GPC Factores de Riesgo CV Corta Versión-POR APROBAR

Ver 1.
0 12Oct2016
ELABORACION DE LA PROPUESTA DE VERSIN CORTA DE LA GUA PARA LA

IDENTIFICACIN, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULARES Y DIABETES
1
Ver 1.0 12Oct2016
MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y DAOS NO
TRANSMISIBLES
Eloisa Nuez
Directora Ejecutiva
Jorge Huancco
AUTORES Y COLABORADORES
Expertos Temticos
Ana Zambrano
Jos Nestares
Marlon Yovera
Connie Dante
Gloria Altamirano
Janeth Cdova
Ray Ticse
Equipo Metodolgico
Csar Ugarte Gil

Mdico Cirujano
Maestra en Epidemiologa
Consultor del Ministerio de Salud
Rommy Helena Novoa Reyes

Mdico Cirujana
Maestra en Ciencias en Investigacin Epidemiolgica (c)
Consultora del Ministerio de Salud
Mara Lazo
Mdico Cirujana
2
Ver 1.0 12Oct2016
Tania de la Cruz
Mdico Cirujana
Ral Timan
SOPORTE TCNICO
REPRESENTANTES DE LOS PACIENTES
REVISORES EXTERNOS
3
Ver 1.0 12Oct2016
A. Presentacin del problema y fundamentos para la realizacin de la gua
En los ltimos aos, ha habido un incremento en la incidencia de las enfermedades no

transmisibles a nivel mundial, evidencindose especialmente en pases en va de
desarrollo como el Per. Dentro de estas enfermedades no transmisibles se encuentran
las enfermedades cardiovasculares y la Diabetes Mellitus (DM). El impacto en los
sistemas de salud de estas enfermedades en estos pases es importante: se proyecta
que debido al incremento de la prevalencia de este grupo de enfermedades, el gasto de
salud ser cada vez ms alto (1, 2), por ello las medidas de prevencin son el nico
medio disponible, por el momento, para intentar reducir dicho impacto.
En el Per, se ha reportado que la mortalidad prematura en hombres y mujeres de 30 a

69 aos se debe a enfermedades cardiovasculares en un 16% y 15% respectivamente,
siendo las ms comunes la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad isqumica
cardiaca(3). En el caso de la Diabetes Mellitus de tipo 2 (DM-2) es un problema de Salud
Pblica en el Per y en el mundo, con una incidencia que crece cada ao. Esta situacin
crea un reto inmenso para los sistemas de salud, ya que la mayora de veces el
diagnstico es tardo y se realiza con la presentacin de alguna de sus
complicaciones(3). As como en las enfermedades cardiovasculares, la prevencin y la
identificacin de la poblacin en riesgo es de vital importancia para reducir el efecto de
dichas enfermedades en pases como el Per(4).
La identificacin a tiempo de los factores de riesgo cardiovasculares modificables

(hipertensin arterial (HTA), glucosa elevada, tabaquismo, sedentarismo, dieta no
saludable, dislipidemias y sobrepeso/obesidad), especialmente en el primer nivel de
atencin de salud, permitir una intervencin temprana de parte del sistema de salud
para disminuir el efecto de las mismas en la poblacin peruana.
En este contexto, y basndose en el Documento Tcnico: Metodologa para la

elaboracin de Guas de Prctica Clnica publicado el primero de julio del 2015 con RM
N 414-2015/MINSA(5), se desarroll la Gua de Prctica Clnica para la
4
Ver 1.0 12Oct2016
identificacin, tamizaje y manejo de factores de riesgo cardiovasculares y

diabetes, en establecimientos del primer nivel de atencin, en el marco del
fortalecimiento del primer nivel de atencin en el pas.
B. Siglas y acrnimos
ADA: American Diabetes Association

AGREE: Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation
DM: Diabetes Mellitus
DM-2: Diabetes Mellitus tipo 2
GEG: Grupo Elaborador de Gua
GPC: Gua de Prctica Clnica
GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and
Evaluation
HTA: Hipertensin Arterial
IMC: ndice de Masa Corporal
MINSA: Ministerio de Salud del Per
ESSALUD: Seguro Social de Salud del Per
C. Antecedentes
Definicin
Los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular y DM-2 suelen ser los mismos,
siendo DM-2 por s misma un factor de riesgo importante para enfermedad
cardiovascular(6). A estos factores de riesgos llamados modificables se deben aadir
los factores de riesgos no modificables como la edad, el gnero y la historia familiar(7).
5
Ver 1.0 12Oct2016
La hipertensin arterial se define como la elevacin de la presin arterial igual o mayor a

140mmHg en presin sistlica y 90mmHg en presin diastlica(8). Es la causa ms
importante de enfermedad cardiovascular y es un factor de riesgo importante para las
complicaciones asociadas a DM-2.
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo que han ido incrementando en las
ltimas dcadas, encontrndose fuertemente asociadas con la aparicin de DM-2 y
HTA(9). Un estudio evalu, usando informacin de base poblacional, las tendencias en
el ndice de Masa Corporal (IMC) entre los aos 1974 y 2014, encontrando que hay un
incremento en el sobrepeso y obesidad en hombres y mujeres(10). Este incremento esta
en relacin con el incremento de la prevalencia de DM-2 y HTA en los ltimos aos.
Clasificacin de los factores de riesgo
Se clasifican en modificables y no modificables:
Modificables
Presin arterial alta
Dislipidemias
Sobrepeso y obesidad
Tabaquismo
Sedentarismo
Glicemia alta
No Modificables
Edad
Gnero
Historia Familiar
Fisiopatologa
6
Ver 1.0 12Oct2016
A pesar de que la fisiopatologa de los factores de riesgo nombrados puede estar

enlazada, tienen caractersticas particulares:
Presin arterial alta:

