Sunteți pe pagina 1din 74

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Analiza kinetoterapiei in tratamentul piciorului stramb varus - equin


congenital

CAPITOLUL 1
INTRODUCERE
Piciorul stramb congenital este una dintre cele mai frecvente malformatii ale nou-
nascutului, frecventa sa fiind de 1 caz la 1000 de nou-nascuti.
Termenul de picior stramb congenital corespunde malformatiei congenitale ce
modifica orientarea piciorului in raport cu gamba. Exista 4 directii in care piciorul poate fi
deviat in raport cu gamba:
in extensie cu sprijin pe antepicior (equin);
in flexie dorsala;
in adductie (varus);
in abductie ( valgus).
Cel mai frecvent intalnit tip de picior stramb este piciorul varus-equin, acesta
reprezentand 80-90% din totalul cazurilor de picior stramb, fiind mai frecvent intalnita la
baieti.
Afectiunea este cunoscuta înca din antichitate, ea constituind subiectul foarte multor
studii de-a lungul anilor, etiopatogenia bolii ne fiind inca pe deplin elucidata.
Este necesara cunoasterea aspectelor clinice si terapeutice ale piciorului stramb varus-
equin congenital pentru ca instituirea tratamentului sa fie cat mai rapida. Cu cât diagnosticul
este pus mai devreme cu atat tratamentul instituit precoce si corect condus va avea rezultate
bune si foarte bune.

Pagina 1 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

CAPITOLUL 2
NOTIUNI DE ANATOMIE
SI EMBRIOLOGIE
NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE
Evolutia ontogenetica a aparatului locomotor repeta in mare evolutia filogenetica.
Ovulul fecundat se divide in prima etapa in doua sfere: una clara care prin diviziune
ulterioara va forma celulele ectodermului si o a doua cu aspect mai intunecat care prin
diviziune ulterioara va forma celulele endodermului.
Prin diviziune rapida se ajunge la stadiul de morula, apoi de blastula cand apare o
cavitate centrala marginita de o membrana blastodermica alcatuita din doua foite de celule
pavimentoase: una externa, ectodermul si o foita interna sau endodermul.
Prin diviziune ulterioara intre cele doua apare o a treia foita embrionara numita
mezoderm, si ea impartita in doua foite: una superficiala lama muscula cutanea care se
ataseaza fetei interioare a ectodermului formand somatopleura si alta profunda lama
fibrointestinalis care se ataseaza fetei exterioare a endodermului si formeaza splanhnopleura.
Dupa fixarea la uter cu ajutorul anexelor embrionare (vezicula ombilicala, amniosul,
alantoida etc), cele trei foite ale embrionului : ectodermul, endodermul si mezodermul
contribuie, prin diviziunea lor, la formarea aparatelor embrionare.
Aparatul locomotor se dezvolta din mezoderm, membrele putand fi considerate axe
mezodermale acoperite de ectoderm.
Catre a-3-a saptamana pe laturile corpului embrionului apare cate o proeminenta
lineara dispusa in axa lunga a corpului denumita linia mamara care se termina la ambele
capete cu cate o proeminenta in forma de paleta. Ele reprezinta viitoarele membre: mugurele
toracic (în dreptul somitelor C4-C8 si T1) si mugurele pelvin (sub insertia cordonului
ombilical, in dreptul tuturor somitelor lombare L1-L5 si sacrale S1, S2,S3).
Catre saptamana a 5-a proeminentele sunt mai alungite si impartite in doua segmente:
unul proximal si unul distal. Segmentele distale, care vor deveni mana sau picior, prezinta la
marginea lor libera patru santuri longitudinale, care incep sa delimiteze forma degetelor. Pâna
in luna a-2-a degetele sunt unite printr-o membrana ceea ce face ca picioarele sau mainile sa
aiba un aspect palmat. Uneori aceasta situatie embrionara se poate mentine si dupa nastere
producand o diformitate congenitala ce poarta numele de sindactilie.
Catre saptamana a 6-a segmentele proximale se împart si ele in doua formand bratul si
antebratul la membrul superior si coapsa si gamba la membrul inferior.. Aceste doua
segmente se flecteaza, formand unghiuri deschise spre trunchi. La membrele superioare,

Pagina 2 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

coatele privesc in afara, radiusul si policele inainte, cubitusul inapoi. La membrele inferioare,
genunchii privesc inafara, tibia si halucele inainte iar peroneul inapoi.
La inceputul lunii a 3-a membrele superioare se roteaza la nivelul humerusului inafara
cu 90 grade , coatele ajungand sa priveasca inapoi, fetele palmare inainte si policele inafara.
In acelasi timp membrele inferioare se roteaza,la nivelul femurului inauntru cu 90 grade,
genunchii ajung sa priveasca inainte, fetele plantare ale picioarelor inapoi, iar halucele
inauntru. Acum dispare si membrana interdigitala.
Pe fata palmara ca si pe cea plantara apar in dreptul extremitatii distale a
metacarpienelor si a metatarsienelor si in dreptul falangei I , pernitele tactile ce au in structura
aglomerari de receptori tactili.
In luna a 3-a apar corpul metacarpienelor si metatarsienelor, corpul falangelor si
corpul ischionului.
In luna a 4-a apare corpul pubisului.
Intre luna a 5-a si a 6-a apare corpul calcaneului.
In luna a 7-a apare corpul talusului.
In luna a 9-a, in vecinatatea nasterii, apar doua puncte de osificare: unul pentru epifiza
distala a femurului si altul pentru epifiza proximala a tibiei denumite puncte Beqlard.
Celelalte puncte de osificare apar dupa nastere: pentru epifizele oaselor lungi, pentru
extremitatile metacarpienelor si metatarsienelor, extremitatile falangelor, pentru toate oasele
carpiene si pentru toate tarsienele (cu exceptia corpului calcaneului si al talusului).
Osteogeneza . Osul-organ, ca si celelalte organe ale aparatului locomotor, provine din
mezenchim, tesut embrionar alcatuit din celule stelate, viitoare histiocite, care innoata in
substanta fundamentala primitiva fluida. Prin anastomozarea acestor celule tinere apare
primul tesut conjunctiv sub forma de tesut mucos reticulat. Functiile principale ale acestui
tesut sunt de a conexa, de a lega celulele intre ele, de aceea poarta numele de tesut de
colagen.
Tesutul osos este tesut conjunctiv specializat alcatuit dintr-o parte organica si una
minerala.
In cursul osteogenezei histiocitele din tesutul mucos reticulat pot evolua pe linia
formarii de celule mature:
profibroblasti-fibroblasti-osteoblasti-osteociti-osteoclasti, pe aceasta schema
realizandu-se osificarea fibroasa, predominenta la oasele plate si la nivelul periostului.
Oaselor lungi le asigura cresterea in grosime;

Pagina 3 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

procondroblasti- condroblasti-osteoblasti- osteociti-osteoclasti, realizandu-se


osificarea encondrala care predomina la oasele lungi.
Modelele cartilaginoase apar in viata intrauterina inainte de organizarea retelei
vasculare a osului. Cartilagiul este lipsit de vase si se hraneste prin imbibitie. Cu timpul,
incep sa se insinueze vasele sanguine. In punctele unde incep sa fie irigate de sange, apar
punctele de osificareDigby, cel care a dat o lege: primul punct de osificare apare putin mai
jos de terminatia arterei hranitoare, la un nivel ideal, acolo unde linia mediana se intalneste cu
prelungirea directiei acelei artere.
Aparitia punctelor de osificare, formand diafize si epifize de exemplu, corespunde si
interventiei factorilor mecanici (dezvoltarea tensiunilor hidrostatice). Singurele teritorii ce
raman cartilaginoase la copii si tineri si care continua sa se dezvolte sunt metafizele, unde
continua sa functioneze cartilajele de crestere care asigura, pana la inchiderea lor, cresterea
osului lung in lungime.
Organizarea structurala a osului-organ se face sub influenta fortelor musculare iar
trabeculele osoase incep sa se dispuna traiectorial numai dupa aparitia contractiilor
musculare.
Artrogeneza. Articulatiile provin din aceleasi modele sau mulaje cartilaginoase sau
fibroase din care provin si oasele. La inceput sunt fixe (sinartroze) si sunt formate dintr-un
conglomerat de celule mezenchimale asezate intre modelele fibroase sau cartilaginoase ale
viitoarelor piese osoase. Pe masura aparitiei tesutului osos in aceste machete, zona dintre cele
doua epifize pe cale de formare va suferi o transformare fibroasa, cartilaginoasa sau
fibrocartilaginoasa si in ea se vor face miscari reduse, provocate de fortele mecanice (presiuni
si tractiuni). Sinoviala se formeaza intre a 5-a si a 7-a saptamana, din tesutul mezenchimal, in
cavitatile interzonale ale viitoarelor articulatii.
Trecerea la articulatiile semimobile (amfiartroze) se face prin aparitia fortelor de
forfecare in mijlocul articulatiilor unde apar mici cavitati umectate cu lichid. Cu cat fortele
sunt mai intense, cu atat mai mult se va transforma mica despicatura centrala din amfiartroza
intr-o cavitate virtuala ca in diartoza si mobilitatea va fi mai mare.
De la aparitia si pana la desavarsirea cresterii, chiar si dupa aceea, articulatiile sufera
modificari plastice continue.
Nivelul de insertie al muschilor periarticulari are un rol preponderent in modelarea
extremitatilor oaselor.
Miogeneza. Muschii striati se formeaza de asemenea din mezenchim, din portiunea
mijlocie a foitei interne a somitului, in zona unde are loc procesul de diferentiere a

Pagina 4 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

mezodermului in mioblaste, intreaga regiune luand numele de miotom sau miomer.


Miomerele formeaza centurile musculare si sunt despartite de formatiuni mezenchimatoase,
numite miosepte din care vor proveni despartitoarele conjunctive ale muschilor.
Muschii pentru extremitatile libere ale membrelor provin din mezenchimul
splanhnopleural care initial se dispune in lungul axului membrelor ca material premuscular
nesegmentat pana in luna a 3-a cand incep sa apara mai intai m. extensori, apoi m. flexori.
La jumatatea luniia 4-a muschii membrelor incep sa se contracte, miscari simtite de
viitoarea mama.
Anomaliile de dezvoltare ale membrelor au la baza o serie complexa de factori intre
care: radiatiile, factori genetici, virusurile (rujeolic, rubeolic, gripal daca actioneaxa asupra
mamei in intervalul dintre saptamanile 4-8, deci in perioada embrionara ,crescand riscurile
aparitiei unei anomalii congenitale) si alte boli ale mamei ca: sifilisul, eritroblastoza, SIDA,
medicamente calmante ca Talidomid.

2.2. ANATOMIA PICIORULUI


Piciorul trebuie privit ca o structura complexa, alcatuita din diferite formatiuni
anatomice interdependente.

2.2.1. SCHELETUL PICIORULUI


Scheletul este format din 26 de oase (fara oasele sesamoide) care se imbina intr-un
sistem arhitectonic, fiind legate intre ele, sau mentinute prin ligamente sau formatiuni
fibroase, relativ scurte, dar foarte puternice, care realizeaza astfel 32 de articulatii.
Cele 26 de oase scurte care alcatuiesc piciorul sunt dispuse in trei grupe distincte si
anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene si 14 falange.

Pagina 5 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

OASELE TARSIENE

Pagina 6 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Cele 7 oase tarsiene sunt: astragalul(talusul) si calcaneul (care alcatuiesc tarsul


posterior), scafoidul, cele 3 oase cuneiforme si cuboidul (care alcatuiesc tarsul anterior)
ASTRAGALUL (TALUSUL) este situat intre pensa bimaleolara tibio-peroniera si
calcaneu, fiind alcatuit posterior dintr-un corp care reprezinta mai mult de 4/5 din os, un gat
scurt si anterior dintr-un cap rotunjit. Fata lui superioara este reprezentata de mosorelul
astragalian, ca un sant median putin adancit si 2 versante care se articuleaza cu tibia si
peroneul. Fata lui inferioara prezinta 2 fatete articulare pentru calcaneu; una antero-interna,
alta postero-externa. Fata externa a astragalului se articuleaza proximal cu peroneul, iar distal
prezinta o apofiza pentru insertia ligamentului peroneo-astragalian anterior. Fata interna se
articuleaza proximal cu maleola tibiala, iar distal prezinta o suprafata rugoasa pentru insertia
ligamentului lateral intern al gleznei. Fata anterioara a capului astragalian este rotunjita si se
articuleaza cu cavitatea glenoida a scafoidului. Fata posterioara prezinta in partea ei interna
un sant, prin care aluneca flexorul propriu al halucelui. Baza externa a santului, mai
accentuata rezulta din unirea osului trigon al lui Bardeleben cu astragalul. Pe ea se insera
ligamentu peroneo – astragalian posterrior al gleznei si ligamentul posterior al articulatiei
astragalo- calcaneene.
CALCANEUL este cel mai voluminos os al tarsului situat sub astragal. Are o functie
statica, el fiind platforma osoasa care sustine talusul. Calcaneul are o forma neregulata,
prismatic dreptunghiulara cu axul mare orientat antero-posterior, putându-i-se descrie 3 fete.
Fata superioara( fata articulara) prezinta 3 fatete articulare pentru talus. Fata inferioara
(fata plantara), fata de sprijinn este neregulata si prezinta trei tuberozitati: doua posterioare,
pentru insertia aponevrozei plantare superioare , si una anterioara. Fata externa prezinta un
tubercul, doua santuri prin care aluneca tendoanele scurtului si lungului peronier si o
suprafata rugoasa pentru insertia ligamentului peroneo-calcanean. Fata interna prezinta o
apofiza (sustentaculum tali) care se sprijina fata interna a astragalului numeroase santuri prin
care trec spre planta tendoanele si pachetele vasculo-nervoase ale lojei posterioare a gambei.
Fata anterioara prezinta o suprafata articulara pentru cuboid. Pe fata posterioara, in jumatatea
distala se insera tendonul lui Ahile.

Pagina 7 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

CUBOIDUL este situat inaintea calcaneului intre acesta si bazele ultimelor doua
metatarsiene.

SCAFOIDUL este situat medial fata de cuboid. Se articuleaza posterior cu capul


astragalului si anterior cu fetele posterioare ale celor trei cuneiforme.
CUNEIFORMELE în numar de trei, au forma unor colturi (de unde si numele lor)
introduse intre scafoid, cuboid si bazele ultimelor patru metatarsiene.

