Usmle 3

http://bookmedico.blogspot.
com

LAN G E Q &A
USM LE PASO 3
CUARTA EDICIN
Donald A. Briscoe, MD
Associate Program Director
Family Medicine Residency Program
CHRISTUS St. Joseph Hospital
Houston, Texas
Traduccin:
Dr. Germn Arias Rebatet
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA

MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO
http://bookmedico.blogspot.com
Director editorial: Marco Antonio Tovar Sosa
Editor sponsor: Javier De Len Fraga
Correccin de estilo: Norma Anglica Garca Carbajal
Supervisora de edicin: Leonora Vliz Salazar
Supervisora de produccin: Olga Adriana Snchez Navarrete
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El(los) autor(es) y
los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin.
Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin
de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados
que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja
informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en
la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no
frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
LANGE Q & A PARA EL USMLE PASO 3

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
Por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2007, respecto a la primera edicin en espaol por,

McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.
A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin Alvaro Obregn
C. P. 01376, Mxico, D. F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736
ISBN 970-10-6127-6
Translated from the fifth English edition of:

Lange Q & A. USMLE, step 3
By: Donald A. Briscoe
Copyright 2005 by McGraw-Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved
ISBN: 0-07-144579-X
1234567890 09865432107
Impreso en Mxico Printed in Mexico
Contenido
Colaboradores .........................................................................................................................................................v
Introduccin ......................................................................................................................................................... vii
Agradecimientos ..................................................................................................................................................xv
Cuadro de cifras normales de exmenes de laboratorio ........................................................................... xvii
1. Medicina interna............................................................................................................................................. 1
Preguntas .......................................................................................................................................................... 1
Respuestas y explicaciones........................................................................................................................... 35
Bibliografa ..................................................................................................................................................... 67
2. Ciruga ............................................................................................................................................................ 69
Preguntas ........................................................................................................................................................ 69
Respuestas y explicaciones........................................................................................................................... 89
Bibliografa.................................................................................................................................................... 110
3. Pediatra ........................................................................................................................................................ 111

Preguntas ...................................................................................................................................................... 111
Respuestas y explicaciones......................................................................................................................... 126
Bibliografa.................................................................................................................................................... 138
4. Ginecologa y obstetricia .......................................................................................................................... 139

Preguntas ...................................................................................................................................................... 139
Bibliografa.................................................................................................................................................... 178
5. Psiquiatra .................................................................................................................................................... 179

Preguntas ...................................................................................................................................................... 179
Bibliografa.................................................................................................................................................... 212
6. Medicina preventiva .................................................................................................................................. 213

Preguntas ...................................................................................................................................................... 213
Bibliografa.................................................................................................................................................... 248
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7. Patologa ....................................................................................................................................................... 249

Preguntas ......................................................................................................................................................249
Respuestas y explicaciones.........................................................................................................................259
Bibliografa....................................................................................................................................................267
8. Examen de prctica 1 .................................................................................................................................. 269

Preguntas ...................................................................................................................................................... 269
Bibliografa.................................................................................................................................................... 291

Preguntas ...................................................................................................................................................... 293
Bibliografa.................................................................................................................................................... 315

Preguntas ...................................................................................................................................................... 317
Bibliografa.................................................................................................................................................... 338

Preguntas ...................................................................................................................................................... 339
Bibliografa.................................................................................................................................................... 359
ndice .................................................................................................................................................................... 361
Las imgenes a color se encuentran entre las pginas 110 y 111.
iv Contenido
Colaboradores
Douglas Adler, MD Edison Catalano, MD

Assistant Profesor Professor and Chief
University of Texas Medical School at Houston Robert Wood Johnson medical School at Camden
Houston, Texas Camden, New Jersey
Medicina Interna-Gastroenterologa Pathologa
S. Sohail Ahmed, MD Abigail Caudle, MD

Assistant Professor Chief Resident
Boston University Scholl of Medicine University of North Carolina Scholl of Medicine
Boston, Massachusetts Chapel Hill, North Carolina
Medicina Interna Reumatologa Ciruga
Cesar Arias, MD Evelyn Chan, MD

Residente Assistant Professor
University of Texas Medical School at Houston University of Texas Medical School at Houston
Houston, Texas Houston, Texas
Medicina Interna Medicina Interna- tica Mdica
Sean Blitzstein, MD Christian Chisholm, MD

Clinical Assistant Professor of Psychiatry Assistant professor
University of Illinois at Chicago University of Virginia School of Medicine
Chicago, Illinois Charlottesville, Virginia
Psiquiatra Obstetricia y ginecologa
Kristina Bogar, DO Mohamed Elfar, MD

Chief resident, Family Practice Resident, Surgery
CHRISTUS St. Joseph Hospital CHRISTUS St. Joseph Hospital
Houston, Texas Houston, Texas
Medicina Interna, Pediatra Ciruga
Donald A. Briscoe, MD Miguel Escobar, MD

Associate Program Director Assistant Professor
Family Medicine Residency Program University of Texas Medical School at Houston
CHRISTUS St. Joseph Hospital Houston, Texas
Houston, Texas Medicina Interna-Hematologa
Medicina Preventiva, Medicina Interna
Elise Everett, MD
Joan Bull, MD Clinical Instructor
Professor University of Virginia School of Medicine
University of Texas Medical School at Houston Charlottesville, Virginia
Houston, Texas Obstetricia y ginecologa
Medicina Interna-Oncologa
Christopher Greeley, MD Uday Khosla, MD

Assistant Professor Prctica privada
Vanderbilt University School of Medicine Houston, Texas
Nashville, Tennessee Medicina Interna-Nefrologa
Pediatra
Hong Jin Kim, MD
Vanessa Gregg, MD Assistant Professor
Resident University of North Carolina School of Medicine
University of Virginia School of Medicine Chapel Hill, North Carolina
Charlottesville, Virginia Ciruga
Obstetricia y ginecologa
Steven Mays, MD
Eric Haas, MD Assistant Professor
Colorectal Surgical Associates University of Texas Medical School at Houston
Department of Surgery Houston, Texas
CHRISTUS St. Joseph Hospital Medicina Interna-Dermatologa
Houston, Texas
Ciruga Amal Melhem, MD
Residente
Mark Hughes, MD University of Texas medical School at Houston
Assistant Professor Houston, Texas
The Johns Hopkins School of Medicine Medicina Interna
Baltimore, Maryland
Medicina Interna- tica mdica Philip Orlander, MD
Professor
Kathie Hullfish, MD University of Texas Medical School at Houston
Associate Professor Houston, Texas
University of Virginia School of Medicine Medicina Interna-Endocrinologa
Charlottesville, Virginia
Obstetricia y ginecologa Alberto Puig, MD, pHD
Assistant Professor
William Irvin, MD University of Texas Medical School at Houston
University of Virginia School of Medicine Medicina Interna- Medicina General
Charlottesville, Virginia
Obstetricia y ginecologa Husam Saad Eddin, MD
Residente, Family Practice
David Johnson, PhD CHRISTUS St. Joseph Hospital
Duquesne University Mylan School of Pharmacy Medicina Preventiva, Medicina Interna
vi Colaboradores
Introduccin
Este libro se dise para las personas que preparan el comits estn formados por expertos reconocidos en
United States Medical Licensing Examination (USMLE) sus campos, acadmicos y no acadmicos, practicantes
paso 3. Proporciona una revisin amplia de ms de 850 de la medicina y por miembros del comit estatal de
preguntas de opcin mltiple similares al examen licencias mdicas.
que revisan los aspectos de las ciencias clnicas. Se pro- El paso 3 es un examen de dos das de duracin,
porcionan explicaciones detalladas para cada pregunta 8 h por cada da. El examen tiene aproximadamente
que tienen como objeto explicar por qu la respuesta 480 preguntas de opcin mltiple divididas en bloques
es correcta y, cuando sea apropiado, por qu las res- de 35 o 50 preguntas. Se permiten 45 a 60 min para
puestas son incorrectas. Adems, la ltima seccin de completar cada bloque, dependiendo del nmero de
este libro tiene exmenes de prctica integrados, que preguntas. Tambin hay aproximadamente nueve simu-
abarcan mltiples especialidades y que proporcionan laciones por computadora, con un caso en cada bloque,
un mecanismo para autoevaluacin y para simular que debe completarse en el segundo da de examen. Se
las preguntas de opcin mltiple del examen USMLE cuenta con 25 min para completar cada bloque.
paso 3. Se dispone de 45 min de descanso por da. Cada
tiempo de descanso puede dividirse en la forma que el
alumno elija. Se puede tomar un corto descanso entre
bloques o un descanso ms largo para el almuerzo.
United States Medical Licensing Si se completa el bloque antes, se puede utilizar el
Examination, paso 3 tiempo restante para descansos. No se puede utilizar
el tiempo sobrante para completar otros bloques de la
prueba. Si el alumno toma mucho tiempo de descanso,
Objetivo del examen se reduce el tiempo necesario para terminar el ltimo
El objetivo del examen USMLE paso 3 es valorar si el bloque. Si se agota el tiempo mientras responde un
mdico posee y puede aplicar los conocimientos mdi- bloque, el alumno no podr desplazarse a nuevas pan-
cos y la comprensin de las ciencias clnicas conside- tallas. Algunas versiones del software utilizado cierran
radas esenciales para la prctica de la medicina sin la sesin mientras que otras le permiten responder la
supervisin, con nfasis en el tratamiento del paciente pregunta que est viendo en pantalla. En este ltimo
Pittsburgh, Philadelphia caso, el tiempo general de la sesin esta corriendo y el
en la medicina ambulatoria. La inclusin del paso 3 en
Medicina Interna- Farmacologa
la secuencia de exmenes USMLE asegura que se valore
Margaret Walkup, para
tiempo remanente MD descansos o para completar la
Residente
sesin se reduce.
en forma apropiada el conocimiento y capacidad de los
Philip C. Johnson, MD University of Northpaso
El examen Carolina School of en
3 se organiza Medicine
dos dimensio-
mdicos que asumen la responsabilidad independiente
Professor Chapel Hill, North Carolina
nes principales: casos clnicos y conocimientos mdicos.
de proporcionar atencin mdica a los pacientes.
University of Texas Medical School at Houston Ciruga
Los casos clnicos son las circunstancias que encuen-
Houston, Texas tra el mdico en la prctica clnica con los pacientes.
Formato
Medicina del examen
Interna-Enfermedades infecciosas Christopher Williams, MD de pacientes por primera
Estos incluyen valoraciones
El examen paso 3 consiste de preguntas de opcin Assistant Professor
vez en la sala de urgencias, pacientes conocidos para
Judianne
mltiple Kellaway, MDcomputadorizadas, distribui-
y simulaciones University of Virginia
cuidado continuo School of valorados
y pacientes Medicine en situaciones
Associate Professor
das de acuerdo al contenido del programa. El material Charlottesville, Virginia
que ponen en riesgo la vida. Estos casos clnicos pueden
University
de examen of Texas Medical School
es preparado por losatcomits
Houstonque tienen Obstetricia y ginecologa
presentarse en clnicas, consultorios, instituciones con
Houston, Texas
representacin amplia en la profesin mdica. Los enfermeras calicadas, hospitales, salas de urgencia o
Oftalmologa
8 Introduccin
por va telefnica. Cada pregunta tambin representa

una de las seis principales ramas de la medicina. Estos Casos clnicos
son el interrogatorio y exploracin fsica, valoracin
de exmenes de laboratorio y estudios diagnsticos, Las preguntas de opcin mltiple se organizan en blo-
formulacin del diagnstico ms probable, valoracin ques que corresponden con los casos clnicos en los que
de la gravedad de la enfermedad del paciente, aplica- se encontrar al paciente. Cada caso clnico se describe al
cin de conocimientos cientcos y mecanismos de la inicio del bloque. Estas descripciones se muestran a con-
enfermedad y tratamiento del paciente. Cada trata- tinuacin porque podran aparecer durante el examen.
miento incluye aspectos de mantenimiento de la salud,
intervenciones clnicas, tratamiento y aspectos legales Consultorio/ centro de salud
y ticos.
En el boletn de informacin del USMLE 2005 se Se valora a los pacientes en dos ubicaciones: en el con-
especica que los casos clnicos abarcan los siguientes sultorio, que se encuentra adyacente a un hospital y en
aspectos: 20 a 30% de atencin inicial; 50 a 60% de aten- un centro de salud comunitario. En el consultorio se
cin continua y 15 a 25% de atencin de urgencia. Los proporciona atencin primaria por mdicos generales.
conocimientos mdicos se distribuyeron de la siguiente La mayora de los pacientes que se valoran pertenecen
manera: 8 a 12% para obtener el interrogatorio y rea- a su propia consulta y acuden para visitas programadas
lizar la exploracin fsica; 8 a 12% para la valoracin regulares. En ocasiones se encontrarn pacientes que
de estudios de laboratorio y estudios diagnsticos; 8 fueron tratados por un compaero. Las interconsultas
a 12% para formular el diagnstico ms probable; 8 a estarn asentadas en los expedientes de los pacientes.
12% para valorar la gravedad de los problemas mdicos Los pacientes conocidos pueden ser tratados por tel-
del paciente; 8 a 12% para aplicar conceptos cientcos fono. Es necesario responder las preguntas con respecto
y mecanismos de la enfermedad y 45 a 55% para el tra- a la informacin que aparece en la prensa y que requie-
tamiento del paciente. Estos porcentajes estn sujetos a ren interpretacin con base en las publicaciones mdi-
cambios. La informacin ms actualizada se encuentra cas. Hay una amplia gama de servicios de estudios de
disponible en la pgina electrnica de USMLE (www. laboratorio y radiologa.
usmle.org).
Durante el tiempo permitido para cada bloque Pacientes hospitalizados
individual, las preguntas pueden responderse en cual-
El mdico tiene autorizacin para hospitalizar pacien-
quier orden, revisarse y ser cambiadas. Despus de
tes, lo que incluye servicios de atencin a nios y muje-
salir de un bloque, no es posible realizar revisiones de
res. En ocasiones se valorarn pacientes en las unidades
las preguntas o cambiar las respuestas. Las polticas
de cuidados intensivos. Los pacientes posoperados por
con respecto a la revisin de las preguntas pueden
lo general son valorados en sus habitaciones, a menos
cambiarse sin noticacin. Las polticas actuales con
que se especique que la valoracin se lleva a cabo en el
respecto a la revisin se encuentran publicadas en la
rea de recuperacin posquirrgica. Tambin es posible
pgina electrnica de USMLE en www.USMLE.org. La
que se llame al mdico para valorar pacientes en unida-
interfaz del programa de cmputo incluye, entre otras
des psiquitricas. Es posible que se valoren pacientes en
caractersticas, iconos para marcar las preguntas para
unidades de corta estancia despus de cirugas ambu-
revisin, revisin automatizada de preguntas marcadas
latorias o de pacientes que fueron hospitalizados para
o incompletas y un reloj que indica el tiempo restante.
observacin. Tambin podra solicitarse valoracin en
En la pgina electrnica de USMLE se encuentra un
asilos o instituciones de cuidados prolongados as como
tutorial para la utilizacin del programa de cmputo.
en unidades de destoxicacin.
El da del examen tambin se dispone de un tutorial
con duracin de 15 min para su uso en ese da.
El examen paso 3 se dirige a reejar la diversidad Sala de urgencias
de poblaciones que requieren atencin mdica con res- La mayora de los pacientes presentados son nuevos
pecto a la edad, grupo cultural y ocupacin. La distri- para el mdico, pero en ocasiones el mdico acuerda
bucin de la poblacin de pacientes tiene por objeto ser valorar a un paciente conocido despus de una comu-
representativa de los datos recopilados de varias bases nicacin telefnica. En general, en estos casos se valoran
de datos nacionales que estudian los servicios de salud a pacientes que requieren atencin urgente. Tambin
en Estados Unidos. se cuenta con una amplia gama de servicios sociales,
lo que incluye intervencin para crisis despus de vio-
lacin, apoyo familiar y asistencia de seguridad por la
polica local.
Introduccin 9
C) Antecedente familiar de nefropata.

Formatos de preguntas del examen USMLE Paso 3
D) Exposicin ocupacional al tetracloruro de
carbono.
Preguntas de opcin mltiple
E) Infecciones farngeas recientes.
Se presentan en varias formas en cada bloque de pre-
guntas. Cada uno de los formatos requiere elegir la La respuesta correcta es C.
mejor respuesta. Las instrucciones generales para
responder las preguntas son las siguientes: lea cada Grupos de varias preguntas
pregunta cuidadosamente y en el orden en que se pre- El caso clnico de un mismo paciente puede acompa-
sentan. Despus elija la mejor respuesta de las opciones arse de dos o tres preguntas consecutivas con respecto
ofrecidas. Ms de una respuesta puede ser parcialmente a la informacin presentada. Cada pregunta est vin-
correcta, pero debe elegirse la MEJOR respuesta al elegir culada con el caso clnico, pero analiza puntos diferen-
con el ratn del ordenador la respuesta apropiada o pre- tes. Las preguntas se disearon para responderse de
sionar la letra en el teclado. manera independiente una de otra. Se le pide que elija
la mejor respuesta para cada pregunta. Otras opciones
Preguntas simples pueden ser parcialmente correctas pero slo debe elegir
ste es el formato tradicional, utilizado con mayor la MEJOR RESPUESTA. El proceso para responder estas
frecuencia en las preguntas de opcin mltiple. Por lo preguntas es el mismo que para el formato de pregun-
general consiste de un paciente en un caso clnico y la tas simples.
razn para la visita. Al caso clnico le continan cuatro
o cinco opciones de respuesta enumeradas con las letras Preguntas de ejemplo 2 a 4
A, B, C, D y E. Es necesario que elija la mejor respuesta a Una mujer caucsica de 38 aos de edad, profesora de
la pregunta. Las otras opciones pueden ser parcialmente medio tiempo y madre de tres nios, acude a consulta
correctas pero se elige slo la MEJOR RESPUESTA. para valoracin de hipertensin. Se le ha valorado desde
Proceso para contestar preguntas simples: el nacimiento de su primer hijo, hace ocho aos. Una
Lea cuidadosamente la descripcin del caso clnico. semana antes se detect hipertensin arterial durante
Intente formular una respuesta y despus bsquela un examen programado para el ingreso a la escuela de
en la lista de respuestas. graduados. Los signos vitales son:
Otro mtodo consiste en leer cada respuesta cuida- Temperatura 37C Pulso:
dosamente y eliminar las que considera incorrec-
tas.
100 lpm Respiraciones: 22
De las opciones restantes, elija una, la que considere por min
que es ms correcta. TA: 164/100 mmHg (brazo derecho en decbito
Si no est seguro con respecto a la pregunta es mejor dorsal)
adivinar, porque una respuesta sin contestar se con-
sidera como incorrecta. 2. El dato que con mayor probabilidad se debe
A continuacin se muestra un ejemplo de instruc- encontrar en la exploracin fsica es:
ciones de este tipo de pregunta: A) Soplo abdominal.
B) Cardiomegalia.
Pregunta de ejemplo 1
C) Disminucin de los pulsos femorales.
1. Un varn de 45 aos de edad de raza negra acude D) Aumento de tamao de la glndula tiroi-
a consulta por primera vez porque comenta orin
des.
con sangre en la maana. El paciente niega otros
sntomas. A la exploracin fsica se encuentra E) Retinas normales.
aumento de la presin arterial y se palpan ambos La respuesta correcta es E.
riones. La informacin en el interrogatorio que
es ms pertinente para el padecimiento actual
3. El paso ms apropiado a continuacin consiste
es:
en solicitar:
A) Uso crnico de analgsicos.
A) Biometra hemtica completa.
B) Tabaquismo.
10 Introduccin
B) Electrlitos sricos y creatinina. 5. El dato en la exploracin fsica que es ms com-

C) Glucosa srica. patible con costocondritis como causa del dolor
D) Tiroxina srica. torcico es:
E) Urocultivo. A) Crepitacin en la cara anterior del segun-
do y tercero arcos costales.
La respuesta correcta es B.
B) Dolor a la palpacin profunda del ester-
nn con la mano.
4. Para valorar los factores de riesgo de esta
paciente para aterognesis la prueba ms apro- C) rea de dolor localizada en el rea
piada es la cuantificacin de: paraesternal.
D) Dolor a la inspiracin.
A) Actividad de renina plasmtica.
E) Exploracin fsica normal.
B) Colesterol srico.
C) Triglicridos sricos. La repuesta correcta es C.
D) Excrecin de aldosterona en orina.
6. Basado en que el paciente al inicio negaba el
E) Excrecin de metanefrinas en orina.
consumo de drogas, el paso ms apropiado
La respuesta correcta es B. para confirmar el diagnstico de uso de cocana
es:
Casos A) Preguntar al laboratorio si se dispone de
Con base en el caso clnico de un paciente o de una un estudio toxicolgico en una muestra
familia, se hacen hasta dos o tres preguntas relaciona- sangunea previa.
das con el caso clnico. Se aaden datos conforme se B) Llamar a la familia para obtener informa-
conoce informacin del caso. Es sumamente importante cin adicional.
responder las preguntas en el orden presentado. A menudo C) Medir la concentracin de catecolaminas
transcurre tiempo en el mismo caso y la orientacin plasmticas.
que al inicio se tena puede alterarse con la informacin
adicional presentada conforme avanza el caso. Si desea D) Obtener una muestra de orina para an-
omitir preguntas, asegrese de responder las preguntas lisis de orina programado pero tambin
previas con informacin presentada hasta ese punto. solicitar estudio toxicolgico.
Cada pregunta est dirigida a responderse de manera E) Comentar los datos de la valoracin con
independiente. Debe elegirse la MEJOR RESPUESTA el paciente e interrogar con respecto al
para cada pregunta. diagnstico sospechado.
La respuesta correcta es E.
Preguntas de ejemplo 5 a 7
Un varn de 24 aos de edad acude a consulta por dolor 7. Se confirma el uso de cocana. El paciente
torcico intermitente que inici hace unas cuantas sema- admite una posible relacin temporal entre el
nas. Se ha valorado a este paciente durante los ltimos uso de cocana y el dolor torcico. Expresa su
dos aos y ha estado por lo dems sano. Comenta que preocupacin con respecto a los riesgos para la
no tiene dolor al momento de la valoracin. En la revi- salud a largo plazo. El mdico debe informarle
sin de su expediente se encuentra que la concentracin que:
srica de colesterol fue normal en un examen previo
hace un ao. No se le ha valorado desde dicha visita y A) La isquemia miocrdica inducida por
comenta que no ha tenido otros sntomas o problemas cocana puede tratarse con bloqueadores
en ese lapso de tiempo. El paciente fuma una cajetilla .
de cigarrillos al da. Con el interrogatorio dirigido, el B) Puede ocurrir la muerte por infarto mio-
sujeto comenta que no consume alcohol o drogas ilega- crdico o arritmia inducidos por cocana.
les. Los detalles son vagos, pero describe que el dolor C) La presencia de secuelas neuropsiqui-
torcico es una sensacin de opresin subesternal y que tricas por el consumo de drogas indica el
no se relaciona con el esfuerzo. riesgo de muerte sbita relacionado con
el uso de cocana.
Introduccin 11
D) El infarto miocrdico con onda Q ocurre tener acceso a un disco compacto con casos clnicos sim-
slo despus de fumar crack o de la ples, los cuales tambin se encuentran disponibles en la
administracin intravenosa de cocana. pgina electrnica de USMLE.
E) La arteriopata coronaria es el principal
factor de riesgo para muerte cardiaca sbi-
ta relacionada con el consumo de cocana. Informacin especfica con respecto al examen
paso 3
La respuesta correcta es B.
El USMLE es patrocinado por la Federation of State

Medical Boards (FSMB) y el National Board of Medical
Simulacin de casos por computadora (CCS)
Examiners (NBME). Las reglas para el programa USMLE
se establecen por un comit mixto que incluye repre-
La simulacin de casos por computadora le permite sentantes de FSMB, NBME, Educational Comission
proporcionar atencin mdica a pacientes simulados. Se for Foreing Medical Graduates (ECFMG) y la American
elige qu informacin diagnstica obtener y cmo tratar public. La informacin se publica en un boletn anual de
y vigilar el progreso del paciente. En los casos clnicos informacin que se encuentra disponible en la pgina
simulados por computadora es posible solicitar informa- electrnica de USMLE (www.usmle.org). Es necesario
cin con respecto al interrogatorio y exploracin fsica, familiarizarse con las polticas y procedimientos del
solicitar exmenes de laboratorio, solicitar estudios boletn de informacin para el ao en que se realizar
diagnsticos, realizar procedimientos o interconsultas el examen. Es posible que haya cambios en el programa
as como iniciar tratamiento mdico u otras medidas USMLE despus de la publicacin del boletn. Si ocu-
teraputicas. Conforme pasa el tiempo, el estado del rren cambios la informacin se publica en la pgina
enfermo cambia con base en el problema subyacente y electrnica de USMLE.
las intervenciones solicitadas. Se deben vigilar los resul- La institucin para el registro para el examen
tados de los exmenes que solicita y los resultados de paso 3 es el FSMB. Debe establecerse contacto con esta
las intervenciones que se realizan. Cuando se conrma federacin para informacin con respecto a la forma en
que ya no hay nada ms por hacer, se puede avanzar en que se realiza la solicitud para el examen, materiales de
el tiempo a n de revalorar el estado del sujeto. No es informacin, informacin del estado de solicitud o pro-
posible regresar en el tiempo, pero puede cambiar las gramacin o informacin para obtener una nueva cita
indicaciones mdicas para reejar la actualizacin del (si no se present a la cita previa). Se puede establecer
plan de tratamiento. El expediente del paciente contiene contacto con la FSMB en:
una hoja de rdenes y reportes con los resultados de
FSMB
los estudios solicitados. Se pueden revisar los signos
vitales, las notas de progreso, las actualizaciones del Department of Examination Services
paciente y los resultados de pruebas. Es posible des- P.O. Box 619850
plazar a la persona al consultorio, el hogar, la sala de Dallas, TX 75261-9850
urgencias, la unidad de cuidados intensivos y el rea Pgina electrnica: www.fsmb.org
de hospitalizacin.
Correo electrnico: usmle@fsmb.org
El proceso de calicacin de los casos clnicos
simulados por computadora compara la estrategia del Para ser elegible para el examen USMLE paso 3
tratamiento del paciente con las polticas sealadas por antes de enviar la solicitud el estudiante debe:
expertos. Las acciones similares dentro de un rango de
Satisfacer los requisitos para el examen paso 3 ante
estrategias ptimas producirn las calicaciones ms
el departamento de licencia mdicas en los que rea-
altas. Las acciones peligrosas e innecesarias tendrn
liz la solicitud.
efectos negativos en la calicacin. Es necesario balan-
Tener el grado de mdico (o su equivalente) o el
cear entre esmero, ecacia, evitacin del riesgo y opor-
grado DO (dentista).
tunidad para responder a las situaciones clnicas.
El da del examen no se dispone de tiempo de Aprobar los exmenes paso 1, paso 2 CK y si es nece-
prctica con el programa de casos clnicos simulados por sario con base en las reglas, el examen paso 2 CS.
computadora. Es necesario revisar el material de orienta- Obtener la certificacin por el ECFMG o completar
cin sobre el CCS y practicar con los casos de ejemplo con con xito el programa de la quinta va si es gra-
anterioridad al da del examen a n de comprender la duado de una escuela de medicina fuera de Estados
forma en que trabaja el sistema. Los solicitantes pueden Unidos o Canad.
12 Introduccin
Los procedimientos de solicitud para el examen la prueba. No est permitido extraer materiales (escri-
paso 3 varan entre las diferentes jurisdicciones. Es nece- tos, impresos, grabados, etc.) del centro de pruebas. Las
sario realizar la solicitud al menos tres meses antes de la reglas completas de conductas se encuentran disponi-
fecha en la que se desea tomar el examen. bles en el boletn de informacin.
El examen paso 3 se realiza en los centros de
prueba Prometric en Estados Unidos y sus territorios.
Prometric es una divisin de Thomson Learning.
Una vez que se ha aprobado la solicitud, se asigna un Organizacin de este libro
periodo de elegibilidad. La solicitud le permite hacer
una cita en el centro de pruebas Prometric. El periodo Este libro est organizado para revisar cada una de
de elegibilidad inicia de inmediato y dura casi 90 das las reas de ciencias clnicas que se encontrarn en el
calendario, de forma que debe establecerse contacto con examen paso 3. En cada captulo se presentan primero
el centro Prometric de inmediato una vez de que se las preguntas, seguidas por las respuestas y explicacio-
recibi el permiso para programar las pruebas. Si no es nes y bibliografa para estudio adicional. Los formatos
posible tomar el examen durante el periodo de elegibi- de preguntas se presentan en un estilo similar al que se
lidad, debe establecerse contacto con la FSMB para soli- tendr el examen. Esto tiene por objeto que el estudiante
citar una prolongacin del periodo de elegibilidad por se familiarice antes de la realizacin del examen.
tres meses (hay un costo y aplican ciertas restricciones). Como sucede en los exmenes reales, los exme-
Si no se toma el examen en el periodo de elegibilidad nes de prctica se organizaron en bloques de 50 pre-
y desea tomarlo en el futuro, es necesario enviar una guntas, que deben responderse en 1 h y se organizan
nueva solicitud y realizar nuevamente los pagos. en uno de los tres escenarios clnicos antes descritos
(consultorio/centro de salud, pacientes hospitalizados,
Condiciones fsicas sala de urgencias). La cantidad de tiempo permitido es
proporcional a la cantidad de tiempo disponible para
El da de la prueba debe llegar al centro Prometric 30
cada bloque de preguntas durante el examen real.
min antes de la hora programada para el examen. Si
se llega tarde podran no admitirlo. Si se arriba 30 min
despus del tiempo programado no se le permitir rea- Respuestas explicaciones y bibliografa
lizar el examen. En cada una de las secciones del libro, las secciones de
Cuando llegue al centro de pruebas es necesario preguntas se continan con una seccin que contiene las
presentar su solicitud y alguna identicacin aceptada. respuestas, explicaciones y bibliografa de las pregun-
stas incluyen pasaporte, licencia de conducir con foto- tas. Esta seccin indica la respuesta a cada pregunta,
grafa, tarjeta de identidad nacional, otra identicacin proporciona una explicacin y revisin de por qu las
emitida por el gobierno y la tarjeta de identicacin emi- respuestas son correctas o incorrectas e informa donde
tida por ECFMG. Si no tiene su solicitud e identicacin es posible encontrar ms informacin sobre el tema. Los
no se le admitir en la prueba. El personal del centro autores recomiendan utilizar esta seccin como base
de pruebas vigila todas las sesiones de pruebas. Deben para el estudio y comprensin adicionales.
seguirse las instrucciones en forma meticulosa durante Si se elige la respuesta correcta a una pregunta,
el examen. No estn autorizados a responder preguntas se puede leer la explicacin con nes de reforzamiento
con respecto al contenido del examen, al programa o a y para aadir conocimiento con respecto al tema. Si se
la calicacin. elige una respuesta errnea, se puede ver la explicacin
El da del examen no se permite llevar objetos con nes de anlisis del material en cuestin. Se puede
personales al rea de pruebas. Si se llevan objetos per- revisar la referencia para una revisin ms a fondo.
sonales al centro de pruebas se guardarn en un arma-
rio designado o un cubculo fuera del rea de pruebas.
Se proporcionan supercies laminadas para escritura,
marcadores y un borrador, que deben regresarse al nal Cmo utilizar este libro
de la prueba. No se permite realizar notas excepto sobre
los materiales proporcionados. No es posible abando-
Hay dos formas lgicas para obtener la mayor utilidad
nar el rea de pruebas para descansos a menos que en
del libro. Los autores lo denominan plan A y plan B.
el monitor de la computadora se observe el letrero de
En el plan A se realizan los exmenes de prctica
descanso. Durante los descansos es posible utilizar el
de acuerdo a las instrucciones. Despus de contestar los
telfono u otros dispositivos de comunicacin, pero
ex{menes y vericar las respuestas, el nmero de pre-
slo con propsitos no relacionados con el contenido de
guntas que se respondieron en forma incorrecta son un
Introduccin 13
buen indicador de su conocimiento inicial y de los tipos encontrar otras reas especcas de debilidad (como
de preguntas que se respondieron de forma incorrecta pediatra y psiquiatra), lo que permite enfocarse a la
lo que ayudar a trabajar en la direccin correcta para la preparacin de esas reas, no slo en este libro sino en
preparacin y revisin. En este punto se pueden utilizar libros de texto de pediatra y psiquiatra.
los captulos de especialidades individuales del libro No obstante, es poco probable que se carezca de
para ayudar a mejorar las reas de debilidad relativa. preparacin previa antes de tomar el examen USMLE
En el plan B, se avanza primero a travs de los paso 3 (en especial porque usted posee este libro). Por
captulos de ciencias clnicas. Una vez que se ha com- tanto, sera ms realista tomar el examen de prctica
pletado este proceso, entonces se realizan los exmenes despus de haber revisado las secciones de especiali-
de prctica y se verican las respuestas para valorar dad, como en el plan B. Esto tal vez le proporcione una
qu tan bien preparado se encuentra en ese momento. situacin ms realista, porque pocas personas realizan
Si an existe un rea de debilidad signicativa est{ a un examen sin estudiar primero. En este caso el estu-
tiempo para tomar acciones correctivas. diante debe hacer ciertas revisiones (superciales o pro-
En el plan A, al tomar primero los exmenes de fundas) y realizar algunos exmenes de prctica que
prctica se obtendr retroalimentacin rpida con res- reejen el tiempo de estudio. Si despus de la revisin
pecto a las reas iniciales de debilidad y fortaleza. Tal de las secciones de especialidad y de realizar los exme-
vez se encuentre que se conoce el material muy bien, lo nes de prctica su calicacin indica reas de debilidad,
cual indica que quiz slo se necesita un curso rpido debe regresar a la seccin temtica y complementar la
de revisin. Es bueno saberlo en etapas tempranas de la preparacin con los libros de texto apropiados.
preparacin para el examen. Por otra parte, se pueden Ahora respire profundo, reljese y buena suerte.
Introduccin xiii
Agradecimientos
Slo un nombre aparece en la portada de este libro, pero algo nuevo cada da. Agradezco a Shaylor Thomas,
est lejos de ser el trabajo de un solo hombre. Deseo Tracy Salinas, el personal clnico y administrativo del
agradecer a todos los colaboradores de este libro. El FPC y CMG por todo lo que hicieron durante la resi-
proyecto me dio la oportunidad de trabajar con viejos dencia y tambin a los pacientes. Deseo agradecer espe-
amigos y con algunos nuevos amigos. Aprecio las exce- cialmente a Eugene Toy, quien me dio por primera vez
lentes colaboraciones y dedicacin de todos. Tambin la oportunidad y me introdujo en la responsabilidad
deseo agradecer el trabajo de los colaboradores de las de este libro.
ediciones previas del libro, publicado como Appleton & Esto no sera posible sin el apoyo de mi familia. A
Langes Review for USMLE step 3. Se han hecho cambios Heather, Cal, Casey y a mis padres, a quienes agradezco
signicativos en esta edicin, basados en las ediciones y les brindo mi amor. A Lisa Peden, Eileen Laeur y a
previas. Deseo reconocer la colaboracin de Catherine toda nuestra familia en Maryland y Texas, gracias por
Johnson y del personal profesional de McGraw-Hill que su ayuda durante este periodo de tiempo de gran tra-
me permiti embarcarme en este esfuerzo. bajo.
Tambin aprecio la colaboracin de todas las per- Por ltimo, a nombre de todas las personas que
sonas del CHRISTUS St. Joseph Hospital. Mis colabora- participaron en este proyecto, dedico este libro a aque-
dores en la residencia de medicina familiar (Dan Kalb, llos para quienes va dirigido, los residentes a la mitad
Neeta Gautam, Juan Garcia, Olufunke Odetunde, Kent de su entrenamiento mdico. El examen USMLE paso
Lee y Anush Pillai) quienes me brindaron la oportu- 3 es slo un obstculo ms a vencer en el camino. Les
nidad de trabajar y proporcionar comentarios tiles y deseamos la mejor de las suertes en el examen y en su
sugerencias. Le agradezco a los residentes con los cuales carrera profesional.
tuve el privilegio de trabajar y de los cuales aprend
Donald A. Briscoe, MD
Introduccin xiii
USMLE PASO 3. CIFRAS NORMALES DE LOS EXMENES DE LABORATORIO
VALORES DE CIFRAS DE REFERENCIA DEL

REFERENCIA SISTEMA INTERNACIONAL
SANGRE, PLASMA, SUERO

* Aminotransferasa de alanina (ALT) srica 10-40 U/L 10-40 U/L
* Fosfatasa alcalina srica Varones: 30-100 U/L Varones: 30-100 U/L
Mujeres: 45-115 U/L Mujeres: 45-115 U/L
Amilasa srica 25-125 U/L 25-125 U/L
* Aminotransferasa de aspartato (AST) 15-40 U/L 15-40 U/L
* Bilirrubina srica (adultos), total//directa 0.1-1.0 mg/100 ml // 0.0-0.3 mg/100 ml 2-17 mol/L//0-5 mol/L
Calcio srico (total) 8.4-10.2 mg/100 ml 2.1-2.8 mmol/L
* Colesterol srico
total 150-240 mg/100 ml 3.9-6.2 mmol/L
HDL 30-70 mg/100 ml 0.8-1.8 mmol/L
LDL <160 mg/100 ml <4.2 mmol/L
Cortisol srico 8:00 AM: 5-23 g/100 ml //4:00 PM: 3-15 g/100 ml 138-635 nmol/L//82-413
nmol/L
8:00 PM: # 50% de la cifra a las 8:00 AM Fraccin a las 8:00 AM: # 0.50
Creatincinasa srica Varones: 25-90 U/L 25-90 U/L
Mujeres: 10-70 U/L 10-70 U/L
* Creatinina srica 0.6-1.2 mg/100 ml 53-106 mol/L
Electrlitos sricos
* Sodio (Na+) 135-146 mEq/L 135-146 mmol/L
* Potasio (K+) 3.5-5.0 mEq/L 3.5-5.0 mmol/L
* Cloruro (Cl-) 95-105 mEq/L 95-105 mmol/L
* Bicarbonato (HCO 3-) 22-28 mEq/L 22-28 mmol/L
Ferritina srica Varones: 15-200 ng/ml 15-200 g/L
Mujeres: 12-150 ng/ml 12-150 g/L
Hormona foliculoestimulante, suero/plasma Varones: 4-25 mIU/ml 4-25 U/L
Mujeres: premenopusicas 4-30 mIU/ml 4-30 U/L
a mitad del ciclo 10-90 mIU/ml 10-90 U/L
posmenopusicas 40-250 mIU/ml 40-250 U/L
Gases en sangre arterial (aire ambiental)
PO2 75-100 mmHg 10.0-14.0 kPa
PCO 2 35-45 mmHg 4.4-5.9 kPa
PH 7.35-7.45 [H+] 36-44 nmol/L
* glucosa srica Ayuno: 70-110 mg/100 ml 3.8-6.1 mmol/L
2-h posprandial: <120 mg/100 ml <6.6 mmol/L
Inmunoglobulinas sricas
IgA 76-390 mg/100 ml 0.76-3.90 g/L
IgE 0-380 U/mL 0-380 kU/L
IgG 650-1 500 mg/100 ml 6.5-15 g/L
IgM 40-345 mg/100 ml 0.4-3.45 g/L
Hierro 50-170 g/100 ml 9-30 mol/L
Deshidrogenasa de lactato en suero 45-90 U/L 45-90 U/L
Hormona luteinizante, suero/plasma Varones: 6-23 mU/ml 6-23 U/L
Mujeres: fase folicular 5-30 mU/ml 5-30 U/L
a mitad del ciclo 75-150 mU/ml 75-150 U/L
posmenopusicas 30-200 mU/ml 30-200 U/L
Osmolalidad srica 275-295 mosmol/kg H 2O 275-295 mOsmol/kg H2 O
Fsforo (inorgnico) srico 3.0-4.5 mg/100 ml 1.0-1.5 mmol/L
Protenas en suero
Totales (en decbito) 6.0-7.8 g/100 ml 60-78 g/L
Albmina 3.5-5.5 g/100 ml 35-55 g/L
Globulina 2.3-3.5 g/100 ml 23-35 g/L
Hormona estimulante de tiroides (TSH), srica 0.5-5.0 U/ml 0.5-5.0 mU/L
Tiroxina (T4), srica 5-12 g/100 ml 64-155 nmol/L
Triglicridos 35-160 mg/100 ml 0.4-1.81 mmol/L
Triyodotironina (T3), captacin con resinas 25-35% 0.25-0.35
*Nitrgeno ureico en suero (BUN) 7-18 mg/100 ml 1.2-3.0 mmol/L
cido rico en suero 3.0-8.2 mg/100 ml 0.18-0.48 mmol/L
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Recuento celular 0-5 clulas/mm 3 0-5 x 106/L
Cloruro 118-132 meq/L 118-132 mmol/L
Gammaglobulinas 3-12% protenas totales 0.03-0.12
Glucosa 40-70 mg/100 ml 2.2-3.9 mmol/L
Introduccin xiii
VALORES DE CIFRAS DE REFERENCIA DEL

REFERENCIA SISTEMA INTERNACIONAL
Presin 70-180 mm H 2O 70-180 mm H2O

Protenas, totales <40 mg/100 ml <0.40 g/L
HEMATOLOGA
Tiempo de sangrado 2-7 min 2-7 min
Recuento de clulas CD4 >500/mm3
Recuento de eritrocitos Varones: 4.3-5.9 millones/mm 3 4.3-5.9 x 1012/L
Mujeres: 3.5-5.5 millones/mm 3 3.5-5.5 x 1012/L
Tasa de eritrosedimentacin (Westergren) Varones: 0-15 mm/h 0-15 mm/h
Mujeres: 0-20 mm/h 0-20 mm/h
Hematcrito Varones: 41-53% 0.41-0.53
Mujeres: 36-46% 0.36-0.46
Hemoglobina sangunea Varones: 13.5-17.5 g/100 ml 2.09-2.71 mmol/L
Mujeres: 12.0-16.0 g/100 ml 1.86-2.48 mmol/L
Hemoglobina A1c 6% 0.06%
Recuento de leucocitos y recuento diferencial
Recuento de leucocitos 4 500-11 000/mm3 4.5-11.0 x 109/L
Neutrfilos segmentados 54-62% 0.54-0.62
Neutrfilos en banda 3-5% 0.03-0.05
Eosinfilos 1-3% 0.01-0.03
Basfilos 0-0.75% 0.0-0.75
Linfocitos 25-33% 0.25-0.33
Monocitos 3-7% 0.03-0.07
Hemoglobina corpuscular media (MCH) 25-35 pg/clula 0.39-0.54 fmol/clula
Concentracin media de hemoglobina corpuscular (MCHC) 31-36% Hb/clula 4.81-5.58
mmol Hb/L
Volumen corpuscular medio (MCV) 80-100 m3 80-100 fL
Tiempo de tromboplastina parcial (activada) <28 s <28 s
Recuento de plaquetas 150 000-400 000/mm3 150-400 x 109/L
Tiempo de protrombina <12 s <12 s
Recuento de reticulocitos 0.5-1.5% de eritrocitos 0.005-0.015
Volumen
Plasmtico Varones: 25-43 ml/kg 0.025-0.043 L/kg
Mujeres: 28-45 ml/kg 0.028-0.045 L/kg
Eritroctico Varones: 20-36 ml/kg 0.020-0.036 L/kg
Mujeres: 19-31 ml/kg 0.019-0.031 L/kg
Orina
Calcio 100-300 mg/24 h 2.5-7.5 mmol/24 h
Depuracin de creatinina Varones: 97-137 ml/min
Mujeres: 88-128 ml/min
Osmolalidad 50-1 400 mOsmol/kg H 2O
Oxalato 8-40 g/ml 90-445 mol/L
Protenas totales <150 mg/24 h <0.15 g/24 h
El asterisco (*) indica que este estudio de laboratorio se incluye en el perl bioqumico.
xviii USMLE Paso 3. Cifras Normales de los Exmenes de Laboratorio
FIG. 1-7 (Pregunta 95)
FIG. 3-2 (Preguntas 30 y 31)
FIG. 9-3. (Preguntas 28 y 29)
CAPTULO 1
Medicina interna
Preguntas
Preguntas 1 a 3 2. En la valoracin inicial de un paciente como ste,

cul de los siguientes estudios debe hacerse en
Un varn de 45 aos de edad acude a consulta para forma sistemtica?
su primera revisin anual desde hace 10 aos. A pri-
mera vista, se observa sobrepeso, pero por lo dems se A) Medicin de la razn de microalbmina/
encuentra sano y no tiene sntomas especcos. Su her- creatinina urinaria.
mano tiene diabetes y su hermana sufre hipertensin B) Ecocardiograma.
arterial. Ambos padres fallecieron; su padre falleci a C) Pruebas de funcin tiroidea.
causa de una enfermedad cerebrovascular a los 73 aos D) Pruebas de funcin renal (creatinina y nitr-
de edad. Tiene antecedente de tabaquismo de larga geno ureico sanguneo en suero).
evolucin y slo bebe alcohol en ocasiones especiales.
E) Prueba de esfuerzo.
En la exploracin fsica se encuentra presin arterial
(TA) es de 156/90 en el brazo izquierdo y 154/88 en
3. El paciente regresa unas cuantas semanas des-
el brazo derecho. El resto de la exploracin fsica es
pus para revisin programada. Pese a la prdida
normal. El paciente est preocupado por su salud y no
de peso de 1.5 kg e incremento en la actividad,
desea terminar tomando medicamentos, como lo hacen
(camina 3 km tres veces por semana) su TA per-
sus hermanos.
siste elevada en 148/92 mmHg. La valoracin
inicial revela una glucemia en ayuno de 156
1. Cul sera la recomendacin inicial ms apro-
mg/100 ml y hemoglobina glucosilada (HBA1C)
piada para este paciente?
de 7.5 g/100 ml. Adems del inicio de frmacos
A) No llevar a cabo accin alguna y solicitar al hipoglucemiantes para controlar la diabetes, se le
paciente que regrese a la clnica en un ao recomienda un frmaco antihipertensivo. Cul
para repetir la medicin de la presin arte- de los siguientes antihipertensivos se debe iniciar
rial. en este paciente?
B) Iniciar de inmediato antihipertensivos ora- A) Inhibidor de la enzima convertidora de
les y pedir al paciente que regrese a consul- angiotensina (ACE).
ta en una semana.
B) Bloqueador .
C) Recomendar la interrupcin del tabaquismo
C) Bloqueador de accin central.
e iniciar un rgimen alimentario estricto
y ejercicio sistemtico con el fin de per- D) Bloqueador de los conductos de calcio.
der peso y cita a nueva valoracin en seis E) Un diurtico.
meses.
D) Iniciar el estudio diagnstico en busca de
causas potenciales de hipertensin secunda-
ria.
E) Realizar exmenes de deteccin de diabetes
y buscar otros factores de riesgo cardio-
vascular antes de tomar cualquier accin.
2 1: Medicina interna
Preguntas 4 y 5 6. Se valora a una pareja joven que desea tener un

hijo. Su nico hijo naci con una enfermedad
Un varn de 52 aos de edad, trabajador de la cons- autosmica recesiva por almacenamiento de glu-
truccin, es valorado en la sala de urgencias de un hos- cgeno, conocida como enfermedad de Pompe.
pital con tos persistente de cuatro meses de evolucin. Ambos padres estn sanos y no estn afectados
Haba estado relativamente sano hasta hace unos cuan- por la enfermedad, pero el padre cree que un
tos meses, cuando falleci su madre y desde entonces primo lejano la sufre. Estn preocupados sobre
desarroll depresin grave que ha ocasionado trastor- la posibilidad de que su siguiente hijo tambin
nos en su vida social y profesional. Ha dejado de hacer nazca con la enfermedad. Al hablar con los padres
ejercicio o actividades en exteriores y pasa mucho de su sobre las posibilidades de tener un hijo sano:
tiempo consumiendo alimentos, durmiendo o viendo
televisin. Adems, ha observado un incremento de 10 A) Se informa que no deben preocuparse, con
kg de peso en este lapso de tiempo, lo que atribuye a la probabilidad su siguiente hijo ser sano.
falta de ejercicio y al aumento del consumo de alimen- B) Se comenta que el siguiente hijo tiene una
tos. La tos es peor por las noches, y en todo momento posibilidad de 25% de nacer con la enferme-
en que se encuentra en decbito y reere sensacin dad.
urente en la faringe acompaada por tos. No hay ebre C) Se comenta que el siguiente hijo tiene una
o escalofros y la esposa comenta que con frecuencia posibilidad de 50% de estar afectado.
se limpia la garganta. Fum unos cuantos cigarrillos D) Se les dice que es imposible predecir la pro-
por da, cuando era joven y trabajaba en la armada, babilidad de que el siguiente hijo padezca
pero dej el hbito hace ms de 30 aos. Niega viajes la enfermedad.
recientes o estancias en pensiones y no recuerda haber
E) Se recomienda que no tengan ms hijos
estado en contacto con personas enfermas. En la explo-
porque con toda probabilidad estarn afec-
racin fsica se encuentra afebril y tiene obesidad leve.
tados.
La exploracin de los campos pulmonares es normal
y en la orofaringe se observan mucosas enrojecidas y
secas, sin inamacin. Preguntas 7 y 8
Una mujer de 53 aos de edad hizo una cita para valora-
4. Cul de las siguientes frases describe la causa cin de menopausia de inicio reciente. Su ltima mens-
probable de la tos crnica? truacin fue hace ocho meses y desde hace un ao ha
A) Con probabilidad el paciente sufre un res- notado que su menstruacin es ms escasa y menos
friado comn por infeccin vrica y debe frecuente. Adems, presenta bochornos frecuentes y
mejorar con el tratamiento sintomtico. tiene labilidad emocional. Desea conocer la opinin
del mdico con respecto al tratamiento de sustitucin
B) Con probabilidad el paciente sufre bron-
hormonal. La paciente escuch reportes recientes en las
quitis crnica exacerbada por una infeccin
noticias con respecto al incremento en el riesgo de sufrir
bacteriana.
complicaciones cardiovasculares, en especial infartos
C) El paciente sufre reflujo gastroesofgico. cardacos y cerebrales. La paciente est sana, pero su
D) El paciente desarroll asma oculta de inicio padre falleci a los 50 aos de edad por infarto mio-
tardo. crdico masivo. Su madre est viva y sana y no hay
E) El paciente tiene tos nerviosa por depre- antecedentes de cncer mamario en las mujeres de su
sin grave. familia.
5. Cul de los siguientes tratamientos es ms benefi-

cioso para aliviar los sntomas de este paciente?
A) Agonistas 2 inhalados de accin corta.
B) Inhibidor de la bomba de protones.
C) Jarabe expectorante y antitusgeno.
D) Prdida de peso y ejercicio.
E) Tratamiento prolongado con antibiticos.
Preguntas: 49 3
7. Con respecto al tratamiento de sustitucin hor- A) Glucosa plasmtica en ayuno >140 mg/100
monal posmenopusica, cul de las siguientes ml.
aseveraciones es correcta? B) Glucosa plasmtica posprandial >126
A) Los beneficios conocidos del tratamiento de mg/100 ml.
sustitucin hormonal en mujeres posmeno- C) Glucosa plasmtica en ayuno (ayuno noc-
pusicas incluyen una reduccin en la inci- turno) >126 mg/100 ml.
dencia de osteoporosis y fracturas seas (en D) Glucosa sangunea de 180 mg/100 ml 2 h
particular, fracturas de cadera). despus de iniciar la prueba de tolerancia
B) Los beneficios conocidos del tratamiento de a la glucosa con una carga oral de 75 g de
sustitucin hormonal en mujeres posmeno- glucosa.
pusicas incluyen efectos cardioprotectores, E) Concentracin de hemoglobina glucosilada
que reducen la incidencia de arteriopata (HBA1C) por arriba de 5%.
coronaria e infarto miocrdico.
C) El tratamiento de sustitucin hormonal Preguntas 10 y 11
incrementa la incidencia de cncer endome-
trial en todas las pacientes. Un varn de 67 aos de edad con antecedente de diabe-
tes mellitus tipo 2 e hipertensin fue hospitalizado por
D) El tratamiento de sustitucin hormonal
dolor retroesternal que se irradia al brazo izquierdo y
reduce la inestabilidad vasomotora y los
a la mandbula. El electrocardiograma realizado en la
bochornos despus de la menopausia, pero
sala de urgencias muestra depresin del segmento ST
este efecto es de corta duracin y no modifi-
en las derivaciones inferiores y laterales. Se estableci
ca la estabilidad del estado de nimo.
el diagnstico de sndrome coronario agudo y fue hos-
E) A pesar de los reportes recientes en la pren- pitalizado en la unidad de cuidados coronarios para
sa, toda mujer con riesgo de osteoporosis valoracin y tratamiento. Los exmenes de laboratorio
debe recibir tratamiento de sustitucin hor- al momento de la hospitalizacin reportaron concentra-
monal, con independencia de los factores de cin de colesterol total de 270 mg/100 ml, lipoprotenas
riesgo cardiovascular. de baja densidad (LDL) de 190 mg/100 ml y lipopro-
tenas de alta densidad (HDL) de 28 mg/100 ml. A la
8. Cul es la razn de mayor peso para evitar el fecha el paciente fuma una cajetilla de cigarrillos por
tratamiento de sustitucin hormonal en esta da y tiene un estilo de vida sedentario. Tiene obesidad
paciente? evidente y su TA, pese al tratamiento farmacolgico,
A) Es poco probable que el tratamiento de sus- permanece elevada en 150/88 mmHg. Su ltima medi-
titucin hormonal alivie los bochornos. cin de hemoglobina glucosilada hace menos de un
mes fue de 9.8%.
B) La paciente tiene antecedentes heredofami-
liares de arteriopata coronaria.
C) La paciente tiene alto riesgo de desarrollar
cncer mamario.
D) La paciente tiene alto riesgo de desarrollar
trombosis venosa profunda.
E) Con probabilidad la paciente desarrollar
dolor mamario y distensin abdominal.
9. Un estudiante de preparatoria es llevado a con-

sulta para valoracin por prdida de peso. El
paciente comenta que en los ltimos meses no
ha podido aumentar de peso, no obstante el
intenso apetito y ha continuado la prdida cons-
tante de peso. Tambin ha notado sed y poliuria.
Desde hace unos cuantos das despierta varias
veces por la noche para ir al bao. El mdico
sospecha que el paciente tiene diabetes. Cul
de los siguientes es un criterio diagnstico para
la diabetes mellitus?
10. Despus del alta hospitalaria, cul es el rgimen anterioridad, la paciente haba experimentado dolor en
teraputico para reducir la concentracin de coles- el cuadrante superior derecho del abdomen despus
terol que debe recomendarse a ste paciente? del consumo de alimentos. En la exploracin fsica, la
paciente tiene temperatura de 37C y frecuencia car-
A) Rgimen alimentario con bajo contenido de
daca de 100 latidos por minuto (lpm). Tambin se
grasas y ejercicio cuatro veces por semana,
encuentra como dato sobresaliente dolor epigstrico a
para reducir las concentraciones de coleste-
la palpacin, ruidos intestinales normales sin resisten-
rol a perfiles aceptables.
cia muscular involuntaria o signo de rebote.
B) Iniciar una estatina (inhibidor de la Los estudios de laboratorio reportan:
reductasa de 3-hidroxi-3-metilglutaril coen-
zima A [HMG-CoA]), interrumpir el taba-
quismo, iniciar rgimen alimentario y de Recuento de leucocitos 4 800/mm3
ejercicio, para reducir los factores de riesgo Aminotransferasa de alanina 258 U/L
Aminotransferasa de aspartato 287 U/L
de desarrollar complicaciones cardiovascu- Fosfatasa alcalina en suero 350 U/L
lares adicionales. Bilirrubinas (total) 2.0 mg/dL
C) Iniciar la administracin de niacina y reco- Bilirrubina (indirecta) 0.4 mg/dL
mendar la interrupcin del tabaquismo, que Amilasa 2 865 U/L
Lipasa 3 453 U/L
es el tratamiento de primera lnea a fin de
incrementar las concentraciones de HDL y
reducir el riesgo de complicaciones cardio- 12. Cul es el diagnstico ms probable?
vasculares adicionales.
D) Los medicamentos para reducir las concen- A) Gastroenteritis aguda.
traciones de colesterol no son beneficiosos B) Pancreatitis biliar aguda.
para la prevencin secundaria de las enfer- C) Pancreatitis farmacoinducida.
medades cardiovasculares. D) Colecistitis aguda.
E) No se ha establecido bien la utilidad de los E) Colangitis aguda.
frmacos que reducen las concentraciones
de colesterol para disminuir el riesgo de 13. Cul es el examen ms apropiado en este
arteriopata coronaria y debe evitarse la momento?
administracin sistemtica de tales trata-
mientos despus de sndromes coronarios A) Radiografas de abdomen.
agudos. B) Tomografa computadorizada (CT) de abdo-
men.
11. Adems del rgimen alimentario, programa de C) Ecografa abdominal.
ejercicio e interrupcin del tabaquismo, cul D) Resonancia magntica nuclear del abdomen.
de las siguientes medidas tendr el mayor im- E) Comprocultivo y bsqueda de huevecillos y
pacto en la reduccin de las concentraciones de parsitos en heces.
colesterol?
A) Control de la presin arterial. 14. Se indica ayuno e hidratacin enrgica. Despus
B) Aumento del consumo de bebidas alcohli- de tres das la lipasa y amilasa alcanzan cifras
cas a tres o cuatro vasos de vino por da. normales, pero la concentracin de bilirrubinas
C) Mejoramiento de los hbitos de sueo. se incrementa a 4.2 mg/100 ml. Se realiza colan-
giopancreatografa endoscpica retrgrada y se
D) Aadir hormonas tiroideas a su tratamiento.
obtiene la imagen radiogrfica que se muestra en
E) Control de la diabetes. la figura 1-1. Cul es la mejor opcin de trata-
miento en este momento?
Preguntas 12 a 14
A) Dilatacin de la papila y extraccin del
Una mujer de 48 aos de edad con antecedente de insu- clculo.
ciencia cardaca congestiva, para la cual recibe trata- B) Papilotoma (esfinterotoma) y extraccin
miento con furosemida, acude a la sala de urgencias para del clculo.
valoracin por cuadro clnico de 24 h de evolucin con C) Colocacin de una endoprtesis biliar a tra-
dolor epigstrico, nuseas y vmito despus de comer vs de la papila.
una gran cantidad de alimentos en un restaurante. Con
Preguntas: 1019 5
D) Colocacin de una endoprtesis en el con- Preguntas 17 a 19

ducto pancretico, a travs de la papila.
Un varn de 42 aos de edad sin antecedentes de
E) No es necesario el tratamiento adicional.
importancia acude a consulta para valoracin de diarrea
crnica de 12 meses de evolucin, si bien el paciente
comenta que ha padecido evacuaciones disminuidas
de consistencia desde hace varios aos. Durante este
tiempo ha perdido 12.5 kg. La diarrea es abundante, oca-
sionalmente con grasa y no es sanguinolenta. Adems,
el paciente tiene dolor abdominal leve la mayor parte
del da. Fuma una cajetilla de cigarrillos al da desde
hace 20 aos y toma aproximadamente cinco cervezas
al da. En la exploracin fsica se encuentra un varn
delgado con prdida muscular generalizada. Tiene glo-
sitis y queilosis angular. Tiene excoriaciones en codos y
rodillas y lesiones papulovesiculares dispersas en estas
regiones.
17. Cul es el diagnstico ms probable?

A) Pancreatitis crnica.
FIG. 1-1 (Cortesa de Douglas G. Adler, MD.) B) Enfermedad de Crohn.
C) Esprue celiaco.
15. La vida media biolgica de un frmaco por lo
D) Enfermedad de Whipple.
general se relaciona con:
E) Colitis ulcerosa.
A) El tiempo en que el frmaco se absorbe a la
sangre. 18. Cul es la mejor prueba para confirmar el diag-
B) El tiempo para que el frmaco ejerza su nstico?
efecto, despus de su administracin.
A) CT de abdomen con medio de contraste.
C) El tiempo necesario para que la cantidad
B) Radiografas del intestino delgado.
total del frmaco se reduzca en 50%.
C) Esofagogastroduodenoscopia con toma de
D) La concentracin srica del frmaco que
corresponde a 50% de las concentraciones biopsia de intestino delgado.
txicas. D) Colonoscopia con toma de biopsia de colon.
E) La cifra que corresponde a la mitad del E) Cuantificacin de grasa fecal de 72 h.
tiempo de accin del frmaco.
19. La complicacin ms grave a largo plazo en este
16. Cul de los siguientes rganos/aparatos y siste- paciente es:
mas es especialmente sensible a las interacciones A) Cncer pancretico.
txicas entre el paracetamol y el alcohol?
B) Cncer de intestino delgado.
A) Rin. C) Cncer gstrico.
B) Estmago. D) Cncer de colon.
C) Hgado. E) Cncer rectal.
D) Odo interno.
E) Sistema nervioso perifrico.
Preguntas 20 a 22
Un varn de 24 aos de edad, estudiante de medicina,
es hospitalizado para valoracin de evacuaciones san-
guinolentas de tres meses de evolucin. El paciente
tiene aproximadamente seis evacuaciones sanguinolen-
tas o con estras de sangre al da, con dolor abdominal
leve ocasional. No ha presentado prdida de peso y es
incapaz de acudir a clases sin interrumpir las mismas.
Niega incontinencia fecal. No tiene antecedentes per-
sonales patolgicos de importancia. El interrogatorio
por aparatos y sistemas slo reporta ebres ocasiona-
les y que el paciente interrumpi el tabaquismo hace
aproximadamente ocho meses. Se realiz colonoscopia
la cual muestra mucosa colnica granulosa, friable con
prdida del patrn vascular normal desde el borde anal
hasta el ngulo heptico del colon. La biopsia muestra
FIG. 1-2 (Cortesa de Douglas G. Adler, MD.)
abundantes neutrlos en el epitelio y criptitis con abs-
cesos focales en las criptas, sin displasia. Se estableci el
diagnstico de colitis ulcerosa. 22. Adems del incremento en el riesgo de cncer de
colon, el paciente tambin tiene aumento en el
20. Cul es el mejor tratamiento inicial para este riesgo para uno de los siguientes tumores.
paciente? A) Carcinoma hepatocelular.
A) Colectoma. B) Hepatoblastoma.
B) Prednisona por va oral. C) Tumor desmoide.
C) Metronidazol por va oral. D) Linfoma de intestino delgado.
D) Enema con cortisona. E) Colangiocarcinoma.
E) Ciclosporina por va intravenosa.
Preguntas 23 y 24
21. Durante la estancia hospitalaria se observa que el
Un varn de 61 aos de edad acude a consulta para
paciente tiene concentracin de fosfatasa alcalina
revisin. A la fecha se siente bien y no reere snto-
srica de 380 U/L y bilirrubina de 2.4 mg/100 ml.
mas. Entre sus antecedentes personales patolgicos de
Se realiz colangiopancreatografa endoscpica
importancia se encuentra hipertensin bien controlada
retrgrada y en la figura 1-2 se muestra el estudio.
y fue sometido a colecistectoma hace tres aos por
Adems de la colitis ulcerosa, qu otra enferme-
colecistitis aguda. No fuma y bebe una o dos bebidas
dad sufre el paciente?
alcohlicas por da. Entre sus antecedentes heredofami-
A) Cirrosis biliar primaria. liares de importancia, su madre tuvo cncer de colon a
B) Enfermedad de Wilson. los 45 aos y un hermano a los 49 aos de edad. Tiene
una hermana con antecedente de cncer endometrial
C) Deficiencia de -1 antitripsina.
a los 53 aos de edad. Nunca se ha realizado estudios
D) Hemocromatosis hereditaria. para deteccin de cncer de colon y est interesado en
E) Colangitis esclerosante primaria. llevarlos a cabo.
23. Cul de las siguientes pruebas de deteccin de

cncer colorrectal es mejor para este paciente?
A) Colonoscopia virtual.
B) Enema de bario.
C) Enema de bario y sigmoidoscopia con apa-
rato flexible.
D) Prueba de sangre oculta en heces realizada
en tres ocasiones diferentes.
Preguntas: 2029 7
E) Colonoscopia. D) Dilatacin esofgica y administracin de

agonistas de los receptores de histamina.
24. Los antecedentes heredofamiliares del paciente E) Dilatacin esofgica y administracin de
sugieren una de las siguientes enfermedades: inhibidores de la bomba de protones.
A) Poliposis adenomatosa familiar.
27. La paciente tiene incremento en el riesgo de:
B) Cncer colorrectal hereditario sin poliposis.
C) Sndrome de Peutz-Jeghers. A) Carcinoma epidermoide del esfago.
D) Sndrome de Cronkhite-Canada. B) Adenocarcinoma esofgico.
E) Sndrome de Turcot. C) Cncer gstrico.
D) Linfoma gstrico.
Preguntas 25 a 27 E) Adenocarcinoma duodenal.
Una mujer de 50 aos de edad acude a consulta para
Preguntas 28 a 32
valoracin por disfagia a los alimentos slidos sin pr-
dida de peso. Los sntomas iniciaron hace seis meses y Un varn de 65 aos de edad acude a consulta por dolor
son progresivos. La paciente ha tenido dos episodios de abdominal. El paciente comenta que tiene dolor epi-
obstruccin casi total, pero con el consumo de grandes gstrico que se irradia a la espalda. El dolor empeora
cantidades de agua y degluciones repetidas le es posible con el consumo de alimentos y mejora con el ayuno. El
tragar los alimentos. No ha acudido la sala de urgencias dolor tiene seis meses de evolucin y cada vez es peor.
para el tratamiento de obstruccin esofgica total. Bebe Ha perdido 7.5 kg, pero cree que su consumo de ali-
cinco a seis cervezas al da, gusta de los alimentos con- mentos es adecuado. Presenta evacuaciones con grasa,
dimentados y fuma una cajetilla de cigarrillos al da; adems de polidipsia y poliuria. En la exploracin fsica
tiene antecedente de tabaquismo de larga evolucin se encuentra a un varn delgado con disminucin de la
con 30 cajetillas por ao en promedio. Tiene pirosis masa muscular corporal y dolor abdominal moderado a
intermitente de varios aos para la cual no ha recibido la palpacin. El paciente consume alrededor de 10 a 15
tratamiento. Toma hidroclorotiazida para la hiperten- cervezas por da y fuma una cajetilla de cigarrillos por
sin. Con el interrogatorio se descubre tos crnica. La da desde hace 20 aos.
exploracin fsica es normal. La endoscopia del tubo
digestivo alto muestra estenosis de la porcin distal del 28. Cul es la mejor prueba inicial en este paciente?
esfago con cambios inamatorios. Las biopsias esof-
gicas revelan mucosa de aspecto benigno con inama- A) Cuantificacin de grasa en una muestra
cin crnica. Las biopsias gstricas son normales y las fecal.
pruebas para Helicobacter pylori fueron negativas. B) Cuantificacin de grasa en heces de 72 h.
C) CT de abdomen.
25. Cul es la causa ms probable de la estenosis en D) Colangiopancreatografa endoscpica retr-
esta paciente? grada.
A) Consumo de alcohol. E) Endoscopia del tubo digestivo alto.
B) Tabaquismo.
C) Reflujo gastroesofgico. 29. Con el interrogatorio adicional el paciente reporta
que en fechas recientes tuvo un accidente en su
D) Hidroclorotiazida.
automvil por la noche, porque no vea con clari-
E) Consumo de alimentos condimentados. dad. Cul es la causa ms probable de este sn-
toma?
26. Cul es el mejor tratamiento inmediato para esta
paciente? A) Deficiencia de vitamina B12.
B) Deficiencia de vitamina C.
A) Dilatacin esofgica.
C) Deficiencia de vitamina D.
B) Tratamiento con antagonistas de los recep-
D) Deficiencia de vitamina A.
tores de histamina.
E) Deficiencia de vitamina K.
C) Tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones.
30. En una valoracin posterior se encuentra que hace dao) y consume una bebida alcohlica a la
el paciente es diabtico. Tiene aumento en las semana. Tuvo su menopausia hace cinco aos. Est
concentraciones de hemoglobina glucosilada e orgullosa de realizar ejercicio en forma regular en un
hiperglucemia en ayuno. Se envi al paciente a gimnasio local. Ha tomado complementos con 1500
un grupo para diabticos y se inici tratamiento mg de calcio y 800 unidades de vitamina D al da. El
con insulina, pero no fue posible lograr un buen mdico sospecha que la paciente tiene riesgo de osteo-
control de la glucemia. Ha experimentado crisis porosis.
frecuentes de hipoglucemia sintomtica y ha
necesitado atencin en la sala de urgencias por 33. Cul de las siguientes pruebas es mejor para
esta causa. Cul es la causa ms probable de detectar la osteoporosis?
estos episodios?
A) Radiografa simple.
A) Sobredosis de insulina. B) Absorciometra de fotn dual.
B) Trastornos en la produccin de glucagn. C) Absorciometra de fotn nico.
C) Consumo inadecuado de alimentos. D) Absorciometra con rayos X de energa
D) Deficiencia de vitamina K. dual.
E) Deficiencia de vitamina B12. E) CT cuantitativa.
31. Cul es el mejor tratamiento para la prdida de 34. Despus de realizar el estudio de imagen ade-
peso del paciente? cuado, se corrobora que la paciente sufre osteo-
porosis. Cul de los siguientes factores de riesgo
A) Tratamiento de sustitucin con enzimas
con mayor probabilidad contribuye a la osteopo-
pancreticas.
rosis?
B) Administracin de complementos alimenti-
cios lquidos ricos en caloras por va oral. A) Estilo de vida activo.
C) Administracin de complementos alimenti- B) Menopausia tarda.
cios lquidos ricos en caloras por sonda de C) Tabaquismo.
gastrostoma. D) Frecuencia del consumo de alcohol.
D) Nutricin parenteral total. E) El consumo de calcio y vitamina D por la
E) Nutricin parenteral parcial. paciente.
32. El dolor abdominal del paciente empeora y se ace- Preguntas 35 a 37

lera la prdida de peso a pesar del tratamiento, y
Un varn de 28 aos de edad bien conocido en el con-
por tanto se sospecha de un cncer. Si el paciente
sultorio acude por hinchazn, dolor espontneo y a la
sufriera cncer, cul de los siguientes marcado-
palpacin en el tobillo izquierdo y rodilla derecha. El
res tumorales estara elevado con mayor probabi-
padecimiento tiene un mes de evolucin y el paciente
lidad en este paciente?
reporta adems diarrea intensa despus de una comida
A) Antgeno carcinoembrionario. campestre antes del inicio de la artritis. Durante el
B) Antgeno prosttico especfico. perodo entre la diarrea y el inicio de la artritis hubo
C) Antgeno canceroso (CA)-125. eritema ocular de cuatro das de duracin. Niega snto-
mas como dolor lumbar o rigidez. El mdico recuerda
D) Fetoprotena .
que recibi tratamiento con ceftriaxona y doxiciclina
E) CA-19-9. por gonorrea hace dos aos, la cual contrajo por acti-
vidad sexual con mltiples parejas. Desde entonces, se
Preguntas 33 y 34 encuentra en una relacin mongama con su esposa y
no tiene sntomas genitourinarios. Asegura que le ha
sido el a su esposa y que no ha tenido actividad sexual
revisin programada. Durante la revisin la paciente
sin proteccin fuera del matrimonio. En la exploracin
hace preguntas con respecto a la osteoporosis. Est pre-
fsica es notable la hinchazn del tobillo izquierdo y de
ocupada con respecto a su riesgo para osteoporosis,
la rodilla derecha y hay ausencia de secrecin a travs
porque su madre sufri mltiples fracturas vertebra-
de la uretra o lesiones cutneas.
les por compresin a los 60 aos de edad. La paciente
comenta que contina fumando (aunque s que me
Preguntas: 3041 9
35. Cul es el diagnstico ms probable? 39. Cul es el frmaco ms eficaz para el tratamiento
de una crisis aguda de gota?
A) Seudogota.
B) Gota. A) Probenecid.
C) Artritis reactiva. B) Alopurinol.
D) Artritis gonoccica resistente al tratamiento. C) Indometacina.
E) Espondilitis anquilosante. D) Sulfinpirazona.
E) cido acetilsaliclico.
36. Cul es el tratamiento apropiado para la artritis
de este paciente? 40. Cul de los siguientes frmacos produce mayor
incremento en la densidad mineral sea en pacien-
A) Pruebas de deteccin de la enfermedad sos-
tes con osteoporosis?
pechada con anlisis de HLA-B27.
B) Administracin diaria de indometacina (150 A) Estrgenos.
a 200 mg/da). B) Calcitonina.
C) Antibioticoterapia en forma emprica. C) Alendronato.
D) Tratamiento con 10 mg de prednisona al D) Teriparatida.
da. E) Raloxifeno.
E) Asumir que el paciente no es honesto y rea-
lizar las pruebas apropiadas para confirmar 41. Una madre preocupada lleva a consulta a su hija
el diagnstico de gonorrea. de 18 meses de edad. El desarrollo neurolgico
ha sido normal. La madre comenta que hay un
37. Los sntomas del paciente no responden al tra- brillo gracioso en los ojos de la nia y comenta
tamiento inicial y por tanto se sospecha que la que en ocasiones los ojos se ven cruzados. Cul
enfermedad es resistente al tratamiento. Cul de de los siguientes datos apoya el diagnstico de
las siguientes medidas debe considerarse en este que la nia sufre una enfermedad potencialmente
momento? letal?
A) El paciente podra tener infeccin por el A) La nia alcanza objetos pequeos.
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) B) La nia se enoja cuando se cubre uno u otro
y deben realizarse las pruebas apropiadas. ojo.
B) Su enfermedad requiere dosis elevadas de C) Hay un reflejo rojizo en un ojo y un reflejo
prednisona (60 mg al da) para un control blanquecino en el otro.
adecuado. D) La nia se frota ambos ojos.
C) Es evidente que no hay infeccin articular y E) La nia sostiene objetos cerca de sus ojos
deben aplicarse corticoesteroides inyectados para observarlos.
en forma directa.
D) El paciente tiene infeccin bacteriana dise- Preguntas 42 a 44
minada y es necesario iniciar antibioticote-
rapia intravenosa. Una mujer de 23 aos de edad con acn y asma acude a
E) Hay resistencia al tratamiento con indome- consulta por cefalea como sntoma principal. Ha notado
tacina y debe incrementarse la dosis a 400 incremento gradual en la intensidad y frecuencia de
mg/da. la cefalea y seala que interere con sus actividades
cotidianas y estudios. En la exploracin se observa a
38. Cul es el mecanismo de accin del probenecid, una mujer joven y obesa con papiledema. El resto de la
un frmaco uricosrico? exploracin fsica es normal.
A) Inhibicin de la oxidasa de xantina. 42. Cul es el estudio ms apropiado en este

B) Inhibicin de la ciclooxigenasa. momento?
C) Facilitacin del metabolismo de la urea.
A) Medicin de la tasa de eritrosedimentacin.
D) Inhibicin de la reabsorcin renal de uratos.
B) Prueba de tolerancia a la glucosa.
E) Facilitacin de la reabsorcin heptica de
C) Prueba de embarazo en orina.
uratos.
D) Puncin lumbar para medir la presin del A) Retinopata diabtica no proliferativa.

lquido cefalorraqudeo. B) Retinopata proliferativa.
E) Resonancia magntica nuclear del encfalo C) Coriorretinopata central serosa.
y rbitas con y sin medio de contraste. D) Microangiopata de la retina.
E) Retinopata por hipertensin.
43. El estudio solicitado en la pregunta anterior
fue negativo. Cul es el paso ms apropiado a
Preguntas 47 a 49
seguir?
Una mujer de origen asitico de 54 aos de edad sin
A) Indicar a la paciente que inicie un programa
antecedentes personales patolgicos de importancia
de prdida de peso y nueva valoracin en
acude a consulta por cefalea frontal, dolor ocular, nu-
tres meses.
seas y vmito. La exploracin del abdomen muestra
B) Tratamiento con diurticos. dolor leve difuso a la palpacin, sin signos de rebote
C) Tratamiento con sumatriptano para la ni resistencia muscular involuntaria. Las mucosas se
migraa. encuentran secas; hay visin borrosa en ambos ojos
D) Realizar puncin lumbar con el fin de me- y eritema ocular, pero los msculos extraoculares se
dir la presin del lquido cefalorraqudeo. encuentran normales.
E) Resonancia magntica nuclear de cerebro y
rbitas, con y sin medio de contraste. 47. Cul de los siguientes estudios con mayor pro-
babilidad ser de utilidad para el diagnstico?
44. Cul de las siguientes situaciones con frecuencia A) Ecografa abdominal.
se asocia con este trastorno?
B) Laparoscopia exploradora de urgencia.
A) Obesidad. C) Resonancia magntica nuclear de crneo.
B) Uso de esteroides durante crisis asmticas. D) Medicin de gases en sangre arterial.
C) Tratamiento con tetraciclinas para el acn. E) Tonometra ocular.
D) Anticonceptivos orales.
E) Embarazo. 48. Qu otras manifestaciones clnicas con mayor
probabilidad podra tener la paciente?
Preguntas 45 y 46 A) Opacificacin corneal.
Una mujer hispanoamericana de 64 aos de edad con B) Anemia.
diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin de 15 aos de C) Anorexia.
evolucin acude a consulta despus de cinco aos de no D) Mareo o vrtigo.
haber acudido con el mdico. La hemoglobina glucosi- E) Poliuria y polidipsia.
lada se encuentra en 9%. Reporta deterioro de la visin,
pero los anteojos nuevos indicados por el optometrista 49. Cul es el diagnstico ms probable?
han sido de utilidad.
A) Cetoacidosis diabtica.
45. De los trastornos mencionados a continuacin, B) Apendicitis.
cul representa el mayor riesgo de ceguera en C) Glaucoma de ngulo cerrado.
esta paciente? D) Perforacin de colon por enfermedad intes-
A) Microaneurismas. tinal inflamatoria.
B) Neovascularizacin del nervio ptico. E) Cncer cerebral.
C) Muescas arteriovenosas.
50. La primidona tiene un efecto similar al fenobarbi-
D) Exudados cotonosos o infartos focales.
tal porque:
E) Exudados duros o depsitos de lpidos.
A) Pertenece al mismo grupo qumico que el
46. El examen realizado por el mdico incluye todos fenobarbital.
los datos mencionados con anterioridad. Con esto B) Ambos frmacos tienen el mismo mecanis-
se establece el diagnstico de: mo de accin.
Preguntas: 4259 11
C) La primidona es metabolizada a fenobarbi- 55. La capacidad de metabolismo heptico puede ser

tal. inhibida por:
D) Ambos son frmacos antipsicticos. A) Cimetidina.
E) La primidona y el fenobarbital bloquean los B) Fenobarbital.
receptores de glutamato.
C) Etanol.
51. Cul de los siguientes frmacos se utiliza prin- D) Metilcolantreno.
cipalmente como complemento para el manteni- E) Penicilina.
miento de la anestesia general?
56. Cul de los siguientes frmacos est indi-
A) Halotano. cado para el tratamiento de la enfermedad de
B) Enflurano. Alzheimer moderada a grave?
C) xido nitroso.
A) Tacrina (Cognex).
D) Ciclopropano.
B) Donepezilo (Aricept). C)
E) D-tubocurarina.
Rivastigmina (Exelon). D)
52. Cul de las siguientes aseveraciones con respecto Memantina (Namenda). E)
a los efectos hipnticos de las benzodiazepinas es Galantamina (Reminyl).
verdadera?
57. Cul de los siguientes frmacos puede utilizarse
A) Slo el flurazepam tiene verdaderas propie- para el tratamiento de la ansiedad sin sedacin
dades hipntico-sedantes. como efecto secundario?
B) No tienen efecto sobre el patrn de movi-
mientos oculares rpidos. A) Diazepam.
C) Se absorben con rapidez y por tanto deben B) Amitriptilina.
tomarse al acostarse por las noches. C) Doxepina.
D) La acumulacin de metabolitos incrementa D) Oxazepam.
la actividad hipntica y la duracin de la E) Buspirona.
actividad de algunas benzodiazepinas.
E) No producen sndromes de supresin. 58. Cul de los siguientes frmacos est contraindi-
cado en pacientes que toman sildenafil (Viagra)?
53. Cul de los frmacos antidepresivos menciona- A) Nitroglicerina.
dos a continuacin tiene menos efectos anticoli-
B) Metoprolol.
nrgicos secundarios?
C) Verapamil.
A) Imipramina. D) Captopril.
B) Fluoxetina. E) Clonidina.
C) Nortriptilina.
D) Amitriptilina. 59. La bupivacana es un anestsico local mucho ms
E) Doxepina. potente y con duracin de accin considerable-
mente ms prolongada que la procana. Las posi-
54. Cul de los siguientes frmacos es eficaz para la bles razones para esta diferencia incluyen:
profilaxis del sndrome manaco-depresivo? A) Mayor coeficiente de particin para la bupi-
A) Fluoxetina. vacana que para la procana.
B) Litio. B) Unin covalente con el sitio receptor.
C) Amitriptilina. C) Menor unin a protenas de la bupivacana
D) Tranilcipromina. que la procana.
E) Haloperidol. D) Menor tasa de metabolismo de la procana
en comparacin con la bupivacana.
E) La bupivacana causa vasoconstriccin.
Preguntas 60 a 63 61. Cul es la causa ms probable de la hiponatremia

de este paciente?
Un varn caucsico de 68 aos de edad con antecedente
de hipertensin, tabaquismo de 80 cajetillas de cigarri- A) Concentraciones inapropiadamente altas de
llos al ao y ensema es llevado a la sala de urgencias hormona antidiurtica.
por padecimiento actual de cuatro das evolucin con B) Aumento en el consumo de agua (polidip-
confusin progresiva y letargo. La esposa comenta que sia psicgena).
el paciente recibe amlodipino para la hipertensin. No C) Disminucin del volumen circulante por
consume medicamentos de venta libre, alcohol o drogas. disminucin del consumo oral de lquidos
Adems, la esposa informa que el paciente ha perdido en la ltima semana.
casi 15 kg en forma no intencional en los ltimos seis D) Uso de diurticos tiazdicos para el trata-
meses. En la exploracin fsica se encuentra al paciente miento de la hipertensin.
afebril, con TA de 142/85, frecuencia cardaca de 92
E) Disminucin de la expresin de conductos
lpm (sin cambios ortostticos) y saturacin de oxgeno
de agua en los tbulos colectores renales.
de 91% con aire ambiental. Pesa 70 kg y tiene aspecto
caquctico. Responde a los estmulos, pero se encuentra
62. Cul es la solucin intravenosa ptima para
letrgico y es incapaz de obedecer rdenes. Sus muco-
corregir la hiponatremia de este paciente en forma
sas estn hmedas, la frecuencia cardaca es regular,
adecuada?
no hay soplos ni galopes S3/S4 y no hay edema en las
extremidades. En los campos pulmonares se encuentra A) Solucin glucosada al 5% con 20 meq/L de
disminucin leve de los ruidos respiratorios en el lbulo KCl, 200 ml/h.
inferior derecho con sibilancias bilaterales. En la explo- B) Solucin salina al 0.9%, 125 ml/h.
racin neurolgica se detecta que el paciente es incapaz
C) Solucin salina al 0.45%, 100 ml/h.
de obedecer rdenes, pero mueve las extremidades en
forma espontnea. Los exmenes de laboratorio repor- D) Solucin salina al 3%, 35 ml/h.
tan lo siguiente: E) Solucin salina al 0.45% con 30 meq/L de
KCl, 100 ml/h.
Sangre 63. Cul de las siguientes aseveraciones es correcta

Sodio: 109 meq/L
Potasio: 3.8 meq/L
con respecto al tratamiento de la hiponatremia?
Cloruro: 103 meq/L
A) El acetato de desmopresina (DDAVP) en
CO 2: 33 mmHg
BUN: 17 mg/100 ml combinacin con solucin salina intraveno-
Creatinina: 1.1 mg/100 ml Glucosa: sa corrige la concentracin srica de sodio.
95 mg/100 ml Osmolaridad B) La correccin de la concentracin de sodio
urinaria: 600 mosm/L
se lleva a cabo con lentitud, en 3 meq/da
Osmolaridad plasmtica: 229 mosm/L
Leucocitos: 8000 clulas/mm3 para evitar el dao neurolgico subsiguien-
Hemoglobina: 15.8 g/100 ml te.
Hematcrito: 45.3% C) La concentracin de sodio se corrige en 15
Plaquetas: 410000
meq/da para evitar el dao neurolgico
Gases en sangre arterial: pH, 7.36, PCO 2: 60 mmHg; PO 2 , 285
La radiografa torcica muestra una gran masa en el hilio pulmonar permanente.
derecho. D) Se evita el uso de diurticos para el trata-
miento de la hiponatremia.
E) En pacientes con hiponatremia e hipocalce-
60. Cul es la causa ms probable de la alteracin del mia siempre se aade potasio a las solucio-
estado mental en este paciente? nes salinas intravenosas.
A) Septicemia con neumona.
B) Accidente cerebrovascular isqumica. Preguntas 64 a 68
C) Mielinlisis protuberancial central. Un varn de raza negra, de 53 aos de edad, tiene ante-
D) Edema cerebral. cedentes de hipertensin, hepatitis C y cncer pulmonar
E) Acidosis respiratoria. de clulas no pequeas diagnosticado en fechas recien-
tes; fue sometido a su primer ciclo de quimioterapia,
en el que se incluy cisplatino. Se valora al paciente al
Preguntas: 6068 13
quinto da de estancia hospitalaria por oliguria y ano- 66. Cul es la causa ms probable de la insuficiencia
malas en los exmenes de laboratorio. Adems de la renal de este paciente?
quimioterapia se administr lansoprazol, paracetamol y
A) Depsito de cido rico en el tbulo renal.
por va intravenosa se le administr glucosa al 5% junto
con cloruro de sodio al 0.9% con una velocidad de infu- B) Clculos renales de oxalato de calcio que
sin de 50 ml/h. En la exploracin fsica se encuentra originan obstruccin parcial de las vas uri-
TA de 98/60 y su frecuencia cardaca es irregular, entre narias.
40 y 50 lpm. La exploracin fsica muestra a un varn C) Lesin tubular renal por cisplatino.
de edad madura sin insuciencia respiratoria aguda; los D) Necrosis tubular aguda isqumica por dis-
campos pulmonares muestran estertores basales bilate- minucin del gasto cardaco.
rales, el rea cardaca es normal y en la exploracin del E) Crioglobulinemia tipo II por hepatitis C.
abdomen la punta del bazo es palpable, sin hepatome-
galia ni dolor a la palpacin del abdomen. Tiene edema 67. Qu dato electrocardiogrfico se encontrar con
leve en ambos miembros inferiores, los pulsos distales mayor probabilidad en este paciente?
son irregulares y la exploracin neurolgica es normal.
Los exmenes de laboratorio reportan lo siguiente: A) Acortamiento del segmento PR.
(Muestras de suero) B) Onda U prominente.
C) Ensanchamiento de los complejos QRS.
Da 1 Da 5 D) Aplanamiento de las ondas T.
E) Fibrilacin auricular.
Sodio 135 145
Potasio 4.4 6.8
Cloruro 100 108 68. Cul de los siguientes tratamientos es parte del
CO 2 24 20 tratamiento INMEDIATO en este paciente?
Nitrgeno ureico sanguneo 15 35
Creatinina 1.5 3.4 A) Atropina por va intravenosa, 1 mg.
Glucosa 118 152 B) Cloruro de calcio por va intravenosa.
cido rico 6.5 15.3
Fosfato 4.4 8.3 C) Resinas fijadoras de potasio por va oral,
Calcio 9.0 7.5 50 g.
Deshidrogenasa de lactato D) Insulina regular por va subcutnea, 10 uni-
(LDH) 285 994
dades.
E) Una ampolleta de glucagn por va intrave-
64. Cul es el trastorno acidobsico o electroltico nosa.
que con mayor probabilidad causa las manifesta-
ciones clnicas en este paciente?
A) Hipernatremia.
B) Hiperpotasiemia.
C) Acidosis metablica.
D) Hiperfosfatemia.
E) Hiperuricemia.
65. Cul es el mecanismo que explica mejor la hiper-

potasiemia del paciente?
A) Cetoacidosis diabtica.
B) Insuficiencia renal aguda que conduce a
incapacidad para excretar potasio en orina.
C) Liberacin de potasio por destruccin de las
clulas neoplsicas.
D) Hiperpotasiemia inducida por quimiotera-
pia.
E) Acidosis tubular renal tipo 4.
Preguntas 69 a 72 D) Enfermedad aterotrombtica.

E) Crisis de nefritis lpica.
Una mujer caucsica de 53 aos de edad con antece-
dente de lupus eritematoso sistmico, hipertensin
70. Cul prueba es de utilidad para distinguir entre
y vasculopata perifrica fue hospitalizada por dolor
prdida de volumen como posible causa de la
torcico y disnea. Las enzimas cardacas apoya-
insuficiencia renal aguda?
ban el diagnstico de infarto miocrdico. Ms tarde
fue sometida a cateterismo cardaco y colocacin de A) Ecografa renal.
endoprtesis en la arteria coronaria derecha. Despus B) Clculo de la fraccin de sodio excretado.
del cateterismo la evolucin fue satisfactoria y se dio C) Clculo de la tasa de filtracin glomerular.
de alta a su domicilio tres das despus con control
D) Examen del sedimento urinario en el
adecuado de la presin arterial. Cinco das ms tarde
microscopio.
fue llevada a la sala de urgencias por el esposo de la
paciente a causa de dolor abdominal y nuseas. En E) Clculo del desequilibrio aninico.
ese momento la paciente reciba cido acetilsaliclico,
metoprolol y prednisona. En la exploracin fsica, la 71. Cul es el frmaco ptimo para el tratamiento
TA es de 190/95 y la frecuencia cardaca de 85 lpm. En del dolor de esta paciente?
general, tiene nuseas, pero sin sntomas agudos. La A) Meperidina por va intravenosa.
exploracin fsica muestra ruidos cardacos rtmicos,
B) Ketorolaco por va intramuscular.
sin soplo o frote pericrdico. Los campos pulmona-
res estn bien ventilados. En la exploracin abdominal C) Indometacina por va oral.
se encuentra molestia difusa sin datos de resistencia D) Sulfato de morfina por va intravenosa.
muscular involuntaria o signo de rebote, con ruidos E) Ibuprofeno, 400 mg por va oral cada 8 h
intestinales normales; hay sangre oculta en heces. Hay por razn necesaria.
edema leve de ambas extremidades inferiores, con
pulsos distales 2+ que, adems tienen una coloracin 72. Cul de los siguientes datos de laboratorio
rojizo-azulosa. Se recuperaron los estudios de labora- sugiere nefritis lpica activa?
torio de la hospitalizacin previa, los cuales eran los
siguientes: A) Cilindros eritrocticos en orina.
B) Cilindros leucocticos en orina.
C) Proteinuria >3.5 g en orina de 24 h.
5 das
Sangre antes Ahora Orina D) Concentraciones sricas normales de com-
plemento.
Sodio 140 135
Potasio 4.4 5.2 Na+: 35
E) Eosinfilos en orina mediante la tincin de
Cloruro 106 113 Creatinina: 45 Hansel.
CO 2 24 20 Densidad: 1.012
Nitrgeno ureico Preguntas 73 a 77
sanguneo 15 52 Protenas: trazas
Creatinina 1.6 3.5 Eritrocitos: 1-3 Un varn de 63 aos de edad con antecedente de dia-
Glucosa 80 115 Leucocitos: 10-12
betes mellitus de seis aos de evolucin, hipertensin
cido rico 6.0 5.8 + eosinfilos
Amilasa 90 205 Sin cilindros celulares e hiperlipidemia, acude a consulta por primera vez
Leucocitos 8000 12000 para un examen programado. Ha experimentado dolor
Hb 13.5 12.1 lumbar frecuente y cefaleas por las que ha tomado
Plaquetas 400000 370000 ibuprofeno diariamente desde hace cinco semanas.
% de eosinfilos 1% 15%
Adems, reere fatiga leve. Toma cido acetilsaliclico,
atorvastatina, verapamil y glipizida. En la exploracin
69. Cul es la causa ms probable de la insuficiencia fsica se encuentra TA de 165/80 y frecuencia cardaca
renal aguda de esta paciente? de 90 lpm. Su estado general es bueno. El examen del
fondo de ojo no muestra datos de retinopata diabtica.
A) Nefropata por el medio de contraste que se En la exploracin cardaca se encuentra frecuencia y
administr durante el cateterismo cardaco. ritmo regulares con galope S4. Los campos pulmonares
B) Nefritis intersticial aguda. son normales y la exploracin del abdomen es normal,
C) Insuficiencia renal prerrenal por hemorragia sin soplos a la auscultacin. Tiene edema con fvea 2+
gastrointestinal oculta. en las extremidades inferiores. El tacto rectal muestra
Preguntas: 6977 15
heces de color pardo, sin sangre oculta en heces. Los E) Medicin de protenas en orina con mues-
exmenes de laboratorio reportan: tras tomadas con intervalo de 24 h.
76. Cul es el antihipertensivo que dar mejores

Sangre Orina
resultados en pacientes con nefropata diabtica?
Sodio 137 Densidad: 1.012
Potasio 5.0 Protenas: trazas A) Lisinopril, 10 mg por va oral cada 24 h.
Cloruro 115 Eritrocitos: 1-3 B) Clonidina, 0.2 mg por va oral cada 12 h.
CO 2 20 Leucocitos: 0-3
Nitrgeno ureico
C) Metoprolol, 25 mg por va oral cada 12 h.
sanguneo 30 No cilindros celulares D) Amlodipino, 5 mg por va oral cada 24 h.
Creatinina 1.6 E) Hidralazina, 25 mg por va oral cada 8 h.
Glucosa 131 Muestra de 24 h: 5.12
g de protenas
Protenas totales 8.5 77. Cul es el dato microscpico en la biopsia renal
Albumina 3.0 que con mayor frecuencia se asocia con infeccin
AST 15 por VIH?
Bilirrubinas totales 0.3
Colesterol LDL 160 A) Glomerulonefritis semilunar inmunitaria.
Leucocitos 8700
B) Glomeruloesclerosis focal segmentaria.
Hb 8.5
Hematcrito 24 C) Nefropata membranosa.
Plaquetas 245000 D) Glomerulonefritis membranoproliferativa.
La ecografa renal muestra riones de 12 cm en forma bilateral (normal E) Enfermedad por anticuerpos contra la
= 12 cm). membrana basal glomerular.
73. Cul es el dato tpico del sndrome nefrtico? Preguntas 78 a 80

A) Hiperlipidemia. Un individuo que acude para una valoracin sistem-
B) Hipercalcemia. tica tiene alteracin de las pruebas de funcin hep-
tica. La aminotransferasa de alanina se encuentra en
C) Anemia macroctica.
89 U/L, la aminotransferasa de aspartato se encuentra
D) Aumento en las concentraciones de tiroxina. en 75 U/L y las concentraciones de fosfatasa alcalina
E) Hipocomplementemia. y bilirrubinas son normales. El paciente no tiene ante-
cedentes de hepatitis, consumo de medicamentos, o
74. Con respecto al estudio diagnstico de este varn consumo excesivo de bebidas alcohlicas. Se solicitan
con proteinuria, qu prueba diagnstica se debe pruebas serolgicas para hepatitis y los resultados son
realizar a continuacin? los siguientes:
A) Electroforesis de protenas de suero y orina. Positivo: HBsAg y anti-HBc.
B) Biopsia renal. Negativo: anti-HBs, IgM anti-HBc, anti-HAV y
C) Medicin de las concentraciones de comple- anti-HCV.
mento.
D) Ttulos de anticuerpos contra la membrana
basal glomerular (anti-GBM).
E) Concentraciones de hemoglobina glucosila-
da.
75. Qu estudio adicional sera de utilidad para

establecer la causa del sndrome nefrtico en este
caso?
A) Fraccin excretada de sodio.
B) Desequilibrio aninico.
C) Clculo de la tasa de filtracin glomerular.
D) Fraccin excretada de urea.
78. Cmo se interpretan estos resultados? exploracin de la cavidad oral muestra fasciculaciones
linguales. Se realiza puncin lumbar, y se encuentra que
A) El paciente tiene hepatitis B aguda.
el lquido cefalorraqudeo tena 71 mg/100 ml de glu-
B) Es necesario realizar pruebas para medicin cosa, y protenas de 94 mg/100 ml; el estudio micros-
de IgM contra el virus de la hepatitis A para cpico del lquido cefalorraqudeo report 9 eritrocitos
descartar hepatitis A aguda. por campo y 14 leucocitos por campo (21% de polimor-
C) Es necesario realizar pruebas para antge- fonucleares, 68% de linfocitos y 11% de monocitos). Las
no de hepatitis C para excluir hepatitis C concentraciones de creatinfosfocinasa fueron de 506. El
aguda. electroencefalograma y la resonancia magntica nuclear
D) El enfermo tiene hepatitis B crnica. de cerebro fueron normales.
E) Si el paciente tiene resultados negativos en
la prueba para HBsAg, podra ser infectado 81. Cul es la mejor interpretacin de estos datos?
con hepatitis delta. A) El paciente tiene meningitis criptoccica.
B) Tiene candidosis diseminada.
79. Cul es el paso ms apropiado para el trata-
miento de este sujeto? C) Sufre una infeccin por el virus del Nilo
occidental.
A) Verificar el diagnstico con estudios de D) Tiene infeccin por Coccidioides immitis.
carga vrica cualitativa para hepatitis B.
E) Tiene mucormicosis rinocerebral.
B) Vacunar al sujeto contra la hepatitis A.
C) Vacunarlo contra la hepatitis B. 82. Cul es la prueba diagnstica ms apropiada que
D) Investigar otras causas de hepatitis, como debe realizarse a continuacin?
citomegalovirus y virus de Epstein-Barr.
A) Medicin de las concentraciones de IgM
E) Recomendar que la pareja del paciente reci-
contra virus del Nilo occidental en el lqui-
ba la vacuna contra la hepatitis A.
do cefalorraqudeo.
B) Bsqueda de la presencia de antgenos con-
80. Cul de las siguientes aseveraciones describe
tra criptococo en suero.
mejor esta situacin clnica?
C) Pruebas de fijacin de complemento contra
A) Si el sujeto es positivo para antgeno HBe es C. immitis.
de esperarse que disemine con facilidad el D) Radiografas de senos paranasales.
virus de la hepatitis B.
E) Prueba cutnea con derivado protenico
B) El individuo se encuentra en el perodo purificado (PPD).
de intervalo porque los anticuerpos contra
HBsAg son negativos. 83. Los antibiticos betalactmicos, como la penici-
C) El paciente no est en riesgo de hepatitis lina, actan al:
delta porque tiene anticuerpos contra el
antgeno central de la hepatitis B. A) Interferir con la sntesis de protenas en el
ribosoma.
D) Las bajas concentraciones de transaminasas
indican que este enfermo no es elegible para B) Unirse a los esteroles en las membranas
tratamiento con antivricos por hepatitis B. celulares.
E) Si el paciente tiene antgenos HBe es elegi- C) Inhibir la sntesis de la pared celular bacte-
ble para tratamiento antivrico. riana.
D) Inhibir el transporte de aminocidos al inte-
Preguntas 81 y 82 rior de la bacteria.
E) Inhibir la reductasa de dihidrofolato.
Un varn diabtico de 72 aos de edad fue transferido
al hospital en verano por ebre y alteracin del estado 84. La nefrotoxicidad inducida por aciclovir es cau-
mental; los sntomas iniciaron una semana antes de la sada por:
hospitalizacin. En la exploracin fsica se encuentra
desorientado, sin datos neurolgicos focales; tambin A) Formacin de metabolitos txicos.
se observa exantema no en el tronco del paciente. La
Preguntas: 7887 17
B) Disminucin de la tasa de filtracin glo- D) Anlisis de inmunosorbencia ligada a enzi-

merular. mas (ELISA) para VIH.
C) Precipitacin del aciclovir en los tbulos E) Medicin de gases en sangre arterial.
renales.
D) Lesin citotxica tubular directa. 87. Cul es la aseveracin ms apropiada con res-
E) Nefritis intersticial por hipersensibilidad. pecto al control de la infeccin si se hospitaliza al
paciente?
Preguntas 85 a 87 A) No necesita aislamiento respiratorio.
Un acionado a la espeleologa, de 34 aos de edad, B) Se coloca en un entorno de aislamiento res-
desarrolla tos, disnea y ebre dos semanas despus de piratorio si se sospecha histoplasmosis.
una expedicin a unas cuevas en Kentucky. En la explo- C) Se coloca en un entorno de aislamiento
racin fsica, el paciente tiene temperatura de 38.8C y respiratorio si se sospecha infeccin por
frecuencia respiratoria de 24 por minuto. Hay estertores Pneumocystis jiroveci.
difusos bilaterales. En la gura 1-3 se muestra la radio- D) Se coloca en un entorno de aislamiento res-
grafa de trax. piratorio si se sospecha aspergilosis pulmo-
nar.
E) Se coloca en un entorno de aislamiento si se
sospecha neumona criptoccica.
Preguntas 88 y 89
Un paciente diabtico insulinodependiente de 53 aos
de edad con antecedente de trasplante renal de cadver
un ao antes de la hospitalizacin acude con ebre y
tos de tres semanas de evolucin. Trabaja como camio-
nero, transporta fruta desde McAllen, Texas (en la fron-
tera entre Texas y Mxico) hasta Fresno, California; no
tiene antecedentes de tabaquismo. La prueba cutnea
FIG. 1-3 (Cortesa de Philip C. Johnson MD.) con PPD antes de su hospitalizacin fue positiva. En la
exploracin fsica su frecuencia respiratoria es de 25 por
minuto, su temperatura bucal es de 38.3C, hay esterto-
85. Cul es la causa ms probable de la enfermedad
res gruesos y disminucin de los ruidos respiratorios en
de este paciente?
el lado izquierdo. En la gura 1-4 se muestra la radio-
A) El paciente desarroll influenza por el con- grafa de trax.
tacto estrecho con otros miembros de la
expedicin a las cuevas.
B) El paciente desarroll aspergilosis disemi-
nada.
C) El paciente sufre tuberculosis miliar.
D) El paciente tiene histoplasmosis pulmonar
aguda.
E) El paciente tiene neumona por
Pneumocystis jiroveci.
86. Cul es la prueba diagnstica ms apropiada?

A) Antgeno srico de criptococo.
B) Pruebas sricas contra hongos.
C) Prueba cutnea con PPD. FIG. 1-4 (Cortesa de Philip C. Johnson MD.)
88. Cul es el microorganismo, adems del Myco- 93. Un varn de 53 aos de edad, pescador, desa-
bacterium tuberculosis, que debe incluirse en el rrolla dolor e hinchazn de la mano derecha 8 h
diagnstico diferencial como causa de la neumo- despus de sufrir una lesin con un anzuelo en
na en este caso? el dedo. En la exploracin fsica, el paciente tiene
aspecto sptico y su temperatura es de 39.3C.
A) Haemophilus influenzae.
En las figuras 1-5 y 1-6 se muestra una fotografa
B) Citomegalovirus. de la mano del paciente y la tincin de Gram del
C) Pneumocystis jiroveci. material aspirado de una ampolla.
D) Coccidioides immitis.
E) Histoplasma capsulatum.
89. Cul es el mejor mtodo diagnstico?

A) Prueba cutnea con PPD.
B) Prueba de antgenos de histoplasma en
orina.
C) Prueba de antgenos de criptococo en suero.
D) Tincin argntica de esputo en busca de
Pneumocystis jiroveci.
E) Broncoscopia con lavado broncoalveolar
con endoscopio de fibra ptica.
90. Las propiedades inmunosupresoras del tacrolimo

incluyen:
A) Mielosupresin.
B) Inhibicin de la activacin de las clulas T
auxiliadoras.
C) Inhibicin de la formacin de clulas B.
D) Alteracin de la quimiotaxis de leucocitos.
E) Destruccin de macrfagos.
FIG. 1-5 (Cortesa de Philip C. Johnson MD.)
91. Cul es el frmaco antivrico cuyo principal
mecanismo de accin es la inhibicin de la trans-
criptasa inversa?
A) Ganciclovir.
B) Penciclovir.
C) Amantadina.
D) Zidovudina.
E) Interfern .
92. Cul es el efecto txico caracterstico de los ami-

noglucsidos?
A) Hepatotoxicidad. FIG. 1-6 (Cortesa de Philip C. Johnson MD.)
B) Nefrotoxicidad.
C) Fibrosis pulmonar intersticial. Cul es la causa ms probable de esta bacterie-
D) Edema pulmonar. mia?
E) Esplenomegalia. A) Celulitis por Staphylococcus aureus.
B) Septicemia por estreptococo beta hemoltico
del grupo A.
Preguntas: 8897 19
C) Celulitis por Pasteurella multocida.

D) Septicemia por Vibrio vulnificus.
E) Celulitis por Eikenella corrodens.
94. En un paciente con bacteriemia por Enterococcus

faecalis, cul es el mejor tratamiento emprico?
A) Tratamiento con cefalosporinas intravenosas
de primera generacin.
B) Tratamiento con cefalosporinas intravenosas
de segunda generacin.
C) Tratamiento con cefalosporinas intravenosas
de tercera generacin.
D) Tratamiento con ampicilina y aminoglucsi-
dos intravenosos.
E) Tratamiento con fluoroquinolonas intrave-
nosas.
Preguntas 95 y 96
valoracin de una lesin cutnea en la espalda. Tiene FIG. 1-7 Vase tambin figura a color
una semana de evolucin y ha aumentado de tamao.
Adems de la lesin cutnea, tiene ebre, cefalea,
B) Tratamiento con esteroides por va oral por
mialgias y fatiga. Sus sntomas iniciaron una semana
una supuesta reaccin alrgica sistmica.
despus de regresar de un viaje al campo a Nueva
Inglaterra. Niega picaduras de garrapata o de otros C) Tratamiento con cefalexina por va oral para
insectos y la exposicin a hiedra venenosa, no hay heri- celulitis por estreptococo.
das cutneas. Su temperatura es de 37.5C y el resto D) Tratamiento con doxiciclina por enferme-
de sus signos vitales son normales. En la gura 1-7 se dad de Lyme.
muestra la lesin cutnea. En la exploracin fsica no E) No administrar medicamentos en ese
hay otros datos patolgicos. momento, pero citar al paciente en seis a
ocho semanas para repetir las pruebas sero-
95. Cul es la causa ms probable de la lesin cut- lgicas y dar tratamiento para enfermedad
nea? de Lyme si el resultado es positivo en ese
A) Dermatitis de contacto por exposicin a momento.
plantas.
B) Infeccin transmitida por picadura de Preguntas 97 y 98
garrapata. Un varn de 39 aos de edad, positivo para VIH, acude
C) Infeccin trasmitida por picadura de mos- para una consulta programada. A la fecha recibe trata-
quito. miento antirretrovrico de alta actividad y su recuento
D) Infeccin aadida de una herida pequea de clulas CD4 es de 150/L. Los signos vitales se
por puncin, por estreptococo del grupo A. encuentran en lmites normales y la exploracin fsica
E) Reaccin alrgica por la ingestin de alerge- es normal.
nos (p. ej., en los alimentos).
97. Cul es el tratamiento ms apropiado en este
96. Se solicita estudio de ELISA de IgM e IgG para momento?
Borrelia burgdorferi y los resultados fueron negati-
A) Continuar el tratamiento actual sin cambios.
vos. Cul de las siguientes opciones teraputicas
es la ms apropiada? B) Aadir azitromicina para profilaxis del
complejo por Mycobacterium avium.
A) Tratamiento con esteroides tpicos por una
supuesta dermatitis de contacto.
C) Aadir trimetoprim con sulfametoxa- B) Administracin del refuerzo de la vacuna

zol para profilaxis de infecciones por dT y tratamiento con cefalexina por va
Pneumocystis carinii. oral.
D) Administrar la vacuna contra varicela sin C) Administracin de una dosis intramuscular
importar el antecedente de varicela previa, de penicilina y enviar a la nia con urgencia
porque tal vez su inmunidad contra esta al cirujano de mano para desbridamiento de
enfermedad se encuentre disminuida. la herida.
E) Tratamiento con ganciclovir para profilaxis D) Irrigar la herida y prescribir amoxicilina con
de infeccin por citomegalovirus. clavulanato por va oral.
E) Tratamiento con ciprofloxacina por va oral
98. En la cita a las 48 h se revisa el PPD, y en el sitio y enviar al departamento de salud para
de inyeccin se encuentra induracin de 6 mm; la administracin de profilaxis contra la
la radiografa torcica es normal. Nunca ha reci- rabia.
bido tratamiento para tuberculosis ni se haban
obtenido resultados positivos en la prueba de Preguntas 100 a 103
PPD. Cul es la opcin teraputica ms apro-
piada? Una mujer de 29 aos de edad reere fatiga y dismi-
nucin de la tolerancia al ejercicio. No recibe medica-
A) Obtener muestras de esputo por tres das
mentos y niega cambios en el color de las heces. En la
para tincin en busca de bacilos acidorresis-
exploracin fsica resalta la palidez de la piel y conjun-
tentes.
tivas. El estudio de sangre oculta en heces es negativo.
B) Tratamiento emprico con cuatro frmacos Los exmenes de laboratorio reportan hemoglobina de
por tuberculosis activa. 7.8 g/100 ml, reticulocitopenia, microcitosis e hipocro-
C) Tratamiento emprico con isoniazida, admi- ma.
nistrada diariamente, por nueve meses.
D) Pedir al paciente que regrese en una sema- 100. Cules de los siguientes datos de laboratorio se
na para realizar una segunda prueba de encontrarn en esta paciente con mayor probabi-
PPD y valorar la presencia del fenmeno lidad ?
de reforzamiento; dar tratamiento con
isoniazida si la induracin es mayor o igual
Volumen
de 10 mm. corpuscular Protoporfirina
E) No es necesario realizar acciones en este medio Ferritina eritroctica Folato B12
momento, pero la prueba debe repetirse en
(A) NoD NoI I NoD N
seis meses. (B) D D I N NoD
(C) I N N D NoI
99. Una nia de 14 aos de edad fue mordida en la (D) I N N NoI D
mano izquierda por el gato del vecino. El gato (E) D N N N N
vive en interiores y se le han administrado todas N = normal, I = elevado, D = disminuido
las vacunas programadas. Se valora a la nia casi
1 h despus de la lesin. En el dorso de la mano
izquierda se observan dos lesiones puntiformes 101. En una anemia ferropriva, cul de las siguientes
superficiales sin sangrado activo. El arco de movi- aseveraciones es correcta?
mientos de la mano est conservado, y el llenado A) La mayor parte del hierro se encuentra
capilar y la sensibilidad son normales. Se revisa unido a protenas plasmticas, como la lac-
el expediente de la paciente que reporta la aplica- toferrina y transferrina.
cin de la vacuna de refuerzo contra difteria/tta-
B) El consumo diario promedio de hierro es de
nos (dT) hace un ao. Cul es el tratamiento ms
casi 40 a 50 mg por da, pero slo se absorbe
apropiado en este momento?
1 a 5%.
A) Cuidados locales en su hogar, con lavados C) Bajo condiciones normales, las necesidades
con perxido de hidrgeno y antibiticos diarias de hierro son de 0.5 mg por da.
tpicos.
Preguntas: 98108 21
D) Cuando las reservas de hierro son bajas la familiares de trastornos hemorragparos. Se soli-
aconitasa, una enzima del ciclo de Krebs, citan pruebas de laboratorio que muestran pro-
sufre un cambio conformacional y funciona longacin del tiempo de tromboplastina parcial
como protena de respuesta al hierro-1 (IRP- activado (PTT) con plaquetas y tiempo de pro-
1), lo que modula la absorcin del metal. trombina (PT) normales.
E) Cuando las reservas de hierro son bajas,
hay incremento en la sntesis de apoferritina Qu otras pruebas deben solicitarse para estable-
y disminucin de la sntesis de receptores cer el diagnstico?
de transferrina.
A) Medicin de factor VII.
B) Medicin de factores II, VII, IX y X.
102. Cul de las siguientes aseveraciones es correcta
cuando hay deficiencia de vitamina B12 o de fo- C) Tiempo de sangrado.
lato? D) Medicin de factores XI, IX, VIII.
E) Medicin de factores I y II.
A) Las altas concentraciones sricas de homo-
cistena y la disminucin de las concentra-
105. Cul de los siguientes frmacos antipsicticos
ciones de cido metilmalnico son indica-
tiene a la agranulocitosis como reaccin adversa
dores fiables de deficiencia de cobalamina.
prominente?
B) El consumo diario recomendado de folato
es de 800 g/da. A) Haloperidol.
C) El extendido de sangre perifrica en pacien- B) Clorpromazina.
tes con deficiencia de cobalamina es idnti- C) Risperidona.
co al que se encuentra en la deficiencia de D) Tioridazina.
folato. E) Clozapina.
D) La causa ms comn de deficiencia de coba-
lamina es la hipersecrecin de cido gstri- 106. Cul de los siguientes frmacos se utiliza para el
co (p. ej., sndrome de Zollinger-Ellison). tratamiento de la toxicidad por warfarina?
E) Las reservas de folato son altas, y por tanto
A) Heparina.
los individuos con bajo consumo de ste tar-
dan varios meses para tornarse anmicos. B) Alopurinol.
C) Cumarina.
103. Cul de las siguientes aseveraciones es la ms D) Vitamina E.
apropiada con respecto al siguiente paso en el tra- E) Vitamina K.
tamiento de la anemia en esta mujer?
A) Debe iniciarse el tratamiento con hierro tan 107. El antagonismo rpido de los efectos anticoagu-
pronto como sea posible. lantes de la heparina se obtiene con la administra-
cin de:
B) Debe realizarse la hemotransfusin de eri-
trocitos e iniciar tratamiento con hierro. A) Cimetidina.
C) Administracin de vitamina B12 y folato. B) Heparinasa.
D) Identificar la causa de la anemia con un C) Clofibrato.
interrogatorio y exploracin fsica amplios. D) Sulfato de protamina.
E) Administracin de hierro y de vitamina B12. E) Vitamina K.
104. Un nio de 18 meses de edad es llevado a consulta 108. Cul de los siguientes frmacos interfiere con la
para valoracin por la presencia de equimosis agregacin plaquetaria?
fciles y disminucin en el arco de movimien-
tos de la rodilla derecha. En la exploracin fsica A) cido acetilsaliclico.
se encuentran mltiples equimosis grandes, B) Celecoxib.
principalmente en las extremidades inferiores, C) Naproxeno.
con hemartrosis de la rodilla derecha. No tiene D) Indometacina.
antecedentes quirrgicos y no hay antecedentes E) Ketorolaco.
109. Una mujer de 58 aos de edad est preocupada No haba antecedentes de enfermedad tiroidea o
con respecto a su riesgo de osteoporosis y acude radioterapia a la cabeza y cuello. Desde el punto
a consulta con su mdico internista. A la madre de vista clnico, la paciente se encuentra eutiroi-
de la paciente se le hizo el diagnstico de osteo- dea. Las concentraciones de hormona estimulante
porosis y tuvo una fractura de cadera a los 84 de tiroides (TSH) fueron normales. Cul de las
aos de edad. No tiene antecedentes personales siguientes pruebas es de mayor utilidad para
patolgicos o familiares de clculos renales o establecer el diagnstico especfico?
enfermedad ulcerosa pptica y nunca ha sufrido
A) Ecografa tiroidea.
una fractura. Fue sometida a histerectoma a los
48 aos de edad y recibi estradiol durante dos B) Gammagrafa de tiroides.
aos, el cual interrumpi por el temor a los efec- C) Medicin de anticuerpos antitiroideos.
tos secundarios. No tiene sntomas vasomotores. D) Aspiracin con aguja fina del ndulo.
Toma 1500 mg de carbonato de calcio y 400 U de E) CT del cuello.
vitamina D al da. No recibe otros medicamentos.
A la exploracin se le encuentra en buen estado 112. El propiltiouracilo es eficaz en el tratamiento del
general y sin datos de cifosis. Se realiz medicin hipertiroidismo porque:
de la densidad mineral sea, que demuestra una
calificacin T en la columna vertebral de 3.5 y A) Interfiere con la incorporacin de yodo a la
en la cadera de 2.8. La radiografa torcica y la tiroglobulina.
mamografa son normales. El resto de los estudios B) Interfiere con la concentracin de yodo en
reportan los siguientes resultados: la glndula tiroides.
C) Inhibe la va de sealizacin de fosfato de
inositol en las clulas tiroideas.
Calcio srico 11.14 mg/100 ml (9.510.5)
Fosfato 2.1 mg/100 ml (2.54.5) D) Destruye el tejido tiroideo.
Calcio urinario de 24 h 405 mg (100250) E) Antagoniza la unin de las hormonas tiroi-
Magnesio srico 1.8 meq/L (1.32.1)
Creatinina srica 0.7 mg/100 ml (0.51.4)
deas a los sitios receptores.
Hemoglobina 14 g/L (1216)
113. Una mujer de 40 aos de edad acude a consulta
por nuseas, vmito y debilidad. Ha cursado con
Cul es el diagnstico ms probable? amenorrea antes del nacimiento de su ltimo hijo,
A) Sndrome de leche y alcalinos. hace un ao, y no se ha sentido bien desde ese
momento. En la exploracin fsica tiene aspecto
B) Hiperparatiroidismo primario.
de enferma crnica, no se palpa la glndula tiroi-
C) Sarcoidosis. des y no hay galactorrea. Los estudios de labo-
D) Hiperparatiroidismo secundario. ratorio tomados al inicio de la hospitalizacin
E) Osteomalacia. incluyen:
Sodio 120 meq/L

110. En cul de las siguientes enfermedades es til
Glucosa 55 mg/100 ml
la administracin de complementos de vitamina T4 total 2.0 g/ml (normal 4.512)
D? TSH 2.0 U/ml (normal 0.45.0)
A) Hiperparatiroidismo.
B) Hipoparatiroidismo. Cul es el paso ms apropiado para iniciar el
C) Neuritis por alcohol. tratamiento de esta paciente?
D) Anemia perniciosa.
A) Hidrocortisona.
E) Escorbuto.
B) Restriccin de lquidos.
C) Desmopresina.
111. A una mujer de 34 aos de edad se le encontr un
ndulo tiroideo de 2 cm de dimetro en el lbulo D) Glucagn.
derecho durante una exploracin programada. El E) Fludrocortisona.
resto de la glndula era palpable, de caractersti-
cas normales, y sin ganglios linfticos palpables.
Preguntas: 109118 23
114. Una mujer de 32 aos de edad refiere episodios dato sobresaliente es la presencia de un ndulo
de confusin matutinos desde hace seis meses. tiroideo en el lbulo derecho, de consistencia
Durante uno de estos episodios fue llevada a la firme. El resto de la glndula tiroides no se palpa;
sala de urgencias donde se encontr una concen- no hay adenopatas. La frecuencia cardaca es de
tracin srica de glucosa de 40 mg/100 ml. Se le 90 lpm y es regular. La piel se encuentra tibia y
administr glucosa intravenosa, con lo que se hmeda y hay un temblor fino cuando mantie-
resolvieron los sntomas en los siguientes 15 min. nen las manos en extensin. La concentracin
Ha aumentado casi 12.5 kg en el ltimo ao. Cul de TSH es <0.02 UI/ml. Cul es el paso ms
es el paso ms apropiado en el tratamiento? apropiado a continuacin?
A) Medicin de las concentraciones sricas de A) Ecografa tiroidea.
insulina y proinsulina 2 h despus de una B) Medicin de anticuerpos antitiroideos con-
comida mixta. tra peroxidasa.
B) Resonancia magntica nuclear del pncreas. C) Inmunoglobulinas estimulantes de tiroides.
C) Medicin de insulina, pptido C y concen- D) Aspiracin con aguja fina del ndulo.
tracin de sulfonilureas en una muestra ini- E) Gammagrafa tiroidea.
cial de sangre tomada en la sala de urgen-
cias. 118. Una mujer de 19 aos de edad, que hace dos meses
D) Gammagrafa con octretido. tuvo un hijo, refiere palpitaciones, intolerancia al
E) Recomendacin de un rgimen alimentario calor, temblor, prdida de peso y fatiga. La gln-
de lipoprotenas con consumo frecuente de dula tiroides se encuentra prominente y firme, pero
alimentos. no hay dolor. La TSH en suero fue indetectable y la
gammagrafa con captacin de yodo radiactivo no
115. Los diurticos que reducen la prdida de potasio muestra captacin del radiotrazador en el cuello.
por un mecanismo independiente de la aldoste- Cul es el tratamiento ms apropiado?
rona incluyen:
A) Administracin de yodo radiactivo.
A) Clorotiazida. B) Tratamiento con glucocorticoides.
B) Espironolactona. C) Tratamiento con levotiroxina.
C) Acetazolamida. D) Tratamiento con propranolol.
D) cido etacrnico. E) Tratamiento con metimazol.
E) Triamtereno.
116. Cul de las siguientes preparaciones de insulina

tiene la duracin de accin ms prolongada?
A) Insulina lispro.
B) Insulina lenta.
C) Insulina regular, Humulin.
D) Insulina ultralenta Humulin U.
E) Insulina protamina neutral de Hagedorn
(NPH).
117. Un varn de 54 aos de edad acude con un

ndulo tiroideo en el lbulo derecho, de 3 cm
de dimetro, el cual not de manera incidental
mientras se afeitaba. Niega dolor o molestias.
Niega antecedentes personales patolgicos o
familiares de enfermedades tiroideas y tampoco
hay datos de radiacin a cabeza o cuello. Ha
notado una prdida de peso de 5 kg en los lti-
mos seis meses. En la exploracin fsica el nico
119. Un varn de 60 aos de edad con antecedente A) Altas concentraciones de triglicridos, con
de neumopata obstructiva crnica grave, depen- aumento de HDL.
diente de esteroides, es hospitalizado en la unidad B) Bajas concentraciones de triglicridos, con
de cuidados intensivos con infiltrados pulmona- bajas concentraciones de HDL.
res y sndrome sptico. Su evolucin hospitalaria C) Altas concentraciones de triglicridos, con
se complica con insuficiencia renal e insuficiencia bajas concentraciones de HDL.
respiratoria. El tratamiento incluye glucocorticoi-
D) Altas concentraciones de LDL.
des y dopamina. No tiene antecedentes de enfer-
medades tiroideas. Varias semanas despus de su E) Perfil de lpidos normal.
hospitalizacin se realizan los siguientes estudios
de laboratorio: 122. Un varn de 21 aos de edad acude con pade-
cimiento actual de tres das de evolucin con
vesculas diseminadas que al romperse causan
T4 total 2.2 2.2 (5-12 g/100 ml) erosiones cutneas dolorosas. En la exploracin
Captacin de resina T3 55% (25-35%)
el paciente tiene fiebre y taquicardia, hay desca-
ndice de tirosina libre 1.2 (1.2-4.2)
TSH 0.20 (0.45 U/ml) macin cutnea con erosiones de la mucosa bucal.
T3 Total <30 (80-220 ng/100 ml) Tiene ampollas tensas diseminadas y grandes ero-
T3 Inversa 500 (80-250 ng/L) siones superficiales, que se muestran la figura 1-8
(A) y (B). Se realiza una biopsia cutnea y el corte
rpido por congelamiento muestra divisin sube-
Con base en estos estudios de laboratorio, cul pidrmica. Cul es el diagnstico ms probable?
es el paso ms apropiado?
A) Sndrome de piel escaldada por estafilococo.
A) Tratamiento con levotiroxina. B) Escarlartina.
B) Interrupcin del tratamiento con glucocorti- C) Pnfigo vulgar.
coides.
C) Tratamiento con metimazol.
D) Solicitar resonancia magntica nuclear de la
hipfisis.
E) Solamente tratamiento de apoyo.
Preguntas 120 y 121

valoracin de infertilidad primaria. La menstruacin
ocurre menos de cuatro veces por ao desde la menar-
quia a los 14 aos de edad, tiene hirsutismo facial,
acn y obesidad. En la exploracin fsica su TA es de
150/100 mmHg. Su ndice de masa corporal es de 40.
En la supercie posterior del cuello se observa acantosis
nigricans.
120. Cules de los siguientes estudios de laboratorio

con mayor probabilidad se encontrarn anorma-
les en esta paciente?
A) TSH.
B) Prolactina.
C) Prueba de tolerancia a la glucosa.
D) Hormona del crecimiento.
E) Prueba de estimulacin con cosintropina
(Cortrosyn).
121. Cul es el perfil de lpidos que con mayor proba- FIG. 1-8 Vase tambin figura a color. (A) y (B) (Cortesa de Steven
bilidad se observar en esta paciente? Mays, MD.)
D) Necrlisis epidrmica txica por clindamicina. 126. Una mujer de 30 aos de edad acude con pade-
E) Necrlisis epidrmica txica por trimeto- cimiento actual de un da de evolucin con un
prim con sulfametoxazol. ndulo doloroso en la frente y eritema facial cen-
tral (fig. 1-10) y con fiebre. Cul es el paso ms
123. Una mujer diabtica de 40 aos de edad es hospi- apropiado a seguir?
talizada para tratamiento de celulitis de la extre- A) Tratamiento ambulatorio con clindamicina
midad inferior. En el tercer da de hospitalizacin por va oral.
la paciente desarrolla erupcin vesicular dolorosa
B) Tratamiento ambulatorio con valaciclovir
en las nalgas (fig. 1-9). La paciente reporta que
por va oral.
ha sufrido la misma erupcin en dos ocasiones
previas. Cul es el diagnstico ms probable? C) Tratamiento ambulatorio con prednisona
por va oral.
A) Imptigo ampolloso. D) CT de la rbita.
B) Herpes zoster. E) Puncin lumbar.
C) Herpes simple.
D) Eritema pigmentado fijo por frmacos.
E) Escabiosis.
FIG. 1-10 Vase tambin figura a color. (Cortesa de Steven Mays,

MD.)
FIG. 1-9 (Cortesa de Steven Mays, MD.)

127. Un varn de 53 aos de edad acude para valo-
racin por soriasis. Entre sus antecedentes per-
124. El cncer ms comn en Estados Unidos es: sonales patolgicos de importancia se encuentra
hipertensin y el tratamiento previo de cuatro
A) Cncer prosttico. carcinomas basocelulares en la cara y trax. En la
B) Cncer pulmonar. exploracin fsica se observan placas de soriasis
C) Cncer mamario. diseminadas, que afectan 50% de la superficie cor-
D) Carcinoma basocelular. poral total, lo que incluye palmas de las manos y
plantas de los pies. No hay datos de artritis sori-
E) Cncer cervicouterino.
sica. Cul de los siguientes tratamientos es apro-
piado como monoterapia?
125. Un varn de 18 aos de edad acude a consulta por
acn facial. En la exploracin fsica se encuentran A) Tratamiento tpico con crema con corticoes-
30 comedones en la frente, nariz, carrillos y barbi- teroides de potencia media.
lla. No tiene pstulas. Cul es el tratamiento ms B) Tratamiento tpico con crema con cortico-
apropiado? esteroides de potencia media y crema de
calcipotrieno (Dovonex).
A) Tretinona en crema al 0.025%.
C) Fototerapia.
B) Locin de clindamicina.
D) Metotrexato por va oral.
C) Minociclina por va oral.
E) Prednisona por va oral.
D) Isotretinona (Accutane) por va oral.
E) Eritromicina en gel.
128. Un varn de 45 aos de edad recibi medio de 131. Un paciente de 43 aos de edad acude con su
contraste intravenoso antes de la realizacin de cuarto episodio de herpes zoster (demostrado por
una CT de abdomen. Luego de 20 min el paciente cultivo vrico) en el territorio del dermatoma T7.
reporta prurito intenso. Niega insuficiencia respi- Este trastorno con mayor probabilidad se rela-
ratoria, sncope o palpitaciones. Su TA es de 98/54 ciona con:
mmHg, frecuencia cardaca de 90 lpm y frecuen-
A) Leucemia.
cia respiratoria de 22 por minuto. En la explora-
cin fsica se encuentra urticaria diseminada. Sus B) Linfoma.
campos pulmonares se encuentran limpios a la C) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
auscultacin. Cul es el paso ms apropiado en D) Tratamiento crnico con prednisona.
el tratamiento? E) Diabetes mellitus.
A) Administracin de 0.5 ml de adrenalina al
1:1000 por va subcutnea. 132. La adrenalina a menudo se administra junto con
B) Administracin de 0.5 ml de adrenalina al anestsicos locales porque:
1:100000 por va subcutnea. A) Incrementa la duracin e intensidad de la
C) Administracin de 25 mg de difenhidrami- anestesia local.
na por va subcutnea. B) Neutraliza la reaccin irritante de los anes-
D) Administracin de glucocorticoides por va tsicos locales.
intravenosa. C) Incrementa la tasa de absorcin sistmica
E) Observacin cuidadosa, pero sin medica- y por tanto acelera el inicio de accin del
mentos. anestsico.
D) Incrementa el pH del anestsico, de forma
Preguntas 129 y 130 que se requiere menos anestesia para oca-
sionar bloqueo nervioso.
129. Un varn de 20 aos de edad fue sometido en
E) Impide la liberacin de neurotransmisores
fechas recientes a ablacin de un melanoma de 0.7
(y por tanto, disminuye la percepcin del
mm en el tobillo derecho. No hay datos de enfer-
dolor) a travs de la estimulacin de los
medad metastsica. Cul es el factor pronstico
receptores presinpticos adrenrgicos .
de mayor importancia para este paciente?
A) Profundidad del tumor con base en el siste- 133. La deficiencia de C1 tiene tres subcomponentes,
ma de Breslow. de los cuales el ms comn es la deficiencia de
B) Nivel de Clark del tumor. C1q. La mayora de estos pacientes suele tener
C) Ubicacin del tumor. manifestaciones clnicas y datos serolgicos tpi-
cos de:
D) Edad del paciente.
E) Nmero de quemaduras solares graves con A) Polimiositis.
formacin de vesculas. B) Artritis reumatoide.
C) Lupus eritematoso sistmico.
130. Un ao despus el paciente presenta aumento D) Infecciones recurrentes por Streptococcus
de volumen de un ganglio linftico inguinal en pneumoniae.
el lado derecho. La diseccin de ganglios linf-
E) Infecciones recurrentes por Haemophilus
ticos inguinales revela un ganglio positivo para
influenzae tipo B.
melanoma metastsico; los dems ganglios son
negativos. El estudio diagnstico para la estadifi-
cacin completa no muestra datos de enfermedad Preguntas 134 y 135
metastsica adicional. Cul es la etapa correcta Una mujer de 21 aos, de origen asitico, con antece-
para este paciente? dentes de asma de esfuerzo acude a consulta por dolor
A) Etapa I. lumbar leve. Inici despus de realizar ejercicios en
B) Etapa IIA. gimnasio, hace tres das. El dolor tiene una intensidad
de 2 a 4 en una escala de 10, no se irradia, se incre-
C) Etapa IIB.
menta con la exin o al acostarse en decbito ventral
D) Etapa III. por perodos prolongados, y mejora con baos de agua
E) Etapa IV.
tibia. Al explorar a la paciente se encuentra espasmo C) Isoproterenol.

de los msculos paravertebrales y se indica cicloben- D) Fenilefrina.
zaprina y naproxeno por razn necesaria, en caso de E) Dopamina.
dolor o rigidez.
Luego de 2 h la paciente le llama por telfono.
Preguntas 138 a 140
Tiene prurito generalizado, mareo y edema de la lengua
y labios. Tiene dicultad para respirar. La paciente Un varn de 19 aos de edad que se mud a la ciudad
comenta que 30 min despus de la primera dosis de los hace tres meses acude por tos seca de tres meses de
medicamentos prescritos iniciaron dichas manifestacio- evolucin. Adems de la tos, tiene disnea de esfuerzo.
nes. Niega ebre, escalofros, nuseas, vmito, sibilancias y
estornudos. La tos ocurre con mayor frecuencia por la
134. Cul es la accin ms apropiada? maana y mejora en el transcurso del da. Niega snto-
mas similares en el pasado y no tiene antecedentes de
A) La paciente debe utilizar el inhalador de
alergias. Comenta que su padre tuvo eccema y alergia
salbutamol porque tiene una crisis asmtica.
a las protenas del huevo.
B) Recomendacin de otra dosis de naproxeno
e interrupcin de la ciclobenzaprina por 138. Al solicitar una radiografa de trax, cul es el
ahora. dato que con mayor probabilidad se encontrar?
C) Tranquilizacin de la paciente e informarle
que es un efecto secundario comn de la A) Estudio normal.
ciclobenzaprina, deber tomar la siguiente B) Congestin pulmonar difusa.
dosis de los medicamentos en el horario C) Incremento de las sombras de las paredes
indicado. bronquiales.
D) Pedirle que acuda a la clnica para valora- D) Cardiomegalia.
cin. E) Aplanamiento del diafragma.
E) Pedirle que llame a los servicios de urgencia
de inmediato. 139. Cul es la prueba de funcin pulmonar que con
mayor probabilidad ser de utilidad para estable-
135. Cul es la intervencin inmediata de mayor uti- cer el diagnstico en este paciente?
lidad para esta paciente?
A) Aumento de la capacidad pulmonar total.
A) Oxgeno. B) Aumento de la capacidad funcional resi-
B) Tratamiento con salbutamol inhalado. dual.
C) Lquidos intravenosos. C) Aumento del volumen residual.
D) Adrenalina. D) Disminucin del volumen espiratorio forza-
E) Difenhidramina. do en 1 s.
E) Disminucin del volumen inspiratorio for-
136. Cul de los siguientes antibiticos est contrain- zado.
dicado en pacientes con antecedente de reaccin
anafilctica a la penicilina? 140. Cul es el mejor tratamiento de monoterapia
A) Tetraciclina. para evitar los sntomas del paciente?
B) Cefotaxima. A) Agonistas 2 de accin prolongada.
C) Sulfametoxazol. B) Esteroides inhalados.
D) Eritromicina. C) Anticolinrgicos inhalados.
E) Trimetoprim. D) Modificadores de leucotrienos.
E) Broncodilatadores orales de accin prolon-
137. En personas con choque anafilctico grave, el fr- gada.
maco preferido para restablecer la circulacin y
relajar el msculo liso bronquial es:
A) Adrenalina.
B) Noradrenalina.
Preguntas 141 a 143 145. Cul de los siguientes frmacos reduce la eficacia
de la warfarina al facilitar su metabolismo?
Un varn de 63 aos de edad acude a consulta con pal-
pitaciones de tres semanas de evolucin. No ha tenido A) Cloramfenicol.
dolor torcico o disnea. No tiene antecedentes persona- B) Hidroclorotiazida.
les patolgicos de importancia, no toma medicamentos, C) Fenobarbital.
no fuma y el perl de lpidos realizado en fechas recien- D) Penicilina G.
tes fue normal. En la exploracin fsica no se observa
E) Digoxina.
insuciencia respiratoria evidente. Su frecuencia car-
daca es irregular, con 115 lpm, y TA de 125/77 mmHg.
146. Durante el tratamiento para la angina, la taqui-
Los campos pulmonares estn limpios y la exploracin
cardia refleja y el incremento de los sntomas son
del rea cardaca muestra arritmia irregularmente arrt-
manifestaciones que tienen relacin estrecha con
mica sin soplos, frote pericrdico ni galope.
la administracin de:
141. Cul es el dato que con mayor probabilidad se A) Propranolol.
encontrar en el electrocardiograma? B) Nitroglicerina.
A) Ondas P con aspecto de dientes de sierra. C) Verapamil.
B) Ensanchamiento de los complejos QRS. D) Dobutamina.
C) Ausencia de ondas P. E) Isoproterenol.
D) Onda Q en las derivaciones II, III y aVF.
147. Cul de los siguientes frmacos incrementa la
E) Ondas T acuminadas.
tasa de supervivencia despus de un infarto mio-
crdico?
142. La causa de esta enfermedad con mayor probabi-
lidad la explicar el resultado anormal de: A) Flecainida.
A) TSH. B) Timolol.
B) Troponina T. C) Quinidina.
C) Nitrgeno ureico sanguneo y creatinina. D) Digoxina.
D) Glucosa srica. E) Nitroglicerina.
E) Gases en sangre arterial.
Preguntas 148 a 150
143. Cul de los siguientes estudios sera ms apro- Un varn de 55 aos de edad es llevado a la sala de
piado en este momento? urgencias en ambulancia por dolor torcico opresivo
de 1 h de evolucin que se irradia al hombro y brazo
A) Ventriculografa con radionclidos.
izquierdos. Tiene antecedente de hipertensin, altas
B) Prueba de esfuerzo.
concentraciones de colesterol y tabaquismo con una
C) Ecocardiograma. cajetilla de cigarrillos al da por 30 aos. Nunca haba
D) Cateterismo cardaco. presentado manifestaciones similares.
E) Estudios electrofisiolgicos.
148. Cul es el dato que con mayor probabilidad se
144. Cul de los siguientes frmacos puede produ- observar en el trazo electrocardiogrfico?
cir interacciones farmacolgicas potencialmente
A) Ondas Q.
letales cuando se administra con diurticos tiaz-
dicos? B) Depresin difusa del intervalo PR.
C) Elevacin del segmento ST en las derivacio-
A) Frmacos uricosricos. nes anteriores e inferiores.
B) Quinidina. D) Elevacin del segmento ST en las derivacio-
C) Insulina. nes anteriores con depresin recproca del
D) Vitamina D. segmento ST en las derivaciones inferiores.
E) Sulfonilureas. E) Electrocardiograma normal.
149. Mientras el paciente es vigilado en la sala de D) Captopril.

urgencias, su ritmo cardaco sbitamente se trans- E) Furosemida.
forma a taquicardia ventricular, no se encuentra
pulso y el paciente no responde a estmulos. Cul 154. Cul de los siguientes frmacos es til para el
es el tratamiento inicial ms apropiado para esta tratamiento del edema pulmonar agudo relacio-
situacin? nado con insuficiencia cardaca congestiva?
A) Desfibrilacin. A) Propranolol.
B) Cardioversin sincronizada. B) Diltiazem.
C) Amiodarona intravenosa. C) Furosemida.
D) Lidocana intravenosa. D) Manitol.
E) Adrenalina intravenosa. E) Espironolactona.
150. El ritmo del paciente se transforma a asistolia. 155. Un varn de 60 aos de edad es sometido a catete-
Cul es la accin inmediata ms apropiada? rismo cardaco por angina inestable. Se encuentra
A) Adrenalina por va intravenosa. estenosis de 70% de la arteria coronaria izquierda
y fraccin de expulsin ventricular de 50%. Cul
B) Atropnicos por va intravenosa.
es el tratamiento ms apropiado para este tras-
C) Interrupcin de la reanimacin. torno?
D) Cardioversin con corriente directa.
A) Angioplastia y colocacin de endoprtesis
E) Verificacin del ritmo en una segunda deri-
en la arteria coronaria izquierda.
vacin del monitor.
B) Tratamiento mdico con bloqueadores ,
151. La ventaja principal de la heparina de bajo peso estatinas y cido acetilsaliclico.
molecular en comparacin con la heparina no C) Tratamiento mdico con un inhibidor de la
fraccionada es: enzima convertidora de angiotensina, estati-
nas y cido acetilsaliclico.
A) Perfil farmacocintico ms predecible.
D) Envo para injerto de derivacin arterial
B) Inhibicin de la sntesis de los factores de coronaria.
coagulacin.
E) Colocacin de desfibrilador cardaco.
C) Inhibicin directa de la trombina.
D) Administracin intravenosa. Preguntas 156 a 158
E) No cruza la placenta. Un varn de 70 aos de edad acude a consulta por
dolor torcico. Reporta dolor subesternal sin irradia-
152. La sobredosis de antidepresivos tricclicos puede cin, cuando corta el csped. El dolor cede con 10 a 15
ocasionar efectos txicos letales relacionados min de reposo. El dolor nunca aparece en reposo. No
con: tiene otros sntomas cardacos y el interrogatorio por
A) Coma. aparatos y sistemas es negativo. No tiene anteceden-
tes personales patolgicos de importancia y slo toma
B) Depresin respiratoria.
una tableta de cido acetilsaliclico infantil al da. En
C) Parlisis. la exploracin, su TA es de 160/75 mmHg, frecuencia
D) Hipertermia. cardaca de 85 lpm y frecuencia respiratoria de 16 por
E) Arritmia cardaca. minuto. La exploracin del rea cardaca muestra soplo
sistlico de expulsin, spero, de intensidad 3/6 sobre
153. Cul de los siguientes frmacos es eficaz para el borde esternal y se irradia a las arterias cartidas. Las
tratar la insuficiencia cardaca al incrementar la pulsaciones carotdeas se elevan con lentitud, en poca
fuerza de contraccin ventricular? distancia y de manera sostenida. Los campos pulmo-
nares estn bien ventilados y el resto de la exploracin
A) Digoxina. B)
fsica es normal.
Verapamil. C)
Propranolol.
156. Cul es el dato que con mayor probabilidad se 159. La colestiramina retrasa la absorcin de:
observar en el electrocardiograma?
A) Vitaminas liposolubles.
A) Elevaciones del segmento ST en las deriva- B) Carbohidratos.
ciones precordiales. C) Aminocidos.
B) Ondas Q en las derivaciones precordiales. D) Molculas hidroflicas.
C) Complejos QRS de voltaje bajo. E) Etanol.
D) Patrn compatible con hipertrofia ventricu-
lar izquierda. 160. Cul de los siguientes frmacos tienen mayor
E) Electrocardiograma normal. probabilidad de inducir la arritmia cardaca ilus-
trada en la figura 1-11?
157. Cul es la prueba ms apropiada que debe soli-
A) Adenosina.
citarse a continuacin?
B) Lidocana.
A) Ecocardiograma. C) Difenilhidantoinato.
B) Prueba de esfuerzo. D) Flecainida.
C) Cateterismo cardaco. E) Quinidina.
D) Vigilancia con equipo de Holter de 24 h.
E) Estudios electrofisiolgicos. 161. Cul es el frmaco antihipertensivo que con
mayor frecuencia se asocia con taquicardia
158. El estudio diagnstico confirma estenosis artica refleja?
crtica. Cul es el tratamiento ms apropiado en
A) Clonidina.
este momento?
B) Nitroprusiato de sodio.
A) Bloqueadores . C) Metoprolol.
B) Inhibidores de la enzima convertidora de D) Labetalol.
angiotensina.
E) Hidroclorotiazida.
C) Nitratos de accin prolongada con adminis-
tracin por razn necesaria de nitroglicerina
sublingual.
D) Valvuloplastia con globo.
E) Sustitucin de la vlvula artica.
Taquicardia ventricular polimorfa en

entorchado (torsade de pointes)
Prolongacin del intervalo QT

FIG. 1-11 (De Katzung BG, (ed). Basic & Clinical Phrmacology, 9th ed. New York. NY: McGraw-Hill, 2004.)
162. Cul de los siguientes frmacos es ms eficaz A) Sibilancias espiratorias durante la explora-
para tratar las arritmias supraventriculares? cin.
A) Quinidina. B) Presencia de neutrfilos en una muestra de
esputo.
B) Lidocana.
C) Radiografa torcica que muestra distensin
C) Adenosina.
pulmonar excesiva.
D) Bretilio.
D) Aumento en el volumen espiratorio forzado
E) Procainamida. en 1 s (FEV1) de 15% despus de la adminis-
tracin de salbutamol inhalado.
163. Cul de las siguientes aseveraciones con respecto E) Antecedente de rinitis alrgica.
a la digoxina es verdadera?
A) Tiene un alto margen de seguridad. 166. El estudio adicional confirma el diagnstico de
B) Tiene varios efectos sobre la electrofisiologa asma. Cul es la clasificacin clnica del asma
cardaca. que sufre este paciente?
C) Incrementa la conduccin en el nodo auri- A) Asma inducida por ejercicio.
culoventricular. B) Asma leve.
D) Bloquea los conductos de calcio. C) Asma leve persistente.
E) Se elimina principalmente por metabolismo D) Asma moderada persistente.
heptico.
E) Asma grave persistente.
164. Cul de las siguientes aseveraciones es cierta con
167. Cul es el tratamiento ms apropiado?
respecto al uso de inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina? A) Continuar el uso de Primatene (efedrina
con guaifenesina) de venta libre y usar por
A) Tos.
razn necesaria.
B) Inhibicin de la sntesis de angiotensina I.
B) Uso de un inhalador de salbutamol cada 6 h.
C) Tratamiento auxiliar para artritis reumatoi-
C) Uso de un inhalador de ipratropio cada 8 h.
de.
D) Tratamiento con esteroides inhalados y un
D) Causa agranulocitosis.
inhalador de salbutamol.
E) Bloqueo de los receptores 2.
E) Prescribir un esteroide inhalado, broncodi-
latadores de accin prolongada y el uso de
Preguntas 165 a 167 un inhalador de salbutamol.
Un varn de 17 aos de edad acude a valoracin por
disnea. Ha tenido episodios con sibilancias audibles a 168. Cul de los siguientes frmacos es el ms eficaz
distancia y sensacin de opresin torcica. Los snto- para aliviar la broncoconstriccin de una crisis
mas empeoran cuando realiza esfuerzos, en especial asmtica aguda sin estimulacin cardaca?
en entornos fros. Ha utilizado inhaladores de venta A) Teofilina.
libre, los cuales han proporcionado buen alivio de los
B) Cromoglicato.
sntomas, pero stos empeoran. Ahora tiene episodios
de sibilancias tres o cuatro veces por semana y tiene en C) Salbutamol.
promedio tos y sibilancias tres o cuatro veces al mes. Se D) Fluticasona.
sospecha el diagnstico de asma. E) Adrenalina.
165 Cul de los siguientes datos conrma el diagns-

tico de asma?
Preguntas 169 a 171 E) Si la paciente dejar de fumar, la tasa de la

funcin pulmonar en el futuro se corregir
Una mujer de 48 aos de edad acude a consulta para al nivel que se observa en individuos no
valoracin de disnea progresiva. La paciente relaciona fumadores.
el inicio de los sntomas con una neumona caminada
que sufri hace un ao. La disnea ha empeorado en 172. Los frmacos antineoplsicos alquilantes ejercen
forma gradual desde ese momento. La paciente tiene su mecanismo de accin principal a travs de:
tos de fumador, productiva, con esputo claro o blan-
quecino que con frecuencia expulsa despus de crisis A) Inhibicin de la sntesis de purinas y pirimi-
de tos. Empez a fumar en forma regular desde los dinas.
18 aos de edad. A la fecha fuma casi una cajetilla de B) Unin a la tubulina.
cigarrillos al da, pero lleg a fumar hasta dos cajetillas C) Formacin de enlaces cruzados de cido
al da. No toma medicamentos en forma regular, no desoxirribonucleico (DNA).
tiene antecedente de cardiopatas y su TA siempre ha D) Intercalacin en el DNA.
sido normal.
E) Inhibicin de la reductasa de dihidrofolato.
169. En la exploracin fsica, cules son los datos que
173. En la mujer posmenopusica con tero intacto,
con mayor probabilidad se encontrarn en esta
el tratamiento de sustitucin de estrgenos con
paciente?
progestgenos con mayor frecuencia se relaciona
A) Espiracin prolongada. con aumento en el riesgo de:
B) Adenopata supraclavicular. A) Cncer mamario.
C) Estertores en las porciones superiores de B) Cncer endometrial.
ambos campos pulmonares.
C) Cncer ovrico.
D) Hipocratismo digital.
D) Cncer heptico.
E) Reforzamiento del primer ruido cardaco.
E) Cncer pulmonar.
170. Cul es el dato que con mayor probabilidad se
174. En el tratamiento de los pacientes con quimiote-
encontrar en la radiografa torcica?
rapia antineoplsica junto con un medicamento
A) Cardiomegalia. para evitar la hiperuricemia por lisis tumoral,
B) Infiltrado residual por neumona tratada de cul de los siguientes frmacos es eficaz para
manera inadecuada. reducir la sntesis de cido rico?
C) Masa pulmonar con adenopata hiliar. A) Indometacina.
D) Distensin pulmonar excesiva. B) Colchicina.
E) Lneas B de Kerley. C) Alopurinol.
D) Probenecid.
171. El mdico recomienda interrumpir el tabaquismo
E) Sulfinpirazona.
y la paciente pregunta el motivo. Cul de las
siguientes aseveraciones es verdadera?
175. Cul de las siguientes es una consideracin para
A) La funcin pulmonar mejora en 50% o ms elegir un frmaco, en particular cuando se elabo-
si la paciente abandona el tabaquismo. ran regmenes farmacolgicos para el tratamiento
B) La interrupcin del tabaquismo no modi- del cncer?
ficar el estado pulmonar, pero reduce el A) Los frmacos deben tener el mismo perfil
riesgo de un infarto cardaco. de efectos secundarios.
C) En este momento, la interrupcin del taba- B) La administracin de slo uno o dos de los
quismo no mejora la supervivencia. frmacos necesarios con actividad contra el
D) La paciente necesita la administracin de tumor en particular.
oxgeno complementario y el tabaquismo C) Los frmacos deben tener diferente meca-
representa riesgo significativo de incendio. nismo de accin.
D) Los frmacos deben elegirse de forma tal E) CT de mama, trax y axila.

que se maximice el tiempo entre las dosis.
E) Los frmacos elegidos, cuando se adminis- Preguntas 178 y 179
tran en combinacin, deben destruir 100%
Un varn de raza negra, de 56 aos de edad, trabajador
de las clulas tumorales con un solo ciclo
de la construccin acude a consulta para valoracin de
teraputico.
tos progresiva y seca de dos meses de evolucin. En la
ltima semana ha empeorado y ahora tiene esputo ama-
Preguntas 176 y 177
rillento teido con sangre. Reporta hiporexia y ha per-
dido casi 7.5 kg de peso en los ltimos dos meses. Entre
176. Una mujer caucsica, de 37 aos de edad, secreta-
sus antecedentes personales se encuentra tabaquismo,
ria ejecutiva, acude a consulta despus de detec-
dos cajetillas al da desde los 16 aos de edad; bebe casi
tar una tumoracin en la mama derecha mientras
10 a cervezas por semana. En la exploracin fsica el
se baaba. Describe una lesin que se encuentra
paciente tiene aspecto de enfermo crnico, sin embargo
por debajo del pezn derecho. Entre sus antece-
sus signos vitales son normales. La exploracin de
dentes personales patolgicos y heredofamiliares
cabeza y cuello se encuentra en lmites normales. Hay
se indica que inici la menarquia a los 12 aos de
disminucin de los ruidos respiratorios en la porcin
edad, con perodos menstruales regulares hasta
superior del hemitrax izquierdo. Hay disminucin del
la fecha. Tuvo dos hijos, el primero naci cuando
murmullo vesicular en el resto de los campos pulmo-
la paciente tena 25 aos de edad. No hay antece-
nares. Hay aplanamiento de los diafragmas, pero sin
dentes familiares de cnceres mamario, ovrico
hepatoesplenomegalia. Se solicitan radiografas tor-
o de colon. Se realiza exploracin fsica, lo que
cicas anteroposterior y lateral que muestran opacica-
incluye exploracin cuidadosa de las mamas. Se
cin del lbulo superior izquierdo. No hay derrames
observa que las mamas contienen muchos quis-
pleurales ni cardiomegalia. No hay ensanchamiento del
tes pequeos, bilaterales. No obstante, tambin
mediastino.
se palpa una masa firme, localizada por debajo
de la areola derecha. Tambin se observa piel de
178. Qu estudios deben solicitarse a continuacin?
naranja en la areola. Cul es la mejor recomen-
dacin para la paciente? A) Cultivo de esputo, sangre y orina; radio-
grafas en proyeccin apical lordtica y
A) La paciente sufre mastopata fibroqustica y
administracin de antibiticos de amplio
debe regresar en seis meses para repetir la
espectro.
exploracin fsica.
B) Cultivo de esputo, sangre y orina; CT espi-
B) Nueva cita en dos meses para valoracin.
ral o de trax.
C) Solicitar una mamografa.
C) Cultivo de esputo, sangre y orina; resonan-
D) Solicitar medicin de marcadores sricos Ca cia magntica nuclear de trax.
27/29 y antgeno carcinoembrionario.
D) Tratamiento con antibiticos de amplio
E) Solicitar ecografa mamaria. espectro para neumona y pedirle que
regrese en tres meses para repetir la radio-
177. Se realiz una mamografa; sin embargo el estu- grafa torcica.
dio no muestra anomalas que afecten las mamas.
E) Cultivo de esputo, sangre y orina; tomogra-
Cul es el paso siguiente?
fa por emisin de positrones.
A) Tranquilizacin de la paciente y pedirle
que regrese a una nueva consulta si la masa
aumenta de tamao.
B) Pedirle a la paciente que interrumpa el con-
sumo de cafena y de chocolate y reduzca el
estrs cotidiano.
C) Cita para nueva exploracin fsica y mamo-
grafa en seis meses.
D) Solicitar ecografa de la mama derecha y de
los ganglios linfticos axilares.
179. El paciente se realiz las pruebas recomenda- A) Resonancia magntica nuclear del cerebro
das. Se observa una masa de 5 cm que comprime con y sin contraste con gadolinio.
el bronquio del lbulo superior izquierdo con B) Pruebas de funcin pulmonar completas
consolidacin del lbulo superior izquierdo. despus de la neumonectoma izquierda.
Se observan dos ganglios linfticos peribron- C) Lobectoma superior izquierda.
quiales de 1 cm de dimetro cerca del bronquio
D) Radioterapia de la masa en el lbulo supe-
principal izquierdo y varios ganglios linfticos
rior izquierdo y en los ganglios linfticos
mediastnico de 1.5 a 2 cm. No hay aumento de
mediastnicos.
tamao de los ganglios linfticos hiliares. Al
parecer no hay aumento de tamao de los gan- E) Quimioterapia.
glios linfticos en el hemitrax derecho. No se
observan lesiones en el pulmn derecho. Hay
cambios enfisematosos que afectan a ambos
pulmones. La biopsia de la tumoracin pulmo-
nar muestra un carcinoma de clulas pequeas.
Cul es el siguiente paso en el tratamiento de
este paciente?
Respuestas y explicaciones
1. E) la valoracin diagnstica de las causas de hiper-
tensin secundaria.
2. D)
Si bien, en fechas recientes se public el
3. A) estudio ALLHAT que demostr que en la mayor
parte de las poblaciones de hipertensos los diu-
Explicacin de las preguntas 1 a 3 rticos tienen la misma eficacia que otros frma-
cos antihipertensivos ms costosos, el paciente
Aunque sta es la primera vez que se valora al sufre de diabetes mellitus. En este grupo de
paciente y que se observa que tiene incremento pacientes se recomienda la administracin de un
de la TA, dados sus antecedentes familiares y inhibidor de la enzima convertidora de angio-
la obesidad, es importante considerar la coexis- tensina como tratamiento de primera lnea, en
tencia de otros factores de riesgo cardiovascular. los casos en que no existen contraindicaciones.
Su valoracin debe incluir, entre otros aspectos, No se cuenta con evidencia de que el paciente
la deteccin de diabetes mellitus y de dislipide- tenga tales contraindicaciones, entonces la
mias, adems de la realizacin de un electrocar- administracin de un frmaco de este grupo
diograma. Es razonable pedir al paciente que se tiene efectos protectores sobre la funcin renal
someta a una dieta estricta (con bajo contenido en individuos diabticos y por tanto es la opcin
de grasas y sal) e incremente su actividad fsica y ms apropiada. Excepto por los bloqueadores
que realice ejercicio, porque estas modificaciones adrenrgicos de accin central, que se consi-
en el estilo de vida con probabilidad ocasionarn deran los frmacos de segunda lnea, los otros
prdida de peso, disminucin de la TA y mejor grupos farmacolgicos son opciones razonables
perfil de riesgo para enfermedad cardiovascular. de primera lnea en la poblacin general de
No obstante, estas medidas rara vez son suficien- acuerdo a los criterios de JNC VII. (The 7th report
tes para normalizar la presin en todos los casos, of the joint committee on the prevention, detection
slo son de utilidad en las etapas iniciales de la evaluation and treatment of high blood pressure.
hipertensin. Dado que no existen otras enferme- NIH publications No. 03-5233, May 2003).
dades, el paciente debe regresar a la clnica en
no ms de dos meses para repetir la medicin 4. C)
de la TA. No es necesario considerar causas de
5. B)
hipertensin secundaria por la edad y manifes-
taciones clnicas del paciente. No se debe iniciar Explicacin de las preguntas 4 y 5
tratamiento con frmacos antihipertensivos hasta
que la valoracin adicional se complete y una La causa ms comn de tos crnica en adultos
segunda medicin de la TA confirme el diagns- es el sndrome de secrecin retronasal (que no es
tico de hipertensin. una opcin de respuesta en esta pregunta), pero
En la valoracin inicial de la hipertensin el paciente presenta nicamente tos en decbito
(como se menciona en JNC VII, 2003) es impor- por las noches. Este signo, adems del hecho de
tante valorar al paciente en busca de dao de que ha aumentado de peso en forma considerable
rganos diana. Esto incluye al corazn, riones, en fechas recientes apunta al diagnstico correcto
ojos y sistema nervioso. Se recomienda realizar de reflujo gastroesofgico. Todas las opciones res-
anlisis de orina en busca de proteinuria, glucosu- tantes son causas potenciales de tos crnica en
ria o hematuria; un electrocardiograma para valo- adultos. El interrogatorio y la exploracin fsica
rar al corazn en busca de hipertrofia o signos proporcionan ciertos indicios que apuntan a
precoces de enfermedad cardiovascular; un perfil reflujo gastroesofgico (necesidad de limpiarse
de lpidos en ayuno, en particular despus de los con frecuencia la garganta, incremento de los sn-
35 aos de edad para valorar el perfil de riesgo tomas en decbito, mucosa nasal normal y que los
cardiovascular y se estudia la funcin renal del sntomas empeoran despus de consumir alimen-
paciente para valorar el dao o disfuncin. Las tos) y proporcionan datos que hacen poco pro-
pruebas de funcin tiroidea estn indicadas para bable otros diagnsticos. Un perodo de cuatro
meses es demasiado largo para un resfro comn, En este cuadro se puede observar que existe
pero otros agentes infecciosos (lo que incluye a una posibilidad de uno en cuatro de que el nio
la tuberculosis) no parecen probables porque se adquiera los dos genes recesivos necesarios para
carece de factores de riesgo. Sera poco usual que desarrollar la enfermedad. Las respuestas restan-
un paciente desarrolle asma a esta edad sin snto- tes son incorrectas porque representan enferme-
mas adicionales, y an es menos probable la bron- dades autosmicas dominantes (posibilidad de
quitis por el antecedente remoto de tabaquismo 50%) o son imprecisas para enfermedades rece-
de unos cuantos cigarrillos por da. Aunque tam- sivas (no existe la posibilidad de que el nio se
bin es posible el diagnstico de tos nerviosa, esto vea afectado).
ocurre con mayor frecuencia como un escape en
7. A)
situaciones sociales incmodas o como un mtodo
para aliviar la tensin emocional. 8. B)
Los sntomas son ocasionados por reflujo
gastroesofgico y por tanto deben tratarse con Explicacin de las preguntas 7 y 8
inhibidores de la bomba de protones como tra-
tamiento inicial. Aunque la prdida de peso y el Pese a los datos recientes del estudio Womens
ejercicio pueden ser de utilidad para aliviar los Health Initiative (WHI), que demostr que el
sntomas de reflujo gastroesofgico, es necesario tratamiento de sustitucin hormonal podra no
considerarlos como tratamientos adicionales y no tener efecto cardioprotector y de hecho tal vez
como medida curativa. Los antibiticos no son incremente el riesgo de eventos cardiovasculares
necesarios porque el paciente no muestra signos (infarto miocrdico y accidente cerebrovascular)
o sntomas de infeccin bacteriana o mictica. en la mujer posmenopusica con antecedente de
El uso de antitusgenos y expectorantes podra enfermedad cardiovascular, el tratamiento de sus-
mejorar temporalmente la tos, pero no corrige el titucin hormonal es an un modo eficaz para
trastorno subyacente. Los broncodilatadores inha- tratar y aliviar la inestabilidad vasomotora y para
lados como los agonistas 2 no son beneficiosos en reducir el riesgo de osteoporosis y fracturas seas
el tratamiento del reflujo gastroesofgico a menos (en particular, fracturas de cadera). Adems, hay
que el paciente haya desarrollado neumonitis y evidencia que apoya que este efecto, junto con
disnea. (Harrisons Principles of Internal Medicine, la mejora en la estabilidad afectiva y del estado
pp. 203-205). afectivo, es de larga duracin y persiste durante
el tratamiento. La incidencia de cncer endome-
6. B) El caso comentado en la pregunta es una enfer- trial parece reducirse en pacientes que reciben
medad rara y es muy probable que no se observe tratamiento de sustitucin hormonal. El uso de
en la medicina clnica habitual. No obstante, para este tratamiento en mujeres con factores de riesgo
responder correctamente la pregunta es necesario para enfermedad cardiovascular debe hacerse con
reconocer que se trata de una enfermedad auto- base en cada caso individual, tomando en consi-
smica recesiva (antecedentes familiares positi- deracin el riesgo contra los beneficios potencia-
vos en ambos lados de la familia y la ausencia de les del tratamiento.
afeccin en padres suele ser indicio clnico). Para El estudio WHI demostr incremento en el
no verse afectados por la enfermedad y tener un riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares,
hijo afectado, ambos padres deben ser portadores como infarto miocrdico y accidente cerebro-
de una copia del gen autosmico recesivo. Si se vascular entre mujeres con antecedentes de arte-
denomina al gen recesivo para esa enfermedad riopata coronaria en poblaciones de alto riesgo
como p y el gen normal dominante como P para la enfermedad. Los antecedentes heredofa-
entonces se puede crear cuadro de 2 2 con los miliares de importancia de arteriopata corona-
dos genes recesivos necesarios para desarrollar la ria (padres fallecidos en edades tempranas por
enfermedad. infarto miocrdico) podran colocar a la paciente
en esta categora de alto riesgo. Las pacientes que
Materno reciben tratamiento de sustitucin hormonal se
encuentran en alto riesgo de desarrollar trombosis
P p
Paterno P PP Pp venosa profunda, pero esto no es contraindicacin
p pP pp a menos que la paciente tenga el antecedente de
este trastorno. La incidencia de cncer mamario
Respuestas: 614 37
en mujeres que reciben tratamiento de sustitu- punto es reducir las concentraciones de LDL y de
cin hormonal permanece en controversia y, en colesterol total hasta al menos las concentraciones
el caso de la paciente de la pregunta, se comenta recomendadas para pacientes con alto riesgo de
que no hay antecedentes heredofamiliares, y complicaciones cardiovasculares, con nfasis en la
por tanto es motivo de menor preocupacin. En reduccin de las concentraciones de LDL a menos
pacientes que reciben tratamiento de sustitucin de 100 mg/100 ml y concentraciones de colesterol
hormonal pueden presentarse distensin abdo- total menores de 200 mg/100 ml.
minal y dolor mamario, pero estos sntomas no Si bien el hipotiroidismo y la diabetes son
son una razn para no iniciar el tratamiento en la causas bien conocidas de hiperlipidemia secunda-
paciente referida en la pregunta. (Womens Health ria, este caso no menciona disminucin de la fun-
Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen cin tiroidea. Por tanto, es poco razonable iniciar
plus progestin in healthy postmenopausal women. la administracin de complementos hormonales
JAMA 2002;208;321-333) sin datos de un estado de hipotiroidismo. Aunque
son de utilidad en enfermedades cardiovasculares
9. C) Los sntomas de polidipsia, poliuria y prdida
y accidente cerebrovascular, el control de la TA
de peso sugieren diabetes de inicio reciente en
no tiene efecto directo conocido sobre el perfil de
este paciente joven. El diagnstico de diabetes
lpidos. Por tanto, el control de la diabetes es la
mellitus puede establecerse con alguno de los
nica opcin que contribuir en forma directa a
siguientes criterios: 1) concentracin de glucosa
modificar en forma positiva el perfil de lpidos,
en plasma >126 mg/100 ml en ayuno, 2) concen-
al reducir las concentraciones de LDL y de tri-
tracin posprandial de glucosa en plasma >200
glicridos y reducir tambin las concentraciones
mg/100 ml o 3) prueba de tolerancia a la glucosa
con concentracin de glucosa >200 mg/100 ml de colesterol total. Dormir en forma adecuada,
despus de 2 h. La American Diabetes Asociation aunque es saludable y beneficioso para el bien-
(ADA) no recomienda el uso sistemtico de la estar general, no tiene un efecto directo sobre el
hemoglobina glucosilada (A1C) para el diagns- metabolismo de lpidos. (The third report of the
tico de diabetes. En este caso, la concentracin por national cholesterol education program expert panel on
arriba de 6% sugiere el diagnstico de diabetes, the detection, evaluation and treatment of high blood
no 5%. (American Diabetes Asociation. Diagnosis and cholesterol in adults. NIH Publication No. 01-3670,
classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 27: May 2001)
S5-S10, 2004) 12. B)
10. B) 13. C)
11. E) 14. B)
Explicacin de las preguntas 10 y 11 Explicacin de las preguntas 12 a 14

Los antecedentes de sndrome coronario agudo La paciente tiene evidencia clnica y bioqumica
y diabetes mellitus ponen a este paciente en el de pancreatitis biliar, lo que incluye dolor epi-
grupo de alto riesgo para complicaciones car- gstrico, antecedente sugestivo de clico biliar,
diovasculares (infarto miocrdico o accidente aumento en las concentraciones de transaminasas
cerebrovascular). Su diabetes, al igual que todos y bilirrubinas (lo que sugiere obstruccin de la
los factores de riesgo restantes, debe controlarse va biliar comn por un clculo biliar) y aumento
mejor a fin de disminuir el riesgo. Se ha demos- de las concentraciones de amilasa y lipasa. No
trado que las estatinas (inhibidores de la reduc- es posible el diagnstico de gastroenteritis por
tasa de HMG-CoA) disminuyen la morbilidad la alteracin de las pruebas de funcin heptica.
y mortalidad cardiovascular en la prevencin La pancreatitis farmacoinducida es un posible
primaria y secundaria de las complicaciones car- diagnstico porque se ha demostrado que la
diovasculares. La niacina incrementa las concen- furosemida causa pancreatitis, pero no ocasiona
traciones de HDL, pero los datos son insuficientes alteracin en las pruebas de funcin heptica. La
para recomendarla como objetivo teraputico colecistitis aguda y la colangitis pueden relacio-
principal en la reduccin de los eventos cardio- narse con leucocitosis, dolor en el cuadrante supe-
vasculares en pacientes con antecedentes de arte- rior derecho del abdomen y fiebre.
riopata coronaria. El principal objetivo en este
La ecografa abdominal podra valorar la dicho intermediario reacciona con las protenas
vescula biliar en busca de clculos y datos de celulares hepticas, lo que ocasiona necrosis.
colecistitis, por ejemplo engrosamiento de la El alcohol incrementa este efecto adverso.
pared vesicular o la presencia de lquido perico- (Hardman et al., p. 704).
lecstico. Tambin podra detectarse dilatacin de
17. C)
la va biliar o un clculo que causen obstruccin
en la va biliar comn. La radiografa de abdomen 18. C)
puede mostrar leo localizado (asa centinela) o
calcificaciones sugestivas de pancreatitis crnica, 19. B)
pero en trminos generales tiene menor sensibi-
lidad diagnstica. La CT o la resonancia magn- Explicacin de las preguntas 17 a 19
tica nuclear del abdomen podran proporcionar El paciente sufre diarrea crnica aadida a un
imgenes del pncreas e hgado, pero a menudo cuadro de larga evolucin con evacuaciones dis-
carecen de utilidad clnica en etapas tempranas minuidas de consistencia, esteatorrea y prdida
de la evolucin de la pancreatitis aguda. La colan- de peso significativa. Estas caractersticas pueden
giopancreatografa endoscpica (ERCP) no est observarse en varias enfermedades, pero la pre-
indicada porque slo se dispone de una medicin sencia de lesiones vesiculopapulares pruriginosas
de las pruebas de funcin heptica. Si las con- en las superficies extensoras hace muy probable el
centraciones de bilirrubinas se incrementan o no diagnstico de esprue celiaco, con las manifesta-
disminuyen, tal vez est indicado realizar ERCP ciones cutneas acompaantes frecuentes de der-
para descomprimir la va biliar. matitis herpetiforme. La enfermedad de Crohn no
La paciente tiene un clculo en la va biliar suele relacionarse con esteatorrea y la colitis ulce-
comn que causa obstruccin. Es probable que rosa a menudo se asocia con evacuaciones sangui-
el clculo haya causado la pancreatitis aguda. La nolentas. La pancreatitis crnica y la enfermedad
papilotoma (tambin conocida como esfintero- de Whipple causan un cuadro clnico similar pero
toma) permite la extraccin endoscpica del cl- no se asocian con manifestaciones cutneas.
culo. El clculo no puede extraerse a travs de la La biopsia de intestino delgado confirma
papila porque la musculatura del esfnter de Oddi el aspecto histopatolgico compatible con esprue
no permite el paso de un clculo tan grande. As, celiaco, como atrofia de las vellosidades e hiper-
es necesario realizar esfinterotoma para seccio- plasia de las criptas. La biopsia de intestino del-
nar la musculatura del esfnter. Es posible realizar gado tambin podra confirmar o descartar el
dilatacin de la papila con globo, pero se asocia diagnstico de enfermedad de Whipple al detectar
con aumento en el riesgo de pancreatitis. La colo- Tropheryma whippelii, un microorganismo positivo
cacin de una endoprtesis biliar es una opcin a la tincin con PAS y que es patognomnico de
viable para proporcionar drenaje, pero es inferior la enfermedad. La biopsia de colon no es til en
a la esfinterotoma y extraccin del clculo. No casos de esprue celiaco. La cuantificacin de grasa
est indicado realizar manipulacin del conducto en heces podra confirmar y valorar el grado de
pancretico. El clculo no debe dejarse en la va la esteatorrea, pero ofrece poca informacin diag-
biliar porque podra ocasionar pancreatitis recu- nstica adicional. Los estudios radiogrficos de
rrente o colangitis (Harrisons Principles of Internal intestino delgado son demasiado inespecficos
Medicine, pp. 1639, 1792-1797). para confirmar el diagnstico y una CT de abdo-
15. C) La vida media biolgica de un frmaco es el men sera normal a menos que el paciente tenga
tiempo necesario para que se elimine el 50% de la complicaciones avanzadas del esprue celiaco, por
dosis. Esta cifra es til para establecer la duracin ejemplo linfoma intestinal.
del efecto farmacolgico y por tanto, para esta- Los pacientes con esprue celiaco tienen
blecer los regmenes adecuados de dosificacin. aumento en el riesgo de cncer de intestino del-
(Hardman et al., p. 18). gado, como adenocarcinoma y linfoma, que son
los dos tipos de neoplasias ms frecuentes. Los
16. C) El hgado tiene una sensibilidad conocida pacientes con esprue celiaco no tienen un incre-
a la interaccin entre el alcohol y paracetamol. mento notable en el riesgo de los cnceres res-
Uno de los metabolitos del paracetamol es un tantes mencionados. Datos limitados sugieren
intermediario muy reactivo. En dosis terapu- que una dieta sin gluten podra disminuir la inci-
ticas, el compuesto intermedio se inactiva por dencia de cncer en estos pacientes. (Harrisons
conjugacin. Sin embargo, en dosis elevadas Principles of Internal Medicine, pp. 1673-1675)
Respuestas: 1524 39
20. B) 23. E)
21. E) 24. B)
22. E) Explicacin de las preguntas 23 y 24
Explicacin de las preguntas 20 a 22 Es necesario realizar colonoscopia de deteccin,
en especial por los antecedentes heredofamilia-
Los corticoesteroides orales son el tratamiento de res fuertemente positivos de familiares de primer
primera lnea para la colitis ulcerosa moderada grado que desarrollaron cncer de colon antes de
a grave. Se inicia con dosis de 40 mg de predni- los 50 aos de edad. La colonoscopia es la nica
sona por va oral cada 6 h con reduccin lenta de prueba que valora en forma directa la totalidad
la dosis, lo que a menudo es eficaz para reducir la del colon y recto. La mayor parte de los plipos
inflamacin colnica, aunque algunos pacientes no pueden extirparse por completo durante la colo-
pueden interrumpir la administracin de esteroi- noscopia y las lesiones o masas grandes pueden
des o mantener la remisin de la enfermedad una
someterse a biopsia directa. La colonoscopia
vez que sta se ha logrado. El paciente no tiene dis- virtual y el enema baritado combinados con la
plasia en las muestras de biopsia y no tiene signos sigmoidoscopia flexible son pruebas adecuadas,
de toxicidad sistmica, por lo que es prematuro pero los datos positivos en cualquiera de estas
realizar la colectoma. La administracin de metro- pruebas son indicacin para una exploracin
nidazol oral es ineficaz para el tratamiento de la completa con colonoscopia. El enema baritado
colitis ulcerosa. Los enemas con cortisona tal vez solo es insuficiente como prueba de deteccin.
sean de utilidad si el paciente tiene enfermedad La sangre oculta en heces es un estudio til para
aislada del lado izquierdo del colon, pero es poco la deteccin, pero es inadecuado como mtodo
probable que el tratamiento con enemas alcance aislado en pacientes con estos antecedentes fami-
el ngulo heptico del colon. La ciclosporina
liares.
intravenosa podra utilizarse en casos de colitis
El paciente satisface los criterios para cncer
grave como ltima medida antes de la realizacin colorrectal hereditario no poliposo (HNPCC) que
de colectoma, pero este paciente no est lo sufi- se observa en pacientes con mutaciones por repa-
cientemente enfermo para indicar dicha medida raciones defectuosas de DNA de genes en las
teraputica. clulas de la lnea germinativa. El paciente tiene
La colangitis esclerosante primaria ocurre tres familiares de primer grado con cncer colo-
en casi 3% de los pacientes con colitis ulcerosa y rrectal, endometrial, de intestino delgado, urter
es la principal complicacin heptica. Es un tras-
o pelvis renal (todos los cuales son familiares de
torno inflamatorio crnico del rbol biliar, que
primer grado). Los cnceres colorrectales afectan
suele manifestarse con incremento en las con-
al menos a dos generaciones y al menos hay un
centraciones de fosfatasa alcalina y bilirrubinas y
caso diagnosticado antes de los 50 aos de edad.
ocasiona estenosis difusa y acortamiento del rbol
La poliposis adenomatosa familiar incluye la
biliar. La enfermedad de Wilson, la hemocroma-
mutacin del gen APC y ocasiona una poliposis
tosis hereditaria y la deficiencia de antitripsina 1 colnica densa, osteomas mandibulares y cncer
no se asocian con colitis ulcerosa y no son enfer-
colorrectal universal en edades tempranas, a
medades colestsicas. La cirrosis biliar primaria menos que se realice la colectoma. El sndrome
podra explicar estos datos de laboratorio, pero es de Peutz-Jeghers causa plipos hamartomatosos
poco comn en varones y en pacientes con colitis en el intestino y pigmentacin mucocutnea. El
ulcerosa. sndrome de Cronkhite-Canada se manifiesta por
Los pacientes con colangitis esclerosante poliposis gastrointestinal, alopecia, hiperpigmen-
primaria tienen un alto riesgo de desarrollar tacin cutnea, desnutricin y uas distrficas. El
colangiocarcinoma, pero no los otros tumores sndrome de Turcot es una variante de la polipo-
hepticos mencionados. Los pacientes con esprue sis adenomatosa familiar en la cual los pacientes
celiaco tienen aumento en el riesgo de cncer de desarrollan meduloblastoma, glioblastoma mul-
intestino delgado (adenocarcinoma, linfoma). Los tiforme e hipertrofia del epitelio pigmentado de
pacientes con poliposis adenomatosa familiar la retina. (Harrisons Principles of Internal Medicine,
tienen alto riesgo de desarrollar tumores desmoi- pp. 582-583)
des. (Harrisons Principles of Internal Medicine pp.
1682-1688).
25. C) el diagnstico o bien, cuantificar la esteatorrea.

