Artritis reumatoide

Dr. lvarez de Mon

Introduccin
La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad crnica, sistmica y de carcter autoinmune.
Adems, es extremadamente prevalente, ya que
afecta a un 1-2% de la poblacin.

Provoca una poliartritis erosiva y simtrica (al igual

que el LES y al contrario que la artropata psorisica o
la espondiloartrosis, que son caractersticamente
asimtricas), que afecta sobre todo a las
articulaciones diartrodiales. Las ms tpicas son las
articulaciones interfalngicas proximales, las
metacarpo-falngicas y a las intercarpianas en las
manos y las metatarso-falngicas en los pies.

Al ser una enfermedad sistmica se ha visto que

puede afectar muchos rganos, desde el corazn,
sistema nervioso, rin.

Adems se suele acompaar de MEG, astenia, febrcula (sobre todo en brotes de actividad,
debido a Il-1, 6 y TNF-alfa el pirgeno endgeno)

Epidemiologa
- La prevalencia ronda el 1-2% de la poblacin.
- Se da sobre todo en mujeres (3:1) de 40-60 aos. Se ha visto que la diferencia entre
sexos disminuye a edades avanzadas, probablemente asociado a la prdida del
estmulo estrognico que se produce a partir de la menopausia.
- La incidencia es de 40 pacientes/100.000 habitantes-ao.
- Las formas ms agresivas suelen darse en varones.
- Tiene una distribucin universal.
- Hay algunas razas con mayor prevalencia, como los indios Pimas, que se afectan hasta
en un 5%.
- Se ha visto que un 40-60% de las AR avanzadas sobreviven menos de 5 aos desde el
diagnstico o mueren aos antes de lo esperado.
Etiologa
Se basa en la ausencia de tolerancia contra uno mismo, pero no se conoce una causa concreta.
Se ha viso que se combinan unos factores predeterminados (genticos DR4, con peor
pronstico) y otros factores estocsticos (se ha visto una influencia con factores externos
(tabaco, infecciosos), factores internos (endocrinos, psquicos, otros)).
- Factores genticos:
o HLA-DR4: sobre todo en caucsicos. Un 70% de los pacientes con FR+ son
DRA4+.
o HLA-DR1: judos y sudamericanos.
o HLA-DR14: indios de Norteamrica.
o Se han visto ciertos haplotipos que parecen proteger contra la aparicin de la
AR, como pueden ser HLA-DR2, 3, 5, 7.
- Factores estocsticos:
o Externos:
Microorganismos como Mycoplasma, mycobacterias, VEB, parvovirus
o el virus de la rubeola. Esto no est totalmente demostrado (l cree
que depende ms de la traslocacin bacteriana).
Tabaco, ya que se ha visto que adems de los componentes
inflamatorios y oncognicos, provoca una citrulinizacin de pptidos
en el pulmn que van directamente a las sinoviales, donde
desencadenan el proceso inflamatorio. Adems, tambin juega un
papel muy importante en la gravedad de la enfermedad.
o Endgenos:
El hecho de ser mujer, asociado a la elevada concentracin de
estrgenos (parece que en la sinovial hay receptores estrognicos), se
ha relacionado con una mayor incidencia de AR, mediante el
mecanismo de supresin de las clulas T-reg y la potenciacin de las T-
helper. La mayora mejoran durante el embarazo debido a la
tolerancia feto-placentaria (como todas las autoinmunes).

Patogenia
Se sabe que es una hipersensibilidad tipo IV (celular por esto el complemento se afecta
poco), que comienza con un antgeno externo o uno propio modificado (un factor
microbiolgico o endgeno (pptidos citrulinados)) que provoca dao y se deposita en las
clulas endoteliales y sinoviales de las articulaciones diartrodiales.

Entonces, el endotelio irritado comienza a expresar molculas de adhesin, lo que atrae a los
linfocitos T CD4+, que infiltran la sinovial. Parece que son fundamentalmente linfocitos Th1
(IFN-g) y Th17 (Il -17), que activan a los macrfagos produciendo TNF e Il-1 y 6, que daan la
articulacin y producen los sntomas sistmicos.
 Biopsia sinovial normal VS Artritis Reumatoide (vellosidades hipertrofiadas e hiperplasiadas con infiltrado
linfoctico que se organiza en ndulos. Se destruyen los mrgenes y quedan revestidos de fibrina eosinfila. Hay
pequeos cuerpos de fibrina que salen a la cavidad donde forman rice bodies).