Pagina 8 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

OASELE METATARSIENE
De pe fata anterioara a oaselor tarsului, anterior se intind inainte si in evantai cele 5
metatarsiene. Sunt oase lungi care prezinta o extremitate proximala, numita baza, un corp si o
extremitate distala numita cap. Se numeroteaza dinauntru în afara de la 1 la 5.
FALANGELE
Falangele sunt oase lungi si prezinta: o extremitate proximala (baza), un corp si o
extremitate distala ( cap).
Fiecare metatarsian se continua cu trei falange cu exceptia primului metatarsian, care
se continua numai cu 2 falange. Falangele alcatuiesc scheletul degetelor piciorului. Fiecare
deget are astfel 3 falange, afara de haluce,care are numai doua. Numerotarea lor se face
astfel: prima falanga- proximala, a doua falanga- mijlocie, a treia falanga- distala.

2.2.2. MUSCHII PICIORULUI


Muschii piciorului sunt dispusi in patru regiuni distincte, una dorsala si trei plantare:
interna (mediala), mijlocie si externa ( laterala).
MUSCHII REGIUNII DORSALE
In regiunea dorsala se gaseste un singur muschi - pediosul. (scurt extensor al
halucelui. Acesta se insera pe partea antero-superioara a calcaneului, se indreapta inainte si
inauntru, se imparte in patru fascicule musculare, continuate cu un tendon subtire, care se
insera pe primele patru degete. Insa in timp ce primul tendon se insera direct pe baza primei
falange a halucelui, celelalte trei se insera pe tendoanele corespunzatoare ale lungului
extensor comun al degetelor.

Pagina 9 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pediosul este un muschi sinergic al lungului extensor comun al degetelor (de unde
vine si numele de scurt extensor al degetelor) si extinde primele patru degete pe metatarsiene.
MUSCHII PLANTEI sunt dispusi in trei loji: mediala, mijlocie si laterala.
MUSCHII LOJEI MEDIALE actioneaza asupra halucelui si contribuie la formarea
boltii plantare.
Muschiul abductor al halucelui este cel mai superficial muschi al regiunii. Are
originea pe tuberculul medial al calcaneului, pe retinaculul flexorilor, pe fata profunda a
aponevrozei plantare si pe septul intermuscular, care il separa de muschiul flexor al degetelor.
Uneori pot exista unele fibre care se insera pe navicular si cuneiformul medial. Tendonul sau
cu directie anterioara delimiteaza canalul calcanean. Insertia este pe fata mediala a bazei
falangei proximale.
Actiune: este abductor al halucelui si contribuie la mentinerea boltii plantare.

Muschiul scurt flexor al halucelui are originea pe partea mediala a fetei inferioare a
cuboidului, cuneiformului lateral si pe tendonul de insertie al muschiului tibial posterior. Este
acoperit de muschiul abductor al halucelui al carui tendon se uneste cu fasciculul medial al
muschiului scurt flexor al halucelu si contine sesanoidul medial. Fascicul lateral al
muschiului scurt flexor al halucelui se uneste cu tendonul muschiului adductor al halucelui si
contine sesanoidul lateral. Acest fascicul este descris uneori ca primul muschi interosos
plantar. Printre cele doua fascicule trece tendonul muschiullui flexor lung al halucelui.
Insertia este pe falanga proximala a halucelui.
Actiune: flexor al halucelui si rol in mentinerea boltii plantare
Muschiul adductor al halucelui are originea prin doua capete:

Pagina 10 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

capul oblic pe cuboid , pe baza metatarsienelor 2-4, pe teaca muschiului peronier lung
si pe marele ligament plantar,
capul transvers pe capsulele ultimelor trei, patru articulatii metatarso-falangiene, pe
ligamentele metatarsofalangiene corespunzatoare si pe ligamentul metatarsian transvers
profund. Muschiul ocupa planul profund al regiunii mijlocii, dar tendonul sau se afla in loja
mediala in raport cu halucele de baza caruia se apropie cele doua fascicule realizand un unghi
deschis inafara. Acopera muschii interososi, fiind acoperit de de ceilalti muschi ai regiunii
plantare mijlocii.
Actiune: este flexor al falangei proximale si adductor al halucelui. Prin fasciculul
transvers are rol in mentinerea boltii transverse a piciorului apropiind degetele de axul
piciorului.

MUSCHII LATERALI AI PLANTEI


Muschiul abductor al degetului mic este cel mai superficial muschi al lojei laterale a
plantei. Are originea pe tuberculul lateral al calcaneului, pe fata inferioara a acestuia, medial
de aceasta tuberozitate, pe aponevroza plantara si pe septul intermuscular, care-l separa de
muschiul flexor scurt plantar. Muschiul este situat in lungul marginii laterale a piciorului,
acoperind muschiul accesor al lungului flexor, muschiul flexor al degetulu mic, teaca plantara
a muschiului lung peronier si ligamentul calcaneocuboidian. Se insera pe fata laterala a bazei
falangei proximale.
Actiune: este flexor al falangei proximale si abductor al degetului mic

Pagina 11 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Muschiul scurt flexor al degetului mic are originea pe teaca plantara a muschiului
lung peronier si pe fata plantara a bazei metatarsianului 5. Este situat sub muschiul abductor
al degetului mic si acopera metatarsianul 5 si spatiul 4 interosos. Fibrele musculare au
directie anterioara, iar tendonul sau se insera pe fata laterala a bazei falangei proximale a
degetului mic.
Actiune: este flexor al degetului mic.

MUSCHII LOJEI MIJLOCII


Muschiul scurt flexor al degetelor este superficial intins intre calcaneu si ultimele
patru degete. Are originea pe tuberculul medial al calcaneului, pe aponevroza plantara si pe
septurile intermusculare plantare. El acopera muschii lung flexor al degetelor, flexor accesor
lombricalii si manunchiurile vasculonervoase plantare, Fibrele musculare au directie
anterioara intre muschiul abductor al halucelui situat medial si abductor al degetului mic ,
situat lateral si se imparte in patru fascicole care se continua cu cate un tendon pentru

Pagina 12 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

ultimele patru degete. In dreptul falangei proximale fiecare tendon de insertie este perforat de
tendonul corespunzator al muschiului lung flexor al degetelor. Insertia se face la baza
falangei a doua a ultimeelor pateru degete.
Actiune: este flexor al falangei a doua pe falanga intai a degetelor 2-5 si a falangei 1
pe metatarsiene.

Muschiul flexor accesor, are forma patrulatera si ocupa planul al-2-lea al regiunii
plantare mijlocii. Are originea prin doua fascicole; - medial s lateral. Fascicolul medial are
originea pe fata mediala a calcaneului langa tuberozitatea mediala; fascicolul lateral, pe fata
inferioara a calcaneului , langa tuberozitatea laterala. Intre cele doua fascicole de origine se
afla ligamentul plantar lung. El se gaseste sub muschiul scurt flexor scurt flexor plantar si
acopera calcaneul si ligamentul cuboidian. Insertia este marginea laterala a tendoanelor
muschiului lung flexor al degetelor. El trimite prelungiri fibroase pentru tendoanele degetelor
2-4.
Actiune: este ajutator al muschiului lung flexor al degetelor. Prin oblicitatea fibrelor
sale, el corecteaza oblicitatea muschiului lung flexor al degetelor si contribuie la efectuarea
miscarilor degetelor in plan anteroposterior
MUSCHII LOMBRICALI
Sunt in numar de patru dispusi intre tendoanele muschilor lung flexor al degetelor,
primul fiind numerotat cel medial. Originea lor este prin cele doua capete pe tendoanele
vecine ale muschiului lung flexor al degetelor, inafara de lombricalul medial, care are
originea numai pe marginea mediala a tendonului destinat degetului 2. Muschii lombricali
sunt acoperiti de muschiul scurt flexor al degetelor. Intre ei trece manunchiul vasculonervos
plantar lateral. El acopera muschii adductor al halucelui si interososi plantari. Insertia se face
printr-un tendon pe fetele mediale ale ultimelor patru articulatii metatarsofalangiene, pe

Pagina 13 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

prelungirile tendinoase ale muschiului lung extensor al degetelor, pe fetele dorsale ale
falangelor proximale participand printr-o prelungire dorsala la formarea apoonevrozei dorsale
a degetelor.
Actiune: fac flexia falangelor proximale pe metatarsiene si le extind pe celelalte doua
prin insertiile lor pe tendoanele lungului extensor al degetelor.

MUSCHII INTEROSOSI AI PICIORULUI


Sunt impartiti in doua grupe: plantari si dorsali.
MUSCHII INTEROSOSI PLANTARI
Sunt in numar de trei pentru ultimele trei spatii interosoase, ocupand jumatate din
spatiul interosos corespunzator. Ei se insera superior numai pe un metatarsian, iar inferior pe
fata mediala a falangei proximale. Au originea pe bazele si fetele mediale ale corpurilor
metatarsienelor 3-5, fetele lor planttare corespund tendoanelor muschilor flexor lung al
degetelor, adductor al halucelui, arcadei arteriale plantare si ramurii profunde a nervului
plantar lateral. Insertia lor se face pe fetele mediale ale bazelor falangelor proximale ale
degetelor 3-5 si pe tendoanele muschiului lung extensor al degetelor.
Actiune: sunt flexori ai falangelor proximale a degetelor 3-5 si extensori ai celorlalte
doua, adductori ai degetelor.

MUSCHII INTEROSOSI DORSALI


Sunt in numar de 4 situati in cele 4 spatii interosoase pe care le ocupa in intregime.
Originea este pe fetele care se privesc ale ambelor metatarsiene invecinate. In unghiul dintre
capetele de origine ale ultimilor trei muschi interososi dorsali trec ramuri perforante care se
anastomozeaza cu artera dorsala a piciorului; printre capetele primului muschi interosos

Pagina 14 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

dorsal intra in planta portiunea terminala a arterei dorsale a piciorului.. Insertia se face pe
marginea opusa axului piciorului a bazelor falangelor proximale si pe tendoanele muschiului
lung extensor al degetelor. Astfel primul muschi interosos dorsal se insera pe fata mediala a
degetelui 2, iar ceilalti pe fetele laterale ale degetelor 2-4.
Actiune: sunt flexori ai falangelor proximale si extensori ai celorlalte doua falange si
abductori ai degetelor.

2.2.3. VASCULARIZATIA PICIORULUI


ARTERA DORSALA A PICIORULUI
Reprezinta prelungirea arterei tibiale anterioare pe fata dorsala a piciorului de la
nivelul retinaculului extensorilor, pana la extremitatea proximala a primului spatiu interosos,
prin care patrunde vertical in planta, terminandu-se in arcul vascular plantar.
Linia de proiectie a arterei uneste un punct situat la jumatatea liniei bimaleolare
anterioare cu primul spatiu interosos.
Este situata superficial, initial sub retinaculul extensorilor, iar mai distal acoperita
numai de fascia dorsala a piciorului si piele.

Pagina 15 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Aceasta permite usor palparea ei pe planul dur osos, peste care se proiecteaza (talusul,
navicularul si cuneiformul medial).
Medial de ea se afla tendonul muschiului extensor scurt al halucelui.
Lateral vine in raport cu tendonul pentru degetul al doilea al muschiului extensor lung
al degetelor.
Artera este insotita de doua vene satelite, vase linfatice si ramura terminala a nervului
peronier profund situat medial de ea.
Din artera dorsala a piciorului iau nastere urmatoarele ramuri:
Artera tarsiana laterala se desprinde lateral, la nivelul capului talusului, apoi se
indreapta lateral pe sub tendoanele muschiului extensor scurt al degetelor pâna la nivelul
osului cuboid unde se anastomozeaza cu artera arcuata si maleolara antero-laterala.
Vascularizeaza articulatiile laterale ale piciorului.
Arterele tarsiene mediale sunt 2-3 ramuri care se ramifica pe marginea mediala a
piciorului anastomozandu-se cu arterele retelei maleolare mediale.
Artera arcuata ia nastere din artera dorsala a piciorului la nivelul cuneiformului
medial, apoi descrie un arc de cerc spre lateral, peste bazele metatarsienelor, trecand pe sub
tendoanele muschilor extensori lung si scurt ale degetelor., terminandu-se la nivelul marginii
mediale a piciorului anastomozandu-se cu artera laterala a tarsului
Din convexitatea arcului se desprind 3 artere metatarsiene dorsale care parcurg
spatiile interosoase 2, 3, 4 peste muschii interososi dorsali.
Artera metatarsiana a primului spatiu este de obicei ramura directa din artera dorsala a
piciorului si furnizeaza ramuri digitale pentru haluce si fata mediala a degetului 2.
Artera digitala dorsala pentru marginea laterala a degetului 5 poate proveni din artera
arcuata sau din ultima artera metatarsiana dorsala. La nivelul comisurilor degetelor fiecare
artera metatarsiana dorsala se divide in cate doua artere digitale dorsale pentru fetele
adiacente a doua degete alaturate.
Intre arterele metatarsiene dorsale si arcul plantar se realizeaza o anastomoza
puternica la polul proximal, al spatiului interosos prin intermediul unei ramuri plantare
oprofunde, iar la nivelul polului distal este o anastomoza similara cu arterele distale plantare.
ARTERA TIBIALA POSTERIOARA
Artera tibiala posterioara participa la formarea axului vasculo-nervos al gambei intins
intre arcul tendinos al muschiului solear si santul retromaleolar medial.
Strabate loja posterioara a gambei, intre grupul muscular superficial si profund, iar la
nivelul santului retromaleolar medial se divide in arterele plantare mediala si laterala.