La CT de pncreas es til para detectar cambios
26. E) compatibles con pancreatitis crnica (dilatacin
27. B) de la va biliar, calcificaciones, seudoquistes) y
permite buscar una neoplasia pancretica. La
Explicacin de las preguntas 25 a 27 colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
no est indicada como estudio de primera lnea
El paciente tiene una estenosis pptica, un tras- en pacientes con dolor abdominal, por el riesgo
torno que se observa en casos de reflujo gas- de causar pancreatitis aguda. La endoscopia del
troesofgico de larga evolucin no tratados, tubo digestivo alto es de utilidad para descartar
acompaados de esofagitis. Es caracterstico el enfermedad ulcerosa pptica y otros trastornos
antecedente de disfagia progresiva a slidos que gstricos, pero no proporciona informacin ms
no se acompaa de la prdida tpica de peso. El global con respecto al abdomen.
consumo de tabaco, alcohol, diurticos tiazdicos El paciente tiene evacuaciones grasas y pr-
y alimentos condimentados no predisponen a la dida de peso, datos que con frecuencia se obser-
estenosis esofgica benigna. van en sujetos con esteatorrea por pancreatitis
El paciente desarroll estenosis pptica, una crnica. Los individuos con esteatorrea tienen
complicacin grave del reflujo gastroesofgico. Es malabsorcin de vitaminas liposolubles (vitami-
necesario realizar dilatacin esofgica (con dila- nas A, D, E y K). La nictalopa (ceguera nocturna)
tadores mecnicos o neumticos) y suprimir al ocasionada por la deficiencia de vitamina A es
mximo la produccin de cido. El tratamiento comn en pacientes con pancreatitis crnica avan-
con inhibidores de la bomba de protones es supe- zada y tal vez sea la causa del accidente en veh-
rior al tratamiento con antagonistas de los recep- culo automotor que sufri el sujeto.
tores de histamina en trminos de cicatrizacin de El paciente tiene diabetes mellitus como
la esofagitis erosiva. consecuencia de la insuficiencia pancretica endo-
La evolucin de pacientes con reflujo gas- crina, otra caracterstica de la pancreatitis crnica.
troesofgico de larga evolucin se encuentran La diabetes se observa cuando se ha destruido
en alto riesgo de desarrollar esfago de Barrett, ms de 80 a 90% del pncreas. Los pacientes con
un factor de riesgo para adenocarcinoma esof- pancreatitis crnica tienen disminucin simul-
gico. El reflujo gastroesofgico no es un factor tnea de las concentraciones de glucagn pro-
de riesgo para el cncer epidermoide esofgico, ducido en las clulas de los islotes y a menudo
cncer gstrico o duodenal. Los pacientes con se tornan diabticos frgiles, con hipoglucemia
infeccin crnica por Helicobacter pylori (que este despus de la administracin de insulina. La defi-
paciente no tiene) se encuentran en alto riesgo de ciencia de vitaminas K y B12, que tal vez padece
un linfoma gstrico conocido como MALToma. el paciente, no causan hipoglucemia. El enfermo
(Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. coma bien, de forma que es poco probable el con-
1645-1647). sumo oral inadecuado de alimentos. La educacin
28. C) al paciente diabtico disminuye la tasa de sobre-
dosis crnica de insulina.
29. D) La persona tiene insuficiencia pancre-
tica exocrina y por tanto no produce cantidades
30. B)
adecuadas de enzimas pancreticas para digerir
31. A) los alimentos. El tratamiento de sustitucin con
enzimas pancreticas en forma de tabletas es la
32. E) base del tratamiento de la pancreatitis crnica.
Este problema puede corregirse con rapidez al
Explicacin de las preguntas 28 a 32 administrar enzimas pancreticas exgenas
Los datos obtenidos por el interrogatorio y explo- para favorecer la degradacin de lpidos, car-
racin fsica sugieren que el paciente sufre enfer- bohidratos y protenas para su absorcin en el
medad pancretica y tiene numerosos signos intestino delgado. El paciente no se beneficiar
de insuficiencia pancretica. El alcoholismo de de la administracin adicional de alimentos sin
larga evolucin sugiere la posibilidad de pan- la administracin de complementos enzimticos
creatitis crnica o de cncer pancretico. Los y la hiperalimentacin empeorar la esteatorrea.
estudios de grasa en heces permiten confirmar Consume alimentos por va oral, de manera que
Respuestas: 2537 41
no est indicada la alimentacin con sonda de 35. C)

gastrostoma, nutricin parenteral total o nutri-
36. B)
cin parenteral parcial.
El hecho de que el dolor y la prdida de 37. A)
peso hayan empeorado a pesar del tratamiento
hace surgir la duda con respecto al desarrollo de Explicacin de las preguntas 35 a 37
cncer pancretico. En los cnceres pancreticos
el antgeno 19-9 se eleva con frecuencia (aunque La artritis reactiva (antes conocida como sndrome
no en forma constante), pero puede aumentar en de Reiter) consiste en una trada de uretritis ines-
casos de colangiocarcinoma. El antgeno prosttico pecfica, conjuntivitis y artritis asimtrica que
especfico (PSA) se asocia con cncer prosttico. por lo general afecta las articulaciones grandes
El antgeno carcinoembrionario (CEA) se asocia de las extremidades inferiores. Las causas geni-
con cncer de colon. En casos de cncer ovrico se tourinarias de artritis reactiva incluyen infeccio-
eleva CA-125. La fetoprotena alfa se relaciona con nes por Chlamydia o Ureaplasma. Las infecciones
el carcinoma hepatocelular. (Harrisons Principles gastrointestinales por Salmonella, Shigella, Yersinia,
of Internal Medicine, pp. 1799-1803) Klebsiella y Campylobacter tambin causan artritis
reactiva. Las crisis de gota suelen ser monoarticu-
33. D) lares y tienen inicio sbito (a menudo durante la
noche o muy temprano por la maana) con dolor
34. C)
intenso en la articulacin afectada acompaada
Explicacin de las preguntas 33 y 34 de aumento de la temperatura, eritema e hincha-
zn. Las manifestaciones ceden en forma espon-
La absorciometra con rayos X de energa dual tnea en tres a 10 das. Los sntomas de seudogota
(DEXA) es un mtodo novedoso, de bajo costo pueden simular a los de gota, pero el dolor suele
y ms rpido para valorar la densidad mineral ser menos intenso y tarda ms tiempo para alcan-
sea. La precisin de DEXA es de casi 1 a 2%. Las zar su intensidad mxima. La artritis gonoccica
radiografas habituales son inadecuadas para la se observa ms a menudo en mujeres, se acom-
valoracin precisa de la masa sea. La absorcio- paa de artralgias migratorias, afecta con mayor
metra de fotn nico se utiliza para valorar el frecuencia las extremidades superiores y rodillas
tejido seo con ubicacin superficial con pocos y puede asociarse con lesiones cutneas (pstu-
tejidos blandos adyacentes (p. ej., el radio). Tal las). La ausencia de crisis gotosa y la distribucin
vez no sea un reflejo preciso de la densidad en de la enfermedad articular hace menos probable a
la columna vertebral o cadera, que son sitios de la gota y seudogota en este caso clnico. El antece-
mayor riesgo de fractura. La CT cuantitativa y dente de conjuntivitis y su asociacin con diarrea
la absorciometra de fotn dual necesitan ms hacen ms probable el diagnstico de artritis reac-
tiempo, exponen al paciente a mayor radiacin tiva que la artritis gonoccica. Los sntomas clni-
y, en el caso de la CT cuantitativa, implican alto cos no sugieren espondilitis anquilosante, aunque
costo cuando se compara con DEXA. el paciente tuvo resultados positivos para HLA-
Los principales factores de riesgo para B27 y se encuentra en alto riesgo de desarrollar
osteoporosis son antecedentes heredofamilia- espondilitis.
res, constitucin corporal delgada, piel clara, El individuo tiene sntomas clsicos y fac-
menopausia precoz, estilo de vida sedentario, tores de riesgo (infeccin gastrointestinal) que
tabaquismo, consumo de medicamentos (corti- sugieren artritis reactiva. El alivio de los snto-
coesteroides o levotiroxina), dos o ms bebidas mas articulares, la reduccin de la inflamacin
alcohlicas o cafena y bajo consumo de calcio. y restauracin de la funcin pueden obtenerse
La recomendacin actual para el consumo de con la administracin de antiinflamatorios no
calcio en varones y mujeres menopusicas es de esteroideos. Una cantidad suficiente de indivi-
1000 mg/da. Las mujeres posmenopusicas y duos con artritis reactiva no tendrn resultados
los pacientes con osteoporosis deben consumir positivos para HLA-B27 y por tanto, sta no es
1500 mg de calcio por da y 400 a 800 unidades de una prueba til como mtodo de deteccin. No
vitamina D para fomentar la absorcin intestinal. obstante, podra ser beneficiosa cuando las mani-
El consumo de calcio y vitamina D en el paciente festaciones clnicas se encuentran incompletas
referido en el caso clnico no es factor de riesgo (p. ej., en ausencia de antecedente de infeccin o
para osteoporosis (Ruddy, pp. 1635-1637) falta de manifestaciones clnicas extraarticulares).
Una vez que la infeccin ha desencadenado artri- 38. D) El probenecid se utiliza para el tratamiento
tis reactiva es poco probable que el tratamiento de la hiperuricemia. Su mecanismo de accin
con antibiticos modifique la evolucin de la se relaciona con su capacidad para incrementar
enfermedad (excepto en el caso de enfermeda- la excrecin de cido rico al inhibir la reabsor-
des urogenitales ocasionadas por Chlamydia, en cin de uratos del lquido de los tbulos renales.
las cuales un ciclo prolongado de antibioticote- Sin embargo, dosis pequeas del frmaco incre-
rapia podra ser razonable). Los corticoesteroides mentan las concentraciones de uratos en sangre.
sistmicos suelen ser ineficaces en artritis reac- (Katzung, pp. 597-598).
tiva, pero puede intentarse su administracin en
39. C) La indometacina inhibe la sntesis de prosta-
enfermedades resistentes al tratamiento o trastor-
glandinas que facilitan la inflamacin en la gota
nos como el sida, en el cual est contraindicado
aguda e inhibe la fagocitosis de los cristales de
el tratamiento citotxico. Dada la ausencia de
urato por los leucocitos. Esto inhibe la lisis celu-
lesiones cutneas, secrecin peneana o sntomas
lar y libera factores citotxicos que inician la res-
urogenitales no es necesario poner en duda lo
puesta inflamatoria. El alopurinol (un inhibidor
comentado por el paciente en cuanto a las prc-
de la sntesis de uratos), el probenecid y la sul-
ticas de sexo seguro, pues pondra en riesgo la
finpirazona (frmacos que fomentan la excrecin
relacin mdico-paciente.
de uratos) son tiles para la prevencin de los
La artritis reactiva podra ser la primera
ataques de gota, pero no son eficaces durante una
manifestacin de infeccin por VIH. Por tanto,
crisis aguda. El cido acetilsaliclico es inapro-
debe establecerse el estado de los anticuerpos
piado para el tratamiento de la gota porque puede
contra VIH cuando existan los factores de riesgo
inhibir la eliminacin de uratos y por tanto,
y las caractersticas clnicas apropiadas. Como se
incrementar la hiperuricemia, que es la anoma-
mencion antes, los esteroides sistmicos suelen
la metablica subyacente en la gota (Katzung, pp.
ser ineficaces para la artritis reactiva y, con la sos-
596-599).
pecha de infeccin articular tal vez sea necesario
descartar la infeccin por medio de artrocentesis 40. D) La teriparatida se aprob en fechas recientes
de las articulaciones afectadas. Las infecciones como una forma recombinante de la hormona
articulares no pueden descartarse con base en las paratiroidea que estimula la formacin de hueso
manifestaciones clnicas de este caso, y la infec- (ms que inhibir la resorcin) y dicho frmaco
cin articular debe excluirse antes de inyectar causa una reduccin notable en la incidencia
corticoesteroides. Las manifestaciones clnicas de fracturas seas. Los estrgenos, el raloxifeno
son clsicas de artritis reactiva, y la ausencia de (modulador de los receptores de estrgenos),
sntomas sistmicos disminuye la probabilidad alendronato y calcitonina inhiben la resorcin
de infeccin bacteriana diseminada. La indome- sea e incrementan la densidad mineral sea,
tacina, en dosis de 150 a 200 mg/da es el fr- pero el porcentaje de incremento en la densidad
maco antiinflamatorio no esteroideo preferido sea es menor de lo que se observa con la teripa-
para el tratamiento de la artritis activa. Dosis ratida.
ms elevadas se acompaan de complicaciones
gastrointestinales significativas y no mejoran 41. C) La leucocoria es un reflejo pupilar blanque-
la eficacia en pacientes que no responden a la cino causado por diversos trastornos. El retino-
dosis estndar. En los casos en que el paciente blastoma es la complicacin ms grave y pone
no responde a la administracin de 200 mg de en riesgo la vida. El retinoblastoma es una neo-
indometacina o a otro analgsico antiinflama- plasia maligna de la retina que puede aparecer
torio no esteroideo, podran utilizarse frmacos como una masa blanquecina que se extiende en el
antirreumticos modificadores de la enfermedad vtreo, una lesin que se encuentra subyacente a
como el metotrexato, azatioprina o sulfasalazina, un desprendimiento de retina o como una lesin
una vez que se disponga de los resultados nega- difusa. Los retinoblastomas pueden ser unilate-
tivos para VIH, porque se ha reportado que estos rales, bilaterales o multifocales. El diagnstico
frmacos inmunosupresores precipitan el inicio suele hacerse entre el primero y segundo aos
de sida en pacientes positivos a VIH. (Ruddy, pp. de vida. Otras causas de leucocoria incluyen reti-
1055-1062) nopata de la premadurez, cataratas congnitas,
toxocariosis (infestacin por nematodos) o enfer-
medad de Coats (anomala vascular de la retina).
Respuestas: 3849 43
El tratamiento del retinoblastoma incluye ciru- Explicacin de las preguntas 45 y 46

ga, quimioterapia u otras modalidades como
Las personas con diabetes mellitus tienen un
crioterapia y fotocoagulacin. (Wills eye manual,
incremento de 25 veces en la probabilidad de
Sec. 8.1).
sufrir ceguera en comparacin con las personas
42. E) no diabticas. Desde el punto de vista clnico, la
ceguera es consecuencia principalmente de la reti-
43. D)
nopata diabtica progresiva y del edema macular
44. A) significativo. La presencia de microaneurismas
vasculares en la retina, hemorragias intraoculares
Explicacin de las preguntas 42 a 44 y lesiones cotonosas indica retinopata diabtica
no proliferativa. El aumento en la permeabilidad
El papiledema es la hinchazn del disco ptico vascular de la retina, las alteraciones en el flujo
e indica aumento de la presin intracraneal. La sanguneo y las anomalas en la microvasculatura
cefalea es un sntoma asociado comn. La valo- ocasionan isquemia de la retina. En respuesta a
racin inicial del papiledema incluye estudios la isquemia podran formarse nuevos vasos san-
de imagen, ya sea resonancia magntica nuclear guneos en el nervio ptico, en la mcula o en
o CT con y sin medio de contraste para excluir ambos (neovascularizacin). Esto indica la pre-
masas tumorales. Si estos estudios son nega- sencia de retinopata diabtica proliferativa. Estos
tivos, entonces se mide la presin del lquido nuevos vasos sanguneos se rompen con facilidad
cefalorraqudeo por medio de puncin lumbar. y pueden ocasionar hemorragia vtrea, fibrosis y
La tasa de eritrosedimentacin es de poca utili- desprendimiento de retina. (Harrisons Principles
dad para el diagnstico. Es ms importante en of Internal Medicine, p. 2121).
la valoracin de la prdida visual o la presencia
de cefalea en una persona mayor de 50 aos de 47. E)
edad. Ni la prueba de embarazo ni la prueba
48. A)
de tolerancia a la glucosa proporcionan infor-
macin sobre la causa del aumento de la pre- 49. C)
sin intracraneal.
El seudotumor cerebral es un trastorno de Explicacin de las preguntas 47 a 49
hipertensin intracraneal idioptica. Es un diag-
La presencia de cefalea, dolor ocular, nuseas y
nstico de exclusin que debe hacerse en presen-
vmito hacen surgir la sospecha diagnstica de
cia de papiledema, estudios de imagen normales
glaucoma agudo de ngulo cerrado. Es un tras-
y aumento de la presin del lquido cefalorra-
torno grave y poco comn en el cual se obstruye el
qudeo medida durante la puncin lumbar. La
flujo del humor acuoso, con incremento sbito en
mayora de los pacientes con seudotumor cere-
la presin intraocular. Los ojos susceptibles tienen
bral son mujeres jvenes y obesas. Este trastorno
estrechamiento de la cmara anterior y cuando
se trata con inhibidores de la anhidrasa carb-
hay dilatacin de la pupila, la porcin perifrica
nica, como la acetazolamida, que reduce la pre-
del iris bloquea el drenaje a travs del ngulo de
sin intracraneal al disminuir la produccin de
la cmara anterior. Ocurre edema de la crnea,
lquido cefalorraqudeo. La disminucin de peso
lo que ocasiona la opacificacin que se observa
es importante pero no suele ser beneficiosa para
durante la exploracin. El diagnstico se esta-
mejorar la enfermedad. Los esteroides, la tetra-
blece al medir nuevamente la presin intraocular
ciclina, el embarazo y los anticonceptivos orales
durante un ataque agudo. El tratamiento incluye
no se relacionan con el desarrollo de seudotumor
medicamentos para inducir miosis en un esfuerzo
cerebral (Harrisons Principles of Internal Medicine,
para aliviar el bloqueo o la intervencin quirrgica
pp. 171-172).
si el primero falla.
45. B) En algunos pacientes, la cefalea o los snto-
mas gastrointestinales pueden oscurecer los sn-
46. B)
tomas oculares, lo que da origen a retraso en el
diagnstico y estudios innecesarios en busca de
otros trastornos. En este caso, la falta de datos en
la exploracin abdominal hace que la apendicitis
o la perforacin intestinal sean diagnsticos poco efectos hipnticos-sedantes del flurazepam hacia
probables. La cetoacidosis diabtica puede mani- la segunda o tercera noches de administracin.
festarse principalmente con sntomas gastroin- El uso prolongado de benzodiazepinas ocasiona
testinales, pero no explica los sntomas oculares. dependencia y sntomas de supresin. (Hardman
De la misma forma, los tumores del encfalo et al., pp. 400-409).
o del cerebelo pueden causar cefalea, nuseas
53. B) La fluoxetina es un antidepresivo atpico con
y vmito pero no causan eritema ocular dolo-
escasa actividad anticolinrgica. A causa de su
roso. (Harrisons Principles of Internal Medicine,
gran especificidad como inhibidor de la recapta-
p. 170).
cin de serotonina, la fluoxetina no causa muchos
50. C) La primidona es un anticonvulsivante que de los sntomas relacionados con bloqueo musca-
se utiliza en el tratamiento de la epilepsia. Se rnico, como resequedad de boca, taquicardia y
metaboliza a fenobarbital y feniletilmalonamida. somnolencia, que son comunes con administra-
Ambos compuestos contribuyen a la actividad cin de antidepresivos tricclicos. (Hardman et al.,
anticonvulsiva general de la primidona. (Katzung, p. 466).
pp. 386-387).
54. B) El mecanismo de accin del litio en el trastorno
51. C) El xido nitroso se utiliza principalmente bipolar no se comprende bien. Podra inhibir la
durante las intervenciones quirrgicas como un fosfatasa causante de la liberacin intracelular
frmaco auxiliar de un anestsico inhalado ms de inositol; sin embargo, permanece en duda la
potente. Cuando se administra en combinacin relacin con la conducta manaca. El litio es de
con anestsicos halogenados, como el enflu- utilidad para el tratamiento de episodios mana-
rano, se necesitan menores concentraciones de cos agudos, pero tambin se utiliza en forma pro-
anestsicos ms potentes para obtener anestesia filctica para disminuir la aparicin de mana y la
quirrgica. Por tanto, se reduce la incidencia de intensidad de la fase de depresin. Los frmacos
depresin respiratoria y circulatoria y la recupe- neurolpticos como el haloperidol pueden ser
racin es ms rpida. Como frmaco nico, el eficaces en el tratamiento del episodio manaco
xido nitroso es un analgsico eficaz; sin embargo agudo. Los otros frmacos son eficaces en el tra-
no induce de manera fiable anestesia quirrgica tamiento de la depresin pero no en el trastorno
salvo cuando se administra con presiones hiper- bipolar. (Katzung, pp. 476-478).
bricas. El ciclopropano ya no se utiliza porque
55. A) La cimetidina inhibe el metabolismo de otros
es inflamable. La D-tubocurarina no es un anes-
frmacos al afectar la actividad de las enzimas
tsico, sino un bloqueador neuromuscular que no
microsmicas hepticas. Por tanto, deben vigi-
tiene propiedades anestsicas. (Hardman et al., pp.
larse las concentraciones sricas cuando se utilice
394-395).
cimetidina en forma simultnea con frmacos con
52. D) Todas las benzodiazepinas tienen efectos bajo ndice teraputico como la warfarina, difenil-
hipnticos con las dosis apropiadas. Estos fr- hidantoinato y teofilina. El fenobarbital, el alcohol
macos pueden disminuir el tiempo necesario etlico y el metil colantreno inducen a las enzimas
para que una persona inicie el sueo, pero se hepticas. (Katzung, pp. 1035-1038).
ha demostrado que alteran el patrn de sueo
56. D) La memantina es el nico frmaco apro-
de movimientos oculares rpidos. El inicio y
bado para el tratamiento de la enfermedad de
duracin de accin de estos frmacos depende
Alzheimer moderada a grave; es un agonista de
de su absorcin, metabolismo a productos acti-
los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)
vos o inactivos y el grado de acumulacin en el
y es el primer frmaco aprobado en Estados
cuerpo. Algunos frmacos (p. ej., temazepam) se
Unidos para el tratamiento de la enfermedad de
absorben con lentitud en el tubo digestivo; no se
Alzheimer. Bloquea la actividad del glutamato,
alcanzan concentraciones plasmticas mximas
un neurotransmisor que participa en el proce-
hasta 2 h o ms despus de la dosis. Por tanto,
samiento, almacenamiento y recuperacin de
estos frmacos deben administrarse antes de
la informacin. Los receptores de NMDA facili-
acostarse por la noche. El flurazepam sufre meta-
tan la entrada de calcio interior de las neuronas.
bolismo extenso a metabolitos activos, uno de los
Cantidades excesivas de calcio pueden ocasionar
cuales se excreta muy lentamente. La acumula-
la muerte celular. Todos los dems frmacos son
cin de este metabolito parece incrementar los
Respuestas: 5063 45
inhibidores de la acetilcolinesterasa que incre- ionizada que penetra con facilidad a travs de la
menta la concentracin de acetilcolina en el enc- membrana. Los anestsicos del grupo ster como
falo. (Katzung, pp. 1010-1011). la procana son metabolizados con rapidez por
accin de las seudocolinesterasas, en tanto que la
57. E) La buspirona es un ansiolticos no sedante, que
bupivacana se degrada con lentitud por accin
es agonista parcial de los receptores de 5-HT1A. A
de las enzimas hepticas. (Hardman et al., pp. 331-
diferencia de las benzodiazepinas, como el dia- 339).
zepam y oxazepam (Serax), no tiene propiedades
hipnticas, anticonvulsivantes o de relajacin del 60. D)
msculo liso. La amitriptilina y la doxepina tam-
61. A)
bin se utilizan para el tratamiento de la ansiedad,
en especial cuando se asocian con depresin; sin 62. D)
embargo estos frmacos tambin tienen efectos
sedantes. (Katzung, pp. 360). 63. C)
58. A) El sildenafil es un inhibidor de la fosfodieste- Explicacin de las preguntas 60 a 63

rasa que es eficaz en el tratamiento de la disfun-
cin erctil; su mecanismo de accin se relaciona El paciente sufre hiponatremia hipotnica con
con incremento en las concentraciones intracelu- incremento del desplazamiento de agua al
lares de monofosfato cclico de guanosina (GMP). encfalo y con edema cerebral secundario. Este
La nitroglicerina es un frmaco antianginoso que paciente no tiene antecedentes o datos en la
incrementa las concentraciones de GMP cclico a exploracin fsica que sugieran accidente cere-
travs de la activacin de la ciclasa de guanililo. brovascular o la presencia de septicemia, trastor-
Cuando interactan estos dos frmacos puede nos que alteran el estado mental. La mielinlisis
haber una reduccin notable en la TA relacionada protuberancial central es una complicacin neu-
con vasodilatacin extrema. Las otras opciones rolgica potencialmente devastadora, conse-
pueden reducir la TA; sin embargo su mecanismo cuencia del tratamiento de la hiponatremia, y no
de accin no se relaciona con las concentraciones se origina de la hiponatremia misma. La acidosis
intracelulares de GMP cclico; no hay interaccin respiratoria podra contribuir a los cambios en
sinrgica con el sildenafil. (Hardin et al., pp. 850- el estado mental de este paciente, pero el edema
851). cerebral por hipotonicidad es la causa ms pro-
bable.
59. A) Los anestsicos locales existen en solucin en Los estudios de laboratorio del paciente
forma de base sin carga o en formas catinicas con indican una baja osmolalidad plasmtica con
carga. Las bases difunden a travs de la vaina y incremento inapropiado de la osmolalidad uri-
membrana del nervio y ms tarde alcanzan equi- naria. Con este grado de hipotonicidad, la orina
librio dentro del axoplasma. La penetracin del debera encontrarse en dilucin mxima (osmo-
catin al interior de la clula y la unin con su lalidad <100 mosm/kg de H2O). La osmolalidad
receptor en el conducto de sodio causa inhibicin urinaria elevada sugiere la presencia de hor-
en la conductancia de sodio y por ltimo, bloqueo mona antidiurtica. En la polidipsia psicgena
de conduccin. La bupivacana es un anestsico la orina tendra dilucin mxima. La opcin C
local tpico del grupo de las amidas con gran es poco probable porque la exploracin fsica no
potencia anestsica y larga duracin de accin sugiere reduccin de volumen circulante; adems
(anestsico clase III). La procana es un anest- el paciente est recibiendo un bloqueador de los
sico tpico de clase I con radical ster, tiene baja conductos de calcio, no un diurtico, para el tra-
potencia anestsica y corta duracin de accin. tamiento de la hipertensin. La disminucin de la
Las caractersticas importantes de los compuestos expresin de los conductos de agua en los tbu-
del grupo III incluyen: 1) alto grado de liposolu- los colectores renales podra ocasionar prdida de
bilidad o elevado coeficiente de particin, lo que agua y, por tanto, la aparicin de diabetes inspida
ayuda a la penetracin del frmaco, 2) alto grado e hipernatremia.
de unin a protenas lo que colabora en la unin El paciente tiene hiponatremia hipot-
del frmaco una vez que ha penetrado la clula y nica sintomtica con datos de edema cerebral.
3) pKa cercano a un pH de 7.4, lo que da origen Requiere tratamiento inmediato. Las opciones
a una mayor cantidad de frmaco en forma no A, C y E consisten en esencia de soluciones
hipotnicas, que deben evitarse en pacientes Explicacin de las preguntas 64 a 68

con hiponatremia. La concentracin de sodio en
El paciente tiene sndrome de lisis tumoral. La
las soluciones en este caso ser de al menos 5%
destruccin de las clulas malignas con frmacos
para el tratamiento del edema cerebral. El uso
quimioteraputicos ocasiona liberacin del conte-
de solucin salina al 0.9% implica la adminis-
nido intracelular, lo que incluye al potasio, fsforo
tracin de casi 5 L de soluciones para corregir el
y cido rico (proveniente de los cidos nuclei-
edema cerebral. Esto causara edema pulmonar y
cos). Esto puede dar origen a hiperpotasiemia,
sobrecarga de volumen. El uso de solucin salina
hiperuricemia e hiperfosfatemia.
hipertnica (al 3%) es la solucin ideal para el
La hiperpotasiemia causa anomalas elec-
tratamiento de este caso, porque corrige los sn-
trocardiogrficas de importancia, lo que incluye
tomas al mismo tiempo que evita la sobrecarga
ondas T acuminadas y ensanchamiento de los
de volumen. Al igual que en todos los casos de
complejos QRS. La presencia de bradicardia y de
tratamiento de hiponatremia, es necesario reali-
arritmias cardacas en la exploracin fsica sugiere
zar mediciones frecuentes de las concentracio-
efectos cardacos de la hiperpotasiemia, que si no
nes de sodio para evitar la correccin demasiado
se corrigen, pueden dar origen a arritmias poten-
rpida, que dara origen a lesin neurolgica, es
cialmente letales.
decir mielinlisis protuberancial.
Los individuos con sndrome de lisis
La velocidad ptima de correccin para
tumoral pueden desarrollar hiperuricemia
evitar la mielinlisis protuberancial permanece en
grave. Los riones excretan el cido rico; en
controversia; sin embargo la correccin no debe
el entorno de una orina cida el cido rico
exceder 8 a 12 meq/L en las primeras 24 h o 25
se cristaliza en los tbulos colectores, lo que
meq/L en las primeras 48 h. En el tratamiento de
da origen a obstruccin intratubular e insufi-
la hiponatremia, la administracin de arginina-
ciencia renal aguda. Los clculos de oxalato de
vasopresina (DDAVP) no es de utilidad clnica.
calcio no son parte de esta entidad. El cisplatino
Los diurticos de asa pueden ser beneficiosos en
fomenta la prdida de potasio y magnesio por
el tratamiento de la hiponatremia, en especial
va renal, que no es el caso en este paciente. Los
en casos de hiponatremia hipervolmica porque
datos de laboratorio sugieren la liberacin del
ocasionan diuresis hipotnica y facilitan la elimi-
contenido intracelular (altas concentraciones de
nacin del exceso de agua. La respuesta B no es
LDH, cido rico, potasio y fosfatos) y la nefro-
precisa, porque una correccin muy lenta de la
pata por uratos como causa de la insuficiencia
hiponatremia sintomtica ocasiona dao neurol-
renal aguda.
gico a travs de la persistencia del edema cerebral.
Como se mencion antes, la hiperpotasie-
La respuesta E es incorrecta porque la hipopo-
mia causa anomalas significativas en el electro-
tasiemia suele corregirse con la administracin
cardiograma, lo que incluye la presencia de ondas
oral de potasio, y por lo comn no es necesaria la
T acuminadas y ensanchamiento de los complejos
administracin de complementos intravenosos.
QRS. En casos de hipopotasiemia (no en hiper-
(Brenner y Rector, pp. 896-903).
potasiemia) se encuentran ondas U prominentes.
64. B) En casos de hiperpotasiemia no suele observarse
fibrilacin auricular.
65. C)
El paciente tiene inestabilidad hemodin-
66. A) mica por hiperpotasiemia potencialmente letal.
En este caso es necesario administrar cloruro de
67. C) calcio para estabilizar el miocardio de los efec-
68. B) tos de la hiperpotasiemia, aunque no tiene efecto
sobre las concentraciones de potasio. La adminis-
tracin de glucosa con insulina (a fin de evitar la
hipoglucemia) es el tratamiento de primera lnea
para la hiperpotasiemia, pues fomenta el despla-
zamiento del potasio al interior de la clula. El
salbutamol tambin es eficaz en el tratamiento de
la hiperpotasiemia, porque los agonistas adrenr-
gicos fomentan la captacin celular de potasio.
Respuestas: 6477 47
El Keyaxalate se une al potasio en el colon y ayuda En personas con disminucin de la funcin

a su eliminacin; sin embargo no es de utilidad renal pueden acumularse meperidina y sus meta-
inmediata para el tratamiento de la hiperpotasie- bolitos, lo que conduce a aumento de las concen-
mia potencialmente letal por el tiempo prolon- traciones y, potencialmente, a convulsiones. En
gado necesario para el inicio de accin. (Brenner y pacientes con insuficiencia renal aguda se evitan
Rector, pp. 1006-1007, 1022, 1635-1636). los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos
(NSAID) porque son frmacos potencialmente
69. D)
nefrotxicos y podran evitar la recuperacin de la
70. B) funcin renal. El ketorolaco, indometacina e ibu-
profeno son NSAID y por tanto la mejor opcin
71. D) es la morfina.
72. A) Los cilindros leucocticos sugieren pielone-
fritis. Altos niveles de proteinuria son significa-
Explicacin de las preguntas 69 a 72 tivos para el diagnstico de sndrome nefrtico,
pero no para el diagnstico especfico de nefritis
Esta paciente tiene enfermedad ateroemblica, lpica. En pacientes con nefritis intersticial aguda
con mayor probabilidad por desplazamiento de o enfermedad ateroemblica suelen observarse
una placa arterial durante el cateterismo cardaco eosinfilos en orina. La nefritis lpica por lo
o despus del mismo, con embolizacin renal sub- comn se acompaa de disminucin en las con-
siguiente. Los datos del interrogatorio y explora- centraciones de complemento en suero. De estas
cin fsica que sugieren el diagnstico incluyen pruebas, la presencia de cilindros de eritrocitos
la presencia de hipertensin significativa, dolor es el dato que sugiere con mayor fuerza el diag-
abdominal y coloracin rojizo-violcea en las nstico de glomerulonefritis. (Brenner y Rector, pp.
extremidades (livedo reticular), y eosinofilia con 1079-1084, 1382-1388).
eosinfilos en orina. Adems, el tiempo de evo-
lucin para el desarrollo de insuficiencia renal 73. A)
aguda sugiere la enfermedad ateroemblica. El 74. A)
tiempo de evolucin para la nefropata por medio
de contraste suele ser de inicio sbito, con recu- 75. B)
peracin posterior. Sin embargo, en pacientes con
76. A)
enfermedad ateroemblica, la insuficiencia renal
puede ocurrir mucho despus del procedimiento. 77. B)
La nefropata por medio de contraste no se acom-
paa de las anomalas de laboratorio y datos de Explicacin de las preguntas 73 a 77
exploracin fsica que se observan en este caso.
El sndrome nefrtico suele relacionarse con
Es poco probable el diagnstico de nefritis inters-
edema, hipoalbuminemia, proteinuria >3.5 g/
ticial, como la que se observa durante cuadros
da e hiperlipidemia. Algunas formas de sn-
de nefritis lpica, por las manifestaciones clnicas
drome nefrtico pueden relacionarse con hipo-
clsicas de embolismo.
complementemia, pero ste no es un dato tpico.
El clculo de la fraccin excretada de sodio
Otras anomalas que se observan a menudo en
(FeNa) es til para hacer diagnstico diferencial
el sndrome nefrtico incluyen anemia hipocr-
con causas prerrenales (FeNa <1%) de las causas
mica microctica (por prdida de transferrina),
de insuficiencia renal aguda o causas intrnsecas
hipocalcemia (por deficiencia de vitamina D) y
(FeNa >1%). La ecografa renal es til para esta-
bajas concentraciones de tiroxina (por prdida
blecer la presencia de obstruccin de las vas uri-
de la globulina transportadora de tiroxina).
narias. No es de utilidad el clculo de la tasa de
(Harrisons Principles of Internal Medicine, pp.
filtracin glomerular para establecer si la prdida
1584-1585).
de volumen es la causa probable de la insuficien-
Este paciente tiene datos en el interrogato-
cia renal aguda. El anlisis del sedimento urinario
rio, exploracin fsica y exmenes de laboratorio
es beneficioso para establecer la presencia de una
que sugieren mieloma mltiple. Por ejemplo, en
causa glomerular de la insuficiencia renal aguda,
su interrogatorio resalta el dolor lumbar y cefa-
no para las causas prerrenales.
lea. Adems, la protena de Bence-Jones no suele
detectarse en anlisis de orina con tira reactiva, 79. B)

pero puede detectarse en la recoleccin de orina
80. A)
de 24 h. Esto explica por qu se detecta relativa-
mente poca protena en orina con la tira reactiva,
Explicacin de las preguntas 78 a 80
pero dicha tira detecta concentraciones por arriba
de 5 g de protena en orina de 24 h. Por ltimo, Este paciente tiene hepatitis B crnica. En las
debe pensarse en mieloma mltiple en pacientes figuras 1-12 y 1-13 se muestran los diferentes
ancianos con anemia inexplicada. Con base en estudios serolgicos para hepatitis B. El paciente
estos datos, la siguiente prueba que debe soli- no tiene hepatitis B aguda porque los anticuer-
citarse es la electroforesis de protenas de orina pos IgM contra el antgeno central de hepatitis
y suero. La biopsia renal suele ser diagnstica B son negativos y los anticuerpos totales contra
pero es innecesaria si la electroforesis es posi- antgeno central de hepatitis B son positivos. Los
tiva. Las concentraciones de complemento y los anticuerpos contra antgeno central de hepatitis
ttulos de anticuerpos contra la membrana basal B aparecen antes del desarrollo de anticuerpos
glomerular no son de utilidad en este momento. contra el antgeno de superficie de hepatitis B. En
El revisar la concentracin de hemoglobina glu- infecciones agudas se encuentra aumento de IgM;
cosilada proporcionar datos con respecto a lo en infecciones crnicas se observa principalmente
adecuado del control glucmico, pero es de poca aumento de IgG.
utilidad para el estudio diagnstico del sndrome
nefrtico.
La persona tiene un desequilibrio aninico
leve por la presencia de cationes no medidos en

sangre. En este caso, se originan por las inmuno-

globulinas circulantes. La fraccin excretada de
sodio y la medicin de urea pueden ser de utili-

dad para el diagnstico diferencial de las causas

prerrenales de otras causas de insuficiencia renal

aguda. La separacin de la orina de 24 h para la

medicin de protenas en orina es til para esta-
blecer la presencia de proteinuria ortosttica.
En sujetos con nefropata diabtica la mejor
opcin teraputica es la administracin de inhi-
bidores del enzima convertidora de angiotensina
o bloqueadores de los receptores de angioten-
sina, porque estos medicamentos retrasan la FIG. 1-12
progresin de la nefropata. Los otros medica-
mentos mencionados pueden utilizarse junto
con un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina o bloqueadores de los receptores

de angiotensina si no se obtiene un control ade-

cuado de la TA con la monoterapia.
La nefropata relacionada con VIH suele
asociarse con glomerulopata con colapso, una

variante de la glomeruloesclerosis segmentaria

focal. La nefropata membranosa se asocia con
diversas infecciones, lo que incluye sfilis, hepati-

tis B y hepatitis C. La glomerulonefritis membra-
noproliferativa tambin se asocia con infeccin
por virus de la hepatitis C. (Brenner y Rector, p.
1441).

78. D) FIG. 1-13
Respuestas: 7880 49
La presencia de anticuerpos contra antgeno

central de hepatitis B con resultados positivos en
las pruebas de antgenos de superficie de hepatitis

B indica infeccin crnica. La infeccin por hepa-
titis delta requiere la presencia de antgeno de

superficie de hepatitis B. La hepatitis delta ocurre

en forma simultnea con hepatitis B aguda o en
etapas ms avanzadas, en casos de infeccin cr-

nica por hepatitis B (figs. 1-14 y 1-15). No existen
pruebas para el antgeno de la hepatitis C. Esto
no se observa en casos de hepatitis A aguda, en la
que suelen encontrarse concentraciones muy ele-
vadas de transaminasas. Los anticuerpos contra el
virus de la hepatitis aparecen despus de un mes
y se acompaan de aumento en las concentracio- FIG. 1-16
nes de transaminasas (fig. 1-16).
La vacuna contra la hepatitis A est indi-
cada para sujetos con hepatopata crnica. Si el
paciente tiene hepatitis C, entonces tambin est
indicada la vacuna contra hepatitis B. Esta vacuna
consiste sobre todo en antgeno de superficie de
hepatitis B que causa la produccin de anticuer-
pos de superficie contra hepatitis B. El paciente
ya tiene antgeno de superficie de la hepatitis
C y por tanto la opcin C es incorrecta. No es

necesario verificar el diagnstico con medicin
cualitativa de la carga vrica de hepatitis B. La
carga vrica de hepatitis B por medios cuantita-

tivos podra ser de utilidad para valorar el tra-
tamiento antivrico. La nica razn para indicar

la administracin de la vacuna de hepatitis A es
para el cnyuge si el enfermo tiene hepatitis A
aguda. No es necesario investigar otras causas de
FIG. 1-14 hepatitis porque ya se estableci el diagnstico
de hepatitis B crnica.
Si el sujeto es positivo para HBeAg se con-

sidera como individuo de alto riesgo para la

diseminacin de hepatitis B. El antgeno de hepa-
titis Be es la polimerasa de DNA que muestra

replicacin activa del virin de hepatitis B. Estos
pacientes son 100 veces ms infecciosos que los
que carecen del antgeno de la hepatitis Be. El

perodo de intervalo consiste en el tiempo en que
el paciente se recupera de la hepatitis B. El ant-

geno de hepatitis Bs es negativo y los anticuerpos
contra hepatitis Bs no se han desarrollado. El diag-
nstico se establece por la presencia de antgeno
central de hepatitis B. Esto se muestra la figura
1-17. Todo paciente con resultados positivos en

la prueba de antgeno de superficie de hepati-
tis B se encuentra en riesgo de hepatitis delta.
FIG. 1-15 Este paciente tambin se encuentra en riesgo de
hepatitis delta porque tiene resultados positivos enfermedad. Los diabticos son ms propensos
en la prueba de antgeno de superficie de hepa- a la candidosis. No obstante, el paciente no tiene
titis B. No hay aumento en las concentraciones antecedentes de instrumentacin, colocacin de
de transaminasas, e incluso pueden encontrarse catteres intravenosos u otras situaciones que
en concentraciones normales, lo cual impide el podran ocasionar candidosis diseminada. Los
tratamiento antivrico. El nivel de produccin diabticos tienen alto riesgo de desarrollar infec-
de virus indicado por la carga vrica cuantita- cin por C. immitis, pero se carece de anteceden-
tiva de hepatitis B, junto con la valoracin de tes de que el paciente viva en un rea endmica
la patologa heptica subyacente son los mejo- para este microorganismo. Los diabticos tam-
res indicadores de la necesidad de tratamiento. bin se encuentran en alto riesgo de mucormico-
Como se mencion antes, los anticuerpos contra sis rinocerebral. La resonancia magntica nuclear
hepatitis Be mostrarn si el paciente es menos de crneo mostrar afeccin de los senos parana-
contagioso y tal vez tengan una carga vrica sales. Sin embargo, las manifestaciones clnicas
baja. (Mandell, pp. 300-305, 1671, 1934-1936) de este paciente no son compatibles con mucor-
micosis rinocerebral. (Huhn GD et al., West Nile
virus in the United States: Update on an emerging
infectious disease. Am Fam Physician 2003;68:653-
660, 671-672).

83. C) Las cefalosporinas y las penicilinas actan al
interferir con etapas avanzadas de la sntesis de
la pared celular bacteriana, aunque no se com-
prende por completo las reacciones bioqumicas
precisas. El peptidoglucano proporciona estabili-

dad mecnica a la pared celular por el alto grado
de enlaces cruzados con los residuos alternados
de carbohidratos de amino piranosida (N-acetil-
glucosamina y cido N-acetilmurmico). La for-
macin de enlaces cruzados ocurre por la accin
de la enzima transpeptidasa. En esta reaccin, el
residuo terminal de glicina del puente de pen-
FIG. 1-17 taglicina se une con el cuarto residuo del penta-
pptido (D-alanina) con lo que los betalactmicos
inhiben la liberacin del quinto residuo (D-ala-
81. C) nina). (Hardman et al., pp. 1190-1191).
82. A) 84. C) El aciclovir es un frmaco antivrico til.

Cuando se utiliza por va intravenosa se preci-
Explicacin de las preguntas 81 y 82 pita en los tbulos renales y causa nefrotoxicidad,
un efecto secundario que ocurre principalmente
Este es un cuadro clnico clsico de infeccin en individuos deshidratados. (Hardman et al., p.
por virus del Nilo Occidental. Las fasciculacio- 1318)
nes de la lengua son consecuencia de la infla-
macin de la base del encfalo. Este paciente 85. D)
tiene la edad apropiada para la infeccin por el
86. E)
virus del Nilo Occidental y sufre inmunodepre-
sin a causa de la diabetes. El diagnstico puede 87. A)
establecerse al realizar medicin de las concentra-
ciones de IgM contra virus del Nilo occidental en Explicacin de las preguntas 85 a 87
el lquido cefalorraqudeo. Los diabticos pueden
tener meningitis criptoccica. La puncin lumbar El paciente tiene infiltrados intersticiales difusos
en la radiografa torcica que corresponden por el
en estos casos suele ser normal, con aumento de la
presin del lquido cefalorraqudeo, mientras que tiempo de evolucin y por las caractersticas cl-
nicas a histoplasmosis aguda por inhalacin. Esto
la rabdomilisis no es una caracterstica de esta
Respuestas: 8192 51
puede observarse en pacientes como espelelogos por encontrarse en un rea endmica. La figura
aficionados que han permanecido en cuevas con 1-4 muestra una radiografa con lesin cavitaria,
murcilagos. El arrastrarse a travs de la cueva perifrica, de pared delgada e infiltrado en el
pone en movimiento las esporas de histoplasmo- lbulo inferior derecho. Este paciente recibi un
sis que crecen en el guano de los murcilagos. El trasplante renal hace un ao y es posible que
perodo de incubacin para la influenza es de tenga infeccin tuberculosa e infecciones mic-
uno o dos das; se transmite principalmente por ticas diseminadas. Es interesante el hecho de
diseminacin de secreciones nasales o a travs de que el paciente haya viajado a travs de la zona
las manos. Los otros miembros de la expedicin sur de Sonora, donde la coccidioidomicosis es
no se enfermaron, como sera de esperarse en el endmica. El citomegalovirus produce un patrn
caso de influenza. La aspergilosis diseminada de infiltrado intersticial difuso en las radiogra-
ocurre en pacientes inmunocomprometidos con fas torcicas, al igual que el Pneumocystis e
defectos en la inmunidad humoral y celular. Este Histoplasma capsulatum.
paciente no tiene este trastorno. La radiografa En todo paciente inmunodeprimido y con
torcica podra tener el aspecto de tuberculo- estas manifestaciones clnicas debe realizarse
sis miliar, pero la asociacin con la exploracin broncoscopia de fibra ptica con lavado bron-
de cuevas 14 das antes hace menos probable el coalveolar por la incapacidad para producir una
diagnstico de tuberculosis e incrementa la posi- muestra adecuada de esputo. Ya se sabe que el
bilidad de histoplasmosis. No hay antecedente sujeto es positivo al PPD, y por tanto la prueba
de que el paciente sufra inmunodepresin por cutnea no es de utilidad. No se menciona que
VIH, lo que lo pondra en riesgo para neumona el enfermo haya estado en un rea endmica de
por P. jiroveci. histoplasmosis. Una remota posibilidad consiste
Los estudios serolgicos para hongos permi- en la realizacin de una prueba de antgenos sri-
ten establecer el diagnstico, pero los resultados cos contra el criptococo. El Criptococcus puede
positivos para las etapas aguda y de convale- producir neumopata con enfermedad cavitaria
cencia tardan tres semanas para dar resultados. en individuos inmunodeprimidos como ste, y
Slo son de utilidad con fines de investigacin en por tanto el paciente tiene alto riesgo de sufrir
casos de brotes epidmicos. Las otras opciones no meningitis. (Mandell, pp. 2749-2752).
satisfacen las razones mencionadas antes. El tra-
90. B) El tacrolimo (FK506) inhibe la activacin de las
tamiento de la histoplasmosis respiratoria aguda
clulas T al unirse a la protena especfica FKBP. El
se basa en la gravedad de la hipoxia y tal vez se
resultado es la inhibicin de la activacin depen-
necesite la medicin de gases en sangre arterial
diente de la calcineurina de la expresin gentica
para establecer la necesidad de tratamiento.
de linfocinas, apoptosis, y desgranulacin. La
Ninguna de las infecciones micticas men-
ciclosporina tiene mecanismo similar, pero se une
cionadas son transmisibles de persona a persona
a una protena citoplsmica diferente (ciclofilina).
y por tanto no es necesario el aislamiento respira-
(Hardman et al., p. 1469).
torio. La histoplasmosis es causada por un hongo
dimorfo y crece como levadura a temperatura 91. D) La zidovudina (AZT) es un frmaco antivrico
corporal y como moho a temperatura ambiental. prototipo que se utiliza contra retrovirus como
Los mohos producen esporas que son infeccio- el VIH. AZT sufre fosforilacin secuencial a la
sas. Ocurre una situacin similar con Cryptococcus forma trifosfato y puede ocasionar inhibicin
neoformans. Coccidioides immitis y Aspergillus no competitiva de la transcriptasa inversa al susti-
se transmite de persona a persona. (Mandell, pp. tuir al trifosfato de timidina. Por ltimo, AZT se
2720-2732). incorpora al DNA y causa inhibicin de la poli-
merasa de DNA vrico. La amantadina inhibe la
88. D)
prdida de cubierta vrica y tambin el ensamble
89. E) de nuevos virus. El interfern contribuye a la
resistencia vrica al estimular la sntesis de varias
Explicacin de las preguntas 88 y 89 protenas que tienen accin antivrica. (Hardman
et al., pp. 1353-1354).
El cuadro clnico es compatible con la enferme-
dad causada por C. immitis, por la naturaleza 92. B) Los aminoglucsidos se acumulan en las clu-
cavitaria de la lesin en la radiografa torcica y las del tbulo proximal renal lo que ocasiona un
defecto en la capacidad de concentracin renal y gias, cefalea, fatiga) causados por la diseminacin
reducen la filtracin glomerular despus de varios hematgena de espiroquetas. La enfermedad de
das. La alteracin de la funcin renal casi siem- Lyme se ha encontrado en la mayor parte de
pre es reversible. La estreptomicina, en particular, Estados Unidos, pero es ms comn en la regin
puede daar el nervio ptico. Los aminoglucsi- de Nueva Inglaterra, donde ms de 20% de las
dos tambin pueden causar ototoxicidad unilate- garrapatas del gnero Ixodes est infectado con la
ral o bilateral y suele ser irreversible. (Hardman et espiroqueta. Los pacientes sin tratamiento pro-
al., p. 1229). gresan a complicaciones mltiples, lo que incluye
trastornos neurolgicos, musculoesquelticos o
93. D) V. vulnificus se asocia con septicemia en cardacos.
pacientes con hepatopata que consumen ostras La enfermedad de Lyme suele diagnosti-
o en aquellos con heridas contaminadas con agua carse al identificar los sntomas y signos, junto
salada, como la causada por los anzuelos de pescar. con pruebas serolgicas. Sin embargo, las pruebas
Pasteurella multocida es una causa de celulitis por serolgicas pueden ser negativas por varias sema-
exposicin a saliva de gato como consecuencia nas despus de la infeccin. Se realizan medicio-
de mordeduras o araazos. Eikenella corrodens se nes de IgG e IgM en muestras de individuos con
asocia con la celulitis causada por mordeduras de infeccin aguda y en convalescencia. Slo 20 a 30%
seres humanos. Staphylococcus y Streptococcus son de los individuos con exposicin tendr resulta-
las causas ms comunes de celulitis. La tincin dos positivos en las pruebas en etapa aguda para
de Gram muestra microorganismos gramnegati- anticuerpos, y 70 a 80% de los individuos en etapa
vos con forma de coma, rasgo caracterstico de los de convalecencia tendr resultados positivos. Las
vibrios. (Mandell, p. 2274). muestras con resultados positivos en el anlisis
94. D) Las cefalosporinas no son apropiadas para de ELISA deben confirmarse con pruebas de
el tratamiento de la enfermedad causada por inmunotransferencia. En pacientes con alta pro-
Enterococcus faecalis. Este microorganismo en oca- babilidad de enfermedad de Lyme, por ejemplo
siones es sensible a las cloroquinas, pero es una aquellos con eritema migratorio, se recomienda la
opcin poco fiable. La combinacin de ampici- administracin de antibioticoterapia emprica, de
lina y aminoglucsidos tiene efectos sinrgicos preferencia con doxiciclina. En adultos con enfer-
para Enterococcus faecalis susceptible. (Mandell p. medad de Lyme en etapas iniciales el antibitico
2151). preferido para su tratamiento es la doxiciclina, por
su eficacia contra esta enfermedad y otras infec-
95. B) ciones como la erliquiosis granuloctica humana,
96. D) que tambin es transmitida por garrapatas del
gnero Ixodes. No es recomendable iniciar el trata-
Explicacin de las preguntas 95 y 96 miento hasta que los ttulos se vuelvan positivos
en la etapa de convalecencia en individuos que
En Estados Unidos la enfermedad de Lyme es la tienen alta probabilidad de padecer enfermedad
enfermedad ms comn transmitida por vecto- de Lyme, porque esto puede dar origen a mayores
res. Es causada por infeccin por Borrelia burgdor- complicaciones y a la necesidad de tratamientos
feri, una espiroqueta que se transmite a los seres ms prolongados y ms intensivos. Para etapas
humanos a travs de la picadura de garrapatas de ms avanzadas de la enfermedad, por ejemplo la
la familia Ixodes. Son garrapatas muy pequeas, afeccin del sistema nervioso o bloqueo cardaco
de forma que con frecuencia las vctimas no las de tercer grado es necesario el tratamiento con
perciben hasta que han sido mordidas. Despus antibiticos parenterales. La ceftriaxona es el fr-
de un perodo de incubacin de tres a 30 das se maco preferido. (Harrisons Principles of Internal
forma una mcula o ppulas eritematosas en el Medicine, pp. 1061-1064).
sitio de la picadura, que se expande para formar
grandes lesiones anulares con una regin central 97. C)
parcialmente clara o varios anillos rojizos deli- 98. C)
mitados por un anillo exterior. La lesin, cono-
cida como eritema migratorio, a menudo tiene Explicacin de las preguntas 97 y 98
el aspecto de una diana para tiro al blanco. En
unos cuantos das o semanas el paciente tiene Las pautas para la prevencin de las infecciones
sntomas seudogripales (fiebre, escalofros, mial- oportunistas en personas infectadas por VIH reco-
Respuestas: 93103 53
miendan el inicio de trimetoprim con sulfame- un ao. Tampoco se requiere el desbridamiento

toxazol de doble potencia, una tableta el da para quirrgico porque la herida fue superficial y la
la profilaxis de la neumona por Pneumocystis cari- funcin de la mano es normal. Si hubiera datos de
nii cuando el recuento de clulas CD4 se encuen- lesin a tendones, nervios o vasos sanguneos de
tre por debajo del 200/L. La azitromicina y importancia, entonces estara indicada la valora-
claritromicina se recomiendan para el complejo cin por un cirujano. La atencin local de la herida
por M. avium cuando el recuento de clulas CD4 no es una medida apropiada por la propensin de
se encuentra por debajo de 50/L. La vacuna de las heridas por mordeduras de gato a infectarse.
la varicela es una vacuna de virus vivos y como Se recomienda la profilaxis con antibiticos para
tal, est contraindicada en presencia de enferme- heridas por mordeduras de gato, en particular en
dad por VIH con bajos recuentos en el nmero de lesiones de las manos. El tratamiento de primera
clulas CD4. Si el paciente no tiene antecedente lnea consiste en la combinacin de un antibi-
de varicela o inmunizacin contra dicha enferme- tico betalactmico y un inhibidor de la betalacta-
dad y tiene exposicin significativa a sta, se reco- masa, por ejemplo amoxicilina con clavulanato.
mienda la administracin de inmunoglobulina Un rgimen teraputico alternativo consiste en la
especfica contra varicela. Para la profilaxis de la administracin de trimetoprim con sulfametoxa-
infeccin por CMV se recomienda la administra- zol o una fluoroquinolona. (Harrisons Principles
cin de ganciclovir si hay antecedente de enfer- of Internal Medicine, pp. 817-819).
medad de rgano terminal. (Harrisons Principles
100. B)
of Internal Medicine, p. 1881).
En personas con VIH se considera que el 101. D)
PPD es positivo si la induracin es de 5 mm. En
pacientes con radiografa torcica normal, sin sn- 102. C)
tomas de enfermedad activa y sin antecedentes 103. D)
de tratamiento por PPD positivo previo, el tra-
tamiento recomendado consiste en isoniazida Explicacin de las preguntas 100 a 103
durante nueve meses. En ausencia de imgenes
radiogrficas o sntomas sospechosos es innece- La anemia ferropriva se caracteriza por cifras
sario realizar pruebas para bacilos acidorresisten- bajas de volumen corpuscular medio, bajas con-
tes. Tal vez sea necesario realizar una prueba con centraciones de ferritina y concentraciones eleva-
dosis de refuerzo si la prueba inicial fue positiva. das de protoporfirinas eritrocticas en suero. La
El tratamiento con mltiples frmacos podra microcitosis y la hipocroma son caractersticas
estar indicado slo cuando se sospeche o con- distintivas en el extendido de sangre perifrica.
firme el diagnstico de tuberculosis activa. (www. El aumento en las concentraciones de protoporfi-
cdc.gov). rinas eritrocticas en suero tambin se observa en
la anemia de las enfermedades crnicas y en el
99. D) En Estados Unidos, las mordeduras por ani- envenenamiento crnico por plomo.
males, por lo comn perros y gatos, causan ms La mayor parte del hierro corporal se alma-
de un milln de heridas por ao. Las mordeduras cena en los eritrocitos. Cantidades pequeas de
y araazos por gatos estn propensos a infectarse hierro se encuentran unidas a protenas cmo
con microorganismos que suelen encontrarse en transferrina y lactoferrinas. Los varones tienen
la orofaringe del animal. Estas infecciones tienen promedio casi 1 g de hierro almacenado, y las
den a ser polimicrobianas e incluyen estreptococo mujeres casi 600 mg. El consumo diario de hierro
hemoltico alfa, estafilococos y Pasteurella entre es de casi 10 a 20 mg, de los cuales se absorben
otras. Las infecciones por Pasteurella tienden a slo 5 a 10%. En condiciones normales las nece-
diseminarse con rapidez en el lapso de horas. Las sidades corporales de hierro son de 1 mg por da
mordeduras de gato pueden ocasionar la trans- para compensar las prdidas normales.
misin de rabia y ttanos. En el caso de mascotas La causa ms comn de deficiencia de
bien atendidas en interiores, es poco probable la cobalamina es la anemia perniciosa. Rara vez es
infeccin por rabia y suele ser innecesario admi- ocasionada por secrecin excesiva de cido gs-
nistrar vacunas, aunque se debe reportar la lesin trico (p. ej., sndrome de Zollinger-Ellison). El
al departamento de salud (dependiendo de la extendido de sangre perifrica no permite hacer
legislacin local). No es necesario administrar el el diagnstico diferencial entre las deficiencias
refuerzo dT porque la nia recibi la dosis hace de cobalamina y folato, porque ambas muestran
macrocitosis y neutrfilos hipersegmentados. En respuesta anticoagulante por un mecanismo no

la deficiencia de cobalamina hay aumento en las conocido. El clofibrato es un frmaco utilizado
concentraciones de cido metilmalnico y homo- para reducir las concentraciones plasmticas de
cistena. La deficiencia de folato se origina del lpidos. La vitamina K se utiliza para antagoni-
consumo insuficiente o de trastornos en la absor- zar el efecto de la warfarina y las heparinasas no
cin. Las reservas corporales de folato son bajas, y tienen utilidad clnica. (Katzung, p. 548).
las personas que tienen un consumo inadecuado
tendrn anemia en unos cuantos meses. El con- 108. B) Celecoxib es un inhibidor selectivo de los
sumo diario recomendado de folato es de 400 g mediadores de la inflamacin producidos a travs
por da. de la va de la enzima ciclooxigenasa (COX) II.
La anemia no es un diagnstico por s COX I se expresa en forma constitutiva en la mayor
mismo, es un signo objetivo de la presencia de parte de los tejidos, lo que incluye a las plaquetas,
enfermedad. Siempre hay una causa subyacente en tanto que COX II no. En las plaquetas, COX I
a este trastorno y en la mayor parte de los casos media la sntesis de tromboxano, un eicosanoide
el interrogatorio y exploracin fsica amplios per- que fomenta la agregacin plaquetaria. Celecoxib
miten establecer la fisiopatologa de la anemia y no prolonga el tiempo de sangrado, porque no
elegir el tratamiento apropiado. (Hoffman, pp. 397- inhibe la sntesis de tromboxano mediante la inhi-
406, 446-470). bicin de COX I, a diferencia de otros analgsicos
antiinflamatorios no esteroideos, que no tienen
104. D) El tiempo de tromboplastina parcial activado actividad selectiva para las diferentes isoformas
mide los componentes de la va intrnseca (facto- de COX y por tanto si tienen este efecto. (Katzung,
res de contacto, FII,FXI, FIX, FVIII) y la va comn pp. 582-583).
(FX, FII, FV y fibringeno). El tiempo de protrom-
bina mide la va extrnseca (FVII) y los factores de 109. B) El hiperparatiroidismo primario es comn en
la va comn. En este caso, el paciente tiene pro- mujeres posmenopusicas y ms de 80% de los
longacin aislada del tiempo de tromboplastina pacientes acude sin sntomas. La manifestacin
parcial activado y el diagnstico ms probable ms comn es la prdida de tejido seo, por lo
es la deficiencia de los factores XI, IX u VIII. Los general asociado con deficiencia de estrgenos.
pacientes con deficiencia de factor XII no tienen El aumento en las concentraciones de calcio,
ditesis hemorrgica. (Hoffman, p. 1843). disminucin en las concentraciones de fosfato y
aumento del calcio urinario son caractersticas
105. E) El uso de clozapina causa supresin de la tpicas de esta enfermedad. El sndrome de leche
mdula sea, lo que incluye la agranulocitosis. y alcalinos es principalmente una enfermedad de
La incidencia es cercana a 1% con varios meses de tipo histrico que ocurra en pacientes que reci-
tratamiento, sin relacin con la dosis. Los pacien- ban grandes cantidades de calcio y sustancias
tes deben ser vigilados de manera estrecha. Con alcalinas y que se manifestaba con insuficiencia
otros frmacos antipsicticos ocurren trastornos renal, aumento de las concentraciones de fosfato y
hematolgicos con mucho menos frecuencia, alcalosis. La paciente tiene funcin renal normal y
como leucocitosis leve y otras discrasias sangu- concentracin relativamente baja de calcio, lo que
neas. (Hardman et al., p. 503). excluye este diagnstico. La hipercalcemia hipo-
calcirica familiar es un trastorno autosmico
106. E) La warfarina acta como antagonista de vita-
dominante que se diagnostica por bajas cifras de
mina K al bloquear la regeneracin de la forma
depuracin de calcio en orina. La falta de insufi-
reducida de la vitamina. El resultado es un decre-
ciencia renal excluye el diagnstico de hiperpa-
mento en la produccin de factores de coagula-
ratiroidismo secundario. La radiografa torcica
cin II, VII, IX y X con prolongacin del tiempo
normal y la concentracin de hemoglobina hacen
de sangrado. La toxicidad por warfarina puede
poco probables los diagnsticos de sarcoidosis y
corregirse al incrementar la disponibilidad de
mieloma mltiple. La osteoporosis posmenopu-
vitamina K. (Hardman et al., pp. 1526-1530).
sica y la osteomalacia se excluyen por el aumento
107. D) El sulfato de protamina es una base fuerte y en las concentraciones de calcio. (Larsen, pp. 1323-
se cree que inhibe a la heparina cida por medios 1332).
electrostticos. Sin embargo, no afecta la agrega-
110. B) La vitamina D es en realidad una hormona
cin plaquetaria inducida por heparina. La cime-
que, junto con la hormona paratiroidea y calci-
tidina es un antagonista H 2 que incrementa la tonina, regulan la concentracin plasmtica de
calcio. Una accin de la vitamina D es incrementar primaria y por tanto no est indicado el uso de
la concentracin plasmtica de calcio que puede fludrocortisona. (Larsen, p. 258).
verse reducida en casos de hipoparatiroidismo. El
114. C) Al parecer la paciente cursa con hipoglucemia
escorbuto se asocia con deficiencia de vitamina C.
y neuroglucopenia significativas. El diagnstico
La neuritis alcohlica se asocia con deficiencia de
diferencial incluye el uso de sustancias como sul-
tiamina. (Hardman et al., pp. 1731-1732).
fonilureas o alcohol, sndromes de insuficiencia
111. D) En la valoracin de un ndulo tiroideo espo- endocrina como insuficiencia suprarrenal, hipo-
rdico en un paciente eutiroideo, es de importan- pituitarismo e hipotiroidismo, administracin de
cia fundamental conocer si el ndulo es maligno insulina e insulinoma. La mejor forma para esta-
o benigno. La prueba diagnstica de mayor uti- blecer el diagnstico es medir las concentraciones
lidad es la biopsia por aspiracin con aguja fina. de cada una de estas sustancias en una muestra
La ecografa diferencia las estructuras qusticas tomada al momento de la hipoglucemia. (Larsen,
y slidas y la mayor parte de los ndulos tiene pp. 1599-1604).
algunos componentes slidos. La gammagrafa
115. E) El triamtereno interfiere con el transporte de
muestra reas de hipocaptacin en ms de 85% de
sodio en los tbulos colectores de la nefrona, con
los pacientes. Ninguna de estas pruebas, ni la CT
un incremento leve en la excrecin de Na+. Como
permiten establecer en forma fiable el diagnstico
el Na+ es normalmente intercambiado por K+ en
de ndulo benigno o maligno. Los anticuerpos
antitiroideos no son de utilidad para valorar un este segmento de la nefrona, la disminucin del
ndulo tiroideo en un paciente eutiroideo. En oca- transporte de sodio ocasiona disminucin en la
siones se utiliza para la valoracin de las tiroi- excrecin de potasio. Las acciones de estos diu-
rticos son similares a las de la espironolactona,
ditis. (Harrisons Principles of Internal Medicine, p.
pero no implican el bloqueo de los receptores de
2083).
aldosterona. (Hardman et al., pp. 777-779).
112. A) Los frmacos para el tratamiento del hiperti-
116. D) Las preparaciones de insulina se dividen en
roidismo pueden dividirse en cuatro categoras:
1) frmacos antitiroideos, que interfieren directa- cuatro categoras, de acuerdo al tiempo de inicio y
duracin de accin despus de la administracin
mente con la sntesis de hormonas tiroideas, por
ejemplo el propiltiouracilo; 2) inhibidores ini- subcutnea: accin rpida, accin corta, accin
intermedia y accin prolongada. Las preparacio-
cos como el tiocianato que bloquea los mecanis-
mos de transporte de yodo; 3) administracin de nes de accin rpida incluyen a la insulina lispro
y a la insulina de aspartato. Las dos insulinas de
dosis elevadas de yodo, que disminuyen la libe-
racin de hormonas tiroideas y 4) yodo radio- accin prolongada, la insulina glargina (Lantus)
y la insulina ultralenta tienen duracin de accin
activo, que destruye el tejido tiroideo a travs
de la radiacin gamma. En particular, el propil- de ms de 24 h. La insulina de accin intermedia
tiouracilo inhibe la incorporacin de yodo a los (NPH e insulina lenta) tienen inicio y duracin
residuos de tirosilo de la tiroglobulina e inhibe de accin intermedia entre la insulina regular
y la insulina zinc protamina. (Katzung, pp. 696-
el acoplamiento de los residuos de yodotirosilo
para formar las yodotironinas. Estos efectos son 701).
consecuencia de la inactivacin de la enzima 117. E) Las concentraciones extremadamente bajas
peroxidasa, que ocurre cuando el radical hem se de TSH sugieren que el paciente tiene hipertiroi-
encuentra en estado oxidado. (Hardman et al., pp. dismo, con mayor probabilidad por un adenoma
1580-1582). tiroideo funcional autnomo o por un ndulo
113. A) La paciente tiene sndrome de Sheehan, la caliente. En general, estos ndulos suelen ser de
ms de 3 cm de dimetro para que causen hiper-
necrosis de la hipfisis relacionada con el parto.
tiroidismo. Se asocian con una tasa muy baja de
Tiene panhipopituitarismo, pero la hormona
neoplasias y por tanto no requieren aspiracin con
que debe reemplazarse con mayor urgencia es
aguja fina. El diagnstico podra confirmarse por
la hidrocortisona. No deben administrarse hor-
incremento en la captacin de un radiofrmaco
monas tiroideas hasta despus de la adminis-
en un rea del ndulo, con supresin de la capta-
tracin de glucocorticoides. La hiponatremia se
cin en el resto de la glndula tiroides. (Harrisons
corrige con glucocorticoides y solucin salina. La
Principles of Internal Medicine, p. 2083).
paciente no tiene deficiencia de mineralocorti-
coides, porque no tiene insuficiencia suprarrenal
118. D) La paciente tiene caractersticas clnicas de causan signos de exceso de andrgenos o acan-
hipertiroidismo por tiroiditis puerperal. Es un tosis nigricans. La prueba de estimulacin con
proceso autoinmunitario con fuga de hormona cosintropina puede utilizarse para el diagnstico
tiroidea almacenada en la glndula. El hipertiroi- de insuficiencia suprarrenal. Las concentraciones
dismo cede en forma espontnea y no se asocia de hormona de crecimiento pueden elevarse en
con la sntesis de nueva hormona tiroidea. Por acromegalia o en algunos tumores hipofisiarios.
tanto, no est indicada la administracin de meti- Las mujeres con PCOS tienen alto riesgo de into-
mazol. No hay dolor en la glndula tiroides, y por lerancia a la glucosa, diabetes, dislipidemias e
tanto no corresponde con una tiroiditis subaguda hipertensin. Los individuos con sndromes de
(de DeQuervain) y no estn indicados los gluco- resistencia a la insulina por lo comn muestran
corticoides. La captacin de yodo radiactivo es hipertrigliceridemia con bajas concentraciones de
baja, y por tanto no est indicado el tratamiento HDL. (Larsen, pp. 627-633).
con ste. El nico tratamiento necesario durante
esta fase de la enfermedad es el control de los 122. E) La necrlisis epidrmica txica es una reaccin
sntomas con propranolol. (Harrisons Principles farmacolgica causada por sulfonamidas, lamo-
of Internal Medicine, p. 2075). trigina, difenilhidantoinato, alopurinol, penicilina
y otros frmacos. Las manifestaciones clnicas
119. E) El enfermo muestra las caractersticas clnicas incluyen fiebre y erosiones de una o varias super-
tpicas de un sndrome de enfermedad no tiroi- ficies mucosas. Hay mculas diseminadas de
dea. La concentracin total de tiroxina es baja pero color rojizo oscuro y la aparicin de ampollas que
la concentracin de globulina transportadora de se rompen dando origen a erosiones grandes. La
hormonas tiroideas (TBG) tambin est baja (con necrlisis epidrmica txica causa erosiones que
base en el incremento en la captacin de T3 por afectan ms de 30% del rea de superficie corpo-
resinas), de forma que el ndice de tiroxina libre ral. En la forma leve, conocida como sndrome de
se encuentra en el rango normal. La baja concen- Stevens-Johnson el rea afectada suele ser menor
tracin de TBG se relaciona con la desnutricin de 10%. La biopsia cutnea muestra separacin
del sujeto. Las bajas concentraciones de T3 y TSH subepidrmica. La clindamicina no es una causa
se relacionan con su enfermedad y con el uso de comn de necrlisis epidrmica txica.
glucocorticoides y dopamina, que disminuyen El diagnstico diferencial de este trastorno es
las concentraciones de TSH. Las concentraciones con sndrome de piel escaldada, un trastorno me-
de T3 inversa son elevadas por el bloqueo de la diado por las toxinas A y B de Staphylococcus
conversin de T4 a T3 a causa de la enfermedad. aureus que causan exfoliacin. Los pacientes
Este dato excluye el hipopituitarismo como causa afectados tienen eritema doloroso diseminado y
subyacente. No hay tratamiento especfico para erosiones cutneas superficiales. No hay afeccin
este problema, excepto por el tratamiento de la de la mucosa bucal y la biopsia cutnea muestra
enfermedad de fondo. (Harrisons Principles of separacin intraepidrmica.
Internal Medicine, p. 2075). El pnfigo vulgar es un trastorno autoinmu-
nitario que forma ampollas, originado por autoan-
120. C)
ticuerpos IgG contra las molculas de adhesin de
121. C) los queratinocitos. Los pacientes afectados tienen
ampollas flccidas de la piel y mucosa bucal. La
Explicacin de las preguntas 120 y 121 biopsia cutnea muestra separacin intraepidr-
mica. (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp.
La paciente tiene caractersticas tpicas de sn-
321, 109, 311).
drome de ovarios poliqusticos (PCOS) asociado
con resistencia a la insulina y sndrome metab- 123. C) La presentacin clsica del herpes simple con-
lico. El hiperandrogenismo y la oligomenorrea sin siste en vesculas o pstulas agrupadas, con base
otras causas conocidas (p. ej., hiperplasia suprarre- eritematosa. Los sitios ms comunes de infeccin
nal congnita), permiten establecer el diagnstico son los labios y los genitales; sin embargo, el rea
de PCOS. El hirsutismo y acn son consecuencia del sacro no es un sitio habitual de infeccin. La
del hiperandrogenismo que acompaa al PCOS. presentacin clsica del herpes zoster es con vescu-
Los trastornos tiroideos y la hiperprolactinemia las o pstulas agrupadas con base eritematosa,
contribuyen a los trastornos menstruales pero no por lo general en el trayecto de un dermatoma.
En pacientes con sida pueden ocurrir episodios prednisona. La soriasis pustulosa es una enfer-
recurrentes de herpes zoster, pero son extrema- medad potencialmente letal que ocurre en esta
damente infrecuentes en el resto de la poblacin. poblacin de pacientes cuando se interrumpe
(Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 1037- la administracin de prednisona. (Harrisons
1038, 1115; Fitzpatrick, p. 2077). Principles of Internal Medicine, p. 292).
124. D) El cncer cutneo que no corresponde a 128. A) La anafilaxis es una reaccin alrgica multi-
melanoma es el tipo de cncer ms comn en sistmica aguda a un antgeno en particular en
Estados Unidos y casi 80% corresponde a carci- pacientes sensibilizados. La reaccin puede ser
nomas basocelulares, en tanto que 20% corres- leve o grave. Las manifestaciones clnicas inclu-
ponde a carcinomas epidermoides. Sin incluir yen urticaria y angioedema, edema larngeo con
al cncer cutneo que no corresponde a mela- disnea, broncoespasmo, taquicardia, hipoten-
noma, los tres cnceres ms comunes en mujeres sin, vmito y diarrea. El paso inicial en el trata-
estadounidenses son el mamario, pulmonar y miento de la anafilaxis leve es la administracin
colorrectal; en varones son el prosttico, pulmo- de 0.3 a 0.5 ml de adrenalina subcutnea al 1:1000.
nar y colorrectal. (Harrisons Principles of Internal (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 1949-
Medicine, p. 497; American Cancer Society website 1950).
2003).
129. A)
125. A) El tratamiento tpico ms eficaz para el acn
130. D)
comednico es la administracin tpica de reti-
noides como la tretinona (Retin A). Los antibi-
Explicacin de las preguntas 129 y 130
ticos tpicos y orales son ms eficaces contra el
acn pustuloso. La administracin oral de isotre- En pacientes con melanoma confinado a la piel
tinona est indicada para acn nodulodisplsico (sin datos de enfermedad metastsica), el factor
grave que no responde a otros tratamientos. pronstico de mayor importancia es la profun-
didad histolgica de Breslow del tumor. La edad
126. D) La paciente tiene un absceso bacteriano
del paciente y ubicacin del tumor son de impor-
en la regin central de la frente. Tiene eritema
tancia en el pronstico, pero en menor grado. Las
asociado y edema de los prpados que sugie-
lesiones en antebrazos y piernas tienen mejor pro-
ren celulitis orbitaria. El tratamiento adecuado
nstico; las lesiones de la piel cabelluda, manos,
incluye la obtencin de hemocultivos, antibioti-
pies y mucosas tienen el peor pronstico, al igual
coterapia intravenosa de amplio espectro y estu-
que las personas ancianas.
dios de imagen de la rbita. La celulitis orbitaria
Los pacientes con melanoma metastsico
puede originarse de sinusitis bacteriana aso-
confinado a los ganglios linfticos regionales se
ciada. (Harrisons Principles of Internal Medicine,
encuentran en etapa III. Los pacientes con mets-
p. 173).
tasis ms all de los ganglios linfticos regionales
127. D) Este paciente tiene soriasis grave con afeccin se encuentran en etapa IV. (Harrisons Principles of
de un gran porcentaje de la superficie corporal Internal Medicine, 15th ed., p. 555)
total y de manos y pies. Los frmacos tpicos
131. C) La incidencia y gravedad de herpes zoster
no son eficaces contra la soriasis palmoplantar o
son mayores en pacientes con inmunodepresin.
contra la soriasis muy diseminada (con afeccin
Esta poblacin incluye pacientes con linfoma,
>10% del rea de superficie corporal). La fotote-
leucemia o infeccin por VIH, pacientes someti-
rapia est relativamente contraindicada en este
dos a trasplante de mdula sea e individuos que
paciente por el antecedente de mltiples cnceres
reciben tratamiento inmunosupresor crnico. Sin
cutneos previos. El metotrexato por va oral a
embargo, es notable la tendencia de los pacientes
menudo es eficaz en el tratamiento de la soriasis
con infeccin por VIH a sufrir mltiples recurren-
grave y la FDA ha aprobado su utilizacin para
cias de herpes zoster. (Fitzpatrick, p. 2077).
esta indicacin.
La soriasis suele ser una enfermedad de por 132. A) La duracin de accin de los anestsicos loca-
vida. La prednisona por va oral no es una opcin les es proporcional con el tiempo de contacto con
teraputica por los mltiples efectos secunda- los nervios. Por tanto, si el frmaco permanece
rios relacionados con el tratamiento crnico con en el nervio, el perodo de analgesia ser ms
prolongado. La utilizacin de un frmaco vaso- de hipersensibilidad graves a la penicilina se

constrictor, como la adrenalina, disminuye la debe evitar el uso de cefalosporinas. El resto de
absorcin sistmica del anestsico local. Con los frmacos no tiene relacin estructural con la
la disminucin de la absorcin, el anestsico penicilina y por tanto la sensibilidad cruzada no
permanece ms tiempo en el sitio deseado y es motivo de preocupacin. (Hardman et al., pp.
se absorbe con mayor lentitud, lo que permite 1203-1205).
la destruccin por accin de las enzimas y con
137. A) La adrenalina es el frmaco preferido para
menores efectos txicos sistmicos. (Hardman et
el tratamiento del choque anafilctico grave,
al., pp. 372-373).
porque tiene actividad sobre los receptores adre-
133. C) La deficiencia de C1q, junto con deficiencias nrgicos y . El efecto adrenrgico causa
de otras C1, C2 y C4 ocasionan sndromes inmuni- constriccin de las arteriolas ms pequeas y de
tarios complejos que son similares desde el punto los esfnteres precapilares, con reduccin notable
de vista clnico con el lupus. Las deficiencias de del flujo sanguneo cutneo. Las venas y arterias
C5, C6, C7 y C8 a menudo ocasionan infecciones de gran calibre tambin responden a la adrena-
invasoras recurrentes por Neisseria (meningitidis lina. Los efectos adrenrgicos de la adrenalina
o gonorrhoeae). (Harrisons Principles of Internal causan relajacin del msculo liso bronquial
Medicine, p. 1826). e inducen una broncodilatacin potente, que
es ms evidente cuando se contrae el msculo
134. E) bronquial, por ejemplo en el choque anafilctico.
135. D) La noradrenalina y la dopamina no son frma-
cos de eleccin porque no tienen accin sobre
Explicacin de las preguntas 134 y 135 los receptores 2 y por tanto no causan la bron-
codilatacin necesaria para el tratamiento del
Esta paciente muestra signos y sntomas de reac- choque anafilctico. El isoproterenol tiene una
cin anafilctica, probablemente a uno de los accin potente sobre los receptores , pero prc-
medicamentos que tom recientemente. Hay ticamente no tiene accin sobre los receptores ,
angioedema (hinchazn de labios y lengua). La y por tanto producir ms vasodilatacin que
disnea puede ser una manifestacin de edema vasoconstriccin. La fenilefrina es un frmaco
larngeo o de broncoespasmo. Est en alto riesgo inapropiado para el tratamiento del choque ana-
de afeccin respiratoria y, por tanto, de las opcio- filctico porque tiene poco efecto sobre los recep-
nes mencionadas, la ms correcta es solicitar tores y no causa broncodilatacin. (Hardman et
auxilio a los servicios de urgencia. Otra opcin al., pp. 223-225).
es que el mdico llame a los servicios de urgencia
desde el consultorio. 138. A)
De las opciones mencionadas, la adrenalina
139. D)
es de mayor utilidad para corregir el problema
subyacente. Los efectos adrenrgicos y oca- 140. B)
sionan vasoconstriccin, relajacin del msculo
liso bronquial y reduccin de la permeabilidad Explicacin de las preguntas 138 a 140
vascular. Si la paciente tiene hipoxia se necesitar
El paciente tiene sntomas compatibles con asma.
oxgeno, lquidos intravenosos para la hipoten-
Con el antecedente de una mudanza reciente,
sin persistente y el salbutamol es de utilidad en
aunado al antecedente heredofamiliar de alergias
el tratamiento de broncoespasmo, pero la adre-
y eccema, su asma puede clasificarse como de tipo
nalina corrige de inmediato los mltiples efectos
alrgico. Es probable que ocurran sntomas epis-
sistmicos de la anafilaxis. (Harrisons Principles of
dicos de tos, disnea y sibilancias. El diagnstico
Internal Medicine, pp. 1915-1916).
de asma se establece al demostrar la obstruccin
136. B) La sensibilidad cruzada entre la penicilina y reversible de las vas respiratorias. Es probable
las cefalosporinas vara de 5 a 20%. Las cefalos- que la obstruccin de las vas respiratorias se
porinas tienen un anillo betalactmico, que es el manifieste por reduccin en el volumen espira-
principal determinante de la alergia a la penici- torio forzado en 1 s (FEV1). Un incremento en la
lina. En personas con antecedente de reacciones FEV1 de 15% despus del uso de un broncodilata-
dor es un criterio de reversibilidad. Con probabi- mia, pero no se asocian en forma sistemtica con
lidad la radiografa torcica ser normal. Diversas fibrilacin auricular.
enfermedades cardacas, como la insuficiencia La fibrilacin auricular puede ser precipi-
cardaca congestiva, miocardiopatas y derrames tada por enfermedades cardacas o extracardacas.
pericrdicos pueden ocasionar cardiomegalia en Entre las causas extracardacas se encuentran
las radiografas torcicas. Los infiltrados difu- anomalas metablicas, lo que incluye al hiper-
sos pueden observarse en casos de infecciones, tiroidismo. De las pruebas enumeradas, la supre-
neumopata intersticial u otras enfermedades. El sin en la concentracin de hormona estimulante
aplanamiento de los diafragmas es compatible de tiroides, que es compatible con hipertiroi-
con neumopata obstructiva prolongada, como dismo, es el factor que con mayor probabilidad
en casos de enfisema. se relaciona con fibrilacin auricular. La tropo-
El tratamiento preferido para la preven- nina tal vez se encuentre elevada en la isque-
cin de sntomas en todas las etapas de asma, mia miocrdica aguda. La fibrilacin auricular
excepto en el asma intermitente leve, es la admi- puede ocurrir despus de infarto miocrdico, en
nistracin de esteroides inhalados. Todos los particular cuando se complica con insuficiencia
enfermos con asma deben recibir broncodilata- cardaca congestiva. Esto no es compatible con
dores de accin corta para el alivio de los snto- el caso clnico presentado. Las enfermedades
mas agudos. Un modificador de leucotrienos es renales y la diabetes pueden contribuir a cier-
un tratamiento alternativo y es una buena adicin tos trastornos que predisponen al desarrollo de
a los esteroides inhalados, pues ya estn aproba- fibrilacin auricular como trastornos metabli-
dos por la FDA para el tratamiento de pacientes cos o arteriopata coronaria. Las neumopatas
con rinitis alrgica. (Harrisons Principles of Internal aguda y crnica pueden precipitar fibrilacin
Medicine, pp. 1456-1463). auricular. En el caso de un varn por lo dems
sano sin antecedentes personales patolgicos de
141. C)
importancia, existe una probabilidad muy baja
142. A) de que la fibrilacin auricular sea la manifesta-
cin inicial de diabetes, enfermedades renales o
143. C) pulmonares en comparacin con el hipertiroi-
dismo. Por tal razn, la opcin A es la mejor res-
Explicacin de las preguntas 141 a 143 puesta para este caso clnico.
La fibrilacin auricular es la arritmia sostenida La valoracin inicial de la fibrilacin auri-
ms comn. Ocurre en casi 4% de la poblacin cular suele incluir interrogatorio y exploracin
mayor de 60 aos edad. Se diagnostica por la pre- fsica detallados, electrocardiograma, radiografa
sencia de complejos QRS irregularmente irregu- torcica, pruebas de funcin tiroidea y ecocar-
lares, con ausencia de ondas P. El complejo QRS diograma. Este ltimo proporciona informacin
suele ser estrecho, al igual que en las arritmias con respecto a la funcin ventricular y a los datos
supraventriculares. El ensanchamiento de los de valvulopatas. Tambin permite la medicin
complejos QRS ocurre en casos de anomalas de del tamao auricular, que proporciona informa-
conduccin, como sndrome de Wolff-Parkinson- cin pronstica con respecto a la capacidad para
White o bloqueo de rama del haz de His. Las lograr y mantener un ritmo sinusal. Es necesario
ondas en forma de dientes de sierra se observan establecer la presencia de trombos auriculares.
en el flter auricular, otra arritmia auricular que Las pruebas de esfuerzo pueden ser tiles si el
se presenta de la misma forma que la fibrilacin ejercicio precipit la arritmia. Los estudios elec-
auricular, pero es menos comn. Las ondas en trofisiolgicos suelen reservarse para casos de
dientes de sierra (ondas de flter) suelen tener enfermedades resistentes al tratamiento mdico.
una frecuencia que vara de 300 a 350/min. Con El cateterismo cardaco es apropiado en casos de
frecuencia el flter auricular ocasiona fibrilacin cardiopatas sospechadas o confirmadas como
auricular. Si hubiera un infarto miocrdico infe- causa del trastorno. La ventriculografa con
rior previo, se observaran ondas Q en las deri- radionclidos proporciona informacin menos
vaciones II, III y aVF. Las ondas T acuminadas se especfica que el ecocardiograma en este caso
observan en ciertos trastornos como hiperpotasie- y no es til como prueba inicial. (Goldman and
Braunwald, 333-339).
144. B) La quinidina puede prolongar el intervalo dobutamina, un anlogo de la dopamina, es un

QT, lo que da origen al desarrollo de taquicardia agonista de los receptores adrenrgicos 1 y no se
ventricular polimorfa en entorchado (torsade utiliza en el tratamiento de la angina. (Katzung,
de pointes). La hipopotasiemia es un efecto pp. 186-197).
secundario de los diurticos tiazdicos que
incrementa el riesgo de taquicardia ventricular 147. B Se ha observado que los bloqueadores dismi-
polimorfa en entorchado, que degenera a fibri- nuyen la mortalidad en pacientes que sobreviven
lacin ventricular letal. Los diurticos tiazdicos al infarto miocrdico. Se cree que el mecanismo
disminuyen la eficacia de los frmacos uricos- consiste en la supresin de las arritmias, pero esto
ricos, de la insulina y sulfonilureas y pueden an no se ha establecido. Otros antiarrtmicos
incrementar los efectos de la vitamina D. Sin como la flecainida y quinidina, aunque son efica-
embargo estos efectos no suelen poner en riesgo ces para suprimir arritmias, en realidad pueden
la vida. (Hardman et al., pp. 877, 965-966). incrementar la mortalidad. La digoxina y nitro-
glicerina son eficaces para incrementar el gasto
145. C) Las enzimas del citocromo P-450 son un cardaco y disminuir el trabajo cardaco, pero no
componente importante de la oxidasa de fun- prolongan la supervivencia. (Katzung, pp. 154-
cin mixta, ubicada principalmente en el retculo 156).
endoplsmico liso heptico. sta y otras enzimas
son importantes en la inactivacin de frmacos 148. D)
por oxidacin, reduccin y conjugacin. El feno- 149. A)
barbital es un estimulador potente del citocromo
P-450 e incrementa el metabolismo de este fr- 150. E)
maco y de otros medicamentos (p. ej., warfarina).
El cloramfenicol inhibe esta enzima; la penicilina, Explicacin de las preguntas 148 a 150
hidroclorotiazida y digoxina no tienen efectos El caso clnico descrito es clsico de infarto agudo
conocidos sobre el citocromo P-450. (Hardman et del miocardio. El paciente tiene mltiples facto-
al., p. 13). res de riesgo, lo que incluye tabaquismo, hiper-
146. B) El objetivo del tratamiento de la angina es tensin e hipercolesterolemia. En estos casos con
aliviar los sntomas e incrementar la tolerancia frecuencia se observa dolor torcico opresivo,
al ejercicio al mejorar la relacin entre el aporte que se irradia al brazo izquierdo. A menudo el
y demanda de oxgeno. La nitroglicerina es un primer dato electrocardiogrfico de isquemia
relajante del msculo liso que produce dilatacin aguda es el desarrollo de ondas T acuminadas.
venosa (reduce la precarga) y dilatacin arteriolar Por lo comn el electrocardiograma muestra ele-
(reduce la poscarga). El efecto combinado con- vaciones del segmento ST en el rea del vaso
siste en reducir la demanda de oxgeno miocr- ocluido con depresin recproca del segmento
dico, pero existe el riesgo de taquicardia refleja y ST en las reas no afectadas. A esto puede seguir
aumento de la contractilidad. Estos reflejos tien- una resolucin de las anomalas del segmento
den a incrementar el consumo de oxgeno y por ST y la aparicin de ondas T invertidas y ondas
tanto, en potencia, causan reduccin del flujo san- Q. La depresin difusa del segmento PR suele
guneo coronario y deben evitarse. Esto se lleva a ser la manifestacin inicial de pericarditis, una
cabo al ajustar cuidadosamente la dosis de nitro- causa menos comn de dolor torcico. Esto a
glicerina o de bloqueadores utilizados en forma menudo progresa a elevaciones difusas del seg-
simultnea, por ejemplo propranolol. El verapa- mento ST, cuya presencia ayuda a diferenciar la
mil es un bloqueador de los canales de calcio que pericarditis de las elevaciones focales del seg-
es de particular utilidad en el tratamiento de la mento ST que con mayor frecuencia se asocian
angina primaria; reduce muy poco la poscarga y con trombosis de arterias coronarias. Es poco
por tanto no suele acompaarse de taquicardia probable que se observen ondas Q dentro de la
refleja. Esto constituye una diferencia con la nife- primera hora de inicio de los sntomas. En este
dipina, que tiene desventajas similares a la nitro- caso clnico, si bien es posible que se observe un
glicerina. El isoproterenol est contraindicado en trazo electrocardiogrficos normal, es poco pro-
la angina porque podra incrementar el consumo bable que esto ocurra. (Goldman and Braunwald,
de oxgeno miocrdico. De la misma forma, la 262-263).
Las arritmias ventriculares (taquicardia y supraventricular, ensanchamiento del complejo

fibrilacin) son complicaciones reconocidas del QRS o ambos, que pueden ser especialmente dif-
infarto miocrdico agudo. La presencia de fibri- cil de tratar. Los nios son muy susceptibles a las
lacin ventricular o de taquicardia ventricular sobredosis, que con frecuencia causan la muerte.
sin pulso es indicacin para realizar la valoracin (Hardman et al., p. 466).
primaria ABCD recomendada por el ACLS del
153. A) La digoxina incrementa la contraccin del
American Heart Association. Las siglas correspon-
msculo ventricular al inhibir la bomba de Na+/
den a una nemotecnia para la permeabilidad de
K+-ATPasa. El resultado final es un incremento
la va respiratoria (airway), respiracin (breathing),
en la concentracin de calcio intracelular, que
circulacin y desfibrilacin. El uso de adrenalina,
facilita la contraccin miocrdica. El verapamil,
lidocana o amiodarona se reserva para los casos
propranolol, captopril y furosemida son eficaces
en que la desfibrilacin es ineficaz. La cardiover-
en el tratamiento de la insuficiencia cardaca al
sin sincronizada se utiliza en un esfuerzo para
reducir la carga funcional al corazn. El verapa-
convertir el ritmo del paciente en una taquicardia
mil es un bloqueador de los conductos de calcio,
estable. (American Heart Association, ACLS provider
el propranolol es un antagonista de los recep-
manual, 2001. pp. 75-90).
tores adrenrgicos , el captopril es un inhibi-
De acuerdo con los protocolos del ACLS,
dor de la enzima convertidora angiotensina y la
la valoracin primaria de la asistolia consiste en
furosemida es un diurtico de asa. (Hardman et
ABCCD (permeabilidad de la va respiratoria,
al., pp. 916-920).
respiracin, circulacin, confirmacin de la asis-
tolia y desfibrilacin o identificar que la asistolia 154. C) La furosemida es eficaz para el tratamiento
no sea un ritmo susceptible de tratamiento con del edema pulmonar agudo relacionado con
desfibrilacin). En un paciente vigilado en la insuficiencia cardaca congestiva en virtud de su
sala de urgencias o por telemetra, la confirma- potente accin diurtica, que elimina con rapidez
cin de asistolia verdadera incluye verificacin el exceso de lquidos corporales. El propranolol y
del ritmo en una segunda derivacin, confirmar verapamil pueden disminuir el gasto cardaco y
que las derivaciones estn bien conectadas con el de esta forma empeoran la congestin. El manitol
paciente y que los cables tienen conexin correcta. incrementa el volumen de lquido intravascular,
El uso de adrenalina y atropina, o bien valorar la con incremento de la congestin. La espironola-
interrupcin de las maniobras de reanimacin, ctona no tiene la potencia suficiente como diur-
seran medidas apropiadas despus de confirmar tico para tratar en forma eficaz esta enfermedad.
la presencia de asistolia verdadera. (ACLS provider (Hardman et al., pp. 904, 924).
manual, 109-122).
155. D) La estenosis significativa (>50%) de la arteria
151. A) La principal ventaja de la heparina de bajo coronaria izquierda en casos de angina estable
peso molecular es su perfil farmacocintico ms o inestable es una indicacin para ciruga de
predecible que facilita la dosificacin subcutnea derivacin arterial coronaria. Otras indicaciones
sin vigilancia con estudios de laboratorio. Por fuertes para esta ciruga incluyen enfermedad
tanto, el frmaco puede administrarse en pacien- equivalente a la oclusin de la arteria corona-
tes ambulatorios. La warfarina (no la heparina) ria izquierda por estenosis de la arteria des-
inhibe la sntesis de los factores de coagulacin. cendente anterior izquierda proximal y arteria
La heparina de bajo peso molecular acta princi- circunfleja o bien, enfermedad de tres vasos, en
palmente al facilitar la inhibicin del factor Xa y especial cuando se acompaa de reduccin de la
no por su accin sobre la trombina. La heparina, fraccin de expulsin. El pronstico de la ciruga
lo que incluye a la heparina de bajo peso molecu- de derivacin arterial coronaria en este caso es
lar, no atraviesa la placenta. (Hardman et al., pp. mejor que las formas restantes de tratamiento
1522-1523). mdico. La American Heart Association consi-
dera que la angioplastia de la arteria coronaria
152. E) Entre los sntomas ms graves de toxicidad
izquierda es ineficaz o potencialmente nociva. La
relacionados con sobredosis de antidepresivos tri-
enfermedad arterial coronaria izquierda no es,
cclicos se encuentran sntomas anticolinrgicos,
por s misma, una indicacin para la colocacin
coma, convulsiones y arritmias cardacas. La toxi-
de un desfibrilador implantable. (Braunwald, pp.
cidad cardaca, que se caracteriza por taquicardia
1353-1361).
156. D) paciente tiene sntomas, el siguiente paso es el

cateterismo cardaco, que permite la medicin
157. A)
directa del gradiente de presiones a travs de la
158. E) vlvula. Tambin permite conocer el estado de
las arterias coronarias a fin de establecer si es
Explicacin de las preguntas 156 a 158 necesario realizar un injerto de derivacin arte-
rial coronaria o la sustitucin valvular. En caso
La estenosis artica es una de las anomalas de estenosis artica sintomtica hay contraindica-
valvulares ms comunes en adultos. Puede ser cin relativa para las pruebas de esfuerzo. La vigi-
congnita (como en los casos de vlvula unics- lancia con Holter es de utilidad si hay arritmias
pide o bicspide) o adquirida. En adultos jve- concomitantes. Los estudios electrofisiolgicos
nes, la estenosis artica adquirida a menudo se no son de utilidad para la valoracin tpica de la
observa como consecuencia de fiebre reumtica. estenosis artica.
Esta enfermedad se ha vuelto menos frecuente en El tratamiento de la estenosis artica crtica
pases desarrollados. En adultos mayores de 65 sintomtica es la intervencin quirrgica. Si el
aos de edad, la causa ms comn de estenosis paciente es elegible para intervencin quirrgica,
artica es la estenosis artica calcificada, dege- el tratamiento preferido es la sustitucin de la
nerativa, relacionada con la edad. Las valvas se vlvula artica. La valvuloplastia con globo es
inmovilizan y sobreviene estenosis por los dep- una opcin como medida transitoria, cuando la
sitos de calcio sobre las zonas de flexin de las intervencin quirrgica no puede realizarse de
vlvulas. La estenosis artica adquirida por lo inmediato o cuando el paciente no es elegible para
comn tiene un perodo asintomtico prolon- intervencin quirrgica. Un porcentaje elevado
gado y durante este tiempo, la estenosis puede de pacientes desarrolla estenosis recurrente en los
encontrarse en forma incidental por auscultacin seis meses siguientes al procedimiento. Los fr-
de un soplo spero, holosistlico, caracterstico, macos antihipertensivos y vasodilatadores se uti-
sobre el foco artico, con irradiacin a las arterias lizan con extrema precaucin y por lo general se
cartidas. Tambin puede haber pulso arterial evitan, porque alteran la capacidad del ventrculo
sostenido, pequeo y lento (pulso dbil y lento) para crear la presin necesaria a fin de favorecer
por la obstruccin relativa al flujo sanguneo. Los el paso de sangre a travs de la vlvula artica con
sntomas caractersticos de estenosis artica que estenosis. (Braunwald, pp. 1671-1680).
apuntan a enfermedad avanzada y a incremento
en el riesgo de muerte son angina, insuficiencia 159. A) La colestiramina fija cidos biliares y reduce
cardaca y sncope. El electrocardiograma mues- la concentracin plasmtica de colesterol al dis-
tra hipertrofia del ventrculo izquierdo en casi minuir las concentraciones de lipoprotenas de
85% de los casos sintomticos de estenosis artica. baja densidad. Los frmacos de administracin
Es posible encontrar un trazo electrocardiogr- por va oral (en especial los liposolubles) pueden
fico normal, pero esto es ms probable en etapas unirse a la colestiramina. El problema se evita en
tempranas, asintomticas de la enfermedad. La gran medida al administrar los frmacos restantes
elevacin del segmento ST es ms compatible con al menos 1 h antes o 4 h despus de la administra-
isquemia cardaca aguda y la presencia de ondas cin de colestiramina. Otros efectos secundarios
Q es compatible con infarto miocrdico estable- incluyen esteatorrea y alteracin en la absorcin
cido. Los complejos QRS de voltaje bajo pueden de vitaminas liposolubles. Si la enfermedad
observarse en varios trastornos, lo que incluye avanza, se recomienda la administracin de com-
derrame pericrdico, neumopata obstructiva cr- plementos vitamnicos. (Hardman et al., pp. 989-
nica u obesidad. 990).
Cuando se piensa en el diagnstico de este-
160. E) La quinidina es un antiarrtmico cardaco del
nosis artica, la prueba diagnstica inicial es la
grupo IA que prolonga la duracin del potencial
ecocardiografa. sta proporciona informacin
de accin, como se observa con la prolongacin
con respecto a la estructura (vlvula bicspide,
del intervalo QT. Este efecto se asocia con taqui-
tricuspde) y a la funcin de la vlvula (rea val-
cardia ventricular polimorfa en entorchado (tor-
vular, presiones). Es posible calcular el tamao y
sade de pointes) en casi 2 a 8% de los pacientes que
la funcin del ventrculo izquierdo. Si en el eco-
reciben quinidina y puede ser inducida incluso
cardiograma se encuentra estenosis artica y el
con concentraciones plasmticas subteraputicas Adems, los inhibidores de la ACE causan menor
del frmaco. La lidocana y el difenilhidantoinato retencin de agua y sal al disminuir la liberacin
acortan la duracin del potencial de accin. La de aldosterona. Uno de los efectos secundarios
adenosina y flecainida no alteran el intervalo QT. ms comunes relacionados con los inhibidores de
(Katzung, pp. 225-228). la ACE es la tos, que al parecer es ocasionada por
aumento en los autacoides, como la bradicinina.
161. B) El nitroprusiato de sodio es un vasodilatador
(Katzung, pp. 177-178).
potente de arterias y venas. Sin embargo, con la
reduccin de la TA hay activacin del sistema 165. D)
nervioso simptico e incremento de la frecuen-
166. C)
cia cardaca. Los frmacos que bloquean la acti-
vidad del sistema nervioso simptico, como la 167. D)
clonidina (antagonista 2), labetalol (antagonista
de los receptores y ), metoprolol (antagonista Explicacin de las preguntas 165 a 167
selectivo 1) o hidroclorotiazida (un diurtico)
no inducen taquicardia refleja. (Katzung, pp. 164- El asma es una neumopata crnica caracterizada
175). por inflamacin de las vas respiratorias con pro-
duccin de sntomas recurrentes. Los sntomas
162. C) La adenosina produce hiperpolarizacin caractersticos incluyen sibilancias, sensacin de
marcada y supresin de los potenciales de accin opresin torcica, disnea o tos. Los sntomas a
dependientes de calcio. Inhibe directamente la menudo empeoran al ponerse en contacto con
conduccin del nodo auriculoventricular que sustancias desencadenantes, lo que incluye aler-
incrementa el perodo refractario de dicho nodo. genos, aire fro, ejercicio u otros irritantes. La
Es el frmaco preferido para el tratamiento de la exploracin fsica puede revelar distensin tor-
taquicardia paroxstica supraventricular. Los fr- cica excesiva, sibilancias espiratorias con espira-
macos restantes tienen poca o ninguna utilidad en cin prolongada y datos de alergias o dermatitis
el tratamiento de las arritmias supraventriculares. atpica. El diagnstico de asma se establece por
(Katzung, pp. 228, 236). el antecedente de sntomas episdicos de obstruc-
cin de las vas respiratorias (sibilancias, disnea,
163. B) La digoxina tiene varios efectos sobre la elec-
tos, sensacin de opresin torcica), obstruccin
trofisiologa cardaca relacionados con su meca-
de las vas respiratorias que es al menos parcial-
nismo de accin, es decir, la inhibicin de la bomba
mente reversible y al establecer el diagnstico
de Na+/K+-ATPasa. El resultado es el incremento
diferencial con otras causas de estos signos y
en las concentraciones intracelulares de calcio,
sntomas. La obstruccin de las vas respirato-
con incremento en la fuerza de contraccin (efecto
rias puede demostrarse por espirometra, la cual
inotrpico positivo) y tambin de muchos de sus
revela un volumen espiratorio forzado en 1 s
efectos txicos. La digoxina tiene efectos vagot-
(FEV1) de <80% del valor esperado o una razn
nicos que causan disminucin en la conduccin
de FEV1/capacidad vital forzada <65% del lmite
en el nodo auriculoventricular. A diferencia de la
normal inferior. La reversibilidad puede demos-
digitoxina, con accin ms prolongada y que se
trarse por incremento de la FEV1 de 15% y de
elimina principalmente a travs del metabolismo
al menos 200 ml con el uso de un agonista de
heptico, ms de 80% de la digoxina se elimina
accin corta. En la exploracin fsica de pacien-
sin cambios en la orina. (Hardman et al., pp. 916-
tes con asma a menudo se observan distensin
922).
pulmonar excesiva en la radiografa de trax,
164. A) Los inhibidores de la enzima convertidora de sibilancias y datos de rinitis alrgica, pero stos
angiotensina (ACE) bloquean la transformacin no son especficos de dicha enfermedad. Los eosi-
de angiotensina I a angiotensina II. Esta ltima nfilos en una muestra de esputo sugieren asma,
es el vasoconstrictor endgeno ms potente en tanto que la presencia de neutrfilos es ms
conocido. Por tanto, los inhibidores de la ACE compatible con una infeccin bacteriana.
reducen la presin arterial y son eficaces para el El asma se clasifica como leve, leve persis-
tratamiento de la insuficiencia cardaca conges- tente, moderada persistente o grave, con base
tiva por medio de la disminucin de las resis- en la frecuencia de los sntomas y el grado de
tencias perifricas y reduccin de la poscarga. obstruccin de las vas respiratorias (cuadro 1-1).
De acuerdo a la frecuencia de los sntomas del paa de estimulacin cardaca. La teofilina y otras
paciente, corresponde a una clase leve persis- metilxantinas alteran la disponibilidad intracelu-
tente. Las recomendaciones teraputicas se lar de calcio y tambin inhiben las fosfodiestera-
basan en la gravedad de la enfermedad; el asma sas de nucletidos cclicos; sin embargo, a dosis
leve persistente se trata con antiinflamatorios. teraputicas, el principal efecto de estos frmacos
El tratamiento preferido consiste en esteroides parece ser la inhibicin de los receptores de ade-
inhalados en dosis bajas junto con un agonista de nosina. Son estimuladores cardacos potentes. El
accin corta por razn necesaria para el alivio de cromoglicato y la fluticasona pueden disminuir
los sntomas. Los tratamientos alternativos inclu- la frecuencia de crisis asmticas, pero son menos
yen nedocromil, cromoglicato, modificadores de eficaces para el tratamiento de la broncoconstric-
los leucotrienos o teofilina de liberacin prolon- cin una vez que sta se ha establecido. (Katzung,
gada. Muchos paneles de expertos recomiendan el pp. 323-331).
tratamiento escalonado del asma (cuadro 1-1).
169. A)
168. C) El salbutamol es un agonista adrenrgico
170. D)
2 selectivo que, en dosis teraputicas, produce
broncodilatacin sin estimulacin cardaca sig- 171. E)
nificativa. La adrenalina estimula los receptores
1 y 2, y por tanto la broncodilatacin se acom- Explicacin de las preguntas 169 a 171
CUADRO 1-1
PEF o FEV1 (PEF es

el porcentaje del
mejor valor
Das con Noches con personal; FEV1 es Variabilidad
Clasificacin sntomas sntomas el porcentaje del de PEF Tratamiento
valor esperado)
Grave Continuos Frecuente 60% >30% Preferido: dosis elevadas de esteroides inhalados
persistente agonistas beta de accin prolongada
Y, si es necesario, tabletas o jarabes de
corticosteroides
Moderada Diario 5/mes >60<80% >30% Preferido: esteroides inhalados en dosis bajas a
persistente medias y agonistas beta de accin prolongada
Alternativa: incremento en la dosis de esteroides
inhalados en el rango medio de la dosis O
esteroides inhalados en dosis bajas a medias y
modificado desde los leucotrienos o teofilina
Si es necesario (en particular en pacientes con
crisis graves recurrentes):
Preferido: incremento en la dosis de esteroides
inhalados en el rango medio de la dosis y
agonistas beta de accin prolongada
Alternativa: incremento en la dosis de esteroides
inhalados en el rango medio de la dosis y la
adicin de un modificador de leucotrienos o
teofilina
Leve 3-6 por 3-4/ mes 80% 2030% Preferido: esteroides inhalados en dosis bajas
persistente semana Alternativa: cromoglicato, nedocromil, modificado
desde leucotrienos o teofilina
Leve 2 por 2 /mes 80% <20% No es necesario administrar frmacos de manera
intermitente semana diaria
Pueden ocurrir exacerbaciones graves, separadas
por perodos con funcin normal y sin sntomas.
Se recomienda un ciclo con corticosteroides
sistmicos
Todos los pacientes reciben broncodilatadores por razn necesaria, de acuerdo a los sntomas. Reproducido de Practical guide for the diagnosis and
management of asthma. NIH: National Heart, lungs and blood Institute, 1997; NAEPP Expert panel reports; Guidelines for the diagnosis and
management of asthma-update on select topics 2002; NIH: National Heart, lung and blood Institute, 2002
La neumopata obstructiva crnica (COPD) es y tal vez retrase el inicio de incapacidad junto con
un grupo de enfermedades pulmonares crnicas reduccin en el riesgo de cncer y el desarrollo de
progresivas que causan disminucin en el flujo enfermedad cardiovascular. (Harrisons Principles
espiratorio. La mayor parte de la obstruccin es of Internal Medicine, 15th ed., 1491-1499).
ligera, aunque puede observarse cierto grado de
reversibilidad. La COPD afecta a casi 16 millones 172. C) Los frmacos antineoplsicos alquilantes ac-
tan por medio de unin covalente con las tiras
de estadounidenses y el principal factor de riesgo
de DNA, uniendo una con otra. El resultado es la
es con mucho el tabaquismo. Por lo comn la
rotura de las tiras de DNA que conduce a inhi-
enfermedad inicia en la quinta dcada de la vida
bicin de la replicacin celular. Los frmacos de
y los sntomas clsicos de presentacin incluyen
este tipo no son especficos y son relativamente
disnea y tos. Los pacientes a menudo relacionan el
txicos, pero existe poca resistencia cruzada con
trastorno con una enfermedad aguda (neumona
otros medicamentos antineoplsicos. As, los fr-
caminada en este caso), pero la disminucin de
macos alquilantes se administran con frecuencia
la funcin pulmonar ha estado presente por mucho
en tratamientos combinados con frmacos anti-
tiempo antes del inicio de los sntomas. La explo-
neoplsicos de otros grupos. (Hardman et al., pp.
racin fsica tiene poca sensibilidad y en etapas
1389-1399).
tempranas de la enfermedad slo podran encon-
trarse sibilancias durante la espiracin forzada y 173. B) La administracin de estrgenos solos se
espiracin prolongada. El hipocratismo digital no asocia con incremento en el riesgo de cncer
es una manifestacin tpica de COPD y su presen- endometrial de 1.7 a 15 veces. El riesgo vara con
cia es indicacin para buscar otro trastorno, como la dosis administrada y duracin del tratamiento.
cncer pulmonar. En el caso de hipertensin pul- La administracin simultnea de progestgenos y
monar, en ocasiones se ausculta un componente estrgenos reduce el riesgo de cncer endometrial
pulmonar pronunciado en el segundo ruido car- a cifras incluso por debajo de las observadas en
daco, aunque este dato suele acompaarse de no usuarias. La mayor parte de los estudios repor-
distensin pulmonar excesiva. Los estertores tan que no hay incremento en el riesgo de cncer
pulmonares bilaterales son ms compatibles con mamario en mujeres que toman estrgenos solos
edema pulmonar. La adenopata supraclavicular o en combinacin con progestgenos, aunque el
es indicacin para estudio diagnstico con el fin uso continuado por ms de 10 aos puede relacio-
de excluir cncer, sobre todo de mama, pulmn, narse con un ligero incremento en el riesgo. Los
ovario o de origen gastrointestinal. anticonceptivos orales parecen reducir un poco
La distensin pulmonar excesiva es el dato el riesgo de cncer ovrico. El carcinoma hepato-
que con mayor probabilidad se encontrar en este celular es una complicacin poco frecuente de los
caso en las radiografas torcicas. Se manifiesta anticonceptivos orales. (Katzung, pp. 668).
como aplanamiento de los diafragmas con pul-
mones aumentados de volumen y silueta cardaca 174. C) Todos los frmacos mencionados en la pre-
larga y angosta. Las lneas B de Kerley son ms gunta son tiles para el tratamiento de la gota,
caractersticas de edema pulmonar por insufi- un trastorno ocasionado por hiperuricemia. No
ciencia cardaca izquierda que de COPD. Una obstante, el alopurinol reduce la sntesis de cido
masa pulmonar con adenopata es compatible rico al bloquear el metabolismo de la xantina
con cncer pulmonar y ciertamente es una posi- e hipoxantina a cido rico a travs de la inhi-
bilidad en un individuo con tabaquismo de larga bicin de la oxidasa de xantina, por lo que es
evolucin, pero es mucho menos comn que el til para reducir el riesgo de hiperuricemia por
COPD. Es poco probable la presencia de un infil- lisis tumoral. La alcalinizacin de la orina y la
trado pulmonar por una neumona que ocurri hidratacin enrgica son parte del tratamiento.
hace un ao. El probenecid y la sulfinpirazona incrementan la
Siempre se debe recomendar interrumpir excrecin de uratos al bloquear la reabsorcin de
el tabaquismo cuando se diagnostique COPD. Se stos en el tbulo proximal. La colchicina es eficaz
ha demostrado que la tasa de disminucin de la en el tratamiento de crisis agudas de gota por la
FEV1 puede alcanzar las cifras que se observan en inhibicin de la migracin de los leucocitos y de
individuos no fumadores. La funcin pulmonar la fagocitosis. La indometacina y otros analgsi-
puede mejorar en cierta medida, pero no tendr cos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser
modificaciones espectaculares. La interrupcin eficaces en el tratamiento de las crisis agudas de
del tabaquismo puede prolongar la supervivencia gota al inhibir la fagocitosis de cristales de uratos.
Sin embargo, dosis bajas de cido acetilsaliclico 178. B)

pueden en realidad incrementar el riesgo de gota
179. A)
aguda. (Katzung, pp. 596-599).
175. C) En los regmenes medicamentosos para el tra- Explicacin de las preguntas 178 y 179
tamiento del cncer se deben utilizar frmacos
Por el antecedente de tabaquismo, es apropiado
con diferente mecanismo de accin para facili-
solicitar una tomografa computadorizada espiral
tar un efecto sinrgico con el fin de destruir las
para delinear mejor si la masa es de tipo tumoral,
clulas tumorales. Los frmacos deben tener dife-
si es un proceso infeccioso o ambos. Los tumores
rentes perfiles de toxicidad para reducir las reac-
que obstruyen los bronquios con frecuencia se
ciones adversas. El tratamiento debe disearse de
asocian con neumona distal al sitio de compre-
forma que los frmacos puedan administrarse con
sin bronquial; por tanto la valoracin incluye la
tanta frecuencia como sea posible para impedir la
obtencin de cultivos apropiados junto con estu-
proliferacin de nuevas clulas tumorales. Cada
dios de imagen. (Petty T, Ann Intern Med. 2004;
ciclo de quimioterapia permite la superviven-
141: 649-650).
cia de ms de 1% de las clulas tumorales y por
La estadificacin plena de los cnceres pul-
tanto siempre es necesario repetir el tratamiento
monares de clulas pequeas es muy importante
en mltiples ciclos. (Harding et al., p. 1386).
para el paciente y la familia y para el pronstico,
176. C) a fin de definir el tratamiento ms apropiado. Por
tanto, se debe solicitar una resonancia magntica
177. D) nuclear de crneo junto con CT de abdomen y
pelvis con medio de contraste, gammagrafa
Explicacin de las preguntas 176 y 177 sea y biopsia por aspiracin de mdula sea
Toda lesin mamaria palpable de aparicin reciente para establecer si la enfermedad est limitada
en mujeres (o varones) de cualquier edad es indi- al trax o ha dado metstasis a otros rganos. El
cacin para valoracin mamogrfica y biopsia. Es cncer pulmonar de clulas pequeas limitado al
inaceptable el retraso. Los marcadores tumorales trax es una enfermedad que en potencia puede
en suero como CA 27/29 (o incluso el antgeno alcanzar remisiones completas a largo plazo con
carcinoembrionario, que es menos especfico) son el tratamiento apropiado. Los cnceres pulmo-
tiles para vigilar la respuesta del tumor al trata- nares de clulas pequeas con metstasis fuera
miento; sin embargo los marcadores tumorales no del trax pueden recibir tratamiento paliativo,
son fiables como herramientas diagnsticas en el pero los tratamientos actuales no inducen remi-
cncer mamario por su relativa falta de sensibi- sin de la enfermedad por perodos prolongados.
lidad. Los carcinomas lobulillares con frecuencia La ciruga sola no es un tratamiento apropiado
no se observan en las mamografas, en particular para el cncer pulmonar de clulas pequeas.
en las mamografas estndar; pero la ecografa Incluso con reseccin tumoral completa exitosa,
detecta estos tumores y debe solicitarse cuando sin tratamiento sistmico (quimioterapia) hay
una lesin palpable no se detecta en la mamogra- recidiva del cncer pulmonar en 100% de los
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CAPTULO 2
Ciruga
Preguntas
1. Un varn de 22 aos de edad acude a la sala de A) El tratamiento inicial para este nio incluye
urgencias con disnea y dolor en el lado derecho laparotoma de urgencia.
del trax. No tiene otros antecedentes personales B) El colon con introduccin de aire puede ser
patolgicos de importancia. No hay anteceden- diagnstico Y teraputico.
tes de traumatismos. En la exploracin fsica se C) Una masa colnica es la causa habitual de
encuentra frecuencia cardaca de 95 latidos por este problema en nios.
minuto (lpm), presin arterial (TA) de 110/70 y
D) El signo de Dance consiste en el aspecto en
SpO2 de 95% con la administracin de 2 L de ox-
telescopio en las radiografas de colon.
geno por minuto. La radiografa de trax revela
un neumotrax grande del lado derecho. Cul de E) Es muy probable la recurrencia despus del
las siguientes aseveraciones es verdadera? tratamiento.
A) Como el paciente se encuentra hemodin-

micamente estable, puede mantenerse en
observacin con la administracin de ox-
geno complementario, control del dolor y
radiografas seriadas de trax.
B) Es probable que el paciente sea alto y del-
gado.
C) Este trastorno probablemente se debe a
laceraciones pequeas en el vrtice del pul-
mn derecho.
D) El riesgo de recurrencia es de 10%.
E) Las recurrencias por lo general son en el
lado contrario porque las adherencias evi-
tan la recurrencias ipsolaterales.
2. Se valora un varn de 10 meses de edad por

padecimiento actual de 12 h de evolucin con FIG. 2-1 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)
episodios de llanto, durante los cuales adquiere
la posicin en gatillo a causa del dolor. Sus padres
reportan una evacuacin rojiza. No tiene antece-
dentes personales patolgicos de importancia o
cuadros similares. El paciente tuvo datos de infec-
cin vrica durante 24 h que se resolvieron hace
pocos das. En la figura 2-1 se muestra un estudio
realizado al paciente. Cul de las siguientes ase-
veraciones es verdadera?
70 2: Ciruga
3. Se revisa a un varn de cuatro semanas de edad D) El diagnstico se realiza mejor con una
previamente sano, con vmito en proyectil des- tomografa computadorizada (CT).
pus de los alimentos. La madre informa que ha E) El divertculo por lo general se encuentra en
tenido dos semanas de vmito posprandial, el el borde mesentrico del intestino.
cual es en proyectil desde hace dos das; el vmito
tiene un aspecto similar a la frmula lctea y Preguntas 6 y 7
nunca ha sido bilioso. Cul de las siguientes ase-
veraciones es verdadera? 6. Un varn de 55 aos de edad con cirrosis heptica
A) La exploracin fsica casi siempre es normal alcohlica acude a la sala de urgencias con hema-
en pacientes con este trastorno. temesis masiva. sta es su tercera hospitalizacin
B) La serie esofagogastroduodenal suele ser la por sangrado de tubo digestivo en los ltimos dos
mejor opcin diagnstica. meses. El paciente recibe actualmente tratamiento
adecuado para la insuficiencia heptica (lo que
C) Este paciente debe ser operado de urgencia
incluye bloqueadores y diurticos). Se encuen-
una vez que se realice el diagnstico.
tra letrgico y confuso. Su frecuencia cardaca es
D) Si el diagnstico no es correcto, estos nios de 100 lpm y su TA de 85/40. Su hematcrito ini-
progresan a obstruccin completa. cial es de 20%. Cul es el paso ms apropiado en
E) El tratamiento quirrgico implica un pro- el tratamiento?
cedimiento de derivacin en el sitio de la
obstruccin. A) Debe llamarse inmediatamente al equipo de
trasplante.
4. Una nia de un mes de edad es llevada a con- B) La hemorragia probablemente es secunda-
sulta despus de un episodio de vmito bilioso. ria a una lcera duodenal relacionada con el
La paciente ha estado irritable desde hace 12 h, abuso de alcohol.
tuvo vmito hace 6 h y ahora se encuentra letr- C) Debe administrarse un concentrado de
gica; hace 2 h tuvo una evacuacin escasa, con eritrocitos en forma inmediata pero, si es
aspecto sanguinolento. Cul de las siguientes posible, debe evitarse la administracin de
aseveraciones es verdadera? plasma fresco congelado.
D) Las opciones de control endoscpico inclu-
A) Debe realizarse de inmediato una serie eso-
yen escleroterapia y ligadura con bandas.
fagogastroduodenal.
E) La derivacin sistemtica intraheptica
B) La explicacin ms probable es una esteno-
transyugular (TIPS) no es una opcin en el
sis pilrica.
perodo inmediato.
C) Debe hospitalizarse a la paciente para
observacin e iniciar la administracin de
7. Los intentos para controlar la hemorragia inicial-
lquidos por va intravenosa. Si no hay
mente tuvieron xito, pero el paciente tiene un
mejora en las siguientes 24 h, debe ser
sangrado recurrente dos das despus. Se solicita
valorada por el cirujano.
la valoracin por el cirujano para realizar deriva-
D) El colon por enema es el paso ms apropia- cin quirrgica. Cul de las siguientes asevera-
do. ciones es verdadera?
E) Debe colocarse una sonda nasogstrica e
iniciar antibiticos por va intravenosa para A) Las mejores derivaciones no son selectivas,
tratar una probable enterocolitis necrosante. lo que significa que se desva el flujo del
sistema portal.
5. Cul de las siguientes aseveraciones es verda- B) El injerto con materiales sintticos no debe
dera con respecto al divertculo de Meckel? utilizarse nunca porque tiene riesgo de
infeccin.
A) Se encuentra a 5 cm en la vlvula ileocecal.
C) La derivacin mesocava implica conectar la
B) Es un remanente del conducto vitelino vena mesentrica superior (SMV) a la vena
embrionario. cava inferior (IVC).
C) El divertculo contiene epitelio colnico D) La encefalopata rara vez empeora despus
ectpico. de la derivacin. De hecho los pacientes a
menudo mejoran.
Preguntas: 311 71
E) La mortalidad posoperatoria por derivacio- lactato por va intravenosa. El paso inicial en el

nes de urgencia est relacionada ms con el tratamiento de este paciente es:
tipo de derivacin que con el grado de insu-
A) Dado el mecanismo, la saturacin baja de
ficiencia heptica del paciente.
oxgeno y la presencia de contusin en el
trax, el paciente probablemente tiene un
8. Una mujer de 55 aos de edad se presenta a con-
neumotrax. Debe colocarse de inmediato
sulta porque se detect una masa en la mama
una sonda torcica.
derecha durante la autoexploracin. No tiene
antecedentes personales patolgicos o heredofa- B) El paciente debe ser llevado a la sala de
miliares de enfermedades mamarias. Se realiz operaciones de inmediato para realizar una
la ltima mamografa a los 45 aos de edad y fue laparotoma, porque se encuentra hemo-
normal. En la exploracin fsica se encuentra una dinmicamente inestable y con distensin
masa firme e indolora de 1.5 cm en el cuadrante abdominal, lo que indica que tiene hemo-
superoexterno de la mama derecha. No hay lin- rragia de origen abdominal.
foadenopata palpable. Cul de las siguientes C) Se debe intubar al paciente utilizando trac-
aseveraciones es verdadera? cin en lnea para proteger la columna cer-
vical antes de continuar con la valoracin.
A) La mamografa sola es suficiente para el D) Debido a las laceraciones faciales, hay la
diagnstico. posibilidad de fracturas faciales que hacen
B) Es probable que el carcinoma ductal in situ riesgosa la intubacin endotraqueal. Debe
(DCIS) no se observe en la mamografa. realizarse una cricotiroidotoma de urgencia.
C) Si esta tumoracin es un cncer, en el siste- E) Debe colocarse inmediatamente un catter
ma de estadificacin TNM (tumor, ganglios central para continuar con las maniobras de
linfticos, metstasis), este tumor de 1.5 cm reanimacin.
sera una lesin T2.
D) El cuadrante superoexterno es un sitio 11. Un varn de 18 aos de edad es llevado a la sala
inusual para cncer de mama. de urgencias despus de que fue apualado en
E) Est indicada la biopsia de la lesin para el el lado izquierdo del trax en la parte interna y
diagnstico. por arriba del pezn. Se encontr en estado de
inconsciencia y fue intubado de urgencia por los
9. Cul de las siguientes es una contraindicacin paramdicos. Despus de recibir 1 L de solucin
para biopsia de ganglio linftico centinela en el de Ringer con lactato y dos unidades de concen-
cncer de mama? trado de eritrocitos durante su traslado, su fre-
cuencia cardaca es de 140 lpm y su TA de 60/30
A) Exploracin clnica axilar negativa. mmHg. No tiene ruidos respiratorios en el lado
B) Enfermedad multicntrica. izquierdo. Su trquea se encuentra en la lnea
C) Lesin por debajo del pezn. media. No tiene evidencia de distensin de las
D) Antecedentes de biopsia de mama. venas del cuello. Cul de las siguientes asevera-
E) Cuando la paciente prefiere tratamiento con ciones es verdadera?
conservacin de la mama. A) Es poco probable la presencia de tapona-
miento cardaco porque no hay evidencia
10. Un varn de 45 aos de edad sufri un accidente de distensin de las venas del cuello.
en vehculo automotor. Viajaba como pasajero en B) Debe colocarse de inmediato una sonda
un vehculo a alta velocidad mientras utilizaba pleural izquierda.
cinturn de seguridad y sufri traumatismo cef-
C) Dada la probabilidad de lesin cardaca se
lico; hubo un muerto en el sitio del accidente. Fue
debe realizar una toracotoma de urgencia
llevado a la sala de urgencias en estado de incons-
en la sala de urgencias.
ciencia con frecuencia cardaca de 140 lpm, TA
70/30 mmHg, y SpO2 de 80%. El paciente presenta D) Debe solicitarse de inmediato angiograma
artico para valorar una lesin artica.
mltiples laceraciones faciales, la pupila derecha
se encuentra dilatada, tiene una contusin en el E) No debe realizarse ninguna intervencin
pecho, y distensin abdominal. Los paramdicos hasta que se tengan las radiografas para
le administraron 2 L de solucin de Ringer con obtener ms informacin.
72 2: Ciruga
12. Una nia de 12 aos de edad sufre una fractura D) Elevacin inicial de las concentraciones de
cerrada de la tibia y peron despus de que cay transaminasas.
de una casa de tres pisos. Su pierna se encuentra E) Alto gasto urinario.
aumentada de volumen y tiene sensacin de opre-
sin. El mdico sospecha un sndrome comparti- 15. Cul de las siguientes aseveraciones es verda-
mental. Cul de los siguientes es el primer signo dera con respecto a los frmacos inmunosupre-
de sndrome compartimental? sores utilizados en el trasplante de rganos?
A) Dolor intenso y calambres musculares. A) Los esteroides a altas dosis pueden utilizar-
B) Incapacidad para flexionar el pie. se solos para prevenir episodios de rechazo.
C) Ausencia de pulsos en el pie. B) La accin principal de la ciclosporina es evi-
D) Parestesias entre el primero y el segundo tar la activacin de las clulas T.
dedos de los pies. C) La toxicidad renal por ciclosporina no
E) Pantorrilla con aumento de la consistencia depende de la dosis.
durante la exploracin. D) El tacrolimo afecta principalmente la activa-
cin de las clulas B.
13. Un varn de 23 aos de edad es llevado en ambu- E) El micofenolato mofetilo se une a los recep-
lancia a la sala de urgencias despus de encon- tores intracelulares para bloquear la trans-
trarlo en una casa en llamas. l se encontraba en cripcin gentica.
una habitacin cerrada con una gran cantidad
de humo y sufri quemaduras en su cara, torso, 16. Un varn de 50 aos de edad es sometido a sig-
brazos y piernas. Su frecuencia cardaca es de 120 moidectoma y colostoma por diverticulitis per-
lpm, TA 110/55 mmHg y SpO2 de 92% con 2 L de
forada del colon sigmoides. El cirujano reporta
oxgeno por catter nasal. Cul de las siguientes
diseccin difcil en la pelvis, como consecuencia
aseveraciones es verdadera? de adherencias del sigmoides a la pared abdomi-
A) Las quemaduras deben cubrirse con hielo y nal. En el primer da posoperatorio el paciente
apsitos hmedos. reporta dolor abdominal leve. Tiene frecuencia
B) Es poco probable una lesin por inhalacin, cardaca de 100 lpm y TA de 120/60 mmHg. Tuvo
porque el paciente tiene buena oxigenacin un gasto urinario de 400 ml durante las ltimas 8 h.
a pesar de la administracin de escasas can- La orina en la bolsa de la sonda de Foley est
tidades de oxgeno complementario. teida de sangre. El paciente reporta que no tena
problemas con su orina en el preoperatorio. Cul
C) Deben limitarse los lquidos para evitar
es el tratamiento apropiado?
edema pulmonar despus de la inhalacin
de humo. A) Retirar el catter de Foley. La irritacin del
D) Este paciente cubre los criterios para trans- catter es probablemente la causa de la
ferirlo a un centro especializado en quema- hematuria.
duras. B) Incrementar los lquidos intravenosos y
E) Las quemaduras profundas no modifican el agregar bicarbonato en caso de que el cua-
tratamiento. dro sea causado por rabdomilisis.
C) Administracin de antibiticos para infec-
14. Un varn de 45 aos de edad recibe un trasplante cin de vas urinarias.
de hgado de cadver por cirrosis alcohlica. En D) Obtencin de una urografa excretora para
el posoperatorio el paciente es llevado a la unidad valorar una posible lesin ureteral.
de cuidados intensivos quirrgicos. Hay preocu- E) Solicitar la cuantificacin de antgeno pros-
pacin porque no hubo funcin primaria del alo- ttico especfico (PSA) para valorar enfer-
injerto. Cul de los siguientes es un indicio de medad prosttica.
este trastorno?
A) Coagulopata con razn internacional nor- 17. Un varn de 75 aos de edad fue operado de
malizada (INR) de 2. colectoma derecha por un cncer de colon en
B) Normalizacin de las concentraciones de etapa 3. El paciente tiene antecedentes de enfi-
albmina. sema que requiere el uso de esteroides crnicos;
C) Hiperglucemia que requiere goteo de insuli- tambin tiene diabetes y arteriopata coronaria.
na. En el segundo da de posoperatorio se llama al
Preguntas: 1221 73
cirujano porque el paciente presenta en forma 19. A una mujer de 45 aos de edad se le realiz una
sbita drenaje seroso y de color rosado, en gran- tiroidectoma por bocio, sin complicaciones. Ms
des cantidades, a travs de la herida. No hay tarde, por la noche, la paciente se encuentra agi-
evidencia de infeccin. Cul de los siguientes tada y refiere dificultad para respirar. El cirujano
factores probablemente contribuy a esta com- observa edema en el cuello, en el sitio de la inci-
plicacin? sin, pero el apsito est limpio. El siguiente paso
debe ser:
A) El cirujano utiliz surgete continuo para el
cierre de la aponeurosis en lugar de puntos A) Oxgeno por cnula nasal.
separados. B) Verificacin de las concentraciones sricas
B) Arteriopata coronaria. de calcio.
C) Movilizacin precoz del paciente. C) Intubacin endotraqueal para proteger la
D) Exploracin abdominal enrgica realiza- va area.
da en el primer da del posoperatorio por D) Abrir la herida.
algn mdico estudiante. E) Administracin de propranolol y morfina.
E) Neumopata.
20. Un paciente se presenta con una masa en el cuello
18. Un varn de 22 aos de edad se presenta por de aparicin reciente. A la exploracin tiene un
padecimiento actual de un mes de evolucin con ndulo tiroideo palpable y un ganglio linftico
disfagia progresiva. Reporta que en ocasiones cervical palpable ipsolateral. La biopsia con aguja
tiene regurgitacin de comida no digerida por las fina del ndulo tiroideo muestra amiloide en el
noches. No tiene antecedentes personales pato- estroma. El tratamiento para este paciente es:
lgicos de importancia. El trastorno ha empeo-
A) Tiroidectoma total y diseccin radical de
rado al punto de que slo consume dieta lquida.
cuello modificada.
En la figura 2-2 se muestra el estudio con trago
de bario. Cul es el mejor tratamiento para este B) Reseccin del lbulo tiroideo afectado, del
paciente? istmo, y ablacin del ganglio linftico pal-
pable.
A) Inhibidores de la bomba de protones. C) Tiroidectoma total y radioterapia.
B) Valoracin por el cirujano para realizar fun- D) Reseccin del lbulo afectado y de parte del
duplicatura de Nissen. lbulo contralateral, reseccin del istmo y
C) Bloqueadores de los conductos de calcio. extirpacin del ganglio linftico palpable.
D) Dilatacin seriada del esfnter esofgico E) Administracin de yodo radiactivo.
inferior.
E) Valoracin por el cirujano para realizar eso- 21. Cul de las siguientes aseveraciones es verda-
fagomiotoma. dera con respecto al hiperparatiroidismo prima-
rio?
A) Se relaciona con insuficiencia renal crnica
y es el resultado de la hipocalcemia causada
por la hiperfosfatemia.
B) Se observa con mayor frecuencia en pacien-
tes con insuficiencia renal que se sometieron
a trasplante renal.
C) Con frecuencia es consecuencia de un ade-
noma paratiroideo en una de las glndulas
paratiroides.
D) La mayora de los pacientes con estos tras-
tornos tiene sntomas. Por lo general se
presentan con clculos renales, dolor seo o
cambios en el estado mental.
E) Es ms comn en varones que en mujeres.
FIG. 2-2 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)
74 2: Ciruga
22. Un varn de 50 aos de edad con antecedente A) Extensin de la mueca.

de abuso de alcohol se presenta con pancreati- B) Extensin del codo.
tis aguda. Cul de los siguientes factores del C) Flexin del codo.
paciente se incluye en los criterios de Ranson?
D) Flexin del hombro.
A) Edad de 65 aos. E) Elevacin de los brazos por arriba de los
B) Amilasa elevada. hombros.
C) Trombocitosis.
D) Concentraciones altas de lipasa. 27. Los pacientes con artritis sptica de la articulacin
de la cadera por lo general se presentan con una de
E) Evidencia de necrosis pancretica en la CT.
las siguientes posiciones:
23. Un varn de 45 aos de edad se presenta con A) Flexin y rotacin interna.
dolor a la palpacin por arriba del pubis, fiebre B) Extensin y rotacin interna.
y nuseas. Despus de la valoracin se encuentra C) Abduccin y rotacin interna.
que tiene cistitis aguda y clculos en la vejiga.
D) Flexin y rotacin externa.
Cul es el microorganismo que con mayor pro-
babilidad causa esta infeccin? E) Abduccin y rotacin externa.
A) Staphylococcus aureus. 28. Cul de las siguientes estructuras puede encon-

B) Pseudomonas. C) trarse FUERA del cordn espermtico durante la
Escherichia coli. D) reparacin de una hernia?
Proteus mirabilis. E) A) Saco de la hernia directa.
Klebsiella sp. B) Saco de la hernia indirecta.
C) Vasos deferentes.
24. En qu poblacin de pacientes se encuentran las
D) Arteria testicular.
lceras de Curling?
E) Ovario.
A) Alcohlicos.
B) Con cncer. Preguntas 29 y 30
C) Con patologa intracraneal.
D) Con quemaduras. 29. Un varn de 30 aos de edad es llevado a la sala
E) Posoperados. de urgencias despus de haber sido golpeado en
la cabeza por una pelota de bisbol. El paciente
emite sonidos incomprensibles, pero no palabras.
25. Durante un procedimiento de laparoscopia, la
cavidad abdominal por lo general es insuflada con Con el estmulo doloroso abre sus ojos y retira la
extremidad. Su calificacin en la escala de coma
dixido de carbono a una presin de 15 mmHg.
de Glasgow es:
Cul de las siguientes respuestas fisiolgicas es
producida por incremento de la presin intraab- A) 10
dominal a estas cifras? B) 9
A) Disminucin de la poscarga. C) 8
B) Disminucin del gasto cardaco. D) 7
C) Hipercarbia. E) 6
D) Descenso del diafragma.
E) Alcalosis. 30. El paso ms apropiado en el tratamiento de este
paciente es:
26. Un varn de 21 aos de edad se presenta en la A) Valoracin por el neurocirujano.
sala de urgencias luego de sufrir una herida en el B) Intubacin y ventilacin mecnica.
cuello por proyectil de arma de fuego. Despus de
C) CT de cabeza para valorar hemorragia
la valoracin se establece que tiene cuadripleja al
intracraneal.
nivel de C6. Cul de las siguientes actividades se
ve limitada por esta lesin? D) Administracin de manitol para evitar her-
niacin cerebral.
Preguntas: 2237 75
E) Pruebas toxicolgicas de orina y sangre. 35. El sitio ms comn de gastrinoma es:

A) Antro gstrico.
31. Un paciente con traumatismo grave que ha reci-
bido alimentacin parenteral prolongada desarro- B) Duodeno.
lla diarrea, depresin del estado mental, alopecia C) Pncreas.
y dermatitis periorbitria y peribucal. Estas com- D) Bazo.
plicaciones pueden corregirse con la administra- E) Vescula.
cin de:
A) Yodo. 36. La necrosis avascular es ms probable que ocurra
en fracturas que afecten:
B) Zinc.
C) Selenio A) Cabeza femoral.
D) Silicio. B) Difisis del fmur.
E) Estao. C) Difisis del hmero.
D) Escpula.
32. Un varn que fue operado de tiroidectoma total E) Clavcula.
hace 24 h refiere una sensacin de hormigueo
generalizado y calambres musculares. El trata- 37. Un varn de 38 aos de edad previamente sano,
miento apropiado incluye: presenta dolor abdominal sbito e intenso que se
A) Infusin intravenosa de gluconato de calcio. irradia de la fosa renal izquierda a la regin ingui-
nal y que se acompaa de nuseas, diaforesis y
B) Administracin de oxgeno con mascarilla.
polaquiuria. El paciente se encuentra inquieto y
C) Administracin de un anticonvulsivante. se revuelve en la cama, pero no tiene datos posi-
D) Administracin de un tranquilizante. tivos en la exploracin fsica. El diagnstico ms
E) Valoracin neurolgica. probable es:
A) Herpes zoster.
33. La capacidad vital se describe mejor como el volu-
men de aire: B) Clculos en el urter izquierdo.
C) Diverticulitis en el sigmoides.
A) Inhalado durante la respiracin normal.
D) Torsin de testculo izquierdo.
B) Exhalado durante la espiracin pasiva.
E) Hemorragia retroperitoneal.
C) Que permanece en los pulmones despus
de la espiracin pasiva.
D) Que participa en el intercambio activo con
la sangre venosa pulmonar.
E) Que puede espirarse despus de una inspi-
racin mxima.
34. El sitio ms comn de seccin artica transversal

en una lesin por desaceleracin es:
A) Raz artica.
B) Al nivel del tronco arterial braquioceflico
derecho.
C) Al nivel del tronco arterial braquioceflico
izquierdo.
D) Cerca del origen de la arteria subclavia
izquierda.
E) En la porcin media de la aorta torcica
descendiente.
76 2: Ciruga
Preguntas 38 a 40 Preguntas 42 y 43
38. Un varn de 50 aos de edad acude a la sala de 42. Una mujer de 45 aos de edad, madre de cuatro
urgencias por vmito de tres das de evolucin. nios, acude a la sala de urgencias por dolor de
Sus antecedentes revelan que desde hace 20 aos inicio sbito en el cuadrante superior derecho del
ha tenido dolor epigstrico de dos a tres sema- abdomen y en el epigastrio, que se irradia a la
nas de duracin al inicio de la primavera y en el espalda y se acompaa de vmito. A la explora-
otoo. El paciente refiere que el dolor se alivia con cin se encuentra dolor a la palpacin en el cua-
el consumo de leche y anticidos. La exploracin drante superior derecho y los ruidos intestinales
fsica muestra distensin epigstrica, con peris- se encuentran disminuidos. Los exmenes de
talsis visible; no hay dolor a la palpacin y los laboratorio muestran leucocitosis, concentracio-
ruidos intestinales son normales. El diagnstico nes sricas normales de amilasa, lipasa y bilirru-
ms probable es: binas. El diagnstico ms probable es:
A) Obstruccin pilrica. A) Colecistitis aguda.
B) Obstruccin de intestino delgado. B) lcera pptica perforada.
C) Vlvulo de colon. C) Infarto miocrdico.
D) Hernia umbilical encarcelada. D) Pancreatitis aguda.
E) Colecistitis. E) Diverticulitis del sigmoides.
39. Cul de las siguientes anomalas metablicas es 43. La prueba ms especfica para confirmar el diag-
tpica del paciente de la pregunta anterior? nstico es:
A) Disminucin de las concentraciones de hor- A) Radiografas de abdomen de pie y en dec-
mona antidiurtica. bito.
B) Hipercalcemia. B) Ecografa de la porcin superior del abdo-
C) Hipopotasiemia. men.
D) Hipercloremia. C) Trago de bario.
E) Disminucin de la secrecin de aldosterona. D) Medicin de cido hidroxiiminodiactico.
E) Lavado peritoneal.
40. En este paciente, el electrlito ms importante a
reponer es: 44. Un paciente es operado con el diagnstico pre-
suncional de apendicitis aguda. Sin embargo en
A) Sodio.
la operacin, el apndice y el ciego se encuentran
B) Cloro. normales. El leon terminal, a casi 30 cm de la vl-
C) Potasio. vula ileocecal se encuentra con eritema, edema
D) Bicarbonato. y engrosamiento, con afeccin del mesenterio
E) Fsforo. ileal. No hay dilatacin del intestino proximal al
rea de afeccin. El resto del intestino delgado es
41. Una contraindicacin absoluta para la reseccin normal. El procedimiento quirrgico apropiado
pulmonar en un paciente con cncer pulmonar es:
es: A) Cierre del abdomen.
A) Afeccin de ms de un lbulo ipsolateral. B) Apendicectoma.
B) Afeccin de un ganglio mediastnico ipsola- C) Ileostoma proximal al rea afectada.
teral. D) Anastomosis ileotransversa termino-termi-
C) Invasin de la pared torcica. nal.
D) Metstasis heptica. E) Hemicolectoma derecha.
E) Derrame pleural.
Preguntas: 3850 77
45. El tumor testicular ms frecuente en un varn de el lado izquierdo del abdomen. Despus de la
25 aos de edad es: valoracin inicial se solicita una CT de abdomen
(fig. 2-3). Cul de las siguientes aseveraciones es
A) Tumor de las clulas de Leydig.
verdadera con respecto a la lesin?
B) Coriocarcinoma.
C) Seminoma. A) El tratamiento puede ser no quirrgico
incluso en pacientes hemodinmicamente
D) Teratocarcinoma.
inestables en la valoracin inicial.
E) Androblastoma.
B) Los pacientes deben recibir la vacuna contra
el ttanos antes del alta hospitalaria.
46. Cul de las siguientes aseveraciones es verda-
dera con respecto a la fstula traqueoesofgica C) La conservacin esplnica est contraindica-
da en presencia de otras lesiones abdomina-
posterior a la colocacin de sonda de traqueosto-
les mayores.
ma con globo?
D) Pseudomonas aeruginosa es el microorganis-
A) Una caracterstica comn es la hemorragia mo que con mayor frecuencia causa septice-
sbita de color rojo brillante. mia despus de esplenectoma.
B) La incidencia aumenta con la duracin de la E) La mayora de los pacientes requiere trata-
intubacin endotraqueal. miento quirrgico.
C) El mejor tratamiento es el no quirrgico.
D) La presencia de una sonda nasogstrica no
modifica el riesgo de desarrollar esta com-
plicacin.
E) La mortalidad es superior a 90%.
47. Cul de las siguientes es una caracterstica de la

enfermedad de Hirschsprung?
A) El estreimiento es la manifestacin ms
frecuente.
B) La gravedad de los sntomas corresponde
con la longitud del segmento intestinal afec-
tado.
C) La actividad de la acetilcolinesterasa est
disminuida en el segmento aganglinico.
D) El colon proximal se afecta con mayor fre-
cuencia.
E) Se presenta por lo comn en adultos jve-
nes. FIG. 2-3 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)
48. El aumento de las concentraciones sricas de gas- 50. Un varn de 50 aos de edad acude a consulta por
trina se observa en: deglucin difcil. La manometra esofgica mues-
A) Sndrome de Zollinger-Ellison. tra ausencia de peristaltismo y falta de relajacin
B) Pacientes que toman frmacos antiinflama- del esfnter esofgico inferior. El diagnstico ms
torios no esteroideos. probable es:
C) Personas con cirrosis. A) Esfago de Barrett.
D) Individuos con lcera duodenal no compli- B) Espasmo difuso del esfago.
cada. C) Acalasia.
E) Adenoma secretor de secretina. D) Sndrome Plummer-Vinson
E) Cncer esofgico.
49. Un varn de 25 aos de edad que acude a la sala
de urgencias despus de un choque en un vehcu-
lo automotor, se queja de dolor mal definido en
78 2: Ciruga
51. Cul de las siguientes aseveraciones es verda- E) Dolor en el cuadrante superior derecho
dera con respecto al esfago de Barrett? mientras se palpa por debajo del margen
costal ipsolateral cuando el paciente inspira
A) Es tres veces ms comn en mujeres que en
profundamente.
varones.
B) La mayor parte de los casos tiene origen
congnito.
C) Los cambios del epitelio columnar siempre
tienen continuidad directa con el epitelio
gstrico.
D) El tratamiento quirrgico antirreflujo no
necesariamente ocasiona regresin de los
cambios del esfago de Barrett.
E) Una vez que se realiza el diagnstico de
esfago de Barrett, el paciente no necesita
biopsias adicionales en las endoscopias
sucesivas.
52. Un varn de 49 aos de edad acude por dolor

subesternal opresivo y porque sospecha que sufre FIG. 2-4 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)
infarto miocrdico. En la auscultacin, el mdico
nota que tiene chasquido de Hamman y se sos-
pecha perforacin esofgica. Seleccione la aseve- 54. Despus de una apendicectoma sin complicacio-
racin verdadera con respecto a la perforacin nes, por apendicitis aguda, el reporte de patologa
esofgica. revela la presencia de un carcinoide de 1 cm en
la punta del apndice. Por lo dems el paciente
A) Nunca debe tratarse con ciruga. se encuentra asintomtico. La intervencin ms
B) La mejor prueba diagnstica es la CT tor- apropiada es:
cica.
A) Hemicolectoma derecha.
C) Est contraindicada la endoscopia precoz.
B) Reseccin parcial del ciego (extirpacin de
D) La reparacin primaria es el primer mtodo
la base del ciego en el sitio de la apendicec-
diagnstico para el tratamiento de perfora-
toma).
ciones diagnosticadas en las primeras 24 h.
C) No se requiere ninguna intervencin qui-
E) Las perforaciones esofgicas diagnostica-
rrgica adicional.
das en forma tarda requieren reseccin
esofgica. D) Colectoma abdominal total con anastomo-
sis ileorrectal.
53. Un individuo acude por padecimiento actual de E) Reseccin parcial del intestino delgado.
24 h de evolucin con dolor periumbilical, que
ms tarde se ubic en el cuadrante inferior dere- 55. Un varn de 52 aos de edad sufri una herida por
cho. Se obtiene una CT abdominal en la sala de proyectil de arma de fuego en el muslo izquierdo.
urgencias, que se muestra en la figura 2-4. Cul Hace tres aos recibi las cuatro dosis de vacuna
de los siguientes es el sntoma o signo que a antitetnica. Cul es la profilaxis ms apropiada
menudo se relaciona con este diagnstico? para el ttanos en este paciente?
A) El vmito inicia antes del desarrollo de A) No se necesita profilaxis.

