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Lic. En Enfermera
Materia:
Obstetricia
Resumen:
Catedra:
Ana Luisa Espinoza Aguilar
Alumno:
Ricardo Rodrguez de los Santos
EMBARAZO MOLAR
Concepto
Etiologa
Mola parcial: en la que hay tejido embrionario y/o amnios, degeneracin hidrpica
e hiperplasia trofoblstica focales, slo afecta al sincitiotrofoblasto y con ausencia
de atipias. En contraste con la mola completa, tiene material gentico materno. El
cariotipo suele ser triploide, generalmente 69XXY, como consecuencia de la
fecundacin de un vulo por 2 espermatozoides. Con mucha menor frecuencia el
cariotipo es diploide. El riesgo de ETP es menor (4-8%).
Diagnostico
Anamnesis
Gracias a la ecografa sistemtica del primer trimestre de la gestacin, su
diagnstico es cada dams precoz y ello ha modificado su espectro de signos y
sntomas clsicos. Hay que pensar en la presencia de una mola vesicular cuando
en dicho perodo aparecen las siguientes manifestaciones clnicas:
Metrorragia: es el signo ms habitual (97%) y el motivo principal de consulta. Es
variable en frecuencia e intensidad, y a veces provoca una anemia grave. Se
produce por la rotura de los vasos maternos, al separarse las vesculas de la
decidua. En ocasiones se acompaa de dolor en hipogastrio e hidrorrea.
Nuseas, vmitos e, incluso, hipermesis: estn presentes en el 30% de los casos
y se deben, al igual que el aumento de los sntomas subjetivos de embarazo, al
incremento en los valores de HCG.
Preeclampsia: su aparicin precoz es muy sugestiva de gestacin molar y sucede
en el 25% de stas.
Expulsin de vesculas: es un signo patognomnico, aunque tardo e infrecuente
(11%).
Hipertiroidismo: acontece en el 7% de las pacientes y se explica por la similitud
entre las subunidades de la HCG y de la TSH.
Insuficiencia respiratoria aguda: es excepcional (2%) y guarda relacin con la
embolizacin pulmonar de clulas trofoblsticas, as como con la asociacin de
preeclampsia e hipertiroidismo.
Exploracin general
Nos permitir identificar si estn presentes signos de preeclampsia (edemas,
hipertensin arterial, hipertiroidismo (taquicardia, sudoracin, temblores, o
insuficiencia respiratoria (disnea, taquipnea, hipotensin arterial.
Exploracin ginecolgica
Crvix cerrado. Metrorragia de cuanta variable. Rara vez se observa la expulsin
de vesculas.
Desproporcin entre el tamao uterino y la edad gestacional, a favor del primero
(60%). No obstante, en el 20% de las pacientes el tamao uterino se corresponde
con la amenorrea y en el 20% restante es, incluso, menor que sta. El tero es
regular, simtrico y de consistencia blanda.
Tumoraciones ovricas (30%), que son quistes tecalutenicos, muchas veces
bilaterales. Se producen por la similitud entre las subunidades de la HCG, FSH y
LH. En el 3% de las pacientes se pueden complicar en forma de rotura, infeccin o
hemorragia.
En caso de mola completa, ausencia de latido cardaco fetal.
Ecografa
Es de gran utilidad, aporta informacin sobre el contenido uterino, aspecto de los
ovarios as como sobre una posible invasin miometrial. Son datos ultrasnicos
sugestivos de embarazo molar los siguientes:
tero mayor que amenorrea, aunque puede ser igual o menor.
Ausencia de estructuras embrionarias en la mola completa.
Cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que corresponden al
tejido trofoblstico proliferado. Es la imagen tpica de copos de nieve o panal de
abejas. A veces se visualizan zonas anecoicas, que traducen la presencia de
hemorragias intratumorales.
Quistes tecalutenicos, que ofrecen una imagen ultrasnica redondeada,
econegativa y multilocular, la mayora de las veces bilateral. La utilizacin de la
sonda vaginal permite la obtencin de imgenes ms concluyentes, as como un
diagnstico ms precoz. La ecografa Doppler es til para estudiar las arterias
ilacas, uterinas y tumorales y puede detectar la recurrencia o la invasin del
miometrio.
