INTRODUCCIN

La atencin a los pacientes hospitalizados y tambin a los ambulatorios ocasiona

una serie de informacin mdica y administrativa sobre los mismos. Dichos datos
se registran en varios documentos, estos forman en conjunto la historia clnica.
Esta debe ser nica e integrada para cada paciente de un nosocomio, donde
deber existir una eficaz forma de recoleccin de la informacin clnica.
La historia clnica tiene como principal funcin ayudarnos a realizar una labor
asistencial, la que nos permite prestar la atencin continuada a los pacientes por
equipos distintos equipos. En el mbito de la docencia, nos permitir realizar
investigaciones, tambin relacionado sobre la epidemiologa, tambin permite
evaluar la calidad asistencial, gestin sanitaria y su utilizacin en casos legales
cuando la situacin lo requiera.
La historia clnica deber ser hecha rigurosamente, describiendo todos aquellos
detalles necesarios que justifiquen el diagnstico, el tratamiento y con letra clara.
Deber tener un formato, ordenado con todo los documentos y a ser posible, una
unificacin en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas,
etc.).
La historia clnica contiene informacin que se recoge diariamente por el
personal mdico asistencial. Cuando hablamos sobre la hoja de evolucin,
especficamente: esta informacin deber recogerse una vez al da, cada ocho
horas, en el cambio de turno, dependiendo del estado del paciente. La nota
SOAP es la forma ms eficaz para documentar los procedimientos relacionados
a la intervencin de profesionales de la Salud tales como enfermeras, mdicos,
psiclogos, consejeros y Trabajadores Sociales. Es de suma importancia
conocer los tipos de tratamiento que se debe aplicar de acuerdo a la patologa o
la necesidad del paciente. El resumen de la historia (Epicrisis) contiene el
diagnstico de ingreso, evolucin, procedimientos, tratamiento, diagnstico de
alta, indicaciones al alta, nombre y firma del mdico; deber ser llenado as como
los puntos antes mencionados de manera adecuada sabiendo estrictamente
cada una de las partes con letra clara y legible.
 MARCO TEORICO

1. Tratamiento
En medicina, tratamiento o terapia es el conjunto de medios de cualquier clase
(higinicos, farmacolgicos, quirrgicos o fsicos) cuya finalidad es la curacin o
el alivio (paliacin) de las enfermedades o sntomas detectados a travs de un
diagnstico. Es un tipo de juicio clnico. Son sinnimos: terapia, teraputico, cura,
mtodo curativo.
No se debe confundir con teraputica, que es la rama de las ciencias de la salud
que se ocupa de los medios empleados y su forma de aplicarlos en el tratamiento
de las enfermedades, con el fin de aliviar los sntomas o de producir la curacin.
En este caso, la nocin de tratamiento suele usarse como sinnimo de terapia.
Tipos de tratamiento
En funcin de la patologa que sufra un paciente, de la gravedad de la misma y
del estado de avance en el que se encuentre el mdico pertinente le establecer
un tratamiento u otro. No obstante, entre los ms conocidos se encuentran:
a. Ciruga
b. Dieta
c. Farmacoterapia
d. Fisioterapia
e. Quimioterapia