dolor abdominal. B) Slo toxoide tetnico.
B) El paciente tiene incremento en el apetito. C) Toxoide tetnico e inmunoglobulina antite-
C) Coloracin violcea en los flancos abdomi- tnica.
nales. D) Slo inmunoglobulina antitetnica.
D) Dolor en el cuadrante inferior derecho E) Toxoide tetnico y penicilina.
con la palpacin en el cuadrante inferior
izquierdo.
Preguntas: 5161 79
56. Un varn diabtico de 64 aos de edad es sometido D) Retira el catter, enviar la punta para culti-
a hemicolectoma derecha por un adenocarcinoma vo y colocar el catter en otro sitio.
del ciego. En la primera noche del posoperatorio E) Retirar el catter, enviar la punta para culti-
presenta taquicardia y en las ltimas 8 h, fiebre de vo y colocar un catter perifrico.
39.3C. Los nicos datos anormales en la explora-
cin fsica incluyen eritema doloroso y secrecin 59. Cul de los siguientes es el mejor tratamiento ini-
de color oscuro. El tratamiento ms apropiado cial para hemorroides internas de segundo grado,
es: inflamadas y sangrantes?
A) Administracin de antibiticos de amplio A) Dieta con alto contenido de fibra, baos de
espectro, paracetamol y mantas enfriado- asiento frecuentes y ungento con esteroi-
ras. des tpicos.
B) Abrir la herida e iniciar tratamiento con ox- B) Aplicacin de una banda de goma.
geno hiperbrico. C) Inyeccin de sustancias esclerosantes.
C) Aplicar compresas tibias estriles sobre la D) Coagulacin con rayos infrarrojos.
incisin y cambiar el apsito.
E) Hemorroidectoma.
D) Abrir la herida y enviar muestras para tin-
cin de Gram, y realizar desbridamiento
amplio.
dera con respecto al absceso y fstula anorrecta-
E) Valoracin de la fiebre posoperatoria, lo les?
que incluye cultivos de esputo, sangre y
orina. A) La causa ms comn es una extensin sube-
pitelial de una infeccin genital.
57. El tratamiento preferido para pacientes con ente- B) El tratamiento conservador debe conside-
rocolitis por Clostridium difficile es: rarse siempre para la fstula anal, porque
muchas curan en forma espontnea.
A) Levaquina por va oral.
C) Los abscesos anorrectales ms agudos
B) Metronidazol por va intravenosa.
requieren tratamiento con antibiticos.
C) Vancomicina por va oral.
D) El protocolo de tratamiento no se altera en
D) Metronidazol por va oral. pacientes con valvulopatas.
E) Vancomicina por va intravenosa. E) La fstula anal se clasifica como interesfin-
trica, transesfintrica, supraesfintrica o
58. Un varn de 62 aos de edad con nutricin paren- extraesfintrica.
teral total (TPN) que se inici dos semanas des-
pus de desarrollar una fstula enterocutnea 61. La indicacin ms comn para ciruga en un
posoperatoria desarroll fiebre alta en espigas paciente con enfermedad de Crohn es:
hasta de 39C en las ltimas 8 h. El nico dato
anormal en la exploracin fsica es la presencia de A) Carcinoma.
eritema e induracin alrededor del catter central. B) Fstula.
Cul es el tratamiento ms apropiado? C) Hemorragia.
A) Administracin de antibiticos de amplio D) Obstruccin.
espectro y observacin por 24 h. E) Absceso.
B) Solicitar cultivos de sangre obtenida a
travs del catter, iniciar antibiticos de
amplio espectro y esperar los resultados de
los cultivos.
C) Retirar el catter, enviar la punta para culti-
vo y colocar un nuevo catter sobre el alam-
bre gua.
80 2: Ciruga
62. Un varn de 26 aos de edad acude con dolor E) nicamente reseccin heptica.
abdominal y diarrea sanguinolenta. A la explora-
cin fsica, se observa febrcula y dolor moderado 65. En la exploracin rectal de un varn de 77 aos
a la palpacin. Se realiza colonoscopia, la cual de edad se encuentra una masa mvil; el paciente
revela mucosa edematosa con afeccin contigua refiere la presencia de sangre en las heces. En los
desde el recto al colon izquierdo. Se realizan biop- exmenes de laboratorio se encuentra que tiene
sias aleatorias que muestran inflamacin aguda y enfermedad de Dukes (A) etapa I, con adenocar-
crnica de la mucosa y submucosa con mltiples cinoma bien diferenciado. La intervencin ms
abscesos en las criptas. No se observan granu- apropiada es:
lomas. Cul de las siguientes aseveraciones es
verdadera con respecto al diagnstico? A) Extirpacin transanal.
B) Reseccin abdomino-perineal.
A) El paciente necesita ciruga. C) Reseccin anterior baja.
B) No hay cura conocida.
D) Colocacin de endoprtesis endorrectal.
C) El uso de corticoesteroides intravenosos
E) Quimioterapia neoadyuvante seguida por
est contraindicado. reseccin transanal.
D) Las fstulas perianales son caractersticas de
esta enfermedad. 66. Se valora a un varn de 67 aos de edad a quien
E) Hay un incremento sustancial del riesgo a en fechas recientes se le realiz una colonosco-
largo plazo de desarrollar cncer de colon. pia por sangrado rectal, en la cual se encontr
adenocarcinoma de sigmoides, circunferencial
63. Una mujer de 46 aos de edad acude a consulta y obstructivo. El paciente fue programado para
con sangrado rectal, prurito e irritacin. En la reseccin anterior baja, pero al iniciar la interven-
exploracin se observa una lesin ulcerada de 3 cin quirrgica se encontr en forma inesperada
cm en el conducto anal. La biopsia de la lesin un aneurisma de la aorta abdominal de 5.5 cm.
revela carcinoma epidermoide. El tratamiento Cul es el tratamiento ms apropiado?
ms apropiado es:
A) Interrupcin del procedimiento y realizar
A) Quimioterapia y radiacin plvica. una valoracin diagnstica de la funcin
B) Reseccin anterior baja. cardaca.
C) Reseccin abdomino-perineal. B) Proceder con la reseccin anterior baja y
D) Extirpacin local amplia de la lesin. programar la reparacin del aneurisma de
E) Extirpacin local amplia de la lesin y la aorta abdominal en una fecha posterior.
diseccin de los ganglios linfticos inguina- C) Reparacin del aneurisma de la aorta abdo-
les bilaterales. minal y reseccin anterior baja en una etapa
posterior.
64. Durante la exploracin inicial en un paciente pro- D) Reseccin anterior baja seguida de repara-
gramado para realizar hemicolectoma derecha cin del aneurisma de la aorta abdominal.
por cncer de colon, se observa una masa heptica E) Reparacin del aneurisma de la aorta abdo-
a 4 cm de profundidad en el lbulo derecho del minal seguida por la reseccin anterior baja.
hgado. El lbulo izquierdo parece ser normal.
Durante el perioperatorio se toma una biop- 67. A una mujer de 27 aos de edad, cuyo padre tuvo
sia de la lesin, que es positiva para cncer de una reseccin colnica por adenocarcinoma, se
colon metasttico. El mejor tratamiento para este le realiza su primera colonoscopia. Se observan
paciente incluye: alrededor de 100 plipos pequeos, distribuidos
principalmente en el sigmoides y recto. Se extir-
A) Cierre inmediato de la herida y enviar al
pan mltiples plipos y el estudio histopatolgico
paciente slo para quimioterapia.
revela adenomas tubulares sin evidencia de atipia
B) nicamente hemicolectoma derecha. o displasia. Cul es el siguiente paso en el trata-
C) Hemicolectoma derecha y lobectoma hep- miento?
tica derecha.
A) Proctocolectoma total con reconstruccin
D) Hemicolectoma derecha y reseccin amplia
con bolsa ileonal en J.
de la lesin heptica.
B) Vigilancia con colonoscopia en cinco aos.
Preguntas: 6272 81
C) Vigilancia con colonoscopia cada dos aos

hasta que se extirpen todos los plipos.
D) Sigmoidoscopia flexible con biopsia repre-
sentativa cada seis meses por dos aos, des-
pus cada ao por tres aos y despus cada
tres a cinco aos.
E) Reseccin abdominoperineal con reseccin
del sigmoides y colostoma terminal.
68. La biopsia de un plipo ssil de 4 cm tomada del

ciego durante una colonoscopia revela que ste es
un adenoma velloso con atipia. Los intentos de
polipectoma con asa a travs del colonoscopio
no tuvieron xito. El tratamiento ms apropiado
es:
A) Hemicolectoma derecha.
B) Colonoscopia con electrocoagulacin del
tumor. 71. Durante el tratamiento quirrgico definitivo de
C) Colonoscopia con repeticin de la biopsia la lesin mostrada en el enema baritado, el urter
en un ao. izquierdo se secciona en forma accidental al nivel
del borde plvico. Cul es el tratamiento ms
D) Ciruga abierta con colotoma y extirpacin
apropiado de esta complicacin?
del plipo.
E) Radiacin con haz externo. A) Ureteroneocistostoma.
B) Ureteroureterostoma izquierda al urter
Preguntas 69 a 71 derecho.
C) Anastomosis de los dos extremos cortados
69. Un varn de 56 aos de edad acude al hospital sobre un catter en doble J.
con dolor abdominal clico, vmito, distensin D) Nefrectoma.
abdominal y estreimiento de cinco das de evo- E) Ligadura de los extremos seccionados.
lucin. La medida ms apropiada despus de la
hidratacin con lquidos intravenosos y descom- 72. Cul de los siguientes criterios no se considera un
presin con sonda nasogstrica en el tratamiento factor pronstico en la valoracin de un paciente
inicial de este paciente incluye: con melanoma?
A) Endoscopia del tubo digestivo superior. A) Ubicacin anatmica de la lesin.
B) Rayos X de abdomen en decbito dorsal y B) Presencia de lcera.
en posicin de pie.
C) Datos de enfermedad metastsica.
C) Ecografa abdominal.
D) Tipo histolgico.
D) Frmacos antiemticos.
E) Edad del paciente.
E) Frmacos procinticos.
70. El paciente describe que se le realiz un enema

baritado. Los datos de este estudio (fig. 2-5) son
compatibles con el diagnstico de:
A) Obstruccin mecnica del intestino delgado.
B) Intususcepcin.
C) Vlvulo.
D) Carcinoma de colon.
E) Diverticulitis.
82 2: Ciruga
73. Una mujer de 60 aos de edad se presenta con B) Este trastorno requiere intervencin quirr-
una zona anormal de microcalcificaciones en una gica inmediata para su reparacin.
mamografa programada y se somete a biopsia C) La sonda debe retirarse por la posibilidad
excisional. El estudio histopatolgico se muestra de una infeccin de origen yatrgeno.
en la figura 2-6. Cul de las siguientes asevera- D) Este trastorno por lo general se encuentra
ciones es verdadera con respecto al tratamiento en el lado derecho si tiene origen traumti-
quirrgico de esta enfermedad? co.
A) La mastectoma radical modificada difiere E) El inicio precoz de la alimentacin oral en
de la mastectoma de Halsted porque en la el posoperatorio ayuda a una recuperacin
primera se conserva el pectoral mayor. ms rpida.
B) La mastectoma radical modificada difiere
de la mastectoma de Halsted porque en la 75. Cul de los siguientes vasos es un conducto
primera no se realiza linfadenectoma axi- apropiado para el injerto de derivacin arterial
lar. coronaria?
C) Los lmites anatmicos de la mastectoma A) Arteria axilar izquierda.
radical modificada incluyen la lnea media B) Arterias mamarias internas.
del esternn y el msculo serrato anterior.
C) Arteria cubital.
D) La lesin del nervio toracodorsal durante la
D) Vena femoral comn.
mastectoma causa omoplato alado.
E) Arterial femoral.
E) El linfedema ocurre principalmente como
una complicacin de la mastectoma radical
de Halsted y no se observa despus de una 76. Un varn de 60 aos de edad se presenta con
mastectoma radical modificada. sntomas de dolor abdominal vago. Se encuen-
tra afebril con recuento leucoctico normal. Los
mdicos del rea de urgencias solicitan una CT
que muestra apndice aumentado de volumen.
Se prepara al paciente para realizar una apen-
dicectoma. Durante el perioperatorio los datos
incluyen una masa firme de 1 cm en la punta
del apndice que parece ser una enfermedad
maligna. No se observan otras anomalas en el
abdomen. Cul de las siguientes aseveraciones
es verdadera?
A) El cncer apendicular ms comn es el ade-
nocarcinoma.
B) El tratamiento ms apropiado es la apendi-
cectoma.
C) El tratamiento ms apropiado es la hemico-
FIG. 2-6 (Cortesa de H. J. Kim, MD.) lectoma derecha.
D) El tratamiento no es quirrgico es slo con
74. Un varn de 45 aos de edad se somete a esofa- quimiorradioterapia.
gectoma distal por esfago de Barrett. Durante E) Este trastorno por lo general se acompaa
su hospitalizacin se le coloca una sonda pleural de sndrome carcinoide.
en el lado izquierdo del trax por un derrame. El
lquido que drena es blanquecino lechoso. Cul
de las siguientes aseveraciones es la ms precisa
acerca de este trastorno?
A) El diagnstico se confirma al solicitar el
recuento linfoctico y las concentraciones de
triglicridos en el lquido.
Preguntas: 7381 83
77. Cul de las siguientes aseveraciones con respecto D) Los pacientes operados por enfermedades
al cncer esofgico es verdadera? intratables estn ms propensos a desarro-
llar sndrome posgastrectoma.
A) La incidencia de carcinoma epidermoide del
esfago se incrementa ms rpidamente que E) La incidencia de sndrome de vaciamiento
la del adenocarcinoma. gstrico rpido es menor despus de una
vagotoma supraselectiva que despus de
B) Los trastornos premalignos incluyen que-
una vagotoma troncular.
maduras esofgicas con custicos, sndrome
de Plummer-Vinson y tilosis.
80. Seleccione la aseveracin verdadera con respecto
C) Es ms comn en mujeres que en varones. a las hormonas del tubo digestivo:
D) El tabaquismo no es un factor de riesgo
para cncer esofgico. A) La liberacin de gastrina es estimulada por
E) El esfago de Barrett incrementa el riesgo activacin vagal, distensin antral y presen-
cia de protenas en el antro gstrico.
para carcinoma epidermoide del esfago.
B) La secretina estimula la liberacin de gastri-
78. Un varn de 70 aos de edad se presenta con na.
disfagia, regurgitacin de comida no digerida y C) La secretina se libera en el antro gstrico.
halitosis. Cul de las siguientes aseveraciones es D) La liberacin de colecistocinina (CCK) es
verdadera? estimulada por la presencia de grasa en el
duodeno y ocasiona liberacin de insulina
A) El diagnstico se hace por endoscopia del
en el pncreas.
tubo digestivo alto como primera opcin.
E) La colecistocinina se libera en el pncreas y
B) El divertculo se sita posterior, justo proxi-
relaja el esfnter de Oddi.
mal al msculo cricofarngeo.
C) El divertculo afecta todas las capas de la 81. Una mujer de 65 aos de edad se queja de mareos
pared esofgica. despus de jugar golf; tambin tiene calambres
D) El tratamiento requiere diverticulectoma y dolorosos en el brazo izquierdo lo cual coincide
miotoma cricofarngea. con los episodios. Se le realiza un arteriograma
E) La parlisis de las cuerdas vocales, con y se encuentra estenosis de la arteria subclavia.
mayor probabilidad, es consecuencia de Cul de las siguientes aseveraciones es verda-
la intubacin endotraqueal traumtica al dera?
momento de la intervencin quirrgica.
A) La estenosis es proximal al sitio de origen
de la arteria vertebral.
79. Una mujer de 40 aos de edad acude por dolor
epigstrico; en la endoscopia de tubo digestivo B) Es poco frecuente la arteriopata coronaria
alto se encuentra una lcera duodenal. Elija la en estos pacientes.
aseveracin verdadera con respecto a su trata- C) Los mareos de la paciente son causados por
miento. obstruccin del polgono de Willis.
D) La ciruga preferida para esta paciente es
A) Es ms probable que la lcera sea secun-
una derivacin cartido-subclavia.
daria a un cncer y que requiera estudios
adicionales para descartar metstasis a dis- E) Los pulsos radiales de esta paciente deben
tancia. ser simtricos.
B) La ciruga es el tratamiento de primera lnea
ms eficaz.
C) La tasa de recurrencia de lcera duodenal
a 15 aos despus de vagotoma y procedi-
miento de drenaje es menor a 5%.
84 2: Ciruga
82. Un paciente acude a la sala de urgencias por dolor

abdominal que no se correlaciona con los datos
que se encuentran en la exploracin fsica. Los
signos vitales iniciales son TA 70/30, frecuen-
cia cardaca 120 lpm. Los antecedentes reportan
dolor abdominal despus de comer. Cul de las
siguientes aseveraciones es verdadera con res-
pecto a la enfermedad del paciente?
A) Una CT que muestra trombosis de la arte-
ria mesentrica superior o gas en la pared
intestinal es indicacin para ciruga inme-
diata.
B) El sitio ms comn de evento emblico es la
arteria mesentrica superior.
C) La isquemia mesentrica no oclusiva se
trata con derivacin arterial.
D) Los pacientes con arritmias cardacas no
tienen mayor riesgo de isquemia mesent-
rica.
84. Un varn caucsico de 59 aos de edad, con ante-
E) Despus de la reanimacin con lquidos, el
cedente de tabaquismo de 40 cajetillas por ao, se
estudio diagnstico inicial para este pacien-
presenta en la clnica porque ha tenido tres episo-
te es una endoscopia del tubo digestivo
dios en los ltimos dos meses de una sombra que
alto.
pasa por delante de su ojo izquierdo. Reporta
que la semana anterior experiment debilidad
83. Un varn de 64 aos de edad es enviado para
en su brazo derecho que se resolvi despus de
valoracin por una masa abdominal pulstil. El
5 min. Cul de las siguientes aseveraciones es
primer mdico que lo trat solicit una CT de
verdadera?
abdomen y pelvis (fig. 2-7) Cul de las siguientes
aseveraciones es verdadera con respecto al resul- A) El tratamiento inicial de este paciente debe
tado de la CT? incluir ecografa Doppler de los vasos cere-
brales bilaterales.
A) El 75% de los pacientes con los datos mos-
trados tiene antecedentes heredofamiliares B) El dficit neurolgico isqumico reversible
de enfermedad aneurismtica. (RIND) dura varios minutos, los ataques
de isquemia transitoria (TIA) se resuelven
B) Este dato no se relaciona con aneurismas de
despus de 24 h y en el accidente cerebro-
vasos perifricos.
vascular los sntomas persisten por ms de
C) La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo 24 h.
para este trastorno.
C) La causa ms comn de accidente cerebro-
D) Cuando se alcanza un tamao mayor a 5 cm vascular en estos pacientes se relaciona con
de dimetro el riesgo de rotura es casi de disminucin del flujo sanguneo.
10% por ao.
D) El soplo carotdeo es el dato caracterstico
E) El tratamiento estndar es la reparacin en estos pacientes.
endovascular.
E) Los pacientes asintomticos con >25% de
estenosis deben someterse a reparacin qui-
rrgica.
Preguntas 85 y 86
85. Un colega le pide a un mdico que valore a un

paciente. Se trata de un varn de raza negra de
67 aos de edad que ha tenido dolor en el pie
izquierdo por las noches. El paciente comenta que
Preguntas: 8290 85
el dolor se alivia al bajar la extremidad. Despus A) La prdida de peso indica metstasis dis-
del interrogatorio y exploracin fsica, el siguiente tante y no est indicada la reseccin quirr-
paso para realizar el diagnstico es: gica.
A) Radiografas de pie izquierdo y tobillo en B) Los tumores antrales tienen peor pronsti-
tres proyecciones. co que los tumores en otros sitios del est-
mago.
B) Ecografa Doppler dplex de las arterias de
la extremidad inferior izquierda. C) La CT es la modalidad de imagen ms efi-
caz para establecer la etapa TNM.
C) Angiograma de la extremidad inferior con
valoracin del lecho vascular distal. D) La supervivencia a cinco aos para pacien-
tes con adenocarcinoma gstrico confinado
D) Tratamiento de pentoxifilina por tres meses
a la mucosa sin metstasis a los ganglios
y vigilancia.
linfticos es de casi 90%.
E) Resonancia magntica nuclear (MRI) de los
E) La quimioterapia es una modalidad de tra-
nervios sacros.
tamiento eficaz en la etapa IV del adenocar-
cinoma gstrico con mejora significativa en
86. Cundo se decidir a favor del tratamiento la supervivencia global.
conservador en lugar de la intervencin quirr-
gica?
89. Las biopsias endoscpicas de este paciente sugie-
A) Dolor en reposo. ren linfoma gstrico. Cul de las siguientes ase-
B) Presencia de necrosis hstica. veraciones es verdadera?
C) Claudicacin intermitente. A) La incidencia de linfoma gstrico est incre-
D) Falta de cicatrizacin de la herida. mentndose.
E) Fracaso del tratamiento conservador con B) La obstruccin, perforacin y el sangrado
afeccin grave del estilo de vida. son sntomas comunes.
C) La endoscopia de tubo digestivo alto con
87. Un paciente con antecedentes heredofamiliares de toma de biopsia es muy precisa para el
neoplasia endocrina mltiple (MEN) I acude con diagnstico.
enfermedad ulcerosa resistente al tratamiento. D) La afeccin gstrica como complicacin del
Cul de las siguientes aseveraciones acerca de su linfoma sistmico se trata mejor con resec-
cuidado es correcta? cin gstrica.
A) La diarrea es frecuente. E) Las tasas de supervivencia son malas; el
B) Los tumores rara vez son mltiples. pronstico global es similar al que se obser-
va en el adenocarcinoma gstrico.
C) Los tumores rara vez son malignos.
D) Las concentraciones elevadas de gastrina
en ayuno son diagnsticas de sndrome de dera con respecto al esfago de Barrett?
Zollinger-Ellison.
E) En ms de 75% de los pacientes la CT es til A) Es un trastorno donde el esfago est reves-
para localizar el tumor. tido con epitelio columnar.
B) Es un trastorno donde el esfago est reves-
Preguntas 88 y 89 tido por clulas escamosas displsicas.
C) Se necesitan dos biopsias con cambios histo-
88. Un varn de origen asitico de 60 aos de edad lgicos para confirmar el diagnstico.
acude con saciedad precoz y prdida de peso de D) El principal riesgo es la hemorragia.
18 kg en los ltimos tres meses. La endoscopia del E) Se relaciona con enfermedad ulcerosa pp-
tubo digestivo alto muestra una masa irregular tica.
en el antro del estmago. Cul de las siguientes
aseveraciones es verdadera?
86 2: Ciruga
91. La anomala radiolgica clsica observada en el E) Los pacientes con lcera duodenal tienden
esofagograma con medio de contraste en pacien- a ser mayores que los pacientes con lcera
tes con espasmo difuso del esfago es: gstrica.
A) Patrn en pico de pjaro.
95. En cuntos segmentos est dividido el hgado?
B) Patrn en sacacorchos.
C) Por lo general no se observan anomalas. La A) 2
manometra es la herramienta diagnstica B) 3
preferida. C) 7
D) Divertculos por pulsin. D) 8
E) Imagen en sacabocados. E) 9
92. Varios vasos sanguneos irrigan al estmago. 96. Cul de las siguientes aseveraciones es verda-
Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera al comparar ileostomas con colostomas?
dera con respecto a la irrigacin del estmago?
A) Las ileostomas mejoran el estado de hidra-
A) La arteria gstrica derecha se origina del eje tacin.
celaco. B) Con las ileostomas disminuye el riesgo de
B) La arteria gstrica izquierda se origina de la trastornos electrolticos.
arteria heptica comn. C) Con las ileostomas disminuye el riesgo de
C) La arteria gastroepiploica derecha se origina desnutricin.
de la arteria heptica derecha. D) Con las ileostomas se incrementa el riesgo
D) Las arterias gstricas cortas se originan de de enfermedad maligna.
la arteria esplnica. E) La tasa de irritacin de la piel que rodea el
E) La arteria gastroepiploica izquierda se origi- estoma es ms alta si hay contacto de la piel
na de la arteria gstrica izquierda. con el lquido que sale del estoma.
93. Cul de las siguientes aseveraciones es verda- 97. Cul de las siguientes aseveraciones es verda-
dera con respecto al divertculo de Zenker? dera con respecto al sndrome carcinoide?
A) Se encuentra a 60 cm de la vlvula ileocecal. A) Los sntomas comunes incluyen ictericia e
B) No cambia de tamao con el paso del tiem- insuficiencia heptica.
po. B) Los sntomas incluyen insuficiencia cardaca
C) Puede causar sangrado gastrointestinal izquierda sin insuficiencia cardaca derecha.
doloroso. C) La mayora de los pacientes con carcinoide
D) Los sntomas incluyen regurgitacin de metasttico muestra sntomas de sndrome
comida no digerida. carcinoide.
E) El primer procedimiento realizado debe ser D) El diagnstico puede establecerse por medi-
la endoscopia cuando se sospecha el diag- cin de cido vanillilmandlico urinario.
nstico. E) Los pacientes con sntomas tienen hepato-
patas o enfermedades en sitios como el
94. Cul de las siguientes aseveraciones es verda- retroperitoneo o en los ovarios, cuyo flujo
dera con respecto a la enfermedad ulcerosa? sanguneo no pasa a travs del parnquima
heptico.
A) Las lceras gstricas por lo general son cau-
sadas por hipersecrecin de cido.
B) Las lceras gstricas tipo III son causadas dera con respecto a los sndromes posgastrecto-
por una lcera duodenal, con la consecuen- ma?
te obstruccin pilrica.
C) Helicobacter pylori se relaciona con lceras A) La mayora de los pacientes tolera la gas-
gstrica y duodenal. trectoma sin cambios en sus hbitos diges-
tivos.
D) La mayor parte de los pacientes con H. pylo-
ri tiene lceras.
Preguntas: 91102 87
B) El sndrome de vaciamiento gstrico rpido 101. Una paciente presenta dolor abdominal del lado
puede tratarse con dietas lquidas con alto derecho y se le realiza una CT de abdomen en
contenido de carbohidratos. busca de clculos renales. En la figura 2-8 se mues-
C) La colestiramina es el tratamiento para la tra un hallazgo inesperado en la CT. La paciente
diarrea posvagotoma. nunca ha tenido sntomas de esta enfermedad y
D) La mayora de los pacientes con estos sn- todos los exmenes de laboratorio se encuentran
dromes requiere intervencin quirrgica. en lmites normales. Cul de las siguientes es
una indicacin para ciruga?
E) Los inhibidores de la bomba de protones
son eficaces contra el sndrome de reflujo A) Edad mayor de 45 aos.
alcalino. B) Tamao del clculo <2cm.
C) Datos de vescula en porcelana en la CT.
99. Una mujer de 19 aos de edad se presenta a la sala
D) Diabetes mellitus tipo 2.
de urgencias con edema de la extremidad infe-
rior izquierda. La paciente informa que se realiz E) Datos de lodo biliar en la ecografa.
una artroscopia de la rodilla derecha hace una
semana. El edema inici la noche anterior y es
doloroso. Cul de las siguientes aseveraciones
es verdadera?
A) Esta paciente tiene bajo riesgo para una
complicacin quirrgica porque es mujer.
B) La paciente debe mantenerse en reposo
estricto en cama, con elevacin de la pierna
hasta que el edema se resuelva.
C) El uso de un dispositivo de compresin
secuencial en el posoperatorio no es til en
la prevencin este problema.
D) Si la medicin de dmero D solicitada por
el mdico de urgencias es positiva, no son
necesarias pruebas adicionales.
E) El tratamiento tromboltico dirigido est
indicado si la extremidad inferior adquiere
un color violceo y hay evidencia de com-
promiso vascular.
100. Cul de las siguientes aseveraciones es correcta 102. Cul de las siguientes es un lmite anatmico del
con respecto a las infecciones de heridas quirr- tringulo de Calot?
gicas?
A) Ligamento falciforme.
A) Las infecciones distantes al sitio de la heri-
B) Conducto heptico comn.
da quirrgica pueden incrementar las tasas
de infeccin de la herida. C) Conducto pancretico.
B) El lavado de manos de los mdicos en el D) Infundbulo de la vescula.
posoperatorio no ha mostrado tener un efec- E) Arteria cstica.
to importante en la transmisin de agentes
patgenos infecciosos entre los pacientes.
C) La flora ms comn encontrada en el colon
es E. coli.
D) Para que los antibiticos preoperatorios
sean eficaces, deben administrarse slo des-
pus de la incisin cutnea.
E) El tratamiento de una herida infectada con-
siste solamente en antibioticoterapia.
88 2: Ciruga

dera con respecto al diagnstico de colecistitis
aguda?
A) El dolor es similar a la colelitiasis pero no es
tan prolongado (por lo general <3 h).
B) Los datos en la ecografa incluyen engro-
samiento de la pared de la vescula biliar y
presencia de lquido pericolecstico.
C) Los pacientes con un recuento normal de
eritrocitos no pueden tener colecistitis.
D) La gammagrafa con HIDA en un paciente
con colecistitis por lo general muestra cap-
tacin del radionclido en la vescula en 1 h.
E) El signo de Murphy negativo descarta el
diagnstico de colecistitis aguda.
104. Un varn de 40 aos de edad acude a consulta

con diarrea crnica y enfermedad ulcerosa pp-
tica resistente al tratamiento con inhibidores
de la bomba de protones. En la gammagrafa
con octretido que se muestra en la figura 2-9,
se observa un rea anormal de incremento en
la captacin del radionclido en la regin de la
cabeza del pncreas. Cul de los siguientes fac-
tores causa liberacin de la hormona producida
por este tumor?
A) Secretina.
B) Glucagn.
C) pH antral <2.0.
D) Nervio vago. 105. Cul de las siguientes aseveraciones es verda-
E) Somatostatina. dera con respecto al desarrollo embrionario del
colon?
A) El origen embrionario del colon es a partir
del intestino anterior.
B) La irrigacin del colon proviene nicamente
de la arteria mesentrica superior.
C) Durante el desarrollo, el intestino medio
rota 270, de acuerdo a las manecillas del
reloj, sobre la arteria mesentrica superior.
D) La porcin distal del ano se deriva del ecto-
dermo.
E) El intestino se deriva del mesodermo.
Preguntas: 91102 89
1. B) El neumotrax espontneo suele encontrarse proyectil. Sin tratamiento, el trastorno evolu-
en varones jvenes. Es comn en individuos ciona a obstruccin completa. En la exploracin
altos y delgados. En casi 85% de los pacientes se a menudo se encuentra el signo de la oliva pil-
encuentran bulas pulmonares en el lado afectado. rica o una tumoracin en el cuadrante supe-
El tratamiento apropiado consiste en la colocacin rior derecho. La ecografa es la mejor prueba
de sonda pleural, analgsicos, administracin de diagnstica. Estos lactantes pueden acudir con
oxgeno complementario y radiografas torcicas deshidratacin y anomalas metablicas como
seriadas para vigilar la resolucin. La toracotoma consecuencia del vmito. La anomala ms
es necesaria si el neumotrax no se resuelve con comn es la alcalosis metablica hipocalimica,
la sonda torcica o si hay fuga persistente de aire. hipoclormica. Es necesaria la correccin qui-
La reseccin de las bulas y la pleurodesis suelen rrgica, pero no es una urgencia absoluta. Estos
realizarse al momento de la valoracin para pacientes deben ser tratados con soluciones
evitar las roturas futuras de bulas y fomentar la intravenosas y con la correccin de los trastornos
adhesin del pulmn a la pared torcica. Tambin metablicos antes de la intervencin quirrgica.
se ofrece la toracotoma a pacientes despus de La piloromiotoma es el tratamiento quirrgico;
una recurrencia para evitar episodios a futuro. consiste en la divisin del msculo hipertrfico
Casi 50% de los pacientes tendr recurrencia ipso- del ploro respetando la mucosa intestinal. Por
lateral despus de un neumotrax espontneo. lo general se inicia la alimentacin a los pacien-
(Schwartz, p. 711). tes unas cuantas horas despus de la operacin.
(Schwartz, pp. 1731, 1732).
2. B) La intususcepcin suele observarse en nios
de ocho a 12 meses de edad. Se manifiesta con 4. A) Los lactantes o preescolares con vmito bilioso
dolor abdominal paroxstico, de tipo clico y deben ser valorados de inmediato en busca de
en ocasiones con vmito. Algunas veces se obser- malrotacin o vlvulo de intestino medio. Es
van evacuaciones en jalea de grosella. Por lo una urgencia quirrgica porque el vlvulo puede
general existe el antecedente de infeccin gas- afectar la irrigacin intestinal. Estos pacientes
trointestinal de origen vrico en fechas recientes. nacen con malrotacin. En este trastorno hay
Usualmente la intususcepcin inicia en las placas una rotacin prenatal incompleta, lo que oca-
de Peyer hipertrficas. Los plipos, tumores y siona que el ciego permanezca en el epigastrio
divertculos de Meckel son causas menos frecuen- con un pedculo corto de la arteria mesentrica
tes. En la exploracin fsica, estos nios pueden superior. Cuando esto ocurre, se forman bandas
tener una tumoracin en el epigastrio o en el cua- entre el ciego y la pared abdominal (bandas de
drante superior derecho del abdomen con ausen- Ladd). El vlvulo puede causar acortamiento
cia de asas intestinales en el cuadrante inferior del mesenterio, interrupcin de la irrigacin al
derecho; esto se conoce como signo de Dance. El intestino medio y obstruccin intestinal. En el
mtodo diagnstico preferido es el enema con vlvulo, los pacientes presentan vmito bilioso
aire como medio de contraste, el cual tambin de inicio sbito y ms tarde hay evacuaciones
es teraputico en casi 60 a 90% de los casos. Si la sanguinolentas e inestabilidad hemodinmica.
intususcepcin no puede reducirse con el enema, El diagnstico de malrotacin se establece con
es necesaria la laparotoma para evitar isquemia estudios contrastados del tubo digestivo supe-
intestinal. Si hay isquemia intestinal se realiza rior, que muestran desplazamiento de la unin
reseccin durante la operacin. Slo 5% de los duodenoyeyunal hacia la derecha de la lnea
nios sufre recurrencias despus de una reduccin media. En ocasiones este estudio tambin revela
exitosa. (Schwartz, PP. 1733-34). el vlvulo. Los pacientes con vlvulo deben ser
operados de inmediato para correccin del vl-
3. D) La estenosis pilrica suele manifestarse en vulo. Si hay isquemia intestinal avanzada, podra
las primeras cuatro a ocho semanas de vida. ser necesaria la extirpacin de una porcin sig-
Los padres por lo general reportan vmito no nificativa del intestino delgado dando origen a
teido con bilis despus de la alimentacin, el sndrome de intestino corto.
cual empeora en forma progresiva hasta ser en
90 2: Ciruga
En esta paciente con vmito bilioso debe colocacin de bandas elsticas o taponamiento
pensarse en el diagnstico de vlvulo y corregirlo con globos. Si estos mtodos son ineficaces o si
de inmediato. La respuesta correcta es solicitar un contina la hemorragia puede realizarse un pro-
estudio contrastado del tubo digestivo superior cedimiento de derivacin portal. La derivacin
para valorar una posible malrotacin y solicitar transyugular intraheptica portosistmica (TIPS)
la valoracin por un cirujano. La observacin ha ganado aceptacin como mtodo para la des-
(opcin C) puede dar origen a isquemia intesti- compresin portal. Este procedimiento puede
nal y muerte. La estenosis pilrica (opcin B) se realizarse en etapa aguda. Las derivaciones qui-
manifiesta con vmito sin bilis. La opcin D se rrgicas son otra opcin, pero se utilizan sobre
refiere a intususcepcin. Esta anomala a menudo todo en pacientes con hemorragia recurrente y
se manifiesta con evacuaciones sanguinolentas, no en etapa aguda. Las derivaciones mesocava
pero es poco probable por la presencia de vmito unen a la vena mesentrica superior con la vena
bilioso. La enterocolitis necrosante (opcin E) cava inferior de diversas formas. Las derivaciones
puede manifestarse con evacuaciones sanguino- esplenorrenales son el tipo ms comn de deriva-
lentas, pero por lo comn ocurre en recin naci- cin. Las derivaciones no selectivas que desvan
dos prematuros conforme inicia la alimentacin por completo el flujo de sangre portal al hgado
entrica. (Schwartz, pp. 1731, 1732). pueden incrementar la encefalopata heptica. La
mayora de los cirujanos prefiere las derivaciones
5. B) El divertculo de Meckel suele encontrarse en selectivas que conservan el componente de flujo
forma incidental, aunque en ocasiones se mani- heptico y por tanto, la funcin heptica. Puede
fiesta por hemorragia indolora del tubo digestivo utilizarse con seguridad material sinttico para
bajo o inflamacin (con frecuencia se confunde la creacin de derivaciones. La mortalidad poso-
con apendicitis aguda). Por lo comn se encuen- peratoria se relaciona directamente con el estado
tra a 60 cm de la vlvula ileocecal. Es un rema- mdico del paciente antes de la operacin y el
nente del conducto vitelino (onfalomesentrico) grado de insuficiencia heptica (es decir, la clase
que se encuentra en el borde antimesentrico de Child). (Schwartz, pp. 1417, 1418).
del leon. Suele contener mucosa gstrica ect-
pica y la secrecin cida ocasiona ulceracin del 8. E) El cncer mamario suele manifestarse como
leon y hemorragia. El diagnstico se establece masa palpable no dolorosa. La mamografa es
con gammagrafa (pertecnetato de tecnecio). El til en la valoracin, pero es obligatorio realizar
tratamiento consiste en la reseccin quirrgica. biopsia (p. ej., biopsia en sacabocado, biopsia
(Schwartz, p. 1735). estereotctica o biopsia excisional). La mamogra-
fa es de utilidad para detectar carcinoma ductal
6. D) in situ (DCIS). El cuadrante superoexterno es un
7. C) sitio comn para cncer mamario por la cantidad
de tejido contenido en l, lo que incluye a la cola de
Explicacin de las preguntas 6 y 7 Spence. En la clasificacin TNM, T1 se refiere al
tamao del tumor <2 cm, T2 corresponde al tumor
En personas con insuficiencia heptica, el origen >2 cm y <5 cm, T3 es >5 cm y T4 corresponde a
de la hemorragia del tubo digestivo alto son las un tumor de cualquier tamao con extensin a la
vrices esofgicas en 50% de los casos, gastritis pared torcica. (Schwartz, pp. 554-562).
en 30% y lceras duodenales en cerca de 10%.
Las vrices esofgicas hemorrgicas son una com- 9. B) La biopsia de ganglio linftico centinela
plicacin potencialmente letal de la hipertensin ofrece una alternativa a la diseccin axilar com-
portal. El tratamiento inicial incluye adminis- pleta como un mtodo diagnstico en el cncer
tracin de lquidos intravenosos, reposicin de mamario con ganglios linfticos axilares negati-
sangre y de factores de coagulacin, segn sea vos, desde el punto de vista clnico. Se le inyecta
necesario. El segundo paso en el tratamiento a los pacientes un coloide azufrado marcado con
es controlar el origen de la hemorragia. El tra- tecnecio y el colorante azul de isosulfn. Se uti-
tamiento mdico incluye la administracin de liza una sonda gamma junto con un colorante
vasopresina u octretido. Una vez que se ha esta- azul para identificar el ganglio centinela. En
bilizado al paciente, es fundamental la valoracin teora, si este ganglio es negativo para cncer, el
endoscpica de la hemorragia. Al establecer el resto de los ganglios axilares tambin sern nega-
diagnstico, los intentos endoscpicos para con- tivos. Esto evita que las pacientes sean someti-
trol de la hemorragia incluyen la escleroterapia, das a una diseccin de ganglios linfticos axilares
Respuestas: 513 91
innecesaria con la morbilidad acompaante. Las es la valoracin primaria, que ya fue comple-
pacientes con ganglios linfticos centinela posi- tada por el equipo que transport al paciente,
tivos requieren tratamiento adicional. Las con- consiste en intubacin y reanimacin con lqui-
traindicaciones para el procedimiento incluyen dos y sangre. Existe la posibilidad de hemot-
ganglios linfticos axilares palpables (porque es rax y neumotrax en este paciente inestable con
evidente el diagnstico de metstasis a los gan- lesiones torcicas y por tanto, se le debe colocar
glios axilares), enfermedad multicntrica y ante- una sonda torcica de inmediato. Esto se llevar
cedente de reaccin con el colorante azul (se han a cabo sin esperar la radiografa torcica. Un
reportado anafilaxis y urticaria). Si la lesin se paciente con hipovolemia y taponamiento car-
encuentra muy cercana a la axila, tal vez haya daco podra no tener distensin de las venas
mucha actividad del radiofrmaco para diferen- del cuello. La toracotoma en la sala de urgencias
ciar el ganglio linftico centinela. Las lesiones por slo se realiza en pacientes sin pulso. El resto
debajo del pezn son muy adecuadas para este de los pacientes se deben someter a toracotoma
procedimiento. Hay varios estudios que mues- en la sala de operaciones. El paciente est muy
tran que la precisin y xito de esta tcnica estn inestable para soportar el retraso que implica
relacionados con la experiencia del cirujano. Es un angiograma. (Advanced Trauma Life Support
necesario que los cirujanos realicen 20 a 30 pro- Program for Doctors, pp. 125-141).
cedimientos con supervisin o confirmacin de
12. D) El sndrome compartimental puede ocurrir
los resultados antes de confiar por completo en la
en cualquier extremidad. Es causado por incre-
biopsia de ganglio linftico centinela. (Cameron,
mento de la presin en un espacio cerrado, a
pp. 708, 709).
menudo ocupado por sangre o por edema, con
10. C) El primer paso en la atencin de los pacien- obstruccin del flujo sanguneo al rea. Uno de
tes traumticos es la valoracin primaria. Esto los signos iniciales son las parestesias entre el
incluye: primero y segundo dedos del pie por la compre-
sin del nervio peroneo profundo. Conforme se
A: Va respiratoria permeable
incrementa la presin, pueden encontrarse todas
B: Respiracin y ventilacin las respuestas enumeradas. Si existe lesin en
C: Circulacin una extremidad, debe pensarse en el diagns-
D: Incapacidad/estado neurolgico tico de sndrome compartimental. Si existe la
E: Exposicin/entorno sospecha, se deben verificar las presiones con
un manmetro. Las presiones por arriba de 30
El primer paso es establecer una va area per- mmHg requieren tratamiento inmediato. El tra-
meable (intubacin) y la ventilacin. Las lacera- tamiento consiste en la descompresin de los
ciones faciales pueden indicar fracturas, pero con compartimientos aponeurticos, lo cual puede
frecuencia estos pacientes pueden ser intubados realizarse al lado de la cama o en la sala de ope-
con xito. Primero se intenta la intubacin, y si raciones. El mejor pronstico se relaciona con la
sta no es posible, se realiza una cricotiroidoto- realizacin precoz de fasciotomas antes de que
ma. El paciente tiene dos catteres intraveno- exista compromiso de la perfusin a los tejidos.
sos de grueso calibre, que son sucientes para (Schwartz, p. 206).
la reanimacin inicial, aunque en ocasiones est
indicado colocar un catter central intravenoso 13. D) Al igual que en otros pacientes traumticos,
si no puede obtenerse un acceso perifrico ade- es fundamental el tratamiento inicial del sujeto
cuado. Una vez que se ha nalizado la valoracin quemado para mejorar la supervivencia y la fun-
inicial, se valora al paciente en busca de neumo- cin. Se sospecha lesin por inhalacin en toda
trax o lesin abdominal que necesite tratamiento persona con antecedente de confinamiento en un
adicional. (Advanced Trauma Life Support Program rea con humo, presencia de quemaduras facia-
for Doctors, pp. 21-46). les, cejas y vibrisas, esputo carbonceo o concen-
traciones de carboxihemoglobina por arriba de
11. B) Uno de cada cuatro fallecimientos por tras- 10%. Estos individuos en ocasiones se encuentran
tornos traumticos en Estados Unidos son oca- estables al inicio, pero pronto desarrollan edema
sionados por traumatismos torcicos. Muchos de las vas respiratorias; deben recibir oxgeno
de los fallecimientos por traumatismo torcico en flujos altos y vigilarse en forma estrecha. El
se pueden prevenir con el diagnstico y trata- umbral para intubacin endotraqueal es muy bajo
miento precoces de las lesiones. El primer paso con el fin de proteger las vas respiratorias. Los
92 2: Ciruga
pacientes quemados necesitan grandes volme- dosis elevadas para el tratamiento del rechazo
nes de lquido para reanimacin y deben iniciarse celular agudo. Actan al unirse a los recepto-
de inmediato. Si el sujeto desarrolla edema pul- res intracelulares que bloquean la transcripcin.
monar, debe ser intubado. No debe restringirse la La ciclosporina se une al complejo de calcineu-
administracin de lquidos para evitar la intuba- rina-calmodulina que bloquea la activacin de
cin. En quemados que han perdido su cubierta las clulas T. Sus efectos neurotxicos dependen
cutnea termoprotectora, la prdida de calor es de la dosis. El tacrolimo acta en forma similar
una preocupacin mayor. Se les debe cubrir con a la ciclosporina, al bloquear la activacin de
apsitos hmedos y tibios. La profundidad de las las clulas T. El micofenolato mofetilo interfiere
quemaduras afecta los esfuerzos de reanimacin, con el metabolismo de las purinas, al modificar
as como la necesidad para el desbridamiento o las respuestas proliferativas de las clulas T y B.
escarotoma y debe valorarse la realizacin de (Schwartz, pp. 376, 377).
estos procedimientos en todos los pacientes que-
mados. La American Burn Association recomienda 16. D) Las lesiones del urter son complicaciones
transferir a unidades de atencin de quemados a bien conocidas de la ciruga plvica. El riesgo se
los pacientes con: incrementa en casos de inflamacin, lo que hace
difcil la identificacin del urter. La urografa
Quemaduras de espesor parcial o total de excretora es una prueba sensible para la lesin.
ms de 10% de la superficie corporal total Otras opciones son la pielografa retrgrada y
en pacientes menores de 10 aos de edad o la CT. Las lesiones identificadas en etapas tem-
mayores de 50 aos. pranas son susceptibles de reparacin quirrgica
Quemaduras de espesor parcial o total de primaria, y por tanto es esencial el diagnstico
ms de 20% en pacientes de cualquier edad. precoz. El retraso en la identificacin suele oca-
Quemaduras de espesor parcial o total que sionar reparaciones en etapas con desviacin del
afecten cara, manos, pies, genitales o peri- flujo urinario con colocacin de sondas percut-
neo. neas de nefrostoma. (Schwartz, pp. 1800, 1801).
Quemaduras de espesor total que afecten 17. E) El trmino dehiscencia se refiere a la sepa-
ms de 5% de la superficie corporal total en racin de la capa aponeurtica. Se denomina
cualquier grupo de edad. evisceracin cuando el contenido de la cavidad
Quemaduras qumicas o elctricas significa- peritoneal sale a travs de la abertura aponeur-
tivas. tica. La desnutricin, obesidad, diabetes, uremia,
Lesiones por inhalacin. cncer, anomalas inmunitarias, uso de esteroides,
infeccin y tos (que causan incremento de la pre-
(Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, sin intraabdominal) son factores que aumentan
pp. 273-288). el riesgo de esta complicacin. Los factores tcni-
14. A) El deterioro clnico temprano en un paciente cos tambin son de gran importancia en el riesgo
trasplantado hace surgir la sospecha de insufi- de dehiscencia, aunque no hay pruebas de que
ciencia primaria del rgano. Esto puede estar el surgete continuo o los puntos separados sean
relacionado con aspectos del donador, aspectos de mayor utilidad para prevenir este trastorno.
tcnicos o isquemia del rgano del donador. Los (Schwartz, p. 451).
signos de disfuncin heptica incluyen hipoglu- 18. E) Este paciente tiene acalasia, un trastorno por
cemia (porque el hgado es incapaz de realizar la falta de relajacin del esfnter esofgico inferior y
gluconeognesis), coagulopata con prolongacin disminucin de la peristalsis esofgica. La defor-
del tiempo de protrombina, aumento en las con- midad en pico de pjaro es un signo clsico con
centraciones de amonio, trastornos acidobsicos dilatacin esofgica que se reduce de tamao a
(incapacidad para eliminar el lactato a travs del un rea pequea al nivel del esfnter esofgico
ciclo de Cori), hiperpotasiemia y oliguria. Los inferior. El mejor tratamiento a largo plazo es la
pacientes sometidos a trasplante heptico tienen esofagomiotoma. Tambin pueden utilizarse las
incremento inicial en las concentraciones de tran- inyecciones seriadas de toxina botulnica y las dila-
saminasas, las cuales deben disminuir en el lapso taciones; sin embargo los resultados a largo plazo
de 48 h. (Schwartz, p. 394). son inferiores a los de la miotoma. El reflujo gas-
15. B) Los esteroides como nico tratamiento no troesofgico puede tratarse con inhibidores de la
evitan el rechazo, aunque pueden utilizarse en bomba de protones; la funduplicatura de Nissen
Respuestas: 1425 93
tambin es un tratamiento. Los bloqueadores Glucosa en sangre >200 mg/100 ml

de los conductos de calcio se utilizan en ocasio- Deshidrogenasa lctica en suero >350 U/L
nes para los trastornos con espasmo esofgico. Transaminasa glutmico oxaloactica (AST)
(Schwartz, pp. 1127-1129). >250 UI/100 ml
19. D) Una de las complicaciones ms temidas de la Durante las primeras 48 h de hospitalizacin:
ciruga de cuello es el compromiso de las vas res-
piratorias ocasionado por hemorragia posopera- Reduccin del hematcrito >10%
toria. Todo paciente con aumento de volumen del Incremento en la concentracin de nitrgeno
cuello y disnea debe ser valorado con urgencia. El ureico sanguneo >8 mg/100 ml
tratamiento es la abertura inmediata de la herida Calcio srico <8 mg/100 ml
del cuello para drenaje del hematoma. (Schwartz, PO2 arterial <60 mmHg
p. 1692).
Dficit de base <4 meq/L
20. A) La biopsia con aguja que muestra material Volumen estimado de lquido secuestrado
amiloide establece el diagnstico de cncer medu- >6000 ml
lar de tiroides. El paciente a menudo acude con
una tumoracin en cuello y ganglios linfticos La mortalidad con base en la calificacin es:
palpables (15 a 20% de los casos). Por la natu-
raleza agresiva del cncer y el hecho de que a 02 2%
menudo es multicntrico, el tratamiento preferido 34 15%
es la tiroidectoma total. La diseccin radical de 56 40%
78 100%
cuello modificada est indicada en pacientes con
linfadenopata palpable y en pacientes con ndu-
los de ms de 2 cm, porque 60% de estos pacientes Este mtodo no considera las cifras de amilasa,
tendr afeccin de los ganglios linfticos. Los car- lipasa y plaquetas, aunque a menudo estn ele-
cinomas medulares de tiroides se originan de las vadas. (Schwartz, p. 1475).
clulas tiroideas C y no responden a la tiroxina o
al tratamiento con yodo radiactivo. (Schwartz, pp. 23. D) E. coli es el microorganismo que con mayor
1687-1688). frecuencia causa cistitis aguda, aunque a menudo
es causada por enterococos, S. aureus, Klebsiella,
21. C) El hiperparatiroidismo primario suele ser oca- Pseudomonas y estreptococos. Proteus mirabilis
sionado por un adenoma paratiroideo. Tambin causa degradacin de la urea, lo que ocasiona
puede relacionarse con hiperplasia de mltiples orina alcalina y precipitacin de calcio. Los
glndulas. El hiperparatiroidismo secundario se pacientes con infeccin por este microorganismo
asocia con hiperfosfatemia y con la hipocalcemia a menudo presentan clculos vesicales. (Schwartz,
resultante en los casos de enfermedades renales. El p. 1770).
hiperparatiroidismo terciario se observa despus
de trasplante renal. La mayora de los pacientes 24. D) Las lceras de Curling se encuentran en pacien-
(casi 80%) con hiperparatiroidismo primario se tes quemados. Ocurren en 12% de los pacientes
encuentra asintomtica. Los sntomas incluyen quemados y pueden ser mltiples. El riesgo de
clculos renales, anomalas seas, enfermedad desarrollar lceras de Curling se incrementa en
ulcerosa pptica y cambios en el estado mental. forma paralela con el rea de superficie corporal
Es ms comn en mujeres y la incidencia se incre- quemada. Las lceras de Cushing se encuentran
menta conforme avanza la edad. (Schwartz, pp. en pacientes posoperados. (Schwartz, p. 1063).
1698-1708).
25. C) El incremento de la presin abdominal por
22. A) Los criterios de Ranson son una forma de esti- procedimientos laparoscpicos tiene varios efec-
mar la mortalidad por pancreatitis aguda. A los tos sistmicos. Al incrementar la concentracin de
pacientes se les asigna un punto por cada uno de dixido de carbono, el paciente sufre hipercarbia
los siguientes datos que desarrollan: y acidosis. Hay disminucin del retorno venoso
y aumento de la poscarga. Hay distensin perito-
Presentes durante la hospitalizacin inicial: neal y elevacin del diafragma. En pacientes con
Edad >55 aos funcin cardaca normal no se afecta el gasto car-
daco hasta que la presin intraabdominal alcanza
Recuento de leucocitos >16000
casi 20 mmHg. (Schwartz, p. 2147).
94 2: Ciruga
26. B) Este paciente debe ser capaz de realizar las CUADRO 1-2 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
actividades que requieren inervacin de C6 o por Calificacin
arriba de este nivel. El bceps y el deltoides reciben
inervacin de C5 y por tanto debe ser capaz de Ojos abiertos (E)
elevar sus brazos por arriba de la cabeza, flexionar Espontneo 4
Al hablarle 3
el hombro y el codo. C6 inerva el msculo extensor Al dolor 2
radial del carpo, de forma que preserva la exten- Ninguno 1
sin de la mueca. El trceps recibe inervacin de Respuesta motora (M)
C7; por tanto, el paciente no es capaz de realizar Obedece rdenes 6
la extensin del codo. (Schwartz, p. 1913). Dolor localizado 5
Responde al dolor 4
27. D) El espacio articular est ms relajado cuando Flexin anormal (decortical) 3
la cadera est en flexin y rotacin externa. sta Extensin (descerebrado) 2
suele ser una posicin indolora para pacientes con Ninguno (flaccido) 1
artritis sptica. (Schwartz, pp. 1991-1996). Respuesta verbal (V)
Orientado 5
28. A) La hernia inguinal directa proviene del piso Conversacin confusa 4
Palabras inapropiadas 3
medial del conducto inguinal, y se encuentra por
Sonidos incomprensibles 2
detrs del cordn espermtico. La hernia indirecta Ninguno 1
pasa a travs del anillo inguinal interno y por
tanto puede encontrarse en el interior del cordn
espermtico. Dicho cordn tambin contiene al
conducto deferente, arteria, linfticos y fibras ner-
viosas testiculares. (Schwartz, pp. 1586-1592). 31. B) Los sntomas de deficiencia de zinc incluyen
diarrea, cambios en el estado mental, alopecia y
29. C) dermatitis periorbitaria, perinasal y peribucal.
30. B) Las personas con cirrosis, que reciben esteroi-
des, aquellos con prdida excesiva de secrecio-
Explicacin de las preguntas 29 y 30 nes gastrointestinales o con traumatismos graves
se encuentran en riesgo de deficiencia de zinc.
La escala de coma de Glasgow (cuadro 2-1) se No se han descrito estados de deficiencia por el
utiliza para valorar el estado neurolgico en consumo inadecuado de selenio, silicio o estao.
pacientes con lesiones ceflicas. Se basa en tres ele- La deficiencia de yodo causa hipotiroidismo.
mentos: abertura ocular, mejor respuesta motora (Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of
y respuesta verbal. La calificacin total vara de 3 the Modern Surgical Practice, p. 164).
(la peor calificacin) a 15 (la mejor calificacin);
las calificaciones de 8 o menos por lo general se 32. A) Durante la tiroidectoma total existe el riesgo
consideran como coma. La escala se muestra a de que las glndulas paratiroides sean extirpadas
continuacin. Este paciente tiene una calificacin en forma inadvertida o bien que se interrumpa
de 2 (ocular) + 4 (motora) + 2 (verbal) = 8. As, su irrigacin arterial. Tales casos pueden hacer
este paciente tiene datos de lesin ceflica grave. surgir hipoparatiroidismo, que se manifiesta con
El paso inicial consiste en proteger la va respi- parestesias, calambres musculares, convulsiones
ratoria y evitar la hipoxia, lo que podra afectar y signo de Chvostek positivo. Los sntomas se ali-
de manera adversa su lesin ceflica. Por tanto, vian en forma espectacular con la administracin
el paso inicial consiste en la intubacin endotra- intravenosa de calcio. Para la correccin a largo
queal. Otras medidas importantes consisten en la plazo de la hipocalcemia se administra calcio
valoracin por un neurocirujano experto, estudios oral y vitamina D. (Sabiston Textbook of Surgery.
de imagen para definir la lesin y estudios para The Biological Basis of the Modern Surgical Practice,
descartar el consumo de alcohol o frmacos, pero p. 164).
estas medidas deben llevarse a cabo despus de 33. E) La capacidad vital es una medicin impor-
asegurar la ventilacin y la circulacin. El manitol tante de la funcin respiratoria. Se define como el
est indicado en pacientes con datos de hernia- volumen mximo de aire que una persona puede
cin, por ejemplo aquellos con dilatacin de la expulsar despus de una inspiracin forzada.
pupila. (Advanced Trauma Life Support Program for Cuando la capacidad vital es normal, no hay neu-
Doctors, pp. 181-206). mopata restrictiva significativa. La disminucin
Respuestas: 2640 95
sbita de la capacidad vital indica disminucin que es menos intenso en el caso de los clculos.
de la reserva ventilatoria. (Sabiston Textbook of El examen de orina muestra hematuria macrosc-
Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical pica y microscpica. (Sabiston Textbook of Surgery:
Practice, p. 1787). The Biological Basis of the Modern Surgical Practice,
pp. 1526, 1527).
34. D) En las lesiones por desaceleracin, aquellas
que afectan la aorta con mayor frecuencia ocu- 38. A)
rren justo distales a la arteria subclavia izquierda.
39. C)
Este es el punto donde la aorta se encuentra fija
y por tanto es ms susceptible a las fuerzas de 40. B)
cizallamiento. El desgarro puede ser completo o
parcial. El diagnstico es difcil y la aortografa es Explicacin de las preguntas 38 a 40
de utilidad para establecerlo. (Sabiston Textbook of
Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical En pacientes con sntomas de enfermedad ulce-
Practice, pp. 310, 311). rosa pptica de varios aos de evolucin, que
acuden con nusea y vmito debe pensarse en
35. C) El gastrinoma causa sndrome de Zollinger- obstruccin pilrica. Esto puede ser ocasionado
Ellison, que se caracteriza por incremento notable por exacerbacin de la lcera y edema o por
en la secrecin de cido gstrico y enfermedad la formacin de tejido cicatrizal. Por lo comn
ulcerosa de la porcin superior del tubo digestivo. estos pacientes tienen sensacin de plenitud
El sitio ms comn de aparicin es el pncreas. epigstrica con peristalsis visible de izquierda a
No obstante, se sabe que el gastrinoma derecha. El antecedente de dolor peridico que
puede ocurrir en el antro gstrico, duodeno, bazo se alivia con el consumo de anticidos tambin
y ovarios. La extirpacin del gastrinoma produce favorece el diagnstico de secuelas de enferme-
curacin. Durante la intervencin quirrgica dad ulcerosa pptica. Los pacientes con hernia
se realiza revisin amplia para ubicar el tumor, umbilical tienen una tumoracin en la regin de
que en etapas iniciales suele ser muy pequeo. la cicatriz umbilical. Los pacientes con colecis-
El tringulo del gastrinoma est limitado por la titis aguda por lo general acuden con dolor de
unin del cstico y la va biliar comn, la segunda inicio sbito, que se irradia a la espalda, acom-
y tercera porciones del duodeno y la divisin entre paado de fiebre y escalofros. El vlvulo del
la cabeza y cuello del pncreas. El 90% de los gas- sigmoides se manifiesta con estreimiento y dis-
trinomas se ubica en este sitio. (Sabiston Textbook of tensin abdominal. El vmito es un dato tardo.
Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical La obstruccin de intestino delgado se asocia por
Practice, pp. 1177-1180). lo comn con antecedente de dolor abdominal
clico, nuseas y vmito. Suele haber incremento
36. A) Ocurre necrosis avascular cuando, despus de
de los ruidos intestinales, los cuales tienen un
una fractura, se altera la irrigacin al fragmento
tono alto.
seo. La cabeza femoral, la cabeza humeral, el
escafoides y astrgalo, a causa de su precaria irri- El paciente pierde lquidos con el vmito persis-
gacin sangunea, son particularmente suscepti- tente, lo que ocasiona deshidratacin (hipovole-
bles a esta complicacin. El indicio diagnstico mia). La prdida de iones hidrgeno, potasio y
es la aparicin de una zona densa de hueso en las cloruro en el contenido gstrico vomitado oca-
radiografas. La gammagrafa con radioistopos siona alcalosis, hipopotasiemia e hipocloremia. A
puede detectar la necrosis avascular en etapas causa de la hipovolemia, se estimulan los meca-
ms tempranas en comparacin con los estudios nismos suprarrenales y renales para conservar
radiogrficos. (Sabiston Textbook of Surgery: The el sodio a expensas de la eliminacin de iones
Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p. hidrgeno y potasio. La excrecin de potasio en
1400). la orina agrava an ms la hipopotasiemia. Los
riones compensan la prdida de potasio al con-
37. B) La contraccin de un rgano hueco contra un
servar este in y excretar ms hidrgeno, lo que
sitio de obstruccin o bien, la contraccin exce-
causa aciduria paradjica y alcalosis metablica
siva, causan el dolor clico. Por lo comn el dolor
persistentes.
de clico ureteral es intenso, de inicio sbito, se
El tratamiento de la alcalosis metab-
irradia al flanco y a la ingle y se acompaa de
lica hipoclormica, hipopotasimica incluye la
urgencia miccional. Los cogulos sanguneos y
reposicin del lquido extracelular con solucin
clculos en el urter pueden causar dolor clico,
96 2: Ciruga
isotnica de cloruro de sodio (solucin salina caracteriza por dolor epigstrico que se irradia a
normal) y potasio. El cloruro es el electrlito la espalda, acompaado de nusea y vmito. En
ms importante a reponer, porque facilita la estas circunstancias, la presencia de dolor a la
reabsorcin de sodio en el tbulo contorneado palpacin en el cuadrante superior derecho del
proximal, con lo que inicia la correccin de la abdomen y la leucocitosis indican fuertemente
alcalosis. En casos resistentes al tratamiento, el diagnstico de colecistitis aguda. El diagns-
tal vez sea necesaria la administracin de solu- tico de clculos vesiculares se confirma mejor por
cin de cido clorhdrico. (Sabiston Textbook of ecografa. Este estudio proporciona detalles con
Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical respecto a la presencia de clculos biliares, pared
Practice, pp. 100-104; 858, 859). de la vescula biliar y la presencia o ausencia de
dolor a la palpacin durante el estudio ecogr-
41. D) La parlisis de las cuerdas vocales indica afec-
fico. En slo 20% de los casos se observan los
cin del nervio larngeo recurrente. La invasin
clculos biliares en las radiografas simples de
tumoral de dicho nervio en la ventana aortopul-
abdomen. Los estudios con medio de contraste
monar por lo general se considera una indicacin
no son de utilidad en este caso. La incapacidad
de imposibilidad para extirpar por completo
para visualizar la vescula biliar con gammagra-
el tumor. No obstante, el nervio larngeo recu-
fa con HIDA indica obstruccin del conducto
rrente puede verse afectado por arriba del nivel
cstico. En la mayora de los pacientes, la colecis-
del arco artico por extensin tumoral directa y
titis aguda es consecuencia de la obstruccin del
en tal caso no est contraindicada la reseccin.
conducto cstico. En pacientes con antecedente de
Algunos pacientes con invasin a la pared tor-
colecistectoma (los antecedentes son de utilidad)
cica se curan despus de la reseccin en bloque
o agenesia de la vescula biliar (poco frecuente)
y por tanto, no es una contraindicacin abso-
tambin puede ocurrir falta de visualizacin. En
luta para la reseccin. Los tumores con afeccin
este caso no es beneficioso el lavado peritoneal,
de ganglios mediastnicos ipsolaterales pueden
excepto si se detecta lquido que podra conte-
extirparse con una posibilidad razonable de
ner leucocitos. (Sabiston Textbook of Surgery: The
curacin. Las clulas cancerosas en el lquido
Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp.
de derrame pleural indican que la curacin es
837, 838).
imposible, pero antes de negar al paciente la
posibilidad de sta, debe demostrarse la pre- 44. B) Con base en la descripcin, el diagnstico
sencia de clulas neoplsicas en el lquido de en esta paciente corresponde a enteritis regional
derrame ms all de cualquier duda razonable. aguda. El hallazgo incidental de enteritis regio-
La afeccin de ms de un lbulo no es de utili- nal en pacientes operados por diagnstico de
dad para el pronstico en tanto que los parme- apendicitis aguda es indicacin para tratamiento
tros preoperatorios de ventilacin del paciente mdico a menos que se encuentre obstruccin
permitan una reseccin segura. La metstasis al proximal. El riesgo de la intervencin quirrgica
hgado es una contraindicacin absoluta para la en pacientes con enteritis regional es la forma-
reseccin porque en tales circunstancias, no es cin de fstulas y abscesos, en especial si el rea
curable el cncer pulmonar. (Sabiston Textbook of extirpada est afectada por la enfermedad. No
Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical obstante, si el ciego y el apndice no estn afec-
Practice, pp. 1865-1875). tados es recomendable realizar una apendicec-
toma. En este caso sera seguro y, si el paciente
42. A) tuviera una recurrencia de la enteritis regional a
43. D) futuro, la apendicitis aguda no estara incluida
en el diagnstico diferencial y el paciente podra
Explicacin de las preguntas 42 y 43 recibir tratamiento para una exacerbacin de la
enteritis regional. (Sabiston Textbook of Surgery:
Las mujeres son ms propensas a los clculos vesi- The Biological Basis of the Modern Surgical Practice,
culares que los varones. El embarazo predispone pp. 923-932).
a la aparicin de clculos en la vescula biliar. La
enfermedad calculosa de la vescula puede per- 45. C) La mayor parte de los tumores testiculares que
manecer asintomtica o causar sntomas cuando ocurren en adultos jvenes son tumores malignos.
hay obstruccin del conducto cstico. El sntoma Estos tumores pueden originarse de clulas ger-
habitual de presentacin es el clico biliar, que se minativas o no germinativas. Los que se originan
Respuestas: 4150 97
de clulas germinativas incluyen al seminoma (el ha mostrado diferencia en las concentraciones

ms comn), carcinoma de clulas embrionarias, de gastrina entre pacientes con lcera duodenal
coriocarcinoma y teratocarcinoma. Los tumores no complicada e individuos de un grupo testigo.
de las clulas de Leydig y el androblastoma se La anemia perniciosa con frecuencia se relaciona
originan de clulas no germinativas y pueden con trastornos en la sntesis de factor intrnseco
producir cantidades excesivas de testosterona. como consecuencia de gastritis atrfica. La gas-
Pueden ocurrir tumores benignos, como los fibro- tritis atrfica y la falta de secrecin cida estimu-
mas, pero son poco frecuentes. (Sabiston Textbook of lan el estado de hipergastrinemia. Los frmacos
Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical antiinflamatorios no esteroideos alteran la barrera
Practice, p. 1558). mucosa del estmago. La secretina disminuye las
concentraciones de gastrina. (Sabiston Textbook of
46. B) La fstula traqueoesofgica es una complica-
Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical
cin grave de la traqueostoma y de la intubacin
Practice, pp. 848-866).
traqueal. La presencia de sonda nasogstrica,
ventilacin con presin positiva e intubacin 49. C) Por el riesgo de septicemia posesplenecto-
por perodos prolongados son factores predispo- ma debe intentarse la conservacin del bazo,
nentes. Se sospecha la complicacin cuando un en la medida de lo posible. La mayora de los
paciente intubado desarrolla tos intensa despus pacientes se trata con medios no quirrgicos. El
de la deglucin de alimentos o saliva. El trata- tratamiento no quirrgico est contraindicado
miento recomendado consiste en el cierre prima- en presencia de hipotensin o hemorragia per-
rio del trayecto fistuloso en la trquea y el esfago, sistente. Si el paciente es operado, se realizan
con la interposicin de un colgajo muscular regio- intentos por conservar el bazo en la medida de lo
nal entre la trquea y el esfago. El tratamiento posible en lugar de la esplenectoma. Los inten-
correctivo no quirrgico se acompaa de una alta tos para conservar el bazo estn contraindicados
tasa de mortalidad. La hemorragia sbita de color en pacientes con inestabilidad hemodinmica
rojo brillante es un sntoma de una fstula con el o en aquellos con mltiples lesiones simult-
tronco arterial braquioceflico. La reparacin neas, porque prolongan el tiempo quirrgico e
quirrgica de la fstula traqueoesofgica tiene incrementan la hemorragia. La CT muestra una
una baja tasa de mortalidad. (Sabiston Textbook of laceracin traumtica a travs del hilio esplnico,
Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical que no es susceptible de tratamiento conserva-
Practice, pp. 1816-1820). dor y casi siempre es indicacin para esplenec-
toma. El riesgo de septicemia posesplenectoma
47. A) El estreimiento es el sntoma ms comn de persiste durante toda la vida, pero la incidencia
la enfermedad de Hirschsprung, aunque algunos ms elevada se encuentra en los dos aos siguien-
pacientes sufren diarrea. La gravedad de los sn- tes a la esplenectoma. Este trastorno es causado
tomas no se correlaciona con el grado de afeccin por bacterias encapsuladas. Los pacientes deben
intestinal. La enterocolitis es una causa impor-
recibir vacunas contra neumococo, meningococo y
tante de muerte y requiere tratamiento enrgico. Haemophilus influenzae. (Cameron, pp. 963, 964).
Esta complicacin puede ocurrir incluso despus
de la extirpacin del segmento aganglinico del 50. C) La acalasia esofgica se caracteriza por falta
intestino. En personas afectadas se ha observado de peristalsis o atona esofgica y por la incapa-
aumento de la actividad de la acetilcolinesterasa cidad del esfnter esofgico inferior para rela-
en el suero, intestino y eritrocitos. El 80% de los jarse normalmente, lo que da origen a dilatacin
lactantes afectados son varones. (Sabiston Textbook esofgica proximal con obstruccin funcional al
of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical nivel del esfnter esofgico inferior. La acalasia
Practice, pp. 1243, 1244). de larga evolucin ocasiona los datos caracters-
ticos en el trago de bario de imagen en pico de
48. A) El aumento en las concentraciones sricas
pjaro. El incremento en la presin del esfnter
de gastrina se encuentra en pacientes con y sin
esofgico inferior, ya sea de origen yatrgeno o
enfermedad ulcerosa pptica. La hipergastrine-
inducida por tumores da origen a seudoacala-
mia afecta a pacientes con gastrinoma, hiperpla-
sia, pero tiene patrones normales de peristalsis
sia de clulas G, estasis gstrica, retencin antral,
en la manometra. Los pacientes con esfago de
insuficiencia renal y reseccin masiva de intes-
Barrett pueden tener un aspecto de empedrado
tino delgado. La mayor parte de los estudios no
en el estudio con trago de bario y encontrarse
98 2: Ciruga
peristalsis normal y en forma caracterstica no hay signos clsicamente inicia con anorexia seguida
datos de dilatacin esofgica; la presin del esfn- de dolor periumbilical que se ubica en el cua-
ter esofgico inferior puede ser normal o baja. Por drante inferior derecho del abdomen despus de
ltimo, los pacientes con sndrome de Plumer- 6 a 12 h. Las nuseas y vmito aparecen despus
Vinson desarrollan disfagia cervical por anemia del dolor abdominal. Si el paciente tiene apetito o
ferropriva. A menudo se manifiesta con membra- el vmito inici antes del dolor abdominal, debe
nas en el esfago cervical y hay un riesgo elevado reconsiderarse el diagnstico. En este paciente, la
para el desarrollo de carcinoma epidermoide del apendicitis aguda ha progresado a perforacin,
esfago. (Cameron, pp. 15-17). con formacin de un absceso localizado en el cua-
drante inferior derecho del abdomen (sealado
51. D) El esfago de Barrett es un trastorno que a
con la flecha en la figura 2-10).
menudo se relaciona con reflujo gastroesofgico
Los signos de apendicitis aguda a menudo
crnico, en el que hay sustitucin de la mucosa
son caractersticos. En la exploracin por lo comn
esofgica escamosa estratificada normal por epi-
hay dolor intenso a la palpacin en el punto de
telio columnar. Sin tratamiento, los pacientes
McBurney, que se encuentra en la unin entre los
pueden desarrollar displasia y adenocarcinoma
tercios medio y distal de una lnea trazada de la
esofgico. Las personas con esfago de Barrett
espina iliaca anterosuperior a la cicatriz umbili-
requieren vigilancia endoscpica de por vida y
cal. Otros datos en la exploracin fsica incluyen
biopsias repetidas. El esfago de Barrett es ms
signo de Rovsing (dolor en el cuadrante inferior
comn en varones que en mujeres y en individuos
derecho con la palpacin en el cuadrante infe-
caucsicos que en negros. La prevalencia se incre-
rior izquierdo del abdomen), signo de Dunphy
menta con la edad. El tratamiento antirreflujo
(aumento del dolor con la tos), signo del obtu-
mdico y quirrgico eficaces causan regresin
rador (dolor con la rotacin interna de la arti-
de los sntomas, pero el segmento con esfago
culacin de la cadera) y signo del psoas (dolor
de Barrett rara vez muestra regresin y no se eli-
durante la extensin de la articulacin derecha
mina el riesgo de displasia o adenocarcinoma.
de la cadera). El signo de Grey Turner es la colo-
(Cameron, pp. 47-48).
racin violcea de los flancos, que ocurre en casos
52. D) El chasquido de Hamman durante la aus- de pancreatitis aguda grave por infiltracin sub-
cultacin es ocasionado por los ruidos cardacos cutnea del exudado inflamatorio peripancre-
en casos de enfisema mediastnico y sugie- tico desde el retroperitoneo. El signo de Murphy
re perforacin esofgica. La causa ms comn es el dolor en el cuadrante superior derecho del
de perforacin esofgica es de tipo yatrgeno, abdomen con la inspiracin profunda mientras
pero puede ocurrir en forma espontnea (sn- se realiza palpacin bajo el borde costal derecho
drome de Boerhaave) o como consecuencia de y se relaciona con colecistitis aguda. (Schwartz,
cncer o estenosis. El diagnstico a menudo pp. 1384, 1385).
se establece con endoscopia o radiografas con
medio de contraste hidrosoluble, despus de la
sospecha clnica. Si se diagnostica en etapas tem-
pranas (en las primeras 24 h), el tratamiento es la
reparacin primaria. El tipo de cierre depende de
la cantidad de tejido necrtico o infectado, de la
tensin sobre la anastomosis, causa de la perfo-
racin y de la capacidad para drenar en forma
adecuada las reas contaminadas. Las perfora-
ciones tardas pueden ser de difcil tratamiento,
y tal vez se necesiten procedimientos de deriva-
cin o mltiples intervenciones quirrgicas para
permitir la cicatrizacin adecuada. (Cameron, pp.
8-15).
53. D) El diagnstico de apendicitis aguda puede FIG. 2-10 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)
establecerse a menudo con base en el interro-
gatorio y exploracin fsica. La secuencia de los
Respuestas: 5158 99
54. C) Los carcinoides son las neoplasias ms comu- letal y que con mayor frecuencia es causada por
nes del apndice y se originan de las clulas de miositis por clostridios y por estreptococo hemo-
Kulchitzky, un tipo de clula enterocromafn. ltico. Adems de la fiebre en espigas, el paciente
Adems del apndice, el sitio ms frecuente de podra tener septicemia y taquicardia, leucocitosis
afeccin es el intestino delgado seguido por el e inestabilidad hemodinmica. En la exploracin
recto. Los carcinoides apendiculares y rectales de la herida, puede ser evidente la presencia de
casi nunca se asocian con sndromes carcinoides a crepitacin (gas en los tejidos blandos) y secrecin
menos que exista enfermedad metastsica. Los con aspecto de agua sucia.
carcinoides del intestino delgado ms a menudo El diagnstico precoz con drenaje de la
son multifocales, metastsicos y se asocian con herida y tincin de Gram de la secrecin puede
sndrome carcinoide. salvar la vida del paciente. La tincin de Gram
La mayor parte de los carcinoides apen- mostrar flora mixta de bacilos gramnegativos y
diculares se ubica en la punta, y la extensin de cocos grampositivos. Los antibiticos de amplio
la reseccin quirrgica depende del tamao y espectro estn indicados pero el tratamiento defi-
del potencial maligno. Las lesiones menores de nitivo consiste en el desbridamiento enrgico de
1 cm rara vez dan metstasis y por tanto slo es los tejidos afectados en forma urgente. El trata-
necesario realizar apendicectoma simple, como miento con oxgeno hiperbrico no es benefi-
en el caso de esta pregunta. Las lesiones mayo- cioso.
res de 2 cm son indicacin para hemicolectoma Los pacientes diabticos estn especial-
derecha por el alto potencial metastsico. Para mente propensos a la fascitis necrosante. La
carcinoides del intestino delgado est indicada la gangrena de Fournier es un tipo de fascitis necro-
reseccin parcial del intestino delgado. La resec- sante que afecta la regin inguinal y perineo, y
cin parcial del ciego y la colectoma abdominal su mortalidad puede ser de hasta 75%. (Schwartz,
total no son opciones apropiadas. (Schwartz, pp. p. 451).
1244-1246).
57. D) Casi todos los antibiticos de amplio espectro
55. A) El ttanos es causado por la liberacin de toxi- pueden ocasionar sobreinfecciones del colon por
nas por parte de Clostridium tetani y puede oca- Clostridium difficile. Este patgeno entrico anae-
sionar convulsiones potencialmente letales con robio produce una toxina que causa necrosis de
depresin respiratoria. Las heridas traumticas y la mucosa colnica dando origen a enterocolitis
por quemaduras estn propensas a ttanos. Son (colitis seudomembranosa). La infeccin puede
necesarias la vacunacin y la desbridacin qui- ocurrir varias semanas despus de interrumpir
rrgica del tejido desvitalizado. el antibitico inicial. Las manifestaciones clnicas
La necesidad de profilaxis contra el ttanos varan desde diarrea leve a enfermedad sistmica
depende del estado de inmunizacin actual del con dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. Los
paciente. Para las heridas propensas al ttanos, casos graves pueden progresar a dilatacin col-
los pacientes con tres o ms dosis de refuerzo de nica y perforacin.
toxoide tetnico no requieren profilaxis adicional, La endoscopia del tubo digestivo bajo
porque el refuerzo se aplic hace menos de cinco revela las seudomembranas amarillentas carac-
aos. Los pacientes en quienes se desconoce el tersticas, con ulceracin y necrosis. El diagns-
estado de vacunacin o que recibieron menos de tico se confirma con biopsia de la pared colnica
tres dosis de refuerzo de la vacuna son elegibles en busca del microorganismo o, con mayor fre-
para la administracin de toxoide tetnico e inmu- cuencia, estudios de heces con identificacin de
noglobulina. No se ha establecido la utilidad de la toxina.
los antibiticos para profilaxis. (Sabiston Textbook El tratamiento preferido consiste en la
of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical administracin de metronidazol por va oral. La
Practice, pp. 331, 332). vancomicina tambin es eficaz pero, a causa de
sus efectos secundarios y su costo, se reserva para
56. D) La infeccin posoperatoria de heridas suele casos resistentes al tratamiento. (Sabiston Textbook
ocurrir cinco a ocho das despus de la inter-
of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical
vencin quirrgica. La presencia de infeccin Practice, p. 279).
de la herida en las primeras 24 h debe alertar al
mdico con respecto a la posibilidad de fascitis 58. D) Se sospecha septicemia por catter en todo
necrosante. sta es una infeccin potencialmente paciente con un catter central de varios das
100 2: Ciruga
de duracin y que sbitamente presenta fiebre conservador. La extirpacin se reserva para

en espigas. El sitio de introduccin del catter pacientes con enfermedades debilitantes o con
puede tener eritema, induracin, dolor a la pal- signos de necrosis. (Sabiston Textbook of Surgery:
pacin y secrecin purulenta a travs de la piel, The Biological Basis of the Modern Surgical Practice,
sin embargo, a menudo sta tiene aspecto normal. pp. 1036, 1037).
Es prudente la investigacin amplia en busca de
60. E) La causa ms comn de fstula y absceso ano-
otras posibles causas de fiebre, lo que incluye
rrectales es la infeccin de las glndulas anales
infecciones pulmonares, intraabdominales, uri-
que drenan al conducto anal al nivel de la lnea
narias y de la herida.
dentada. La clasificacin de la fstula anal se
La septicemia por catter puede poner en
riesgo la vida y es necesario el tratamiento precoz. basa en la relacin del trayecto epitelizado con el
esfnter anal y puede ser interesfintrica (el tipo
Se solicitan cultivos de sangre central y perifrica
ms comn), transesfintrica, supraesfintrica y
y debe retirarse el catter tan pronto como sea
extraesfintrica (la menos comn). Una fstula
posible. Est contraindicado sustituir el catter
sintomtica es una indicacin para intervencin
mediante una gua de alambre porque el trayecto
quirrgica, porque rara vez cicatriza en forma
cutneo est infectado. Cuando se retira el catter
espontnea.
contaminado, no es obligado iniciar con antibiti-
A pesar de la creencia muy difundida,
cos a menos que persista la fiebre o existan signos
los antibiticos son de poca utilidad en el trata-
de septicemia. La nutricin parenteral total no
miento del absceso anal primario. Como regla, es
debe administrarse a travs de un catter intrave-
necesario el drenaje quirrgico y los antibiticos
noso perifrico. (Sabiston Textbook of Surgery: The
estn indicados nicamente si hay celulitis. No
Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp.
obstante, en pacientes inmunodeprimidos, perso-
165, 166).
nas con valvulopatas cardacas o diabticos mal
59. A) Las hemorroides internas son cojinetes submu- controlados siempre se debe valorare el uso de
cosos muy vascularizados ubicados en el conducto antibiticos. (Gordon, pp. 242, 249, 255).
anal. Se clasifican como de primer grado si no hay
prolapso, de segundo grado si ocurre prolapso con 61. D) La enfermedad de Crohn es una enfermedad
reduccin espontnea, de tercer grado si es nece- inflamatoria crnica del tubo digestivo de causa
sario realizar reduccin manual y de cuarto grado desconocida. Los tratamientos mdico y qui-
si no es posible reducirlas. El tratamiento depende rrgico son de naturaleza paliativa (no hay un
de los sntomas y del grado de prolapso. mtodo conocido de curacin). Casi 70% de los
Al inicio, casi todos los pacientes con hemo- pacientes con enfermedad de Crohn se somete
rroides de primer y segundo grado reciben trata- a intervencin quirrgica en algn momento de
miento con medidas conservadoras, lo que incluye su vida. La indicacin ms comn para sta es
modificacin de los hbitos intestinales con un la obstruccin intestinal recurrente, seguida por
rgimen diettico rico en fibra para evitar el estre- perforacin con absceso y formacin de fstula.
imiento y el esfuerzo, baos de asiento tibios y la (Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of
administracin de cremas antiinflamatorias tpi- the Modern Surgical Practice, pp. 923, 925-926).
cas. Si continan los sntomas, son buenas alter- 62. E) La colitis ulcerosa es una enfermedad inflama-
nativas al tratamiento quirrgico, la colocacin de toria difusa del colon y recto de causa descono-
bandas elsticas (se coloca una pequea banda cida. A diferencia de la enfermedad de Crohn, la
de goma en la base de la hemorroide, lo que da extirpacin de todo el colon y recto proporciona
origen a necrosis y desprendimiento del tejido) y una cura completa. No obstante, muchos pacien-
coagulacin infrarroja (quemadura controlada de tes son tratados en forma exitosa con tratamiento
los vasos en la base de la hemorroide). Para las mdico, entre el que se incluye corticoesteroides;
hemorroides de primer y segundo grado que son este tratamiento puede evitar las complicaciones
resistentes al tratamiento y para la mayor parte de potenciales de la intervencin quirrgica y una
las hemorroides de tercero y cuarto grado el trata- ileostoma de por vida.
miento preferido es la intervencin quirrgica. La colitis ulcerosa suele manifestarse con
En las hemorroides externas trombosadas diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal.
se forma un cogulo sanguneo que da origen a El proceso patolgico inicia en el recto y avanza
hinchazn del anodermo cercano. En la mayor en direccin proximal, por contigidad, y afecta
parte de los casos est indicado el tratamiento las capas superficiales de la pared del colon. La
enfermedad de Crohn se ubica en cualquier parte momento del diagnstico inicial del cncer de
del tubo digestivo entre la boca y el ano, tiene lesio- colon. Por lo general, las metstasis hepticas
nes alternadas que afectan la totalidad de la sincrnicas no deben extirparse durante la inter-
pared intestinal. Desde el punto de vista histopa- vencin quirrgica inicial para el tratamiento del
tolgico, la inflamacin superficial con absceso de tumor primario. Solamente las lesiones solitarias,
las criptas es indicativa de colitis ulcerosa, en tanto pequeas, ubicadas en la periferia en pacientes
que la afeccin profunda con formacin de granu- con estabilidad hemodinmica pueden ser una
lomas y fisuras es ms caracterstica de la enferme- indicacin aceptable para reseccin en cua.
dad de Crohn. Ambas enfermedades se presentan Adems, las resecciones crnicas planificadas
con manifestaciones extraintestinales como artritis, deben ser completas. Se planifica un segundo
lesiones cutneas y disfuncin heptica. La enfer- procedimiento despus de la valoracin amplia
medad perianal con formacin de fstulas es carac- de las metstasis mediante diversas modalidades
terstica de la enfermedad de Crohn. diagnsticas como ecografa intraoperatoria, CT,
Los pacientes con colitis ulcerosa tienen resonancia magntica nuclear y tomografa por
un riesgo de 10 a 20% de desarrollar cncer de emisin de positrones.
colon en los 20 aos siguientes al diagnstico. La El retraso de semanas o meses entre las
incidencia tambin se incrementa en pacientes intervenciones quirrgicas no tiene impacto
con enfermedad de Crohn, pero en menor grado. negativo conocido sobre la supervivencia a largo
En pacientes con enfermedad de larga evolucin plazo. El retraso puede ser de utilidad en pacien-
es fundamental la realizacin de colonoscopia tes selectos quienes se beneficiarn en su mayor
de vigilancia. (Sabiston Textbook of Surgery: The parte y permitir la exclusin de pacientes que
Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp. han desarrollado enfermedad metastsica dise-
1001-1005). minada durante el intervalo.
La quimioterapia sola es inapropiada por-
63. A) El carcinoma anal puede originarse de varios
que, incluso en presencia de enfermedad metas-
tipos de clulas epiteliales en el conducto anal,
tsica, el carcinoma primario de colon debe ser
lo que incluye a las clulas escamosas, basaloi-
extirpado para prevenir complicaciones tardas
des, cloacgenas y mucoepidermoides. En etapas
como hemorragia, perforacin u obstruccin.
tempranas, puede intentarse la extirpacin de
La tasa de supervivencia a cinco aos des-
toda la lesin, con mrgenes negativos, cuando
pus de la reseccin heptica por metstasis de
las lesiones tienen menos de 2 cm. El tratamiento
cncer colorrectal vara de 25 a 40%. (The M.D.
estndar consiste en un protocolo de quimio-
Anderson Surgical Oncology Handbook, pp. 277-279).
rradiacin de mltiples modalidades que por lo
comn incluye mitomicina C y 5-fluorouracilo. 65. A) En individuos con cncer rectal de implanta-
La tasa de supervivencia a largo plazo despus cin baja se prefiere el tratamiento local del cncer
de la quimiorradiacin sola se compara favora- rectal. Las lesiones deben ser mviles, no ulcera-
blemente con el tratamiento quirrgico radical. das, a menos de 10 cm del borde anal, menores de
La reseccin abdominoperineal se reserva para 3 cm de dimetro, que abarquen menos del 25%
enfermedad persistente o recurrente. El trmino de la circunferencia de la pared rectal y en etapas
reseccin anterior baja se refiere a la reseccin de T1 o T2 en la ecografa endorrectal.
las porciones superior y media del recto y no es La ablacin transanal es la tcnica ms sen-
de utilidad en el tratamiento del cncer anal. cilla de tratamiento local. Implica la ablacin de
La diseccin de ganglios linfticos ingui- espesor total de la lesin hasta la grasa perirrectal,
nales no est indicada. Todo ganglio linftico con mrgenes de 1 cm. Para lesiones en etapas
sospechoso debe ser sometido a biopsia y, si el tempranas que afectan nicamente la mucosa
resultado es positivo, se inicia radioterapia. As, (T1), no es necesario el tratamiento adyuvante a
incluso los cnceres anales pequeos con ganglios menos que se encuentren caractersticas de mal
linfticos positivos deben ser tratados con qui- pronstico (tumor mal diferenciado o invasin
mioterapia en lugar de intervencin quirrgica. linftica o vascular) en el estudio histopatolgico
(Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of final. Si la lesin penetra la pared muscular (T2),
the Modern Surgical Practice, p. 1042). est indicada la radioterapia adyuvante con o sin
quimioterapia despus de la ablacin quirrgica.
64. B) El cncer de colon es la lesin metastsica En trminos generales, la tasa de supervivencia
heptica ms comn del tubo digestivo. En casi sin enfermedad es de 80%.
25% de los casos hay metstasis hepticas al
102 2: Ciruga
Dukes originalmente propuso un sistema Una vez establecido el diagnstico, el tra-

de estadificacin para el cncer de colon. La tamiento ms definitivo implica la extirpacin
lesin A de Dukes est confinada a la pared intes- completa de todo el colon y recto en forma opor-
tinal, las lesiones B de Dukes se extienden ms tuna. La colonoscopia de vigilancia no tiene
all de la pared y afectan la serosa o la grasa y efecto protector contra el desarrollo de cncer,
las lesiones C de Dukes tienen afeccin de los sin importar su frecuencia. El procedimiento
ganglios linfticos regionales. El sistema TNM quirrgico preferido es la proctocolectoma con
es probablemente el ms utilizado con fines de ileostoma permanente o bien, la creacin de una
estadificacin. anastomosis ileoanal con un reservorio ileal, por
ejemplo una bolsa en J. La reseccin abdomino-
ESTADIFICACIN DEL CNCER COLORRECTAL perineal con reseccin de sigmoides deja una
porcin significativa de colon con el riesgo subsi-
Etapa I T1 Invade la submucosa
guiente de desarrollar cncer de colon. (Schwartz,
T2 Invade la capa muscular
Etapa II T3 Invade la subserosa a travs de la pp. 309, 1330-1332).
propia muscular
T4 Invade los rganos contiguos.
68. A) El adenoma velloso es una lesin premaligna.
Etapa III Cualquier T con presencia de ganglios La incidencia de carcinoma en un plipo depende
linfticos positivos del tipo histolgico y tamao del plipo. Los ade-
Etapa IV Enfermedad presente con metstasis nomas tubulares son el tipo ms comn de plipos
distantes (60 a 80%), pero es menos probable que contengan
carcinoma (menos de 5%). Los adenomas vellosos
(The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook,
son el tipo menos comn, pero en trminos gene-
pp. 224, 239-240).
rales tienen mayor probabilidad de contener focos
malignos (35 a 40%). En trminos de tamao, los
plipos menores de 1 cm tienen un riesgo de 1 a
66. B) En esta situacin el cirujano debe decidir cul
10% de contener carcinoma. Los plipos de ms
de las lesiones se acompaa de mayor riesgo.
de 2 cm tienen un riesgo de 35 a 50%.
El cncer causa obstruccin casi total y el aneu-
En este paciente est indicada la hemicolec-
risma de la aorta abdominal tienen menos de 6
toma derecha formal por la alta probabilidad de
cm y por tanto la mejor opcin es proceder con la
encontrar cncer en la muestra. Una operacin
reseccin planificada de colon y reparar el aneu-
menos invasora, como la polipectoma abierta o
risma de aorta abdominal en fecha posterior. Si el
por laparoscpica podra requerir un segundo
aneurisma produce sntomas o tiene ms de 7 cm
procedimiento quirrgico si se encuentra cncer.
de dimetro, entonces existe un riesgo significa-
La fulguracin colonoscpica de lesiones
tivo de rotura posoperatoria y debe repararse al
tan grandes conlleva el riesgo de perforacin y
mismo tiempo. En tal escenario, primero se realiza
no permite el estudio histopatolgico. Tampoco
la reparacin del aneurisma, se cierra el peritoneo
es apropiada la observacin con repeticin de
y se protege el rea con compresas abdominales
la colonoscopia en un ao. (Sabiston Textbook of
antes de iniciar la ciruga de colon. (Gordon, pp.
Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical
1327, 1328).
Practice, pp. 995, 996).
67. A) El paciente tiene poliposis adenomatosa fami-
69. B)
liar (FAP). Es un trastorno autosmico dominante
hereditario poco frecuente de cncer colorrectal 70. D)
por la mutacin de la lnea germinativa en el
gen APC. La enfermedad se caracteriza por la 71. C)
presencia de ms de 100 plipos en el colon y
manifestaciones extraintestinales, como quistes Explicacin de las preguntas 69 a 71
epidermoides, tumores desmoides y osteomas. La ecografa abdominal tiene utilidad limitada
Todos los pacientes con FAP desarrollan cncer en el diagnstico o tratamiento de la obstruccin
colorrectal si no se da tratamiento. La edad pro- intestinal. La medicin de los electrlitos sricos
medio al momento del diagnstico es de 29 aos ayuda a identificar los trastornos electrolticos
y el promedio de edad para el surgimiento de establecidos. Es necesario corregir la prdida de
cncer es de 39 aos. lquidos con rehidratacin y la aspiracin nasogs-
trica ayuda a disminuir la distensin abdominal.
La endoscopia del tubo digestivo alto incrementa supervivencia similares cuando se equiparan con
la distensin abdominal y por tanto est contra- base en la profundidad de la lesin. No obstante,
indicada. No se administran antiemticos hasta las lesiones del tipo lntigo maligno tienen mejor
que se establece el diagnstico definitivo, y en pronstico mientras que las lesiones lentiginosas
tales casos slo si estn indicados. Los frmacos acrales tienen un peor pronstico. (Schwartz, pp.
procinticos tienen poca o ninguna utilidad en el 524, 525).
tratamiento de pacientes con obstruccin intes-
73. A) La laminilla de estudio histopatolgico mues-
tinal e incluso pueden estar contraindicados.
tra carcinoma ductal invasor de la mama. La mas-
(Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of
tectoma radical de Halsted incluye la extirpacin
the Modern Surgical Practice, pp. 915-923).
de todo el tejido mamario, linfadenectoma y
Una lesin que causa constriccin en forma
extirpacin del pectoral mayor. La mastectoma
anular con bordes prominentes es tpica del car-
radical modificada conserva el msculo pectoral
cinoma anular de colon. La obstruccin mecnica
mayor, con lo que se disminuye la morbilidad de
del intestino delgado causa mltiples niveles
la intervencin quirrgica con la misma super-
hidroareos en las asas distendidas de intestino
vivencia. Dicha tcnica incluye diseccin de los
delgado. La intususcepcin produce una imagen
ganglios linfticos. Los lmites anatmicos de la
en sacacorchos en el enema de bario y el vlvulo
mastectoma radical modificada incluyen al ester-
de sigmoides produce una imagen en pico de
nn, al msculo subclavio en direccin superior,
pjaro. En la diverticulitis suele observarse la
al pliegue inframamario en direccin inferior
extravasacin del material de contraste fuera de
y el dorsal ancho por fuera. El cirujano debe
la luz del colon. (Greenfield, pp. 1014-1031).
identificar el nervio toracodorsal, que inerva
Los urteres puede lesionarse durante ope-
al msculo dorsal ancho, y el nervio torcico
raciones plvicas. Los principios de reparacin de
largo, que inerva al msculo serrato. El dao al
urteres incluyen la identificacin precoz, desbri-
nervio torcico largo ocasiona omplato alado.
damiento de tejido no viable y anastomosis sin
Despus de la diseccin completa de los niveles
tensin sobre una endoprtesis ureteral. El tipo
I, II y III de los ganglios linfticos, sin importar
de reparacin depende en gran medida de la ubi-
el tipo de mastectoma realizada, es necesario
cacin de la lesin.
valorar la aplicacin de radioterapia por la mor-
Si la lesin ocurre por arriba del borde pl-
bilidad a largo plazo por linfedema. (Schwartz,
vico, la mejor opcin es la reparacin trmino-ter-
pp. 576, 577).
minal primaria sobre un catter doble J. Si hay un
gran defecto que impide la anastomosis sin ten- 74. A) La lesin del conducto torcico puede ser una
sin, se valora la realizacin de una ureterourete- complicacin de la esofagectoma distal o de cual-
rostoma (anastomosis con el urter opuesto). Sin quier procedimiento que implique diseccin de la
embargo, esto puede ocasionar una lesin al rin regin cervical. Se observa con mayor frecuencia
sano, y por tanto se reserva como tratamiento de en el lado izquierdo cuando es yatrgeno. La aspi-
segunda lnea. racin de un lquido lechoso, inoloro, proveniente
Cuando la lesin ocurre por debajo del de la cavidad torcica establece el diagnstico y,
anillo plvico, el procedimiento preferido es la ste se confirma por aumento en el nmero de
ureteroneocistostoma (reimplantacin ureteral a linfocitos y de las concentraciones de triglicridos
la vejiga). La ligadura del extremo seccionado se en el lquido. La produccin normal de quilo es de
reserva para pacientes inestables. En este caso, es casi 2 L por da. Por tanto, una fuga de quilo oca-
necesario colocar una sonda de nefrostoma como siona desnutricin y disminucin en el nmero
medida temporal hasta que se realice la repara- de linfocitos sistmicos disponibles para limitar
cin definitiva. (Schwartz, pp. 202, 1801, 1875). las infecciones. El tratamiento inicial consiste en
72. E) Se han identificado varios factores indepen- la colocacin de una sonda torcica para drenar el
dientes para el pronstico de melanoma. Los quilo y fomentar la aproximacin del pulmn con
pacientes con lesiones en las extremidades tienen el mediastino. Por lo general se intenta el ayuno
mejor pronstico que las personas con lesiones y se inicia nutricin parenteral total por siete a 10
en la cara o tronco. La ulceracin indica un peor das para valorar si ocurre resolucin espontnea
pronstico. Las mujeres tienen tasas de supervi- de la fuga. Si falla el tratamiento conservador,
vencia ms elevadas. Los melanomas nodulares est indicada la ligadura del conducto torcico.
y superficiales diseminados tienen patrones de (Schwartz, pp. 707, 708).
104 2: Ciruga
75. B) En pacientes con enfermedad ateroescler- y neumonas frecuentes. La prueba preferida es

tica difusa en ocasiones es difcil localizar un el trago de bario. La endoscopia puede compli-
conducto para su uso en el injerto de derivacin carse con perforacin. El tratamiento incluye la
arterial coronaria. La arteria mamaria interna miotoma cricofarngea con o sin diverticulecto-
izquierda se utiliza con mayor frecuencia. Las ma, dependiendo del tamao de ste. Las com-
arterias mamarias internas bilaterales pueden plicaciones de la intervencin quirrgica incluyen
utilizarse, sin embargo esto incrementa la posibi- infeccin, recurrencia, parlisis de las cuerdas
lidad de problemas en la cicatrizacin del ester- vocales como consecuencia de lesin al nervio
nn. Los injertos de vena safena se utilizan en larngeo recurrente y fstulas esofagocutneas.
pacientes con enfermedad de mltiples vasos, (Cameron, pp 28-30).
aunque esto podra no ser una opcin en pacien-
79. E) Las indicaciones para intervencin quirrgica
tes con trombosis venosa profunda, insuficien-
por lcera duodenal incluyen falta de respuesta
cia venosa o insuficiencia arterial de las piernas
al tratamiento, hemorragia, obstruccin y perfora-
(porque no habra cicatrizacin del sitio donde se
cin. El tratamiento inicial incluye modificaciones
tom el conducto). Las arterias radiales, la arteria
conductuales y en la alimentacin, bloqueadores
gastroepiploica derecha y las arterias epigstricas
H2, inhibidores de la bomba de protones y tra-
inferiores tambin se han utilizado. (Schwartz, pp.
tamiento contra Helicobacter pylori. A diferencia
863-865).
de las lceras gstricas, que tienen una alta tasa
76. B) El carcinoide es el cncer ms comn en el de asociacin con procesos malignos, las lceras
apndice. En la mayor parte de los casos se ubica duodenales rara vez son ocasionadas por cncer y
en la punta del apndice. Si tiene menos de 2 cm y se relacionan con la produccin de cido. El trata-
se ubica en la punta, el nico tratamiento necesa- miento quirrgico incluye vagotoma (troncular,
rio es la apendicectoma. Los tumores ms gran- selectiva, supraselectiva), vagotoma con antrec-
des o aquellos con extensin al mesoapndice toma o gastrectoma subtotal. Hay tasas variables
deben ser tratados con hemicolectoma derecha. de morbilidad perioperatoria y de eficacia repor-
El sndrome carcinoide se observa en slo 3% de tadas en las publicaciones mdicas. Las tasas de
los casos. (Schwartz, p. 1392). recurrencia despus de vagotoma y piloroplastia
se acercan a 30% en la vigilancia a largo plazo. La
77. B) En Estados Unidos hay un incremento en la complicacin de sndrome de vaciamiento gs-
incidencia de cncer esofgico, sobre todo por trico rpido despus de vagotoma supraselectiva
aumento en la incidencia de adenocarcinoma es significativamente menor que la vagotoma
esofgico. Las lesiones premalignas por cncer troncular. Es innecesario realizar procedimientos
esofgico incluyen esfago de Barrett, esofagitis de drenaje despus de la vagotoma supraselec-
por radiacin, quemaduras esofgicas por cus- tiva; la desnervacin vagal de la porcin proxi-
ticos, sndrome de Plummer-Vinson, leucoplasia, mal del estmago reduce la relajacin receptiva.
divertculo esofgico, mucosa gstrica ectpica y (Cameron, pp 78-81).
tilosis. Es ms comn en varones. El tabaquismo y
el consumo de alcohol son factores de riesgo evi- 80. A) La gastrina es un mediador humoral de la
dentes. El esfago de Barrett requiere vigilancia fase gstrica de la secrecin. La liberacin de
frecuente con biopsias porque se incrementa el gastrina se estimula por la distensin antral, por
riesgo de adenocarcinoma de esfago en la unin la presencia de protenas o aminocidos en el
gastroesofgica. (Cameron, pp. 58, 59). antro gstrico y por traccin del vago mismo. La
gastrina estimula la secrecin de cido gstrico,
78. B) El divertculo faringoesofgico (de Zenker)
fomenta la motilidad intestinal y es un factor
es el divertculo ms comn del esfago y es un trfico para la mucosa intestinal. La secretina es
ejemplo de divertculo por pulsin. No est cons- liberada por las clulas S de la mucosa duodenal
tituido por todas las capas de la pared esofgica en respuesta a la presencia de cido y estimula
como los divertculos por traccin. Se ubica en la la secrecin de agua y bicarbonato pancreticos.
cara posterior, justo proximal al msculo cricofa- La colecistocinina es liberada en el intestino por
rngeo en un punto de debilidad en el esfago. Los las clulas de la mucosa intestinal I y estimula
sntomas incluyen disfagia, regurgitacin espon- el vaciamiento de la vescula biliar, aumenta el
tnea de alimentos no digeridos o pldoras, deglu- flujo de bilis y produce relajacin del esfnter de
cin ruidosa, halitosis, aspiracin, broncoespasmo Oddi. La colecistocinina tiene una estructura muy
similar a la gastrina. (Sabiston Textbook of Surgery:

The Biological Basis of the Modern Surgical Practice,
pp. 762-764, 834).
81. D) Esta paciente tiene sndrome de robo subcla-
vio, por estenosis de la arteria, distal a la desem-
bocadura de la arteria vertebral. El esfuerzo con
la extremidad causa desviacin de la sangre del
encfalo al brazo, lo que ocasiona vrtigo o incluso
sncope. Estos pacientes por lo comn tienen dis-
minucin del pulso radial en el lado afectado y
otros datos de aterosclerosis. El tratamiento pre-
ferido para estos pacientes es la derivacin caro-
tdeo-subclavia. (Current: Diagnosis and Treatment
in Vascular Surgery, pp. 105-107).
82. B) El dolor abdominal intenso es una caracters-
tica distintiva de la isquemia mesentrica aguda. El
dolor a menudo se describe como desproporcio- FIG. 2-11 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)
nado con relacin a los datos que se encuentran en
la exploracin. Con mayor frecuencia es causado
84. A) El paciente experimenta mltiples cuadros
por un evento emblico en la arteria mesentrica
de isquemia cerebral transitoria relacionados con
superior. Los pacientes con arritmias cardacas se
arteriopata carotdea. La isquemia cerebral transi-
encuentran en mayor riesgo de un evento emb-
toria por lo comn dura unos cuantos minutos, en
lico. La isquemia mesentrica no oclusiva es oca-
tanto que el dficit neurolgico isqumico reversi-
sionada por vasoconstriccin arterial reactiva y
ble por lo comn se resuelve despus de 24 h y
no es corregible por medios quirrgicos. Si la CT
los accidentes cerebrovasculares causan dficit a
muestra datos de trombosis aguda de la arteria
largo plazo. Los sntomas por lo comn se relacio-
mesentrica superior o existe gas en la pared
nan con eventos emblicos, ms que con reduc-
intestinal, es necesaria la intervencin quirrgica
cin del flujo sanguneo. El encontrar un soplo
de urgencia. La opcin A es incorrecta porque la
carotdeo en la exploracin fsica es ms sensible
trombosis crnica de la arteria mesentrica supe-
para arteriopata coronaria que para enfermedad
rior tal vez no necesite intervencin quirrgica
carotdea. El estudio diagnstico inicial para estos
de urgencia. (Current: Diagnosis and Treatment in
pacientes consiste en ecografa dplex de ambas
Vascular Surgery, 263-272).
arterias cartidas. La reparacin quirrgica est
83. D) El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) indicada para pacientes asintomticos con este-
es ms comn en la porcin infrarrenal de la nosis >60% o pacientes con sntomas. (Current:
aorta (flecha en la fig. 2-11). Entre 15 y 25% de Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 84-
los pacientes con aneurisma de la aorta abdo- 94).
minal tiene un familiar de primer grado con la
85. B)
misma enfermedad. Casi 15% de los pacientes
con AAA tiene un aneurisma en un vaso perif- 86. C)
rico. Los factores de riesgo incluyen tabaquismo,
hipertensin, antecedentes heredofamiliares y Explicacin de las preguntas 85 y 86
colagenopatas, como sndrome de Marfan, pero
no se ha encontrado asociacin con la diabetes. El paciente experimenta dolor en reposo causado
El riesgo de rotura de un AAA de ms de 5 cm por ateroesclerosis de las arterias de la pierna.
es cercano a 10% por ao. El estndar actual de El alivio con la posicin en declive es frecuente
tratamiento para la reparacin es el tratamiento en estos pacientes. El estudio diagnstico inicial
quirrgico abierto; sin embargo estn surgiendo incluye un estudio Doppler dplex arterial de
nuevas tcnicas endovasculares. (Current: los vasos afectados de la pierna. Los pacientes
Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. con enfermedades graves, sugeridas por dolor en
220-229). reposo, necrosis de tejidos y lceras que no cica-
trizan, deben ser valorados para la realizacin de
106 2: Ciruga
derivacin arterial. La claudicacin intermitente de los estudios clnicos. Los pacientes a menudo
es un trmino que se refiere al dolor durante la acuden con molestias epigstricas vagas, anemia
marcha o durante el esfuerzo, que por lo general o hemorragia oculta del tubo digestivo, anorexia,
se describe como dolor en la regin de la panto- prdida de peso, vmito e incluso hematemesis.
rrilla. A estos pacientes por lo comn se les inicia Se realiza la estadificacin de los pacientes con
tratamiento con pentoxifilina, que disminuye la ecografa endoscpica, porque es el mtodo de
agregacin plaquetaria e incrementa la deforma- imagen ms eficaz para establecer las etapas T y
cin de los eritrocitos, adems de un rgimen de N. La CT puede ser de utilidad para establecer
ejercicios graduales. Se considera la realizacin si existen metstasis ganglionares, pero es ms
de tratamiento quirrgico cuando los sntomas precisa para hacer el diagnstico de metstasis
afectan en forma grave el estilo de vida. (Current: a distancia (hepticas). Los tumores del antro
Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. gstrico tienen mejor pronstico que los tumores
333-341). gstricos ms proximales, con una menor inci-
dencia de metstasis ganglionares. Las tasas de
87. A) El sndrome de Zollinger-Ellison fue descrito supervivencia a cinco aos para enfermedad en
por primera vez en 1955 en dos pacientes con la etapa I son excelentes, con cifras cercanas a 80
trada consistente en ulceraciones gastroduodena- a 90% en pases occidentales y en Asia. No obs-
les, hipersecrecin gstrica y tumores de clulas no tante, las tasas de supervivencia a cinco aos son
beta de los islotes pancreticos. Los gastrinomas desalentadoras para las etapas III y IV. La mayor
se originan de clulas neuroendocrinas y consti- parte de las series de pases occidentales reporta
tuyen el tercer tumor neuroendocrino ms comn tasas de supervivencia a cinco aos para cncer
(despus de los carcinoides e insulinomas). Estos gstrico de 10 a 21%.
tumores se asocian con neoplasia endocrina ml- En Estados Unidos, se est incrementando
tiple tipo I (MEN I) y ocurren de manera predo- la incidencia de linfoma gstrico, a diferencia
minante en el pncreas, duodeno, antro gstrico y del adenocarcinoma gstrico. El primero repre-
ganglios linfticos peripancreticos, pero tambin senta 66% de los linfomas del tubo digestivo.
pueden ocurrir en sitios distantes como el ovario. Los sntomas son similares a los del adenocarci-
En 50% de los casos se encuentran gastrinomas noma gstrico, pero la obstruccin, perforacin
aislados y en el 50% restante los tumores son ml- y hemorragia masiva son muy poco comunes. El
tiples; sin embargo cuando se encuentran gastri- linfoma gstrico se disemina por infiltracin en
nomas en asociacin con MEN I hay una mayor la submucosa, y las biopsias mucosas durante la
incidencia de tumores mltiples. Los tumores endoscopia a menudo podran no ser diagnsti-
son malignos en 50% de los casos, con metstasis cas. El diagnstico se establece con la realizacin
a los ganglios linfticos regionales y al hgado. de biopsias repetidas para obtener tejido submu-
Una vez que se ha establecido el diagnstico, el coso. Los protocolos de tratamiento varan entre
tumor puede ser localizado con gammagrafa con centros hospitalarios, pero en la mayor parte de
octretido marcado con Indio, CT con cortes del- stos se utiliza quimioterapia; la reseccin qui-
gados, ecografa, resonancia magntica nuclear o rrgica de linfomas gstricos aislados o locali-
angiografa selectiva. Ninguna de estas pruebas zados puede ser curativa, pero esto rara vez se
es de gran sensibilidad. A menudo los tumores no observa. Por fortuna, las tasas de supervivencia
se localizan hasta el momento de la realizacin de para linfoma gstrico son mucho mejores que las
la ecografa intraoperatoria dirigida. (Cameron, pp. observadas en adenocarcinoma gstrico, con tasas
83-87). de curacin de 70% en pacientes con etapa IE y
88. D) IIE tratados con quimioterapia como nico tra-
tamiento. (The M.D. Anderson Surgical Oncology
89. A) Handbook, pp. 120-131, 137-139).
Explicacin de las preguntas 88 y 89 90. A) El esfago de Barrett se relaciona con reflujo

gastroesofgico. Se encuentra proximal al esfnter
El adenocarcinoma gstrico se asocia con un pro- esofgico inferior y se cree que es consecuencia de
nstico adverso; la supervivencia a largo plazo la exposicin constante al cido gstrico. Consiste
slo se observa en etapas tempranas de la enfer- en la sustitucin de epitelio escamoso esofgico
medad. La reseccin quirrgica es an la base del normal por epitelio columnar, similar a la meta-
tratamiento potencialmente curativo, con malas plasia intestinal. Slo se necesita una biopsia para
respuestas a la quimioterapia en la mayor parte confirmar el diagnstico. De hecho, si se sospecha
el diagnstico, durante la endoscopia se realizan realizar estudios endoscpicos en estos pacientes

mltiples biopsias para detectar la displasia. El y conllevan el riesgo significativo de perforacin.
riesgo de degeneracin maligna es el de mayor (Schwartz, p. 1125).
importancia en relacin con el esfago de Barrett.
94. C) Las lceras duodenales por lo comn se aso-
(Schwartz, pp. 1116, 1117).
cian con hipersecrecin de cido, en tanto que las
91. B) El espasmo difuso del esfago se diagnostica lceras gstricas suelen relacionarse con alteracin
por el aspecto caracterstico en sacacorchos en la de los mecanismos de proteccin de la mucosa o
serie esofagogastroduodenal. La imagen en pico con cncer. Las lceras gstricas de tipo I son las
de pjaro se encuentra en la acalasia. Los leio- ms comunes. Por lo general se relacionan con
miosarcomas por lo general producen una imagen alteracin de las defensas mucosas y no con hiper-
en sacabocado en los estudios con medio de con- secrecin de cido. Las lceras gstricas tipo II
traste. (Schwartz, p. 1127). son causadas por lceras duodenales y ocasionan
obstruccin pilrica. Las lceras gstricas tipo III
92. D) La principal fuente de irrigacin al estmago se encuentran proximales al ploro y se asocian
proviene de la arteria gstrica derecha (rama de la con hipersecrecin y lceras duodenales. H. pylori
arteria heptica), arteria gstrica izquierda (rama se encuentra en 95% de los pacientes con lcera
del tronco celaco), arteria gastroepiploica derecha duodenal y en 80% de los pacientes con lceras
(rama de la arteria gastroduodenal), arteria gas- gstricas. No obstante, slo 10% de la poblacin
troepiploica izquierda (rama de la arteria espl- portadora de la bacteria en realidad manifiesta
nica) y las arterias gstricas cortas que son ramas enfermedad ulcerosa. Los pacientes con lcera
de la arteria esplnica. (Schwartz, p. 1182). gstrica tienden a ser de mayor edad que los
93. D) El divertculo de Zenker es un divertculo pacientes con lcera duodenal. (Schwartz, pp. 1191-
cricofarngeo. Los pacientes a menudo mani- 1193).
fiestan disfagia y regurgitacin de alimentos no 95. D) El hgado se divide en ocho segmentos con
digeridos. Tiende a aumentar de tamao con el base en unidades funcionales de acuerdo a la
paso del tiempo, conforme disminuye la disten- nomenclatura de Couinaud (fig. 2-12). El seg-
sibilidad muscular. El diagnstico se establece mento I corresponde al lbulo caudado. Los
con estudios de contraste. A menudo es difcil segmentos II, III y IV se encuentran en el lbulo
II
VIII
I
VII
III
IV
V
VI
FIG. 2-12 Divisin funcional del hgado y sus segmentos de acuerdo con la nomen-
clatura de Couinaud. (Reproducido con autorizacin de Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis
H, Asley SW, McFadded DW: Maingots abdominal operations , 10th ed. Stamford
CT: Appleton & Lange, 1997.)
108 2: Ciruga
izquierdo, en tanto que los segmentos V a VIII se 99. E) Esta paciente desarroll trombosis venosa pro-
encuentran en el lbulo derecho. (Schwartz, pp. funda en la pierna izquierda. Es una complicacin
1395, 1396). posoperatoria que puede prevenirse en parte con
la utilizacin de heparina subcutnea y con dis-
96. E) El intestino delgado es el principal sitio donde positivos de compresin secuencial. Los factores
se lleva a cabo la absorcin intestinal y los pacien- de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa
tes con ileostomas a menudo tienen problemas profunda incluyen el gnero femenino, obesi-
como deshidratacin, trastornos electrolticos dad, cirugas ortopdicas, uso de anticoncepti-
y desnutricin. Se debe intentar mantener de vos orales, tabaquismo y perodos prolongados
manera activa el estado de hidratacin con el de sedentarismo. El diagnstico puede estable-
consumo adecuado de lquidos y con la admi- cerse con ecografa Doppler dplex y flebografa
nistracin de medicamentos antidiarreicos para con medio de contraste. La medicin de dmero
hacer ms lento el trnsito intestinal. No hay D tiene un alto valor predictivo negativo. Una
incremento en el riesgo de cncer con la creacin prueba de dmero D negativa ayuda a descartar el
de una colostoma o ileostoma. Una ileostoma diagnstico de trombosis venosa profunda, pero
bien elaborada debe sobresalir de la pared abdo- un resultado positivo es indicacin para estudios
minal para reducir la cantidad de contenido ileal adicionales. (Current: Diagnosis and Treatment in
que se pone en contacto con la piel. (Schwartz, p. Vascular Surgery, pp. 375-381; Sabiston Textbook of
1328). Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical
97. E) El sndrome carcinoide se observa en menos Practice, pp. 1421-1435).
de 10% de los pacientes con enfermedad carci- 100. A) La infeccin de la herida es una complicacin
noide metastsica. Se observa en pacientes con de la ciruga y conlleva un gran riesgo de morbi-
aumento en las concentraciones de serotonina, lidad y mayor tiempo de estancia hospitalaria. La
la cual se metaboliza en el hgado. As, slo los prevencin de las infecciones de la herida incluye
pacientes con metstasis hepticas masivas o el uso de antibiticos perioperatorios, los cuales
aquellos con tumores que no pasan a travs del deben encontrarse en concentraciones mximas
hgado presentan sntomas. Se realizan pruebas al momento de la incisin cutnea. Esto significa
en orina para medicin de cido 5-hidroxiindo- que deben administrarse al menos 30 min antes
lactico (5-HIAA) para corroborar el diagnstico de la incisin. Los pacientes con otras infeccio-
(el cido vanillilmandlico en orina indica feocro- nes, por ejemplo infecciones de vas urinarias, se
mocitoma). Los sntomas incluyen rubor cutneo, encuentran en mayor riesgo de infeccin de la
diarrea, insuficiencia cardaca derecha y asma. La herida quirrgica. La ciruga intestinal expone a
prdida de peso e insuficiencia heptica son sn- la herida a la flora intestinal normal, y la bacteria
tomas poco comunes. (Schwartz, p. 1246). ms comn es el Bacteroides. El lavado de manos
98. C) La mayora de los pacientes modifica sus hbi- entre la exploracin de pacientes es parte esencial
tos digestivos despus de la gastrectoma. Estos de la prevencin de la diseminacin de patge-
sntomas en realidad se relacionan con la vagoto- nos infecciosos entre los mismos. Una vez que la
ma realizada durante la operacin. La mayora herida se ha infectado debe realizarse desbrida-
de los pacientes aprende a manejar sus sntomas, miento y drenaje. No es de utilidad la antibioti-
y slo algunos necesitan una nueva intervencin coterapia aislada. (Greenfield, pp. 79-81).
quirrgica. El sndrome de vaciamiento gstrico 101. C) La paciente presenta colelitiasis sintomtica
rpido se asocia con dolor abdominal, nuseas, (sealada por la flecha de la figura 2-13). En
vmito, mareo y palpitaciones relacionados con ausencia de sntomas o datos de obstruccin de
el vaciamiento rpido de lquido hiperosmolar la va biliar en la ecografa, no se realiza en forma
al intestino delgado. Estos sntomas se tratan con sistemtica la colecistectoma. Sin embargo, cier-
el consumo de pequeas cantidades de alimento, tos pacientes se encuentran en mayor riesgo de
con bajo contenido de carbohidratos a lo largo desarrollar complicaciones. Los pacientes con cl-
del da. La diarrea posvagotoma se relaciona con culos de ms de 2 cm de tamao se encuentran en
el paso rpido de sales biliares no conjugadas y riesgo de obstruccin. La presencia de vescula
se trata de manera eficaz con colestiramina. Los en porcelana en la CT hace surgir la sospecha de
inhibidores de la bomba de protones no son tiles carcinoma y se recomienda la colecistectoma.
en el tratamiento del reflujo de origen alcalino. (Greenfield, pp. 1004-1059).
(Schwartz, pp. 1211, 1212).
104. D) Este paciente tiene un gastrinoma, que se

observa en el sndrome de Zollinger-Ellison y
debe ser valorado en busca de una posible neo-
plasia endocrina mltiple tipo I. La gastrina es
una hormona gastrointestinal liberada por las
clulas G del antro gstrico que regula la secre-
cin de cido por las clulas parietales gstricas.
Se libera cuando el estmago enva seales de
la necesidad de iniciar el proceso de digestin.
Tambin acta estimulando las clulas principa-
les para secretar pepsingeno e incrementar el
flujo sanguneo a la mucosa gstrica. Estmulos
conocidos para la liberacin de gastrina incluyen
estimulacin vagal, calcio, alcohol en el estmago,
protenas o aminocidos en el estmago, disten-
sin del antro gstrico y pH gstrico mayor de
3.0. Un pH en el antro gstrico menor de 2.0 y
FIG. 2-13 (Cortesa de H. J. Kim, MD.) la presencia de somatostatina inhiben la libera-
cin de gastrina. En pacientes sanos la secretina
no reduce las concentraciones de gastrina, pero
102. B) El conocimiento de la anatoma de la ves- en pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison
cula biliar es esencial durante la colecistectoma incrementa la liberacin de gastrina. El glucagn
laparoscpica. La identificacin cuidadosa de tiene poco o ningn efecto en la liberacin de gas-
las estructuras que definen el tringulo de Calot trina. (Greenfield, pp. 745-747).
ayuda a asegurar la ligadura y divisin apro-
piada del conducto y arteria csticos con con- 105. D) El intestino primitivo inicia su formacin
servacin de los conductos hepticos y de la va durante la cuarta semana de gestacin. El intes-
biliar comn. Los lmites del tringulo de Calot tino se deriva del endodermo y la porcin distal
son los conductos cstico y heptico comn y el del ano se deriva del ectodermo. Con fines
borde inferior del hgado. Las arterias cstica y embriolgicos, el tubo digestivo se divide en
heptica derecha son estructuras anatmicas que intestino anterior, intestino medio e intestino
suelen encontrarse en este tringulo. (Greenfield, posterior. La pregunta se dirige al colon, que se
pp. 1004-1059). deriva en parte del intestino medio (cuya irriga-
cin depende de la arteria mesentrica superior)
103. B) La colecistitis aguda es indicacin para ope- y del intestino posterior (irrigado por la arteria
racin precoz. El diagnstico es esencial para el mesentrica inferior). Durante el desarrollo, el
tratamiento apropiado y para prevenir la progre- intestino sufre herniacin al espacio extraembrio-
sin de la colangitis ascendente. Los pacientes con nario y durante ese perodo de tiempo aumenta
colecistitis aguda a menudo tienen dolor similar de tamao y se desarrolla. Sufre una rotacin
al de la colelitiasis, pero de mayor duracin. Los de 270 en sentido contrario a las manecillas del
pacientes por lo comn tienen recuentos normales reloj tomando como base la arteria mesentrica
de leucocitos; no obstante las personas con inmu- superior. Hacia la dcima semana de gestacin
nodepresin o en etapas tempranas de la enferme- el intestino regresa a la cavidad abdominal.
dad podran tener cifras normales de leucocitos. (Greenfield, pp. 1063-1069).
Los datos ecogrficos incluyen engrosamiento de
la pared vesicular, presencia de lquido alrededor
de la vescula biliar y a menudo la presencia de
clculos, lodo biliar o dilatacin de los conductos.
El signo de Murphy durante la ecografa ayuda
a confirmar el diagnstico, pero su ausencia no
excluye el diagnstico. En presencia de colecis-
titis aguda, una gammagrafa con HIDA suele
mostrar captacin muy lenta en la vescula biliar.
(Greenfield, pp. 1004-1059).
110 2: Ciruga
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Louis, MO: Quality Medical Publishing, 1999.
CAPTULO 3
Pediatra
Preguntas
1. Un varn recin nacido es llevado a la unidad de Preguntas 4 y 5

cuidados intensivos. En la exploracin fsica se
observa dficit de la musculatura abdominal y En una valoracin en la sala de urgencias se revisa a un
no han descendido por completo los testculos. varn de 14 meses de edad que fue llevado por dolor
Se tiene la sospecha de cierto trastorno. Se solicita en la pierna. Sus padres informan que recientemente
cistouretrograma miccional que muestra vlvulas ha estado aprendiendo a caminar y que esta lesin es
uretrales posteriores. Cul es el diagnstico de el resultado de una cada. Se solicitan radiografas (g.
este recin nacido? 3-1).
A) Asociacin VATER.
B) Trada de Cushing.
C) Sndrome de Potter.
D) Es un criterio de Jones.
E) Sndrome de Eagle-Barret.
2. Cul es el indicador ms sensible de neumona

en un nio?
A) Taquicardia.
B) Taquipnea.
C) Hipotona.
D) Vmito.
E) Tos.
3. Un varn de 12 meses de edad es llevado a con-

sulta para una exploracin de nio sano y vacu-
nacin. Se le ha vigilado desde su nacimiento y
se sabe que tiene sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida); se encuentra con recuento de
clulas T muy reducido. Cul de las siguientes
vacunas no debe administrarse?
A) Difteria, ttanos y vacuna acelular de pertu-
sis.
B) Difteria, ttanos (dT).
C) Hepatitis B.
D) Vacuna inyectable contra poliovirus (IPV).
E) Varicela.
FIG. 3-1 (Tomado de Schwartz, DT, Reisdorff EJ. Emergency

Radiology. New York, NY, p. 181.)
110 http://bookmedico.blogspot.com
112 3: Pediatra
4. Cul es la interpretacin de las radiografas? B) Amoxicilina/clavulanato (Augmentin) 500

mg por va oral cada 12 h por siete das y
A) Luxacin de tobillo.
ceftriaxona 125 mg por va intramuscular en
B) Fractura en astilla de la porcin proximal dosis nica.
de la tibia.
C) Metronidazol (Flagyl) 500 mg por va oral
C) Fractura en espiral de la porcin distal de la cada 12 h por siete das y amoxicilina/ cla-
tibia. vulanato 500 mg por va oral cada 12 h por
D) Fractura por torsin que afecta la porcin siete das.
distal de la tibia y peron. D) Ceftriaxona 125 mg por va intramuscular
E) Fractura transversa de la porcin distal de en dosis nica.
la tibia. E) Azitromicina 1 g por va oral en dosis nica
y metronidazol 500 mg por va oral por
5. Cul es el mecanismo que probablemente caus siete das.
esta lesin?
A) Torsin de la pierna mientras aprenda a 8. Cul es la causa ms comn de lesin en el
caminar. primer ao de vida?
B) Rotacin forzada de la pierna por otra per- A) Cadas de las escaleras.
sona (abuso de menor). B) Abuso de menor.
C) Cada de un mueble o de las escaleras. C) Colisiones en vehculos automotores.
D) Inversin del tobillo. D) Mordeduras de perros.
E) Accidente en un vehculo motorizado mien- E) Lesin ocasionada por otros nios.
tras se encontraba en el automvil sin cintu-
rn de seguridad.
Preguntas 9 a 13
Preguntas 6 y 7 Se solicita la valoracin de un recin nacido en los cune-
ros porque la enfermera sospecha que el beb tiene sn-
Una mujer de 16 aos de edad con vida sexual activa drome de Down.
se encuentra en la sala de urgencias. Presenta secre-
cin vaginal. Tiene temperatura de 37.5C pero por 9. Cul de los siguientes signos se relaciona con
lo dems se encuentra bien. En la exploracin plvica sndrome de Down?
se observa secrecin mucopurulenta cervicovaginal
con escaso sangrado. Las muestras de la secrecin se A) Manchas de color caf con leche.
envan al laboratorio para cultivo. No se observan B) Paladar alto.
lceras cervicales. La paciente no reere alergias a C) Genitales ambiguos.
medicamentos. D) Hipotona.
E) Pie zambo.
6. Cul de las siguientes es la enfermedad de trans-
misin sexual ms comn en adolescentes?
10. Una vez que se confirma que el paciente tiene
A) Virus del herpes simple (HSV). sndrome de Down, los padres preguntan qu
B) Chlamydia. problemas puede tener en el futuro. Cul de los
C) Gonorrea. trastornos siguientes es ms probable que padezca
el paciente?
D) Virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). A) Insuficiencia renal.
E) Sfilis. B) Hipotiroidismo.
C) Osteoporosis.
7. Cul es el rgimen de tratamiento inicial ms D) Hemofilia.
apropiado en esta paciente?
E) Luxacin del cristalino.
A) Azitromicina, 1 g por va oral en dosis nica
y ceftriaxona 125 mg por va intramuscular 11. El paciente inicia con vmito bilioso abundante,
en dosis nica. gradualmente ms intenso. Se alimenta bien y
Preguntas: 417 113
slo presenta distensin abdominal en forma B) Metronidazol por va oral.

leve. Cul es el diagnstico ms probable? C) Subsalicilato de bismuto (Pepto bismol).
A) Estenosis pilrica. D) Slo un frmaco antidiarreico.
B) Enfermedad de Hirschsprung. E) Slo rehidratacin oral.
C) Atresia biliar.
16. Un varn de cinco aos de edad es hospitalizado
D) Atresia duodenal.
por padecimiento actual de tres semanas de evo-
E) Alergia a las protenas de la leche. lucin con fiebre en espigas y fatiga. La explora-
cin revela palidez de piel y mucosas. Tambin
12. Si se solicitan radiografas de abdomen, cul se encuentra esplenomegalia. Se sospecha una
es el dato que con mayor probabilidad se obser- neoplasia. Cul es la enfermedad maligna ms
var? comn de la infancia?
A) Signo de doble burbuja. A) Meduloblastoma.
B) Signo de la cimitarra. B) Tumor de Wilms.
C) Distribucin normal del gas abdominal. C) Leucemia.
D) Lquido libre en el abdomen. D) Neuroblastoma.
E) Neumatosis intestinal. E) Rabdomiosarcoma.
13. Cul es la complicacin ms comn del sistema 17. Se revisa a un nio de tres semanas de edad en
nervioso central en pacientes con sndrome de la sala de urgencias. La madre comenta que tem-
Down? prano por la maana el nio inici con fiebre y
A) Convulsiones. no ha comido bien. El nio tiene una tempera-
B) Hidrocefalia. tura de 38.2C y hay disminucin leve del tono
muscular. Cul es el tratamiento inicial ms
C) Microcalcificaciones.
apropiado?
D) Aneurismas saculares.
E) Retraso mental. A) Administracin de paracetamol y nueva
valoracin en unas cuantas horas.
Preguntas 14 y 15 B) Solicitar hemocultivo, incrementar el consu-
mo de lquidos y nueva valoracin en 24 h
Un padre y su hijo van a consulta porque tienen dia- en el consultorio de pediatra.
rrea persistente. Ellos reeren la presencia de diarrea C) Hospitalizacin para realizar estudios com-
acuosa de ms de dos semanas de evolucin. La dia- pletos en busca de septicemia.
rrea inici despus de que regresaron de un campa- D) Solicitar hemoculticultivo, administracin
mento de exploradores en las montaas rocosas. La
de ceftriaxona (Rocephin) que tiene acti-
diarrea tiene exacerbaciones y remisiones desde hace dos vidad contra cualquier infeccin y nueva
semanas. No es sanguinolenta y es ftida. Maniestan
valoracin en 24 a 48 h.
atulencia notable y dolor abdominal clico leve.
E) Solicitar urocultivo e iniciar tratamiento con
trimetoprim/ sulfametoxazol.
14. Cul es la causa ms probable de la diarrea?
A) Diarrea enterotoxignica por Escherichia
coli.
B) Giardia lamblia.
C) Rickettsia rickettsii (fiebre exantemtica de
las montaas rocosas).
D) Rotavirus.
E) Virus Norwalk.
15. Cul es el tratamiento ms apropiado?

A) Ciprofloxacina por va oral.
114 3: Pediatra
Preguntas 18 y 19 Preguntas 21 y 22
Se valora a un varn de dos meses de edad en la sala Se valora a un nio de 12 aos de edad, por lo dems
de urgencias por vmito. La madre comenta que el sano, en la sala de urgencias. Los padres lo llevan
lactante tiene sialorrea desde hace algunos das y se porque notaron que inici con marcha anormal en
ha tornado irritable. Niega ebre, diarrea o cambios en das pasados, pues arrastra los pies para caminar. El
la frmula. La madre comenta que tiene antecedentes nio maniesta pesantez y parestesias en las piernas.
familiares de pirosis y que su otro hijo tambin tiene Menciona que no hay sntomas en los brazos. Sus ante-
sialorrea. El nio vomit un poco en la sala de urgen- cedentes de importancia son de trastorno por hiperac-
cias, al parecer frmula lctea mezclada con bilis. El tividad con dcit de atencin (ADHD), por lo cual
nio tiene perodos intermitentes de irritabilidad y de est tomando metilfenidato. Niega traumatismos o el
sueo. consumo de otra droga o frmaco. En la exploracin
se encuentra afebril, con signos vitales normales. Su
18. Cul es el diagnstico ms preocupante? exploracin fsica completa es normal, con excepcin
de la exploracin de las extremidades inferiores. Tiene
A) Atresia biliar. una fuerza de 3/5 en las extremidades inferiores con
B) Malrotacin intestinal. masa muscular normal. Todas sus articulaciones tienen
C) Estenosis pilrica. arco de movimiento completo, sin dolor o edema. Los
D) Ano imperforado. reejos estn ausentes y describe algunas parestesias
E) Hernia diafragmtica. en pies y tobillos.
19. Cul es la prueba inicial ms apropiada? 21. Cul es el diagnstico ms probable?
A) Tomografa computadorizada (CT) de abdo- A) Intoxicacin por metilfenidato.

men. B) Polineuropata desmielinizante inflamatoria
B) Enema baritado. aguda (sndrome de Guillain-Barr).
C) Ecografa abdominal. C) Poliomielitis aguda.
D) Serie esofagogastroduodenal con imgenes D) Fingimiento (para evitar la escuela).
del intestino delgado. E) Polimiositis.
E) Gammagrafa.
22. Cul es el tratamiento inicial ms apropiado?
20. Un varn de ocho aos de edad acude a consulta A) Hospitalizacin y observacin estrecha de
con antecedente de una semana de dolor en las ro- la progresin de la debilidad
dillas y codos. En la exploracin se encuentran
B) Corticoesteroides en dosis altas.
rodillas dolorosas, calientes y aumentadas de
volumen. Tambin se observan mculas eritema- C) Lavado gstrico y carbn activado.
tosas mltiples con centros plidos en el tronco D) Asesoramiento de la familia sin hospitaliza-
y en las extremidades. Se solicitan exmenes de cin.
laboratorio que revelan aumento de los ttulos E) Plasmafresis.
de anticuerpos contra estreptococo. Se establece
el diagnstico de fiebre reumtica aguda (ARF). 23. Se valora a un varn de 12 h de vida, hijo de
Cul de las siguientes aseveraciones es verda- una mujer de 19 aos de edad, gesta 1, sin aten-
dera con respecto a esta enfermedad? cin prenatal. La paciente se present a la sala
de urgencias en trabajo de parto con dilatacin
A) El nio debe tener fiebre en este momento.
completa. El beb naci minutos ms tarde. En
B) Tiene artritis. la exploracin el paciente se encuentra febril y
C) Puede documentarse la presencia de una taquipneico. Una radiografa confirma la pre-
infeccin por estreptococo del grupo A sencia de neumona. Cul es el microorganismo
(GAS). causal ms probable?
D) Slo tiene corea.
A) Streptococcus del grupo B (GBS).
E) Es contagioso.
B) Virus del herpes simple.
Preguntas: 1829 115
C) E. coli. 28. Un mdico del departamento de urgencias es

D) Virus sincitial respiratorio. llamado para ayudar en la realizacin de una
E) Streptococcus pneumoniae. puncin lumbar de un varn de tres meses de
edad. El paciente presenta letargo y fiebre; se
sospecha de meningitis. Cul es la causa ms
Preguntas 24 y 25
comn de meningitis en un nio de tres meses
Un varn de cuatro aos de edad es llevado a consulta de edad?
por su madre para valoracin. La madre est preocu-
A) Streptococcus del grupo B.
pada porque el nio ha presentado ebres en espigas
y dolor en el odo. La exploracin revela protrusin y B) HSV.
eritema de la membrana timpnica. C) Streptococcus grupo A.
D) S. Pneumoniae.
24. Cul es la causa bacteriana ms comn de la E) E. coli.
otitis media en la infancia?
29. Un mdico trabaja en una clnica comunitaria en
A) Hemophilus influenzae, tipo B (HIB).
una reservacin de estadounidenses nativos. Un
B) Moraxella catarrhalis.
varn de ocho aos de edad es llevado para una
C) Mycoplasma pneumoniae. valoracin oftlmica. En la exploracin se encuen-
D) Streptococcus del grupo A. tra ulceracin corneal bilateral y disminucin de
E) S. pneumoniae. la agudeza visual. Cul es la causa infecciosa
ms comn de ceguera en el mundo?
25. Se decide que el nio debe recibir antibiticos. A) HSV.
Cul es el antibitico inicial ms apropiado?
B) C. trachomatis.
A) Amoxicilina. C) Streptococcus del grupo A.
B) Azitromicina (Zithromax). D) S. pneumoniae.
C) Eritromicina. E) E. coli.
D) Trimetroprim/sulfametoxazol (Septra).
E) Tetraciclina.
26. Cul de los siguientes microorganismos tiene un

estado de portador que no es considerado como
contagioso?
A) E. coli.
C) C. trachomatis.
D) Streptococcus del grupo A.
E) Virus sincitial respiratorio.
27. Cul es la causa ms comn de meningitis asp-

tica en la infancia?
A) Mycobacterium tuberculosis.
C) C. Trachomatis.
D) Virus sincitial respiratorio.
E) Enterovirus no relacionado con polio.
116 3: Pediatra
Preguntas 30 y 31 C) Virus del papiloma humano.

D) Streptococcus del grupo A.
Una nia de cuatro aos de edad es llevada a consulta
por su madre. La nia desarroll varicela hace seis E) Virus de la varicela.
das. La nia parece estar recuperndose bien, pero su
madre acudi porque est preocupada por el rascado Preguntas 32 a 34
persistente en las diversas lesiones, las cuales no cica-
trizan. En la exploracin fsica, la nia se encuentra 32. Un nio de seis aos de edad, aparentemente
afebril y con buen estado general. En la exploracin sano, es llevado a consulta por la presencia de
fsica de la piel se observa lo que se muestra en la equimosis. Los padres informan que el nio tuvo
gura 3-2. un resfriado hace dos semanas pero ya se recu-
per por completo. El nio est sentado en la
mesa de exploraciones, no se encuentra angus-
tiado, y platica acerca de su revista favorita. En la
exploracin se encuentra sangrado en las muco-
sas y equimosis en los brazos y trax. Se solicita
una biometra hemtica completa, que reporta los
siguientes resultados: leucocitos 12000, hemo-
globina 11 g/100 ml y recuento de plaquetas de
45000. Cul es la causa ms probable del san-
grado y equimosis de este paciente?
A) Prpura trombocitopnica inmunitaria
(ITP).
B) Prpura de Henoch-Schnlein (HSP).
C) Sndrome de Evans.
D) Meningococemia.
E) Sndrome hemoltico-urmico (HUS).
33. Despus de analizar varias opciones con el hema-

tlogo pediatra regional y con los padres del
paciente, el tratamiento inicial ms apropiado
es:
A) Transfusin de plaquetas en el hospital
peditrico regional.
FIG. 3-2 Vanse tambin imgenes a color. (Tomado de
Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, et al. Color Atlas and B) Una dosis intramuscular de metilpredniso-
Synopsis of clinical dermatology, 4th ed. New York, NY: lona como paciente ambulatorio.
McGraw-Hill, 2001 p. 587.) C) Tranquilizacin de los padres del pacien-
te con vigilancia estrecha del paciente en
forma ambulatoria.
30. Cul es el diagnstico ms probable? D) Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) en el
hospital peditrico regional.
A) Tia del cuerpo.
E) Biopsia de mdula sea en el hospital
B) Imptigo.
peditrico regional.
C) Verrugas.
D) Dermatitis de contacto. 34. Despus de la valoracin y tratamiento iniciales,
E) Reactivacin de varicela. se revisa al nio una semana ms tarde. Parece
continuar bien, pero an es evidente la prpura
31. Cul es el agente causal ms probable? y su recuento plaquetario es de 17000 en este
momento. Las otras lneas celulares son norma-
A) Trichophyton rubrum.
les. De las opciones enumeradas a continuacin,
B) Hiedra venenosa.
Preguntas: 3038 117
cul es la ms apropiada para el tratamiento en A) Sndrome de Sturge-Weber.

este momento? B) Neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de
A) Internamiento en el hospital peditrico von Recklinghausen).
regional para una transfusin de plaquetas. C) Esclerosis tuberculosa.
B) Internamiento en el hospital peditrico D) Asociacin CHARGE.
regional para una esplenectoma. E) Sndrome de Beckwith-Wiedemann.
C) Tranquilizacin de los padres y vigilancia
estricta del paciente en forma ambulatoria. 37. Cul de los siguientes trastornos por lo general
D) Internamiento en el hospital peditrico causa hipoglucemia al nacimiento?
regional para administrar IVIG y esteroi- A) Sndrome de Sturge-Weber.
des. B) Neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de
E) Transfusin de concentrado globular con von Recklinghausen).
varias horas de observacin para asegurar C) Esclerosis tuberculosa.
que no hay reaccin a la transfusin.
D) Asociacin CHARGE.
35. Un nio de cuatro aos de edad es llevado a con- E) Sndrome de Beckwith-Wiedemann.
sulta por padecimiento actual de inicio sbito
con irritabilidad, debilidad y palidez. La madre 38. Un lactante de 10 meses de edad tiene displasia
comenta que sus dos hijos han experimentado del conducto auditivo externo derecho, algunos
episodios de vmito y diarrea. La exploracin colgajos cutneos preauriculares y una muesca
fsica revela presin arterial (TA) de 115/80 pequea (coloboma) en el iris y prpado inferior.
mmHg, mucosas secas, petequias y dolor abdo- Cul es el trastorno ms probable?
minal difuso. Los resultados de los exmenes de A) Sndrome de Sturge-Weber.
laboratorio solicitados son:
B) Neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de
Anlisis de orina: hematuria y proteinuria von Recklinghausen).
microscpicas. C) Esclerosis tuberculosa.
Nitrgeno ureico sanguneo (BUN)/Cr: 20/1 D) Asociacin CHARGE.
mg/100 ml. E) Sndrome de Beckwith-Wiedemann.
Hemoglobina: 7 g/100 ml.
Extendido de sangre perifrica: eritrocitos Preguntas 39 y 40
fragmentados.
Despus de un parto vaginal sin complicaciones nace
Tiempo de protrombina, tiempo de trombo-
un varn. Los exmenes de laboratorio prenatales de la
plastina parcial: normal.
madre fueron negativos con excepcin de cultivo posi-
Prueba de Coombs: negativa. tivo para estreptococo del grupo B a las 36 semanas
Cul es el diagnstico ms probable? de gestacin. La madre recibi dos dosis de ampicilina
antes del parto y no tuvo ebre. El recin nacido tuvo
A) Prpura trombocitopnica idioptica. APGAR de 9 al minuto y 9 a los 5 min. El recin nacido
B) Prpura de Henoch-Schnlein. fue llevado a los cuneros y parece estar en buenas con-
C) Sndrome de Evans. diciones.
D) Meningococemia.
E) Sndrome hemoltico-urmico.
36. Una nia de nueve aos de edad con retraso

mental leve es llevada a consulta por acn. Al
momento de la exploracin no se observa acn,
pero tiene ppulas pequeas en el borde naso-
labial. Como antecedente de importancia, la
paciente tuvo convulsiones el ao pasado. Qu
trastorno padece con mayor probabilidad?
118 3: Pediatra
39. Cul es el tratamiento ms apropiado para este Preguntas 42 a 45

recin nacido?
Se revisa a un nio de tres aos y medio de edad en
A) Biometra hemtica y hemocultivo pero no la sala de urgencias por ebre de una semana de evo-
iniciar antibiticos en forma emprica. lucin. Los padres informan que el nio tiene tumo-
B) Administracin de una dosis profilctica de raciones en el cuello, ebre y eritema en los brazos.
ampicilina al recin nacido. En la exploracin se observa al paciente irritable y sus
C) Cuidados habituales. signos vitales son normales, excepto por la ebre de
D) Cultivos de sangre, orina y lquido cefalo- 40C. Se observa la orofaringe posterior con eritema y
rraqudeo y esperar los resultados de los resequedad, as como labios partidos. Sus membranas
cultivos antes de iniciar los antibiticos. timpnicas se encuentran normales. Tiene conjuntivitis
leve bilateral, sin secrecin. El trax se escucha claro
E) Cultivos de sangre, orina y lquido cefalo-
y los ruidos cardacos son normales, no tiene hepa-
rraqudeo e inicio de antibiticos empricos
toesplenomegalia; presenta eritema macular conuente
antes de obtener los resultados de los culti-
de bordes irregulares en el pecho y parte superior de
vos.
los brazos, con descamacin leve de las puntas de los
dedos.
40. El padre informa que padece hemofilia. Su esposa
no sufre hemofilia y tampoco es portadora. Cul
es el significado de esta informacin para el recin
nacido? A) Faringitis por estreptococo beta hemoltico
del grupo A.
A) El recin nacido tiene probabilidad de 50%
de tener hemofilia. B) Enfermedad de mano-pie-boca (infeccin
vrica por Coxsackie).
B) El recin nacido no tiene hemofilia ni es
portador del gen de la hemofilia. C) Enfermedad de Kawasaki.
C) El recin nacido es un portador del gen de D) Prpura trombocitopnica idioptica.
la hemofilia pero no tiene la enfermedad. E) Eritema infeccioso (infeccin por parvovirus
D) El recin nacido tiene probabilidad de 25% B-19).
de ser portador de hemofilia.
43. Cul de los resultados de laboratorio es ms con-
E) El recin nacido tiene probabilidad de 50%
sistente con el diagnstico?
de ser portador de hemofilia.
A) Recuento plaquetario elevado.
41. Una madre lleva a su hijo de cuatro aos de edad a B) Una prueba rpida para estreptococo con
consulta porque se cay temprano por la maana resultado positivo.
mientras estaba en el parque. Informa que el nio C) Recuento plaquetario bajo.
tropez con otro nio y cay al piso con los brazos
D) Aumento de los ttulos de IgM contra
en extensin. En la exploracin, hay edema leve
virus.
alrededor de la mueca izquierda y dolor a la pal-
pacin. Cul es el paso ms apropiado? E) Tasa de eritrosedimentacin baja.
A) Llamar al departamento de servicios de 44. Cul es el tratamiento ms apropiado en este

proteccin al menor para investigar el acci- momento?
dente.
A) No se requieren medicamentos, slo medi-
B) Intentar la reduccin del codo de niera.
das de sostn.
C) Radiografas en proyecciones anteropos-
B) Una dosis por va intramuscular de penicili-
terior (AP) y lateral de la mueca y codo
izquierdos. na de larga duracin (LA-Bicilin).
D) Cubrir la mueca con un vendaje en espiga C) Aciclovir por va oral.
y poner el brazo en un cabestrillo. D) IVIG.
E) Resonancia magntica nuclear de la mueca E) Lidocana tpica en gel al 1%.
en busca de una lesin.
Preguntas: 3951 119
45. Cul es la complicacin ms importante de esta 48. Cul es el diagnstico ms probable?

enfermedad?
A) Epiglotitis.
A) Encefalitis. B) Laringotraqueobronquitis vrica.
B) Aneurismas de las arterias coronarias. C) Neumona.
C) Disfuncin de las vlvulas cardacas. D) Sinusitis.
D) Hemorragia intracerebral. E) Bronquiolitis.
E) Enfermedad cerebrovascular hemorrgica.
49. Cul es la causa ms comn de esta enfermedad
Preguntas 46 y 47 en nios?
Se valora a una nia de tres semanas de edad en el A) H. influenzae, tipo B.

consultorio en forma urgente. La paciente naci por B) Virus sincitial respiratorio.
parto vaginal espontneo, despus de un embarazo a C) Virus de la influenza tipo B.
trmino, sin complicaciones durante la etapa prenatal. D) Virus de la parainfluenza tipos 1 y 2.
Los padres estn preocupados porque en das pasados
E) S. pneumoniae.
observaron algunas estras sanguinolentas en el paal.
Las heces de la recin nacida son de consistencia blanda
50. Cul es el dato ms comn que se observa en las
y no hay dicultad durante la evacuacin. Los padres
radiografas en esta enfermedad?
informan que la nia bebe cada 2 h dos onzas de una
frmula elaborada con leche de vaca. A) Hipertrofia de las adenoides.
B) El signo del pulgar.
46. Cul es el origen de los carbohidratos en la C) Infiltrado pulmonar lobular.
mayor parte de las frmulas para lactantes?
D) Desviacin de la columna de aire traqueal.
A) Casena. E) Signo del campanario.
B) Lactosa.
C) Leche humana enriquecida. Preguntas 51 y 52
D) Aceite de coco.
E) Aceite de soya. 51. Un nio de 12 aos de edad es llevado por
sus padres a la clnica para valoracin. El nio
comenta que lo molestan mucho en la escuela
47. Cul es la causa ms probable de la sangre en las
por su talla baja. Su peso y talla estn por debajo
heces?
del percentil 10 de acuerdo a su edad. Sus padres
A) Divertculo de Meckel. tienen una talla promedio. Despus de la explora-
B) Colitis por estreptococo del grupo B. cin fsica se establece que el paciente se encuen-
C) Intolerancia a las protenas de la leche de tra en la etapa 1 de Tanner y su edad sea es la de
vaca. un nio de nueve aos de edad. La exploracin
por lo dems es normal. Cul es el diagnstico
D) Colitis seudomenbranosa.
ms probable?
E) Intolerancia a la lactosa.
A) Talla baja familiar.
Preguntas 48 a 50 B) Retraso constitucional en el crecimiento.
C) Deficiencia de hormona de crecimiento.
En enero en la sala de urgencias de pediatra se valora a
un varn de 18 meses de edad a media noche. El padre D) Insuficiencia renal crnica.
comenta que inici con tos hace 1 h. La describe como E) Deficiencia de vitamina D.
tos seca. El paciente tiene estertores leves en reposo,
pero sin insuciencia respiratoria. La frecuencia res-
piratoria es de 45 por minuto y la temperatura es de
39.7C.
120 3: Pediatra
52. Cul de las siguientes es una aseveracin ver- Preguntas 55 y 56

dadera para la valoracin de un nio con talla
baja? Una mujer lleva a su hija de dos aos y medio de edad
a consulta porque orina con frecuencia, hasta ocho a 10
A) La edad sea avanzada indica que la talla veces en un da, desde la semana pasada. La nia reere
final del nio ser mayor que la de sus com- dolor durante la miccin, pero la orina no es ftida.
paeros. La madre comenta que por lo dems la nia parece
B) La velocidad de crecimiento ms lento sig- estar bien y an le gusta tomar su bao de burbujas
nifica que el nio tendr ms tiempo para por la noche; no tiene ebre, prdida de peso, diarrea
recuperarse. o vmito.
C) La medicin de las concentraciones de hor-
mona de crecimiento (GH) es una buena 55. Cul es el paso ms apropiado en la valoracin
prueba para detectar deficiencia de hormo- de esta nia?
na de crecimiento.
A) Prueba con tira reactiva de muestra de
D) En un nio con deficiencia de hormona de sangre obtenida por puncin del dedo para
crecimiento se encontrarn concentraciones medicin de la glucosa en suero en forma
bajas de somatomedina-C (factor de creci- aleatoria.
miento 1 parecido a la insulina).
B) Radiografa simple de abdomen.
E) La causa ms comn de talla baja en nios
C) Muestra de orina limpia para anlisis de
son las nefropatas crnicas.
orina y cultivo.
D) Exploracin vaginal en busca de secrecin y
Preguntas 53 y 54
para realizar cultivos.
Un varn de 15 aos de edad es llevado a consulta por E) Osmolaridad urinaria y srica
su madre para que se realice una exploracin fsica simultneas.
antes de participar en actividades deportivas. La madre
comenta que su hijo an no ha tenido los cambios pube- 56. Cul es el diagnstico ms probable?
rales y esto es motivo de preocupacin.
A) Pielonefritis.
53. Cul de las siguientes aseveraciones es verda- B) Uretritis qumica.
dera con respecto a la pubertad tarda? C) Cuerpo extrao vaginal retenido.
A) El inicio de la pubertad en varones es ms
precoz que en mujeres. E) Diabetes inspida.
B) La pubertad tarda no es considerada pato-
57. Una madre informa que ha visto gusanos en las
lgica a menos que se acompae de talla
evacuaciones de su hija de tres aos de edad. Los
baja.
describe de 1 cm de largo, blanquecinos y parece
C) El hipotiroidismo puede causar pubertad que se mueven. Cul es la causa de infestacin
tarda. ms probable con base en estos datos?
D) Los varones no tienen una adrenarquia ver-
dadera como las mujeres. A) Ascaris lumbricoides.
E) La causa ms comn de pubertad tarda es B) Diphyllobothrium latum.
el panhipopituitarismo. C) Taenia solium.
D) Toxocara canis.
54. Cul de los siguientes datos en la exploracin E) Enterobius vermicularis.
fsica por lo general es el primer signo de inicio
de la pubertad en varones? 58. La deficiencia de cual de las siguientes sustan-
A) Incremento en el volumen de los testculos. cias es la causa ms comn de anemia de origen
nutricional?
B) Incremento en la masa de msculo estriado.
C) Cambio de la voz. A) Calcio.
D) Incremento en el vello facial. B) Vitamina B12.
E) Ginecomastia fisiolgica. C) Yodo.
Preguntas: 5262 121
D) Hierro. Preguntas 61 y 62
E) Vitamina C
Un varn de seis meses de edad es llevado a la clnica
porque no ha comido bien. La madre comenta que en
59. Un varn de nueve meses de edad es llevado a
la etapa prenatal y durante el parto no hubo complica-
consulta para valoracin de lesiones cutneas de
ciones. En la exploracin fsica, el nio tiene la cara hin-
aparicin reciente. La madre comenta que regres
chada, la lengua aumentada de volumen y se observa
a trabajar en fechas recientes y que su hijo acude
secrecin nasal persistente.
a una guardera. El nio ha desarrollado placas
de eritema facial (fig. 3-3). Tambin reporta
61. Cul de los siguientes trastornos es ms probable
que el nio ha estado irritable y ha presentado
con base en estos datos?
diarrea crnica. En la exploracin se observan
placas secas, con descamacin, de distribucin A) Raquitismo.
simtrica en las reas perianal y peribucal. Cul B) Escorbuto.
es la deficiencia nutricional ms probable en este C) Hipotiroidismo.
nio?
D) Anemia microctica.
A) Calcio. E) Insuficiencia suprarrenocortical.
B) Zinc.
C) Yodo. 62. El trastorno mencionado en la pregunta anterior
D) Hierro. puede ser causado por deficiencia de:
E) Vitamina C. A) Hierro.
B) Vitamina C.
C) Vitamina D.
D) Yodo.
E) Cortisol.
Preguntas 63 a 65
Una nia de cuatro aos de edad es valorada en la sala
de urgencias despus de una convulsin en su casa. sta
es la primera vez que convulsiona. La madre comenta
que la nia estaba sentada en un silln mirando televi-
sin cuando de pronto inici con accidez, sialorrea y
movimientos tnico-clnicos generalizados de brazos
y piernas. La madre comenta que la nia tena ebre
FIG. 3-3 (Tomado de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, et al. y que despus de unos minutos se detuvo la actividad
Color Atlas and Synopsis of clinical dermatology, 4th Ed. New York, tnico-clnica. La nia no tiene antecedentes personales
NY: McGraw-Hill, 2001 p. 432.)
patolgicos, no toma medicamentos y nunca ha sido
hospitalizada. El esquema de vacunacin se encuentra
actualizado y no tiene alergias conocidas a medicamen-
60. Cul de las siguientes sustancias es regulada por
tos. En la exploracin fsica, los signos vitales son tem-
las glndulas paratiroides?
peratura de 40C, TA 97/49 mmHg, frecuencia cardaca
A) Calcio. de 112 lpm y frecuencia respiratoria de 26 por minuto.
B) Zinc. La nia est sentada en la mesa de exploracin, jugando
C) Yodo. con estampas y dibujando; presenta congestin nasal
leve, con secrecin clara, pero el resto de la exploracin
D) Hierro.
es normal. Cuando se le pregunta, la nia responde que
E) Vitamina B12. ella se siente bien.
122 3: Pediatra
63. Cul es el diagnstico ms probable? amoxicilina por el diagnstico de sinusitis. Su cefa-

lea ha empeorado y ahora tiene ebre de 39.7C. La
A) Meningitis bacteriana.
madre comenta que normalmente es muy activo y
B) Primera convulsin en un sndrome de epi- que a la fecha tiene un trabajo de verano en el parque
lepsia. local recogiendo las hojas de los rboles. Desde que
C) Encefalitis vrica. se enferm, ha disminuido su energa y no puede ir
D) Convulsiones tpicas por fiebre. a trabajar; presenta hiporexia y duerme ms. Niega
E) Tetania hipocalcmica. sntomas farngeos, dolor abdominal o torcico, disu-
ria, vmito o diarrea. En la exploracin el paciente se
64. Qu pruebas deben realizarse mientras la nia se encuentra irritable y sus signos vitales son: tempera-
encuentra en la sala de urgencias para valorar la tura 38.8C, frecuencia respiratoria de 26 por minuto,
causa de esta convulsin? frecuencia cardaca de 124 lpm y TA 79/56 mmHg. La
exploracin de cabeza, odos, ojos, nariz y garganta
A) Electroencefalograma (EEG). revelan membranas timpnicas normales, hipofaringe
B) No se requiere ninguna prueba. con eritema leve y linfadenopata cervical. Sus campos
C) CT de crneo sin medio de contraste. pulmonares se encuentran limpios. La exploracin del
D) Puncin lumbar. rea cardaca es normal. La punta del hgado se palpa
justo por debajo del margen borde costal derecho y
E) Cultivos de orina y sangre.
hay dolor a la palpacin en la lnea media. No se palpa
el bazo. A la exploracin fsica, la piel es normal con
65. Cul de los siguientes medicamentos es el ms
excepcin de la presencia de petequias alrededor de
apropiado para administrar a la paciente mientras
los tobillos y muecas. La biometra hemtica reporta
se encuentra en la sala de urgencias?
13000 leucocitos, con 65% de neutrlos segmentados
A) Paracetamol (Tylenol) para disminuir la y 22% linfocitos. Hematcrito de 35 y recuento plaque-
fiebre. tario de 95 000. La medicin de electrlitos reporta: Na,
B) Difenilhidantoinato (Dilantin). 125; K, 5.1; Cl, 102 y bicarbonato de 21. Las concentra-
C) Fenobarbital. ciones de nitrgeno ureico sanguneo y creatinina son
normales.
D) Diazepam (Valium).
E) Ceftriaxona (Rocephin). 67. Cul es el diagnstico ms probable?
66. Un recin nacido de dos semanas de edad es lle- A) Encefalitis por enterovirus.
vado a consulta para revisin. El padre comenta B) Sarampin.
que no hay sntomas, excepto por epfora en el C) Enfermedad de Still.
ojo izquierdo del nio. Tambin seala edema en D) Fiebre exantemtica de las montaas roco-
el borde del ojo izquierdo. El nio come, duerme, sas.
evacua y orina bien. En la exploracin se encuen-
E) Sndrome de Kawasaki.
tra un ndulo firme de 0.5 0.5 cm en el borde
inferior del canto interno del ojo izquierdo. Con
68. El mejor tratamiento incluye:
mayor probabilidad esto es:
A) Continuar el tratamiento slo con amoxicilina.
A) Quiste dermoide.
B) Administracin de doxiciclina por va oral.
B) Obstruccin del conducto nasolagrimal.
C) Mucocele. C) Agregar aciclovir a la amoxicilina.
D) Glndula lagrimal accesoria. D) Iniciar corticoesteroides orales.
E) Encefalocele frontal. E) Interrupcin de todos los antimicrobianos.
Preguntas 67 a 69 69. Cul es la prueba adicional que debe solicitarse

en este punto?
Un varn de 14 aos de edad es llevado a la sala de
urgencias para valoracin por ebre y cefalea. La A) Ttulos sricos de Rickettsia.
madre informa que su hijo ha tenido cefalea de cinco a B) Tasa de eritrosedimentacin.
seis das de evolucin y que ha empeorado. Menciona C) Protena C reactiva (CRP).
que lo llev a un consultorio, donde le administraron
Preguntas: 6373 123
D) Reaccin de la cadena de polimerasa D) Se realizan estudios de laboratorio para sep-

(PCR) de enterovirus en lquido cefalorra- ticemia (cultivos de sangre, orina y lquido
qudeo. cefalorraqudeo).
E) CT de crneo sin medio de contraste. E) Deteccin de infecciones con biometra
hemtica completa.
70. Una nia de cuatro aos y medio de edad es lle-
vada a consulta durante el verano por dolor en el 72. Los padres estn preocupados con respecto al
odo. Ha nadado en das pasados y ahora tiene sndrome de alcoholismo fetal (FAS). Cul es la
una secrecin copiosa en el conducto auditivo caracterstica fsica que se relaciona con mayor
externo izquierdo, con dolor a la movilizacin del frecuencia con FAS?
pabelln auricular. Se le diagnostic otitis externa.
A) Disminucin de la profundidad del filtrum.
Cul es el microorganismo que con mayor fre-
cuencia causa esta infeccin? B) Pliegue palmar nico.
C) Hipertelorismo.
A) Staphylococcus aureus resistente a la meticili-
D) Sinofris (ceja nica).
na.
E) Implantacin baja de los pabellones auricu-
B) Streptococcus pneumoniae.
lares.
C) Pseudomonas sp.
D) H. influenzae no tipificable. 73. Se le administra al paciente derivado protenico
E) Streptococcus del grupo A. purificado (PPD) y los padres regresan en 48 h
para que se realice la medicin. La respuesta es
Preguntas 71 a 73 de 15 mm de induracin. El nio no tiene snto-
mas respiratorios en este momento. Cul es la
Un nio de nueve meses de edad, originario de la regin respuesta ms apropiada para esta informacin?
oriental de Rusia, fue adoptado en fechas recientes y es
llevado a consulta por sus padres. Se cuenta con regis- A) Tomar tres muestras de esputo por la maa-
tros mdicos escasos de los antecedentes del nio; saben na y enviarlas a cultivo de bacilos acidorre-
que el nio fue producto de una violacin y fue dado en sistentes y cultivo para tuberculosis.
adopcin al nacimiento. El nio ha estado en un orfa- B) Repeticin de la vacuna BCG.
nato por cinco meses. Los registros indican que se le han C) No hacer nada, porque el derivado prote-
realizado algunas pruebas, entre las que se incluyen nico purificado se considera negativo por
pruebas serolgicas para VIH, hepatitis B, hepatitis C y el antecedente de la aplicacin de la vacuna
reagina plasmtica rpida, las cuales fueron negativas BCG.
a los ocho meses de edad. Al parecer el esquema de D) Solicitar una radiografa torcica e iniciar
vacunacin que recibi en Rusia es adecuado, lo que isoniazida (INH) por nueve meses si las
indica que el nio ha recibido tres dosis de la vacuna radiografas son negativas.
contra difteria, ttanos y sarampin (MMR), tres dosis
E) Solicitar una radiografa torcica e iniciar
de vacuna oral contra la polio y tres dosis de la vacuna
esquema triple (INH, rifampicina, pirazi-
contra hepatitis B. Tambin indica que se le administr
namida) incluso si las radiografas son nor-
BCG.
males.
71. Los padres estn interesados en realizar al nio
una prueba para infecciones. Cul es el estudio
Preguntas 74 y 75
ms apropiado en este momento? Un varn de nueve aos de edad es llevado a la clnica
A) No es necesario repetir las pruebas, porque para valoracin por un exantema. El nio comenta que
stas se realizaron el mes pasado. empez con ampollas en sus mejillas la noche anterior;
comenta que en los das pasados estuvo con sus amigos
B) Slo se realiza recoleccin de heces para
nadando en el ro. El exantema parece lineal y las
identificar parasitosis.
vesculas inician enfrente del odo izquierdo y se extien-
C) Se repiten todas las pruebas en este momen- den hacia el vrtice de la boca. No hay eritema y son
to (VIH, hepatitis B, hepatitis C, reagina un poco pruriginosas. No ha tenido ebre, vmito ni
plasmtica rpida). trastornos en la audicin.
124 3: Pediatra
74. Cul de las siguientes enfermedades exantem- 77. El diagnstico se puede confirmar por:
ticas es la causa ms probable de los sntomas?
A) Ecografa de la pelvis que muestra mlti-
A) Infeccin nervio facial por virus del herpes ples folculos ovricos (signo del collar de
simple (sndrome de Ramsey-Hunt). perlas).
B) Imptigo bulloso. B) Concentracin srica baja de hormona esti-
C) Dermatitis de contacto alrgica (dermatitis mulante de tiroides (TSH).
exantemtica). C) Concentracin srica elevada de prolactina.
D) Eritema crnico migratorio. D) Concentracin elevada de lipoprotenas de
E) Larva migratoria cutnea. alta densidad (HDL) con concentraciones
bajas de triglicridos.
75. Adems de una buena higiene de la piel, el mejor E) Prueba de tolerancia a la glucosa, normal.
plan de tratamiento para este nio es:
78. Cul es la mejor intervencin para obtener los
A) Difenhidramina tpica para disminuir los
mejores resultados a largo plazo en esta mujer?
sntomas.
B) Difenhidramina por va oral para el A) Tratamiento con insulina subcutnea a dosis
prurito. bajas, para prevenir la diabetes mellitus.
C) Antibiticos por va oral y tpica con activi- B) Tratamiento de corticoesteroides en forma
dad contra Staphylococcus y Streptococcus. diaria para suprimir la secrecin de testos-
D) Esteroides fluorados tpicos potentes. terona.
E) Aciclovir por va oral. C) Iniciar un rgimen con modificacin en el
estilo de vida, lo que incluye cambios en la
dieta y ejercicio.
Preguntas 76 a 78
D) Tratamiento con levotiroxina (Sintroid) para
Una mujer de 16 aos de edad acude a consulta para control de peso.
revisin anual. La paciente slo est preocupada porque E) Ooforectoma para disminuir las concentra-
sus perodos menstruales son muy irregulares y desea ciones de hormonas.
anticonceptivos por va oral para regularlos; inici la
menarquia a los 12 aos de edad y sus perodos siem- 79. Hoy en da, la principal forma de transmisin de
pre han sido irregulares. En la exploracin fsica hay la infeccin de VIH a un nio es:
obesidad, con ndice de masa corporal de 35 y curva
de crecimiento normal, pelo grueso en la cara y debajo A) Por mordedura.
de las mejillas as como acn qustico a lo largo de la B) Transfusin sangunea.
lnea del pelo. En la nuca se observa acantosis nigri- C) Transmisin vertical.
cans. La paciente se encuentra en la etapa 4 de Tanner, D) Transmisin horizontal.
tanto para el desarrollo mamario como para el vello
E) Abuso sexual.
pbico. Su examen de orina, realizado en el consultorio,
es normal.
80. La hiperplasia gingival puede ser causada por el
uso prolongado de:
76. Cul es la causa ms probable de los perodos
menstruales irregulares? A) Teofilina.
A) Hipotiroidismo. B) cido acetilsaliclico.
B) Sndrome de ovarios poliqusticos C) Vancomicina.
(PCOS). D) Difenilhidantoinato (Dilantin).
C) Hiperplasia suprarrenal congnita de inicio E) Cefaclor (Ceclor).
tardo.
D) Sndrome de Cushing.
E) Insensibilidad a la testosterona.
Preguntas: 7483 125
81. Un nio de seis aos de edad es llevado por sus C) Cefalexina.