Adems, se activan clulas dendrticas y van a ganglios regionales junto con ms linfocitos,
donde se activan y siguen recirculando entre la sinovial y ganglios.

Esto acaba provocando ms inflamacin y se produce la llegada de

linfocitos CD8+, linfocitos B, que comienzan a infiltrar la sinovial
junto a clulas monocticas, hasta el punto que llega a haber
verdaderos folculos de proliferacin linfoctica, formndose el
pannus, un tejido sinovial inflamatorio lleno de linfocitos.

Las clulas sinoviales en respuesta comienzan a hipertrofiarse e

hiperplasiarse. Las clulas Th17 inducen RANK-L y, junto a la Il-6, Il-
1 y TNF-alfa, activan a los osteoclastos, aumentando la resorcin sea (aumentan los niveles
de fosfatasa cida) y produciendo osteopenia.

Por otro lado, los linfocitos B producen anticuerpos anti-polipptidos citrulinados (CCP
EXAMEN), se unen a pptidos en los que la arginina se convierte en citrulina, los cuales
podemos medir con ms de un 90% de especificidad y una alta sensibilidad.

Tambin se produce el Factor Reumatoide, auto-ac principalmente de forma IgM e IgG (e IgA),
que van contra la porcin constante Fc de las IgG. Este factor no es especfico de la AR, ya que
se puede producir en LES, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, sndrome
de Sjgren, infecciones vricas (mononucleosis, hepatitis, gripe, SIDA), bacterianas (TBC, sfilis,
lepra, brucelosis, salmonelosis, endocarditis bacterianas) e incluso parasitarias
(tripanosimiasis, malaria, kala-azar, esquistosomiasis, filariasis). Tambin se ve en otros
estados hipergammaglobulinmicos, como la crioglobulinemia, sarcoidosis, enfermedades
pulmonares y hepticas crnicas, prpura hipergammaglobulinmica
En el momento del diagnstico slo un 50% tienen FR+ y slo un 25% ms lo acaban
expresando. El 25% restante es considerada poliartritis o AR seronegativa.

Por tanto, la ausencia de FR no excluye la enfermedad ni la presencia de FR la confirma.

Si esto sigue avanzando hay erosin, neoangiognesis (VEGF), destruccin articular y del
cartlago.
Clnica
Podemos distinguir una fase aguda de comienzo, una fase crnica de estado y una fase final
que siempre deja dao y secuelas (antiguamente incluso mataba).

En un 70-80% de los casos suele comenzar lentamente, en unas pocas semanas o meses en las
que les va doliendo la articulacin, en reposo y en ejercicio (a diferencia de la artrosis que slo
duele en ejercicio). Se afectan frecuentemente las metacarpofalngicas y el carpo, de forma
aditiva con un patrn que se va haciendo simtrico.
Adems suele asociar un cuadro leve de cansancio, febrcula, astenia, anorexia, MEGSi
aparece fiebre alta debemos pensar ms en un LES (chica, poliartritis, rash facial, fiebre alta...).

Un 20% comienzan de forma aguda con una monoartritis (varones mayores de 50 en la

rodilla, que se pone roja e hinchada), caso en el que debemos hacer diagnstico diferencial
con una artritis sptica (Urgencia) o una gota adems de la AR.

Hay una forma rara, denominada forma palindrmica, que consiste en artritis de breve
duracin (3-4 das) que desaparece y aparece en distintas articulaciones. Pertenece al grupo de
las artritis migratorias, al igual que la tpica gonococemia, la sarcoidosis, la enfermedad
Whipple o la fiebre reumtica.

Durante la fase de estado, se produce la poliartritis, el 90% en las manos (nunca las
interfalngicas distales ndulos de Heberden tpicos de la artrosis (rizartrosis + IFD) o
psoriasis (simtrica), ni a las sacroilacas), que se caracteriza por dolor y rigidez matutina de
ms de 2 horas.
Despus de las localizaciones tpicas suele afectar a la rodilla
(80%), el codo (50%), los hombros (47%), caderas (50%),
articulaciones temporo-mandibulares (30% - cefaleas),
articulaciones cricoaritenoideas (10% - afona y disfagia), y a
nivel de la columna vertebral en la regin cervical,
concretamente en la articulacin atlantoaxoidea (SIEMPRE
EVITAR HIPEREXTENSIONES CERVICALES, ya que podemos
dejar al paciente tetrapljico al pegar la apfisis odontoides
contra la mdula).