Determinacin de -HCG
Por su alta sensibilidad y especificidad, es de gran utilidad en el diagnstico y
seguimiento de la enfermedad trofoblstica gestacional. La HCG es una hormona
glucoprotena, compuesta por 2 subunidades. Su subunidad es bsicamente igual
a la de la FSH, LH y TSH. La fraccin, por el contrario, es diferente y especfica.
Tratamiento
Quirrgico
- Legrado aspirativo: tratamiento recomendado para las molas completas y
parciales, pudiendo usarse oxitocina posteriormente si hay sangrado inmediato.
- Segundos legrados no disminuyen el nmero posterior de pacientes que requieren
quimioterapia, con lo cual no se recomiendan de rutina.
- Histerectoma: Opcin en pacientes con deseos gensicos cumplidos, que no
anula el riesgo de secuelas malignas (3-5%), ni exime de segumiento con B-hcg.
-Induccin mdica con oxitocina y prostaglandinas no de rutina ( prdida sanguinea
y las secuelas malignas). Administrar oxitocina tras dilatacin cervical,
mantenindola unas horas.
- Prevencin isoinmunizacin Rh.
Complicaciones
- Sndrome de distress respiratorio tras evacuacin Favorecido por anemia,
preeclampsia y sobrecarga hdrica. Tratamiento: Medidas de soporte y diurticos.
- Hipertiroidismo (taquicardia, temblores, alteracin de hormonas tiroideas). En
sintomticas, B-bloqueantes antes de la evacuacin (Qx y anestesia pueden inducir
tormenta tiroidea).
Pronstico
Ms del 80% de las molas hidatidiformes son benignas y los resultados despus del
tratamiento son por lo general excelentes. Se recomienda hacer controles
exhaustivos y adoptar mtodos anticonceptivos altamente eficientes para evitar
embarazos durante por lo menos 6 a 12 meses.
Del 10 al 15% de las molas hidatidiformes se pueden convertir en molas invasivas
las cuales pueden llegar a penetrar hasta un nivel tan profundo de la pared uterina
que provocan hemorragias u otro tipo de complicaciones.
Del 2 al 3% de las molas hidatidiformes pueden convertirse en coriocarcinoma, una
forma de cncer maligno, metastsico (diseminado) y de rpido desarrollo. A pesar
de todos estos factores que normalmente indican un mal pronstico, la tasa de
curacin despus del tratamiento con quimioterapia es alta.
Ms del 90% de las mujeres con cncer maligno no diseminado sobreviven y
pueden conservar sus capacidades reproductivas. En aquellas personas con cncer
metastsico, la remisin se mantiene del 75 al 85%, aunque la capacidad de tener
nios generalmente se pierde.
EMBARAZO ECTOPICO
Concepto
El Embarazo Ectpico (E.E.) se define como, la implantacin del vulo fecundado
fuera de la cavidad uterina. Se da exclusivamente en la especie humana y en los
primates de experimentacin. Representa una de las causas ms importantes de
abdomen agudo en ginecologa y la principal causa de muerte materna, en el primer
trimestre del embarazo (alrededor del 10%).
Etiologa
Est determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la migracin
normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden distinguir entre:
A / Factores tubulares: pueden ser debidos:
Enfermedad inflamatoria plvica (E.I.P.), y dentro de ella la causada por la
salpingitis gonoccica y la TBC genital (asintomticas en el 80-90% de casos),
y las salpingitis postabortivas. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubrica,
y generan adherencias en la mucosa tubrica que conducen a la estenosis.
Ciruga tubrica contra la infertilidad y ciruga conservadora de ectpico previo.
Ciruga tubrica para la esterilidad permanente, sobre todo si es por
electrocoagulacin.
Endometriosis Tubrica: favorece la nidacin precoz.
Anomalas congnitas: hipoplasias (observada en la exposicin intratero al
dietilestilbestrol) o trompas excesivamente largas y tortuosas.
Alteraciones funcionales del peristaltismo tubrico o de la actividad ciliar,
debidas tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubrico.
B / Factores ovulares: aquellos que conducen a la:
Nidacin precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente pesados
que maduran con rapidez y no pueden progresar, o al desprendimiento precoz
de la capa pelcida del huevo capacitando la implantacin.
Transmigracin: se ha sugerido la posibilidad de la Hipermigracin del huevo y
su implantacin en la trompa contralateral. En el 20% de los casos el cuerpo
lteo se encuentra en el ovario contralateral al de la implantacin. Dicha
Hipermigracin puede ser:
> Hipermigracin externa: cuando la trompa homolateral est ocluida.