2. Ciruga
Es una especialidad mdica que utiliza tcnicas manuales e instrumentales
operativas en un paciente, con el objetivo de investigar o tratar enfermedades o
lesiones. El objetivo de la ciruga es mejorar la funcin o la apariencia corporal,
aunque puede haber otros. Al acto de realizar una ciruga se le puede llamar
tambin procedimiento quirrgico u operacin, que puede ser efectuado a una
persona o un animal. La duracin depender del asunto a tratar, pudiendo ser
de minutos a horas.
Tipos de Ciruga
Se clasifican segn la urgencia, el tipo de procedimiento, el grado de invasin, la
parte del cuerpo involucrada y la instrumentacin especializada. La ciruga
electiva es la que se realiza para corregir condiciones sin riesgo vital, a pedido
del paciente. La ciruga de emergencia es la que se realiza de forma rpida para
salvar vidas, partes del cuerpo o capacidades funcionales.
La ciruga exploratoria es la que se efecta para diagnosticar o confirmar un
diagnstico. Una ciruga teraputica trata las condiciones diagnosticadas
previamente.
La amputacin se encarga de cortar partes del cuerpo como extremidades y
dedos, mientras la reimplantacin se preocupa de volver a unir las se han
cortado. La ciruga reconstructiva es la que reconstruye una parte del cuerpo
daada, deformada o mutilada.
La ciruga esttica mejora la apariencia de una estructura normal. La extirpacin
se encarga de cortar un rgano, un tejido u otra parte del cuerpo de una persona.
La ciruga de trasplante reemplaza un rgano o una parte del cuerpo de una
persona, por otra procedente de otra persona o, a veces, de un animal.
La ciruga sea, que repara las fracturas y corrige las deformaciones de los
huesos y las articulaciones. Tambin es importante la ciruga plstica, que
corrige malformaciones y restaura la funcin de muchos rganos. As tambin
hay otras cirugas que abarcan otras reas o partes del cuerpo. Las cirugas
tambin se clasifican segn la parte del cuerpo involucrada. As, la operacin al
corazn se llama Ciruga cardaca, a rganos del Sistema digestivo, Ciruga
digestiva, a los huesos o msculos, Ciruga ortopdica, entre otras.
Ciruga Menor
La Ciruga Menor comprende aquellos procedimientos quirrgicos de corta
duracin, realizados sobre lesiones benignas de la piel y tejido celular
subcutneo que sean menores de 5 cm de dimetro, bajo los efectos de la
anestesia local. En este mbito pueden ubicarse los siguientes tipos de
intervenciones sobre lesiones patolgicas: Onisectomas, Lipomectomas,
Papilectomas; Extirpacin de Quistes Sebceos, Verrugas, Angiomas,
Granulomas Pigenos, Fibromas y Biopsias varias, realizadas por el mdico
general, de familia o de otra especialidad.
Ciruga mayor
La Ciruga Mayor hace referencia a los procedimientos quirrgicos ms
complejos, con ms riesgo, frecuentemente realizados bajo anestesia general o
regional (anestesia epidural, lumbar o espinal) y asistencia respiratoria,
comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o de
grave discapacidad y en la que tanto la preparacin para la misma, excepto en
la ciruga de emergencia, como su recuperacin puede tomar varios das o
semanas. Cualquier penetracin de la cavidad corporal (crneo, trax, abdomen
o extensas cirugas de extremidades.) es considerada una Ciruga Mayor.
3. Dieta
La palabra se emplea generalmente para indicar todo plan alimentario diario de
un individuo o una comunidad. Sin embargo, con frecuencia este trmino se
suele restringir al plan alimentario prescrito a un enfermo (rgimen diettico).
La dieta bsica constituye la alimentacin de los pacientes que no requieren dieta
teraputica. En esencia, difiere poco de la que se consume en el ambiente extra
hospitalario. La seleccin de alimentos que componen un men est en
correspondencia con el medio sociocultural de los pacientes, la estacin del ao
los abastecimientos, el equipamiento de las reas de elaboracin, en mayor
medida, por el conocimiento y la pericia de quienes planifican y realizan el
servicio de alimentacin en las instituciones de salud.
La dieta teraputica tiene como finalidad ayudar a la curacin de la enfermedad
y a veces, pueden ser la base del tratamiento de una dolencia especfica.
Se pueden clasificar en esenciales, profilcticas y paliativas.
Las dietas esenciales son las que constituyen la base de una determinada
enfermedad, como puede ser el de algunos trastornos congnitos del
metabolismo, por ejemplo: Fenilcetonuria, intolerancia gluten, diabetes mellitus,
sndrome de mala absorcin, insuficiencia renal, etc.
Las dietas profilcticas son requeridas en la obesidad, dislipidemias e
hipertensin. Las dietas paliativas tienen como finalidad ayudar a la curacin, o
cuando no, a disminuir los efectos de enfermedades tales como: Ulcera pptica,
aguda, insuficiencia heptica, diverticulosis, alergia alimentaria o determinados
problemas fsicos (quemaduras graves, fractura de mandbula, entre otras). Las
clasificaciones de la mayora de las dietas teraputicas suelen hacerse con un
criterio nosolgico (dieta en la hipertensin, dieta en la cirrosis heptica, dieta en
la insuficiencia renal y otras).