padres a la sala de urgencias despus de que D) Trimetroprim/sulfametoxazol (Septra).
inici en forma sbita con vmito y conducta E) Tetraciclina.
agresiva. Los padres comentan que el nio sufri
varicela en fechas recientes, para lo cual le dieron 83. Un varn de 10 aos de edad tiene antecedentes
medicamentos para controlar la fiebre, que fue de de convulsiones que se han controlado con dife-
hasta 38.8C. Qu medicamento es la causa ms nilhidantoinato. El nio tambin padece asma y
probable del trastorno actual?
a menudo usa salbutamol inhalado. Cul de los
A) Paracetamol. siguientes medicamentos para el asma puede dis-
B) cido acetilsaliclico. minuir la frecuencia de convulsiones en nios?
C) Amoxicilina. A) Teofilina.
D) Ibuprofeno. B) Salmeterol.
E) Difenhidramina. C) Beclometasona.
D) Montelukast.
82. Qu medicamento puede ocasionar cambios de E) Nedocromilo.
coloracin en el esmalte de los dientes prima-
rios?
A) Eritromicina.
B) Ciprofloxacina (Cipro).
126 3: Pediatra
1. E) La asociacin de criptorquidia, vlvulas ure- Explicacin de las preguntas 4 y 5
trales posteriores y anomalas de la musculatura
Las radiografas muestran fractura espiral no
abdominal se conoce como sndrome de Eagle-
desplazada de la porcin distal de la tibia, que
Barrett. Otro nombre para este trastorno es el
tambin se conoce como fractura del preesco-
sndrome de vientre en ciruela. La mayor parte
lar. Este tipo de fractura tambin ocurre cuando
de la morbilidad se debe a la produccin inade-
el nio empieza a caminar y gira sobre el pie de
cuada de lquido amnitico por obstruccin vesi-
apoyo. La torsin puede dar origen a una fractura
cal, con la consecuente hipoplasia pulmonar. La
espiral en el pie de apoyo. Por lo comn no hay
asociacin VATER consiste en mltiples ano-
luxacin de la articulacin del tobillo y el despla-
malas, de las cuales no se menciona ninguna.
zamiento de la fractura suele ser mnimo. La frac-
VATER es una mnemotecnia para anomalas
tura en astilla de la metfisis es comn en nios
Vertebrales, atresia Anal (ano imperforado), fs-
vctimas de maltrato y con frecuencia se le conoce
tula TraqueoEsofgica y anomalas Renales (la R
como fractura de las esquinas o fractura en
tambin se refiere a las anomalas del Radio). En
asa de cubo. Las fracturas por torsin son frac-
ocasiones se conoce como asociacin VACTERL,
turas accidentales frecuentes que se observan por
en la cual la C se refiere a las anomalas carda-
cadas de grandes alturas. (Rudolphs Pediatrics, p.
cas y la letra L se refiere a las anomalas de las
2451).
extremidades inferiores. El sndrome de Potter es
la agenesia renal bilateral. Este trastorno es letal
6. B)
a causa de la notable hipoplasia pulmonar. Los
criterios de Jones se utilizan para el diagnstico
7. A)
de fiebre reumtica aguda. (Rudolphs Pediatrics,
pp. 1737-1738). Explicacin de las preguntas 6 y 7
2. B) La taquipnea es el parmetro clnico ms Esta joven tiene cervicitis, pero sin manifes-
sensible para el diagnstico de infeccin de taciones de enfermedad plvica inflamatoria.
vas respiratorias bajas. Los nios pueden tener Chlamydia es la causa bacteriana ms comn de
taquicardia por fiebre o ansiedad, pero no es la enfermedades de transmisin sexual en Estados
manifestacin comn de una neumona. La tos es Unidos y es la causa de infeccin ms probable
frecuente en nios con neumona pero no es espe- en esta paciente. La gonorrea es la segunda causa
cfica de infecciones de vas respiratorias bajas; ms frecuente y puede haber infeccin simult-
tambin se puede observar en infecciones de vas nea con los dos patgenos. El tratamiento ambu-
respiratorias altas y bajas. (Rudolphs Pediatrics, latorio ms simple para estas dos infecciones es
pp. 1980). una dosis nica de 1 g de azitromicina y 125 mg
3. E) Todas las vacunas mencionadas, excepto la de de ceftriaxona por va intramuscular. Este rgi-
varicela, estn constituidas por microorganismos men teraputico asegura el cumplimiento pleno,
muertos o son vacunas sintticas. Varivax es una que es fundamental. Tambin se recomienda el
cepa atenuada de varicela (OKA) proveniente de tratamiento de las parejas sexuales. Otra causa
Japn. Las vacunas de virus vivos estn contrain- de cervicitis es la tricomonosis, que se trata con
dicadas en casos de sida con reduccin notable en metronidazol, ya sea 500 mg cada 12 h durante una
el nmero de clulas T. La IPV es la forma inacti- semana o una dosis nica de 2 g. De las respues-
vada de la vacuna de poliovirus vivo, es decir de tas sugeridas, la opcin A es la nica con espectro
la vacuna oral de polio (OPV). (The Red Book, pp. para las dos infecciones ms comunes. (Centers for
11-14). Disease Control and Prevention, Sexually transmitted
disease treatment guidelines 2002, MMWR 2002; 51
4. C) (No. RR-6):32-34).
5. A)
Respuestas: 115 127
8. B) En Estados Unidos cada ao son casi 900000 Los nios con sndrome de Down tienen
las vctimas de abuso infantil. Las lesiones inflingi- mayor frecuencia de atresia duodenal. La estenosis
das son ms comunes en el primer ao de vida. pilrica que es poco comn en el perodo neona-
Conforme el nio puede moverse ms, las cadas tal, tiende a manifestarse con vmito no bilioso,
y los accidentes por vehculos motorizados incre- por lo general despus de las dos a cuatro sema-
mentan su frecuencia. Las lesiones inflingidas por nas de edad. La enfermedad de Hirschsprung
otros nios son una causa rara de lesiones graves (colon aganglinico) se manifiesta con estrei-
en la infancia. (Child Maltreatment 2002, Department miento e incapacidad para evacuar. Los lactantes
of Health and Human Services, Administration on con enfermedad de Hirschsprung por lo comn
Children, Youth and Families, Washington, DC). no evacuan el intestino en los primeros das de
vida. La atresia biliar es causa de ictericia progre-
9. D) siva en recin nacidos; es la causa ms comn de
ictericia colestsica en el perodo neonatal y por
10. B) lo comn no se asocia con vmito. La alergia a
las protenas de la leche es una causa comn de
11. D) evacuaciones sanguinolentas durante los prime-
ros meses de vida, pero no se asocia con vmito
12. A) bilioso. (Smiths Recognizable Pattern of Human
Malformations, pp. 8-13).
13. E) El signo de la doble burbuja por lo general
se observa en la atresia duodenal. Se forma por la
Explicacin de las preguntas 9 a 13 presencia de gases en el estmago y en la primera
El dato clnico ms comn en un recin nacido porcin del duodeno. Este dato puede observarse
con sndrome de Down es la hipotona. Otros en nios con malrotacin y vlvulo de intestino
datos clnicos comunes incluyen la presencia de medio. Este ltimo tambin puede manifestarse
pliegue palmar nico, perfil facial plano, macro- con vmito bilioso, pero la malrotacin no se
glosia y un espacio amplio entre el primero y asocia en forma especfica con sndrome de Down.
segundo dedos de los pies. La hipotona en el La neumatosis intestinal es un dato radiogrfico
perodo neonatal es indicacin para valoracin de diseccin de la pared intestinal por gas que se
y vigilancia estrechas. Las manchas de color caf observa en la enterocolitis necrosante. El signo
con leche se asocian con neurofibromatosis. El de la cimitarra se observa en las radiografas de
paladar alto se asocia con sndrome de cromo- trax e indica anomalas en las venas pulmonares.
soma X frgil. Los genitales ambiguos se obser- (Rudolphs Pediatrics, pp. 203).
van con frecuencia en la hiperplasia suprarrenal El coeficiente intelectual promedio para
congnita. (Smiths Recognizable Pattern of Human nios con sndrome de Down es de 50 (entre 20 y
Malformations, pp. 8-13). 85). Los nios con sndrome de Down no tienen
Los nios con sndrome de Down se incremento en el riesgo de malformaciones del
encuentran en alto riesgo de hipotiroidismo, el sistema nervioso central. No hay incremento en
cual es difcil de descubrir sin la deteccin sis- la presencia de calcificaciones o aneurismas. Casi
temtica por laboratorio, porque por lo comn, 5% de los nios con sndrome de Down sufren
como parte de su sndrome, tienen retraso mental trastornos convulsivos, pero es una manifestacin
y retraso en el desarrollo. El hipotiroidismo menos comn que el retraso mental. Tampoco
podra no estar presente en el perodo neonatal tienen aumento en la frecuencia de hidroce-
inmediato pues requiere como mnimo la reali- falia. (Smiths Recognizable Pattern of Human
zacin de pruebas anuales durante la vida del Malformations, pp. 8-13).
nio. El resto de las manifestaciones menciona-
das no se asocian especficamente con sndrome 14. B)
de Down. La luxacin del cristalino se observa
con frecuencia en el sndrome de Marfan y en la 15. B)
homocisteinuria. (Smiths Recognizable Pattern of
Human Malformations, pp. 8-13).
128 3: Pediatra
Explicacin de las preguntas 14 y 15 indicada una valoracin ms completa. (Fleisher

and Ludwig, pp. 725-736).
Giardia lamblia es un protozoario comn que
puede adquirirse por ingerir agua no filtrada. Se 18. B)
observa con frecuencia en personas que beben
directamente de la llave de agua. Es una causa 19. D)
de diarrea crnica no sanguinolenta. En las infec-
ciones por Giardia por lo comn hay una gran Explicacin de las preguntas 18 y 19
cantidad de gases y dolor abdominal clico. La
fiebre exantemtica de las montaas rocosas por Los recin nacidos con vmito bilioso tienen mal-
lo comn no causa gastroenteritis. Los nios con rotacin intestinal hasta demostrar lo contrario.
esta enfermedad con frecuencia tienen fiebre, cefa- La malrotacin puede ser la causa de un vlvulo
lea y exantema petequial. El rotavirus y el virus del intestino medio, que a su vez puede ocasio-
Norwalk suelen causar gastroenteritis aguda que nar isquemia intestinal y necrosis. Por lo tanto,
cede en forma espontnea, con diarrea sin moco el encontrar vmito bilioso en un recin nacido
ni sangre que dura unos cuantos das. (The Red es causa de preocupacin. La estenosis pilrica
Book, pp. 283-285). causa vmito no bilioso. El ano imperforado se
El tratamiento ms apropiado para la giar- manifiesta con incapacidad para evacuar heces.
diosis es la administracin de metronidazol por La hernia diafragmtica se caracteriza por tras-
va oral. La rehidratacin oral es un aspecto de tornos en la alimentacin, sialorrea y dificultad
suma importancia en el tratamiento de la diarrea respiratoria.
de cualquier causa, pero no es un tratamiento El mejor estudio radiogrfico para el diag-
especfico para giardiosis. La ciprofloxacina se nstico de malrotacin es la serie esofagogastro-
utiliza con frecuencia para la diarrea del viajero duodenal con trnsito intestinal. Esto permite
causada por E. coli. identificar el duodeno y su ubicacin con respecto
al ligamento de Treitz. El dato caracterstico del
16. C) El cncer ms comn en la infancia es la leu- vlvulo del intestino medio es el signo del saca-
cemia/linfoma. Los tumores slidos ms comu- corchos que se observa cuando el medio de con-
nes en nios son los del sistema nervioso central traste pasa a travs del intestino rotado. La CT
seguidos por el neuroblastoma y el tumor de de abdomen puede mostrar malrotacin, pero es
Wilms. (Rudolphs Pediatrics, pp. 1583). menos especfica para el diagnstico. El enema
17. C) La fiebre que ocurre en las primeras cuatro de bario y la gammagrafa con radionclidos no
a seis semanas de vida necesita un tratamiento son de utilidad en el diagnstico de malrotacin.
enrgico. No hay datos clnicos o de laboratorio (Rudolphs Pediatrics, p. 203).
fiables que permitan distinguir entre enferme- 20. D) La fiebre reumtica aguda se diagnostica cl-
dad vrica y una infeccin bacteriana grave. En nicamente con los criterios de Jones, los cuales
el perodo neonatal la fiebre puede ser el nico se clasifican como mayores y menores. Los crite-
indicador de bacteriemia o meningitis. La tem- rios mayores son artritis (no la simple artralgia),
peratura rectal superior a 38C es indicacin carditis, corea de Sydenham, eritema marginado
para un estudio diagnstico completo por sep- y ndulos subcutneos. Los criterios menores
ticemia. Esto incluye cultivos de sangre, orina incluyen fiebre, artralgias, demostracin de
y de lquido cefalorraqudeo. En este rango de infeccin por estreptococo del grupo A (actual
edad se inician antibiticos empricos con espec- o en el pasado), datos de laboratorio de infla-
tro contra estreptococo del grupo B, E. coli y macin (incremento en la tasa de eritrosedimen-
Listeria monocytogenes. Con frecuencia se utiliza tacin). Para el diagnstico de fiebre reumtica
la combinacin de ampicilina y gentamicina. aguda se necesitan dos criterios mayores o un
Muchos mdicos tambin incluyen tratamiento criterio mayor y dos menores. La nica excep-
emprico con aciclovir en este grupo de edad. cin a esta regla es la presencia de corea de
En lactantes no se recomienda el uso habitual de Sydenham, que en forma aislada permite esta-
antiepilpticos. El hemocultivo slo no es una blecer el diagnstico. Es adecuado demostrar
herramienta adecuada de deteccin para menin- la infeccin actual o pasada por estreptococo
gitis. Las infecciones de vas urinarias son una del grupo A, pero no es imprescindible para el
causa comn de infeccin en lactantes, y est diagnstico. Los nios con fiebre reumtica no
se consideran contagiosos. (Rudolphs Pediatrics, Explicacin de las preguntas 24 y 25

pp. 1901-1904).
La causa ms comn de otitis media en nios es el
21. B) neumococo (S. pneumoniae). Tambin es la causa
ms comn de sinusitis y neumona. La otitis
22. A) media por lo general se observa en combinacin
con infeccin de vas respiratorias superiores. (The
Explicacin de las preguntas 21 y 22 Red Book, pp. 490-500).
La presin por el uso excesivo de antibi-
La polineuropata desmielinizante inflamatoria ticos ha ocasionado un incremento notable en
aguda, conocida como sndrome de Guillain-Barr la resistencia del neumococo a la penicilina. La
es una parlisis ascendente que se caracteriza por amoxicilina es el antibitico inicial de eleccin
ausencia de reflejos. En ocasiones hay dficit sen- para el tratamiento de la otitis media en nios.
soriales, pero no es tan evidente como la paresia. Con el fin de reducir la incidencia de la resistencia
La intoxicacin por metilfenidato suele ocasionar a los antibiticos y por las altas tasas de curacin
convulsiones y taquicardia. En nios con simu- espontnea de la otitis media, muchos autores
lacin, los reflejos estn presentes porque no se recomiendan evitar el tratamiento antimicrobiano
encuentran bajo control voluntario. Los reflejos a menos que los sntomas persistan por varios
tambin estn presentes en nios con polimiositis. das pese al tratamiento sintomtico.
Estos nios por lo general tienen fiebre y dolor
muscular con debilidad. Con el uso de vacunas 26. D) La faringitis por estreptococo del grupo A
contra la polio (OPV o IPV) ya no hay poliomieli- es una causa comn de amigdalitis que requiere
tis silvestre en Estados Unidos. antibiticos. El estreptococo del grupo A es muy
El sndrome de Guillain-Barr es una enfer- susceptible a la penicilina, y an es el frmaco
medad que por lo comn cede en forma espont- preferido. En ocasiones los nios tienen cultivos
nea. La complicacin ms comn es la insuficiencia farngeos positivos para estreptococo del grupo
respiratoria. Por lo comn la paresia avanza A y se consideran portadores. El estado de por-
durante 48 a 72 h y despus cede con lentitud. tador no es un riesgo para fiebre reumtica y se
No se recomienda el uso de corticoesteroides. La cree que no es contagioso para otros individuos.
plasmafresis se utiliza en las siguientes situacio- La presencia de E. coli en el tubo digestivo se
nes: paresia progresiva, pacientes hospitalizados considera colonizacin y no estado de portador.
o individuos con afeccin bulbar o respiratoria. Un ejemplo de bacteria entrica en el que puede
El nio mencionado en la pregunta se encuentra existir estado de portador es la Salmonella typhi
estable al momento de la valoracin y por tanto (fiebre tifoidea). (The Red Book, pp. 573-84).
la plasmafresis es de poca utilidad. (Fenichel, pp. 27. E) Los enterovirus no relacionados con poliovirus
176-202; Rudolphs Pediatrics, pp. 2281-2283). son la causa ms comn de meningitis asptica
23. A) El estreptococo del grupo B es la causa ms en nios. Hay aproximadamente 65 enterovirus
comn de infeccin en recin nacidos, seguida no relacionados con poliovirus, lo que incluye
por E. coli y L. monocytogenes. El estreptococo del al virus Coxsackie, ecovirus y enterovirus. Los
grupo B es la causa ms comn de neumona, sep- nios son la principal poblacin susceptible en
ticemia, infeccin de vas urinarias y meningitis. la trasmisin de nio a nio, a travs de contacto
El riesgo de infeccin precoz por estreptococo fecal-oral u oral-oral (respiratorio). La meningitis
del grupo B (en los primeros siete das de vida) puede ocurrir por diseminacin del virus. El tra-
puede reducirse con administracin prenatal de tamiento es de sostn. (Oskis Pediatrics: Principles
los antibiticos apropiados. El uso de antibiti- and Practice, Chap. 199).
cos prenatales tiene poco efecto en la aparicin 28. D) En nios mayores de un mes de edad, la
de enfermedad por estreptococo del grupo B de causa ms comn de meningitis bacteriana son
inicio tardo (despus de siete das de vida). (The Streptocccus pneumoniae y Neisseria meningitidis.
Red Book, pp. 584-591). H. influenzae de tipo B (HIB) tambin era una
causa frecuente de la enfermedad antes del uso
24. E)
amplio de la vacuna contra HIB. El estreptococo
del grupo B, E. coli y Virus del herpes simple
25. A)
podran ser causas ms comunes de infeccin del
130 3: Pediatra
sistema nervioso central en recin nacidos. (Oskis con la misma frecuencia en varones y mujeres. La
Pediatrics: Principles and Practice, Chap. 142). presencia de trombocitopenia en un paciente con
lneas celulares normales y una exploracin fsica
29. B) La causa ms comn de ceguera de origen
normal suele ser suficiente para establecer el diag-
infeccioso en el mundo es el tracoma. El tracoma
nstico, y por tanto es innecesario realizar estu-
es un efecto crnico de la infeccin por C. tracho-
dios adicionales, como biopsia de mdula sea.
matis adquirida durante el perodo perinatal. Las
An es motivo de controversia saber qu pacien-
causas ms comunes de ceguera en el mundo son
tes tratar y cul es el tratamiento ms apropiado.
de tipo no infeccioso (glaucoma y retinopata dia-
La mayor parte de los casos de prpura trombo-
btica). (The Red Book, pp. 238-243).
citopnica idioptica se resuelve en forma espon-
tnea, y por tanto muchos autores recomiendan
30. B)
la observacin de los nios con un estado general
bueno, asintomticos y con recuentos de plaque-
31. D)
tas por arriba de 30000/mm3. Las transfusiones
Explicacin de las preguntas 30 y 31 de plaquetas deben reservarse slo cuando existe
el riesgo de hemorragia inminente.
La imagen mostrada corresponde a un caso cl- Cuando se toma la decisin de iniciar el tra-
sico de imptigo. Es la infeccin cutnea ms tamiento (por lo comn con recuentos inferiores
comn en la infancia. Con frecuencia ocurre des- a 20000/mm3) hay varias opciones disponibles.
pus de varicela y es ocasionada porque el nio El tratamiento incluye el uso de inmunoglobulina
se rasca las lesiones de varicela, lo que da origen intravenosa, esteroides, inmunoglobulina anti-D
a infecciones bacterianas secundarias. La infec- o combinaciones de los anteriores. Las combina-
cin por estreptococos del grupo A es la causa ciones pueden tener efectos sinrgicos. La pred-
ms comn de imptigo asociado con varicela. nisona a menudo se utiliza al inicio porque puede
Es mucho ms prevalente que el segundo agente administrarse por va oral y es barata. Por lo
causal ms comn, Staphylococcus aureus (The Red comn la dosis puede reducirse en forma gradual
Book). La tia corporal a menudo es ocasionada en perodos de dos semanas a tres meses. Al usar
por T. rubrum. Se caracteriza por una lesin circu- el tratamiento combinado, en caso de ser necesa-
lar con un borde elevado rojizo y un rea central rio, puede evitarse la esplenectoma en la mayor
clara. La dermatitis de contacto, ocasionada por parte de los casos, y cuando sta sea necesaria,
exposicin a irritantes como hiedra venenosa, a debe retrasarse todo lo posible por al menos un
menudo causa placas de eritema y edema con ao despus de que se estableci el diagnstico.
vesculas, las cuales con frecuencia se infectan en (Hoffman, pp. 2102-2104).
forma secundaria por estreptococo del grupo A a
causa del rascado. Las verrugas ocasionadas por 35. E) El sndrome hemoltico-urmico, como su
el virus del papiloma humano por lo comn no nombre lo indica, es la combinacin de anemia
tienen el aspecto de las lesiones mostradas en la hemoltica microangioptica e insuficiencia renal
imagen. (The Red Book, pp. 573-584; Fitzpatrick, pp. aguda. Por lo comn se asocia con gastroenteritis
18, 696). por E. coli 0157/H7. El sndrome hemoltico-ur-
mico es una de las causas ms comunes de insufi-
32. A) ciencia renal aguda adquirida en nios. (Rudolphs
Pediatrics, pp. 1696-1698).
33. C) 36. C) Los nios con esclerosis tuberosa pueden
desarrollar angiofibromas en el borde naso-
34. D) labial (conocido como adenoma sebceo). En
adolescentes puede confundirse con acn. Otros
datos cutneos incluyen la presencia de fibro-
La caracterstica distintiva de la prpura trombo- mas periungueales o subungueales, manchas en
citopnica inmunitaria (tambin conocida como forma de ceniza de hojas (maculas hipomelano-
idioptica) es un nio aparentemente sano con cticas) y placas con aspecto de piel de zapa. La
trombocitopenia aislada. La prpura trombocito- esclerosis tuberosa tambin puede manifestarse
pnica idioptica (ITP) es la causa ms comn de por trastornos corticales del sistema nervioso
trombocitopenia aislada en la infancia. Ocurre central y por tubrculos que pueden ser los
focos de actividad convulsiva. Los datos cut- La hemofilia clsica es una ditesis hemo-
neos se observan en 75% de los casos de escle- rrgica de carcter recesivo ligado con el cromo-
rosis tuberosa. (Smiths Recognizable Pattern of soma X. La hemofilia se hereda a travs de la lnea
Human Malformations, pp. 506-507). materna por una madre portadora (o afectada).
Este nio es varn y podra recibir el cromosoma
37. E) De los sndromes enumerados, slo el sndrome
X de su madre, pero la madre no es hemoflica y
de Beckwith-Wiedemann tiene a la hipoglucemia
el nio no tiene riesgo de sufrir la enfermedad.
neonatal como parte de sus manifestaciones clni-
Adems, al ser un rasgo ligado con el cromo-
cas. La macroglosia, hipoglucemia y organome-
soma X, no es posible el estado de portador.
galia (hepatoesplenomegalia) es un dato comn
(Rudolphs Pediatrics, pp. 1570-1573).
en nios con sndrome de Beckwith-Wiedemann.
La presencia de un onfalocele en recin naci- 41. C) Las cadas con las manos en extensin es
dos debe hacer surgir la sospecha de dicho sn- uno de los mecanismos de lesin ms comn en
drome. (Smiths Recognizable Pattern of Human nios en edad preescolar. Esto puede dar origen
Malformations, pp. 164-165). a fracturas por torsin, en astilla o fracturas de
la porcin distal del radio, de cbito o de ambos.
38. D) El trmino CHARGE es una nemotecnia para
Este es un mecanismo comn de lesin acciden-
Coloboma, malformaciones cardacas (Heart), tal y no deben sospecharse lesiones por maltrato.
Atresia de coanas, Retraso (mental y del creci- Las radiografas anteroposterior y lateral de la
miento), anomalas Genitales y anomalas del mueca y codo permiten establecer el diagnstico
odo (Ear). Los colobomas suelen observarse en de este tipo de lesin. El codo de niera ocurre
el iris, pero tambin pueden encontrarse en pr- por la traccin o torsin de la extremidad superior
pados y en el borde nasolabial. Las anomalas y no son ocasionados por cadas. La resonancia
cardacas de la asociacin CHARGE suelen ser magntica nuclear puede pasar por alto este tipo
comunicaciones interventriculares y tetraloga de lesin. (Fleischer and Ludwig, pp. 1455).
de Fallot. (Smiths Recognizable Pattern of Human
Malformations, pp. 668-669). 42. C)
39. C) 43. A)
40. B) 44. D)
Explicacin de las preguntas 39 y 40 45. B)
La infeccin bacteriana ms comn en el perodo
neonatal es por estreptococo del grupo B. Dicha Explicacin de las preguntas 42 a 45
bacteria por lo comn se cultiva en la vagina de la La enfermedad de Kawasaki (sndrome de gan-
mujer adulta y su transmisin vertical puede inte- glios linfticos mucocutneos) es una enfer-
rrumpirse con el tratamiento antimicrobiano a la medad de causa poco clara. Las caractersticas
madre antes del nacimiento del nio. Las madres sobresalientes para el diagnstico incluyen fiebre
por lo comn reciben tratamiento con penici- de ms de cinco das de duracin, ganglios lin-
lina, ampicilina, clindamicina o azitromicina en fticos cervicales de ms de 1 cm, conjuntivitis
un intento para interrumpir la transmisin al no purulenta, cambios bucales (labios partidos
recin nacido durante su paso a travs del canal o lengua en fresa), exantema polimorfo en el
del parto. Si se inicia la profilaxis antimicrobiana tronco y cambios en las manos y pies (descama-
antes de 4 h del inicio del parto, hay una dismi- cin de los dedos de las manos o de los pies o
nucin notable en la enfermedad por estreptococo edema de manos o pies). Este trastorno puede
del grupo B de inicio precoz. Las recomendacio- confundirse con la faringitis por estreptococo
nes actuales para recin nacidos a trmino con hemoltico beta del grupo A, que por lo comn
madres positivas para estreptococo del grupo no se acompaa de conjuntivitis. La infeccin
B que han recibido antibiticos antes del parto por el virus Coxsackie se observa con frecuencia
(al menos dos dosis 4 h antes del nacimiento) como enfermedad mano-pie-boca, con lceras
es la observacin sin la realizacin de pruebas o superficiales en las palmas de las manos, plantas
administracin de antibiticos. (The Red Book, pp. de los pies y en la boca. Se acompaa de fiebre
584-591).
132 3: Pediatra
y es poco comn la conjuntivitis. La infeccin La colitis por estreptococo del grupo B es

por parvovirus B-19 (eritema infeccioso, quinta una enfermedad poco comn en lactantes. La
enfermedad) con frecuencia se conoce como intolerancia a las protenas de leche de vaca es
enfermedad con carrillos rojos por el exantema una causa comn de evacuaciones con estras
de color rojo brillante en los carrillos. La adeno- sanguinolentas en lactantes alimentados con fr-
pata y la conjuntivitis no son caractersticas de mulas basadas en leche de vaca. La intolerancia a
esta infeccin. la lactosa es poco frecuente en lactantes y por lo
Las protenas de fase aguda a menudo estn comn causa diarrea crnica no sanguinolenta.
incrementadas en etapas avanzadas de la evolu- En nios con diarrea que en fechas recientes reci-
cin de la enfermedad de Kawasaki. La prueba bieron antibiticos debe tenerse en mente la coli-
sangunea ms comn podra ser el incremento tis seudomembranosa. (Fleisher and Ludwig, pp.
espectacular en el nmero de plaquetas. Por lo 1445).
general se encuentran ms de 750000 y pueden
ser de ms de 1 milln/mm3. Es probable que 48. B)
tambin se encuentre incrementada la tasa de eri-
trosedimentacin. Una prueba rpida para detec- 49. D)
cin de estreptococo sugiere enfermedad aguda
por estreptococo del grupo A. 50. E)
El tratamiento de eleccin para la enferme-
dad de Kawasaki es la inmunoglobulina intrave- Explicacin de las preguntas 48 a 50
nosa y cido acetilsaliclico. La administracin de Este caso es la presentacin comn de laringo-
inmunoglobulina intravenosa suele realizarse en traqueobronquitis vrica con sntomas de tos
el lapso de 12 h y por lo comn da origen a defer- seca, estridor, taquipnea y fiebre que ocurren
vescencia rpida de la fiebre y mejora clnica. durante el invierno. Debe tenerse en mente la
El tratamiento de la enfermedad de Kawasaki neumona por la presencia de taquipnea, tos
es importante como un mtodo para prevenir y fiebre, pero es una causa menos probable de
las secuelas a largo plazo. Un efecto secundario estridor y no suele manifestarse con tos seca. La
comn de la inmunoglobulina intravenosa es la sinusitis puede causar tos y fiebre, pero es ms
meningitis asptica. probable que tenga secrecin nasal purulenta
Casi 25% de los nios no tratados desarro- y es menos probable que haya la tos tpica de
lla dilatacin de las arterias coronarias. sta es laringotraqueobronquitis. La bronquiolitis por
la causa ms comn de cardiopata adquirida en virus sincitial respiratorio es una causa comn
nios menores de cinco aos de edad. La dilata- de tos y fiebre durante el invierno. Es menos
cin de las arterias coronarias puede dar origen a probable que se manifieste con estridor y con
la formacin de aneurismas e infarto miocrdico. mayor probabilidad se acompaa de sibilan-
(Rudolphs Pediatrics, pp. 844-845). cias. Los nios con epiglotitis por lo general se
encuentran en la posicin de trpode y pueden
46. B) tener sialorrea. Por fortuna, es un trastorno poco
frecuente a partir del uso amplio de la vacuna
47. C)
contra H. influenzae.
La parainfluenza tipos 1 y 2 constituye 60
a 70% de todas las laringotraqueobronquitis vri-
La mayor parte de las frmulas para alimentacin cas. Haemophilus influenzae era una causa comn
infantil se basa en la leche de vaca. La forma ms de epiglotitis, pero ahora es poco frecuente a
comn de carbohidratos en estas frmulas infan- causa del amplio uso de las vacunas. El virus
tiles es la lactosa. Las frmulas de soya utilizan de la influenza B y el virus sincitial respiratorio
jarabe de maz, sacarosa o ambas como fuente de pueden causar laringotraqueobronquitis pero no
carbohidratos. La casena es una forma de pro- con tanta frecuencia como los virus de la para-
tena. Los complementos para leche humana se influenza tipos 1 y 2. Streptocccus pneumoniae es
aaden a la leche materna para la alimentacin de la causa ms comn de neumona o sinusitis de
recin nacidos prematuros y consiste en una com- origen bacteriano. (The Red Book, pp. 454-455).
binacin de protenas y carbohidratos. (Rudolphs El signo del campanario consiste en el agos-
Pediatrics, pp. 1329-1333). tamiento subgltico de la trquea que se observa
en las radiografas anteroposteriores de la trquea Explicacin de las preguntas 53 y 54

o en la radiografa torcica. Se observa el agosta-
La pubarquia suele ser ms precoz en las mujeres.
miento de la trquea casi hasta dar origen a un
El retraso aislado en la pubertad puede ser un
punto, como en el campanario de una iglesia. La
trastorno patolgico; su presencia en conjunto con
hipertrofia de las adenoides es difcil de identifi-
talla baja hace ms probable que exista un estado
car en las radiografas laterales de cuello. No se
de enfermedad. Adems, los varones tienen adre-
relaciona con el estrechamiento de las vas respi-
narquia. El panhipopituitarismo es una causa de
ratorias que se observa en la laringotraqueobron-
pubertad tarda, pero no es comn. El hipotiroi-
quitis. El signo del pulgar consiste en el aumento
dismo no diagnosticado puede ser una causa de
de volumen de la epiglotis que se observa en la
retraso puberal y las pruebas de funcin tiroidea
epiglotitis. El infiltrado pulmonar lobular puede
deben ser parte de la valoracin sistemtica de
observarse en los casos de neumona bacteriana
este problema.
tpica. (Fleisher and Ludwig, p. 745).
El inicio de la pubertad en varones por lo
51. B) general se caracteriza por incremento del volu-
men testicular. Esto con frecuencia se observa en
52. D) conjunto con aumento de la longitud del pene y
adelgazamiento de los pliegues escrotales. Como
Explicacin de las preguntas 51 y 52 consecuencia de la pubertad, pueden observarse
otras manifestaciones (voz grave, aumento de la
La talla baja en adolescentes es una razn comn masa muscular y del vello facial) pero el primer
de consulta con el pediatra o endocrinlogo. La dato observado es el incremento del volumen
mayor parte de los casos de retraso en el creci- testicular. En mujeres la pubertad suele iniciar
miento en adolescentes es consecuencia de retraso con aumento de volumen del tejido mamario.
constitucional en el crecimiento. Estos nios tienen (Rudolphs Pediatrics, pp. 2093-2105).
tasas normales de crecimiento y retraso en la edad
sea. El crecimiento es normal durante los pri- 55. C)
meros cuatro a 12 meses y despus se desacelera
hasta ubicarse por debajo del porcentil 5. Estos 56. B)
nios alcanzan la estatura de sus compaeros en
forma tarda. Con frecuencia, otros miembros de Explicacin de las preguntas 55 y 56
la familia tienen antecedente de talla baja en la
La poliuria en una mujer prepuberal sugiere
infancia, pubertad tarda y por ltimo una talla
infeccin de vas urinarias, y el primer paso
normal en la edad adulta. Por el contrario, los
consiste en la exclusin de este diagnstico. La
nios con talla baja familiar que tienen edad sea
poliuria tambin sugiere vulvovaginitis, que en
normal e inicio regular de la pubertad tambin
la mujer prepuberal suele ser por irritacin rela-
tendrn talla baja en la edad adulta. La somato-
cionada con la higiene. Es de poca utilidad la
medina-C (IGF-1) se utiliza con frecuencia como
medicin de la glucemia capilar como prueba
un mtodo para medir el efecto sobre los rganos
para deteccin de diabetes en personas con
terminales de la secrecin pulstil de la hormona
poliuria y disuria.
del crecimiento. En nios con deficiencia de hor-
El uso de baos de burbujas nocturnos
mona de crecimiento, el efecto en los rganos
hace a la uretritis qumica la causa ms proba-
terminales ser la baja concentracin de somato-
ble de la poliuria y disuria en esta nia. La dia-
medina-C. La edad sea avanzada (maduracin
betes mellitus por lo general se manifiesta con
sea avanzada) por lo general ocasiona talla baja
poliuria, polidipsia, prdida de peso y fatiga. No
final. La insuficiencia renal crnica es una causa
hay disuria excepto cuando hay infeccin de vas
de retraso del crecimiento, pero no es comn.
urinarias asociada. La diabetes inspida es muy
(Rudolphs Pediatrics, pp. 2014-2017; Behrman, p.
poco comn en nios y es poco probable en una
1851).
nia aparentemente sana. La presencia de cuer-
53. C) pos extraos retenidos (por lo comn papel de
bao) se observa en conjunto con secrecin vagi-
54. A) nal ftida. (Rudolphs Pediatrics, pp. 607-611).
134 3: Pediatra
57. E) Los oxiuros (Enterobius vermicularis) son nema- glndulas paratiroides y ejerce sus efectos sobre
todos que con frecuencia se observan en nios. todo en el hueso y rin para mantener concen-
Suelen ser un hallazgo incidental, de naturaleza traciones adecuadas de calcio en suero. (Rudolphs
benigna, pero pueden manifestarse como prurito Pediatrics, pp. 2142-2149).
perianal o bien observarse gusanos pequeos y
blanquecinos en la exploracin visual. La asca- 61. C)
rosis es la infestacin ms comn por nemato-
dos en seres humanos, pero los gusanos son de 62. D)
mayor tamao. Toxocara canis (gusanos redondos
del perro) son otros nematodos que causan larva Explicacin de las preguntas 61 y 62
migratoria cutnea. D. latum (tenia del pescado) El hipotiroidismo es consecuencia de la produc-
y Taenia solium (tenia del puerco) son cestodos, cin inadecuada de hormona tiroidea o de un
gusanos planos largos. (The Red Book, pp. 486- defecto en la actividad de los receptores de la
487). hormona. El hipotiroidismo puede ser congnito
58. D) La deficiencia de hierro es el dato ms o adquirido. La mayora de los recin nacidos con
comn. La mayor parte de las frmulas infan- hipotiroidismo congnito se encuentra asintom-
tiles de marca tiene complementos de hierro. tica al nacimiento. Durante el primer mes de vida
Los lactantes que se alimentan en forma exclu- se observan trastornos de la alimentacin, cua-
siva con leche materna podran necesitar la dros de broncoaspiracin y somnolencia. Puede
administracin de complementos de hierro. observarse insuficiencia respiratoria, en parte por
La deficiencia de hierro corporal total da origen el gran tamao de la lengua y por obstruccin
a anemia microctica, hipocrmica. Las pruebas nasal. En la exploracin fsica puede observarse
de medicin de hierro srico total, ferritina y abdomen prominente, hernias umbilicales, hipo-
capacidad total de transporte de hierro pueden termia, piel fra, soplos o bradicardia. El yodo se
proporcionar informacin con respecto las reser- absorbe en el tubo digestivo en forma de yoduro,
vas corporales de hierro. (Rudolphs Pediatrics, el cual se concentra en la glndula tiroides y se
pp. 1525-1528). combinan cuatro tomos de yodo en cada mol-
cula de tirosina. La deficiencia grave de yodo en
59. B) La falta de consumo de zinc o la malab- la dieta ocasiona hipotiroidismo, que es la princi-
sorcin a partir de los alimentos ocasiona la pal causa de bocio en el mundo.
deficiencia de este mineral. La entidad clnica El raquitismo consiste en la deficiencia de
se conoce como acrodermatitis enteroptica. vitamina D. Es un trastorno que afecta en forma
Los sntomas se manifiestan durante la transi- predominante a los huesos largos y al crneo. La
cin de la leche materna a la leche de vaca. Las deficiencia de vitamina C causa escorbuto, un
manifestaciones cutneas tpicas son dermatitis trastorno en la sntesis de colgeno. Las manifes-
simtrica de distribucin perianal y peribucal taciones clnicas incluyen cambios en las encas,
(en forma de herradura). Las lesiones son de aflojamiento de los dientes, fragilidad sea e
tipo eccematoso, descamativas, piel seca o soria- hinchazn de las articulaciones. La palidez es el
siforme. Los nios con deficiencia de vitamina signo ms importante en la anemia ferropriva.
C presentan hemorragias petequiales cutneas Los nios tambin pueden tener el deseo de
y de las mucosas. La hipocalcemia no se acom- consumir sustancias poco comunes como hielo
paa de cambios dermatolgicos especficos. o tierra. Por ltimo, la hiponatremia e hipoglu-
La tetania es una manifestacin clsica de la cemia son manifestaciones clnicas prominentes
hipocalcemia. La palidez es el signo de mayor de insuficiencia suprarrenal en recin nacidos.
importancia en la anemia ferropriva. Los nios (Rudolphs Pediatrics, p. 2059; Behrman, pp. 184-186,
con consumo inadecuado de yodo en la dieta 1872-1875).
pueden desarrollar hipotiroidismo. (Rudolphs
Pediatrics, p. 1326; Behrman, p. 2249). 63. D)
60. A) La hormona paratiroidea, junto con la vita-
64. B)
mina D, es uno de los principales reguladores de
las concentraciones sricas de calcio. La PTH es
65. A)
sintetizada en las clulas principales de las cuatro
Explicacin de las preguntas 63 a 65 Explicacin de las preguntas 67 a 69

Las convulsiones por fiebre son la causa ms El caso clnico describe la presentacin clsica de
comn de convulsiones en la infancia. Por lo las fiebre exantemtica de las montaas rocosas
general se observan al inicio de la enfermedad y (infeccin por R. rickettsii). Los sntomas tpicos
cuando hay incrementos rpidos de la tempera- incluyen fiebre durante el verano, cefalea, exan-
tura corporal del nio. Estas convulsiones por lo tema petequial, trombocitopenia e hiponatremia.
comn duran menos de 2 a 3 min (por lo general Puede confundirse con una infeccin sistmica por
las convulsiones por fiebre no duran ms de 15 enterovirus o encefalitis enterovrica, pero la pre-
min) y tienen una fase posictal corta, leve. Los sencia de trombocitopenia e hiponatremia exclu-
nios con convulsiones como consecuencia de yen el diagnstico. La enfermedad de Still (artritis
meningitis bacteriana no estarn normales en reumatoide juvenil sistmica) se caracteriza por
etapas posteriores. elevacin de los marcadores de fase aguda, lo que
En nios por lo dems sanos, con convul- incluye el recuento leucoctico y plaquetario. La
siones febriles tpicas, no est indicada la valo- enfermedad de Kawasaki es poco probable en un
racin adicional (excepto por el tratamiento de individuo de 14 aos edad y en tal caso los marca-
la causa de la fiebre). No es necesario realizar dores de fase aguda estaran incrementados.
cultivos de sangre y orina por las convulsiones, La fiebre exantemtica de las montaas
pero tal vez estn indicados por la fiebre. El elec- rocosas es una enfermedad infecciosa muy grave.
troencefalograma y la CT de crneo son prcti- Es necesario iniciar tan pronto como sea posible
camente normales en todos los casos y no estn el tratamiento antimicrobiano apropiado (por lo
indicados. general con doxiciclina) con el fin de prevenir
Una crisis convulsiva por fiebre aislada no secuelas ms graves. El uso de corticoesteroides
requiere tratamiento sistemtico con anticonvulsi- sistmicos no es de utilidad en el tratamiento de
vantes. Si el nio tiene mltiples convulsiones por la fiebre de las montaas rocosas. El diagnstico
fiebre, o las convulsiones no son tpicas, puede se confirma con pruebas serolgicas; la elevacin
iniciarse el uso de tratamiento anticonvulsivante. de los ttulos de IgG o la presencia de ttulos de
El tratamiento profilctico con anticonvulsivante IgM contra R. rickettsii confirma el diagnstico de
slo debe iniciarse despus de la tercera convul- fiebre exantemtica de las montaas rocosas. (The
sin febril. En ocasiones los nios pueden tener Red Book, pp. 532-534).
convulsiones asociadas con fiebre pero atpicas.
70. C) La causa ms comn de otitis externa es la
Algunos criterios de convulsiones febriles atpicas
Pseudomonas aeruginosa. El tratamiento de la otitis
incluyen duracin prolongada (ms de 15 min) y
externa aguda incluye el uso de antimicrobia-
perodo posictal prolongado (ms de 30 a 60 min).
nos tpicos con actividad contra P. aeruginosa, a
(Fenichel, pp. 18-19).
menudo en combinacin con esteroides tpicos.
66. B) La inmadurez relativa del sistema de dre- En la otitis externa crnica, los patgenos ms
naje lagrimal puede ocasionar la acumulacin de importantes suelen ser las levaduras, y por tanto
restos en el conducto nasolagrimal. Esto se mani- el tratamiento se dirige contra stas. (Fleisher and
fiesta como edema en la porcin inferior y medial Ludwig, p. 1571).
del canto. Los quistes dermoides en nios por lo
general se observan como ndulos subcutneos 71. C)
en la porcin externa de la ceja. Los mucoceles
suelen observarse como ppulas carnosas en el 72. A)
borde interno del labio inferior. Los encefaloce-
les frontales se ubican en lnea media. (Rudolphs 73. D)
Pediatrics, pp. 2366-2367).
67. D) Es importante repetir todas las pruebas serolgi-
cas. Los resultados negativos de las pruebas pre-
68. B)
vias se incluirn en el expediente mdico, pero no
son contraindicacin para realizar nuevas pruebas
69. A)
de confirmacin. El estudio de heces en busca de
huevecillos y parsitos es importante, pero no es
136 3: Pediatra
la nica prueba que debe realizarse. La biometra Explicacin de las preguntas 76 a 78

hemtica completa no es un mtodo adecuado
El caso clnico describe a una adolescente con
para la deteccin de infecciones. (The Red Book,
sndrome de ovarios poliqusticos (PCOS). Este
pp. 173-180).
trastorno por lo comn se observa en mujeres
El sndrome de alcoholismo fetal incluye
adolescentes obesas con ciclos menstruales ano-
datos como facies caracterstica, retraso del creci-
vulatorios, hirsutismo y virilizacin generalizada
miento y trastornos del sistema nervioso central. La
(acn). Con frecuencia las pacientes con PCOS
facies caracterstica del sndrome de alcoholismo
tienen intolerancia a la glucosa y manifestaciones
fetal incluye aplanamiento del filtrum, borde dele-
de diabetes mellitus tipo 2.
gado del labio superior, fisuras palpebrales cortas,
El diagnstico de PCOS puede ser difcil.
micrognatia, microftalmos y microcefalia. (Smiths
Una ecografa plvica que reporte ovarios poli-
Recognizable Pattern of Human Malformations, pp.
qusticos (signo del collar de perlas) puede ser de
555-558).
La vacuna administrada con mayor fre- gran utilidad. Las nias con PCOS por lo comn
tienen concentraciones elevadas de triglicridos,
cuencia fuera de Estados Unidos es la BCG. La
concentraciones bajas de colesterol HDL y supre-
presencia de una reaccin positiva a PPD en un
sin de las concentraciones de prolactina. Como
nio con antecedente de vacunacin por BCG es
se mencion antes, las nias con PCOS a menudo
motivo de preocupacin. La presencia de una
reaccin de 15 mm se considera positiva y es tienen intolerancia a la glucosa y resultados anor-
indicacin para radiografa torcica e inicio de males en la prueba de tolerancia la glucosa.
tratamiento antituberculoso. Una radiografa El tratamiento ms eficaz en el PCOS
torcica normal indica exposicin a la tubercu- incluye modificacin en el estilo de vida (prdida
losis y se recomienda la administracin de iso- de peso y ejercicio) y regulacin hormonal de la
ovulacin. La metformina es un frmaco hipo-
niazida sola. Por lo general no est indicado la
recoleccin de muestras de esputo en nios asin- glucemiantes que con frecuencia se utiliza para
tomticos. (The Red Book, pp. 642-660). ayudar en el tratamiento de PCOS. La adminis-
tracin ocasional de insulina subcutnea puede
74. C) ser eficaz para controlar la hiperglucemia, pero
no evita la diabetes mellitus. (Rudolphs Pediatrics,
75. B) pp. 249-252).
Explicacin de las preguntas 74 y 75 79. C) La transmisin vertical o perinatal adquirida

de VIH es el modo ms comn de trasmisin en
Es un caso clnico de dermatitis de contacto alr- pacientes en edad peditrica. El estado de salud
gica. El alergeno es el aceite de las hojas de cier- de la madre, la carga vrica materna, tratamiento
tas plantas (hiedra venenosa). La reaccin es una antirretrovrico durante el tercer trimestre y modo
hipersensibilidad de tipo tardo (tipo 4) que se de nacimiento son factores que afectan la tasa de
manifiesta 72 a 96 h despus de la exposicin. adquisicin de la infeccin perinatal. (The Red
La dermatitis de contacto alrgica limitada Book, pp. 360-382).
por lo general es indicacin para tratamiento limi-
tado. Los antihistamnicos orales administrados 80. D) La hiperplasia gingival es un efecto secunda-
por razn necesaria proporcionan alivio sinto- rio comn de la administracin crnica de difeni-
mtico eficaz. Los antihistamnicos tpicos no lhidantoinato y se resuelve con la interrupcin de
suelen ser eficaces y si se aaden a los antihista- ste. Ninguno de los medicamentos enumerados
mnicos orales pueden ocasionar efectos txicos. ocasiona este problema. (Rudolphs Pediatrics, p.
Se pueden utilizar esteroides, excepto en la cara. 1292).
Las infecciones secundarias son poco probables 81. B) El sndrome de Reye era una causa de hepatitis
si la higiene cutnea es adecuada. (Fleisher and y encefalitis. Se observaba en nios con influenza
Ludwig, pp. 1134-6). o varicela que reciban cido acetilsaliclico. La
76. B) identificacin de este problema ocasion la inte-
rrupcin casi completa del uso de cido acetil-
77. A) saliclico en nios, y por tanto, el sndrome de
Reye es muy poco frecuente. (Rudolphs Pediatrics,
78. C) p. 1490).
82. E) La coloracin gris o parda de los dientes puede 83. A) La teofilina es una metilxantina con efectos de
observarse con el uso de tetraciclinas en nios que excitacin sobre el sistema nervioso central. Este
an no mudan la dentadura primaria. En nios es un efecto importante, que aunado a su estrecho
pequeos se utiliza la tetraciclina en forma segura rango teraputico ha ocasionado que la teofilina
con dosis normales. El uso de tetraciclina en ni- se use con muy poca frecuencia. Antes de utilizar
os por lo general es seguro despus de los ocho la teofilina debe tomarse en consideracin el uso
aos de edad. Tambin puede observarse tincin de los medicamentos enumerados en la pregunta.
de los dientes en nios hijos de madres que reci- (Fleisher and Ludwig, pp. 924-925).
bieron tetraciclina durante el embarazo. (Rudolphs
Pediatrics, p. 878).
138 3: Pediatra
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CAPTULO 4
Ginecologa y obstetricia
Preguntas
1. Una mujer de 23 aos de edad acude a la sala de 4. Una mujer de 23 aos de edad acude a consulta
urgencias con clicos abdominales nuseas y con el ginecoobstetra por incapacidad para
hemorragia transvaginal. Sus concentraciones de embarazarse. Tiene ciclos menstruales regulares
gonadotropina corinica humana se encuentran y la espermatobioscopia de su esposo es normal.
en 5150 mUI/ml. Se realiza ecografa vaginal, la La paciente se someti a un histerosalpingo-
cual no muestra evidencia de embarazo intrau- grama que mostr evidencia de obstruccin
terino, los ovarios parecen normales, hay una tubaria distal bilateral. Cul es la causa ms
cantidad escasa de lquido en el fondo de saco probable de dao tubario adquirido?
posterior, y no hay evidencia de embarazo ect-
A) Apendicitis.
pico. Cul de los siguientes diagnsticos diferen-
ciales se puede excluir? B) Enfermedad plvica inflamatoria (PID).
C) Salpingitis isqumica nudosa (SIN).
A) Aborto espontneo.
D) Traumatismo.
B) Embarazo ectpico.
E) Rotura de quiste ovrico.
C) Embarazo intrauterino nico.
D) Quiste ovrico roto (quiste del cuerpo
lteo).
por retraso en el inicio de la pubertad. Su madre
E) Embarazo molar.
reporta la ausencia de menarquia. En la explora-
cin fsica se observa una talla de casi 150 cm, sus
2. Despus de la ligadura de las trompas de Falopio, pezones se encuentran muy separados, el cuello
cul es el porcentaje de embarazos ectpicos? es ancho, y se encuentra en la etapa 1 de Tanner.
Cul de las siguientes pruebas con mayor proba-
A) 1% bilidad confirmar el diagnstico?
B) 5%
C) 30% A) Cariotipo.
D) 50% B) Hormona foliculoestimulante (FSH).
E) 75% C) Hormona luteinizante (LH).
D) Resonancia magntica de crneo.
E) Hormona del crecimiento (GH).
3. Una mujer de 31 aos de edad acude con su
mdico por padecimiento actual de inicio rpido
con hirsutismo, voz grave, irregularidad mens- 6. A fin de evitar un embarazo no deseado despus
trual, clitoromegalia y acn. Cul es la causa ms de una relacin sexual sin proteccin, se reco-
probable de estas manifestaciones clnicas? mienda que los anticonceptivos orales de urgen-
cia deberan iniciarse a las:
A) Sndrome ovricos poliqusticos (PCOS).
B) Sndrome de Cushing. A) 12 h
C) Diabetes mellitus tipo 2. B) 24 h
D) Tumor secretor de andrgenos. C) 48 h
E) Acromegalia. D) 72 h
E) Una semana.
140 4: Ginecologa y obstetricia
7. A una mujer de 61 aos de edad se le hace el diag- la presencia de gnadas en los conductos inguia-
nstico de osteoporosis por medio de una prueba les y ausencia de tero. Su cariotipo es 46, XY.
de absorciometra con rayos X de energa dual Cul de los siguientes es la causa ms probable
(DEXA). Cul de los siguientes es un factor de de amenorrea primaria en esta paciente?
riesgo para la osteoporosis posmenopusica?
A) Agenesia de los conductos de Meller
A) Raza negra. (sndrome de Mayer Rokitansky Kster-
B) Falta de ejercicio. Hauser).
C) Obesidad. B) Sndrome de Klinefelter.
D) Haber tenido tres hijos. C) Insensibilidad a los andrgenos.
E) Menopausia tarda. D) Mosaicismo de Turner.
E) Sndrome de Kallmann.
8. Una nia de cinco aos de edad es llevada a con-
sulta para valoracin del desarrollo mamario. 11. Una adolescente de 15 aos de edad acude a la
Tiene antecedentes de mltiples fracturas seas sala de urgencias con dolor de inicio sbito en el
y hemorragia vaginal. En la exploracin fsica cuadrante inferior derecho del abdomen y nu-
se observan manchas cutneas color caf con seas. La paciente inici recientemente su activada
leche, se encuentra en etapa 2 de Tanner, y se sexual y se encuentra a la mitad de su ciclo
observa ms alta de lo que debera ser para su menstrual. En la exploracin fsica llama la aten-
edad. Cul es la causa ms probable de pubertad cin la presencia de resistencia muscular involun-
precoz en esta nia? taria, rebote y dolor 8/10 en ambos cuadrantes
inferiores del abdomen. La exploracin plvica
A) Acromegalia.
no muestra secrecin vaginal, el cuello uterino
B) Sndrome de McCune-Albright. parece normal, y hay dolor a la palpacin gene-
C) Quistes de ovario. ralizada en la pelvis, pero la exploracin fsica se
D) Ingestin de anticonceptivos orales por ve limitada por la resistencia muscular involun-
parte de la madre de la paciente. taria de la paciente. En los exmenes sanguneos
E) Hiperparatiroidismo. llama la atencin que los leucocitos se encuentran
en el lmite superior alto y las gonadotropinas
corinicas humanas en orina son negativas. La
9. Una mujer de 39 aos de edad, obesa, acude ecografa plvica muestra un quiste simple de 2
por irregularidad en sus perodos menstruales, cm en el ovario derecho y una escasa cantidad de
acn leve, hirsutismo, y acantosis negricans en la lquido en el fondo de saco posterior. En la tomo-
nuca, axilas y reas intertriginosas (en las extre- grafa computadorizada (CT) no puede visuali-
midades superiores). Se sospecha PCOS. Cul zarse completamente el apndice, pero confirma
de las siguientes pruebas de laboratorio es la ms la presencia de una estructura qustica de 2 cm
importante de realizar para establecer el diagns- en el ovario derecho; por lo dems la anatoma
tico diferencial? se encuentra normal. Cul de los siguientes es el
A) Prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 h. paso ms apropiado?
B) Testosterona. A) Laparoscopia diagnstica.
C) Prolactina. B) Resonancia magntica nuclear de la pelvis.
D) Sulfato de dehidroepiandrosterona C) Antibiticos intravenosos.
(DHEAS). D) Hospitalizacin para realizar exploracin
E) LH y FSH. fsica seriada y control del dolor.
E) Dar de alta a su casa con antibiticos orales.
10. Una mujer de 17 aos de edad acude por ameno-
rrea primaria. En la exploracin fsica tiene carac- 12. Una mujer de 17 aos de edad con amenorrea es
tersticas sexuales secundarias normales, escaso diagnosticada con sndrome de Kallmann. Cul
vello pbico y axilar y vagina en saco ciego. La de los siguientes resultados deben indicar las
resonancia magntica nuclear de la pelvis indica pruebas sanguneas de esta paciente?
Preguntas: 718 141
A) FSH, LH y estradiol normales. estudios con grupos testigo disponibles en

B) Concentraciones altas de FSH, concentra- seres humanos.
ciones altas de LH, concentraciones bajas de
estradiol. 16. Una mujer de 26 aos de edad con prdida de
C) Concentraciones normales de FSH, LH y de embarazos recurrentes se somete a laparoscopia
estradiol. e histeroscopia. Se encuentra anomala de los
D) Concentraciones bajas de FSH y de LH, con- conductos de Mller, con un tero en forma de
centraciones normales de estradiol. corazn que tiene dos cuernos uterinos pero un
E) Concentraciones bajas de FSH, LH, y de cuello uterino comn. El nombre de esta anomala
estradiol. es tero:
A) Didelfo.
13. Una mujer refiere amenorrea que inici despus B) Tabicado.
de dilatacin y legrado. A las adherencias uteri- C) Unicorne.
nas (cicatrizacin) despus de un procedimiento D) Bicorne.
quirrgico o infeccin se les denomina:
E) Agenesia de los conductos de Mller
A) Sndrome de Sheehan. (sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-
B) Sndrome de Asherman. Hauser).
C) Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
D) Sndrome de Swyer. 17. Una mujer de 16 aos de edad se presenta por
E) Sndrome X. amenorrea secundaria. No recuerda la fecha
de su ltimo perodo menstrual. La prueba de
embarazo es positiva. Cul de las siguientes es la
14. Cuntos das despus de la ovulacin ocurre forma ms precisa de conocer la edad gestacional
implantacin del embrin en el endometrio? probable?
A) 1 A) Medicin de fondo uterino.
B) 2 B) Medicin por ecografa del feto durante el
C) 4 primer trimestre.
D) 6 C) Medicin por ecografa del feto durante el
E) 10 segundo trimestre.
D) Conocer la fecha de inicio de los movimien-
15. Cul de los siguientes indica un factor de riesgo tos fetales.
categora B del embarazo para un frmaco? E) Exploracin plvica (bimanual).
A) Estudios con grupo testigo en seres huma-
nos demuestran que no hay riesgo para el 18. Una paciente con cefalea persistente despus de
feto. hemorragia puerperal es diagnosticada con sn-
drome de Sheehan. Si la paciente tuviera ameno-
B) Este frmaco nunca debe utilizarse en una
rrea subsiguiente e infertilidad, qu tratamiento
mujer embarazada bajo ninguna circunstan-
recomendara para ayudar a la paciente a conce-
cia.
bir?
C) Hay evidencia de riesgo de teratognesis en
seres humanos pero en algunos casos el A) Hormona liberadora de gonadotropina
riesgo conocido debe sopesarse en situacio- (GnRH) con bomba de infusin.
nes graves, como en aquellas enfermedades B) Citrato de clomifeno.
que amenazan la vida. C) Agonistas de dopamina.
D) Estudios de reproduccin en animales no D) Fertilizacin in vitro.
han demostrado riesgos fetales pero no hay
E) Gonadotropinas (FSH y LH).
estudios controlados en seres humanos que
valoren el riesgo.
E) Estudios de reproduccin en animales han
demostrado riesgo para el feto, pero no hay
19. Una mujer de 44 aos de edad tiene antecedente A) Lesin del nervio femoral.
de endometriosis con dolor plvico crnico. La B) Lesin del nervio genitofemoral.
paciente acude seis meses despus de histerecto- C) Lesin del nervio pudendo.
ma total abdominal y salpingooforectoma bila-
D) Lesin del nervio obturador.
teral. Manifiesta dolor plvico continuo. Cul de
las siguientes es la recomendacin ms apropiada E) Lesin del nervio peroneo.
para el tratamiento mdico?
23. Una mujer de 41 aos de edad es diagnosticada
A) GnRH.
en fechas recientes con cncer cervicouterino de
B) Estrgenos por va oral. 2 cm etapa IB1; se somete a histerectoma radi-
C) Progestgenos por va oral. cal, salpingooforectoma bilateral y diseccin de
D) Tamoxifeno. los ganglios linfticos plvicos retroperitoneales.
E) Antagonistas de GnRH. Durante la operacin y en el posoperatorio curs
sin complicaciones. A las cuatro semanas despus
de la intervencin quirrgica se presenta en la
20. La duracin esperada de la fase folicular de una sala de urgencias con manifestaciones de edema
paciente con ciclos menstruales de 34 das es
de la pierna izquierda y dolor abdominal en el
de:
cuadrante inferior izquierdo. En la exploracin
A) 14 das. fsica se encuentra afebril con recuento leucoctico
B) Depende de la duracin de la fase ltea. normal y se palpa una masa en el cuadrante infe-
rior izquierdo de 5 4 cm. Se solicita ecografa
C) 16 das.
plvica que muestra un quiste simple de 5 5
D) 18 das. cm en el cuadrante inferior izquierdo. Cul es el
E) 20 das. diagnstico ms probable?
A) Trombosis venosa profunda (DVT).
21. Cul de los siguientes puede inducir hemorragia
B) Absceso plvico.
menstrual en una mujer de 21 aos de edad con
PCOS, amenorrea y ciclos anovulatorios? C) Linfoquiste.
D) Quiste ovrico.
A) Administracin de progestgenos.
E) Absceso peridiverticular.
B) Administracin de estrgenos.
C) Tratamiento con supresin de progestge-
Preguntas 24 y 25
nos.
D) Tratamiento con supresin de estrgenos. Una mujer de 38 aos de edad acude a la sala de urgen-
E) Danazol. cias con abundante hemorragia transvaginal. En la
exploracin plvica se utiliza un espejo para visualizar
el cuello uterino que revela una masa cervicouterina
22. Una mujer de 63 aos de edad con diagnstico
de aspecto fungoide, friable y grande. En la explo-
de adenocarcinoma endometrioide uterino grado
racin bimanual, la masa se extiende hacia la pared
2, confirmado por biopsia endometrial, es lle-
plvica derecha. Una biopsia reciente, realizada por
vada a la sala de operaciones para tratamiento
el gineclogo revela carcinoma epidermoide invasor
quirrgico con histerectoma total abdominal,
del cuello uterino. La CT abdominoplvica muestra
salpingooforectoma bilateral y linfadenectoma
ganglios linfticos plvicos aumentados de volumen
paraartica y plvica. Durante el perioperatorio
e hidronefrosis derecha. El hematcrito de la paciente
no hay complicaciones. En el primer da de poso-
en la sala de urgencias es de 24%, pero se encuentra
peratorio la paciente refiere parestesias en la cara
hemodinmicamente estable con presin arterial (TA)
interna de los muslos. La exploracin neurolgica
de 124/70 mmHg y frecuencia cardaca de 73 latidos
sugiere ausencia de sensibilidad cutnea en la cara
por minuto (lpm). La masa cervicouterina sangra en
interna de los muslos e incapacidad para abducir
forma activa.
la cadera. Cul de las siguientes es la causa ms
probable de esta manifestacin clnica?
Preguntas: 1929 143
24. Cul de los siguientes es el tratamiento inme- biopsia de la lesin y el resultado histopatolgico
diato ms apropiado para la hemorragia transva- reporta neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) 3,
ginal en la sala de urgencias? con sospecha de invasin. El siguiente paso en el
tratamiento es:
A) Tapn vaginal empapado con solucin de
Monsel. A) Lser de dixido de carbn (CO2).
B) Vitamina K. B) Ablacin local amplia de la lesin.
C) Transfusin de plasma fresco congelado C) 5-flourouracilo (5-FU) intravaginal.
(FFP). D) Crema de estrgenos intravaginal.
D) Masaje uterino. E) Vaginectoma total.
E) Medidas de sostn con transfusin de con-
centrado de eritrocitos. 28. Una mujer posmenopusica de 61 aos de edad
que ha recibido tratamiento de sustitucin hormo-
25. El tratamiento inicial de la hemorragia transvaginal combinado por cinco aos acude a consulta
nal en la sala de urgencias control slo en forma con manifestaciones de hemorragia transvaginal.
parcial la hemorragia y la paciente requiere trata- Cul de los siguientes es el paso ms apropiado
miento frecuente. El mejor tratamiento definitivo en el tratamiento de esta mujer?
para el control de la hemorragia en este momento
es: A) Papanicolaou.
B) Legrado endocervicouterino (ECC).
A) Ligadura bilateral de la arteria hipogstrica C) Ecografa plvica.
de urgencia.
D) Biopsia endometrial.
B) Embolizacin de la arteria uterina.
E) Dilatacin y legrado.
C) Tratamiento urgente con radiacin en dosis
altas.
29. Se revisa a una mujer posmenopusica de 55
D) Histerectoma radical de urgencia.
aos de edad que se encuentra asintomtica y ha
E) Procedimiento de ablacin electroquirrgica tomado tamoxifeno por dos aos despus de que
con asa (LEEP). se le diagnostic cncer de mama. No tiene otros
factores de riesgo para cncer endometrial pero
Preguntas 26 y 27 cuando se encontraba navegando en la Internet
encontr informacin acerca de los riesgos del tra-
tamiento con tamoxifeno. La paciente solicita una
26. Una mujer de 42 aos de edad que previamente
prueba para cncer endometrial. Se le informa
se someti a histerectoma vaginal por displasia
que la medida recomendada para la deteccin de
cervicouterina persistente acude a consulta para
cncer endometrial para mujeres asintomticas
citologa vaginal, la cual es compatible con lesin
que toman tamoxifeno es:
intraepitelial epidermoide de alta malignidad
(HGSIL). Cul de los siguientes es el paso ms A) Ecografa plvica anual.
apropiado en el tratamiento? B) Biopsias endometriales anuales.
A) Repetir la citologa vaginal en seis meses. C) Exploracin ginecolgica anual.
B) Observacin. D) CT plvica anual.
C) Biopsias vaginales aleatorias. E) Histeroscopia anual.
D) Crema intravaginal con estrgenos, seguida
por citologas repetidas.
E) Exploracin colposcpica.
27. En la exploracin con espejo se observa una lesin

de 1 1 cm en el fondo de saco vaginal izquierdo.
La lesin es acetoblanquecina, ligeramente
elevada, con puntos gruesos y ramificaciones
abigarradas de vasos sanguneos. Se toma una
30. Una mujer de 42 aos de edad ha estado en con- C) Legrado endocervicouterino.

trol en la consulta de medicina interna por cncer D) Conizacin cervicouterina con bistur en
colnico hereditario no poliposo (HNPCC), sn- fro.
drome II de Lynch, que es un sndrome neoplsico E) Papanicolaou en tres meses.
hereditario autosmico dominante, ocasionado
por la mutacin errnea de un gen reparador de
DNA. Esta paciente tiene un riesgo de por vida 34. El reporte final del estudio histopatolgico indica
de cncer de colon de 60 a 80%, pero tambin est un foco nico de carcinoma epidermoide invasor
en riesgo de otros cnceres graves. De cul de los en el estroma cervicouterino a una profundad de
siguientes cnceres ginecolgicos se encuentra en 2.0 mm. El legrado endocervicouterino es nega-
mayor riesgo esta mujer? tivo. No hay invasin en el espacio linfovascular
y los mrgenes del cono son negativos. El trata-
A) Cncer ovrico. miento ms apropiado para esta paciente es:
B) Cncer de mama.
A) Radioterapia.
C) Cncer cervicouterino.
B) Histerectoma simple con linfadenectoma
D) Cncer vulvar.
plvica.
E) Cncer endometrial.
C) Histerectoma radical con linfadenectoma
plvica.
31. Una mujer de 37 aos de edad (gesta 3, para 3) D) Traquelectoma radical.
acude a consulta con padecimiento actual de E) Vigilancia estrecha.
cuatro meses de evolucin con manchado pos-
coital. En la exploracin plvica se observa una
lesin friable de 2 cm en el borde anterior del 35. Una mujer de 39 aos de edad con antecedente de
cuello uterino. El paso ms apropiado en el trata- varios Papanicolaou normales se somete a histe-
miento es: rectoma total abdominal por un mioma uterino
grande y menorragia. Seis meses despus de la
A) Colposcopia. histerectoma tiene un Papanicolaou negativo de
B) Papanicolaou. la cpula vaginal. La paciente acude a consulta
C) Biopsia de la lesin cervicouterina en el hoy para revisin anual. De acuerdo con las reco-
consultorio. mendaciones de la American College of Obstetricians
D) Biopsia cervicouterina en cono. and Gynecologists, la paciente debe realizarse estu-
dios de Papanicolaou:
E) Crema de metronidazol vaginal seguida por
una nueva exploracin. A) En forma anual.
B) Cada tres aos.
Preguntas 32 a 34 C) Cada cinco aos.
D) Nunca ms.
32. Una mujer de 22 aos de edad, nulpara que desea E) Solo si desarrolla factores de riesgo.
embarazarse tiene Papanicolaou compatible con
HGSIL. El tratamiento inicial es: 36. Una mujer caucsica, delgada, de 56 aos de edad
A) Estudio de Papanicolaou en un ao. que en fechas recientes se someti a histerectoma
total abdominal, salpingooforectoma bilateral y
B) Biopsias cervicouterinas aleatorias.
linfadectoma plvica para tumor endometroide
C) Colposcopia. uterino en etapa IB, grado 1, acude a consulta
D) Biopsia endometrial. por bochornos y resequedad vaginal. La paciente
E) Virus del papiloma humano (HPV). quiere informacin del tratamiento de sustitucin
hormonal con estrgenos en mujeres tratadas por
33. La prueba que se realiz en la pregunta anterior cncer endometrial. El mejor tratamiento para
fue inadecuada. Cul es el siguiente paso en el esta mujer es:
tratamiento? A) Psicoterapia.
A) Ecografa transvaginal. B) Tratamiento de sustitucin con estrgenos.
B) Dilatacin y legrado endometrial. C) Que incremente su consumo de soya.
Preguntas: 3041 145
D) Tratamiento de sustitucin hormonal com- 39. La causa ms probable de la retencin urinaria es:
binado
A) Actividad excesiva del msculo detrusor.
E) Enviar a la paciente a un grupo de apoyo
B) Obstruccin vesical al nivel de la uretra.
para cncer endometrial.
C) Infeccin de vas urinarias (UTI).
D) Menopausia.
Preguntas 37 y 38
E) Tumor de la mdula espinal.
Una mujer de raza negra de 43 aos de edad (gesta 3,
para 3) con antecedente de salpingoclasia, acude por 40. Cul es la accin ms apropiada en este
menorragia, dismenorrea y fatiga de seis meses de momento?
evolucin. En la exploracin fsica, sus signos vitales
son normales y en la exploracin abdominal se palpa A) Valorar la ciruga urgente.
una masa mvil, rme, justo por debajo de la cicatriz B) CT abdominal y plvica.
umbilical. En la exploracin plvica hay una cantidad C) Examen de orina con cultivo y antibiograma.
moderada de sangre oscura que proviene del oricio D) Prescripcin de oxibutinina (Ditropan).
cervicouterino. La prueba de embarazo en orina es E) Estudios urodinmicos.
negativa, su estudio de Papanicolaou ms reciente fue
normal y su hematcrito es de 28%.
Preguntas 41 y 42
37. Cul es la prueba ms rentable para confirmar el Una mujer de 14 aos de edad, nulpara, es llevada a
diagnstico? la sala de urgencias por sus padres por padecimiento
actual de 12 h de evolucin con dolor intenso en el cua-
A) Resonancia magntica nuclear de la pelvis. drante inferior izquierdo del abdomen. Tuvo nuseas
B) Radiografas abdominales. y vmito hace 2 h. La paciente informa que inici su
C) Ecografa plvica. menarquia a los 12 aos de edad y niega parejas sexua-
D) Histerosalpingografia. les anteriores o actuales. Su ltimo perodo menstrual
E) Laparoscopia en el consultorio. normal fue hace tres semanas. En la exploracin se
encuentra afebril con pulso de 100 lpm, TA de 110/70
mmHg, frecuencia respiratoria de 20 por minuto. Se
38. En potencia, qu frmaco mejorar su hema- encuentra muy incmoda. No hay dolor a la palpacin
tcrito y ayudar a disminuir el tamao del en la regin costovertebral, los ruidos intestinales estn
tero? disminuidos, el abdomen no est distendido y muestra
A) Pldoras anticonceptivas por va oral rebote en ambos cuadrantes inferiores. Es incapaz de
(OCP). tolerar la exploracin plvica por el dolor. Los resul-
tados de laboratorio son los siguientes: leucocitos 13,
B) Medroxiprogesterona.
hematcrito 39, gonadotropina corinica humana
C) Frmacos antiinflamatorios no esteroideos. (-hCG) negativa, examen de orina normal. La ecogra-
D) Narcticos. fa plvica muestra tero normal sin embarazo, anexo
E) Agonistas de GnRH. derecho normal, y una masa en el anexo izquierdo de 8
cm, con un componente slido de 3 cm.
Preguntas 39 y 40
41. El siguiente paso en el tratamiento de esta paciente
Una mujer caucsica de 76 aos de edad (gesta 8, para es:
8) acude a consulta con el mdico familiar por sensacin
de opresin vaginal, dispareunia, incontinencia urinaria A) CT abdominal y plvica.
y dicultad para el vaciamiento de la vejiga de cuatro B) Envo a trabajo social por posible abuso
semanas de evolucin. Hace siete aos se someti a sexual.
histerectoma vaginal por prolapso uterino. Su orina C) Medicin de enzimas hepticas, amilasa y
residual medida en el consultorio fue de 250 cm3. En lipasa.
la exploracin fsica, la pared vaginal anterior tiene un D) Valoracin para intervencin quirrgica
prolapso de 4 cm ms all del himen. inmediata.
E) Dar de alta al hogar con medicamentos para
el dolor.
42. La causa ms probable del dolor en esta paciente actual de tres semanas de evolucin con prurito
es: vulvar. No ha tenido nuevos compaeros sexua-
les. No ha notado cambios en la secrecin vaginal.
A) Embarazo ectpico.
Se ha automedicado con antimicticos, cremas
B) Apendicitis aguda. herbolarias, y antibiticos, ninguno de los cuales
C) Torsin de ovario. le ha proporcionado alivio. En la exploracin
D) Pancreatitis. fsica sus labios mayores tienen eritema notable y
E) Trastorno de somatizacin. hay dolor al tacto. La mucosa vaginal parece ser
normal. El pH vaginal es normal y la prueba de
con KOH es negativa. La preparacin en fresco
Preguntas 43 y 44
muestra pocos leucocitos y clulas escamosas nor-
Una mujer caucsica de 22 aos de edad (gesta 2, para males. El diagnstico ms probable es:
1, aborto 1) acude a consulta por padecimiento actual
de tres semanas de evolucin con dolor abdominal bajo A) Dermatitis qumica.
y secrecin vaginal. Tiene antecedentes de un embarazo B) Vaginosis bacteriana.
ectpico a los 16 aos de edad. Su ltimo perodo mens- C) Enfermedad plvica inflamatoria.
trual fue hace siete das y ha tenido relaciones sexuales D) Vaginitis atrfica.
sin proteccin con un nuevo compaero sexual en varias E) Liquen esclerosante y atrfico.
ocasiones en las semanas pasadas. Su temperatura es de
38C y sus signos vitales son estables. Presenta dolor a
la palpacin en los cuadrantes inferiores del abdomen, 46. Una madre lleva a su hija de cinco aos de edad
pero no tiene signos de peritonitis. En la exploracin a la sala de urgencias porque not enrojecimiento
fsica con espejo se observa secrecin verdosa con olor alrededor de la regin genital de su hija mientras
ftido que proviene del cuello uterino. Hay dolor con la la baaba la noche anterior. La nia no tiene sn-
movilizacin del cuello uterino durante la exploracin tomas ni ha tenido molestias, hinchazn, hemo-
bimanual y dolor a la palpacin en ambos anexos. La rragia o contacto inapropiado con otros adultos.
preparacin en fresco muestra abundantes clulas blan- En la exploracin de los genitales externos, hay
quecinas. Su hCG urinaria es negativa. fusin de los labios menores y eritema generali-
zado. El tratamiento ms apropiado es:
43. El rgimen teraputico ms apropiado para esta A) Ablacin quirrgica.
paciente es: B) Vaginoscopia y biopsia.
A) Metronidazol por va oral por cinco das. C) Hielo y baos de asiento.
B) Gentamicina por va intravenosa en nica D) Ungento con lidocana.
dosis. E) Crema de estrgenos tpicos.
C) Ceftriaxona por va intramuscular ms
doxiciclina por va oral por 14 das. Preguntas 47 a 49
D) Fluconazol por va oral, dosis nica.
E) Ampicilina cada 6 h por 14 das. Una mujer caucsica de 70 aos de edad, ha tomado
en forma constante 1200 mg de calcio, 400 unidades
de vitamina D y ha realizado ejercicio con apoyo de
44. La mayor parte de los casos de enfermedad pl-
peso diariamente. La calicacin T actualmente en una
vica inflamatoria se relaciona con:
prueba DEXA ha cambiado de 2.0 desviaciones estn-
A) Slo gonorrea. dar a 2.55 desviaciones estndar en comparacin con
B) Slo Chlamydia. la prueba del ao pasado.
C) Candida albicans.
D) Virus del herpes simple. 47. En este momento se recomienda:
E) Bacterias polimicrobianas aerbicas y anae- A) Alendronato por va oral (bifosfonato).
rbicas de la porcin inferior del aparato B) Inyecciones de GnRH en forma semanal.
reproductor femenino.
C) Interrupcin de la vitamina D.
D) Tratamiento con glucocorticoides.
45. Una mujer de 43 aos de edad con obesidad mr-
E) Testosterona por va intramuscular.
bida se presenta a consulta con padecimiento
Preguntas: 4252 147
48. Cul de las siguientes aseveraciones es correcta? Se levanta cinco veces por la noche para orinar y
en ocasiones tiene fuga de orina en el trayecto al
A) En la osteoporosis las concentraciones de sanitario. Durante el da orina cada 45 min para
calcio son bajas. evitar la fuga de orina. Niega fuga de orina al
B) En el hiperparatiroidismo las concentracio- toser o estornudar. No tiene disuria u otras mani-
nes de calcio son normales. festaciones del piso plvico. Tiene antecedentes
C) En la enfermedad de Paget las concentracio- heredofamiliares de diabetes. Bebe varias tazas
nes de calcio estn bajas. de caf a lo largo del da. En la exploracin fsica
D) En la insuficiencia renal las concentraciones su volumen de orina residual posmiccional es
de calcio estn bajas. normal, y tiene 3+ de glucosa en orina, y el resto
E) En la osteomalacia las concentraciones de de la exploracin es normal. La exploracin pl-
calcio estn elevadas. vica y abdominal es normal. Se recomienda:
A) Ciruga por la incontinencia.
49. Cul de los siguientes se relaciona con una reduc- B) Antibiticos para infeccin de vas urina-
cin en el riesgo de fracturas por osteoporosis? rias.
A) Antecedentes heredofamiliares de fracturas C) Tratamiento con diurticos.
de cadera. D) Orinar con horario, disminuir el consumo
B) Deficiencia de estrgenos. de cafena, y prueba de diabetes.
C) ndice de masa corporal mayor de 23. E) Valoracin por el urlogo para realizar cis-
toscopia.
D) Uso de tabaco.
E) Problemas de vista.
52. Una mujer de 31 aos de edad (gesta 1, para 1)
tuvo un parto vaginal asistido por frceps hace
50. Una mujer de 25 aos de edad, nulpara, cuyo tres meses. El recin nacido tuvo un peso de
ltimo perodo menstrual fue hace cuatro sema- 4250 g. Durante el parto la paciente tuvo una
nas acude con el gineclogo por una tumoracin lesin perianal grado cuatro que fue reparada.
en la mama izquierda. La paciente la descubri Actualmente refiere incontinencia fecal cuando
hace dos semanas mientras se baaba. Su ta las heces disminuyen de consistencia, lo cual
materna muri de cncer de mama a los 60 aos ocurre varios das a la semana. La causa ms pro-
de edad y la paciente est muy preocupada acerca bable de la incontinencia fecal es:
de la tumoracin. En la exploracin se palpa una
masa no slida de 3 cm, mvil, no eritematosa en A) Enfermedad de Crohn.
el cuadrante superoexterno de la mama izquierda. B) Absceso perianal.
No hay secrecin a travs del pezn y la axila no C) Hematoma vaginal.
tiene ganglios linfticos palpables. La exploracin D) Cuerpo extrao retenido en la vagina.
de la mama derecha es normal. La paciente quiere
E) Fstula rectovaginal.
que se le realice una mamografa el mismo da. Se
le comenta que:
Preguntas 53 a 55
A) De cualquier manera debe realizarse biopsia
quirrgica. Se solicita la realizacin de un examen fsico a una
B) La biopsia en sacabocado debe realizarse al adolescente de 16 aos de edad que participa en depor-
mismo momento que la mamografa. tes de pista y campo. La paciente es una mujer sana,
C) La ecografa es la mejor modalidad de ima- excepto por la presencia de amenorrea desde hace
gen en esta situacin. cuatro meses. Niega contacto sexual o actividad sexual
D) La aspiracin de lquido sanguinolento del presente o anterior. En la exploracin fsica, su talla es
quiste, realizada en el consultorio es un de 172 cm y pesa 56 kg. Su frecuencia cardaca es de 50
dato de buen pronstico. lpm. Tiene piel seca con lanugo. Presenta varias lesio-
nes en su boca y caries dentales obvias. Tiene varios
E) La mastitis se puede tratar con antibiticos.
rasguos en la espalda y manos. Se encuentra en la
etapa 3 de Tanner; en la exploracin plvica llama
51. Una mujer de raza negra de 63 aos de edad acude la atencin la atrofia urogenital. Su hCG en orina
a consulta con manifestaciones de fuga de orina. es negativa.
53. El diagnstico ms probable para esta paciente 56. Qu informara a la paciente?

es:
A) Es un resultado positivo falso por el emba-
A) Violencia intrafamiliar. razo y no necesita pruebas adicionales.
B) Trastornos de la alimentacin. B) Est infectada con el virus de VIH y necesi-
C) Hipertiroidismo. ta iniciar tratamiento de inmediato.
D) Virus del herpes simple tipo I. C) Se requiere una prueba confirmatoria adi-
E) Hiperplasia suprarrenal congnita. cional para corroborar si es positiva o no
para VIH.
D) La paciente seguramente es positiva para
54. En este momento el tratamiento ms apropiado
el VIH pero debe esperar hasta despus del
para la paciente debe incluir:
parto para realizar pruebas adicionales.
A) Medicin de electrlitos y un electrocardio- E) Como han pasado aos desde que particip
grama. en conductas de alto riesgo es poco proba-
B) Hospitalizacin en la unidad de cuidados ble que tenga VIH.
intensivos.
C) Medicamentos antipsicticos. 57. Cul de las siguientes medidas se recomienda
D) Tranquilizar a la paciente. para reducir el riesgo de transmisin perinatal de
E) Inyeccin de Depo Provera por va intra- VIH de la madre al recin nacido?
muscular. A) La cesrea programada puede reducir el
riesgo de transmisin si la carga vrica
55. Esta paciente se encuentra en riesgo de: materna es mayor de 1000 copias/ml.
B) Todas las mujeres embarazadas infectadas
A) Esquizofrenia.
con VIH deben recibir tratamiento antirre-
B) Insuficiencia renal.
trovrico de alta actividad pese a la grave-
C) Obesidad mrbida. dad de la infeccin por VIH.
D) Osteoporosis. C) No se requiere tratamiento; el riesgo
E) Colecistitis. de transmisin perinatal de VIH es muy
bajo.
Preguntas 56 y 57 D) A todas los pacientes con VIH se les debe
realizar cesrea.
Una mujer de raza negra de 22 aos de edad (gesta 3, E) Es importante el tratamiento de las infec-
aborto 2) acude a consulta para revisin obsttrica de ciones oportunistas (como neumona por
su tercer embarazo. El ltimo perodo menstrual fue Pneumocystis carinii) en la madre para redu-
hace seis semanas y reere ciclos menstruales regula- cir la transmisin perinatal de VIH.
res. Los dos embarazos anteriores terminaron en aborto
espontneo. Niega antecedentes personales patolgi-
cos de importancia; tambin niega el consumo de alco- 58. Una mujer de raza negra de 34 aos de edad
hol, tabaco o drogas ilegales, aunque reporta el uso de (gesta 1) acude a su primera valoracin prena-
drogas intravenosas durante la adolescencia. Es estu- tal con una edad gestacional de casi 16 semanas.
diante de tiempo completo. Reporta que hay gemelos La paciente est segura de su ltimo perodo
en su familia y no tiene antecedentes heredofamiliares menstrual y calcula que la fecha de parto ser
de diabetes, hipertensin o anomalas congnitas. En en diciembre. Informa que es una mujer sana y
la revisin de sus exmenes prenatales, que ya se han no se le ha realizado ninguna intervencin qui-
solicitado, se encuentra que la prueba de anticuerpos rrgica. Niega antecedentes de enfermedades de
contra el virus de inmunodeciencia humana (VIH) es transmisin sexual o estudios de Papanicolaou
positiva. El resto de los estudios se encuentran en par- anormales. No tiene antecedentes heredofami-
metros normales. liares de importancia; no fuma ni bebe alcohol y
no utiliza drogas ilegales. Trabaja como asistente
administrativa.
Preguntas: 5361 149
Sus exmenes prenatales reportan: tipo la complicacin ms comn del amamantamiento

sanguneo y Rh, O+; deteccin de anticuerpos, es la mastitis. Si la paciente desarrolla mastitis, el
negativa; antgeno de superficie de la hepati- tratamiento recomendado es:
tis B, negativo; anticuerpos contra VIH, negati-
A) Dicloxacilina por va oral e interrupcin del
vos; no hay antecedente de vacunacin contra
amamantamiento.
la rubola; las reaginas plasmticas rpidas son
negativas (sfilis); el Papanicolaou se encuen- B) Slo interrupcin del amamantamiento.
tra en lmites normales; y el cultivo de orina es C) Metronidazol por va oral e interrupcin el
negativo. amamantamiento.
Con base en los resultados de laboratorio D) Dicloxacilina por va oral y continuar ama-
y antecedentes heredofamiliares, cul de las mantando.
siguientes vacunas se le recomienda durante el E) No se requiere tratamiento para la mastitis.
embarazo?
A) Vacunas contra sarampin, parotiditis y Preguntas 61 a 63
rubola (MMR).
Una mujer de 30 aos de edad (gesta 2, para 1) acude
B) Vacuna contra la influenza.
a consulta con el gineclogo. Desconoce la fecha de su
C) Vacuna para hepatitis B. ltimo perodo menstrual. Descubri que estaba emba-
D) Inyeccin de inmunoglobulinas anti-D razada hace un mes, cuando se realiz una prueba
(RhoGAM). casera de embarazo en orina. Recuerda vagamente haber
E) Vacuna contra la poliomielitis. tenido un perodo menstrual hace dos meses, pero no
est segura cundo ocurri exactamente. Reporta que
Preguntas 59 y 60 por lo general es sana. Tuvo un parto a las 36 semanas
de embarazo, pero el mdico no estaba seguro de la
Una mujer hispanoamericana de 19 aos de edad (gesta edad gestacional. Fue un parto vaginal espontneo y
2, para 1) con embarazo de 35 semanas y cuatro das el nio est sano. Sufri depresin puerperal, la cual
acude a valoracin prenatal programada. Su embarazo se resolvi; no hubo recurrencias. Niega antecedentes
ha cursado sin complicaciones. Reporta movimien- de enfermedades de transmisin sexual o estudios de
tos fetales normales y niega hemorragia transvaginal, Papanicolaou anormales. No tiene antecedentes quirr-
salida de secrecin o contracciones. Est preocupada gicos; no fuma, no bebe alcohol ni utiliza drogas ilegales.
acerca del nacimiento del beb y ha decidido alimen- No tiene antecedentes heredofamiliares de hipertensin,
tarlo al seno materno. Entre sus antecedentes personales diabetes, embarazos gemelares o anomalas congnitas.
patolgicos de importancia, la paciente tuvo infeccin La madre de la paciente sufre depresin.
por Chlamydia, por la que recibi tratamiento hace casi
un ao. Por lo dems, es una mujer sana. Su TA es de
110/60 mmHg, el fondo uterino es adecuado para la 61. Cul de las siguientes pruebas proporcionar la
edad gestacional y el anlisis de orina es normal. informacin ms til para calcular la fecha proba-
ble de parto de esta paciente?
59. A la paciente le gustara analizar las opciones anti- A) Exploracin plvica.

conceptivas despus del nacimiento. Cul de los B) Concentraciones de FSH y LH.
siguientes es una opcin eficaz y apropiada para C) Cuantificacin de gonadotropina corinica
el control de la paciente despus del parto? humana (hCG-) en suero.
A) Anticonceptivos orales combinados. D) Medicin del fondo uterino.
B) Dispositivo intrauterino (IUD). E) Ecografa plvica.
C) Solo pldoras de progesterona.
D) No es necesario el control prenatal de la
paciente mientras est lactando.
E) Mtodo del ritmo.
60. La paciente quiere saber qu complicaciones

puede tener cuando amamante. Se le informa que
62. Dado que la paciente tiene antecedentes de C) Trombosis aguda.

depresin puerperal y antecedentes heredo- D) No se conoce ninguna relacin, este trastor-
familiares de depresin, cul es el riesgo no es idioptico.
aproximado de depresin puerperal despus E) Desequilibrio serotoninrgico.
del embarazo de esta paciente?
A) 50% o mayor. Preguntas 66 a 68
B) 5%
Una mujer caucsica de 28 aos de edad, gesta 1,
C) 10%
acude a consulta para valoracin prenatal. Reere
D) 20% que con base en la ltima menstruacin, calcula que
E) Menos de 1% tiene un embarazo de nueve semanas. Niega hemorra-
gias, dolor o sntomas de importancia. Se encuentra
63. La psicosis puerperal es un trastorno grave que feliz por su embarazo, y empez a tomar vitaminas
puede ocurrir en el perodo puerperal temprano. prenatales con cido flico. No tiene antecedentes
Con cul de los siguientes trastornos mdicos personales patolgicos de importancia. No ha acu-
las pacientes tienen mayor riesgo de psicosis dido a consulta en muchos aos porque no ha tenido
puerperal? ningn problema. No tiene antecedentes quirrgicos,
no fuma, consuma alcohol en reuniones antes de
A) Multiparidad. embarazarse, pero no ha consumido alcohol desde
B) Trastorno de ansiedad. que se supo embarazada. Tiene antecedentes heredo-
C) Enfermedad tiroidea. familiares de hipertensin pero sin otros antecedentes
D) Trastorno bipolar. de importancia.
En la exploracin fsica su TA es de 110/60 mmHg.
E) Edad materna avanzada.
Aparentemente se encuentra sana y no tiene datos
importantes en la exploracin. La exploracin plvica
Preguntas 64 y 65 conrma un tamao uterino compatible con los datos
mencionados. Como parte de los exmenes de labo-
Una mujer caucsica de 24 aos de edad gesta 1, para ratorio se solicita medicin de las concentraciones de
1 acude a consulta seis semanas despus de un parto hormona estimulante de tiroides (TSH). Los resultados
vaginal espontneo a trmino. Reporta que ha sido inca- fueron de 0.4 (rango normal de 0.5 a 5.5) y T4 libre de
paz de amamantar a su hijo pese a la ayuda del pediatra 1.8 (rango normal de 0.7 a 2.0).
y un asesor de lactancia. En una entrevista posterior
se observa que la paciente ha experimentado nuseas,
debilidad y prdida de peso. Adems, reere mareos 66. Se le informa a la paciente que probablemente
cuando se levanta de la cama por las maanas. En la padezca:
exploracin fsica la paciente tiene piel de consistencia A) Hipotiroidismo.
crea y edema periorbitario. La paciente tambin reere
B) Hipertiroidismo.
disminucin del vello axilar y pbico, que se corrobora
en la exploracin. C) Funcin tiroidea normal con resultados de
laboratorio alterados por las interacciones
hormonales relacionadas con el embarazo.
D) Una reaccin farmacolgica que altera su
A) Depresin puerperal. funcin tiroidea.
B) Cambios puerperales normales. E) Un ndulo tiroideo.
C) Sndrome de Sheehan. La paciente regresa a la clnica para su valoracin pre-
D) Sndrome de ovarios poliqusticos. natal programada. Aproximadamente en la semana 28
E) Reaccin a los medicamentos. de edad gestacional se solicita medicin de las concen-
traciones de hormonas tiroideas. En esta consulta, la
65. Este trastorno por lo comn se asocia con: TSH fue de 0.1, T4 total de 15 (rango normal de 4.5 a
12.5) y la T4 libre es de 2.4.
A) Obesidad e incremento del vello facial.
B) Hemorragia puerperal. 67. Cul es la causa ms probable de hipertiroidismo
de esta paciente?
Preguntas: 6273 151
A) Adenoma txico. 71. Las consultas prenatales son un componente

B) Bocio multinodular. importante del cuidado de la salud en mujeres en
C) Hipermesis gravdica. edad frtil. Como recomendacin general para las
mujeres de este grupo de edad se les debe acon-
D) Tiroiditis linfoctica.
sejar que consuman cido flico para prevenir los
E) Enfermedad de Graves. defectos del tubo neural. Cul es la dosis reco-
mendada?
68. Cul es el tratamiento ms apropiado de este
A) 0.1 mg
trastorno?
B) 0.4 mg
A) Ablacin de la tiroides con yodo radiactivo. C) 1 mg
B) Prescripcin de propiltiouracilo (PTU). D) 4 mg
C) Prescripcin de propranolol. E) El cido flico slo ha mostrado que evita la
D) Tiroidectoma subtotal. recurrencia de defectos del tubo neural en
E) No es necesaria la intervencin quirrgica si mujeres que previamente tuvieron un nio
el problema se puede resolver despus del afectado.
embarazo.
Preguntas 72 y 73
Preguntas 69 y 70
Una mujer de 35 aos de edad que ha tenido dos emba-
Una mujer de 25 aos de edad nulpara se presenta al razos a trmino acude a su primera consulta prenatal
consultorio de ginecologa. La paciente se mud en a las 12 semanas de embarazo. La paciente recuerda
fechas recientes. Es una mujer sana sin enfermedades y haber tenido hipertensin cerca del nal de su primer
actualmente utiliza anticonceptivos orales, sin complica- embarazo. Cree que su presin arterial ha sido normal
ciones. Informa que ella y su esposo estn planicando desde entonces, pero admite que rara vez visita al
iniciar una familia el siguiente ao. En el interrogato- mdico para el cuidado de su salud y que su ltima
rio se encuentra que sus antecedentes heredofamiliares revisin mdica fue hace ms de dos aos. Hoy tiene
no son de importancia pero la paciente le informa que TA de 160/100 mmHg.
la hermana de su esposo tiene brosis qustica.
72. Cul de los siguientes frmacos antihiperten-
69. Cul es la prevalencia aproximada de estado de sivos est contraindicado para el tratamiento la
portador de fibrosis qustica en individuos cauc- hipertensin durante el embarazo?
sicos?
A) Labetalol.
A) 1 en 10 B) Alfametildopa.
B) 1 en 25 C) Enalapril.
C) 1 en 50 D) Nifedipina.
D) 1 en 100 E) Hidralazina.
E) 1 en 200
73. La presin arterial de la paciente se ha controlado
70. Si la paciente y su esposo fueran portadores cono- despus del tratamiento inicial y permanece bien
cidos de la mutacin del gen de fibrosis qustica, controlada hasta la semana 36, cuando se observa
cul es la probabilidad de tener un hijo con la que tiene TA de 170/110 mmHg. La paciente tam-
enfermedad? bin tuvo proteinuria 3+ en la prueba con tiras
reactivas. La paciente se encuentra en riesgo de:
A) 100%
B) 75% A) Eclampsia.
C) 50% B) Macrosoma fetal.
D) 33% C) Progresin anormal del trabajo de parto.
E) 25% D) Hemorragia puerperal.
E) Presentacin de nalgas.
74. Cul de los siguientes frmacos se considera el A) Las crisis asmticas son ms comunes en
tratamiento de primera lnea para la prevencin mujeres embarazadas que en mujeres no
de convulsiones en casos de eclampsia? embarazadas de edades similares.
B) La vacuna contra la influenza est contrain-
A) Diazepam.
dicada en el embarazo.
B) Difenilhidantoinato.
C) La vigilancia de la tasa de flujo espiratorio
C) Sulfato de magnesio.
mximo no es confiable para la vigilancia
D) Fenobarbital. de la enfermedad durante el embarazo.
E) Carbamazepina. D) En mujeres embarazadas la presin parcial
arterial de dixido de carbono (PaCO2) est
75. Una mujer con diabetes tipo 1 tiene mayor riesgo disminuida en la sangre arterial.
de tener un feto con anomalas congnitas. Cul E) Por el riesgo potencial de exposicin a
es la ms probable? radiacin fetal no debe realizarse radiogra-
fa de trax para valorar la neumona sub-
A) Gastrosquisis.
yacente en mujeres con crisis asmticas.
B) Atresia duodenal.
C) Labio y paladar hendido.
78. Cul de las siguientes cardiopatas maternas se
D) Cardiopatas congnitas. relaciona con tasas de mortalidad ms elevadas
E) Hernia diafragmtica. durante el embarazo?
A) Estenosis mitral, clases funcionales 1 y 2 de
76. Cul de las siguientes aseveraciones acerca de la la New York Heart Association.
diabetes en el embarazo es verdadera?
B) Tetraloga de Fallot corregida.
A) El riesgo de aborto espontneo no se incre- C) Prtesis de vlvula cardaca de origen por-
menta cuando se compara con mujeres sin cino.
diabetes. D) Vlvula cardaca mecnica protsica.
B) Se incrementa el riesgo de anomalas cong- E) Hipertensin pulmonar.
nitas en relacin con la hemoglobina gluco-
silada materna.
C) La tasa de muerte fetal no cambia cuando
dera con respecto a las convulsiones durante el
se compara con mujeres no diabticas.
embarazo?
D) El riesgo de cesrea no cambia en compara-
cin con mujeres no diabticas. A) Las mujeres con trastornos convulsivos
E) El control de la glucemia no se relaciona estn en mayor riesgo de eclampsia.
con macrosoma fetal. B) La carbamazepina es el mejor anticonvul-
sivante durante el embarazo, porque se
relaciona con menor riesgo de anomalas
77. Una mujer con embarazo de 20 semanas acude
congnitas.
a la sala de urgencias con una crisis de su asma
crnica. La paciente refiere un resfriado de una C) Las mujeres que toman valproato durante el
semana de evolucin y comenta que perdi su embarazo estn en mayor riesgo de defectos
inhalador hace dos semanas. En la exploracin del tubo neural y cardiopatas congnitas.
fsica se observa temperatura de 38C, frecuen- D) Las mujeres que requieren tratamiento con
cia cardaca de 110 lpm, frecuencia respiratoria varios frmacos para controlar las convul-
de 40 por minuto y frecuencia fetal de 150 lpm. siones no estn en mayor riesgo de anoma-
En la exploracin de los campos pulmonares se las congnitas que aquellas que requieren
auscultan sibilancias espiratorias difusas y razn monoterapia.
de inspiracin/espiracin (I:E) prolongada de 1:4. E) Se ha demostrado claramente que las muje-
Utiliza los msculos accesorios de la respiracin, res que toman anticonvulsivantes se bene-
con dificultad respiratoria. Cul de las siguientes fician de altas dosis de cido de flico para
aseveraciones es verdadera con respecto al asma prevenir los defectos del tubo neural.
en el embarazo?
Preguntas: 7484 153
80. A qu porcentaje est ms cercana la tasa de las cncer de mama bilateral a los 43 aos de edad,
principales anomalas congnitas en una pobla- diagnstico por el cual muri y a su hermana se
cin obsttrica general? le diagnstico cncer ovrico epitelial a los 47
aos de edad por el que recibi quimioterapia.
A) 0.1% (1 en 1000)
Despus de estos antecedentes heredofamiliares
B) 0.5% (5 en 1000) la paciente decide someterse a pruebas genticas
C) 1% (10 en 1000) y se encuentra que es portadora del gen BRCA1.
D) 3% (30 en 1000) En vista de su estado de portador, se le informa
E) 7% (70 en 1000) que:
A) Tiene un riesgo promedio de por vida de 30
81. Una paciente se presenta a consulta para explo- a 50% de desarrollar cncer ovrico.
racin ginecolgica anual. Es una mujer obesa, B) Tiene un riesgo de por vida de 10% de desa-
posmenopusica, caucsica, que reporta cuatro rrollar cncer mamario.
meses de evolucin con prurito vulvar. Por lo C) Si desarrolla cncer ovrico, probablemente
dems no refiere ninguna molestia. En la explora- ser 10 a 15 aos despus de la aparicin de
cin fsica se observa que tiene un rea con placas cncer ovrico que se observa en la pobla-
blanquecinas en la horquilla vaginal. La lesin no cin general.
es dolorosa, y es de aproximadamente 2 2 0.5 D) Se encuentra en alto riesgo de desarrollar
cm. Cul es el siguiente paso en el tratamiento de cncer colorrectal no poliposo hereditario
esta paciente? (sndrome familiar de Lynch tipo II).
A) Prescripcin de una crema tpica con activi- E) Tiene un riesgo ms bajo que la poblacin
dad contra Candida. en general para desarrollar cncer de trom-
B) Cultivos vricos para virus del herpes sim- pas de Falopio.
ple tipo II.
C) Preparacin en fresco de secrecin vaginal. 84. Una mujer de 62 aos de edad que recientemente
D) Biopsia del centro de la lesin. fue diagnosticada con cncer ovrico epitelial
E) Tratamiento tpico con crema con esteroi- etapa IIIC, de acuerdo a la International Federation
des. of Gynecology and Obstetrics (FIGO), no tiene evi-
dencia de enfermedad residual visible despus
de una histerectoma total abdominal, salpin-
82. Una mujer caucsica, nulpara de 27 aos de edad gooforectoma bilateral, omentectoma total, y
acude a consulta para revisin anual. Sus antece- biopsias de ganglios linfticos pararticos y pl-
dentes de importancia muestran que su madre vicos bilaterales, y reseccin de rectosigmoides
muri por cncer ovrico a los 63 aos de edad. con anastomosis terminoterminal. Actualmente
No hay otros antecedentes de cncer ovrico o de se est planificando el tratamiento a seguir. La
mama. La paciente desea saber qu debe hacer quimioterapia adyuvante apropiada indicada en
para reducir el riesgo de cncer ovrico. Cul es esta etapa es:
la estrategia ms eficaz para reducir el riesgo de
esta paciente? A) Ciclofosfamida y cisplatino.
B) La paciente no tiene enfermedad residual
A) Salpingooforectoma bilateral por laparos-
visible, por lo tanto no requiere ms trata-
copia.
miento.
B) Administracin diaria de cido acetilsalicli-
C) Melfalan.
co.
D) Carboplatino y paclitaxel (Taxol).
C) Tratamiento con anticonceptivos orales.
E) Tamoxifeno.
D) Oclusin tubaria bilateral.
E) No debe amamantar despus del embarazo.
83. Una mujer caucsica, multpara, de 37 aos de

edad, con antecedente de oclusin tubaria bila-
teral reporta como antecedente heredofamiliar
de importancia que a su madre se le diagnstico
85. Una mujer caucsica de 64 aos de edad acude a linfadenopata retroperitoneal y masas plvicas
consulta con sntomas de prurito vulvar y dolor. bilaterales con afeccin de la cara posterior del
En la exploracin encuentra una lesin ulcerosa recto sigmoides y afeccin de la cara anterior de la
en la cara interna del labio mayor izquierdo de 3 vejiga. El tratamiento quirrgico apropiado para
1.5 cm que est engrosada e indurada. Se rea- esta paciente es:
liza biopsia de esta lesin y el diagnstico con-
A) Salpingooforectoma bilateral seguida por
firma carcinoma epidermoide de la vulva. Los
quimioterapia posoperatoria.
ganglios inguinales bilaterales son normales a la
palpacin. El siguiente paso en el tratamiento de B) Histerectoma total abdominal y salpingoo-
este paciente es: forectoma bilateral seguida por quimiotera-
pia posoperatoria.
A) Ablacin local amplia de la lesin. C) Omentectoma, linfadenectoma retrope-
B) Quimioterapia. ritoneal, histerectoma total abdominal, y
C) Radioterapia. salpingooforectoma bilateral, seguida por
D) Vulvectoma radical con linfadenectoma quimioterapia posoperatoria.
inguinofemoral ipsolateral. D) Denudamiento peritoneal, esplenectoma,
E) Ablacin con lser. omentectoma completa, linfadenectoma
retroperitoneal, histerectoma total abdomi-
nal y salpingooforectoma bilateral, seguida
por quimioterapia posoperatoria.
con una ecografa que reporta masas ovricas bila-
terales. Se realiza una laparotoma exploradora y E) Reseccin del recto sigmoides con anasto-
se observa que el ovario izquierdo ha sido susti- mosis terminoterminal, denudamiento
tuido por una tumoracin de 8 9 cm. El ovario peritoneal, esplenectoma, omentectoma
derecho tiene un quiste pequeo de 2 2 cm, completa, linfadenectoma retroperitoneal,
con aspecto similar al del ovario izquierdo y que histerectoma total abdominal y salpingoo-
afecta slo una pequea porcin del ovario dere- forectoma bilateral, seguida por quimiote-
cho. Despus de obtener lavados de la porcin rapia posoperatoria.
superior del abdomen y de la pelvis se extirpa el
ovario izquierdo y se realiza reseccin del quiste 88. Una paciente delgada, de 37 aos de edad se
del ovario derecho, eliminando toda la enferme- somete a histerectoma total abdominal y salpin-
dad visible, sin rotura transoperatoria. El corte gooforectoma bilateral por menometrorragia
con bistur en fro de ambos especmenes extir- crnica. El procedimiento dura 2 h. Se utiliza un
pados revela un tumor seroso de baja malignidad. separador de Balfour durante el transoperatorio
El mejor procedimiento para la paciente en este para facilitar la exposicin. En el segundo da
momento es: del posoperatorio la paciente se levanta y cae al
piso, la extremidad inferior derecha no soporta
A) Terminacin del procedimiento y esperar el
peso. Se revisa a la paciente y en la exploracin
resultado final del estudio histopatolgico
neurolgica hay ausencia de reflejos osteotendi-
de los tejidos extirpados.
nosos profundos en la extremidad inferior dere-
B) Histerectoma total abdominal y salpingoo- cha, ausencia de sensibilidad cutnea en las caras
forectoma derecha. interna y anterior del muslo e incapacidad para
C) Omentectoma y biopsias peritoneales. flexionar la cadera y extender la rodilla. La causa
D) Omentectoma, biopsias peritoneales, biop- ms probable de esta complicacin posoperatoria
sia de ganglios linfticos peritoneales y ples:
vicos.
A) Trombosis venosa profunda.
E) Terminacin del procedimiento e inicio de
B) Lesin por compresin transoperatoria del
nervio femoral.
C) Apopleja intraoperatoria.
87. Una mujer de 65 aos de edad acude por ascitis,
D) Seccin del nervio citico durante la inter-
mltiples implantes peritoneales y una gran masa
vencin quirrgica.
abdominoplvica. En la laparotoma se encuen-
tra afeccin del epipln, metstasis esplnicas, E) Diabetes no diagnosticada.
Preguntas: 8591 155
Preguntas 89 a 91 A) Insuficiencia uteroplacentaria.

B) Compresin del cordn umbilical.
La enfermera de la sala de labor llama al mdico para
valorar el trazo de vigilancia fetal de una paciente. Se C) Compresin de la cabeza fetal.
trata de una mujer de 24 aos de edad, gesta 1, con D) Fiebre materna.
embarazo de 40 semanas, que hoy inici con trabajo de E) Acidosis fetal por contracciones uterinas
parto espontneo. En este momento se le est adminis- muy frecuentes.
trando oxitocina IV (Pitocin). En la gura 4-1 se muestra
el trazo de vigilancia fetal. 91. Cul es el tratamiento ms apropiado en este
momento?
89. Qu trastorno de la frecuencia cardaca fetal
A) Reduccin en la dosis de oxitocina.
muestra el trazo?
B) Administracin de oxgeno a 10 L con mas-
A) Desaceleraciones tardas. carilla facial.
B) Desaceleraciones tempranas. C) Colocar a la paciente en decbito lateral
C) Desaceleraciones variables. izquierdo.
D) Hiperestimulacin. D) Administracin de paracetamol con el fin
E) Taquicardia fetal. de reducir la temperatura de la madre.
E) Tranquilizacin de la paciente y continuar
con el mismo tratamiento.
90. Que trastorno fisiolgico causa esto?
lpm lpm
FIG. 4-1
lpm lpm
FIG. 4-1 (Continuacin)
Preguntas: 8591 157
1. C) La diferencia entre embarazo ectpico, emba- 4. B) La enfermedad plvica inflamatoria es la
razo intrauterino en etapas tempranas o aborto causa ms comn de lesin a las trompas de
es un dilema comn para los mdicos de las salas Falopio. Los dos patgenos ms comunes son
de urgencia. La ecografa transabdominal puede Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
identificar un embarazo intrauterino normal Otras causas comunes de dao tubario adqui-
cuando las concentraciones de gonadotropina rido incluyen endometriosis, ciruga plvica
corinica humana (-hCG) se encuentran por previa y perforacin apendicular. (Beckmann et
arriba de 1 500 mUI/ml. La ecografa transab- al., pp. 500-501).
dominal requiere concentraciones de -hCG de
5 000 a 6 000 mUI/ml antes de que pueda obser- 5. A) Hay varias causas que ocasionan retraso en
varse con seguridad el embarazo intrauterino. Si la pubertad. Las caractersticas comunes del sn-
-hCG se encuentra por arriba de 1 500 mUI/ml drome de Turner incluyen talla corta, infantilismo
y el transductor ecogrfico no muestra datos de sexual, trax en embudo, cuello membranoso,
embarazo intrauterino, entonces la paciente no paladar alto, aumento del ngulo de los brazos
tiene un embarazo normal nico. Es importante (cbito en valgo), cuarto metacarpiano corto y
recordar que son necesarias concentraciones estras gonadales. El diagnstico de sndrome de
de 3 000 mUI/ml para que el transductor vagi- Turner se establece con un cariotipo 45, XO. La
nal descarte la probabilidad de que la paciente FSH se encuentra incrementada en el sndrome
tenga un embarazo gemelar. (Beckmann et al., pp. de Turner, pero no permite la diferenciacin
192-194). entre las diversas causas de insuficiencia ovrica.
(Beckmann et al., p. 458).
2. C) Despus de la oclusin tubaria bilateral ocurre
embarazo en 1% de los casos. Esto depende del 6. D) La U.S. Food and Drug Administration (FDA)
mtodo utilizado y de la experiencia del cirujano. aprob el uso de anticonceptivos orales como
En general, casi 30% de los embarazos despus de mtodo eficaz para la anticoncepcin poscoital,
oclusin tubaria es ectpico. En una paciente con con frecuencia conocida como anticoncepcin de
prueba de embarazo positiva despus de oclu- urgencia. El rgimen ms comn incluye dos a
sin tubaria bilateral debe pensarse en embarazo cuatro tabletas de anticonceptivos orales, depen-
ectpico hasta demostrar lo contrario. (Beckmann diendo de la dosis de la marca utilizada, con
et al., p. 353). repeticin de la dosis 12 h despus. Los regme-
nes que contienen slo progestgenos tambin
3. D) Los sndromes de exceso de andrgenos son son muy eficaces. El tratamiento que se inicia
comunes y se caracterizan por uno ms de los despus de 72 h del coito sin proteccin se acom-
siguientes datos: hirsutismo, acn, aumento de paa con una tasa baja de xito. (Beckmann et al.,
peso o irregularidad menstrual. El sndrome pp. 343-344).
de ovarios poliqusticos (PCOS) es el trastorno
ms comn de exceso de andrgenos. Otros sn- 7. B) Los factores de riesgo para osteoporosis pos-
dromes que a menudo producen signos y sntomas menopusica incluyen tabaquismo, mujeres del-
de exceso de andrgenos en adultos incluyen el gadas, menopausia precoz (natural o quirrgica),
sndrome de Cushing y la hiperplasia suprarrenal nuliparidad, individuos descendientes del norte
congnita de inicio tardo. La presentacin clsica de Europa, algunos medicamentos (p. ej., gluco-
de un paciente con tumor secretor de andrgenos corticoides), consumo intenso de alcohol o cafena,
del ovario o de la glndula suprarrenal se carac- bajo consumo de calcio en la dieta y antecedentes
teriza por sntomas de inicio rpido. La hiper- heredofamiliares de osteoporosis. Los cambios en
plasia suprarrenal congnita de inicio tardo y el estilo de vida que suelen recomendarse para
los tumores secretores de andrgenos son los prevenir o tratar la osteoporosis incluyen incre-
nicos trastornos de exceso de andrgenos que mento en el consumo de calcio y vitamina D y
suelen ocasionar clitoromegalia. (Beckmann et al., realizacin de ejercicio (de preferencia con carga
pp. 475-480). de peso). (Beckmann et al., 487-488).
8. B) El sndrome de McCune-Albright es oca- gnadas producen la sustancia inhibidora de los

sionado por mutacin de la protena G en la conductos de Mller, que causa regresin de las
subunidad , que causa actividad estimuladora estructuras derivadas de dichos conductos. La
constitutiva de los tejidos. Los tejidos afectados amenorrea primaria es una causa comn de con-
presentan activacin autnoma. Se han encon- sulta. Las caractersticas sexuales secundarias
trado mutaciones en muchos tejidos entre los femeninas aparecen en forma normal y hay geni-
que se incluye al ovario, corazn, hgado, hueso, tales externos femeninos. Esto es ocasionado por
intestino, glndulas suprarrenales y adenomas la ausencia de efectos de los andrgenos endge-
hipofisiarios. La precocidad sexual, manchas de nos, con la produccin de cantidades pequeas
color caf con leche y lesiones seas qusticas (dis- pero adecuadas de estrgenos, sobre todo por
plasia fibrosa poliostsica) son las manifestacio- la conversin perifrica de la androstenediona.
nes clsicas del sndrome de McCune-Albright. (Stenchever, pp. 1106-1107).
(Stenchever, p. 269; Speroff, p. 395).
11. A) El dolor plvico agudo puede ser de difcil
9. A) El sndrome de ovarios poliqusticos (PCOS) diagnstico. El abdomen agudo puede ser con-
es el trastorno endocrino ms comn de mujeres secuencia de apendicitis, torsin ovrica, quiste
en edad frtil. Los sntomas comunes incluyen ovrico roto, embarazo ectpico, enfermedad
oligomenorrea o amenorrea, acn, hirsutismo, plvica inflamatoria, absceso diverticular y otras
infertilidad y aumento de peso. Las pruebas uti- causas. Son comunes los errores diagnsticos en
lizadas con frecuencia para apoyar el diagnstico casos de enfermedad plvica inflamatoria, y el
de PCOS incluyen la razn LH/FSH, medicin de diagnstico que con mayor frecuencia se con-
testosterona, DHEAS y ecografa plvica. funde con sta es la apendicitis. En casos en los
La acantosis nigricans es una lesin cutnea cuales la causa del abdomen agudo es incierta,
elevada, aterciopelada que suele observarse en est indicada la laparoscopia con fines diagns-
la cara posterior del cuello, axila y reas intertri- ticos, y en muchos casos, con fines teraputicos.
ginosas. La acantosis nigricans se relaciona con La resonancia magntica nuclear plvica o las
hiperinsulinismo y es un signo de que la paciente exploraciones seriadas retrasan el diagnstico.
tiene un riesgo significativo de prediabetes y En el caso de torsin ovrica o apendicitis son
diabetes franca. Hasta 30% de las pacientes con necesarios el diagnstico y tratamiento rpidos
sospecha de PCOS tiene prediabetes y 8% tiene para mejorar los resultados. (Beckmann et al., pp.
diabetes tipo 2 franca. 373-374).
El sndrome de ovarios poliqusticos es un
diagnstico de exclusin y es necesario investigar 12. E) El sndrome de Kallmann es una anomala
otros posibles diagnsticos. A causa de la obesi- gentica por trastornos en la migracin de las neu-
dad y de la acantosis nigricans en esta paciente, ronas olfatorias y de las neuronas que secretan la
se recomienda la realizacin de prueba de tole- hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)
rancia a la glucosa de 2 h con administracin de y que no establecen conexiones apropiadas con
75 g. Otros trastornos que deben incluirse en el el encfalo. Suele manifestarse por anosmia (inca-
diagnstico diferencial en pacientes con PCOS pacidad para percibir olores), retraso de la puber-
incluyen hiperplasia suprarrenal congnita de tad y amenorrea. Por tanto, no hay secrecin de
inicio tardo (con medicin de 17-hidroxipro- GnRH ni liberacin de FSH y LH hipofisiarias. En
gesterona en suero), sndrome de Cushing (con ausencia de estimulacin, los ovarios no producen
medicin de cortisol libre en orina de 24 h o cantidades significativas de estrgenos. Este es un
con prueba de supresin de dexametasona por ejemplo de hipogonadismo hipogonadotrpico,
la noche) y enfermedad del tiroides. (Beckmann tambin conocido como amenorrea hipotalmica.
et al., pp. 475-477). (Stenchever, p. 1106).
10. C) La insensibilidad a los andrgenos es un 13. B) El trmino sndrome de Asherman describe las
trastorno hereditario consecuencia de la falta sinequias (cicatrizacin) de la cavidad uterina des-
de receptores funcionales para andrgenos. La pus de una intervencin quirrgica o de la infec-
funcin gonadal es la de testculos normales; cin del endometrio. El sndrome de Asherman se
sin embargo no hay efecto de los rganos efec- observa despus de ciruga uterina (p. ej., legrado
tores por la falta de receptores funcionales. Las uterino o miomectoma), aborto sptico y otras
Respuestas: 818 159
infecciones de la cavidad endometrial. El endo- craneal a partir del introito) y de las estructu-
metrio daado ocasiona alteracin de la funcin ras derivadas de los conductos de Mller (que se
endometrial, con amenorrea, dismenorrea, infer- extienden en direccin caudal). Los defectos lon-
tilidad o aborto subsiguiente. Si la cicatrizacin gitudinales ocurren cuando los dos conductos
causa obstruccin a la salida del tejido menstrual, paramesonfricos no se fusionan en forma apro-
puede ocurrir hematometra y dismenorrea. La piada o cuando despus de la fusin, del tejido
cicatrizacin grave conduce a obliteracin com- intermedio no se resorbe en forma completa. El
pleta de la cavidad uterina. (Stenchever, pp. 1109- tero didelfo constituye una falta de fusin; la
1110). paciente tiene cuello uterino doble y cada cuello
uterino est conectado con un asta uterina sepa-
14. D) Despus de la ovulacin, ocurre fertilizacin rada. El tero unicorne se origina por aplasia de
del huevo por el espermatozoide en la trompa uno de los conductos paramesonfricos, de forma
de Falopio. Ms tarde el embrin se divide y que hay un solo cuello uterino que se conecta con
crece conforme migra a travs de la trompa de un asta uterina. El tero bicorne es consecuencia
Falopio hacia la cavidad uterina. Alrededor del de la falta de fusin de los conductos parameso-
sexto da despus de la ovulacin el embrin se nfricos en direccin craneal, con la formacin de
implanta en el endometrio uterino. Ocurre inva- un cuello uterino con dos astas uterinas separa-
sin trofoblstica, lo que permite que el embrin das. El tero tabicado ocurre cuando la fusin es
se fije al endometrio. Se establece la circulacin completa pero la resorcin del tejido intermedio
uteroplacentaria entre los das 11 y 12 despus es incompleta. (Stenchever, pp. 260-264).
de la ovulacin, y en este momento se detecta -
gonadotropina corinica humana en suero u orina 17. B) La forma ms comn para calcular la edad
maternos. (Stenchever, pp. 7-9). gestacional es el ltimo perodo menstrual o,
en algunos casos, la fecha de concepcin (si el
15. D) La clasificacin de los factores de riesgo para coito ocurre con poca frecuencia o se utiliza un
el embarazo ayuda al mdico y a la paciente a mtodo para predecir la ovulacin). Durante el
comprender la seguridad del uso de medica- primer trimestre, un mdico experto puede cal-
mentos durante ste. El resumen de las catego- cular en forma razonable la edad gestacional (
ras es el siguiente: categora A: los estudios en dos semanas) en una paciente relativamente del-
seres humanos, con grupo testigo, no muestran gada y cooperadora por medio de la exploracin
riesgo para el feto. Categora B: los estudios de plvica, si no se dispone de otros mtodos. La
reproduccin en animales no han mostrado ries- forma ms precisa para calcular o confirmar la
gos fetales, pero no se cuenta con estudios en edad gestacional es por ecografa obsttrica. En el
seres humanos para valorar el riesgo. Categora primer trimestre la ecografa transvaginal calcula
C: los estudios de reproduccin en animales han con precisin la edad gestacional con un rango de
mostrado riesgos para el feto y no se dispone de una a dos semanas. En el segundo trimestre la
estudios apropiados en seres humanos. Categora ecografa transabdominal tiene una precisin de
D: existen datos de teratognesis en seres huma- dos semanas. Para el tercer trimestre, a causa
nos pero en algunos casos los riesgos conocidos de la variabilidad normal del crecimiento fetal,
pueden ser sobrepasados por los beneficios en la ecografa transabdominal tiene una precisin
situaciones graves, por ejemplo, enfermedades de dos a tres semanas. Por la misma razn, la
que ponen en riesgo la vida. Categora X: el fr- altura del fondo uterino es menos precisa con-
maco nunca debe utilizarse en mujeres embara- forme avanza el embarazo. Por lo general se con-
zadas bajo ninguna circunstancia. (Beckmann et sidera que hacia las 20 semanas se presentan los
al., p. 96). movimientos fetales, pero esto es muy variable.
(Beckmann et al., pp. 82-84).
16. D) Las anomalas en los conductos de Mller
son consecuencia de la falta de fusin apropiada 18. E) El sndrome de Sheehan describe la lesin de
o de la resorcin de los conductos parameson- la hipfisis como consecuencia de la hipotensin
fricos (de Mller) durante la organognesis. Las por hemorragia puerperal. Las manifestaciones
anomalas verticales ocurren cuando no hay una clnicas son variables porque la lesin puede
canalizacin adecuada de la invaginacin del afectar uno o ms subtipos celulares hipofisiarios
seno urogenital (que se extiende en direccin que secretan las hormonas adrenocorticotrpica,
del crecimiento, TSH o LH/FSH. Una paciente
con amenorrea y con antecedente de sndrome para extirpar los ganglios linfticos obturatrices.
de Sheehan no tendr clulas productoras de El tejido ganglionar de la fosa obturatriz dificulta
gonadotropinas hipofisiarias funcionales, y por la identificacin del nervio homnimo y predis-
tanto la administracin de GnRH con bomba o pone a la lesin. En el posoperatorio, las pacien-
de citrato de clomifeno no ser de utilidad porque tes con lesin del nervio obturatriz por lo general
depende de la presencia de una hipfisis funcio- manifiestan prdida sensorial de la cara supero-
nal. La mejor opcin teraputica es la administra- interna del muslo, con debilidad motora en los
cin de gonadotropinas (LH y FSH). (Stenchever, msculos aductores de la cadera.
p. 1116). Si se identifica una lesin del nervio
obturatriz durante la intervencin quirrgica,
19. C) Hay varios tratamientos mdicos eficaces se recomienda la reparacin inmediata. Sin
para el dolor por endometriosis. Estos incluyen embargo, cuando se identifica en el posopera-
los agonistas de GnRH, danazol, progestgenos torio, como en este caso, el tratamiento incluye
y anticonceptivos orales. La menopausia qui- fisioterapia con estimulacin elctrica, biorre-
rrgica evita el uso de agonistas o antagonistas troalimentacin con electromiografa y ejercicio.
de GnRH porque para que estos medicamentos La lesin del nervio obturatriz es un trastorno
sean eficaces deben causar supresin de la fun- muy susceptible de tratamiento y por lo general
cin ovrica. La administracin de estrgenos sin despus de la fisioterapia se obtiene la recupe-
oposicin est contraindicada en estos pacientes racin completa de la fuerza motora.
por sus efectos estimuladores sobre la endome- El nervio femoral es la estructura nerviosa
triosis residual. El tamoxifeno no ha demostrado lesionada con mayor frecuencia al momento de
su eficacia en el tratamiento de la endometriosis. los procedimientos quirrgicos ginecolgicos y
Los progestgenos son eficaces para mejorar los suele lesionarse durante la laparotoma por la
sntomas de endometriosis por sus efectos atrfi- colocacin inapropiada de los separadores qui-
cos. (Stenchever, pp. 542-552). rrgicos. Cuando las ramas del separador se colo-
can demasiado profundas sobre la cara externa
20. E) La fase ltea del ciclo menstrual, definida como de la pelvis, sobre el msculo del psoas, pueden
la aparicin del pico de LH y que concluye con la comprimir dicho msculo y al nervio femoral que
menstruacin, por lo general tiene una duracin transcurre por dentro del mismo. Los pacientes
fija de 14 dos das. Por tanto, la duracin de la con lesin del nervio femoral manifiestan dismi-
fase folicular puede calcularse con precisin al nucin o ausencia de los reflejos osteotendinosos
restar 14 das a la duracin total del ciclo. En este profundos, incapacidad para elevar la pierna en
caso, la duracin de la fase folicular es de 34 - 14 = extensin, flexionar la cadera o extender la rodilla.
20 das. (Beckmann et al., pp. 444-454). Tambin puede haber prdida de la sensibilidad
cutnea sobre la cara anterior e interna del muslo
y pantorrilla.
21. C) Es de esperarse que una paciente que sufre
El nervio genitofemoral (L1, L2) transcurre
anovulacin por sndrome de ovarios poliqusti-
sobre la superficie ventral del msculo psoas, por
cos tenga una produccin normal de estrgenos.
fuera de la arteria ilaca externa. Es ms proba-
Sin embargo, sin la formacin de cuerpo lteo
ble su lesin durante la extirpacin de una masa
despus de la ovulacin no hay una produccin
plvica grande, adherida a la pared plvica o
significativa de progesterona. No es de esperarse
durante la extirpacin de los ganglios linfticos
que la administracin de progestgenos a esta
ilacos externos. Cuando sea factible debe aislarse
paciente induzca hemorragia menstrual. Por el
el nervio, evitando su lesin. Sin embargo, si se
contrario, la interrupcin de los progestgenos
extirpa o se daa, las pacientes manifiestan pares-
podra iniciar la hemorragia menstrual. (Beckmann
tesias ipsolaterales en el monte de Venus, labios
et al., p. 467).
mayores y piel que cubre el tringulo femoral.
Este nervio transporta informacin sensorial ni-
22. D) En ginecologa el nervio obturador (L2-L4) es camente, y por tanto no ocasiona trastornos en la
el nervio lesionado con mayor frecuencia durante funcin motora.
la ciruga retroperitoneal por cnceres ginecol- El nervio pudendo (S2-S4) nicamente con-
gicos. En este caso, la diseccin de los ganglios duce informacin sensorial. La lesin al nervio
linfticos plvicos por cncer endometrial implica pudendo ocasiona prdida de la sensibilidad en
la diseccin retroperitoneal en la fosa obturatriz el perineo. Este es el nervio bloqueado por los
obstetras durante el bloqueo pudendo en la etapa En el diagnstico diferencial de esta paciente

activa del trabajo de parto para proporcionar anal- debe incluirse la trombosis venosa profunda
gesia durante el parto vaginal. La lesin al nervio plvica despus de ciruga ginecolgica. Por lo
pudendo durante la intervencin quirrgica comn este trastorno cursa asintomtico, pero la
vaginal ocurre en asociacin con la fijacin del aparicin de edema de miembros inferiores, dolor
ligamento sacroespinoso durante la ciruga de espontneo o con la compresin de las pantorri-
prolapso de la bveda vaginal. El cirujano puede llas, del hueco poplteo o del tringulo inguinal
incluir el nervio pudendo en la sutura utilizada surge la sospecha clnica. El eritema y la fiebre
para fijar el vrtice vaginal a los ligamentos son poco comunes. La trombosis venosa profunda
sacroespinosos. En el posoperatorio las pacientes plvica es poco comn cuando se compara con la
pueden referir dolor en las nalgas y parestesias trombosis venosa profunda ms distal en el sis-
perineales. tema venoso de las extremidades inferiores. Las
El nervio peroneo comn es el que con mujeres con trombosis venosa profunda plvica
mayor frecuencia sufre lesin en las extremi- no tienen los sntomas clsicos relacionados con
dades inferiores. Las ramas del nervio peroneo la trombosis de las venas de la pantorrilla. La
procedentes del nervio tibial posterior (que se prueba diagnstica es la ecografa venosa dplex
ramifican al nivel de la fosa popltea), que a su de las extremidades inferiores.
vez es rama del nervio citico, transcurren super- En ausencia de fiebre, de leucocitosis o de
ficialmente por fuera de la cabeza del peron y datos de infeccin bacteriana en la estructura qus-
hacia abajo en el borde externo de la pantorrilla. tica observada en la ecografa plvica, no puede
Este nervio puede sufrir compresin cuando las confirmarse el diagnstico de absceso plvico. Por
pacientes se colocan en forma inapropiada en lo comn este trastorno se manifiesta en los pri-
posicin de litotoma en los estribos. La compre- meros siete a 14 das despus de la intervencin
sin del nervio peroneo ocurre con mayor fre- quirrgica. Los sntomas principales incluyen
cuencia al nivel de la cabeza externa del peron y fiebre, leucocitosis con neutrofilia, dolor abdomi-
causa pie cado y parestesias en la porcin infero- nal y plvico, malestar general, leo y quiz una
externa de las extremidades inferiores. (Irving W, masa mal definida. La CT o ecografa confirman
Anderson W, Taylor P, Rice L. Obstet Gynecol. 2004 el diagnstico.
Feb;103(2):374-382). Es poco probable que esta paciente tenga
un quiste de ovario porque fue sometida a resec-
23. C) La incidencia de formacin de linfoquiste des- cin de ovarios y porque la aparicin del quiste
pus de la histerectoma radical y linfadenectoma fue demasiado rpida despus de la intervencin
plvica es de hasta 30%, pero slo 5% de dichos quirrgica. En ocasiones las pacientes pueden
quistes es sintomtico. Los factores de riesgo tener sndrome de ovario residual, cuando los
para la formacin de un linfoquiste incluyen lin- ovarios fueron extirpados hace mucho tiempo,
fadenectoma, radioterapia, metstasis a ganglios pero se dej en forma accidental durante la opera-
linfticos y cierre del peritoneo plvico. Desde el cin una porcin residual de ovario. Las mujeres
punto de vista quirrgico, el cierre del peritoneo con este sndrome desarrollan sntomas de masas
plvico atrapa el lquido linftico en el espacio ovricas benignas o malignas en el tejido ovrico
retroperitoneal y evita su absorcin a travs del residual.
peritoneo. La mayor parte de los linfoquistes es En ausencia de fiebre, leucocitosis o snto-
pequea, asintomtica y de poca importancia cl- mas gastrointestinales, no puede confirmarse el
nica. Los linfoquistes grandes pueden producir diagnstico de absceso diverticular. La diverti-
consecuencias graves entre las que se encuentran culitis es una enfermedad de personas mayores
obstruccin venosa con trombosis venosa pro- de 50 aos. Los divertculos del colon son her-
funda, obstruccin de urteres, edema de piernas niaciones de la mucosa y la diverticulitis consiste
y dolor. Los linfoquistes bilaterales pueden causar en la inflamacin alrededor del saco diverticular.
insuficiencia renal crnica obstructiva. El diagns- La diverticulitis colnica aguda se caracteriza por
tico se hace con mayor facilidad y precisin por fiebre, dolor en el cuadrante inferior izquierdo del
medio de ecografa plvica. Los linfoquistes pl- abdomen, datos de irritacin peritoneal y leucoci-
vicos sintomticos o grandes casi siempre pueden tosis. El tacto rectal revela masas. La inflamacin a
tratarse con drenaje percutneo con la colocacin menudo es precedida por estreimiento. La infla-
de un catter de cola de cochino bajo gua con CT macin debilita la pared del colon y puede ocurrir
o ecografa. perforacin del saco diverticular. Si la perforacin
queda contenida por el epipln u otras estructuras 4th ed., American College of obstetricians and
cercanas se forma un absceso. El tratamiento de Gynecologists, 2001).
la diverticulitis incluye reposo intestinal, hidrata-
cin intravenosa y administracin de antibiticos 26. E)
de amplio espectro. El tratamiento de los abs-
cesos diverticulares incluye antibiticos por va 27. B)
intravenosa con actividad contra bacterias gram-
negativas anaerobias, seguido de drenaje quirr- Explicacin de las preguntas 26 y 27
gico o reseccin. (Gynecologic Cancer Surgery by
Morrow and Curtin. Churchill Livingstone Inc. 1996; La neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) se
Harrisons Principles of Internal Medicine, 14th ed., encuentra con frecuencia en mujeres con ante-
1649). cedente de displasia del cuello uterino. Aunque
la etiologa de VAIN no se ha aclarado por com-
24. A) pleto, al igual que la neoplasia intraepitelial cer-
vicouterina se cree que el agente carcingeno es el
25. C) virus del papiloma humano (HPV). As, cuando
la citologa vaginal es anormal la valoracin
es muy similar a la del Papanicolaou anormal.
Es importante valorar el grado histolgico y la
Una mujer con cncer cervicouterino avan- extensin de la lesin. Para llevar a cabo esto, el
zado puede acudir a la sala de urgencia con siguiente paso en el tratamiento es la valoracin
hemorragia transvaginal intensa. A menudo colposcpica amplia de toda la vagina, en espe-
la hemorragia puede controlarse por 24 h al cial porque muchos pacientes tienen enfermedad
taponar la vagina con compresas empapadas multifocal. Durante la colposcopia es til la apli-
en solucin de Monsel. La paciente se mantiene cacin de cido actico (al 4%). El espejo vaginal
en reposo en cama y las compresas se cambian debe insertarse por completo para visualizar la
cada 24 h. Si el taponamiento de la vagina no porcin superior de la vagina y despus se retira
controla la hemorragia, entonces est indicada con lentitud al tiempo que se gira, lo que permite
la radioterapia urgente si la paciente no ha reci- la inspeccin de la totalidad de la mucosa vagi-
bido con anterioridad radiacin. La hemorragia nal. La mayor parte de las lesiones vaginales no
suele controlarse en 24 a 48 h despus del tra- es visible a simple vista. Sin embargo en ocasio-
tamiento inicial con haz externo. nes es posible observar elevaciones blanquecinas
Si la radioterapia falla, la siguiente opcin del epitelio. Si una lesin es visible, entonces est
teraputica es la embolizacin arterial de las indicado realizar biopsia directa de la lesin para
arterias uterinas o hipogstricas. Sin embargo, confirmar el diagnstico.
esta tcnica puede ocasionar hipoxia del tumor En presencia de citologa vaginal con datos
y disminuir la sensibilidad de ste a la radiacin. de alta malignidad, la repeticin del estudio
La arteriografa con embolizacin quiz permita citolgico en seis meses y la observacin no son
visualizar el vaso hemorrgico con embolizacin opciones teraputicas viables, dada la preocu-
directa del vaso afectado. La embolizacin arte- pacin por la presencia de carcinoma in situ o de
rial tiene varios riesgos, entre los que se incluyen carcinoma invasor de la vagina. Es poco proba-
infarto del tejido distal, infeccin y trombosis de ble que las biopsias vaginales al azar sean de uti-
la arteria femoral. Si la embolizacin no est dis- lidad porque la mayor parte de ellas no incluye
ponible o no tiene xito, la opcin es la ligadura el rea afectada y conduce a resultados negati-
bilateral de las arterias hipogstricas. vos falsos. El uso de la crema vaginal con estr-
En esta paciente el tratamiento quirr- genos se reserva para casos en los que no hay
gico con histerectoma radical no es apropiado sospecha de invasin, y cuando la exploracin
porque la enfermedad se ha diseminado ms all es compatible con atrofia vaginal, en mujeres
del cuello uterino. Este procedimiento podra posmenopusica y cuando el estudio citolgico
ocasionar la seccin a travs del tumor y dar es compatible con VAIN de baja malignidad. En
origen a complicaciones hemorrgicas adicio- tal situacin, la atrofia vaginal puede ocasionar
nales. La paciente tiene un tumor en etapa IIIB datos atpicos en el estudio citolgico. El trata-
y el mejor tratamiento es la quimiorradiotera- miento con crema vaginal de estrgenos despus
pia. (Prolog, Gynecologic Oncology and Surgery, de citologas vaginales repetidas a menudo da
lugar a la resolucin de la atrofia y de los estu- es inadecuado para descartar el diagnstico de

dios citolgicos anormales. Los estrgenos no cncer endometrial. El legrado endocervicoute-
son el tratamiento para VAIN 3 o para VAIN de rino es la obtencin de una muestra del conducto
alta malignidad. endocervicouterino no del endometrio y no es un
Los tratamientos aceptables para VAIN estudio adecuado para descartar cncer endome-
incluyen ablacin local o vaginectoma par- trial. Este estudio con mayor frecuencia se utiliza
cial, ablacin con lser, 5-fluorouracilo, crema para la valoracin diagnstica de la displasia del
de estrgenos y vaginectoma total. Antes de cuello uterino con el fin de valorar la extensin
tomar la decisin con respecto a un tratamiento de la lesin hacia el conducto cervicouterino.
deben tenerse en consideracin varios factores, El engrosamiento del endometrio en la ecogra-
lo que incluye la edad y estado hormonal de la fa plvica ayuda a establecer el diagnstico de
paciente, grado de la lesin, presencia o sospecha anomalas endometriales, pero la ecografa, en s
de invasin, ubicacin y extensin de la lesin, misma, no es diagnstica de cncer endometrial.
y saber si es multifocal. En este caso, la paciente El engrosamiento del endometrio en la ecografa
tiene 42 aos de edad, es premenopusica y tiene puede ser consecuencia de mioma submucoso,
una lesin de alta malignidad que hace sospe- hiperplasia, plipos o cncer endometriales. La
char una lesin invasora relativamente pequea dilatacin y legrado es un procedimiento qui-
y localizada. Por tanto, la ablacin local amplia rrgico ambulatorio que implica la dilatacin
es la mejor opcin teraputica. La aplicacin de del cuello uterino y la obtencin de numerosas
lser y 5-FU (procedimientos de obliteracin) muestras del endometrio con una legra. Con este
debe evitarse en presencia de invasin o sospecha procedimiento se obtienen cantidades adecuadas
de la misma. Si es posible descartar la invasin, de tejido endometrial para obtener un diag-
entonces son opciones teraputicas razonables. El nstico histolgico. En general, este procedi-
tratamiento con estrgenos no es una opcin para miento se reserva para pacientes en las cuales
esta paciente porque la lesin es de alta maligni- la biopsia endometrial no fue exitosa o para
dad, se encuentra en la premenopausia y no hay pacientes con sntomas continuos con resulta-
datos de atrofia. Los estrgenos se reservan para dos negativos en las biopsias endometriales. La
mujeres posmenopusicas con atrofia vaginal y biopsia endometrial es un procedimiento sen-
VAIN de baja malignidad sin manifestaciones cillo de consultorio para obtener muestras de
de invasin. Por ltimo, la vaginectoma total se tejido endometrial y tiene una precisin cercana
reserva para lesiones muy grandes, multifocales a 95%. As, es el mtodo preferido para obtener
que afectan la totalidad de la mucosa vaginal, muestras del endometrio con el fin de descartar
cuando se sospecha invasin o cuando fraca- cncer endometrial. (Good AE. Diagnostic options
san otras modalidades de tratamiento. En esta for assessment of postmenopausal bleeding. Mayo
mujer joven, premenopusica, con vida sexual Clin Proc 1997;72:345-349).
activa y una lesin localizada, la vaginectoma
total es un tratamiento demasiado agresivo 29. C) Las pautas actuales del American College of
para su enfermedad. (Wright VC, Chapman W. Obstetricians and Gynecologists para mujeres que
Intraepithelial neoplasia of the lower female genital reciben tamoxifeno por cncer endometrial esta-
tract: etiology, investigation, y management. Semin blecen que no deben realizarse pruebas de detec-
Surg Oncol 1992; 8: 180; Wharton JT, Tortolero-Luna cin, excepto el examen ginecolgico anual en
G, Linares AC, et al. Vaginal Intraepithelial neoplasia mujeres asintomticas. En mujeres sintomticas
and vaginal cancer. Obstet Gynecol Clin North Am con hemorragia transvaginal que reciben trata-
1996;23:325). miento con tamoxifeno se recomienda la biopsia
endometrial. El tamoxifeno afecta directamente
28. D) La hemorragia transvaginal en una mujer al endometrio, y en 75% de las mujeres asintom-
posmenopusica puede tener diversos orgenes, ticas la ecografa plvica revela engrosamiento de
lo que incluye plipos endometriales, hiperpla- ste. Los cambios ms comunes del endometrio
sia endometrial, atrofia del endometrio, miomas incluyen dilatacin glandular qustica, edema
submucosos o cncer endometrial, por mencio- del estroma, hiperplasia endometrial y plipos.
nar algunos. En este grupo de mujeres debe des- Casi 20 a 30% de las mujeres desarrolla pli-
cartarse cncer endometrial. Esta mujer necesita pos endometriales y endocervicouterinos benig-
estudio de Papanicolaou como parte de su valo- nos. Las mujeres que reciben tamoxifeno tienen
racin ginecolgica sistemtica, pero este estudio un incremento de dos a tres veces en el riesgo de
cncer endometrial. Dada la alta tasa de cambios lesiones ms pequeas, menos evidentes, la col-
benignos en el endometrio de mujeres que toman poscopia puede ser de utilidad para establecer la
tamoxifeno, se disminuye drsticamente la utili- mejor rea para tomar la biopsia, pero no siempre
dad de la ecografa transvaginal y de la biopsia es necesaria en lesiones grandes, evidentes. El
endometrial. En mujeres que toman tamoxifeno, estudio de Papanicolaou puede realizarse, pero
la ecografa tiene un valor predictivo positivo de no es fiable como mtodo de deteccin de cncer
slo 9%. No obstante, el valor predictivo nega- cervicouterino invasor. La biopsia con cono cer-
tivo es de 99%, lo que significa que si la ecogra- vicouterino no est indicada en este momento,
fa es normal, existe una certeza de 99% de que en particular porque el diagnstico puede esta-
no hay enfermedad. La CT en general es menos blecerse con mtodos menos invasores como la
eficaz que la ecografa para valorar la cavidad biopsia realizada en el consultorio. Si se realiza
endometrial y no se recomienda como mtodo una biopsia por cono y el cncer es invasor o
de deteccin. La histeroscopia permite la visua- tiene una extensin ms amplia de lo que ori-
lizacin directa con toma de biopsia dirigida del ginalmente se pensaba, el procedimiento puede
endometrio anormal. De nuevo, la mayor parte de afectar la capacidad del onclogo para realizar
las lesiones en mujeres que reciben tamoxifeno es una histerectoma radical o bien, puede alterar la
benigna y podran realizarse un gran nmero de eficacia de la braquiterapia vaginal. Por ltimo,
biopsias con la deteccin de muy pocos cnceres. en esta paciente no est indicado el uso de cremas
As, no es un procedimiento rentable y tiene poca vaginales con metronidazol, porque no hay datos
utilidad diagnstica en este grupo de mujeres. de infeccin vaginal. (Hillard PA. Benign disease of
Tambin, existe cierta controversia con respecto a the female reproductive tract: symptoms and signs.
que la histeroscopia en presencia de cncer endo- En: Berek, JS. (ed). Novaks Gynecology. 12th ed.
metrial incrementa el riesgo de citologas positi- Baltimore, MD; Lippincott Williams & Wilkins,
vas y conduce a la siembra de clulas cancerosas 1996:331-397).
del endometrio en la cavidad peritoneal, por la
salida de clulas del endometrio a travs de las 32. C)
trompas de Falopio, hacia la cavidad abdominal.
(Barakat RR. Tamoxifen and the endometrium. Cancer 33. D)
Treat Res 1998;94:195-207).
34. E)
30. E) Las mujeres con cncer de colon hereditario
no poliposo (HNPCC), conocido como sndrome Explicacin de las preguntas 32 a 34
de Lynch II tienen un riesgo de por vida de 20 a
40% de cncer endometrial. Estas mujeres tienden Las pautas actuales de la American Society for
a tener cncer endometrial a edades ms tem- Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) indi-
pranas (46 aos en promedio) en comparacin can que el tratamiento de una lesin intraepitelial
con la poblacin general (63 aos en promedio). epidermoide de alta malignidad (HGSIL) detec-
Estas mujeres tambin se encuentran en riesgo de tada con Papanicolaou es la colposcopia con toma
carcinomas de ovario, mama, estmago, intestino directa de biopsia, cuando se observa la lesin.
delgado, pncreas, vas biliares y tumores de La realizacin anual programada de estudio de
clulas transicionales de las vas urinarias. Por Papanicolaou es una opcin inaceptable para esta
el alto riesgo de cncer endometrial y ovrico paciente por el incremento en el riesgo de desa-
en estas pacientes, se ofrece la histerectoma rrollar cncer cervicouterino. Las biopsias al azar
profilctica con salpingooforectoma bilateral tienen una tasa alta de negativos falsos si no hay
a mujeres con este sndrome una vez que han lesiones visibles para tomar biopsia, y por tanto
satisfecho sus deseos reproductivos. (Vasen HFA, no son de utilidad. El estudio de Papanicolaou
Wijmen JT, Menko FH et al. Cancer risk in fami- es una prueba de deteccin realizada en el cuello
lies with hereditary nonpolyposis colorectal cancer uterino, no en el endometrio. No hay razn para
diagnosed by mutation analysis. Gastroenterology sospechar que esta paciente tiene enfermedad
1996;110:1020). endometrial, y por tanto no est indicado rea-
lizar biopsia endometrial. No se recomienda
realizar pruebas para HPV cuando el estudio de
31. C) Cuando en la exploracin fsica se observa
Papanicolaou reporta lesiones de alta malignidad.
una lesin macroscpica, se realiza de inmediato
Todos los estudios de Papanicolaou que reportan
biopsia de las lesiones del cuello uterino. Para
lesiones de alta malignidad requieren estudio for microinvasive carcinoma of the cervix. J. Obstet
adicional con colposcopia sin importar el estado Gynaecol Res 1998;24:433-436).
de infeccin por virus del papiloma humano.
Si la colposcopia no es satisfactoria, lo que 35. E) La paciente ya fue sometida a histerectoma
significa que no se identific lesin alguna, y no por una enfermedad benigna y no es necesario
se visualiza por completo la zona de transforma- realizar estudios de Papanicolaou, porque se
cin o no se identifica la totalidad de la lesin, encuentra en una relacin mongama y no tiene
entonces est indicado un procedimiento diag- factores de riesgo para displasia cervicouterina.
nstico de ablacin. Sera apropiado realizar un La incidencia de displasia vaginal despus de his-
procedimiento de ablacin electroquirrgica con terectoma por una enfermedad benigna es cer-
asa (LEEP). No obstante, si la sospecha de cncer cana a 0.13%. El carcinoma invasor de la vagina es
es elevada, los bordes cauterizados del procedi- poco comn y no es rentable realizar estudios de
miento LEEP pueden dificultar la valoracin histo- deteccin para este cncer. No obstante, las muje-
patolgica de una pieza con mrgenes positivos. res que han sido sometidas a histerectoma por
La conizacin cervicouterina con bistur en fro displasia cervicouterina o cncer se encuentran en
puede realizarse en la sala de operaciones como alto riesgo de displasia vaginal y debe continuarse
ciruga ambulatoria y proporciona una mejor con estudios de Papanicolaou vaginales. Tambin
muestra de tejido para valoracin histopatol- es razonable reiniciar la deteccin con estudios de
gica. En este caso la ecografa vaginal, dilatacin Papanicolaou en mujeres que fueron sometidas a
y legrado y el legrado endometrial son opciones histerectoma por enfermedades benignas si tienen
inapropiadas porque no valoran en forma pre- nuevas parejas sexuales o nuevos factores de
cisa el cuello uterino, que es el sitio principal de riesgo. La prueba de Papanicolaou est indicada
preocupacin. (American Society for Colposcopy and si la paciente acude con manchado o hemorragia
Cervical Pathology [ASCCP], 2002). transvaginal. (McIntosh DG. Pap smear screening
Por definicin, esta paciente tiene un cncer after hysterectomy. Compr Ther 1998;24:14-18).
cervicouterino microinvasor. En Estados Unidos
casi 10 a 15% de las pacientes con cncer cervi- 36. B) El tratamiento de sustitucin con estrgenos
couterino en etapa I tiene carcinoma microinva- en mujeres tratadas con anterioridad por cncer
sor. ste se define como un cncer en etapa IA endometrial constituye un cambio reciente en la
con invasin limitada a una profundidad de 5 prctica de la ginecologa. Para muchas mujeres,
mm con extensin lateral que no exceda 7 mm. la mejora de calidad de vida y la reduccin en
La etapa IA se divide a su vez en etapa IA1 con el riesgo de osteoporosis sobrepasa los posibles
invasin del estroma de menos 3 mm y etapa IA2 riesgos de estimular el crecimiento de un tumor.
con invasin de 3 a 5 mm de profundidad. Las La mayora de las pacientes se diagnostica en
pacientes jvenes con carcinoma epidermoide etapas tempranas con cncer endometrial y se
microinvasor del cuello uterino que desean tratan en forma exitosa con intervencin quirr-
embarazarse a futuro deben tratarse nicamente gica. Como consecuencia, se ha revisado la razn
con conizacin, en el caso que cumplan con crite- de riesgo/beneficio del tratamiento de sustitucin
rios estrictos. La muestra del cono debe ser extir- con estrgenos en estas mujeres. En una encuesta
pada en forma apropiada y despus ser valorada reciente de la Society of Gynecologic Oncologists,
por un patlogo experto. El tumor debe satisfacer 83% de los mdicos que respondieron aprob
los criterios para enfermedad en etapa IA1 con el tratamiento de sustitucin con estrgenos en
invasin menor de 3 mm y con extensin lateral cncer endometrial etapa I, grado 1. La informa-
menor de 7 mm. Los mrgenes del cono deben cin con respecto al tratamiento de sustitucin
ser negativos, y no debe haber invasin al espacio con estrgenos en mujeres con cncer endome-
linfovascular. trial se limita sobre todo a estudios retrospec-
Las pacientes en etapa IA1 que no desean tivos. Tres estudios retrospectivos concluyeron
procrear a futuro deben ser tratadas con histerec- que el tratamiento de sustitucin hormonal no
toma simple. As, las opciones restantes entre los tiene efectos nocivos en las pacientes despus
que se incluye radiacin, histerectoma simple o del tratamiento por cncer endometrial. En estas
radical con linfadenectoma plvica o traquelecto- pacientes no existen datos sobre los que se basen
ma radical son un tratamiento excesivo para esta las recomendaciones con respecto al tratamiento
paciente y dichos procedimientos no preserva- de sustitucin con estrgenos. La decisin debe
ran su fertilidad. (Winter R. Conservative surgery incluir informacin amplia con respecto a los
riesgos y beneficios para las pacientes e individu- como miomas uterinos. (Stovall TG et al. GnRH
alizar el tratamiento para cada una, tomando en agonist and iron versus placebo in anemia patient
consideracin la etapa, grado y tipo histolgico before surgery for leiomyomas: a randomized contro-
del tumor y los sntomas de hipoestrogenismo, as lled trial. Obstet Gynecol 1995;86:65-71).
como factores de riesgo para osteoporosis. No est
claro cul es el mtodo adecuado para la adminis- 39. B)
tracin de estrgenos. Algunas pacientes podran
preferir el uso de productos ms naturales como 40. C)
la soya, aunque el alivio de los sntomas con soya
vara en forma considerable. Otras pacientes Explicacin de las preguntas 39 y 40
pueden referir sobre todo resequedad vaginal y
En casi 30% de los pacientes ocurre obstruccin
el uso de una crema con estrgenos podra ser
urinaria anatmica cuando hay prolapso de rga-
ms apropiado. Tampoco est claro el beneficio de
nos plvicos ms all del nivel del himen. Con el
aadir progesterona y administrar a las pacientes
paso del tiempo la estasis urinaria por obstruc-
tratamiento de sustitucin hormonal combinado.
cin puede dar origen a infeccin de vas urina-
(ACOG Committee Opinion. Estrogen replacement
rias (y no lo contrario). La hipocontractilidad del
therapy and endometrial cancer. Washington, DC:
msculo detrusor (no la actividad excesiva) es
American College of Obstetricians and Gynecologists,
otra secuela a largo plazo de la retencin urinaria
1993).
crnica, lo que empeora por la lesin de las unio-
nes postsinpticas parasimpticas a causa de la
37. C)
distensin de la pared vesical. La menopausia ais-
lada no es un factor de riesgo para retencin uri-
38. E)
naria y es poco probable un tumor de la mdula
espinal en esta paciente sin sntomas neurolgicos
Explicacin de las preguntas 37 y 38 especficos o datos en la exploracin fsica.
La paciente se encuentra en riesgo de infec-
La ecografa plvica es la prueba menos invasora
cin de vas urinarias por la estasis urinaria. Si
y ms rentable para el diagnstico de miomas ute-
no recibe tratamiento, podra desarrollar uropata
rinos. La resonancia magntica nuclear es til pero
obstructiva, pielonefritis o ambas. La intervencin
no siempre se encuentra fcilmente disponible y
quirrgica es una opcin, pero no sin antes consi-
es mucho ms costosa. Las radiografas simples
derar las opciones no quirrgicas como el uso de
no son beneficiosas y la laparoscopia realizada
pesarios, limpieza intermitente, cateterismo vesi-
en el consultorio es imprctica y potencialmente
cal por la propia paciente (si persisten problemas).
nociva por el supuesto tamao del tero. La his-
En casos de retencin crnica de orina, los estu-
terosalpingografa tal vez muestre nicamente
dios radiolgicos de imagen son de utilidad para
un defecto de llenado en la cavidad uterina y
valorar la obstruccin de las vas urinarias supe-
pase por alto miomas intramurales o subserosos.
riores (es decir, hidronefrosis). La oxibutinina no
(Buttram VD and Reiter RC. Uterine leiomyomata:
es un tratamiento apropiado, porque podra parti-
etiology, symptomatology, and management. Fertil
cipar en la retencin urinaria. Los estudios urodi-
Steril 1981;36:433-445).
nmicos podran ser beneficiosos en el futuro para
En el tratamiento preoperatorio de los
valorar la causa exacta de la retencin urinaria
miomas uterinos se han utilizado ampliamente
(obstruccin por prolapso, insuficiencia crnica
agonistas de GnRH, los cuales inducen ameno-
del msculo detrusor o vejiga neurgena), pero no
rrea, lo que mejora los parmetros hematolgicos
son la primera opcin. (Weinberger M. Differential
y disminuye el volumen del tero. Los frmacos
diagnosis of urinary incontinence. En: Ostergards
antiinflamatorios no esteroideos pueden ser de
urogynecology and pelvic floor dysfunction. 5th ed.,
utilidad para reducir la hemorragia en algunas
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins,
pacientes con miomatosis, pero no se ha demos-
2003, pp. 64-65; Coates KW et al., Uroflowmetry in
trado en forma fiable que disminuyan el tamao
women with urinary incontinence and pelvic organ
de los miomas. Los frmacos restantes (anticon-
prolapse. Br J Urolo 1997;80:217).
ceptivos orales, progesterona y narcticos) no
tienen estos efectos que por lo general no son efi- 41. D)
caces en el tratamiento de la hemorragia uterina
disfuncional causada por lesiones anatmicas 42. C)
Explicacin de las preguntas 41 y 42 considerarse el tratamiento emprico para enfer-

medad plvica inflamatoria en mujeres jvenes
La paciente tiene datos de abdomen agudo y es con vida sexual activa u otras mujeres en riesgo
necesaria la intervencin quirrgica. Adems, la para enfermedades de transmisin sexual, si hay
realizacin de pruebas diagnsticas adicionales, dolor a la movilizacin del tero, anexos o del
como estudios radiolgicos o exmenes de labora- cuello uterino y no se identifican otras causas de
torio, no alteran el tratamiento en este momento. enfermedad. Criterios adicionales que apoyan el
Si bien algunas pacientes con dolor plvico cr- diagnstico de enfermedad plvica inflamatoria
nico tienen antecedente de abuso fsico o sexual, incluyen temperatura mayor de 38.3C, secrecin
la valoracin de estos aspectos en un caso de cervicouterina o vaginal mucopurulenta, presen-
urgencia no es la prioridad inicial. cia de leucocitos en las preparaciones en fresco
La torsin ovrica puede ser difcil de diag- de secreciones vaginales, aumento en la tasa de
nosticar, pero la paciente tiene signos clsicos de eritrosedimentacin, aumento en las concentra-
dolor plvico intermitente y un quiste ovrico ciones de protena C reactiva y al documentar
con componente slido. El incremento de 8 mm infeccin por gonorrea o Chlamydia.
en el tamao del ovario tal vez sea ocasionado El tratamiento de la enfermedad plvica
por congestin vascular por oclusin de la irri- inflamatoria debe tener amplio espectro para
gacin sangunea. Es ms probable que la inter- gonorrea, Chlamydia, anaerobios, gramnegativos
vencin precoz permita salvar tejido viable antes y estreptococos. El tratamiento inicia tan pronto
del inicio de la necrosis hstica irreversible. La como se establece el diagnstico presuncional.
ausencia de fiebre o de otros sntomas gastroin- Se valora la hospitalizacin cuando no puede
testinales, junto con la presencia de una masa en excluirse una urgencia quirrgica (p. ej., apen-
el cuadrante inferior izquierdo en la ecografa dicitis), la paciente se encuentra embarazada, no
hace poco probable el diagnstico de apendicitis o tolera o no responde al tratamiento ambulatorio,
pancreatitis. La prueba de embarazo fue negativa pacientes con enfermedad grave (nuseas, vmito
lo cual por lo general excluye el diagnstico de y fiebre elevada) o si la paciente tiene absceso
embarazo ectpico. (Corfman RS, Davis J Bryant BJ. tuboovrico. Las parejas sexuales de mujeres con
Ovarian Surgery. En: Operative Gynecology, 2nd ed., enfermedad plvica inflamatoria deben ser valo-
Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2001, pp. 676-677). radas y recibir tratamiento apropiado. (www.cdc.
gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5106a1.htm).
43. C)
44. E) 45. A) El interrogatorio es decisivo para la valoracin

y tratamiento de las enfermedades vulvares. La
paciente ha estado expuesta a varios medicamen-
tos tpicos, y por tanto es probable que padezca
La enfermedad plvica inflamatoria consiste en dermatitis de contacto de la vulva. No se observan
una amplia gama de trastornos inflamatorios hifas en la preparacin en fresco y aparentemente
de la porcin superior del aparato reproductor no hay secrecin vaginal anormal y por tanto es
femenino. Incluye endometritis, salpingitis, abs- poco probable el diagnstico de infeccin por
ceso tuboovrico y pelviperitonitis. A menudo Candida. La paciente es obesa y no se encuentra en
hay infeccin por bacterias de transmisin sexual el rango de edad para la menopausia, por lo que es
como Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis, pero poco probable que se encuentren datos de atrofia.
tambin se asocian a la enfermedad plvica infla- La preparacin en fresco demostr la presencia
matoria otras bacterias como la flora vaginal, de clulas gua que establecen el diagnstico de
lo que incluye anaerobios, Gardnerella vaginalis, vaginosis bacteriana. (Stenchever, pp. 487-488).
Haemophilus influenzae y bacilos gramnegativos. El
diagnstico clnico de esta entidad puede ser dif- 46. E) La aglutinacin labial es un diagnstico clnico
cil e impreciso. Hay una amplia gama de variacio- de alta prevalencia que ocurre en mujeres en edad
nes en los signos y sntomas, y en muchas mujeres peditrica y de edad avanzada. Se evitan las mani-
hay sntomas leves o muy sutiles. Por la dificul- pulaciones forzadas de la regin genital, porque
tad para establecer el diagnstico y el posible el trastorno responde con facilidad al tratamiento
dao a la salud reproductiva, incluso con enfer- tpico con estrgenos. (Bacon JL. Prepubertal labial
medad plvica inflamatoria leve, se debe man- adhesions: Evaluation of a referral population. Am J
tener un bajo umbral para el diagnstico. Debe Obstet Gynecol 2002;187(2):327-331).
47. A) 50. C) Con base en el interrogatorio y exploracin

fsica, esta paciente con probabilidad tiene un
48. D) quiste mamario. Por la edad de la paciente no es
de utilidad la mamografa, por la densidad del
49. C) tejido mamario. La ecografa es de utilidad para
detectar masas mamarias llenas de lquido. La
Explicacin de las preguntas 47 a 49 aspiracin del quiste en el consultorio tendr uti-
lidad diagnstica y teraputica si el lquido no es
Esta paciente satisface los criterios para el diag- hemorrgico. (Agency for Healthcare Research and
nstico de osteoporosis, porque la calificacin Quality. Diagnosis and management of specific breast
T se encuentra por debajo de -2.5 desviaciones anomalies. Evidence Report/Technology Assessment
estndar. Una calificacin T indica el nmero de 33. Rockville (MD): AHRQ; 2001. AHRQ publi-
desviaciones estndar por arriba o por abajo de la cation no. 01-E-046; Lister D et al. The accuracy of
masa sea mxima promedio en adultos jvenes, breast ultrasound in the evaluation of clinically bening
sanos, del mismo gnero. Se ha demostrado que discrete, symptomatic breast lumps. Clin Radiol
el tratamiento con bifosfonatos reduce el riesgo 1998;53:490-492).
de fracturas vertebrales y de cadera en hasta 50%
de las mujeres con osteoporosis documentada. 51. D) Desde el punto de vista clnico, esta paciente
El tratamiento con GnRH y la interrupcin de muestra sntomas y signos de hiperactividad
la administracin de vitamina D empeorara la vesical o incontinencia de urgencia. Los factores
densidad sea de esta paciente. Aunque la tes- de riesgo incluyen edad, grupo tnico, consumo de
tosterona puede detener la prdida adicional de cafena y posible intolerancia a la glucosa. Debe
tejido seo, los efectos secundarios del medica- dirigirse la atencin al tratamiento de los factores
mento son demasiado grandes en comparacin de riesgo modificables. La paciente no muestra
con los beneficios potenciales. (Schnitzer T et al. datos de incontinencia urinaria de esfuerzo, para
Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once la cual el tratamiento quirrgico sera apropiado.
weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment El tratamiento con diurticos podra empeorar
of osteoporosis. Aging (Milano) 2000;12:1-12). los sntomas y no tiene datos clnicos compati-
Las mujeres con osteoporosis por lo general bles con infeccin de vas urinarias. (Montella JM.
tienen concentraciones normales de calcio srico. Management of the overactive bladder. En: Ostergards
En la osteoporosis premenopusica o en casos ms urogynecology and pelvic floor dysfunction. 5th ed.,
graves de fracturas o prdida de tejido seo, debe Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins,
tenerse en consideracin la presencia de enferme- 2003, pp. 293-306).
dad sea metablica. En el hiperparatiroidismo
la concentracin srica se encuentra elevada. En
52. E) La lesin materna obsttrica es la principal
casos de insuficiencia renal y en la osteomalacia
causa de fstula rectovaginal en mujeres. En esta
el calcio srico se encuentra en concentraciones
paciente, es imprescindible establecer la pre-
bajas. En pacientes con enfermedad de Paget las
sencia o ausencia de lesiones concomitantes del
concentraciones de calcio son normales y hay
esfnter anal, aunadas a una posible fstula. La
elevacin de la fosfatasa alcalina. (Barbieri RL,
enfermedad de Crohn puede ser una causa de
Osteoporosis, ACOG Educational Bulletin No. 246,
dolor abdominal, diarrea, formacin de absceso
April 1998).
anal e incontinencia fecal. Sera poco probable y
El uso de tabaco, los antecedentes heredo-
una gran coincidencia si se manifestaran en esta
familiares de madre o abuela materna con frac-
forma. El absceso perianal puede ocasionar fstula
turas de cadera, el estado posmenopusico sin
anal e incontinencia fecal subsiguiente, pero por
tratamiento de sustitucin con estrgenos, los
lo comn se manifiesta con dolor intenso. Las fs-
problemas visuales y el ndice de masa corpo-
tulas y la incontinencia fecal son complicaciones
ral menor de 23 son factores de riesgo para las
tardas. Ni el hematoma vaginal ni la retencin
fracturas. Un ndice de masa corporal mayor
de cuerpos extraos vaginales producen incon-
de 23 no constituye un factor que incremente el
tinencia fecal. (Strohbehn K, Hackford A, Aronson
riesgo de fractura. (Ullom-Minnich P. Prevention
M. Surgical treatment of anal incontinence and rec-
of Osteoporosis and Fractures. Am Fam Physicians
tovaginal fistulas. En: Operative Gynecology, 2nd
1999; 60:194-202).
ed., Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2001, pp. 429-
438).
53. B) Explicacin de las preguntas 56 y 57
54. A) A toda mujer embarazada se debe ofrecer la detec-

cin de VIH como parte de la atencin prenatal.
55. D) La deteccin de la infeccin por VIH se realiza por
medio del inmunoanlisis enzimtico (EIA). Si la
prueba de deteccin es positiva puede repetirse.
Explicaciones de las preguntas 53 a 55 Una vez que la prueba deteccin es positiva se
Los trastornos menstruales, sobre todo la oli- realiza un anlisis de inmunotransferencia o an-
gomenorrea y amenorrea, son particularmente lisis con anticuerpos inmnofluorescentes (IFA),
comunes en mujeres con trastornos de la alimen- que es la prueba de confirmacin. Si sta es posi-
tacin y se cree que son consecuencia de hipoes- tiva, se considera que el paciente est infectado
trogenismo hipotalmico. La paciente tiene datos con VIH. La paciente embarazada debe recibir
de deficiencia de estrgenos (disminucin del tratamiento para VIH con los mismos estnda-
tamao de las mamas, atrofia urogenital). La res de otros adultos con la infeccin, aunque se
caries dental, lceras de la cavidad bucal y en las valora la administracin de medicamentos anti-
manos son consecuencia del vmito inducido por rretrovricos que son ms seguros en el emba-
la paciente. En el diagnstico diferencial puede razo. No debe diferirse la atencin apropiada de
incluirse al hipertiroidismo en casos de mujeres infeccin por VIH a causa del embarazo.
jvenes, prdida de peso y trastornos menstrua- En pacientes con enfermedad grave por
les. A diferencia de personas con enfermedades VIH, se ha demostrado que la combinacin de
que causan prdida de peso, las personas con operacin cesrea programada y el tratamiento
trastornos de la alimentacin tienen una imagen antirretrovrico son ms eficaces que los anti-
corporal distorsionada, y a menudo desean per- rretrovricos solos para reducir la transmisin
manecer con bajo peso. perinatal de VIH. Se calcula que el riesgo de
En esta paciente es necesario realizar inves- transmisin vertical sin tratamiento es cercano a
tigacin adicional para valorar la posibilidad de 25%. Con el tratamiento con zidovudina el riesgo
hospitalizacin. Las pacientes con trastornos de la disminuye casi 5 a 8%. Cuando este antivrico
alimentacin graves y prolongados se encuentran se administra en combinacin con la operacin
en riesgo de desarrollar deshidratacin, desequi- cesrea programada en pacientes apropiadas,
librio electroltico (sobre todo hipopotasiemia), el riesgo disminuye a casi 2%. (Gabbe, Chap. 40;
arritmias cardacas e hipotermia. En personas ACOG Compendium #234, May 2000; www.cdc.
con deshidratacin grave, trastornos electrolti- gov).
cos graves, con <75% de su peso corporal ideal
o con enfermedades concomitantes que podran 58. B) A todas las mujeres en el segundo o tercer tri-
necesitar tratamiento hospitalario, como trastor- mestres de embarazo se les recomienda la vacu-
nos psiquitricos graves, debe valorarse la hos- nacin contra la influenza durante la temporada
pitalizacin. de gripe. No se recomienda la administracin
Los ejercicios con carga de peso favorecen de la vacuna contra poliomielitis para mujeres
la formacin de hueso, pero el ejercicio excesivo estadounidenses a menos que se encuentren
y los trastornos de la alimentacin ocasionan en riesgo por viajes o exposicin. La vacuna-
amenorrea por disminucin en las concentracio- cin contra el sarampin, parotiditis y rubola
nes de estrgenos. Ms tarde disminuye la den- (MMR) est contraindicada en mujeres embara-
sidad mineral sea. Las personas con trastornos zadas porque existe el riesgo terico de terato-
en alimentacin se encuentran en mayor riesgo gnesis por la vacuna de la rubola. La vacuna
de enfermedades psiquitricas concomitantes, MMR se administra a pacientes purperas. La
lo que incluye depresin, ansiedad, trastornos administracin de RhoGAM se recomienda en
obsesivo-compulsivos y trastornos de la perso- forma sistemtica en mujeres embarazadas con
nalidad. (Becker AE, et al. Eating disorders. N Engl J Rh negativo que no estn sensibilizadas contra
Med 1999;340:1092-1098). el factor Rh. En este caso la paciente es Rh posi-
tivo. (ACOG Committee Opinion #282, January
56. C) 2003; www.cdc.gov).
57. A)
59. C) ayudar a confirmar la edad gestacional, pero no