La hipertensin arterial se define como la elevacin de la presin arterial por
encima de los 140mmHg en presin sistlica y 90mmHg en presin diastlica.
Considerada la causa ms importante de enfermedad cardiovascular y un factor
de riesgo importante en pacientes con DM para el desarrollo de complicaciones:
en el estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) encontraron
que una baja 10mmHg en presin sistlica estaba asociada a una disminucin de
riesgo de cualquier complicacin de la DM-2, incluyendo complicaciones debido a
enfermedades cardiovasculares, as como con una reduccin de hasta 15% en
riesgo de muerte en pacientes con DM-2(11).
Dislipidemia:
La dislipidemia es un cuadro que se presenta por alteraciones en el metabolismo
de lipoprotenas. Se define cuando hay valores elevados de colesterol total (TC),
lipoprotena de baja densidad (colesterol LDL), triglicridos elevados y valores
bajos de lipoprotena de alta densidad (colesterol HDL)(12). En el caso de los
triglicridos, hay evidencia suficiente que muestra que est independientemente
asociado a riesgo cardiovascular, especialmente riesgo coronario(13, 14).
Sobrepeso y Obesidad:
El sobrepeso y obesidad se debe al aumento del tejido adiposo relacionado a un
ndice de Masa Corporal (IMC) de 25.0 a 29.9kg/m 2 (sobrepeso) y mayor a
30.0kg/m2(15). Est asociado a varias comorbilidades como las cardiovasculares,
DM-2, algunos cnceres y apnea del sueo(16). Este exceso de peso puede llevar
a un mayor gasto cardiaco, debido a la elevada demanda metablica por el exceso
del peso del cuerpo. Asimismo, el tejido adiposo funciona como un rgano
endocrino, produciendo compuestos que participan en la homeostasis
cardiovascular, adems que es una fuente de varios productos inflamatorios como
7
Ver 1.0 12Oct2016
factor de necrosis tumoral alfa (TBF-), IL-6 entre otros(17).
Hay evidencia suficiente de la asociacin de obesidad con enfermedad

cardiovascular y DM. Un estudio realizado con informacin de 31,118
participantes de frica, Amrica del Sur y Asia (que incluyo datos de las ciudades
de Lima, Puno y Tumbes) encontr que la obesidad estn positivamente
asociadas a DM y HTA(9).
Tabaquismo:
El tabaquismo ha sido demostrado como factor de riesgo independiente
cardiovascular, especialmente para accidente cerebro-vascular, ateroesclerosis y
enfermedad coronaria(18, 19). El uso del tabaco afecta a travs de sus
componentes como monxido de carbono, nicotina y radicales libres(20).
Glicemia alta:
La hiperglicemia es otro factor de riesgo cardiovascular, incluso en valores por
debajo de DM-2(21). El problema de la hiperglicemia es que puede llevar a
disfuncin endotelial y anormalidades del musculo listo(22), que conlleva a una
disfuncin vascular y conlleva a un incremento del riesgo de enfermedad
cardiovascular(23).
Sedentarismo:
Se define como las actividades que requieren bajos niveles de energa, como por
ejemplo estar sentado en el trabajo, en la casa (como el ver televisin en tiempo
de ocio), entre otros(24). Una revisin sistemtica encontr en estudios
longitudinales que este comportamiento sedentario est asociado con efectos
adversos en la salud de los adultos(25). Esto se debe a que, la poca actividad
fsica, es un factor de riesgo para sobrepeso y obesidad, que conllevan a un
elevado riesgo cardiovascular y de DM(26).
Aspectos Epidemiolgicos
8
Ver 1.0 12Oct2016
La incidencia de estos factores de riesgo se ha ido incrementando, en algunos

casos ms que en otros (especficamente obesidad y DM)(6, 10). Las
caractersticas epidemiolgicas son:
Presin arterial alta:

Se estima que 1 billn de personas tena HTA a nivel global en el 2008,
calculndose una prevalencia de 35% en adultos mayores de 25 aos en las
Amricas(27). En el Per, segn la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar
(ENDES), se estim que alrededor del 14.6% de la poblacin adulta mayor tena
el diagnstico de HTA, de los cuales slo 60.3% reciba algn tipo de
tratamiento(28).
Glicemia alta:
Segn la Federacin Internacional de Diabetes (IDF por sus siglas en ingls

International Diabetes Federation), se estima que existen en el mundo 415
millones de personas con DM y casi 30 millones de personas en Amrica
Latina(29). Segn estudios a nivel nacional, la prevalencia de DM-2 en el Per se
encuentra alrededor del 7%(30, 31). Sin embargo, se estima que alrededor del
50% de las personas con DM no saben su diagnstico(32).
En relacin a la situacin de glicemias elevadas que no cumplen el criterio de

diagnstico de DM (Hemoglobina glicosilada entre 5.7% y 6.4%), se ha
encontrado una prevalencia de alrededor del 20%, siendo ms comn en hombres
que en mujeres (31).
Tabaquismo:
A nivel mundial, la prevalencia de consumo de tabaco fue del 21%, con predominio
en hombres. No hay muchos datos epidemiolgicos sobre el consumo de tabaco
en la poblacin peruana. Segn un estudio realizado por CEDRO, la prevalencia
9
Ver 1.0 12Oct2016
de vida (es decir, si alguna vez fumo en su vida) de consumo de tabaco es de

58.5% y el 14.7% de peruanos han fumado en el ltimo mes(33).
Sobrepeso y Obesidad:
El sobrepeso y la obesidad ha ido incrementndose en los ltimos aos a nivel
global(34, 35), proyectndose que la prevalencia global de obesidad podra llegar
al 18% en hombres y al 21% en mujeres(10). En el Per, estudios muestran que
la prevalencia de sobrepeso y obesidad esta en alrededor del 40% y 20%
respectivamente(36, 37). El estudio longitudinal CRONICAS (estudio longitudinal
con una muestra al azar de personas mayores de 35 aos en Lima, Puno y
Tumbes, con el objetivo de evaluar la prevalencia de factores de riesgo
cardiovasculares), realizado entre los aos 2010 al 2014, encontr que ms del
70% de los participantes tenan sobrepeso u obesidad(38).
Dislipidemia:
Se calcula que un 39% de la poblacin mundial tiene niveles elevados de
colesterol y se calcula que es uno de los 10 factores de riesgo ms importantes
asociados a mortalidad a nivel mundial(39). En el Per se ha reportado que solo
el 35% tiene un perfil lipdico normal, siendo la dislipidemia ms comn la de bajo
nivel de colesterol HDL(40).
Sedentarismo:
Se calcula que el 23% de la poblacin mundial no realizan actividad fsica
adecuada, siendo la zona de las Amricas una de las ms prevalentes (32%)(41).
El estudio CRONICAS tambin describi que es bastante comn la falta de
actividad fsica, por ejemplo el 40% de la poblacin ve televisin ms de 2 horas
al da(42).
II. Mtodos
10
Ver 1.0 12Oct2016
A. Objetivos de la GPC
El alcance de la presente GPC son los establecimientos del Ministerio de Salud.