Pagina 16 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Artera coboara paralel cu marginea mediala a tendonului calcanean, dar intr-un plan
anterior. In santul retromaleolar medial artera este acoperita de retinaculul muschilor flexori
si de muschiul adductor al halucelui, fiind situata posterior de tendoanele muschilor tibial
posterior si flexor lung al degetelor si anterior de tendonul muschiului flexor lung al
halucelui.
RAMURI
Ramurile calcaneene iau nastere in spatiul retromaleolar, chiar deasupra bifurcatiei
arterei tibiale posterioare. Perforeaza retinaculul flexorilor si se distribuie pe fata mediala a
calcaneului intrand in structura retelei arteriale a calcaneului.
ARTERA PERONIERA
Este cea mai voluminoasa ramura a arterei tibiale posterioare. Coboara oblic spre
fibula, fiind culcata pe muschiul tibial posterior si flexor lung al halucelui.
In partea inferioara a gambei artera perforeaza muschiul flexor lung al halucelui
pentru a patrunde inapoia sindesmozei tibio-fibulare, sub tendoanele muschilor peronieri,
unde se termina ramificandu-se pe fata laterala a calcaneului.
Ramura perforanta are originea in treimea distala a gambei si strabate membrana
interosoasa deasupra maleolei laterale, patrunzand in regiunea anterioara a gambei, unde este
asezata profund de muschiul lung extensor al degetelor si al treilea peronier.
Coboara anterior de sindesmoza tibio-fibulara si se termina in reteaua maleolara
laterala, anastomozandu-se cu artera laterala a tarsului. Iriga muschii cu care vine in raport,
maleola fibulei cu tegumentele vecine si sindesmoza tibio-fibulara. Poate uneori sa
inlocuiasca artera dorsala a piciorului, caz in care este mai voluminoasa.
Ramuri calcaneene reprezinta ramurile terminale ale arterei peroniere, distribuindu-se
pe fata posterioara si laterala a tuberozitatii calcaneene, unde se anastomozeaza cu ramuri
similare din artera tibiala posterioara, pentru a forma o retea vasculara abundenta posterior de
calcaneu numita reteaua calcaneana.
ARTERA PLANTARA MEDIALA
Reprezinta ramura de bifurcatie mediala, mai subtire a arterei tibiale posterioare.
Coboara in planta lateral de muschiul adductor al halucelui, insotita de nervul plantar
medial situat lateral de ea.
Dupa ce incruciseaza tendonul muschiului flexor lung al degetelor, se aseaza in
interstitiul dintre muschii adductor al halucelui si scurt flexor al halucelui, ajungand distal
pana la baza primului metatarsian. Aici sau la distante variabile, artera plantara mediala se
divide in doua ramuri terminale:

Pagina 17 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Ramura profunda, care se angajeaza in planul profund al plantei, anastomozandu-se


cu ramura omonima din artera dorsala a piciorului.
Ramura superficiala parcurge superficial muschiul adductor al halucelui, iar la nivelul
insertiei muschiului, pe fata mediala a primului deget contribuie la formarea arterei digitale
plantare mediale a halucelui.
Artera plantara mediala impreuna cu doua vene satelite si nervul plantar medial
formeaza pachetulvasculo-nervos al lojei mediale a plantei
ARTERA PLANTARA LATERALA
Reprezinta ramura de bifurcatie laterala a arterei tibiale posterioare.
Continua traiectul arterei tibiale posterioare mergand oblic catre baza metatarsianului
5, insotita de doua vene satelite si avand medial de ea nervul plantar lateral.. In aceasta prima
parte a traiectului, artera este superficiala.
De la nivelul metatarsianului 5, artera se arcuieste medial catre primul spatiu
interosos, unde se anastomozeaza cu partea terminala a arterei dorsale a piciorului , pentru a
inchide arcul plantar. Acesta reprezinta segmentul distal convex al arterei plantare laterale,
situat profund in planta, intre muschii interososi plantari si partea oblica al muschiului
adductor al halucelui.
La origine, artera plantara laterala se afla intre calcaneu si muschiul adductor al
halucelui, apoi se angajeaza in interstitiul dintre muschiul patrat al plantei si flexor scurt al
degetelor, iar in partea laterala intre acestia si muschiul adductor al degetului mic.
Da ramuri musculare pentru muschii plantari centrali si laterali, ramuri superficiale
pentru tegumentul lateral al plantei si ramuri anastomotice pentru arterele arcuata si tarsiana
laterala.
Din arcul plantar iau nastere urmatoarele artere:
Ramuri perforante in numar de trei patrund prin polul proximal al ultimelor 3 spatii
interosoase, anastomozandu-se cu arterele metatarsiene dorsale corespunzatoare.
Arterele metatarsiene plantare sunt reprezentate de 4 artere longitudinale, situate in
axul fiecarui spatiu interoos,indreptandu-se distal spre zona comisurala a degetelor.
In apropiere de segmentul terminal, arterele metatarsiene dau nastere la o ramura
perforanta distala, care strabate partea distala a spatiului interosos, pentru a se termina cu
artera metatarsiana dorsala corespunzatoare.
Din prima artera metatarsiana ia nastere o ramura pentru fata mediala a halucelui, iar
ramura pentru fata laterala a degetului mic pleaca chiar din segmentul initial al arcului
plantar.

Pagina 18 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Segmentele arteriale situate intre originea ramului perforant distal si bifurcatia


terminala a arterei maleolare plantare poarta numekle de artere digitale ccomune plantare.
2.2.3.1 VENELE PICIORULUI
VENELE SUPERFICIALE
Pe partea dorsala a piciorulului exista vene digitale dorsale, care prin venele
interdigitale se anastomozeaza cu venele plantare. Venele digitale dorsale se unesc formand
venele metatarsiene dorsale ale piciorului. Acestea prin confluare formeaza arcul venos
dorsal al piciorului.
Proximal aceste vene se anastomozeaza, formand reteaua venoasa superficiala
plantara ce trimite sangele in arcul venos dorsal al piciorului prin venele interdigitale si prin
vase mici, care ocolesc marginile piciorului. Din partea laterala a arcului venos dorsal al
piciorului sangele este drenat in vena safena mare, partea mediala a arcului venos dreneaza
sangele in vena safena mica.
VENELE PROFUNDE
Incep la nivelul fetei plantare si dorsale a piciorului. La nivelul regiunii plantare, sub
aponevroza plantara exista vene digitale plantare, care se continua cu patru vene metatarsiene
plantare, din care pornesc vene intermetatarsiene, care se anastomozeaza cu venele digitale
dorsale. Venele metatarsiene plantare formeaza prin conflexare arcul venos plantar, care se
continua cu venele plantare mediale si laterale, care se unesc posterior de maleola mediala
formand venele tibiale posterioare.

2.2.4 INERVATIA PICIORULUI


NERVUL SAFEN
Este ramura cea mai lunga a nervului femural si in acelasi timp cel mai lung nerv
periferic din organism..
Numele lui vine de la faptul ca este satelit al venei safene mari la nivelul gambei. Se
afla impreuna cu vasele femurale in teaca lor.
In dreptul fetei mediale a genunchiului perforeaza fascia gambei si devine nerv satelit
al venei safene mari, impreuna cu care coboara pe fata mediala a gambei si a piciorului pana
in dreptul halucelui.
Din nervul safen se desprind ramurile cutanate mediale ale gambei, in numar de 2
(una anterioara si alta posterioara), provin din bifurcatia nervului safen in treimea inferioara a
gambei si asigura inervatia pielii de la nivelul fetei mediale a gambei si piciorului.
NERVUL TIBIAL

Pagina 19 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Ramura de bifurcatie mediala a nervului ischiatic. Este cel mai lateral si superficial
element al manunchiului vasculo-nervos popliteu artera poplitee fiind situata cel mai medial.
Si cel maui profund.
In treimea distala a gambei se afla mai superficial, fiind situat medial de tendonul
muschiului triceps (tendonul lui Ahile), apoi patrunde in santul retromaleolar medial unde se
bifurca in ramurile sale terminale: nervii plantari medial si lateral
In santul retromaleolar medial nervul tibial este situat intre tendoanele muschilor
flrxor lung al degetelor (anterior) si flexor lung al halucelui (posterior). Medial, la acest nivel
se afla retinaculul flexorilor.
Ramuri:
Nervul cutanat sural medial se desprinde din nervul tibial in fosa poplitee, ocoleste
posterior maleola fibulei, terminandu-se pe marginea laterala a picioruluib sub numele de
nervul cutanat dorsal lateral din care se desprind nervii digitali dorsali pentru fata laterala a
degetului 4 si fetele laterale si mediale ale degetului 5
Nervul plantar medial are originea in nervul tibial la nivelul canalului calcanean
medial, inapoia tendoanelor muschilor tibial anterior si flexor lung al degetelor fiind acoperit
la acest nivel de retinaculul flexorilor. In continuare este acoperit de muschiul adductor al
halucelui, trecand apoi in interstitiul dintre muschii adductor al halucelui si scurt flexor al
degetelor, unde se afla lateral de artera plantara mediala.. Da ramuri pentru muschii adductor
al halucelui, scurt flexor al halucelui, primii doi muschi lombricali, muschiul flexor scurt al
degetelor, muschiul patrat al plantei, pentru articulatiile tarsiene, cat si nervul digital plantar
pentru fata mediala a halucelui.. Nervul plantar medial se termina prin trei nervi digitali
plantari comuni , situati in primele trei spatii interosoase, intre aponevroza plantara si
muschiul scurt flexor al degetelor.. Se impart in nervi digitali plantari proprii pentru fetele
care se privesc ale primelor patru degete.
Nervul plantar lateral de la originea sa din nervul tibial, la nivelul canalului calcanean
medial, se indreapta spre lateral impreuna cu artera plantara laterala, spre al 5-lea metatarsian
împreuna cu artera plantara laterala trece intre muschii adductor si flexor al degetului 5. In
acest interstitiu se bifurca in ramurile sale terminale superficiala si profunda.
Ramura superficiala se imparte in nervii digitali plantari comuni din caree desprind
nervii digitali plantari proprii destinati fetei laterale a degetului 4 si fetelor mediala si laterala
ale degetului 5.
Ramura profunda se afla in profunzimea lojei plantare mijlocii intre muschiul scurt
flexor al degetelor si patrat plantar fiind insotita in traiectul sau de arcul plantar al arterei

Pagina 20 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

plantare laterale. Din aceasta ramura se desprind ramuri pentru muschii interososi plantari si
dorsali, lombricali 3 si 4, muschiul adductor al halucelui, articulatiile vecine si uneori, ramuri
pentru muschiul patrat al plantei

Rolul motor
Nervul tibial inerveaza muschii flexori ai gambei (triceps sural) si piciorului
(muschiul flexor lung al degetelor si flexor lung al halucelui), muschii adductori si cei care
fac inversia (muschiul tibial posterior), toti muschii din regiunea plantara a piciorului
Rolul senzitiv
Teritoriul senzitiv corespunde fetei posterioare a gambei, tegumentului calcaiului fetei
dorsale a degetului 5, fetei dorsale din jumatatea laterala a degetului 4, marginea laterala a
piciorului si tegumentului fetei plantare a labei piciorului.

CAPITOLUL 3
STATICA SI BIOMECANICA PICIORULUI

Pagina 21 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

3.1 STATICA PICIORULUI

Analiza staticii piciorului incepe cu analiza boltii plantare.


BOLTA PLANTARA
Rezulta din torsiunea metatarsienelor care, in ortostatism, cu cele doua picioare
apropiate, formeaza o cupola care poarta greutatea variabila a corpului, structura ce are linii
de forta si puncte de sprijin variabile. Datorita acestor necesitati, apare si o bolta plantara
orizontala, bolta intarita prin legaturi intre punctele de sprijin. Forma cuneiforma a oaselor si
legaturile dintre ele intaresc bolta. Legaturile sunt reprezentate de:
ligamentele interosoase;
muschii scurti plantari;
muschii lungi ai gambei, in special peronierul lung si tibialul posterior, care
actioneaza pe punctele de insertie si au rol de chinga prin tendoaneloe lor;
aponevroza plantara - care leaga pilonii de sprijin si nu permite departarea lor: pe
masura ce greutatea corpului creste aponevroza plantara devine tot mai puternica deoarece
elasticitatea acesteia creste progresiv.
De fapt, bolta plantara este o structura complexa, ea cuprinzand doua bolti lungi;
interna si externa, si o bolta scurta- bolta transversala anterioara
BOLTA INTERNA trece prin calcaneu-astragal-scafoid - cele trei cuneiforme-
metatarsianul 1, fiind sustinuta de mai multe elemente anatomice:
aponevroza plantara intarita;
ligamentul calcaneoscafoidian plantar;
tendoanele muschilor lung flexor al halucelui, tibialul posterior, lungul peronier;
ligamentele si capsulele fiecarei articulatii;
BOLTA EXTERNA trece prin calcaneu, cuboid, metatarsienele 4 si 5. Sustinerea
acestei bolti este asigurata de participarea capului astragalului, scafoid si cuneiformul 3.
Punctul cel mai inalt al boltii este articulatia calcaneo-cuboidiana. In cazul cresterii greutatii
corpului punctul de distributie al sarcinii se muta anterior, la nivelul articulatiei tarso-
metatarsiene, in acest caz cuboidul devine punctul cel mai inalt.
BOLTA TRANSVERSALA scurta, de la marginea externa a plantei, prin cuboid,
cunneiformul 2, pana la marginea interna a plantei( cuneiformul 2). Dupa unii autori exista si
o bolta transversala mai mica, paralela cu prima, care trece prin capetele metatarsiuenelor.

Pagina 22 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Transmiterea tensiunilor implica participarea acestor structuri. Greutatea corpului se


transmite numai prin tibie catree astragal si de la acesta se imparte transmitandu-se catre
calcaneu si antepicior( scafoid si cuboid). Suprafata articulara a extremitatii inferioare a tibiei
reprezinta sistemul de sustinere , iar pensa maleolara reprezinta sistemul de directie al
gleznei. Maleola externa, mai joasa face cu cea interna o linie in unghi de 25-30 de grade cu
orizontala. Maleola externa impiedica deviatia piciorului fiind” osul principal al piciorului”.
Piciorul se poate imparti in ante si retropicior, limita dintre ele fiind reprezentata de
articulatia Lisfranc( articulatia intertarso-metatarsiana). Retropiciorul este format din cele 7
oase tarsiene si articulatiile intertarsiene functional retropiciorul se asociaza cu glezna.
Retropiciorul este un segment relativ fix si solitar. Antepiciorul este format din metatarsiene
si degete, la care se adauga articulatiile intermetatarso-falangiene si interfalangiene.
Antepiciorul este foarte mobil si foarte rezistent la fortele care actioneaza asupra lui..
elementul sau functional fundamental este bolta anterioara transversala care se vede in
descarcare si dispare la incarcare. In timpul mersului piciorul se sprijina pe capetele celor 5
metatarsiene, dar cu presiuni variabile si anume pe capul primului metatarsian se sprijina
doua sesimi din greutatea corpului, iar pe capetele metatarsienelor 2-5 câte o sesime din
greutatea corpului, deci sprijinul nu se realizeaza doar pe primul si ultimul metatarsian cum
se sustinea clasic. In timpul sprijinului capetele metatarsienelor se deplaseaza atat vertical
(coboara) cat si transversal (creste distanta intre ele). Cresterea diametrului transversal al
antepiciorului este limitata de; ligamentele intermetatarsiene, lungul peronier, abductorul
halucelui ( fasciculul transvers).
Dupa Charpy bolta externa joaca un rol esential in sprijin, iar bolta interna joaca rol in
miscare.
etatarsiene, in acest caz cuboidul devine punctul cel mai inalt.23232323
3.2 BIOMECANICA ARTICULATIEI PICIORULUI
Piciorul este astfel constituit incat sa suporte nu numai greutatea individului, ci si
aceea pe care o suporta uneori in plus. In acelasi timp, piciorul are posibilitati mari de
miscare. Desi in cele mai multe din articulatiile sale miscarile sunt reduse, aproape
neglijabile, in totalitatea sa piciorul se poate misca in toate sensurile. El efectueaza miscari
de: flexie, extensie, abductie, adductie, de rotatie interna si externa si de circumductie.
Articulatia medio-tarsiana este o artrodie, iar miscarile de rotatie se fac, in primul
rand , intre capul astragalului si scafoid. Cuboidul descrie in acelasi timp o miscare pe fata
anterioara a calcaneului, dar cu amplitudine mult mai mica, angajand intr-o masura oarecare
si calcaneul.