> Hipermigracin interna: cuando el vulo captado, es fecundado, alcanza la
cavidad uterina y progresa hacia la trompa contralateral donde se implanta.
Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA): de todos los embarazos clnicos
resultantes de las TRA, el 5 5,7% fueron ectpicos y el 1% fueron embarazos
heterotpicos (coexistencia simultnea de un embarazo ectpico y otro
eutpico), debido a la hiperestimulacin ovrica y a las implantaciones mltiples
resultantes de la transferencia de varios embriones. Estas tasas incluyen todas
las formas de TRA: fecundacin in vitro (FIV), transferencia intrafalopiana de
gametos (GIFT) transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT).
Algunos autores afirman que la implantacin ectpica est estrechamente ligada a
la insuficiencia del cuerpo lteo, y que esta insuficiencia es un factor patognico
comn a muchas anomalas de la reproduccin, entre ellas algunas
cromosomopatas y abortos. La ovulacin retrasada como causa de una
hipermadurez preovulatoria se considera comn denominador en la etiologa de
estas entidades. Segn estas observaciones, se establecen dos modalidades
etiopatolgicas del embarazo ectpico: Ectpico enfermedad y Ectpico accidente.
Clasificacin
Teniendo en cuenta diferentes aspectos como:
Momento de implantacin:
- Primitivos: La gestacin ocurre en el sitio de implantacin.
- Secundarios: Si el huevo se desprende de su ubicacin original y se implanta en
otro sitio. Generalmente los abdominales o crnicos.
Segn sitio de implantacin:
-Trompa, ovario, cavidad abdominal y en sitios anmalos del tero.
EE tubrico: La implantacin en la trompa es necesario destacarla por ser la
localizacin ms frecuente (96-98%), de preferencia en la trompa derecha (relacin
6:4) y en la variedad ampular (65-80%) que puede terminar en un aborto tubario,
seguido en orden de frecuencia por la porcin stmica (13-20%), que generalmente
ocasiona la rotura tubrica, la variedad infundibular (5-13%) es muy rara y
excepcionalmente (2-3%) se implanta a nivel intramural (intersticial o cuerno
uterino), considerado por algunos estudios, como EE no tubrico, que puede
evolucionar hacia el estallamiento, con hemorragia y alta mortalidad. Estas
localizaciones, a su vez constituyen las formas clnicas del EE tubrico.
EE no tubrico: constituye una rareza y se presenta en orden de frecuencia: los
abdominales (1,3%), los ovricos (0,5%) y los cervicales (0,1%), pero no dejan de
ser peligrosos.
Segn el nmero de embarazos:
Pueden ocurrir EE gemelares, bilaterales o heterotpico. Se han descrito tambin
recidivas de ellos en un mun de trompa operada.
El EE tubrico bilateral es una condicin clnica rara (1:200 000 embarazos
intrauterinos) y el primer caso fue descrito por Bledsoe en 1918. Durante los ltimos
80 aos, se publicaron ms de 200 casos, con una frecuencia de 1: 725 a 1580 EE
unilateral.
Signos y sntomas
Dolor tipo clico leve en el abdomen o a un lado de la pelvis. Cuando el embrin
crece la pared de la trompa se ensancha provocando dolor en la pelvis de ese
mismo lado que, a medida que va creciendo el saco y embrin, va aumentando
en intensidad en forma progresiva.
Los dolores pueden ser repentinos, persistentes e intensos pero tambin pueden
ser suaves e intermitentes al principio. Podras notar que estos empeoran
cuando ests activa o mientras toses. Puedes sentirlos solo en un lado, pero los
dolores pueden sentirse en cualquier lugar del abdomen o pelvis y a veces estar
acompaados de nuseas y vmitos.
Sangrado vaginal. Puede que haya sangrado vaginal en este punto. Es en este
momento en que muchas pacientes consultan, otras lo hacen en la etapa previa
confundiendo sus molestias con amenaza o sntomas de aborto.
En contraste con el perodo, la sangre es oscura y acuosa, a veces descrita
como si fuera jugo de ciruela y puede ser continua o intermitente.
A medida que el embarazo progresa, la trompa puede romperse y sangrar causando
que empeoren los sntomas. stos pueden abarcar:
La edad de la mujer
Partos anteriores
La razn por la cual se present el primer embarazo ectpico