El objetivo principal de esta GPC es establecer los criterios tcnicos para la
identificacin, tamizaje y manejo de factores de riesgo cardiovasculares y diabetes
(DM)
B. mbito de aplicacin
La presente gua tcnica tiene como mbito de aplicacin los establecimientos de

salud del Instituto de Gestin de Servicios de Salud, de las Direcciones Regionales
de Salud, de las gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces a nivel
regional. Tambin servir como referente para los dems establecimientos de salud
privados y otros prestadores que brinden atenciones de salud en todo el pas. La
presente GPC es para servicios de atencin primaria I-1 (para identificacin de
factores de riesgo), I-2, I-3 y I-4 (para identificacin de factores de riesgo, tamizaje y
manejo).
C. Poblacin
Las recomendaciones van dirigidas a nios y adultos que se atienden en

establecimientos de primer nivel de atencin.
Esta Gua no est dirigida a pacientes con las siguientes caractersticas:
Con diagnstico y tratamiento establecido de algn factor de riesgo
cardiovascular.
Con diagnstico de dislipidemias de la infancia o adolescencia diagnosticadas.
Que presenten complicaciones establecidas debidas a condiciones clnicas
como diabetes, hipertensin y dislipidemias.
Que presenten alguna comorbilidad que requiera el manejo especializado en
un establecimiento de mayor nivel resolutivo (hipotiroidismo, alcoholismo,
VIH/SIDA, etc).
11
Ver 1.0 12Oct2016
D. Graduacin de la evidencia
El sistema GRADE evala la calidad de la evidencia para cada desenlace y grada

en una escala de cuatro puntos, luego de considerar el riesgo de sesgo(43),
consistencia(41), precisin(44) y evidencia directa(45) de los efectos estimados de la
siguiente manera(46, 47):
Calidad de la
Interpretacin
evidencia
El grupo est muy confiado en las estimaciones del

Alta efecto y considera improbable que investigacin
adicional cambie esta confianza.
El grupo tiene confianza moderada en los efectos

estimados pero considera que investigacin adicional
Moderada
probablemente tenga un impacto importante en su
confianza y puede cambiar la estimacin.
El grupo tiene baja confianza en la estimacin de los

efectos y considera que investigacin adicional muy
Baja
probablemente tenga un importante impacto en su
confianza y puede cambiar el estimado.
Muy bajo Existe mucha incertidumbre en los efectos estimados.
Las recomendaciones fueron clasificadas como sigue:
Interpretacin
Fuerza de la
recomendacin Para responsables
Para clnicos Para pacientes
polticos
La mayora de los Las personas en la
Esta recomendacin
pacientes situacin
puede ser adoptada
deberan recibir el desearan recibir
Fuerte como una poltica de
cuidado de salud el cuidado de
salud en diversas
que describe la salud que describe
situaciones.
recomendacin. la recomendacin.
12
Ver 1.0 12Oct2016
Se debera estar La mayora de las

preparados para personas en la
Se debe realizar un ayudar a las situacin
debate a nivel nacional, si personas en la desearan la
Condicional existen varios partes toma de una recomendacin
interesadas en la decisin que est pero otras no.
recomendacin. en consonancia
con sus propios
valores.
Asimismo, se considera Buena Prctica Clnica aquellas recomendaciones que no se

encuentra evidencia que soporte la recomendacin, y que es valorada por los especialistas
que evaluan que en dicha recomendacin los efectos deseables superan los efectos
indeseables.
13
Ver 1.0 12Oct2016
III. Resumen de la GPC
Estilos de vida (obesidad y nutricin) para adultos
A quines se realizar el tamizaje de sobrepeso/obesidad?

1) Se debe realizar en toda persona adulta (mayor o igual a 18 aos) que se
acerque a una atencin mdica en primer nivel de atencin. Esta
recomendacin no aplica para personas con desrdenes alimenticios o
mujeres embarazadas.
Recomendacin fuerte, calidad de la evidencia muy baja
Cundo se realizar el tamizaje de sobrepeso/obesidad?

2) Se recomienda realizarlo en las visitas apropiadas de atencin de primer nivel.
Se define como visitas apropiadas aquellas visitas de control, para renovacin
de indicacin de medicinas o cuando el mdico de atencin de primer nivel lo
considere pertinente.
Cules son los mtodos/mecanismos ms eficaces para el tamizaje de

obesidad en adultos?
3) Se debe usar el IMC como un estimado prctico en adultos.
Cules son las intervenciones ms eficaces para prevenir el sobrepeso

y obesidad con el objetivo de reducir el riesgo de enfermedad
cardiovascular y de diabetes?
1) Para adultos que son obesos (IMC 30-39.9) y que estn en gran riesgo de DM,
se recomienda que los mdicos de atencin de primer nivel ofrezcan o refieran
a una intervencin estructurada de comportamiento (ver Anexo 1) con el
objetivo de bajar de peso.
a. Recomendacin fuerte, calidad de la evidencia moderada
14
Ver 1.0 12Oct2016
2) Para adultos que tienen sobrepeso (IMC 25-29.9), se recomienda que los
mdicos de atencin primaria ofrezcan o refieran a una intervencin
estructurada de comportamiento con el objetivo para bajar de peso. (ver Anexo
1)
a. Recomendacin dbil, calidad de la evidencia moderada
3) Se recomienda no ofrecer intervenciones formales, estructuradas con el