Pagina 23 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Articulatiile metatarso-falangiene au trei grade de libertate:


pasiv - in ele se realizeaza miscari de: flexie, extensie, abductie, adductie si
circumductie;
activ - numai miscari de flexie si extensie in jurul unui ax biomecanic transvers
Articulatia metatarso-falangiana a ultimelor 4 degete
FLEXIA
Agenti limitatori:
tensionarea muschilor extensori ai degetelor;
contactul partilor moi
Agenti motori:
muschii lombricali- muschi principali;
muschi accesori:
muschii interososi dorsali;
muschii interososi plantari;
muschiul flexor scurt al degetului 5;
EXTENSIA - amplitudinea de miscare este de 80 de grade
Agenti limitatori:
tensionarea ligamentelor plantare ale articulatiilor degetelor;
tensionarea ligamentelor laterale ale articulatiilor degetelor
Agenti motori:
muschiul extensor comun al degetelor;
muschiul pedios
Articulatia metatarso-falangiana a halucelui
Agenti motori
muschi principal - scurtul flexor al halucelui;
muschi acesori - lungul flexor propriu al halucelui
Articulatia subastragaliana permite o miscare de invartire a calcaneului intr-un sens
sau altul si de alunecare inainte cu deplasarea extremitatii lui anterioare in abductie sau
adductie. Abductia si adductia piciorului au o amplitudine de 10-20 de grade.
Supinatia si pronatia piciorului se fac in primul rand in articulatia mediotarsiana, dar
si in articulatia subastragaliana.
Dar toate aceste miscari nu se executa izolat ci se combina intre ele realizand inversia
si eversia piciorului. Inversia rezulta din asocierea adductiei cu rotatia interna si este usurata

Pagina 24 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

de extensia piciorului. Eversia rezulta din asocierea abductiei cu rotatia externa si este usurata
de flexia dorsala a piciorului.
INVERSIA PICIORULUI - amplitudinea de miscare intre 0 si 35 de grade
Agenti limitatori:
tensionarea ligamentelor externe ale tarsului;
tensionarea muschilor peronieri;
contactul oaselor tarsului pe marginea interna
Agenti motori
muschiul principal - muschiul tibial posterior;
muschi accesori: lungul flexor comun al degetelor, lungul flexor propriu al halucelui,
gemenul intern
EVERSIA PICIORULUI - amplitudinea de miscare intre 0 si 15 grade
Agenti limitatori
tensionarea ligamentelor interne ale tarsului;
tensionarea muschilor tibiali anterior si posterior;
contactul oaselor tarsului pe marginea externa
Agenti motori:
lungul peronier;
scurtul peronier;
muschi accesori; peronierul anterior sau 3
Articulatiile interfalangiene ale piciorului sunt trohleartroze cu un singur grad de
libertate, miscarile posibile fiind cele de flexie si extensie.
FLEXIA - amplitudinea de miscare este de 50-90 ce grade
Agenti limitatori:
tensionarea tendoanelor muschilor extensori ai degetelor;
contactul partilor moi
Agenti motori:
muschiul flexor comun al degetelor;
muschiul scurt flexor plantar;
muschiul flexor lung al halucelui
EXTENSIA - amplitudinea de miscare 80 de grade
Agenti limitatori:
tensionarea ligamentelor plantare ale articulatiilor degetelor;
tensionarea ligamentelor laterale ale articulatiilor degetelor

Pagina 25 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Agenti motori:
muschiul extensor comun al degetelor;
muschiul pedios

Pagina 26 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

CAPITOLUL 4
ETIOPATOGENIE SI
ANATOMIE PATOLOGICA

4.1. PICIORUL VARUS –EQUIN

PICIORUL STRAMB VARUS-EQUIN (varus - rasucit spre interior), equin (glezna


in extensie), congenital ( dinaintea nasterii), ireductibil (nu poate fi corectat in întregime
pasiv de catre examinator), idiopatic (fara o cauza precisa) se caracterizeaza prin:
equinul retropiciorului (flexia plantara) – la nivelul articulatiilor tibio-astragaliene si
astragalo-calcaneene:
varusul calcanean ;
rotatia interna a blocului calcaneo-pedios este consecinta celor doua atitudini
precedente
adductia mediotarsiana
atitudine vicioasa articulara;
deformari osteo-articulare ale retropiciorului (în cazurile grave)
Diformitatea se intalneste mai frecvent la sexul masculin (65% baieti fata de numai
35% fete) si cel mai adesea ea este bilaterala.
CLASIFICARE
Piciorul varus-equin a fost mult timp clasificat în patru categorii: benign, moderat,
sever, foarte sever.
Seringe propune o metoda foarte simpla prin care este masurata reductibilitatea
varusului si a equinului , unghiul cel mai important fiind cuprins in aceasta clasificare.
Tipul 1 - reductibilitate cuprinsa intre 0 si 20º.;
Tipul 2 - reductibilitate cuprinsa intre 20 si 40º;
Tipul 3 - reductibilitate de la 41º în sus.
Manes-Costa îl clasifica în 3 categorii:
picioare lungi, fine cu un varus-equin de 20º;
picioare lungi, fine, reductibile cu o deformare superioara de 20º dar cu o deformare
inferioara de 45º;
picioare care au o deformare superioara de 45º si deformare inferioara de 20º care sunt
picioare scurte si groase.

Pagina 27 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Aceasta clasificare are avantajul de a atrage atentia asupra morfologiei piciorului si


caracterelor foarte peiorative ale picioarelor scurte si groase mai greu de corectat spre
deosebire de cele lungi si subtiri. Ea diferentiaza trei tipuri de varus-equin; equin inferior de
20º, equin superior de 20º, equin inferior de 45º.
Goldmer a stabilit o clasificare foarte completa incercand sa acopere toate scalele de
severitate. El a diferentiat 6 categorii:
picior pozitionat;
picior benign;
picior discret;
picior sever;
picior foarte sever;
teratologice
descriind un scor de 60 de puncte. El ia in considerare 10 parametri cu multiple
nuante si patru posibilitati de alegere pentru fiecare parametru. Acesti parametri au
inconvenientul de a putea fi supusi esecului.
Trecand in revista toate aceste clasificari, patru parametri sunt esentiali pentru a
diferentia picioarele severe, de cele foarte severe, moderate si benigne..
Equinul in plan sagital;
varusul in plan frontal;
rotatia blocului calcaneo-pedios in plan orizontal;
relatia dintre ante si retropicior in plan orizontal.
Clasificarea DIMĖGLIO adoptata în ultimii ani la nivel mondial (francezi si anglo-
saxoni) este simpla, usor de memorat, obiectiva (masoara deformarile) si are valoare
prognostica.
Permite separarea picioarelor severe, de cele foarte severe, moderate si benigne.
Se acorda un scor de la 1 la 4 pentru fiecare Punctaj
deformare in functie de reductibilitate, precum
si alte 4 puncte suplimentare, obtinându-se
astfel un scor de 20 de puncte.
Reductibilitate
De la 90° la 45° 4
De la 45° la 20° 3
De la 20° la 0° 2
De la 0° la -20° 1

Pagina 28 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Patru puncte suplimentare sunt acordate astfel:


sant posterior 1
sant intern 1
retractia aponevrozei plantare sau cavus 1
statusul muscular 1
Pe baza acestei clasificari au fost diferentiate patru tipuri de picior varus-equin:
picioare benigne, 20%, au o reductibilitate de 90% , cu un scor intre 0 si 5. Toate
aceste picioare beneficiaza de un tratament conservator;
picioare moderate, 30% din total, cu un scor intre 5 si 10, sunt picioare reductibile,
tratamentul ortopedic are sanse bune de reusita fara tratament chirurgical;
picioare severe, 40 %, cu un scor intre 10 si 15. Aceste picioare sunt rezistente, dar
reductibile;
picioare foarte severe 10% din totalul picioarelor strambe , cu un scor intre 15-20.
Aceste picioare sunt total, sau aproape ireductibile, apartin picioarelor rigide, artrogripotice.
Aceasta clasificare permite o evaluare simpla, completa si precisa; diferentiaza
deformarile predominante in plan sagital de cele in plan orizontal; unele picioare sunt rigide
in plan sagital si relativ reductibile in plan orizontal. Situatia opusa este exceptionala,
retractia fiind progresiva dinspre proximal spre caudal, in plus clasificarea Dimeglio permite
evaluarea rezultatelor tratamentului, prin trecerea de la o categorie la alta. Impactul pe care il
are scaderea scorului dimeglio asupra parintilor nu este deloc de neglijat.

Clasificarea Diméglio : evaluarea


varusului calcaneului (talon) de 0 la 4

Pagina 29 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

4 puncte  
3 puncte
  Varus  

Pagina 30 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Clasificarea Diméglio : évaluarea equinului de 0 la 4

 
4 puncte 3 puncte
Equin  1 punct
ncte
 

Clasificarea Diméglio : evaluarea rotatiei interne a piciorului de 0 la 4

Pagina 31 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

 
4 puncte 3 puncte
Rotatia
2 puncte   1 punct
 

Pagina 32 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Classificarea Diméglio : evaluarea adductiei


antepiciorului de la 0 la 4

 
4 puncte 3 puncte
Adductia
2 puncte   1 punct
 

ETIOPATOGENIE
Cauzele piciorului strâmb congenital sunt înca neelucidate pe deplin desi de-a lungul
timpului s-au emis numeroase teorii.
TEORII EXOGENE
FACTORI MECANICI

Pagina 33 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Compresia in cavitatea uterita a fost mult timp acceptata ca si cauza pentru piciorul
stramb congenital, dar, odata cu aparitia ecografiei aceasta ipoteza a fost abandonata. Prin
ecografia antenatala s-a demonstrat ca piciuorul varus-equin apare din saptamana a 16-a de
gestatie.
FACTORI TERATOGENI
Alcoolul si intoxicatiile cu medicamente din perioade gestatiei.
FACTORI GENETICI
Numeroase afectiuni cu transmitere genetica care asociaza piciorul stramb au fost
recunoscute ca: sindromul Freeman si Sheldon, nanismul distrofic.
In ceeea ce priveste piciorul stramb idiopatic incidenta generala este de 14 ‰ de nou
nascuti la populatia alba, 7 ‰ la populatia din Haway si 0, 5 ‰ pentru Japonia.
Existenta factorilor ereditari nu a fost contestata pentru ca studiile familiale au regasit
la rasa alba o incidenta de 2,14% pentru parinti, frati si surori si 0,6% pentru unchi si matusi
si 0,2% pentru veri. O gena majora predomina printre altele minore.
TEORII ENDOGENE
ASIMETRIA CRESTERII OSOASE
Din a-7-a saptamana de gestatie Clavert, apoi Victoria Diaz au confirmat existenta
unui asincronism in cresterea celor doua oase ale gambei. La inceput peroneul creste mai
repede decat tibia si deformeaza piciorul in varus, apoi cresterea tibiala se accelereaza si
piciorul se corecteaza. Un proces patologic care se produce in faza de crestere a fibulei poate
produce o deformare a piciorului in varus a carei severitate depinde de data efectului nociv.
FIBRELE RETRACTILE ALE PARTILOR MOI POSTERO-INTERNE
Studiile histologice arata ca tesutul fibros este abundent pe muschi, fascii si tecile
tendoanelor regiunii postero-interne a gleznei ca dovada a sintezei crescute de colagen.
Anomaliile celulare cantitative au fost observate la nivelul tecilor tendoanelor
tibialului anterior si posterior. Anomalii calitative s-au observat la nivelul versantului intern
al piciorului. Mastocilele au o actiune contractila asupra miofibroblastilor prin eliberarea
histaminei. Cauza piciorului stramb pare a fi o maladie retractila postero-interna a piciorului ,
comparata cu boala Dupuytren. Aceste fenomene de retractie si contractie ale partilor moi
sunt probabil de origine neurologica fiind responsabile de o anomalie de crestere.
TEORIA NEUROMUSCULARA
Alterarea constanta a fibrelor musculare a fost regasita la muschii posteriori ai
gambei, peronieri laterali si la unii muschi intrinseci ai piciorului (aductorul halucelui).
Amiotrofia a fost asociata cu o diminuare a numarului si diametrului fibrelor. Microscopia

Pagina 34 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

electronica a relevat semne ce traduc o denervare astfel: replierea membranei sinoviuale,


ingrosarea si neregularitatea alinierii benzilor Z, regruparea fibrelor de tip 1.
Cresterea numarului fibrelor de tip 1 in raport cu cele de tip 2 a fost recunoscuta.
Aceste constatari sunt in favoarea originii neurologice a piciorului varus-equin care ar putea
fi considerata ca o forma periferica si localizata de artrogripoza cu toate ca studiile
electromiografice facute dupa nastere se dovedesc pana in prezent insuficiente pentru
omologarea unui fenomen de denervare.
TEORIA VASCULARA
Hipoplazia arterei tibiale anterioare si absenta celei pedioase sunt
frecvente..Importanta malformatiilor vasculare pare a fi paralela cu severitatea deformarilor.
ALTE TEORII
Max Bohm pe baza studiilor anatomice facute pe picioare de embrioni si la feti cu
picioare strambe, a ajuns la concluzia ca in timpul vietii intrauterine, piciorul are fata de axa
gambei, patru pozitii diferite. In primele doua luni piciorul se gaseste in prelungirea gambei,
fiind cuprins in acelasi plan; o data cu inceputul lunii a treia, piciorul ramane tot in
prelungirea gambei, se roteste in supinatie incat planul gambei face cu planul piciorului un
unghi de 90°. La jumatatea lunii a treia, piciorul fiind tot in supinatie se flecteaza dorsal si
formeaza cu gamba un unghi de 90o. De la luna a patra, planul piciorului din supinatie, sufera
un proces de torsiune, in sensul pronatiei, aceasta miscare continuandu-se pana la nastere,
aducand piciorul in pozitie normala. Din aceste constatari Max Bohm conchide ca, piciorul
stramb congenital constituie o oprire in dezvoltare a acestuia, fiind mentinut in unul din
stadiile embrionare.
Pierre Lombard admite ca piciorul stramb congenital se datoreste unui dezechilibru
intre grupele musculare care stabilizeaza piciorul. Astfel, grupele musculare care produc
equinul (triceps sural), supinatia (tibialii) si adductia (muschii lojei interne a piciorului) sunt
hipertoni, in vreme ce extensorii degetelor si peronierii sunt hipotoni.
Acest dezechilibru s-ar datora faptului ca neuronul periferic nu s-ar articula, sau se
articuleaza rau cu sistemul piramidal si extrapiramidal si ca atare, influxul nervos nu ar
actiona asupra acestuia.. In timpul vietii intrauterine dezechilibrul neuro-muscular
accentueaza pozitia vicioasa, iar reluarea tonusului se face lent pana la varsta de 6 luni. Pana
cand nu se restabileste echilibrul grupelor musculare, orice terapie este pasagera.