Conforme se va produciendo el dao tenosinovial, los

huesos se desvan, y tenemos desviaciones/rfagas
radiales de la mueca, por subluxacin dorsal del
radiocbito cuando se afectan las articulaciones
intercarpianas, y rfagas cubitales, cuando las
articulaciones afectas son las metacarpofalngicas,
tpicas tambin en el LES (artropata de Jaccoud).
Tambin se producen luxaciones y deformidades en
cuello de cisne, con hiperextensin de las
interfalngicas proximales y flexin de la distal, y de
Boutonniere (en ojal), por flexin de las interfalngicas
proximales. La flexin de la interfalngica distal se
denomina dedo en martillo. En el primer dedo la
hiperextensin de la metacarpofalngica con flexin de
la interfalngica es la deformidad en Z.

Las manos se hinchan, enrojecenCuando aparece la

inflamacin ms en el dorso de la mano es muy tpico
de la AR. El dedo salchicha de la psoriasis tambin puede aparecer en la AR.
El pie se afecta en un 90% de los casos, es tpica la luxacin plantar de las cabezas
metatarsianas. Adems encontraremos:
- Dolor al apoyo plantar y en reposo.
- Desviacin del taln en valgo (alteracin de la articulacin subastragalina/tibial
posterior).
- Hallux valgus (juanetes).
- Dedos en plantillas o en martillo, con desviacin lateral.
- Hundimiento del antepi y ensanchamiento del metatarso.

Rodilla: se afecta en un 80% de los pacientes, produciendo una imposibilidad para extenderla,
y por tanto atrofia cuadricipital, pudindose complicar con el quiste de Baker, que se puede
romper, causando un dolor en pantorrilla posterior que puede hacernos pensar en una
trombosis.

Cadera: se afecta en un 50% de los pacientes, produciendo una:

- Limitacin rotacin interna.
- Actitud en flexo y rotacin externa.

Codo: se afecta en un 50% de los pacientes y produce:

- Limitacin en la extensin y pronosupinacin y afectacin del nervio cubital.

Hombro:
- Tendinitis del manguito rotador.
- Afectacin cubital en ocasiones.

Columna cervical: se afecta en un 40% de los pacientes.

- Cefalea tensional. Todo paciente con dolor nucal con AR o espondilitis
anquilopoytica, debe hacerse una Rx del cuello en flexin y en extensin para ver la
apfisis odontoides. La RM es la prueba ms especfica.
- Limitacin rotacin/flexo-extensin.
- Luxacin atlo-axoidea (tenosinovitis del ligamento transverso C1).
- Mielopata cervical (por subluxaciones cervicales a niveles inferiores), con calambres,
parestesias en las piernas, debilidad, incontinencia urinaria
- Exploracin neurolgica no siempre acorde con el dolor.

Articulacin temporomandibular (30%): dolor al masticar o limitacin de la movilidad.

Articulacin esternoclavicular (30%): dolor centroesternal.

Articulacin cricoaritenoidea (10%), produciendo afona, estridor respiratorio.

Adems, habr tambin erosiones, atrofias musculares, deformidades

A nivel radiolgico destacan las erosiones seas, prdida del cartlago, osteopenia peri-
articular, inflamacin de partes blandas (lo ms precoz) y disminucin del espacio
interarticular.

La RMN se emplea sobre todo para valorar la subluxacin atlantoaxial.

 Destruccin carpiana y fusin de
las articulaciones intercarpianas.

Osteoporosis periarticular.
Aumento de partes blandas a
nivel de las IFP y MCF. Pequeas
erosiones a nivel del dedo ndice.

A. Distensin articular a nivel de las MCF. Erosiones en cabezas de los metacarpianos y en las
bases de las falanges proximales
B. Distensin de las articulaciones carpianas con erosiones, sobre todo a nivel de la estiloides
cubital.