objetivo de prevenir la ganancia de peso en personas con peso normal.
a. Recomendacin dbil, calidad de la evidencia muy baja
4) Para adultos que tienen sobrepeso o son obesos, se recomienda que los
mdicos de atencin primaria que no ofrezcan rutinariamente intervenciones
farmacolgicas (orlistat o metformina) con el objetivo de bajar de peso
a. Recomendacin dbil, calidad de la evidencia moderada
Flujograma 1.- Manejo no farmacolgico de sobrepeso/obesidad en adultos
Persona adulta (>18a) que se acerque a atencin mdica en

primer nivel
Medicin del IMC
IMC 20-24.9 IMC 25-29.9 IMC 30-39.9
Mantener su peso Intervencin

estructurada de
comportamiento
15
Ver 1.0 12Oct2016
Estilos de vida (obesidad y nutricin) para nios y adolescentes
A quines y cmo se realizar el tamizaje de sobrepeso/obesidad?

1) Se debe realizar monitoreo del crecimiento en todas las visitas apropiadas en
atencin primaria usando las tablas de crecimiento en nios y adolescentes de
0-17 aos. Para nios de 0-5 aos se debe usar la medida de peso-longitud, y
para nios de 5-17 aos se debe usar el IMC (Ver Anexo 2).
Recomendacin fuerte, calidad de la evidencia muy bajo
2) Se debe evaluar signos de alarma de incremento de peso en nios de 0-5 aos

(en peso-talla aumenta un canal percentilar) y en nios de de 5-17 aos si el
IMC incrementa en 1.5 puntos. Asimismo, observar de cerca el peso en nios
con antecedentes de haber sido macrosmico, bajo de peso al nacer, ademas
de tener padres obesos y/o diabeticos
Buena prctica clinica
Cules son las intervenciones ms eficaces para prevenir el sobrepeso

y obesidad con el objetivo de reducir el riesgo de enfermedad
cardiovascular y diabetes?
1) Se recomienda no ofrecer intervenciones formales, estructuradas con el
objetivo de prevenir la ganancia de peso en nios y adolescentes de 0-17 aos
con peso normal. Se sugiere dar orientacin nutricional y fomento de conducta
de alimentacin saludable.
Recomendacin dbil, calidad de la evidencia muy baja
2) Para nios y adolescentes de 2-17 aos que tienen sobrepeso y obesidad, se

recomienda que los mdicos de atencin primaria ofrezcan o refieran a una
intervencin estructurada de comportamiento con el objetivo de lograr un peso
saludable de acuerdo a peso y talla para la edad.
Recomendacin dbil, calidad de la evidencia moderada
16
Ver 1.0 12Oct2016
Flujograma 2.- Manejo no farmacolgico de sobrepeso/obesidad en nios y

adolescentes
Nio o adolescente (0-17 aos) que acuda a atencin en

primer nivel
Clasificacin segn tabla de

crecimiento
Peso normal Sobrepeso u

obesidad
Mantener su peso
No intervenciones Intervencin
estructurada de
comportamiento
17
Ver 1.0 12Oct2016
Dislipidemia
Tamizaje & Diagnstico
A quines y cuando se realizar el tamizaje de Dislipidemia?
1) Se realizar el tamizaje de dislipidemia en personas asintomticas o sin
factores de riesgo mayores de 40 aos para hombres y mujeres, o a
cualquier edad en mujeres posmenopusicas.
Buena Prctica Clnica
2) Hacer tamizaje siempre, independientemente de la edad, en personas

adultas que tengan alguna de estas condiciones
Hipertensin arterial
DM
Obesidad
Enfermedad inflamatoria autoinmune (lupus eritematoso
sistmico, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal,
artritis reumatoide
Aneurisma de la aorta torcica
Engrosamiento de la ntima carotdea
Enfermedad renal crnica con depuracin menor que
60mL/min/1,73m2sc
Cmo se realiza el tamizaje de dislipidemias (LDL, HDL, colesterol

total, triglicridos) en personas que acuden a centros de atencin
primaria?
3) Para tamizar dislipidemias en la poblacin adulta, se sugiere la medicin
en la sangre venosa perifrica de colesterol total, HDL, triglicridos y
clculo de LDL mediante la frmula de Friedewald (Ver Anexo 3),
cuando el valor de los triglicridos es menor que 400mg/dL, o medicin
directa si el valor de los triglicridos es mayor que 400mg/dL. Si el
establecimiento de salud no tiene la capacidad de realizar la medicin
18
Ver 1.0 12Oct2016
de perfil lipidico (LDL, HDL, Colesterol total, trigliceridos) referir al

siguient nivel de atencin que tenga capacidad resolutiva para dichos
exmenes de laboratorio
Con qu frecuencia se debe realizar el tamizaje de dislipidemias

(LDL, HDL, triglicridos) en personas que acuden a centros de
atencin primaria?
4) En la poblacin adulta se sugieren los siguientes intervalos para un
nuevo perfil lipdico:
a) Hacer tamizaje cada ao a personas con perfil lipdico normal y que
presenten alguno de los siguientes factores de riesgo adicionales:
Hipertensin arterial
DM
Obesidad
Enfermedad inflamatoria autoinmune (lupus eritematoso
sistmico, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal,
artritis reumatoide
Aneurisma de la aorta torcica
Engrosamiento de la ntima carotdea
Enfermedad renal crnica con depuracin menor que
60mL/min/1,73m2sc
b) Tamizar cada dos aos a personas mayores de 40 aos con perfil
lipdico normal y sin factores de riesgo adicionales
Manejo
Cules con las estrategias ms eficaces no farmacolgicas para el
manejo de dislipidemia en personas que acuden a establecimientos
de primer nivel de atencin?
19
Ver 1.0 12Oct2016
1) En la poblacin adulta con dislipidemia se sugiere hacer ejercicio fsico