4.3. ANATOMIE PATOLOGICA


1. DEFORMARILE GLOBALE ALE PARTILOR MOI

Pagina 35 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Piciorul este intr-o atitudine vicioasa descrisa sub numele de varus-equin. Varusul
trebuie privit sub doua aspecte: adductie si supinatie.
Adductia face ca marginea interna a piciorului sa apara concava, axul plantar fiind
rupt in doua sub un unghi de 60-90º. Piciorul se sprijina pe marginea sa externa, planta avand
tendinta sa priveasca in sus (supinatie).
Varusul este generat de retractia muschilor posteriori ai gambei (tibialul posterior,
flexorul propriu al halucelui si flexorul comun al degetelor) precum si de insuficienta
muschilor anteriori si laterali.
Equinul reprezinta extensia piciorului pe gamba si adesea este mascat de adductia
antepiciorului, diminuarea hiperextensiei piciorului care are loc in articulatia tibio-
astragaliana datorita retractiei tricepsului sural.
2. DEFORMARILE OSOASE
Calcaneul se deplaseaza inapoi sub astragal fiind plasat de cele mai multe ori pe
marginea sa externa. Calcaneul se apleaca in equin, pentru ca este obligat sa lunece pe fata
inclinata a astragalului. In urma unei miscari de rotatie in lungul axului sau mare, el isi
inclina fata externa spre pamant, si aceasta supinatie a lui va determina supinatia intregului
picior. Calcaneul sufera si o miscare de adductie, care face ca apofiza anterioara sa se
deplaseze inauntru si sa se situeze sub astragal, ceea ce l-a facut pe Farabeuf sa afirme ca,
calcaneul efectueaza o tripla deplasare: tangheaza (equin), vireaza (adductie) si ruleaza
(supinatie).
Astragalul la nou-nascut, este deplasat din pozitia sa normala in flexie plantara
accentuata.
Din cauza equinului astragalul este subluxat in raport cu suprafata articulara inferioara
a tibiei. El se deformeaza in timp, partea anterioara a corpului sau lipsita de contactul cu tibia
creste mai repede, in timp ce partea posterioara creste mai lent producandu-se o denivelare
transversala, care dupa o anumita varsta face foarte greu reductibila deformarea. Din cauza
acestei pozitii astragalul este vicios orientat, axa sa antero-posterioara fiind orientata in sens
cranio-caudal. Cu timpul, din cauza subluxatiei presiunile pe astragal sunt repartizate inegal,
mai mult pe partea interna, astfel ca, potrivit legii lui Delpech, suprafetele scutite de presiune
se hipertrofiaza, aparand astfel pe fata dorsala a corpului astragalului o creasta - bara
transversala a lui Adams, iar pe fata externa o alta creasta preperoniera descrisa de Nelaton.
Scafoidul este deplasat intern si se poate plasa pe fata interna a astragalului.
Cuboidul plasat pe marginea externa a piciorului se hipertrofiaza.
Cuneiformele si oasele metatarsiene urmeaza miscarile de adductie ale piciorului.

Pagina 36 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Tendonul lui Ahile este retractat si insertia sa distala de pe partea interna a calcaneului
agraveaza varusul calcanean.
3. AFECTARI ARTICULARE
Modificari importante au loc la nivelul tuturor articulatiilor: tibioastragaliana,
subastragaliana si mediotarsiana prin actiunea legii lui Delpech, care spune ca oasele care
sunt supuse unor presiuni mari se dezvolta insuficient.
Capsula articulatiei tibio-astragaliene posterioare( talo-crurala) este foarte retractata,
ca si fascicolele ligamentelui colateral extern: peroneo-calcanean si peroneo-astragalian
posterior, ele impreuna fixand equinul posterior
4. AFECTAREA PARTILOR MOI
Muschii, ligamentele, tesutul celular subcutanat si tegumentele participa si ele la
deformarea piciorului, ele fiind retractate pe partea posterioara, interna si plantara a piciorului
si destinse si destinse pe fata dorsala si externa.
Musculatura piciorului este dezechilibrata prin retractia unor grupe musculare si
inactivitatea altora.
Muschii sunt pe de o parte hipertoni si retactati (tricepsul si tibialul posterior), iar, pe
de alta hipotoni si alungiti (extensorii si peronierii).
Tricepsul sural este retractat si prin insertia sa pe pe partea interna a marii tuberozitati
a calcaneului exercita o actiune de supinatie si adductie, el devenind astfel cauza principala a
equinului, pozitie ce devine ireductibila prin retractia capsulei tibio-astragaliene posterioare si
a ligamentului Besel-Hagen.
Pe partea interna a piciorului tibialul posterior este adesea subluxat, iar insertia sa pe
scafoid este redusa, in vreme ce se dezvolta o insertie puternica pe primul cuneiform si baza
primului metatarsian. Retractia acestor muschi asociata cu aceea a flexorilor degetelor
produce adductia si supinatia, iar retractia puternicului ligament deltoidian fixeaza supinatia.
Pe fata plantara a piciorului, retractia musculaturii scurte si a ligamentului calcaneo-
scafoidian accentueaza si fixeaza adductia antepiciorului.
Acest dezechilibru intre grupele musculare supinatoare –adductoare si pronatoare-
abductoare explica recidivele survenite in unele cazuri dupa tratamentele ortopedice sau
chirurgicale corect efectuate.
Ligamentele sunt retractate in partea concava si alungite in partea convexa, ele
contribuind la fixarea deformarilor.
Gamba prezinta o atrofie musculara vizibila a moletului, iar tegumentele de pe
marginea externa a piciorului sunt ingrosate, formand zone de hipercheratoza.

Pagina 37 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina 38 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

CAPITOLUL 5
DIAGNOSTIC

EXAMEN CLINIC
La nastere diagnosticul clinic al piciorului varus-equin nu pune mari probleme
datorita deformarilor caracteristice ale antepiciorului asociate celor ale retropiciorului La
inspectie unele picioare sunt scurte, ingramadite si latite, cu santul supracalcanean posterior si
medio-plantar foarte profund, in timp ce alte picioare sunt mai gratioase, mai alungite. Cand
equinul astragalian este sever fata inferioara a calcaiului priveste in jos, inauntru si in spate.
Orientarea spatiala a calcaneului este conditionata de equinul tibio-astragalian, care adauga o
falsa supinatie.
Dupa principiul lui Mac Connail corectia equinului suprima aceasta falsa supinatie a
antepiciorului. Piciorul deformat, e rasucit spre inauntru, marginea sa externa este convexa
privind spre in jos, pielea este intinsa. Marginea interna este concava, pielea este scurta.
Exista numeroase santuri: unul mediotarsian lateral intern foarte marcat, care este urmat de
un sant mediotarsian plantar, unul submaleolar intern si unul subcalcanean posterior. Marea
tuberozitate a calcaneului este ascensionata.. Proeminentele osoase anormale sunt situate
deasupra piciorului (jonctiunea cervico-cefalica a astragalului si marea apofiza a calcaneului).
Retractiile capsuloligamentare, aponevrotice si musculare sunt observate la palpare cu
cateva aderente pe fata interna.

Stabilirea gradului malformatiei se face prin descompunerea elementelor care


alcatuiesc deformarea piciorului.
Adductia piciorului pe gamba se masoara prin unghiul pe care il face axul gambei cu
axul piciorului privit din fata si poate fi de 10-80°.
Adductia antepiciorului pe retropicior se apreciaza pe fata plantara, masurand unghiul
format intre axul antepiciuorului si axul retropiciorului. Acest unghi variaza intre 0 si 40°.

Pagina 39 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Supinatia corespunde rasucirii piciorului in jurul axului antero-posterior. Piciorul


calca pe marginea sa externa, marginea interna a piciorului se ridica, iar planta are tendinta de
a privi, in sus, in supinatie, formand cu solul un unghi de 0-70°.
Equinul corespunde extensiei piciorului pe gamba. Pentru a masura marimea
unghiului de equin se apreciaza privind din profil unghiul format de axul gambei cu cel al
piciorului. Acesta poate fi de la 90º cat este normal pana la 180º.
O data cu inceperea mersului deformarile elementare se accentueaza si, in special
supinatia si adductia. Din cauza ca greutatea cade in afara piciorului, acesta se sprijina la
mers mai intai pe marginea sa externa, apoi pe fata dorsala. La acest nivel se produce cu
timpul o calozitate si poate aparea o bursa seroasa ce seamana cu un al doilea calcai.. Planta
adesea scobita este orientata in sus si posterior: marginea interna a piciorului , din cauza
adductiei antepiciorului este frinta in dreptul articulatiei mnedio-tarsiene, iar cea externa
apare alungita. Datorita mersului devine vizibila rotatia gambei, cand rotula priveste inainte,
maleola externa apare mult anterior fata de cea interna.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
5.2.1. DIAGNOSTICUL ANTENATAL
Diagnosticul antenatal se pune imagistic prin ecografie.
Incepand cu a 16-a saptamana de gestatie studiul piciorului in uter este relativ usor,
caci lichidul amniotic este abundent si piciorul este suficient de mic pentru a fi vazut in
intregime.. Piciorul stramb apare extrem de deformat; sectiunea frontala a scheletului gambei
arata tibia, peroneul si paleta celor 5 metatarsiene dispuse sub forma unor raze orizontale pe
partea interna a gambei.

Conturul cutanat arata varusul retropiciorului; calcaneul este inclinat inapoi si practic
invizibil, caci nucleul sau de osificare apare foarte tarziu (dupa nastere).

Pagina 40 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

In ceea ce priveste sectiunea sagitala, aceasta este interpretabila numai daca


deplasarea sondei arata dinafara catre inauntru peroneul, apoi tibia si insfarsit sectiunea
transversala a celor 5 metatarsiene.
La sfârsitul sarcinii, analiza piciorului este mai dificila si se poate observa alaturi de
piciorul varus-equin picioare in pozitii intermediare, fie pentru ca erau confirmate, fie pentru
ca erau secundare unei patologii complexe comune unei miopatii congenitale.
O mare prudenta trebuie sa domine diagnosticul antenatal, mai ales in stadiu foarte
precoce, caci piciorul normal pare a fi in mod spontan in varu
5.2.2 DIAGNOSTIC RADIOLOGIC
Examenul radiologic permite masurarea precisa a unghiului equinului posterior, a
adductiilor si a graduluii de reductibilitate. In plus radiografiile reprezinta un mijloc obiectiv
pentru studiul evolutiei piciorului varus-equin.
Doua incidente fundamentale:
RADIOGRAFIA DE FATA
Pe radiografia de fata se apreciaza adductia si supinatia.. La un picior normal, axul
astragalului se suprapune pe acel al primului metatarsian, dar la un picior varus-equin aceste
doua axe formeaza un unghi deschis inauntru.
Supinatia se apreciaza prin faptul ca cele doua imagini ale calcaneului si astragalului,
se suprapun prin bascularea calcaneului sub astragal; la un picior normal ele sunt divergente
la partea lor anterioara.
RADIOGRAFIA DE PROFIL STANDARD IN FLEXIE DORSALA
Ea trebuie facuta asigurandu-ne ca marginea externa a retropiciorului se sprijina pe
caseta si ca piciorul este in flexie dorsala maxima.
Unghiul tibio-astragalian este normal de 90° si divergenta astragalo-calcaneana de
profil este normal de aproximativ 40-50°. In piciorul varus-equin unghiul tibio- calcanean
ofera o masura globala de equin al carui sediu trebuie sa fie precizat: fie tibio-astragalian, fie
subastragalian, fie mixt.
De altfel, calcaneul este in vedere laterala, in timp ce astragalul si pensa bimaleolara
sunt in vedere de ¾. Aceasta explica deformarile aparute cum sunt: aplatizarea corpului
astragalului, stergerea sinusului tarsului si retropozitia maleolei externe. Realizarea unei
radiografii complementare, de profil strict transmaleolar, arata de fapt o normalizare a acestor
imagini.
RADIOGRAFIA DE FATA DORSO-PLANTARA PRETIBIALA DE CORECTIE

Pagina 41 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

In aceasta incidenta genunchiul este flectat la 120°, in timp ce piciorul este mentinut
in axul gambei. Adductia este corijata si piciorul se sprijina pe caseta prin talpa.
Unghiurile masurate sunt: divergenta astragalo-calcaneana care este normal de
aproximativ 40°, unghiul astragalo-metatarsian care este normal deschis de 10-15°, axul
astragalului trecand in interiorul celui al primului metatarsian si unghiul calcaneului cu al 5-
lea metatarsian, marginea externa a piciorului fiind rectilinie. In piciorul varus-equin defectul
de divergenta astragalo-calcanean reprezinta adductia blocului calcaneo-pedios., marea
tuberozitate a calcaneului plasandu-se dedesubtul astragalului. Unghiul calcaneului cu al 5-
lea metatarsian traduce adductia articulatiei medio-tarsiene, ca si o eventuala adductie
asociata in interlinia tarso-metatarsiana. Unghiul astragalului cu primul metatarsian, inversat
in piciorul varus-equin este rezultatul diverselor adductii ale piciorului
RADIOGRAFIA DE PROFIL IN FLEXIE PLANTARA
Da informatii asupra amplitudinii articulare tibio-astragaliene si subastragaliene.
Radiografia de profil strict a articulatiei tibio-tarsiene in flexie dorsala este facuta rasucind
gamba in rotatie interna pentru a obtine un profil transmaleolar. Ea permite evaluarea formei
astragalului. Radiografia dorso-plantara în pozitie necorectata comparata cu cea in pozitie de
corectie arata reductibilitatea diferitelor componente ale adductiei piciorului. Cand boala este
unilaterala cliseele comparative ale piciorului opus servesc drept ghid.
La nou nascut indicatia uni bilant radiologic e putin interesanta inafara cercetarii unei
malformatii. Incepand cu varsta de 3-4 luni studiul celor doua incidente in pozitii de corectie
da informatii precise despre situatia piciorului in perioada de reductibilitate.
Preoperator sau inaintea unei faze terapeutice bilantul radiologic complet este
deasemenea necesar, pe de o parte pentru orientarea gestului chirurgical si, pe de alta parte
pentru a determina articulatie cu articulatie locul exact al redorilor.