es un mtodo fiable para conocerla. Las medi-
60. D) ciones de las concentraciones de FSH y LH no
son de utilidad para calcular la fecha de emba-
Explicacin de las preguntas 59 y 60 razo. (Savitz DA, Terry JW, Dole N, Thorp JM Jr.
Comparison of pregnancy dating by last menstrual
El mejor tratamiento para la paciente consiste en period, ultrasound scanning and their combination.
la administracin de pldoras que nicamente Am J Obstetrics and Gynecology, Vol 187, No. 6, Dec
contienen progesterona porque es menos proba- 2002; Gabbe, Chap. 10).
ble que estas hormonas interfieran con la produc- El riesgo de depresin mayor durante
cin de leche. El mtodo del ritmo no es fiable en el puerperio se calcula en 8 a 20% en todas las
el perodo puerperal porque an no se han rees- pacientes purperas. En mujeres con antecedente
tablecido los ciclos menstruales normales. El dis- de depresin puerperal, el riesgo se encuentra
positivo intrauterino est contraindicado en esta entre 50 y 100%. En pacientes con antecedentes
paciente por el antecedente de infeccin reciente de depresin no relacionada con el embarazo,
por Chlamydia. Las pacientes podran no ovular el riesgo de depresin puerperal es de 20 a 30%.
durante el perodo de amamantamiento, pero La tristeza de la maternidad es una reaccin psi-
utilizarlo como nico mtodo de anticoncepcin colgica que puede ocurrir en etapas tempranas
incrementa el riesgo de embarazo. (Koetsawang del puerperio y se cree que ocurre en 70% de las
S. The effects of contraceptive methods on the quality pacientes purperas. Las pacientes con anteced-
and quantity of breast milk. Int J Gynaecol Obstet 25 entes de enfermedad bipolar tienen un alto riesgo
(Suppl) 1987:115-127). de recurrencia en el puerperio, y estas pacientes
La mastitis es una complicacin comn de a menudo presentan sntomas de psicosis en el
la lactancia. Se caracteriza por fiebre, mialgias puerperio. (Nonacs R. and Cohen LS. Assesssment
y eritema con dolor en la mama afectada. Los and treatment of depression during pregnancy: an
antibiticos opcionales incluyen penicilina V, update. Psychiatric Clinics of North America, Vol 26,
ampicilina o dicloxacilina. Los estudios demues- No 3, Sept 2003; Gold LH Postpartum disorders in
tran que las pacientes pueden continuar ama- primary care. Primary care clinics in Office Practice
mantando mientras reciben tratamiento para Vol 29, No 2, March 2002; Gabbe Chap. 21)
mastitis. (Thomsen AC, Espersen T, Maiagaard S.
Course and treatment of milk stasis, noninfectious 64. C)
inflammation of the breast, and infectious mastitis in
nursing women. Am J Obstet Gynecol 149:492,1984; 65. B)
Gabbe Chap. 21).
61. E)
El sndrome de Sheehan es la necrosis hipofisia-
62. A) ria puerperal. Se asocia con hemorragia grave al
inicio del puerperio. Las pacientes con este sn-
63. D) drome pueden tener un cuadro de inicio sbito
con hipotensin y estado de choque, aunque en
Explicacin de las preguntas 61 a 63 ocasiones (como este caso) los sntomas pueden
tener un inicio ms gradual. (Nader, S. Thyroid
La ecografa plvica es el mtodo de medicin disease and other endocrine disorders in pregnancy.
ms fiable de la edad gestacional en ausencia Obstetrics and Gynecology Clinics, Vol 31, No 2, June
de una fecha precisa de ltima menstruacin. 2004; Gabbe, Chap. 33)
Se cree que la ecografa realizada durante el
primer trimestre del embarazo es fiable con un 66. C)
rango de 7 das. Con base en los anteceden-
tes de la paciente, es probable que tenga dos 67. E)
meses de embarazo. La concentracin de hCG
en este embarazo puede ser variable y no es de 68. B)
utilidad como mtodo para establecer la edad
gestacional. La exploracin plvica es til para
Explicacin de las preguntas 66 a 68 con todos los miembros de otros grupos tnicos
con baja frecuencia de estado de portador de
En la pregunta 66, la paciente al parecer no tiene fibrosis qustica.
enfermedad tiroidea; se encuentra asintomtica. La fibrosis qustica es un trastorno heredi-
La exploracin fsica es normal y las concentracio- tario autosmico recesivo, de forma que en una
nes de T4 son normales. La gonadotropina cori- pareja en la que madre y padre son portadores, el
nica humana comparte una subunidad qumica nio tiene un riesgo de 25% de padecer la enferme-
con TSH. La hCG circulante puede causar supre- dad. En el caso presentado, en el que la hermana
sin de la glndula tiroides. Esto es un cambio del esposo tiene fibrosis qustica, hay una posibi-
transitorio y no representa una enfermedad tiroi- lidad de 66% de ser portador de la enfermedad
dea verdadera. (como tiene un hermano afectado, ambos padres
La enfermedad de Graves es la causa ms son portadores, y como no padece la enfermedad
comn de hipertiroidismo durante el embarazo. tiene posibilidad de 33% de no ser portador o de
Es la causa en 90 a 95% de tales casos. Las pacien- serlo de 66%).( Obstetrics and Gynecology Clinics,
tes pueden referir taquicardia, prdida de peso Vol 31, No 2, June 2004; Thyroid disease and other
y sntomas gastrointestinales como nuseas y endocrine disorders in pregnancy. ACOG Practice
vmito. En la exploracin fsica se palpa tirome- Bulletin No. 32, Nov. 2001)
galia difusa y en ocasiones se observa exoftalmos.
El resto de las causas de tirotoxicosis son poco
71. B) En estudios clnicos con asignacin al azar, la
frecuentes durante el embarazo y constituyen el
administracin diaria de 0.4 mg de cido flico en
restante 5 a 10% de los casos.
el perodo cercano a la concepcin disminuye la
El tratamiento de este trastorno es necesario
aparicin de defectos del tubo neural en casi 70%
porque las mujeres con tirotoxicosis se encuen-
en comparacin con el placebo. En mujeres que ya
tran en riesgo de mortalidad perinatal, parto
tuvieron un feto con defectos del tubo neural, la
prematuro e insuficiencia cardaca materna. El
dosis recomendada para prevencin de recurren-
tratamiento por lo comn es con propiltiouracilo
cia es de 4 mg y se ha observado que la eficacia es
o metimazol. Al inicio es posible utilizar pro-
cercana a 70% para evitar recurrencias. (American
pranolol para reducir los sntomas, pero no corrige
College of Obstetricians and Gynecologists Practice
el problema subyacente. La ciruga se reserva para
Bulletin 44. Neural Tube Defects; Czeizel AE, Dudas
mujeres que no responden al tratamiento mdico.
I. New England Journal of Medicine 1992;327:1832-
El yodo radiactivo est contraindicado durante el
1835)
embarazo porque puede causar destruccin del
tejido tiroideo fetal y dar origen a hipotiroidismo
72. C)
congnito. (Obstetrics and Gynecology Clinics, Vol
31, No 2, June 2004; Thyroid disease and other endo-
73. A)
crine disorders in pregnancy. ACOG Practice Bulletin
No. 32, Nov. 2001)
69. B)
Los inhibidores de la enzima convertidora de
70. E) angiotensina (y los bloqueadores de receptores
de angiotensina) estn contraindicados en el
embarazo por el riesgo de disminuir la perfusin
Explicacin de las preguntas 69 y 70 renal fetal, que finalmente dar origen a oligu-
ria fetal, oligohidramnios, displasia tubular renal
La fibrosis qustica es el trastorno hereditario
e insuficiencia renal neonatal anrica, as como
ms comn en caucsicos con una frecuencia
defectos en la osificacin de la bveda craneal
de estado de portador de 1 en 25. El American
fetal. Estos efectos adversos ocurren durante el
College of Obstetricians and Gynecologist, el
segundo y tercer trimestres del embarazo. Si una
American College of Medical Genetics y los National
mujer se embaraza mientras toma inhibidores
Institutes of Health han recomendado ofrecer a
de la enzima convertidora de angiotensina, debe
todas las parejas caucsicas la deteccin del
cambiar a otro frmaco durante el primer trimes-
estado de portador de fibrosis qustica, ya sea
tre. (Piper JM et al. Pregnancy outcome following
en mujeres embarazadas o parejas que estn
exposure to angiotensina converting enzyme inhibi-
planeando el embarazo, adems de analizarlo
tors. Obstetrics &Gynecology 1992;80:429)
La preeclampsia o la hipertensin grav- el riesgo para estos trastornos tiene una relacin
dica con proteinuria se acompaan de alto riesgo directa con la concentracin de hemoglobina A1c
de complicaciones de rganos terminales como materna. En general, las mujeres con diabetes
resultado del incremento de la reactividad vascu- tienen mayor riesgo para complicaciones tar-
lar, formacin de un tercer espacio de lquido (lo das del embarazo, lo que incluye muerte fetal
que incluye edema perifrico y edema cerebral) y operacin cesrea. La probabilidad de macro-
y activacin plaquetaria. Las complicaciones de soma fetal (peso al nacimiento superior a 4000
rganos terminales incluyen disuria, hemli- g) se incrementa conforme empeora el control
sis, aumento en las concentraciones de enzimas glucmico; los fetos con macrosoma tienen alto
hepticas y plaquetopenia (sndrome HELLP) riesgo de traumatismo durante el nacimiento, lo
y convulsiones por eclampsia. La macrosoma que incluye distocia de hombros con la conse-
fetal ocurre con mayor frecuencia en embarazos cuente parlisis de Erb. (Albert TJ. Landon MB,
complicados con diabetes. La progresin anormal Wheller JJ. Prenatal detection of fetal anomalies in
del parto y la hemorragia puerperal, as como la pregnancies complicated by insulin-dependent dia-
presentacin de nalgas no son ms comunes en betes mellitus. American Journal of Obstetrics and
embarazos complicados con preeclampsia. (Gabbe Gynecology 1996;174:1424).
SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and
Problem pregnancies, 4th ed. 2002). 77. D) Los cambios fisiolgicos de la respiracin
durante el embarazo incluyen reduccin total de
74. C) Se ha demostrado en estudios con grupo testi- la capacidad pulmonar y capacidad residual fun-
go y asignacin al azar que el sulfato de magnesio cional, incremento en la capacidad inspiratoria
es mejor que otros frmacos anticonvulsivan- y no hay cambios en la capacidad vital. El incre-
tes para la prevencin del inicio de convulsiones mento en las concentraciones de progesterona
por eclampsia y para prevencin de la recurren- causa hiperventilacin crnica, que se refleja como
cia en casos de eclampsia (Witlin AG, Sibai BM. aumento de 30 a 40% en el volumen circulante y
Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and de la ventilacin por minuto. Este incremento en
eclampsia. Obstretics & Gynecology 1998; 92:883). En la ventilacin por minuto causa disminucin
pacientes con contraindicacin absoluta para el en la concentracin alveolar y arterial de dixido
tratamiento con sulfato de magnesio (p. ej., muje- de carbono; la presin arterial parcial de di-
res con miastenia grave) el difenilhidantoinato se xido de carbono en el embarazo vara entre 27
considera la mejor alternativa. y 32 mmHg (Lucius H, Gahlenbeck H, Kleine H et
al. Respiratory functions, buffer system, electrolyte
75. D) En general, las mujeres con diabetes mellitus concentration of blood during human pregnancy.
se encuentran en alto riesgo de presentar anoma- Respiratory Physiology 1970;9:311). El riesgo
las congnitas y aborto espontneo, y el riesgo general de crisis asmticas no se incrementa
tiene una relacin directa con la concentracin durante el embarazo. La velocidad de flujo espi-
materna de hemoglobina glucosilada (A1c). El ratorio mximo se correlaciona bien con el volu-
riesgo se incrementa en forma particular cuando men espiratorio forzado en un segundo, que es
la hemoglobina A1c antes del embarazo excede un excelente mtodo para vigilar el estado de
10%. Adems de las cardiopatas congnitas, que la enfermedad en mujeres embarazadas y en
se incrementan en casi cinco veces con respecto el resto de la poblacin (Gabbe SG, Niebyl JR;
a la poblacin general (2.5% en comparacin con Simpson JL. 2002). Los Centers for Disease Control
0.5%), se cree que los defectos del tubo neural and Prevention recomiendan la vacunacin contra
son 10 veces ms frecuentes (1% en comparacin con la influenza durante la temporada apropiada
0.1%). (Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: en toda mujer embarazada que se encuentre en
normal and problem pregnancies, 4th ed. 2002; Reese el segundo o tercer trimestres de embarazo al
EA. Hobbins JC. Diabetic embryopathy: pathogenesis momento de la administracin de la vacuna. Es
prenatal diagnosis and prevention. Obstetrical and una vacuna con virus muertos y no se ha demos-
Gynecological Survey 1986;41:325). trado que se acompae de riesgo de que el feto
desarrolle la enfermedad. De la misma forma, la
76. B) Las mujeres con diabetes preexistente, de dosis de radiacin plvica que se recibe durante
los tipos 1 y 2 se encuentran en alto riesgo de una radiografa torcica es de casi 50 mrad, que
aborto espontneo y de anomalas congnitas; se encuentra por debajo del umbral de riesgo
fetal de 5 rad.
78. E) Muchas mujeres con cardiopata tienen un 80. D) Una anomala congnita mayor se define como
incremento en el riesgo de complicaciones graves aquella que no es compatible con la superviven-
durante el embarazo, lo que incluye mortalidad cia o que requiere una ciruga correctiva mayor
materna. Clark et al. (Critical Care Obstetrics, 2nd para restablecer la funcin normal. El riesgo de
ed.) han clasificado las cardiopatas maternas en tales anomalas en la poblacin obsttrica general
grupos de mortalidad. Los trastornos del grupo suele reportarse entre 2 y 3%. Si se incluyen las
1 (lo que incluye estenosis mitral leve, tetraloga anomalas congnitas, se vern afectados entre
de Fallot corregida y vlvulas protsicas porcinas) 7 y 10% de los embarazos. (Wilson JG, Fraser FC.
tiene una tasa de mortalidad inferior a 1%. Los [eds]. Handbook of teratology. New York, NY:Plenum,
trastornos del grupo 2 que incluyen vlvulas car- 1979).
dacas protsicas mecnicas, grados ms graves
de estenosis mitral, cardiopatas congnitas no 81. D) El sntoma ms comn de presentacin de
corregidas y sndromes de Marfan leve tienen una cncer vulvar es el prurito vulvar. Las mujeres
tasa de mortalidad de 5 a 15%. Los trastornos del diagnosticadas con cncer vulvar por lo comn
grupo 3 incluyen aquellos que tienen un riesgo de
experimentan un retraso de seis a 12 meses para
mortalidad de 50% o ms elevada y comprenden establecer el diagnstico por la renuencia de los
hipertensin pulmonar, coartacin de aorta com- mdicos a tomar biopsia del rea en el consulto-
plicada y sndrome de Marfan con anomalas en rio, con el fin de establecer el diagnstico histo-
la raz artica. patolgico. Por lo general a estas mujeres se les
indica una crema con actividad contra Candida
79. C) Todos los frmacos anticonvulsivantes se para corregir una supuesta infeccin mictica en
asocian con cierto riesgo de anomalas cong- reas intertriginosas o bien, se administran cremas
nitas. La mayor parte de los anticonvulsivan- tpicas con esteroides para aliviar la inflamacin
tes se clasifica en la categora D de la FDA, lo y el prurito asociados. Por ltimo, ante la falta
que indica que se ha demostrado cierto grado de mejora se realiza la biopsia y se establece el
de riesgo fetal, pero los beneficios para la madre diagnstico.
al tomar los medicamentos pueden sobrepasar El retraso en el diagnstico es la principal
los riesgos para el feto. La carbamazepina, que causa de muerte susceptible de prevencin en
durante mucho tiempo se crey que se acompa- pacientes diagnosticadas con cncer vulvar, con
aba de un riesgo bajo de anomalas fetales en una disminucin espectacular en la tasa de super-
comparacin con otros frmacos como difenil- vivencia a cinco aos conforme avanza la etapa
hidantoinato, ahora se sabe que se acompaa de de la enfermedad al momento del diagnstico
un riesgo ms elevado. Contribuye de manera (etapa I: 90%, etapa II: 80%, etapa III: 50%, etapa IV:
particular al aumento en el riesgo cuando es 15%). Los mdicos deben tener un umbral muy
parte de un rgimen medicamentoso con ml- bajo para realizar biopsia de anomalas cutneas
tiples frmacos para el control de una mujer con en toda paciente que acuda a consulta o para una
epilepsia. Se sabe que el riesgo de defectos del atencin ginecolgica programada. (Vulvar squa-
tubo neural se incrementa en mujeres con epi- mous cell carcinoma: guidelines for early diagnosis
lepsia y en particular en aquellas que toman fr- and treatment. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep; 189(3
macos anticonvulsivantes, pero no existen datos Suppl):S17-S23).
que demuestren que dosis ms elevadas de cido
flico tendrn efecto profilctico sobre los defec-
tos del tubo neural en este grupo de mujeres. El 82. C) Un metaanlisis de 20 estudios publicados
riesgo de defectos del tubo neural en mujeres que entre 1970 y 1991 demostr una reduccin signi-
toman cido valproico es de 1% (10 veces ms ficativa en el riesgo de carcinoma ovrico epitelial
elevado en comparacin con la poblacin gene- con el uso de anticonceptivos orales. El riesgo de
ral) y tambin se incrementa el riesgo de cardio- cncer ovrico disminuye conforme se incrementa
patas congnitas. (Nulman I, Scolnik D, Chitayat la duracin de uso de anticonceptivos orales: se
D et al. Findings in children exposed in utero to phen- ha observado una disminucin de 10 a 12% en el
ytoin and carbamazepina monotherapy: independent riesgo de por vida despus de un ao de uso, una
effects of epilepsy and medications. American Journal disminucin de 50% con el uso por cinco aos
of Medical Genetics 1997;68:18; Lindhout D,Schmidt y disminucin de 80% con el uso durante 10 aos.
D.In utero exposure to valproato in neural tube effects. En estudios epidemiolgicos se ha demostrado
Lancet 1986;2:1392). de manera consistente que el tratamiento con
anticonceptivos orales disminuye el riesgo de la El riesgo de cncer ovrico y mamario en

mujer de por vida para desarrollar cncer ovrico. mujeres portadoras es suficientemente alto para
Es el medio ms eficaz de prevencin primaria en indicar la salpingooforectoma bilateral una vez
mujeres con alto riesgo de desarrollar cncer ov- que se ha satisfecho el deseo reproductivo o a
rico, y se encuentra muy cerca de la extirpacin de los 35 aos de edad, lo que ocurra primero, as
ambos ovarios. como la realizacin de mastectoma bilateral
La histerectoma y la ligadura tubaria bila- profilctica. Una alternativa a la intervencin
teral se asocian con una disminucin de 30% en el quirrgica profilctica son programas de detec-
riesgo de por vida de desarrollar cncer ovrico. cin ms intensivos con mamografa anual de
Sin embargo, en mujeres que no han satisfecho por vida a partir de los 25 aos edad y deteccin
su deseo reproductivo, ninguna de stas es una de cncer ovrico con ecografa anual o bianual
opcin realista. La lactancia y la multiparidad con medicin de antgeno CA-125 y explora-
disminuyen el riesgo de por vida de la mujer cin plvica a partir de los 35 aos edad. No
para el desarrollo de cncer ovrico. Hay datos se ha demostrado eficacia de estos programas
que sugieren que los frmacos antiinflamatorios de deteccin. (Understanding hereditary breast
(cido acetilsaliclico, analgsicos antiinflama- and ovarian cancer. Clin J Oncol Nurs. 2003 Sep-
torios no esteroideos) disminuyen el riesgo de Oct;7(5):591-594).
cncer ovrico, pero esta informacin an debe
sustentarse con estudios epidemiolgicos. (The 84. D) Las pacientes diagnosticadas con cncer ov-
estimated effect of oral contraceptive use on the cumu- rico necesitan quimioterapia posoperatoria con la
lative risk of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol excepcin de la enfermedad en etapas IA o IB de
1994;83:419-425). la FIGO. En pacientes con enfermedad en etapa IC
existe cierto debate con respecto a la necesidad de
83. A) Casi 85% de los cnceres se desarrolla en quimioterapia posoperatoria. Dos estudios gran-
forma espontnea, pero casi 10 a 12% se origina des (ICON I, GOG 157) sugieren una mejora en la
en pacientes con defectos cromosmicos heredita- supervivencia general en este grupo de pacientes
rios que los ponen en mayor riesgo para el desa- cuando reciben quimioterapia posoperatoria des-
rrollo de ciertos tipos de cnceres. Por ejemplo, las pus de ciruga de citorreduccin.
pacientes con defectos hereditarios en los genes Para pacientes que requieren quimiotera-
supresores de tumor codificados en el cromosoma pia posoperatoria, la combinacin de carbopla-
2, tienen incremento en el riesgo para el desarro- tino y paclitaxel constituye el estndar actual. Por
llo de cnceres mamario, ovrico, endometrial y varios aos, el tratamiento preferido ha sido la
sufren de un sndrome conocido como cncer colo- combinacin de cisplatino y ciclofosfamida. Sin
rrectal hereditario no poliposo o sndrome fami- embargo, en 1993 un estudio prospectivo, grande,
liar de Lynch tipo II. Por otra parte, las pacientes con asignacin al azar, compar cisplatino y ciclo-
con un defecto hereditario en un gen supresor de fosfamida con cisplatino y paclitaxel en pacientes
tumor codificado en el cromosoma 17 (BRCA1) con enfermedad en etapa avanzada y encontr
tienen incremento en el riesgo de por vida para el que esta ltima combinacin produce mejora en
desarrollo de cncer ovrico y mamario. la supervivencia de 50%. ste se acept como el
Las pacientes con defecto cromosmico nuevo estndar de quimioterapia para el trata-
BRCA1 tienen riesgos de por vida de 30 a 50% miento de cncer ovrico, pero la nefrotoxicidad y
para el desarrollo de cncer ovrico (en compara- la neurotoxicidad asociadas con cisplatino fomen-
cin con el riesgo de 1.4% de por vida en la pobla- taron la realizacin de un segundo estudio pros-
cin general), de 60 a 80% para el desarrollo de pectivo grande con asignacin al azar, el GOG
cncer mamario (en comparacin con 10% para la 158. Este estudio compar la eficacia de cispla-
poblacin general) y aumento en el riesgo de por tino y paclitaxel con carboplatino y paclitaxel en
vida para el desarrollo de cncer de las trompas pacientes con enfermedad avanzada despus de
de Falopio y para el carcinoma peritoneal. Estos una ciruga ptima de citorreduccin. El estudio
cnceres por lo general aparecen 10 a 15 aos encontr que los dos grupos tenan respuestas
antes en mujeres afectadas en comparacin con equivalentes y en realidad sugiri que el grupo
las mujeres no afectadas. con carboplatino/paclitaxel puede tener resul-
tados incluso superiores al grupo de cisplatino/
paclitaxel en trminos de supervivencia general.
sta es la quimioterapia estndar para el cncer En trminos generales, 50% de todos los
ovrico en etapa avanzada. tumores limtrofes es seroso. La mayor parte de
El melfaln es un frmaco alquilante que se los tumores serosos limtrofes ocurre en mujeres
utiliz con anterioridad en el tratamiento de pa- en edad reproductiva y por tanto se clasifica como
cientes con cncer ovrico avanzado (tasa de enfermedad en etapa I al momento del diagnstico
respuesta de 35 a 60%) pero ha sido sustituido y el tratamiento suele ser conservador. La mayo-
con frmacos quimioteraputicos ms eficaces. El ra de las pacientes puede ser tratada con resec-
tamoxifeno no se utiliza para el tratamiento pri- cin del quiste u ooforectoma sola, de hecho, la
mario del cncer ovrico, sino como tratamiento reseccin del quiste es el tratamiento preferido en
de tercera o cuarta lnea (tasa de respuesta de 11 presencia de tumores ovricos qusticos limtrofes
a 18%). (Paclitaxel [Taxol]/carboplatin combination bilaterales o cuando slo hay un ovario y se desea
chemotherapy in the treatment of advanced ovarian conservar la fertilidad. Si la paciente se encuentra
cancer. Semin Oncol. 2000 Jun;27[3 Suppl 7]:3-7). cerca de la menopausia, es posmenopusica o no
desea embarazarse, se recomienda la salpingoo-
85. D) El tratamiento del cncer vulvar es sobre todo forectoma bilateral.
de tipo quirrgico. En casos de enfermedades de Cuando se establece el diagnstico de
volumen pequeo suele ser suficiente la abla- tumor limtrofe con base en la valoracin de un
cin local amplia con mrgenes de 2 a 3 cm. En corte congelado transoperatorio, an se reco-
pacientes elegibles para tratamiento conservador, mienda el procedimiento de estadificacin en
la lesin debe tener menos de 2 cm de ancho y caso de que el reporte histopatolgico final revele
profundidad menor a 1 mm, sin invasin a los carcinoma invasor. La informacin para estadifi-
espacios vasculares o linfticos y sin ganglios lin- cacin ser decisiva a fin de establecer la etapa de
fticos palpables. la enfermedad y la necesidad de quimioterapia
Sin embargo, la mayora de las pacientes en el posoperatorio. La estadificacin quirrgica
con cncer vulvar requiere vulvectoma radical con incluye estudio citolgico abdominal y plvico,
linfadenectoma inguinofemoral para extirpar la biopsias aleatorias del peritoneo (hemidiafragma
lesin primaria, y valorar la evidencia de dise- derecho, espacio paraclico, fosa ovrica bilateral,
minacin metastsica. Si la lesin se encuentra fondos de saco y peritoneo vesical), omentecto-
en la lnea media (definiendo una lesin en la ma parcial y obtencin de muestras de ganglios
lnea media como aqulla que se encuentra 2 linfticos.
cm por fuera de una lnea vertical imaginaria A diferencia de las neoplasias ovricas
trazada a travs del cltoris, uretra y borde anal) invasoras, la quimioterapia no ha mostrado uti-
el potencial para diseminacin metastsica a la lidad en el tratamiento de tumores ovricos de
regin inguinal es lo suficientemente elevado bajo potencial maligno; estos tumores tienen un
para que ambas regiones inguinales sean some- recambio celular muy bajo y por tanto el dao
tidas a linfadenectoma. No obstante, si la lesin al DNA despus de la exposicin a quimiotera-
se encuentra lateral, slo se necesita diseccin pia se repara con facilidad antes de la replicacin
inguinal ipsolateral. Si se encuentra tumor de DNA durante la fase S. (Contemporary treat-
metastsico en dos o ms ganglios linfticos ment of borderline ovarian tumors. Cancer Invest.
inguinales, se ha demostrado que la radiotera- 1999;17(3):206-210).
pia posoperatoria a la regin inguinal afectada
y a los ganglios plvicos ipsolaterales, mejora 87. E) Pese a dcadas de esfuerzos dirigidos a mejorar
la supervivencia. (Contemporary management of los mtodos para deteccin y diagnstico precoz,
primary carcinoma of the vulva. Surg Clin North la mayor parte de los casos de cncer ovrico se
Am. 2001 Aug;81(4): 799-813). diagnostica hasta que la enfermedad se disemin
fuera del ovario. El tratamiento quirrgico de los
86. D) Los tumores limtrofes del ovario o tumores cnceres ovricos epiteliales consiste de ciruga
con bajo potencial maligno constituyen casi 15% de citorreduccin al momento de la exploracin
de todos los tumores ovricos epiteliales. La edad quirrgica. El objetivo de la intervencin quirr-
promedio al momento del diagnstico es de 40 gica es la extirpacin de toda la enfermedad, de
aos, 15 a 20 aos antes que la edad promedio forma que al finalizar el procedimiento de citorre-
al momento del diagnstico del cncer ovrico duccin no se observe enfermedad residual. A fin
invasor. de cumplir este objetivo, a menudo se necesitan
procedimientos quirrgicos amplios en pacientes management of ovarian cancer. Semin Oncol. 2002
con enfermedad avanzada. Feb;29(1 Suppl 1):3-8).
Griffiths et al. revisaron las bases tericas
para ciruga de citorreduccin. La extirpacin 88. B) El nervio femoral es el lesionado con mayor
completa del tumor ovrico mejora la supervi- frecuencia al momento de procedimientos quirr-
vencia de las pacientes cuando se compara con gicos ginecolgicos. Este nervio puede lesionarse
la ciruga de citorreduccin inadecuada o incom- al momento de la laparotoma por la colocacin
pleta, en tres formas especficas: inapropiada de separadores con valvas fijas.
1. La ciruga de citorreduccin completa per- Cuando las hojas de los separadores se colocan
mite la reseccin de reservorios tumorales muy profundas sobre el borde externo de la pelvis
con hipoxia, en la cual las clulas tumorales pueden comprimir directamente el msculo
viables tienen la capacidad de escapar a la psoas y, por tanto, al nervio femoral que trans-
exposicin a concentraciones adecuadas de curre en el interior de este msculo. Mientras
quimioteraputicos en el posoperatorio. ms prolongada sea la compresin nerviosa, ms
pronunciada y de mayor duracin ser la lesin
2. La ciruga de citorreduccin permite la
posoperatoria. El nervio femoral tambin puede
reseccin de grandes masas tumorales que
lesionarse al momento de la operacin vaginal
contienen clonas de clulas tumorales qui-
como consecuencia de una posicin inadecuada
miorresistentes que no responden bien a la
de litotoma, con flexin extrema de la cadera y
extensin mxima de la rodilla.
3. La ciruga de citorreduccin permite la El nervio femoral es una rama del plexo
reseccin de grandes masas tumorales, con nervioso lumbosacro y tiene funcin motora y
lo que se reduce la carga tumoral a grado sensorial. La lesin al nervio femoral se mani-
tal que las clulas remanentes en estado de fiesta con disminucin o ausencia de los reflejos
reposo G0 regresarn a la divisin celular osteotendinosos profundos, incapacidad para
activa, momento en que son ms susceptibles levantar la pierna, flexionar la cadera o exten-
al dao por quimioteraputicos y que final- sin de la rodilla. Tambin puede haber prdida
mente causa la destruccin de las clulas. de la sensibilidad cutnea sobre la cara anterior
Numerosos investigadores (Griffiths, Mu- del muslo y sobre el borde interno del muslo y
nnell, Delclos y Quinlan, Hoskins, Eisenkop) pantorrilla.
han confirmado de manera consistente que Las lesiones neurolgicas despus de pro-
el aspecto de mayor importancia para el procedimientos quirrgicos ginecolgicos son poco
nstico (respuesta al tratamiento, tiempo de frecuentes, y se observan en 1 a 3% de todos los
supervivencia) es el volumen de la enfermedad procedimientos ginecolgicos. Una vez que ocu-
residual despus de la ciruga inicial de citorre- rren dichas lesiones, suele necesitarse fisioterapia
duccin. En pacientes con enfermedad residual posoperatoria y a menudo se requieren ortesis
>2 cm de dimetro se considera que la ciruga hasta que se restablece la funcin neurolgica.
de citorreduccin fue inapropiada y no tienen Los riesgos potenciales para lesin neurolgica al
mejor respuesta que las pacientes a las que no momento de la intervencin quirrgica pueden
se les realiz ciruga de citorreduccin. Por otra reducirse con la colocacin cuidadosa de las
parte, la ciruga de citorreduccin exitosa se hojas de los separadores al momento de la lapa-
define como la ausencia de enfermedad residual rotoma y con la posicin apropiada de litoto-
>1 cm en la dimensin mxima. Mientras ms ma al momento de procedimientos quirrgicos
pequea sea la enfermedad residual ms pro- vaginales.
longada ser la supervivencia de la paciente, y La trombosis venosa profunda por lo gene-
las pacientes que no tienen enfermedad residual ral se manifiesta con edema asimtrico de las
visible tienen la supervivencia ms prolongada. extremidades inferiores en el posoperatorio,
Con base en la gran cantidad de informacin pero sin dficit motor o sensorial asociados. Un
retrospectiva que apoya la importancia de la accidente cerebrovascular no detectado durante
ciruga de citorreduccin ptima, deben reali- la intervencin quirrgica por lo general se
zarse intentos durante la ciruga inicial de cito- manifiesta con dficit central amplio y no con
rreduccin para obtener la extirpacin ptima dficit focales en la extremidad inferior que se
del tumor, de preferencia sin enfermedad resi- menciona en este caso. La lesin al nervio citico
dual visible al finalizar la intervencin. (Surgical se manifiesta con un grupo diferente de dficit
neurolgicos, lo que incluye la incapacidad para no se precisa intervencin alguna excepto por la
extender la cadera, para flexionar la rodilla, y vigilancia cuidadosa del trabajo de parto.
para la eversin y dorsiflexin del tobillo. La dia- Las desaceleraciones variables son causadas
betes no diagnosticada puede manifestarse con por compresin del cordn umbilical. Se carac-
diversas secuelas neurolgicas, lo que incluye terizan por disminucin sbita en la frecuencia
neuropata perifrica, nefropata y retinopata. cardaca. El inicio de las desaceleraciones con fre-
Rara vez la neuropata diabtica no diagnos- cuencia vara en contracciones sucesivas, y por
ticada se manifiesta con el dficit focal, que se lo general duran menos de 2 min. Las desace-
observa en este caso clnico. (Irving W, Andersen leraciones tardas son disminuciones graduales
W, Taylor P. Rice L. Minimizing the risk of neurologic en la frecuencia cardaca que inician durante el
injury in gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2004 momento de contraccin mxima o despus de
Feb;103(2):374-382). sta y regresan a las cifras basales una vez que ha
concluido la contraccin. A menudo es la primera
89. B) anomala en la frecuencia cardaca fetal que se
observa en la hipoxia uteroplacentaria inducida.
90. C) Los trastornos que causan hipotensin materna,
actividad uterina excesiva o disfuncin placenta-
91. E) ria pueden inducir desaceleraciones tardas. La
taquicardia fetal se define como la frecuencia car-
Explicacin de las preguntas 89 a 91 daca fetal basal >160 lpm y se considera grave si
la frecuencia cardaca es >180 lpm. La causa ms
El trazo de vigilancia fetal muestra la presencia comn es la fiebre materna, pero tambin puede
de desaceleraciones tempranas. stas se caracte- ser consecuencia de sufrimiento fetal, arritmias o
rizan por disminucin gradual en la frecuencia de ciertos medicamentos. La hiperestimulacin es
cardaca fetal y regreso gradual a las cifras ini- un patrn de frecuencia cardaca normal causado
ciales, que se asocian con la contraccin. El inicio por contracciones uterinas frecuentes. Esto ocurre
y la recuperacin de la frecuencia cardaca son con mayor frecuencia durante el trabajo de parto
simultneos con el inicio y recuperacin de la que se incrementa con la administracin de oxi-
contraccin. Se cree que esto se debe a estimu- tocina. El tratamiento inicial incluye la reduccin
lacin vagal por compresin de la cabeza fetal. de la dosis o la interrupcin de la administracin de
No se relaciona con hipoxia o acidosis fetales y oxitocina. (Cunningham et al., pp. 336-344).
BIBLIOGRAFA
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Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: Normal and
Problem Pregnancies, 4th ed., New York, NY: Chur-
chill Livingstone, 2002.
CAPTULO 5
Psiquiatra
Preguntas
Preguntas 1 y 2 Preguntas 3 y 4
Una mujer de 29 aos de edad acude a la clnica de aten- Un paciente de 40 aos regresa a consulta con resulta-
cin de primer contacto por cefaleas frecuentes de va- dos de exmenes de laboratorio. El mdico le comenta
rios meses de evolucin. Durante el interrogatorio se le que los exmenes de sangre son compatibles con leu-
observa temerosa y retrada, con poco contacto ocular cemia y se le informa que debe someterse a biopsia de
y renuencia a responder las preguntas. Con el apoyo mdula sea para precisar el diagnstico. Mientras se
adicional es capaz de describir un intenso sentimiento le informa al paciente, l permanece silencioso, y con
de tristeza, junto con insomnio signicativo, mala con- la mirada ja sobre el mdico. Cuando el mdico con-
centracin, fatiga, anhedona e hiporexia con prdida cluye, el paciente comenta los mdicos piensan que
de peso de 10 kg. son muy inteligentes. El paciente comenta que ha sido
tratado en forma inadecuada por mdicos en el pasado
y que de hecho tiene varias demandas pendientes por
1. Cul es la pregunta ms importante que debe
mala prctica mdica. El paciente cree que la biopsia
hacerse antes de que la paciente abandone el con-
fue recomendada slo porque los mdicos desean uti-
sultorio? lizarme para publicaciones y mejorar en su carrera.
A) Ha bebido alcohol o ha utilizado drogas
ilegales en fechas recientes? 3. Con base en la informacin mencionada, cul es
B) Ha tomado algn medicamento de venta el diagnstico ms probable?
libre?
A) Trastorno antisocial de la personalidad.
C) Ha recibido tratamiento por alguna enfer-
B) Trastorno narcisista de la personalidad.
medad?
C) Trastorno paranoide de la personalidad.
D) Se ha sentido de esta forma con anteriori-
dad? D) Trastorno esquizoide de la personalidad.
E) Ha pensado en lastimarse usted misma? E) Trastorno esquizotpico de la personalidad.
2. Se decide iniciar el tratamiento para sntomas 4. Cul de los siguientes es el mtodo ms eficaz al
depresivos con farmacoterapia. Con respecto a la interactuar con este paciente?
seleccin de la clase especfica de frmaco, qu A) Defender sus recomendaciones mencionan-
antecedente heredofamiliar es de gran importan- do sus credenciales profesionales.
cia? B) Alentar al paciente para que hable con
A) Alergias. un psiquiatra a fin de que le proporcione
apoyo adicional.
B) Sntomas de depresin.
C) Interpretar su ira como un mecanismo de
C) Sntomas manacos.
defensa contra el temor de tener leucemia.
D) Enfermedades.
D) Proporcionar informacin detallada con res-
E) Farmacodependencia. pecto a su diagnstico diferencial.
E) Enviarlo con otro mdico para evitar
demandas.
180 5: Psiquiatra
Preguntas 5 y 6 hbitos dietticos, admite que consume grandes can-

tidades de alimentos en una comida, por ejemplo dos
Una mujer casada, de 38 aos de edad es llevada a la pizzas, un emparedado grande y un galn (3.8 L) de
clnica de medicina familiar por su esposo. Apenas res- helado. Tambin informa que con frecuencia se induce
ponde a las preguntas, mantiene inclinada la cabeza y vmito a n de compensar la comida excesiva, pero
mira al piso. El esposo proporciona la mayor parte de niega el uso de laxantes. La paciente est consciente
sus datos y niega antecedentes personales patolgicos que su conducta no es saludable pero siente que esta
o familiares de enfermedades mentales, pero informa fuera de control.
que desde hace varios meses su esposa ha estado cada
vez ms deprimida y retrada. No participa en sus pasa-
7. Los estudios de laboratorio con mayor probabi-
tiempos habituales, sino que permanece acostada en su
lidad demostrarn uno de los siguientes trastor-
hogar. Da vueltas en la cama toda la noche. Su esposo
nos.
asegura que come pequeas cantidades de alimento
pero ha perdido una cantidad importante de peso. A) Acidosis.
Tiene ideas recurrentes de sentimientos de culpa con B) Hipercloremia.
respecto a numerosos problemas y en fechas recientes
C) Hipernatremia.
ha hablado de suicidio, aunque no lo ha planicado o
D) Hipopotasiemia.
intentado. Ha rechazado acudir al mdico; el marido
insisti en llevarla a consulta este da porque ella le dijo E) Leucopenia.
que est poseda por el demonio y le coment que ella
se ir al inerno. 8. Despus de comentar el caso con los padres, ellos
deciden que se inicie tratamiento psicotrpico y
5. Cul es el diagnstico ms probable? el envo a un programa para tratamiento de tras-
tornos de la alimentacin. Qu clase de farmaco-
A) Trastorno bipolar, depresin con caracters- terapia ser ms eficaz en esta paciente?
ticas psicticas.
A) Anticonvulsivantes.
B) Delirio de tipo somtico.
B) Antipsicticos.
C) Depresin mayor con caractersticas psicti-
cas. C) Benzodiazepinas.
D) Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo. D) Estabilizadores del estado de nimo.
E) Esquizofrenia de tipo paranoide. E) Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina.
6. Cul es el tratamiento farmacolgico ms eficaz

para esta paciente? Preguntas 9 y 10
A) Antidepresivos solos. Un nio de cuatro aos de edad es llevado a la sala de

B) Antidepresivos y antipsicticos. urgencias por su madre para valoracin. Cuando se
interroga al nio con respecto a sntomas especcos,
C) Antipsicticos solos.
l parece ansioso y comenta me duele cuando voy a
D) nicamente estabilizadores del estado de orinar. Su madre en secreto aade que l tiene otra
nimo. infeccin urinaria. La madre enumera los antibiti-
E) Estabilizadores del estado de nimo y antip- cos que se le han indicado en el pasado y exige que
sicticos. sea hospitalizado para estudios. En la exploracin los
signos vitales son normales, excepto por temperatura
Preguntas 7 y 8 de 38.8C. En la exploracin fsica llama la atencin el
dolor a la palpacin en la regin suprapbica y eviden-
Una mujer de 16 aos de edad es llevada a la clnica cia de traumatismo uretral reciente. El anlisis de orina
de medicina familiar para su examen anual. Su talla es compatible con infeccin de vas urinarias. La revi-
se encuentra en el promedio y su peso se encuentra sin del expediente clnico muestra mltiples consultas
por arriba del mismo. Cuando se le comenta esto, ella a la sala de urgencias por diversos sntomas fsicos, lo
se sonroja y rpidamente comenta que est tratando que incluye cuadros clnicos similares de infeccin de
de perder peso. Cuando se le interroga respecto a sus vas urinarias. Las valoraciones previas, ya sean como
Preguntas: 513 181
paciente ambulatorio u hospitalizado no han permitido 11. Cul es la explicacin ms probable para los sn-
establecer con precisin la causa de la enfermedad. tomas de la paciente?
A) Produccin consciente de los sntomas para
9. Cul es el paso ms apropiado en el tratamiento asumir el papel de enferma.
de este paciente? B) Produccin consciente de los sntomas para
A) Hospitalizacin del nio y notificacin a los obtener ganancia secundaria.
servicios de proteccin al menor. C) Enfermedad que afecta el sistema nervioso
B) Interrogar a la madre con respecto a las sos- central.
pechas del mdico. D) Enfermedad que afecta el sistema nervioso
C) Solicitar la valoracin de un psiquiatra para perifrico.
que hable con la madre. E) Produccin inconsciente de los sntomas
D) Valoracin del paciente por el urlogo. por un conflicto inconsciente.
E) Tratamiento para la infeccin de vas urina-
rias y enviarlo al hogar. 12. Cul es el mtodo ms apropiado para tratar a
esta paciente?
10. Cul es la explicacin ms probable para la con- A) Administracin de lquidos por va intrave-
ducta de la madre? nosa, e informarle que los sntomas desapa-
A) La produccin consciente de los sntomas recern.
para que el nio asuma el rol de enfermo. B) Hospitalizacin en el servicio de neurologa
B) La produccin consciente de los sntomas para realizacin de pruebas adicionales.
para obtener una ganancia secundaria. C) Interrogar a la paciente con respecto a la
C) Es la reaccin esperada en un padre preocu- naturaleza de los sntomas.
pado. D) Valoracin por un psiquiatra en la sala de
D) Reaccin histrica por una preocupacin urgencias.
exagerada de los padres. E) Tranquilizar a la paciente e informarle que
E) Produccin inconsciente de los sntomas los sntomas mejorarn.
por conflicto inconsciente.
13. Una mujer de 30 aos de edad con antecedente
de depresin acude a una cita para valoracin del
Preguntas 11 y 12
puerperio despus del nacimiento de su primer
Una mujer de 19 aos de edad, que se cas en fechas hijo. Se encuentra asintomtica y los exmenes
recientes, acude a la sala de urgencias acompaada de de laboratorio no muestran problema de impor-
su esposo. Comenta que se despert por la maana y tancia. Parece ansiosa y cuando se le interroga
encontr que no poda mover las piernas. Niega dolor describe que tiene pensamientos recurrentes de
pero reere que es incapaz de percibir estmulos por lastimar a su hijo, pero comenta con rapidez yo
debajo de su abdomen. Niega antecedentes traumti- no soy as, yo jams hara nada que pudiera lasti-
cos o enfermedades. Tiene embarazo de 24 semanas marlo.
que ha sido por lo dems normal; slo toma vitami-
Cul es el paso ms apropiado en el tratamiento
nas prenatales. Pregunta si los sntomas mejorarn y
de esta paciente?
desea saber si el beb est haciendo presin sobre la
mdula espinal. En la exploracin neurolgica llama A) Valoracin adicional en busca de sntomas
la atencin la fuerza muscular 0/5 en ambas extremi- de psicosis y buscar un sistema de apoyo.
dades inferiores, con disminucin de la sensibilidad B) Tratamiento inmediato con antidepresivos.
al tacto ligero y a la puncin por debajo del nivel de
C) Llamar a los servicios de proteccin al
la cicatriz umbilical. Los pares craneales y los reejos
menor para solicitar el retiro del nio.
osteotendinosos son normales y no muestra datos de
D) Hospitalizacin de la mujer de inmediato
sndrome de neurona motora superior. Se realiza una
para valoracin adicional.
resonancia magntica nuclear que es reportada como
normal. E) Tranquilizacin de la paciente e informarle
que estos pensamientos son normales.
182 5: Psiquiatra
Preguntas 14 y 15 16. El consumo de cul de las siguientes sustancias

con mayor probabilidad explica las manifestacio-
Una mujer de 80 aos de edad es hospitalizada para nes clnicas?
tratamiento de una infeccin de vas urinarias. Durante
la hospitalizacin se valora por confusin. En el examen A) Alcohol.
del estado mental (MSE) se observa somnolienta en B) Anticolinrgicos.
ocasiones, con estado de alerta uctuante. No coopera, C) Benzodiazepinas.
es agresiva y en ocasiones tiene alucinaciones. Tiene D) Herona.
trastornos en la autocrtica y memoria. El diagnstico
E) Fenciclidina (PCP)
diferencial incluye delirio y demencia.
17. El siguiente paso en el tratamiento de esta paciente

14. Cul de los siguientes signos y sntomas son ms
consiste en la administracin de:
especficos de delirio?
A) Disulfiram (Antabuse).
A) Agresividad.
B) Flumazenil (Romazicon).
B) Nivel de conciencia fluctuante.
C) Naloxona (Narcan).
C) Trastornos de la memoria.
D) Fisostigmina.
D) Psicosis.
E) Tiamina.
E) Falta de cooperacin.
15. Cul es el tratamiento farmacolgico ms apro-

Preguntas 18 y 19
piado para el tratamiento de la conducta de la Un varn de 30 aos de edad, casado, con anteceden-
paciente? tes de depresin acude a la unidad de medicina fami-
A) Difenhidramina (Benadryl) en dosis bajas. liar. Parece avergonzado y un poco ansioso durante la
consulta. Niega tristeza signicativa o crisis de llanto.
B) Donepezilo (Aricepet) en dosis bajas.
Duerme y come bien, sin cambios recientes en el peso
C) Haloperidol (Haldol) en dosis bajas. corporal. Su energa y concentracin son normales y
D) Lorazepam (Ativan) en dosis bajas. niega ideacin suicida u homicida. Reere que ha
E) Risperidona (Risperdal) en dosis bajas. seguido su tratamiento con citalopram (Celexa) que ha
tomado para depresin, pero tiene problemas durante
las relaciones sexuales.
Preguntas 16 y 17
Una mujer caucsica, joven (se desconoce su edad) es 18. Cul de los siguientes sntomas presenta con
llevada a la sala de urgencias despus de que se encon- mayor probabilidad?
tr inconsciente en la estacin de autobuses. Tiene
obnubilacin y los signos vitales son temperatura de A) Disminucin de la libido.
36.5C, presin arterial (TA) de 94/60 mmHg, frecuencia B) Dolor al coito.
cardaca de 55 lpm y respiraciones de ocho por minuto. C) Eyaculacin prematura.
En la exploracin fsica se observa a una mujer extrema- D) Priapismo.
damente delgada y mal arreglada. Est plida, con piel
E) Eyaculacin retrgrada.
y mucosas fras y secas. No coopera a la exploracin
fsica. Tiene pupilas puntiformes y con poca respuesta
a la luz. La exploracin fsica muestra bradicardia sin 19. Se decide cambiar el antidepresivo que recibe
soplos o frotes pericrdicos. Los campos pulmonares el paciente para reducir los efectos secundarios.
estn bien ventilados, con respiracin supercial. Hay Cul es el medicamento ms apropiado a elegir?
distensin abdominal leve.
A) Bupropin (Wellbutrin).
B) Desipramina (Norpramin).
C) Fluoxetina (Prozac).
D) Fenelzina (Nardil).
E) Venlafaxina (Effexor).
Preguntas: 1424 183
Preguntas 20 y 21 encuentran en lmites normales. En la exploracin fsica

llama la atencin el temblor evidente de sus manos,
Una mujer de 86 aos de edad es llevada a la sala de ms intenso en la mano izquierda que en la derecha. La
urgencias por su hija. La paciente no proporciona bien marcha es lenta y de base amplia.
sus antecedentes y tiene autocrtica limitada. La hija
sabe que la paciente tiene antecedentes de hipertensin
y recibe tratamiento con f{rmacos no especicados. La 22. Cul es la estructura cerebral que con mayor pro-
paciente vive en una comunidad de retiro. La hija est babilidad est afectada en este paciente?
preocupada desde hace un ao cuando observ que A) Ncleo del rafe caudal.
su madre pareca ms confusa, lo cual atribuy a la
B) Hipocampo.
edad avanzada, pero hace dos semanas not empeo-
C) Locus ceruleus.
ramiento sbito del trastorno. Su madre tiene dicultad
para reconocer a los familiares cercanos y para recordar D) Ncleo basal de Meynert.
informacin. En las ltimas dos semanas se ha extra- E) Sustancia negra.
viado, ha dejado la estufa prendida y ha sido incapaz de
baarse ella misma. A la hija le preocupa que la paciente 23. Poco despus de iniciar el tratamiento con el
pueda lesionarse ella misma. medicamento apropiado, se torna agitado y sufre
alucinaciones. Cul es el medicamento ms apro-
20. Cules son los datos que con mayor probabilidad piado para estos nuevos sntomas?
debe mostrar la resonancia magntica nuclear del
A) Clozapina (Clozaril).
encfalo?
B) Haloperidol (Haldol).
A) Atrofia del ncleo caudado. C) Risperidona (Risperdal).
B) Dilatacin de los ventrculos sin atrofia. D) Quetiapina (Seroquel).
C) Atrofia frontotemporal. E) Tioridazina (Mellaril).
D) Atrofia generalizada.
E) Infartos de la sustancia blanca. Preguntas 24 y 25
Una mujer de 24 aos de edad, estudiante de medicina
21. Cul es la evolucin ms probable de la enferme-
es valorada en un centro de salud estudiantil. Acude
dad?
porque iniciar la rotacin en ciruga y tiene antece-
A) Mejora gradual. dentes de ansiedad extrema cuando observa sangre o
B) Deterioro rpido. agujas.
C) Evolucin estable.
D) Empeoramiento estable. 24. Cul es la respuesta hemodinmica que con
E) Deterioro progresivo. mayor probabilidad ocurrir cuando la paciente
participe a futuro en procedimientos quirrgi-
cos?
Preguntas 22 y 23
A) Bradicardia inicial seguida de hipotensin.
Un varn de 67 aos de edad es valorado en una cl-
B) Bradicardia inicial seguida de taquicardia e
nica en una consulta programada. Reere dicultades
hipertensin.
con la marcha, la cual ha empeorado en forma progre-
C) Bradicardia inicial seguida de taquicardia e
siva desde hace varios meses. Ha notado temblor
hipotensin.
de las manos lo que ocasiona que se le hayan cado
objetos en forma ocasional. Se encuentra muy agobiado D) Taquicardia inicial seguida de bradicardia e
por sus problemas y admite que con frecuencia llora. hipotensin.
Recibe medicamentos en forma crnica para el trata- E) Taquicardia inicial seguida por hiperten-
miento del reujo gastroesofgico e hiperlipidemia. A sin.
la fecha recibe un inhibidor de la bomba de protones y
un frmaco hipocolesterolemiante. En su MSE resalta
poca expresin o rango afectivo. Sus signos vitales se
184 5: Psiquiatra
25. Cul de las siguientes modalidades de trata- que conoce las reglas del colegio. Nunca pone atencin
miento es ms eficaz para esta mujer? en la escuela o en el hogar cuando se le reprende. Por
ejemplo, tiene problemas para obedecer rdenes, reali-
A) Bloqueadores .
zar sus deberes escolares y recoger su ropa sin importar
B) Tratamiento de exposicin. las consecuencias. En tiendas departamentales, el nio
C) Tratamiento orientado a la autocrtica. corre por los pasillos, toma objetos y en varias ocasio-
D) Inhibidores selectivos de la recaptacin de nes ha ocasionado deterioro de la mercanca. El padre
serotonina. comenta que su hijo se ha comportado de esta forma
E) Terapia de apoyo. desde que puede caminar y est preocupado con res-
pecto al futuro de su hijo.
26. Un varn de 48 aos de edad sin antecedentes psi-
quitricos es valorado en un servicio de urgencias 27. Cul de los siguientes neurotransmisores con
por preocupaciones con respecto a enfermedades mayor probabilidad est implicado en la causa y
de transmisin sexual. Niega disuria, secrecin tratamiento de este trastorno?
o lesiones en el pene. La exploracin fsica es A) Acetilcolina.
normal. Cuando se le proporciona esta informa-
B) cido aminobutrico gamma (GABA)
cin insiste en que se le realicen pruebas. Cuando
se le interroga respecto a sus antecedentes sexua- C) Glutamato.
les responde que tiene una relacin mongama D) Noradrenalina.
con su esposa, que es la Senadora Hilary Clinton. E) Serotonina.
Cuando se le confronta con el hecho de que ella
ya est casada con alguien ms y que vive en 28. Se amplan el interrogatorio y la exploracin fsica
otro estado, responde que se cas con ella hace y se obtienen los registros escolares. Se indica el
dos aos en una ceremonia secreta. Aade que inicio de un tratamiento de primera lnea para
vuela los fines de semana para visitas conyuga- los sntomas. El padre tiene dudas con respecto
les pero teme que ella le sea infiel y que le haya a este medicamento en particular. Cul de las
transmitido una enfermedad venrea. No tiene siguientes aseveraciones es la ms precisa con
antecedentes patolgicos de importancia y no respecto a la farmacoterapia para este tras-
toma medicamentos a la fecha. El interrogatorio torno?
revela que tiene un trabajo estable como guardia
de seguridad. Vive slo en un departamento y A) Est absolutamente contraindicada en
niega el consumo de alcohol o drogas ilegales. pacientes con tics concomitantes.
En el MSE est bien vestido y aliado. Es coope- B) El efecto teraputico implica una sedacin
rador y su estado de nimo y afecto muestran paradjica.
ansiedad. Sus pensamientos son lgicos, niega C) Podra causar beneficios similares si lo toma
ideacin suicida u homicida o trastornos de la un nio normal.
percepcin.
D) Causar supresin del crecimiento si se uti-
Cul es el diagnstico ms probable? liza durante la edad escolar.
E) Incrementa el riesgo a futuro de farmacode-
A) Trastorno bipolar, manaco.
pendencia.
B) Ideas delirantes.
C) Personalidad paranoide.
Preguntas 29 a 31
D) Trastorno esquizoafectivo.
E) Esquizofrenia. Una nia de nueve aos de edad es llevada a la sala
de urgencias por sus padres. En los ltimos 18 meses
han notado h{bitos recientes, lo que incluye mirar
Preguntas 27 y 28
en forma repetida con los ojos entornados y gesticu-
Un nio de siete aos de edad es llevado a consulta por laciones junto con gruidos y limpieza frecuente de la
su padre. Est preocupado por la conducta de su hijo, garganta. Estas conductas aparecen casi todo el da y
pues le han comentado que en la escuela no permanece con frecuencia ocurren en conjunto. Ha sido objeto de
quieto y que se desplaza por todo el saln a pesar de burlas cada vez ms frecuentes y su ansiedad empeora
Preguntas: 2534 185
los sntomas. No tiene otras enfermedades y no recibe 32. Cul es el tratamiento farmacolgico ms apro-
medicamentos. La exploracin fsica se encuentra en piado para este trastorno?
lmites normales con excepcin de las conductas este-
A) Alprazolam (Xanax).
reotpicas mencionadas antes.
B) Bupropin (Wellbutrin).
C) Citalopram (Celexa).
29. Cul de los siguientes diagnsticos revelar con
mayor probabilidad el interrogatorio adicio- D) Desipramina (Norpramin).
nal? E) Olanzapina (Zyprexa).
A) Trastorno autista.
33. El paciente no desea tomar medicamentos pero
B) Depresin mayor.
est interesado en la psicoterapia. Cul de los
C) Trastorno obsesivo-compulsivo. siguientes es el tratamiento ms eficaz para redu-
D) Trastorno de pnico. cir los sntomas?
E) Trastorno de la conducta.
A) Terapia conductual.
B) Desensibilizacin con movimientos oculares
30. Cul es la farmacoterapia ms eficaz para esta y reprocesamiento (EMDR).
enfermedad?
C) Psicoanlisis.
A) Clonidina. D) Psicoterapia psicodinmica.
B) Haloperidol (Haldol). E) Terapia de apoyo.
C) Lorazepam (Ativan).
D) Metilfenidato (Ritalin). Preguntas 34 y 35
E) Paroxetina (Paxil).
Un varn casado, de 29 aos de edad es valorado en la
sala de urgencias porque reere tengo temor de sufrir
31. En esta paciente existe una alta probabilidad de un ataque cardaco. Comenta que los ltimos dos
infeccin con uno de los siguientes microorganis- meses ha experimentado episodios recurrentes de dolor
mos: torcico y disnea con duracin de 10 a 20 min. Tambin
A) Virus del herpes simple. describe como sntomas asociados taquipnea, mareo,
parestesias en las extremidades, nuseas, diaforesis,
B) VIH.
ansiedad y temor de fallecer. Estos sntomas ocurren
C) Virus de la influenza. casi todo el da, pero no son provocados por situaciones
D) Staphylococcus. o actividades como ejercicio o esfuerzo. Tiene una pre-
E) Streptococcus. ocupacin signicativa con respecto a episodios futu-
ros y una preocupacin genuina con respecto a sufrir
Preguntas 32 y 33 infarto miocrdico. Niega la presencia de enfermedades
o el consumo de medicamentos. Bebe tres cervezas a la
Un varn de 26 aos de edad, estudiante graduado, semana y no usa drogas ilegales. La exploracin fsica
acude a una organizacin para la conservacin de la muestra aumento leve de la presin arterial y de la fre-
salud. Ha tenido dicultades para completar su tesis y cuencia cardaca y en el electrocardiograma se observa
cuando trabaja en la computadora siente la necesidad taquicardia sinusal.
de imprimir para resguardar cada cuartilla que escribe.
Pese a que se da cuenta que es innecesario realizar esto, 34. Cul de los siguientes medicamentos es el ms
se siente obligado a leer y releer todas las versiones en apropiado para el tratamiento agudo de los sn-
busca de un error. Como consecuencia, es incapaz de tomas de este paciente?
avanzar en su trabajo. Tiene mltiples dudas con res-
pecto a la tesis, al mismo tiempo que no puede desha- A) Imipramina (Tofranil).
cerse del material intil. De hecho, en su departamento B) Lorazepam (Ativan).
se encuentran cajas de papel por toda la habitacin. C) Paroxetina (Paxil).
Comprende que estas conductas y pensamientos son
D) Risperidona (Risperdal).
irracionales y siente una gran angustia por ellos y por
los problemas que le han causado. E) cido valproico (Depakene).
186 5: Psiquiatra
35. Cul de los siguientes medicamentos es el ms hablar. Su familia ha notado que parece deprimido y a
apropiado para el tratamiento a largo plazo de los menudo llora. Se realiz MSE al paciente para ayudar
sntomas de este paciente? a establecer si sufre demencia o depresin (seudode-
mencia).
A) Imipramina.
B) Lorazepam.
37. Cules son las caractersticas del MSE que son
C) Paroxetina.
ms compatibles con seudodemencia?
D) Risperidona.
E) cido valproico. A) Preocupacin durante el examen.
B) Atiende mal a las preguntas del MSE.
36. Una abogada de 55 aos de edad sin antecedentes C) Muestra poca conciencia de sus sntomas.
psiquitricos acude con su mdico internista por D) Responde no s a todas las preguntas.
insomnio. Desde que su esposo falleci hace cinco E) Realiza mal sus actividades.
semanas ha tenido dificultades para dormir, con
despertares frecuentes durante la noche. Durante 38. Se amplan el interrogatorio y la exploracin
el da se encuentra cansada. Cuando se le inte- fsica, se realiza examen cognitivo y estudios de
rroga con respecto a su estado de nimo, comenta laboratorio y radiogrficos. Los resultados son
que est triste y que a menudo tiene ataques de compatibles con demencia de Alzheimer. Al inicio
llanto cuando piensa en su esposo. La paciente la familia poda cuidarlo, pero lo regresaron a la
cree que su trabajo ocupa su mente, pero comenta clnica porque no puede permanecer en el hogar.
que se distrae con facilidad y comete errores La familia percibe que el paciente est mucho ms
menores en el trabajo. Su apetito ha disminuido agitado, que permanece despierto por la noche
pero su peso no ha cambiado. Se siente perdida y desplaza los muebles buscando las personi-
y no disfruta de su vida sin su esposo; niega idea- tas que me molestan. Los familiares han notado
cin suicida. Con dificultades admite que oye la dificultades para la marcha, a menudo se mueve
voz de su esposo llamndola durante la noche. con lentitud y deja caer objetos de las manos. La
Comprende que no es real pero se siente cmoda familia ha intentado colocarlo en un asilo pero
con esta sensacin. desean que se le administre algn medicamento
Cul es el paso ms apropiado en el tratamiento para ayudarlo a dormir y mantenerlo calmado
de esta paciente? Cul de los siguientes medicamentos debe evi-
tarse en este paciente?
A) Hospitalizacin para tratamiento y valora-
cin adicionales. A) Buspirona (Buspar).
B) Tratamiento con antidepresivos. B) Donepezilo (Arizep).
C) Tratamiento con antidepresivos y antipsic- C) Lorazepam (Ativan).
ticos. D) Trazodona (Desirel).
D) Vigilancia de los sntomas en las siguientes E) Risperidona (Risperdal).
semanas.
E) Valoracin por el psiquiatra para adminis- Preguntas 39 y 40
tracin de tratamiento farmacolgico.
Un nio de 12 aos de edad es llevado a consulta por
su madre quien comenta no puedo seguir lidiando
Preguntas 37 y 38 con l. Parece exasperada y comenta que su hijo se ha
Un varn de 70 aos de edad es llevado a la clnica metido en ms problemas en los ltimos 15 meses desde
de medicina familiar porque su familia sospecha que la conclusin de un divorcio largo y particularmente
tiene enfermedad de Alzheimer. Han notado empeo- difcil. Abandona el hogar por las noches sin noticar a
ramiento de la memoria en los ltimos seis meses. No su madre o decirle adonde va. Sospecha que ha partici-
desea salir de la cama y tiene dicultades para atender pado en el aumento del vandalismo en el vecindario. En
sus necesidades bsicas como limpieza, vestido y coci- fechas recientes fue sorprendido robando en una tienda
nar para s mismo. Est renuente a hablar, pero no est cercana. Sus calicaciones siempre han sido malas,
claro si es incapaz o no se encuentra motivado para pero ha sido suspendido por faltar a clases en el ltimo
Preguntas: 3542 187
ao. Con frecuencia hay datos de que ha participado 41. Cul de los siguientes es el principal factor de
en peleas. La madre sospecha que el nio es miembro riesgo para el desarrollo de enfermedad crnica
de una pandilla y teme que termine en la crcel y se en este paciente?
vuelva igual que su padre.
A) Antecedente de traumatismo en la infancia.
B) Ausencia de trastornos psiquitricos conco-
39. Cul de los siguientes diagnsticos premrbidos mitantes.
podran encontrarse en este paciente?
C) Gnero masculino.
A) Trastorno antisocial de la personalidad. D) No hubo disociacin durante el evento trau-
B) Trastorno de hiperactividad con dficit de mtico.
atencin. E) Rasgos esquizoides antes del evento trau-
C) Autismo. mtico.
D) Esquizofrenia infantil.
E) Retraso mental. 42. Cul de los siguientes medicamentos es til
como monoterapia para el tratamiento eficaz de
40. Si no se trata, cul es el diagnstico que podra estos sntomas?
tener este paciente en el futuro? A) Amobarbital (Amital).
A) Alcoholismo. B) Haloperidol (Haldol).
B) Trastorno de oposicin desafiante. C) Lorazepam (Ativan).
C) Trastorno de pnico. D) Sertralina (Zoloft).
D) Personalidad esquizoide. E) Trazodona (Desyrel).
E) Esquizofrenia.
Preguntas 41 y 42
Un varn de 19 aos de edad, veterano de las fuerzas
armadas estadounidenses, acude a una clnica de aten-
cin ambulatoria. En fechas recientes regreso del com-
bate en Irak donde se le asign a la infantera. Mientras
patrullaba hace un mes, fue testigo de la muerte de
varios de sus compaeros por una bomba colocada al
lado del camino. Desde ese momento ha tenido di-
cultades para dormir con despertares frecuentes des-
pus de pesadillas recurrentes con respecto al evento.
El paciente ha notado que en ocasiones brinca, en
especial cuando percibe ruidos fuertes. Vive en la casa
de sus padres desde las estas del 4 de julio, cuando
tuvo un episodio de ansiedad aguda despus de or los
fuegos articiales. No pasa tiempo con amigos o fami-
liares. Rechaza ver cualquier programa de televisin
u or la radio por el temor a escuchar noticias de ms
muertes. Reere insensibilidad y se distrae con faci-
lidad. Niega ideacin suicida, pero en ocasiones siente
que mi vida termin en Irak.
188 5: Psiquiatra
43. Un varn de 18 meses de edad es llevado a la percepcin o ideacin suicida/homicida. La explora-

sala de urgencias por su madre quien refiere que cin fsica es normal excepto por parpadeo y gesticula-
estaba comiendo suciedad. Desde hace unos cin involuntarios ocasionales, as como la rotacin del
cuantos meses el nio empez a caminar y se tobillo izquierdo. Tiene una gran angustia con respecto
le ha encontrado tragando y deglutiendo sus- a estos h{bitos y desea saber si puede hacer algo con
tancias extraas como cabello, papel, pintura y respecto a ellos.
cuerdas. La madre est preocupada porque en
fechas recientes not que come tierra y barro que 45. Cul de las siguientes medidas sera la ms apro-
se encuentra en los cimientos del departamento piada para el tratamiento de este paciente?
que est en construccin. El apetito del nio se ha
visto afectado y a la madre le preocupa que pueda A) Aadir benztropina a la risperidona.
enfermarse a futuro. B) Continuacin de la dosis actual de risperi-
dona.
Cul de las siguientes sustancias podra estar
disminuida en la sangre de este nio? C) Disminucin de la dosis de risperidona.
D) Interrupcin del consumo de risperidona.
A) cido flico y plomo.
E) Incrementar la dosis de risperidona.
B) cido flico y zinc.
C) Hierro y plomo.
46. El mismo paciente es llevado nuevamente a la sala
D) Hierro y zinc. de urgencias en ambulancia un mes despus por
E) Plomo y zinc. catatona. De acuerdo a su expediente clnico,
ha recibido la misma dosis de risperidona por
44. Una nia de 14 meses de edad es llevada a la indicacin de su psiquiatra, quien lo valor en
clnica de medicina familiar por sus padres. Era la consulta. En la exploracin no responde a las
una nia sana, los padres comentan que sola preguntas. Sus signos vitales muestran tempe-
ser extrovertida, pero en fechas recientes se ratura de 39.7C, TA de 180/95 mmHg, pulso de
ha vuelto tmida y responde poco. Desde que 105 lpm y respiraciones de 20 por minuto. En
empez a caminar ha sufrido mltiples cadas y la exploracin fsica los datos de importancia
en fechas recientes es incapaz de mantenerse de incluyen diaforesis significativa, rigidez mus-
pie. La madre not que aplaude con las manos y cular y falta de cooperacin durante la explora-
que los sombreros para el sol se han vuelto dema- cin.
siado grandes para ella. Cul es el tratamiento ms apropiado para este
Cul es el diagnstico ms probable para esta paciente?
paciente? A) Aadir benztropina (Cogentin) a la risperi-
A) Trastorno de Asperger. dona.
B) Trastorno autista. B) Continuacin de la dosis actual de risperi-
C) Trastorno de desintegracin infantil. dona.
D) Sndrome de cromosoma X frgil. C) Disminucin de la dosis de risperidona.
E) Enfermedad de Rett. D) Interrupcin del consumo de risperidona.
E) Incremento de la dosis de risperidona.
Preguntas 45 y 46
47. Un varn de 22 aos de edad es llevado a la sala
Un varn de 60 aos de edad con antecedente de esqui- de urgencias por la polica porque lo encontra-
zofrenia crnica y mltiples hospitalizaciones acude a la ron desnudo y gritando a mitad de la calle. En
sala de urgencias por movimientos raros. Ha tomado un cuarto silencioso tiene conducta impredeci-
en forma adecuada su tratamiento con risperidona ble durante la exploracin. Tiene labilidad emo-
(Risperdal), desde hace seis aos, 3 mg cada 12 h. El cional extrema, que alterna entre la agitacin,
paciente tiene sobrepeso, pero la higiene es adecuada. patea la cama y no pone atencin. Al parecer
Sus pensamientos son un poco tangenciales, pero no responde a estmulos externos y tiene una con-
hay desorganizacin mental evidente. Niega datos de ducta paranoide. La exploracin fsica limitada
paranoia, ideas de referencia o delirio, trastornos de la
Preguntas: 4351 189
muestra elevacin leve de la presin arterial y de Preguntas 50 y 51

la frecuencia cardaca, nistagmo, ataxia y rigidez
muscular. Una mujer de 32 aos de edad acude a consulta externa
por cefaleas continuas. Desde hace ocho meses ha
Cul es la intoxicacin que con mayor probabili- sufrido cefaleas recurrentes que describe como bila-
dad presenta este paciente? terales, occipitales con una sensacin de opresin que
dura varias horas y se alivia con frmacos antiina-
A) Alcohol.
matorios no esteroideos. El interrogatorio revela sen-
B) Marihuana. sacin de fatiga crnica y mala concentracin. Admite
C) Herona. que con frecuencia est preocupada con respecto a su
D) Dietilamida del cido lisrgico (LSD). desempeo laboral y a aspectos que incluyen su rela-
E) Fenciclidina (PCP). cin de pareja con su novio. De hecho estas preocupa-
ciones intereren con el sueo. Como consecuencia, a
menudo presenta despertares por la noche con pnico
Preguntas 48 y 49
extremo, temblores, diaforesis, nuseas y palpitacio-
Una viuda de 68 aos de edad acude a la clnica de nes. Sus antecedentes personales patolgicos incluyen
medicina familiar para una cita programada. Sus ante- reujo gastroesofgico para el cual recibe tratamiento
cedentes personales patolgicos de importancia inclu- con famotidina. En ocasiones bebe un vaso de vino y
yen hipertensin, obesidad y neumopata obstructiva niega el consumo de drogas.
crnica. No tiene antecedentes de enfermedades psi-
quitricas pero acudi a ocho sesiones con el psiclogo 50. Cul es el diagnstico ms probable?
despus de la muerte de su marido. No consume alco-
hol ni utiliza drogas ilegales. Fuma 30 cigarrillos por da A) Trastorno de ansiedad generalizada.
desde hace 45 aos y desea interrumpir el tabaquismo. B) Depresin mayor.
Ha escuchado con respecto a algunas opciones pero no C) Trastorno obsesivo-compulsivo.
est{ segura cu{l es la m{s ecaz. D) Trastorno de pnico
E) Fobia social.
48. Cul de las siguientes estrategias tendr ms
xito para ayudar a la paciente a interrumpir el
51. Una vez que se ha establecido el diagnstico se
tabaquismo?
valora el inicio del tratamiento con buspirona
A) Interrupcin sbita. (Buspar), una benzodiazepina o ambos. Cul de
B) Tratamiento conductual. las siguientes aseveraciones es ms precisa con
respecto al uso de buspirona en comparacin
C) Educacin.
con benzodiazepinas?
D) Medicamentos para sustitucin de nicotina.
E) Medicamentos y terapia grupal. A) Los pacientes que toman buspirona pueden
desarrollar tolerancia y supresin con el uso
a largo plazo.
49. Despus de informarle de varias opciones, la
B) La buspirona es ms eficaz para reducir los
mujer decide tomar medicamentos. Cul de los
sntomas cognitivos de ansiedad.
siguientes medicamentos es de mayor utilidad
para la interrupcin del consumo de tabaco? C) La buspirona a menudo es eficaz despus
de que se ha intentando el tratamiento con
A) Bupropin (Wellbutrin). benzodiazepinas.
B) Fluoxetina (Prozac). D) El tiempo antes del inicio de la accin es
C) Mirtazapina (Remeron). aproximadamente el mismo para la buspi-
D) Trazodona (Desyrel). rona y las benzodiazepinas.
E) Venlafaxina (Effexor). E) La buspirona debe utilizarse slo como
monoterapia.
190 5: Psiquiatra
Preguntas 52 y 53 cin de depresin e ideacin suicida de varios das de

evolucin. Admite que consume crack diariamente
Un varn de 18 aos de edad es llevado a la sala de desde hace tres semanas, y no proporciona informacin
urgencias temprano por la maana por sus amigos des- clara con respecto a la forma en que obtiene la droga
pus de asistir a una esta. Est agitado y camina a mitad ni los esfuerzos que realiza para obtenerla. Bebe varias
del pasillo, pero la marcha es inestable. A pesar de esto, el cervezas de 1.2 L tres o cuatro veces por semana y en
sujeto comenta que se siente de maravilla y que todo ocasiones fuma marihuana. No tiene un lugar donde
se encuentra bien. Tambin parece que pone atencin vivir y se queda con sus amigos en refugios. Utiliz
a imgenes multicolores y que percibe conversaciones cocana esta maana y desea ser hospitalizado para
de varias personas a la vez. No tiene antecedentes per- destoxicacin.
sonales patolgicos de importancia y no toma medica-
mentos. Admite que consumi una sustancia temprano
por la noche y comenta que esa sustancia le ayudara a 54. Cul es el diagnstico de la enfermedad que con
tolerar la esta toda la noche. En la exploracin fsica mayor probabilidad presenta el paciente en forma
tiene hipertensin arterial y aumento de la frecuencia simultnea?
cardaca, midriasis y diaforesis signicativa. A) Trastorno antisocial de la personalidad.
B) Trastorno bipolar.
52. Cul es el efecto farmacolgico ms probable de C) Trastorno de ansiedad generalizada.
la sustancia que el paciente consumi? D) Depresin mayor.
A) Bloqueo de la recaptacin de dopamina. E) Esquizofrenia.
B) Bloqueo de los receptores de glutamato.
C) Aumento de la actividad de los receptores 55. Ms tarde el sujeto fue hospitalizado en una
de serotonina. unidad de cuidados mentales, pero al siguiente
D) Liberacin de dopamina. da es valorado por sntomas de supresin. Refiere
E) Liberacin de dopamina y serotonina. insomnio, apata, irritabilidad y empeoramiento
de la disforia. Cul es el tratamiento ms apro-
piado para este trastorno?
53. Finalmente, el mismo paciente es admitido para
destoxificacin y completa con xito un programa A) Tratamiento con antidepresivos.
para el tratamiento de la farmacodependencia. B) Disminucin de la dosis de benzodiazepi-
El paciente acude a un colegio y tiene buen des- nas.
empeo escolar. Ms tarde regresa a la sala de C) Educacin y tranquilizacin.
urgencias con sntomas recurrentes similares a D) Destoxificacin con metadona.
los que present cuando estaba elevado, como
E) Destoxificacin con fenobarbital.
fosfenos, intensificacin de los ruidos y halos, lo
cual le causa gran molestia y considera que stos
interfieren con el estudio. La exploracin fsica Preguntas 56 y 57
completa y los estudios de laboratorio (lo que
incluye el estudio toxicolgico) son normales. Una nia de seis aos de edad es llevada por sus
padres adoptivos a la clnica de medicina familiar para
Cul de los siguientes medicamentos debe evi- valoracin, pues ellos estn preocupados con respecto
tarse en este paciente? a que algo pueda estar mal con la nia. Han notado
conductas extraas con repeticin de palabras y frases
A) Carbamazepina (Tegretol).
y dicultad para obedecer rdenes. Sus signos vitales
B) Clonazepam (Klonopin). son normales. Los datos de importancia en la explora-
C) Fluoxetina (Prozac). cin fsica incluyen circunferencia ceflica por arriba
D) Haloperidol (Haldol). del porcentil 90, si bien el peso se encuentra por
E) cido valproico (Depakene). debajo del porcentil 30, tiene pabellones auriculares
grandes y flexibilidad articular excesiva.
Preguntas 54 y 55
56. Cul de los siguientes cromosomas con mayor
Un veterano de la guerra de Vietnam, de 58 aos de probabilidad se encontrar anormal en esta
edad, es llevado a la sala de urgencias. Reere sensa- paciente?
Preguntas: 5262 191
A) 5 de evolucin desde que fue despedida de su empleo.

B) 15 Admite que se siente triste todo el tiempo y que
C) 18 tiene dicultad para dormir, poca energa, disminu-
cin del apetito, no se siente capaz de disfrutar
D) 21
y teme que su trastorno nunca mejore. La paciente
E) X ha empezado a pensar que no importa si muere,
pero niega ideacin o intentos suicidas. Bebe una o
57. Cul es el diagnstico concomitante ms proba- dos bebidas alcohlicas por semana y niega el uso de
ble en esta paciente? drogas. Se decide iniciar tratamiento antidepresivo
con paroxetina (Paxil) 20 mg por las noches antes de
A) Anorexia nerviosa. dormir.
B) Trastorno de hiperactividad con dficit de
atencin.
60. Si no hay mejora significativa de los sntomas
C) Trastorno obsesivo-compulsivo.
pero los medicamentos se toleran despus de
D) Trastorno de oposicin desafiante. un tiempo, en cunto tiempo debe valorarse el
E) Sndrome de Tourette. incremento de la dosis?
A) Cuatro das.
Preguntas 58 y 59 B) Una semana.
Un varn de 17 aos de edad es llevado contra su C) Dos semanas.
voluntad con su mdico familiar por la madre, quien D) Cuatro semanas.
est molesta porque el paciente anda en malas com- E) Siete semanas.
paas. La mam cree que fuma marihuana todos los
das despus de la escuela y en los nes de semana
con sus amigos. El joven se encuentra molesto con 61. Cul de los siguientes efectos secundarios ocu-
respecto a la cita pero niega el consumo de drogas y rrir con mayor probabilidad despus de varios
alcohol. La madre desea que se le informe al muchacho meses de tratamiento?
con respecto a los riesgos potenciales del consumo de A) Cefalea.
drogas. B) Inhibicin del orgasmo.
C) Evacuaciones disminuidas de consistencia.
58. Cul de los siguientes efectos fsicos es ms com- D) Nuseas.
patible con intoxicacin por marihuana?
E) Sueos vvidos.
A) Disminucin de la frecuencia respiratoria.
B) Sialorrea. Preguntas 62 y 63
C) Hiporexia.
Un nio de ocho aos de edad es llevado a consulta
D) Funcin motora normal.
para valoracin, sus padres estn preocupados con
E) Taquicardia. respecto a la conducta del nio en la escuela; en fechas
recientes cada vez se encuentra ms renuente para
59. Cul es la consecuencia ms grave a largo plazo acudir a la escuela. Desde que era pequeo ha dis-
de fumar marihuana? frutado de la lectura, pero ahora parece que se frustra
con facilidad cuando lee o cuando responde preguntas
A) Sndrome amotivacional. escritas. De hecho, durante dichas ocasiones a menudo
B) Atrofia cerebral. interrumpe la clase y esto ha llevado a sus padres a
C) Dao cromosmico. valorar el retirarlo de esa escuela.
D) Cncer pulmonar.
E) Convulsiones. 62. Cul de las siguientes pruebas es de mayor uti-
lidad en la valoracin de este nio?
Preguntas 60 y 61 A) Prueba gestltica visual-motora de Bender.
Una mujer casada de 38 aos de edad acude a la sala B) Prueba Children Apperception.
de urgencias por crisis de llanto de varias semanas C) Prueba neuropsicolgica de Reitan-Indiana.
192 5: Psiquiatra
D) Pruebas en bloque de Rorschach. C) Interrogatorio y valoracin adicionales.

E) Escala de inteligencia de Wechsler para D) Notificacin a la polica.
nios. E) Envo con el psiquiatra.
63. Cul de los siguientes diagnsticos presentar Preguntas 66 y 67

con mayor probabilidad este paciente?
Una mujer de 54 aos de edad es valorada en la sala
A) Trastorno de hiperactividad con dficit de de urgencias por dolor tor{cico con el n de descartar
atencin. infarto miocrdico. Describe dolor torcico de inicio
B) Autismo. sbito en el lado izquierdo del trax, pungitivo, acom-
C) Depresin mayor. paado de nuseas, diaforesis, palpitaciones y tem-
D) Retraso mental. blor. En la exploracin fsica se le observa desaliada
E) Trastorno con tics. y ansiosa y con aliento alcohlico. Su presin arterial y
frecuencia cardaca estn elevadas. Tiene eritema ocular
y rubor facial. Hay un temblor evidente en ambas
Preguntas 64 y 65 manos. Cuando se le pregunta cuando bebi por ltima
vez ella responde ayer, por la noche.
Un varn de 52 aos de edad acude a la sala de urgen-
cias con dolor intenso en las piernas. El paciente
comenta que ha tenido dolor en la rodilla izquierda de 66. Cul de las siguientes pruebas de laboratorio
seis meses de evolucin que no se alivia con los frma- debe estar disminuida en esta paciente?
cos antiinamatorios no esteroideos (NSAID). Niega
A) Aminotransferasa de alanina (ALT).
traumatismos, pero reere tener artritis. Sus signos vita-
les son estables. La exploracin fsica de la rodilla no B) Aminotransferasa de aspartato (AST).
muestra datos signicativos, excepto por disminucin C) Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT).
del arco de movimientos pero con poco esfuerzo. No D) Hemoglobina y hematcrito.
hay aumento de volumen, eritema o datos de trauma- E) Triglicridos sricos.
tismo. Se solicit una radiografa que se report como
normal sin datos de artritis. Cuando se le ofrece un
67. Cul de los siguientes medicamentos es de mayor
nuevo ciclo de tratamiento con NSAID y envo con
utilidad para disminuir el deseo de consumo de
un especialista, el paciente se enfurece y abandona la
alcohol?
sala de urgencias.
A) Disulfiram (Antabuse)
64. Cul de las siguientes es la motivacin ms pro- B) Fluoxetina (Prozac).
bable para las manifestaciones clnicas de este C) Litio.
paciente? D) Naltrexona (ReVia).
A) Produccin consciente de los sntomas para E) Risperidona (Risperdal).
asumir el papel de enfermo.
B) Produccin consciente de los sntomas para 68. Un varn de 26 aos de edad es llevado a la sala de
obtener una ganancia secundaria. urgencias en ambulancia con mnima respuesta al
C) Creencia falsa de que tiene artritis. interrogatorio y a la exploracin. La novia informa
D) Temor de que sufra una enfermedad grave. que tiene antecedentes de trastorno depresivo
mayor y alcoholismo. Se encuentra inconsciente
E) Produccin inconsciente de sntomas por un
con una nota de suicidio y con muchas botellas
conflicto inconsciente.
vacas de cerveza. La novia piensa que ha tomado
otras drogas que compr con un traficante
65. Cul es el tratamiento ms apropiado si el local.
paciente regresa?
Cul de las siguientes sustancias encontradas en
A) Informar al paciente que se cree que su con- un examen toxicolgico en orina sera la ms peli-
ducta tiene como fin la obtencin de drogas. grosa en este paciente?
B) Hospitalizacin en una clnica psiquitrica.
A) Barbitricos.
Preguntas: 6372 193
B) Canabinoides. se siente muy distrado y fatigado. Atribuye estos sn-

C) Cocana. tomas a que se despierta casi a las tres de la maana y
D) Opioides. no puede volver a dormir. Pese a que se siente peor
que nunca niega ideacin suicida. No tiene anteceden-
E) Fenciclidina.
tes psiquitricos o de enfermedades concomitantes. l
inici el consumo de mirtazapina (Remeron) 15 mg al
Preguntas 69 y 70 ir a la cama por las noches.
Una mujer divorciada de 26 aos de edad es llevada
a la sala de urgencias despus de que se le encontr 71. Cul de los siguientes sntomas con mayor pro-
vagando por las calles. La paciente responde bien al babilidad ser el ltimo en mejorar?
interrogatorio pero da respuestas espontneas a las pre- A) Anergia.
guntas. Comenta que cree que desde hace un ao es
B) Desesperanza.
seguida por agentes del Vaticano que la vigilan de
cerca para saber si soy una buena catlica. Mientras C) Insomnio.
dichos agentes la vigilan utilizan seales de radio D) Falta de concentracin.
para decirle prostituta y sucia. A causa de estas E) Falta de apetito.
experiencias no puede trabajar. Teme que la asocien
con otras personas por el temor de que sea juzgada.
72. Su enfermedad fue tratada con xito y present
Niega antecedentes personales patolgicos y no toma
remisin durante casi un ao. Regresa a la clnica
medicamentos. Sus padres se divorciaron cuando ella
y desea interrumpir los medicamentos. Si reduce
era nia. No sabe nada con respecto a su padre pero su
la dosis de mirtazapina, Cul es la probabilidad
madre sufre trastorno bipolar y toma litio. En su MSE
de que sufra recurrencia?
se observa lentitud psicomotora, lenguaje pausado y
aplanamiento afectivo. A) 0 a 10% B)
10 a 30% C)
69. Cul de las caractersticas antes mencionadas de 30 a 50% D)
esta paciente le confiere un mejor pronstico? 50 a 80% E)
A) Edad de inicio. 80 a 100%
B) Antecedente de enfermedad psiquitrica.
C) Estado marital. Preguntas 73 y 74
D) Datos durante el examen mental. Una mujer de 25 aos de edad fue dada de alta en
E) Antecedentes sociales. fechas recientes del hospital despus de su primer epi-
sodio manaco. A la fecha toma 1200 mg de litio por
70. Cul es la probabilidad de que lleve una vida da y sus concentraciones de este elemento son de 1.1
moderadamente adecuada desde el punto de meq/L. Tiene un temblor ligero pero tolerable y ha
vista funcional, con el tratamiento apropiado? aumentado 2.5 kg de peso, pero por lo dems tolera
bien el medicamento. Comenta que su estado de nimo
A) 0 a 20% B) ha permanecido bastante bien. Duerme casi 7 h por
20 a 40% C) la noche. Su energa y concentracin son adecuadas y
40 a 60% D) niega pensamientos veloces, verborrea o incremento de
60 a 80% E) la actividad. No tiene otras enfermedades de importan-
cia y el nico medicamento que toma son anticoncep-
80 a 100%
tivos orales. No consume alcohol o drogas. La paciente
pregunta Cuanto tiempo tomar estos medicamentos
Preguntas 71 y 72 por este problema?
Un varn de 30 aos de edad es valorado en la clnica
de medicina familiar. Reere tristeza de tres meses
de evolucin que empez poco despus de perder su
trabajo, hace seis meses. Su apetito ha disminuido y ha
notado que sus ropas le quedan grandes. El paciente
194 5: Psiquiatra
73. Cul es el tiempo recomendado para el trata- molestos con respecto a su estado y desean que se le
miento de mantenimiento de esta paciente? prescriba un medicamento para calmarlo y ayudarlo a
dormir por las noches.
A) Seis meses.
B) Un ao.
75. Cul de los siguientes medicamentos debe evi-
C) Dos aos. D)
tarse en este paciente?
Cinco aos. E)
De por vida. A) Difenhidramina (Benadryl).
B) Donepezilo (Aricept).
74. La paciente regresa a la clnica seis meses des- C) Haloperidol (Haldol).
pus. Contina tomando litio y sus concentra- D) Lorazepam (Ativan).
ciones continan en 1.2 meq/L. Comenta que E) Trazodona (Desyrel).
durante las ltimas semanas ha presentado gran
tristeza. Ahora duerme 10 h por las noches pero
76. Cules son los datos que podran observarse en
an as se siente cansada. Tiene dificultades para una resonancia magntica nuclear?
concentrarse en la escuela y come una vez al da.
No disfruta mientras participa en sus pasatiem- A) Atrofia de los lbulos frontal y temporal.
pos habituales y siente que no vale la pena vivir B) Atrofia del ncleo caudado con atrofia cor-
la vida aunque niega ideacin suicida o planifi- tical.
cacin del suicidio. C) Atrofia difusa con dilatacin de los ventr-
Cul es el paso ms apropiado en el tratamiento culos.
de esta paciente? D) Dilatacin de los ventrculos cerebrales sin
atrofia cortical.
A) Aadir lamotrigina (Lamictal).
E) Infartos subcorticales de la sustancia blanca.
B) Aadir sertralina (Zoloft).
C) Aadir valproato (Depacon).
77. Cul es la evolucin ms probable de la enferme-
D) Disminucin de la dosis de litio.
dad?
E) Aumento en la dosis de litio.
A) Progresin gradual.
B) Sin empeoramiento.
Preguntas 75 a 77
C) Progresin rpida.
Un varn retirado de 68 aos de edad es acompaado D) Mejora estable.
por sus hijos con el mdico familiar. Estn preocupa- E) Progresin gradual.
dos con respecto a la salud de su padre porque han
notado que gradualmente se encuentra m{s confuso
desde hace un ao. El paciente siempre ha sido capaz Preguntas 78 a 80
de cuidarse solo pero no tiene la capacidad de pagar
Una mujer de 82 aos de edad es hospitalizada despus
todas sus cuentas. El paciente explica que necesita sus
de sufrir una fractura de cadera por una cada en las
bifocales pero los hijos lo interrumpen con rapidez y
escaleras. La intervencin quirrgica y recuperacin se
comentan que el paciente tiene anteojos pero que siem-
llevaron a cabo sin problemas, pero tres das despus
pre los olvida. De hecho, con frecuencia pierde sus llaves
las enfermeras estn frustradas porque la paciente no
y olvida cerrar la puerta. El conserje del condominio se
les permite tomar los signos vitales u obtener muestras
ha quejado porque en fechas recientes lo encontraron
de sangre. Durante el interrogatorio la paciente parece
vagando por el lobby y la piscina a media noche mien-
somnolienta pero con perodos de agitacin ocasional.
tras vesta ropa interior. No tiene antecedentes persona-
Es incapaz de responder bien a las preguntas y ni-
les patolgicos de importancia y solamente toma cido
camente est orientada en cuanto a persona. Intenta
acetilsaliclico diariamente. En su MSE llama la atencin
tomar objetos inexistentes en el aire y grita y se retuerce
su conducta defensiva a preguntas, mostrando cierta
cuando la enfermera est presente.
irritabilidad. Su examen de estado minimental es de
19-30, con dcit notable de la memoria y dicultad
para encontrar las palabras apropiadas. Los hijos estn
Preguntas: 7380 195
78. Si se realiza un electroencefalograma (EEG) a esta C) Restriccin suave para evitar lesiones.
paciente, los datos que con mayor probabilidad se D) Tcnicas para fomentar la orientacin.
observarn son: E) Tratamiento de la enfermedad subyacente.
A) Ondas difusas lentas.
B) Espigas localizadas. 80. Cul es la tasa de mortalidad ms probable seis
C) Actividad rpida de bajo voltaje. meses despus del alta?
D) Actividad aleatoria. A) 0 a 20% B)
E) Ondas delta trifsicas. 20 a 40% C)
40 a 60% D)
79. Cul es el tratamiento ms importante en esta 60 a 80% E)
paciente? 80 a 100%
A) Haloperidol (Haldol) para disminuir la agi-
tacin.
B) Lorazepam (Ativan) para regular el sueo.
196 5: Psiquiatra
1. E) esquizoides y esquizotpicos de la personalidad
aparecen indiferentes o extraos, por lo general
2. C) con una actitud desprendida. Los pacientes con
trastorno paranoide de la personalidad muestran
Explicacin de las preguntas 1 y 2 una gran desconfianza hacia otros, se sienten vigi-
lados continuamente y muestran resentimiento,
Esta mujer sufre un episodio de depresin mayor. pero por general no en la forma de demandas
Interrogar con respecto al abuso de sustancias, legales (DSM IV).
medicamentos que consume a la fecha, enferme- Si se tiene una actitud defensiva nica-
dades y antecedentes de depresin son aspectos mente servir para confirmar las sospechas
muy importantes para completar la valoracin del paciente. La valoracin por un psiquiatra,
psiquitrica y del intento suicida. El riesgo de aunque en teora sera de utilidad, podra no ser
suicidio en mujeres con depresin mayor es casi beneficiosa dados los mecanismos de defensa
20 veces ms elevada que sin dicha enfermedad. primitivos e inflexibles (proyeccin, negacin,
En individuos con depresin mayor el riesgo etc.) que muestran estos individuos. El paciente
calculado de por vida de suicidio es cercano a puede tener una paranoia progresiva como con-
15%. La eleccin del antidepresivo especfico est secuencia de sus temores de tener cncer, e infor-
influida por muchos factores lo que incluye res- marle que es necesario enviarlo con el psiquiatra
puesta previa en pacientes o en miembros de la puede hacer peores sus temores. De hecho, el
familia y enfermedades simultneas o abuso de paciente puede sentirse ms agredido e irritado.
sustancias en la familia (y por tanto potencial- La valoracin por otro mdico est indicada
mente tambin para la paciente). Si un paciente como una segunda opinin para obtener con-
o si un miembro de su familia tiene antecedentes fianza adicional, pero hacer esto con el fin ni-
de sntomas manacos o trastorno bipolar debe camente de evitar problemas legales puede ser
valorarse el inicio de un estabilizador del estado percibido como una conducta defensiva y que
de nimo antes de iniciar el tratamiento con anti- hay algo que esconder. Los individuos con
depresivos, porque los antidepresivos pueden trastorno paranoide de la personalidad respon-
cambiar a estos individuos a un estado de mana. den mejor a una actitud emptica, muy profesio-
(Practice Guideline for the Assessment and Treatment nal y no excesivamente amigable. El responder
of Patients with Suicidal Behaviors, 2003, APA; todas las preguntas con informacin amplia con
Practice Guideline for the Treatment of Patients with respecto al diagnstico, tratamiento y pronstico
Major Depressive Disorder, 2000, APA) puede servir para fortalecer el vnculo con estos
pacientes.
3. C)
5. C)
4. D)
6. B)
El paciente presenta un trastorno paranoide,
aunque no se encuentra en psicosis franca. Los
individuos con trastornos antisociales de la perso-
nalidad suelen ser ms deshonestos, agresivos y
tener actitudes ms explosivas. Los pacientes nar-
cisistas se ofenden con facilidad por interacciones
cuando no se sienten tratados como individuos
especiales pero por lo general no muestran una
gran desconfianza. Los pacientes con trastornos
Respuestas: 110 197
Explicacin de las preguntas 5 y 6 La hipernatremia y leucopenia no se observan con

frecuencia.
Los pacientes con depresin bipolar pueden
En el tratamiento del trastorno bipolar
presentarse con manifestaciones psicticas pero
concomitante pueden ser de utilidad los anticon-
este individuo no tiene antecedentes de episodios
vulsivantes como el cido valproico y la carbama-
manacos lo que hace difcil el diagnstico en este
zepina y los estabilizadores del estado de nimo
momento. Los delirios bizarros (que no es posi-
como el litio pero no son por s mismos eficaces
ble que existan en la realidad) y las alucinacio-
para el tratamiento de la bulimia. De la misma
nes auditivas no son compatibles con trastorno
forma, los antipsicticos y las benzodiazepinas
delirante. Los trastornos esquizoafectivos, de
pueden utilizarse en trastornos de ansiedad o psi-
tipo depresivo, incluyen los sntomas psicticos
cosis concomitantes, pero no son de utilidad en
y de depresin. Sin embargo, los sntomas psi-
pacientes que comen de manera abundante o se
cticos deben durar al menos un mes y ocurren
inducen el vmito. Los antidepresivos, en especial
en ausencia de depresin. Para el diagnstico de
los inhibidores de la recaptacin de serotonina,
esquizofrenia tambin se necesita al menos un
han mostrado xito para disminuir las conductas
mes de psicosis activa pero un total de seis meses
de consumo abundante de alimentos y el vmito
de sntomas atenuados o residuales. Aunque
(Synopsis, pp. 748, 750).
la depresin es muy comn en individuos con
esquizofrenia, la duracin total de la depresin 9. A)
es breve en comparacin con los sntomas psic-
ticos. Esta paciente acude con datos de depresin 10. A)
mayor con caractersticas psicticas, que consis-
ten en depresin del estado de nimo con snto-
mas neurovegetativos con duracin de al menos Explicacin de las preguntas 9 y 10
dos semanas as como sntomas psicticos, los La madre del nio muestra un trastorno fingido
cuales slo se presentan con sntomas del estado por el cuidador, en el cual un padre o un cuida-
de nimo (DSM IV). dor induce de manera intencional la enfermedad
Los estabilizadores del estado de nimo en una persona bajo su cuidado. El confrontar
solos o en combinacin con frmacos antipsic- a la madre en la sala de urgencias podra dar
ticos no son el tratamiento de primera lnea para origen a conductas defensivas, negacin e ira.
depresin mayor con caractersticas psicticas, Tal vez la madre abandone el hospital sbita-
sino ms bien para mana con o sin caractersti- mente con el nio. El pedir la presencia de un
cas psicticas. Los estudios han demostrado que psiquiatra en esta situacin tambin puede crear
la combinacin de antidepresivos y antipsicticos un resultado similar. La valoracin por un ur-
es ms eficaz en el tratamiento de la depresin logo y el tratamiento para la infeccin urinaria
mayor con caractersticas psicticas que la farma- pueden estar indicados y ser apropiados, pero no
coterapia sola (Practice Guideline for the Treatment atienden la preocupacin inmediata que consiste
of Patients with Major Depressive Disorder, 2000, en el abuso del nio por parte de la madre. El
APA). trastorno fingido por un cuidador se considera
una forma de abuso infantil y el mdico tiene
7. D) la obligacin legal de notificar a los servicios
de proteccin al menor. La hospitalizacin del
8. E) nio permite iniciar el tratamiento para la enfer-
medad y proporciona el tiempo preciso para la
Explicacin de las preguntas 7 y 8 intervencin de las autoridades apropiadas, si
esto es necesario.
Esta mujer sufre de bulimia, que se caracteriza La produccin consciente de sntomas por
por episodios recurrentes de comidas abundantes
ganancia secundaria (p. ej., evitar acudir al tra-
acompaadas de conductas de compensacin lo bajo, a la escuela, a prisin o a servicio militar)
que incluye la induccin del vmito y el abuso de es la base para la simulacin. La madre mues-
diurticos y laxantes. A causa del vmito repetido tra la preocupacin aparente que sera de espe-
de contenido gstrico, los pacientes estn propen- rarse, pero los mtodos elaborados de abuso
sos a desarrollar diversas anomalas electrolticas demuestran una enfermedad significativa. La
como alcalosis hipoclormica o hipopotasiemia.
198 5: Psiquiatra
produccin inconsciente de sntomas o signos 13. A) El tratamiento con antidepresivos puede ser
por un conflicto inconsciente es la caracterstica apropiado si el paciente sufre de enfermedad
clsica de este trastorno. Se cree que la moti- depresiva, pero antes de establecer este diagns-
vacin para el trastorno fingido es la produc- tico debe ampliarse el interrogatorio. Los snto-
cin intencional de la enfermedad con el fin de mas de depresin puerperal son frecuentes y tal
asumir el papel de enfermo. vez no necesiten tratamiento. Si se considera que
existe peligro inmediato para el nio est indi-
11. E) cado llamar a los servicios de proteccin al menor.
Los pensamientos persistentes no equivalen a la
12. E) realizacin de stos, y pensamientos similares a
los que se comentan en este caso no son infre-
Explicacin de las preguntas 11 y 12 cuentes dada la tensin producida por un recin
nacido. De nuevo, podra necesitarse ms infor-
A esta mujer se le debe diagnosticar trastorno de macin. Por otra parte, la tranquilizacin prema-
conversin. La produccin consciente de sntomas tura con respecto a sus pensamientos de lesionar
para asumir el papel de enfermo es la motivacin al nio sin obtener informacin adicional podra
subyacente al trastorno fingido. La simulacin no ser peligrosa si la paciente tiene un plan o intenta
es un diagnstico de enfermedad mental, sino la lesionar a su hijo. Si la paciente sufre de psico-
invencin consciente o exagerada de sntomas sis puerperal o tiene ideacin suicida podra ser
fsicos o psiquitricos con el fin de obtener ganan- necesaria la hospitalizacin. Slo con el interroga-
cia secundaria como beneficios por incapacidad, torio amplio y anlisis de los sntomas, con espe-
evitar actividades laborales o evitar cumplir cial atencin a los sistemas de apoyo y a posibles
sentencias en prisin. La resonancia magntica sntomas psicticos, el mdico puede establecer
nuclear normal, los reflejos normales y la ausen- si hay un motivo de preocupacin. La psicosis
cia de reflejos patolgicos aunado a anestesia por puerperal se considera una urgencia psiquitrica
debajo de la cicatriz umbilical no es compatible por el riesgo de lesionar al recin nacido y por lo
con enfermedad del sistema nervioso central o general requiere hospitalizacin inmediata.
perifrico. El aparente estrs relacionado con el
matrimonio y embarazo recientes tal vez tenga 14. B)
relacin con el origen de los sntomas. Los snto-
mas de conversin se originan a travs de la pro- 15. E)
duccin inconsciente de sntomas neurolgicos
por un conflicto inconsciente. Explicacin de las preguntas 14 y 15
La administracin de un placebo, por ejem-
plo solucin salina por va intravenosa, puede Este caso demuestra la presentacin clnica clsica
resolver los sntomas pero es deshonesto y poco de delirio, el cual puede manifestarse con diversos
tico. Es innecesaria la hospitalizacin al rea sntomas, lo que incluye agresividad, hostilidad,
de neurologa a menos que haya preocupacin trastornos de la memoria, sntomas psicticos
con respecto a una enfermedad real subyacente. (en especial alucinaciones visuales) y falta de
Tambin puede servir como refuerzo para la cooperacin como retirarse los catteres intrave-
somatizacin de su conflicto. El confrontar a nosos y permanecer fuera de la cama. Estos sn-
un paciente con trastorno conversivo a menudo tomas son comunes en pacientes delirantes, y no
provoca empeoramiento subsiguiente de la sin- son especficos de delirio y pueden observarse en
tomatologa. La valoracin por un psiquiatra muchas enfermedades psiquitricas, lo que in-
puede ayudar a la paciente a enfrentar la ten- cluye demencias, trastornos psicticos, abuso de
sin emocional de su disfuncin pero en la sala sustancias, trastornos de la personalidad y otros.
de urgencias tambin puede ocasionar que la La caracterstica distintiva del delirio es el nivel
paciente piense que no se le cree e incrementar fluctuante de conciencia con el paso del tiempo,
los sntomas. Muchos casos de trastornos con- que vara desde la agitacin a la sedacin.
versivos remiten en forma espontnea, pero la La difenhidramina puede tener un efecto
recuperacin puede facilitarse en forma significa- sedante, pero por sus efectos anticolinrgicos tal
tiva a travs de apoyo, tranquilizacin e informa- vez empeore el delirio y cause retencin urinaria
cin de que finalmente habr mejora (Synopsis, y estreimiento, sobre todo en ancianos. El done-
p. 650). pezilo es otro inhibidor de la acetilcolinesterasa
que puede estar indicado para las demencias sntomas de sobredosis de benzodiazepinas, en
leves a moderadas, sobre todo enfermedad de especial la sedacin y depresin respiratoria. Tal
Alzheimer. No est indicado para el tratamiento vez no tenga efectos en la sobredosis de opioides
del delirio y sera difcil diagnosticar una demen- a menos que se ingiera en forma simultnea con
cia en el contexto de un estado delirante. La admi- benzodiazepinas. La tiamina por va intravenosa
nistracin de benzodiazepinas como el lorazepam est indicada para el tratamiento de la encefalo-
puede ser til para la agitacin causada por el pata de Wernicke por deficiencia de tiamina en
delirio pero tambin puede causar prdida de la alcohlicos. La trada clsica consiste de trastor-
inhibicin del paciente e incrementar la agitacin, nos oculomotores, ataxia y delirio. Aunque los
sobre todo en individuos ancianos. Las benzodia- individuos con dependencia crnica de opioi-
zepinas son el tratamiento preferido para el deli- des a menudo se encuentran desnutridos, la tia-
rio por supresin etlica (delirium tremens). Una mina no previene estas complicaciones con la
dosis baja de antipsicticos es la mejor opcin sobredosis. La fisostigmina es un inhibidor de
para disminuir la agitacin en un paciente deli- la acetilcolinesterasa utilizado en el tratamiento
rante. Los medicamentos potentes como el halo- de urgencia de la intoxicacin por anticolinrgi-
peridol pueden utilizarse, pero es ms probable cos, pero puede ser peligroso en sobredosis por
que causen efectos secundarios extrapiramidales opioides porque puede agravar la hipotensin.
que los antipsicticos de segunda generacin La naloxona es un antagonista de opioides que
(conocidos como atpicos), por ejemplo la rispe- cuando se administra por va intravenosa es el
ridona. tratamiento de urgencia preferido para la sobre-
dosis de herona, porque corrige con rapidez la
16. D) sedacin, depresin respiratoria, hipotensin y
bradicardia que se observan en casos similares
17. C) al paciente comentado en la pregunta (Synopsis,
pp. 454, 908, 1014, 1046).
18. A)
La intoxicacin por alcohol y benzodiazepinas
con frecuencia se manifiesta con conducta desin- 19. A)
hibida, lenguaje farfullado, incoordinacin y nis-
tagmo pero no suele manifestarse con resequedad Explicacin de las preguntas 18 y 19
de mucosas o miosis. Los pacientes con sobredosis
de anticolinrgicos por lo comn muestran snto- Muchos medicamentos psicotrpicos, lo que
mas psicticos y tienen resequedad cutnea simi- incluye la mayor parte de los antidepresivos,
lar al caso anterior. No obstante, en la exploracin causan diversos sntomas de disfuncin sexual.
fsica por lo general muestran dilatacin pupilar, El coito doloroso y la eyaculacin retrgrada no
piel caliente y taquicardia. La intoxicacin por se observan en el tratamiento con antidepresivos.
fenciclidina tambin se manifiesta como nistagmo Estos trastornos suelen ser causados por medi-
vertical u horizontal, disartria e incluso coma, camentos de otros grupos farmacolgicos, otras
pero por lo general causa hipertensin o taqui- enfermedades o por procedimientos quirrgicos.
cardia (DSM IV). Este caso es una presentacin Los antidepresivos no causan eyaculacin pre-
tpica de sobredosis por opioides (p. ej., herona). matura, de hecho en realidad los antidepresivos
La trada clnica es coma o falta de respuesta a se utilizan para el tratamiento de este trastorno,
estmulos, pupilas puntiformes y depresin res- sobre todo los inhibidores de la recaptacin de
piratoria. Otros signos incluyen hipotermia, hipo- serotonina. El priapismo es un efecto secundario
tensin y bradicardia. poco comn que se observa en pacientes tratados
El disulfiram es un medicamento oral que blo- con trazodona y es incluso menos frecuente con
quea la deshidrogenasa de aldehdo y que causa el uso de otros antidepresivos. La disminucin de
una reaccin nociva en las personas que toman la libido es un efecto secundario frecuente que se
alcohol mientras lo consumen. Es til para inte- observa en individuos que toman antidepresivos,
rrumpir el consumo de alcohol pero no est indi- en especial inhibidores selectivos de la recaptacin
cado para la sobredosis por alcohol u opioides. de serotonina. Otros problemas sexuales causados
El flumazenil es un antagonista de los receptores por estos medicamentos incluyen disminucin de
de benzodiazepinas utilizado para corregir los la ereccin y eyaculacin tarda.
200 5: Psiquiatra
La mayor parte de todos los antidepresivos, demencia vascular que corresponde a deterioro
lo que incluye los antidepresivos tricclicos como gradual en el funcionamiento del paciente.
desipramina y los inhibidores de la monoami-
nooxidasa como la fenelzina, puede causar dis- 22. E)
funcin sexual. La fluoxetina es un inhibidor
selectivo de la recaptacin de serotonina que con 23. D)
frecuencia causa este problema. La venlafaxina
es un inhibidor de la recaptacin de serotonina y Explicacin de las preguntas 22 y 23
noradrenalina que tambin causa problemas con
el desempeo sexual. El bupropin es un antide- El paciente sufre enfermedad de Parkinson, un
presivo eficaz con propiedades dopaminrgicas trastorno ocasionado por disminucin de la
cuestionables, que no causa disfuncin sexual y transmisin dopaminrgica. El ncleo del rafe
tambin ayuda a tratar la disfuncin sexual indu- caudal es el origen del sistema serotoninrgico
cida por antidepresivos (Synopsis, pp. 707, 709, del encfalo. El hipocampo participa en los pro-
711, 1029). cesos de la memoria y emocional. El locus ceruleus
es el sitio donde se ubican los cuerpos celulares
20. E) de noradrenalina. El ncleo basal de Meynert
es el sitio donde se origina el neurotransmisor
21. E) acetilcolina. El sistema nigroestriado se origina
en la sustancia negra. Es el haz dopaminrgico
Explicacin de las preguntas 20 y 21 primario en el sistema nervioso central y se
afecta de manera significativa en la enfermedad
ste es un caso de demencia de tipo vascu- de Parkinson.
lar (causado por mltiples infartos cerebrales) La preocupacin en el tratamiento de la
por hipertensin mal controlada. La atrofia del agitacin y psicosis en pacientes con enfermedad
ncleo caudado que se observa en la corea de de Parkinson es que los antipsicticos bloquean
Huntington explica el trastorno de los movi- ciertos receptores dopaminrgicos lo que ms
mientos y la demencia que se presentan en dicha tarde empeora los sntomas de parkinsonismo.
enfermedad. La dilatacin de los ventrculos sin La clozapina tiene pocos efectos extrapiramida-
atrofia es caracterstica de la hidrocefalia con les, pero por el riesgo de agranulocitosis se nece-
presin normal, una de las causas de demencia sita la realizacin regular de estudios de sangre
potencialmente reversibles. La trada consiste de y por tanto no es prctica como tratamiento de
demencia, trastornos de la marcha e incontinencia primera lnea. El haloperidol es un neurolptico
urinaria. La enfermedad de Pick es una demen- de gran potencia. Es eficaz en el tratamiento de
cia gradualmente progresiva que muestra atrofia los sntomas psicticos y para reducir la agitacin,
marcada y preferencial de los lbulos frontal y pero su potencia tambin presenta un riesgo sig-
temporal del encfalo. La atrofia generalizada nificativo de empeoramiento de la enfermedad
puede observarse con estudios de neuroimagen de Parkinson. La risperidona es un antipsictico
en casos de demencia de Alzheimer. La demencia atpico, de segunda generacin. Aunque el riesgo
vascular por lo comn muestra infartos lacunares de sntomas extrapiramidales con dosis bajas
en la sustancia blanca en los estudios de resonan- es menor que con el haloperidol, la risperidona
cia magntica nuclear. tiende a ser ms problemtica cuando se compara
Con excepcin de las causas reversibles con otros medicamentos atpicos. La tioridazina es
(hidrocefalia con presin normal, causas metabli- otro antipsictico antiguo. La menor potencia da
cas o intoxicacin por metales pesados) la mejora origen a menos sntomas extrapiramidales, y por
es poco comn en las demencias. Una disminu- tanto existe menos probabilidad de que empeoren
cin rpida de la funcin es comn en demencias los sntomas de parkinsonismo pero tiene efectos
por infeccin por priones, como la enfermedad de secundarios anticolinrgicos que pueden empeo-
Creutzfeldt-Jakob. Las demencias estables tam- rar la confusin. Un riesgo que causa ms pre-
bin son poco comunes, y se observan con mayor ocupacin es la prolongacin del intervalo QTc
frecuencia en casos de lesin ceflica. Las demen- en el electrocardiograma, que en potencia puede
cias de Alzheimer y de Pick muestran empeora- causar arritmia ventricular. La quetiapina es un
miento constante de la enfermedad con el paso de antipsictico de segunda generacin que prctica-
los aos. Los infartos pequeos mltiples causan mente no causa sntomas extrapiramidales. Esto
le da una ventaja singular en el tratamiento de como en el caso de esta pregunta. Los trastornos
la psicosis, agitacin o ambos en pacientes con esquizoafectivos y la esquizofrenia muestran
enfermedad de Parkinson sin empeoramiento de sntomas psicticos evidentes, lo que incluye
los trastornos motores. delirio, alucinaciones y desorganizacin del pen-
samiento. Adems, los pacientes con trastornos
24. D) esquizoafectivos tienen un episodio depresivo o
manaco mayor, en tanto que los pacientes con
25. B) esquizofrenia presentan alteracin significativa
social u ocupacional. En este caso no se observan
Explicacin de las preguntas 24 y 25 estos criterios. El paciente muestra un trastorno
delirante, que consiste en ilusiones no bizarras (es
Esta mujer experimenta sntomas compatibles con decir, que en realidad pueden existir) sin altera-
una fobia especfica a la sangre, a las inyecciones cin significativa de la funcin, conductas extra-
y a las lesiones. Todas las fobias restantes se caracas o presencia de trastornos mayores del estado
terizan por descarga simptica que causa taqui- de nimo. La edad de inicio para el trastorno deli-
cardia e hipertensin, pero las fobias causadas rante por lo comn es durante la edad madura,
por sangre o lesiones por lo comn causan una en tanto que otras enfermedades se presentan en
respuesta vasovagal. Esto puede manifestarse edades ms tempranas.
con taquicardia inicial seguida por bradicardia e
hipotensin. 27. D)
A causa de la descarga simptica, los indi-
viduos con ciertas fobias, con mayor frecuencia 28. C)
la fobia social, en ocasiones pueden tratarse con
bloqueadores , en especial cuando se sabe el Explicacin de las preguntas 27 y 28
momento en que ocurrir la exposicin. Los blo-
queadores pueden empeorar los sntomas de Este nio sufre de trastorno de hiperactividad
fobia a lesiones y sangre por la naturaleza vasova- con dficit de atencin (ADHD). La acetilcolina
gal de la respuesta. Las terapias de apoyo y orien- participa en algunos casos de delirio, al igual que
tadas al individuo no son de particular utilidad en la enfermedad de Alzheimer. Es ms probable
en el tratamiento de fobias, porque stas por lo que GABA desempee una funcin en los tras-
comn requieren tcnicas conductuales especfi- tornos de ansiedad, porque es el neurotransmi-
cas. Los inhibidores selectivos de la recaptacin sor inhibidor ms prevalente en el encfalo. Por
de serotonina pueden ser eficaces en ciertos tras- el contrario, el glutamato es el neurotransmisor
tornos de ansiedad, como la fobia social, trastorno excitador ms comn. Se ha estudiado su relacin
de pnico y trastorno de ansiedad generalizada, con la esquizofrenia, porque la fenciclidina (que
pero no son tiles para fobias como las inducidas afecta los receptores de glutamato) causa una
por sangre y lesiones. La terapia de exposicin psicosis similar a la esquizofrenia. La serotonina
se considera como el tratamiento ptimo para se asocia con diversas enfermedades mentales,
fobias en general, y en especial para fobias espe- lo que incluye trastornos de ansiedad, trastor-
cficas. En esta terapia el paciente se expone a un nos depresivos, impulsividad y esquizofrenia.
estmulo fbico particular de manera que cause La noradrenalina (y posiblemente la dopamina)
ansiedad progresiva, acompaado de ciertas tc- es el neurotransmisor que tal vez participa en la
nicas de relajacin. fisiopatologa y tratamiento de ADHD. La nora-
drenalina participa en la atencin y los medica-
26. B) El trastorno bipolar por lo regular se presenta mentos estimulantes, que son muy eficaces para
al final de la adolescencia o al inicio de la edad tratar ADHD incrementan la liberacin de nora-
adulta. Un episodio manaco consiste de snto- drenalina y dopamina.
mas como disminucin en la necesidad de sueo, Los estimulantes como el metilfenidato se
aumento en la energa, verborrea y estado de consideran tratamiento de primera lnea para
nimo irritable o elevado. Los individuos con ADHD. Aunque pueden incrementar la frecuencia
trastorno paranoide de la personalidad se mues- de tics en pacientes con trastornos subyacentes,
tran sospechosos y tienen desconfianza crnica. no estn contraindicados de manera absoluta en
Aunque estos pacientes pueden distorsionar la estos pacientes en particular. La razn de riesgo/
realidad, no tienen ideas delirantes evidentes beneficio de utilizar estos medicamentos debe
202 5: Psiquiatra
analizarse con los cuidadores del paciente. Los tratamiento de primera lnea y de mayor eficacia
frmacos estimuladores pueden inhibir, en cierto para la enfermedad de Tourette es el uso de anta-
grado, el crecimiento de los nios pero el uso de gonistas de dopamina, con antipsicticos como
los medicamentos durante los fines de semana el haloperidol.
proporciona el tiempo adecuado para permitir el Las causas de diversas enfermedades, entre
crecimiento. La administracin de estimulantes stas la enfermedad de Tourette y trastorno obse-
no ha demostrado incrementar el riesgo de far- sivo-compulsivo pueden estar relacionadas con
macodependencia a futuro. De hecho, la farmaco- procesos autoinmunitarios. Se cree que la infec-
terapia estimulante puede en realidad disminuir cin por ciertos microorganismos, especficamente
el riesgo cuando se compara con la ADHD no infecciones por estreptococos, puede actuar de
tratada. Antes se crea que los estimulantes ejer- manera sinrgica con una vulnerabilidad gentica
can sus efectos teraputicos a travs de sedacin para causar estas enfermedades mentales. El sig-
paradjica; no se cree que ste sea el caso. Incluso nificado pleno de esto en trminos de diagnstico,
se ha observado mejora similar en la atencin y prevencin o tratamiento de estos trastornos an
conducta en personas sin ADHD que toman esti- debe establecerse (Synopsis, p. 1247).
mulantes. Por tanto, los efectos positivos son de
intensidad, ms que por diferencias cualitativas 32. C)
(Synopsis, pp. 106, 107, 1224, 1228).
33. A)
29. C)
30. B)
Este paciente tiene trastorno obsesivo-compul-
31. E) sivo (OCD). Las benzodiazepinas como el alpra-
zolam pueden ser de utilidad para la ansiedad
Explicacin de las preguntas 29 a 31 aguda relacionada con OCD, pero no son el
tratamiento de primera lnea para reducir las
Esta nia tiene enfermedad de Tourette, que se obsesiones o las compulsiones. En pacientes con
caracteriza por la presencia de tics motores y OCD grave e intratable en ocasiones se utilizan
vocales desde el primer ao de edad. No hay antipsicticos como la olanzapina junto con otros
incremento significativo en la frecuencia de tras- psicotrpicos pero no se recomiendan como
tornos de autismo, trastorno depresivo mayor, monoterapia por su perfil de efectos secunda-
de pnico o de conducta. Sin embargo, aparece rios significativos. Los antidepresivos que afec-
con gran frecuencia en forma simultnea con tras- tan principalmente a la noradrenalina como el
torno de hiperactividad con dficit de atencin y bupropin y la desipramina no son particular-
trastorno obsesivo-compulsivo en individuos con mente eficaces para el tratamiento de OCD. Los
enfermedad de Tourette. frmacos serotoninrgicos como el citalopram y
El lorazepam es una benzodiazepina que la clomipramina (un antidepresivo tricclico) han
puede ser beneficiosa en el tratamiento a corto demostrado mejorar las obsesiones y compulsio-
plazo de la ansiedad asociada con el sndrome de nes. Por tanto, se cree que en el OCD participa el
Tourette, pero no est indicada para el tratamiento sistema serotoninrgico.
de los tics por s mismos. El metilfenidato es un La desensibilizacin con movimientos ocu
estimulante que puede utilizarse si hay trastorno lares y reprocesamiento (EMDR) es un trata-
de hiperactividad con dficit de atencin asociado miento utilizado especficamente para el tras-
con el tic, pero puede incrementar la frecuencia de torno de estrs postraumtico. Aunque las
stos. La paroxetina es un inhibidor selectivo de psicoterapias con psicoanlisis y psicodinamia
la recaptacin de serotonina que se utiliza para pueden ser beneficiosas en algunos individuos
el tratamiento de trastornos depresivos y trastor- con OCD, no se cuenta con estudios suficientes
nos obsesivo-compulsivos, pero no est indicada para documentar su eficacia. La psicoterapia de
para el tratamiento de enfermedad de Tourette. apoyo puede ayudar a los pacientes a enfrentar
La clonidina es un agonista 2 adrenrgico que sus ansiedades y limitaciones graves, pero no es
en ocasiones puede ser til para reducir algu- particularmente til para las obsesiones y com-
nos sntomas de la enfermedad de Tourette. El pulsiones en s mismas. La terapia conductual
ha demostrado de manera consistente su xito carencia de riesgo de abuso y seguridad en casos

para el tratamiento de OCD y los estudios han de sobredosis (Practice Guideline for the Treatment
demostrado que es tan eficaz como la farmaco- of Patients with Panic Disorder, 1998, APA).
terapia (Synopsis, p. 623).
36. D) Esta mujer sufre un duelo, que no puede ser
34. B) diagnosticado como una enfermedad mental.
El duelo se considera una reaccin normal ante
35. C) la muerte de un ser amado. La hospitalizacin
estara indicada si la paciente estuviera en riesgo
Explicacin de las preguntas 34 y 35 inminente para s misma (o para otros) o si es
incapaz de cuidar de s misma. No tiene ideacin
Es probable que este paciente experimente suicida y trabaja de manera adecuada, por tanto
ataque de pnico como parte de un trastorno no es til o necesaria la hospitalizacin. El inicio
de pnico. Los antidepresivos tricclicos como de tratamiento con antidepresivos sera apropiado
la imipramina y los inhibidores selectivos de la si se tratara de trastorno depresivo mayor (MDD).
recaptacin de serotonina como la paroxetina La paciente muestra ciertos sntomas compatibles
son eficaces para el tratamiento del trastorno de con MDD, pero tiene menos de dos meses desde
pnico, pero los beneficios teraputicos podran la muerte sbita de su cnyuge y sus sntomas no
tardar varias semanas. Los medicamentos antip- son tan intensos como los observados en MDD
sicticos como la risperidona no han mostrado (DSM IV). Otro factor que favorece la presencia
eficacia en el trastorno de pnico. Sus efectos de duelo sobre MDD es que la paciente no tiene
secundarios y su toxicidad a largo plazo parecen antecedentes de depresin o ideacin suicida. La
ser excesivamente elevados. El cido valproico farmacoterapia con antidepresivos y antipsicti-
y otros anticonvulsivantes/estabilizadores del cos podra ser el tratamiento preferido si sufriera
estado de nimo no se han estudiado tan amplia- MDD con caractersticas psicticas. Aunque en
mente en esta poblacin de pacientes, y cualquier ocasiones tiene trastornos de la percepcin, este
efecto positivo podra tardar varias semanas. Las fenmeno no es inusual en el duelo complicado.
benzodiazepinas como el lorazepam y el alprazo- Su conciencia y la falta de sntomas psicticos,
lam han mostrado ser eficaces en el tratamiento como ideas delirantes o desorganizacin mental,
de trastornos de pnico. Su inicio de accin ms no son compatibles con la enfermedad psictica
rpido (horas a das) los hace adecuados para mayor. Los individuos con duelo por lo general no
el tratamiento inmediato y agudo de ataques requieren la valoracin por un psiquiatra a menos
de pnico. La imipramina y otros antidepresi- que exista otro trastorno mental o el problema
vos tricclicos han demostrado su eficacia en el est complicado. Dada la naturaleza limitada del
trastorno de pnico. Las desventajas son varias: duelo, la conducta ms apropiada es la vigilancia
la necesidad de incrementar la dosis teraputica de los sntomas con el paso del tiempo. Tambin
con el paso del tiempo, un perfil significativo de puede ser til enviarla a terapia de duelo, ya sea
efectos secundarios y la letalidad de las sobre- individual o grupal. Si los sntomas de la paciente
dosis. Las benzodiazepinas como el lorazepam continan por ms de ocho semanas o hay una
son eficaces en el tratamiento a largo plazo del alteracin en el funcionamiento o riesgo para ella,
trastorno de pnico, pero el riesgo de abuso y de entonces est indicada la valoracin por un psi-
sndrome de supresin cuando se reduce la dosis quiatra con hospitalizacin.
los hace poco ideales. No es inusual iniciar con
benzodiazepinas para un alivio ms inmediato 37. D)
de la ansiedad, junto con otro frmaco que reque-
rir mayor tiempo hasta que los beneficios sean 38. E)
aparentes. La risperidona y el cido valproico no
son tratamientos apropiados de primera lnea
para el trastorno de pnico. La paroxetina y otros
inhibidores de la recaptacin de serotonina son Los pacientes ancianos con disminucin de la fun-
opciones ms adecuadas para la farmacoterapia cin cognitiva por depresin (que en ocasiones
a largo plazo del trastorno de pnico por su efi- se denomina seudodemencia) muestran datos
cacia probada, bajo perfil de efectos secundarios, caractersticos en el examen minimental. Por lo
204 5: Psiquiatra
general tienen una gran preocupacin con res- Esto no es raro en sujetos con trastorno
pecto a sus problemas, e incluso hacen nfasis de la conducta que tienen antecedente de tras-
en sus problemas a diferencia de los pacientes torno de oposicin desafiante (ODD) como los
dementes, quienes intentan ocultar o minimi- nios pequeos. Los trastornos de la conducta
zar su dficit y no parecen preocupados. Los a menudo se consideran como un espectro, con
pacientes con seudodemencias son capaces de ODD en etapas tempranas seguidas por trastor-
responder bien a las preguntas pese a los snto- nos de la conducta y por ltimo trastorno anti-
mas cognitivos. Sin embargo, los individuos con social de la personalidad. Los trastornos de la
demencia tienen dificultad significativa con la conducta por si mismos no predicen el trastorno
atencin y concentracin. Los pacientes con de- de pnico, trastorno esquizoide de la personali-
presin estn ms propensos a demostrar su dad o el desarrollo de esquizofrenia. Si no se trata,
mala memoria en comparacin con aquellos con hay un incremento significativo en el riesgo de
demencia, quienes por lo comn niegan tener desarrollar farmacodependencia, lo cual indica
la enfermedad. En las pruebas cognitivas, los un mal pronstico (Synopsis, p. 1237).
individuos con seudodemencia presentan resul-
tados inconsistentes, y en ocasiones presentan 41. A)
mejor desempeo que otros. Los pacientes con
demencia muestran mal desempeo de manera 42. D)
consistente en varias pruebas que se dirigen a la
misma funcin. Explicacin de las preguntas 41 y 42
Este paciente presenta caractersticas de
enfermedad con cuerpos de Lewy, una demencia Este paciente experimenta sntomas de trastorno
que puede relacionarse con la de Alzheimer. La de estrs postraumtico (PTSD). El factor pro-
trada clsica de la demencia con cuerpos de Lewy nstico de mayor importancia de sntomas futu-
es un curso fluctuante, alucinaciones peduncula- ros es la proximidad, gravedad y duracin de la
res (alucinaciones visuales de personas pequeas, experiencia traumtica. Sin embargo, hay otros
animales u objetos) y sntomas de parkinsonismo. factores de riesgo que incluyen enfermedades psi-
Estos pacientes suelen ser muy sensibles a los quitricas simultneas o que se presentaron antes
efectos secundarios extrapiramidales, y por tanto de la enfermedad. Las mujeres estn ms propen-
se evita el uso de antipsicticos como la risperi- sas a desarrollar PTSD. Se cree que la disociacin
dona (Synopsis, pp. 333, 340). durante el traumatismo interfiere con la fijacin de
los recuerdos, lo que puede incrementar la proba-
39. B) bilidad de sntomas de ansiedad en el futuro. La
presencia de ciertas caractersticas de la persona-
40. A) lidad como personalidades limtrofe, paranoide
y antisocial tambin hacen al individuo ms vul-
Explicacin de las preguntas 39 y 40 nerable a desarrollar PTSD. Los antecedentes de
experiencia traumtica durante la infancia, ya sea
Este individuo presenta los criterios para tras- fsica, sexual o emocional son factores pronsticos
torno de conducta. El trastorno antisocial de la fuertes de PTSD en el futuro.
personalidad puede diagnosticarse solamente En ocasiones en conjunto con la psicoterapia
en una persona de ms de 18 aos de edad. De se ha utilizado la administracin de amobarbital
hecho, el diagnstico de trastorno antisocial de o una entrevista despus de la administracin de
la personalidad requiere evidencia de trastor- amobarbital a fin de ayudar a los individuos a tra-
nos de la conducta antes de los 15 aos de edad bajar con su evento traumtico. No se ha utilizado
(DSM IV). Los nios con autismo, esquizofrenia como tratamiento solo por su riesgo de adiccin y
y retraso mental pueden mostrar conducta agre- la letalidad de la sobredosis. Se cuenta con pocos
siva o trastornada, pero estas enfermedades no datos de la utilizacin de antipsicticos como el
necesariamente predicen un trastorno futuro de haloperidol en sntomas de PTSD, pero pueden
la conducta. Los pacientes con trastorno de hipe- utilizarse en forma aguda para el tratamiento de
ractividad con dficit de atencin y trastornos la agitacin o violencia. El lorazepam tambin se
del aprendizaje se encuentran en mayor riesgo utiliza en forma similar, pero dada la alta comor-
de desarrollar trastornos de la conducta en com- bilidad de abuso de sustancias en pacientes con
paracin con individuos de mayor edad. PTSD, no se recomienda como tratamiento nico.
La trazodona, en dosis bajas, puede utilizarse 45. C)

para tratar el insomnio en estos individuos. El tra-
tamiento de los sntomas de PTSD podra requerir 46. D)
dosis plenas de antidepresivos, lo que conlleva
efectos secundarios significativos como sedacin Explicacin de las preguntas 45 y 46
diurna e hipotensin ortosttica. La sertralina y
otros inhibidores selectivos de la recaptacin de Es probable que este sujeto desarrolle discinesia
serotonina son tratamientos muy eficaces y bien tarda, un trastorno tardo de los movimientos
tolerados para PTSD. Estos medicamentos mejo- relacionado con el uso crnico de antipsicticos.
ran los sntomas de PTSD (p. ej., recurrencia de Est indicado aadir un frmaco anticolinrgico
los sntomas, evitacin de estmulos y aumento para el tratamiento de la distona aguda, pero
del estado de alerta). Con base en su eficacia, tole- no es eficaz para el tratamiento de la discinesia
rabilidad, falta de potencial de abuso y seguridad tarda. La continuacin de las dosis actuales de
en sobredosis, se consideran el tratamiento de pri- antipsicticos no reducir los movimientos del
mera lnea para el PTSD (Synopsis, pp. 624, 630). paciente sino que los incrementar con el paso
del tiempo. La interrupcin de los frmacos psi-
43. D) Este preescolar ha desarrollado signo de pica, cotrpicos no reduce la discinesia y conlleva un
el consumo de sustancias no nutritivas. La dis- riesgo elevado de recada de la psicosis. Una vez
minucin en las concentraciones de folato puede que el individuo tiene discinesia tarda la reduc-
relacionarse con depresin y demencia en adultos, cin de la dosis (si existe indicacin clnica) puede
pero esto no se observa en casos de signo de pica. disminuir la progresin o incluso mejorar los
En nios con signo de pica puede observarse el movimientos anormales.
consumo de pinturas con plomo, lo cual conduce El paciente muestra caractersticas compa-
a intoxicacin por plomo y aumento en las con- tibles con sndrome neurolptico maligno (NMS)
centraciones de ste. Las deficiencias de hierro y una enfermedad que pone en riesgo la vida y que
de zinc se consideran causas potenciales del signo se asocia con el tratamiento con antipsicticos. El
de pica, en especial cuando se observa que los aadir benztropina al tratamiento no es de utili-
nios comen tierra y barro. A causa de esto, deben dad para el NMS. Se recomienda la interrupcin
medirse las concentraciones sanguneas de estos inmediata de antipsicticos. Para el tratamiento
elementos (Synopsis, p. 1242). de este paciente tambin puede utilizarse dantro-
leno, un relajante muscular y bromocriptina, un
44. E) El trastorno deAsperger es un trastorno penetran- agonista de los receptores de dopamina (Synopsis,
te del desarrollo (PDD) manifestado por alteracin pp. 1059-1060).
en la interaccin social y conductas estereotipadas
sin las anomalas adicionales del lenguaje que se 47. E) Este individuo cursa con agitacin y psico-
observan en caso de autismo. Los trastornos de sis, tal vez causada por intoxicacin por abuso
desintegracin de la infancia tambin son un tipo de sustancias. La intoxicacin con alcohol puede
de PDD que se caracteriza por desarrollo normal causar inestabilidad y conducta agresiva, pero no
hasta los dos aos de edad, seguido por una dis- se manifiesta con hipertensin y taquicardia. La
minucin rpida en el uso del lenguaje, habilida- marihuana puede causar taquicardia y sentimien-
des motoras y de la interaccin social. El sndrome tos de paranoia, pero por si misma no ocasiona
de cromosoma X frgil es un sndrome gentico brotes de violencia o conducta desorganizada
que se caracteriza por retraso mental, caracte- evidente. La intoxicacin con herona u otros
rsticas fsicas tpicas y un alta tasa de PDD. La opioides ms a menudo se manifiesta con som-
paciente mencionada muestra datos compatibles nolencia o apata ms que con sntomas psicticos
con trastorno de Rett, un PDD con empeoramiento evidentes y en el caso presentado en la pregunta,
progresivo que se observa nicamente en mujeres. el individuo tiene datos de descarga simptica.
Las pacientes con sndrome de Rett por lo comn La dietilamida del cido lisrgico (LSD) y otros
muestran desarrollo normal hasta al menos los alucingenos obviamente causan sntomas psi-
cinco aos de edad, y ms tarde sufren desace- cticos, pero no son comunes el nistagmo y la
leracin del crecimiento ceflico, movimientos rigidez muscular. Los pacientes por lo comn no
estereotipados de las manos, prdida de la capa- son hostiles como en este caso clnico. La fenci-
cidad para las relaciones sociales, dificultades en clidina por lo comn se manifiesta con conducta
la marcha y alteracin del lenguaje (DSM IV). impredecible, paranoia y agresividad similar a la
206 5: Psiquiatra
que se comenta en el caso clnico. Con frecuencia de ansiedad excesiva y preocupacin con respecto
se confunde con esquizofrenia. Los datos en la a diversas actividades asociadas con sntomas
exploracin fsica incluyen nistagmo, hiperten- cognitivos y fsicos. El caso satisface los criterios
sin, taquicardia, ataxia y rigidez muscular (DSM para trastorno de ansiedad generalizada (GAD)
IV). (DSM IV).
La buspirona y las benzodiazepinas son
48. E) muy eficaces para el tratamiento de GAD. La
buspirona tiene la gran ventaja de que no causa
49. A) adiccin, como las benzodiazepinas. La buspirona
ha mostrado menos eficacia en el tratamiento
Explicacin de las preguntas 48 y 49 de GAD despus de que se ha intentado el tra-
tamiento con benzodiazepinas. Otra desventaja
Las tasas de xito para la interrupcin del taba- de la buspirona es que requiere varias semanas
quismo con interrupcin sbita y educacin/ para mejorar los sntomas de ansiedad, y el inicio
recomendaciones son muy bajas cuando se uti- de accin de las benzodiazepinas es en lapso de
lizan solas. Las tasas se incrementan de manera horas. A causa de esto, una estrategia til para el
significativa con intervenciones conductuales o tratamiento de GAD es iniciar el tratamiento con
con el uso de medicamentos, como la sustitucin buspirona y benzodiazepinas con el plan de redu-
de nicotina. Las tasas ms altas de xito se obser- cir la dosis de benzodiazepinas conforme inicie el
van en pacientes con la combinacin de medica- efecto de la buspirona. Este frmaco tambin ha
mentos ms tratamiento conductual, en forma de mostrado utilidad para reducir los sntomas cog-
terapia de grupo (Synopsis, p. 446). nitivos de GAD ms que los sntomas somticos
Los aspectos del refuerzo de la adiccin a (Synopsis, p. 635).
la nicotina parecen incluir el sistema dopaminr-
gico en el sistema nervioso central. Esto puede ser 52. E)
una razn por la cual el bupropin, que proba-
blemente incrementa la actividad dopaminrgica, 53. D)
es muy eficaz para ayudar a los pacientes a inte-
rrumpir el tabaquismo. Los otros antidepresivos Explicacin de las preguntas 52 y 53
enumerados no tienen eficacia demostrada para
dependencia a la nicotina. Este sujeto probablemente consumi MDMA (xta-
sis) durante una fiesta. La cocana tal vez produzca
50. A) sus efectos a travs del bloqueo de la recaptacin
de dopamina, que es la causante de la estimula-
51. B) cin, y por tanto de su naturaleza adictiva. Los
individuos intoxicados con fenciclidina (PCP) a
Explicacin de las preguntas 50 y 51 menudo estn agitados pero por lo comn mues-
tran nistagmo y con frecuencia tienen conducta
La paciente no refiere depresin significativa, violenta. La PCP acta a travs del bloqueo de los
anhedona, problemas con el apetito o sentimiento receptores de glutamato. Se cree que los alucin-
de culpa compatible con trastorno depresivo genos incrementan la actividad del sistema sero-
mayor. Tampoco refiere obsesiones o compulsio- toninrgico y que no necesariamente se presentan
nes especficas necesarias para establecer el diag- con los sentimientos de euforia que se observan
nstico de trastorno obsesivo compulsivo (OCD) en este caso. La intoxicacin por anfetaminas, que
como temor a la suciedad, deseo de lastimar a causan liberacin de dopamina, puede parecer
alguien o necesidad de simetra. La paciente no similar al caso de la pregunta, pero los trastorno
tiene ataques de pnico, estos no son inesperados, floridos de la percepcin no son tan frecuentes.
y se relaciona con preocupaciones con respecto a El xtasis que por lo general se consume durante
aspectos cotidianos. Tampoco presenta temores fiestas, acta como una anfetamina y alucingeno,
continuos de tener ms ataques caractersticos de creando sentimiento de bienestar o euforia y con
trastorno de pnico. La fobia social consiste en el produccin de alucinaciones. Su naturaleza dual
temor de participar en conductas incmodas o probablemente est en relacin con sus efectos
humillantes en pblico, lo cual no es aparente en neurofisiolgicos sobre la liberacin de dopamina
el caso mencionado. La paciente refiere sntomas y serotonina en el encfalo.
El sujeto tiene antecedente de trastorno 56. E)

persistente de la percepcin con alucinaciones
(recuerdos vvidos) que se caracteriza por la 57. B)
reexperimentacin de trastornos de la percepe-
cin despus de la interrupcin del consumo de Explicacin de las preguntas 56 y 57
la droga. No existe un medicamento que trate
de manera definitiva los recuerdos vvidos, pero Esta nia muestra el fenotipo clsico de sn-
pueden ser tiles varios frmacos. stos inclu- drome de cromosoma X frgil: cabeza grande y
yen anticonvulsivantes como la carbamazepina alargada, pabellones auriculares grandes, talla
y cido valproico o las benzodiazepinas como el baja, articulaciones hiperextensibles y macroor-
clonazepam. Los antidepresivos como la fluoxe- quidia (en varones). La falta de parte del cro-
tina podran estar indicados si el paciente muestra mosoma 5 es la causa del sndrome de maullido
adems trastorno depresivo. Los antipsicticos de gato que se caracteriza por microcefalia,
(incluido el haloperidol) se evitan porque en rea- implantacin baja de los pabellones auriculares
lidad empeoran los recuerdos vvidos (Synopsis, y retraso mental grave. Los cromosomas 15 y
pp. 414, 440). 21 participan en el sndrome de Down, la causa
aislada ms comn de retraso mental. Muestran
54. A) ojos rasgados, pliegues epicnticos y aplana-
miento de la nariz. El sndrome de cromosoma
55. C) X frgil es ocasionado por la mutacin del cro-
mosoma X.
Explicacin de las preguntas 54 y 55 El sndrome del cromosoma X frgil es la
segunda causa ms comn de retraso mental; los
Con frecuencia hay enfermedades simultneas individuos afectados tienen retraso mental leve
en individuos con dependencia a la cocana. Los a grave. Tambin se asocia con varias enferme-
trastornos afectivos (incluida la depresin mayor dades simultneas, lo que incluye trastornos del
y el trastorno bipolar) as como los trastornos de aprendizaje, autismo y trastorno de hiperactivi-
ansiedad se observan con frecuencia en pacien- dad con dficit de atencin en casi 75% de los
tes adictos a la cocana. No hay un incremento casos (Synopsis, pp. 1163, 1165).
apreciable de esquizofrenia en esta poblacin de
pacientes. El trastorno antisocial de la personali- 58. E)
dad es el diagnstico que con mayor probabilidad
se asocia con la dependencia a la cocana. 59. D)
El tratamiento con antidepresivos podra
estar indicado si hay alguna enfermedad depre- Explicacin de las preguntas 58 y 59
siva concomitante, pero no alivia de manera espe-
cfica los sntomas de supresin. Si el paciente Los canabinoides son una de las pocas sustancias
muestra sntomas significativos de supresin et- de abuso que no afectan la frecuencia respiratoria.
lica podra ser necesaria la reduccin gradual de El consumo de marihuana por lo comn produce
la dosis de benzodiazepinas. La destoxificacin sntomas de resequedad de boca y aumento del
con metadona a menudo se utiliza para perso- apetito. Contrario a lo que en ocasiones se ase-
nas que tienen supresin grave a opioides pero gura, la intoxicacin con canabinoides altera de
no es apropiada para supresin de cocana. La manera significativa la funcin motora y por tanto
destoxificacin con fenobarbital puede utilizarse interfiere con la capacidad de conducir. Tambin
para prevenir la supresin por benzodiazepinas y causa taquicardia (DSM IV).
(con menos frecuencia) para la supresin etlica. A El sndrome amotivacional es un posible
diferencia de la supresin por alcohol, benzodia- efecto a largo plazo del uso intensivo de canabi-
zepinas o barbitricos, la supresin por cocana noides, pero permanece en controversia. Se carac-
no pone en riesgo la vida y no requiere interven- teriza por apata y aburrimiento. Tambin se han
cin farmacolgica. La educacin con respecto reportado atrofia cerebral, dao cromosmico
a la adiccin y supresin a la cocana, as como y convulsiones pero no se han confirmado en
la tranquilizacin del paciente con respecto a la individuos con uso crnico de canabinoides. Las
corta duracin de los sntomas, es todo lo que se mayores preocupaciones mdicas con respecto a
necesita (Synopsis, p. 429). fumar marihuana a largo plazo son similares a las
208 5: Psiquiatra
de fumar tabaco, como cncer pulmonar y enfer- validado como instrumentos para su medicin.
medades respiratorias (Synopsis, p. 425). La prueba neuropsicolgica Reitan-Indiana es til
para nios en quienes se sospecha dao cerebral.
60. D) Para diagnosticar trastornos de aprendizaje es
esencial medir la inteligencia a fin de comparar
61. B) los resultados con las discrepancias en los logros.
La escala de inteligencia de Wechsler para nios
Explicacin de las preguntas 60 y 61 es una de las utilizadas con mayor frecuencia para
este propsito.
Esta mujer con mayor probabilidad sufre trastorno Muchos pacientes con trastornos de apren-
depresivo mayor. El tratamiento con inhibidores dizaje, como el trastorno de lectura, tienen enfer-
selectivos de la recaptacin de serotonina (SSRI) medades simultneas del eje I. Con frecuencia se
se considera como el tratamiento de primera lnea. encuentran otros trastornos de aprendizaje, como
Los sntomas neurovegetativos de la depresin (p. dificultad para aprender matemticas. Las enfer-
ej., insomnio, cambios en el apetito, anergia, mala medades como el trastorno autista y el retraso
concentracin) en ocasiones mejoran despus de mental hacen difcil establecer el diagnstico de
varios das de inicio de la farmacoterapia, pero un trastorno del aprendizaje. Si se observa otro
la sensacin de depresin y desesperanza puede dficit funcional, las dificultades de aprendizaje
tardar hasta cuatro a seis semanas para mostrar deben exceder a las asociadas con ste (DSM IV).
una mejora significativa. Mientras la paciente Los sntomas de depresin son frecuentes en indi-
muestre tolerancia a los SSRI, debe evitarse la viduos con trastornos del aprendizaje dados los
urgencia de incrementar la dosis con el fin de dis- problemas en el desempeo escolar y la relacin
minuir los efectos secundarios. Despus de iniciar con los compaeros. El trastorno con tic no se
los SSRI debe proporcionarse educacin y tran- incrementa de forma significativa en individuos
quilizacin a la paciente con respecto al tiempo con trastornos del aprendizaje. El trastorno de
esperado hasta que se observe la remisin. hiperactividad con dficit de atencin se corre-
La mayora de los pacientes tolera el trata- laciona en gran medida con los trastornos de la
miento con SSRI, aunque hay efectos secundarios lectura, y hasta en 25% de los casos puede haber
caractersticos que pueden presentarse al inicio, relacin entre los dos trastornos (Synopsis, pp.
como cefaleas, trastornos gastrointestinales y 1158-1159,1181).
sueos vvidos, stos se resuelven con el paso de
los das o semanas. Con frecuencia ocurre disfun- 64. B)
cin sexual en forma de impotencia o inhibicin de
los orgasmos, lo que suele ocurrir varias semanas 65. C)
o meses despus de haber iniciado el tratamiento
y pueden continuar en tanto ste persista. Explicacin de las preguntas 64 y 65
62. E) Este caso tiene las manifestaciones clnicas carac-
tersticas de simulacin. La produccin consciente
63. A) de los sntomas en la funcin de enfermo es la
motivacin que se encuentra atrs del trastorno
Explicacin de las preguntas 62 y 63 fingido. No hay evidencia de sntomas psicticos
ni de trastorno con ideas delirantes. La hipocon-
Este nio tiene un trastorno de la lectura, un tipo driasis incluye el temor de tener enfermedades
de trastorno del aprendizaje caracterizado por una graves ms que centrarse en sntomas de dolor.
capacidad de lectura que se encuentra por debajo La produccin inconsciente de los sntomas por
de lo esperado, tomando en consideracin la inte- conflicto inconsciente es la caracterstica dis-
ligencia y la edad (DSM IV). La prueba gestltica tintiva del trastorno de conversin, el cual se
visual-motora de Bender no es una prueba diag- manifiesta con dficit neurolgico. La simulacin
nstica, pero puede utilizarse para identificar difi- no puede considerarse una enfermedad mental,
cultades en el desempeo perceptual. Las pruebas y se define como la produccin intencional de
de proyeccin psicolgica, como la Childrens sntomas motivada por incentivos externos como
Apperception Test y la prueba de Rorschach no son evitar el trabajo, el servicio militar, la crcel, o para
tiles para pruebas de inteligencia y no se han obtener drogas (como en este caso) (DSM IV).
En casos de sospecha de simulacin, la 68. A) Los canabinoides en grandes cantidades

confrontacin o las amenazas de acusacin legal no causan la muerte. La cocana, fenciclidina y
con probabilidad ocasionarn mayor hostilidad opioides pueden ser letales en dosis excesivas,
y daan la relacin mdico-paciente. El envo en particular cuando se combinan con alcohol.
para hospitalizacin en una institucin psiqui- Sin embargo por sus efectos similares sobre los
trica o el envo con un psiquiatra pueden tener receptores GABA en el encfalo, los barbitricos
el mismo efecto y no estn indicados a menos (y benzodiazepinas) son especialmente letales
que exista otra enfermedad mental o haya cuando se combinan con sobredosis de alcohol.
dudas con respecto a la seguridad del paciente.
Es absolutamente necesario en estos individuos 69. B)
modificar los lmites, pero debe mantenerse una
conducta profesional. La confrontacin suave, 70. B)
acompaada de comprensin de los problemas
subyacentes (que han llevado al fingimiento de Explicacin de las preguntas 69 y 70
la enfermedad) son los mtodos ms tiles. Es
necesaria una valoracin cuidadosa para esta- Esta paciente satisface los criterios para esquizo-
blecer si existe o no una enfermedad mental frenia. Los factores que indican mal pronstico
adicional o si es necesario el tratamiento por incluyen inicio temprano de los sntomas, estado
farmacodependencia. civil soltera, sntomas negativos (p. ej., aplana-
miento afectivo, limitacin en el discurso, blo-
66. D) queo de los pensamientos, mala atencin) y mal
funcionamiento psicosocial u ocupacional. Los
67. D) factores que indican un pronstico ms positivo
incluyen inicio tardo, buen funcionamiento pre-
Explicacin de las preguntas 66 y 67 mrbido, sntomas del estado de nimo, estado
civil casado y antecedentes familiares de trastor-
El alcohol es metabolizado en el hgado y el con- nos del estado de nimo (como trastorno bipolar
sumo intenso causa inflamacin heptica. Con el en este caso).
abuso de alcohol con frecuencia se elevan las enzi- Incluso con el tratamiento antipsictico
mas como ALT y AST, aunque no son especficas apropiado, es baja la probabilidad de mantener
de dao heptico o de consumo de alcohol. La un alto nivel de funcionamiento. Los estudios
gamma-glutamil transferasa (GGT) es ms espe- indican que casi 50% de los pacientes con trata-
cfica para el consumo intenso de alcohol reciente. miento muestra sintomatologa significativa y
Los triglicridos tambin se encuentran incremen- presenta mal funcionamiento. Slo 20 a 40% de
tados en alcohlicos. Las concentraciones bajas los pacientes con esquizofrenia puede llevar su
de hemoglobina y hematcrito por hemorragia a vida sin alteraciones.
causa de gastritis, o bien la anemia macroctica, son
consecuencia del consumo crnico de alcohol. 71. B)
El disulfirm se utiliza en individuos con
dependencia al alcohol. Inhibe la deshidroge- 72. D)
nasa de acetaldehdo y causa una reaccin nociva
cuando se combina con alcohol y se utiliza como Explicacin de las preguntas 71 y 72
medida disuasiva y no para disminuir el deseo
de consumir alcohol. Los antidepresivos, el litio Este paciente tiene un episodio depresivo
y los antipsicticos no han mostrado reducir el mayor. Es apropiado iniciar con antidepresi-
deseo de consumo de alcohol. La naltrexona es vos como la mirtazepina. Los primeros snto-
un antagonista de opioides que ha mostrado cier- mas que mejoran en el lapso de das o semanas,
tos resultados positivos para disminuir el deseo con cualquier antidepresivo, son los sntomas
de consumir alcohol. Los supuestos mecanismos neurovegetativos como el insomnio, anergia,
incluyen el bloqueo de los receptores opioides con trastornos del apetito y de la concentracin. Por
lo que interfieren con el crculo vicioso de satis- desgracia, el estado depresivo y la desesperanza
faccin. a menudo son los ltimos sntomas de depre-
sin en ceder.
210 5: Psiquiatra
Al igual que muchas otras enfermedades 77. A)

psiquitricas y enfermedades mdicas, el tras-
torno depresivo mayor tiende a ser una enferme-
dad recurrente. Los episodios individuales son
muy susceptibles de tratamiento, pero existe un Este paciente presenta demencia, con mayor
alto riesgo de recurrencia sin el tratamiento con- probabilidad de Alzheimer. La demencia de
tinuo. Despus de un episodio inicial de depre- Alzheimer es causada, en parte, por deficiencia
sin, los estudios indican que casi 50 a 85% de de acetilcolina. Los medicamentos con efectos
los individuos desarrolla episodios subsecuen- anticolinrgicos significativos empeoran el dfi-
tes de depresin mayor (Practice Guideline for the cit cognitivo y la confusin. El donepezilo puede
Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, ayudar en casos de demencia leve a moderada,
2000, APA). mejorando el estado cognitivo y tal vez la agita-
cin. En pacientes con trastornos del sueo, de
73. E)
la conducta o ambos, pueden ser beneficiosas las
74. A) dosis bajas de haloperidol y lorazepam y trazo-
dona pero debe evitarse la difenhidramina por
sus efectos anticolinrgicos.
Explicacin de las preguntas 73 y 74 La atrofia preferencial de la regin fron-
Esta mujer tiene un trastorno bipolar, en fechas totemporal es compatible con enfermedad de
ms recientes un episodio manaco y ha sido Pick, que se presenta de la misma forma que
estabilizada con litio. El trastorno bipolar es una la enfermedad de Alzheimer. La enfermedad
enfermedad mental crnica con una alta proba- de Huntington es otra causa de demencia que
bilidad de varios episodios a futuro (mana y se caracteriza por trastorno grave de los movi-
depresin). Como en este caso, despus de un mientos. Se ha demostrado atrofia notable del
episodio de mana por lo general se recomienda ncleo caudado, junto con posible atrofia cere-
continuar con tratamiento de mantenimiento en bral. La dilatacin de los ventrculos sin atrofia
forma indefinida, con el fin de reducir el riesgo de es la caracterstica distintiva de la hidrocefalia
recurrencias a futuro. con presin normal, una de las causas de demen-
La paciente ahora ha desarrollado un epi- cia potencialmente reversible. La trada clsica
sodio de trastorno bipolar de tipo depresivo. La de hidrocefalia con presin normal es demencia,
adicin de antidepresivos como sertralina puede trastornos de la marcha e incontinencia urinaria.
ayudar a la depresin, pero siempre existe el La segunda causa ms comn de demencia es la
riesgo de provocar un episodio de mana. Hay de tipo vascular, a menudo causada por hiper-
pocos datos que apoyen el tratamiento con la adi- tensin descontrolada que puede dar origen a
cin de otro estabilizador del estado de nimo con mltiples infartos pequeos de la sustancia
el fin de tratar la depresin. La disminucin de blanca que rodea a los ventrculos. La demencia
litio no es de utilidad para la depresin de la de Alzheimer es la causa ms comn de demen-
paciente y podra permitir que fuera ms vul- cia y se caracteriza por atrofia cerebral difusa y
nerable a cambiar a un estado de mana. Las dilatacin de los ventrculos.
dosis de litio se encuentran en concentraciones Las demencias estables sin progresin son
teraputicas, y el incremento de la dosis con pro- inusuales. En ocasiones se observan en pacien-
babilidad incrementar los efectos secundarios tes que sufrieron traumatismo ceflico. El dete-
y puede ocasionar efectos txicos. Se ha obser- rioro rpido del funcionamiento por lo comn se
vado que la lamotrigina puede ser beneficiosa observa en enfermedades ocasionadas por prio-
en el tratamiento de la depresin bipolar y no nes, por ejemplo la enfermedad de Creutzfeldt-
parece incrementar la probabilidad de episodio Jakob. El estado estable es posible solo en causas
manaco, como lo hacen otros antidepresivos. Se reversibles, como las metablicas. La progresin
recomienda como tratamiento de primera lnea de la enfermedad por lo comn se observa en la
para episodios de depresin en pacientes con tras- demencia vascular, que se cree es causada por
torno bipolar. (Practice Guideline for the Treatment infartos lagunares. La mayor parte de las demen-
of Patients with Bipolar Disorder, APA). cias, lo que incluye la de Alzheimer, muestra un
deterioro gradual pero estable en el estado cogni-
75. A)
tivo y en el funcionamiento global.
76. C)
78. A) Los medicamentos como los antipsicticos

y benzodiazepinas pueden ser beneficiosos para
79. E) reducir la agitacin que a menudo se observa en
individuos con delirio. La sujecin suave puede
80. B) ser necesaria para permitir que el personal que
participa en la atencin mdica realice las prue-
Explicacin de las preguntas 78 a 80 bas, exploraciones o procedimientos necesarios y
evitar que el paciente se retire los catteres intra-
Este paciente muestra signos y sntomas de deli- venosos, sondas de alimentacin etc. Pueden
rio. El electroencefalograma es muy sensible emplearse intervenciones conductuales como
para el delirio. Las espigas localizadas pueden imgenes, luces, relojes, calendarios, etc. para
observarse en pacientes con actividad convul- reforzar la orientacin a la persona en lugar y
siva. La actividad aleatoria es caracterstica del tiempo. El mtodo principal y esencial en el trata-
estado normal de alerta. La actividad rpida de miento de pacientes con delirio es conocer y tratar
bajo voltaje es muy especfica de delirio secunda- la causa subyacente.
rio a supresin de alcohol o de hipnticos (sedan- La presencia de delirio es un signo de mal
tes). Las ondas delta trifsicas son caractersticas pronstico. La tasa de mortalidad despus de un
de estados de delirio causados por insuficiencia ao de delirio es de casi 50%. La tasa de mortali-
heptica. No obstante, las dems causas de delirio dad seis meses despus de un episodio de delirio
muestran alentamiento difuso de los trazos elec- es cercana a 25% (Synopsis, p. 324).
troencefalogrficos.
212 5: Psiquiatra
BIBLIOGRAFA
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American Psychiatric Association. Practice Guideline Williams & Wilkins, 2003.
for the Treatment of Patients with Borderline Personality
CAPTULO 6
Medicina preventiva
Preguntas
Preguntas 1 a 3 Consume una bebida alcohlica

(ya sea cerveza o vino) al da.
Un varn de 50 aos de edad acude a consulta para No hace ejercicio en forma
una revisin anual programada. En este momento el regular.
paciente no tiene sntomas especcos, slo acude a
su revisin. Su ltima consulta fue hace un ao y la
exploracin fsica es normal. Se solicitan exmenes de 1. Cul de las siguientes pruebas diagnsticas de
laboratorio que se encuentran en lmites normales, stos consultorio se recomienda para este paciente?
incluyen colesterol de 172 mg/100 ml con lipoprotenas
de alta densidad (HDL) de 45 mg/100 ml y lipopro- A) Medicin de la presin arterial.
tenas de baja densidad (LDL) de 100 mg/100 ml. El B) Prueba de palpacin abdominal para detec-
paciente recibi la vacuna contra el ttanos hace cinco tar aneurisma de la aorta abdominal.
aos. C) Exploracin testicular para detectar cncer
testicular.
Antecedentes
personales D) Exploracin de la totalidad de la piel para
patolgicos: Sin importancia. detectar cncer cutneo.
Antecedentes E) Palpacin de la glndula tiroides en busca
de cncer tiroideo.
quirrgicos: 1. Apendicectoma a los 17 aos.
2. Vasectoma a los 43 aos.
Medicamentos: Consumo diario de 2. Cul de las siguientes pruebas se recomienda
multivitamnicos. para este paciente?
Alergias: Sin alergias conocidas a frmacos. A) Medicin de lpidos en ayuno.
Antecedentes B) Radiografa de trax.
heredofamiliares: Su padre muri a los 78 aos
C) Electrocardiograma (ECG).
de edad de un infarto cardaco.
La madre vive y tiene 76 aos de D) Deteccin de glaucoma mediante la medi-
edad. Padece hipertensin y cin de la presin intraocular.
osteoartritis. E) Prueba de sangre oculta en heces.
Tiene un hermano de 48 aos de
edad sin antecedentes de enfer- 3. Cul de las siguientes intervenciones se reco-
medades crnicas conocidas. mienda para este paciente?
Sus hijos tienen 16, 14 y 8 aos de
edad y no tienen enfermedades A) Vacuna antineumoccica.
crnicas conocidas. B) Toxoide tetnico.
Antecedentes C) Interrupcin del consumo de alcohol.
personales D) Complementos con betacarotenos para pre-
no patolgicos: Casado, es empleado en el depar- venir cncer y cardiopatas.
tamento de contabilidad; cuenta
E) Prueba para depresin con un cuestionario
con estudios de licenciatura.
completo al paciente.
Niega tabaquismo o uso de
drogas con fines recreativos.
214 6: Medicina preventiva
Preguntas 4 a 6 4. En la consulta se debe:
Una mujer caucsica de 65 aos de edad acude a con- A) Realizar estudio de Papanicolaou.
sulta para su exploracin ginecolgica anual. Ha sido B) Recomendar que reinicie su tratamiento de
su paciente por muchos aos. Tambin acude para tra- sustitucin con estrgenos.
tamiento de hipertensin e hipotiroidismo. Su ltimo C) Comentar que puede reducir el riesgo de
Papanicolaou fue hace cinco aos y nunca ha tenido morir de cncer de mama al realizarse auto-
un Papanicolaou anormal. Hace un ao se realiz una exploracin mamaria una vez al mes.
mamografa que fue normal. La paciente no se realiza D) Solicitar densitometra sea para diagnsti-
autoexploracin mamaria. Actualmente se encuentra co de osteoporosis.
asintomtica.
E) Enviar una muestra para cultivo de orina
Antecedentes 1. Hipertensin de 15 aos de por bacteriuria asintomtica.
personales evolucin.
patolgicos: 2. Enfermedad de Graves tratada 5. Cul de los siguientes trastornos se encuentra en
con yodo radiactivo a los 50 la mayor parte de las muertes de mujeres estado-
aos de edad. unidenses a los 65 aos de edad?
Antecedentes 1. Menarquia a los 14 aos de
A) Cncer de mama.
gineco edad.
obsttricos: 2. Cuatro embarazos a trmino B) Cncer de ovario.
con partos vaginales (a los 22, C) Cncer pulmonar.
25, 27 y 32 aos de edad). D) Enfermedad cardiovascular.
3. Histerectoma total abdominal E) Neumona.
y salpingooforectoma bilateral
por miomas uterinos a los 47
aos de edad. 6. Cul de las siguientes vacunas debe recomen-
4. Tratamiento de sustitucin con darse en forma sistemtica a esta paciente?
estrgenos de los 47 a los 55 A) Vacuna contra la hepatitis B.
aos de edad.
B) Vacuna contra sarampin, rubola, varice-
Antecedentes 1. Apendicectoma a los 16 aos la (MMR) si la paciente no ha recibido el
quirrgicos: de edad. refuerzo de la vacuna contra el sarampin.
2. Histerectoma total abdominal C) Vacuna conjugada antineumoccica (PCV-
con salpingooforectoma bilate- 7).
ral como se mencion antes.
D) Vacuna de polisacridos de neumococo
Medicamentos: 1. Hidroclorotiazida, 25 mg al da. (PPV-23).
2. Levotiroxina 0.1 mg al da.
E) Vacuna contra la hepatitis A.
3. Cloruro de potasio 20 meq por
da.
Alergias: Ninguna. Preguntas 7 a 9
Antecedentes Se desconocen los antecedentes Un varn de 40 aos de edad acude a consulta como un
heredo- de padres y hermanos porque la paciente nuevo, porque en fechas recientes se mud a
familiares: paciente fue adoptada. la ciudad. El paciente ha estado en tratamiento mdico
De nia fue sana sin enfermeda- por diabetes mellitus tipo 2 por tres aos y ha tenido un
des crnicas conocidas. buen control de la glucemia. Toma metformina, 500 mg
Antecedentes Enviud hace cinco aos y no ha cada 12 h y reporta tener concentraciones de glucosa
personales no vuelto a tener una relacin en ayuno menores de 100 mg/10 ml con las medicio-
patolgicos: sexual desde la muerte de su nes en casa. El paciente cuenta con informacin de sus
esposo; es una profesora retira- valoraciones mdicas anteriores con un estudio de
da; estudios a nivel licenciatura; fondo de ojo con dilatacin pupilar hace seis meses,
no fuma cigarrillos, no bebe que fue normal y las concentraciones de hemoglobina
alcohol ni utiliza drogas; camina glucosilada (HgbA1c), realizadas hace tres meses, eran
30 a 45 minutos al da para de 6.2%. No tiene antecedentes conocidos de coronario-
hacer ejercicio. pata. Su ltima medicin de lpidos en ayuno fue hace
Preguntas: 412 215
14 meses. Se le solicita perl de lpidos en ayuno y se Preguntas 10 a 13

obtienen los siguientes resultados:
Un varn de 42 aos de edad acude a consulta para
Colesterol total: 235 mg/100 ml. una nueva prescripcin de esteroides nasales que uti-
Triglicridos: 210 mg/100 ml. liza cada verano para controlar su alergia. Se observa
Colesterol HDL: 45 mg/100 ml. que los signos vitales, tomados por la enfermera, son:
Colesterol LDL: 162 mg/100 ml. presin arterial (TA) de 150/95 mmHg. El paciente se
encuentra asintomtico excepto por los estornudos y
congestin nasal. No tiene otros antecedentes persona-
7. El tratamiento debe incluir: les patolgicos de importancia y el nico medicamento
A) Dieta con bajo contenido de carbohidratos. que recibe son los esteroides nasales. No fuma, no con-
sume alcohol y no realiza ejercicio. Su ndice de masa
B) Incremento de la dosis de metformina.
corporal es de 24 kg/m2.
C) El paciente debe de iniciar tratamiento con
insulina.
D) No hacer ningn cambio. 10. El tratamiento inicial para el paciente debe
incluir:
E) Prescripcin de un inhibidor de la reductasa
de hidroximetil glutaril-coenzima A (HMG- A) Tratamiento con diurticos tiazdicos o blo-
CoA) (una estatina). queadores .
B) Medicin de la presin arterial en cada
8. El paciente de la pregunta anterior regresa en dos brazo despus de que el paciente se encuen-
meses y ha estado bien con sus indicaciones. Se tre en reposo por 5 min.
repite el perfil de lpidos en ayuno y los resulta- C) Recomendar el inicio de cido acetilsalicli-
dos son: co una tableta infantil al da.
D) Realizar prueba de esfuerzo para establecer
Colesterol total: 160 mg/100 ml.
el riesgo de arteriopata coronaria.
Triglicridos: 140 mg/100 ml.
E) Interrupcin de los esteroides nasales.
Colesterol HDL: 48 mg/100 ml.
Colesterol LDL: 98 mg/100 ml.
11. El paciente regresa para una consulta y su TA es
Sus recomendaciones en ese momento son: de 146/94 mmHg. Se establece el diagnstico de:
A) Continuar con el rgimen actual sin ningn A) Presin arterial elevada sin hipertensin.
cambio. B) Prehipertensin.
B) Agregar cido nicotnico. C) Hipertensin en etapa 1.
C) Agregar cido fbrico. D) Hipertensin en etapa 2.
D) Valoracin del paciente por un nutrilogo E) Hipertensin en etapa 3.
para asesora.
E) Incremento de la dosis del inhibidor de la
12. La valoracin adicional en este punto debe
reductasa HMG-CoA.
incluir:
9. Las concentraciones ideales recomendadas de A) Recoleccin de orina de 24 h para medicin

LDL en un paciente adulto con diabetes mellitus de protenas y depuracin de creatinina.
tipo 2 son: B) Estudios de Doppler de la arteria renal para
valorar estenosis de arteria renal.
A) 160 mg/100 ml C) Electrocardiograma (ECG).
B) 130 mg/100 ml D) Ecocardiograma para valorar posible hiper-
C) 100 mg/100 ml trofia ventricular.
D) 70 mg/100 ml E) Medicin srica de hormona estimulante de
E) 50 mg/100 ml tiroides (TSH).
13. De las opciones enumeradas, el tratamiento ms C) 64%

apropiado es: D) 36%
A) Recomendar un bajo consumo de sal en la E) 4.7%
dieta y nueva consulta en nueve a 12 meses.
B) Incrementar la dosis del medicamento anti- 17. Cul es el nmero necesario a tratar (NNT) con
hipertensivo que se inici previamente. exemestano en comparacin con tamoxifeno para
C) Tratamiento con bloqueadores de los con- prevenir la recurrencia de cncer mamario?
ductos de calcio.
A) 79
D) Tratamiento con diurticos tiazdicos.
B) 50
E) No se recomienda ninguna intervencin en
C) 36
este momento.
D) 21
E) 14
Preguntas 14 a 17
Un estudio reciente compar dos frmacos (exemestano Preguntas 18 a 21
y tamoxifeno) para el tratamiento del cncer de mama
Se revisa una publicacin mdica que describe una
positivo para receptores de estrgenos en mujeres pos-
nueva prueba para el diagnstico de insuciencia car-
menopusicas. Al nal del estudio, 91.5% de las muje-
daca congestiva (CHF). Se describe que en el estudio
res tratadas con el exemestano y 86.8% de las mujeres
se incluy a 250 pacientes, de los cuales 106 tuvieron
tratadas con tamoxifeno no sufrieron enfermedad (P
resultados positivos y 144 resultados negativos para
<0.001).
deteccin de insuciencia cardaca congestiva. Los 250
sujetos fueron valorados por cardilogos expertos quie-
14. Cul es el riesgo relativo de desarrollar cncer de nes valoraron a los pacientes sin conocer los resultados
mama recurrente en una mujer tratada con exe- de las pruebas. Se estableci que de las 106 personas
mestano en comparacin con una mujer tratada con resultados positivos en las pruebas para CHF, en
con tamoxifeno? realidad 95 tuvieron la enfermedad. Adems, encontra-
ron que de los 144 que fueron negativos dos en realidad
A) 90%
padecan insuciencia cardaca.
B) 72%
C) 64%
18. Cul es la sensibilidad de esta prueba para el
D) 36%
diagnstico de insuficiencia cardaca conges-
E) 4.7% tiva?
A) 98%
15. Cul es la disminucin del riesgo relativo para
desarrollar cncer de mama recurrente en una B) 93%
mujer que toma exemestano en comparacin con C) 75%
la que toma tamoxifeno? D) 61%
E) 39%
A) 95.3%
B) 72%
C) 64% 19. Cul es la especificidad de esta prueba para el
diagnstico de insuficiencia cardaca conges-
D) 36%
tiva?
E) 4.7%
A) 39%
16. Cul es la reduccin del riesgo absoluto (ARR) B) 61%
para el desarrollo de cncer de mama recu- C) 75%
rrente para una mujer que toma exemestano D) 93%
en comparacin con la que toma tamoxifeno? E) 98%
A) 95.3%
B) 72%
Preguntas: 1325 217
20. Cul es el valor predictivo positivo (PPV) de esta C) Permitir jugar bisbol pero no participar en
prueba para el diagnstico de insuficiencia car- competencias a campo traviesa.
daca congestiva? D) Restringir toda la participacin en activida-
A) 99% des deportivas hasta que sea valorado por
un cardilogo.
B) 93%
E) Restringir las competencias deportivas pero
C) 90%
permitir que participe en clases de gimna-
D) 85% sia.
E) 77%
23. La siguiente consulta es de una mujer de 15 aos
21. Cul es el valor predictivo negativo (NPV) de de edad que desea jugar bsquetbol y voleibol.
esta prueba para el diagnstico de insuficiencia No tiene antecedentes personales patolgicos
cardaca congestiva? de importancia, niega antecedentes heredofa-
A) 99% miliares de muertes cardacas prematuras, niega
tabaquismo, alcoholismo, o consumo de drogas
B) 93%
con fines recreativos o uso de drogas ilegales.
C) 90% Reporta que tiene ciclos menstruales regulares.
D) 85% En la exploracin la paciente tiene una talla de
E) 77% 182 cm, y peso de 75 kg con una brazada de 195
cm. Sus signos vitales son normales, tiene paladar
alto, trax en embudo y dedos largos y delgados.
Preguntas 22 a 25
La exploracin cardaca, pulmonar, abdominal y
Un mdico de un centro de salud comunitario realiza dermatolgica son normales.
exmenes mdicos a los estudiantes de la secundaria
El tratamiento debe incluir, adems de la valora-
local para la realizacin de actividades deportivas, en
cin, el posible diagnstico de:
un da con gran actividad.
La primera consulta es de un varn de 16 aos de A) Sndrome de Turner.
edad que desea participar en un equipo de campo tra- B) Sndrome de Marfan.
viesa para cruzar la ciudad en el verano y jugar bisbol C) Trada de la mujer deportista.
en el invierno. El paciente reporta que una vez sufri
una lipotimia mientras corra pero nunca ha tenido
dolor torcico con el esfuerzo y es uno de los corre- E) Inestabilidad atlantoaxial.
dores de mayor rendimiento en el equipo. No tiene
antecedentes personales patolgicos de importancia, 24. La prueba diagnstica ms apropiada incluye:
niega alcoholismo, tabaquismo o consumo de drogas
con nes recreativos o el consumo de drogas ilegales. A) Anlisis cromosmico.
Un to falleci a los 21 aos de edad por una enfer- B) Ecocardiografa.
medad del corazn aunque el paciente desconoce los C) Medicin de las concentraciones de calcio.
detalles. En la exploracin se encuentra aparentemente D) Glucosa plasmtica en ayuno.
sano y sus signos vitales son normales con frecuen- E) Radiografa de la columna cervical con pro-
cia cardaca de 72 latidos por minuto (lpm) y TA de
yecciones en flexin y extensin.
100/65 mmHg. La auscultacin del corazn no revela
soplos cardacos mientras se encuentra en reposo, pero
cuando se pone de pie se escucha un soplo sistlico 25. El ltimo paciente es un varn de 16 aos de edad
suave, el cual se incrementa cuando el paciente realiza que desea jugar en el equipo de ftbol. No refiere
la maniobra de Valsalva. El resto de la exploracin es molestias en ese momento, no tiene anteceden-
normal. tes personales patolgicos o heredofamiliares de
importancia. Niega tabaquismo, alcoholismo o
22. En este momento, cul es la opcin de trata- consumo de drogas o medicamentos. La explo-
miento ms apropiada? racin fsica es por lo dems completamente
normal.
A) Participacin en deportes sin restricciones.
El tratamiento apropiado en este momento
B) Participacin en deportes sin contacto.
incluye:
A) Prueba de deteccin de drogas en la orina. de induccin en comparacin con el grupo