de resistencia cardiovascular entre tres y cinco veces a la semana, con
intensidad de moderada a vigorosa (nivel de esfuerzo 6-8 en la Escala
de Percepcin de Esfuerzo de Borg) (Ver Anexo 4)
La actividad debe durar entre 20 y 60 minutos cada vez, e incluir la
movilizacin de grupos musculares grandes (piernas, caderas,
espalda, abdomen, pecho, hombros y brazos)). La actividad puede
fraccionarse durante el da, en periodos iguales de 15 a 20 minutos.
Se sugieren como ejercicios de resistencia cardiovascular: la
caminata, el trote de suave a moderado, la bicicleta mvil o esttica,
la banda caminadora o elptica, el baile, los aerbicos y la natacin.
Idealmente, debe ser una actividad que est al alcance de la
persona todos los das y que no le signifique dificultades logsticas
o econmicas
Recomendacin dbil, calidad de la evidencia muy baja.
2) En la poblacin adulta con dislipidemia se sugiere el consumo de dietas

ricas en futas, verduras, leguminosas, cereales con grano entero y
frutos secos.
Recomendacin dbil, calidad de evidencia baja
3) En la poblacin adulta con dislipidemia se sugiere mantener el peso

dentro de los rangos recomendados del ndice de Masa Corporal (IMC)
(< 25kg/m2).
Recomendacin dbil, calidad de evidencia muy baja
4) En la poblacin adulta con dislipidemia se sugiere consumir tres

porciones de fruta (1 porcin equivale a una taza) y dos de verduras al
da, as como limitar la ingesta de jugos; especialmente, la de jugos que
tengan adicin de azcar asi como otras bebidas azucaradas
(gaseosas).
20
Ver 1.0 12Oct2016
5) En la poblacin adulta con dislipidemia se sugiere preferir el uso de

cereales integrales, como avena, arroz, pasta (fideos) y maz, sobre
otras formas de administracin de carbohidratos, evitando los productos
que se encuentren basados en las harinas refinadas.
6) En la poblacin adulta con dislipidemia se sugiere consumir una o dos

veces al da una porcin de protena de origen animal; preferiblemente,
carnes blancas, como pollo o pescado; las carnes rojas, dos veces a la
semana, y la carne de cerdo, en sus cortes magros, como pierna o lomo.
El tamao de porcin se define en el Anexo 9.
7) En la poblacin adulta con dislipidemia se sugiere eliminar todas las

grasas visibles de las carnes.
8) En la poblacin adulta con dislipidemia se sugiere limitar el aporte de

cidos grasos saturados, provenientes de la grasa visible de las carnes,
de los aceites de coco y de palma, de la mantequilla, de las margarinas,
del tocino, de la crema de leche, de la leche entera y de los quesos
amarillos, as como la de los embutidos.
9) En la poblacin adulta con dislipidemia se sugiere aumentar el consumo

de cidos grasos mono-saturados, presentes en los aceites de oliva y
de canola, en el palta y en los frutos secos (nueces, avellanas,
pistachos, almendras y man).
21
Ver 1.0 12Oct2016
10) En la poblacin adulta con dislipidemia se sugiere aumentar el consumo

de alimentos ricos en cidos grasos omega 3, como los peces de mar;
particularmente el salmn, el atn en filete o enlatado (en agua o en
aceite de oliva), el jurel, el bonito, y las sardinas.
11) En la poblacin adulta con hipercolesterolemia con alguna de las

siguientes caracteristicas se recomienda referir al especialista:
Personas con historia de enfermedad cardiovascular aterosclertica.
Personas con nivel de colesterol LDL > 190 mg/dL.
Personas con estimacin de riesgo cardiovascular > 10% a 10 aos,
segn la escala de Framingham. (Ver Anexo 5)
Nivel de colesterol LDL > 160 mg/dL.
Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares
aterosclerticos tempranos en familiares de primer grado de
consanguinidad (hombres menores de 55 aos o mujeres menores
de 65 aos).
12) En personas con una hipertrigliceridemia mayor o igual a 500 mg/dL se

debe referir al especialista
13) En personas con una dislipidemia mixta se debe referir al especialista

22
Ver 1.0 12Oct2016
Factores de riesgo
Persona asintomtica o sin factores de riesgo adicionales:
HTA
mayores mayor de 40 aos o cualquier edad en DM
postmenopusicas Obesidad
Enfermedad inflamatoria
SI autoinmune
ANUAL Aneurisma de la aorta
torcica
Medicin CT, HDL, TG, LDL Engrosamiento de la ntima
carotdea
NO Enfermedad renal crnica
C/2 A con depuracin menor que
60mL/min/1,73m2sc
Ejercicio fsico de resistencia

vascular 3-5/semana, intensidad
moderada a vigorosa
REFERIR SI
Consumo de dietas ricas en
Historia de enfermedad cardiovascular
frutas, verduras, leguminosas,
frutos secos aterosclertica.
LDL > 190 mg/dL.
Peso adecuado (IMC<25kg/m2)
Riesgo cardiovascular > 10% a 10 aos
Preferir el uso de cereales LDL > 160 mg/dL.
integrales y no harinas refinadas Historia familiar de eventos cardiovasculares o
cerebrovasculares aterosclerticos
Consumo de uno o dos porciones
de protenas anmales Hipertrigliceridemia mayor o igual a 500 mg/dL
Dislipidemia mixta se debe referir
Eliminar grasas visibles de
carnes
Alimentos ricos en omega 2
23
Ver 1.0 12Oct2016
Hipertensin arterial (HTA)

A quines se realizar el tamizaje de HTA?
1) Se recomienda tamizar a los adultos mayores de 18 aos para presin
arterial alta de forma peridica, de preferencia anualmente.
Recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada
Cundo se realizar el tamizaje de HTA?