4. Farmacoterapia
La farmacoterapia es la ciencia y aplicacin de los medicamentos para la
prevencin y tratamiento de las enfermedades. Estudia el uso de determinados
remedios mdicos para prevenir y tratar de modo positivo las enfermedades. Se
trata de una ciencia muy importante ya que en ella reside la esperanza para abrir
nuevas puertas de salud.
La salud es uno de los principales objetivos de la medicina como muestra la
bsqueda de nuevas tcnicas para la prevencin de enfermedades, la cura para
determinadas dolencias y el incremento de la esperanza de vida como un xito
sanitario.

Tipos de Farmacoterapia
Se reconocen diferentes tipos de terapia medicamentosa, entre ellas
mencionamos:
 i. Terapia especfica o curativa
Aquella en la que el tratamiento se dirige a la erradicacin de uno o ms de los
agentes etiolgicos o causantes de la enfermedad. Los medicamentos
antimicrobianos, tales como los antibiticos, tienen efectos especficos o
curativos. El desarrollo de la terapia gnica posiblemente ofrezca ejemplos de
medicamentos para el tratamiento curativo de enfermedades no infecciosas.
ii. Terapia paliativa o sintomtica
La dirigida a proporcionar exclusivamente el alivio de los sntomas del paciente
o a contribuir a su bienestar sin alterar el curso natural de la enfermedad. Los
medicamentos analgsicos como la aspirina o la morfina tienen obvios efectos
paliativos.
iii. Terapia de apoyo
Dirigida a mantener la integridad fisiolgica o funcional del paciente en tanto se
instaure un tratamiento ms definitivo o hasta que la propia capacidad de
recuperacin del paciente haga innecesario cualquier tratamiento. Los agentes
sedantes, diurticos, antihipertensivos, etc., se emplean con frecuencia en este
tipo de terapia.
iv. Terapia de reemplazo o substitutiva
Dirigida a proporcionar una sustancia presente normalmente en el organismo,
pero que se encuentra ausente o en niveles insuficientes como resultado de una
enfermedad, dao o deficiencia congnita, etc. Las hormonas adrenocorticales,
cuando son empleadas en el tratamiento de la enfermedad de Addison, tienen
un papel en la terapia de reemplazo.
v. Terapia restaurativa
Tiene como finalidad la rpida recuperacin de la salud. Esta terapia
generalmente no guarda relacin con la enfermedad original y se emplea
frecuentemente durante el periodo de convalecencia. El uso de hormonas
sexuales representa un ejemplo de esta terapia cuando se usan por sus efectos
anablicos.
5. Fisioterapia
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define en 1958 a la fisioterapia
como: "la ciencia del tratamiento a travs de: medios fsicos, ejercicio
teraputico, masoterapia y electroterapia. Adems, la Fisioterapia incluye la
ejecucin de pruebas elctricas y manuales para determinar el valor de la
afectacin y fuerza muscular, pruebas para determinar las capacidades
funcionales, la amplitud del movimiento articular y medidas de la capacidad vital,
as como ayudas diagnsticas para el control de la evolucin".
Por su parte, la Confederacin Mundial por la Fisioterapia (WCPT) en 1967
define a la Fisioterapia desde dos puntos de vista:
 Desde el aspecto relacional o externo, como uno de los pilares bsicos
de la teraputica de los que dispone la Medicina para curar, prevenir y readaptar
a los pacientes; estos pilares estn constituidos por la Farmacologa, la Ciruga,
la Psicoterapia y la Fisioterapia.
Desde el aspecto sustancial o interno, como Arte y Ciencia del
Tratamiento Fsico, es decir, el conjunto de tcnicas que mediante la aplicacin
de agentes fsicos curan, previenen, recuperan y readaptan a los pacientes
susceptibles de recibir tratamiento fsico.
6. Quimioterapia
La quimioterapia es el uso de frmacos para destruir las clulas cancerosas.
Acta evitando que las clulas cancerosas crezcan y se dividan en ms clulas.
Debido a que las clulas cancerosas en general crecen y se dividen ms rpido
que las clulas sanas, la quimioterapia las destruye ms rpido que a la mayora
de las clulas sanas.
Como los frmacos de la quimioterapia son fuertes, estos causan dao a muchas
clulas en crecimiento, incluidas algunas clulas sanas. Este dao causa los
efectos secundarios de la quimioterapia.
Diferentes tipos de quimioterapia
La quimioterapia con estos frmacos fuertes se denomina quimioterapia
estndar, tradicional o citotxica.
Muchos otros tipos de frmacos tambin tratan el cncer. Muchos de los
frmacos ms recientes se conocen como frmacos dirigidos, debido a que
daan las clulas cancerosas bloqueando los genes o las protenas que se
encuentran en las clulas cancerosas. Debido a que estos tratamientos actan
especficamente en las clulas cancerosas, causan diferentes efectos
secundarios y por lo general daan menos a las clulas sanas. Otros tipos de
terapias contra el cncer incluyen hormonas y frmacos que trabajan junto con
su sistema inmunitario para combatir el cncer.