Manifestaciones sistmicas:
La ms frecuente es el ndulo reumatoideo, una reaccin granulomatosa con necrosis
fibrinoide rodeada de fibroblastos (clulas gigantes) en empalizada y linfos/monocitos
alrededor. Se presentan en un 30% de los pacientes, sobre todo en aquellos con FR+. Se
pueden formar en cualquier lugar del organismo, pero aparecen sobre todo a nivel
subcutneo, en zonas de presin, como el dorso de los codos, rodillas, en los gordos en la zona
del cinturn. Son nodulaciones duras, que tienden a hacerse fijas, suelen ser indoloras.
Su principal complicacin es la fistulizacin de la necrosis, que lleva muchas veces a infecciones
subcutneas o incluso osteomielitis. Ej: un ndulo en el haz de Hiss producir bloqueo AV, que
puede causar cuadros sincopales al paciente Stokes-Adams).

Adems es necesario saber que los ndulos pueden aumentar en nmero al iniciar
tratamiento con metotrexate - Nodulosis inducida por
metotrexate/ciclosporina.

El diagnstico diferencial de estos ndulos subcutneos

ser con: TBC, necrosis lipodica, eritema nodoso,
granuloma nodular, xantomas tuberosum A veces incluso
se parecen a los tofos gotosos (aunque no se llevan bien, no
suelen aparecer juntos). Algunos ejemplos de granulomas
NO caseificantes son la sarcoidosis, enfermedad de Crohn,
vasculitis de clulas gigantes, cirrosis biliar primaria

Tambin puede haber ndulos en el pulmn, que cuando

se asocian a silicosis reciben el nombre de Ndulos de Caplan Sndrome de Caplan.

La afectacin visceral de la AR comprende muchos aparatos:

1. Aparato respiratorio: ms en varones.

o Pleura: puede estar afectada hasta en un 70% de los pacientes autopsiados,
pero da clnica slo en un 5-20%. Produce dolor al respirar, derrames (5%
derrame marcado) y disnea
El derrame es tipo exudado como el de la TBC (protenas altas, rico en LDH y
ADA+. La glucosa est incluso ms baja que en TBC (unos 30mg/dl, ms por un
fallo en el transporte que por el consumo excesivo), llegando a rangos de 0-
15mg/dl. Adems, es un lquido celular mononuclear (5.000-15.000 clulas)
con complemento normal o un poco bajo en el LES estar ms bajo) y
unilateral (LES es bilateral). Hay que tener en cuenta, que adems de por la AR
puede ser por frmacos o complicaciones infecciosas de la propia enfermedad.
Pueden ser encapsulados y pueden dar un pseudoquilotorax por el acmulo
de colesterol y triglicridos.
Pueden formarse adhesiones que limiten la expansin torcica.
 o Enfermedad intersticial pulmonar: suele ser una neumonitis fibrosante, es
mucho ms rara la fibrosis apical (sospechar tuberculosis o espondilitis
anquilopoytica). Suele variar entre el 10 y el 50%, dependiendo de si se pide
TC o no (ya las manifestaciones radiolgicas son mucho mayores que la clnica,
la mayora de los pacientes suelen estar paucisintomticos). Comienza
lentamente con tos, disnea de esfuerzo y con disminucin de la tolerancia al
ejercicio. Menos del 5% desarrollan una fibrosis severa:
NIU: Neumona intersticial usual.
NINE: Neumona intersticial no especfica.
Otras menos frecuentes (neumona organizada, neumona intersticial
linfoctica y neumona intersticial descamativa)
o Bronquiolitis obliterante: forma muy rara. Puede producirse por la
enfermedad o por los frmacos (D-penicilamida, sales de oro). Produce un
rpido desarrollo de disnea y tos, con un cuadro tipo obstructivo. A veces
puede haber fiebre, lo que debe hacernos descartar una neumona organizada.
o HTP: no es frecuente, es ms tpica de la esclerodermia en las conectivopatas.
o Sndrome de Caplan: ndulos reumatoideos (0,5-5cm) no cavitados +
neumoconiosis de las minas de carbn. Debemos diferenciarlos de los ndulos
cavitados de la TBC, granulomatosis de Wegener o del carcinoma epidermoide.
o Sndrome de Felty: Pacientes con AR activa y de larga duracin, HLA-DR4, FR+
sin tratamiento. Comprende esplenomegalia y neutropenia (complicaciones
infecciosas), lceras en extremidades inferiores e hiperpigmentacin.