B) Vacuna de difteria y ttanos (dT) si no se de tratamiento expectante.
le ha administrado desde los cinco aos de E) Hubo disminucin estadsticamente signifi-
edad. cativa en el nmero de cesreas y en morta-
C) Si el paciente ha iniciado vida sexual activa lidad perinatal en el grupo de induccin del
se debe realizar prueba de anticuerpos con- parto.
tra hepatitis C.
D) Electrocardiograma. 28. Los autores consideraron que el estudio tena una
E) Anlisis de orina. baja potencia estadstica para valorar la mortali-
dad perinatal. Las posibles formas de incrementar
el poder estadstico de este estudio incluyen:
26. Cul de los siguientes trastornos es la principal
causa de muerte en Estados Unidos? A) Utilizar el valor P para establecer la signifi-
cancia estadstica, en vez de utilizar el inter-
A) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
valo de confianza de 95%.
(sida).
B) Realizar un estudio de casos y testigos en
B) Cncer de mama.
lugar de realizar metaanlisis de estudios
C) Accidentes en vehculos automotores. con asignacin al azar y grupo testigo.
D) Lesiones ocupacionales. C) Reportar los resultados como un riesgo rela-
E) Errores en la prctica mdica. tivo en lugar de tasas de probabilidad.
D) Realizar un anlisis de subgrupos.
Preguntas 27 y 28 E) Incrementar el nmero de sujetos asignados
en cada estudio.
Se public un metaanlisis de estudios con asignacin
al azar y grupos testigo que compar dos mtodos de
tratamiento de los embarazos posmaduros. La pre- Preguntas 29 a 31
gunta de estudio fue si la induccin sistemtica del
Un varn de 40 aos de edad acude a consulta, enviado
trabajo de parto a las 41 semanas de embarazo tena
por la clnica dental. En el interrogatorio, el paciente
mejores resultados para la madre y feto en compara-
reporta que tiene un soplo cardaco. El dentista se
cin con la conducta expectante. Los autores repor-
rehus a realizarle un tratamiento dental y limpieza
taron que la tasa de probabilidad para cesrea en el
hasta que sea valorado por el mdico. Excepto por el
grupo de induccin comparado con el tratamiento
soplo cardaco, el paciente no tiene antecedentes per-
expectante fue de 0.88 con un intervalo de conanza
sonales patolgicos de importancia y no toma medi-
(CI) de 95% de 0.780.99. Un segundo aspecto fue la
camentos. Nunca se le ha realizado ninguna prueba
mortalidad perinatal. Para ese resultado la tasa de pro-
cardaca y nunca ha sido sometido a ciruga cardaca.
babilidad para el grupo de induccin comparada con
Niega dolor torcico, palpitaciones, disnea u otros snto-
el grupo de tratamiento expectante fue de 0.41 con un
intervalo de conanza de 95% de 0.141.18. mas. En la exploracin, sus signos vitales son normales
y la exploracin fsica es normal. En la auscultacin del
corazn se detecta un soplo sistlico de expulsin, con
27. Cul de las siguientes aseveraciones es verda- intensidad 2/6 en el borde esternal superior izquierdo
dera? sin irradiacin.
A) Hay una reduccin estadsticamente signifi-
cativa en el nmero de cesreas en el grupo 29. Para cual de los siguientes trastornos se debe reco-
de induccin en comparacin con el grupo mendar profilaxis para endocarditis bacteriana?
de tratamiento expectante.
A) Marcapasos cardaco.
B) Hubo una reduccin estadsticamente sig-
nificativa en la mortalidad perinatal en el B) Comunicacin interauricular aislada al
grupo de induccin. nivel del ostium secundum.
C) No hubo diferencia estadsticamente signifi- C) Antecedente de derivacin arterial coronaria.
cativa para ningn resultado. D) Vlvula artica bicspide.
D) Hubo incremento estadsticamente signifi- E) Antecedente de fiebre reumtica sin disfun-
cativo en el nmero de cesreas en el grupo cin valvular.
Preguntas: 2634 219
30. El ecocardiograma revela que este paciente tiene D) Inyeccin intramuscular de inmunoglobuli-
una lesin por la cual est indicada la profilaxis na antitetnica.
para endocarditis bacteriana. Para cul de los E) Inyeccin intramuscular de vacuna Td para
siguientes procedimientos dentales se recomienda adulto e inmunoglobulina antitetnica y
la profilaxis para endocarditis bacteriana? profilaxis con antibiticos por va oral con
metronidazol.
A) Tratamientos con fluoruro.
B) Obtencin de impresiones de la cavidad
bucal. 33. Cul es la vacuna recomendada para actualizar
C) Radiografas dentales. el esquema de vacunacin con el fin de proteger
contra el ttanos a este nio?
D) Colocacin de implante dental.
E) Retiro de material de sutura despus de A) Administrar la vacuna Td y repetir la dosis
intervencin quirrgica. cada cinco aos.
B) Administrar la vacuna Td y repetir en seis
31. Para cul de los siguientes procedimientos no meses y despus revacunacin cada 10
dentales est indicada la profilaxis para endocar- aos.
ditis bacteriana? C) Administrar la vacuna Td, repetir en cuatro
semanas y en seis a 12 meses y despus
A) Angioplastia con globo. revacunacin cada 10 aos.
B) Broncoscopia con un broncoscopio flexible. D) Administrar la vacuna Td, repetir en dos
C) Dilatacin uretral. meses, cuatro meses, 15 a 18 meses y cinco
D) Oclusin tubaria bilateral por laparoscopia. aos y despus revacunacin cada 10 aos.
E) Circuncisin. E) Inmunoglobulina antitetnica por va intra-
muscular cada cinco a 10 aos.
Preguntas 32 y 33
Un varn de ocho aos de edad es llevado a la sala dera con respecto a las vacunas en mujeres emba-
de urgencias con una herida en el brazo derecho. De razadas?
acuerdo con lo comentado por los padres, el nio sufri
la lesin cuando cay del piso mientras jugaba en la A) Durante la temporada de resfriados, las
granja de un familiar hace 1 h. No tiene antecedentes mujeres que ya pasaron el primer trimestre
heredofamiliares de importancia y no tiene anteceden- de embarazo deben recibir en forma siste-
tes patolgicos. Los padres informan que no lo han lle- mtica la vacuna con virus de la influenza
vado a consulta en aos. En el cuestionario reportan inactivado.
que slo recibi una de las vacunas durante la lactancia B) El embarazo es una contraindicacin abso-
y no estn seguros cul fue. En la exploracin fsica el luta para la vacuna contra la hepatitis B.
paciente se encuentra aparentemente sano, se encuen- C) Las mujeres que fueron negativas a rubola
tra un poco aprensivo pero es posible tranquilizarlo. en su valoracin prenatal inicial deben reci-
En el brazo derecho hay una herida lineal de 5 cm con bir en forma sistemtica la vacuna contra
contaminacin evidente. El resto de la exploracin es la rubola durante el segundo trimestre del
normal. Se limpia e irriga la herida con cuidado y ms embarazo.
tarde se sutura. D) Las mujeres embarazadas que no completa-
ron su esquema de vacunacin contra difte-
32. Cul es la profilaxis antitetnica inmediata reco- ria-ttanos deben iniciar la vacunacin en el
mendada en este caso? puerperio inmediato.
E) A las mujeres que recibieron la vacuna con-
A) Slo inyeccin intramuscular de toxoide
tra la rubola dentro de las cuatro primeras
tetnico-diftrico para adulto (Td).
semanas de su embarazo se les debe infor-
B) Inyeccin intramuscular de la inmunoglo- mar sobre el alto riesgo de tener un recin
bulina antitetnica y vacuna Td para adulto. nacido con rubola congnita.
C) Inyeccin intramuscular de nicamente
antgenos de toxoide tetnico.
Preguntas 35 y 36 37. Cul de las siguientes pruebas de deteccin es la

ms apropiada?
Un varn de 50 aos de edad acude a consulta des-
pus de leer un artculo en la Internet sobre un estudio A) Radiografas laterales de la columna
reciente que mostr que la nasterida es un frmaco torcica.
que puede prevenir el cncer de prstata. El paciente B) Absorciometra con rayos X de energa dual
le solicita al mdico que le prescriba este medica- (DEXA) de la columna lumbar y porcin
mento. Se revisa el artculo y se encuentra la siguiente proximal del fmur.
informacin: se realiz un estudio con asignacin al C) Ecografa cuantitativa de las falanges de la
azar y grupo testigo en varones con edad promedio mano.
de 55 aos con concentraciones normales de antgeno D) Tomografa computadorizada (CT) cuan-
prosttico especco (PSA) y se compar la nasterida titativa perifrica de la porcin distal del
con placebo. Al nal del estudio, 18% de los pacientes radio.
varones del grupo de nasterida y 24% de los varones
E) Absorciometra con rayos X de energa
del grupo de placebo desarrollaron cncer de prs-
nica (SXA) del calcneo.
tata.
38. El resultado de la prueba solicitada muestra que

35. Cuntos varones deben ser tratados con finaste-
la densidad mineral sea de la paciente es de 2.5
rida para prevenir un caso de cncer de prstata
desviaciones estndar por debajo de la densidad
(nmero necesario a tratar)?
sea promedio para una mujer de 25 aos de
A) 6 edad. Cul es el tratamiento ms apropiado?
B) 10 A) Bifosfonatos por va oral.
C) 17 B) Incremento de la dosis de complementos de
D) 24 calcio a 1000 mg por da.
E) 32 C) Cambios en la dieta y en el ejercicio y
medir nuevamente la densidad sea en seis
36. Adems, en el artculo se comenta que 6.4% de los meses.
varones del grupo de finasterida y 5.1% del grupo D) Agregar vitamina D y continuar con la
de placebo desarrollaron cncer de prstata de dosis actual de complementos de calcio.
alta malignidad. E) No realizar intervenciones porque su densi-
dad sea es normal para la edad.
Cuntos varones necesitan tomar finasterida a
fin de tener un caso ms de cncer de prstata
de alta malignidad (nmero necesario para daar Preguntas 39 a 41
[NNH])?
Una mujer de 34 aos de edad con antecedentes here-
A) 1.3 dofamiliares de diabetes mellitus tipo 1 acude a una
B) 12 revisin programada. La paciente se siente bien y no
C) 37 tiene ningn sntoma. Su concentracin de glucosa en
D) 77 ayuno por lo general es de 140 a 160 mg/100 ml y su
hemoglobina glucosilada fue de 8.2% en fechas recien-
E) 94
tes. Le gustara embarazarse pero quiere saber si hay
algn riesgo para ella y su beb por la diabetes.
Preguntas 37 y 38
Una mujer caucsica de 65 aos de edad acude a con- 39. Cul de las siguientes aseveraciones es verda-
sulta y solicita una prueba para deteccin de osteo- dera con respecto al riesgo de que una mujer dia-
porosis. Ha sido menopusica por 15 aos. Nunca ha btica tenga un hijo?
tomado tratamiento de sustitucin hormonal; actual- A) Casi 20% de los hijos de madres diabticas
mente consume 500 mg de calcio al da y camina 3.5 km desarrolla diabetes tipo 1.
en un da. No tiene antecedentes de fracturas.
B) La diabetes se relaciona con incremento en
el riesgo de muerte fetal.
Preguntas: 3544 221
C) La diabetes se asocia con incremento en el A) Estudio de casos y testigos.

riesgo de anomalas cromosmicas. B) Estudio de cohorte.
D) La incidencia de parto prematuro es similar C) Estudio prospectivo, con asignacin al azar
para madres diabticas y no diabticas. y grupo testigo.
E) La diabetes materna retrasa el desarrollo de D) Estudio transversal.
la madurez pulmonar fetal. E) Metaanlisis.
40. Cul de las siguientes aseveraciones es verda- 43. Se encuentra que la enfermedad especfica que se
dera con respecto al riesgo de embarazo en una est estudiando es muy rara en la poblacin de
madre diabtica? pacientes. Est interesado en conocer cul es el
A) La nefropata diabtica empeora en forma factor de riesgo que contribuye al desarrollo de
importante durante el embarazo. esta enfermedad.
B) La mayora de las mujeres diabticas desa- Cul es el diseo de estudio que sera el ms
rrolla sntomas neuropticos mientras est apropiado para dar respuesta a la pregunta?
embarazada.
A) Estudio de casos y testigos.
C) Casi 10% de las mujeres diabticas desarro-
lla cetoacidosis durante el embarazo. B) Estudio de cohorte.
D) La mayora de las mujeres diabticas desa- C) Estudio prospectivo, con asignacin al azar
rrolla al menos una infeccin durante el y grupo testigo.
embarazo. D) Estudio transversal.
E) La frecuencia de preeclampsia est directa- E) Metaanlisis.
mente relacionada con el control de la dia-
betes. 44. Los resultados del estudio de la pregunta 43
encuentran dos factores de riesgo asociados con
41. Cul de las siguientes recomendaciones antes del el desarrollo de la enfermedad que se est estu-
embarazo es correcta? diando. Se encontr que el factor de riesgo X
tiene una tasa de probabilidad para el desarrollo
A) Todas las mujeres diabticas que desean de la enfermedad de 2.5 (intervalo de confianza de
embarazarse deben recibir inhibidores de la 95%: 1.3-4.0). El factor de riesgo Y tiene una tasa
enzima convertidora de angiotensina (ACE) de probabilidad de 1.9 (intervalo de confianza de
para proteccin renal. 95%: 1.1-3.3).
B) Las mujeres diabticas no deben consumir
cido flico porque todos los complementos Cul de las siguientes aseveraciones es verda-
disponibles en el comercio contienen az- dera?
car. A) Ambos factores de riesgo causan la enfer-
C) La cifra ideal de hemoglobina glucosilada medad.
durante el embarazo es de 9%. B) Las personas con factor de riesgo X tienen
D) El tratamiento con insulina est contraindi- un peor pronstico que las personas con
cado durante el embarazo. factor de riesgo Y.
E) Las mujeres con buen control de la diabetes C) El factor de riesgo X fue ms comn en la
antes del parto tienen nios con menos mal- poblacin estudiada que el factor de riesgo
formaciones congnitas que las mujeres con Y.
un mal control diabtico. D) Ambos factores de riesgo ocurren con ms
frecuencia en personas con la enfermedad
Preguntas 42 a 44 que en personas que no estaban enfermas.
E) Por cada 100 personas con la enfermedad
42. Un mdico desea llevar a cabo un estudio para 25 tendrn factor de riesgo X y 19 tendrn
valorar la prevalencia de ciertas enfermedades en factor de riesgo Y.
una poblacin de pacientes. Cul es el diseo de
estudio que sera el ms apropiado?
Preguntas 45 a 47 a radiografas torcicas hasta despus del

parto, por el riesgo de exposicin de radia-
cin al feto.
45. Una de las responsabilidades del centro de salud
comunitario es dirigir el programa de deteccin C) La reaccin positiva en una persona que
y prevencin de tuberculosis (TB). Cul de las recibi previamente la vacuna BCG debe
siguientes aseveraciones es verdadera con res- considerarse un resultado positivo falso e
pecto a las pruebas para deteccin de tuberculo- ignorarse.
sis? D) La isoniazida no debe administrarse a per-
sonas asintomticas de ms de 50 aos de
A) La prueba de puncin mltiple (Tine) se edad porque el riesgo por el medicamento
recomienda para nios. es mayor que el riesgo de desarrollar tuber-
B) A las personas que recibieron previamente culosis activa.
la vacuna BCG no se les debe realizar prue- E) La isoniazida administrada diariamente
ba cutnea para deteccin de tuberculosis. por nueve meses es el tratamiento preferido
C) Debe realizarse prueba para deteccin de para la mayora de las personas asintom-
tuberculosis a todos los adultos cada cinco ticas con resultados positivos en la prueba
aos. cutnea para deteccin de tuberculosis.
D) La prueba se interpreta al medir el dimetro
de cualquier ampolla en el sitio de inyec- 48. Se revisa a un nio de dos semanas de edad para
cin, 48 a 72 h despus de que se realiz la control de nio sano. La madre lo alimenta con
prueba. una frmula preparada con agua corriente. El
E) El derivado protenico purificado (prueba departamento de salud local considera que el
de Mantoux) intradrmico es el mtodo pre- agua no est bien fluorada. Cul de las siguien-
ferido como prueba cutnea para deteccin tes sugerencias es apropiada?
de tuberculosis.
A) Iniciar complementos de fluoruro para el
beb.
46. Cul de los siguientes resultados de la prueba se
B) La frmula preparada contiene una can-
considera positivo?
tidad adecuada de fluoruro, as que no se
A) Una ampolla de 10 mm e induracin de 3 requiere complemento mientras la madre
mm en un varn con VIH. contine alimentndolo con la frmula.
B) Una ampolla de 10 mm e induracin de 10 C) El complemento de fluoruro debe reco-
mm en una persona que habita en un asilo. mendarse a partir de los seis meses de
C) Una ampolla de 20 mm e induracin de 8 edad.
mm en una persona sin riesgos conocidos. D) La madre debe tomar complementos de
D) Una ampolla de 5 mm e induracin de 5 fluoruro durante los embarazos subsecuen-
mm en un mdico durante un estudio de tes para beneficio de sus fetos.
deteccin anual programada. E) No hay riesgo con la administracin de
E) Una ampolla de 10 mm e induracin de 5 complementos de fluoruro, as que puede
mm en un inmigrante del sudeste de Asia. utilizarse cualquier dosis.
47. Cul de las siguientes aseveraciones es verda- Preguntas 49 y 50

dera con respecto al tratamiento de las personas
Una mujer de 19 aos de edad acude a consulta obs-
asintomticas con resultado positivo en la prueba
ttrica programada, por un embarazo de 24 sema-
cutnea para deteccin de tuberculosis?
nas. Acude con su novio, que es el pap del beb. La
A) En todas las personas con prueba cutnea paciente lleva puestos unos lentes oscuros para sol en
positiva se deben realizar estudios de espu- la sala de exploraciones. Cuando se le pide que se quite
to para tuberculosis antes de iniciar el trata- los lentes, se observa que tiene equimosis alrededor del
miento. ojo izquierdo. Su novio comenta con rapidez que ella
B) Las mujeres embarazadas con una prue- se golpe accidentalmente con la puerta y la paciente
ba cutnea positiva no deben someterse acepta en forma tranquila.
Preguntas: 4553 223
49. Cul de las siguientes aseveraciones es verda- A) Refuerzo de la vacuna del sarampin, paro-
dera con respecto a la violencia intrafamiliar? tiditis y rubola.
B) Refuerzo de difteria-ttanos.
A) En todos los estados es obligatorio que el
mdico reporte a la polica los casos de vio- C) Refuerzo de la vacuna contra hepatitis B.
lencia intrafamiliar. D) Vacuna inyectable contra la poliomielitis.
B) La violencia intrafamiliar es rara en parejas E) Vacuna contra la varicela.
del mismo sexo.
C) Las mujeres no pueden acusar de agresin 52. Cul es la recomendacin ms apropiada?
sexual a su esposo.
A) La natacin en lagos con agua fresca es un
D) La violencia intrafamiliar es menos probable
tipo de ejercicio recomendado en el clima
cuando uno de los miembros de la pareja se
clido de frica.
encuentra enfermo o est discapacitado.
B) El mosquito que transmite el paludismo es
E) La intimidacin psicolgica sin violencia se
ms activo al medio da.
considera una forma de abuso.
C) El riesgo de lesiones relacionadas con vehcu-
lo automotor es mucho menor porque hay
50. Cul es la intervencin ms apropiada en este menos carros en la carretera.
momento?
D) Deben evitarse los repelentes que contienen
A) Proporcionar a la mujer informacin con insecticida N, N dietil-m-toluamida (DEET)
respecto a la violencia intrafamiliar, lo que debido a su toxicidad potencial.
incluye el nmero telefnico de asesores de E) Los frmacos para la profilaxis del paludis-
estos servicios. mo deben iniciarse antes de su viaje y conti-
B) Hacer evidente al novio la preocupacin del nuar despus de regresar a casa.
mdico con respecto al abuso fsico.
C) No es necesaria ninguna intervencin si la 53. Cul de las siguientes aseveraciones con respecto
pareja detiene el uso de violencia mientras a la comida y bebidas seguras son verdaderas?
la mujer est embarazada.
A) Las bebidas carbonatadas que se sirven con
D) Alentar a la mujer a tener acceso a un arma
cubos de hielo son consideradas bebidas
para defenderse en su hogar.
saludables.
E) Reportar al novio al Child Protective Services
B) Las naranjas que crecen en la localidad y los
al momento del parto para que se pueda
pltanos son alimentos seguros.
intervenir antes de que ocurra abuso del
menor. C) El agua es segura para beber despus de
pasarla por un filtro de 1 m.
D) Lavar los dientes con agua no tratada es
Preguntas 51 a 53 seguro siempre y cuando no se trague el
Un matrimonio, ambos de 30 aos de edad, acude al agua.
centro de salud comunitario para valoracin y pedir E) Las ensaladas por lo general son seguras
recomendaciones antes de realizar un viaje de un mes para comer ms que las carnes cocinadas.
de duracin a frica. Ambos tienen buena salud. La
mujer toma anticonceptivos orales y el varn no toma Preguntas 54 y 55
medicamentos. Al revisar sus expedientes se observa
que ambos han recibido todas las vacunas apropiadas Un varn de seis meses de edad es llevado a consulta
para su edad, han completado las tres dosis de vacunas por su madre para control de nio sano. Recientemente
de hepatitis B y recibieron el refuerzo de la vacuna dT se mudaron y es la primera vez que acuden a consulta.
hace dos aos. Sus actividades incluyen la construccin El nio es producto de un embarazo a trmino no com-
de una escuela y de una clnica de salud en un rea rural plicado con crecimiento y desarrollo apropiados para su
de Camern. edad y su esquema de vacunacin est actualizado. Ha
tenido dos cuadros de otitis media en su vida. Ninguno
51. Cul de las siguientes vacunas debe recomen- de los padres ha sido diagnosticado con alguna enfer-
darse antes del viaje? medad crnica. Los padres fuman cigarrillos pero no
en el mismo cuarto en que se encuentra el nio.
54. Cul de las siguientes aseveraciones es verda- C) Coloracin uniforme.

dera con respecto a la exposicin al tabaquismo D) Forma circular, simtrica.
pasivo? E) Lesin plana.
A) El tabaquismo pasivo tiene una composi-
cin qumica significativamente diferente 57. Cul de las siguientes aseveraciones es verda-
que el humo de cigarrillo inhalado en forma dera con respecto al cncer cutneo?
directa.
A) Los melanomas se relacionan con exposi-
B) La exposicin al tabaquismo pasivo tambin
cin acumulativa al sol.
se ha relacionado con sndrome de muerte
sbita infantil (SIDS). B) Los carcinomas epidermoides slo ocurren
en reas expuestas al sol.
C) Separar a los fumadores y no fumadores en
el mismo espacio de aire elimina la exposi- C) Los carcinomas basocelulares no ocurren en
cin al tabaquismo pasivo. personas descendientes de africanos.
D) La cantidad de carcingenos absorbidos por D) Los carcinomas epidermoides de la piel tie-
contactos en la misma casa de fumadores es nen un potencial metastsico mayor que los
clnicamente insignificante. carcinomas basocelulares.
E) Cuando se fuma un cigarrillo, la mayor E) La biopsia por rasurado se recomienda para
parte del humo es inhalado y muy poco se la valoracin de lesiones pigmentadas sos-
libera al medio ambiente. pechosas.
55. Cul de las siguientes aseveraciones es verda- 58. Cul de las siguientes aseveraciones es verda-
dera? dera con respecto al riesgo de cncer cutneo?
A) Los hijos de padres fumadores tendrn una A) Si se utilizan camisas de algodn mientras
menor incidencia de tabaquismo en compa- se nada se proporciona una proteccin ade-
racin con los hijos de padres no fumadores. cuada contra el sol en trax y espalda.
B) Los agentes qumicos del humo del cigarri- B) La queratosis actnica es una lesin prema-
llo no se eliminan en la leche materna. ligna de carcinoma epidermoide.
C) Ms de 95% del humo de un cigarrillo se C) Se recomiendan las cabinas para bronceado
elimina de la habitacin en los siguientes porque stas no se asocian con riesgo de
30 min a que se interrumpe el consumo de cncer cutneo.
cigarrillos. D) Para proteger contra el cncer cutneo, se
D) La United States Environmental Protection necesita que los protectores solares inhiban
Agency (EPA) no considera que el tabaquis- nicamente los rayos ultravioleta-B.
mo pasivo sea un carcingeno. E) No es necesario aplicar nuevamente los pro-
E) El tabaquismo de los padres puede consi- tectores solares a prueba de agua despus
derarse como un factor decisivo durante las de nadar.
audiencias de custodia, tomando en consi-
deracin el mejor inters del nio.
Preguntas 59 a 61
Una mujer de 26 aos de edad, gesta 2, para 1 acude a
Preguntas 56 a 58 su consulta obsttrica inicial. El primer da de su ltimo
Una mujer de 39 aos de edad se acude a consulta para perodo menstrual fue hace seis semanas. La paciente se
la valoracin de un nevo en el brazo izquierdo, de seis siente bien, excepto por un malestar leve en las maa-
meses de evolucin y que ha incrementado su tamao nas. Su primer embarazo fue de 40 semanas de gesta-
en ese lapso de tiempo y en ocasiones sangra. cin y no hubo complicaciones. No tiene antecedentes
personales patolgicos de importancia.
56. Cul de las siguientes caractersticas es un factor
de alto riesgo para cncer cutneo? 59. Cul de las siguientes pruebas se recomienda
para la valoracin obsttrica inicial?
A) Dimetro mayor de 6 mm.
B) Lesin bien delimitada, con borde regular. A) TSH.
Preguntas: 5465 225
B) Medicin de glucosa sangunea 1 h despus E) La medicin de PSA puede incrementar la

de una carga de 50 g de glucosa. posibilidad de detectar cncer de prstata.
C) Urocultivo.
D) Cultivo vaginal para estreptococo de tipo B. 63. Cul de las siguientes aseveraciones es verda-
E) Qumica sangunea bsica (de siete elemen- dera con respecto a la recomendacin para la detec-
tos). cin con PSA?
A) Todos los varones de ms de 50 aos de
60. Cul de las siguientes pruebas se recomienda edad deben realizarse la medicin de PSA
para la deteccin de hepatitis B durante el emba- una vez al ao.
razo?
B) No hay peligro asociado con la deteccin de
A) Anticuerpos de superficie contra hepatitis B. PSA.
B) Antgenos de superficie contra hepatitis B. C) Slo los varones con sntomas de prostatis-
C) Anticuerpos contra antgeno central de la mo deben realizarse deteccin de PSA.
hepatitis B. D) Las concentraciones de PSA de menos de
D) Antgeno de la hepatitis B e. 4.0 ng/ml descartan el diagnstico de cn-
cer de prstata.
E) Anticuerpos contra hepatitis B e.
E) Ciertos frmacos pueden alterar las concen-
traciones de PSA.
61. Los resultados de la prueba que se solicit en la
pregunta 60 son positivos. Cul es el tratamiento
apropiado para el recin nacido a fin de reducir Preguntas 64 a 67
el riesgo de transmisin perinatal del virus de la
hepatitis B? Un varn de 49 aos de edad, trabajador postal, acude
a consulta para la valoracin de una lesin en el brazo
A) Vacuna contra hepatitis B en los dos das izquierdo. La lesin inici hace una semana como una
siguientes al nacimiento. pstula rojiza, pero ha incrementado su volumen y
B) Inmunoglobulina contra hepatitis B en los ahora tiene una costra negruzca y gruesa y la lesin
dos das siguientes al nacimiento. es dolorosa. Un compaero del paciente le mostr una
C) Inmunoglobulina contra hepatitis B y vacu- lesin similar que haba desarrollado en el brazo para la
na de la hepatitis B en las 12 h siguientes al cual el mdico le prescribi un antibitico por va oral.
nacimiento. En la exploracin se observa una costra negruzca circu-
D) Operacin cesrea. lar de 5 cm de dimetro con algunas vesculas alrededor
de la lesin. La tincin de Gram del lquido drenado de
E) Recomendar a la madre no amamantar.
la vescula revela cadenas de bacilos grampositivos.
Preguntas 62 y 63 64. Cul es el microorganismo que con mayor pro-

babilidad es el causante de esta lesin?
62. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera
con respecto a la deteccin del cncer de prstata A) Staphylococcus aureus resistente a la meticili-
utilizando la prueba de antgeno prosttico espe- na.
cfico (PSA) en suero? B) Virus de la viruela.
A) Se ha demostrado que la medicin de PSA C) Clostridium tetani.
reduce la mortalidad por todas las causas D) Bacillus anthracis.
en varones de ms de 50 aos de edad. E) Estreptococo hemoltico del grupo A.
B) Pese a la prueba de PSA la mortalidad espe-
cfica por cncer de prstata no ha cambia- 65. Cul es el tratamiento ms apropiado en este
do en los ltimos 30 aos. momento?
C) El cncer de prstata es slo uno de los tras-
tornos que causa una concentracin elevada A) Ungento tpico de mupirocina cada 8 h
de PSA. por 10 das.
D) La medicin de PSA puede evitar el desa- B) Cefalexina por va oral, 500 mg cada 6 h por
rrollo de cncer de prstata. una semana.
C) Clindamicina por va oral, 300 mg cada 8 h Tasa de riesgo para

por 10 das. mujeres que reciben Intervalo de
D) Cuarentena urgente de compaeros trabaja- tratamiento de confianza
Enfermedad sustitucin hormonal de 95%
dores del paciente y contactos familiares.
E) Notificacin inmediata a las autoridades de Coronariopatas 1.29 1.021.63
salud pblica. Cncer de mama 1.26 1.001.59
Accidente cerebrovascular 1.41 1.071.85
Embolia pulmonar 2.13 1.393.25
66. El paciente desea saber cmo contrajo esta infec- Cncer colorrectal 0.63 0.430.92
cin. Se le informa: Cncer del endometrio 0.83 0.471.47
Fractura de cadera 0.66 0.450.98
A) Por contacto directo con un compaero que Otras causas de muerte 0.92 0.741.14
tuvo una lesin similar.
B) Por ingestin de comida contaminada en la
68. Con base en los resultados mostrados se puede
cafetera de la oficina postal.
decir a la paciente que en las mujeres que toman
C) Por una herida pequea o ulcera cutnea tratamiento de sustitucin hormonal:
que sufri contaminacin directa por espo-
ras. A) No hay diferencia en el riesgo de cncer
D) Por inhalacin de una bacteria de un siste- endometrial.
ma de ventilacin contaminado. B) No hay diferencia en riesgo de arteriopata
E) Por exposicin a las secreciones respirato- coronaria.
rias de una persona infectada. C) No hay diferencia en riesgo de embolia pul-
monar.
67. Cul de las siguientes es una caracterstica de la D) No hay diferencia en el riesgo de apopleja.
varicela, pero no de viruela? E) No hay diferencia en el riesgo de fractura
de cadera.
A) La tasa de mortalidad es mayor.
B) Las lesiones afectan con frecuencia las pal-
mas de las manos y plantas de los pies. 69. Los autores le proporcionan los datos en total de
C) Las lesiones de la varicela evolucionan en enfermedades cardiovasculares, cncer, fracturas
forma sincrnica. y riesgos de mortalidad, los cuales se resumen en
el siguiente cuadro.
D) Hay un sndrome prodrmico tpico con
dos a cuatro das de fiebre, malestar, cefalea
y dolor lumbar antes de la aparicin del Tasa de riesgo para
mujeres que reciben Intervalo de
exantema. tratamiento de confianza
E) Las vesculas tpicamente tienen en una Resultados sustitucin hormonal de 95%
base eritematosa (descrita como gotas de
Enfermedades
roco sobre un ptalo de rosa). cardiovasculares 1.22 1.091.36
Total de cnceres 1.03 0.901.17
Fracturas combinadas 0.76 0.690.85
Preguntas 68 y 69 Total de mortalidad 0.98 0.821.18

analizar el tratamiento de sustitucin hormonal que ella Con base en los datos presentados, cul de las
toma para los sntomas de la menopausia. La paciente siguientes aseveraciones es verdadera?
inici el tratamiento de sustitucin con estrgenos y
progesterona a los 51 aos de edad y los ha tomado A) Hay incremento en el riesgo total de cncer
desde ese momento. Ha ledo varios artculos en los para mujeres con tratamiento de sustitucin
peridicos y en la Internet con respecto a los riesgos del hormonal.
tratamiento hormonal. Se revisan brevemente los resul- B) Hay un incremento en el riesgo de enferme-
tados del estudio Womens Health Initiative, un estudio dad cardiovascular para mujeres con trata-
con asignacin al azar y grupo testigo que compara los miento de sustitucin hormonal.
resultados en mujeres que toman tratamiento combi- C) Hay un incremento en el riesgo de fracturas
nado con estrgenos y progestgenos (HRT) en compa- combinadas para mujeres con tratamiento
racin con placebo. Los resultados son los siguientes: de sustitucin hormonal.
Preguntas: 6670 227
Grfico de
crecimiento Nombre
Nmero de expediente Fecha de nacimiento
Nios Porcentiles de peso y talla de acuerdo a la edad

Del nacimiento Fecha de nacimiento
a los 36 meses
de edad Edad (meses)
T
al
la
T
al
l
a
P
e
s
o
Edad (meses)
Talla de la madre 1.62 m Edad gestacional

Talla del padre 1.83 m 40 semanas Come ntarios
P
Fecha Edad Peso Talla Cir. ceflica
e Fech a de
nacimiento
s
o
Para solicitar ms
grficos por favor
establezca contacto
con el distribuido r
local o llave por Fecha de nacimiento
telfono al Edad (meses)
1-800-542-7322
Datos de los National for Health Statistics. Revisin de 2001
FIG. 6-1
D) Hay una reduccin en la mortalidad total A) CT de cabeza.

para mujeres con tratamiento de sustitucin B) Repetir la medicin.
hormonal. C) Recomendar a la madre que disminuya el
E) Hay una reduccin global en la calidad consumo calrico del nio.
de vida para las mujeres con tratamiento de D) Revisar la curva crecimiento del hermano
sustitucin hormonal. a la misma edad en busca de un patrn de
crecimiento similar.
70. Un varn de un ao de edad es llevado a consulta E) Pedirle a la madre que lleve al nio a con-
para una revisin de nio sano. La enfermera ha sulta a intervalos de un mes para realizar
graficado su curva de crecimiento en el siguiente una vigilancia ms estrecha de su creci-
cuadro (vase fig. 6-1). El tratamiento inicial ms miento.
apropiado para esta anomala es:
1. A) de la deteccin del aneurisma de aorta abdo-
minal mediante palpacin abdominal o bien, la
2. E) deteccin de cncer cutneo con una explora-
cin corporal total (recomendacin de nivel
3. E) I). Esto sugiere que se carece de evidencia que
sustente que dichas intervenciones reducen la
morbilidad o mortalidad relacionadas con estas
Explicacin de las preguntas 1 a 3 enfermedades. El USPSTF asigna un nivel D a
El United States Preventive Services Task Force la deteccin de cncer tiroideo o de cncer tes-
ticular por medio de palpacin.
(USPSTF) es un panel independiente de expertos
en atencin primaria y prevencin que revisan en La prueba para deteccin de sangre oculta
forma sistemtica la evidencia de la eficacia y en heces con tres muestras recolectadas por el
elaboran recomendaciones para los servicios de propio paciente como un mtodo de deteccin
medicina preventiva. Mediante la revisin siste- para el cncer de colon tiene un nivel de reco-
mtica y cuidadosa de las publicaciones mdicas mendacin A, como los datos que apoyan la
disponibles, el USPSTF elabora recomendaciones reduccin de la mortalidad por cncer de colon
con respecto a la eficacia de la deteccin, aseso- mediante la deteccin peridica. Tambin hay
ramiento, vacunacin y quimioprevencin utili- evidencia que apoya a la deteccin de cncer de
zando el siguiente sistema de clasificacin: colon con sigmoidoscopia flexible o colonosco-
pia, aunque una buena alternativa es el enema
A. El USPSTF recomienda fuertemente de bario con doble medio de contraste. La detec-
que los mdicos proporcionen el servicio a cin de trastornos de lpidos en varones de ms
pacientes elegibles. de 35 aos de edad y en mujeres de ms de 45
B. El USPSTF recomienda que los mdicos aos tambin recibe un nivel de recomendacin
proporcionen este servicio a pacientes elegi- A. En general, el intervalo para repetir los estu-
bles. dios de deteccin en pacientes con bajo riesgo,
C. El USPSTF no hace recomendaciones a en pacientes con concentraciones de lpidos en
favor o en contra de la provisin sistemtica el rango normal, con base en las recomenda-
de ese servicio. ciones del National Cholesterol Education Project
Concensus, es de cinco aos. Este paciente tena
D. El USPSTF recomienda que no se propor-
concentraciones de lpidos en lmites normales
cione el servicio a pacientes asintomticos.
hace un ao, y no es necesario repetir la prueba
I. El USPSTF concluye que la evidencia es en esta consulta. La deteccin de enfermedades
insuficiente para hacer recomendaciones a cardiovasculares mediante el uso sistemtico de
favor o en contra de que se proporcione en electrocardiogramas en pacientes asintomticos,
forma sistemtica el servicio. con bajo riesgo, tiene una recomendacin D, y se
El resto de las recomendaciones del USPSTF carece de evidencia que apoye la mejora sobre
se encuentran disponibles sin costo en su pgina la salud con esta intervencin. La deteccin de
electrnica en www.preventiveservices.ahrq.gov. cncer pulmonar mediante radiografa torcica
En un varn de 50 aos de edad que suele y la deteccin de glaucoma con medicin de la
ser sano y sin antecedentes personales o heredofa- presin intraocular se encuentra en el nivel I de
miliares de alto riesgo, el USPSTF asigna un nivel recomendacin, pues se carece de evidencia sufi-
A para la recomendacin de medir la presin ciente para hacer recomendaciones a favor o en
arterial como mtodo de deteccin para la hiper- contra de estas intervenciones.
tensin en adultos mayores de 18 aos de edad, La deteccin de depresin, ya sea con
porque hay datos suficientes de que la deteccin cuestionarios aplicados al propio paciente o por
y tratamiento de la hipertensin pueden reducir entrevista con un mdico tienen un nivel de reco-
la incidencia de enfermedades cardiovasculares. mendacin B, pues se cuenta con suficiente evi-
Hay evidencia insuficiente a favor o en contra dencia de que este mtodo de deteccin mejora
Respuestas: 19 229
la identificacin de pacientes deprimidos y el tra- nivel de recomendacin D. No se han encontrado

tamiento causa disminucin en la morbilidad. La beneficios con esta conducta, y el tratamiento
administracin de complementos de betacaroteno excesivo con antibiticos puede producir dao.
para prevenir las enfermedades cardiovasculares La mamografa para deteccin de cncer mama-
o el cncer tiene un nivel de recomendacin D, rio tiene un nivel de recomendacin B mientras
sin evidencia de beneficios en adultos de edad que la autoexploracin mamaria y la exploracin
madura o de edad avanzada y hay cierta infor- mamaria por el mdico tienen un nivel de reco-
macin con respecto al incremento en el riesgo de mendacin I, pues hay evidencia insuficiente
causar dao en ciertas poblaciones de pacientes para demostrar beneficios en la morbilidad o
(p. ej., personas con tabaquismo intenso). La vacu- mortalidad. (USPSTF: www.preventiveservices.
nacin sistemtica contra neumococo en adultos ahrq.gov)
sin enfermedades concomitantes de alto riesgo, De acuerdo con los Centers for Disease
como diabetes mellitus, se recomienda en perso- Control, las cardiopatas son la causa ms comn
nas de 65 aos de edad o mayores. La vacunacin de muerte en mujeres en este grupo de edad. Las
contra el ttanos se recomienda a intervalos de cardiopatas causan casi 33% de todas las muertes
10 aos en ausencia de otros factores de riesgo en mujeres de 65 aos de edad y mayores. Las
como una herida potencialmente contaminada. neoplasias malignas constituyen la segunda causa
Mltiples estudios han demostrado que el con- de muerte, seguidas por las enfermedades cere-
sumo de una o dos bebidas alcohlicas al da en brovasculares y enfermedades crnicas de las vas
varones no incrementa la morbilidad o mortali- respiratorias bajas. (CDC. National Vital Statistics
dad y de hecho, reduce el riesgo de enfermedad Reports, Vol. 7, No. 9, Nov 2003)
cardiovascular. (USPSTF: www.preventiveservices. PPV-23 se recomienda para todos los adul-
ahrq.gov) tos mayores de 65 aos de edad y en personas
ms jvenes en individuos con alto riesgo de
4. D) neumona o complicaciones de neumona. stos
incluyen personas con diabetes mellitus, enfer-
5. D) medades pulmonares obstructivas crnicas,
arteriopata coronaria e individuos sometidos
6. D) a esplenectoma o que tienen asplenia funcio-
nal. PVC7 se recomienda para la vacunacin
Explicacin de las preguntas 4 a 6 sistemtica de los nios. La vacuna de la hepa-
titis B se recomienda para todos los nios y
La deteccin de osteoporosis en mujeres de 65 adultos que se encuentran en alto riesgo de la
aos de edad o mayores tiene una recomenda- enfermedad, con base en su profesin o estilo
cin de nivel B del USPSTF, porque la deteccin de vida. La vacuna de la hepatitis A se reco-
y tratamiento de la osteoporosis puede reducir mienda para nios que viven en ciertas reas
el riesgo de fracturas. En mujeres que han sido de Estados Unidos en las cuales la enfermedad
sometidas a histerectoma (con extirpacin del es prevalente; adems puede ofrecerse a per-
cuello uterino) por razones diferentes a cncer sonas que viajan a reas endmicas. La vacuna
cervicouterino, no se recomienda el estudio de contra sarampin, parotiditis y rubola (MMR)
Papanicolaou del mun vaginal y puede inte- se recomienda a todos los nios pero no est
rrumpirse la deteccin citolgica. El tratamiento indicada en adultos. La vacunacin contra la
con estrgenos solos (en mujeres que no tienen rubola se recomienda para mujeres en edad
tero) o estrgenos y progesterona combinados frtil que pueden embarazarse y que no tienen
(en mujeres con tero) en mujeres posmenopu- inmunidad contra la rubola, en un esfuerzo por
sicas permanece en controversia. Con base en los reducir el riesgo de rubola congnita. (Centers
datos del Womens Health Initiative y otros estudios, for Disease Control: www.cdc.gov)
el USPSTF asign un nivel D a la recomendacin
de utilizar tratamiento con estrgenos y progeste- 7. E)
rona combinados y un nivel de recomendacin I
para el tratamiento con estrgenos solos en la pre- 8. A)
vencin de enfermedades crnicas. La deteccin
de bacteriuria asintomtica en todas las poblacio- 9. C)
nes, excepto en mujeres embarazadas, recibe un
Explicacin de las preguntas 7 a 9 de 100 mg/100 ml, pero an son parte impor-
tante en el tratamiento general para el control de
El tercer reporte del National Cholesterol Education las concentraciones de lpidos y se deben reco-
Program Expert Panel para la deteccin, valoracin mendar junto con el tratamiento medicamentoso.
y tratamiento de cifras elevadas de colesterol en No se recomienda el incremento en la dosis de
adultos (ATP III) fue publicado en mayo de 2001 metformina o aadir insulina porque no mejoran
por el National Heart, Lung and Blood Institute de la dislipidemia en forma significativa y porque la
los National Institutes of Health. Se encuentra dis- diabetes est bien controlada. En esta consulta
ponible en la Internet en www.nhlbi.nih.gov/guide- para revisin las concentraciones de lpidos del
lines/cholesterol/atp3xsum.pdf. Este reporte basado paciente se encuentran en lo recomendado por
en evidencias proporciona pautas para la valo- las pautas y por tanto se recomienda continuar
racin y tratamiento de las concentraciones san- con el tratamiento actual. El incrementar la dosis
guneas de lpidos para la prevencin primaria de estatinas, la adicin de cido fbrico, de cido
y secundaria de las enfermedades cardacas. Las nicotnico o el envo con un dietista seran medi-
bases para las recomendaciones de tratamiento das apropiadas en personas que no han tenido
consisten en una valoracin global de los facto- xito para alcanzar las concentraciones ideales
res de riesgo del individuo para el desarrollo de de lpidos.
enfermedad cardiovascular. Las personas con Una adicin reciente al ATP III proporciona
riesgo ms elevado de futuros eventos cardacos la opcin de cambiar las cifras ideales de LDL
son aquellas con arteriopata coronaria estable- para personas con mayor riesgo de eventos coro-
cida o equivalentes a arteriopata coronaria, lo narios. Para personas con arteriopata coronaria
que incluye la diabetes mellitus y otras formas de conocida o enfermedades equivalentes a sta y
enfermedades ateroesclerticas o mltiples facto- con mltiples factores de riesgo como diabetes o
res de riesgo que confieren un riesgo de enferme- tabaquismo activo, podra considerarse una cifra
dad coronaria a 10 aos superior a 20%. Mltiples de 70 mg/100 ml como objetivo teraputico. Para
estudios han demostrado que el aumento en las este paciente con diabetes pero sin antecedentes
concentraciones de colesterol LDL es un factor de de arteriopata coronaria o su equivalente, el obje-
riesgo para arteriopata coronaria y que la reduc- tivo teraputico recomendado de LDL es de 100
cin de estas concentraciones puede disminuir el mg/100 ml o menos.
riesgo de dichos eventos. Los objetivos de ATP
III se dirigen a las concentraciones de LDL. Para 10. B)
personas con concentraciones de LDL por arriba
de la concentracin ideal, las opciones para redu- 11. C)
cir la concentracin de LDL incluyen cambios en
el estilo de vida, medicamentos hipolipemian- 12. C)
tes o una combinacin de ambos. En pacientes
con arteriopata coronaria, diabetes mellitus u 13. D)
otros equivalentes de enfermedad coronaria la
concentracin ideal de LDL es de 100 mg/100
ml. En esta poblacin de pacientes, los cambios Explicacin de las preguntas 10 a 13
en el estilo de vida se recomiendan para indivi- El Seventh Report of the Joint National Committee on
duos con concentraciones de 100 a 130 mg/100 the Prevention, Detection, evaluation and Treatment of
ml y se inician los medicamentos para personas High Blood Pressure (JNC-7) se public en mayo de
con concentraciones superiores a 130 mg/100 ml, 2003 y se encuentra disponible en la Internet en
porque la mayor parte de estas personas necesi- www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/express.
tar medicamentos para lograr el objetivo tera- pdf. Proporciona pautas basadas en evidencias
putico. Para el paciente en esta pregunta, con para la deteccin, valoracin y tratamiento de la
una concentracin de LDL de 160 mg/100 ml, hipertensin, el diagnstico primario ms comn
se recomienda el tratamiento con inhibidores en Estados Unidos. Una de las pautas fundamen-
de la reductasa de HMG-CoA como tratamiento tales en este reporte es la clasificacin de la pre-
de primera lnea para lograr este objetivo tera- sin arterial para adultos. La clasificacin se basa
putico en las concentraciones de LDL. Es poco en el promedio de dos o ms mediciones apro-
probable que los cambios en el estilo de vida piadas de la presin arterial, con el paciente sen-
reduzcan las concentraciones de LDL a menos tado
el otro
en dos
grupo.
o ms
Este
consultas.
mtodo estadstico
Es fundamental
se utiliza
la
medicin apropiada de la presin arterial, lo cual Esta clasificacin representa un cambio con
debe hacerse con un instrumento bien calibrado respecto a las pautas previas del JNC, con la apa-
con el paciente sentado en una silla por al menos ricin del trmino prehipertensin y la combina-
5 min con sus pies apoyados sobre el piso y los cin de las etapas 2 y 3 de la clasificacin antigua
brazos apoyados al nivel del corazn. El man- a la categora 2 de la nueva clasificacin. Con base
guito para medicin de la presin debe rodear al en esta clasificacin, el paciente de esta pregunta
menos 80% del brazo. La presin arterial sistlica se encuentra en la etapa 1 de la hipertensin.
es el punto en el que se perciben el primero de La valoracin recomendada para pacientes con
dos ruidos o ms y la presin arterial diastlica hipertensin incluye trazos electrocardiogrficos,
es el punto antes de que el ruido desaparezca. En medicin de la glucosa sangunea, hematcrito,
la pregunta 10 donde se observa en forma inci- potasio, creatinina y calcio en suero, anlisis de
dental una lectura de presin arterial elevada, orina y perfil de lpidos en ayuno. No estn indi-
es necesario realizar una medicin de la presin cadas otras pruebas a menos que haya sntomas
arterial siguiendo las pautas del JNC 7 (dos o ms o cuando no es posible obtener el control de la
mediciones despus de que el paciente ha perma- presin arterial.
necido sentado en una silla por 5 min o ms). Es El tratamiento de la hipertensin incluye
inapropiado iniciar el tratamiento con antihiper- la aplicacin de modificaciones en el estilo de
tensivos con base en una medicin de la presin vida y con frecuencia, el uso de medicamen-
arterial en este rango, porque el paciente an no tos antihipertensivos. Las modificaciones en el
ha sido diagnosticado como hipertenso. En per- estilo de vida pueden reducir la presin arterial,
sonas de ms de 50 aos de edad se recomienda el incrementar la eficacia de los medicamentos y
tratamiento con cido acetilsaliclico para la pre- reducir los riesgos cardiovasculares. La dieta con
vencin primaria de la arteriopata coronaria y bajo contenido de sal puede, por s misma, redu-
se recomienda para otras personas en alto riesgo cir la presin arterial sistlica en 2 a 8 mmHg y
de cardiopatas. En personas con hipertensin se es poco probable que lleve a este paciente a las
recomienda iniciar el tratamiento con cido ace- cifras ideales de presin arterial si nicamente
tilsaliclico despus de controlar la presin arte- se realizan modificaciones en el estilo de vida.
rial, por el incremento en el riesgo de accidente Otras modificaciones que pueden ser de utilidad
cerebrovascular hemorrgico en pacientes con incluyen medidas alimentarias dirigidas a dis-
hipertensin descontrolada. La estratificacin minuir la hipertensin y al incremento de activi-
del riesgo con una prueba de esfuerzo, en este dad fsica y cuando se toma la decisin de iniciar
momento, no se sustenta en evidencia que mues- tratamiento farmacolgico, la informacin dis-
tre una reduccin de la morbilidad y mortalidad ponible sugiere que el tratamiento de primera
y es probable que se obtengan muchos resultados lnea consiste en la administracin de diurticos
positivos falsos. La interrupcin de los esteroides tiazdicos para la mayora de los individuos, en
nasales es innecesaria porque es poco probable ausencia de otras indicaciones como pacientes
que afecte la presin arterial de manera adversa diabticos con nefropata o personas que han
y proporciona un buen alivio sintomtico para sufrido un infarto miocrdico.
los sntomas de alergia estacional.
La clasificacin de la presin arterial del 14. C)
JNC 7 es la siguiente:
15. D)
Clasificacin de Presin arterial Presin arterial

16. E)
la presin arterial sistlica en mmHg diastlica en mmHg
17. D)
Normal <120 y <80
Prehipertensin 120139 o 8089
Hipertensin Explicacin de las preguntas 14 a 17
en etapa 1 140159 o 9099
Hipertensin El riesgo relativo es el porcentaje de indivi-
en etapa 2 160 o 100 duos que obtuvieron un resultado en un grupo
experimental, dividido entre el porcentaje de
sujetos que obtuvieron el mismo resultado en
con frecuencia en estudios con grupo testigo que 18. A)

recibi placebo, en el cual se llevan a cabo compa-
raciones entre el grupo experimental y el grupo 19. D)
testigo. En el estudio comentado en esta serie de
preguntas, la comparacin es entre dos grupos 20. C)
que recibieron dos medicamentos activos diferen-
21. A)
tes: exemestano y tamoxifeno. El resultado estu-
diado en esta pregunta es la aparicin de cncer
de mama recurrente. Los datos presentados esta- Explicacin de las preguntas 18 a 21
blecen que despus del tratamiento, 91.5% de las
La comprensin de los conceptos de sensibilidad,
mujeres en el grupo de exemestano y 86.8% de
especificidad, valor predictivo positivo (PPV) y
las mujeres en el grupo de tamoxifeno no sufrieron
valor predictivo negativo (NPV) es crucial para
recurrencia de la enfermedad. Por tanto, 8.5% de
interpretar los resultados de las pruebas diagns-
las mujeres en el grupo de exemestano y 13.2%
ticas. La sensibilidad se define como el porcentaje
en el grupo de tamoxifeno desarrollaron cncer
de personas que tienen una enfermedad y tienen
mamario recurrente. El riesgo relativo se calcula
resultados positivos en las pruebas diagnsticas
como 0.085/0.132 = 0.64 = 64%.
para dicha enfermedad. La especificidad se define
La reduccin del riesgo relativo es el porcen-
como el porcentaje de personas que no sufren la
taje en el cual el riesgo de un grupo se redujo cuando
enfermedad y que obtienen resultados negativos
se compara con el otro grupo. En otras palabras, si
en la prueba. Los dos conceptos se consideran
la tasa de resultados en un grupo es de 100%, la
caractersticos de la prueba especfica en cues-
reduccin en el riesgo relativo es la diferencia entre
tin y son independientes de la prevalencia de la
el 100% y el riesgo relativo medido. Se calcula con
enfermedad en la poblacin. Los valores predic-
la frmula:
tivos positivo y negativo de la prueba son carac-
Reduccin del riesgo relativo = 1 riesgo
tersticas clnicas del estudio y estos conceptos
relativo
estn relacionados directamente con la prevalen-
En este ejemplo, la reduccin del riesgo
relativo es de 1 0.64 = 0.36 = 36%. cia de la enfermedad en la poblacin. PPV es el
La reduccin absoluta del riesgo (ARR), porcentaje de personas con resultados positivos
tambin conocida como riesgo diferencial, se en la prueba y que en realidad padecen la enfer-
calcula al restar el porcentaje de individuos que medad. De la misma forma, NPV es el porcentaje
obtuvieron un resultado en un grupo al porcentaje de personas con resultados negativos en la prueba
que obtuvieron el resultado en el otro grupo. En y que no sufren la enfermedad. Las diferencias
este estudio, la reduccin absoluta del riesgo para pueden parecer muy sutiles, pero tienen implica-
las mujeres del grupo de exemestano en compa- ciones diferentes.
racin con el grupo que recibi tamoxifeno es de La forma habitual para calcular la sensibi-
13.2% 8.5% = 4.7%. lidad, especificidad, PPV y NPV es por medio de
El nmero necesario a tratar (NNT) es el un cuadro de 2 2, utilizando las siguientes defi-
nmero de sujetos que necesitan recibir una inter- niciones:
vencin (p. ej., un medicamento) hasta que al Enfermedad
menos uno de ellos obtenga resultados positivos.
En este estudio el resultado beneficioso sera un
caso menos de recurrencia de cncer mamario. El Positivo verdadero Positivo falso
a b
nmero necesario a tratar se calcula con la fr- Prueba
mula 1/ARR. En este caso, el nmero necesario c d
a tratar es = 1/0.047 = 21. En otras palabras, se Negativo falso Negativo verdadero
necesita tratar a 21 mujeres con exemestano a fin
de que haya un caso menos de cncer mamario Las definiciones de sensibilidad, especifici-
recurrente en comparacin con las mujeres trata- dad, PPV y NPV son:
das con tamoxifeno. (Coombes RC, Hall E, Gibson
LJ et al. A randomized trial of exemestane after two to Sensibilidad = a/(a+c)
three years of tamoxifeno therapy in postmenopausal Especificidad =d/(d+b)
women with primary breast cancer. N England J Med PPV = a/(a+b)
2004; 350: 1081-1092) NPV =d/(d+c)
comn son altas y tienen una brazada ms grande
intento por identificar enfermedades que afecten
La informacin especfica en esta pregunta de manera adversa al deportista durante el ejer-

proviene de un artculo que describe un estu- cicio, identificar enfermedades que predisponen
dio del uso de pptido natriurtico tipo B (BNP) al deportista a lesiones, proporcionar informacin
para el diagnstico de insuficiencia cardaca. Los con respecto a conductas de alto riesgo que son
datos presentados muestran que se obtuvieron comunes en personas de este grupo de edad y
resultados positivos en 106 personas utilizando la satisfacer los requisitos legales de la institucin
prueba de BNP. Despus de la comparacin con involucrada. Por fortuna, la tasa de muerte sbita
el mtodo ideal (en este caso, la revisin por en deportistas jvenes es muy baja.
un cardilogo experto) 95 de los 106 pacientes En individuos menores de 35 aos de edad
tuvieron en realidad insuficiencia cardaca con- las causas ms comunes de muerte sbita son las
gestiva. Por tanto, 11 de los 106 pacientes tuvieron cardiopatas congnitas. La miocardiopata hiper-
resultados positivos falsos y 95 tuvieron resulta- trfica causa casi 33% de estas muertes. Por des-
dos positivos verdaderos. De la misma forma, gracia, la muerte sbita puede ser un sntoma
144 personas tuvieron resultados negativos en la de presentacin de miocardiopata hipertrfica.
prueba con BNP. De stas, se confirm que 142 Son de importancia los antecedentes personales o
eran negativas verdaderas y dos fueron negativas heredofamiliares de cardiopatas congnitas, sn-
falsas. Colocando estas cifras en el cuadro de 2 tomas de dolor u opresin torcicos, palpitaciones,
2 se obtiene: disnea, sncope o casi sncope. Los antecedentes
heredofamiliares de miocardiopata hipertr-
Insuficiencia cardaca congestiva
fica o de muerte sbita de causa no explicada en

personas menores de 50 aos de edad tambin
Pptido
Positivo verdadero Positivo falso son de importancia. No todas las personas con
95 a b 11 miocardiopata hipertrfica presentan soplos.
natiurtico
tipo B 2 c d 142 Para identificar los soplos a menudo es necesario

Negativo falso Negativo verdadero realizar auscultacin dinmica. Los ruidos car-
dacos pueden auscultarse mientras el paciente
se encuentra en decbito o en posicin sedente.
Y al realizar los clculos: Este tipo de soplos se acenta durante maniobras
que reducen la precarga cardaca, y por tanto el
Sensibilidad = a/(a + c) = 95/(95+2) = 98% soplo ser ms intenso cuando el paciente se pone
Especificidad = d/(d+b) = 142/(142+11) = 93% de pie o realiza la maniobra de Valsalva y dismi-
PPV = a/(a+b) = 95/(95+11) = 90% nuye cuando el paciente se encuentra en dec-
NPV =d/(d+c) = 142/(142+2) = 99% bito o en cuclillas. El paciente de la pregunta 22
tiene el antecedente de importancia de un sncope
(Dao Q, et al. Utility of B-type natriuretic peptide in de esfuerzo y antecedentes heredofamiliares de
the diagnosis of congestive heart failure in an urgent- una muerte inexplicada en un individuo joven,
care setting. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 379-385; junto con un soplo caracterstico en la exploracin
Slawson D and Shaughnessy A. Becoming an infor- fsica y por tanto est indicado realizar valora-
mation master. Course materials 2003). cin adicional. En el reporte de la 26th Bethesda
Conference Report, el American College of Cardiology
22. D) recomienda que las personas con miocardiopa-
23. B) ta hipertrfica deben ser sometidas a restriccin
absoluta de esfuerzo, excepto actividad deportiva
24. B) poco extenuante. En este caso, la opcin ms apro-
piada de las mostradas consiste en la restriccin
25. B) de toda actividad deportiva hasta que se lleve a
cabo una valoracin amplia por un cardilogo (de
Explicacin de las preguntas 22 a 25 preferencia con una persona con experiencia en la
valoracin de deportistas).
Con frecuencia se solicita a los mdicos familiares El sndrome de Marfan es una enfermedad
que realicen exmenes a deportistas jvenes antes del tejido conjuntivo que por lo comn afecta a los
de competencias. Este tipo de consultas puede ojos, aparato esqueltico y aparato cardiovascu-
utilizarse con varios propsitos, lo que incluye un lar. Las personas con sndrome de Marfan por lo
que su talla. Los signos incluyen dedos largos y recibido la vacuna ni ha padecido la enfermedad.
delgados, paladar alto y deformidades del trax. Tambin es apropiado el anlisis sin la emisin de
Es comn la luxacin del cristalino. La detec- juicios con respecto a conductas sexuales, uso
cin de sndrome de Marfan durante una revisin de drogas o de alcohol y otras conductas de alto
antes de actividades deportivas es importante por riesgo. Sin embargo, la mayora de los autores
la aparicin de dilatacin de la raz artica y el no recomiendan la deteccin de la hepatitis C en
riesgo de muerte cardaca sbita por rotura ar- ausencia de sntomas o de otros factores de riesgo
tica. El paciente de las preguntas 23 y 24 tiene conocido. La deteccin al azar para uso de drogas
mltiples signos de sndrome de Marfan y est mediante pruebas en orina no se recomienda. En
indicada la valoracin amplia. De las opciones deportistas que no tienen sntomas o signos no
mostradas, est indicada la realizacin de un eco- se recomienda la realizacin sistemtica de prue-
cardiograma para valorar la raz artica y para bas electrocardiogrficos porque tienen poca uti-
buscar otras anomalas valvulares. Estas personas lidad predictiva y por el costo significativo que
por lo general deben enviarse con el oftalmlogo implica la realizacin de un mtodo masivo con
para exploracin oftalmolgica con dilatacin este mtodo de deteccin. El electrocardiograma
pupilar en busca de luxacin del cristalino. El debe realizarse sin duda en casos de deportistas
sndrome de Turner es una disgenesia gonadal con manifestaciones clnicas detectadas en el inte-
asociada con cariotipo 45,X (otro defecto en el rrogatorio o exploracin fsica o bien cuando hay
cromosoma X). Este sndrome por lo comn se el diagnstico preexistente de una enfermedad
asocia con talla baja y mltiples anomalas entre potencialmente de alto riesgo. En algunos sitios
las que se encuentran cuello membranoso y trax se solicita examen de orina como parte de los ex-
plano. La trada de la mujer deportista es un sn- menes antes de la participacin en actividades
drome de trastornos de la alimentacin, ameno- deportivas, pero no hay evidencia que sustente su
rrea y osteoporosis. Ms a menudo se observa en uso como mtodo de deteccin universal. (McKeag
mujeres que participan en actividades con nfasis DB and Sallis RE. Factors at play in the athletic pre-
en bajo peso corporal como gimnastas o bailari- participation examination. Am Fam Physician 2000;
nas. La presencia de ciclos menstruales regulares 61: 2617; Kurowski K and Chandran S. The preparti-
hace el diagnstico poco probable. La inestabili- cipation athletic evaluation. Am Fam Physician 2000;
dad atlantoaxial puede asociarse con sndrome de 61: 2683-2690, 2696-2698).
Down. Los mdicos que realizan exmenes antes
de la participacin en actividades deportivas en 26. E) En 1999 el Institute of Medicine public el
pacientes con sndrome de Down deben valorar la reporte To err is Human: Building a Safer Health
realizacin de radiografas laterales de la columna System (Errar es humano: Construyendo un sis-
cervical con proyecciones en flexin y extensin. tema de salud ms seguro) el cual calcula que
Esta paciente no tiene datos clsicos de sndrome cada ao mueren entre 44000 y 98000 estadouni-
de Down. De la misma forma, no muestra los denses en hospitales como consecuencia de erro-
sntomas clsicos de diabetes tipo 1 (polidipsia, res mdicos. Incluso utilizando la cifra ms baja,
polifagia y poliuria) y por tanto no est indicado esto representa ms muertes que las causadas por
realizar medicin de glucosa en suero. el cncer mamario, accidentes en vehculos auto-
El paciente de la pregunta 25 es el tipo cl- motores y sida. Casi 7000 muertes se atribuyen
sico de paciente que acude para una valoracin a errores en la administracin de medicamen-
antes de actividades deportivas, es decir, un ado- tos. Este nmero aislado es ms elevado que el
lescente sano. Tal vez sea el nico encuentro que el nmero de muertes por lesiones laborales. Los
mdico tenga con este adolescente, en especial un errores en el diagnstico, tratamiento, preven-
adolescente varn. Es en esta poblacin donde el cin, comunicacin, falla del equipo y fallas en
mdico puede centrarse en otros aspectos de man- otros sistemas ocasionan morbilidad y mortalidad
tenimiento de la salud. Asumiendo que el paciente significativas, pero adems tienen un costo calcu-
tiene un esquema de vacunacin apropiado, se lado en 17 a 29 mil millones de dlares. Adems,
recomienda la administracin de un refuerzo de hay una prdida significativa en la confianza en
la vacuna de difteria-ttanos, porque han pasado los sistemas de salud por los pacientes y falta de
ms de 10 aos desde el ltimo refuerzo. Otras satisfaccin por los pacientes, sus familias y en los
vacunas a considerar incluyen la de la hepatitis prestadores de servicios de salud. Por desgracia,
B, la de sarampin, parotiditis y rubola si no ha muchos de estos errores que ocurren, y continan
recibido una vacunacin apropiada. Se valora la ocurriendo son de fcil prevencin. Muchos hos-
administracin de la vacuna
intento por identificar de la varicela
enfermedades si no
que ha
afecten comn son altas y tienen una brazada ms grande
pitales, organizaciones para atencin a la salud y
agencias de supervisin, lo que incluye la Quality significativo. Esto es porque una razn de proba-
Interagency Coordination Task Force del gobierno bilidades de 1 significa que no existe diferencia en
federal estn buscando de manera activa mecanis- las probabilidades de que ocurra el evento en uno
mos para mejorar la calidad y reducir esta epide- u otro grupo. Para el resultado de la operacin
mia. (Institute of Medicine. To err is huiman: building cesrea, la razn de probabilidad es de 0.88 con
a safer health system. Reporte disponible en lnea en un intervalo de confianza de 95% que no incluye
www.iom.edu/Object.File/Master/4/117/0.pdf) 1. Por tanto, se puede decir que existe una reduc-
cin estadsticamente significativa en el nmero
27. A) de operaciones cesreas en el grupo que recibi
28. E) induccin del parto en comparacin con el grupo
con tratamiento expectante. Para el resultado de la
mortalidad perinatal, la razn de probabilidades
Explicacin de las preguntas 27 y 28 es de 0.41, pero el intervalo de confianza de 95%
La razn de probabilidad es un mtodo estads- se extiende hasta 1.18 y por tanto el resultado no
tico utilizado con frecuencia en las publicacio- puede considerarse estadsticamente significativo.
nes mdicas. Consiste en la probabilidad de que Por tal razn, la respuesta de la pregunta 27 es A.
ocurra un evento en un nmero de veces dividido El poder estadstico es la capacidad de un
entre el nmero de veces que el evento no ocurre. estudio para establecer la diferencia entre dos
En los estudios mdicos se calcula al dividir el grupos, si en realidad existe dicha diferencia. Es
nmero de individuos que obtuvieron ciertos una funcin de la magnitud de la diferencia entre
resultados en comparacin con el nmero de suje- los dos grupos y el nmero de sujetos en el estu-
tos que no lo hicieron. La razn de probabilidades dio. Para el resultado de la mortalidad perinatal,
se calcula al dividir la probabilidad de que ocurra la razn de probabilidades de 0.41 sugiere que
un evento en un grupo entre la probabilidad de existe una diferencia entre los dos grupos. No obs-
que ocurra el mismo evento en otro grupo. Esto tante, la presencia de un intervalo de confianza
con frecuencia incluye un grupo experimental y amplio alrededor de este resultado sugiere que el
un grupo testigo. estudio no tiene la potencia suficiente para detec-
En el estudio presentado en esta pregunta, tar la diferencia. Para este estudio en particular es
el grupo experimental es el grupo al que se le porque el resultado (mortalidad perinatal) ocurre
indujo el trabajo de parto mientras que el grupo con poca frecuencia. La nica forma realista para
testigo estuvo formado por las mujeres en las que incrementar el poder del estudio es aumentar el
se sigui conducta expectante. La razn de pro- nmero de individuos estudiados (este metaan-
babilidades con valor menor de 1 significa que el lisis en particular incluy a casi 6000 mujeres. Los
resultado en cuestin ocurre con una frecuencia autores estiman que se necesitan casi 16000 muje-
menor en el grupo experimental que en el grupo res para obtener el poder adecuado para encon-
testigo. Por el contrario, una razn de probabili- trar una diferencia estadsticamente significativa
dades >1 revela que el resultado ocurre con mayor en la mortalidad perinatal). (Sanchez-Ramos L,
frecuencia en el grupo experimental que en el Oliver F, Delke I, Kaunitz AM. Labor induction versus
grupo testigo. En el estudio presentado, la razn de expectant management for posttermi pregnancies: A
probabilidades para resultados de operacin ces- systematic review with meta-analysis. Obstet Gynecol
rea y mortalidad perinatal son menores de 1, lo 2003;101:1321-1318)
que sugiere que estos resultados ocurren con
29. D)
menor frecuencia en el grupo de mujeres tratadas
con induccin del trabajo de parto a las 41 sema- 30. D)
nas de embarazo, en comparacin con aquellas
que recibieron tratamiento expectante. 31. C)
El intervalo de confianza (CI) es el rango en
el cual es probable que en verdad se encuentre el
resultado. Un intervalo de confianza de 95% esta-
blece que existe una probabilidad de 95% de que La endocarditis bacteriana es una enferme-
la respuesta verdadera se encuentre entre estos dad poco frecuente pero potencialmente letal.
lmites. Para fines estadsticos, una razn de pro- Ocurre sobre todo en personas con cardiopatas
babilidades o riesgo relativo con un intervalo de estructurales subyacentes que desarrollan bacte-
confianza de 95% que incluya el nmero 1 entre riemia con microorganismos que pueden causar
sus lmites no se considera estadsticamente
endocarditis. La mayor parte de casos de endo- Cuadro 6-1

carditis no es complicacin de procedimientos Se recomienda la profilaxis de la endocarditis
mdicos con invasin corporal o procedimien- Categora de alto riesgo
tos dentales. A causa de los riesgos relacionados Vlvulas cardacas protsicas, lo que incluye prtesis biolgicas y
vlvulas de homoinjerto.
con la enfermedad, deben realizarse esfuerzos
Antecedentes de endocarditis bacteriana.
para evitar la endocarditis bacteriana cuando sea Cardiopatas congnitas cianticas complejas (p. ej., ventrculo
apropiado. La American Heart Association public nico, transposicin de los grandes vasos, tetraloga de Fallot).
recomendaciones actualizadas, basadas en evi- Derivaciones o conductos entre las circulaciones sistmica y
dencias con respecto a la prevencin de la endo- pulmonar construidas por mtodos quirrgicos.
Categora de riesgo moderado
carditis bacteriana. Estas pautas se encuentran
La mayor parte de las malformaciones cardacas congnitas
disponibles en la pgina electrnica de la American (diferentes a las mencionadas con anterioridad).
Heart Association (www.americanheart.org). Dichas Disfuncin valvular adquirida (p. ej., cardiopata reumtica).
pautas sealan las situaciones en las que es apro- Miocardiopata hipertrfica.
piada la profilaxis de la endocarditis, procedi- Prolapso de la vlvula mitral con insuficiencia valvular,
engrosamiento de las valvas o ambas.
mientos para los cuales es necesario la profilaxis y
No se recomienda la profilaxis de la endocarditis
los regmenes de antibiticos recomendados. Las Categora de riesgo insignificante (no es ms elevada en
enfermedades cardacas se estratifican de acuerdo comparacin con la poblacin general)
al riesgo en riesgo alto, riesgo moderado y riesgo Defectos aislados en el tabique interauricular al nivel del ostium
secundum.
insignificante (cuadro 6-1). Las enfermedades con
Reparacin quirrgica de las comunicaciones interauriculares,
riesgo insignificante son aquellas en las cuales, interventriculares o persistencia de conducto arterioso (sin
pese a que se desarrolla endocarditis, el riesgo secuelas despus de los seis meses de edad).
no es tan elevado para la poblacin general. De Antecedente de ciruga de derivacin arterial coronaria.
las enfermedades enumeradas en la pregunta 29, Prolapso de la vlvula mitral sin insuficiencia valvular.
Soplos cardacos fisiolgicos o funcionales.
slo la vlvula artica bicspide necesita profi-
Antecedente de enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular.
laxis con antibiticos, porque es una cardiopata Antecedente de fiebre reumtica sin disfuncin valvular.
congnita de riesgo moderado. Todas las enfer- Colocacin de marcapasos cardaco (intravascular y epicrdico) y
medades restantes enumeradas se consideran con de desfibriladores implantables.
riesgo insignificante. Fuente: Reproducido con autorizacin del American Heart Association, 2004.
Los procedimientos que requieren profilaxis Disponible en: hptt://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier= 1745.
con antibiticos son los que producen bacteriemia
significativa por los microorganismos que suelen 32. B)
causar endocarditis. Para procedimientos denta-
les, aquellos que causan hemorragia significativa 33. C)
a travs de tejidos blandos o duros necesitan pro-
filaxis. De los procedimientos enumerados, slo
la colocacin de implantes dentales corresponde
a este grupo. En el caso de que ocurra una hemo- El ttanos es causado por una exotoxina pro-
rragia significativa inesperada, se recomienda la ducida por C. tetani, una bacteria grampositiva
administracin de antibiticos en las 2 h siguien- anaerobia. Las esporas de C. tetani son endmi-
tes al procedimiento. cas en la tierra, en particular en reas agrcolas.
De la misma forma, en los procedimientos Tambin pueden encontrarse en intestinos y heces
quirrgicos que causan bacteriemia con micro- de muchos animales. Las infecciones en seres
organismos asociados con endocarditis se nece- humanos por lo general son consecuencia de la
sita profilaxis con antibiticos. La bacteriemia introduccin de esporas a travs de una herida, ya
ocurre en hasta 25% de las personas sometidas sea por puncin o laceracin. Las esporas pueden
a dilatacin de uretra. Ninguno de los dems germinar y liberar toxinas. El ttanos se caracte-
procedimientos enumerados causa bacteriemia riza por contracciones musculares sin oposicin
significativa en tanto que no se realicen a travs y por espasmos. En ocasiones ocurren manifes-
de tejidos infectados. Por tanto, las pautas de la taciones del sistema nervioso autnomo, convul-
American Heart Association recomiendan la admi- siones y dificultad para deglutir. La recuperacin
nistracin de antibiticos antes de la dilatacin de puede tardar varios meses, pero la enfermedad
uretra y no para las otras opciones enumeradas. a menudo es letal. En pases desarrollados la
(American Heart Association: www.americanheart. mayor parte de los casos ocurre en personas que
org/presenter.jhtml?identifier=1745) nunca recibieron la vacuna o que completaron
su esquema de vacunacin pero que no recibie- consiste en tres dosis, con una dosis inicial, una
ron refuerzo en los 10 aos anteriores. La vacuna segunda dosis a las cuatro semanas y la ter-
actualmente disponible es un toxoide que con- cera dosis entre los seis y 12 meses. Despus
siste en toxina tratada con formaldehdo. Se de completar la serie primaria, se recomienda
encuentra disponible como vacuna con un solo la administracin de un refuerzo cada 10 aos.
antgeno, combinada con difteria (DT peditrica Las opciones A y B de la pregunta 33 no propor-
o Td en los adultos) o combinada con vacuna ace- cionan un mtodo de vacunacin apropiado. La
lular de pertussis y difteria (DTaP). Siempre que opcin D es el esquema de vacunacin recomen-
sea posible, el toxoide tetnico debe adminis- dado para lactantes. La opcin E no est indicada
trarse en combinacin con toxoide de la difteria porque TIG proporciona inmunidad temporal y
para proporcionar refuerzo peridico con ambos slo debe utilizarse en la profilaxis de heridas
antgenos. Existen pocas razones para utilizar en individuos con esquemas de inmunizacin
el antgeno de toxoide tetnico aislado. incompletos o para el tratamiento de personas
El tratamiento inicial de una herida poten- con ttanos. (Centers for Disease Control: www.cdc.
cialmente contaminada incluye la atencin local gov/nip/publications/pink/tetanus.pdf)
de la herida. Se realiza desbridamiento del tejido
necrtico, eliminacin del material extrao e 34. A) En mujeres embarazadas que contraen in-
irrigacin de la herida. La necesidad de inmu- fluenza hay incremento en el riesgo de compli-
nizacin activa, pasiva o ambas contra el tta- caciones, por tanto se recomienda la vacunacin
nos depende de la herida y de los antecedentes contra la influenza a todas las mujeres embara-
de inmunizacin del paciente. Una persona que zadas despus del primer trimestre de embarazo
complet su esquema primario de vacunacin de y durante la temporada de influenza. La vacuna
tres dosis de toxoide tetnico no requiere inmu- de influenza con virus vivos atenuados est con-
nizacin pasiva con inmunoglobulina antitetnica traindicada durante el embarazo, pero se reco-
(TIG) pero puede requerir una dosis de refuerzo mienda la vacunacin con virus de la influenza
de dT. Para una herida limpia, pequea, est indi- inactivado. La vacuna contra la hepatitis B con-
cado el refuerzo con Td si han pasado ms de 10 tiene nicamente partculas de antgeno de super-
aos desde que el paciente recibi la ltima dosis ficie de hepatitis B no infecciosa y no constituye
de refuerzo. Para las heridas restantes, la dosis de un riesgo real o terico de infeccin fetal, en tanto
refuerzo est indicada si han pasado cinco aos que la enfermedad por hepatitis B puede causar
desde el refuerzo ms reciente. En una persona enfermedad grave a la mujer embarazada y enfer-
que no ha recibido vacunacin, que su esquema medad crnica al recin nacido. Por estas razones,
de inmunizacin es incompleto o en quienes se el embarazo o la lactancia no son contraindica-
desconoce el estado de vacunacin se inicia la ciones para la vacunacin contra la hepatitis B.
inmunizacin pasiva y est indicada la adminis- Todas las mujeres embarazadas deben ser some-
tracin de Td en todas las heridas. Si son heridas tidas a pruebas en forma sistemtica para conocer
menores y limpias, entonces no se recomienda el estado inmunitario contra el virus de la rubola
la administracin de TIG. En las heridas restan- y deben recibir vacunacin en el puerperio si no
tes est indicada la administracin de Td y TIG, tienen inmunidad mensurable. La vacuna de
porque las dosis iniciales de Td podran no pro- la rubola, al igual que otras vacunas con virus
ducir inmunidad, mientras que TIG proporciona vivos, est contraindicada durante el embarazo
inmunidad inmediata temporal. No es de utili- por el riesgo terico de causar infeccin fetal. En
dad la profilaxis del ttanos con antibiticos. El realidad, estudios de mujeres que se embarazaron
paciente de la pregunta 32 no tiene antecedente durante una infeccin por rubola o poco despus
de haber completado el esquema primario de de recibir vacunacin contra sta mostraron que
vacunacin y tiene una herida contaminada, por el riesgo es extremadamente bajo. Un registro de
lo que el tratamiento ms apropiado es la admi- 226 mujeres susceptibles que recibieron la vacuna
nistracin de Td y TIG. de rubola entre tres meses antes y tres meses
Despus del tratamiento inicial en la sala despus del embarazo no mostraron datos de
de urgencias, se realizan esfuerzos para asegurar sndrome de rubola congnita. Las mujeres que
que el paciente complete su esquema de vacuna- inadvertidamente reciben la vacuna deben recibir
cin contra el ttanos. En adultos y nios de siete asesoramiento con respecto a los riesgos tericos,
aos de edad o mayores sin antecedente de haber sin embargo esto no se considera una indicacin
sido vacunados, el esquema recomendado de Td para interrumpir el embarazo. Por ltimo, la
administracin sistemtica del toxoide Td est Explicacin de las preguntas 37 y 38

indicada para mujeres embarazadas. Una mujer
sin dosis de refuerzo en los ltimos 10 aos debe La absorciometra con rayos X de energa dual
recibir una vacuna y las mujeres sin esquema de (DEXA) es la prueba ms utilizada para la detec-
vacunacin deben iniciar el esquema completo. cin y diagnstico de osteoporosis. Es sensible
Algunos autores recomiendan esperar hasta el para la prdida de densidad sea, expone al
segundo trimestre del embarazo para adminis- paciente a una dosis relativamente baja de radia-
trar la vacuna Td a fin de reducir el riesgo te- cin y se encuentra ampliamente disponible a un
rico con respecto a la teratogenicidad. (Centers costo razonable. Es el mtodo de valoracin que
for Disease Control: www.cdc.gov/nip/publications/ se ha utilizado en la mayor parte de los estudios
preg_guide.htm) de valoracin y tratamiento de la osteoporosis.
Las American College of Radiology Guidelines esta-
35. C) blecen que el estudio DEXA de la columna ver-
tebral lumbar y la porcin proximal del fmur
36. D) es la prueba de deteccin ms apropiada para
osteoporosis en mujeres posmenopusicas que no
reciben tratamiento alguno. La tomografa com-
putadorizada cuantitativa tambin es muy sen-
El nmero necesario a tratar (NNT) se calcula sible, pero no se encuentra disponible con tanta
primero al cuantificar la reduccin absoluta del facilidad, es ms costosa y expone al individuo a
riesgo (ARR) para el resultado especfico entre dosis de radiacin ms elevadas. Las radiografas
dos grupos en estudio. El ARR, tambin conocido laterales de la columna vertebral torcica pueden
como riesgo diferencial, se calcula al restar el por- diagnosticar o confirmar la presencia de fracturas
centaje de sujetos que obtuvieron un resultado en por osteoporosis pero no son apropiadas como
el grupo de tratamiento del porcentaje que desa- pruebas de deteccin para la densidad sea. La
rrollaron el resultado en el grupo testigo. En la ecografa cuantitativa, por lo general del calcneo
pregunta 35 el resultado esperado es el desarrollo o de los dedos se encuentra ampliamente dispo-
de cncer prosttico. Esto ocurri en 24% de los nible con bajos costos, pero tiene la desventaja de
individuos en el grupo testigo y en 18% del grupo que no valora en forma directa las reas donde
que recibi finasterida. La ARR se calcula como es ms probable que ocurran fracturas por osteo-
24% 18% = 6% o 0.06. El nmero necesario a tratar porosis (cadera, columna vertebral y radio). La
se calcula con la frmula: NNT = 1/ARR. En este absorciometra con rayos X de energa nica no
ejemplo NNT= 1/0.06 = 16.67, casi 17. Esto sugiere se correlaciona tan bien con el riesgo de fractu-
que por cada 17 varones que recibieron finasterida ras como las tcnicas que utilizan energa dual,
hubo un caso menos de cncer prosttico. y por tanto este estudio es menos apropiado que
El nmero necesario para daar (NNH) se DEXA.
calcula exactamente de la misma forma que el La calificacin T es una comparacin de
NNT, con la nica diferencia que se toman en con- la densidad sea de los individuos con un valor
sideracin los resultados adversos. En este estu- promedio de la densidad mineral sea de muje-
dio los cnceres prostticos de alta malignidad res de 25 aos de edad, donde se predice que la
fueron ms frecuentes en el grupo de finasterida densidad sea se encontrar prcticamente en su
que en el grupo placebo; 6.4% de los varones que mximo. La calificacin T representa el nmero
recibieron finasterida y 5.1% de los individuos de desviaciones estndar del valor de la media
que tomaron placebo desarrollaron cncer pros- que representa una densidad sea especfica.
ttico de alta malignidad. El riesgo diferencial La Organizacin Mundial de la Salud define a la
en este caso es un incremento en el riesgo abso- osteoporosis como una calificacin T menor de
luto de 6.4% 5.1% = 1.3% o 0.013. El NNH= 2.5; es decir, una densidad mineral sea con 2.5
1/incremento en el riesgo absoluto = 1/0.013 = desviaciones estndar por debajo de la densidad
77. (Thompson IM, et al. The influence of finasteride mineral sea de una mujer de 25 aos de edad.
on the development of prostate cancer. N Engl J Med La osteopenia se define como una calificacin T
2003;349:215224) entre 1 y 2.5 mientras que las calificaciones
que por arriba de 1 se consideran normales. De
37. B) las opciones enumeradas en la pregunta 38, est
indicado el tratamiento con bifosfonatos para
38. A)
pacientes con osteoporosis establecida, porque Hay un riesgo materno significativo por
incrementan la densidad mineral sea y reducen interaccin de diabetes y embarazo, pero con la po-
la incidencia de fracturas. El incremento del con- sible excepcin de la retinopata diabtica, la
sumo de calcio y vitamina D tambin es impor- evolucin a largo plazo de la diabetes no parece
tante pero no es adecuado como intervencin verse afectada por el embarazo. El embarazo no
aislada. La mayora de los autores recomienda exacerba ni modifican la nefropata diabtica y el
el consumo de 1200 a 1500 mg de calcio por da desarrollo de sta durante el embarazo es poco
para mujeres posmenopusicas. En pacientes comn. La eclampsia es un factor de riesgo signifi-
con osteoporosis el tratamiento con ejercicio, en cativo y la tasa de mortalidad perinatal es 20 veces
particular aqul con carga de peso, es importante ms elevada en mujeres diabticas preeclmpticas
para mantener la densidad mineral sea y tam- en comparacin con mujeres normotensas, pero la
bin para fortalecer la coordinacin, equilibrio y aparicin de preeclampsia no parece estar relacio-
fuerza a fin de reducir el riesgo de cadas. Debe nada con el control de la diabetes. La cetoacido-
ser parte de un plan teraputico global. En el tra- sis diabtica es una complicacin grave con una
tamiento de la osteoporosis, la mayora de los tasa de muerte fetal cercana a 20%. Sin embargo,
autores recomienda esperar casi dos aos para se calcula que ocurre en 1% de los embarazos de
repetir las pruebas de densidad mineral sea. mujeres diabticas. Las infecciones ocurren en
(American College of Radiology (ACR); Expert Panel casi 80% de los embarazos de mujeres diabticas
on Musculoskeletal Imaging. Osteoporosis and bone dependientes de insulina, y las ms frecuentes
mineral density. Reston, VA: American College of incluyen vaginitis por Candida, infecciones de vas
Radiology (ACR), 2001, p. 17 (ACR Appropriateness urinarias e infecciones respiratorias.
Criteria); University of Michigan Health System. El asesoramiento prenatal en mujeres dia-
Osteoporosis; prevention and treatment. Ann Arbor, bticas que desean embarazarse es un aspecto
MI: University of Michigan Health System, 2002, decisivo que a menudo se lleva mejor a cabo por
Mar. 12) un equipo que incluya mdico obstetra, mdico
familiar, endocrinlogo y educadores con res-
39. B) pecto a la diabetes. Cuando sea posible se deben
realizar intentos para obtener un control ptimo
40. D) de la diabetes. En estudios observacionales se ha
demostrado que las mujeres con buen control de
41. E) la diabetes tienen una menor tasa de hijos con
anomalas congnitas que las mujeres con mal
Explicacin de las preguntas 39 a 41 control de la enfermedad. El control ptimo de
la diabetes se ha definido como concentraciones
La diabetes antes del embarazo se asocia con de hemoglobina glucosilada en el rango normal o
diversos riesgos para la madre y para el feto. La en el lmite superior de dicho rango. Esto puede
muerte fetal es ms comn en mujeres diabticas lograrse con la administracin de mltiples dosis
embarazadas y las muertes fetales sin una causa de insulina o, en pacientes elegibles, una infusin
identificable, conocidas como muertes fetales continua con una bomba de insulina. Todas las
inexplicables son un fenmeno bien descrito. mujeres (diabticas o no) deben consumir cido
De la misma forma, los nacimientos prematuros flico antes del embarazo con el fin de reducir
son ms comunes en mujeres diabticas que en las tasas de defectos del tubo neural. Los inhi-
no diabticas. Las malformaciones congnitas bidores de la enzima convertidora de angioten-
son ms comunes en mujeres diabticas, pero las sina estn contraindicados durante el embarazo
anomalas cromosmicas no son ms frecuen- y, cuando sea posible, deben interrumpirse antes
tes. Los hijos de madres con diabetes tienen una de ste. (Cunningham FG, Gant NF, et al. Williams
posibilidad de 1 a 3% de incidencia de desarrollar Obstetrics, 21st ed. New York, NY: McGraw-Hill,
diabetes tipo 1. Los textos antiguos de obstetri- 2001, pp. 1367-1376)
cia sugeran que la diabetes materna ocasionaba
retraso en la maduracin pulmonar fetal, pero 42. D)
estudios ms recientes no apoyan esta informa-
cin. La edad gestacional es el factor de mayor 43. A)
importancia para el desarrollo de insuficiencia
respiratoria. 44. D)
Explicacin de las preguntas 42 a 44 La razn de probabilidad mostrada en la

pregunta 44 indica que los factores de riesgo X
Todos los diseos de estudios tienen beneficios y Y ocurren ms a menudo en individuos con
e inconvenientes potenciales, y es importante enfermedad (casos) que en aquellos que no la
comprender cuando debe realizarse un diseo de padecen (testigos). Los intervalos de confianza
investigacin o una revisin de reportes. Un estu- no incluyen el valor 1 y por tanto son datos sig-
dio transversal es aquel en el que la informacin nificativos desde el punto de vista estadstico.
se recopila de cierta poblacin en un momento No es posible utilizar ese tipo de estudio para
dado, sin un perodo de vigilancia. Este tipo de probar de manera definitiva la causa y el efecto,
estudio es muy til para establecer la prevalen- y por tanto la opcin A es falsa. Mientras que el
cia de una enfermedad o un factor de riesgo en factor de riesgo X tiene una razn de probabilida-
una poblacin en un momento dado. Los estudios des elevada para el desarrollo de la enfermedad
transversales no pueden establecer la causa ni el en comparacin con el factor Y, no proporciona
efecto porque no realizan intervenciones y porque datos pronsticos y ninguno de estos puede infe-
no hay un perodo de vigilancia. El estudio de rirse de la informacin proporcionada, por tanto
casos y testigos es muy til y eficaz para estudiar la opcin B es falsa. La razn de probabilidades,
enfermedades que ocurren con poca frecuencia. como se muestra en este caso, compara la preva-
En un estudio de casos y testigos se identifican lencia de un factor de riesgo en el grupo de casos
a personas con una enfermedad y despus se con el grupo de testigos, no la prevalencia de un
obtiene informacin de tiempo atrs (es decir, se factor de riesgo en comparacin con el otro. Por
realiza una revisin retrospectiva). Tambin se esta razn, no es posible decir cul es el factor de
define una poblacin sin la enfermedad (grupo riesgo ms comn en la poblacin, y por tanto la
testigo) y se estudia en la misma forma. Puede opcin C es falsa. En esta pregunta no se mues-
establecerse la prevalencia de un factor de riesgo tran nmeros absolutos y por tanto no es posible
en los casos y testigos y realizar comparaciones. establecer qu tan a menudo ocurre cada factor
Un estudio de casos y testigos no puede mostrar de riesgo en la poblacin, de forma que tambin
causa y efecto, pero es una herramienta poderosa la opcin E es falsa. (Hulley SB, Cummings SR, et
para establecer los factores de riesgo para dar al. Designing Clinical REsearch, 2nd ed. Philadelphia,
origen a una hiptesis para un estudio adicional. PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001)
Un estudio de cohorte es aquel en el cual se define
una poblacin y despus se vigila por perodos 45. E)
prolongados; puede ser prospectivo o retrospec-
tivo y puede utilizarse para describir la incidencia 46. B)
de enfermedades con el paso del tiempo o para
establecer asociaciones entre factores pronsti- 47. E)
cos y los resultados. Los estudios de cohorte son
ineficaces para estudiar resultados poco frecuen-
tes, porque podra necesitarse una muestra muy Explicacin de las preguntas 45 a 47
grande a fin de encontrar unos cuantos eventos. Las pautas actuales para el control de la tubercu-
Un estudio prospectivo, con asignacin al azar y losis hacen nfasis en realizar pruebas a personas
grupo testigo es el estudio ideal para establecer con alto riesgo para el desarrollo de tuberculosis
el efecto de un tratamiento o intervencin. No es y que se beneficiarn del tratamiento de la infec-
el tipo de estudio que podra utilizarse para estacin latente, si sta se detecta. Con base en dicho
blecer la prevalencia de enfermedad en la pobla- principio, se fomenta la realizacin de las pruebas
cin general o para establecer cules son los a personas con alto riesgo y no se recomienda rea-
factores de riesgo asociados con el desarrollo de lizarlas a individuos con bajo riesgo. Adems, las
una enfermedad. Un metaanlisis es una revisin personas con alto riesgo para desarrollar tuber-
sistemtica de los estudios de investigacin com- culosis y con resultados positivos en las pruebas
pletos. Mediante el anlisis de estudios llevados deben recibir tratamiento, sin importar la edad.
a cabo en forma similar, la tcnica del metaanli- La prueba preferida para personas asintomticas
sis permite una valoracin de las publicaciones de cualquier edad es el mtodo intradrmico (de
mdicas y puede utilizarse para incrementar el Mantoux) que se realiza con derivado protenico
poder estadstico al crear una muestra ms grande purificado. Las pruebas con puncin mltiple (p.
mediante la combinacin de los estudios. ej., Tine) no tienen una precisin suficiente y no
deben utilizarse. La prueba debe leerse en entre las tratamiento con observacin directa, por el hecho
48 y 72 h, se mide el dimetro de induracin, no el de que la omisin de una dosis de este rgimen
eritema y se registran dichos resultados. La vacu- teraputico representa un riesgo sustancial de
nacin previa con BCG no es una contraindicacin tratamiento inadecuado. La rifampicina sola o
para la realizacin de pruebas cutneas y debe uti- en combinacin con pirazinamida son regmenes
lizarse una reaccin cutnea positiva como indica- alternativos para su uso en ciertas situaciones
dor de tuberculosis cuando se realice en personas especficas. (Centers for Disease Control: www.cdc.
con alto riesgo de infeccin o con enfermedades gov/mmwr/PDF/rr/rr4906.pdf)
que incrementan el riesgo de dicha infeccin.
A la fecha se utilizan tres puntos de refe- 48. C) En Estados Unidos el uso amplio de fluoruro
rencia para establecer que una prueba es posi- ha sido un factor primordial en la disminucin
tiva: 5 mm de induracin para personas con de la prevalencia y gravedad de la caries dental.
alto riesgo de la enfermedad, por ejemplo indivi- En la mayor parte de las comunidades, el agua
duos inmunodeprimidos por infeccin con VIH o que consume la poblacin contiene fluoruro. Los
medicamentos o aquellos que en fecha reciente se Centers for Disease Control, la American Academy of
expusieron a la tuberculosis; el dimetro 10 mm Pediatrics, la American Academy of Family Practice
de induracin se utiliza como resultado positivo y otras instituciones recomiendan la administra-
en personas con alta probabilidad de infeccin cin de complementos de fluoruro para personas
(p. ej., individuos inmigrantes provenientes de que no tienen acceso al agua fluorada. La admi-
reas endmicas), que tienen enfermedades que nistracin de complementos de fluoruro puede
incrementan el riesgo de tuberculosis (p. ej., con- ser mediante la ingestin y por la administracin
sumidores de drogas) o que son empleados o tpica, como en las pastas dentales que contiene
residentes en entornos de alto riesgo (asilos, hos- fluoruro. Para personas que no tienen acceso al
pitales, prisiones, etc.); 15 mm se utiliza como agua fluorada las pautas actuales recomiendan no
lmite de referencia para individuos sin factores administrar complementos hasta despus de los
de riesgo conocidos. En la pregunta 46, al igno- seis meses de edad y despus administrar com-
rar el dimetro del rea de eritema y al utilizar plementos de fluoruro de 0.25 mg/da de seis
slo la induracin como criterio para resultado meses a tres aos de edad, 0.5 mg/da de tres a
negativo positivo de la prueba, el residente de un seis aos de edad y 1.0 mg/da de seis a 16 aos
asilo (opcin B) es la nica persona con resultado de edad. Las frmulas infantiles enriquecidas a la
positivo en la prueba. fecha no proporcionan cantidades significativas
Las personas con resultados positivos en la de fluoruro por el riesgo de que el nio reciba
prueba cutnea deben realizarse radiografa tor- demasiado fluoruro si la frmula se mezcla con
cica para buscar datos de tuberculosis pulmonar. agua fluorada. La ingestin crnica de grandes
En una persona asintomtica no son necesarios cantidades de fluoruro puede ocasionar fluoro-
los estudios de esputo para establecer la necesi- sis, un estado de hipomineralizacin del esmalte
dad de tratamiento. A las mujeres embarazadas se dental. Los estudios han demostrado que las
les debe realizar radiografa torcica, tan pronto mujeres embarazadas que consumen complemen-
como sea posible, con la colocacin apropiada de tos de fluoruro no benefician a su descendencia.
cubiertas abdominales. Como se coment antes, (Centers for Disease Control: www.cdc.gov/mmwr/
el antecedente de vacunacin con BCG no debe PDF/RR/RR5014.pdf)
impedir la valoracin adicional del tratamiento
de los individuos con resultados positivos. La 49. E)
edad no es un factor determinante para tratar a
algn individuo en riesgo de desarrollar tuber- 50. A)
culosis. A la fecha hay cuatro recomendaciones
teraputicas aceptables para las infecciones laten-
tes de tuberculosis. La administracin diaria de
isoniazida durante nueve meses es el rgimen La violencia intrafamiliar es el abuso de poder en
teraputico ms utilizado y tiene el nivel ms una relacin, en la cual una persona con mayor
alto de recomendacin por su eficacia, relativa poder ejerce control inapropiado o dominacin
seguridad, facilidad de administracin y bajo sobre personas ms dbiles. El abuso no es slo
costo. La isoniazida administrada dos veces por fsico, sino tambin puede ser emocional, sexual
semana tambin puede utilizarse, pero slo como o econmico. Tambin ocurren intimidacin y
abuso psicolgico y en ocasiones son utilizados serie de preguntas, los viajeros van a la regin
por los abusadores en lugar de la violencia fsica. central de frica, ms especficamente a un rea
En todo tipo de relaciones ocurre violencia intra- rural de Camern. En esta regin existe el riesgo
familiar o por la pareja, sin importar el gnero del de poliomielitis. La mayora de los estadouniden-
abusador. El riesgo de violencia se incrementa en ses no ha sido vacunada contra la poliomielitis
muchas situaciones que exageran la disparidad desde la infancia, y por tanto se recomienda una
en el poder de la relacin, por ejemplo en casos vacunacin de refuerzo. Se recomienda la vacuna
de enfermedad o incapacidad por uno de los inyectable de polio porque no conlleva el riesgo
miembros. El embarazo, en especial el no planifi- de enfermedad inducida por la misma vacuna
cado, incrementa el riesgo de agresin. Las leyes que cuando se administra por va oral (con virus
con respecto al reporte de violencia intrafamiliar vivos). Se ha eliminado la aparicin natural de
varan de un estado a otro. Muchos estados no viruela, aunque es an un tema de importancia en
requieren el reporte de violencia intrafamiliar casos de bioterrorismo. No es necesario aplicar la
cuando la vctima de abuso es un adulto compe- vacuna contra la viruela al viajar a cualquier parte
tente. El matrimonio por s mismo no evita que del mundo, pero es utilizada por personal mdico
un miembro la pareja presente cargos por abuso o militar que podra estar expuesto en un evento
sexual contra el otro miembro de la pareja. de ataque bioterrorista. Esta pareja tiene actuali-
El tratamiento en casos de violencia intrafa- zado su esquema de vacunacin con respecto a la
miliar puede ser difcil. Es fundamental propor- vacuna dT con aplicacin de un refuerzo hace dos
cionar informacin y hacer los envos apropiados aos. Completaron el esquema de vacunacin con
a refugios y servicios. Tambin puede ser bene- la vacuna MMR (sarampin, parotiditis, rubola)
ficioso asistir a la vctima en la elaboracin de y hepatitis B, y por tanto se considera que tienen
un plan de urgencia. Es importante interrogar inmunidad de por vida.
con respecto a la disponibilidad de armas en el La prevencin del paludismo es una consi-
hogar, porque hasta 50% de las mujeres vctimas deracin importante para viajar a muchas reas
de homicidio son asesinadas por su pareja o ex- del mundo en vas de desarrollo. Pueden utili-
pareja. En este momento, el reporte a los servicios zarse diferentes regmenes dependiendo del rea
de proteccin al menor es inapropiado porque a cual se viajar. No obstante, todos los regmenes
no pueden intervenir. Sin embargo, una vez que requieren el inicio de profilaxis antes de viajar y
haya nacido el producto, cualquier signo de abuso continuar la profilaxis hasta cuatro semanas des-
infantil debe ser reportado de inmediato. (Eyler pus de terminado el viaje. Esto es a causa del
AE and Cohen M. Case studies in partner violence. ciclo vital del microorganismo que causa la enfer-
Am Fam Physician 1999;60:25692576) medad. La prevencin del paludismo tambin
incluye intentos para reducir el riesgo de expo-
51. D) sicin al mosquito Anopeheles, que puede trans-
mitir la enfermedad. El mosquito tiende a ser
52. E) ms activo temprano por la maana y durante el
crepsculo y menos activo a medioda. El uso de
53. B) ropa larga, redes para mosquitos y repelente
de insectos son aspectos importantes. Se reco-
Explicacin de las preguntas 51 a 53 miendan los repelentes para insectos que contie-
nen DEET porque son los productos ms eficaces
En la consulta de medicina familiar o de insti- disponibles y son seguros cuando se utilizan en
tuciones de salud comunitaria son comunes los forma apropiada. La causa ms comn de lesin
encuentros con personas que viajan a otros pases. durante viajes son los accidentes en vehculos
Las recomendaciones e intervenciones proporcio- automotores. El riesgo de lesin es ms elevado
nadas dependen del sitio al que viaje la persona, en muchos pases en vas de desarrollo que en
qu es lo que har y cunto tiempo permanecer Estados Unidos, por la deficiente construccin
ah. En Estados Unidos la fuente ms accesible de los caminos, mantenimiento inadecuado del
y actualizada de esta informacin es la pgina vehculo, falta de cinturones de seguridad y por
electrnica de los Centers for Disease Control que otros aspectos. Se debe conducir con gran precau-
proporcionan recomendaciones detalladas con cin y evitar conducir despus de que oscurece,
respecto a vacunaciones, riesgos a la salud y segu- lo que ayuda a reducir en cierta medida el riesgo.
ridad por viaje fuera de Estados Unidos. En esta La natacin es un ejercicio ideal en climas clidos
como el de frica central, pero debe evitarse nadar niveles de absorcin se incrementan conforme lo
en lagos por el riesgo de exposicin a la esquis- hace la exposicin y hay riesgos significativos a la
tosomosis. Schistosoma es el microorganismo que salud. La Enviromental Protection Agency considera
causa la enfermedad y es endmico en lagos de al tabaquismo pasivo como un carcingeno de
agua dulce sin circulacin. Nadar o tomar baos clase A: una sustancia que causa cncer en seres
en agua salada o en agua de albercas con adicin humanos. Entre los riesgos a la salud, hay incre-
de cloro son conductas ms seguras. mento en la incidencia de asma, infecciones respi-
La diarrea del viajero y la exposicin a ratorias, otitis media y sndrome de muerte sbita
patgenos en los alimentos es una causa comn infantil en nios expuestos a tabaquismo pasivo.
de enfermedad durante viajes a pases en vas Las madres que amamantan pueden transmitir
de desarrollo. Las pautas con los alimentos son sustancias qumicas nocivas del tabaco en la leche
cocinarlos, pelarlos, purificarlos u olvidarlos. materna.
Las frutas que pueden ser peladas, como naranja El separar a los fumadores y no fumadores
y pltano, por lo general son ms seguras para en el mismo espacio areo puede reducir la expo-
comer. Las bebidas carbonatadas tambin son sicin al tabaquismo pasivo, pero no la elimina.
seguras. Sin embargo, los cubos de hielo produ- Se calcula que se necesitan 3 h para eliminar el
cidos con agua local son una fuente comn, y a 95% del humo de cigarrillo de una habitacin
menudo ignorada, de infeccin. Puede obtenerse una vez que se ha dejado de fumar, de modo
la purificacin del agua al hervirla o con el uso de que an existen riesgos significativos de exposi-
un filtro con dimetro de 1 m y ms tarde puri- cin aunque el no fumador no se encuentre en la
ficarla con yodo. El filtrado solo no proporciona misma habitacin. En Estados Unidos y Canad
proteccin adecuada. Debe evitarse el consumo las cortes consideran las conductas de tabaquismo
de ensaladas elaboradas con vegetales que no se de los padres como factores al elegir el mejor
hayan limpiado apropiadamente y los aderezos inters de un nio durante las audiencias para
tambin pueden estar contaminados. Es menos custodia. Por ltimo, el tabaquismo de los padres
probable que las carnes bien cocidas y servidas es un factor pronstico importante de conductas
calientes transmitan alguna infeccin. Por ltimo, de tabaquismo cuando los nios alcanzan la ado-
lavarse los dientes con agua no purificada con- lescencia. (National Cancer Institute: cis.nci.nih.gov/
lleva un riesgo significativo de enfermedades fact/3_9.htm; American Academy of Pediatrics: www.
transmitidas por el agua y debe evitarse. En tales aap.org/advocacy/chmets.htm)
casos deben utilizarse agua purificada o agua
embotellada. (Centers for Disease Control: www. 56. A)
cdc.gov)
57. D)
54. B)
58. B)
55. E)
La nemotecnia ABCDE a menudo se utiliza para
El humo de tabaco ambiental o tabaquismo recordar algunos de los atributos de las lesiones
pasivo consiste en la inhalacin del humo expul- cutneas que las hacen ms sospechosas de ser
sado por el fumador o del humo del cigarrillo por cnceres. A es por asimetra; B para el borde
estar al lado de un cigarrillo encendido, que pro- que es irregular o diferente de la piel circundante;
viene de la combustin del tabaco entre inhala- C para el color oscuro o las variaciones de color
ciones. Casi 50% del humo del cigarrillo proviene en la misma lesin, D para di{metros superio-
directamente del humo producido entre inhala- res a 6 mm o de mayor tamao al del borrador de
ciones, que tiene los mismos compuestos qumi- un lpiz, E por la elevacin de la lesin con irre-
cos que el humo inhalado por el fumador. Los gularidad de la superficie. De las opciones en la
no fumadores, expuestos a tabaquismo pasivo, pregunta 56, la presencia de un dimetro superior
absorben nicotina, carcingenos y otros compues- a 6 mm se considera un atributo de alto riesgo.
tos qumicos del humo al igual que lo hacen los Los cnceres cutneos primarios se dividen
fumadores. La concentracin de compuestos qu- en tres categoras principales: carcinoma baso-
micos es menor que para un fumador, pero los celular, carcinoma epidermoide y melanoma.
Los carcinomas basocelulares pueden alcanzar rayos UV-A y UV-B causan el dao cutneo por la
grandes tamaos y causar destruccin local, pero luz solar y es importante utilizar protectores sola-
tienen el menor potencial metastsico de los tres res que bloquean ambos tipos de radiacin. Las
tipos de cncer cutneo. Los carcinomas basocelu- cabinas para bronceado tambin se consideran
lares son ms comunes en personas de complexin factores de riesgo para la induccin de dao cut-
delgada, pero ocurren en personas de todo tipo neo y cncer cutneo, porque exponen a la piel a
de piel y de cualquier color cutneo. Los carcino- radiaciones ultravioletas potencialmente nocivas.
mas epidermoides cutneos tienen un potencial (Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D.
metastsico ms elevado que los carcinomas baso- Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 4th
celulares y menor que los melanomas malignos. ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001)
Los carcinomas epidermoides ocurren con mayor
frecuencia en reas expuestas a la luz solar, pero 59. C)
tambin se asocian con otras causas, por ejemplo
el virus del papiloma humano (HPV) y pueden 60. B)
aparecer en cualquier parte del cuerpo. El mela-
noma maligno tiene el potencial metastsico ms 61. C)
elevado de los cnceres cutneos primarios. Es
fundamental obtener una muestra de tejido para Explicacin de las preguntas 59 a 61
estudio histopatolgico de las lesiones cutneas
sospechosas para realizar el diagnstico y para la En la consulta prenatal inicial se realiza un
planificacin del tratamiento apropiado del mela- interrogatorio y exploracin fsica completos,
noma. El grosor de la lesin es un factor impor- junto con un panel de estudios de laboratorio.
tante en esta decisin. Por tanto, la biopsia por De manera sistemtica se realizan biometra
rasurado es inapropiada para la valoracin de hemtica completa, grupo y Rh con deteccin de
una lesin pigmentada. Es preferible la biopsia anticuerpos, anticuerpos contra rubola, RPR,
excisional completa, pero cuando no es posible, se VIH, estudio de Papanicolaou, cultivo de exu-
considera como alternativa aceptable una biopsia dado vaginal en busca de gonorrea y Chlamydia,
en sacabocados de espesor total. La exposicin a examen general de orina y urocultivo. El emba-
la luz solar es un factor de riesgo importante para razo es una de las pocas situaciones en las cuales
todo tipo de cnceres cutneos, pero para los mela- se recomienda el tratamiento de la bacteriuria
nomas hay cierta evidencia de que la exposicin a asintomtica. No est indicado realizar estudios
luz solar intensa e intermitente y las quemaduras metablicos o medicin de TSH, a menos que la
solares son un factor de riesgo ms significativo paciente tenga una enfermedad subyacente que
que la exposicin acumulada a la luz solar. sea indicacin para tales estudios. La deteccin
La queratosis actnica se caracteriza por de diabetes gravdica con medicin de glucosa
lesiones cutneas inducidas por la luz solar que despus de la ingestin de 50 g de glucosa se rea-
se consideran factores de riesgo para el desarrollo liza en muchos embarazos, pero hasta despus de
de carcinomas epidermoides. Pueden tratarse con las 24 a 28 semanas de embarazo. Tambin se rea-
mtodos de destruccin local, como criociruga o liza deteccin sistemtica en busca de coloniza-
quimioterapia tpica con 5-fluorouracilo. Durante cin vaginal o rectal por estreptococo del grupo
la infancia es importante la proteccin de la piel B, lo cual se lleva a cabo hasta despus de las 34
susceptible de la exposicin excesiva a la luz solar semanas de embarazo.
con el fin de reducir el riesgo de desarrollar cncer Se recomienda que toda mujer embarazada
cutneo. Las precauciones como el uso de som- se realice deteccin de hepatitis B en la consulta
breros de ala ancha, ropa de manga larga y evitar prenatal inicial mediante la medicin de antgeno
la exposicin a la luz solar intensa del medioda de superficie de hepatitis B. Esto ayuda a esta-
son medidas tiles. Tambin es beneficioso el blecer si la paciente tiene hepatitis B que pudiera
uso de protectores solares qumicos con factor de poner al recin nacido en riesgo de infeccin.
proteccin solar superior a 15, con aplicaciones Los anticuerpos contra antgeno de superficie
frecuentes. Los protectores solares a prueba de de hepatitis B pueden ser un signo de infeccin
agua necesitan aplicarse nuevamente despus previa o de vacunacin contra hepatitis B. La pre-
del bao o de la natacin. Una camiseta hmeda sencia de anticuerpos contra antgeno central y
de algodn proporciona muy poca o ninguna pro- antgeno e puede ser el signo de infecciones pre-
teccin a la exposicin a los rayos ultravioleta. Los vias. Las pruebas para antgeno e no son tiles
para la deteccin inicial, pero pueden estar indi- como la hiperplasia prosttica o la prostatitis
cadas si la paciente tiene infeccin crnica por pueden elevar las concentraciones de PSA y es
hepatitis B. posible que exista cncer prosttico en varones
Si la madre tiene resultados positivos en las con concentraciones normales de PSA.
pruebas para antgeno de superficie de hepatitis Otro factor que puede interferir con las
B durante el embarazo, entonces el recin nacido concentraciones es la presencia de medica-
debe recibir inmunoglobulina contra hepatitis B y mentos. La finasterida es un medicamento que
la dosis inicial del esquema de vacunacin contra se utiliza ampliamente en el tratamiento de la
hepatitis B. Se ha demostrado que esta combi- hiperplasia prosttica benigna y puede reducir
nacin reduce el riesgo de transmisin perinatal las concentraciones de PSA incluso en presencia
en casi 10% si la mujer tiene resultados positivos de cncer prosttico. Si el mdico y el paciente
en la prueba de antgeno de superficie menor de eligen la deteccin con PSA, es importante elegir
3%. A la fecha no hay datos que muestren que de manera adecuada a los pacientes para detec-
el nacimiento del producto por cesrea reduzca el cin. La presencia de sntomas relacionados con la
riesgo de transmisin perinatal de la infeccin. prstata puede influir en la decisin de realizar
No se han demostrado que el amamantamiento la prueba de PSA. Sin embargo, muchos cnceres
incremente la tasa de transmisin al lactante. (Lin prostticos cursan asintomticos, de forma que la
KW and Kirchner JT. Hepatitis B. Am Fam Physician ausencia de sntomas podra no ser una razn para
2004;69:75-82, 86) no realizar la prueba. La mayora de los autores no
recomienda la deteccin sistemtica de varones
62. E) con enfermedades concomitantes significativas
que podran dar origen a una expectativa de
63. E) vida menor de 10 aos. Una de las razones para
la controversia con respecto a la deteccin con
Explicacin de las preguntas 62 y 63 PSA es el riesgo de dao de la prueba. El aumento
en las concentraciones de PSA con frecuencia da
La deteccin de cncer de prstata con ant- origen a la realizacin de estudios (en ocasiones
geno prosttico especfico (PSA) es un punto de con penetracin corporal) y permitir la deteccin
controversia. Algunos expertos recomiendan la de cnceres que pudieran o no tener importan-
deteccin sistemtica en varones mayores de 50 cia clnica. El tratamiento de estos cnceres con
aos de edad, en tanto que otros recomienda la ciruga, radiacin, tratamiento mdico o combi-
deteccin selectiva o no realizar dicha deteccin naciones de stos conlleva riesgos significativos,
en lo absoluto. La United States Preventive Task efectos secundarios y el riesgo de causar dao. A
Force asign al cncer de prstata una recomen- la fecha se estn realizando estudios para ayudar
dacin I, lo que establece que hay evidencia a atender mejor las controversias relacionadas con
insuficiente para hacer recomendaciones a favor las pruebas de PSA. (USPSTF: www.preventiveser-
o en contra de esta intervencin. En Estados vices.ahrq.gov)
Unidos el cncer de prstata es la segunda causa
de muerte por cncer en varones (despus del 64. D)
cncer pulmonar). La deteccin con PSA no es
beneficiosa para la prevencin de cncer pros- 65. E)
ttico e incrementa la probabilidad de deteccin
del mismo. No obstante, muchos cnceres pros- 66. C)
tticos son de lento crecimiento y muchos indi-
viduos con cncer prosttico fallecen por otras 67. E)
causas. La deteccin de PSA no ha demostrado
reducir la mortalidad por todas las causas. La Explicacin de las preguntas 64 a 67
mortalidad por cncer prosttico ha disminuido
en los ltimos aos, pero no est clara la razn Bacillus anthracis causa tres enfermedades en
de esto. Es posible que este mtodo de deteccin seres humanos: carbunco cutneo, por inhala-
sea en parte la causa, pero las mejoras en el trata- cin y gastrointestinal. El carbunco cutneo es
miento tambin podran intervenir. La PSA tiene la enfermedad natural ms comn por carbunco.
tasas significativas de resultados positivos falsos Las esporas de este bacilo grampositivo pueden
y negativos falsos. Las enfermedades benignas, sobrevivir por aos en la tierra. Ocurre cuando
las esporas contaminan una herida cutnea de la evidente con fiebre elevada, malestar, cefalea y
vctima y ms tarde proliferan. La enfermedad dorsalgia dos a cuatro das antes del inicio del
ocurre con mayor frecuencia en reas agrcolas exantema. La viruela se acompaa de una tasa
donde la tierra se contamina por la presencia de de mortalidad cercana a 30%, en tanto que la
animales. Al inicio se desarrollan ppulas indo- mortalidad relacionada con varicela es muy baja.
loras, seguida por la formacin de vesculas que (OBrien KK, Higdon ML, Halverson JJ. Recognition
ms tarde se ulceran y dan origen a costras de and management of bioterrorism infections. Am Fam
color negruzco. En el caso de un trabajador postal Physician 2003;67:1927-1934)
con un compaero con una enfermedad similar
debe sospecharse bioterrorismo. Este tipo de 68. A)
ataque ocurri en el otoo del 2001, cuando se
enviaron esporas de carbunco a travs del sis- 69. B)
tema postal estadounidense y ms de 20 personas
se infectaron. En este caso, el tratamiento inicial Explicacin de las preguntas 68 y 69
ms apropiado es hacer contacto inmediato con
las autoridades sanitarias apropiadas o con el La razn de riesgo se presenta como un mtodo
departamento estatal de salud. El tratamiento de comparacin de la tasa de aparicin de un
apropiado debe iniciarse bajo la gua de especia- resultado en el grupo de tratamiento que se divide
listas en salud pblica, porque el carbunco cut- entre la tasa de aparicin del mismo resultado en
neo no tratado conlleva una tasa de mortalidad el grupo testigo. sta es una razn de riesgo
de 20%. La antibioticoterapia por lo comn es porque todos los resultados medidos son adver-
con ciprofloxacina, penicilina o doxiciclina. El sos. Una razn de riesgo de 1.00 significa que no
carbunco no se disemina de persona a persona, hay diferencia en la tasa de aparicin del resultado
y por tanto no es necesaria la cuarentena. El car- entre los dos grupos. Adems, si el intervalo de
bunco por inhalacin es causado por inhalacin confianza de 95% incluye el valor de 1.00, enton-
directa de esporas a los pulmones y el carbunco ces no hay diferencia estadsticamente significa-
gastrointestinal, el menos comn de este grupo tiva entre los dos grupos. Con base en los datos
de enfermedades, es causado por ingestin. presentados, la razn de riesgo para el desarrollo
La viruela no ocurre de manera natural en de cncer endometrial es de 0.83, lo que sugiere
ninguna parte del mundo. Por tanto, cualquier que posiblemente hay una reduccin en el riesgo
sospecha de viruela debe asumirse como un de cncer endometrial en mujeres con tratamiento
evento de bioterrorismo y debe informarse de de sustitucin hormonal. Sin embargo, el inter-
inmediato a los servicios de salud pblica. Los valo de confianza de 95% incluye el valor de 1,
mdicos deben tener la capacidad de reconocer y por tanto no puede considerarse a este resul-
los signos y sntomas de viruela y establecer el tado como estadsticamente significativo. Para
diagnstico diferencial con la varicela. Las lesio- los resultados restantes enumerados, el intervalo
nes de la varicela tienden a ocurrir en grupos y de confianza de 95% no incluye 1.00 y por tanto
evolucionan en forma asincrnica. A menudo se representa un riesgo estadsticamente significa-
describen como gotas de roco sobre un ptalo tivo de arteriopata coronaria, embolia pulmonar
de rosa porque las vesculas tienen una base eri- y accidente cerebrovascular y una reduccin esta-
tematosa. Las lesiones suelen iniciar en el tronco dsticamente significativa en el riesgo de fractura
y se diseminan en forma centrfuga con rapidez. de cadera.
El exantema se acompaa de fiebre, pero por lo En la pregunta 69 los datos revelan tasas
comn no hay sntomas prodrmicos. A causa del estadsticamente significativas de enfermedad
crecimiento asincrnico, un paciente por lo comn cardiovascular combinada y fractura de cadera
tiene lesiones en diferentes etapas de evolucin. en dos grupos. En mujeres con tratamiento de
Por el contrario, las lesiones de viruela tienden a sustitucin hormonal se incrementa el riesgo
ocurrir en forma simultnea y suelen ser unifor- de enfermedades cardiovasculares pero se reduce
mes. El exantema con frecuencia se observa en el de fractura combinada. El riesgo de cncer
palmas de las manos y plantas de los pies. Por combinado y la mortalidad total no alcanzan un
lo comn inicia en la cara y brazos y se disemina nivel estadsticamente significativo. No se pre-
al tronco y piernas. El desarrollo del exantema sentan datos sobre la calidad de vida en el gr-
tiende a ser ms lento que en el caso de la vari- fico, de forma que no se puede establecer que la
cela. A menudo hay un perodo prodrmico muy opcin E sea verdadera. (Womens Health Initiative
Investigators. Risks and benefits of estrogen plus pro- peditrico es la medicin errnea. Siempre que se
gestin in healthy postmenopausal women. JAMA observe un evento de este tipo, la primera inter-
2002;288:321-333) vencin debe ser repetir y confirmar la medicin.
Las opciones restantes pueden ser apropiadas
70. B) La razn ms comn para un resultado para la valoracin adicional y tratamiento si se
inusual o inesperado en un grfico de crecimiento confirma que la anomala es real.
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CAPTULO 7
Patologa
Preguntas
Preguntas 1 a 3 Preguntas 4 a 6
Se valora a un recin nacido a trmino que no ha eva- Una nia de tres aos y medio de edad es llevada a
cuado meconio en el perodo neonatal inmediato y tiene consulta con una masa abdominal en el cuadrante
distensin abdominal progresiva. Las manifestaciones superior izquierdo. La nia no tiene antecedentes per-
clnicas y los estudios de laboratorio ayudan a tomar la sonales patolgicos de importancia. La ecografa revela
decisin de realizar una biopsia rectal. una masa de tejido suave no homognea de 12 cm con
deformidad del rin izquierdo y que se origina en el
polo superior de ste. Tambin se observa desplaza-
1. Cul es el dato histopatolgico ms importante
miento medial de las asas de intestino.
que se espera observar en la biopsia rectal?
A) Necrosis isqumica de la mucosa 4. Cul es el diagnstico ms probable en este
intestinal. caso?
B) Colitis ulcerosa aguda.
C) Inflamacin granulomatosa. A) Hidronefrosis.
D) Ausencia de clulas ganglionares en la B) Tumor de Wilms.
mucosa y submucosa rectales. C) Tuberculosis.
E) Neoplasia. D) Malformaciones congnitas.
E) Carcinoma papilar de las clulas transicio-
nales de la pelvis renal.
2. Cules son las tinciones especiales que se utili-
zan para ayudar a confirmar la presencia de clu-
las ganglionares? 5. Los tumores de Wilms en forma caracterstica se
reconocen en el estudio histopatolgico por:
A) cido perydico de Schiff (PAS).
B) Mucicarmina. A) Combinacin trifsica clsica de blastema,
C) Tincin de fibras elsticas (de Verhoeff). estroma y clulas epiteliales.
D) Tincin tricroma. B) Slo elementos epiteliales.
E) Acetilcolinesterasa. C) Elementos del blastema.
D) Queratinizacin focal.
E) Formacin glandular.
3. El tratamiento preferido para la enfermedad de
Hirschsprung es:
A) Laxantes.
B) Colonoscopia con alivio de la obstruccin.
C) Tratamiento quirrgico.
D) Frmacos antiperistlticos.
E) Quimioterapia.
250 7: Patologa
6. La tasa de supervivencia de este tumor con qui- 8. Cul es el dato que a menudo se presenta en esta
mioterapia, tratamiento con radiacin y ciruga es lesin en el interior de la papila?
de:
A) Necrosis.
A) 10% B) Actividad mittica.
B) 30% C) Cuerpos apoptticos.
C) 60% D) Cuerpos de samoma.
D) 90% E) Trombosis venular.
E) No puede obtenerse tasa de supervivencia a
largo plazo con este tumor.
9. Cul es el aspecto tpico del ncleo en este
tumor?
Preguntas 7 a 9
A) Apariencia en vidrio despulido con inclu-
Una mujer de 23 aos de edad acude a consulta por un siones intranucleares.
agrandamiento asimtrico, sin dolor de la parte infe- B) Mitosis anormales.
rior del cuello. La paciente no tiene antecedentes de C) Citoplasma escaso.
disnea, disfagia, disfona o exposicin previa a radia-
D) Formaciones glandulares.
cin. En la exploracin fsica, ambos lados de la gln-
dula tiroides se encuentran aumentados de volumen E) Metaplasia epidermoide.
y asimtricos y tambin se encuentra linfadenopata.
En la gura 7-1 se muestra una biopsia del ganglio 10. En la figura 7-2 se muestra la microfotografa de
linftico. Con la tincin con hematoxilina y eosina se una biopsia sea. El diagnstico ms probable
observa la lesin. es:
A) Neoplasia benigna.
B) Hiperplasia celular.
C) Sarcoma ostegeno.
D) Lesin metastsica.
E) Leucemia crnica.
FIG. 7-1 (Cortesa de Edison Catalano, MD.)
7. Cul es el diagnstico ms apropiado?

A) Carcinoma medular de tiroides. FIG. 7-2
B) Carcinoma folicular.
C) Carcinoma papilar.
D) Carcinoma anaplsico.
E) Carcinoma anaplsico de clulas pequeas.
Preguntas: 614 251
11. Los cambios observados en el rin mostrado en

la figura 7-3 con mayor probabilidad son produ-
cidos por:
A) Obstruccin posrenal.
B) Infarto renal.
C) Hipertensin.
D) Adenocarcinoma renal.
E) Abuso de analgsicos.
12. Cul es la lesin con la que comnmente se

asocia?
A) HLA-DR1
B) HLA-DR5
C) HLA-DR4
D) HLA-DR3
E) HLA-DR2
FIG. 7-3
13. El parnquima tiroideo en esta enfermedad se
caracteriza por:
Preguntas 12 a 14 A) Infiltrado leucoctico.
Una mujer de edad madura acude con tumoracin B) Infiltrado de clulas plasmticas.
indolora en la porcin inferior del cuello. Con los ex- C) Infiltrado linfoctico con centros germinati-
menes apropiados se demuestra que corresponde a vos.
un aumento de volumen de la glndula tiroides. Las D) Eosinfilos y clulas plasmticas.
pruebas de funcin tiroidea son normales. Se realiza E) Clulas dendrticas.
una intervencin quirrgica con nes diagnsticos. En
la gura 7-4 se muestra un rea representativa en la
que se observa el aspecto histolgico de la glndula 14. Cules son los resultados tpicos de las pruebas
tiroides. de funcin tiroidea en etapas avanzadas de la
enfermedad?
A) Tirotoxicosis.
B) Pruebas de funcin tiroidea normal.
C) Cierto grado de hipotiroidismo.
D) Invasin del nervio larngeo recurrente.
E) Disfona.
252 7: Patologa
15. La tuberculosis pulmonar se encuentra con mayor en el suero se observa una espiga pequea de protenas
frecuencia en: monoclonales.
A) Estadounidenses caucsicos.
B) Estadounidenses de raza negra. 18. Cul es el dato histopatolgico que con mayor
probabilidad se observar en la biopsia de gan-
C) Escandinavos.
glio linftico?
D) Africanos de raza negra.
E) Japoneses. A) Centros germinativos reactivos.
B) Borramiento difuso de la estructura normal
por la formacin de linfocitos pequeos.
16. La poliarteritis nudosa (PAN) tpicamente
afecta: C) Prdida difusa de la estructura, clulas
grandes con nucleolo prominente.
A) Arterias elsticas grandes. D) Una estructura pleomrfica con eosinfilos,
B) Arterias musculares de tamao medio o clulas plasmticas y linfocitos pequeos.
pequeo. E) Un reemplazo total de las clulas del gan-
C) Arteriolas. glio linftico con clulas plasmticas.
D) Capilares.
E) Vnulas. 19. En qu grupo de edad es ms prevalente esta
enfermedad?
17. La causa ms probable de los datos histopatolgi- A) Adolescentes.
cos del bazo mostrado en la figura 7-5 es:
B) 20 a 30 aos de edad.
A) Amiloidosis. C) 30 a 40 aos de edad.
B) Carcinoma metastsico. D) Individuos mayores de 50 aos de edad.
C) Infarto sptico. E) Puede aparecer a cualquier edad.
D) Enfermedad hodgkiniana.
E) Rotura traumtica. 20. La evolucin clnica de esta enfermedad es:
A) Progresin rpida.
B) Nunca hay recadas.
C) Puede erradicarse por completo con qui-
mioterapia.
D) La supervivencia media es de cuatro a seis
aos.
E) Nunca responde a la quimioterapia.
21. Cul de los siguientes linfomas no hodgkinianos

se considera de alta malignidad?
A) Linfoma de Burkitt.
B) Linfoma de clulas foliculares hendidas,
pequeas.
FIG. 7-5
C) Linfoma de clulas grandes hendidas y
clulas pequeas difusas.
Preguntas 18 a 20 D) Linfoma linfoctico pequeo.
E) Linfoma de tejidos linfoides asociados con
Un varn de 72 aos de edad acude a consulta con sn- mucosas (MALT).
tomas inespeccos de fatiga fcil, prdida de peso y
anorexia. En la exploracin fsica hay linfadenopata
generalizada y hepatoesplenomegalia. En el extendido
de sangre perifrica se encuentra linfocitosis notable y
Preguntas: 1528 253
22. Cul de los siguientes representa un cambio Preguntas 27 a 29

morfolgico irreversible asociado con muerte
celular? Un varn de 67 aos de edad es hospitalizado por fatiga
crnica y dolor en la espalda. Se obtiene una radiografa
A) Edema hidrpico. de la columna vertebral que muestra osteoporosis difusa
B) Metamorfosis grasa. y fracturas por compresin de los cuerpos vertebrales
C) Apoptosis. L1 y L2. La biometra hemtica completa se encuen-
D) Hipertrofia. tra dentro de lmites normales. Su extendido de sangre
perifrica muestra formacin de pilas de monedas. La
E) Atrofia.
inmunoelectroforesis muestra un pico monoclonal de
ms de 3 g. En la biopsia de mdula sea se observa un
23. Cul de los siguientes tumores con mayor pro- incremento de ms de 20% en las clulas plasmticas
babilidad se relaciona con efectos sistmicos cau- (g. 7-6).
sados por sustancias producidas por tumores?
A) Sarcoma ostegeno.
B) Adenoma folicular de tiroides.
C) Carcinoma papilar de tiroides.
D) Feocromocitoma.
E) Carcinoma anaplsico de tiroides.
24. Cul es el tumor benigno ms comn de mama?

A) Lipoma.
B) Fibroadenoma.
C) Hemangioma.
D) Papiloma intraductal.
E) Tumor filoide benigno.
25. Cules son los cambios histopatolgicos ms

prominentes en el carcinoma inflamatorio de 27. En casos de mieloma mltiple, las
mama? radiografas seas con mayor probabilidad mos-
trarn:
A) Carcinoma con estroma fibroso denso.
B) Carcinoma con estroma linftico. A) Fracturas.
C) Grupos de clulas de carcinoma que ocupan B) Lesiones osteoblsticas.
conductos vasculares drmicos. C) Lesiones seas destructivas en todos los
D) Neutrfilos en la piel que cubre al carcino- huesos.
ma. D) No habr afeccin sea.
E) Clulas de carcinoma que infiltran la der- E) Cambios similares a los que se observan en
mis. la enfermedad de Paget.
26. La dilatacin de conductos, fibrosis, metaplasia 28. Cules son los cambios caractersticos en la elec-
apocrina, epiteliosis y formacin de quistes son troforesis en esta paciente en particular?
algunos de los cambios histopatolgicos que se
observan en: A) Aumento en las concentraciones de IgG y
cadenas ligeras en la orina.
A) Mastitis aguda. B) Concentraciones elevadas de IgM.
B) Fibroadenoma. C) Concentraciones elevadas de IgA.
C) Carcinoma lobulillar in situ. D) Incremento en la albmina.
D) Mastopata fibroqustica. E) Patrn electrofortico policlonal.
E) Hiperplasia ductal atpica.
254 7: Patologa
29. La exploracin microscpica de mdula sea Preguntas 34 a 36

revelar:
A) Mdula sea normocelular con hematopo- 34. Un varn de 62 aos de edad que ha fumado dos
yesis normal. cajetillas de cigarros por da en los ltimos 35 aos
B) Incremento en los elementos mieloides. presenta un ndulo solitario perifrico de 2.5 cm
en el lbulo superior izquierdo del pulmn. Se
C) Incremento en los megacariocitos.
realiza una toracotoma con biopsia cuyos hallaz-
D) Incremento en los linfocitos maduros. gos se muestran en la figura 7-7. Con base en la
E) Incremento en las clulas plasmticas, por informacin clnica y los datos de la biopsia, el
lo general ms de 30% de las clulas totales. diagnstico ms probable es:
A) Infarto pulmonar.
30. Cul es el tipo de clulas necesario para hacer el
B) Adenocarcinoma.
diagnstico de enfermedad hodgkiniana?
C) Carcinoma anaplsico de clulas pequeas.
A) Clulas Reed Sternberg. D) Tuberculosis.
B) Clulas lagunares. E) Inflamacin granulomatosa.
C) Eosinfilos.
D) Clulas plasmticas.
E) Clulas dendrticas.
31. Cul es el tipo de enfermedad hodgkiniana que

tiene el peor pronstico?
A) Reduccin en el nmero de linfocitos.
B) Predominio linfoctico.
C) Esclerosis nodular.
D) Celular mixto.
E) No hay diferencia.
32. Cul de los siguientes datos histopatolgicos es

el ms comn en los ganglios linfticos que se
encuentran ms cerca una neoplasia maligna?
A) Linfadenitis aguda.
35. En los adenocarcinomas pulmonares, con fre-
B) Hiperplasia folicular. cuencia las clulas neoplsicas muestran en el
C) Hiperplasia paracortical. citoplasma grandes cantidades de:
D) Inflamacin granulomatosa.
A) Mucina.
E) Histiocitosis sinusal.
B) Glucgeno.
C) Pigmento de lipofucsina.
33. Cul es el linfoma de ms baja malignidad?
D) Hierro.
A) Linfoma de Burkitt. E) Gotas de grasa.
B) Linfoma difuso de clulas hendidas, peque-
as.
C) Linfoma inmunoblstico de clulas grandes.
D) Linfoma linfoblstico.
E) Linfoma linfoctico pequeo.
Preguntas: 2941 255
36. En que tipo de carcinoma broncgeno se encuen-

tran con mayor frecuencia los ndulos solitarios
perifricos en los pulmones?
A) Carcinoma epidermoide.
B) Adenocarcinoma.
C) Carcinoma de clulas pequeas.
D) Carcinoma de clulas grandes.
E) Tumor carcinoide.
37. Una mujer de 32 aos de edad fue valorada por

el mdico familiar por una lesin pigmentada y
alargada en la espalda. En la exploracin fsica
la lesin mide 2 1.5 cm y tiene reas multi-
colores de tonos pardo, negruzco y rosado. El
rea central parece estar ulcerada. Se realiz una
biopsia de la lesin. Cul es el diagnstico ms 39. Con cul de los siguientes diagnsticos se rela-
probable? ciona con mayor frecuencia el adenocarcinoma de
colon?
A) Melanoma maligno.
B) Queratoacantoma. A) Enfermedad de Crohn.
C) Exantema por frmacos. B) Diverticulosis.
D) Carcinoma epidermoide. C) Plipos hamartomatosos.
E) Dermatofibroma. D) Colitis seudomembranosa.
E) Colitis ulcerosa.
Preguntas 38 a 40
40. Los grnulos citoplsmicos que son positivos en la
38. Una mujer posmenopusica de 65 aos de edad tincin con la tcnica de inmunoperoxidasa para
refiere cansancio excesivo de seis meses de evolu- cromogranina y enolasa especficos de neurona
cin. Sus estudios de laboratorio reportan anemia son caractersticos de:
microctica y antgeno carcinoembrionario (CEA) A) Plipo adenomatoso.
elevado. El enema de bario seguido por biopsia B) Linfoma.
revel una masa en el lado derecho del colon.
Despus de la biopsia inicial se realiz una colec- C) Adenocarcinoma.
toma derecha (fig. 7-8). Cul es el diagnstico D) Carcinoma epidermoide.
ms probable? E) Tumor carcinoide.
A) Plipo adenomatoso.
B) Lipoma de la vlvula ileocecal. 41. Cul de las siguientes es la caracterstica ms
comn de un cistadenocarcinoma seroso del
C) Adenocarcinoma del colon derecho.
ovario?
D) Colitis isqumica.
E) Enfermedad de Crohn. A) Causa seudomixoma peritoneal.
B) Est compuesto de clulas epiteliales transi-
cionales.
C) Con frecuencia es bilateral.
D) Es ms comn en nios y adultos jvenes.
E) A menudo da metstasis al cerebro.
256 7: Patologa
42. Una mujer de 28 aos de edad presenta manifes- 46. Un varn de 18 aos de edad presenta escalofros,
taciones clnicas de secrecin excesiva de andr- fiebre y aumento de volumen doloroso de la rodi-
genos y anovulacin persistente. Cul es el dato lla. Cul es la prueba diagnstica ms apropiada
que con mayor probabilidad se encontrar en el para establecer el diagnstico?
ovario?
A) Cultivo deL lquido articular de la rodilla
A) Endometriosis. afectada.
B) Ovarios poliqusticos. B) Pruebas para enfermedad de Lyme.
C) Carcinoma endometrioide del ovario. C) Resonancia magntica nuclear.
D) Tumor ovrico de clulas de la granulosa. D) Electroforesis de protenas sanguneas.
E) Teratoma qustico maduro. E) Estudio de cristales en el lquido sinovial.
43. En la nefropata por IgA (enfermedad de Buerger) Preguntas 47 y 48

en cul de los siguientes compartimientos se
encuentran los depsitos ms prominentes en la
47. Cul es la ubicacin ms comn de 60% de los
microscopia electrnica?
sarcomas ostegenos?
A) Paredes de las venas de pequeo calibre.
A) Crneo.
B) Paredes de las arteriolas y arterias de
B) Columna vertebral.
pequeo calibre.
C) Huesos de la pelvis.
C) Membrana basal tubular.
D) Metfisis distal del fmur y proximal de la
D) Membrana basal de los capilares glomerula-
tibia.
res.
E) Esternn.
E) Mesangio.
48. Cul es el grupo de individuos que se afecta con

44. Un varn de 60 aos de edad presenta hematuria
mayor frecuencia por osteosarcoma?
indolora. Durante la valoracin cnica, la tomogra-
fa computadorizada mostr una tumoracin de A) Mujeres de cinco a 10 aos.
7 cm en el polo inferior del rin derecho. Cul B) Varones de 10 a 20 aos.
es el diagnstico ms probable en este caso? C) Mujeres de 40 a 60 aos.
A) Neuroblastoma. D) Varones de 75 aos de edad y mayores.
B) Fibroma medular. E) En cualquier individuo con independencia
C) Tumor de Wilms. del gnero o edad.
D) Carcinoma de clulas transicionales.
E) Adenocarcinoma renal. 49. Cul de los siguientes tumores malignos muestra
translocacin de al menos 85% de los cromosomas
11 y 22?
45. Cul de los siguientes tumores testiculares se
caracteriza por aspecto macroscpico y micros- A) Osteosarcoma.
cpico de hemorragia, necrosis y composicin B) Osteoblastoma.
predominante por clulas del citotrofoblasto y C) Carcinoma metastsico.
sincitiotrofoblasto?
D) Mieloma mltiple.
A) Carcinoma embrionario. E) Sarcoma de Ewing.
B) Seminoma.
C) Teratoma. 50. Cul de las neoplasias seas mostradas a conti-
D) Coriocarcinoma. nuacin tiene ms probabilidad de tener osteo-
E) Tumor del saco vitelino. clastos?
A) Condrosarcoma.
B) Tumor de clulas gigantes.
C) Osteosarcoma.
Preguntas: 4257 257
D) Osteocondroma. Pregunta 54 a 56
E) Osteoma osteoide.
54. Que se necesita para que una clula destruya a
Preguntas 51 a 53 otra clula?
Un varn de 23 aos de edad, farmacodependiente A) Debe est recubierta con IgE.

conocido, que utiliza drogas intravenosas, acude a la B) Debe est recubierta con IgM.
sala de urgencias con tos y ebre. En la exploracin C) Debe est recubierta con IgG.
fsica su temperatura es de 38.3C, su frecuencia res- D) Debe unirse a la histamina.
piratoria de 30 por minuto, frecuencia cardaca de 105 E) Expresin de CD3.
lpm y TA de 100/70 mmHg. Tiene sibilancias difusas a
la auscultacin de los campos pulmonares. La radiogra-
fa de trax muestra inltrado en vidrio despulido. 55. Cul es la accin de mayor importancia de la
Junto con el tratamiento apropiado para esta infeccin, interleucina-2?
se solicitan pruebas para VIH. A) Incrementa la quimiotaxis de eosinfilos. B)
Fomenta la diferenciacin de las clulas B. C)
51. Cules son las clulas con disminucin notable Incrementa la produccin de inmunoglobu-
en casos de infeccin por VIH? linas.
A) Pre-linfocitos B. D) Activa a los macrfagos.
B) Clulas plasmticas maduras. E) Induce la proliferacin de las clulas T.
C) Linfocitos T citotxicos-supresores.
D) Linfocitos T colaboradores/ inductores. 56. El incremento del interfern gamma en la hiper-
E) Clulas de la lnea de monocitos/ macrfagos. sensibilidad tarda fomenta:
A) La expresin de la macroglobulina II en
52. En un individuo infectado con VIH, los monocitos todas las clulas.
y macrfagos: B) Destruccin de los microorganismos y de
A) Formarn granulomas caseificantes. las clulas neoplsicas por accin de los
macrfagos.
B) Sern destruidos de inmediato por el VIH.
C) Quimiotaxis y fagocitosis por los neutrfilos.
C) Se transformarn en neoplasias de alta
D) Activacin de la va alterna del complemento.
malignidad.
E) Secrecin de prostaciclinas por las clulas
D) Destruirn directamente los linfocitos T4.
endoteliales.
E) Actuarn como reservorio y portadores de
VIH.
57. Una mujer de 49 aos de edad refiere que por
la maana presenta hinchazn, dolor y rigidez
53. Cul es el mecanismo por el cual ocurre hiper-
de las articulaciones pequeas de las manos. El
plasia linfoide en pacientes con VIH?
factor reumatoide tuvo ttulos elevados. Las prue-
A) Infeccin de linfocitos T4 por el VIH. bas de citrulina tambin son positivas. Cul es
B) Destruccin de leucocitos polimorfonuclea- la enfermedad que con mayor probabilidad sufre
res. esta paciente?
C) Infeccin de los linfocitos T8 por el VIH. A) Enfermedad articular degenerativa.
D) Infeccin de los monocitos/ macrfagos por B) Artritis reumatoide.
el VIH. C) Espondiloartritis.
E) Activacin directa de los linfocitos B por el D) Codo de tenista.
VIH. E) Artritis sptica.
258 7: Patologa
58. El sndrome de Goodpasture se caracteriza por la 59. En qu sitio es ms probable que ocurra un
presencia de anticuerpos contra: infarto hemorrgico?
A) Antgeno de superficie plaquetaria. A) Bazo.
B) Membrana basal. B) Rin.
C) Antgenos contra clulas parietales. C) Cara anterior del ventrculo izquierdo (car-
D) Clulas de la mucosa colnica. daco).
E) Receptores de macrfagos. D) Cara posterior del ventrculo izquierdo (car-
daco).
E) Pulmn.
Preguntas: 4257 259
1. D) 5. A)
2. E) 6. D)
3. C)
Explicacin de las preguntas 1 a 3 El tumor de Wilms es el tumor renal primario ms

comn en nios, y por lo general se diagnostica
La enfermedad de Hirschsprung por lo general se entre los dos y cinco aos de edad. El riesgo de
manifiesta en el perodo neonatal inmediato con tumor de Wilms se incrementa en asociacin con
incapacidad para evacuar meconio, seguida por al menos tres grupos identificables de malfor-
estreimiento que causa obstruccin. Se observa maciones congnitas que muestran alteracin en
distensin abdominal y, en trminos generales, se al menos dos loci cromosmicos distintos. Unos
afecta y distiende un gran segmento del colon. La cuantos casos de tumor de Wilms familiar que
incidencia de enfermedad de Hirschsprung es de no se asocian con lesiones identificables o con
uno por cada 5000 nacidos vivos, con un predo- mutaciones que afectan los genes WT-1 o WT-2
minio de 80% en varones en casos no familiares. sugieren que puede haber otro locus que parti-
No hay diferencia aparente en la ocurrencia entre cipe en algunos tumores, pero esto an se desco-
las diferentes razas. Varias anomalas se han aso- noce. El tumor de Wilms se manifiesta como una
ciado con enfermedad de Hirschsprung, lo que masa solitaria de gran tamao y en 10% de los
incluye el sndrome de Down (2 a 3% de los casos puede ser bilateral. Desde el punto de vista
casos), cardiopatas congnitas, atresia de colon microscpico, el tumor de Wilms se caracteriza
y malrotacin. El diagnstico histopatolgico por intentos identificables de retomar diferen-
se hace con base en la ausencia de clulas gan- tes etapas de la nefrognesis. En la mayor parte
glionares en las mucosas y el plexo mientrico de las lesiones se observa la combinacin trif-
en una biopsia rectal de espesor total. Algunos sica clsica de clulas del blastema, estroma y
cirujanos prefieren la biopsia por aspiracin a la epiteliales. En ocasiones tambin puede obser-
biopsia de espesor total, porque es ms fcil de varse diferenciacin a msculo estriado, epitelio
obtener la muestra y porque se evita la cicatriza- escamoso o mucinoso, cartlago o hueso. El tra-
cin y fibrosis en el rea. Las opciones restantes tamiento combinado con quimioterapia y radio-
no son aplicables y pueden descartarse con base terapia y la ciruga han mejorado notablemente
en la historia clnica y en la incidencia extrema- los resultados de la supervivencia a largo plazo
damente baja de otras enfermedades en la edad en estos pacientes hasta en 90%. (Cotran, 6th ed.,
perinatal. pp. 487-489)
Cuando se realizan biopsias por aspira-
cin, la muestra de tejido para tincin de acetil- 7. C)
colinesterasa debe congelarse tan pronto como
sea posible. Las tinciones restantes no son de 8. D)
utilidad para identificar clulas ganglionares.
Tan pronto como se confirme el diagnstico 9. A)
por medio de la biopsia rectal, debe realizarse
el procedimiento quirrgico que consiste en la Explicacin de las preguntas 7 a 9
reseccin del segmento aganglinico del colon.
Las opciones restantes no son el tratamiento El carcinoma papilar de tiroides es la forma ms
preferido para esta enfermedad. (Cotran, 6th ed., comn de cncer tiroideo. La mayor parte de
pp. 805-806) los casos se observa entre la segunda y tercera
dcadas de la vida y se asocia con radioterapia
4. B) previa. Muchas veces la manifestacin inicial son
las metstasis a los ganglios linfticos regionales
260 7: Patologa
del cuello. Las caractersticas histolgicas del car- de volumen de la glndula tiroides con destruc-
cinoma papilar son la presencia de papilas ramifi- cin autoinmunitaria. Hay un gran predominio en
cadas con una o varias capas de clulas cuboidales mujeres, con una razn 10-20:1. Se ha observado
o columnares. El aspecto caracterstico del ncleo enfermedad familiar en asociacin con el com-
es claro, con imagen en vidrio despulido (ojos de plejo de histocompatibilidad mayor HLA-DR5.
Anita la huerfanita). Se observan inclusiones Unos cuantos casos se caracterizan por la presen-
intracitoplsmicas caractersticas y en ocasio- cia de HLA-DR3. La fisiopatologa se atribuye a
nes hay surcos. Los cuerpos de samoma a menudo un proceso inmunitario celular y humoral que
estn presentes en las papilas. La variante ms produce lesin del tejido tiroideo. Desde el punto
comn de carcinoma papilar es la variante folicu- de vista morfolgico, suele haber destruccin
lar, en la cual las clulas tumorales adquieren una tpica del parnquima tiroideo con infiltrado
estructura folicular, no obstante, los cambios en linfoctico denso y muchos centros germinati-
el ncleo as como las reas focales de estructura vos secundarios. Tambin se observan clulas
papilar son suficientes para establecer el diagns- de Hurthle dispersas. Dependiendo de la etapa de
tico diferencial con el carcinoma folicular. (Cotran, la enfermedad pueden observarse reas extensas
6th ed., pp. 1143-1144) de fibrosis. La evolucin clnica de la tiroiditis de
Hashimoto por lo general consiste en un perodo
10. D) La microfotografa que acompaa la pregunta inicial en que el paciente puede encontrarse euti-
muestra espacios de mdula sea sustituidos con roideo, seguido de hipotiroidismo. (Cotran, 6th
un adenocarcinoma bien diferenciado. Las esp- ed., pp. 1134-1135)
culas seas son normales. Las estructuras glandu-
lares que sustituyen los espacios interespiculares 15. D) La tuberculosis pulmonar es una enferme-
y sustituyen los elementos de la mdula sea son dad que se encuentra en todo el mundo, pero
diagnsticas de adenocarcinoma metastsico. los cambios en las polticas de salud pblica y
(Cotran, 5th ed., pp. 268-271) los tratamientos han reducido la incidencia de
la enfermedad en muchos pases occidentales
11. A) La fotografa que acompaa la pregunta desarrollados, aunque an se observan casos
muestra hidronefrosis grave por obstruccin del espordicos, en particular en las reas pobres
flujo urinario. La obstruccin puede ubicarse en de dichos pases. En Estados Unidos los indivi-
cualquier sitio a lo largo de las vas urinarias y duos de raza negra tienen tasas ms elevadas de
puede ser parcial o total, unilateral o bilateral. La tuberculosis en comparacin con los estadouni-
filtracin glomerular puede continuar por cierto denses caucsicos. La enfermedad se ha redu-
tiempo despus del desarrollo de la obstruccin, cido en gran medida en fechas recientes en los
y por tanto la pelvis y clices renales se dilatan pases escandinavos y en Japn. No obstante, en
por la produccin continua de orina. La presin el frica negra la tuberculosis an es una de las
retrgrada resultante causa atrofia del parn- principales causas de morbilidad y mortalidad.
quima renal con obliteracin de las pirmides. El Se ha dicho que la tuberculosis es la gran enfer-
grado de hidronefrosis depende de la extensin y medad tropical de frica y an representa una
rapidez del proceso obstructivo. (Cotran, 5th ed., p. enfermedad importante, que pone en riesgo la
988) vida de los habitantes de dicha regin. (Cotran,
5th ed., p. 349)
12. B)
16. B) La poliarteritis nudosa por lo general afecta
13. C) a las arterias musculares de tamao pequeo
y mediano. Por el contrario, en la arteritis de
14. C) Takayasu se afectan las arterias de gran calibre y
la aorta. Las arterias de pequeo calibre y las arte-
Explicacin de las preguntas 12 a 14 riolas se afectan en otras enfermedades, lo que
incluye al lupus eritematoso sistmico. Las lesio-
La tiroiditis de Hashimoto es una causa muy nes activas en la poliarteritis nudosa demuestran
comn de hipotiroidismo en las partes del mundo infiltrado neutroflico de la pared de los vasos
donde hay cantidades insuficientes de yodo. El afectados con trombosis y necrosis fibrinoide seg-
cuadro clnico se caracteriza por aumento gradual mentaria. La cicatrizacin intermitente produce
fibrosis de la pared arterial y engrosamiento de se encuentra elevado y se compone de linfocitos

la ntima, lo que puede dar origen a obstruccin pequeos. Un bajo porcentaje de pacientes desa-
e infarto. Los aneurismas dilatados pueden ser rrolla autoanticuerpos dirigidos contra eritrocitos
consecuencia de la afeccin asimtrica. Aunque o plaquetas, lo que causa anemia hemoltica auto-
las lesiones en la poliarteritis nudosa son simi- inmunitaria o trombocitopenia. La enfermedad
lares a otras lesiones vasculares mediadas por el presenta remisiones y exacerbaciones pese a la
sistema inmunitario, no se ha aclarado la causa quimioterapia; la mediana de supervivencia es de
exacta de la enfermedad. La poliarteritis nudosa cuatro a seis aos pero el tiempo es muy variable.
por lo general afecta a varones de edad madura Algunos pacientes sobreviven ms de 10 aos. Se
y tiene mal pronstico, aunque los esteroides an deben medir todos los parmetros de mal prons-
son beneficiosos. (Cotran, 5th ed., pp. 520-521) tico antes de establecer el pronstico definitivo
para el paciente. Hay una prdida de la estruc-
17. A) La amiloidosis es causada por el depsito de tura de los ganglios linfticos por la poblacin de
material proteinceo anormal entre las clulas. En linfocitos pequeos, que contienen citoplasma no
la mayor parte de los casos es idioptica, pero un identificable y nuclolo poco evidente. Es rara la
pequeo porcentaje de los casos es consecuencia actividad mittica y se observan centros de pro-
de infeccin o inflamacin crnica, discrasia de liferacin focal con incremento en el nmero de
clulas plasmticas o enfermedades inmunita- clulas con actividad mittica. (Cotran, 6th ed., pp.
rias. Una de las manifestaciones caractersticas 658-659)
de la amiloidosis es la infiltracin esplnica y la
esplenomegalia causada por el depsito de ami- 21. A) El linfoma de Burkitt es una neoplasia de
loide en las regiones foliculares. En el examen clulas B que se clasifica como linfoma de alta
macroscpico, el bazo tiene un aspecto creo, malignidad de clulas pequeas no hendidas,
rosado con aspecto de vidrio, con obliteracin de de acuerdo al nuevo sistema de clasificacin del
la pulpa blanca. La infiltracin amiloidea tam- National Cancer Institute para los linfomas no
bin puede afectar a los riones, hgado y cora- hodgkinianos. La investigacin de la causa de lin-
zn. Los sntomas clnicos suelen ser ocasionados foma de Burkitt ha revelado una asociacin con
por el trastorno funcional del rgano enfermo. El el virus de Epstein-Barr (EBV) en muchos casos.
diagnstico de amiloidosis se hace con biopsia o, En el linfoma de Burkitt endmico de frica, 80 a
en fechas ms recientes, con biopsia de cojinetes 90% de los tumores contiene copias del genoma
adiposo en busca de depsitos de amiloide. En del DNA de EBV. Sin embargo, en los casos espo-
la tincin con Congo rojo, el amiloide adquiere rdicos y menos frecuentes de linfoma de Burkitt
un aspecto rojizo; con la luz polarizada muestra hay una asociacin infrecuente con EBV (15 a 20%
birrefringencia amarillento-verdosa, que es diag- de los casos). La bsqueda de anomalas cromos-
nstica de amiloidosis. (Cotran, 5th ed., pp. 251- micas ha revelado translocacin 8-14q en muchos
257) casos. No obstante, esta translocacin no es apa-
rente en 10 a 20% de los casos ni se identifica
18. B) en todas las clulas tumorales de un linfoma de
Burkitt dado. Pese a que existen mltiples hip-
19. D) tesis, an se desconoce la causa del linfoma de
Burkitt. (Cotran, 5th ed., pp. 662-663)
20. D)
22. C) La apoptosis ocurre cuando las clulas mueren
Explicacin de las preguntas 18 a 20 a travs de la activacin de un suicidio progra-
mado con control interno. Es una destruccin
La leucemia linfoctica crnica es una enferme- sutilmente orquestada de los componentes celula-
dad que suele presentarse despus de los 50 aos res, diseada para eliminar las clulas indeseables
de edad, con predominio en varones. Gran parte de durante la embriognesis y en diversos proce-
estos pacientes permanecen asintomticos por sos fisiolgicos. La apoptosis se diferencia de la
mucho tiempo, y cuando presentan manifestacio- necrosis por coagulacin por diversas caracters-
nes, la sintomatologa es inespecfica, con linfade- ticas histopatolgicas y por cambios evidentes
nopata generalizada y hepatoesplenomegalia. El en el estudio con microscopio electrnico. Estos
recuento de linfocitos perifricos por lo general incluyen: 1) disminucin del volumen celular; 2)
262 7: Patologa
condensacin de la cromatina; 3) formacin de Esta invasin linfoctica cutnea se correlaciona

vesculas citoplsmicas y cuerpos apoptticos; 4) con el pronstico, que en este caso en particular,
fagocitosis de las clulas que sufrieron apoptosis es malo pese al tratamiento con tres modalidades
o de los cuerpos apoptticos. El edema hidr- (radioterapia, quimioterapia y ciruga). (Cotran,
pico es una forma reversible de lesin celular 6th ed., pp. 1113-1114)
por acumulacin de lquido en las cisternas del
retculo endoplsmico. Las alteraciones subcelu- 26. D) La enfermedad fibroqustica es una enfer-
lares ocurren en la clula en respuesta a estmulos medad mamaria comn de la mama que suele
subletales, como la acumulacin de lpidos en el afectar a mujeres entre los 25 y 45 aos de edad.
citoplasma (metamorfosis adiposa). La hipertrofia Se cree que se relaciona con las concentraciones
y la atrofia son respuestas celulares de adaptacin de hormonas. La enfermedad suele ser bilateral,
que pueden acompaarse de aumento o disminu- pero a menudo una mama se afecta ms que la
cin en la funcin celular. (Cotran, 5th ed., pp. 2-4, otra. El aspecto microscpico de la enfermedad
18-25) fibroqustica vara. Los cambios pueden incluir
dilatacin de los conductillos con formacin de
23. D) Muchos tumores pueden dar origen a efectos quistes, metaplasia apcrina, fibrosis, inflama-
sistmicos a travs de los productos de las clulas cin crnica, hiperplasia de los conductillos,
tumorales, pero con mucho el feocromocitoma es papilomatosis y distorsin lobulillar. La masti-
la mejor respuesta entre las enumeradas. En una tis aguda se observa con mayor frecuencia en
alta proporcin de casos produce adrenalina y las primeras semanas de amamantamiento y es
noradrenalina, sustancias que ocasionan cambios ocasionada por infecciones bacterianas que se
espectaculares en la vasculatura y en la presin desarrollan en las grietas o fisuras de los pezo-
arterial. A menudo es posible medir los sntomas nes; el microorganismo causal ms comn es
producidos por estas sustancias, pero sus subpro- el Staphylococcus. El fibroadenoma mamario es el
ductos tambin pueden medirse en orina, lo que tumor benigno ms comn y, como su nombre
apunta hacia la presencia del tumor. El sarcoma lo menciona, est compuesto por tejido fibroso
ostegeno no produce tales efectos, ni tampoco y glandular. Ni el carcinoma lobulillar ni la
el carcinoma anaplsico de tiroides. El adenoma hiperplasia total atpica son caractersticas de
folicular de tiroides en ocasiones puede relacio- la enfermedad fibroqustica. (Cotran, 5th ed., pp.
narse con incremento en la captacin de yodo 1098-1100)
radiactivo, pero no produce la tirotoxicosis que
suele observarse en algunos casos de carcinoma 27. C)
tiroideo folicular. El carcinoma papilar de tiroides
rara vez produce tales efectos. (Cotran, 5th ed., pp. 28. A)
1164-1166)
29. E)
24. B) El fibroadenoma es la neoplasia benigna ms
comn de la mama y est compuesto por dos Explicacin de las preguntas 27 a 29
tipos de tejido. Los elementos mesenquimato-
sos en la mayor parte de los casos estn consti- El mieloma mltiple es una discrasia de las clu-
tuidos por colgeno fibroso o con edema y por las plasmticas que se caracteriza por afeccin
un componente epitelial, que consiste de tejido esqueltica en mltiples sitios. Son caractersti-
hiperplsico, con luces de conductillos irregula- cas las imgenes radiogrficas en sacabocado
res, comprimidos. Suele encontrarse en mujeres que se observan con gran facilidad en el crneo.
jvenes y pueden responder al estmulo hormo- Puede observarse extensin de la enfermedad a
nal durante el embarazo o la menopausia. (Cotran, los ganglios linfticos y a sitios extragangliona-
6th ed., pp. 1102-1103) res como la piel. La biopsia de mdula sea y
el extendido de sangre perifrica revelan incre-
mento en el nmero de clulas plasmticas, que
25. C) Cuando un tumor mamario invade los con-
hematopoyticos. Las clulas plasmticas neopl- Sternberg con linfocitos muy dispersos y escasos,
sicas tienen un halo perinuclear con un ncleo de donde se origina su nombre. (Cotran, 6th ed.,
excntrico, lo que permite su identificacin. En pp. 670-675)
99% de los pacientes con mieloma mltiple la
electroforesis de protenas revela aumento en
las concentraciones de IgG en sangre, cadenas
protenicas ligeras (protena de Bence-Jones) en
orina, o bien pueden encontrarse ambos cambios.
La IgG monoclonal produce una espiga elevada
cuando la orina o el suero se someten a electro-
foresis. En general, el anlisis cuantitativo de la
IgG monoclonal es de ms de 3 g. El diagnstico
histopatolgico de mieloma mltiple se basa en
los resultados de estudios de laboratorio y radio-
grafas. El anlisis de mdula sea puede revelar
aumento en el nmero de clulas plasmticas o de
agregados en forma de vainas que sustituyen por
completo a los elementos normales. El pronstico
para esta enfermedad es variable, pero en general
es malo. (Cotran, 6th ed., pp. 664-666)
30. A) Las clulas de Reed-Sternberg pueden clasifi-

carse como de tipo clsico, variante mononuclear,
variante linfoctica histoctica, variante lagunar
y variante pleomrfica. Las clulas de Reed-
Sternberg clsicas son clulas binucleadas que
contienen ncleo de forma ovoide con contorno
regular y nuclolo eosinfilo prominente. El cito-
plasma es abundante y eosinoflico. En el estudio
citogentico, las clulas de Reed-Sternberg son
aneuploides o con frecuencia hipertetraploides.
Las clulas de Reed-Sternberg clsicas se conside-
ran clulas en etapa terminal que no se dividen.
Las variantes mononucleares de las clulas de
Reed-Sternberg (tambin conocidas como clulas
hodgkinianas) pueden identificarse en todo tipo
de enfermedad hodgkiniana, pero no son diag-
nsticas de enfermedad hodgkiniana. (Cotran, 6th
ed., pp. 670-675)
31. A) La enfermedad hodgkiniana, en su variante

con reduccin en el nmero de linfocitos, es la
forma ms agresiva de esta enfermedad. En gene-
ral se presenta en varones de edad madura o de
edad avanzada. Al momento del diagnstico por
lo general se encuentra en etapa avanzada (III o
IV) con sntomas B. La tasa de curacin para
esta variante de linfoma hodgkiniano se acerca
a 40 o 50%. Desde el punto de vista morfolgico,
se caracteriza por lo general representan ms de 20% de todas
ductos linfticos por
o lasabundantes
vnulas de clulas depro-
la piel, se Reed-
las clulas. Las clulas causan infiltracin difusa
duce una reaccin cutnea y clnicamente se
y sustituyen los elementos de la mdula sea o
manifiesta como color rojizo, y por esta razn se
bien, pueden dispersarse a travs de los elementos
denomina carcinoma inflamatorio de la mama.
264 7: Patologa
32. E) La histiocitosis sinusal representa la hiperplasia
del recubrimiento endotelial de los sinusoides, los
cuales se dilatan y contienen muchos histiocitos.
Esta reaccin, tambin conocida como hiperplasia
reticular, se torna muy prominente en los ganglios
linfticos cuando drenan reas con enfermedades
cancerosas. Esto es particularmente comn en los
ganglios axilares cuando se ha detectado cncer
de mama. Se cree que constituye una respuesta
inmunitaria del hospedador contra los productos
tumorales. (Cotran, 6th ed., p. 650)
33. E) El linfoma de linfocitos pequeos es la proli-

feracin neoplsica de linfocitos maduros peque-
os que, desde los puntos de vista morfolgico
y fenotpico, son indistinguibles de la leucemia
linfoctica crnica. La morfologa de este tras-
torno consiste en la sustitucin de la estructura
normal de los ganglios linfticos por la prolife-
racin difusa de linfocitos pequeos con patro-
nes de cromatina muy condensada y citoplasma
indistinguible. En ocasiones pueden observarse
reas en las cuales las clulas aumentan un poco
de tamao y a stos se les denomina centros de
proliferacin. Las caractersticas clnicas mues-
tran que casi todos los pacientes son ancianos y
que han permanecido asintomticos por largos
perodos de tiempo. En general presentan lin-
fadenopata y esplenomegalia. El pronstico de
esta neoplasia es variable, pero los pacientes
que acuden con carga tumoral pequea pueden
sobrevivir por ms de 10 aos. En 10% de los
casos se observa transformacin de este proceso
a un linfoma de clulas B ms agresivo. Los lin-
fomas mencionados en las opciones restantes son
linfomas de alta malignidad. (Cotran, 6th ed., pp.
658-659)
34. B)
35. A)
36. B)

La incidencia de adenocarcinoma pulmonar se ha
incrementado de manera significativa en los lti-
mos dos decenios, y ahora es la forma ms comn
de cncer pulmonar en mujeres y, segn algunos
estudios, en varones. Puede haber patrones his-
tolgicos mixtos en los mismos cnceres y, por
tanto, encontrar un carcinoma epidermoide no es
infrecuente. Se ha desarrollado una clasificacin Explicacin de las preguntas 38 a 40

ms reciente que es de uso clnico ms comn
El adenocarcinoma de colon es la neoplasia ms
en respuesta a la necesidad de diferentes trata-
comn en el colon. Puede observarse anemia
mientos. Estos dos grandes grupos se dividen
ferropriva microctica por la hemorragia a causa
en carcinomas de clulas pequeas o de clulas
de la ulceracin del tumor. El tumor puede sos-
no pequeas. En el estudio histopatolgico los
pecharse por la deteccin de sangre oculta en
adenocarcinomas pueden dividirse en adeno-
heces, obstruccin intestinal o por el desarrollo
carcinomas derivados de los bronquios y carci-
de hepatomegalia a causa de las metstasis. El
noma broncoalveolar. Esta clasificacin se basa
aspecto macroscpico del tumor suele ser de tipo
nicamente en datos histolgicos. En general,
polipoide y ulcerado. Muchos tumores ulcerados
las lesiones se ubican en la periferia y tienden a
afectan la totalidad de la circunferencia intestinal
ser pequeas. El adenocarcinoma, lo que incluye
y tienen aspecto en corazn de manzana. El
la variante broncoalveolar, es la que con menos
aspecto microscpico es el de clulas neoplsicas
frecuencia se asocia con antecedente de taba-
que forman glndulas y suelen producir mucina.
quismo. Las tinciones especiales para mucina
El pronstico se relaciona con la etapa de la enfer-
con frecuencia son positivas. (Cotran, 6th ed., pp.
medad.
743-744)
La colitis ulcerosa es una enfermedad infla-
matoria de causa desconocida que suele cursar
37. A) El melanoma maligno es la neoplasia maligna
con exacerbaciones y remisiones. Los pacientes
de los melanocitos. La mayor parte de los mela-
con colitis ulcerosa tienen una mayor incidencia
nomas se origina en la capa basal de la epidermis
de carcinoma de colon (10%) en comparacin con
y permanece confinada a sta en una fase de cre-
personas sanas.
cimiento radial durante algn tiempo. En etapas
Los tumores carcinoides se originan de
avanzadas del desarrollo del tumor, puede pro-
clulas neuroendocrinas de todo el tubo diges-
liferar a la dermis (fase de crecimiento vertical)
tivo. El apndice es el sitio afectado con mayor
y alcanzar los vasos linfticos. Desde el punto
frecuencia, seguido del leon terminal. En el estu-
de vista clnico, la mayor parte de los melano-
dio histopatolgico, los carcinoides se compo-
mas muestra un aspecto irregular, pardo, oscuro,
nen de clulas redondas, uniformes, que forman
rosado o negruzco. Pueden observarse bordes
pequeas agrupaciones o cordones no encapsu-
irregulares, aumento de volumen y ulceracin
lados. Las tinciones especiales muestran grnulos
nodular central. El aspecto microscpico se carac-
neurosecretores en el citoplasma, que son posi-
teriza por nidos celulares y clulas aisladas con
tivos para cromogranina, enolasa especfica de
ncleo de ubicacin excntrica con un macronu-
neuronas y otras tinciones. (Cotran, 6th ed., pp.
cleolo eosinfilo prominente. En el citoplasma se
833-836)
encuentra melanina. Los carcinomas epidermoi-
des no estn pigmentados y es poco comn que
se encuentren en la espalda. Los carcinomas baso- 41. C) El cistadenocarcinoma seroso del ovario es el
tumor ovrico maligno ms comn y con frecuen-
celulares pueden confundirse en ocasiones con
cia es bilateral. Desde el punto de vista micros-
melanomas cuando son de la variedad pigmen-
tada (no se muestra esta opcin en las respues- cpico, muestra un aspecto abigarrado con un
patrn papilar. Se observan grados variables de
tas). En general, esto ocurre en reas expuestas a
anaplasia de clulas cuboidales a clulas colum-
la luz solar. El pronstico del melanoma se rela-
ciona con la profundidad de la invasin, medida nares que cubren las papilas y en ocasiones se
observan concreciones calcificadas (cuerpos de
de acuerdo a los sistemas de Clark o de Breslow.
Los tumores de mayor grosor y de invasin ms samoma). Estos tumores casi nunca dan metsta-
sis al cerebro y no se observan en nios o adultos
profunda tienen un peor pronstico. (Cotran, 6th
jvenes. (Cotran, 6th ed., pp. 1069-1070)
ed., pp. 1177-1179)
38. C) 42. B) El sndrome de ovarios poliqusticos se carac-

teriza por manifestaciones clnicas relacionadas
39. E) con la secrecin de cantidades excesivas de andr-
genos. Por lo general hay anovulacin persis-
40. E) tente lo que da origen a menstruacin irregular o
ausente. Los ovarios tienen aumento de volumen nismo involucrado y realizar pruebas de identifi-
moderado y contienen varios quistes pequeos cacin y sensibilidad a antibiticos para elegir el
ubicados en la corteza. (Cotran, 6th ed., p. 1066) mejor antibitico. Es importante saber si la dise-
43. E) La nefropata por IgA se describi en 1968 y

se caracteriza por proliferacin mesangial; en la
microscopia de luz se observan depsitos mesan-
giales difusos con depsitos de IgA detectados
por inmunofluorescencia. Es el tipo ms comn
de glomerulonefritis en todo el mundo. En la
microscopia electrnica es posible demostrar
depsitos mesangiales en todo el glomrulo, lo
que indica que la lesin es difusa, no focal. En
ocasiones pueden encontrarse pequeos depsi-
tos subendoteliales. En la microscopia electrnica
se observa un patrn de inmunofluorescencia con
distribucin paralela de los depsitos. (Cotran, 6th
ed., pp. 961-962)
44. E) La causa ms frecuente e importante de hema-

turia indolora es el adenocarcinoma renal. Los sn-
tomas suelen relacionarse con una masa palpable
en el flanco y dolor en la regin costovertebral.
En ocasiones los adenocarcinomas renales se aso-
cian con sndrome paraneoplsico, lo que incluye
policitemia, hipercalcemia, hipertensin, femini-
zacin o masculinizacin, sndrome de Cushing,
etc. Las respuestas restantes son trastornos que
se observan con mayor frecuencia en nios. El
carcinoma de clulas transicionales es menos fre-
cuente que el adenocarcinoma renal; el fibroma
medular es un tumor benigno. (Cotran, 6th ed., pp.
991-994)
45. D) El coriocarcinoma es un tumor testicular poco

frecuente, pero se caracteriza por hemorragia y
necrosis. Este tumor representa slo 1% de los
tumores malignos de clulas germinativas y rara
vez se observa en forma pura. En general, son
pequeos (rara vez tienen ms de 5 cm de di-
metro) y puede detectarse hCG en la sangre. Las
clulas que se encuentran en las reas hemorrgi-
cas son citotrofoblsticas y del sincitiotrofoblasto.
(Cotran, 6th ed., pp. 1021-1022)
46. A) Se sospecha que este paciente tiene artritis

supurativa y por tanto, la prueba que debe solici-
tarse es el cultivo de lquido articular de la rodilla
afectada, para establecer cul es el microorga- teriza por manifestaciones clnicas relacionadas
39. E) con la secrecin de cantidades excesivas de andr-
genos. Por lo general hay anovulacin persis-
40. E) tente lo que da origen a menstruacin irregular o
266 7: Patologa
minacin fue por va hematgena, secundaria a
osteomielitis o contaminacin de la articulacin
por una herida. (Cotran, 6th ed., p. 1253)
47. D)
48. B)

El osteosarcoma ocurre con mayor frecuencia en
el grupo de edad entre 10 y 20 aos (75% de los
casos ocurre antes de los 20 aos) con predominio
en varones. El segundo grupo en el que aparece
la enfermedad con mayor frecuencia es la pobla-
cin de edad avanzada, pero en general se asocia
con otros trastornos como enfermedad de Paget,
infartos seos o radiacin previa. Casi 50% de los
osteosarcomas ocurre por arriba de la rodilla, en
la porcin distal del fmur. (Cotran, 6th ed., pp.
1236-1237)
49. E) El sarcoma de Ewing es una neoplasia maligna

que se origina en el conducto medular y est
constituida por clulas redondas, pequeas y
uniformes. Este tumor pertenece a los tumores
neuroectodrmicos primitivos de la infancia.
Casi 85% de estos tumores muestra expresin del
oncogen C-MYC y hay una transformacin rec-
proca de los cromosomas 11 y 22. (Cotran, 6th ed.,
pp. 1244-1245)
50. B) Los tumores de clulas gigantes contienen

abundantes clulas gigantes multinucleadas del
tipo osteoclstico. Otro nombre para este tumor
es osteoclastoma. Es una neoplasia benigna,
localmente agresiva que se cree procede del linaje
de los monocitos-macrfagos. Desde el punto de
vista macroscpico, tiene un color rojizo-par-
duzco y sufre degeneracin qustica. Estas lesio-
nes no producen hueso. Se cree que estos tumores
siempre son benignos; en fechas recientes se des-
cribi un tipo ms agresivo en el cual, hasta 4%
de estos tumores da metstasis al pulmn. Las
otras lesiones mencionadas, como el condrosar-
coma, pueden contener reas de formacin de
hueso con calcificacin. El osteocondroma tiene
una base formada por hueso. Adems, el osteo-
sarcoma (en particular la variedad bien diferen-
ciada) contiene reas extensas de formacin de
hueso y mineralizacin. El osteoma osteoide tam-
bin produce espculas seas. (Cotran, 6th ed., pp.
1244-1245)
51. D) cubierta con IgG. La interleucina-2 causa prolife-

racin autocrina y paracrina de las clulas T. Las
52. E) clulas T activadas por la interleucina-2 tienden
a acumularse en los sitios de hipersensibilidad
53. E) tarda. La activacin del macrfago se logra por la
secrecin de citocinas (linfocinas) secretadas por
Explicacin de las preguntas 51 a 53 las clulas T, fibroblastos y macrfagos. La acti-
vacin de los macrfagos estimula la destruccin
El sida es causado por un retrovirus humano de microorganismos o de clulas neoplsicas. El
no transformador. Se han encontrado dos tipos interfern-gamma no produce actividad alguna.
de virus: VIH-1 y VIH-2. VIH-1 es el tipo ms (Cotran, 6th ed., p. 191)
comn asociado con sida en Estados Unidos,
Europa y regin central de frica. El virus infecta 57. B) En este caso, lo ms probable es que la paciente
a los linfocitos T auxiliadores/ inductores, con tenga artritis reumatoide, una enfermedad auto-
alteracin notable de la funcin de las clulas T y inmunitaria crnica recurrente que afecta sobre
da origen a inmunosupresin que afecta la inmu- todo a las articulaciones. La enfermedad suele
nidad celular. observarse en mujeres caucsicas de Europa
Adems de la prdida de las clulas T, los occidental y estadounidenses entre los 30 y 50
monocitos y macrfagos tambin se infectan con aos de edad. La caracterstica clnica distintiva
el virus del sida. Estos macrfagos no se encuen- de la enfermedad es la hinchazn simtrica de
tran en la sangre perifrica, sino en los tejidos. Es las articulaciones pequeas de las manos y pies,
muy probable que los macrfagos acten como en particular de las articulaciones interfalngi-
reservorio para el virus de la inmunodeficiencia cas proximales y distales. La hinchazn, dolor y
humana. En las primeras etapas de esta enferme- rigidez son ms intensos por la maana. Desde
dad, muchos pacientes presentan linfadenopata el punto de vista histopatolgico, se produce un
perifrica. La biopsia de estos ganglios linfticos pannus (cpsula sinovial inflamada e hipertrfica)
aumentados de volumen muestra hiperplasia que finalmente puede causar erosin hacia el car-
folicular notable. Estos folculos contienen clulas tlago articular con fibrosis, restriccin de movi-
pleomrficas que estn aumentadas de tamao, mientos y deformidad subsiguientes. (Cotran, 6th
son irregulares y tienen actividad mittica; se ed., pp. 1248-1251)
observa atenuacin de la zona del manto. Estos
centros germinativos aumentados de volumen,
58. B) El sndrome de Goodpasture se caracteriza
que estn compuestos por clulas B, muestran
por anticuerpos contra la membrana basal con la
hiperplasia de tipo policlonal que se activa en
mayor parte del dao en los pulmones y riones.
pacientes infectados con VIH. (Cotran, 6th ed., pp.
Los anticuerpos contra antgeno de superficie pla-
238-239, 242-244)
quetaria, clulas parietales, antgenos, receptores
y clulas de la mucosa colnica se observan en la
54. C)
trombocitopenia autoinmunitaria, anemia perni-
55. E) ciosa, miastenia grave y colitis ulcerosa, respecti-
vamente. (Cotran, 6th ed., pp. 943-945)
56. B)
59. E) Los infartos hemorrgicos, tambin deno-
minados infartos rojos, suelen encontrarse en
las oclusiones venosas. Es ms probable que se
Los linfocitos citolticos son un subgrupo de clu- encuentran en tejidos laxos, tejidos con doble cir-
las T que pueden destruir otras clulas si son de culacin y tejidos previamente congestionados.
tipo neoplsico, tejido trasplantado o clulas in- El otro tipo de infarto, blanco o isqumico, se
fectadas por virus. La destruccin de las clulas observa en casos de oclusin arterial, irrigacin
(accin citoltica) es producida por la creacin de arterial nica y tejidos slidos. Los pulmones por
orificios en la superficie de la membrana de una lo comn tienen infartos hemorrgicos. (Cotran,
clula positiva a antgenos, en particular si est 6th ed., pp. 132-133)
BIBLIOGRAFA
Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Robbins Pathologic Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins Pathologic Basis
Basis of Disease, 5th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saun- of Disease, 6th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders,
ders, 1994. 1999.
CAPTULO 8
Examen de prctica 1
Preguntas
Lea cuidadosamente cada pregunta en el orden en Preguntas 2 y 3

que se presenta. Despus elija la mejor respuesta de
las opciones mostradas. Ms de una opcin puede ser
2. Se observa que un varn de 38 aos de edad tiene
parcialmente correcta. Se debe elegir la MEJOR res-
aumento en las concentraciones de calcio srico
puesta. Tiene 60 min para completar esta prueba.
durante una revisin anual. Se realiza un panel
completo de estudios de laboratorio, los cuales
muestran aumento en las concentraciones de
Situacin I: consultorio/centro de salud calcio ionizado, aumento en la concentracin
de hormona paratiroidea y bajas concentracio-
nes de fosfato srico. Los estudios de orina inclu-
Se valora a los pacientes en dos ubicaciones: en su con- yen creatinina de 1.2 mg/100 ml y excrecin de
sultorio, que se encuentra adyacente al hospital y en el calcio urinario en 24 h en cifras normales. Cul
centro de salud comunitario. Se atienden consultas de es el diagnstico ms probable?
medicina familiar. La mayora de los pacientes proviene
de la propia prctica que acude para consultas regulares A) Cncer prosttico metastsico.
programadas. En ocasiones se valora a pacientes cuyo B) Insuficiencia renal aguda.
tratamiento primario corresponde a otro mdico. Puede C) Sarcoidosis.
hacerse referencia a los registros mdicos del paciente. D) Mieloma mltiple.
Los pacientes conocidos pueden ser tratados por va
E) Hiperparatiroidismo primario.
telefnica. Se deben responder las preguntas con res-
pecto a la informacin que aparece en los medios de
comunicacin masiva, los cuales requerirn interpreta- 3. Cul de los siguientes sntomas o signos es
cin de las publicaciones mdicas. Los departamentos indicacin para tratamiento quirrgico en este
de laboratorio y radiologa tienen todos los servicios paciente?
disponibles.
A) Clculos renales recurrentes.
B) Bajas concentraciones de calcio en orina.
1. En una exploracin fsica programada se observa C) Concentraciones elevadas de hormona
que una nia de 11 aos de edad tiene pecas en las paratiroidea.
axilas. Esta lesin es nueva desde la ltima revi-
D) Concentraciones elevadas de fosfato srico.
sin hace un ao y no se observan otras lesiones
cutneas. Su desempeo escolar es satisfactorio. E) Linfadenopata detectada en las radiogra-
Otro cambio observado es que se ha incrementado fas torcicas.
la escoliosis de la paciente. Cul es el trastorno
que probablemente sufre esta paciente? Preguntas 4 a 6
A) Sndrome de Sturge Weber. Una mujer de 62 aos de edad acude a consulta por
B) Neurofibromatosis tipo 1 (NF-1, enferme- diarrea. Es una paciente bien conocida porque en
dad de von Recklinghausen). fechas recientes fue dada de alta del hospital cuatro
C) Esclerosis tuberosa. das despus de una hospitalizacin por neumona. Ha
D) Asociacin CHARGE. completado un ciclo de tratamiento con antibiticos
E) Sndrome de Beckwith-Wiedemann. macrlidos. Ahora tiene 10 evacuaciones lquidas al da,
dolor abdominal clico leve y ebre, pero niega vmito
270 8: Examen de prctica 1
o sangre en las evacuaciones. En la exploracin, se le a la consulta con su esposa pero entra solo a la sala de
ve un poco enferma. Su temperatura es de 38.3C y los exploracin. El paciente rpidamente inicia con llanto
signos vitales son normales. En la exploracin abdomi- y durante el interrogatorio responde que se ha sentido
nal llama la atencin el aumento en la frecuencia de los triste desde hace varios meses. Se siente fatigado y ha
ruidos intestinales y dolor difuso, leve a la palpacin sin perdido 5 kg de peso. Casualmente menciona que no
rebote ni resistencia muscular involuntaria. La prueba vale la pena vivir la vida. El mdico valora la posibili-
de sangre oculta en heces es negativa. dad de hospitalizar al paciente.
4. Cul es la prueba que con mayor probabilidad 7. Cul es el tratamiento ms apropiado para este
establecer el diagnstico? paciente?
A) Leucocitos en heces. A) Preguntar directamente al paciente si tiene
B) Cultivo de heces. ideacin suicida.
C) Bsqueda de huevecillos y parsitos. B) Llamar de inmediato a la esposa para inte-
D) Tincin de Gram de una muestra fresca de rrogarla con respecto al suicidio.
heces. C) Decir al paciente que no se informar a la
E) Anlisis de heces en busca de toxinas de esposa con respecto a su ideacin suicida.
Clostridium difficile. D) Tranquilizar al paciente y comentarle que
vale la pena vivir la vida.
5. Cul es el tratamiento ms apropiado en este E) Esperar a que el paciente hable del tema del
momento? suicidio.
A) Slo rehidratacin oral.