7. Evolucin
Recoge el curso clnico del paciente durante su asistencia y lo redacta el mdico
responsable del paciente. La evolucin contiene la identificacin del paciente y
servicio. Las anotaciones deben realizarse con periodicidad diaria, estando
encabezadas por la fecha y siempre constar la firma legible del mdico que los
realiza. En caso de problemas puntuales se indicar tambin la hora; este
documento se recoge tambin las actuaciones.
Importancia de la evolucin
Gran importancia en el paciente en observacin y hospitalizado
Para poder evaluar la evolucin de la enfermedad del paciente
Sirve de informacin al equipo de salud como documento cientfico y legal
 Poder as identificar las necesidades del paciente
Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los
siguientes das, semanas, meses o aos de tratamiento. Las notas de evolucin
deben ser cuidadosas y transcribirse luego de analizar lo ocurrido en das
anteriores.
El Registro Mdico Orientado por Problemas o RMOP (tambin llamada Historia
Clnica Orientada por Problemas o HCOP), propuesto por el doctor Lawrence
Weed en el New England Journal of Medicine, es la forma de organizacin del
expediente clnico ms utilizada hoy en da. Mucha de la normatividad para el
expediente clnico alrededor del mundo se basa en este formato, sobretodo en
Latinoamrica. Dentro de este tipo de expediente clnico se nos exige el mtodo
SOAP para el llenado de las notas de evolucin.
SOAP
Es la abreviatura de cuatro diferentes secciones que deben cumplirse en todas
y cada una de las notas de evolucin que se realicen hasta que las normas
oficiales digan lo contrario.
a. Subjetivo
Aqu va la informacin proporcionada por el paciente o sus familiares (en caso
de interrogatorio indirecto) acerca de su estado de salud actual. En lugar de ser
por aparatos y sistemas, haz el interrogatorio dirigido especficamente a los
problemas actuales del paciente. Por ejemplo, en una nota de evolucin de una
paciente post-cesrea, pregunta y escribe si tiene dolor, qu tan grave es el
mismo, si tolera la va oral, si ha miccionado o evacuado adecuamente, entre
otras.
Antes de esto, revisa las notas realizadas previamente por tus compaeros (si
no conoces el caso) para que sepas cmo estaba el paciente el da previo y
puedas dirigir ms rpidamente el interrogatorio. Recuerda preguntar, antes de
terminar esta parte, si ha sentido algo nuevo, mejora o empeoramiento, para
que no los vayas a dejar pasar.
b. Objetivo
En esta seccin va la informacin obtenida despus de haber realizado la
exploracin fsica y los resultados de exmenes de gabinete o de laboratorio.
Siempre se deben poner los ms importantes para el estado actual del paciente,
especificando en qu momento fueron realizados y el motivo por el cual fueron
solicitados.
Realiza una exploracin fsica dirigida a los problemas del paciente. Si se
encuentra por una ciruga de abdomen, entonces realiza una exploracin de la
herida quirrgica. Si notas algn otro dato de compromiso, fuera del problema
de la ciruga, no tengas miedo de extender un poco ms tu exploracin fsica.
Recuerda anotar los resultados de laboratorio o los datos importantes de los
estudios de gabinete. Por ejemplo, si a un paciente se le solicit un examen
general de orina y una radiografa de abdomen sospechando una nefrolitiasis
versus una apendicitis aguda.