2. Vasculitis: de pequeo vaso (leucocitoclstica, tipo PAN) y de mediano vaso.

Producen lceras digitales, mononeuritis y afectacin visceral. Tpicamente se da
en pacientes FR+ con enfermedad erosiva nodular de larga evolucin.
La inflamacin va a ser ms importante en la adventicia, aunque afecta a todas las
capas. Se produce un infiltrado mononuclear linfoctico (tambin puede haber
neutrfilos y clulas plasmticas).
Cuando afecta a mltiples rganos puede poner en peligro la vida del paciente.
La afectacin de vasos grandes trae consigo gangrenas digitales, sangrado u
obstruccin intestinal, lceras cutneas, infartos ungueales
Por el contrario, las lesiones de pequeo vaso van en relacin con prpuras
palpables y manifestaciones sistmicas.
A nivel cutneo podemos encontrar telangiectasias ungueales, lceras digitales,
petequias, livedo reticularis y lesiones de Bywater (ppulas en los pulpejos de los
dedos).

3. Sistema nervioso: su afectacin no es muy frecuente. No suele haber afectacin

del SN central salvo en las complicaciones generadas por la luxacin
atlantoaxoidea (mielopata). Se produce sobre todo por el atrapamiento nervioso
debido a la inflamacin de las sinoviales o por las deformaciones seas.
o Sndrome del tnel carpiano/tarsiano.
o Polineuropatas.
o Mononeuritis mltiple.
 4. Riones: la mayora de las veces se afectan por frmacos, como las sales de oro, D-
penicilamida (glomerulonefritis membranosa) o AINEs (nefropata por AINEs)
o A veces se asocia a glomerulonefritis mesangial.
o Es causa de amiloidosis AA (Inflamatoria 5%), que tambin provoca
insuficiencia renal (causa nmero uno en occidente). Pensarlo ante una
proteinuria en paciente con AR de larga evolucin.

5. Cardacas:
o Pericarditis poco relevante y rara. Se ve sobre todo en pacientes con FR+.
o Miocarditis muy rara.
o Enfermedad valvular no suele ponerse de manifiesto (ms artica).

6. Ocular:
o Queratitis (20%) y escleritis (1%), derivadas de un sndrome de Sjgren
secundario.
o NO es causa de uvetis.
o Puede ser causa del mal perforante ocular o escleromalacia perforante.

7. Heptico: produce una hipertransaminasemia e hiperplasia nodular regenerativa.

Cuidado con los frmacos como metotrexate ya que pueden afectar a la funcin
heptica.

8. Hematolgicas:
o Anemia normoctica y normocrnica por el proceso crnico.
o Gastritis erosiva en pacientes con AINEs anemia microctica por ferropenia.
o Raro anemia aplsica o hemoltica (ms tpica de LES).
o Trombocitosis, hay produccin de interleuquinas 1 y 6, por lo que aumentan
los RFA, la VSG y la PCR (correlaciona con la actividad y la progresin
radiolgica).
o En casos graves eosinofilia.
o A diferencia del sndrome de Sjgren, la tiroiditis de Hashimoto o las
infecciones por H. pilori, la AR NO se relaciona con una mayor formacin de
linfomas (en el CTO pone que s).

Diagnstico

- Anti-CCP: los ms especficos. Tambin identifican formas graves.

- Factor reumatoide: es el anticuerpo ms frecuente en AR (70-80%). Lo detectamos por
aglutinacin en latex, lser, IFI, ELISA
- ANA: poco especficos, suelen estar cuando el paciente desarrolla sndrome de
Sjgren (su causa ms frecuente es la AR). NUNCA hay anti-DNA (son del LES).
- Lquido sinovial ligeramente turbio, de carcter inflamatorio con leucocitos entre
5.000-25.000, pudiendo haber PMN hasta en un 85%.
 - Analtica: anemia, trombocitosis, PCR aumentada y VSG.
- Pruebas de imagen:
o Rx simple
o RMN: es la ms especfica para afectaciones seas, pero la ms cara.
o Ecografa para evidenciar la sinovitis y tenosinovitis e incluso erosiones.
- Criterios diagnsticos
o Al menos durante las seis semanas, 4 o ms de los siguientes sntomas/signos
durante 6 o ms semanas:

o En el 2010 han cambiado estos criterios, se incorporan los ac anti-CCP.

o Hay pacientes con anti-CCP- y FR-, que si tienen ms de 10 articulaciones
afectadas, si tienen factores inflamatorios elevados, excluyendo enfermedades
infecciosas, podemos diagnosticarla.
- Diagnstico diferencial.
o Osteoartritis y espondiloartritis.
o Artritis infecciosas.
o Gotas y pseudogotas.
o Sndrome de la fatiga crnica, fibromialgia y polimialgia reumtica.
o Arteritis de clulas gigantes
o LES.