1) Se recomienda que el tamizaje se realice en el cuidado preventivo de
rutina o en la evaluacin rutinaria de salud.
Qu nivel de presin arterial (PA) sistlica/diastlica es considerada

como factor de riesgo cardiovascular en personas que acuden a
establecimientos de primer nivel de atencin?
1) Se considera que el nivel de presin arterial (PA) es factor de riesgo
como pre-hipertensin, con valores de 120-139mmHg para presin
sistlica y 80-89 de presin diastlica. (Ver anexo 6)
Manejo
Cules son las estrategias ms eficaces para el manejo de pacientes
con PA elevadas que no son HTA (pre hipertensos) que acuden a
establecimientos de primer nivel de atencin?
1) Se recomienda que se ofrezca a los pacientes intervenciones en
modificacin de estilos de vida, basado en las indicaciones y
preferencias del pacientes, como tambin dependiendo de los recursos
locales disponibles.
Recomendacin fuerte, calidad de evidencia alta
24
Ver 1.0 12Oct2016
2) Se recomienda que el nutricionista indique la Enfoques Nutricionales

para detener la hipertensin (Dietary Approaches to Stop Hypertension
DASH) en pacientes con pre-hipertensin y otros factores de riesgo
cardiovascular.
3) En pacientes con factores de riesgo cardiovasculares, como

dislipidemia, se sugiere indicar la dieta mediterrnea en vez de la dieta
DASH. (Ver Anexo 7)
Recomendacin dbil, calidad de evidencia moderada
4) En pacientes con pre-hipertensin, se recomienda que el consumo de

sodio se limite en no ms de 2300mg/da (100mmol/da o 5.75g de sal
de mesa) (media cucharadita de t). Considerar que los alimentos
procesados tienen elevados de sodio
5) En pacientes con pre-hipertensin, se recomienda que el consumo de

alcohol se limite en no ms de 15 gramos al da en mujeres (1 medida)
ni de 30 gramos al da en hombres (2 medidas). Una medida estndar
contiene 15 gramos de alcohol y equivale a 360ml de cerveza (1 vaso y
medio), 150ml de vino (1 copa) y 45ml de destilados (pisco, ron, whisky,
caa)(1/5 de vaso). (Ver Anexo 17)
25
Ver 1.0 12Oct2016
Persona adulta (>18a) que se acerque a

atencin mdica en primer nivel
Medicin de PA
PA PAS 120 139mmHg

140/90mmHg PAD 80-89mmHg
Intervenciones en modificacin de
Tratamiento segn estilos de vida
Gua Clnica de
HTA Consulta con nutricionista
Dieta mediterrnea en pacientes con

factores de riesgo
Sodio 2300mg/da
Consumo de alcohol <15g en mujeres

y <30g en varones
26
Ver 1.0 12Oct2016
Hiperglicemia
A quines se realizar el tamizaje de hiperglicemia?
1) El tamizaje para hiperglicemia se debe ofrecer a personas entre 40 y 70
aos que estn con sobrepeso u obesidad
2) El tamizaje para hiperglicemia en personas que tienen historia familiar

de DM, antecedente de diabetes gestacional, sndrome de ovarios
poliqustico, que sean menores de 40 aos y que tengan un IMC menor
a 25kg/m2, debe ser evaluada por el mdico para realizar el tamizaje
antes si tienen 1 o ms de estos factores.
Cundo se realizar el tamizaje de hiperglicemia?

Se realizar el tamizaje para hiperglicemia como parte de la evaluacin de
riesgo cardiovascular de rutina.
Cmo se realiza el tamizaje de hiperglicemia en personas que

acuden a establecimientos de primer nivel de atencin?
1) Se debe realizar usando hemoglobina glicosilada (HbA1c), glucosa en
ayunas, glucosa al azar o el test de tolerancia de glucosa, dependiendo
de la disponibilidad del centro de salud. El diagnstico de hiperglicemia
o de DM debe ser confirmado con la repeticin de la prueba (la misma
prueba en diferente da, pero dentro de las 72 horas, es el mtodo
preferido de confirmacin). (Ver Anexo 8)
Cada cunto se debe realizar el tamizaje de hiperglicemia en

personas que acuden a centros de atencin primaria?
27
Ver 1.0 12Oct2016
1) Se sugiere que el re-tamizaje de adultos con resultado de glucosa

normal puede ser cada 3 aos.
Manejo
Cules son las estrategias ms eficaces para el manejo de pacientes
con glicemia elevada no diabticos que acuden a establecimientos de
primer nivel de atencin?
1) Se debe ofrecer o referir a los pacientes con niveles anormales de
glucosa para consejera intensiva en intervenciones en estilos de vida
para promover una dieta saludable y actividad fsica.
2) No se recomienda intervenciones farmacolgicas en personas con

hiperglicemia no DM, ya que no hay evidencia que tenga iguales
beneficios que las intervenciones en estilos de vida.
Recomendacin fuerte en contra, calidad de evidencia baja
Persona adulta (40-70 aos) con sobrepeso u

obesidad
Cada 3 aos
HbA1c, glucosa en ayunas,

test de tolerancia
Diabetes Hiperglicemia
mellitus no DM
Consejera intensiva en
intervenciones de estilo de
Gua de vida
tratamiento de DM
No intervenciones
farmacolgicas
28
Ver 1.0 12Oct2016
IV. Plan para la actualizacin de la GPC
El plan para la actualizacin de la presente gua va estar sujeta al monitoreo y la

implementacin de la misma, basados en lo indicado en la Norma Tcnica de
Salud para la Elaboracin y Uso de las Guas de Prctica Clnica del Ministerio de
Salud (RM N 302-2015/MINSA): el tiempo razonable para la actualizacin de
una GPC es al menos una vez cada tres aos y en cualquier caso no debera
sobrepasar nunca los cinco aos. Sin embargo, esta GPC puede ser modificada
en cuanto la Autoridad Nacional de Salud lo estime conveniente, en atencin al
desarrollo cientfico, al riesgo que surja del entorno o de la propia aplicacin de la
GPC (y que no se pudo prever), y siempre en proteccin del Bien Publico en Salud
y la Defensa de la Vida y los derechos de los personas.
V. Plan para evaluacin y monitoreo de la GPC
La evaluacin y monitoreo de esta GPC est a cargo de la Estrategia Sanitaria

Nacional de Prevencin y Control de Daos No Transmisibles.
VI. Referencias bibliogrficas