c. Anlisis
Esta parte de la historia clnica es la que suele ser la ms difcil de redactar entre
los mdicos, ya sean internos o residentes, porque no saben si poner un mini
resumen de todo lo anterior o si poner slo los estudios de laboratorio o poner
que todo est bien. Esta parte, a diferencia de las anteriores, es donde debes
poner las conclusiones o ideas diagnsticas y/o teraputicas del estado actual
del paciente segn la informacin que obtuviste en los dos apartados previos.
Aqu es donde debes incluir tu astucia clnica y tus comentarios o inquietudes al
respecto del caso. Adems, debes dar una justificacin a los siguientes
procedimientos o movimientos teraputicos que dars. Con los datos obtenidos
en subjetivo y objetivo, escribe un anlisis rpido de la informacin. Plasma en
el anlisis lo que consideres necesario. Si necesitas ayuda o informacin por
parte de los residentes o mdicos adscritos, pdela. No tengas miedo.
d. Plan
Los planes de accin deben plasmar lo que vas a hacer con el paciente, el
manejo subsecuente, despus de haber recabado todo esta informacin tan
valiosa. Para el plan fjate muy bien lo que se haya dicho durante el pase de
visita como: si va a continuar el manejo hdrico, qu medicamentos se agregan
o se suspenden, si se decide tomar algn nuevo estudio de laboratorio o
imagenologa. Ejemplo: Contina en hospitalizacin por picos febriles que no han
cedido. Se agrega Ceftriaxona al tratamiento antimicrobiano. Se decide tomar
nuevo uro cultivo.
Al final de la nota siempre debe ir el nombre completo del mdico que la realiz
y su firma. As como los nombres de los residentes y/o mdicos adscritos a cargo
en el momento y la firma de los mismos. Si falta alguna, esa nota de evolucin
es ilegal, as que recuerda: hasta la firma es importante.
Tambin debes recordar que segn las normas oficiales, las abreviaturas
quedan estrictamente prohibidas dentro del expediente clnico. Por lo que
cualquier dato o diagnstico debe estar escrito completo. Tambin debes de
poner un poquito de atencin a tu letra, porque siempre debe ser legible.

Ventajas del SOAP

Toma en cuenta los problemas biolgicos, psicolgicos, y sociales del
enfermo.
 Exige una comprensin cabal de la situacin del paciente para poder
identificar sus problemas.
Mejora la lgica del razonamiento clnico.
Facilita la recoleccin de datos.
Permite evaluar la atencin mdica.

