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Sheet1

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

GESTION DE MEDICAMENTOS

FORMULARIO PARA DEVOLUCION DE MEDICAMENTOS POR PACIENTES

HOSPITAL Dr. VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO

FECHA:

SERVICIO QUE HACE LA DEVOLUCION:

NOMBRE DEL PACIENTE NOMBRE GENERICO FORMA FARMACEUTICA CONCENTRACION CANTIDAD CAUSA F. VENCIMIENTO

REFERENCIA CAUSA REFERENCIA CAUSA


Paciente dado
1 Medicamento suspendido 9 de alta
Paciente
2 Falla teraputica 10 fallecido
Error en el
3 Reaccin adversa a 11 pedido
Usuario en
preparacin
Cambio en frecuencia de administracin o para
4 dosificacin 12 exmenes
Error en el
5 Cambio de va de administracin 13 despacho
Cambio de
esquema
6 traslado del paciente de otro servicio 14 teraputico
Otro
paciente ausente a la hora de la ( especifique
7 medicacin 15 cuales)

8 olvido en administrar la medicacin

Quejas y reclamos por el servicio:

Entrega conforme (firma) Recibe Conforme (firma)

Nombre: Nombre:

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Hoja2
HOSPITAL DR. VERDI CEVALLOS BALDA

GESTION DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS

BODEGA DE ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPICOS


CONTROL DIARIO DE INVENTARIO

FECHA:
INGRESO EGRESO EGRESO EGRESO
MEDICAMENTO SALDO
Cantidad Cantidad Responsable Cantidad Responsable Cantidad Responsable

FECHA:
INGRESO EGRESO EGRESO EGRESO
MEDICAMENTO SALDO
Cantidad Cantidad Responsable Cantidad Responsable Cantidad Responsable

FECHA:
INGRESO EGRESO EGRESO EGRESO
MEDICAMENTO SALDO
Cantidad Cantidad Responsable Cantidad Responsable Cantidad Responsable

FECHA:
INGRESO EGRESO EGRESO EGRESO
MEDICAMENTO SALDO
Cantidad Cantidad Responsable Cantidad Responsable Cantidad Responsable

REVISADO POR:_____________________________________________

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