Historia natural de la enfermedad

La forma ms frecuente es en brotes recurrentes (20%) o con una progresin continuada

(primaria o secundariamente progresiva 70%). Hay ciertos pacientes (10%) que slo tienen un
episodio y despus desaparece (muchos autores dicen que no es realmente AR). La remisin
completa de la enfermedad ocurre en un 10% de los pacientes, pero Mon no se lo cree.

Hombres, mayores 50 aos, con capacidad funcional baja, FR+, ndulos reumatoideos y HLA-
DR4 son los que peor pronstico tienen.

El dao inflamatorio se acompaa de dao progresivo del cartlago y articular, por esto es
fundamental el tratamiento precoz. Adems, se acelera la aterosclerosis por la inflamacin de
los vasos (en general enfermedades crnicas reumatolgicas son un factor de riesgo para
accidentes cardiovasculares).
Estados funcionales: se llega progresivamente a la incapacidad:

- I: habilidad completa para desarrollar las actividades bsicas de la vida diaria.

- II: cierta limitacin para algunas actividades, pero siguen pudiendo desarrollar las
actividades de autocuidado y vocacionales.
- III: an conservan la capacidad de desarrollar autocuidados bsicos.
- IV: se pierde la capacidad de autocuidados y actividades bsicas

La mortalidad se relaciona en la actualidad con clases socioeconmica bajas y un peor

seguimiento de la enfermedad. Hoy da un 42% fallece por enfermedad cardiovascular,
despus por cncer e infecciones.

Algunos factores que incrementan la mortalidad:

- Sociales: status socioeconmico bajo, bajo nivel cultural, estrs psicosocial

- Fsicos: manifestaciones extra-articulares, elevacin de PCR y VSG, ttulos altos de FR,
erosiones en las radiografas, enfermedad de larga evolucin.

Debemos conocer el DAS28, que nos permite seguir la actividad de la enfermedad con varios
parmetros:

- Nmero de articulaciones doloras, inflamadas.

- VSG.
- Estado general del paciente. Cmo se siente?

Tambin hay criterios clnicos de remisin:

- Ausencia de rigidez.
- Ausencia de cansancio.
- Ausencia de dolor articular.
- VSG normal.

Tratamiento
El objetivo es prevenir la progresin de la afectacin articular hasta un punto irreversible.
Debemos intentar aliviar el dolor, mantener la funcin y mejorar la calidad de vida.

Es clave mantener la actividad fsica y la alimentacin (tomar pescado 5-6 das a la semana
cidos grasos poliinsaturados), los gordos deben perder peso, ya que estn inflamados. La
fisioterapia es clave tambin, mantener la movilidad, frulas de descanso de las articulaciones,
medidas fsicas (calor, fro, tcnicas de relajacin)

Por tanto, el descanso, ejercicio, dieta, control de peso y fisioterapia comprenden las medidas
higinico-dietticas.

Es muy importante controlar la afectacin psicolgica del paciente, ya que tienen tendencia a
la depresin. Tambin debemos vigilar el riesgo cardiovascular (adelgazar, bajar LDL, subir
HDL).
Tratamiento farmacolgico: permite controlar al 90% de los pacientes. Debe instaurarse de
forma precoz para una mayor eficacia.

- AINEs: con ellos tratamos el dolor y la inflamacin. No hay evidencia de que ninguno
sea mejor. Es un tratamiento puramente sintomtico ya que no modifican para nada la
evolucin de la enfermedad. En nuestra carrera profesional debemos fidelizarnos a
usar dos o tres (y as aprendernos perfectamente sus efectos), pero debemos saber
cambiarlo por otro cuando no tengamos un resultado satisfactorio, ya que no hay
resistencias cruzadas, puede responder a otro AINE.