5.3. DIAGNOSTIC POZITIV


In perioada de nou nascut deformarile sunt foarte evidente astfel incit diagnosticul se
poate pune doar pe semnele clinice, dar in aprecierea gradului deformarii si a evolutiei
tratamentului examenul radiologic joaca un rol important.

5.4. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL


Trebuie facuta deosebirea intre piciorul stramb congenital, esential si cel asociat altor
afectiuni cum ar fi:
picior varus equin paralitic; spastic, flasc cel mai frecvent;

Pagina 42 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

picior stramb din IMOC;


picior stramb din artrogripoza;
sechele din maladia amniotica;
traumatisme, in special arsuri care produc cicatrici retractile;
poliomielita;
leziuni traumatice ale nervului sciatic.

Pagina 43 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

CAPITOLUL 6
TRATAMENT
In cazul piciorului stramb varus-equin se impune un tratament de urgenta ,ceea ce l-a
facut pe Sydenham sa spuna ca “ginecologul nu trebuie sa paraseasca sala de nasteri pana nu
incepe tratamentul piciorului strâmb”
Tratamentul piciorului stramb varus-equin trebuie sa fie, in principal nechirurgical,
ortopedic Aceasta afirmatie se bazeaza pe:
cu cât tratamentul este mai precoce cu atât rezultatele sunt mai bune;
chirurgia neonatala a piciorului varus-equin este deosebit de dificila si produce un
picior cicatriceal si rigid, comparativ cu piciorul varus-equin operat la 9-12 luni;
prezenta miofibroblastilor in tesututrile musculo-ligamentare din piciorul varus-equin
si rolul acestora in fibroza retractila este maxim in jurul varstei de 2-4 luni, perioada in care
neefectuarea tratamentului determina o evolutie marcata spre forme clinice severe.
In piciorul stramb varus-equin congenital, tratamentul trebuie sa conduca la o
reducere completa a diformitatilor elementare, reducere ce trebuie apreciata nu atat pe baza
examenului clinic, care uneori poate fi inselator, din cauza compensarilor care se pot produce
cat mai ales pe baza examenului radiologic.
In general, ca in toate malformatiile congenitale, si in cazul piciorului stramb varus-
equin tratamentul trebuie inceput cat mai curand dupa nastere. Dupa unii autori acesta se
incepe la cateva zile de la nastere, pentru altii la cateva saptamani pentru a astepta adaptarea
nou-nascutului la mediul extern si pentru ca tegumentele lui sa capete o rezistenta mai mare
la traumatisme.
Rezultatele tratamentului depind atat de promptitudinea cu care este initiat cat si de
respectarea riguroasa a secventelor terapeutice. Deasemenea pentru buna reusita a
tratamentului trebuie tinut cont si de faptul ca , daca se compara piciorul stramb al nou-
nascutului cu piciorul varus-equin netratat al unui adult, se constata o serie de diferente in
ceea ce ptiveste aspectul global.
Diferenta esentiala este ca, pe cand piciorul stramb al nou-nascutului este usor
reductibil, cel al adultului netratat este ireductibil, numindu-se picior strimb inveterat.
Ombredane a descris trei perioade in evolutia clinica si anatomo-patologica a
piciorului strâmb varus -equin.
Perioada de reductibilitate - de la nastere pâna in primele 2-3 saptamani de la nastere.
Piciorul este maleabil si chiar daca deformatiile nu se pot corecta de la prima imobilizare in

Pagina 44 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

aparat gipsat exista certitudinea ca in marea majoritate a cazurilor, ghipsurile urmatoare vor
duce la o corectie definitiva
Perioada de reductibilitate relativa - de la 2-3 saptamani pina la 3-4 ani. Aceasta
reductibilitate este legata de partile moi si in special de ligamente, capsule articulare si
muschi
Perioada de ireductibilitate absoluta – dupa 3 – 4 ani. Cresterea piciorului in pozitie
vicioasa va antrena importante deformari
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
obtinerea si mentinerea unui raport normal la nivelul articulatiilor tibio-astragaliene,
astragalo-calcaneene, calcaneo-cuboidiene, precum si la nivelul celorlalte articulatii
disturbate;
stabilirea unei balante musculare normale intre muschii eversori si cei inversori,
precum si intre flexori si extensori;
sa asigure in final un picior mobil si functional.
IMPERATIVELE TRATAMENTULUI
toate redresarile sa fie progresive si blande, evitandu-se corectarea fortata a
deformarilor;
la inceput trebuie corectata supinatia plantara si apoi adductia.

6.1 TRATAMENTUL ORTOPEDIC


OBIECTIVE
corectarea deformarilor piciorului si stabilizarea acestei corectii;
obtinerea unei functionalitati satisfacatoare,a unui echilibru muscular bun si a unei
bune mobilitati articulare
Dar , oricat de buna ar fi ingrijirea, deficientele persista; amiotrofia pulpei piciorului,
mici asimetrii de lungime, diminuarea amplitudinii articulare, deformarea piciorului.
Trebuiesc corectate equinul, varusul, adductia antepiciorului. Aceste corectii se fac intinzând
partile moi retractate fara a deforma osul.
METODA KITE
Consta in corectia fiecarei componente a deformarii in parte, incepand cu corectia
adductiei mediotarsiene, continuand cu corectia rotatiei interne a blocului calcaneo-pedios si
varusului calcanean si in final a equinului. Niciodata Kite nu a trecut la corectia deformarii
urmatoare pana nu a obtinut corectia completa a celei precedente.

Pagina 45 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Astfel antepiciorul este abdus pana in momentul in care cuboidul ajunge si se mentine
in fata calcaneului iar navicularul in fata capului astragalian si in acest moment se incepe
eversia calcaneului si in final dorsiflexia plantara.
Din punct de vedere practic scurte sedinte de manipulare (circa 5 minute pentru
fiecare picior) preced imobilizarea gipsata; gipsul se schimba la o saptamana.
METODA PONSETI
Diferenta semnificativa dintre Kite si Ponseti consta in faptul ca, acesta din urma
corecteaza deformarile aproape simultan crescand astfel eficienta tratamentului. Plecand de la
modelul biomecanic al deformarii in piciorul varus-equin, in care rotatia externa a
calcaneului este urmata de varizare Ponseti afirma ca eversiunea calcaneului se poate obtine
in timpul manevrelor de abductie a antepiciorului. Contrar lui Kite, Ponseti, nu blocheaza
calcaneul in momentul corectiei adductiei mediotarsiene ci il lasa liber, permitand corectia
anatomica a inversiunii. Ponseti corecteaza secvential diferitele deformari, prin imobilizare,
aparate gipsate incepand de la nastere, repetate saptamanal, imobilizari ce pun genunchiul in
flexie.. Varusul retro-piciorului este corectat printr-o abductie a antepiciorului vizand
deplasarea navicularului si cuboidului inafara. Equinul este corectat ultimul prin dorsiflexie
progresiva in acelasi timp cu deplasarea talusului in valg.
Intre 3,5 si 4 luni este esentiala practicarea unei tenotomii percutane de tendon
Achilian Delpech. Dupa efectuarea tenotomiei se imobilizeaza in aparat gipsat de
hipercorectie pentru patru saptamani, in continuare tratamentul bazandu-se pe utilizarea
atelelor Denis- Browne.
Ultimele gipsuri vor trebui sa mentina piciorul in rotatie externa de 60 de grade si
dorsiflexie de 15 grade. La varsta de 3 luni atelele Denis-Browne sunt purtate continuu , apoi,
intre 2 si 4 luni, in timpul noptii.
METODA MASSE
Consta in sedinte zilnice de mobilizare pasiva urmata de imobilizare minima
(strapping tip Robert Jones, atele Denis Browne, atela Clubax, atele termoformabile glezna
picior). Esential pentru reusita tratamentului este varsta precoce (ideal de la nastere),
experienta fiziokinetoterapeutului si disponibilitatea famliei .
TRATAMENTUL ORTOPEDIC PRIN IMOBILIZARI GIPSATE SUCCESIVE
PONSETI
Gipsul se pune dupa o scurta perioada de manipulare (5 minute pentru fiecare picior)
in pozitia de corectie maxima. Pentru inceput imobilizarea se limiteaza la segmentul gamba-
picior.

Pagina 46 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Cizma gipsata odata terminata se trece la imobilizarea genunchiului si coapsei. Doar


contentia cruro-pedioasa previne pierderea corectiei, prin blocarea rotatiei gleznei si
astragalului, in plus, relaxeaza gemenii favorizand corectia equinului si evita pierderea
gipsului, foarte frecventa in cazul cizmei sub genunchi. Contentia in aparat gipsat
gambieropodal este considerata de toti autorii o grava eroare.
Decuparea gipsului se face pana la nivelul comisurii pe fata dorsala a degetelor.
Depasirea comisurii spre proximal creste riscul edemului. Trebuie pastrat gipsul pe fata
plantara a degetelor pentru a impiedica grifa degetelor prin retractia flexorilor
Corectia este obtinuta progresiv,, gipsul fiind schimbat la 5-7 zile, interval maxim in
perioada neonatala, datorita cresterii.
Corectia equinului nu incepe mai devreme de al cincilea -al saselea gips. In acest
moment se poate asocia o tenotomie percutana de tendon ahilian sub anestezie locala, pentru
a recupera si ultimele grade de flexie dorsala, piciorul este imobilizat in dorsiflexie si rotatie
externa pentru 3 saptamani. Niciodata deformarea nu va fi hipercorectata; imobilizarea
gipsata in hipercorectie este sursa de durere, escare, sau chiar sindrom de compresie.
Copilul va fi tinut sub observatie doua ore din momentul confectionarii gipsului
pentru a urmari tolerabilitatea. In primele 24 de ore piciorul va fi tinut in pozitie antidecliva.
AVANTAJE
respectarea principiilor de reducere si confectionare atenta a gipsurilor permite
obtinrea unor rezultate foarte bune chiar si pentru picioarele considerate foarte rigide;
in mod paradoxal picioarele varus-equin corectate prin aceasta tehnica devin mai
suple, atata timp cat imobilizarea a fost precedata de o scurta manipulare si nu s-a facut
hipercorectie.
DEZAVANTAJE
aceasta tehnica nu poate fi efectuata decat de chirurg datorita riscului iatrogen pe de o
parte si al hipercorectiei pe de alta, devenind foarte consumatoare de timp;
adversarii metodei afirma ca imobilizarea gipsata creste riscul amiotrofiei

6.2 TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC


Se bazeaza pe mobilizarea activa sau pasiva frecventa si repetata cu asocierea unor
metode de contentie: imobilizarea cu fasa elastica de bumbac, sau benzi adezive hipoalergice:
KINETOTERAPIA PASIVA
Kinetoterapia pasiva cuprinde mobilizarile ce trebuiesc efectuate de catre un
kinetoterapeut antrenat care trebuie sa intinda structurile retractate si decuaptarea suprefetelor

Pagina 47 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

articulare care forteaza piciorul zdrobind structurile cartilaginoase. O grava complicatie este
crearea uni picior convex..
Daca multe picioare sunt accesibile unei metode de corectie secventiala ca aceea a lui
Ponseti cunostiintele de anatomie patologica sunt in favoarea unei corectii globale; derotare a
blocului calcaneo-pedios inainte si inapoi prin decoaptarea navicularului in raport cu maleola
tibiala, in acelasi timp cu departarea marii tuberozitati a calcaneului , maleolei fibulare pentru
coborarea marii tuberozitati, adica a equinului posterior.
MANIPULARILE
Manipularile sau mobilizarile au ca scop asuplizarea piciorului, intinderea partilor
moi retractate. Ele trebuie sa fie prudente si nu dureroase. Pielea este fragila , iar scheletul
osos maleabil, ceea ce-l expune la leziuni de zdrobire, in principal pentru corpul talusului ,
dar si pentru cartilajele de crestere ale articulatiei tibio-tarsiene. Toate miscarile trebuiesc
facute prin tractiuni lejere pentru a deschide articulatiile Chiar daca exista diferite manevre
adaptate special pentru o singura deformare, este imposibil de a o corecta izolat, acesta fiind
motivul pentru care nu exista o cronologie in corectarea pentru corectarea uneia sau alteia
dintre deformari.
Manevrele utilizate sunt:
manevra anti-cavus - consta in alinierea supinatiei antepiciorului pe cea a
retropiciorului ce utilizeaza ca si priza, priza “en berceau” (Seringe)- derotarea blocului
calcneo-pedios se face printr-o priza metatarsiana la distanta de tarsul posterior;
manevra Wisbrun - actiune directa asupra tarsului posterior
decuaptarea navicularului in raport cu talusul;
manevre de intindere a muschiului triceps;

corectarea adductiei antepiciorului;


recuperarea miscarilor de flexie dorsala si plantara;
pentru a se evita deformarea in ghiara a degetelor piciorului se practica si mobilizarea
celorlalte articulatii ale degetelor ;
stimularea musculaturii piciorului prin stimulare cutanata;

Pagina 48 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

intinderea arcului intern ;

Intre sedintele de manipulare piciorul este imobilizat pentru mentinerea corectiei


obtinute. Imobilizarea se va face fie pe placheta si benzi adezive, fie cu fasa elastica de
bumbac. In aceasta etapa atelele tip Denis Browne sau Clubax sunt foarte rar folosite,
folosindu-se mai frecvent atele cruropedioase din material termoformabil (Seringe).
AVANTAJELE MOBILIZARII PASIVE :
permite obtinerea unei bune functii kinetice si a unei scheme motorii echilibrate ;
permite o buna dezvoltare a activitatii musculare evitandu-se amiotrofia locala ;
respecta dezvoltarea psihomotorie a copilului
DEZAVANTAJELE MOBILIZARII PASIVE :
in perioada neonatala cand sunt necesare doua sedinte pe zi spitalizarea copilului
devine obligatorie;
necesita kinetoterapeuti foarte bine pregatiti si cu experienta

MOBILIZAREA PASIVA CONTINUA


Recent Mėtaizeau a propus un sistem mecanic de mobilizare pasiva a retropiciorului
care poate fi orientat in trei planuri ale spatiului, pozitiile extreme in forta fiind evitate prin
mijloace de securitate.
Corectia este globala si primele rezultate sunt incurajatoare pentru reducerea
retropiciorului.