(Ver versin en extenso)
29
Ver 1.0 12Oct2016
ANEXO 1: Intervencin estructurada de comportamiento
Las intervenciones estructuradas son los programas de modificacin de conducta intensivos que
utilizan varias sesiones a lo largo de semanas o meses. Las intervenciones recomendadas
incluyen intervenciones basadas en comportamiento centrados en la dieta, el ejercicio o el estilo
de vida; cambios, solos o en combinacin.
Cambios en la dieta incluyen el asesoramiento, educacin o apoyo, y / o los cambios ambientales,

adems de los cambios en el ejercicio y / o la dieta.
Los mdicos deben ser conscientes de las barreras a la participacin en las intervenciones de
prdida de peso, tales como expectativas poco realistas, el hambre, el conocimiento y/o
habilidades, los factores socioculturales, psicolgicos, las experiencias pasadas estigmatizantes
y problemas ambientales.
30
Ver 1.0 12Oct2016
ANEXO 2: Tablas de crecimiento en nios y adolescentes de 0-17 aos
31
Ver 1.0 12Oct2016
32
Ver 1.0 12Oct2016
33
Ver 1.0 12Oct2016
34
Ver 1.0 12Oct2016
IMC para edad Nios y Adolescentes (5 a 19 aos) en percentiles
IMC (kg/m2)
Meses
Aos Edad (meses y aos completados
35
Ver 1.0 12Oct2016
IMC para edad Nias y Adolescentes (5 a 19 aos) en percentiles
IMC (kg/m2)
Meses
Aos
Edad (meses y aos completados
36
Ver 1.0 12Oct2016
ANEXO 3: Frmula de Friedewald para el clculo de LDL(48)

=
5
37
Ver 1.0 12Oct2016
ANEXO 4: Escala de Percepcin de Esfuerzo de Borg
Nivel Esfuerzo Signos fsicos

0 Reposo/nada Ninguno
1 Muy, muy ligero Ninguno
2 Poco Sensacin de
movimiento
3 Ligero Sensacin fuerte de
movimiento
4 Moderado Calor
5 Algo duro Comienza a sudar
6 Duro Sudoracin moderada
7 Ms duro Sudoracin moderada y
respiracin normal
8 Muy duro Transpiracin intensa y
dificultad en la
respiracin
9 Esfuerzo mximo Sudoracin mxima
10 Extremadamente duro Exhauto
Basado en Psychophysical bases of perceived exertion, Borg GA. (49)
38
Ver 1.0 12Oct2016
ANEXO 5: Clculo del riesgo a 10 aos de sufrir infarto agudo de miocardio o muerte
coronaria en hombres, de acuerdo con el modelo de Framingham(50)
Para garantizar que el paciente reciba una intervencin farmacolgica adecuada, de acuerdo con
su riesgo de eventos coronarios a 10 aos, se dispone de las tablas de Framingham.
Las tablas de Framingham se utilizan solo en personas que no hayan tenido previamente
enfermedad cardiovascular clnicamente manifiesta, niveles de LDL mayores de 190 mg/dl o
diabetes.
Su resultado corresponde al riesgo global de un individuo de presentar a 10 aos un evento
coronario, especficamente, un infarto del miocardio, angina o muerte de origen coronario.
Se considera paciente con un riesgo elevado si el clculo del riesgo es mayor a 10 % a 10 aos.
Varias consideraciones se deben tener en cuenta al aplicar las tablas de Framingham:
Utilizan cinco variables: edad, colesterol total, tabaquismo, presin arterial y colesterol de
alta densidad (c-HDL).
A cada una de las cinco variables se le asigna un puntaje; el puntaje vara en ocasiones
de acuerdo con la edad del individuo.
La suma de las cinco variables se traslada a la columna de puntaje total (extremo
derecho). Para la escala original de Framingham, un valor de menos de 10 puntos
corresponde a un riesgo bajo (menos del 10%); un valor entre 10 y 20 puntos corresponde
a un riesgo moderado, y un valor mayor a 20 puntos corresponde a un riesgo alto (mayor
al 20%). De acuerdo a la adaptacin Colombiana, donde se demostr que la escala
original sobrestima el riesgo en un 30%, el resultado del puntaje total se debe multiplicar
por 0, 75 como factor de correccin. De acuerdo con este concepto, un puntaje en la
escala original menor de 14 puntos correspondera para Colombia a bajo riesgo, un
puntaje por encima de 15 puntos implicara un riesgo aumentado e indicacin de manejo
farmacolgico.
Las tablas se aplican de manera independiente para hombres y mujeres.
Las tablas son dinmicas, es decir, a medida que el paciente envejece el riesgo aumenta.
39
Ver 1.0 12Oct2016
40
Ver 1.0 12Oct2016
-Mujeres -
41
Ver 1.0 12Oct2016
ANEXO 6: Forma de realizar toma de PA segn Gua de Prctica Clnica de

Hipertensin(51)
a) Consideraciones previas
Para la medicin de la PA usar un tensimetro validado el cual podr ser de

mercurio, aneroide o digital.
La persona debe estar sentada y con la espalda apoyada en el respaldo de la silla,
en reposo al menos 5 minutos antes de la toma de la PA, con los pies apoyados en
el piso y toda la extremidad superior descubierta, extendida apoyada sobre una
superficie fija, a la altura del corazn. La persona no debe haber fumado o ingerido
previamente caf, alcohol u otras bebidas calientes en los 30 minutos previos.
En la primera visita se debe realizar la medicin de la presin arterial en ambos
brazos y considerar aquel cuya lectura haya sido el de mayor valor el cual ser el
referente para mediciones futuras.
b) Medicin
Determinar palpatoriamente la ubicacin de la arteria braquial en la cara interna del