8. Cul de las siguientes frases con respecto al
B) Slo frmacos antidiarreicos. riesgo de suicidio es ms precisa?
C) Ciprofloxacina por va oral.
A) Si tiene antecedentes familiares de suicidio,
D) Metronidazol por va oral.
es ms probable que el paciente intente sui-
E) Vancomicina por va oral. cidarse.
B) Si tiene sntomas de ansiedad con probabili-
6. La paciente llama por telfono tres das despus dad intentar el suicidio.
y comenta que an persiste con 10 evacuaciones C) Si tiene intentos previos de suicidio, es
lquidas al da y con febrcula. Desde que fue menos probable que tenga un suicidio exi-
valorada en el consultorio, las pruebas diagns- toso.
ticas que se solicitaron en la valoracin previa
D) Si se le interroga con respecto al plan de
dieron resultados positivos, confirmando la sos-
suicidio, el paciente estar ms propenso a
pecha clnica. Cul es la mejor intervencin en
suicidarse.
este momento?
E) Si tiene ideacin suicida grave, es menos
A) Incrementar la dosis del antibitico por va probable que responda al tratamiento.
oral que se inici previamente.
B) Administracin de vancomicina por va 9. A cul de los siguientes factores se le ha atribuido
oral. un mejor control del carcinoma cervicouterino?
C) Administracin de metronidazol por va
intravenosa. A) Histerectoma radical precoz.
D) Administracin de vancomicina por va B) Radioterapia de haz externo.
intravenosa. C) Tratamiento de la lesin precursora despus
E) Realizar una colonoscopia para confirmar el de la deteccin por medio de estudios cito-
diagnstico. lgicos.
D) Desarrollo de regmenes con mltiples fr-
macos quimioteraputicos.
Preguntas 7 y 8
E) Conciencia pblica de los factores de riesgo
Un varn casado, de 33 aos de edad, es valorado en el para cncer cervicouterino.
consultorio durante una consulta programada. Acude
Preguntas: 414 271
Preguntas 10 y 11 D) La enfermedad en etapa III suele curar des-

pus de la reseccin como nico mtodo de
Un varn de 64 aos de edad sufre lumbalgia de 10 tratamiento.
aos de evolucin. El mdico lo ha valorado durante
E) En la mayor parte de los casos, la radiotera-
este lapso de tiempo y se han descrito ejercicios de esti-
pia causa remisin a largo plazo que puede
ramiento y en ocasiones frmacos antiinamatorios
tener resultados similares a la reseccin.
para el alivio del dolor. El paciente no ha tenido dcit
neurolgico en el pasado pero el da de hoy acude a
consulta de manera inesperada por dolor lumbar bila- Preguntas 13 a 16
teral con parestesias en el dorso de ambos pies. Los
Un varn de raza negra de 36 aos de edad acude a la
sntomas han empeorado en forma progresiva en las
clnica para una revisin. No tiene antecedentes per-
ltimas dos semanas y ahora es incapaz de permanecer
sonales patolgicos de importancia. nicamente toma
de pie por ms de 5 min sin desarrollar dolor intenso y
loratadina por razn necesaria para sntomas ocasiona-
parestesias. Los sntomas mejoran mucho al sentarse o
les de rinitis alrgica. Tiene antecedentes heredofamilia-
al hincarse en una silla. Al parecer tolera subir escaleras
res positivos para hipertensin y arteriopata coronaria
pero el caminar incrementa el dolor en gran medida.
en su padre, quien falleci de un infarto a los 81 aos de
Niega incontinencia urinaria o fecal, puntos dolorosos
edad. A su hermano se le diagnostic cncer de prstata
o anestesia en la regin lumbar a lo largo de la columna
a los 62 aos pero a la fecha no tiene datos de cncer. Su
vertebral o en el rea perineal.
madre est viva, tiene 80 aos de edad y sufre enferme-
dad de Alzheimer y osteoartritis. El paciente tiene dos
10. Cul es el diagnstico ms probable? hijos sanos de 15 y 12 aos de edad. Niega el consumo
de tabaco o de drogas con nes recreativos. Bebe un
A) Espondiloartropata de la articulacin
par de cervezas en los nes de semana. Sus signos vita-
sacroilaca.
les son presin arterial (TA) 134/80 mmHg, frecuencia
B) Enfermedad articular degenerativa de la cardaca 76 latidos por minuto (lpm), frecuencia res-
cadera, relacionada con la edad. piratoria de 18 por minuto, temperatura 36.6C y un
C) Estenosis del conducto medular en la regin ndice de masa corporal de 30.
lumbosacra.
D) Espasmo muscular lumbar.
13. Cul es la prueba recomendada despus de esta
E) Sndrome de la cola de caballo. consulta?
A) Electrocardiograma inicial.
11. Cul es el estudio de imagen ms til para con-
firmar el diagnstico? B) Colonoscopia para deteccin de cncer de
colon.
A) Resonancia magntica nuclear de la colum- C) Tacto rectal y medicin de antgeno prost-
na lumbosacra. tico especfico para detectar cncer de prs-
B) Radiografas de la columna vertebral lum- tata.
bosacra. D) Biometra hemtica completa.
C) Gammagrafa con leucocitos marcados con E) Medicin de colesterol total y lipoprotenas
Indio. de alta densidad (HDL).
D) Gammagrafa sea del sacro.
E) Estudios de conduccin nerviosa de ambas 14. El paciente pregunta con respecto a las vacunas
extremidades inferiores. recomendadas en este momento. Qu vacunas de-
ben recomendarse?
12. Cul de las siguientes aseveraciones con respecto
A) Vacuna contra la hepatitis A.
al linfoma gstrico es verdadera?
B) Vacuna contra la hepatitis B.
A) Es el segundo sitio ms comn de linfoma C) Refuerzo de la vacuna de sarampin, paro-
intestinal primario (el intestino delgado es tiditis y rubola (MMR) cada 10 aos.
el primero). D) Refuerzo de la vacuna de difteria-ttanos
B) La quimioterapia es el tratamiento preferido. (dT) cada 10 aos.
C) La hemorragia gastrointestinal es el sntoma E) Vacuna antineumoccica.
de presentacin ms comn.
15. Dos semanas ms tarde, el paciente regresa con 17. Cul es el diagnstico ms probable?
los siguientes resultados del perfil de lpidos de la
A) Trastorno dismrfico corporal.
serie de estudios diagnsticos realizados: coleste-
rol total, 234 mg/100 ml; triglicridos, 158 mg/100 B) Trastorno de conversin.
ml; LDL, 153 mg/100 ml; HDL, 38 mg/100 ml. C) Trastorno delirante de tipo somtico.
D) Hipocondriasis.
La concentracin de lipoprotenas de baja densi-
dad (LDL) para este paciente es menor de: E) Trastorno de somatizacin.
A) 160 mg/100 ml
18. Cul es la conducta ms apropiada para el trata-
B) 130 mg/100 ml miento de esta paciente?
C) 120 mg/100 ml
A) Confrontacin con la paciente con respecto
D) 100 mg/100 ml
a la falta de bases que sustenten sus preocu-
E) 90 mg/100 ml paciones.
B) Valoracin diagnstica amplia para tranqui-
16. Para lograr este objetivo, cul es la mejor reco- lizar a la paciente.
mendacin? C) Administracin de un inhibidor selectivo de
A) Continuar con el rgimen diettico actual y la recaptacin de serotonina.
con el mismo nivel de actividad hasta llegar D) Valoracin por un psiquiatra.
a cifras ideales. E) Citas programadas de manera regular
B) Prescripcin de colestiramina.
C) Cambios en el estilo de vida, en el rgimen 19. Un varn de 54 aos de edad con hipertensin,
diettico y realizacin de ejercicio. antecedente de tabaquismo de 30 cajetillas al
D) Prescripcin de un inhibidor de la reductasa ao y antecedentes heredofamiliares de arte-
de hidroximetilglutaril-CoA. riopata coronaria prematura tiene un perfil de
E) Administracin de complementos de niaci- lpidos con colesterol de 247 mg/100 ml, trigli-
na. cridos de 210 mg/100 ml, HDL de 35 mg/100
ml y LDL 177 mg/100 ml. El paciente ha reci-
bido una dieta con bajo contenido de lpidos y
Preguntas 17 y 18 colesterol. El mdico decide iniciar tratamiento
Una mujer de 26 aos de edad acude por primera vez con estatinas. Cul es el paso ms apropiado en
a la clnica de medicina familiar. La revisin de su el tratamiento?
expediente revela mltiples visitas a consulta y a las A) El mdico debe prescribir una estatina
salas de urgencia en los ltimos 12 meses por sntomas comentando que es de utilidad para reducir
relacionados con preocupacin con respecto a cncer. las concentraciones de colesterol, pero sin
En el pasado se le han realizado estudios diagnsticos explicaciones adicionales.
amplios, que no han revelado enfermedades de impor-
B) Si el mdico opina que la estatina es el
tancia. En esta consulta la paciente reere distensin
mejor tratamiento para este paciente, no es
abdominal dolorosa y desea que se realice una tomo-
necesario sugerir otras opciones.
grafa computadorizada (CT) de abdomen para un
supuesto cncer de estmago. Cuando se le informa con C) El mdico debe explicar que es necesario
respecto a la baja probabilidad de encontrar datos posi- realizar pruebas sanguneas en forma peri-
tivos y de los resultados negativos previos, la paciente dica para asegurar que el paciente tolera el
comenta yo s que es poco probable, pero no puedo medicamento.
evitar el pensar que tal vez tenga un cncer de est- D) El mdico no debe informar al paciente del
mago. Con el interrogatorio adicional, niega antece- riesgo de toxicidad heptica y muscular
dentes de depresin o ansiedad signicativas, excepto para no alarmarlo.
los relacionados con el temor de desarrollar cncer.
Preguntas: 1523 273
E) Las estatinas se utilizan con frecuencia, y B) Si la poblacin de las dos regiones de la ciu-
por tanto no es necesario que el mdico dad es similar, entonces ms personas tie-
interrogue al paciente con respecto a la nen cncer pulmonar en la regin oriental
decisin de tomar el nuevo medicamento. de la ciudad en comparacin con la regin
occidental.
20. A qu edad debe iniciarse la valoracin de ame- C) Ms personas fallecern por cncer pulmo-
norrea primaria en mujeres adolescentes que nar en la regin oriental de la ciudad.
tienen crecimiento lineal normal (talla) y desa- D) Si la prevalencia de tabaquismo es similar
rrollo mamario y del vello pbico normales? en ambas regiones de la ciudad, entonces
las fbricas de sustancias qumicas son res-
A) 13 ponsables del desarrollo de cncer pulmo-
B) 14 nar.
C) 15 E) Una persona puede reducir el riesgo de
D) 16 sufrir cncer pulmonar al mudarse
E) 18 de la regin oriental a la regin occidental de
la ciudad.
Preguntas 20 y 21
Preguntas 23 y 24
El departamento de salud le pide que valore la preva-
lencia de cncer pulmonar en una ciudad. Una mujer de 30 aos de edad, gesta 2, para 2, utiliza un
dispositivo intrauterino con nes de anticoncepcin. En
los ltimos seis meses reere irritabilidad notable cerca
21. Cul es el estudio ms apropiado para llevar a
del perodo menstrual.
cabo esto?
A) Estudio con asignacin al azar y grupo tes- 23. A fin de satisfacer los criterios diagnsticos
tigo. para sndrome de tensin premenstrual, cul
B) Estudio de casos y testigos. de las siguientes aseveraciones debe ser verda-
C) Estudio transversal. dera?
D) Estudio de cohortes, prospectivo. A) La paciente debe reportar irritabilidad y
E) Serie de casos. distensin abdominal durante la fase folicu-
lar del ciclo menstrual.
El estudio revela lo siguiente:
B) La paciente debe admitir sensacin de des-
La prevalencia de cncer pulmonar en la esperanza e ideacin suicida antes de la
regin oriental de la ciudad es de 5/1000 menstruacin.
adultos. C) La paciente debe referir estreimiento y
La prevalencia de cncer pulmonar en la bochornos con el inicio del ciclo menstrual.
regin occidental de la ciudad es de 2/1000 D) La paciente debe reportar al menos un sn-
adultos. toma afectivo (p. ej., irritabilidad, ansiedad,
Investigaciones adicionales revelan que la aislamiento social) y un sntoma somtico
prevalencia de tabaquismo es similar en toda (p. ej., mastalgia, distensin abdominal,
la ciudad, pero la regin oriental de la ciudad cefalea) durante los cinco das previos a
tiene fbricas de sustancias qumicas. la menstruacin por al menos tres perodos
menstruales consecutivos, documentados en
un calendario en el que se registren los sn-
tomas.
dera?
E) La paciente debe admitir sentimientos de
A) El estudio demuestra que las fbricas de fatiga progresiva una semana antes de su
sustancias qumicas incrementan el riesgo perodo menstrual.
de cncer pulmonar.
24. Cul de las siguientes recomendaciones cuenta 26. Un paciente de 41 aos de edad con antecedente
con evidencia cientfica de su utilidad en el trata- de tabaquismo de 20 cajetillas al ao es hospi-
miento del sndrome premenstrual? talizado con prdida de peso, nuseas, fatiga e
hipertensin. No hay antecedentes de diabetes,
A) Aceite de primavera.
consumo de frmacos o drogas, artritis o viajes.
B) Vitamina B6. El paciente reporta orina espumosa. En la explo-
C) Inhibidores selectivos de la recaptacin de racin fsica el paciente se encuentra afebril con
serotonina. presin arterial de 194/106 mmHg. El paciente
D) Progesterona natural. es delgado. El fondo de ojo es normal y el resto
E) Evitacin del consumo de cafena. de la exploracin fsica es normal. Los exme-
nes de laboratorio reportan leucocitos de 3000,
hemoglobina de 7 g/100 ml, recuento plaqueta-
25. Una mujer caucsica de 74 aos de edad acude rio de 110000, nitrgeno ureico sanguneo de 84
a consulta con padecimiento actual de cuatro mg/100 ml, creatinina de 5.8 mg/100 ml, alb-
meses de evolucin con distensin abdominal, mina 2.1 g/100 ml. El examen de orina no mues-
saciedad y disnea. Reporta prdida de peso invo- tra eritrocitos o leucocitos, pero tiene protenas
luntaria de 7.5 kg con letargo y malestar gene- 4+. La medicin de protenas en orina de 24 h
ral. La exploracin fsica muestra caquexia leve, reporta 5.4 g/24 h.
signo de la onda y masa abdominal palpable.
La exploracin plvica es normal, con excepcin Cul es el paso ms apropiado en el diagnstico
de engrosamiento y nodularidad en el fondo de de la enfermedad de este paciente?
saco posterior.
A) Examen de mdula sea para valorar leuco-
Cul es la prueba diagnstica apropiada en este penia y anemia.
momento? B) Radiografa de trax para descartar cncer
pulmonar.
A) Ecografa plvica.
C) Medicin de las concentraciones de comple-
B) Colangiopancreatografa endoscpica retr-
mento para valorar un posible lupus erite-
grada.
matoso sistmico.
C) Resonancia magntica nuclear de la pelvis.
D) Anlisis de inmunosorbencia ligada a enzi-
D) CT abdominoplvica. mas (ELISA) para virus de la inmunodefi-
E) Radiografas simples de abdomen. ciencia humana (VIH).
E) Prueba de anticuerpos heterfilos.
Situacin II: pacientes hospitalizados 27. Durante la inanicin prolongada, cul es la

fuente energtica principal del sistema nervioso
central?
El mdico tiene privilegios para hospitalizar pacientes,
lo que incluye servicios de pediatra y ginecologa. En A) Glucosa.
ocasiones el mdico valora pacientes en la unidad de B) cidos grasos.
cuidados intensivos. Los pacientes posoperados por C) Protenas.
lo general se valoran en su habitacin del hospital, a
D) Glucgeno.
menos que se especique que se revisan en la sala de
recuperacin posquirrgica. Tal vez se llama al mdico E) Cetonas.
para valorar pacientes en la unidad psiquitrica. Se dis-
pone de una unidad de corta estancia donde podran 28. Una mujer de 32 aos de edad acude a valoracin
verse pacientes dados de alta el mismo da de la ope- prenatal con edad gestacional calculada en 18
racin u hospitalizar a los pacientes para observacin. semanas. El fondo uterino mide 14 cm. La ecogra-
Tambin, el mdico puede visitar pacientes en asilos, fa muestra embarazo intrauterino no viable. Se
instituciones de cuidados por perodos prolongados y realiza dilatacin y legrado en el que se encuen-
unidades de destoxicacin. tra un feto pequeo y degeneracin hidrpica
del tejido placentario. Cul es el diagnstico que
explica estos datos?
Preguntas: 2433 275
A) Aborto espontneo.
B) Insuficiencia cervicouterina.
C) Mola parcial.
D) Defecto de la fase ltea.
E) Retraso del crecimiento intrauterino.
29. Un varn de 44 aos de edad acude a consulta por

regurgitacin frecuente de alimentos no digeridos
y disfagia. El estudio diagnstico incluye esofago-
grama de bario que muestra un divertculo farin-
goesofgico de Zenker. Cul de las siguientes
aseveraciones es verdadera con respecto al trata-
FIG. 8-1
miento?
A) La endoscopia de tubo digestivo alto es el
31. Cul es el paso ms apropiado en el trata-
estudio inicial ms apropiado.
miento?
B) El tratamiento quirrgico apropiado tiene
alto riesgo de recurrencia A) Prueba de anticuerpos heterfilos.
C) Cuando se realiza la intervencin quirrgi- B) Prueba rpida para estreptococo.
ca, es necesaria la diverticulectoma. C) Prueba de anticuerpos contra VIH.
D) Es esencial la seccin del msculo cricofa- D) Cultivos para Neisseria gonorrhoeae.
rngeo. E) Prueba cualitativa para medicin de la
E) La correccin quirrgica conlleva una mor- carga vrica de RNA de VIH.
bilidad posoperatoria excesivamente eleva-
da.
32. Despus de obtener los resultados de la puncin
lumbar, cul es el paso ms apropiado en el tra-
30. Un mdico acude a los cuneros para valorar a un tamiento?
recin nacido. En la exploracin se encuentra una
tumoracin abdominal palpable. Cul es la tumo- A) Tratamiento emprico para tuberculosis.
racin abdominal ms comn en recin nacidos? B) Tratamiento de meningitis por Haemophilus
influenzae.
A) Hidronefrosis.
C) Resonancia magntica nuclear de cabeza
B) Neuroblastoma. para descartar tumor cerebral o linfoma.
C) Tumor de Wilms. D) Pruebas de anticuerpos sricos contra virus
D) Hepatoma. del Nilo occidental.
E) Hernia diafragmtica. E) Valorar la repeticin de la puncin lumbar
en dos das para verificar si existe algn
Preguntas 31 y 32 cambio.
Una paciente de 22 aos de edad acude con padeci-

33. Dos das despus de la reparacin de un aneu-
miento actual de dos semanas de evolucin con ebre.
risma de la aorta abdominal, un varn de 57 aos
La paciente al inicio tuvo dolor farngeo y exantema, y
de edad presenta diarrea sanguinolenta. Cul es
ms tarde cefalea y nuseas. En la exploracin fsica la
el tratamiento ms apropiado?
temperatura oral de la paciente es de 37.7C, frecuencia
respiratoria de 16 por minuto, TA 110/70 y frecuen- A) Exploracin quirrgica inmediata.
cia cardaca de 84 lpm. Hay rigidez de nuca, eritema B) Medicin seriada de las concentraciones
farngeo, linfadenopata cervical y exantema macular de hemoglobina y hemotransfusin, si est
no (gura 8-1). Se realiza puncin lumbar, con los indicada.
siguientes resultados: presin del lquido cefalorraqu- C) Proctosigmoidoscopia.
deo: 8 cm de H2O; glucosa 78 mg/100 ml; protenas 30
D) Arteriografa.
g/100 ml; leucocitos: 25 con 76% de linfocitos y dos eri-
trocitos y VDRL en lquido cefalorraqudeo negativo. E) CT.
Preguntas 34 y 35 C) Chlamydia trachomatis.

D) Pseudomonas aeruginosa.
Un nio de seis aos de edad con sndrome de Down
inicia en fechas recientes con gingivorragia y petequias E) Escherichia coli.
en la porcin superior del torso. En la biometra hem-
tica se encontr recuento leucoctico muy elevado a Preguntas 37 a 41
expensas de clulas linfoides inmaduras monomorfas
(100000). Un varn caucsico de 23 aos de edad con antece-
dente de diabetes mellitus insulinodependiente y falta
de apego teraputico es llevado a la sala de urgencias
34. Cul es el diagnstico ms probable en este
por su novia debido a alteracin en el estado de alerta.
caso?
La novia del paciente comenta que ste interrumpi la
A) Mononucleosis infecciosa. administracin de insulina hace una semana. Adems,
B) Infeccin bacteriana aguda. ha incrementado la frecuencia con que orina y en fechas
recientes reri nuseas, vmito y dolor abdominal. La
C) Septicemia.
exploracin fsica muestra temperatura oral de 37.5C,
D) Leucemia linfoblstica. TA de 90/40 mmHg, frecuencia cardaca de 125 lpm y
E) Linfocitosis reactiva. frecuencia respiratoria de 28 por minuto. El paciente se
encuentra letrgico, con taquipnea y es incapaz de obe-
35. El sndrome de Down es producido por el geno- decer rdenes. Las mucosas estn secas y la turgencia
tipo: cutnea es inadecuada. La exploracin fsica del rea
cardaca muestra taquicardia con ritmo regular y sin
A) Trisoma 13. galopes. Los campos pulmonares estn bien ventilados
B) Trisoma 18. y en la exploracin abdominal slo se encuentra dolor
C) Trisoma 21. abdominal difuso a la palpacin con ruidos intestinales
D) XO normales. Las extremidades no tienen edema. Los ex-
E) XXY menes de laboratorio son los siguientes:
Sangre Orina
Situacin III: sala de urgencias
Sodio 128 Densidad urinaria: 1.012
Potasio 6.5 Protenas: trazas
Cloruro 92 Eritrocitos: 1-3
Casi todos los pacientes valorados en este contexto CO2 12 Leucocitos: 0-3
son nuevos para el mdico, pero en ocasiones puede Nitrgeno ureico sanguneo 65 Cetonas: 2+
concertarse una cita en la sala de urgencias cuando un Creatinina 2.0 Sin cilindros celulares
paciente conocido llama por telfono al mdico. Por lo Glucosa 900
Hemoglobina glucosilada: 9.5%
general, los individuos son valorados en contextos de
Electrocardiograma: taquicardia sinusal, sin anomalas en el
situaciones urgentes. Tambin se dispone de una amplia segmento ST/T
gama de servicios sociales, lo que incluye intervencin Cetonas en suero: 3+
despus de una violacin, apoyo familiar y asistencia Gases en sangre arterial: pH: 7. 38/PCO2: 21/PO2: 95
de seguridad por la polica local. Leucocitos: 11300
Hemoglobina: 16.5
Hematcrito: 49.2%
36. Una lactante de sexo femenino de seis meses de Plaquetas: 400000/mm3
edad es llevada a la sala de urgencias con vmito
y fiebre de dos das de evolucin. En la explora-
cin se encuentra letrgica, deshidratada pero sin 37. Cul es la concentracin srica de sodio corre-
otros datos focales. Tiene leucocitosis, la radiogra- gida de este individuo?
fa torcica es normal y el anlisis de una muestra
de orina reporta la presencia de leucocitos y bac- A) 120
terias. Cul es el microorganismo que con mayor B) 115
probabilidad causa esta infeccin? C) 141
A) Estreptococo del grupo B. D) 152
B) Virus del herpes simple. E) 156
Preguntas: 3444 277
38. Cul es el estado acidobsico del enfermo? D) Metanol.

A) Acidosis metablica primaria con desequili- E) Salicilatos.
brio aninico.
B) Acidosis metablica mixta. 42. Cul es la causa ms probable de hipotensin
C) Acidosis metablica con desequilibrio ani- y taquicardia en un paciente inconsciente con
nico y acidosis respiratoria. lesin ceflica aislada despus de una colisin en
un vehculo automotor?
D) Acidosis metablica con desequilibrio ani-
nico y alcalosis respiratoria. A) Origen neurgeno.
E) Acidosis metablica mixta con alcalosis res- B) Bajo volumen plasmtico.
piratoria. C) Origen cardigeno.
D) Herniacin del tronco del encfalo.
39. Adems de la sustitucin de volumen, cul de E) Hematoma subdural.
las siguientes aseveraciones es correcta con res-
pecto al tratamiento de este paciente?
Preguntas 43 y 44
A) La acidosis debe ser tratada con la admi-
nistracin de bicarbonato de sodio por va Un varn de 20 aos de edad es llevado a la sala de
intravenosa. urgencias por la polica despus de participar en un
escndalo en un colegio local. De acuerdo a su expe-
B) Se debe iniciar el tratamiento con insulina
diente mdico, ha recibido tratamiento por episodios
por va subcutnea 70/30 hasta que la con-
de depresin en el pasado. Describe su estado de nimo
centracin srica de glucosa se encuentre
como muy bueno pero comenta que ha estado des-
por debajo de 200 mg/100 ml.
pierto desde hace cuatro das para trabajar en varias
C) Se interrumpe la administracin de insuli- actividades. Admite que tiene pensamientos rpidos y
na cuando la concentracin de glucosa se cree que Dios lo ha elegido como el siguiente Mesas. De
encuentre en cifras normales. hecho, los ngeles le han ordenado que robe los recur-
D) Se debe iniciar la administracin de solu- sos de la unin de estudiantes para crear una nueva
ciones intravenosas que contengan glu- iglesia.
cosa cuando la glucemia se acerque a 280
mg/100 ml.
43. El examen toxicolgico en orina realizado para
E) Debe administrarse de inmediato 60 g de
descartar abuso de sustancias como causa de los
resina de intercambio catinico.
sntomas, con mayor probabilidad revelar una
de las siguientes sustancias:
40. El sujeto refiere debilidad muscular grave 4 h des-
pus de haber iniciado el tratamiento. Cul es el A) Alcohol.
trastorno electroltico que con mayor probabili- B) Benzodiazepinas.
dad causa estos sntomas? C) Canabinoides.
D) Cocana.
A) Hiperpotasiemia.
E) Opioides.
B) Hipocalcemia.
C) Hipofosfatemia.
D) Hipomagnesemia. 44. El examen toxicolgico es negativo. Se sospecha
el diagnstico de trastorno bipolar. Cul de los
E) Hiponatremia.
siguientes signos o sntomas es ms especfico
para un episodio manaco?
41. Cul de las sustancias mostradas a continuacin
causa un trastorno acidobsico similar cuando se A) Alucinaciones que dan rdenes.
ingiere en cantidades txicas? B) Disminucin de la necesidad de sueo.
C) Conducta perturbadora.
A) Alcohol isoproplico.
D) Delirio de grandeza.
B) Litio.
E) Antecedente de depresin.
C) Etilenglicol (anticongelante).
45. Un varn de 55 aos de edad sufri una herida por 47. Cul es la posible complicacin tarda que el
instrumento punzocortante en la porcin superior paciente puede desarrollar?
del hemitrax izquierdo. En la sala de urgencias
A) Espasmo difuso del esfago.
desarrolla hipotensin aunada a distensin de
las venas yugulares. Los signos vitales incluyen B) Carcinoma esofgico.
TA de 90/65 mmHg y frecuencia cardaca de 135 C) Esfago de Barrett.
lpm. Se solicit una radiografa de trax, la cual D) Acalasia.
se muestra la figura 8-2. Cul es la intervencin E) Divertculo de Zenker.
ms apropiada?
A) Ecocardiograma al lado de la cama. Preguntas 48 a 50
B) Colocacin de una sonda de pleurostoma.
C) Colocacin de un apsito oclusivo con fija-
cias con ebre, dolor torcico y tos de dos das de
cin en tres lados en el sitio de lesin con
evolucin. Los sntomas iniciaron en forma sbita.
instrumento punzocortante.
Describe el dolor como agudo en el lado izquierdo
D) Pericardiocentesis con aguja. del trax cuando respira profundamente o cuando
E) Toracotoma en la sala de urgencias. tose. La tos es productiva con esputo herrumbroso.
Tiene antecedentes de hipertensin para la que recibe
un inhibidor de la enzima convertidora de angioten-
sina. No fuma. En la exploracin se le ve enfermo, pero
sin aspecto txico. Su temperatura es de 38.5C, fre-
cuencia cardaca de 115 lpm, frecuencia respiratoria de
26 por minuto y TA de 110/70 mmHg. La saturacin
de oxgeno es de 93% con aire ambiental. La explo-
racin de los campos pulmonares muestra estertores
gruesos y subcrepitantes en el hemitrax izquierdo. Se
encuentra taquicrdico, pero el ritmo es normal. En la
exploracin fsica no hay datos de hipoxia. En la gura
8-3 A y B se muestran las radiografas de trax.
FIG. 8-2 (Reproducido con autorizacin de Schwartz DT, Reisdorff

EJ. Emergency Radiology. New York, NY: McGraw Hill, 2000, p.
558).
Preguntas 46 y 47
46. Un varn de 12 aos de edad es llevado a la sala

de urgencias despus de ingerir material custico.
Despus de la reanimacin y estabilizacin inicia-
les, la intervencin ms importante es:
A) Induccin del vmito.
B) Ingestin oral de carbn activado.
C) Tratamiento con esteroides.
D) Trago de bario.
E) Esofagoscopia.
Preguntas: 4550 279
FIG. 8-3 (Reproducido con autorizacin de Chen MYM, Pope TL Jr., OH DJ. Basic radiology. New
York, NY: McGraw Hill, 2004, p. 83).
48. Cul es la mejor descripcin de la imagen radio- 50. Cul es el tratamiento ms apropiado de este
grfica? paciente?
A) Infiltrado en el lbulo inferior izquierdo. A) Hospitalizacin para administracin de
B) Infiltrado en el lbulo superior izquierdo. antibiticos intravenosos.
C) Absceso en el lbulo inferior izquierdo. B) Hospitalizacin en la unidad de cuidados
D) Infiltrado intersticial difuso bilateral. intensivos para administracin de antibiti-
cos, oxgeno y vigilancia estrecha.
E) Radiografa torcica normal.
C) Observacin durante 23 h en el rea de
urgencias con administracin de antibiti-
49. Los datos del interrogatorio, exploracin fsica y cos por va oral; hospitalizacin para admi-
radiografas son compatibles con el diagnstico nistracin de antibiticos por va intraveno-
de: sa si no hay mejora al concluir el perodo
A) Neumona por aspiracin causada por de observacin.
microorganismos entricos anaerobios. D) Tratamiento ambulatorio con antibiticos
B) Tuberculosis pulmonar. por va oral y vigilancia estrecha.
C) Neumona por Pneumocystis carinii. E) Hospitalizacin para administracin de ox-
geno, heparina por va intravenosa e inicio
D) Neumona extrahospitalaria causada por
de warfarina por va oral.
Streptococcus pneumoniae.
E) Embolia pulmonar.
1. B) Las pecas axilares (tambin conocidas como pacientes con este sndrome no se benefician de
signo de Crowe) tienen una fuerte asociacin con la operacin. En este trastorno suele haber baja
neurofibromatosis tipo 1 (NF-1). Las manchas excrecin de calcio en orina, pero por lo general
de color caf con leche y las mculas hiperme- se encuentra elevada en el hiperparatiroidismo
lanticas en las axilas constituyen los dos crite- primario. (Cameron, pp. 602-603)
rios mayores para el diagnstico de NF-1. Ambos
datos satisfacen los criterios de consenso de los 4. E)
National Institutes of Health (NIH) para el diag-
nstico de NF-1. Los nios con esta enfermedad 5. D)
pueden desarrollar ndulos de Lisch, que con-
sisten en hamartomas en el iris. Los ndulos de 6. B)
Lisch no afectan la visin y no tienen potencial
maligno. Por lo general no se presentan en etapas Explicacin de las preguntas 4 a 6
tempranas de la infancia, sino que aparecen en la
adolescencia. (Smiths, pp. 508-509) Las toxinas producidas por cepas de C. difficile
son la nica causa identificada de colitis indu-
2. E) cida por el uso de antibiticos. El diagnstico de
este tipo de colitis requiere que el inicio de los
3. A) sntomas ocurra en las cuatro semanas siguientes
al inicio del uso de antibiticos y que no exista
otra causa identificable de los sntomas. El diag-
nstico se confirma ms a menudo con la prueba
El diagnstico de hiperparatiroidismo primario se de ELISA para toxina A de C. difficile. El estudio de
establece con facilidad cuando el paciente acude ELISA tiene una especificidad comparable y una
con aumento en las concentraciones sricas de sensibilidad ligeramente menor que los anlisis
calcio y de hormona paratiroidea, con disminu- con cultivo de tejidos, los que adems requieren
cin concomitante de la concentracin de fosfato ms tiempo, instituciones especializadas, tcnicos
srico. Otros trastornos relacionados con hipercal- capacitados y tienen alto costo. Las pruebas de
cemia incluyen enfermedad sea metastsica, mie- leucocitos en heces tal vez sean positivas, pero
loma, sarcoidosis, sndrome de leche y alcalinos, no son especficas para la causa de la diarrea de
hipervitaminosis, tirotoxicosis, enfermedad de esta paciente. Los huevecillos en heces o la tincin
Addison y uso excesivo de diurticos tiazdicos. de Gram no son de utilidad en el diagnstico de
Estos trastornos se relacionan con disminucin en colitis inducida por antibiticos.
las concentraciones de hormona paratiroidea. El tratamiento inicial preferido para la coli-
La mayora de los pacientes con hiperpa- tis por C. difficile es con metronidazol por va oral.
ratiroidismo primario se presenta con sntomas Se prefiere sobre la vancomicina porque tienen
inespecficos entre los que se incluyen debilidad, eficacia similar, en tanto que el metronidazol es un
fatiga, depresin, sntomas musculoesquelticos poco ms barato y no se acompaa del desarrollo
y gastrointestinales. La enfermedad avanzada de enterococo resistente a vancomicina. Cuando
o de larga evolucin se asocia con nefrolitiasis el paciente contina con diarrea y signos y sn-
recurrente y ostetis fibrosa qustica, en la cual tomas de toxicidad sistmica despus de 48 h de
los huesos se ablandan, se deforman y pueden tratamiento con metronidazol, una opcin razo-
desarrollar quistes. En general se recomienda nable es cambiar el tratamiento a vancomicina
que todos los pacientes sintomticos se sometan por va oral. El metronidazol intravenoso se debe
a tratamiento quirrgico por la alta tasa de xito y utilizar en pacientes hospitalizados o en aquellos
la baja tasa de morbilidad. Es importante medir la que no pueden tomar medicamentos por va oral,
excrecin de calcio en orina de 24 h para descartar pero la vancomicina debe administrarse por va
hipercalcemia hipocalcirica familiar antes de pla- oral para que sea eficaz. (Harrisons Principles of
nificar la intervencin quirrgica, porque muchos Internal Medicine, pp. 922-927)
Respuestas: 111 281
7. A) la deteccin precoz de la neoplasia intraepitelial

en diferentes grados que, si no se trata, puede
8. A) dar origen a carcinoma. La displasia leve, mode-
rada o grave puede diagnosticarse con estudios
Explicacin de las preguntas 7 y 8 de Papanicolaou realizados con regularidad y,
en fecha ms reciente con una tcnica diferente
Es probable que este individuo sufra un trastorno (ThinPrep). En casos de displasia grave, el trata-
depresivo mayor. Expresa pensamientos con res- miento precoz adecuado puede lograrse antes de
pecto a la muerte y puede tener ideacin suicida que la enfermedad progrese a carcinoma invasor.
activa. Si se llama a la esposa del paciente antes de (Cotran, 6th ed., pp. 1048-1052)
notificar al mismo paciente o interrogarlo con res-
pecto a ideacin suicida puede atemorizarlo e irri- 10. C)
tarlo, afectando la relacin de confianza entre el
mdico y el paciente. Tranquilizar al paciente con 11. A)
respecto a la confidencialidad, cuando sea necesa-
ria una hospitalizacin voluntaria o involuntaria, Explicacin de las preguntas 10 y 11
puede ser impreciso y podra afectar la relacin
mdico paciente a futuro. Tranquilizar a un indi- Todos los diagnsticos dados producen sntomas
viduo que est en pleno cuadro depresivo y que similares, pero hay datos distintivos que sugieren
tal vez tenga ideacin suicida no es beneficioso el diagnstico de estenosis del conducto medular.
y puede fomentar de manera inadvertida senti- La estenosis del conducto medular es una enfer-
mientos de culpa, con incremento en los intentos medad degenerativa de la columna vertebral que
suicidas. A menudo, los pacientes con ideas de suele presentarse despus de los 50 aos de edad.
cometer suicidio se sienten culpables o avergon- Los sntomas neurolgicos incluyen disestesias y
zados y, si no se les interroga de manera directa, parestesias, y a menudo son bilaterales, no loca-
podran no traerlo a colacin. Adems, el interro- lizados, porque con frecuencia afecta a mltiples
gatorio directo con respecto a ideacin suicida en vrtebras. Los sntomas mejoran con la flexin de
una forma que no se juzgue al paciente, puede la columna vertebral (posicin sedente o al subir
tranquilizarlo y permitir la discusin amplia con escaleras) y empeoran con la rectificacin de la
respecto a este tema. columna vertebral (posicin de pie). No hay dolor
La tasa de suicidio exitoso es cercana a localizado en el sacro ni incontinencia fecal o uri-
12/100000 personas en Estados Unidos. Hay naria, y por tanto es poco probable el diagnstico
diversos factores que incrementan el riesgo de de sndrome de la cola de caballo o de espondi-
suicidio. La presencia de sntomas de ansiedad loartropata. Los espasmos musculares y la enfer-
es un factor que incrementa el riesgo. Los inten- medad articular degenerativa en etapa precoz no
tos previos de suicidio en realidad son el mejor producen estos sntomas neurolgicos.
indicador de que el paciente se encuentra en El estudio de imagen ms sensible y espec-
alto riesgo de cometer suicidio. Las preguntas fico para el diagnstico de estenosis del conducto
con respecto a planes especficos de suicidio son medular, entre los mencionados en la pregunta,
esenciales para la valoracin del riesgo. Puede es la resonancia magntica nuclear de la columna
demostrarse preocupacin por el paciente y mejo- vertebral en el rea afectada. Los rayos X de la
rar la relacin mdicopaciente. Los individuos columna vertebral se utilizaron con frecuencia en
con ideacin suicida grave a menudo sufren de el pasado para la valoracin del dolor lumbar,
enfermedad depresiva grave y pueden respon- pero se ha demostrado que tienen poca utilidad
der significativamente al tratamiento con antide- para el diagnstico de la enfermedad. La gam-
presivos. El antecedente familiar de suicidio es magrafa sea puede detectar cncer o infeccin
otro factor que incrementa el riesgo de suicidio. antes de que lo hagan las radiografas, pero no es
(Synopsis, pp. 913, 917) beneficiosa para diagnosticar estenosis del con-
ducto medular. La gammagrafa con Indio puede
9. C) Con la introduccin de las pruebas de detec- ser de utilidad en enfermedades inflamatorias
cin mediante la valoracin citolgica de las clu- ocultas y los estudios de conduccin nerviosa
las del cuello uterino, ocurri una disminucin podran sugerir dficit neuroptico, pero no son
espectacular en la mortalidad por carcinoma de utilidad para localizar el defecto. (Harrisons
cervicouterino invasor. Esto se ha logrado por Principles of Internal Medicine, p. 83)
12. E) El linfoma gstrico puede ocurrir como neopla- a 10 aos. No hay recomendaciones para la detec-
sia aislada confinada al estmago o puede ser una cin sistemtica con biometra hemtica completa
manifestacin de enfermedad infiltrativa disemi- en adultos. (USPSTF: www.preventiveservices.ahrq.
nada que afecta a los linfticos y otros aparatos y gov)
sistemas. El estmago es el sitio ms comn de Los refuerzos con vacuna dT se recomien-
linfoma intestinal primario. Los sntomas de pre- dan cada 10 aos. La vacuna para el virus de
sentacin ms comunes son anorexia y prdida de la hepatitis A se recomienda para personas con
peso, en tanto que la hemorragia es relativamente ciertos trastornos mdicos, como trastornos de
poco comn. La saciedad precoz es un sntoma los factores de coagulacin o hepatopatas cr-
prominente, porque la pared gstrica se engruesa y nicas. Tambin se recomienda para varones que
la luz se disminuye en forma progresiva a causa tienen relaciones sexuales con varones, farmaco-
de la infiltracin neoplsica. El diagnstico defi- dependientes, personas que trabajan con primates
nitivo se establece con endoscopia y biopsia. La infectados con virus de la hepatitis A o en labo-
radioterapia produce una remisin a largo plazo ratorios de investigacin de virus de la hepatitis
que puede ser similar a la reseccin aislada y ha A. Se debe valorar la vacunacin de personas que
surgido como una opcin teraputica. Los pacien- viajan o trabajan en regiones donde la hepatitis
tes con obstruccin pilrica se tratan mejor con A es endmica con cifras intermedias o elevadas.
gastrectoma subtotal y radioterapia posoperato- (MMWR 1999; 48 (RR - 12): 1 - 37; www.CDC.GOV/
ria. El tratamiento combinado se acompaa con travel/diseases/hav.htm)
una tasa de supervivencia a cinco aos de 85% La vacuna contra la hepatitis B se reco-
cuando el proceso neoplsico se limita al est- mienda para adultos con ciertas indicaciones.
mago. (Schwartz, p. 1205) stos incluyen pacientes en hemodilisis, los que
reciben concentrados de factores de coagulacin,
13. E) trabajadores de seguridad pblica y de servicios
sanitarios que estn expuestos a sangre en el rea
14. D)
de trabajo, y personas en capacitacin para profe-
15. B) siones en el rea sanitaria. Las indicaciones para
la vacuna contra hepatitis B por factores conduc-
16. C) tuales incluyen usuarios de drogas intravenosas,
personas con ms de una pareja sexual en los lti-
Explicacin de las preguntas 13 a 16 mos seis meses, individuos que en fechas recientes
adquirieron enfermedades de transmisin sexual,
La United States Preventive Services Task Force todos los pacientes de clnicas de enfermedades
(USPSTF) asign una recomendacin A (reco- de transmisin sexual y varones que tienen rela-
mendacin fuerte) de que los mdicos realicen ciones sexuales con otros varones. Tambin deben
deteccin sistemtica a varones 35 aos de edad ser vacunados los contactos domsticos y parejas
y mujeres 45 aos de edad en busca de dislipi- sexuales de personas con infeccin crnica por el
demias. La USPSTF asign una recomendacin D virus de la hepatitis B, pacientes y personal de ins-
(en contra) de la deteccin sistemtica con elec- tituciones para atencin de discapacitados, perso-
trocardiograma. La deteccin de cncer de colon nas que viajan a pases con prevalencia intermedia
se recomienda a partir de los 50 aos de edad o elevada de infeccin crnica por virus de la hepa-
para adultos con bajo riesgo. La USPSTF asign titis B y que permanecern en el sitio por ms de
una recomendacin I (evidencia insuficiente para seis meses y personas internadas en instituciones
hacer recomendaciones a favor o en contra de la correccionales. (MMWR 1991; 40 (RR-13): 1-19)
deteccin sistemtica) del cncer prosttico uti- Los CDC recomiendan que las personas
lizando antgeno prosttico especfico (PSA), o nacidas despus de 1956 (como el paciente de
tacto rectal. En Estados Unidos la mayor parte de la pregunta) deben recibir dos dosis de vacuna
las asociaciones mdicas est de acuerdo en que contra el sarampin; las dosis adicionales deben
los individuos ms apropiados para deteccin de administrarse en forma de vacuna de sarampin,
cncer de prstata incluyen a varones mayores parotiditis y rubola, pero no existe la necesidad de
de 50 aos de edad y varones ms jvenes que aplicar refuerzo cada 10 aos. La vacuna antineu-
tengan riesgo de cncer prosttico, pero es poco moccica se administra a pacientes con enferme-
probable que la deteccin sea de beneficio en dades de alto riesgo como neumopata obstructiva
varones que tienen una esperanza de vida menor crnica, hepatopatas crnicas, insuficiencia renal
crnica, estados de inmunodepresin e individuos La confrontacin slo es necesaria en casos

que fueron sometidos a esplenectoma. de simulacin. El confrontar a un paciente con
La concentracin ideal de LDL en este hipocondriasis tal vez incremente la ansiedad
paciente es menor a 130 mg/100 ml porque tiene e idea del individuo y dae la relacin mdico
dos factores de riesgo para arteriopata coronaria, paciente. En este caso es probable que una
ndice de masa corporal de 30 y bajas concentra- valoracin amplia no tranquilice a la paciente,
ciones de HDL. Para lograr este objetivo se deben incremente los costos y exponga a la persona a
recomendar modificaciones en el estilo de vida, lo los posibles efectos secundarios o a las compli-
que incluye un rgimen alimentario con bajo con- caciones por las pruebas y procedimientos. El
tenido de grasas y ejercicio regular (30 min por inicio del tratamiento con inhibidores selectivos
da, la mayor parte de los das de la semana) para de la recaptacin de serotonina est indicado
fomentar la prdida de peso si existe sobrepeso y si hay enfermedades mentales concomitantes
tratamiento del estrs. El paciente tiene concen- que podran responder a los medicamentos,
traciones normales de triglicridos y por tanto como trastorno depresivo mayor o trastorno
no est indicada la administracin de niacina en de pnico, ninguno de los cuales parece estar
este momento. Los frmacos hipolipemiantes no presente en este caso. Por las mismas razones
estn indicados en este momento. Sin embargo, si podra ser de utilidad enviar a la paciente al psi-
contina con altas concentraciones de LDL des- quiatra, pero los individuos con hipocondriasis
pus de las modificaciones en el estilo de vida a menudo presentan resistencia al tratamiento
se puede valorar el inicio de frmacos hipolipe- psiquitrico. El mejor tratamiento es progra-
miantes. (National Heart, Lung and Blood Institutes mar consultas regulares. stas proporcionan la
of Health. The third report of the national cholesterol tranquilidad necesaria y permiten tiempo para
education program expert panel on detection, evalua- exploraciones fsicas limitadas, si estn indica-
tion and treatment of high blood cholesterol in adults das. (Synopsis, p. 653)
(ATP III), 2001)
19. C) El consentimiento informado es el medio
17. D)
por el cual el mdico demuestra respeto por la
18. E) autonoma del paciente, de forma que el paciente
puede decidir si acepta o rechaza el tratamiento o
prueba diagnstica propuestos. El proceso de la
toma de decisiones con informacin incluye dos
El trastorno corporal dismrfico consiste en la prerrequisitos: que el paciente tome la decisin
preocupacin excesiva con un defecto imagina- en forma voluntaria (sin influencia o coercin)
rio o exagerado en la apariencia. A diferencia del y que tenga la capacidad de tomar decisiones.
caso de la pregunta, el individuo se concentra en Una vez que estos prerrequisitos se cumplan, el
una anomala percibida ms que a un sntoma proceso de consentimiento informado incluye
interno. Los pacientes con trastorno conversivo brindar informacin, seguido por la toma de
muestran un dficit neurolgico como consecuen- decisin del paciente (ya sea el consentimiento o
cia de un conflicto inconsciente. La paciente de la el rechazo).
pregunta tiene ansiedad con respecto a un posible Se debe proporcionar suficiente informacin
cncer pero no tiene delirio con respecto a sufrir con respecto a la enfermedad del paciente, riesgos
la enfermedad, en cuyo caso se cataloga como un y beneficios de los tratamientos propuestos y las
trastorno delirante. El trastorno de somatizacin alternativas disponibles, de forma que ste pueda
requiere la presencia de mltiples sntomas fsicos tomar una decisin razonada. El estndar que se
que abarcan diferentes aparatos y sistemas org- utiliza hoy en da en Estados Unidos con respecto
nicos. El centro de la atencin se encuentra en los a la cantidad de informacin que debe limitarse al
sntomas somticos ms que en una enfermedad paciente se basa en aquella informacin necesaria
especfica. Esta mujer muestra caractersticas de para que una persona razonable tome una deci-
hipocondriasis, un trastorno caracterizado por sin. Un estndar subjetivo podra ser la cantidad
preocupacin y temor de sufrir una enfermedad de informacin que un individuo en particular
grave con base en la interpretacin errnea de las necesita, con base en el conocimiento del mdico
sensaciones corporales. En su caso, la paciente con respecto a las caractersticas del paciente y
teme sufrir cncer gstrico por la distensin abdo- sus circunstancias. Los mdicos deben estar cons-
minal (DSM-IV) cientes de la probabilidad de fraccionamiento de
la informacin recibida, porque el presentar slo afectados y no afectados y despus se compa-

una parte de las estadsticas pertinentes puede ran con respecto a las caractersticas especficas
influir en la decisin del paciente. para establecer las posibles asociaciones o ries-
En el caso presentado, es importante que gos para la enfermedad en cuestin. Un estudio
el mdico explique por qu prescribe la estatina, prospectivo de cohorte es un estudio observacio-
en especial a la luz de los factores de riesgo car- nal en el que se identifica a la poblacin expuesta
daco de la paciente. El mdico debe explicar y no expuesta con el paso del tiempo para esta-
que existen otras opciones para el tratamiento blecer la tasa de un evento clnico especfico. El
de la hipercolesterolemia del paciente, lo que estudio de series de casos es un reporte objetivo
incluye otras clases de medicamentos o modifi- de las caractersticas clnicas o resultados de un
caciones adicionales en el estilo de vida. Se debe grupo de sujetos. Un reporte de casos puede
informar al paciente de los efectos secundarios utilizarse casi para cualquier aspecto clnico, lo
relevantes de los medicamentos, lo que incluye que incluye resultados de pruebas de deteccin,
la necesidad de vigilancia de las pruebas de resultados de tratamientos y datos de la historia
funcin heptica en busca de toxicidad, adems natural de la enfermedad. Con frecuencia se uti-
de mencionarle los sntomas que debe reportar, liza para describir caractersticas clnicas, como
averiguar si el paciente tiene dudas, para veri- signos y sntomas de la enfermedad o resultados
ficar que haya comprendido la informacin y de la enfermedad. (Preventive Medicine and Public
responder a las dudas existentes, antes de que Health, NMS, 1992)
el paciente tome una decisin con respecto al
medicamento. 23. D)
20. D) La edad promedio de aparicin de la menar- 24. C)

quia depende del grupo tnico, pero el promedio
es de 12.8 aos. Para mujeres adolescentes sin Explicacin de las preguntas 23 y 24
progresin puberal, debe iniciarse la valoracin
de la amenorrea primaria (y de la pubertad tarda) La documentacin de los sntomas afectivos y
a los 14 aos de edad. En la mujer adolescente somticos por medio de un calendario menstrual
con desarrollo puberal normal de acuerdo a los es fundamental para establecer el diagnstico de
puntos de referencia del desarrollo (crecimiento sndrome de tensin premenstrual (PMS). Los
lineal, desarrollo mamario, crecimiento del vello criterios de la University of California at San Diego
pbico y axilar) es apropiado retrasar la valora- para el diagnstico de PMS incluyen al menos
cin de la amenorrea primaria hasta los 16 aos uno de los siguientes sntomas somticos o afec-
de edad. (Beckmann, p. 463) tivos durante los cinco das previos a la menstrua-
cin en cada uno de los tres ciclos menstruales
21. C) previos:
Sntomas afectivos: depresin, crisis de ira,
22. B) irritabilidad, ansiedad, confusin y aisla-
miento social.
Explicacin de las preguntas 21 y 22 Sntomas somticos: dolor mamario, disten-
sin abdominal, cefalea, edema de extremi-
Un estudio transversal es la mejor forma para
dades inferiores.
conocer la prevalencia de una caracterstica o
evento en un punto dado en el tiempo. No es Los sntomas se alivian cuatro a 13 das des-
til para conocer la causa del evento en cuestin. pus del ciclo menstrual.
El estudio con asignacin al azar y grupo testigo Los criterios del National Institute Of Mental
se dise para valorar las diferencias entre dos Health incluyen un incremento de 30% en la inten-
o ms grupos que reciben diferentes interven- sidad de los sntomas de PMS (medidos con un
ciones o tratamientos. Se utiliza ms a menudo instrumento estandarizado) del quinto al dcimo
para comparar resultados entre diferentes tratada despus del ciclo menstrual en comparacin
mientos o se utiliza para el anlisis de decisiones con el intervalo de seis das antes del inicio de
clnicas con el fin de comparar los resultados. la menstruacin y documentacin de estos cam-
Un estudio de casos y testigos es un estudio bios en un diario de sntomas, durante al menos
observacional en el cual se identifica a sujetos dos ciclos consecutivos. (Dickerson LM, Mazyck
PJ, Hunter MH. Premenstrual syndrome. Am Fam por VIH. El examen de mdula sea proporciona
Physician 2003; 67: 1743-1752) informacin importante para valorar la leucope-
En estudios clnicos, el tratamiento con nia y anemia, pero es poco probable que propor-
inhibidores de la recaptacin de serotonina (en cione un diagnstico especfico. La radiografa
particular fluoxetina y sertralina) han mostrado torcica es una forma inadecuada de descartar
ser mtodos eficaces para el tratamiento de PMS. cncer pulmonar. Otras pruebas para lupus erite-
Las opciones restantes mencionadas, junto con matoso sistmico son ms tiles que la medicin
muchas otras, se intentan con frecuencia, pero de concentraciones de complemento. Los datos
los estudios cientficos bien diseados no han de la historia clnica no sugieren mononucleosis.
demostrado de manera consistente que sean bene- (Mandell, pp. 1409-1410)
ficiosos. (Davis AJ and Johnson SR. Premenstrual
syndrome. ACOG Pract Bull 2000;(15)) 27. E) Hay una diferencia fundamental entre el meta-
bolismo del cuerpo humano durante la fisiolo-
25. D) Esta paciente tiene manifestaciones clnicas ga normal y en la inanicin. Un individuo sano
caractersticas de cncer ovrico no diagnosti- de 70 kg consume aproximadamente 1 800 kcal/
cado. Los signos y sntomas en etapas precoces da de energa obtenida a partir de lpidos, car-
de la enfermedad tienden a ser inespecficos, bohidratos y protenas. Las clulas glucolticas
y a menudo parecen ser gastrointestinales. Las obligadas incluyen neuronas, leucocitos y eri-
pacientes con enfermedad en etapa ms avan- trocitos. Estas clulas necesitan 180 g de glucosa
zada presentan manifestaciones como distensin por da para satisfacer sus necesidades energti-
abdominal, saciedad, anorexia, disnea y prdida cas basales.
de peso involuntaria. La prueba diagnstica ms Durante la inanicin aguda, la glucosa al
apropiada en esta situacin es la CT de abdomen inicio se obtiene de la degradacin del gluc-
y pelvis para valorar la extensin y factibilidad geno heptico. Sin embargo, 24 h despus se han
de reseccin de la enfermedad. La CT puede agotado las reservas de glucgeno heptico. Por
ayudar a establecer la presencia o ausencia de tanto, la glucosa se produce a partir de la gluco-
metstasis hepticas, hidronefrosis y obstruccin neognesis, principalmente por desdoblamiento
intestinal. de aminocidos y cidos grasos. Los cuerpos cet-
La ecografa se reserva para la valoracin nicos se obtienen a partir de cidos grasos durante
de las vsceras plvicas, en especial los aspectos perodos de inanicin prolongada. Despus de
morfolgicos y detalles sutiles relacionados con cuatro o cinco das, la protelisis corporal total
el tero, ovarios y trompas de Falopio cuando disminuye de manera significativa porque el sis-
se sospechen anomalas. No es una prueba ade- tema nervioso y otros tejidos que antes consu-
cuada para valorar la extensin de la enferme- man exclusivamente glucosa empiezan a utilizar
dad abdominal. La resonancia magntica nuclear cuerpos cetnicos como fuente predominante de
de la pelvis, al igual que la ecografa, no propor- energa. As, los cuerpos cetnicos actan como
ciona informacin con respecto a la extensin de fuente primaria de energa durante la inanicin
la enfermedad abdominal. Las radiografas sim- prolongada y tienen un efecto ahorrador de pro-
ples de abdomen se utilizan principalmente para tenas. (Schwartz, pp. 26-28)
valorar la perforacin y obstruccin intestinales;
no proporcionan detalles plenos con respecto a 28. C) La hinchazn hidrpica del tejido placentario
la posible carga tumoral o extensin y ubicacin sugiere la presencia de embarazo molar. Hay dos
del tumor. La colangiopancreatografa endosc- tipos de embarazos molares, cada uno con carac-
pica retrgrada se utiliza para valorar el drenaje tersticas clnicas y citogenticas distintivas.
de la va biliar y del pncreas. (Togashi K. Ovarian La mola parcial tiene cariotipo triploide
Cancer: the clinical role of US, CT and MRI. Eur como consecuencia de la fertilizacin disprmica
Radiol 2003; 13 (suppl 4)L87-L104) de un huevo con retencin de la informacin cro-
mosmica haploide materna. El tejido placentario
26. D) El paciente tiene sndrome nefrtico. Tambin de la mola parcial se caracteriza por vellosidades
se observa que tiene anemia y leucopenia. La hidrpicas focales, variables y por lo general por
infeccin por VIH es una de las causas ms hiperplasia trofoblstica focal leve. El embrin
comunes de sndrome nefrtico. Existen muchas asociado con embarazos molares parciales sobre-
otras enfermedades que pueden causar sndrome vive mucho ms tiempo que las molas completas,
nefrtico, pero la ms probable es la infeccin y por lo general la muerte de ste ocurre casi a las
ocho semanas de la edad gestacional estimada. 18 y 22 de gestacin. El retraso del crecimiento

Con frecuencia, al momento de la evacuacin hay intrauterino por lo comn se refiere a un emba-
evidencia macroscpica o microscpica de la pre- razo intrauterino viable en el cual el crecimiento
sencia de fetos. Por lo general se identifican vasos del feto es inadecuado para la edad gestacional.
sanguneos fetales que suelen contener eritrocitos Las causas varan de insuficiencia uteroplacenta-
fetales nucleados. ria hasta anomalas genticas o infeccin in utero.
La mola completa tiene cariotipo diploide (Altieri A. Epidemiology and etiology of gestational
como consecuencia de la fertilizacin paterna de trophoblastic disease. Lancet Oncol 2003; 4 (11): 670-
un huevo vaco y la replicacin subsiguiente 678)
de cariotipo haploide para producir 46 cromoso-
mas, todos los cuales son de origen paterno. El 29. D) El diagnstico de divertculo faringoesofgico
tejido placentario de la mola completa se caracte- (de Zenker) se establece con el esofagograma con
riza por edema generalizado de las vellosidades bario. La endoscopia de tubo digestivo alto con-
corinicas, lo que incluye la formacin de cister- lleva el riesgo de perforacin a travs del divert-
nas centrales con aspecto macroscpico similar a culo, en especial si se realiza antes del diagnstico
un racimo de uvas. El embrin asociado con la por medio del esofagograma. El divertculo se
mola completa sufre resorcin antes del desarro- origina por arriba del msculo cricofarngeo
llo del aparto cardiovascular, cuando el embrin como consecuencia del incremento de la presin
mide menos de 1 cm de longitud. As, los vasos farngea. Por tanto, el tratamiento preferido es
sanguneos fetales suelen degenerar pronto des- la miotoma cricofarngea (seccin del msculo)
pus de la formacin y no se observan eritrocitos con o sin divertculectoma. La mayor parte de
fetales nucleados en los capilares de las vellosi- los divertculos que miden menos de 2 cm sim-
dades. plemente se sutura a la mucosa una vez que se ha
Las molas parciales representan 25 a 40% realizado la miotoma cricofarngea y no es nece-
de todos los embarazos molares y por lo comn saria la reseccin. El procedimiento conlleva una
se diagnostican en el segundo trimestre, cuando tasa muy baja de recurrencias o de morbilidad.
se presentan con mayor frecuencia como huevo (Greenfield, pp. 726-728)
muerto retenido. A diferencia de las elevadas con-
centraciones de gonadotropina corinica humana 30. A) La tumoracin abdominal ms comn en
(hCG) en suero que se encuentran en asociacin recin nacidos es la hidronefrosis. Es un dato
con las molas completas, las molas parciales por comn en ecografas prenatales. Por lo general
lo comn tienen concentraciones de hCG por se resuelve sin tratamiento. El neuroblastoma
debajo de lo normal. El riesgo de neoplasia tro- es el tumor abdominal ms comn en lactantes.
foblstica gestacional subsiguiente en asociacin Es mucho menos comn que la hidronefrosis.
con molas parciales es de 5 a 10% en comparacin Los hepatomas y los tumores de Wilms son ms
con el incremento en el riesgo de 10 a 30% con las raros que el neuroblastoma. La hernia diafrag-
molas completas. mtica por lo general se manifiesta con dificul-
Las molas completas por lo comn se tad respiratoria y trastornos en la alimentacin,
manifiestan con hemorragia transvaginal en el y no con una masa abdominal. (Rudolph, pp.
primer trimestre. Tambin se asocian con hipere- 1375-1376)
mesis gravdica, toxemia e hipertiroidismo en el
primero o segundo trimestres de embarazo. Las 31. E)
molas completas se relacionan con cifras extre-
madamente elevadas de hCG y en la ecografa 32. E)
se observa el aspecto caracterstico en tormenta
de nieve.
El aborto espontneo consiste en la pr- Explicacin de las preguntas 31 y 32
dida de un embarazo no molar, por lo comn en Este caso es la descripcin tpica de una persona
el primer trimestre. Las causas incluyen defectos con infeccin aguda por VIH. La duracin de la
genticos, anomalas uterinas, diabetes mal con- enfermedad aguda de este paciente no sugiere
trolada o defectos de la fase ltea. La incompe- faringitis estreptoccica. Es posible que el paciente
tencia cervicouterina por lo general se presenta tenga mononucleosis, pero una prueba de anti-
en forma de dilatacin indolora del cuello ute- cuerpos heterfilos no es especfica para este
rino con aborto espontneo entre las semanas diagnstico. No hay antecedentes de exposicin
sexual oral, que sera necesaria para la faringitis creacin de colostoma proximal. La arteriogra-
por N. gonorrhoeae. Este microorganismo tampoco fa y la CT por lo general no muestran anomalas
es causa de meningitis en este caso clnico. En la vasculares especficas. (Schwartz, pp. 948, 1284,
mayor parte de los casos de infecciones preco- 1285)
ces por VIH es negativa la prueba de anticuer-
pos contra VIH con la prueba de ELISA. La mejor 34. D)
prueba es la reaccin en cadena de polimerasa,
pues es ms sensible. 35. C)
Una vez que se han obtenido los resultados
de la puncin lumbar, el paso ms apropiado con- Explicacin de las preguntas 34 y 35
siste en repetir dicha puncin dos das ms tarde
para valorar si hay cambios. El padecimiento El sndrome de Down es causado por la trisoma
actual no sugiere tuberculosis. La meningitis del cromosoma 21. Los datos prominentes que
por Haemophilus influenzae por lo general afecta caracterizan al sndrome incluyen pliegues epi-
a nios menores de cinco aos de edad. La nica cnticos, retraso mental, anomalas congnitas
situacin en que se observan infecciones opor- cardiovasculares, aumento en la susceptibilidad
tunistas o linfoma en individuos con infeccin a infecciones, hiperflexibilidad, hipotona mus-
por VIH es con el sida establecido. Las pruebas cular, displasia de los odos e infertilidad. Los
de anticuerpos contra el virus del Nilo occiden- individuos con sndrome de Down tienen un
tal estn indicadas en pacientes con meningitis incremento de 20 veces en el riesgo de desarro-
asptica, pero las manifestaciones clnicas no llar leucemia linfoblstica durante la infancia. La
incluyen exantema. Se repite la puncin lumbar mononucleosis infecciosa, aunque puede cursar
en dos das para valorar si hay cambios, lo que con linfocitosis, no tendra una elevacin mono-
permite excluir otras infecciones que pudieran morfa elevada como en este caso. Las enferme-
ser causa del exantema al identificar un cambio dades infecciosas causan incremento en las series
en el nmero y composicin de las clulas en el mieloides y reaccin leucemoide. La linfocitosis
lquido cefalorraqudeo. (Mandell, pp. 1404-1405, reactiva se observa en infecciones vricas y no
1432) debe considerarse en el diagnstico diferencial
de este caso.
33. C) En todo paciente que desarrolla diarrea san- El sndrome de Down es la anomala cromo-
guinolenta despus de una ciruga de aorta smica ms comn, pues ocurre en uno de cada
abdominal debe sospecharse colitis isqumica. 800 nacidos vivos. Se caracteriza por cariotipo con
Este trastorno es consecuencia de la lesin o liga- trisoma 21 con un cromosoma G extra (cromo-
dura de la arteria mesentrica inferior durante soma 21), con un total de 47 cromosomas. En la
el procedimiento. La incidencia se calcula en 1 mayor parte de los casos los padres tienen feno-
a 6%. Los pacientes tambin presentan disten- tipo y genotipo normales y el sndrome de Down
sin abdominal, leucocitosis y peritonitis 24 a 48 es consecuencia de un error de la meiosis en el
h despus de la operacin. La sigmoidoscopia huevo. El riesgo de que un nio sufra sndrome
inmediata es la modalidad diagnstica preferida de Down es proporcional con el incremento de la
porque este procedimiento facilita la visualiza- edad materna. Las caractersticas clnicas de sn-
cin directa de la mucosa colnica. En la mayor drome de Down incluyen cara redonda, pliegues
parte de los casos la lesin se encuentra en la epicnticos, fisuras palpebrales oblicuas y retraso
mucosa, la cual tiene un aspecto edematoso, fria- mental. La mayora de los individuos afectados
ble y hemorrgico con ulceracin en placas. En fallece por complicaciones cardacas o infeccio-
estos pacientes el proceso cede en forma espon- sas. Casi 30% de los pacientes tiene comunica-
tnea y se trata con medidas de apoyo entre cin interventricular. La trisoma 13 (conocida
las que se incluyen hidratacin, transfusin y como sndrome de Patau) causa microcefalia y
exploracin fsica seriada. En casos de isquemia retraso mental grave con ausencia de una por-
de espesor total, la mucosa tendr una coloracin del prosencfalo. Estos nios fallecen poco
cin negruzca o griscea, lo que indica isquemia despus del nacimiento. La trisoma 18 (sndrome
transmural y gangrena inminente del intestino. de Edwards) es un defecto gentico muy grave
En estos pacientes o en aquellos con datos de con una supervivencia promedio de 10 semanas.
septicemia o peritonitis est indicada la resec- Los nios afectados tienen retraso mental grave
cin quirrgica del segmento isqumico con la y anomalas cardacas entre las que se incluyen
comunicacin interventricular. Las personas con de la frmula para calcular la compensacin

cariotipo XO tienen sndrome de Turner y feno- respiratoria apropiada [pCO2 esperada = 1.5
tpicamente son mujeres. Slo 3% de los fetos (HCO3) 8 2] es de esperarse una pCO2 de 26
afectados sobrevive hasta el nacimiento; los fetos 2. Sin embargo, la pCO2 en este caso es menor,
que sobreviven tienen edema grave de manos, lo que indica alcalosis respiratoria simultnea. El
pies y cuello. Las personas afectadas tienen cuello desequilibrio aninico y las concentraciones de
membranoso, talla corta y cardiopatas congni- bicarbonato muestran que la acidosis proviene
tas. En la pubertad no aparecen los caracteres por completo de la presencia de aniones no medi-
sexuales secundarios normales, de forma que sus dos. Por tanto, no hay una acidosis metablica sin
genitales permanecen inmaduros. El sndrome desequilibrio aninico concomitante.
de Klinefelter (disgenesia testicular) se caracte- Es necesario administrar lquidos, porque
riza por un cariotipo XXY. Ocurre en uno de cada los pacientes con cetoacidosis diabtica con fre-
600 nacidos vivos; los individuos afectados por cuencia tienen prdida de volumen. Tambin se
lo general se diagnostican despus de la puber- requiere tratamiento de la cetosis con insulina.
tad y tienen hbito corporal eunucoide, piernas Esto por lo comn se lleva a cabo con goteo con-
largas, testculos y pene pequeos y atrficos y a tinuo de insulina por va intravenosa. El goteo
menudo bajo coeficiente intelectual. (Cotran, 5th se mantiene con base en la presencia de cetoaci-
ed., pp. 170-173) dosis persistente y no debe interrumpirse con
base en las concentraciones de glucosa. Adems,
se aade glucosa a las soluciones intravenosas
36. E) Despus de las cuatro a seis semanas de vida
cuando disminuye la glucemia, a fin de evitar la
disminuye la frecuencia de infecciones urina-
hipoglucemia por la administracin de insulina.
rias por estreptococo del grupo B. La causa ms
Es innecesario administrar resinas de intercambio
comn de infeccin de vas urinarias despus de
catinico porque la causa de la hiperpotasiemia es
dicho perodo es E. coli. Las infecciones de vas
la deficiencia relativa de insulina, que se corregir
urinarias son ms comunes en mujeres. Si el lac-
con el goteo de insulina.
tante desarrolla fiebre y cierto grado de afeccin
Se deben vigilar de manera estrecha las con-
sistmica (vmito, trastornos de la alimentacin,
centraciones sricas de fosfato durante el trata-
letargo) por lo comn se establece el diagnstico
miento de la cetoacidosis diabtica. El goteo de
pielonefritis. La mejor forma para documentar
insulina fomenta la captacin de fosfato intrace-
la pielonefritis sin estudios imagen es la bsqueda
lular, dando origen a hipofosfatemia. Esto puede
de cilindros de eritrocitos en el examen microsc-
ocasionar debilidad muscular e incluso parlisis
pico de la orina. (Rudolph, pp. 1667-1673)
respiratoria. La hipopotasiemia es una complica-
37. C) cin potencial del tratamiento de la cetoacidosis
diabtica, porque la insulina incrementa la capta-
38. D) cin de potasio intracelular.
El paciente tiene acidosis metablica con
39. D) desequilibrio aninico y alcalosis respiratoria,
que tambin puede observarse en la intoxicacin
40. C) por salicilatos. La intoxicacin por litio puede
ocasionar diabetes inspida y dar un cuadro cl-
41. E) nico con desequilibrio aninico. La ingestin de
metanol y etilenglicol puede conducir a acidosis
metablica con desequilibrio aninico, pero no
Explicacin de las preguntas 37 a 41 necesariamente a alcalosis respiratoria. La inges-
La hiperglucemia causa hiponatremia por tras- tin de alcohol isoproplico puede ocasionar des-
locacin. El aumento de cada 100 mg/100 ml en equilibrio osmolar, pero por lo general no causa
las concentraciones de glucosa disminuye las con- acidosis con desequilibrio aninico. (Brenner and
centraciones sricas de sodio en casi 1.7 mmol/L. Rector, pp. 966-968)
En este caso, la concentracin de sodio corregida
se acerca a 141 meq/L. 42. B) El estado de choque se define como el estado
Este paciente tiene acidosis metablica con de suministro inadecuado de nutrientes esen-
desequilibrio aninico por cetoacidosis diabtica, ciales a los tejidos. En casos de traumatismos,
con un desequilibrio aninico de 24. Por medio debe asumirse que la hipotensin es secundaria
a choque hipovolmico por la prdida aguda de los ruidos cardacos en un paciente con antece-
volumen plasmtico, independientemente de las dente de traumatismo torcico penetrante hace
manifestaciones clnicas del paciente. La hemo- surgir de inmediato la sospecha de taponamiento
rragia masiva interna o externa es la causa ms pericrdico o neumotrax a tensin. El diagns-
comn. El choque hipovolmico tambin puede tico puede establecerse con facilidad mediante
ser consecuencia de la prdida de plasma por teji- una radiografa torcica, que en pacientes con
dos quemados o lesionados. Los esfuerzos inicia- taponamiento cardaco suele ser normal.
les de reanimacin se dirigen a la correccin de El taponamiento cardaco surge cuando una
choque hipovolmico con administracin rpida lesin causa acumulacin de sangre en el espa-
de cristaloides intravenosos. (Cameron, p. 909) cio pericrdico entre el corazn y el pericardio.
El pericardio no se distiende, hay compresin del
43. D) corazn y por tanto la sangre venosa no entra
al corazn. La disminucin del llenado diastlico
44. B) ocasiona disminucin del gasto cardaco que pone
en riesgo la vida.
Explicacin de las preguntas 43 y 44 Una vez que se establece el diagnstico de
taponamiento cardaco debe realizarse de inme-
El paciente muestra criterios para el diagnstico diato pericardiocentesis. sta tiene xito en casi
de trastorno bipolar en etapa manaca con mani- 80% de los casos y la evacuacin de volmenes
festaciones psicticas. El consumo de alcohol tan pequeos como 15 cm3 puede ocasionar una
puede manifestarse con sntomas psicticos, pero respuesta espectacular. Slo si el tratamiento no
con mayor frecuencia crea un cuadro de depre- tiene xito y el paciente permanece con hipoten-
sin. La intoxicacin por benzodiazepinas rara sin grave, debe realizarse una toracotoma en la
vez causa sntomas maniticos o psicticos. El uso sala de urgencias. Mientras se realiza la pericar-
de canabinoides con frecuencia causa paranoia, diocentesis debe prepararse la sala de operaciones
pero rara vez muestra datos francos de psicosis. para toracotoma de urgencia y reparacin quirr-
La intoxicacin con opioides se manifiesta con gica definitiva. (Schwartz, p. 150)
mayor frecuencia con datos de depresin. Los
individuos intoxicados con cocana por lo comn 46. E)
muestran signos similares a la mana. Hasta en
50% de los individuos pueden observarse snto- 47. B)
mas psicticos francos. (Synopsis, p. 433)
En pacientes con trastorno bipolar son Explicacin de las preguntas 46 y 47
comunes los sntomas psicticos como alucina-
ciones y delirio pero tambin se observan en otras El objetivo inicial del tratamiento de las lesiones
enfermedades entre las que se incluyen depresin, por custicos es la valoracin de las vas respira-
intoxicacin por sustancias y trastornos psicticos torias, estabilizacin y administracin de lquidos.
como la esquizofrenia. La conducta perturbadora Debe visualizarse directamente la va respiratoria
no es especfica del trastorno bipolar porque se con un nasofaringoscopio de fibra ptica y, si se
observa en las enfermedades antes mencionadas encuentra edema o compromiso de la va respira-
y en otros trastornos como delirio, demencia, tras- toria, es necesaria la intubacin. La induccin del
tornos de la personalidad, etc. Aunque son fre- vmito expone nuevamente a la porcin superior
cuentes los antecedentes (o eventos a futuro) de del esfago al agente corrosivo. Las medidas bien
depresin en el trastorno bipolar, en realidad stos intencionadas con el fin de neutralizar el agente
no son necesarios para el diagnstico de trastorno corrosivo con agua, leche o carbn activado estn
bipolar en fase manaca. De hecho, los individuos contraindicadas porque pueden desencadenar
con trastorno bipolar pueden tener varios episo- vmito o dificultar la visualizacin endoscpica.
dios maniticos antes de desarrollar un episodio La endoscopia precoz es esencial para valorar la
de depresin. El nico criterio especfico para la extensin y gravedad de la lesin y debe realizarse
mana es la disminucin de la necesidad de sueo 12 a 24 h despus de la lesin. Estudios con grupo
(DSM-IV). testigo realizados en fechas recientes han demos-
trado que los esteroides no son de beneficio.
45. D) La trada de hipotensin, aumento de la pre- El riesgo de desarrollar estenosis se rela-
sin venosa yugular y disminucin o ausencia de ciona con el grado de lesin corrosiva. Las lesiones
superficiales de la mucosa por lo general cicatri- 48. B)

zan sin complicaciones, en tanto que las lesio-
nes profundas o circunferenciales por lo comn 49. D)
causan estenosis tarda. El riesgo de degenera-
cin maligna en el segmento con estenosis es de 50. D)
100 a 1000 veces ms elevado que en la poblacin
general. Las otras opciones enumeradas no estn
relacionadas con la lesin por custicos. (Cameron,
pp. 47-50)
FIG. 8-4 Criterios para la hospitalizacin de pacientes con neumona: calificacin PORT. *La calificacin del riesgo (de acuerdo a la pun-
tuacin total) para un paciente dado se obtiene mediante la sumatoria de la edad del paciente en aos (edad menos 10 para mujeres) y los
puntos para cada caracterstica aplicable al paciente. La saturacin de oxgeno <90% se considera anormal. (Adaptado de Fine et al. Bartlett
et al. and Braunwald et al).
Explicacin de las preguntas 48 a 50 embolia pulmonar puede causar dolor pleurtico

de inicio sbito, hipoxia, disnea y tos pero es poco
La radiografa torcica demuestra un infiltrado probable que cause fiebre o infiltrado tpico en la
en la lngula del lbulo superior izquierdo. ste a radiografa torcica. Las neumonas por aspira-
menudo se confunde con el infiltrado del lbulo cin no pueden descartarse de manera definitiva
inferior izquierdo, pero puede distinguirse con con base en las manifestaciones clnicas, pero tien-
mayor facilidad al observar la radiografa late- den a ser ms comunes en los campos pulmona-
ral. En sta, el lbulo inferior izquierdo (ubicado res inferiores y son mucho menos frecuentes, en
en posicin posterior e inferior) se encuentra trminos generales, en comparacin con la neu-
limpio, lo que hace evidente que el infiltrado no mona por neumococo.
se encuentra en el lbulo pulmonar inferior. El Casi 20% de los pacientes con neumona
pulmn derecho tambin se encuentra limpio, extrahospitalaria se hospitaliza. Un sistema de
descartando infiltrados intersticiales bilaterales. calificacin utilizado con frecuencia para la cuan-
Los abscesos pulmonares a menudo se asocian con tificacin del riesgo y la necesidad de hospitali-
infecciones por anaerobios, y caractersticamente zacin proviene del Pneumonia Patient Outcomes
tienen niveles hidroareos que suelen ubicarse en Research Team (PORT). Han creado un sistema
regiones pulmonares declives, mal ventiladas. con asignacin de puntos con base en la edad del
La causa ms comn de neumona extrahos- paciente, enfermedades concomitantes, sntomas
pitalaria en adultos es S. pneumoniae. Las manifes- y signos a partir de los cuales puede determinarse
taciones clnicas tpicas incluyen fiebre de inicio la clase de riesgo (fig. 8-4). Tomando en consi-
sbito, tos productiva, disnea y dolor torcico deracin la edad del paciente, falta de enferme-
pleurtico. La neumona por Pneumocystis carinii dades concomitantes, signos vitales y saturacin
casi siempre se relaciona con sida u otros estados de oxgeno, este paciente corresponde a la clase de
graves de inmunodeficiencia. Tiene un aspecto riesgo I y debe ser tratado en forma ambulatoria
de vidrio despulido similar al infiltrado inters- con antibiticos por va oral y vigilancia estrecha.
ticial, pero puede aparecer en presencia de una (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 1475-
radiografa torcica relativamente normal. La 1480)
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CAPTULO 9
Examen de prctica 2
Preguntas
Lea cuidadosamente cada pregunta en el orden en a cuatro cervezas durante los nes de semana y no
que se presenta. Despus elija la mejor respuesta de utiliza drogas.
las opciones mostradas. Ms de una opcin puede ser
parcialmente correcta. Se debe elegir la MEJOR res-
1. Con base en esta informacin, se diagnostica a la
puesta. Tiene 60 min para completar esta prueba.
paciente con:
A) Aumento de la presin arterial, sin estable-
cer el diagnstico de hipertensin.
Situacin I: consultorio/centro de salud
B) Prehipertensin.
C) Hipertensin en etapa 1.
Se valora a los pacientes en dos ubicaciones: en su con- D) Hipertensin en etapa 2.
sultorio, que se encuentra adyacente al hospital y en el
E) Hipertensin en etapa 3.
centro de salud comunitario. Se atienden consultas de
medicina familiar. La mayora de los pacientes es de la
propia prctica que acude para consultas regulares pro- 2. La exploracin fsica incluye la documentacin
gramadas. En ocasiones se valora a pacientes cuyo tra- de:
tamiento primario corresponde a otro mdico. Puede
A) Examen de los pares craneales.
hacerse referencia a los registros mdicos del paciente.
B) Examen de los nervios perifricos.
Los pacientes conocidos pueden ser tratados por va
telefnica. Se deben responder las preguntas con res- C) Auscultacin en busca de soplos carotdeos,
pecto a la informacin que aparece en los medios de abdominales y femorales.
comunicacin masiva, los cuales requerirn interpreta- D) Palpacin del abdomen en busca de hepa-
cin de las publicaciones mdicas. Los departamentos toesplenomegalia.
de laboratorio y radiologa tienen todos los servicios E) Examen del estado mental.
disponibles.
3. Cul es la prueba recomendada despus de esta
Preguntas 1 a 4 consulta?
Una mujer de raza negra de 43 aos de edad acude a A) Pruebas de funcin heptica.
consulta por hipertensin arterial. Ha tenido cefalea B) Microalbuminuria en orina.
de tres semanas de evolucin. Es farmacutica y se C) Hemoglobina glucosilada.
toma la presin arterial en la farmacia. Sus medicio-
D) Hematcrito.
nes varan entre 160/104 y 155/95 mmHg. Durante el
interrogatorio la paciente comenta que ha realizado E) Prueba de esfuerzo.
ejercicio y que desde hace tres meses lleva a cabo la
dieta DASH (tratamiento diettico para detener 4. Cul es el tratamiento ms apropiado en este
la hipertensin). La presin arterial medida en el con- momento?
sultorio despus de ms de 10 min de reposo fue de
153/81 de mmHg en el brazo izquierdo y 145/90 en A) No es necesario ningn tratamiento en
el brazo derecho. La paciente comenta que sus padres este momento, pero se cita a la paciente
tienen hipertensin. Niega dolor torcico, disnea, en dos semanas para verificar la presin
mareo o visin borrosa. No consume tabaco, bebe dos arterial.
B) No se recomienda tratamiento farmacol- de glibenclamida a 10 mg cada 12 h sin mejo-

gico en este momento, pero se recomienda ra en las cifras de glucosa. La concentracin de
continuar con las modificaciones en el estilo hemoglobina glucosilada en este momento es
de vida, como la dieta DASH e incremen- de 11%. Cul es el paso ms apropiado en el
tar la actividad fsica. tratamiento?
C) Continuar con las modificaciones en el esti- A) Iniciar un rgimen alimentario estricto con
lo de vida y aadir diurticos tiazdicos. 1000 caloras por da.
D) Continuar con las modificaciones en el esti-
B) Cambiar la glibenclamida por glipizida.
lo de vida y aadir un bloqueador .
C) Cambiar a tratamiento con insulina.
E) Continuar con las modificaciones en el esti-
D) Aadir metformina, 500 mg cada 12 h al
lo de vida y aadir un inhibidor de la enzi-
tratamiento con glibenclamida.
ma convertidora de angiotensina.
E) Aadir rosiglitazona, 8 mg al da, al trata-
miento con glibenclamida.
5. Un nio de seis aos de edad es llevado por
su madre a consulta. Hace tres das la madre
not una lcera en los labios y ahora ha detec- 7. Los cambios histolgicos observados en el tejido
tado algunas manchas en el prpado superior conjuntivo del espacio articular del primer dedo
izquierdo. El nio se encuentra tranquilo, pero del pie, que se muestran en la figura 9-1 son
hay inflamacin leve del ojo con hiperemia con- patognomnicos de:
juntival. A) Artritis reumatoide.
Cul es el tratamiento ms apropiado en este B) Artritis supurativa.
momento? C) Gota.
A) Prescribir colirios para eritema e irritacin. D) Osteoartritis.
B) Tincin de la crnea con fluorescena. E) Espondilitis anquilosante.
C) Administracin de ungento para prevenir
las infecciones bacterianas.
D) Tranquilizar a la madre y solicitar que veri-
fique la presencia de fiebre.
E) Administracin de difenhidramina para el
prurito.
6. Un varn de 32 aos de edad fue diagnosticado

con diabetes hace dos aos. El diagnstico se
estableci durante una revisin para un seguro
de vida, cuando se encontr de manera inciden-
tal glucemia en ayuno de 150 mg/100 ml. En este
momento no hay sntomas; no hay anteceden-
tes heredofamiliares de diabetes. Al momento
del diagnstico, el paciente pesa 80 kg y mide
FIG. 9-1
175 cm de estatura. No tiene dao a rganos ter-
minales por la diabetes detectables al momento
del diagnstico. Empez el tratamiento con gli-
benclamida, 5 mg al da, con lo que al inicio se Preguntas 8 y 9
control la glucemia. Hace un ao las concen- Un varn de 21 aos de edad es enviado al centro de
traciones de glucosa medidas en el hogar eran salud estudiantil por conducta inusual en clase desde
de 120 mg/100 ml y las concentraciones de hace un mes. Al analizar las razones para la valora-
hemoglobina glucosilada eran de 6.5% (normal cin, se observa que el paciente mira con nerviosismo
4 a 6%). Sin embargo, en los ltimos dos meses toda la habitacin. Cuando se le interroga con res-
inici con sntomas como poliuria, polidipsia y pecto a esta conducta, l pregunta si hay micrfo-
prdida de peso de 12 kg. Se increment la dosis nos en miniatura. El paciente explica que est siendo
Preguntas: 511 295
vigilado por la CIA, quien intervino su lnea telefnica C) Ecografa plvica.

en el dormitorio escolar. Comenta que es un agente D) Histeroscopia.
inactivo, pero que sin embargo recibe instrucciones a E) Colonoscopia.
travs del transmisor implantado en su crneo. Estas
experiencias han ocurrido desde hace ocho semanas.
Est muy molesto por lo que l considera acoso por Preguntas 11 a 14
parte del gobierno. Duerme mal a causa del trans- Una mujer de 24 aos de edad acude a consulta para
misor pero su energa y apetito no han cambiado. Se valoracin de dolor abdominal intermitente y diarrea
distrae y es incapaz de estudiar, pero niega ideacin de un ao de evolucin. El dolor es ms intenso en el
suicida. cuadrante inferior derecho del abdomen, de tipo clico
y a menudo se acompaa de ebre. La paciente pre-
8. Cul es el diagnstico ms probable? senta febrcula intermitente, pero a menudo hay pero-
dos asintomticos. El dolor no parece estar relacionado
A) Trastorno psictico breve.
con la menstruacin. La diarrea es acuosa, no sangui-
B) Trastorno delirante. nolenta y la paciente comenta que algunas veces ha
C) Trastorno esquizoafectivo. observado moco en las evacuaciones. La paciente fuma
D) Esquizofrenia. pero niega el consumo de drogas o alcohol. La explo-
E) Trastorno esquizofreniforme. racin fsica muestra a una mujer caucsica, delgada,
con signos vitales normales. Tiene una lcera bucal
supercial ligeramente dolorosa. La exploracin del
9. Despus de un interrogatorio y exploracin rea cardiopulmonar es normal; el abdomen es plano,
fsica amplios, se descartan enfermedades y far- con ruidos intestinales normales y dolor local a la pal-
macodependencia como causa de los sntomas. pacin en el cuadrante inferior derecho del abdomen.
Se inici tratamiento con olanzapina en vez de En el tacto rectal se encuentra una cicatriz perianal. En
emplear haloperidol. Los antipsicticos atpicos el interrogatorio, la paciente comenta que en una oca-
o de segunda generacin se prefieren como trata- sin tuvo una sura anal que cicatriz en forma espon-
mientos de primera lnea en comparacin con los tnea.
neurolpticos antiguos, porque:
A) Son un mejor tratamiento para el delirio. 11. Se realiz una serie esofagogastroduodenal con
B) Se acompaan de menos sntomas extrapi- transito intestinal. Cul es el dato que con mayor
ramidales. probabilidad se encontrar?
C) El aumento de peso es menor.
A) lcera gstrica.
D) Son medicamentos ms baratos.
B) lcera duodenal.
E) Tienen mayor potencia.
C) lcera de intestino delgado.
D) Vlvulo de intestino delgado.
10. Una mujer de 16 aos de edad refiere dismenorrea E) Estudio normal.
cclica gradualmente ms intensa, dolor lumbar
y dolor plvico en la lnea media. El dolor men-
strual no se controla con frmacos antiinflama-
torios no esteroideos. La madre de la paciente
reporta que su hija falta uno o dos das al mes a
la escuela por las molestias que surgen antes del
ciclo menstrual. Se prescribieron anticonceptivos
orales pero no mejoraron los sntomas de manera
significativa.
Cul es la prueba diagnstica que con mayor
probabilidad confirmar el diagnstico?
A) Laparoscopia.
B) Tomografa computadorizada (CT) de abdo-
men y pelvis.
12. Se solicit una ecografa del cuadrante superior 16. Cul es la causa ms comn de muerte sbita en
derecho del abdomen como parte del estudio adolescentes deportistas?
diagnstico y se observan clculos en la ves-
A) Anomalas de las arterias coronarias.
cula biliar, pero la pared vesicular es de grosor
normal y no hay lquido pericolecstico. Cul es B) Sndrome de Marfan.
la causa ms probable de los clculos biliares de C) Prolapso de la vlvula mitral.
esta paciente? D) Estenosis artica.
A) Hipocolesterolemia. E) Miocardiopata hipertrfica.
B) Trastornos en la circulacin enteroheptica
de sales biliares. 17. Cul es el mtodo de deteccin cardiovascular
C) Colecistitis crnica. ms apropiado para estudiantes deportistas con
riesgo promedio?
D) Colangitis esclerosante primaria.
E) Consumo de tabaco. A) Interrogatorio y exploracin fsica.
B) Interrogatorio, exploracin fsica y ecocar-
13. Esta paciente tiene un alto riesgo para desarrollar diograma.
uno de los siguientes cnceres: C) Interrogatorio, exploracin fsica y electro-
cardiograma.
A) Cncer esofgico.
D) Interrogatorio, exploracin fsica y prueba
B) Cncer gstrico. de esfuerzo.
C) Cncer de intestino delgado. E) Interrogatorio, exploracin fsica, biometra
D) Cncer ovrico. hemtica completa y perfil de lpidos.
E) Cncer uterino.
18. Mientras explora al paciente, se ausculta un
14. Cul es el diagnstico ms probable para esta soplo cardaco. Cul de las siguientes carac-
paciente? tersticas es indicacin para valoracin por el
cardilogo?
A) Enfermedad de Crohn.
B) Pancreatitis crnica. A) Soplo sistlico.
C) Sndrome de colon irritable. B) Soplo diastlico.
D) Endometriosis. C) Soplo que disminuye de intensidad con la
E) Colitis ulcerosa. maniobra de Valsalva.
D) Soplo que disminuye de intensidad cuando
el paciente se pone de pie.
15. Una de las primeras manifestaciones de anemia
drepanoctica en pacientes en edad peditrica es: E) Soplo sistlico tardo precedido por un
chasquido mesosistlico.
A) Infartos cerebrales.
B) Infeccin con Streptococcus pneumoniae. Preguntas 19 a 21
C) Dactilitis aguda.
D) Sndrome torcico. Un recin nacido de 10 das de edad es llevado a con-
sulta para revisin. El nio es producto de un emba-
E) Sndrome de necrosis papilar.
razo a trmino, no complicado, con parto vaginal
normal. Los exmenes de laboratorio de la madre
Preguntas 16 a 18 fueron normales. La madre y el recin nacido tienen
sangre tipo O Rh +. El recin nacido es amamantado
Una mujer lleva a consulta a su hijo de 15 aos de
y las evacuaciones son normales. La madre observ
edad. Est preocupada porque escuch en los medios
ictericia en el cuarto da de vida y alcanz sus con-
de comunicacin que un estudiante de la misma
centraciones mximas hacia el sexto da. Al parecer la
escuela falleci en forma sbita mientras jugaba bs-
ictericia ha disminuido lentamente. El nio se encuen-
quetbol. Su hijo es un jugador de bsquetbol talentoso
tra afebril y, durante la exploracin fsica, se observa
que est siendo reclutado por varios colegios de la pri-
a un nio sano con ictericia moderada. La madre tiene
mera divisin.
Preguntas: 1222 297
una nota de alta que indica que para el tercer da de D) Hospitalizacin para estudio diagnstico
vida extrauterina las concentraciones de bilirrubinas completo en busca de septicemia y trata-
eran de 8.7 mg/100 ml con bilirrubina directa de 0.5 miento emprico parenteral con aciclovir.
mg/100 ml. E) Destechamiento de las vesculas y enviar
para cultivo en busca de bacterias, virus del
19. Cul es el diagnstico ms probable de este herpes simple, reaccin en cadena de poli-
recin nacido? merasa e iniciar la administracin de aciclo-
vir y cefalexina por va oral.
A) Atresia biliar.
B) Ictericia fisiolgica.
22. Un varn de 42 aos de edad con antecedente de
C) Ictericia por leche materna.
colitis ulcerosa crnica inespecfica ha acudido a
D) Ictericia por hemlisis isoinmunitaria. la sala de urgencias en tres ocasiones en los lti-
E) Ictericia por septicemia tarda causada por mos seis meses por dolor en el cuadrante superior
estreptococo del grupo B. derecho del abdomen, fiebre e ictericia. Las con-
centraciones de bilirrubinas totales fluctan entre
20. Cul es el paso ms apropiado en el tratamiento 0.5 a 4.2 mg/100 ml durante este lapso de tiempo.
de este recin nacido? El estudio diagnstico incluye colangiopancreato-
grafa endoscpica retrgrada, cuyos resultados
A) Vigilancia clnica estrecha. se muestran en la figura 9-2. Es necesario infor-
B) Hospitalizacin para realizar estudios diag- mar al paciente que:
nsticos en busca de septicemia e iniciar
A) Los sntomas se resolvern si se lleva a cabo
tratamiento con fototerapia.
colectoma total.
C) Medicin de las concentraciones de bilirru-
B) El nico tratamiento definitivo es el tras-
binas sricas total y directa.
plante heptico.
D) Interrumpir el amamantamiento por 24 h y
C) La ecografa heptica es la mejor modalidad
administrar frmula durante ese tiempo.
para diagnosticar este trastorno.
E) Medicin del hematcrito y prueba de
D) La enfermedad con frecuencia se relaciona
Coombs al recin nacido.
con sndrome de colon irritable.
E) El agente causal es una bacteria patgena.
21. Durante la exploracin meticulosa, se observa un
grupo de cinco vesculas claras con base ligera-
mente eritematosas en el hombro izquierdo del
recin nacido. La madre niega haber visto las
lesiones en el pasado. Tambin niega el antece-
dente de herpes o la presencia de sntomas. Qu
debe hacerse a continuacin?
A) Aplicacin de mupirocina tpica y cefalexi-
na por va oral.
B) Destechamiento de las vesculas, enviar una
muestra de la base de la lesin en una lami-
nilla para cultivo de bacterias y de virus
del herpes simple, reaccin en cadena de
polimerasa y tratamiento slo si se obtienen
resultados positivos.
C) Vigilancia clnica estrecha en busca de cam-
bios.
FIG. 9-2 (Cortesa de Douglas Adler, MD.)
Preguntas 23 a 25 Cul es el diagnstico ms factible?
Una mujer nulpara de 33 aos de edad acude a con- A) Cncer ovrico.

sulta con el internista por dolor plvico y vaginal de B) Endometriosis.
ocho meses de evolucin. El dolor es difuso, intermi- C) Dolor musculoesqueltico.
tente, con intensidad 3/10, no cclico y no se irradia. Se D) Trastorno de somatizacin.
incrementa al exionar la cadera y al levantar objetos
E) Sndrome de colon irritable.
y no se relaciona con el ciclo menstrual. El dolor no se
modica por la miccin o la defecacin. No ha obser-
vado modicaciones en la secrecin vaginal y mantiene 25. Cul es el tratamiento ms apropiado en este
una relacin mongama estable. Ha intentado numero- momento?
sos tratamientos con medicamentos de venta sin receta,
A) CT de pelvis.
como paracetamol y remedios herbolarios, sin xito.
Varios mdicos han valorado a la paciente por este tras- B) Laparoscopia.
torno, entre ellos un gineclogo, un urlogo, un gas- C) Frmacos antiinflamatorios no esteroideos y
troenterlogo y le han comentado que no encuentran fisioterapia.
nada anormal. D) Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina.
23. Cul es un elemento fundamental que debe E) Dieta rica en fibra y prescripcin de diciclo-
incluirse en el interrogatorio? mina (Bentyl).
A) Si se han realizado o no estudios para lupus

26. Una mujer de 42 aos de edad con antecedente de
eritematoso sistmico.
diabetes desarrolla eritema migratorio necroltico
B) Si tiene antecedente de viajes recientes fuera de las extremidades inferiores. Cul es la enfer-
de Estados Unidos. medad que con mayor probabilidad padece?
C) Interrogatorio en busca de depresin, ansie-
dad y abuso sexual o fsico. A) Gastrinoma.
D) Interrogar si se ha realizado resonancia B) Glucagonoma.
magntica nuclear de la pelvis. C) Insulinoma.
E) Si existen antecedentes heredofamiliares de D) VIPoma.
cncer colorrectal. E) Somatostatinoma.
24. En la exploracin fsica, la paciente se encuentra

afebril con signos vitales normales. El anlisis de Situacin II: pacientes hospitalizados
orina es normal, se realiz un Papanicolaou hace
un mes y los estudios para deteccin de gonorrea
y Chlamydia son negativos; la prueba de emba- El mdico tiene privilegios para hospitalizar pacientes,
razo es negativa. La exploracin del abdomen es lo que incluye servicios de pediatra y ginecologa. En
normal, con excepcin de dolor leve en el hipo- ocasiones el mdico valora pacientes en la unidad de
gastrio, que se incrementa al elevar la cabeza de cuidados intensivos. Los pacientes posoperados por
la mesa de exploracin. El cuello uterino tiene lo general se valoran en su habitacin del hospital, a
aspecto normal durante la exploracin con espejo. menos que se especique que se revisan en la sala de
El examen bimanual muestra dolor a la palpacin recuperacin posquirrgica. Tal vez se llame al mdico
en ambos fondos de saco laterales y el dolor se para valorar pacientes en la unidad psiquitrica. Se dis-
incrementa con la rotacin externa de la cadera pone de una unidad de corta estancia donde podran
derecha. Se realiz ecografa plvica hace una verse pacientes dados de alta el mismo da de la ope-
semana, que mostr un quiste ovrico derecho de racin u hospitalizar a los pacientes para observacin.
2 cm de dimetro, tero normal y anexo izquierdo Tambin, el mdico puede visitar pacientes en asilos,
normal. instituciones de cuidados prolongados y unidades de
destoxicacin.
Preguntas: 2329 299
27. El absceso tuboovrico es una complicacin de

la enfermedad plvica inflamatoria aguda que
ocurre en hasta 15 a 30% de las mujeres hospita-
lizadas con enfermedad plvica inflamatoria. El
tratamiento antibitico ms rentable para pacien-
tes hospitalizadas con absceso tuboovrico es:
A) Ampicilina, gentamicina y clindamicina por
va intravenosa.
B) Cefotetn por va intravenosa ms doxicicli-
na por va oral.
C) Gentamicina por va intravenosa.
D) Penicilina por va intramuscular.
E) Cefazolina por va intravenosa.
Preguntas 28 y 29
28. Una mujer de 45 aos de edad es sometida a radio-

terapia por cncer farngeo. La paciente desarroll
eritema doloroso de cara, trax y manos, el cual se
muestra en la figura 9-3. Cul es el diagnstico
ms probable?
A) Sndrome de Sweet.
B) Lupus eritematoso sistmico.
C) Dermatitis por radiacin.
D) Reaccin medicamentosa.
E) Dermatomiositis.
FIG. 9-3 Vanse tambin imgenes a color. (Cortesa de Steven

Mays, MD.)
29. Cul es el tratamiento inicial ms apropiado para

esta paciente?
A) Inmunoglobulina por va intravenosa.
B) Frmacos antiinflamatorios no esteroideos.
C) Esteroides tpicos de potencia media, segn
sea necesario, para el alivio de los sntomas.
D) Prednisona por va oral.
E) Fenilalanina por va oral.
30. Un varn de 62 aos de edad, fumador, desarroll D) Vitamina D.

de manera gradual mareo, edema facial y disten- E) Vitamina E.
sin de las venas del cuello. El estudio diagnstico
amplio incluy una biopsia que demostr la pre-
34. Una mujer nulpara de 19 aos de edad es valo-
sencia de carcinoma pulmonar de clulas peque-
rada por una masa abdominal palpable y por
as. Cul es el tratamiento ms apropiado?
dolor y opresin plvicos. La CT muestra la pre-
A) Diurticos de asa. sencia de masas anexiales slidas, bilaterales,
B) Radioterapia. cada una de 6 cm de dimetro. Como parte de la
valoracin preoperatoria se solicitan marcadores
C) Angioplastia.
tumorales apropiados para valorar el potencial
D) Derivacin de las venas yugulares. maligno de la masa plvica. En esta situacin,
E) Toracotoma con reseccin quirrgica. cules son los marcadores tumorales que deben
solicitarse?
Preguntas 31 y 32 A) Antgeno para cncer ovrico (CA-125).
B) Antgeno carcinoembrionario (CEA) CA-125.
31. Se valora a un varn recin nacido en el rea de C) CA 19-9.
cuneros. Naci hace 6 h por parto vaginal espon- D) Inhibina.
tneo y su madre es una primigesta de 16 aos
E) Fetoprotena , deshidrogenasa lctica y
de edad. La evolucin prenatal fue normal y el
hCG .
parto no present complicaciones. Cul de las
siguientes vacunas se recomienda administrar a
todos los recin nacidos? 35. Una mujer de 45 aos de edad, con antecedente
de uso de anticonceptivos orales y dolor en el
A) DtaP. cuadrante superior derecho del abdomen tiene
B) BCG. una lesin en el lbulo heptico derecho, la cual
C) Varicela. se detect durante una ecografa. La CT muestra
D) Hepatitis B. una lesin hipodensa compatible con adenoma
E) Inmunoglobulina anti-Rh. heptico. Cul es la complicacin ms temida de
esta lesin?
32. Contra qu microorganismos debe proporcio- A) Transformacin maligna.

narse profilaxis de manera sistemtica a todos los B) Rotura y hemorragia.
recin nacidos? C) Colangitis obstructiva.
A) Estreptococo del grupo B. D) Choque anafilctico.
B) Virus del herpes simple. E) Infeccin de la cavidad peritoneal.
C) Chlamydia trachomatis.
D) Neisseria gonorrhoeae. 36. La biopsia de una tumoracin en la cara externa
E) Escherichia coli. del cuello de un varn de 55 aos de edad mues-
tra tejido tiroideo normal. Cul es el tratamiento
ms apropiado?
33. Un varn de 42 aos de edad que ha recibido tra-
tamiento con esteroides por va oral por pero- A) Tratamiento de supresin con tioamidas.
dos prolongados es sometido a reseccin parcial B) Ablacin local de la tumoracin de cuello.
de intestino delgado por obstruccin casi total a C) Ablacin de la tumoracin del cuello y
causa de una estenosis por enfermedad de Crohn. hemitiroidectoma ipsolateral.
Cul de las siguientes vitaminas ayudar a con- D) Ablacin de la tumoracin del cuello y tiroi-
trarrestar los efectos nocivos de los esteroides en dectoma total.
la cicatrizacin de la herida?
E) Tratamiento de ablacin tiroidea con yodo
A) Vitamina A. radiactivo.
B) Vitamina B12.
C) Vitamina C.
Preguntas: 3041 301
refiere ansiedad extrema. Tiene diaforesis y tem-

Situacin III: sala de urgencias blor, sus signos vitales muestran temperatura de
38.6C, TA de 167/98 mmHg, frecuencia cardaca
La mayora de los pacientes valorados en este contexto de 120 lpm y 24 respiraciones por minuto. La
es nueva para el mdico, pero en ocasiones puede con- administracin oral de cul de las siguientes ben-
certarse una cita en la sala de urgencias cuando un zodiazepinas es el tratamiento ms apropiado
paciente conocido llama por telfono al mdico. Por para este paciente?
lo general, los pacientes son valorados en contextos de A) Alprazolam.
situaciones urgentes. Tambin se dispone de una amplia
B) Clonazepam.
gama de servicios sociales, lo que incluye intervencin
despus de una violacin, apoyo familiar y asistencia C) Diazepam.
de seguridad por la polica local. D) Lorazepam.
E) Triazolam.
37. Una nia de dos aos de edad desarrolla edema
generalizado, y en el examen de orina se detecta 40. Una mujer de 32 aos de edad con anorexia ner-
proteinuria intensa, con ms de 5 g de protenas viosa refiere dolor epigstrico crnico, nuseas y
en 24 h. Cul es el diagnstico ms probable? vmito bilioso. Los sntomas se alivian cuando
asume la posicin en gatillo. Cul es la causa
A) Glomerulonefritis proliferativa difusa ms probable de este trastorno?
aguda.
B) Glomerulonefritis membranoproliferativa. A) Compresin intestinal por la arteria mesen-
C) Glomerulonefritis membranosa. trica inferior.
D) Enfermedad de cambios mnimos (nefrosis B) Torsin y obstruccin de un asa intestinal
lipoide). ascendente.
E) Glomerulonefritis rpidamente progresiva. C) Obstruccin de la tercera porcin del duo-
deno.
D) Obstruccin por un colangiocarcinoma.
Preguntas 38 y 39
E) Obstruccin por lcera gstrica.
Un varn de 58 aos de edad desorientado y agitado
acude a la sala de urgencias. No tiene sntomas espe- Preguntas 41 a 43
ccos, pero parece confuso y habla entre dientes con
respecto a que ha sido vagabundo durante un perodo Se valora en el rea de urgencias a un paciente con
prolongado de tiempo. Sus signos vitales son normales, dolor torcico pleurtico leve, tos y disminucin en
excepto por la frecuencia cardaca de 110 latidos por la saturacin de oxgeno. El diagnstico diferencial
minuto (lpm). En la exploracin fsica destaca la higiene incluye embolia pulmonar. Se solicita medicin de las
inadecuada, mal olor corporal, abdomen doloroso, nis- concentraciones de dmero-D como prueba de detec-
tagmo y marcha inestable. cin, con un resultado de 6.2 (rango normal de 0 a
5.0). El laboratorio tiene una sensibilidad de 90% y
especicidad de 50% para el diagnstico de embolia
38. Cul es el frmaco que al administrarlo por va
pulmonar.
intravenosa es el tratamiento ms apropiado para
este paciente?
41. Si la frecuencia de embolia pulmonar en personas
A) Benzodiacepinas. con estos sntomas y signos es de 33%, cul es
B) Naloxona. el valor predictivo positivo de la prueba para el
C) Tiamina. diagnstico de embolia pulmonar?
D) Glucosa.
A) 33%
E) Insulina.
B) 47%
C) 53%
39. Ms tarde, el paciente fue hospitalizado en el rea D) 67%
de medicina interna por hepatitis. Al tercer da de
E) 91%
hospitalizacin, la enfermera reporta cambios en
el estado mental. Durante la valoracin el paciente
42. Cul es el valor predictivo negativo de la prueba Preguntas 45 a 49

de dmero-D?
Una mujer de raza negra de 48 aos de edad, con ante-
A) 99% cedente de hipertensin, abuso de cocana y falta de
B) 91% apego al tratamiento acude a la sala de urgencias por
C) 85% disnea progresiva de esfuerzo, fatiga, nuseas, vmito y
D) 77% malestar generalizado. Tambin ha presentado prurito
de cuatro semanas de evolucin. Fue valorada por su
E) 67%
mdico familiar hace casi dos aos y medio y desde
entonces no ha sido valorada. Durante el interrogato-
43. Despus de un anlisis que se realiza a la prueba, rio, la paciente comenta que no toma antihipertensivos
el jefe de laboratorio del hospital decide cam- desde hace un ao, porque huye de los medicamen-
biar los valores de referencia para la prueba de tos. En la exploracin fsica su TA es de 185/98 mmHg,
dmero-D. Ahora los resultados normales de esta la frecuencia cardaca es de 85 lpm. Se encuentra som-
prueba son de 0 a 3.5. El jefe de laboratorio esta- nolienta pero orientada y obedece rdenes. Resalta la
blece que la sensibilidad es de 95% y la especifici- palidez de conjuntivas y lechos ungueales. La explora-
dad es de 30%. Con base en este cambio, cul de cin del rea cardaca muestra ritmo cardaco regular
las siguientes aseveraciones es verdadera? y rtmico con galope S4. En los campos pulmonares se
auscultan estertores subcrepitantes en ambas bases pul-
A) La prueba ahora tiene un valor predictivo
monares y la exploracin del abdomen es normal; no
positivo ms elevado.
hay soplos abdominales audibles. En las extremidades
B) La prueba ahora tiene un valor predictivo inferiores se observa edema bilateral de los tobillos 1+
negativo ms elevado. y la exploracin neurolgica es normal. El tacto rectal
C) Los valores predictivos positivo y negativo fue negativo para sangre oculta en heces.
son ms elevados. Los exmenes de laboratorio reportan lo
D) Con la prueba ahora se obtienen ms resul- siguiente:
tados negativos falsos.
E) Con la prueba ahora se obtienen ms resul- Cifras en sangre o suero
tados negativos verdaderos. Sodio 138 Anlisis de orina:
Potasio 5.8 Densidad urinaria: 1.010
Cloruro 107 Protenas: trazas
44. Un nio de 14 meses de edad desarrolla fiebre CO 2 15 Leucocitos (por campo de alta
a mitad del verano. Los padres comentan que resolucin): 0-2
ha tenido sntomas leves de vas respiratorias Nitrgeno ureico sanguneo 75 Eritrocitos (por campo de alta
superiores. En la exploracin fsica, se encuen- resolucin): 1-3
Creatinina 8.4 Cilindros: tres a cinco cilindros
tra afebril e irritable, pero por lo dems parece
hialinos
estar bien. La biometra hemtica completa revela Glucosa 80
aumento en el nmero de leucocitos. El anlisis Fosfato 9.5 Electrlitos urinarios:
de orina es normal. Se realiz puncin lumbar Calcio 7.7 Na+: 80
y a continuacin se muestran los resultados del Deshidrogenasa lctica 235 K+: 30
Bilirrubinas totales 0.2 Cl-: 50
estudio de lquido cefalorraqudeo: leucocitos 50/ Leucocitos 10500
campo de alta resolucin (60% de linfocitos, 40% Hemoglobina 7.7 Estudio toxicolgico: positivo
de polimorfonucleares); eritrocitos 3/campo de para cocana
alta resolucin, protenas 75 mg/100 ml, glucosa Hematcrito 22.3
88 mg/100 ml. Cul es el agente que con mayor Plaquetas 194000
probabilidad causa la infeccin?
A) Estreptococo del grupo B. El electrocardiograma muestra ritmo sinusal, con
B) Virus del herpes simple. frecuencia cardaca de 75 lpm con datos de hipertroa
C) Neisseria meningitis. ventricular izquierda. La radiografa torcica muestra
campos pulmonares limpios con aumento de tamao
D) Enterovirus no relacionado con la polio.
de la silueta cardaca.
E) Streptococcus pneumoniae. La ecografa renal muestra ambos riones de 7.5 cm
(cifras normales >11 a 12 cm) con incremento en la eco-
genicidad.
Preguntas: 4250 303
45. Cul de las siguientes aseveraciones con respecto B) Administracin intravenosa de bicarbonato
a la causa de la insuficiencia renal de este paciente sdico y furosemida.
es correcta? C) Colocacin de un catter temporal para
hemodilisis e inicio de sta de inmediato.
A) La paciente tiene nefropata crnica, con
mayor probabilidad por estenosis de la arte- D) Administracin intravenosa de gluconato
ria renal. de calcio, insulina y glucosa para tratamien-
to de la hiperpotasiemia.
B) La paciente tiene nefropata crnica, con
mayor probabilidad secundaria a nefroes- E) Creacin de una fstula arteriovenosa con
clerosis por hipertensin. injerto e iniciar la hemodilisis tan pronto
como sea posible.
C) Los datos del estudio ecogrfico sugieren
nefropata relacionada con VIH.
D) La paciente tiene insuficiencia renal aguda 49. Cul es una indicacin para hemodilisis
ocasionada por una urgencia hipertensiva urgente?
por el uso de cocana.
A) Nitrgeno ureico sanguneo de 110 mg/100
E) Tiene una nefropata crnica, con mayor ml y creatinina de 10 mg/100 ml.
probabilidad por glomerulonefritis crnica. B) Gasto urinario <5 ml/h en las ltimas 24 h.
C) Frote pericrdico en la exploracin fsica.
46. Cul es la prueba diagnstica necesaria a conti- D) Ingestin de paracetamol en dosis txicas.
nuacin?
E) Hiponatremia asintomtica intensa (Na 115
A) Cateterismo cardaco para valorar una posi- meq/L).
ble arteriopata coronaria.
B) Angiografa renal para valorar estenosis de 50. Un varn de 33 aos de edad es llevado a la sala
la arteria renal. de urgencias por los paramdicos por una crisis
C) Biopsia renal. asmtica grave. Est intubado y recibe ventilacin
D) Estudios serolgicos para VIH, con el fin de mecnica en modo asistidocontrolado, con una
valorar una posible nefropata relacionada frecuencia respiratoria de 18 por minuto, fraccin
con el virus. inspirada de oxgeno de 70% y volumen circu-
E) No est indicado realizar estudios adiciona- lante apropiado para su tamao. Se inicia el tra-
les. tamiento apropiado para el asma y la radiografa
torcica confirma la colocacin adecuada de la
sonda endotraqueal. Una hora despus de la intu-
47. Cul es la aseveracin que describe mejor el meca- bacin, se obtiene una muestra para medicin de
nismo que explica la anemia de esta paciente? gases en sangre arterial, que reporta los siguientes
A) Desarrollo de anticuerpos policlonales con- resultados: pH, 7.47; pCO2, 30; pO2, 280; satura-
tra la eritropoyetina. cin de oxgeno, 100%.
B) Disminucin en la produccin de eritropo- Cul de los siguientes parmetros del respirador
yetina en la mdula sea. seran los ms apropiados?
C) Disminucin de la produccin de eritropo-
A) Incrementar la frecuencia ventilatoria a 20
yetina en las clulas renales.
por minuto y mantener una FiO2 de 70%.
D) Aumento en la produccin de eritropoyeti-
B) Incrementa la frecuencia ventilatoria a 20
na en los eritrocitos.
por minuto y reducir la FiO2 a 50%.
E) Disminucin de la produccin de receptores
C) Reducir la frecuencia ventilatoria a 16 por
de eritropoyetina en la mdula sea por las
minuto y mantener la FiO2 en 70%.
toxinas urmicas.
D) Reducir la frecuencia ventilatoria a 16 y
reducir la FiO2 a 50%.
48. Cul es el mejor paso en el tratamiento?
E) Mantener la frecuencia ventilatoria a 18 por
A) Creacin de una fstula arteriovenosa e ini- minuto y la FiO2 a 70%.
cio de hemodilisis.
1. C) concentraciones sricas de potasio, creatinina y
calcio, que son parte del perfil metablico bsico
2. C) (no se incluyen las pruebas de funcin heptica).
No est indicado realizar prueba de esfuerzo en
3. D) este momento.
El JNC VII recomienda que el tratamiento
4. C) inicial ms apropiado para este paciente son las
modificaciones en el estilo de vida y la admi-
Explicacin de las preguntas 1 a 4 nistracin de diurticos tiazdicos. Las modifi-
caciones en el estilo de vida incluyen reduccin
Las recomendaciones del sptimo reporte de de peso (ndice de masa corporal ideal de 18.5 a
la Joint National Committee on the Prevention, 24.9), adopcin de rgimen alimenticio DASH,
Detection, evaluation and Treatment of High Blood reduccin en el consumo de sodio, actividad
Pressure (JNC VII) clasifican a este paciente en la fsica aerbica regular (p. ej., caminar con rapi-
etapa 1 de hipertensin, porque la mayor parte dez 30 min al da durante la mayor parte de
de las mediciones de la presin arterial sistlica los das de la semana) y beber no ms de dos
se encuentra en el rango de 140 a 159 mmHg y la bebidas alcohlicas por da en varones y no ms
presin diastlica entre 90 y 99 de mmHg. de una bebida alcohlica por da en el caso de
mujeres.
Presin arterial sistlica/ Los bloqueadores son los frmacos
Categora presin arterial diastlica iniciales en pacientes despus de un infarto
miocrdico. Los inhibidores de la enzima con-
Normal <120 y <80
Prehipertensin 120139 o 8090
vertidora de angiotensina son los frmacos ini-
Hipertensin en etapa 1 140159 o 9099 ciales en pacientes con nefropatas. (National
Hipertensin en etapa 2 160 o 100 Heart, Lung and Blood Institute. The 7th report of
the joint national committee on prevention, detec-
tion, evaluation and treatment of high blood pres-
El objetivo principal de la exploracin ini- sure, 2003)
cial es buscar las causas de hipertensin secun-
daria y el dao a rganos por hipertensin no 5. B) La presencia de eritema ocular en un paciente
tratada. En la exploracin fsica que se realiza a con signos de infeccin por virus del herpes (lce-
un paciente con diagnstico reciente de hiperten- ras) hace surgir la posibilidad de infeccin herp-
sin, se incluye la medicin de la presin arterial tica del ojo. Esto puede manifestarse nicamente
en ambos brazos, examen del fondo de ojo, medi- en forma de afeccin del prpado, conjuntivitis o
cin del ndice de masa corporal, auscultacin en enfermedad corneal, siendo esta ltima la forma
busca de soplos carotdeos, abdominales y femo- ms grave y el riesgo ms grave para la visin. La
rales, palpacin de la glndula tiroides, explo- intervencin ms apropiada y de mayor impor-
racin de los ruidos cardacos y de los campos tancia en este momento es la aplicacin de fluo-
pulmonares, exploracin del abdomen en busca rescena en la crnea y examen con lmpara de
de aumento de volumen renal, tumoraciones y hendidura en busca de lceras corneales epitelia-
pulsacin artica anormal. La exploracin de los les, en particular lceras dendrticas que son carac-
pares craneales y nervios perifricos, examen del tersticas del virus del herpes simple, o anomalas
estado mental y palpacin del abdomen en busca de la porcin profunda del estroma corneal. La
de hepatoesplenomegalia no son parte esencial de mayor parte de los casos de herpes simple puede
esta exploracin fsica. diagnosticarse clnicamente, pero pueden tomarse
Las pruebas iniciales de laboratorio en raspados de la crnea o cultivos vricos. Los
incluyen anlisis de orina (no microalbuminu- pacientes con infecciones corneales por herpes
ria), medicin de la glucosa (no hemoglobina requieren tratamiento antivrico (ya sea tpico
glucosilada), hematcrito, perfil de lpidos,
Respuestas: 19 305
o sistmico) y revisin oftalmolgica frecuente. Explicacin de las preguntas 8 y 9

(Wills, Section 4.14)
Este individuo sufre un trastorno psictico, mani-
festado por paranoia, delirio y alucinaciones de
6. C) Al parecer el paciente tiene dficit de insu-
varios meses de evolucin. El trastorno psic-
lina con hiperglucemia descontrolada y prdida
tico breve se caracteriza por sntomas psicticos
de peso. Ahora pesa 75 kg, que son 7.5 kg por
similares a los mencionados en la pregunta, pero
debajo de su peso corporal ideal. La diabetes tipo
con duracin de un da a un mes, con restableci-
1 puede ocurrir a cualquier edad. Suele haber
miento subsiguiente del funcionamiento antes de
un componente gentico de la diabetes tipo 1
la aparicin de la enfermedad. El trastorno con
que es menos consistente para la diabetes tipo
ideas delirantes por lo comn afecta a pacientes
2, de forma que los antecedentes heredofamilia-
en edad madura e incluye la presencia de delirio
res apoyan el diagnstico. Los hipoglucemiantes
sin alucinaciones prominentes o alteracin signi-
orales, incluso si son eficaces, reducen la hemo-
ficativa en el funcionamiento, como se observa
globina glucosilada en 1 a 2%. Por tanto, no hay
en este caso. El diagnstico de trastorno esqui-
un solo frmaco que corrija las concentraciones
zoafectivo requiere la aparicin de sntomas
de glucosa a cifras ideales. El paciente est per-
durante al menos un mes, adems de un trastorno
diendo peso y se encuentra por debajo de su peso
en el estado de nimo; este paciente no muestra
ideal, por lo que es poco probable que la resisten-
evidencia de componente afectivo significativo.
cia de insulina sea de gran importancia. As, no
Para el diagnstico de esquizofrenia se necesita
se recomiendan la rosiglitazona o metformina. La
al menos un mes de psicosis activa, pero debe
glibenclamida y glipizida son sulfonilureas simi-
haber indicios de enfermedad por al menos seis
lares, de forma que no hay ventaja en cambiar
meses. Aunque este paciente en realidad puede
entre estos medicamentos. nicamente la admi-
tener una esquizofrenia, y el diagnstico se esta-
nistracin de insulina corregir de inmediato la
blece eventualmente, las manifestaciones clnicas
hiperglucemia y prdida de peso. (Larsen, pp.
mencionadas en la pregunta son compatibles con
1460-1466)
trastorno esquizofreniforme, pues los criterios
incluyen la presencia de sntomas psicticos pro-
7. C) La lesin patognomnica de la gota es el tofo, minentes por al menos un mes, pero menos de
una acumulacin de uratos cristalinos o amorfos, seis meses (DSM-IV).
rodeados por una respuesta inflamatoria cons- La introduccin de antipsicticos de
tituida por macrfagos, linfocitos, fibroblastos segunda generacin (atpicos) ha mejorado en
y clulas gigantes en respuesta a la presencia forma notable el tratamiento de trastornos psi-
de cuerpos extraos. En la microfotografa que cticos, como el caso de la esquizofrenia. Tienen
acompaa a la pregunta, los depsitos estela- al menos la misma eficacia que los medicamen-
res oscuros indican el centro de un tofo. Estos tos antiguos para reducir los sntomas positi-
depsitos de urato tienen un color pardo, a dife- vos, como delirios, alucinaciones y conducta y
rencia del tejido de color rosado con la tincin lenguaje desorganizados. La ventaja de estos
con hematoxilinaeosina. La gota es un trastorno frmacos sobre los neurolpticos como el halo-
sistmico del metabolismo del cido rico ocasio- peridol es que son un mejor tratamiento para
nado por hiperuricemia. Los uratos se precipitan los sntomas negativos, lo que incluye apata,
fuera de la sangre sobresaturada y se depositan anhedona y falta de atencin. Como grupo
en las articulaciones y tejidos blandos. La artri- farmacolgico, los antipsicticos de segunda
tis reumatoide y la espondilitis anquilosante se generacin tienen desventajas. Causan incre-
caracterizan por sinovitis proliferativa difusa; la mento significativo en el peso corporal y son
artritis supurativa se caracteriza por inflamacin ms costosos en comparacin con los frmacos
con predominio de neutrfilos, mientras que en antiguos. La potencia de un frmaco es la can-
la osteoartritis se observan cambios en el cart- tidad necesaria para que sea eficaz. La eficacia
lago y en la regin subcondral. (Cotran, 5th ed., de los medicamentos de segunda generacin es
pp. 1253-1257) similar entre los grupos, su potencia vara sig-
nificativamente y no necesariamente es mayor
8. E) cuando se compara con los neurolpticos anti-
guos. Una de las principales ventajas es que,
9. B)
como grupo, los antipsicticos atpicos causan Los pacientes con enfermedad de Crohn
menos efectos secundarios extrapiramidales, y estn en mayor riesgo de desarrollar cncer en las
por tanto, se toleran mejor. (Synopsis, p. 498) reas con inflamacin crnica. Esta paciente que
tiene enfermedad primaria del intestino delgado,
10. A) Para el diagnstico definitivo de endome- se encuentra en riesgo de adenocarcinoma de
triosis es necesaria la visualizacin directa de intestino delgado. El adenocarcinoma del leon,
los rganos plvicos durante la laparoscopia. En el sitio donde la paciente probablemente tiene la
algunos casos, tambin es til la biopsia de una o mayor reaccin inflamatoria, puede observarse
ms lesiones para confirmacin histopatolgica. con una frecuencia 100 veces superior en pacien-
Las acumulaciones qusticas de la endometriosis tes con enfermedad de Crohn en comparacin
en los ovarios, conocidas como endometriomas a con testigos de edad y gnero similares. Los otros
menudo pueden visualizarse por medio de CT, cnceres enumerados no tienen una asociacin
resonancia magntica nuclear o ecografa. No fuerte con la enfermedad de Crohn, aunque los
obstante, la confirmacin intraoperatoria an es pacientes con este trastorno tambin se encuen-
necesaria para excluir otras causas comunes de tran en alto riesgo de cncer epidermoide del ano
tumores qusticos de ovario. (Stenchever, p. 532) y vulva, as como de ciertos trastornos hemato-
lgicos como linfomas. Los pacientes con colitis
11. C) de Crohn se encuentran en alto riesgo de cncer
colorrectal.
12. B) Los datos del interrogatorio y exploracin
fsica son compatibles con enfermedad de Crohn.
13. C) Es un paciente joven, fumador, con dolor en el
cuadrante inferior derecho del abdomen, acompa-
14. A) ado de diarrea. La presencia de lceras bucales
y el antecedente de fisura anal se asocian fuerte-
Explicacin de las preguntas 11 a 14 mente con enfermedad de Crohn. El sndrome de
colon irritable no se asocia con fiebre, pero puede
Los datos del interrogatorio y exploracin fsica ocasionar diarrea y dolor abdominal. Es probable
hacen surgir la sospecha de enfermedad de que la colitis ulcerosa produzca diarrea sanguino-
Crohn, una enteropata inflamatoria que afecta lenta. En caso de endometriosis sera de esperarse
la totalidad del tubo digestivo desde la boca al la exacerbacin de los cuadros durante la men-
ano. Las lceras gstricas y duodenales pueden struacin. La pancreatitis crnica se manifiesta
manifestarse con hemorragia, pero sin diarrea. El con diarrea, pero es muy poco comn en muje-
vlvulo del intestino delgado tiene un inicio ms res jvenes que no consumen alcohol. (Harrisons
agudo y manifestaciones clnicas de obstruccin Principles of Internal Medicine, pp. 1683-1692)
intestinal. Es poco probable que se encuentre una
exploracin fsica normal. 15. C) La dactilitis aguda (sndrome de mano-pie)
Los pacientes con enfermedad de Crohn a es una de las primeras manifestaciones de dre-
menudo tienen inflamacin del leon, lo que con- panocitosis. Este trastorno es ocasionado por
duce a prdida de los receptores de cidos biliares necrosis de la mdula sea de manos y pies. El
en el leon terminal. Esto ocasiona la prdida neta primer ataque por lo general ocurre antes del pri-
de sales biliares con disminucin de las reservas mer ao de vida, cuando disminuyen las concen-
de stas y, por tanto, el rbol biliar muestra ms traciones de hemoglobina F. La dactilitis aguda
tendencia a la produccin de clculos. La hiperco- se torna infrecuente despus de los seis aos de
lesterolemia (no la hipocolesterolemia) se asocia edad, cuando la hematopoyesis se lleva a cabo
con clculos biliares. La colangitis esclerosante principalmente en los huesos del esqueleto axil.
primaria se asocia con colitis ulcerosa, no con (Hoffman, pp. 531-532)
enfermedad de Crohn. Los datos ecogrficos no
son compatibles con colecistitis crnica, porque 16. E)
la pared de la vescula biliar es normal y no hay
acumulacin de lquido alrededor de la vescula 17. A)
biliar. El consumo de tabaco no se relaciona con
clculos biliares. 18. B)
Explicacin de las preguntas 16 a 18 Explicacin de las preguntas 19 a 21

La muerte cardaca sbita se define como un Casi 33% de los recin nacidos tiene cierto grado
evento inesperado, no traumtico ni violento por de ictericia identificable. A esto se le conoce como
paro cardaco sbito en las 6 h siguientes de que ictericia fisiolgica, que suele presentarse despus
se verific un estado sano previo. Ocurre en casi de los primeros dos das de vida y por lo comn
uno de cada 200000 deportistas por ao acad- alcanza su mximo hacia el quinto da. La ictericia
mico. La causa ms comn de muerte sbita en casi nunca dura ms de 10 a 14 das y tiene predo-
adolescentes deportistas es la miocardiopata minio de la fraccin no conjugada. La ictericia por
hipertrfica (36%), seguida por anomalas en las leche materna se observa cuando el recin nacido
arterias coronarias (19%). El sndrome de Marfan, tiene ictericia prolongada, por lo comn por ms
estenosis artica y prolapso de vlvula mitral son de dos semanas. La infeccin por estreptococo
causas poco frecuentes de muerte sbita en ado- del grupo B es una causa de ictericia en recin
lescentes deportistas. nacidos, pero es muy poco comn en compara-
Es difcil la deteccin de anomalas car- cin con la ictericia fisiolgica. La atresia biliar
diovasculares que pueden dar origen a muerte causa ictericia colestsica (a expensas de bilirru-
sbita, porque las anomalas cardacas congnitas bina conjugada). La hemlisis isoinmunitaria
relevantes para la deteccin antes de una activi- causa incremento rpido en las concentraciones
dad deportiva tienen una prevalencia combinada de bilirrubina y por lo general se observa entre
de casi 0.2% en la poblacin de deportistas. A el primero y tercer das de vida extrauterina. La
la fecha no hay una batera de estudios rentable ictericia hemoltica es mucho menos comn que
para identificar todas las patologas cardiovascu- la ictericia fisiolgica.
lares peligrosas, o incluso las ms frecuentes. Se Esta ltima suele ser un trastorno benigno,
recomienda interrogatorio completo, cuidadoso que cede en forma espontnea. Por lo general no
con respecto a los antecedentes heredofamilia- se requiere tratamiento una vez que se inicia la
res y personales para identificar lesiones car- resolucin del trastorno. La ictericia por alimen-
diovasculares conocidas como causa de muerte tacin al seno materno puede mejorar con la inte-
sbita o de enfermedad progresiva en depor- rrupcin del amamantamiento, pero sta es una
tistas jvenes. medida que no es recomendada por la American
Durante la exploracin fsica, se realiza Academy of Pediatrics. Si las concentraciones de
la auscultacin de los ruidos cardacos con el bilirrubina aumentan gradualmente, cabe sos-
paciente en decbito dorsal y en posicin de pie. pechar la presencia de hemlisis. Si ste fuera el
Si se detectan soplos, debe solicitarse la valoracin caso, debe valorarse la intensidad de la hemlisis
por un cardilogo; los soplos sistlicos de inten- por medicin del hematcrito y del recuento de
sidad 3/6 o ms intensos, todo soplo diastlico y reticulocitos. (Rudolph, pp. 164-169)
todo soplo que se incrementa con la maniobra de En el caso clnico se describe una infeccin
Valsalva deben ser valorados por el cardilogo. por virus del herpes simple. El antecedente nega-
Los soplos que disminuyen de intensidad cuando tivo de infeccin materna por virus del herpes
el paciente se pone de pie incluyen a la esteno- simple se observa en casi 50% de los nios con
sis tricuspdea (con mayor frecuencia de origen enfermedad perinatal adquirida por el virus. La
reumtico) y a las comunicaciones interventricu- ausencia de antecedentes maternos de esta infec-
lares e interauriculares. Los soplos telesistlicos cin no impide que se considere el diagnstico.
que son precedidos por un chasquido mesosis- La infeccin neonatal por virus del herpes simple
tlico son caractersticos del prolapso de la vl- ocurre en una de tres variantes de presentaciones
vula mitral. (Lyznicki JM, Nielsen NH, Schneider JF. clnicas: piel-ojos-mucosas (SEM), enfermedad
Cardiovascular screening of student athletes. Am Fam diseminada y enfermedad del sistema nervioso
Physician 2000;62:765-784) central. En este caso se describen manifesta-
ciones de SEM. Casi 33% de los lactantes con
19. B) SEM por virus del herpes simple desarrolla
enfermedad diseminada o del sistema nervioso
20. A) central. Todos los lactantes con SEM por virus
del herpes simple en el perodo neonatal deben
21. D) recibir tratamiento intensivo con aciclovir paren-
teral y una valoracin completa. El aciclovir por
va oral no es beneficioso en el tratamiento de la with pelvic pain complaints in a primary care popula-
infeccin perinatal por virus del herpes simple. tion. Am J. Obstet Gynecol 1997; 177:1408-1412)
Las manifestaciones de SEM por virus del herpes El dolor mioaponeurtico primario secunda-
simple deben diferenciarse del imptigo simple, rio es un aspecto bien reconocido y mal tratado
que puede manifestarse con vesculas con lquido del dolor plvico. Los datos clnicos comunes
turbio, sobre todo en la regin del paal. Este tras- incluyen exacerbacin de los sntomas con el
torno puede tratarse con antimicrobianos tpicos movimiento o elevacin del cuello uterino, con
u orales. Si no es posible descartar la infeccin la penetracin vaginal, adems de su ubicacin
por virus del herpes simple, est indicado el tra- con respecto a la pared abdominal y vaginal.
tamiento enrgico. (The Red Book, pp. 344-353) Los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos
y la fisioterapia pueden ser de utilidad en estas
22. B) La colangitis esclerosante es una enfermedad pacientes. (King PM, et al. musculoskeletal factors
crnica progresiva del hgado en la que un pro- in chronic pelvic pain. J Psychosom Obstet Gynaecol
ceso inflamatorio ocasiona estenosis biliar intra- 1991;12(Suppl):87-98; Weiss JM. Pelvic floor myo-
heptica, extraheptica o ambas. La enfermedad fascial trigger points: Manual therapy for interstitial
es progresiva y finalmente puede dar origen a cystitis and the urgency frequency syndrome. J Urol
cirrosis biliar e hipertensin portal. La colangitis 2001;166:2226-2231)
esclerosante se relaciona con colitis ulcerosa y en
menor grado con enfermedad de Crohn. Se desco- 26. B) El glucagonoma es un tumor que se origina
noce la causa precisa; sin embargo se ha sugerido de las clulas 2 en los islotes de Langerhans del
que puede ser consecuencia de la respuesta local pncreas. Produce un sndrome distintivo, carac-
a la infeccin vrica. terizado por dermatitis necroltica migratoria
El diagnstico debe considerarse en pacien- de las piernas y perineo, prdida de peso, esto-
tes con enteropata inflamatoria con pruebas de matitis, hipoaminoacidemia, anemia y diabetes
funcin heptica anormal y manifestaciones clni- mellitus. Los pacientes tambin tienen riesgo de
cas de ictericia, dolor intermitente en el cuadrante trombosis venosa y embolia pulmonar. El diag-
superior derecho del abdomen, nuseas, vmito nstico se confirma al demostrar aumento en
y fiebre. Por lo general el diagnstico se establece las concentraciones plasmticas de glucagn. La
mediante colangiopancreatografa endoscpica valoracin diagnstica incluye CT de abdomen y,
retrgrada que muestra estenosis biliar caracte- si es necesario, arteriografa para ubicar la lesin.
rstica alternada con reas de dilatacin, lo que La mayor parte de los glucagonomas es maligna
se conoce como aspecto en rosario. El trata- y ha dado metstasis al momento del diagnstico.
miento apropiado de la colangitis esclerosante es Los sitios ms comunes de metstasis incluyen
de sostn, pues no hay una cura mdica conocida. al hgado, ganglios linfticos, glndulas supra-
El tratamiento definitivo de la colitis ulcerosa con rrenales y cuerpos vertebrales. El tratamiento es
colectoma total no evita la progresin de la enfer- la ablacin quirrgica del tumor primario y cito-
medad. En pacientes con enfermedad parenqui- rreduccin de las metstasis. Los complementos
matosa difusa y avanzada, el trasplante heptico orales de zinc pueden mejorar la dermatitis. Se ha
es la nica cura conocida. (Cameron, pp. 428-430) reportado que la somatostatina restablece las con-
centraciones sricas de glucagn y aminocidos
23. C) a cifras normales, elimina el exantema y fomenta
el aumento de peso. La estreptozocina y la dacar-
24. C) bazina son los frmacos quimioteraputicos ms
eficaces. (Schwartz, p. 1496)
25. C)
27. A) Es ms probable que el absceso tuboovrico
Explicacin de las preguntas 23 a 25 responda al tratamiento con tres antibiticos. La
falta de respuesta en las primeras 48 h a partir
El abuso fsico y sexual se asocia con varios trastor- del inicio del tratamiento con antibiticos es indi-
nos dolorosos crnicos. Los estudios han demos- cacin para la intervencin quirrgica. (McNeely
trado que hasta 50% de las mujeres con dolor S, et al. Medically sound, cost-effective treatment for
plvico crnico tiene antecedentes de abuso o bien, pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess.
es vctima de abuso al momento de la valoracin. Am J Obstet Gynecol 1998;178(6):1272-1278)
(Jamieson EF, Steege JF. The association of sexual abuse
28. E) El tratamiento inicial para la dermatomio-

sitis es la prednisona por va oral. Despus de
29. D) un perodo inicial de tratamiento con dosis ele-
vadas, la prednisona puede reducirse de manera
Explicacin de las preguntas 28 y 29 gradual hasta alcanzar la dosis ms baja posible
para controlar la enfermedad. Si la enfermedad
Este paciente tiene las manifestaciones cutneas no responde a los esteroides, tal vez sea necesa-
clsicas de dermatomiositis: coloracin purp- rio administrar frmacos inmunosupresores. Casi
rica y edema de los prpados superiores (eritema 75% de los pacientes necesita tratamiento inmuno-
heliotropo); eritema malar, mculas purpricas supresor. La inmunoglobulina intravenosa puede
en los nudillos (signo de Gottron) y eritema de mejorar los sntomas en casos resistentes al trata-
la porcin superior del trax, que est expuesta miento, pero el beneficio es de corta duracin y se
a la luz solar (signo de la V del escote). Las lesio- necesitan tratamientos repetidos. Los analgsicos
nes cutneas de la dermatomiositis se exacerban antiinflamatorios no esteroideos y los antihista-
con exposicin a la luz. Muchos pacientes tambin mnicos no son de utilidad en el tratamiento de la
tienen telangiectasias en los bordes ungueales, los dermatomiositis. (Harrisons Principles of Internal
cuales se observan en la esclerodermia y lupus Medicine, 15th ed., pp. 2524-2529)
eritematoso sistmico. Los cinco criterios diag-
nsticos para dermatomiositis son: 1) lesiones 30. B) En ms de 85% de los casos la obstruccin de la
cutneas caractersticas; 2) debilidad simtrica de vena cava superior es causada por un carcinoma
los msculos proximales; 3) aumento en las con- broncgeno. La mayor parte de estos carcinomas
centraciones de enzimas del msculo estriado, en corresponde a tumores de clulas pequeas. La
especial fosfocinasa de creatina; 4) datos electro- obstruccin es causada por compresin o inva-
miogrficos caractersticos; y 5) datos caracters- sin directa y ocasiona alteracin del retorno
ticos en la biopsia de msculo. venoso desde la cabeza, cuello y extremidades
Algunos pacientes pueden presentar ni- superiores. Los pacientes presentan distensin
camente manifestaciones cutneas. En etapas venosa, edema facial y pltora. Sntomas menos
avanzadas pueden desarrollar la debilidad sim- comunes incluyen cefalea, sntomas respiratorios
trica proximal caracterstica que afecta en parti- y edema larngeo que pone en riesgo la vida, con
cular los msculos flexores del cuello, abductores compresin de la va respiratoria.
de los hombros y flexores de la cadera. Tal vez los La presencia de obstruccin de la vena cava
pacientes refieran dificultad para subirse en una superior en un paciente con carcinoma bronc-
silla, subir escaleras o peinarse. La afeccin mus- geno apunta a un pronstico desfavorable, con
cular en la dermatomiositis puede confirmarse perodo de supervivencia de semanas o meses.
con el electromiograma o por biopsia de msculo. En estos pacientes est contraindicada la resec-
La actividad de la enfermedad muscular puede cin quirrgica radical y el tratamiento es ni-
vigilarse a travs de la medicin de las concen- camente paliativo. La radioterapia paliativa, con
traciones sricas de fosfocinasa de creatina (CPK, o sin quimioterapia, ha demostrado su eficacia
fraccin MM). Casi 20 a 30% de los pacientes para disminuir el tamao del tumor y aminorar
adultos con dermatomiositis tiene un cncer sub- muchos de los sntomas acompaantes. Por tanto,
yacente, en particular cnceres ovrico, pulmonar, es la modalidad teraputica preferida. (Schwartz,
pancretico, colnico y linfoma no hodgkiniano. p. 784)
Los pacientes con dermatomiositis pueden tener
afeccin de otros aparatos y sistemas como el 31. D)
gastrointestinal (con disfagia), cardaco (arrit-
mias, trastornos de conduccin, miocardiopata) 32. C)
y pulmonares (con neumopata intersticial, insufi-
ciencia respiratoria por debilidad muscular). Casi
30% de los pacientes tiene artralgias de las arti-
culaciones perifricas. Casi 50% de los pacientes La recomendacin actual es que todos los recin
tiene ttulos elevados de anticuerpos antinuclea- nacidos reciban la vacuna contra la hepatitis B en
res (ANA). el perodo neonatal, especficamente en las pri-
meras 12 h de vida. La vacuna se administra en
los cuneros. La inmunoglobulina anti-D no es una
vacuna. Son concentrados de IgG utilizados para avanzadas de la enfermedad, cuando la enfer-
prevenir la isoinmunizacin Rh en madres con medad es incurable. La elevacin de CA-125 se
Rh negativo. La vacuna BCG se utiliza en otros encuentra en menos de 50% de los casos curables
pases para prevenir la meningitis tuberculosa en en etapa 1. La utilidad de CA-125 como marcador
recin nacidos. En Estados Unidos no se utiliza. tumoral de cncer ovrico epitelial se ve limitada
La vacuna de la varicela no se administra hasta por el hecho de que este marcador puede elevarse
despus de que el nio tiene 12 meses de edad. en asociacin con diversos trastornos ginecolgi-
En Estados Unidos todos los recin nacidos cos, lo que incluye endometriosis, enfermedad
reciben profilaxis contra la conjuntivitis neona- plvica inflamatoria, menstruacin, adenomiosis,
tal poco despus del nacimiento. Por lo comn leiomiomas y embarazo.
consiste en la dosis tpica de eritromicina o tetra- Las neoplasias de clulas germinativas
ciclina. Se utiliza en la prevencin del tracoma, abarcan la segunda categora en importancia de
que es la principal causa de ceguera de origen las neoplasias ovricas. Las neoplasias caracte-
infeccioso en el mundo. El tracoma es una mani- rsticas de clulas germinativas incluyen disger-
festacin de infeccin ocular por C. trachomatis. minomas, teratoma inmaduro, tumor del seno
La profilaxis de la conjuntivitis neonatal se reali- endodrmico, tumor embrionario, gonadoblas-
zaba con nitrato de plata tpico, pero como causa toma y neoplasia mixta de clulas germinativas.
irritacin significativa, ya no se utiliza en forma Los disgerminomas representan 50% de todas
sistemtica. (Red Book, pp. 24, 238-243) las neoplasias de clulas germinativas y tienen
propensin a ser bilaterales. Los disgerminomas
33. A) La vitamina A desempea una funcin impor- se asocian con aumento en las concentraciones
tante en la cicatrizacin de las heridas. Participa de LDH, los tumores del seno endodrmico con
en la estimulacin de los fibroblastos, formacin aumento en las concentraciones de fetoprotena
de enlaces cruzados de colgeno y epitelizacin. y los tumores embrionarios con aumento en
Adems, se ha demostrado que ayuda a corregir las concentraciones de fetoprotena y hCG-.
muchos de los efectos inhibidores de los gluco- Los teratomas inmaduros pueden asociarse con
corticoides en la fase inflamatoria de la cicatri- aumento en las concentraciones de LDH y feto-
zacin de las heridas. La vitamina A puede estar protena .
indicada en pacientes dependientes de esteroides El antgeno carcinoembrionario es un ant-
sometidos a ciruga amplia o en aquellos con heri- geno tumoral inespecfico que puede elevarse en
das problemticas. (Greenfield, p. 78) casos de tumores gastrointestinales, cncer mama-
rio y neoplasias ovricas mucinosas. La inhibina
34. E) Los tumores ovricos epiteliales se originan es un marcador tumoral que puede elevarse en
del epitelio superficial del ovario y representan asociacin con tumores de las clulas granulo-
casi 75 a 80% de todos los cnceres ovricos; el sas, un tipo especfico de neoplasias ovricas del
promedio de edad al inicio es de 60 aos. Las estroma del cordn sexual.
neoplasias de clulas germinativas se originan Dada la edad de la paciente de este caso cl-
de las clulas germinativas o de los vulos ov- nico, la categora ms probable de tumor ovrico
ricos y constituyen 10 a 15% de los tumores ov- es el tumor de clulas germinativas. As, el panel
ricos; la edad promedio al momento de aparicin apropiado de marcadores tumorales incluye feto-
es de 19 aos. Las neoplasias del estroma del protena , LDH y hCG-. (Schwartz PE. Ovarian
cordn sexual se originan del tejido conjuntivo masses: serologic markers. Clin Obstet Gynecol
del ovario y constituyen casi 5% de las neopla- 1991; 34:423-432).
sias ovricas. Su aparicin puede ser en la infan-
cia o en la edad adulta, con poca propensin a 35. B) El adenoma heptico es un tumor benigno del
enfermedad bilateral. hgado que tiene una fuerte asociacin con el uso
Los tumores ovricos son capaces de pro- de anticonceptivos orales. Casi 90% de las pacien-
ducir pptidos que pueden detectarse en la circu- tes con adenomas hepticos tiene antecedente de
lacin perifrica, y que cuando estn presentes en uso de anticonceptivos orales. El diagnstico por
el preoperatorio sugieren la presencia de tumo- lo comn se establece en mujeres en edad frtil
res. Por ejemplo, en casi 80% de los casos CA-125 que presentan tumoracin en el cuadrante supe-
est elevado en presencia de cnceres ovricos rior derecho del abdomen o un efecto de masa. Las
epiteliales. Por desgracia, la elevacin de CA- pruebas de funcin heptica suelen ser normales.
125 se encuentra con mayor frecuencia en etapas La lesin heptica se identifica con ecografa, CT
y resonancia magntica nuclear. Los datos caracte- 38. C)

rsticos incluyen una lesin hipodensa en la CT y
reforzamiento precoz en la resonancia magntica 39. D)
nuclear con medio de contraste. Est contraindi-
cada la biopsia percutnea porque se asocia con Explicacin de las preguntas 38 y 39
alto riesgo de hemorragia.
Los adenomas hepticos se asocian con ries- ste es un caso tpico de encefalopata de Wernicke,
go de hasta 30% de rotura espontnea con hemo- causada por deficiencia aguda de tiamina. Las
rragia masiva que pone en riesgo la vida. La benzodiazepinas por va intravenosa son un tra-
transformacin maligna, aunque es mucho menos tamiento apropiado para el delirio causado por
comn, tambin se ha descrito. supresin alcohlica o de benzodiazepinas, que
Se ha reportado la regresin y desaparicin puede manifestarse con confusin y agitacin.
de los adenomas hepticos despus de interrumpir Sin embargo, es probable que el paciente tenga
el consumo de anticonceptivos, pero a causa del hipertensin arterial, adems de rubor, diaforesis
riesgo de hemorragia y transformacin maligna y temblor. La naloxona intravenosa es el trata-
est indicada la ablacin quirrgica. A menudo se miento preferido para la sobredosis aguda por
extirpa por enucleacin con un borde estrecho del opioides. Con probabilidad esto se manifestar
parnquima heptico normal. (Cameron, p. 318) con disminucin del nivel de conciencia, dismi-
nucin de la amplitud del pulso, de la presin
36. D) Encontrar tejido tiroideo normal en la cara arterial y de la frecuencia respiratoria, adems
lateral del cuello, que antes se conoca como tiroi- de miosis y falta de respuesta pupilar. En el trata-
des aberrante, es de hecho una metstasis de un miento de la cetoacidosis diabtica es esencial la
carcinoma tiroideo papilar oculto. Por tanto, el administracin de insulina por va intravenosa.
tratamiento definitivo consiste en la tiroidecto- La trada clsica de encefalopata de Wernicke
ma total con reseccin de la lesin metastsica incluye confusin, trastornos oculomotores y
en el cuello. El tratamiento mdico y la ablacin ataxia. El tratamiento preferido es la administra-
con yodo radiactivo son modalidades terapu- cin parenteral de tiamina antes de administrar
ticas para enfermedad benigna, como el bocio glucosa, porque la administracin de esta ltima
txico. (Charles V. Mann, R.C.G. Russell, Norman antes de la tiamina puede causar deterioro de los
S. Williams. Bailey & Loves Short Practice of Surgery, sntomas e incluso dao permanente. (Synopsis,
22nd ed. London: Chapman & Hall, 1995) p. 908)
Este cuadro clnico es compatible con
37. D) En la enfermedad con cambios mnimos supresin alcohlica aguda. El tratamiento prin-
(necrosis lipoide) los datos clnicos clsicos cipal para la supresin alcohlica es la adminis-
secundarios a lesin glomerular son proteinu- tracin de benzodiazepinas; el alprazolam es una
ria masiva, hipoalbuminemia, edema perifrico benzodiazepina de accin corta y de alta poten-
e hiperlipidemia. La causa y fisiopatologa de la cia que tal vez requiera la administracin de
nefrosis lipoide se desconocen. Desde el punto dosis ms frecuentes y probablemente empeore
de vista epidemiolgico, se observa en nios por la hepatopata del paciente. El clonazepam tiene
lo general entre uno y cuatro aos de edad. Las accin ms prolongada pero mayor potencia y
manifestaciones clnicas son de sndrome nefr- puede causar sedacin excesiva a causa de sus
tico puro, que consiste en proteinuria selectiva en metabolitos activos. El diazepam tal vez sea el
ms de 90% de los casos (slo se pierde albmina tratamiento apropiado para la supresin alcoh-
en la orina). La presin arterial por lo general se lica, sin embargo debe utilizarse con precaucin
encuentra en rangos normales y el sedimento en pacientes con trastornos de la funcin hep-
urinario carece de eritrocitos o leucocitos. De las tica por su vida media larga y por la presencia
opciones restantes enumeradas, la glomerulo- de sus metabolitos. Se absorbe mal cuando se
nefritis membranosa ocurre en adultos, en tanto administra por va intramuscular. El triazolam es
que la glomerulonefritis rpidamente progresiva una benzodiazepina de accin corta que se uti-
y la glomerulonefritis proliferativa difusa aguda liza nicamente para el tratamiento del insom-
tienen sintomatologa y manifestaciones clnicas nio y puede causar ansiedad de rebote en los
diferentes. (Cotran, 6th ed., pp. 954-956) individuos que la reciben. El lorazepam tiene la
ventaja de una vida media de duracin interme-
dia y no depende de la funcin heptica para su
eliminacin. Se absorbe bien cuando se adminis- Un cuadro de 2 2 con esta informacin

tra por va oral o parenteral. (Synopsis, pp. 908, tendra el siguiente aspecto:
404-405)
Enfermedad: Embolia pulmonar
40. C) La arteria mesentrica superior se origina
directamente de la aorta y cruza por delante de Positivo verdaderos Positivo falsos
la tercera porcin del duodeno para entrar a la 90 100
raz del mesenterio. Ocurre sndrome de com- Dmero D
Negativo falsos Negativo verdaderos
presin de la arteria mesentrica superior cuando
10 100
el ngulo agudo entre sta y la aorta ocasiona
compresin de la tercera porcin del duodeno.
Este sndrome suele ocurrir en mujeres jvenes El clculo de los valores predictivos es el
y delgadas que han perdido grasa retroperito- siguiente:
neal. Este sndrome tambin se conoce como
PPV = positivos verdaderos/(positivos
sndrome de la escayola porque se asocia con verdaderos positivos falsos)
pacientes que utilizan escayolas en el torso. Los
PPV = 90/(90 100) = 0.47 = 47% NPV =
sntomas incluyen vmito bilioso y dolor pos-
prandial. El tratamiento mdico consiste en la negativos verdaderos/(negativos
eliminacin de todos los factores que contribuyen verdaderos negativos falsos)
a la enfermedad (p. ej., escayolas) posicin en NPV = 100/(100 10) = 0.91 = 91%
decbito dorsal y aumento de peso. La ciruga Para responder la pregunta 43 se necesita la
se reserva para pacientes que no mejoran con el comprensin de los conceptos de sensibilidad y
tratamiento conservador. La intervencin quirr-
especificidad como caractersticas de una prueba.
gica incluye la liberacin del ligamento de Treitz, Al reducir el umbral para considerar a una prueba
lo que desplaza al duodeno fuera de la zona de anormal, en este caso la reduccin de lmite supe-
compresin de la arteria mesentrica superior o rior del rango normal del dmero D de 5.0 a 3.5,
bien crear una derivacin para evitar la obstruc- sera razonable esperar que se observen ms
cin. (Schwartz, p. 1560) resultados anormales (es decir, todos los resul-
tados entre 3.6 a 4.9 que antes se consideraban
41. B)
normales y que ahora son anormales). Algunos
de estos resultados sern positivos verdaderos
42. B)
y otros sern positivos falsos. El efecto neto es
43. B) el incremento en la sensibilidad de la prueba y
reduccin de su especificidad. No obstante, la
prevalencia de la enfermedad en la poblacin
Explicacin de las preguntas 41 a 43 continuar siendo la misma, porque el cambio
en las caractersticas de la prueba no cambia la
A fin de responder las preguntas 41 y 42 se debe
colocar la informacin en un cuadro de 2 2. Con frecuencia de la enfermedad. Al colocar estos
la prevalencia de la enfermedad de 1 en 3, se asu- nmeros en un cuadro de 2 2 se obtienen los
mir una poblacin de 300 personas para facilitar siguientes resultados:
los clculos matemticos tanto como sea posible:
100 personas tendrn embolia pulmonar y 200 no Enfermedad: Embolia pulmonar
sufran la enfermedad.
La sensibilidad de la prueba es de 90%, Positivo verdaderos Positivo falsos
entonces el nmero de pruebas positivas verda- 95 140
deras se calcula como: 0.9 100 90. El nmero Dmero D
Negativo falsos Negativo verdaderos
de resultados negativos falsos sera: 100 90 5 60
10.
Con especificidad de la prueba de 50%,
entonces se calcula el nmero de resultados Ahora el PPV es de 95/(95 + 140) = 0.40 =
negativos verdaderos como: 0.5 200 100. El 40%.
nmero de pruebas positivas falsas sera de: 200- El NPV es de 60/(60 + 5) = 0.92 = 92%.
100 100.
Esto puede recordarse al utilizar la nemotec- En este momento no hay indicacin para
nia: SpPin y SnNOut. En la primera, cuando una una valoracin con penetracin corporal por
prueba es muy especfica, una prueba positiva arteriopata coronaria. Adems, en la exploracin
ayuda a confirmar la enfermedad, mientras que fsica no hay informacin (p. ej., soplo abdomi-
en la segunda una prueba sensible con resultado nal) que sugiera estenosis de la arteria renal. Los
negativo ayuda a descartar la enfermedad. riones son pequeos y ecgenos y por tanto nin-
(Slawson D, Shaughnessy A. Becoming an informa- guna intervencin en este punto har diferencia
tion master. Course materials, 2003) alguna en el funcionamiento renal. La nefropa-
ta relacionada con VIH por lo general se asocia
44. D) El resfriado de verano es una infeccin con proteinuria significativa y en la ecografa los
comn ocasionada por enterovirus no relacio- riones se observan aumentados de volumen,
nado con la polio. En nios puede presentarse y ninguna de estas manifestaciones se presenta
con manifestaciones clnicas que van desde fiebre en este caso. Por ltimo, es poco probable que la
simple hasta estado de choque y encefalitis. La biopsia renal proporcione informacin que mejore
mayora de lactantes y nios con infeccin por el pronstico renal en este caso. Adems, no se
enterovirus tiene fiebre, agitacin y varios snto- recomienda la biopsia de los riones pequeos
mas de infeccin de vas respiratorias superiores. y cicatrizados porque se acompaa de un riesgo
Los datos reportados en el lquido cefalorraqudeo significativo de sangrado.
son compatibles con meningitis asptica. La pleo- La eritropoyetina es una glucoprotena que
citosis con predominio de linfocitos en el lquido se sintetiza en las clulas renales que se encuen-
cefalorraqudeo, con concentraciones normales de tran adyacentes al tbulo proximal. Esta hormona
glucosa y protenas apuntan en contra de menin- estimula la eritropoyesis en la mdula sea. En
gitis bacteriana. Los datos en el lquido cefalo- las nefropatas crnicas se disminuye la sntesis
rraqudeo tambin podran ser compatibles con de eritropoyetina, lo que da lugar a anemia. sta
meningoencefalitis por virus del herpes simple, puede tratarse con la administracin de eritropo-
pero a menudo los nios no tienen buen aspecto yetina humana recombinante.
general. En las infecciones por enterovirus por lo La paciente necesita hemodilisis urgente
comn est indicado nicamente el tratamiento porque presenta sntomas de uremia como nu-
de sostn. (Red Book, pp. 269-270) seas, vmito y malestar general. La mejor forma
para obtener un acceso permanente para hemodi-
45. B) lisis es la fstula arteriovenosa (porque se acom-
paa de una baja tasa de infecciones), seguida por
46. E) el injerto arteriovenoso. No obstante, una fstula
arteriovenosa tarda semanas para madurar. De la
47. C) misma forma, no puede utilizarse de inmediato
un injerto arteriovenoso. La paciente tiene datos
48. C) de enfermedad crnica con sntomas de uremia y
por tanto necesitar la dilisis con mayor pronti-
49. C) tud. En este momento la mejor opcin es la colo-
cacin de un catter temporal para dilisis, que
Explicacin de las preguntas 45 a 49 pueda utilizarse de inmediato. Un mtodo alter-
nativo es la colocacin de un catter de hemo-
Es probable que esta paciente tenga nefroesclero- dilisis permanente con la creacin de un tnel,
sis hipertensiva. Adems, sus antecedentes sugie- si esto puede realizarse con rapidez. Las anoma-
ren que tiene nefropata crnica. La presencia de las electrolticas y acidobsicas se tratan con la
hipertrofia del ventrculo izquierdo y galope S4 hemodilisis y en este momento no hay urgencia
sugieren hipertensin de larga evolucin con por el surgimiento de hiperpotasiemia y acidosis
dao a rganos terminales. Los riones peque- metablica.
os y ecgenos son compatibles con enfermedad Est indicada la hemodilisis de urgen-
crnica; por tanto, es poco probable que sea una cia para la hiperpotasiemia, acidosis metablica
insuficiencia renal aguda. La nefropata relacio- o edema pulmonar resistentes al tratamiento
nada con VIH suele asociarse con riones de gran mdico. La presencia de sntomas de uremia, entre
tamao en la ecografa. En el anlisis de orina no los que se incluye la encefalopata de Wernicke
hay datos de glomerulonefritis. o pericarditis urmica (que se caracteriza por la
presencia de frote pericrdico) podra ser una indi- permite la respiracin espontnea por el esfuerzo
cacin para dilisis de urgencia. La ingestin de del paciente sin asistencia del respirador. Una vez
dosis excesivas de ciertas sustancias txicas como que se estabiliza la oxigenacin del paciente, se
etilenglicol, litio o salicilatos es indicacin para inicia el tratamiento apropiado para la causa de la
hemodilisis urgente. La sobredosis por parace- insuficiencia respiratoria y se realizan los cambios
tamol se trata con acetilcistena, no con dilisis. en el tratamiento con respirador de acuerdo al
Cifras elevadas de nitrgeno ureico sanguneo y estado clnico del paciente.
creatinina y la oliguria no son indicaciones estric- Los anlisis de gases en sangre del paciente
tas para hemodilisis urgente. (Brenner and Rector, muestran alcalosis respiratoria como consecuencia
pp. 1085-1095, 2567) de hiperventilacin. La respuesta ms apropiada,
de las opciones mostradas, es reducir la frecuen-
50. D) La mayora de pacientes que inician apoyo cia ventilatoria. Una de las prioridades del tra-
ventilatorio se coloca en las modalidades AC o tamiento con respirador es disminuir la fraccin
ventilacin mandatoria intermitente sincronizada inspirada de oxgeno para reducir el riesgo de
(SIMV). En el modo AC el ciclo inspiratorio se intoxicacin por oxgeno. sta ocurre desde las 72
inicia por el esfuerzo inspiratorio del paciente o h con fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) 60%.
por un cronmetro incorporado al respirador, si Este paciente tiene una saturacin elevada de ox-
el paciente no realiza esfuerzos espontneos de geno en los anlisis de sangre arterial, y por tanto
ventilacin. En el modo SIMV se suministran se puede reducir con seguridad la fraccin de ox-
ventilaciones obligadas que estn sincronizadas geno inspirado a 50% (o concentraciones meno-
con el esfuerzo inspiratorio del paciente, con una res). Por tanto, la opcin D es correcta. (Harrisons
frecuencia preestablecida por el operador y se Principles of Internal Medicine, pp. 1526-1530)
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CAPTULO 10
Examen de prctica 3
Preguntas
Lea cuidadosamente cada pregunta en el orden en recuento de leucocitos de 28000 (polimorfonucleares

que se presenta. Despus elija la mejor respuesta de 88%, linfocitos 10% y sin clulas blsticas en el exten-
las opciones mostradas. Ms de una opcin puede ser dido de sangre perifrica), hemoglobina de 10.2 g/100
parcialmente correcta. Se debe elegir la MEJOR res- ml, plaquetas 765000 y tasa de eritrosedimentacin de
puesta. Tiene 60 min para completar esta prueba. 112 mm/h.