8. Epicrisis
La palabra epicrisis deriva del griego y etimolgicamente significa juicio o
apreciacin posterior. El documento no slo resulta importante desde el punto
de vista estadstico (sobre todo cuando los criterios de alta se encuentran
codificados), sino que es vital para garantizar una adecuada comunicacin con
el paciente y con otros mdicos que sern responsables del seguimiento.
Normalmente se trata de un documento emitido al momento del alta para resumir
los aspectos ms destacables del historial del paciente durante su internacin.
No slo sirve como cierre de lo realizado en la institucin, sino que debe servir
como primer eslabn de la cadena de seguimiento del paciente. Una epicrisis
bien confeccionada debe poder servir tambin como resumen de historia clnica
a ser entregado al paciente o como hoja de derivacin. Debe constar
mnimamente de:
1. Diagnstico Principal: Es la enfermedad o sndrome que segn la
interpretacin del mdico es la que mejor explic el motivo de internacin al
momento del alta: Ej: Neumona de base derecha
2. Antecedentes: Es aquella enfermedad y/o procedimiento que padeci el
paciente y fue resuelto con anterioridad a su internacin actual, no pudiendo
generar ningn acto diagnstico o teraputico. (Ej: Ex tabaquismo severo)
3. Comorbilidades: Es aquella enfermedad preexistente, actualmente en
actividad que genera actos mdicos, tanto diagnsticos como teraputicos, o que
condicionan las decisiones teraputicas (EJ. EPOC, diabetes, HTA, obesidad)
4. Procedimiento Principal: Se define como la principal intervencin invasiva
realizada al paciente con fines diagnsticos y/o teraputicos en relacin al
diagnstico principal. (Ej. Infusin de Antibitico)
5. Complicaciones: Son los diagnsticos que se interpretan relacionados con el
diagnostico principal. Incluye a las complicaciones esperables de la enfermedad
o los efectos adversos de medidas diagnosticas y/o teraputicas relacionadas
con el manejo del diagnstico principal.
6. Procedimientos Secundarios: Son aquellos procedimientos realizados con
fines diagnsticos y/o teraputicos que no cumplen los criterios del
procedimiento principal. Pueden estar relacionados con el diagnostico principal
sus complicaciones o la presencia de otros diagnsticos.
Tambin resulta importante que figure en la epicrisis el plan de alta, figurando:
Sitio, fecha y hora del prximo control y profesional responsable del mismo
Signos de alerta que indiquen un empeoramiento de la situacin de salud o una
recada, as como tambin las acciones que debe llevar a cabo si se presentan.
Medicamentos, dieta, qu actividades diarias puede retomar y cules no.
En el caso de entregar instrucciones de alta, resulta importante que el paciente
deje asentado en la historia clnica que ha recibido y comprendido las
instrucciones brindadas por el mdico. No slo es til realizar este resumen al
momento del alta o derivacin del paciente, sino que tambin deberan realizarse
epicrisis internas cuando el mismo pasa de un sector a otro, como por ejemplo
de terapia intensiva o de guardia a piso de internacin.
De esa forma se garantiza que el siguiente prestador pueda acceder a
informacin actualizada respecto al estado del paciente para poder prestar una
atencin segura.
Desde el punto de vista de la responsabilidad profesional, la epicrisis resulta una
gran oportunidad para que el mdico tratante resuma en documento breve los
aspectos centrales de la evolucin del paciente y los pasos a seguir,
demostrando preocupacin por la continuidad de cuidado, algo que muchas
veces es muy difcil de demostrar en historias clnicas que terminan
abruptamente y sin que quede volcado en las mismas los pasos a seguir luego
de la internacin.
 CONCLUSIONES

La Historia Clnica es un registro que integra toda la informacin de salud de una

persona, a lo largo de su vida, referida a los diferentes estados de salud y
enfermedad, y generada por todos los profesionales de atencin a la salud con
los que se relaciona esa persona en cualquier nivel asistencial; presenta
indudables ventajas en la atencin a esa persona, en la docencia y en la
investigacin, pero tambin en la gestin y planificacin sanitarias y de salud
pblica. Es muy importante tener los conceptos y definiciones claras, dominar y
conocer cada una de las partes de la historia clnica, para poder redactarla de
manera correcta y adecuada.
BIBLIOGRAFIA
https://es.wikipedia.org/wiki/Cirug%C3%ADa
https://www.ecured.cu/Cirug%C3%ADa
https://es.wikipedia.org/wiki/Farmacolog%C3%ADa
https://www.definicionabc.com/salud/farmacoterapia.php
https://es.wikipedia.org/wiki/Farmacoterapia
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html
http://imed.stanford.edu
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/anales/v59_n1/registrom.htm
www.campus.hospitalitaliano.org.ar
www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf
Dietoterapia / Moiss Hernndez Fernndez La Habana: Editorial Ciencias
Mdicas, 2008