Pagina 49 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Instalarea unui picior varus-equin intr-un aparat de mobilizare continua


KINETOTERAPIA ACTIVA
Kinetoterapia activa este asigurata prin stimularea musculara a muschilor deficitari,
adica ai muscilor peronieri.
Stimularea activa a muschilor extensori ai degetelor si a peronierilor laterali
reprezinta un element de prognostic favorabil, aceasta fiind obtinuta prin zgarierea marginii
externe a piciorului cu o periuta de dinti.
Aparatul gipsat se mentine la inceput 3-4 zile urmand ca, o data cu cresterea in varsta
sa se mareasca si perioada de imobilizare, care insa nu trebuie sa depaseasca doua saptamani
pentru a nu se produce leziuni tegumentare.
In timpul imobilizarii se poate face masajul gambei si a piciorului.
Cand supinatia si equinul nu cedeaza usor, aparatul gipsat se trece peste genunchiul
pus in flexie pentru a relaxa muschiul triceps sural. Este extrem de important ca pe tot
parcursul tratamentului sa se evite orice manevra ce proneaza antepiciorul; manevrele
corectoare se vor efectua cu antepiciorul in supinatie (manevra anticavos).
MASAJUL
Se foloseste masajul gambei si al piciorului in perioadele dintre imobilizari, dar si in
primele saptamani ale tratamentului cand tegumentele sunt foarte usor maleabile si
tratamentul kinetic poate fi periculos; se efectueaza cate 2-3 sedinte / zi piciorul aducandu-se
in pozitie normala , sau chiar în hipercorectie.
METODA MIXTA
Tehnica Robert Jones, reluata de Simons si Tachdjian, consta in mobilizarea pasiva
inceputa de la nastere din 4 in 4 ore timp de 10-15 zile in conditii de spitalizare. Perioadele de
manipulare alterneaza cu cele de imobilizare gipsata in pozitie de corectie maxima.
POSTURAREA
Dupa indepartarea ultimului ghips se realizeaza o orteza pentru glezna cu dorsiflexie
neutra, calcaiul in eversie si antepiciorul in abductie maxima.Ortezele se folosesc pe timpul
noptii si o parte a zilei timp de 2-3 luni. Tratamentul prin ortezare se asociaza cu tratamentul
recuperator in perioadele excluse de la imobilizare.

Pagina 50 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Numeroase tipuri de atele au fost propuse:


Atela Sain Germain este constituita dintr-o talpa metalica captusita cu pasla de care
este fixata o tija metalica. Tija si talpa sunt imbinate, incat formeaza, vazute din fata, un
unghi obtuz, iar din profil un unghi ascutit deschis inainte. Aceasta constructie asigura
corectia tuturor diformitatilor elementare ale piciorului stramb varus-equin. Piciorul se
fixeaza mai intai pe talpa metalica, prin infasurarea cu o banda de tifon moale, care urca apoi
pe gamba fara a prinde si tija. Cand fasa ajunge sub genunchi, numai atunci fixeaza si partea
superioara a tijii . Atela trebuie mentinuta 3-4 luni, zi si noapte, apoi numai noaptea
Atelele Denis – Browne ce mentin piciorul in unghi drept, fara f lexie dorsala, ceea ce
limiteaza riscul iatrogen de aparitie a piciorului convex este cel mai frecvent utilizata pe plan
mondial. Se compune din doua plachete pe sistem nuca ce permite orientarea in cele trei
planuri unite intre ele printr-o bara rigida, de dimensiune reglabila. Pe placheta se ataseaza
gheata ortopedica, special conceputa pentru a putea fixa calcaiul( sistem antiequin). Gheata
are dimensiuni standard in functie de varsta. Principiu de functionare: flexia uni membru si
extensia celuilalt determina de partea flectata dorsiflexia abductia piciorului
Avantajul atelei Denis Browne consta in faptul ca permite posturarea piciorului sub ce
unghi dorim; in plus permite corectia activa a deformarilor in timpul miscarilor membrelor
inferioare. Principalul inconvenient este ca trebuie ortezat si piciorul sanatos in cazul
varusului-equin unilateral.

Dupa obtinerea corectiei prin manipulari manuale, piciorul este fixat pe talpa metalica
cu bandaj adeziv, care trebuie sa fie petrecut margine peste margine, pentru a preveni edemul.
La inceput bara transversala este indoita in forma literei V rasturnate cu varful in sus. In
aceasta situatie picioarele sunt mentinute intr-o pozitie apropiata de pozitia lor initiala ceea ce
permite copilului sa se obisnuiasca cu aparatul. Apoi, treptat, unghiul barei este marit pana

Pagina 51 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

cand dupa 8-10 zile bara devine orizontala. In fiecare saptamana banda de leucoplast se
schimba si sev mareste abductia membrului pana ajunge la 90°.
Cu cat copilul se misca mai mult, cu atat se restabileste mai repede, echilibrul
grupelor musculare si o data cu flexia genunchilor, picioarele se deplaseaza in valgus. Pentru
a accentua valgusul piciorului bara transversala se indoaie ca un V cu varful in jos.
Atelele Clubax sunt utilizate începand cu varsta de 2-3 luni.
Gheata ortopedica este fixata pe o placheta cu nuca identica celei DB. Placheta se
articuleaza cu o tija gambiera care la randul ei se articuleaza cu o tija crurala. Tijele sunt
prinse de segmentele de membru cu benzi Velcro cu arici.
Avantajul acestei atele este ca lasa liber membrul sanatos si controleaza bine equinul.
Rotatia blocului calcaneo-pedios este mai slab controlata comparativ cu atelele DB.
PROTEZARE PONSETI
Proteza e aplicata imediat dupa ce se scoate ultimul gips, la 3 saptamani dupa
tenotomie. Proteza consta in pantofi cu degetele libere, inalti, legati cu sireturi, atasati de o
bara.
Pentru cazurile unilaterale, proteza e setata la 75 de grade de rotatie externa a partii cu
picior stramb si 45 de grade de rotatie externa a partii normale In cazurile bilaterale, este setat
la 70 de grade de rotatie externa in ambele parti. Bara trebuie sa aiba lungimea suficienta
pentru ca calcaiele pantofilor sa fie la latimea umerilor. O eroare comuna este sa prescrii o
bara prea scurta, care ii face pe copii sa se simta incomfortabil. O proteza ingusta e motivul
comun pentru lipsa de potrivire.Bara trebuie indoita la 5-10 grade cu convexitatea departe de
copil, ca sa ii tina picioarele in dorsiflexie. Proteza ar trebui purtata permanent (zi si noapte)
pentru primele trei luni dupa ce gipsul de la tenotomie a fost inlaturat.Dupa aceea copilul
trebuie sa poarte proteza 12 ore pe noapte si 2-4 ore la mijlocul zilei, pentru un total de 14-16
ore in timpul perioadei de 24 de ore. Acest protocol continua pana cand copilul implineste 3-
4 ani.
TIPURI DE PROTEZE:
Sunt disponibile diferite tipuri de proteze comerciale.cu diferite designuri, bara e
atasata permanent de talpa pantofilor.La alte designuri se scoate, la fel cum la unele modele
lungimea barii este ajustabila, iar la altele e fixa. Cea mai comuna in SUA e Markell.
SCOPUL PROTEZARII:
La sfarsitul gipsarii, piciorul este abdus exagerat la 75°. Dupa tenotomie, ultimul gips
se lasa 3 saptamani. Protocolul Ponseti cere o proteza care sa mentina abductia. Aceasta e o
bara atasata la pantofi inalti, cu degetele libere. Acest grad de abductie a piciorului este

Pagina 52 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

necesar pentru a mentine abductia calcaneului si a varfului labei piciorului si pentru a preveni
recurenta. Piciorul se va indrepta treptat spre interior, catre un punct de rotatie externa de 10°.
Tesuturile moi mediale stau intinse numai daca proteza e folosita dupa gipsare. In proteza,
genunchii sunt lasati liberi, pentru ca, copilul sa poata da din picioare si sa intinda tendonul
gastrosolear. Abductia picioarelor in proteza, combinata cu o usoara indoide cauzeaza
dorsiflexie. Aceasta ajuta la mentinerea intinsa a muschiului gastrocnemian si a tendonului
lui Achille.
IMPORTANTA PROTEZARII:
Manipularea Ponseti, combinata cu tenotomia dau de obicei rezultate excelente.
Uneori, fara o protezare, apar recurente in 80% din cazuri. E un contrast imens fata de
recurentele de 6% in cazul protezarii.
Alte tehnici: imobilizarea gipsata, orteze de aluminiu sau termoformabile, strapping
prin bandaj elastic autoadeziv.
Incaltamintea ortopedica
Dupa inceperea mersului se utilizeaza ghete ortopedice corectoare. Aceastea trebuie
sa prezinte carambul inalt, iar talpa rigida, intarita uneori cu o folie metalica la nivelul arcului
boltii. Partea anterioara a incaltamintei trebuie sa fie mai inaltata decat calcaiul, iar marginea
externa a talpii mai groasa decat cea interna.
In caz de hipotonie accentuata a peronierilor, pentru a preveni recidiva, se poate
asocia o tija metalica pe partea externa a incaltamintei , prevazuta uneori cu un arc. Dar,
incaltamintea ortopedica nu are rolul de a reduce deformarile ci doar de a mentine reducerea
lor.

6.3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL


In perioade de reductibilitate relativa, copiii care nu au beneficiat anterior de
tratament ortopedic, sau cei la care acest tratament nu a dat rezultatele scontate sunt supusi
unor interventii pe parti moi. Tratamentul este recomandat dupa varsta de 6 luni.
Tratamentul chirurgical nu este de prima intentie, intotdeauna fiind precedat de
tratamentul ortopedic si recuperator.
Exista o serie de interventii chirurgicale ce pot fi folosite in aceasta perioada cand
inca nu s-au produs modificari osoase importante:
OPERATII PE PARTI MOI

Pagina 53 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

transplantarea tendonului muschiului tibial anterior pe marginea externa a


piciorului( metatarsianul5, sau cuboid) prevenind recidiva equinului;
transplantarea tendonului muschiului tibial posterior trecut prin membrana interosoasa
pe baza metatarsianului 2;
ransplantarea si alungirea in “Z” a tendonului achilian;
eliberarea postero-interna a tendoanelor si vaselor (operatia Codivila) urmata de
sectionarea ligamentelor si capsulei interne precum si a ligamentului deltoidian redresarea
adductiei, supinatiei si equinului. Uneori, datorita insuficientei tegumentare, este necesara
mobilizarea unui lambou cutanat de pe fata dorsala a piciorului ( procedeul Dega);
corectarea metatarsului varus prin eliberarea articulatiei lui Lisfranc (operatia
Heyman);
eliberarea postero-interna si externa Turco;
in cazul inceperii precoce a tratamentului de la varsta de nou nascut este necesar ca ,
intre varsta de 3,5 luni si 4,5 luni sa se practice o tenotomie percutana de tendon Achilian.
Trebuie evitata efectuarea acestei tenotomii dupa varsta de 5 luni deoarece refacerea
tendonului dupa aceasta varsta nu mai este posibila. Dupa efectuarea tenotomiei se
imobilizeaza in aparat gipsat de hipercorectie pentru patru saptamani, in continuare
tratamentul se bazeaza pe utilizarea ortezelor Denis- Browne,
transplantarea tendonului muschiului extensor propriu al halucelui pe baza
metatarsianului 5 stabilizeaza activ piciorul si previne recidiva adductiei.
Dwyer corecteaza varusul calcaneului prin osteotomia cuneiforma a marii tuberozitati
calcaneene. Se mai poate folosi tehnica Cincinati, care consta intr-un release extern printr-un
abord in potcoava medial si lateral.
OPERATII PE OS
Dupa varsta de 3-4 ani se instaleaza modificari osoase importante, astfel incat
reducerea ortopedica sau operatiile pe partile moi nu mai pot duce la nici un rezultat
favorabil.
In acest caz se practica operatii pe oase si articulatii, operatii ce nu se indica inaintea
varstei de 10-12 ani.
Pentru corectarea adductiei antepiciorului pe retropicior se practica dubla artrodeza
cuneiforma cu baza dorso-externa. Dezavantajul acestei tehnici este lipsa de mobilitate
ulterioara in articulatia medio-tarsiana, un mers lipsit de suplete si o mare inegalitate ce
ramane intre piciorul operat si cel sanatos.

Pagina 54 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Corectia obtinuta prin interventia chirurgicala se fixeaza cu brose si se mentine prin


imobilizare in aparat gipsat. Brosele se extrag dupa aproximativ o luna, iar aparatul gipsat
dupa 6-8 saptamâni.