- Corticoides: con ellos inmunosuprimimos al paciente. En principio, deberan evitarse

en la AR ya que inducen osteoporosis, predisposicin a infecciones y aumentan el
riesgo cardiovascular. En la prctica se usan comopuente hasta que los FAMEs
comienzan a ser efectivos, a dosis muy bajas (hay pacientes que responden muy bien a
Prednisona con 5-7,5 mg ) o bien intraarticulares a dosis bajas.
Slo se usan a dosis altas cuando hay afectacin visceral (pulmonar, pericrdica). Se
deben asociar a calcio, vitamina D, bifosfonatos

- Tratamiento de fondo (FAMEs modificadores de la enfermedad): debe ser precoz,

para evitar el dao irreversible de las articulaciones y si no responde a los 4-5 meses al
metotrexate, debemos iniciar tratamiento con anti-TNF. Reducen los signos y
sntomas, reducen la incapacidad funcional y retardan la progresin radiogrfica.
o Metotrexate: va oral, a dosis bajas 10-20mg semanalmente. Es el que
mejores resultados obtiene actualmente. Se administra junto al cido flico
para disminuir las nuseas y el dolor abdominal.
Debemos controlar la aplasia medular, y la hepatopata (cuidado en DM,
hepatopatas, alcohol). Adems, se ha relacionado con la aparicin de
fibrosis pulmonar. Un 70-80% de los pacientes responde de manera favorable
al tratamiento con metotrexate, aunque debemos saber que tardan 2-6 meses
en hacer efecto.
o Anticuerpos anti-TNF (infliximab, adalimuma, etenerceptIV o SC). Se
emplean en el 20-30% de los pacientes que no responden al metotrexate.
Debe pedirse antes un Mantoux y una placa de trax ya que aumentan la
incidencia de TBC (paciente asintomtico con Mantoux positivo y afectacin
apical quimioprofilaxis con isoniacida ya que probablemente sea una forma
residual, pero si se inmunodeprime puede reactivarse) y de infecciones en
general, por lo que hay que suspenderlos antes de cualquier intervencin
quirrgica. Adems pueden inducir la formacin de ANA (rara vez un lupus
inducido). Los anti-TNF meten en respuesta al 80% de los pacientes no-
respondedores.

o Anti Il-6 o anti CD20 (rituximab): ataca a las clulas B. No hay evidencias claras
de que sean mejores o peores que los anti-TNF.
o Inhibidores de JAK-1 (tofacitinib): tambin estn indicados en USA y se va a
empezar a tratar con ellos (similares resultados a metotrexate).
 o Anti-CTLA4: son inductores de anergia o apoptosis en linfocitos T, que pueden
usarse por separado de los anti-TNF.
o La leflunomida es muy similar al metotrexato, por lo que puede ser una opcin
en pacientes con intolerancias digestivas o hipertransaminasemias. Su
principal efecto secundario es la hepatotoxicidad. Se ha visto que pueden
actuar de forma sinrgica, limitando la inflamacin.
o Cuando hay afectacin pulmonar o neuropatas se suele emplear la
azatioprina (ms seguro que metotrexate en mayores de 65 con insuficiencia
renal ) o ciclofosfamida, que slo se usa en estos casos por sus importantes
efectos secundarios (aplasia medular, cistitis hemorrgica, tumores,
infertilidad), aunque tengan una eficacia similar a otros FAMEs.

o FAMEs clsicos en desuso: sales de oro IM (afectacin renal (proteinuria),

aplasia medular, estomatitis), D-penicilamina (se asocia a aplasia medular,
rash, estomatitis, disgeusia, proteinuria, LES, miastenia gravis, pnfigos y
Goodpasture), los antipaldicos como la hidroxicloroquina o la cloroquina, que
ya no se usan mucho en AR pero s en LES (producen retinopata (control
oftalmolgico cada 6 meses), tambin toxicidad renal y diarrea), la
sulfasalacina (se usa cada vez menos, ya que produce supresin de la mdula
sea e intolerancia digestiva). Tambin se han usado tetraciclinas, pero con
escasos resultados.

o Se han propuesto nuevas terapias con tetraciclinas, radiacin con istopos,

anti CD4, anti Il-2.

Tratamiento quirrgico (CTO):

En principio se emplea para prevenir daos en articulaciones o tendones y para corregir el

dao que resulta en disconfort y limitacin funcin, siendo ms til en extremidades
superiores.

Se realiza en articulaciones gravemente lesionadas mediante artroplastias, sobre todo en

rodillas y caderas. Tambin existe la sinovectoma, que se emplea en ndulos exuberantes o
sinovitis en tendones extensores, que mejora los sntomas de forma precoz, pero no parece
retrasar la destruccin articular. Por ltimo, se puede recurrir a la fusin de extremidades
(artrodesis).