tercio distal del brazo.
El brazalete debe ser colocado a 2cm por encima del pliegue del codo de tal forma
que la lnea media del bladder coincida con la arterial braquial.
Palpar el pulso de la arteria radial a nivel de la mueca. Insuflar lentamente. Tomar
nota en qu valor del a presin arterial desaparece el puso y vuelve a aparecer al
desinsuflar. El valor que coincide con ese momento ser la presin arterial sistlica
palpatoria referencial.
Desinsuflar y esperar 2 minutos.
Colocar el estetoscopio a nivel de la arteria braquial previamente ubicada.
Luego, insuflar rpidamente hasta 30mmHg por encima del valor de la presin
arterial sistlica palpatoria referencial.
Desinsuflar lentamente a una velocidad aproximada de 2mmHg/segundo.
Se consignar como la presin arterial sistlica (PAS) a la primera medicin obtenida
luego de percibir por lo menos dos ruidos continuos (fase 1 de Korotkoff)
Se consignar como la presin arterial diastlica (PAD) aquella que corresponde con
el ltimo ruido audible (fase 5 de Korotkoff).
Se debe obtener al menos 2 registros en intervalos de 2 minutos y considerar el valor promedio

para emitir diagnstico manomtrico. Medir la PA al menos 3 minutos despus de ponerse de
pie sobre todo en grupos poblacionales especiales como diabticos, sospecha de hipotensin
ortosttica y en adultos mayores.
42
Ver 1.0 12Oct2016
ANEXO 7: Dietas en el manejo de la PA elevada(50)
Dieta baja en grasas: reduce la ingesta de grasa a <30% de la energa y reemplaza la

prdida energtica (por lo menos, parcialmente) con carbohidratos (simples o complejos),
protena o frutas y verduras.
Dieta modificada en grasas: Las grasas representan el 30% o ms de la energa,

incluyendo niveles ms altos de cidos grasos monoinsaturados o poliinsaturados en
comparacin con la dieta usual.
Dieta combinada: baja y modificada en grasas.
Dieta mediterrnea: caracterizada por un alto consumo de grasas monoinsaturadas

(principalmente, proveniente de aceitunas y del aceite de oliva), protenas vegetales,
cereales integrales y frutas. Consumo moderado de pescado, aves, productos lcteos
bajos en grasa, frutos secos y alcohol (habitualmente, con las comidas); bajo consumo
de carnes rojas, granos refinados y azcares.
Dieta DASH: Dieta rica en frutas, verduras y productos lcteos bajos en grasa. Incorpora
granos integrales, pollo, pescado y nueces, y limita las grasas saturadas, las carnes rojas,
los azcares y las bebidas azucaradas. Proporciona menor contenido de grasa total,
grasa saturada y colesterol de la dieta, as como mayor contenido de potasio, calcio,
magnesio, fibra y protena.
43
Ver 1.0 12Oct2016
ANEXO 8: Diagnstico de Diabetes Mellitus(52)
Valores de glucosa normal, intolerancia a la glucosa en ayunas y DM
Intolerancia Diabetes
Prueba Normal
a la glucosa mellitus
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) <5.7 5.7 6.4 6.5
Glucosa en ayunas
mmol/L < 5.6 5.6-6.9 7.0
mg/dL <100 100-125 126
Glucosa al azar
mmol/L <7.8 7.8-11.0 11.1
mg/dL <140 140-199 200
Prueba de tolerancia oral a la glucosa

mmol/La 7.8 7.8-11.0 11.1
mg/dL <140 140-199 200
a Despus de 2 horas
Fuente: Standards of Medical Care in Diabetes2015. Diabetes care. 2015;38(1):1-94.
44
Ver 1.0 12Oct2016
ANEXO 9: Informacin sobre alimentacin saludable desarrollada por CENAM
El CENAM (Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin) dispone en su direccin web

diferentes recetarios saludables para la poblacin peruana, incluyendo la tabla de composicin
de alimentos. Estos materiales estn disponibles en la siguiente direccin web:
http://www.portal.ins.gob.pe/es/31-publicaciones/458-recetario-nutritivo-economico-y-
saludable
Asimismo, la definicin de porcion se encuentra en el documento Porciones de Intercambio de

Alimentos tambien elaborado por CENAM
http://www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/5/jer/doc_tec_norm/PORCIONES%20DE%20INTERCAMBIO.pdf
CENAM define como porcion a la cantidad de alimento expresada en medidas caseras, que aporta una
cantidad determinada de calorias, lipidos, carbohidratos y proteinas. Por tanto, en las cantidades que se
especifican, una porcin es intercambiable por cualquier alimento de la misma lista y que tiene un
contenido similar de calorias y de macronutrientes.
45
Ver 1.0 12Oct2016
ANEXO 10: Medidas para el consumo de alcohol
Vaso de Cerveza Copa de Vino Vaso de destilados

360ml 150ml 45ml
Basado en Dietary Guidelines for Americans (https://health.gov/dietaryguidelines/2015/)
46
Ver 1.0 12Oct2016
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52. Standards of Medical Care in Diabetes2015. Diabetes care. 2015;38(1):1-94.
50

GPC Factores de Riesgo CV Corta Versión-POR APROBAR

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Ver 1.

ELABORACION DE LA PROPUESTA DE VERSIN CORTA DE LA GUA PARA LA

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En los ltimos aos, ha habido un incremento en la incidencia de las enfermedades no

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A pesar de que la fisiopatologa de los factores de riesgo nombrados puede estar

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En relacin a la situacin de glicemias elevadas que no cumplen el criterio de

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Asimismo, se considera Buena Prctica Clnica aquellas recomendaciones que no se

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A quines se realizar el tamizaje de sobrepeso/obesidad?

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Cules son las intervenciones ms eficaces para prevenir el sobrepeso

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A quines y cmo se realizar el tamizaje de sobrepeso/obesidad?

2) Se debe evaluar signos de alarma de incremento de peso en nios de 0-5 aos

Cules son las intervenciones ms eficaces para prevenir el sobrepeso

2) Para nios y adolescentes de 2-17 aos que tienen sobrepeso y obesidad, se

Flujograma 2.- Manejo no farmacolgico de sobrepeso/obesidad en nios y

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Clasificacin segn tabla de

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Cmo se realiza el tamizaje de dislipidemias (LDL, HDL, colesterol

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Con qu frecuencia se debe realizar el tamizaje de dislipidemias

1) En la poblacin adulta con dislipidemia se sugiere hacer ejercicio fsico

2) En la poblacin adulta con dislipidemia se sugiere el consumo de dietas

3) En la poblacin adulta con dislipidemia se sugiere mantener el peso