Pagina 55 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

CAPITOLUL 7
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Piciorul varus-equin poate evolua spre urmatoarele forme:
Equinul rezidual impune reluarea alungirii tendonului Achilian.
Progresia plantara pozitiva impune o osteotomie tibiala de derodare.
Supinatia reziduala a antepiciorului poate beneficia de transferul tibialului anterior.
Varusul retropiciorului poate fi corectat printr-o interventie de scurtare a razei
externe, iar in formele grave si de alungire a razei interne. Scurtarea razei externe se
recomanda a fi facuta prin cuboidectomie cu pana inchisa. Momentul cuboidectomiei fiind
dupa varsta de 1 an.
La varsta mai mare se impune tripla artrodeza.

Piciorul plat-valg
Piciorul plat-valg este consecinta unei eliberari excesive a partilor moi care sustin
bolta plantara, agravata de transpozitia tibialului posterior, dar poate fi si efectul unei corectii
nejustificate a adductiei compensatoare valgului preexistent.

Hallux flexus este adesea asociata adductiei antepiciorului ale carui degete sunt
incalecate. El este adesea asociat si cu retractia flexorului propriu al halucelui, dar si cu o
corectie imperfecta a inversiei antepiciorului, deformarea rezultata in acest diin urma caz
antreneaza marginea interna a antepicuiorului in contact cu solul.
Redorile sunt consecinta leziunilor cartilagiilor articulare, a aderentelor tendino-
capsulare, a infectiilor postoperatorii si a retractiilor cicatriceale. Putine cazuri sunt
ameliorate cu ajutorul kinetoterapiei.

Pagina 56 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Tentativele repetate de reducere a equinului prin manipulari dorsale ale antepiciorului


se finalizeaza inevitabil cu dislocarea medio-tarsiana si aparitia unui picior convex a carui
persistenta dupa varsta de patru ani necesita o osteotomie medio-tarsiana.
Genu recurbatum rezultat din persistenta equinului la copilul mare se corecteaza prin
alungirea tendonului Achilian si atrotomia tibio-tarsiana si subastragaliana posterioara.
Hipercorectia, este legata de eliberarea elementelor care nu sunt retractate si care nu
trebuiesc sectionate; in principal ligamentul interosos astragalo-calcanean, dar si ligamentul
lateral intern pe fata sa profunda tibio-astragaliana. In acest caz piciorul devine plat cu un
valgus marcat. Tratamentul este dificil si se face fie prin reprize de tratament ortopedic, fie
prin tratament chirurgical.
Metatarsus adductus este legata fie de persistenta insuficientei muschilor peronieri, fie
de absenta realinierii perfecte a arcului extern , care trebuie sa beneficieze de rezectia coltului
calcaneului. Tratamentul sau este in principal ortopedic.
Adductia antepiciorului; este, in mod normal o componenta a piciorului varus-equin
legata de supinatia antepiciorului antrenata de distorsiunea tarsului,. Corectia supinatiei
depinde de cea a varusului calcanean si nu de purtarea pantofilor ortopedici cun s-a crezut.
Un alt aspect este acela al adductiei compensatoare valgusului excesiv al calcaneului, care
este o reactie contra prabusirii boltii plantare. Poate fi idiopatic si sa nu se manifeste decat
dupa corectia varus-equinului, in acest caz operatia Heymann-Herndon singura sau asociata
cu osteotomia calcaneo-cuboidiana incepand de la varsta de 4 ani poate fi salvatoare.

Cresterea si mersul fac ca deformarile sa evolueze si mai ales sa se fixeze. Daca la


nastere prin manevre corectoare piciorul poate fi adus in pozitie normala cu destula usurinta
pe masura ce timpul trece partile moi se adapteaza situatiei existente ceea ce face ca dupa
cateva saptamani sau luni deformarea sa nu mai poata fi corectata decat greu pentru ca dupa
varsta de 1 an deformarea sa devina in majoritatea cazurilor puternic fixata prin formatiuni
capsulo-ligamentare adaptate situatiei. La adolescenti si adulti modificarilor capsulo-
ligamentare li se adauga importante modificari osteoarticulare.

Pagina 57 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Artrozele vor aparea frecvent la articulatiile mici si impreuna cu clavusurile vor


produce bolnavului suferinte importante. Starea psihica este nefavorabila fiind influemntata
de aceasta modificare disgratioasa.

Pagina 58 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

CAPITOLUL 8
OBIECTIVELE STUDIULUI
Impactul negativ asupra sistemului neuro-mio–artro-kinetic si asupra functionalitatii
membrului inferior ne-au determinat sa efectuam acest studiu avand in vedere ca frecventa de
aparitie a acestei boli este foar mare.
Lucrarea ia in studiu cazuistica Clinicii de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica din
cadrul Spitalului de Copii “Grigore Alexandrescu” din Bucuresti pe o perioada de 3 ani intre
01-01-2003 si 31-12-2005.
In acest studiu am incercat sa urmarim toate cazurile intalnite în decurs de 3 ani,
avand in vedere particularitatile fiecarui caz corelate cu tehnica si metoda terapeutica
aplicata.
In stabilirea diagnosticului am urmarit:
examenul clinic;
examenul radiologic;
evolutia;
prognosticul.
Lucrarea subliniza de asemenea, importanta diagnosticarii cat mai precoce a acestei
boli si a alegerii tehnicii terapeutice adecvate in functie de varsta si de gradul de evolutie al
leziunii.

Pagina 59 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

CAPITOLUL 9
MATERIAL SI METODA
Lucrarea cu titlul “Locul kinetoterapiei in in tratamentul piciorului stramb varus-equin
congenital“, efectuata in Clinica de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica din cadrul Spitalului de
Copii “Grigore Alexandrescu” din Bucuresti este un studiu retrospectiv efectuat pe un numar
de 140 de cazuri de picior stramb varus-equin congenital internate si tratate in perioada 01-
01-2003 si 31-12-2005.
Pentru obtinerea si stabilirea unui diagnostic corect s-au folosit datele obtinute prin
examenul clinic si radiologic precum si din studiul anamnestic, prin studierea foilor de
observatie ale bolnavilor internati in aceasta perioada
Prin analiza foilor de observatie s-au urmarit:
Examenul clinic general
Examenul local
Examenul radiologic
Tratament
Evolutia dupa tratament
Investigatiile de laborator desi nu aduc date importante in diagnosticul si tratamentul
piciorului stramb varus-equin congenital, au fost efectuate in vederea interventiei
chirurgicale:
Hemograma
VSH
Timpul de sangerare , timpul de coagulare
Examenul sumar de urina
EKG
Examenul radiologic aduce date importante in vederea stabilirii diagnosticului de
certitudine, evidentiid modificarile de la nivelul piciorului. In functie de examenul radiologic
se alege metoda de tratament , dar el este util si in urmarirea in timp a evolutiei
Tratamentul a fost particularizat in functie de varsta pacientului, gradul deformarii si
stadiul evolutiv al acesteia.

Pagina 60 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

CAPITOLUL 10
REZULTATE SI DISCUTII
In intervalul 01-01-2003 si 31-12-2004, s-au internat in clinica un numar de 140 de
copii cu picior strâmb congenital varus-equin. Cercetarile efectuate in acest studiu au avut in
vedere stabilirea urmatoarelor:
Incidenta cazurilor in cursul celor 3 ani de studiu (grafic 1)
Incidenta cazurilor pe sexe (grafic 2)
Incidenta cazurilor de picior stramb varus-equin congenital pe grupe de varsta (grafic
3)
Incidenta cazurilor de picior stramb varus-equin congenital în functie de localizare
(grafic 4)
Incidenta cazurilor de picior stramb varus-equin congenital în functie de tratamentul
folosit ortopedic / chirurgical (grafic 5)
Incidenta cazurilor in functie de procedeul chirurgical utilizat (grafic 6)

Pagina 61 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN


PE ANI DE STUDIU (1)

AN DE STUDIU NUMAR CAZURI % DIN NUMARUL


TOTAL DE CAZURI
2003 30 21,42%
2004 35 25%
2005 75 53,58%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN


PE ANI DE STUDIU (1)

21,42%
2003
53,58%
2004
25%
2005

Pagina 62 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN


FUNCTIE DE SEX (2)

SEX NUMAR CAZURI % DIN TOTALUL


CAZURILOR
M 85 60,71%
F 55 39,29%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN


FUNCTIE DE SEX (2)

70,00%

60,00%

50,00%
M F
40,00%
60,71%
30,00%
39,29%
20,00%

10,00%

0,00%
M F

Pagina 63 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN


PE VARSTE (3)

VARSTA NUMAR CAZURI % DIN TOTALUL


CAZURILOR
0-2 ani 65 46,42%
2-5 ani 35 25%
Peste 5 ani 40 28,52%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN


PE VARSTE (3)

28,52%
0-2 ani
46,42% 2-5 ani
Peste 5 ani

25%

Pagina 64 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN


FUNCTIE DE LOCALIZARE (4)

TIPUL DE PICIOR NUMAR CAZURI % DINTOTALUL


STRAMB CAZURILOR
BILATERAL 92 65,71%
UNILATERAL 48 34,29%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN


FUNCTIE DE LOCALIZARE (4)

70,00%

60,00%

50,00%

40,00% 65,71% BILATERAL


UNILATERAL
30,00%

20,00% 34,29%

10,00%

0,00%
BILATERAL UNILATERAL

Pagina 65 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN FUNCTIE DE


TRATAMENTUL FOLOSIT (5)

TIPUL TRATAMENTULUI NUMAR CAZURI % DIN TOTALUL


CAZURILOR
ORTOPEDIC 45 32,15%
CHIRURGICAL 95 67,85%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN


FUNCTIE DE TRATAMENTUL FOLOSIT (5)

70,00%

60,00%

50,00%

40,00% ORTOPEDIC
CHIRURGICAL
30,00%

20,00%

10,00% 67,85%
32,15%
0,00%
ORTOPEDIC CHIRURGICAL

Pagina 66 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN FUNCTIE


DE TRATAMENTUL CHIRURGICAL FOLOSIT (6)

TIPUL INTERVENTIEI NUMAR CAZURI % DIN TOTALUL


CHIRURGICALE CAZURILOR
Alungirea tendonului achilian 90 64,29%
Alte tipuri de interventii 50 34,71%
chirurgicale

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN


FUNCTIE
DE TRATAMENTUL CHIRURGICAL FOLOSIT (6)

70,00%

60,00%

50,00%
Alungirea tendonului
40,00% achilian
30,00% Alte tipuri de interventii
chirurgicale
20,00%
64,29% 34,71%
10,00%

0,00%
Alungirea tendonului Alte tipuri de
achilian interventii chirurgicale

Pagina 67 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

CAPITOLUL 11
CONCLUZII
Concluziile studiului retrospectiv efectuate pe cele 130 de cazuri intalnite in clinica in
perioada 1-01-2003- 31-12-2005, sunt urmatoarele:
Boala afecteaza predominant sexul masculin in raport de 2,65/1 (60,,71% baieti fata
de 30,29% fete).
Din cele 140 de cazuri de picior stramb varus-equin congenital, 65,71% sunt bilaterale
fata de numai 34,29% unilateral.
Studiul intreprins asupra incidentei cazurilor de picior stramb varus-equin congenital
pe grupe de varsta a demonstrat ca incidenta maxima s-a inregistrat la grupa de varsta 0-2 ani
(46,42%). Avand in vedere impactul negativ al acestei afectiuni asupra dezvoltarii copilului,
examenul clinic devine obligatoriu inca din maternitate.
In toate cazurile, diagnosticul pozitiv a fost stabilit in primul rand pe baza examenului
clinic si in al doilea rand prin examenul radiologic, el fiind cel care stabileste diagnosticul de
certitudine si urmareste evolutia in timp.
Din analiza statistica a cazurilor de picior stramb varus-equin congenital rezulta ca
majoritatea pacientilor (67,85%) au fost supusi tratamentului chirurgical si numai (32,15%)
au beneficiat de tratamentul ortopedic sau kinetic.equin congenital rezulta ca majoritatea
pacientilor(66
868686868686868686868686868686868686868686868686868686868686868686868686868
68686868686868686868686868686868
Gravitatea afectiunii, dificultatile si costul tratamentului chirurgical, sechelele pe care
le poate lasa sustin importanta depistarii precoce a bolii, inca din primele zile de viata ale
copilului, lucru ce implica o buna cunoastere a afectiunii din partea medicului pediatru. Cu
cat boala este depistata mai devreme cu atat eficienta tratamentului ortopedic sau kinetic este
mai buna.

PICIOR STRAMB CONGENITAL INAINTE DE TRATAMENTUL PRIN


METODA PONSETI

Pagina 68 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

PICIOR STRAMB CONGENITAL DUPA TRATAMENTUL PRIN METODA PONSETI

PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN CONGENITAL BILATERAL

).

1 2

Pagina 69 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

IMAGINI - PICIOR STRAMB CONGENITAL VARUS-EQUIN

Pagina 70 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina 71 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina 72 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

ATELE POSTERIOARE

PLACHETE

REZUMAT

Lucrarea cu titlul “ Locul kinetoterapiei in tratamentul piciorului stramb varus- equin


congenital este un studio retrospectiv efectuat pe un numar de 140 de pacienti si subliniaza
importanta stabilirii cat mai precoce a diagnosticului bolii si a alegerii tehnicii terapeutice
..adecvate in functie de varsta si de gradul de evolutie al bolii.
Lucrarea cuprinde doua parti:

Pagina 73 din 74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

1)partea generala cuprinde notiuni de embriologie, anatomie, si biomecanica ale


articulatiei piciorului, metode de evaluare clinica si paraclinica utilizate pentru depistarea
bolii si in final tratamentul acesteia.
2) partea speciala cuprinde; obiectivele studiului, material si metoda, rezultate si
discutii si in final, concluziile privind studiul patologiei
Concluziile ce se desprind din acest studio sunt urmatoarele:
1) piciorul stramb varus- equin este predominant la baieti el fiind in principal
bilateral;
2) datorita depistarii tardive a bolii tratamentul este in principal chirurgical (67,85%)
fata de numai (32,15%) cel orthopedic sau kinetic care este de preferat, dar care datorita
costului pe care acesta il presupune este putin acceptat fiind preferat cel orthopedic.
Datorita costului mare dar, mai ales al sechelor pe care le poate lasa interventia
chirurgicala se impune depistarea cat mai precoce a bolii pentru ca pacientii sa beneficieze
cat mai devreme de un tratament adecvat ceea ce va conduce la un prognostic favorabil al
bolii.

Pagina 74 din 74