Situacin I: consultorio/centro de salud A) Artritis reumatoide juvenil (enfermedad de
Still).
Se valora a los pacientes en dos ubicaciones: en su con- B) Dolores de crecimiento.
sultorio, que se encuentra adyacente al hospital y en C) Sarcoma ostegeno.
el centro de salud comunitario. Se atienden consultas D) Artritis infecciosa.
de medicina familiar. La mayora de los pacientes es
E) Sinusitis txica aguda.
de la propia prctica que acuden para consultas regu-
lares programadas. En ocasiones se valora a pacientes
cuyo tratamiento primario corresponde a otro mdico. 2. Cul es el paso ms apropiado a seguir?
Puede hacerse referencia a los registros mdicos del
A) Artrocentesis diagnstica.
paciente. Los pacientes conocidos pueden ser trata-
dos por va telefnica. Se deben responder las pre- B) Radiografas bilaterales de cadera, rodillas y
tobillos.
guntas con respecto a la informacin que aparece en
los medios de comunicacin masiva, los cuales reque- C) Ciclo de tratamiento con corticoesteroides
rirn interpretacin de las publicaciones mdicas. por va oral.
Los departamentos de laboratorio y radiologa tienen D) Ciclo de tratamiento con frmacos antiinfla-
todos los servicios disponibles. matorios no esteroideos.
E) Resonancia magntica nuclear de ambas
Preguntas 1 y 2 rodillas.
Se valora en el consultorio a una nia de seis aos de

edad por dolor en las piernas. La madre comenta que ha
tenido molestias en las rodillas y los tobillos desde hace
tres meses. El dolor es ms intenso por la maana. La
madre no ha observado aumento de volumen, eritema
o aumento de la temperatura en las articulaciones y al
parecer la nia tiene ebre una vez al da. Nunca le han
tomado la temperatura, pero tiene rubor y un exantema
no por las tardes. No ha perdido peso y la explora-
cin fsica es prcticamente normal, con excepcin de
la acumulacin notable de lquido en ambas rodillas.
El arco de movimiento de las rodillas est conservado
y al parecer no hay dolor con la movilizacin. Se reali-
zan exmenes de laboratorio de sangre que muestran
3. Una mujer de 74 aos de edad acude a revisin A) Ausencia de ciclos menstruales.

programada. La acompaa su hija, quien reporta B) Abuso de diurticos o laxantes.
que la paciente se olvida de las cosas con mayor C) Comer grandes cantidades de alimento.
frecuencia. La paciente coloca objetos en lugares
D) Vmito inducido por la propia paciente.
inadecuados y olvida los nombres de sus hijos y
nietos. En la exploracin fsica la paciente mues- E) Sensacin de prdida de control sobre la
tra lenguaje pausado, y con frecuencia sonre y conducta.
mueve la cabeza en respuesta a las preguntas ela-
boradas. El miniexamen del estado mental revela 5. Cul de los siguientes es el dato de laboratorio
una calificacin de 21/30. El mdico sospecha que con mayor probabilidad se encontrar en esta
que tiene demencia y que tal vez se beneficie del paciente?
tratamiento con donepezilo. Antes de iniciar el
tratamiento, el mdico desea que se realicen a la A) Disminucin de las concentraciones de hor-
paciente ciertas pruebas para descartar causas tra- mona liberadora de corticotropina.
tables de demencia. Al obtener el consentimiento B) Aumento de las concentraciones de glucosa
informado para las pruebas y tratamiento, cul en ayuno.
de las siguientes aseveraciones es correcta para C) Altas concentraciones de colesterol srico.
establecer si la paciente tiene la capacidad de D) Hipertiroidismo.
tomar sus propias decisiones? E) Leucocitosis.
A) La paciente tiene demencia, y por tanto no
tiene capacidad de toma de decisiones. Preguntas 6 y 7
B) Si la enfermedad de la paciente pusiera en
riesgo su vida, el mdico no debera preocu- Un varn de 38 aos de edad, gerente de una compaa
constructora, acude a consulta para su primera valo-
parse respecto a la capacidad de la paciente
racin por dolor articular difuso y edema de las articu-
para la toma de decisiones.
laciones de cuatro semanas de evolucin. Sus sntomas
C) Si la paciente est de acuerdo con las reco-
iniciaron en forma gradual con dolor e hinchazn de
mendaciones del mdico, no importa si
las rodillas, y ms tarde afectaron a las articulaciones
tiene la capacidad de toma de decisiones.
de las manos y de las muecas. Hay cierta mejora con
D) La paciente tiene la capacidad de tomar el consumo de analgsicos antiinamatorios no esteroi-
decisiones con respecto a la realizacin o no deos de venta libre, pero los sntomas regresan. Niega
de las pruebas, pero no tiene la capacidad sntomas genitourinarios. La exploracin fsica muestra
para aceptar o rechazar el tratamiento pro- aumento de volumen asimtrico y calor en las articula-
puesto. ciones interfalngicas proximales, metacarpofalngicas
E) La presencia de depresin concomitante no distales y rodillas, en forma bilateral.
es un factor para establecer la capacidad de
toma de decisiones.
6. En este momento, cul es la mejor prueba
para confirmar el diagnstico y que adems
Preguntas 4 y 5 ser de importancia para el tratamiento de este
paciente?
Una mujer de 16 aos de edad acude a la clnica de aten-
cin primaria a una cita, acompaada por su madre. La A) HLA-B27.
madre est preocupada porque la paciente se encuentra B) Anlisis de orina.
demasiado delgada. En apariencia prueba la comida, C) Radiografas simples de las articulaciones
omite comidas y realiza ejercicio varias horas al da. sacroilacas.
Cuando le preguntan con respecto a su conducta,
D) Anticuerpos antinucleares.
explica que est obesa y expresa la necesidad de
perder ms peso. Se le observa plida y caquctica, y el E) Radiografas simples de manos y rodillas.
peso corporal est muy por debajo del peso ideal.
7. Se sospecha que el paciente tiene artritis reuma-
4. Cul es el dato que con mayor probabilidad se toide. Adems de las pruebas solicitadas con ante-
encontrar en esta paciente? rioridad, tambin se solicitan pruebas de factor
reumatoide. Los estudios de imagen demuestran
Preguntas: 311 319
descalcificacin sea que es ms notable cerca estudios anuales que se ha realizado desde hace cinco
de las articulaciones interfalngicas proxima- aos. Es viuda y no tiene vida sexual activa y a la fecha
les y metacarpofalngicas y de las rodillas. Las no tiene sntomas. Sus signos vitales son: presin arte-
pruebas de laboratorio muestran leucocitosis rial (TA) 140/85, frecuencia cardaca 84 latidos por
leve, aumento en la tasa de eritrosedimentacin minuto (lpm), frecuencia respiratoria 18 por minuto y
y factor reumatoide negativo. temperatura de 37C.
En qu forma los resultados del factor reuma-
toide afectan el tratamiento de este paciente? 8. Qu estudios deben solicitarse en esta consulta?
A) Como la prueba de factor reumatoide es A) CA-125 para deteccin de cncer ovrico.

negativa, el paciente no tiene artritis reuma- B) Estudio de Papanicolaou.
toide y no debe ser expuesto a los efectos C) Radiografa torcica para deteccin de cn-
secundarios de los medicamentos como cer pulmonar.
metotrexato y prednisona, pero debe incre- D) Envo a valoracin por un oftalmlogo.
mentarse la dosis de frmacos antiinflama-
E) Colonoscopia para deteccin de cncer de
torios.
colon.
B) La prueba de anticuerpos antinucleares,
al igual que el factor reumatoide negativo
sugieren que el diagnstico de artritis reu- 9. Despus de que la paciente permanece en reposo
matoide es incorrecto. por ms de 10 min, se verifica nuevamente la TA,
la cual fue de 144/88 mmHg. De manera ideal, la
C) Se establece el diagnstico de artritis ines-
presin arterial debe ser inferior a:
pecfica y se inicia tratamiento con 10 mg de
prednisona como nico tratamiento, porque A) 120/80
controla la inflamacin y se acompaa de B) 130/80
pocos efectos secundarios.
C) 135/85
D) Se establece el diagnstico de artritis reu-
D) 140/85
matoide y se solicita la valoracin por un
E) 140/90
reumatlogo para tratamiento con meto-
trexato.
E) Se deben verificar la sospecha de que no es 10. Cul es el tratamiento ms apropiado en ese
artritis reumatoide al solicitar protena C momento?
reactiva. A) Aadir dosis bajas de atenolol.
B) Incrementar la dosis de hidroclorotiazida.
Preguntas 8 a 10 C) Aadir dosis bajas de amlodipino.
Una mujer hispanoamericana de 67 aos de edad es D) Aadir dosis bajas de lisinopril.
valorada en la clnica para un examen programado. La E) Aadir dosis bajas de clonidina.
paciente tiene antecedente de diabetes mellitus tipo 2
e hipertensin. Los medicamentos incluyen hidroclo- 11. Un varn de 15 aos de edad acude a consulta
rotiazida, 50 mg cada 6 h, y metformina, 500 mg dos con fiebre, dolor farngeo y linfadenopata gene-
veces al da. La paciente no se ha medido la presin ralizada con linfocitosis y linfocitos atpicos en el
arterial en el domicilio y comenta que las concentracio- extendido de sangre perifrica. Cul es el tras-
nes de glucosa se encuentran entre 110 y 140 mg/100 torno que se caracteriza por estas manifestacio-
ml. Al revisar ciertos aspectos de mantenimiento de la nes?
salud, ella comenta que su ltima dosis de vacuna dT
fue hace cinco aos, y tuvo una mamografa normal A) Leucemia linfoctica crnica.
hace un ao, que fue sometida a exploracin oftalmo- B) Infeccin por virus de Epstein-Barr (EBV).
lgica sin dilatacin pupilar en un centro comercial C) Faringitis estreptoccica.
hace un ao, la cual fue normal; adems se le realiz
D) Reaccin alrgica a medicamentos.
colonoscopia hace ocho aos, que result normal.
Durante toda su vida los estudios de Papanicolaou E) Tuberculosis pulmonar.
han tenido resultados negativos, lo que incluye los
Preguntas 12 y 13 B) Disminuyen el transporte de los hue-

vos fertilizados a travs de la trompa de
Una mujer de 23 aos de edad lleva a su hija de cinco Falopio.
meses a consulta por congestin nasal, rinorrea, sibi-
C) Suprimen la hormona foliculoestimulante
lancias leves, eritema ocular y vmito que inici en
(FSH) endgena.
forma sbita hace 45 min. La temperatura de la nia
era de 36.6C. No hay antecedentes de tos o diarrea. D) Cambios en el endometrio uterino.
No ha estado en contacto con personas enfermas y E) Suprimen la hormona luteinizante (LH)
es la primera vez que padece estos sntomas. El inte- endgena.
rrogatorio adicional muestra que este cuadro ocurri
despus de que la nia fue amamantada y consumi 15. Una mujer de 22 aos de edad acude con depre-
una pequea porcin de huevos hervidos. En la explo- sin, hipertensin, aumento de 10 kg de peso en
racin la frecuencia cardaca es de 140 lpm, frecuencia los ltimos seis meses y amenorrea. A la fecha
respiratoria de 24 por minuto y temperatura de 37C. recibe fluoxetina y anticonceptivos orales. La
La nia tiene congestin nasal y conjuntival, sibilan- paciente bebe cuatro a seis cervezas por da
cias bilaterales y eritema de la piel de la porcin supe- durante los fines de semana. En la exploracin
rior del tronco. fsica pesa 72 kg y mide 150 cm; tiene abdomen
globoso, estras abdominales, equimosis en los
12. En este momento es necesario: brazos y acn facial.
A) Informar a la madre que es una enferme- Cul es el paso ms apropiado en el trata-

dad vrica que cede en forma espontnea y miento?
pedir que regrese a valoracin en tres das A) Medicin de las concentraciones matutinas
si los sntomas persisten. de hormona adrenocorticotrpica (ACTH).
B) Dar una receta por paracetamol por razn B) Medicin de las concentraciones matutinas
necesaria y recomendar a la madre que la de cortisol.
paciente consuma lquidos en abundancia.
C) Resonancia magntica nuclear de la hipfi-
C) Solicitar una radiografa de trax en el consis.
sultorio para descartar neumona.
D) Medicin de cortisol libre en orina de 24 h.
D) Pedir a la madre que lleve a la nia a la sala
E) Prueba de estimulacin con 1 g de cosin-
de urgencias, que se encuentra a 10 min del
tropina.
consultorio.
E) Llamar a los servicios de urgencia y vigilar
en forma estrecha a la paciente hasta que Preguntas 16 a 18
llegue el vehculo que transportar a la
Un varn de 46 aos de edad acude por padecimiento
paciente a la sala de urgencias.
de dos aos de evolucin con disfagia. Al inicio, la dis-
fagia era nicamente para alimentos slidos, en especial
13. Un mes despus, la madre lleva a la nia a revi- carnes, pero con el paso del tiempo ha progresado hasta
sin. Cul de las siguientes vacunas est contra- el punto de que la mayor parte de las veces consume
indicada? lquidos o alimentos blandos como pudn o mantecado.
Cuando despierta por la maana en ocasiones observa
A) Difteria, ttanos y acelular de pertussis
los alimentos mencionados en las almohadas. Ha per-
(DTaP).
dido 5 kg durante el ltimo ao. La exploracin fsica es
B) Haemophilus influenzae tipo B. normal y no tiene otros antecedentes personales patol-
C) Hepatitis B. gicos. Consume una o dos bebidas alcohlicas por da
D) Inyectable contra la poliomielitis (IPV). y fum una cajetilla de cigarrillos por da durante 10
E) Influenza. aos, lo cual interrumpi hace 15 aos.
14. El principal mecanismo de accin de los anticon- 16. Cul es la prueba ms apropiada para valorar al
ceptivos orales combinados (que contienen estr- paciente?
genos y progestgenos) es a travs de: A) Endoscopia del tubo digestivo alto (esofa-
A) Hacen el moco cervical ms viscoso. gogastroduodenoscopia).
Preguntas: 1222 321
B) Trago de bario. B) Agonistas de la hormona liberadora de

C) Tomografa computadorizada (CT) de trax gonadotropinas (GnRH).
y abdomen. C) Etinilestradiol y norgestimato.
D) Prueba de pH esofgico. D) Levonorgestrel, 0.75 mg.
E) Manometra esofgica (prueba de motili- E) Estrgenos conjugados de origen equino
dad). (Premarin), 0.625 mg.
17. Los estudios adicionales revelan que la mucosa 21. La paciente pregunta en qu forma funciona la
y la porcin proximal del estmago son norma- anticoncepcin de urgencia y si ser beneficiosa
les. El esfago presenta dilatacin y contiene para ella. Se le explica que:
residuos de alimentos a pesar del ayuno noc-
turno. El esfnter esofgico inferior se encuen- A) Inhibe la ovulacin y funciona hasta por
tra estrecho. una semana despus del coito sin protec-
cin.
Cul es el diagnstico ms probable en este B) Causa insuficiencia del cuerpo lteo, altera
paciente? la histologa del endometrio y debe tomarse
en las siguientes 72 h al coito sin proteccin.
A) Esfago de Barrett.
B) Espasmo difuso del esfago. C) Interrumpe la implantacin del embarazo
en las 18 h siguientes a la ingestin.
C) Acalasia.
D) Causa desequilibrio entre la testosterona y
D) Esfago en cascanueces.
estrgenos si se toma en las primeras 24 h
E) Esclerodermia. despus del coito sin proteccin.
E) Ocasiona un incremento sbito (pico) en la
18. De qu trastornos tiene mayor riesgo este inhibina y disminuye las concentraciones
paciente? de FSH, lo cual disminuye la produccin
de folculos ovricos si se toma en los cinco
A) Carcinoma epidermoide del esfago.
das siguientes al coito sin proteccin.
B) Adenocarcinoma esofgico.
C) Reflujo gastroesofgico.
Preguntas 22 a 24
D) Adenocarcinoma gstrico de la porcin
proximal del estmago. Una mujer caucsica de 36 aos de edad acude a con-
E) Esfago de Barrett. sulta por prdida no intencional de peso de 7.5 kg en los
ltimos tres meses. En el interrogatorio por aparatos y
sistemas llama la atencin la presencia de fatiga, exan-
19. La secrecin de gastrina se incrementa por:
tema cutneo en la porcin superior del trax, prdida
A) Distensin del antro gstrico. de cabello, hinchazn leve de ambas rodillas y disnea
B) Acidificacin del antro gstrico. de esfuerzo. En la exploracin fsica se observa exan-
tema macular eritematoso en la cara y porcin superior
C) Presencia de grasa en el antro gstrico.
del trax. Tiene frote pericrdico y la auscultacin de los
D) Estimulacin de los nervios simpticos. campos pulmonares es normal. Tiene hinchazn y dolor
E) Acidificacin duodenal. leve de ambas rodillas.
Preguntas 20 y 21 22. Cul de las siguientes pruebas de laboratorio

ser de mayor utilidad en el diagnstico del tras-
20. Una estudiante de 19 aos de edad realiza una torno de la paciente?
llamada telefnica solicitando prescripcin para A) Biometra hemtica completa.
anticoncepcin de urgencia. Durante el coito que
B) Panel metablico amplio.
tuvo hace 6 h el condn que utilizaba su pareja
se rompi. La paciente solicita un plan B que C) Protena C reactiva.
incluye: D) Anticuerpos antinucleares.
E) Factor reumatoide.
A) Misoprostol, 300 g.
23. Cul es el dato que con mayor probabilidad mos-

trar la radiografa torcica? Situacin II: pacientes hospitalizados
A) Cardiomegalia.
El mdico tiene privilegios para hospitalizar pacientes,
B) Congestin pulmonar bilateral.
lo que incluye servicios de pediatra y ginecologa. En
C) Derrame pleural bilateral. ocasiones el mdico valora pacientes en la unidad de
D) Fibrosis pulmonar. cuidados intensivos. Los pacientes posoperados por
E) Infiltrados difusos bilaterales. lo general se valoran en su habitacin del hospital, a
menos que se especique que se revisan en la sala de
recuperacin posquirrgica. Tal vez se llame al mdico
24. Se inicia el tratamiento apropiado y dos meses
para valorar pacientes en la unidad psiquitrica. Se dis-
despus la paciente regresa a una nueva consulta.
pone de una unidad de corta estancia donde podran
Se siente mucho mejor, ha recuperado un poco de
verse pacientes dados de alta el mismo da de la ope-
su peso, ha desaparecido el exantema y ha mejo-
racin u hospitalizar a los pacientes para observacin.
rado el dolor de las rodillas. La paciente desea
Tambin, el mdico puede visitar pacientes en asilos,
embarazarse en los siguientes meses.
instituciones de cuidados prolongados y unidades de
Puede comentarse a la paciente que: destoxicacin.
A) Puede embarazarse en cualquier momento
26. Un paciente de 57 aos de edad desarrolla fiebre
porque est mucho mejor ahora.
e insuficiencia renal 8 h despus de haberle rea-
B) Debe esperar hasta que los sntomas se lizado un trasplante renal que se llev a cabo sin
resuelvan por completo y recuperar su peso complicaciones. Cul es la causa ms probable?
inicial.
C) La paciente puede embarazarse, pero es A) Anticuerpos preformados.
necesario interrumpir los medicamentos B) Reaccin a frmacos inmunosupresores.
ahora. C) Respuesta inmunitaria mediada por clulas
D) Debe esperar hasta que la enfermedad per- T.
manezca inactiva por al menos seis meses. D) Infeccin de la herida.
E) Es una enfermedad de por vida que necesi- E) Enfermedad de injerto contra hospedador.
ta tratamiento crnico; por tanto la paciente
no debe intentar embarazarse. 27. Una mujer de 18 aos de edad, caucsica, gesta
1, que no ha recibido atencin prenatal es llevada
25. Una mujer de 33 aos de edad refiere faringodinia a la sala de urgencias obsttricas por un grupo
y malestar general de una semana de evolucin de rescatistas. La paciente llam a la ambulancia
despus de haber recibido tratamiento para una cuando not inicio sbito de hemorragia trans-
infeccin de vas respiratorias superiores. En la vaginal intensa. El mismo da por la maana
exploracin fsica, la glndula tiroides se encuen- not contracciones dolorosas del abdomen cada
tra nodular y dolorosa a la palpacin. Cul es el 5 a 7 min. La paciente cree que tiene siete meses
mejor tratamiento? de embarazo. No tiene antecedentes personales
patolgicos de importancia ni antecedentes qui-
A) Penicilina G. rrgicos. Niega el consumo de alcohol, tabaco o
B) Salicilatos. drogas ilegales. En la exploracin se confirma que
C) Fluconazol. la frecuencia cardaca fetal se encuentra entre 140
D) Tiroidectoma subtotal. y 150 lpm y se coloca a la paciente un monitor
E) Tiroidectoma total. de frecuencia cardaca fetal y un tocmetro. Se
informa a la paciente que se necesita la valoracin
con ecografa.
Se procede con la ecografa porque se desea des-
cartar uno de los siguientes diagnsticos:
A) Placenta accreta.
B) Embarazo mltiple.
C) Trabajo de parto prematuro.
Preguntas: 2333 323
D) Placenta previa. goteo continuo y se realiza cateterismo cardaco

E) Corioamnionitis. con colocacin de endoprtesis. Hacia el sptimo
da de hospitalizacin el paciente refiere aumento
de volumen de la pierna y una ecografa Doppler
Preguntas 28 y 29 confirma trombosis venosa profunda de la vena
Una mujer de 60 aos de edad recibe tratamiento con femoral. El mdico observa que el recuento pla-
trimetoprim/ sulfametoxazol por infeccin de vas uri- quetario disminuy de 300000 al momento de la
narias. Una semana despus de haber terminado el tra- hospitalizacin a 70000 en este momento.
tamiento, aparecen vesculas en el abdomen y muslos. Cul es el siguiente paso en el tratamiento de
Dos semanas despus la paciente acude a consulta por este paciente?
mltiples ampollas {ccidas y erosiones superciales
de trax, abdomen, espalda y muslos. Tiene erosiones A) Continuar con heparina a la misma dosis.
dolorosas de la mucosa bucal. La biopsia cutnea revela B) Incrementar la dosis de heparina porque al
separacin intraepidrmica. parecer no est funcionando.
C) Interrupcin del tratamiento con heparina.
28. Cul es el diagnstico ms probable? D) Iniciar tratamiento con warfarina y conti-
A) Necrlisis epidrmica txica. nuar con la heparina.
B) Pnfigo bulloso. E) Interrupcin de la administracin de hepa-
rina e iniciar tratamiento con heparina de
C) Varicela primaria.
bajo peso molecular.
D) Pnfigo vulgar.
E) Infeccin diseminada por virus del herpes 32. En un varn de 65 aos de edad se encuentra una
simple. lesin de 3 cm en el lbulo derecho del hgado, la
cual se estudi por probable colelitiasis. Se obtuvo
29. El tratamiento inicial para esta paciente es: una CT que revela que la lesin tiene reforza-
miento radiolgico en el borde con llenado centr-
A) Valaciclovir oral.
peto. El tratamiento ms apropiado consiste en:
B) Hospitalizacin en la unidad de quemados.
C) Prednisona por va oral. A) Observacin.
D) Dicloxacilina por va oral. B) Tratamiento con estrgenos.
E) Observacin estrecha. C) Biopsia percutnea guiada con CT.
D) Laparotoma con ablacin amplia, con mr-
30. Una mujer de 82 aos de edad regresa a la unidad genes de 1 cm.
de cuidados intensivos despus de una colecto- E) Laparotoma con lobectoma heptica dere-
ma parcial con colostoma, la cual se realiz por cha.
obstruccin aguda de colon. Al da siguiente de
la operacin, la enfermera registra 100 ml de diu- Preguntas 33 y 34
resis en las ltimas 6 h. Cul de los siguientes
criterios sugiere insuficiencia renal prerrenal? Un mdico es llamado a los cuneros para valorar a un
recin nacido con una mancha de nacimiento en la cara.
A) Osmolalidad urinaria de 300 mosm/kg.
Se observa un hemangioma plano en el lado derecho de
B) Concentracin de sodio en orina de 50 la frente y en el carrillo derecho. La lesin se encuentra
meq/L. slo en el lado derecho.
C) Razn de creatinina en orina/plasma de 15.
D) Fraccin excretada de sodio <1. 33. Cul es el diagnstico ms probable?
E) Presin venosa central >15 cm de H2O.
A) Sndrome de Sturge-Weber.
B) Neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de
31. Un varn de 69 aos de edad con antecedente de
von Recklinghausen).
arteriopata coronaria e hiperlipidemia es hospi-
talizado en la unidad de cuidados intensivos por C) Esclerosis tuberosa.
un infarto miocrdico agudo de la cara inferior. Se D) Asociacin CHARGE.
inicia tratamiento con heparina no fraccionada en E) Sndrome de Beckwith-Wiedemann.
34. La complicacin ms comn del trastorno antes D) Laparotoma con reseccin en cua con 2
mencionado es: a 3 cm de margen del lecho vesicular con
linfadenectoma regional, lo que incluye
A) Anomalas cardacas.
los grupos de ganglios linfticos portales y
B) Convulsiones y retraso mental. hepticos.
C) Enfermedad poliqustica renal. E) Radiacin del lecho vesicular.
D) Cambios pulmonares fibrosos o qusticos.
E) Hipoglucemia.
Situacin III: sala de urgencias
35. Un paciente que sufri quemaduras extensas
desarroll choque e insuficiencia renal aguda.
Cul es la descripcin ms precisa de los cam- La mayora de los pacientes valorados en este contexto
bios patolgicos observados en el rin? es nueva para el mdico, pero en ocasiones puede con-
certarse una cita en la sala de urgencias cuando un
A) Imagen semilunar en el glomrulo. paciente conocido llama por telfono al mdico. Por
B) Necrosis fibrinoide de las arteriolas y ate- lo general, los pacientes son valorados en contextos de
rosclerosis hiperplsica. situaciones urgentes. Tambin se dispone de una amplia
C) Necrosis en placas del epitelio tubular gama de servicios sociales, lo que incluye intervencin
proximal. despus de una violacin, apoyo familiar y asistencia
D) Infartos mltiples. de seguridad por la polica local.
E) Pus en el interior de los tbulos y absceso
en el intersticio. Preguntas 38 y 39
36. Cul es el tratamiento ms apropiado para un 38. Un nio de tres aos de edad es valorado en la
varn de 32 aos de edad con bocio nodular sala de urgencias. Tiene antecedente de infeccio-
txico y sntomas de compresin de la va respi- nes respiratorias agudas y la madre reporta que el
ratoria? nio sufre dolores en ambas rodillas y molestias
abdominales. En la exploracin fsica se observa
A) Tratamiento con yodo radiactivo. exantema purprico en las nalgas, palpable, que
B) Propranolol. se extiende hacia las extremidades inferiores.
C) Propiltiouracilo. Cul es el diagnstico ms probable?
D) Solucin de Lugol.
A) Prpura trombocitopnica inmunitaria.
E) Lobectoma total.
B) Prpura de Henoch-Schnlein.
37. Varios das despus de una colecistectoma lapa- D) Meningococcemia.
roscpica sin complicaciones, el reporte histopa-
E) Sndrome hemoltico-urmico.
tolgico informa cncer en la vescula biliar que
invade hacia la submucosa vesicular. Cul es el
tratamiento ms apropiado? 39. El tratamiento de la enfermedad antes citada
incluye:
A) Observacin y vigilancia estrecha.
B) Quimioterapia con 5-fluorouracilo (5-FU). A) Ciclo de antibiticos.
C) Laparotoma con reseccin del lecho vesicu- B) No se requiere tratamiento especfico en
lar con una cua con 2 a 3 cm de margen. este momento.
C) Hemotransfusin.
D) Corticoesteroides.
E) Inmunoglobulina intravenosa.
Preguntas: 3444 325
Preguntas 40 a 42 Niega trastornos de la percepcin y no parece

responder a estmulos internos.
cias con su novia. Su sntoma principal es que no Cul es el paso ms apropiado en el tratamiento
puede ver de un lado. El paciente fue dado de alta del de este paciente?
hospital local cinco das antes, despus de tres sema-
A) Aadir un estabilizador del estado de
nas de hospitalizacin, durante la cual se le diagnostic
nimo al rgimen teraputico.
trastorno esquizofreniforme y recibi tratamiento con
risperidona, 2 mg por va oral cada 12 h. El examen B) Aadir propranolol al tratamiento.
del estado mental muestra ansiedad signicativa sin C) Disminuir la dosis de risperidona.
sntomas evidentes de psicosis. Se encuentra afebril y D) Incrementar la dosis de risperidona.
sus signos vitales son normales. En la exploracin fsica E) Cambiar a otro antipsictico.
llama la atencin la rotacin de la cabeza hacia el lado
izquierdo con espasmo doloroso en la musculatura del
cuello.
Preguntas 43 a 46
Una mujer de 68 aos de edad con antecedente de
40. Cul es la causa ms probable de las manifesta- hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 e infarto miocr-
ciones? dico previo acude a la sala de urgencias con disnea.
Tiene antecedente de disnea progresiva de esfuerzo y
A) Reaccin distnica aguda. edema de las extremidades inferiores. Duerme con tres
B) Acatisia. almohadas y presenta disnea si se acuesta sin almohada
C) Trastorno conversivo. por perodos cortos de tiempo. La paciente acude a la
D) Parkinsonismo. sala de urgencias porque siente que le falta el aire. En
la exploracin fsica, su frecuencia cardaca es de 110
E) Discinesia tarda.
lpm, la TA es de 160/100 mmHg y la frecuencia respi-
ratoria de 28 por minuto. La saturacin de oxgeno se
41. Cul es el paso ms apropiado en el tratamiento encuentra en 91% con aire ambiental.
de este trastorno?
A) Interrupcin de la risperidona. 43. Cul es el dato que con probabilidad tendr la
B) Inyeccin intramuscular del benztropina paciente en la exploracin fsica?
(Cogentin). A) Desviacin de la trquea.
C) Inyeccin intramuscular de haloperidol B) Frote pericrdico.
(Haldol).
C) Soplo diastlico en el borde esternal
D) Inyeccin intramuscular de lorazepam izquierdo.
(Ativan).
D) Cianosis peribucal.
E) Tranquilizar al paciente e informarle que va
E) Galope S3.
a mejorar.
44. Cul es el tratamiento que debe administrarse en

42. El paciente regresa a la sala de urgencias una
forma inicial?
semana ms tarde refiriendo que se siente ms
agitado. Comenta que se ha sentido nervioso A) Furosemida, 80 mg por va intravenosa.
en los ltimos das. La novia del paciente con- B) Goteo continuo de nitroglicerina por va
firma que ha estado caminando por todo el intravenosa.
departamento durante el da y la noche. En C) cido acetilsaliclico, 650 mg por va oral.
el examen del estado mental, se observa buen D) Enalapril, 1.25 mg por va intravenosa
estado de higiene y el paciente es cooperador. E) Oxgeno.
Muestra agitacin psicomotora, pues se mueve
continuamente en su silla y se pone de pie. El
proceso de pensamiento es lgico sin prdida
de las asociaciones. El contenido de su pensa-
miento no incluye ideacin suicida u homicida.
Niega paranoia, ideas de referencia o delirio.
45. El ecocardiograma realizado en fecha posterior 48. Cul es la mortalidad esperada en este
muestra una fraccin de expulsin de 35%. Cul paciente?
es el frmaco que reduce la mortalidad en este
A) 2%
grupo de pacientes?
B) 15%
A) Inhibidores de la enzima convertidora de C) 40%
angiotensina.
D) 80%
B) Digoxina.
E) 100%
C) Bloqueadores de los conductos de calcio del
grupo de las dihidropiridinas.
49. Un varn de 65 aos de edad presenta amaurosis
D) Antagonistas adrenrgicos .
sbita de un ojo, sin dolor o eritema. Cul es el
E) Warfarina.
diagnstico ms probable?
46. Cul de los siguientes frmacos est contraindi- A) Catarata.

cado en esta paciente? B) Glaucoma de ngulo agudo.
C) Abrasin corneal.
A) Insulina.
D) Desprendimiento de retina.
B) Metformina.
E) Glaucoma primario de ngulo abierto.
C) Glibenclamida.
D) Acarbosa.
E) Glimepirida. 50. Un varn de 32 aos de edad es valorado en la
sala de urgencias con fracturas no desplazadas
del cbito despus de una cada. Incidentalmente
Preguntas 47 y 48 se observa que el paciente tiene ictericia y bazo
palpable. Se solicita una biometra hemtica com-
Un varn de 52 aos de edad con antecedente de clcu-
pleta que muestra hemoglobina de 10.2 g/100
los en la vescula biliar e hipertensin acude a la sala
ml. El paciente comenta que tiene antecedente de
de urgencias con dolor mesogstrico que se irradia a la
anemia crnica y que en forma intermitente ha
espalda, acompaado de nusea y vmito de dos das
recibido tabletas de hierro. Comenta que desde
de evolucin. Los exmenes de laboratorio realizados
los 23 aos de edad fue sometido a colecistecto-
al inicio reportan 19 000 leucocitos, hemoglobina de
ma y que varios miembros de su familia tienen
14 g/100 ml, bilirrubinas totales de 1.1, transaminasa
sntomas similares. Se realiza un extendido de
de aspartato (AST) de 430 U/L, transaminasas de ala-
sangre perifrica en el cual se encuentran esfe-
nina (ALT) de 420 U/L, amilasa de 860 U/L, y lipasa
rocitos. Cul es la mejor forma a establecer el
de 620 U/L, deshidrogenasa de lactato (LDH) de 590
diagnstico de este paciente?
U/L, glucosa de 364 mg/100 ml, creatinina 0.8 mg/100
ml y nitrgeno ureico sanguneo de 19 mg/100 ml. Las A) Esplenectoma.
radiografas de abdomen fueron normales y la CT es B) Electroforesis de hemoglobina.
compatible con pancreatitis aguda. C) Fragilidad osmtica.
D) Concentracin de deshidrogenasa de gluco-
47. Cul es el tratamiento ms apropiado para este sa-6-fosfato.
paciente?
E) Prueba indirecta de Coombs.
A) Tratamiento ambulatorio con analgsicos y
antiemticos orales y nueva valoracin en
una semana.
B) Observacin durante 23 h.
C) Hospitalizacin, ayuno, analgsicos y antie-
mticos.
D) Hospitalizacin en la unidad de cuidados
intensivos, ayuno, sonda nasogstrica, solu-
ciones intravenosas y antibiticos.
E) Intervencin quirrgica inmediata y desbri-
damiento del pncreas necrtico.
Preguntas: 3444 327
1. A) con artritis reumatoide juvenil pueden tener
otras manifestaciones sistmicas, de las cuales
2. D) la ms preocupante es la uvetis. (Rudolph, pp.
836-839)
3. D) La capacidad de toma de decisiones debe
Los dolores en las extremidades inferiores son ser establecida por el mdico que atiende a la
sntomas frecuentes y por lo comn son de natu- paciente y no es necesario solicitar valoracin por
raleza inespecfica. La presencia de un exantema el psiquiatra, aunque esto puede proporcionar
fino con artralgias y fiebre diaria en espigas en informacin til cuando hay alteracin del estado
un nio por lo dems sano constituyen las mani- cognitivo o existe alguna enfermedad mental. La
festaciones clnicas de artritis reumatoide juve- alteracin cognitiva, en forma de enfermedades
nil (sndrome de Still). Dolores de crecimiento mentales, retraso mental o demencia, no implica
es un trmino utilizado para sntomas comunes, en forma automtica la incapacidad para la toma
inespecficos que suelen observarse en nios de de decisiones. La capacidad de toma de decisio-
siete a 12 aos de edad que tienen dolor bajo en nes no debe confundirse con la competencia, que
la porcin media del muslo o en la pantorrilla es una sentencia legal emitida por una corte para
(pero no en las articulaciones) que empeora por decidir si el paciente puede tomar decisiones con
las tardes. El dolor por lo general es simtrico y el respecto a asuntos de importancia. La valoracin
tratamiento consiste en masaje y administracin de la capacidad de toma de decisiones depende de
de analgsicos. El sarcoma ostegeno es un tumor la facultad del individuo para elegir entre diver-
seo poco frecuente. Su ubicacin ms comn es sas opciones, en donde las decisiones ms com-
alrededor de la rodilla, pero el dolor bilateral en plejas o que conllevan mayor riesgo requieren un
este caso hace poco probable el diagnstico de umbral de capacidad ms elevado. Esta escala
tumor. La artritis infecciosa (artritis sptica) por de nocin de capacidad implica que un paciente
lo general afecta a una sola articulacin, la cual puede ser capaz de tomar ciertas decisiones mdi-
es muy dolorosa y presenta aumento de tempera- cas, pero no otras.
tura. La artritis sptica tiene una evolucin aguda Hay siete requerimientos para la capacidad
con incapacidad funcional, fiebre y cierto grado de toma de decisiones: 1) capacidad para comu-
de afeccin sistmica. En la artritis sptica, la tasa nicar una opcin y preferencia; 2) capacidad para
de eritrosedimentacin y el recuento leucoctico comprender las enfermedades; 3) capacidad
suelen estar considerablemente elevados, pero para comprender los riesgos y beneficios del
el padecimiento actual de tres meses de evolu- trastorno y las opciones de tratamiento; 4) juicio
cin excluye este diagnstico. La sinovitis txica intacto (p. ej., no tener trastornos del pensamiento
aguda es una artralgia posinfecciosa. Las pruebas por farmacodependencia o depresin); 5) consis-
de deteccin, biometra hemtica y tasa de eritro- tencia con los deseos o valores expresados con
sedimentacin son normales. anterioridad; 6) capacidad para razonar con res-
En la artritis reumatoide juvenil el trata- pecto a las opciones disponibles y 7) cierta cohe-
miento inicial de primera lnea es un ciclo de rencia en la toma de decisiones (aunque esto no
analgsicos antiinflamatorios no esteroideos. Si excluye la posibilidad de que el paciente cambie
ste falla, entonces se inicia un ciclo teraputico opinin por una razn apremiante).
con prednisona. Dada la naturaleza cl{sica de En el caso presentado en la pregunta, la
las manifestaciones de este nio y la cantidad paciente puede ser capaz de sopesar los riesgos,
de lquido en la articulacin, es innecesaria la artro- beneficios y opciones de la prueba, pero tal vez
centesis. La radiografa simple de toda la extremi- no tengan la capacidad de aceptar el tratamiento
dad podra ser normal y expone al nio a radiacin propuesto. La paciente podra estar de acuerdo
excesiva. Es necesario realizar vigilancia estrecha con las recomendaciones hechas por el mdico,
hasta que se establezca el diagnstico y la enfer- pero esto no necesariamente implica que tenga
medad se encuentre bajo control. Algunos nios capacidad de toma de decisiones. En los casos en
que el paciente carece de la capacidad de toma Explicacin de las preguntas 6 y 7

de decisiones, el mdico est obligado a obtener
consentimiento de un responsable apropiado, ya El paciente presenta sntomas tpicos de artritis
sea agente asignado por una agencia sanitaria o reumatoide, pero no satisface los criterios diag-
por algn familiar con capacidad de toma de deci- nsticos. Ha tenido episodios de artritis en tres
siones (cnyuge, hijo adulto, padre, otro familiar, articulares diferentes en forma simultnea, con
amigos cercanos). afeccin de las articulaciones interfalngicas
proximales y metacarpofalngicas (hinchazn) y
4. A) artritis simtrica. Estos tres sntomas aunados a
uno de los siguientes aspectos permiten establecer
5. C) el diagnstico de artritis sumatoria: rigidez matu-
tina con duracin mayor de 1 h, ndulos reuma-
toides, factor reumatoide positivo o radiografas
Explicacin de las preguntas 4 y 5 que demuestren erosiones o descalcificacin sea
Lo ms probable es que esta paciente sufra ano- evidente. En caso de que en las radiografas sim-
rexia nerviosa. El abuso de diurticos, laxantes, ples se observen erosiones, el tratamiento de la
enemas o la induccin del vmito por el propio artritis reumatoide es ms intensivo y est indi-
paciente se consideran conductas de purga. La cado el envo con un traumatlogo. Un resultado
purga es una variante de la anorexia, y estos sn- positivo en la prueba de HLA-B27 se asocia con
tomas tambin se observan con frecuencia en la espondiloartropata, pero nunca se debe solicitar
bulimia. El comer grandes cantidades de alimento si no existe la sospecha clnica de este diagns-
en forma excesiva tambin puede ocurrir durante tico (por la presencia de este antgeno en la pobla-
un episodio de anorexia, pero, al igual que la cin sana). Dicho diagnstico requiere de dolor
purga, los episodios de consumo excesivo de ali- inflamatorio en la columna vertebral o sinovitis
mentos no son especficos de anorexia nerviosa. asimtrica y el antecedente heredofamiliar de
El consumo de grandes cantidades de alimento es enfermedad, antecedentes de soriasis, enteropa-
necesario para establecer el diagnstico de buli- ta inflamatoria, artritis, dolor en la regin de las
mia. Los sentimientos de prdida de control son nalgas o sacroileitis, ninguna de las cuales tiene
parte de las manifestaciones clnicas de la buli- el paciente. El anlisis de orina no confirma el
mia, pero en pacientes con anorexia nerviosa se diagnstico. Las radiografas simples de las arti-
observa un sentido espectacular de negacin con culaciones sacroilacas no estn indicadas ante
respecto a la prdida de peso y aspecto fsico. La la ausencia de sntomas de espondiloartropata.
amenorrea o la ausencia de tres ciclos menstruales De la misma forma las pruebas de HLA-B27, las
consecutivos no son caractersticos de la anorexia pruebas de anticuerpos antinucleares, indicadas
nerviosa, pero son necesarios para establecer el para estudio de una probable colagenopata, no
diagnstico (DSM-IV). estn indicadas por los resultados positivos falsos
A causa del vmito recurrente, la anorexia que se observan en la poblacin sana.
nerviosa en su variante de purga puede mostrar Este paciente tiene criterios clnicos que
trastornos electrolticos como alcalosis hipopota- sugieren artritis reumatoide, y las radiografas
siemia hipoclormica, y aumento en las concen- satisfacen los criterios para la enfermedad (que
traciones sricas de amilasa. El ayuno prolongado muestran erosiones o descalcificacin sea). La
que se observa en la anorexia tambin puede ausencia de factor reumatoide en suero no con-
causar varias anomalas en los estudios de labo- tradice el diagnstico de artritis reumatoide. Sin
ratorio, lo que incluye hipersecrecin de hormona embargo, una vez que se ha diagnosticado artri-
liberadora de corticotropina, bajas concentracio- tis reumatoide, los pacientes con resultados posi-
nes de glucosa en ayuno, hipotiroidismo leve, leu- tivos en la prueba de factor reumatoide suelen
copenia y aumento de las concentraciones sricas tener una enfermedad ms grave. La inflamacin
de colesterol. Estos trastornos se normalizan al articular es ms grave y hay ms destruccin arti-
recuperar peso. (Synopsis, p. 743) cular en individuos con resultados positivos en la
prueba de factor reumatoide, en comparacin con
6. E) aquellos con resultados negativos. No obstante,
los pacientes con resultados negativos en dicha
7. D) prueba an tienen riesgo de presentar dao arti-
cular y est indicado el tratamiento con frmacos
Respuestas: 411 329
antirreumticos modificadores de la enfermedad la deteccin de cncer pulmonar con radiografas

(DMARD) como el metotrexato, bajo la supervi- torcicas, CT con dosis bajas de radiacin, citolo-
sin de un reumatlogo. La prueba de anticuerpos ga de esputo o combinaciones de estas pruebas.
antinucleares es un estudio a ciegas en ausencia Tambin se emiti una recomendacin A (existe
de datos clnicos de colagenopatas, y por tanto buena evidencia de que varios mtodos de detec-
no debe solicitarse. La artritis inespecfica es un cin son eficaces para reducir la mortalidad) para
diagnstico vago, pero los efectos secundarios de la deteccin de cncer colorrectal en varones y
10 mg de prednisona como nico tratamiento son mujeres de 50 aos de edad o mayores con colo-
muy claros y muy reales. La prednisona controla noscopia cada 10 aos. Existen otros mtodos con
la inflamacin, pero las complicaciones de este eficacia similar para la deteccin de cncer colo-
tratamiento incluyen osteoporosis inducida por rrectal como la sigmoidoscopia realizada cada
esteroides, necrosis avascular u otros trastornos cinco aos, el enema de bario con doble medio
inducidos por estos frmacos. sta es la razn de contraste cada cinco aos, prueba de sangre
por la que se utiliza el tratamiento DMARD en la oculta en heces cada ao una combinacin de sig-
artritis reumatoide. El tratamiento DMARD moidoscopia y sangre oculta en heces cada cinco
permite al mdico reducir la dosificacin o inte- aos. Existen datos insuficientes para establecer
rrumpir la administracin de prednisona y tratar cul es la mejor estrategia en trminos de equili-
de manera eficaz la artritis reumatoide. La prote- brio entre los beneficios y los riesgos potenciales
na C reactiva es un marcador de fase aguda sin- o la rentabilidad.
tetizado en el hgado. Puede elevarse desde 4 h En este paciente, con antecedente de hiper-
despus de la lesin a los tejidos y alcanza sus ci- tensin y diabetes mellitus, la cifra ideal de
fras mximas en uno a tres das. Se eleva en muchas presin arterial es de 130/80 mmHg, como lo
enfermedades relacionadas con inflamacin. In- recomienda la JNC VII. Para lograr este objetivo
cluso si la prueba fue positiva en este paciente, la en pacientes con diabetes mellitus o nefropatas
inflamacin sistmica ya habra sido sealada por crnicas, el mejor tratamiento es aadir un inhi-
la leucocitosis leve y aumento en la tasa de eritro- bidor de la enzima convertidora de angiotensina
sedimentacin. (Ruddy, pp. 970-980, 1001-1003) en dosis bajas, como el lisinopril. La American
Diabetes Association recomienda la administra-
8. D) cin de inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina a pacientes de ms de 55 aos de
9. B) edad con hipertensin o sin sta pero con factores
de riesgo cardiovascular (antecedente de cardio-
10. D) patas, dislipidemias, microalbuminuria, taba-
quismo). (American Diabetes Association. Standards
Explicacin de las preguntas 8 a 10 of medical care in diabetes. Diabetes Care 2004;27:S15-
S35; USPSTF:www.preventiveservices.ahrw.gov)
Las pautas bsicas para la atencin del diabtico
recomiendan que los pacientes con diabetes melli- 11. B) La infeccin con el virus de Epstein-Barr
tus tipo 2 se deben someter a exploracin oftal- se transmite por contacto estrecho entre seres
molgica con dilatacin pupilar realizada por un humanos. Las manifestaciones clnicas tpicas
experto, poco despus del diagnstico y una vez de mononucleosis infecciosa consisten en fiebre,
al ao en lo sucesivo. La U.S. Preventive Services linfadenopata generalizada, faringodinia y
Task Force (USPSTF) emiti una recomendacin D esplenomegalia. En el extendido de sangre peri-
(en contra) de medir las concentraciones de CA- frica hay linfocitosis con linfocitos atpicos. Se
125 para la deteccin de cncer ovrico. Tambin ha demostrado que estas clulas son linfocitos T
emitieron una recomendacin D (en contra) de activados. El virus ataca a las clulas epiteliales y
la deteccin sistemtica de cncer cervicoute- a los linfocitos B. En el estudio de sangre perif-
rino en mujeres mayores de 65 aos de edad si rica, los linfocitos atpicos representan linfocitos
se han realizado estudios recientes y adecuados T supresores, caractersticos de esta enfermedad.
de deteccin, con estudio de Papanicolaou y no Los rganos linfoides como el bazo y los ganglios
tienen riesgo elevado de cncer cervicouterino. linfticos se encuentran aumentados de volumen,
La USPSTF emiti una recomendacin I (eviden- aunque por lo comn se conserva la estructura. El
atpicas antes descritas, reaccin heterfila posi- 15. D) Esta paciente tiene caractersticas clnicas de
tiva (prueba de anticuerpos heterfilos) y anti- sndrome de Cushing. Las pruebas diagnsticas
cuerpos especficos contra antgenos del virus de iniciales para establecer la presencia de hipercor-
Epstein-Barr. (Cotran, 6th ed., pp. 371-373) tisolismo incluyen la prueba de supresin con
dexametasona, medicin de cortisol a medianoche
12. E) y cortisol libre en orina. De estas pruebas, el corti-
sol libre en orina es mejor en esta paciente, porque
13. E) la depresin, obesidad y consumo de anticoncep-
tivos orales interfieren con la prueba de supre-
Explicacin de las preguntas 12 y 13 sin con 1 mg de dexametasona. Se sabe que la
depresin se asocia con metabolismo anormal de
La nia muestra sntomas de reaccin anafilctica, glucocorticoides y que los anticonceptivos orales
con mayor probabilidad a la protena del huevo. aumentan las concentraciones de hormona trans-
Las manifestaciones cutneas, con o sin angio- portadora de cortisol, con lo que se incrementan
edema, son caractersticas de las reacciones ana- las concentraciones de cortisol srico total. Las
filcticas sistmicas. Puede ocurrir obstruccin de otras pruebas enumeradas no son tiles para la
las vas respiratorias superiores o inferiores, lo valoracin inicial del hipercortisolismo. (Larsen,
cual puede causar disfona, estridor o sibilancias. pp. 509-511, 516)
Los sntomas gastrointestinales incluyen nu-
seas, vmito, diarrea o dolor abdominal. Puede 16. A)
ocurrir colapso vascular o estado de choque. En
esta paciente, pueden ocurrir con rapidez colapso 17. C)
vascular o compromiso respiratorio por broncoes-
pasmo o edema larngeo. Por tanto, la nia debe 18. A)
ser vigilada en forma estrecha mientras es trans-
portada por tcnicos expertos en urgencias mdi- Explicacin de las preguntas 16 a 18
cas, con el fin de brindar un transporte seguro. El
estado de la paciente puede empeorar con rapi- La mejor prueba es la endoscopia del tubo diges-
dez, por lo que el transporte de la nia a la sala de tivo alto. Este paciente tiene algunos sntomas de
urgencias por los padres puede ser inseguro. alarma en su padecimiento actual, entre los que
Los huevos, la leche, los mariscos y las se incluye disfagia progresiva y prdida de peso.
nueces son causas comunes de anafilaxis. La El antecedente de tabaquismo tambin incre-
vacuna de la influenza est contraindicada en per- menta el riesgo de cncer esofgico epidermoide.
sonas con antecedente de anafilaxis a las prote- La endoscopia permite la inspeccin directa del
nas de huevo, porque el virus crece en huevos de esfago, estmago y duodeno. Si hay alguna neo-
pollo y en la vacuna pueden encontrarse peque- plasia que cause obstruccin, puede identificarse
as cantidades de protena de huevo. Las vacunas y llevar a cabo toma de biopsias. El estudio radio-
contra el sarampin, parotiditis y fiebre amarilla lgico con trago de bario o la CT podran ser de
tambin se preparan con huevo y por tanto tam- utilidad, pero no permiten obtener muestras de
bin estn contraindicadas. (Harrisons Principles tejido pese a que se identifique la masa. Las prue-
of Internal Medicine, pp. 785, 1915-1916) bas de pH esofgico y la manometra esofgica no
estn indicadas en este momento.
14. E) Los anticonceptivos orales combinados tienen El sujeto tiene acalasia, que se manifiesta
estrgenos y progestgenos. El efecto general de como una incapacidad del esfnter esofgico infe-
los anticonceptivos orales es de tipo progestacio- rior para relajarse, pese al inicio del mecanismo
nal. Los progestgenos pueden afectar la funcin de la deglucin. El esfago se dilata con el paso
de las trompas de Falopio, la maduracin del del tiempo en respuesta a la deglucin contra
endometrio, y causar aumento de la viscosidad una obstruccin crnica, aunque el esfnter eso-
del moco cervical pero el principal efecto anticon- fgico inferior en ocasiones se relaja. El espasmo
ceptivo de los progestgenos es suprimir la libe- difuso del esfago y el esfago en cascanueces
racin de hormona luteinizante (LH) con lo que se tendrn un aspecto normal en la endoscopia eso-
evita la ovulacin. Los estrgenos de los anticon- fgica, pero muestran anomalas manomtricas
cia insuficiente
ceptivos para principalmente
orales actan emitir una recomendacin
al suprimira endiagnstico
la prueba formal.
final de En la esclerodermia
la enfermedad el datos
incluye es-
la liberacin de FSH. (Beckmann, pp. 331-333) para
favor o en contra en personas asintomticas) fago se asocia con relajacin crnica del esfnter
especficos como linfocitosis, las clulas linfoides
esofgico inferior, esofagitis y estenosis. El es- 23. A)

fago de Barrett no se manifiesta con disfagia,
sino que representa un cambio en la mucosa que 24. D)
se observa en la unin gastroesofgica en pacien-
tes con reflujo gastroesofgico. Explicacin de las preguntas 22 a 24
Las personas con acalasia se encuentran en
riesgo de carcinoma epidermoide del esfago, El lupus eritematoso sistmico se diagnostica por
tal vez como consecuencia de la inflamacin la presencia de cuatro de los 11 signos o snto-
esofgica crnica por la retencin de alimentos. mas que se mencionan a continuacin: eritema
Los tumores a menudo se originan en la porcin malar, eritema discoide, fotosensibilidad, lce-
dilatada del esfago. Otras complicaciones en ras bucales, artritis, cervicitis, trastornos renales,
pacientes con acalasia incluyen neumona por trastornos neurolgicos, trastornos hematolgi-
broncoaspiracin y tos crnica. El reflujo gas- cos, trastornos inmunitarios y anticuerpos anti-
troesofgico y el esfago de Barrett (una de sus nucleares. En este caso, la paciente tiene exantema
complicaciones) son menos comunes en pacien- caracterstico, artritis y serositis (el frote pleural
tes con acalasia porque por lo comn el contenido sugiere derrame pericrdico). La presencia de
gstrico no refluye a travs de un esfnter esof- anticuerpos antinucleares podra ser diagnstica
gico inferior con hipertona crnica. (Harrisons de lupus eritematoso sistmico. Las otras prue-
Principles of Internal Medicine, pp. 233-236, 1644- bas enumeradas pueden ser de utilidad, pero son
1645) inespecficas.
Todas las manifestaciones radiogrficas
19. A) La secrecin de gastrina es estimulada por enumeradas pueden ocurrir en presencia del
accin vagal, distensin del antro gstrico y por lupus eritematoso sistmico. La pericarditis es
la presencia de protenas en el antro. La acidifica- la manifestacin ms comn del lupus cardaco
cin antral disminuye la secrecin de gastrina por y puede sobrevenir derrame. La pleuresa y
un mecanismo de retroalimentacin negativa. La derrame pleural tambin son comunes. La neu-
secrecin de cido se interrumpe cuando el pH monitis lpica puede causar infiltrados fugaces
del antro gstrico alcanza 1.5. Lo mismo ocurre en las radiografas, pero en pacientes con lupus
con la acidificacin del duodeno. (Sabiston, pp. eritematoso sistmico la causa ms comn de
848-849) infiltrados pulmonares es de origen infeccioso.
(Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 1924-
20. D) 1925)
El lupus eritematoso sistmico puede dar
21. B) origen a abortos recurrentes. Hay reportes que
indican que durante el embarazo casi 33% de las
mujeres reportan que el lupus mejor, 33% perma-
neci sin cambios y en el 33% restante la enferme-
El Plan B comprende dos tabletas, cada una de dad empeor. En general el embarazo evoluciona
las cuales contiene 0.75 mg de levonorgestrel, un mejor si la enfermedad ha permanecido inactiva
progestgeno. La segunda pldora se toma 12 h por al menos seis meses, si no hay afeccin renal
despus de la primera. activa, si no surge preeclampsia aadida y no hay
El mecanismo de accin de la anticon- datos de anticuerpos contra fosfolpidos. (Williams
cepcin de urgencia no se comprende con clari- Obstetrics, pp. 1386-1387)
dad, pero en general se cree que acta al inhibir la
ovulacin, produccin de insuficiencia del cuerpo 25. B) La tiroiditis subaguda (tiroiditis de clulas
lteo y alteracin de la bioqumica histolgica del gigantes, granulomatosa o de DeQuervain) es
endometrio. El mtodo no interrumpe la implant- una enfermedad inflamatoria aguda de la gln-
acin del embrin. La eficacia vara de 75 a 90%, y dula tiroides. Se cree que la causa es vrica y a
es ms probable que tenga xito para prevenir el menudo es precedida por infeccin de vas respi-
embarazo si se toma en las 72 h siguientes al coito ratorias altas. Los pacientes pueden experimentar
sin proteccin. (Chez R. Emergency oral contracep- un perodo prodrmico caracterizado por dolor
tion. ACOG Pract bull 2001;[25]) muscular, fiebre y malestar general. La tiroiditis
se caracteriza por dolor constante y a menudo
22. D) intenso en la regin de la glndula tiroides, que se
incrementa con la deglucin. A menudo hay farin- de la herida quirrgica por lo comn se manifi-
godinia. La exploracin fsica muestra una gln- esta entre el tercero y quinto das despus de la
dula firme, nodular y dolorosa a la palpacin con intervencin quirrgica y no causa insuficiencia
eritema y aumento de la temperatura de la piel orgnica. (Bruce E. Jarrell, R. Anthony Carabasi.
que cubre a la glndula. Los pacientes pueden III, John S. Radomski. National Medical Series For
tener sntomas de hipertiroidismo por liberacin Independent Study, Surgery, 4th ed. Philadelphia. PA:
de hormona tiroidea a causa de la inflamacin. Lippincott Williams & Wilkins, 2000, p. 464)
El trastorno por lo general cede en forma
espontnea y el tratamiento se dirige a medidas 27. D) En una paciente sin control prenatal que
conservadoras para tratamiento del dolor. En casos acude con hemorragia transvaginal, la primera
leves o moderados se utilizan salicilatos y frma- prueba diagnstica es la ecografa. Es necesario
cos antiinflamatorios no esteroideos. Cuando el hacer diagnstico diferencial con placenta previa
dolor y la hinchazn son intensos puede ser nece- o vasa previa. Sera peligroso realizar una explora-
sario administrar glucocorticoides por va oral cin con espejo o tacto vaginal cuando la placenta
como prednisona. Si hay sntomas de hipertiroi- o sus vasos sanguneos se ubican cerca del orificio
dismo, tal vez se necesite la administracin de cervical. (Marx J,Hockenberger R, Walls R. Rosens
bloqueadores adrenrgicos. Los frmacos anti- Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice,
tiroideos son ineficaces porque el hipertiroidismo 5th ed. St. Louis: Mosby, Chap, 172,2002)
no es causado por aumento en la produccin de
hormona. (Cameron, p. 599) 28. D)
26. A) El rechazo de trasplantes se clasifica como 29. C)

hiperagudo, agudo y crnico. El rechazo hipe-
ragudo es un proceso mediado por clulas B y Explicacin de las preguntas 28 y 29
ocurre cuando el suero del receptor ha prefor-
mado anticuerpos contra el donador. Estos anti- El pnfigo vulgar es una enfermedad cutnea auto-
cuerpos se adhieren y destruyen el endotelio, lo inmunitaria con formacin de ampollas que ocurre
que ocasiona infarto rpido del injerto. El rechazo principalmente en pacientes de edad avanzada.
ocurre en forma caracterstica en las primeras 24 h. Los pacientes afectados tienen autoanticuerpos
La presencia de anticuerpos preformados puede circulantes contra las molculas de adhesin de
predecirse por medio de pruebas cruzadas positi- los queratinocitos (desmoglenas). La lesin cut-
vas, las cuales son una contraindicacin absoluta nea tpica del pnfigo es una ampolla flccida que
para el trasplante. El rechazo no responde al tra- se rompe para dar origen a erosiones grandes,
tamiento mdico y es necesario extirpar el rgano en especial en cabeza, cuello, axilas y tronco. En
trasplantado. pacientes no tratados a menudo sobreviene la
El rechazo agudo es una respuesta inmu- muerte por bacteriemia (o fungemia) que ocurre
nitaria celular que es iniciada por las clulas T en casos de afeccin grave de la barrera cutnea.
colaboradoras. Ocurre entre la primera semana La mayora de los pacientes con pnfigo vulgar
y tercer mes despus del trasplante y rara vez tiene erosiones en la mucosa bucal, aunque tam-
ocurre despus de un ao. El diagnstico se esta- bin puede afectarse otras mucosas.
blece por la deteccin de disfuncin del rgano La biopsia cutnea del pnfigo vulgar
trasplantado, corroborado con estudios diagns- muestra separacin intraepidrmica. La biopsia
ticos, los cuales finalizan con la biopsia. Puede con inmunofluorescencia directa revela depsi-
tratarse mdicamente con un ciclo de frmacos tos intracelulares de IgG en la epidermis. Por el
inmunosupresores en dosis elevadas. contrario, la biopsia cutnea de un paciente con
El rechazo crnico por lo general ocurre ms sndrome de Stevens-Johnson muestra separa-
de un ao despus del trasplante. Tiene una evo- cin subepidrmica. Adems, es poco probable
lucin lenta y es multifactorial, con participacin que las manifestaciones cutneas de sndrome
de respuestas inmunitarias humoral y celular. El de Stevens-Johnson continen progresando des-
rechazo crnico por lo general no es reversible. pus de tres semanas de que se ha interrumpido
La enfermedad de injerto contra hospeda- la administracin del frmaco causal.
dor ocurre con tejidos trasplantados que con- El tratamiento estndar para el pnfigo
tienen clulas inmunocompetentes, por ejemplo, vulgar es la prednisona oral, con dosis inicial
durante el trasplante de mdula sea. La infeccin de 1 mg/kg/da. Los pacientes tambin pueden
recibir tratamiento con frmacos que disminu- 32. A) El hemangioma es la lesin heptica benigna
yen la dosis de esteroides, como la azatioprina. ms comn. A diferencia de los adenomas hepti-
(Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 311- cos, la degeneracin maligna no ocurre y es poco
312) frecuente la rotura espontnea. La mayora de los
pacientes cursa asintomtica y la lesin se encuen-
30. D) La oliguria se define como la diuresis menor tra en forma incidental. No obstante, las lesiones
de 400 ml por da por insuficiencia prerrenal, de gran volumen pueden dar origen a una masa
renal o posrenal. La insuficiencia prerrenal es el palpable en el cuadrante superior derecho del
tipo ms comn despus de intervenciones qui- abdomen y dolor abdominal. Adems, la fijacin
rrgicas y por lo general es ocasionado por un de plaquetas en los hemangiomas gigantes puede
estado de hipovolemia relativa. Las causas renales ocasionar trombocitopenia.
incluyen patologa renal intrnseca, como necrosis El diagnstico de hemangiomas hepticos
tubular aguda. Las causas posrenales son de natu- por lo general puede establecerse con CT, en la
raleza obstructiva, como las que se observan en que se observan los datos clsicos de lesin con
casos de hiperplasia prosttica benigna o clculos reforzamiento de los bordes con llenado central.
en la uretra. La diferenciacin entre oliguria pre- Si es necesario, los estudios que son de utilidad
rrenal y renal puede establecerse con base en los para confirmar el diagnstico incluyen resonan-
datos de laboratorio. En la oliguria prerrenal, los cia magntica nuclear con reforzamiento T2, gam-
riones retienen agua y sodio, lo que da origen a magrafa con eritrocitos marcados con tecnecio,
orina muy concentrada con retencin de sodio. La as como la arteriografa. La biopsia percutnea a
fraccin excretada de sodio (FeNa) por lo comn menudo proporciona el diagnstico histolgico,
tiene un valor inferior a 1 en la insuficiencia renal, pero rara vez est indicada, adems de que se
como se muestra en el cuadro (Schwartz et al., p. acompaa de hemorragia como complicacin del
503). procedimiento.
La mayor parte de los hemangiomas hepti-
cos no debe ser extirpada. Incluso las lesiones de
Prerrenal Renal gran volumen que han sido vigiladas por pero-
Osmolalidad urinaria >500 <350 dos prolongados no muestran incremento notable
U/P de osmolalidad >1.25 <1.1 en el tamao o manifestaciones clnicas. El riesgo
U/P de creatinina >40 <20 de rotura es mnimo y no es una indicacin para
Sodio urinario <20 >40 la ablacin. El dolor, el efecto de masa, el aumento
FeNa <1% >1%
significativo de volumen, el atrapamiento de pla-
quetas y la rotura precoz son indicaciones para
31. C) Este paciente sufre trombocitopenia inducida tratamiento quirrgico. En estos pacientes, las
por heparina con trombosis. Se calcula que la trom- lesiones grandes pueden requerir resecciones ana-
bocitopenia inducida por heparina ocurre en 1% de tmicas, pero a menudo es factible la enucleacin.
los individuos expuestos a dicho anticoagulante. (Schwartz, pp. 1407-1409)
Debe pensarse en el diagnstico en todo individuo
que desarrolla trombocitopenia (recuento plaque- 33. A)
tario inferiores a 100000/L) o disminucin en el
34. B)
nmero de plaquetas mayor de 50% despus de
iniciar el tratamiento con heparina. En 10 a 70%
de los pacientes con trombocitopenia inducida por Explicacin de las preguntas 33 y 34
heparina pueden ocurrir complicaciones tromboe-
mblicas (arteriales, venosas o ambas). Al parecer El sndrome de Sturge Weber es un sndrome
neurocutneo que se caracteriza por manchas de
la trombocitopenia inducida por heparina es cau-
color vinoso, por lo comn en la distribucin de
sada por el desarrollo de anticuerpos dependientes
las ramas V1 y V2 (del nervio trigmino). Dichas
de heparina que reconocen el factor 4 plaquetario
y forman complejos con heparina. La base del tra- manchas por lo comn son unilaterales y respetan
tamiento es la interrupcin de la heparina. No se la lnea media. Existe una anomala vascular lepto-
recomienda el uso de heparina de bajo peso mole- menngea concomitante y atrofia cortical cerebral.
cular porque la reaccin cruzada in vitro rebasa En la mayora de los pacientes surgen convulsio-
90%. (Hoffman, p. 2052) nes durante el primer ao de vida. Por lo comn
son de naturaleza tnico-clnica y afectan el lado
contrario al sitio de aparicin de las lesiones cut- con 131I puede utilizarse en pacientes que no son
neas. En al menos 50% de los nios se observa elegibles para intervencin quirrgica, pero a
retraso mental o incapacidad grave del aprendi- causa de la alta tasa de falla en el tratamiento, la
zaje. (Smith, p. 495; Behrman, p. 2018) reseccin local se considera el tratamiento prefe-
rido. Para los ndulos solitarios la reseccin del
35. C) La necrosis tubular aguda es una entidad ndulo o la lobectoma tiroidea son el tratamiento
clnica patolgica que se caracteriza por la des- preferido. (Schwartz, p. 1674)
truccin del epitelio tubular y clnicamente se
manifiesta por insuficiencia renal aguda. La 37. A) El carcinoma de la vescula biliar constituye 2
necrosis tubular aguda es la causa ms comn a 4% de los tumores gastrointestinales. Menos de
de insuficiencia renal aguda y puede dividirse en 1% de los pacientes sometidos a operaciones de
isqumica, que es causada por estado de choque, las vas biliares tiene un carcinoma como diagns-
quemaduras y lesiones por aplastamiento, y por tico anticipado o como dato incidental. La ves-
necrosis tubular txica, ocasionada por metales cula biliar en porcelana se asocia con incidencia
pesados, frmacos y solventes orgnicos. La evo- de 20% de carcinoma de la vescula biliar.
lucin clnica tiene una fase inicial seguida por Los signos y sntomas de carcinoma de la
una fase de mantenimiento, en la cual hay dismi- vescula biliar por lo general son indistinguibles
nucin del gasto urinario (oliguria), aumento en de los asociados con colecistitis y colelitiasis, lo
las concentraciones de nitrgeno ureico sangu- que incluye dolor abdominal, dolor en el cua-
neo, hiperpotasiemia y acidosis metablica. Todo drante superior derecho del abdomen, nuseas y
esto se contina con una fase de recuperacin. vmito. La mayora de los sobrevivientes a largo
(Cotran, 6th ed., pp. 969-971) plazo fue sometida a colecistectoma por cole-
litiasis y el cncer se detect en forma inciden-
36. E) El bocio nodular txico, tambin conocido tal en el estudio histopatolgico. El tratamiento
como enfermedad de Plummer consiste en la apa- de estos pacientes se basa en la profundidad de
ricin de uno o ms ndulos tiroideos que secre- penetracin del tumor hacia la pared vesicular.
tan en forma inapropiada altas concentraciones de No se necesitan tratamientos adicionales si el
hormona tiroidea, con independencia del control tumor invade slo hasta la mucosa y submucosa.
ejercido por la hormona estimulante del tiroides Estos pacientes son integrados a programas de
(TSH). El hipertiroidismo en pacientes con bocio vigilancia. No obstante, si la lesin rebasa la capa
nodular txico es ms leve que en la enfermedad muscular o el tejido conjuntivo perimuscular, se
de Graves y este trastorno no suele acompaar- realiza un segundo procedimiento radical, en el
se de manifestaciones extratiroideas como oftal- que se incluye linfadenectoma radical y reseccin
mopata, mixedema pretibial, vitligo o acropata heptica parcial.
tiroidea. Si se identifica un cncer al momento de la
Los pacientes con bocio multinodular txico ciruga inicial, en algunos casos estn indicadas
son ms grandes en edad al momento del inicio de la reseccin de los ganglios linfticos regionales, la
la enfermedad en comparacin con los que sufren reseccin heptica parcial y en ocasiones la pan-
enfermedad de Graves. El bocio se caracteriza por creaticoduodenectoma. (Schwartz, p. 1457).]
la presencia de uno o ms ndulos a la palpa-
cin. Puede haber sntomas locales de compresin 38. B)
como disfagia y disnea. El diagnstico se sugiere
por medio de un interrogatorio y exploracin 39. B)
fsica amplios y se confirma con la medicin de
las concentraciones de TSH, cuya secrecin est Explicacin de las preguntas 38 y 39
suprimida, con aumento en las concentraciones
de hormonas tiroideas. La prpura de Henoch-Schnlein con frecuencia
El tratamiento con frmacos antitiroideos se conoce como prpura anafilactoide y consiste
o bloqueadores puede ayudar a aliviar los sn- en una vasculitis de vasos de pequeo calibre. La
tomas, pero no es el tratamiento definitivo, en lesin cutnea de la prpura de Henoch-Schnlein
especial si el paciente tiene sntomas locales de es muy caracterstica y suele ubicarse en las extre-
compresin. El tratamiento con yodo radiactivo midades inferiores y nalgas. Las caractersticas
no es tan eficaz como en la enfermedad de Graves comunes de la enfermedad incluyen dolor abdo-
por la baja captacin de la glndula. La ablacin minal, dolor articular y nefritis. Estos sntomas
por lo general ceden en forma espontnea. El tra- individuo no tiene sintomatologa psictica actual
tamiento sintomtico incluye hidratacin y con- y sufre ansiedad a causa de los espasmos mus-
trol del dolor con paracetamol. La elevacin de las culares dolorosos. La inyeccin de haloperidol
extremidades inferiores y evitar la participacin puede empeorar la distona. El tranquilizar al
en actividades deportivas puede ayudar a reducir paciente a menudo es eficaz para el tratamiento
el edema local. (Rudolph, pp. 842-844; Behrman, p. de los sntomas de conversin, pero la distona
827) aguda requiere tratamiento inmediato con fr-
macos anticolinrgicos como benztropina, o un
40. A) antihistamnico como difenhidramina.
Este sujeto muestra sntomas y signos de
41. B) acatisia. La adicin de un estabilizador del estado
de nimo o el incremento de la dosis de antip-
42. B) sicticos pueden ser medidas apropiadas si hay
datos de mana o agitacin psictica, pero al pare-
Explicacin de las preguntas 40 a 42 cer los sntomas psicticos van en remisin. Si se
aumenta la dosis de risperidona se puede empeo-
Este individuo recibe tratamiento con frmacos rar la acatisia. La reduccin de la dosis actual o
antipsicticos. El supuesto mecanismo de accin cambiar a otro frmaco antipsictico puede estar
incluye el bloqueo de los receptores dopaminr- indicado si los efectos secundarios son intolera-
gicos en las regiones mesolmbica y mesocortical bles. Ambas opciones pueden ocasionar recada
del encfalo. El bloqueo dopaminrgico en otras de la psicosis. Dada la aparente remisin de los
reas, como las vas nigroestriadas, ocasiona la sntomas con la risperidona, el mtodo ms razo-
mayor parte de los efectos secundarios que se nable es la adicin de un bloqueador adrenr-
observan con esta clase de frmacos. La acatisia gico, como el propranolol, que ha demostrado
se describe como el sentimiento interno de inquie- ser de utilidad en el tratamiento de la acatisia.
tud, que suele aparecer despus de varias sema- (Synopsis, pp. 992-995, 1058)
nas de tratamiento con antipsicticos. El trastorno
conversivo es la produccin inconsciente de dfi- 43. E)
cit neurolgicos por un conflicto inconsciente. El
parkinsonismo inducido por antipsicticos apa- 44. E)
rece varias semanas despus del tratamiento y
se caracteriza por la trada de temblor en reposo 45. A)
(conteo de monedas), bradicinesia y rigidez
(signo de la rueda dentada). La discinesia tarda 46. B)
es una consecuencia a largo plazo del uso crnico
de antipsicticos. Incluye movimientos involun- Explicacin de las preguntas 43 a 46
tarios coreoatetoides, en especial en cara, lengua,
boca y manos. Ocurre hasta en 25% de pacientes Esta persona tiene sntomas y signos de insufi-
que han recibido tratamiento por ms de cuatro ciencia cardaca congestiva. Hay manifestaciones
aos y a menudo progresa con el paso del tiempo. de insuficiencia ventricular derecha e izquierda
Las reacciones distnicas agudas, como en este con ortopnea, hipoxia y edema perifrico. Adems
caso, ocurren en el lapso de horas o das despus del edema perifrico, tambin se buscan signos
de iniciar o incrementar la dosis de antipsicti- en la exploracin fsica, entre los que se incluyen
cos y se caracteriza por contracciones musculares estertores, aumento de la presin venosa yugular,
dolorosas. reflujo hepatoyugular y galope S3. Es de esperarse
Siempre debe tenerse en mente la posi- un ruido protodiastlico 0.13 a 0.16 s despus
bilidad de reducir la dosis o de cambiar a otro del segundo ruido cardaco. Estos ruidos ocurren
frmaco si ocurren efectos secundarios intolera- en nios sanos y adultos jvenes, pero son poco
bles, pero la interrupcin de la risperidona no frecuentes en adultos sanos despus de los 40 aos
corrige de inmediato las reacciones distnicas e de edad y son comunes en personas de cualquier
incrementa el riesgo de recada de los sntomas edad con insuficiencia cardaca. En personas con
psicticos. En el tratamiento de pacientes con agi- neumotrax a tensin es de esperarse la desvia-
tacin aguda puede estar indicada la inyeccin cin de la trquea. El frote pericrdico puede
de haloperidol y lorazepam. En este ejemplo, el observarse en casos de insuficiencia cardaca, pero
es poco probable que ocurra con galope S3 lo que El uso de metformina est contraindicado
hace surgir la consideracin diagnstica de peri- en casos de insuficiencia cardaca congestiva que
carditis. El soplo diastlico a lo largo del borde requieren tratamiento farmacolgico. Las tiazo-
esternal izquierdo puede asociarse con anoma- lidinedionas tambin estn contraindicadas en
las valvulares e insuficiencia artica entre otros la insuficiencia cardaca de clases III y IV de la
trastornos. sta puede ser una causa especfica de NYHA y deben utilizarse con precaucin en las
insuficiencia cardaca pero, de nuevo, es mucho clases I y II de insuficiencia cardaca. Los medica-
menos probable que se ausculte un galope S3 en mentos hipoglucemiante restantes pueden utili-
estos casos. Es poco probable que se observe cia- zarse en caso de insuficiencia cardaca congestiva,
nosis peribucal con saturacin de oxgeno de 91%. sin embargo, es necesario tener precaucin cuando
En pacientes hipxicos con disnea, el primer paso coexistan insuficiencia renal o heptica que se
en el tratamiento es la administracin de oxgeno. asocien con insuficiencia cardaca congestiva.
En la valoracin primaria de pacientes en el rea
de urgencias, la nemotecnia ABC (va area per- 47. D)
meable, respiracin y circulacin) deben ser las
primeras medidas. Los medicamentos restantes 48. B)
enumerados son de utilidad en el tratamiento
de esta paciente a corto o largo plazo, pero sern Explicacin de las preguntas 47 y 48
apropiados despus de asegurar la permeabilidad
de la va respiratoria, lo adecuado de la ventila- Se han elaborado varias escalas y criterios para
cin y de la circulacin. establecer el pronstico de pacientes con pancrea-
Se ha demostrado que los antagonistas titis. Los utilizados en forma ms amplia son los
adrenrgicos no son mejores que el placebo para criterios de Ranson. stos no son criterios diagns-
reducir la mortalidad por insuficiencia cardaca. ticos; sin embargo son de utilidad para establecer
Los bloqueadores de los conductos de calcio la gravedad y el pronstico de la enfermedad, y
del grupo de las dihidropiridinas no producen sirven como una gua para la toma de decisiones
mejora de la insuficiencia cardaca congestiva. de tratamiento. Los criterios de Ranson se dividen
De hecho, algunos frmacos pueden empeorar en dos grupos. El primer grupo contiene cinco cri-
los sntomas e incrementar la mortalidad. Las terios que se utilizan para valorar la gravedad de
nuevas dihidropiridinas (felodipino y amlodi- la enfermedad durante las primeras 24 h despus
pino) no parecen empeorar la mortalidad, y de de la hospitalizacin y en este grupo se incluye:
hecho se utilizan con seguridad en estos casos. edad >55 aos, recuento de leucocitos >16000
La digoxina a menudo se utiliza en pacientes con por mm3, concentraciones sricas de glucosa
ritmo sinusal y disminucin de la fraccin de >200 mg/100 ml, concentraciones sricas de AST
expulsin. Los estudios han reportado resultados >250 U/L, LDH >350 U/L. En el segundo grupo
contradictorios, sin embargo la mortalidad parece se encuentran los criterios a las 48 h (segundo
no verse afectada por el uso de digoxina. El uso da de hospitalizacin) e incluyen: disminucin
de warfarina en la disfuncin sistlica es motivo del hematocrito en ms de 10%, aumento de
de controversia. Muchos pacientes con disfuncin las concentraciones de nitrgeno ureico sangu-
moderada a grave del ventrculo izquierdo reci- neo en ms de 5 mg/100 ml, disminucin en las
ben warfarina a fin de reducir el riesgo de eventos concentraciones de calcio a menos de 8 mg/100
tromboemblicos, sin embargo se carece de evi- ml, presin parcial de oxgeno en sangre arterial
dencia de mejora en los resultados. Tal vez est menor de 60 mmHg, dficit de base >4 meq/L y
indicada la warfarina en casos de fibrilacin auri- secuestro de lquidos de ms de 6 L.
cular, trombos visibles o enfermedad tromboem- Si el paciente satisface de cero a dos de los
blica previa. Mltiples estudios han demostrado criterios, la tasa de mortalidad es de slo 2%,
en forma consistente que hay una mejora en la en tanto que la presencia de tres a cuatro crite-
evolucin de la insuficiencia cardaca congestiva rios conlleva una tasa de mortalidad de 15%. Si
y reduccin en la mortalidad con la administra- el paciente satisface cinco o seis criterios, la tasa
cin de inhibidores de la enzima convertidora de de mortalidad es de 40% y con siete criterios, la
angiotensina. Deben utilizarse como tratamiento tasa de mortalidad se acerca a 100%. Los pacien-
de primera lnea en todos los pacientes con insu- tes con tres o ms criterios de Ranson deben ser
ficiencia cardaca congestiva por disfuncin sist- hospitalizados en la unidad de cuidados intensi-
lica. (Braunwald, pp. 503-543, 570-582, 645). vos para tratamiento enrgico, reposo intestinal,
descompresin con sonda nasogstrica y exme- o disfuncin de varias protenas de membrana.

nes de laboratorio y exploracin fsica seriados. Desde el punto de vista clnico, los pacientes con
La ciruga se reserva para complicaciones de esferocitosis hereditaria varan desde trastorno
la pancreatitis, lo que incluye formacin de abs- asintomtico con concentraciones casi normales
ceso pancretico, pancreatitis hemorrgica, necro- de hemoglobina a hemlisis y anemia graves,
sis pancretica infectada o enfermedad resistente que da origen a ictericia potencialmente letal e
al tratamiento con deterioro del estado general insuficiencia cardaca congestiva en recin naci-
del paciente. (Schwartz, pp. 1476-1478) dos. Los pacientes con anemia leve por lo general
se diagnostican en etapas avanzadas de la vida
49. D) Las causas comunes de prdida sbita e durante la valoracin por trastornos no relacio-
indolora de la visin que dura ms de 24 h inclu- nados. Algunos pacientes pueden desarrollar
yen desprendimiento de retina, oclusin venosa clculos vesiculares en edades tempranas, que
o arterial de la retina y neuritis isqumica del son indicacin para colecistectoma. La caracte-
nervio ptico. Las cataratas del glaucoma de rstica distintiva para el diagnstico de esferoci-
ngulo abierto se encuentran entre las causas ms tosis hereditaria es la presencia de esferocitos en
comunes de prdida indolora de la visin que es un extendido de sangre perifrica. Adems de
gradual en el lapso de meses o aos. El glaucoma los ndices de hemlisis (reticulocitosis, aumento
de ngulo agudo es una causa de prdida aguda de en las concentraciones de LDH y de bilirrubinas
la visin, que se acompaa de dolor. Las abrasio- no conjugadas), la fragilidad osmtica de los eri-
nes corneales por lo general se manifiestan con trocitos se incrementa en forma caracterstica.
eritema ocular. (Wills Eye Manual, Chap 1) En estos individuos la esplenectoma es el trata-
miento principal, que produce una mejora en la
50. C) La esferocitosis hereditaria es una anemia supervivencia de los eritrocitos y aumento en las
hemoltica que se caracteriza por flexibilidad y concentraciones de hemoglobina. (Hoffman, pp.
forma anormales de los eritrocitos por deficiencia 584-585)
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CAPTULO 11
Examen de prctica 4
Preguntas
Lea cuidadosamente cada pregunta en el orden en Se solicita anlisis de orina que muestra ocho eritroci-
que se presenta. Despus elija la mejor respuesta de tos por campo de alta resolucin. En la revisin de su
las opciones mostradas. Ms de una opcin puede ser expediente se observa un anlisis de orina realizado
parcialmente correcta. Se debe elegir la MEJOR res- hace seis meses con seis eritrocitos por campo de alta
puesta. resolucin, pero nunca ha acudido para una consulta
de revisin.
Situacin I: consultorio/centro de salud 1. Cul es el paso ms apropiado en ese

momento?
Se valora a los pacientes en dos ubicaciones: en su con- A) Observacin.

sultorio, que se encuentra adyacente al hospital y en el B) Repetir el anlisis de orina en tres meses.
centro de salud comunitario. Se atienden consultas de C) Antibioticoterapia emprica para el trata-
medicina familiar. La mayora de los pacientes es de la miento de la infeccin de vas urinarias.
propia prctica que acude para consultas regulares pro- D) Urografa excretora.
gramadas. En ocasiones se valora a pacientes cuyo tra- E) Radiografa simple de abdomen.
tamiento primario corresponde a otro mdico. Puede
hacerse referencia a los registros mdicos del paciente.
Los pacientes conocidos pueden ser tratados por va 2. Durante esta consulta el mdico debe:
telefnica. Se deben responder las preguntas con res-
A) Asesorar al paciente con respecto a la pre-
pecto a la informacin que aparece en los medios de
vencin del dolor lumbar.
comunicacin masiva, los cuales requerirn interpreta-
cin de las publicaciones mdicas. Los departamentos B) Asesorar al paciente con respecto a la pre-
de laboratorio y radiologa tienen todos los servicios vencin del cncer cutneo.
disponibles. C) Proporcionar informacin con respecto al
consumo de alcohol.
D) Administrar un refuerzo de la vacuna dT.
Preguntas 1 a 4
E) Recomendar al paciente la exploracin fre-
Un varn de raza negra de 19 aos de edad acude a con- cuente de los testculos para la deteccin de
sulta para una revisin antes de participar en activida- cncer testicular.
des deportivas. Desea ingresar al equipo de bsquetbol
de su colegio. Juega bsquetbol cinco das por semana 3. La principal causa de muerte en este grupo de
durante 1 o 2 h al da. En general se encuentra sano pero edad es:
el da de hoy reere molestias leves e intermitentes en el
anco derecho del abdomen. Niega ebre, escalofros, A) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
disuria o poliuria. No tiene antecedentes personales (sida)
patolgicos signicativos de traumatismos o hematu- B) Homicidio.
ria previa. Fuma una cajetilla de cigarrillos cada dos a C) Suicidio.
tres das, bebe cuatro a seis cervezas durante los nes
D) Accidente en vehculo motorizado.
de semana y niega el consumo de drogas ilegales. La
ltima dosis de vacuna contra difteria-ttanos (dT) fue E) Enfermedad cardiovascular.
a los 14 aos de edad. La exploracin fsica es normal.
4. Cuando se pregunta al paciente por qu fuma, la Preguntas 7 a 9

respuesta ms probable es:
Una mujer caucsica de 60 aos de edad acude
A) Todos a mi alrededor fuman. a consulta por dolor en los hombros y en la cara
B) Soy adicto. externa de la cadera. Estos sntomas han persis-
C) Me relaja. tido desde hace cuatro semanas y le han impe-
dido acudir a sus clases de ejercicios aerbicos en
D) Tengo el hbito.
el deportivo local. Ha perdido 7.5 kg en las lti-
E) Estoy aburrido. mas cuatro semanas, pero niega sntomas articu-
lares. La exploracin fsica muestra que el arco de
Preguntas 5 y 6 movimientos est conservado, no hay sinovitis en
ninguna articulacin pero hay dolor en hombros
Una mujer de 42 aos de edad es enviada a la clnica y cuello. La fuerza motora en las extremidades
despus de haberse mudado a la ciudad. Reere ml- superiores e inferiores es normal. Las pruebas de
tiples molestias, lo que incluye cefaleas intensas desde laboratorio fueron positivas nicamente para la
la infancia, dolor articular, dolor torcico atpico y lum- tasa de eritrosedimentacin, con 99 mm/h, con
balgia crnica. Tambin reere diarrea intermitente e resultado negativo en la prueba de anticuerpos
intolerancia inusual a los alimentos. Ha tenido perodos antinucleares y cifras normales de cinasa de crea-
menstruales irregulares desde la menarquia y a menudo tina.
se marea y se tambalea al ponerse de pie. Se realiza una
revisin general de su expediente mdico, y se detectan
citas frecuentes como paciente ambulatorio, diversas 7. Los datos del interrogatorio y exploracin fsica
hospitalizaciones, numerosas pruebas y procedimien- sugieren uno de los siguientes diagnsticos:
tos y varias intervenciones quirrgicas. Pese a las valo- A) Polimiositis.
raciones amplias, no se ha establecido un diagnstico
B) Hipotiroidismo.
denitivo ni se ha dado un tratamiento suciente para
atender de manera adecuada todos sus sntomas. La C) Polimialgia reumtica.
paciente tiene angustia evidente con respecto al sufri- D) Osteoartritis de cuello y hombros.
miento y percibe que no se le pone atencin. E) Fibromialgia.
5. Cul es el diagnstico ms probable? 8. Cul es el tratamiento mdico ms apropiado

para esta paciente?
A) Trastorno conversivo.
B) Hipocondriasis. A) Tratamiento de sustitucin de hormona
C) Trastorno doloroso. tiroidea.
B) Analgsicos como paracetamol.
D) Trastorno de somatizacin.
C) Prednisona en dosis de 20 mg por da.
E) Trastorno somatiforme indiferenciado.
D) Antidepresivos (amitriptilina, 50 mg/da).
E) Relajantes musculares (ciclobenzaprina, 10
6. Cul es el mtodo ms til en el tratamiento de
mg al da).
la paciente?
A) Hospitalizacin para estudio diagnstico 9. La paciente regresa a consulta cinco das despus,
amplio. comentando que an persisten los sntomas.
B) Comentar con la paciente la naturaleza psi- Adems, reporta que ha tenido cefaleas y visin
colgica de los sntomas. borrosa. Los estudios de laboratorio muestran
C) Tranquilizar a la paciente e informarle que tasa de eritrosedimentacin de 100 mm/h. Estos
al final se establecer el diagnstico. sntomas adicionales sugieren uno de los siguien-
D) Envo de la paciente con varios especialis- tes diagnsticos:
tas.
E) Citas regulares para vigilancia.
Preguntas: 414 341
A) Artritis reumatoide. D) Hacer nfasis en que las cefaleas tal vez

B) Arteritis de clulas gigantes. sean ocasionadas por estrs y que es proba-
C) Lupus eritematoso sistmico. ble que su peso se estabilice con el paso del
tiempo.
D) Hipotiroidismo.
E) Inicio de frmacos diurticos para controlar
E) La paciente est deprimida y eso amplifica
la presin arterial y reducir el edema.
sus sntomas.
12. Cul es una contraindicacin absoluta para el

10. Una nia de seis meses de edad es llevada a con-
consumo de anticonceptivos orales?
sulta para revisin de nio sano. El peso y la talla
se encuentran por debajo del porcentil 50, pero la A) Diagnstico de depresin mayor.
nia est por lo dems sana. La nia tiene buena B) Antecedente de migraa.
coloracin y no hay datos positivos en la explora- C) Antecedente de oligomenorrea.
cin fsica. En la auscultacin se percibe un soplo
D) Tabaquismo despus de los 35 aos de
intenso, spero, soplante, holosistlico en el borde
esternal izquierdo. Cul es la causa ms probable edad.
de estas manifestaciones clnicas? E) Antecedente de anemia hemoltica.
A) Comunicacin interventricular.
13. Cul se considera un efecto adverso de los anti-
B) Tetraloga de Fallot.
conceptivos orales?
C) Transposicin de grandes vasos.
D) Tronco arterioso. A) Trombocitopenia.
E) Atresia pulmonar. B) Cncer ovrico.
C) Colelitiasis.
D) Infertilidad irreversible.
Preguntas 11 a 13
E) Cncer endometrial.
Una mujer previamente sana de 27 aos de edad acude
a consulta por cefaleas recurrentes de unos cuantos
14. A una estudiante de 19 aos de edad se le encuen-
das de evolucin. La paciente se alarm cuando en
tran concentraciones elevadas de calcio srico en
fechas recientes visit una feria de la salud en donde
una revisin programada. Hay antecedentes here-
le informaron que su presin arterial se encontraba
dofamiliares de hipercalcemia, que no produce
elevada. La paciente inici el consumo de anticoncep-
sntomas. El estudio diagnstico revela aumento
tivos orales despus del nacimiento de su ltimo hijo,
leve en las concentraciones de hormona parati-
hace un ao. En el ao anterior increment su peso
roidea con disminucin en las concentraciones de
en 10 kg y desarroll edema bilateral de tobillos que
fosfato srico. Se cuantific la excrecin de calcio
empeora por la noche. No ha menstruado en los lti-
en orina de 24 h, la cual result baja. Cul es el
mos dos meses y esta maana despert con hemorra-
diagnstico correcto?
gia transvaginal escasa. Desea saber qu hacer, porque
en este momento de su vida no puede sobrellevar un A) Hipercalcemia hipocalcirica familiar.
embarazo. B) Hiperparatiroidismo primario.
C) Hiperparatiroidismo secundario.
11. Cul es el paso ms apropiado en el trata- D) Hiperparatiroidismo terciario.
miento? E) Cncer seo metastsico.
A) Interrupcin de anticonceptivos orales y
realizar una prueba de embarazo en orina.
B) Prueba de embarazo en orina pero conti-
nuar con la administracin de anticoncepti-
vos orales.
C) Tranquilizar a la paciente e informarle que
los sntomas tal vez sean ocasionados por el
inicio de la menstruacin.
Preguntas 15 a 17 A) Adolescente de 16 aos con carcinoma papi-

lar con metstasis a tres ganglios linfticos
Un varn divorciado de 44 aos de edad es enviado cervicales.
a la clnica para tratamiento de hipertensin e hiper-
B) Varn de 42 aos de edad con carcinoma
colesterolemia. Al iniciar la consulta comenta vine
papilar.
porque escuch que usted es el mejor mdico. Los
otros mdicos no hicieron mucho por m, de hecho, C) Mujer de 52 aos de edad con carcinoma
ellos no saban qu hacer. Ms tarde admiti falta folicular confinado a la cpsula tiroidea.
de apego teraputico pues interrumpa las dosis del D) Varn de 44 aos de edad con un foco ocul-
medicamento, pero disminuy el consumo de sal y to de carcinoma medular que se encuentra
grasas. Se expresa muy mal de su jefe, de quien dice: de manera incidental despus de una tiroi-
es un explotador... abusa de m y no tengo tiempo dectoma subtotal.
para comer en forma apropiada. Niega sntomas de E) Mujer de 53 aos de edad con carcinoma de
depresin pero expresa que se siente solo y aburrido. clulas de Hurthle.
Describe dicultades durante toda su vida con su tem-
peramento y con frecuencia rompe objetos de valor 19. Una mujer de 36 aos de edad acude a consulta
cuando est enojado. No tiene relaciones estables pero solicitando una receta por anticonceptivos orales.
admite conductas promiscuas repetitivas con muje- Cul es el antecedente personal que constituye
res, en cuyo caso compra joyera costosa para obtener una contraindicacin absoluta para la prescrip-
favores sexuales de ellas. cin de anticonceptivos orales?
A) Hipertensin.
B) Diabetes mellitus tipo 2.
A) Trastorno de evitacin de la personalidad. C) Epilepsia.
B) Trastorno limtrofe de la personalidad. D) Tabaquismo.
C) Trastorno de dependencia. E) Migraa menstrual (sin aura).
D) Trastorno paranoide de la personalidad.
E) Trastorno esquizoide de la personalidad.
Preguntas 20 a 21
16. El paciente comentado en la pregunta anterior Se valora a una nia de cuatro meses de edad por pr-
muestra como tipo prominente de mecanismo de dida persistente de peso. La madre comenta que la
defensa: nia come muy bien pero no parece recuperar peso,
adems de que parece producir demasiada saliva. La
A) Negacin. nia fue producto de un embarazo a trmino sin ante-
B) Desplazamiento. cedentes perinatales de importancia. En la exploracin
C) Intelectualizacin. se le observa con buen estado general pero caquctica,
D) Desdoblamiento. con disminucin de la grasa corporal. Su peso y talla se
encuentran por debajo del porcentil 3. La exploracin
E) Sublimacin.
fsica es bsicamente normal. Los estudios de laborato-
rio incluyen lo siguiente:
17. Cul es el medicamento que sera ms apropiado
como tratamiento de primera lnea para estos sn-
Na 135 K 5.2 Cl 111 Bicarbonato 16
tomas? Nitrgeno ureico Creatinina 0.9 Glucosa 79
A) Clonazepam. sanguneo 15
Anlisis de orina: Densidad PH 6.0 Sangre y
B) Haloperidol. urinaria: 1.010 protenas ()
C) Litio.
D) Sertralina.
20. Cul es la explicacin ms probable para la falta
E) cido valproico.
de aumento de peso de esta nia?
18. Cul de los pacientes mostrados a continuacin A) Estenosis pilrica.

con cncer tiroideo tiene el mejor pronstico? B) Intolerancia a la frmula lctea.
C) Estenosis duodenal.
Preguntas: 1525 343
D) Reflujo gastroesofgico. 24. Una mujer de 25 aos de edad acude a consulta

E) Acidosis tubular renal. por galactorrea bilateral, fatiga y aumento de
peso. Su menarquia ocurri a los 12 aos de edad
y tuvo ciclos menstruales normales hasta los 20
21. Cul es el estudio que con mayor probabilidad aos, cuando tom pldoras anticonceptivas hasta
confirmar el diagnstico? hace 18 meses. Ms tarde, ella tuvo un emba-
A) Serie esofagogastroduodenal. razo normal con parto vaginal hace seis meses;
B) Endoscopia del tubo digestivo proximal. amamant a su hijo por tres meses y reinici el
consumo de pldoras anticonceptivas. Tambin
C) Tratamiento con bicarbonato de sodio para
inici con ejercicios vigorosos para perder peso.
valorar el pH urinario.
Sin embargo, en los ltimos tres meses ha sen-
D) Tratamiento con metoclopramida. tido fatiga y ha incrementado 7.5 kg de peso.
E) Tratamiento con frmula elemental. Ha notado calambres musculares durante el
ejercicio, resequedad cutnea y prdida persis-
22. Una mujer de 55 aos de edad acude a consulta tente de cabello. Se ha sentido deprimida. En la
con su mdico internista por polaquiuria y disuria exploracin fsica la presin arterial (TA) es de
de dos meses de evolucin. La semana anterior 130/90 mmHg y la frecuencia cardaca es de 60
otro mdico indic trimetoprim/sulfametoxazol latidos por minuto (lpm). La piel es spera y los
por una supuesta infeccin de vas urinarias. Los reflejos osteotendinosos profundos tardan en
sntomas persisten y adems la paciente refiere relajarse.
resequedad vaginal e irritacin durante el coito.
Estos problemas se han exacerbado desde que
Exmenes de T4 total 4.5 (512 g/dl)
interrumpi el tratamiento de sustitucin hor-
laboratorio Captacin de T3 20% (2535%)
monal hace un ao. Cules son los datos que por resinas
esperara encontrar en la exploracin? ndice de 0.9 (1.24.2)
tiroxina libre
A) Secrecin vaginal blanquecina, con grumos.
TSH 35 (0.45 uU/ml)
B) Piel vulvar y mucosa vaginal delgadas y Prolactina 40 (515 ng/ml)
plidas.
C) Lesiones fungoides en el cuello uterino.
D) Tampn retenido. Cul es el paso ms apropiado en el trata-
E) Fstula vesicovaginal. miento?
A) Resonancia magntica nuclear de la hipfi-
23. Con respecto a las categoras de medicamentos sis.
durante el embarazo de acuerdo a la Food and
B) Gammagrafa tiroidea.
Drug Administration, cul de las siguientes ase-
veraciones es verdadera? C) Interrupcin de las pldoras anticonceptivas
orales y repetir los estudios en seis sema-
A) Una categora ms alta indica el mayor nas.
nivel de riesgo de anomalas congnitas. D) Tratamiento con levotiroxina.
B) En la categora B se incluyen los frmacos E) Prueba de estimulacin con tratamiento de
que muestran riesgo de teratognesis en sustitucin de hormonas tiroideas.
estudios en animales, pero no existe tal ries-
go en seres humanos.
25. Una primigesta de 18 aos de edad tuvo una
C) Los frmacos de la categora C muestran
mola hidatiforme que fue evacuada con legrado
evidencia consistente de riesgo en animales
por aspiracin. Antes del procedimiento, las con-
y seres humanos gestantes.
centraciones de gonadotropina crnica humana
D) Los frmacos de la categora D conllevan (hCG) eran de 125000 mUI/ml y el tero tena el
un riesgo significativo de causar anomalas tamao de un embarazo de 22 semanas. Despus
congnitas en mujeres que los toman y no del legrado por aspiracin las concentraciones
se recomienda su uso durante el embarazo. sricas de hCG se midieron cada dos semanas. En
E) Los frmacos de la categora X siempre cau- las primeras dos semanas la concentracin de hCG
san defectos congnitos. disminuy a 25000 mUI/ml, pero se increment
a 32000 mUI/ml despus de cuatro semanas. En 27. Un varn de 42 aos de edad con enfermedad
la exploracin fsica slo se encuentra tero dis- de Crohn extensa fue sometido a una reseccin
minuido de consistencia. Cul es el paso ms casi total del leon. Cul es la deficiencia que con
apropiado en el tratamiento en este momento? probabilidad ser consecuencia de la operacin?
A) Repetir la dilatacin y legrado. A) Niacina.
B) Medicin de concentraciones de hCG una B) Tiamina.
vez por semana. C) Vitamina B12.
C) Tomografa computadorizada (CT) de cabe- D) Vitamina C.
za, trax, abdomen y pelvis. E) Vitamina B6.
D) Histerectoma.
E) Ecografa plvica.
Preguntas 28 a 30
Una mujer de 55 aos de edad acude con padecimiento
actual de tres semanas de evolucin con una tumo-
Situacin II: pacientes hospitalizados
racin en la mama, que se detect durante una auto-
exploracin mamaria. La tumoracin es indolora y la
El mdico tiene privilegios para hospitalizar pacientes, paciente no ha detectado cambios cutneos, secrecin
lo que incluye servicios de pediatra y ginecologa. En a travs del pezn o retraccin cutnea. No hay ante-
ocasiones el mdico valora pacientes en la unidad de cedentes familiares de cnceres mamario u ovrico. La
cuidados intensivos. Los pacientes posoperados por paciente por lo dems est sana. En la exploracin fsica
lo general se valoran en su habitacin del hospital, a se encuentra una tumoracin de consistencia rme
menos que se especique que se revisan en la sala de en el cuadrante superior externo de la mama de casi
recuperacin posquirrgica. Tal vez se llame al mdico 2 cm de dimetro. Despus de una mamografa y de
para valorar pacientes en la unidad psiquitrica. Se dis- la realizacin de pruebas de laboratorio fue sometida
pone de una unidad de corta estancia donde podran a biopsia excisional. En la gura 11-1 se muestra una
verse pacientes dados de alta el mismo da de la ope- microfotografa representativa del aspecto histolgico
racin u hospitalizar a los pacientes para observacin. de la tumoracin.
Tambin, el mdico puede visitar pacientes en asilos,
instituciones de cuidados por perodos prolongados y
unidades de destoxicacin.
26. Una mujer de 74 aos de edad con antecedente de

hipertensin e hipotiroidismo fue hospitalizada
por equimosis fciles, heces con resultado posi-
tivo en la prueba de guayaco y anemia (hemoglo-
bina de 8.1 g/100 ml). Las pruebas de coagulacin
muestran prolongacin del tiempo de trombo-
plastina parcial activada (aPTT) con tiempo de
protrombina (PT) y recuento plaquetario norma-
les. Cul es el siguiente paso en el diagnstico de
la enfermedad esta mujer?
A) Endoscopia de tubo digestivo alto y bajo
con toma de biopsia.
B) Medicin de las concentraciones de los fac-
tores de coagulacin II, VII, IX y X.
C) Verificar las concentraciones de factor VII.
D) Medicin de las concentraciones de los fac-
tores XI, VII, IX y VIII.
E) Medicin de nuevo de aPTT con una mez-
cla 1:1 con plasma normal.
Preguntas: 2634 345
28. Cul es el diagnstico de la tumoracin palpa- A) El volumen sanguneo materno se incre-

ble, cuyo aspecto histolgico se muestra en la menta en 100% hacia el final del embarazo.
figura? B) La masa de eritrocitos maternos se incre-
menta en 50% hacia el final del embarazo.
A) Carcinoma ductal infiltrante mal diferencia-
do (grado III). C) Las demandas totales de hierro para un
embarazo a trmino para satisfacer las nece-
B) Carcinoma ductal infiltrante de baja malig-
sidades de la madre y del feto son de 2500
nidad.
mg.
C) Carcinoma ductal microinvasor, variante
D) La administracin de 30 mg de hierro por
papilar.
da en forma de complementos durante el
D) Hiperplasia ductal atpica. embarazo previene de manera eficaz la defi-
E) Carcinoma coloide (secretor de mucina). ciencia de hierro.
E) El recuento plaquetario promedio en muje-
29. Cul es el factor pronstico de mayor importan- res embarazadas y no embarazadas es prc-
cia en el carcinoma de mama? ticamente el mismo.
A) Presencia de receptores de estrgenos.
B) Invasin a linfticos. 33. Cul de las siguientes es una indicacin para
reseccin de divertculo de Meckel encontrado
C) Anaplasia celular.
de forma incidental durante una apendicecto-
D) Metstasis a los ganglios linfticos regiona- ma laparoscpica en un varn de 52 aos de
les. edad?
E) Retraccin del pezn.
A) Todo divertculo de Meckel que se encuen-
tra en forma incidental debe ser extirpado.
30. En cul de los siguientes tumores mamarios se
B) Ubicacin a 35 cm o menos de la vlvula
encontrar metstasis axilares?
ileocecal.
A) Hiperplasia lobulillar atpica. C) Antecedente de hemorragia rectal.
B) Carcinoma lobulillar in situ. D) Presencia de cuello del divertculo de base
C) Hiperplasia ductal atpica. ancha.
D) Adenoma tubular. E) Presencia de tejido firme en la base del
E) Carcinoma ductal infiltrante. divertculo.
31. Una paciente con diabetes mellitus mal controlada Preguntas 34 y 35

e insuficiencia renal crnica fue sometida a des-
bridamiento de una lcera venosa necrtica. En 34. Un varn de 34 aos de edad fue sometido a una
el segundo da posoperatorio se observa hemo- extirpacin sin complicaciones de un adenoma
rragia persistente y prolongacin del tiempo de paratiroideo. En el primer da posoperatorio el
sangrado. Cul es la mejor intervencin en este paciente refiere adormecimiento alrededor de los
momento? labios. Cul es la causa ms probable de estos
A) Apsitos compresivos y administracin sntomas?
subcutnea de vitamina K. A) Hipocalcemia secundaria a hipomagnese-
B) Transfusin de plaquetas. mia.
C) Desmopresina intravenosa (DDAVP). B) Hipocalcemia por insuficiencia renal aguda.
D) Transfusin de plasma fresco congelado. C) Hipocalcemia por sndrome del hueso
E) Correccin del estado de hiperglucemia. hambriento.
D) Hipocalcemia por lesin inadvertida del
32. Durante el embarazo ocurren alteraciones fisio- nervio larngeo recurrente.
lgicas en casi todos los aparatos y sistemas cor- E) Hematoma posoperatorio del cuello.
porales. Con respecto a la sangre, cul de las
siguientes aseveraciones es verdadera?
35. Cul es el tratamiento ms apropiado? A) Prpura trombocitopnica inmunitaria.

B) Prpura de Henoch-Schnlein.
A) Administracin oral de gluconato de calcio.
B) Rehidratacin intravenosa con solucin sali-
na isotnica. D) Meningococemia.
C) Administracin de sulfato de magnesio por E) Sndrome hemoltico-urmico.
va intravenosa.
D) Hemotransfusin. Preguntas 38 a 40
E) Tranquilizar al paciente y vigilancia estrecha.
Una mujer de 78 aos de edad es transferida desde
un asilo al hospital por nuseas, vmito, distensin
abdominal e incapacidad para evacuar desde hace tres
Situacin III: sala de urgencias das. En la exploracin se le encuentra somnolienta y
taquicrdica. Hay distensin abdominal, timpanismo
y dolor difuso a la palpacin de todo el abdomen. En
La mayora de los pacientes valorados en este contexto la gura 11-2 se muestra la radiografa abdominal de
es nueva para el mdico, pero en ocasiones puede con- la paciente.
certarse una cita en la sala de urgencias cuando un
paciente conocido llama por telfono al mdico. Por
lo general, los pacientes son valorados en situaciones
de urgencia. Tambin se dispone de una amplia gama de
servicios sociales, lo que incluye intervencin despus
de una violacin, apoyo familiar y asistencia de segu-
ridad por la polica local.
36. A un paciente con fiebre de 38.9C y antecedente

de aneurisma de la aorta abdominal, se le rea-
liza una CT en la que se observa la presencia de
lquido alrededor del injerto. Cul es el trata-
miento ms apropiado?
A) Antibiticos intravenosos y repetir la CT en
24 a 48 h.
B) Drenaje del lquido acumulado mediante la
colocacin de un catter guiado por CT.
C) Exploracin quirrgica con retiro del injerto,
irrigacin y colocacin de un nuevo injerto.
D) Exploracin quirrgica con retiro del injerto
y construccin de un injerto axilobifemoral.
E) Exploracin quirrgica con desbridamiento
y drenaje del lquido acumulado. FIG. 11-2 (Reproducido con autorizacin de Chen MYM, Pope TL
Jr, Ott DJ, Basic Radiology, New York, NY: Mc Graw-Hill, 2004, p.
220.)
37. Una nia de siete aos de edad es llevada a la sala
de urgencias por fatiga y palidez. Fue tratada por
su mdico familiar hace unos cuantos das y se
38. Los datos radiolgicos son compatibles con:
diagnostic infeccin de vas respiratorias altas.
En la exploracin fsica se observa esplenomega- A) leo biliar.
lia y equimosis en las extremidades superiores. B) Pancreatitis.
Los exmenes de laboratorio solicitados muestran
C) Colangitis.
recuento de leucocitos de 11000, hemoglobina de
6 g/100 ml, recuento de plaquetas de 40000. La D) Neoplasia de intestino delgado.
prueba de Coombs es positiva. Cul es la causa E) Apendicitis perforada.
ms probable?
Preguntas: 3546 347
39. La paciente se encuentra en riesgo de: 43. Cul es el dato que con mayor probabilidad se
encontrar durante la exploracin del fondo de
A) Colangitis ascendente.
ojo?
B) Perforacin de intestino delgado.
C) Perforacin colnica. A) Hemorragias en la retina.
D) Sndrome de Ogilvie. B) Exudados de lpidos.
E) Hemorragia masiva del intestino delgado. C) Manchas de color rojo cereza.
D) Muescas arteriovenosas.
40. Cul es la intervencin ms apropiada? E) Exudados cotonosos.
A) Lquidos intravenosos, descompresin gs-

44. Un varn de 62 aos de edad acude a la sala de
trica, antibiticos y vigilancia estrecha.
urgencias con dolor subesternal intenso despus
B) Colangiopancreatografa endoscpica retr- de un episodio de vmito intenso y prolongado.
grada con descompresin de la va biliar. La radiografa de trax muestra escaso aire en el
C) Colecistectoma. mediastino. Cul es el tratamiento ms apro-
D) Exploracin quirrgica con enterotoma piado en este momento?
para aliviar la obstruccin intestinal.
A) Endoscopia de tubo digestivo alto.
E) Exploracin quirrgica con enterotoma
B) Radiografa con trago de material de con-
para aliviar la obstruccin, junto con cole-
traste hidrosoluble.
cistectoma.
C) Colocacin de sonda nasogstrica y sonda
pleural, ayuno y administracin de antibi-
41. Cul es la principal causa de muerte en Estados ticos de amplio espectro.
Unidos de lactantes entre el primero y duodcimo
D) Toracotoma izquierda de urgencia.
meses de vida?
E) Toracotoma derecha de urgencia.
A) Meningitis bacteriana.
B) Cardiopata congnita. 45. Cul es el agente infeccioso que con mayor pro-
C) Malformaciones congnitas. babilidad ocasionar secrecin nasal intensa,
D) Envenenamientos accidentales. sibilancias y tos en invierno a una nia de cuatro
E) Sndrome de muerte sbita infantil. meses de edad?
A) Estreptococo del grupo B.
Preguntas 42 y 43 B) Estreptococo del grupo A.
C) Virus sincitial respiratorio.
Una mujer caucsica de 84 aos de edad acude a la
sala de urgencias con amaurosis sbita que inici hace D) Enterovirus no relacionado con polio.
varias horas. Tiene antecedentes de hipertensin y bri- E) Haemophilus influenzae.
lacin auricular, las cuales estn controladas. Reere
fatiga crnica y no come bien. 46. Un varn de 35 aos de edad acude a la sala de
urgencias con quemadura de tercer grado por
42. Cul es la primera prueba que debe solicitarse? flama en la extremidad superior derecha, cara
anterior del tronco y lado derecho de la extremi-
A) Resonancia magntica nuclear de crneo y dad inferior, sin afeccin de genitales. Cul es el
rbitas con medio de contraste. porcentaje del rea quemada?
B) Doppler carotdeo.
A) 15%
C) Tasa de eritrosedimentacin.
D) Ecocardiograma. B) 25%
C) 35%
E) Biometra hemtica completa con recuento
diferencial de leucocitos y de plaquetas. D) 45%
E) 55%
Preguntas 47 a 50 49. El paciente evoluciona bien y no presenta nuevos

episodios de hemorragia en su hospitalizacin.
Un varn de 50 aos de edad acude a la sala de urgen- Cul es el tratamiento adicional que puede
cias despus de tres episodios de hematemesis grave. No administrarse en forma ambulatoria y que es til
hay antecedentes de episodios similares y al momento para evitar la recurrencia de la hemorragia en esta
de la revisin la hemorragia no est activa. Los signos paciente?
vitales son: temperatura 37.1C, TA en decbito dorsal
de 98/72 mmHg, 75/50 mmHg en posicin sedente, A) Colocacin de bandas esofgicas a travs de
frecuencia cardaca de 110 lpm, frecuencia respiratoria endoscopia para el tratamiento de las vari-
de 17 por minuto, saturacin de oxgeno de 100% con ces.
aire ambiental. En la exploracin fsica se le encuentra B) Escleroterapia de las varices esofgicas por
plido, mareado y dbil. Tiene ictericia de esclerticas, endoscopia.
telangiectasias en la cara anterior del trax, esplenome- C) Tratamiento quirrgico para ligadura defi-
galia y matidez a la percusin de todo el abdomen. El nitiva de las varices.
hematcrito inicial es de 30%. El tiempo de protrom- D) Inicio de tratamiento con inhibidores de la
bina es de 31 s con una razn internacional normalizada bomba de protones.
(INR) de 3.1. El paciente niega el consumo de frmacos
E) Colocacin de una derivacin portosistmi-
anticoagulantes. Se solicita la valoracin por un gas-
ca intraheptica transyugular por radiologa
troenterlogo.
intervencionista.
47. Antes de realizar la endoscopia de tubo digestivo

50. El paciente regresa seis meses despus a la sala de
alto, el mejor paso inicial en el tratamiento de este
urgencias luego de otro episodio de hematemesis
paciente es:
grave. Se realiza endoscopia de tubo digestivo
A) Solicitar estudios serolgicos para hepatitis. alto que muestra las varices gstricas con hemo-
B) Lavado gstrico con sonda nasogstrica. rragia por debajo de la unin esofagogstrica. La
C) CT para descartar enfermedad heptica. hemorragia es intensa y el paciente tiene inesta-
bilidad hemodinmica.
D) Administracin intensiva de lquidos intra-
venosos. Cul es el siguiente paso en el tratamiento de
E) Correccin de la coagulopata del paciente. este paciente?
A) Colocacin de bandas esofgicas a travs de
48. La endoscopia de tubo digestivo alto muestra endoscopia como tratamiento de las varices.
mltiples varices grado 3/4 en el esfago. Sobre la B) Escleroterapia de las varices esofgicas por
vrice ms grande se observa un tapn de fibrina endoscopia.
que parece estar roto con salida de sangre fresca C) Tratamiento quirrgico para ligadura defi-
a travs de la mucosa. Cul es el paso inicial en nitiva de las varices.
el tratamiento de este paciente?
D) Inicio de tratamiento con inhibidores de la
A) Colocacin de bandas esofgicas a travs de bomba de protones.
endoscopia para el tratamiento de las vari- E) Colocacin de una derivacin portosistmi-
ces. ca intraheptica transyugular por radiologa
B) Escleroterapia de las varices esofgicas por intervencionista.
endoscopia.
C) Tratamiento quirrgico para ligadura defi-
nitiva de las varices.
D) Inicio de tratamiento con inhibidores de la
bomba de protones.
E) Colocacin de una derivacin portosistmi-
ca intraheptica transyugular por radiologa
intervencionista.
Preguntas: 3546 349
1. D) accidentales es de 38.7/100000, la mayor parte
de los cuales es ocasionada por accidentes en
2. C) vehculo motorizado. La segunda causa de
muerte son otros traumatismos, entre los que se
3. D) incluye el homicidio, suicidio y ahogamiento.
(Maxcy-Rosenau-Last.Public Health and Preventive
4. C) Medicine, 14th ed.)
En un estudio transversal de 354 adoles-
Explicacin de las preguntas 1 a 4 centes del medio urbano, con edades entre 12 y
21 aos se pregunt la razn por la que continua-
Se define a la hematuria microscpica como la ban fumando. La respuesta m{s comn fue me
presencia de ms de tres eritrocitos por campo de relaja, la cual se report en 73% de los casos. La
alta resolucin en el estudio microscpico del sedi- segunda causa fue tengo el h{bito, 56%; soy
mento urinario en dos de tres muestras de orina adicto, 29%; estoy aburrido, 22% y todos a
con recoleccin adecuada. El grado de hematuria mi alrededor fuman, 17%. A fin de fomentar la
no guarda relacin con la gravedad de la enferme- interrupcin del tabaquismo en esta poblacin, es
dad subyacente, y por tanto la hematuria debe con- necesario realizar acciones dirigidas a disminuir
siderarse como un sntoma de enfermedad grave el estrs percibido y la dependencia a la nicotina
hasta que se demuestre lo contrario (la observa- (Siqueira LM, Rolnitzky LM, Rickert VI. Smoking
cin es una opcin incorrecta). El paso inicial para cessation in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med
la valoracin de la hematuria microscpica es el 2001;155:489-495)
interrogatorio y exploracin fsica amplios. La
valoracin de las vas urinarias es el siguiente paso 5. D)
recomendado y las opciones incluyen pielografa,
ecografa y CT. (Grossfeld GD, et al. Asymptomatic 6. E)
microscopic hematuria in adults: Summary of the
AUA best practice policy recommendations. Am Fam
Physician 2001;63:1145-1154)
Durante la consulta debe proporcionarse El trastorno conversivo se diagnostica por la
asesora con respecto al abuso de alcohol. La U.S. presencia de sntomas neurolgicos o dficit
Preventive Services Task Force (USPSTF) emiti una asociados con factores psicolgicos o conflictos
recomendacin B (deteccin sistemtica) para el en su mayor parte inconscientes, sin la gama de
asesoramiento conductual y deteccin con el fin de sntomas que se observan en este caso. La hipo-
reducir el consumo de alcohol en adultos durante condriasis se caracteriza por preocupacin, con el
la valoracin mdica primaria. La USPSTF emiti temor de tener una enfermedad grave, con base
una recomendacin I (evidencia insuficiente) para en una interpretacin inadecuada de las sensa-
la deteccin de cncer cutneo y lumbalgia, mien- ciones corporales. El trastorno doloroso implica
tras que emiti una recomendacin D (en contra) angustia significativa o alteracin funcional como
de la deteccin sistemtica de cncer testicular consecuencia del dolor. Se cree que los factores
en adolescentes y adultos jvenes asintomticos. psicolgicos participan en el inicio, gravedad,
El paciente recibi su ltima dosis de vacuna dT empeoramiento o mantenimiento del dolor. La
a los 14 aos de edad, hace cinco aos, de forma sintomatologa no relacionada con el dolor, como
que no es necesario administrar una nueva dosis la que muestra la paciente, no es una caracters-
de la vacuna. (USPSTF:www.preventiveservices. tica de este trastorno. El trastorno somatiforme
ahrq.gov) indiferenciado se diagnostica cuando hay snto-
La principal causa de muerte en este grupo mas fsicos inexplicados que no satisfacen los cri-
de edad son lesiones relacionadas con vehculos terios para trastorno de somatizacin. Este caso
motorizados. La tasa de mortalidad para indi- representa un trastorno de somatizacin, que se
viduos entre 15 y 24 aos de edad por lesiones caracteriza por mltiples sntomas o patrones
recurrentes, que inician antes de los 30 aos de entre los 35 y 40 aos de edad, con puntos
edad y que no se explican por completo por una dolorosos caractersticos (es necesario que se
enfermedad conocida (DSM-IV). encuentren 11 de los 18 puntos por al menos
Si a un paciente se le diagnostica trastorno tres meses y que se encuentren por arriba y por
de somatizacin, la hospitalizacin para estudio abajo de la cintura). Dada la edad avanzada de
diagnstico amplio y las valoraciones por diver- esta paciente (60 aos), la presencia de sntomas
sos especialistas pueden reforzar el proceso de de un mes de evolucin y datos de enfermedad
somatizacin y empeorar los sntomas. Es proba- inflamatoria sistmica (tasa de eritrosedimenta-
ble que confrontar al paciente origine ira y cause cin de 99 mm/h), es poco probable el diagns-
incremento de los sntomas somticos. Informar tico de fibromialgia.
al paciente que se establecer el diagnstico es La prednisona en dosis de 10 a 20 mg/da
impreciso, confuso y puede por ltimo dar origen suele ocasionar respuesta rpida y espectacular
a una demanda legal. El tratamiento ms apro- en casos de polimialgia reumtica. La mayora
piado para estos individuos es programar consul- de los pacientes mejora en forma significativa
tas regulares, breves, dirigidas a la valoracin de en el lapso de uno o dos das y la tasa de eritro-
nuevos sntomas fsicos. Las pruebas de laborato- sedimentacin disminuye en forma estable. La
rio, estudios y procedimientos sern de naturaleza medicin de hormona liberadora de tirotropina
limitada. La exploracin fsica debe tranquilizar (TRH) es inapropiada si los sntomas de este
al paciente en el sentido de que ha sido revisado paciente fueron ocasionados por hipotiroidismo.
con meticulosidad. Despus de que se fortalezca Los analgsicos no son de utilidad para la infla-
la relacin mdico-paciente tal vez est indicada macin de la polimialgia reumtica (indicada por
la valoracin por un psiquiatra para ayudar a el incremento en la tasa de eritrosedimentacin).
disminuir el uso de los servicios de salud y para Aunque esta paciente podra tener depresin, el
el tratamiento de la psicopatologa concomitante incremento en la tasa de eritrosedimentacin es
(Synopsis, p. 647). un argumento en contra de dicho diagnstico y
es poco probable que el uso de relajantes muscu-
7. C) lares para enfermedades inflamatorias sistmicas
sea de utilidad.
8. C) La arteritis de clulas gigantes (o tempo-
ral) ocurre en forma simultnea o secuencial en
9. B) pacientes con polimialgia reumtica. Los snto-
mas incluyen cefalea, claudicacin de la mand-
Explicacin de las preguntas 7 a 9 bula, trastornos visuales y dolor a la palpacin
de la piel cabelluda. El hecho de que la pred-
La polimialgia reumtica es un sndrome infla- nisona (con dosis de 20 mg/da) no mejore de
matorio de individuos en edad avanzada que manera significativa los sntomas o normalice la
se caracteriza por dolor y rigidez en las cinturas tasa de eritrosedimentacin, sugiere la presencia
escapular y plvica. Los pacientes por lo comn de arteritis temporal y es indicacin para biopsia
tienen ms de 50 aos de edad, presentan sn- de la arteria temporal. Es poco probable la artri-
tomas bilaterales y la tasa de eritrosedimenta- tis reumatoide porque no hay datos de sinovitis
cin con frecuencia se encuentra por arriba de 40 en las articulaciones. Es posible la presencia de
mm/h. La ausencia de debilidad muscular y las lupus eritematoso sistmico, pero es altamente
concentraciones normales de creatinfosfocinasa improbable en un paciente con ttulos negativos
son factores en contra de una posible polimiosi- de anticuerpos antinucleares. Los sntomas de
tis. El hipotiroidismo puede causar dolor mus- este paciente no son tpicos de hipotiroidismo
culoesqueltico, pero no se asocia con tasas de (ausencia de debilidad muscular, prdida de peso
eritrosedimentacin de 99 mm/h o prdida de en lugar de aumento de peso e incremento en la
peso (por lo comn hay aumento de peso). La tasa de eritrosedimentacin ~100 mm/h). No es
osteoartritis de cuello y hombros muestra ano- prudente asumir que la paciente se encuentra
malas en el arco de movimientos, acompaada deprimida y que est amplificando sus sntomas,
de dolor; este paciente nicamente tiene dolor con base en la evidencia de los exmenes de labo-
muscular a la palpacin. La fibromialgia es un ratorio que apoyan inflamacin sistmica (tasa
sndrome doloroso no inflamatorio ni autoinmu- de eritrosedimentacin ~100 mm/h). (Ruddy, pp.
nitario difuso, de causa desconocida, con inicio 1155-1162)
Respuestas: 717 351
10. A) Por lo comn las cardiopatas congnitas glucosa, cefaleas, melasma y nuseas. El riesgo de
cianticas ocasionan cortocircuito de derecha a desarrollar cncer endometrial y ovrico puede
izquierda. Esto evita el paso de sangre a travs de reducirse con el uso de anticonceptivos orales. La
la circulacin pulmonar, con ausencia de intercam- infertilidad temporal inducida por los anticoncep-
bio gaseoso. La tetraloga de Fallot, transposicin tivos orales puede corregirse con la interrupcin
de los grandes vasos, tronco arterioso y atresia de stos. La infertilidad prolongada despus de
pulmonar son causas de cardiopatas congnitas interrumpir los anticonceptivos orales es indica-
cianticas. El nio comentado en la pregunta no cin para estudio diagnstico en busca de otras
tiene una lesin ciantica y de las cardiopatas causas. No se espera que la trombocitopenia sea
enumeradas, slo la comunicacin interventricu- un efecto secundario del consumo de anticoncep-
lar ocasiona cortocircuito de izquierda a derecha. tivos orales. (Larsen, pp. 672-691)
(Fleisher and Ludwig, pp. 187-191)
14. A) La hipercalcemia hipocalcirica familiar es
11. A) un trastorno familiar benigno de hipercalcemia,
poco frecuente, que se caracteriza por hipercal-
12. D) cemia asintomtica o con sntomas leves. Es un
trastorno que se hereda con rasgo autosmico
13. C) dominante y en el que las glndulas paratiroides
por lo general tienen un tamao normal. La base
Explicacin de las preguntas 11 a 13 para el desarrollo de hipercalcemia hipocalci-
rica familiar parece ser una mutacin en el gen
Lo ms probable es que esta paciente tenga incre- de los receptores sensibles al calcio, que regula el
mento de la presin arterial como consecuencia punto de ajuste de la glndula paratiroides y que
del consumo de anticonceptivos orales. sta es modula la concentracin de calcio extracelular.
la causa ms comn de hipertensin secunda- El trastorno puede confundirse con hiperparati-
ria y debe interrumpirse la administracin de roidismo primario porque en ambos trastornos
estos medicamentos. Adems, ha desarrollado las concentraciones de calcio srico y de hormona
otros efectos adversos por el consumo de anti- paratiroidea se encuentran elevadas con dismi-
conceptivos orales, lo que incluye aumento de nucin de las concentraciones sricas de fosfato.
peso y edema. Dada la presencia de sntomas al El diagnstico diferencial se hace al obtener una
momento de la valoracin, es razonable asumir medicin de la excrecin de calcio en orina de 24
que la presin arterial est elevada y por tanto h. En pacientes con hipercalcemia hipocalcirica
debe medirse durante esta consulta. La hemorra- familiar la excrecin de calcio en orina es baja,
gia transvaginal y la amenorrea apuntan a un posi- en tanto que en el hiperparatiroidismo primario
ble embarazo. Por tanto, se debe realizar prueba de las concentraciones se encuentran elevadas. Es
embarazo en orina e interrumpir de inmediato los importante la diferenciacin porque los pacien-
anticonceptivos orales hasta que se descarte un tes con hiperparatiroidismo primario se benefi-
posible embarazo. cian de la intervencin quirrgica, a diferencia de
La nica contraindicacin absoluta de las los individuos con hipercalcemia hipocalcirica
opciones mencionadas es el tabaquismo despus familiar (Cameron, p. 602)
de los 35 aos de edad, aunque el tabaquismo
intenso a cualquier edad se considera una contra- 15. B)
indicacin relativa. Con excepcin de la anemia
hemoltica, el resto de las opciones se consideran 16. D)
contraindicaciones relativas para prescribir anti-
conceptivos orales. La nica anemia hemoltica 17. D)
que se considera contraindicacin absoluta es la
drepanocitosis, por incremento en el riesgo de
trombosis.
La colelitiasis es un efecto secundario El trastorno de evitacin de la personalidad se
establecido de los anticonceptivos orales. Otros caracteriza por un patrn de inhibicin en situa-
efectos secundarios incluyen enfermedad trom- ciones sociales y sentimientos de incomodidad.
boemblica, hipertensin, aumento de peso, Estos individuos con probabilidad se culpan a s
retencin de lquidos, edema, intolerancia a la mismos por sus dificultades en vez de criticar a
otras personas, como lo ilustra el caso de la pre- rar los trastornos conductuales. Los antipsicti-
gunta. Los pacientes con trastorno dependiente cos como el haloperidol pueden ser beneficiosos
de la personalidad muestran una conducta con la para el control de la ira y para las lesiones infli-
necesidad intensa de ser cuidados, lo que conduce gidas por el propio individuo, pero los efectos
a una conducta de sumisin. Es poco probable que son inespecficos; stos no se consideran para la
adquieran una conducta hostil o que sufran labili- monoterapia por los efectos secundarios signifi-
dad emocional como en el ejemplo mencionado. cativos, en especial el riesgo de discinesia tarda.
Los individuos paranoides sufren desconfianza Los estabilizadores del estado de nimo como el
crnica y sospechan de otras personas. Asumen litio y el cido valproico en ocasiones se utilizan
que los dems individuos desean lesionarlos. No para el tratamiento de la agresin impulsiva y
participan en numerosas relaciones ni admiten para la inestabilidad emocional que es comn en
sentimientos de soledad como se observa en el pacientes con trastorno limtrofe. No obstante,
paciente del caso clnico. El trastorno esquizoide existe una preocupacin legtima del uso de litio
de la personalidad se diagnostica en pacientes con en estos pacientes impulsivos, a menudo suici-
un patrn marcado de desprendimiento y expre- das, dada su toxicidad en casos de sobredosis. El
sin restringida durante las relaciones interper- cido valproico es ms seguro en caso de sobredo-
sonales. Los individuos esquizoides no buscan sis, pero hay pocos datos que apoyen su eficacia
relacionarse con otras personas, prefieren las acti- en esta poblacin de pacientes. Los antidepresi-
vidades solitarias. No tienen conductas tan explo- vos en general, en especial los inhibidores de la
sivas como la del paciente mencionado en el caso recaptacin de serotonina, como sertralina, han
clnico. El ejemplo antes citado representa a un mostrado su eficacia para el tratamiento de los
varn con un trastorno limtrofe de la persona- sntomas de inestabilidad del estado de nimo
lidad, que se caracteriza por inestabilidad de las con impulsividad, agresin, hostilidad y mutila-
relaciones personales, afectos e imagen personal, cin en individuos con trastorno limtrofe de la
as como de impulsividad, problemas para el con- personalidad. stos frmacos son los medicamen-
trol de la ira y sensacin de vaco (DSM-IV). tos ms estudiados y son muy seguros en casos de
La negacin se clasifica como un mecanismo sobredosis. Estos factores favorecen su uso como
de defensa primitivo o psictico, en el cual los farmacoterapia de primera lnea en dichos pacien-
individuos evitan percibir la realidad externa al tes, aunque a la fecha la FDA no ha probado tales
negar los hechos. El desplazamiento se considera frmacos para el tratamiento de esta enfermedad.
un mecanismo de defensa neurtico, que se carac- (Practice Guideline for the treatment of Patients with
teriza por desplazar los sentimientos de una per- Borderline Personality Disorder, 2001, APA)
sona o situacin a otra persona o situacin y que
provocan menos angustia. La intelectualizacin 18. A) El cncer tiroideo se clasifica como papilar, foli-
es otro proceso defensivo de tipo neurtico, que cular, de clulas de Hurtle, medular o anaplsico.
utiliza un procesamiento intelectual para evitar la De todos los subtipos, el carcinoma papilar tiene
experiencia afectiva. La sublimacin es un meca- el mejor pronstico general. Adems del subtipo
nismo de defensa maduro, en el que una persona de cncer, hay otros indicadores importantes del
dirige su impulso hacia una conducta socialmente pronstico, lo que se conoce como escala AGES.
aceptable. El paciente presentado en la pregunta Dicha escala toma en consideracin la edad del
muestra un mecanismo defensivo de separacin. paciente, grado histopatolgico del tumor, exten-
Es un mecanismo de defensa primitivo que suele sin de la enfermedad y tamao del tumor (Age,
observarse en trastornos graves de la persona- Grade, Extent, Size). Otros factores importantes
lidad, en especial en el trastorno limtrofe de la incluyen la presencia de metstasis a distancia,
personalidad. En la separacin, los pacientes divi- extensin de la reseccin quirrgica original y la
den los sentimientos, personas y conductas en presencia de invasin extratiroidea. De todos los
categoras de bueno y malo en vez de enfrentar factores, la edad es la de mayor importancia (edad
ambivalencias. (Synopsis, pp. 207-208, 802) <40 aos). Por ejemplo, un varn de 16 aos de
Las benzodiazepinas, como el clonazepam, edad con cncer tiroideo y metstasis a los gan-
pueden ser de utilidad para el tratamiento de la glios linfticos regionales tiene una posibilidad de
ansiedad y agitacin en individuos con trastorno supervivencia de 90%. (Schwartz, pp. 1682-1683)
limtrofe de la personalidad, pero no se conside-
ran tratamientos de primera lnea por la falta de 19. D) Las contraindicaciones absolutas para el uso
datos, riesgo de abuso y la posibilidad de empeo- de anticonceptivos orales combinados incluyen
antecedente de trastornos trombticos, enferme- 22. B) La paciente tiene sntomas y datos en la

dades vasculares (cerebral, coronaria), alteracin exploracin fsica de atrofia vulvovaginal por
de la funcin heptica (o tumores hepticos), estado hipoestrognico a causa de la menopausia.
antecedente de cncer dependiente de hormonas Los sntomas de irritacin vesical son comunes
(p. ej., mamario), fumadoras de ms de 35 aos de en estos trastornos porque el aparato genitouri-
edad, sospecha de embarazo o confirmacin del nario tiene receptores estrognicos al igual que
mismo, hemorragia vaginal de causa no diagnos- la vagina y la vulva. Una secrecin blanquecina,
ticada e hiperlipidemia congnita. (Beckmann, p. con grumos indica una posible infeccin por
335) levaduras y tal vez requiera la administracin de
medicamentos; sin embargo, no sera compatible
20. E) con la evolucin de los sntomas. La retencin
de un tampn tiende a ocasionar secrecin vagi-
21. C) nal ftida, pero es poco probable que esta mujer
utilice un tampn, porque se encuentra en la pos-
Explicacin de las preguntas 20 y 21 menopausia. Una fstula vesicovaginal tiende a
causar fuga de orina a travs de la vagina en vez
Esta nia tiene acidosis metablica sin desequi- de producir sntomas de irritacin vesical. Una
librio aninico. Con base en sus antecedentes, tumoracin fungoide en el cuello uterino (es decir,
es ms probable que sufra acidosis tubular renal carcinoma cervicouterino avanzado) es poco fre-
(RTA). En este caso, existe un umbral renal bajo cuente. (Hendrix SL. Long-term use of hormone the-
para el bicarbonato en la porcin proximal de la rapy for urogenital complaints. Med Clin North Am
nefrona (RTA proximal). Es incapaz de conservar 2003;87(5):1029-1037)
el bicarbonato en cantidad apropiada para incre-
mentar sus concentraciones sricas. El vmito 23. B) La FDA clasific los frmacos para proporcio-
persistente (por estenosis pilrica, estenosis duo- nar una gua muy bsica con respecto a la segu-
denal o reflujo gastroesofgico) con probabilidad ridad de prescribir un medicamento durante el
ocasiona prdida de bicarbonato y por tanto dar embarazo. Sin embargo, el que un frmaco perte-
origen a alcalosis, no a acidosis. nezca a una categora de mayor riesgo no confiere
En la RTA proximal (RTA tipo II) existe una en forma automtica un incremento en el riesgo.
incapacidad para reabsorber bicarbonato; hay un De hecho, varios frmacos en la categora X se
umbral de concentracin de bicarbonato en asocian con alto riesgo de anomalas congnitas,
suero por arriba del cual se pierde bicarbonato pero otros se incluyeron en esta lista porque es
en orina. Por ejemplo, si el umbral en suero inconcebible utilizar estos frmacos durante el
es de 15, el aadir bicarbonato al suero ocasiona embarazo y no porque sean teratgenos; un buen
prdida de bicarbonato en orina con incremento ejemplo son los anticonceptivos orales. Los fr-
secundario en el pH urinario. La adicin de bicar- macos de la categora D han mostrado tener al
bonato al suero causa un incremento transitorio menos cierto riesgo para anomalas congnitas,
en la concentracin srica con disminucin gra- como el valproato, con incremento en 10 veces
dual del nivel umbral. Cuando las concen- en los casos de defectos del tubo neural; sin
traciones de bicarbonato en suero alcanzan 15, embargo, el riesgo para el feto al tomar el medi-
el nivel de umbral, el pH urinario regresa a lo camento debe ser sopesado con el control de la
normal (ligeramente cido, con un pH entre 5 y enfermedad subyacente. Se carecen de datos de
7). En la RTA distal (RTA tipo I), existe una incapa- varios frmacos en la categora C de la FDA en
cidad para mantener un gradiente de protones. seres humanos o en animales. Los frmacos de la
Esto da origen a un pH urinario anormalmente categora B se incluyen en ambos grupos. No se
elevado en casos de acidosis (incapacidad para han demostrado efectos teratgenos en animales,
disminuir el pH urinario). La RTA distal tambin pero no se dispone de datos en seres humanos o
causa hipopotasiemia, como consecuencia del bien, se han demostrado riesgos en animales pero
mantenimiento de la neutralidad elctrica. En la estudios controlados en seres humanos no han
valoracin de la RTA proximal, el estudio diag- mostrado evidencia de riesgo. Esto es consistente
nstico incluye una prueba con administracin con la amplia variacin en la teratognesis entre
de bicarbonato, en la que se observar incremento las especies. (Briggs, Freeman, Yaffe [eds.]. drugs
transitorio del pH urinario y del bicarbonato en in Pregnancy and Lactation, 6th ed. Baltimore, MD:
suero. (Rudolph, pp. 1710-1712) Lippincott Willims & Wilkins, 2001)
24. D) El diagnstico es hipotiroidismo primario, con 1) tero con tamao equivalente a >16 semanas
probabilidad por tiroiditis puerperal. Los datos antes de la evacuacin; 2) aumento de volumen
esenciales en los estudios de laboratorio consisten de ambos ovarios antes de la evacuacin (quistes
en incremento en las concentraciones de TSH y tecalutenicos); 3) edad >40 aos; 4) concentracio-
bajas concentraciones de hormona tiroidea libre nes de hCG superiores a 100000 mUI/ml antes de
lo que se suma al incremento de peso y fatiga. la evacuacin del tero; 5) antecedente de mola
Las cifras bajas en la prueba de captacin de T3 hidatiforme; 6) complicaciones del embarazo
por resinas indican aumento en las concentracio- molar, entre las que se incluyen toxemia, hiperti-
nes de globulina transportadora de hormonas roidismo y embolizacin con tejido trofoblstico.
tiroideas, ya sea por hipotiroidismo o por efecto Las indicaciones para el tratamiento del
estrognico. El ndice de hormona tiroidea libre tumor trofoblstico posmolar incluyen: 1) concen-
se obtiene al multiplicar la captacin de T3 entre traciones estables de hCG en tres mediciones con-
la concentracin total de tiroxina. Como ambas secutivas, 2) aumento en las concentraciones de
hormonas se encuentran en bajas concentracio- hCG en dos mediciones consecutivas, 3) concen-
nes, el ndice tambin ser bajo. La galactorrea y traciones de hCG >20000 mUI/ml cuatro sema-
el aumento en las concentraciones de prolactina nas o ms despus de la evacuacin, 4) deteccin
son frecuentes en pacientes con hipotiroidismo de metstasis o 5) diagnstico histopatolgico de
y se relacionan con incremento en las concen- coriocarcinoma.
traciones de TRH, un estimulador potente de la Despus de la evacuacin de un embarazo
prolactina. La prolactina no permanece elevada molar rara vez est indicado repetir la dilatacin
durante el amamantamiento, pero los anticoncep- y legrado; no es curativo en casos de GTN y se
tivos orales tambin incrementan las concentra- acompaa de aumento en el riesgo de perforacin
ciones de prolactina. Las concentraciones basales uterina. (Diagnosis and management of gestational
de TSH se encuentran elevadas, y por tanto no trophoblastic neoplasia. Best Pract Res Clin Obstet
hay indicacin para una prueba de estimulacin Gynaecol 2003;17(6):893-903)
con TRH. La gammagrafa tiroidea proporciona
informacin til para el diagnstico diferencial de 26. E) El paso inicial en la identificacin de la causa
hipertiroidismo, pero no es til para el diagns- de la prolongacin de los tiempos de tromboplas-
tico de hipotiroidismo. (Larsen, pp. 423-428,440) tina parcial y protrombina es establecer si la adi-
cin de plasma corrige el dficit. Si no se corrige
25. C) La vigilancia de pacientes con mola hidati- la prolongacin de estos tiempos con la adicin
forme indica que la evacuacin produce curacin de 50% de plasma normal, indica la presencia de
en 80% de los casos. Sin embargo, en trminos un inhibidor especfico (contra uno de los factores
generales en 20% de los casos persiste el tejido de la coagulacin) o inespecfico (p. ej., anticoa-
trofoblstico, y se establece el diagnstico de neo- gulante lpico). Si despus de una mezcla 1:1, se
plasia trofoblstica gestacional (GTN). El diagns- corrigen el PT o aPTT, la causa ms probable es
tico incluye diversos grados de enfermedad, en la la deficiencia de factores de coagulacin. El inhi-
que se incluyen la mola invasora, coriocarcinoma bidor ms comn en individuos sin hemofilia es
y tumor trofoblstico en el sitio de implantacin una sustancia contra el factor VIII, como en el
de la placenta. caso de esta mujer. (Hoffman, p. 1843)
Despus de evacuar un embarazo molar, la
vigilancia apropiada incluye mediciones seriadas 27. C) La porcin distal del intestino delgado (leon)
de las concentraciones de hCG una vez cada siete es el sitio de absorcin de las vitaminas liposolu-
a 15 das hasta que se obtengan cifras normales en bles (vitaminas A, D, E, y K) as como de vitamina
tres ocasiones y despus pruebas mensuales hasta B12. Esta ltima se une al factor intrnseco, una
completar un ao de vigilancia. Se recomienda el glucoprotena secretada por las clulas parieta-
control anticonceptivo durante este perodo, de les del fondo y cuerpo del estmago. Receptores
preferencia con anticonceptivos orales. En caso especficos en la porcin terminal del leon captan
de concentraciones estables o incrementadas de el complejo de factor intrnseco-vitamina B12.
hCG, como el caso de la pregunta, est indicado La deficiencia de vitamina B12 ocasiona anemia
el estudio diagnstico con CT de cabeza, trax, megaloblstica. Este paciente necesita la apli-
abdomen y pelvis. cacin mensual de inyecciones de vitamina B 12.
Las pacientes en riesgo de GTN despus (Shwartz, p. 1255)
de la evacuacin uterina incluyen aquellas con:
28. A) de los receptores hormonales, puede influir en la

supervivencia, pero no est claro si aaden infor-
29. D) macin a la estadificacin histopatolgica.
La hiperplasia lobulillar atpica, hiper-
30. E) plasia ductal atpica y el adenoma tubular son
enfermedades mamarias benignas y no causan
Explicacin de las preguntas 28 a 30 adenopatas. El carcinoma lobulillar in situ, por
definicin, no es un cncer invasor y por tanto no
La microfotografa muestra clulas tumorales causa adenopata axilar. No obstante, casi 30%
malignas que infiltran entre los haces de col- de las pacientes sometidas a ablacin de neopla-
geno y en ciertas reas focales, con la formacin sia lobulillar pueden desarrollar carcinoma inva-
de nidos slidos. El tumor muestra un alto sor en los siguientes 15 a 20 aos, por lo general
grado de anaplasia con ncleos prominentes y carcinoma ductal infiltrante. En las opciones
citoplasma escaso. La formacin de estructuras enumeradas, sera de esperarse que slo el carci-
ductales es mnima y, por las razones antes men- noma ductal infiltrante cause metstasis axilares.
cionadas, es un tumor mal diferenciado (grado (Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed.,
III). El carcinoma de mama afecta a una de cada pp. 574-577)
nueve mujeres estadounidenses y 33% de dichas
pacientes fallece a causa de la enfermedad. El 31. C) La prolongacin del tiempo de sangrado
cncer de mama rara vez se observa antes de los es la caracterstica distintiva de las enferme-
25 aos de edad, excepto en personas con predis- dades plaquetarias. La alteracin en la adhesin
posicin familiar. Los antecedentes heredofami- plaquetaria se observa en casos de insuficiencia
liares son un factor de riesgo para el desarrollo renal aguda y crnica. No est claro el mecanis-
de cncer mamario en 5 a 10% de los casos. Se mo, aunque los datos implican que las toxinas pro-
han implicado a dos genes en la herencia del ducidas en la uremia ocasionan desagregacin del
cncer mamario, BRCA-1 y BRCA-2; sin embargo, factor VIII, que es necesario para la funcin ade-
menos de 20% de las mujeres con antecedentes cuada de las plaquetas. DDAVP (1-desamino-8-
heredofamiliares de cncer mamario porta estos D-arginina vasopresina) es un derivado sinttico
genes. La mastopata proliferativa (hiperplasia de la vasopresina y su administracin ocasiona
ductal atpica) tambin se acompaa con incre- incremento dependiente de la dosis del factor
mento en el riesgo de desarrollar cncer mamario. VIII por las clulas endoteliales. Por tanto, se uti-
Otros factores que se acompaan de aumento en liza para el control de la hemorragia posoperato-
el riesgo de carcinoma de mama incluyen edad ria en pacientes con uremia. Otro mtodo consiste
avanzada, carcinoma en la mama contralateral o en la transfusin de crioprecipitados, que es til
cncer endometrial, exposicin a radiacin, dura- porque contiene altas concentraciones de factor
cin de la edad reproductiva, paridad, obesidad VIII. Por ltimo, tal vez est indicada la correccin
y los estrgenos (aunque son cuestionables). Los del estado urmico con dilisis. La transfusin de
carcinomas invasores o ductales infiltrantes son la plaquetas no corrige el trastorno, porque sern
principal variedad de carcinomas (70 a 80%). La desactivadas por las toxinas circulantes. La vita-
mayor parte de estos cnceres muestra un incre- mina K se utiliza para corregir la hemorragia cau-
mento marcado en el tejido fibroso del estroma, sada por trastornos en la va extrnseca de la
lo que le da una consistencia ptrea. En el examen coagulacin. El plasma fresco congelado no con-
histopatolgico el tumor consiste de clulas malig- tiene concentraciones lo suficientemente elevadas
nas que forman cordones, nidos slidos y tbulos. de factor VIII. La hiperglucemia no se relaciona
El aspecto citolgico de estos tumores vara desde con la tendencia hemorragpara. (Jarrell BE, et
baja malignidad a alta malignidad. (Cotran, 6th al. National Medical Series for Independent Study,
ed., pp. 1104-1111) Surgery, 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams
El pronstico de cncer mamario se rela- & Wilkins, 2000, pp. 130-131; Schwartz, p. 82)
ciona directamente con su etapa, utilizando el sis-
tema TNM. En ausencia de metstasis a distancia,
32. D) Los cambios fisiolgicos en los aparatos
la etapa del tumor se establece por el tamao del
cardiovascular y circulatorio son importantes
tumor primario y la presencia o ausencia de lin-
y pueden afectar una enfermedad materna de
fadenopata regional. Otros factores pronsticos,
fondo. El volumen sanguneo se incrementa en 40
como la presencia de invasin linftica o el estado
a 50% hacia el trmino del embarazo, y la masa de
eritrocitos se incrementa en 20 a 25%; esta diferen- dad grave y prolongada, porque el calcio srico
cia se conoce como anemia fisiolgica del emba- es retirado con rapidez de la circulacin hacia el
razo. El consumo total de hierro en el embarazo hueso. Los sntomas por lo general se observan
a trmino para satisfacer las necesidades mater- en las primeras 24 a 48 h despus de la parati-
nas, fetales y placentarias es de 1000 mg. Esto roidectoma, cuando las concentraciones sricas
puede satisfacerse con las reservas preexistentes de calcio alcanzan su punto ms bajo. Los snto-
de hierro en mujeres con buenas reservas, pero mas precoces incluyen parestesias y hormigueo
existe el riesgo de agotamiento de las mismas, lo en la regin peribucal, dedos de las manos o de
que da origen a anemia puerperal. El agotamiento los pies. Los sntomas avanzados incluyen ner-
de las reservas de hierro puede evitarse con la viosismo, ansiedad y aumento de la transmisin
administracin de 30 mg de hierro elemental por neuromuscular, evidenciado por signos positivos
da, que se obtiene al tomar una tableta de gluco- de Chvostek y Trousseau, espasmo carpopedal
nato ferroso de 325 mg/da. (Romslo I, Haram K, e hiperreflexia osteotendinosa. En casos graves
Sagan N, et al. Iron requirement in normal pregnancy se observa prolongacin del intervalo QT en el
is assessed by serum ferritin, serum transfer and satu- electrocardiograma.
ration and erythrocyte protoporphyrin determinations. Los pacientes con sntomas o signos de hipo-
Br J Obstet Gynecol 1983;90:101) calcemia requieren tratamiento. En pacientes con
sntomas graves el tratamiento inicia con gluco-
33. E) El divertculo de Meckel es el divertculo nato de calcio por va intravenosa. Los pacientes
verdadero ms comn del tubo digestivo; es con sntomas leves pueden recibir calcio por va
un trastorno congnito ocasionado por el cierre oral en forma de lactato, carbonato o gluconato
incompleto del conducto onfalomesentrico o de calcio. Si persiste la hipocalcemia pese a los
vitelino. Por lo comn se encuentra a menos de 60 complementos de calcio, tal vez se necesite trata-
cm de la vlvula ileocecal en el borde antimesen- miento adicional con vitamina D. El tratamiento
trico del leon. Un divertculo de Meckel puede con complementos de calcio y vitamina D se
ser asintomtico y encontrarse de manera inci- contina hasta que las concentraciones de calcio
dental durante la exploracin quirrgica. En tal regresan a cifras normales. (Schwartz, p. 1701)
caso, la reseccin est indicada nicamente si hay
signos de posible complicacin, como la presencia 36. D) La trada de fiebre, acumulacin de lquido
de tejido firme palpable en la base. Esto repre- intraabdominal y antecedente de ciruga de injerto
senta la presencia de tejidos gstrico o pancretico abdominal indica la aparicin de infeccin en el
heterotpicos, que pueden dar origen a lcera y injerto. El microorganismo aislado con mayor fre-
hemorragia. Si existe una comunicacin o adhe- cuencia es Staphylococcus aureus. Es una compli-
rencia entre el divertculo de Meckel y la cicatriz cacin poco frecuente pero con alta morbilidad
umbilical est indicada la reseccin para evitar el y cifras de mortalidad de hasta 36%. La infeccin
riesgo de rotacin intestinal, vlvulo y obstruc- puede ocasionar con rapidez septicemia, choque
cin alrededor de la adherencia. Por ltimo, la hemorrgico y embolizacin sptica.
reseccin se valora si el cuello del divertculo de El tratamiento estndar es la deteccin
Meckel es estrecho, porque puede ocasionar obs- precoz y extirpacin quirrgica del injerto infec-
truccin a futuro por un fecalito, dando origen a tado con cierre primario de la aorta y creacin
diverticulitis y perforacin. La morbilidad por la de una reconstruccin extraanatmica, principal-
ablacin incidental puede ser de hasta 12%, y por mente una derivacin axilofemoral. Este tipo de
tanto se limita a las indicaciones antes menciona- derivacin conlleva sus propias complicaciones,
das. (Schwartz, p. 1249) lo que incluye riesgo de prdida de las extremida-
des, rotura del mun artico e isquemia plvica.
34. C) (Am J Surg 1999;178(2):136-140)
35. A) 37. C) El sndrome de Evans es la combinacin de

prpura trombocitopnica inmunitaria y anemia
Explicacin de las preguntas 34 y 35 hemoltica autoinmunitaria. Los factores desenca-
denantes de estos trastornos se desconocen. Los
El sndrome de hueso hambriento se refiere a la nios con sndrome de Evans tienen anemia con
hipocalcemia despus de la correccin quirrgica reaccin de Coombs positiva con varios niveles de
de hiperparatiroidismo en pacientes con enferme- trombocitopenia. Est indicada la administracin
de corticoesteroides para controlar la hemlisis acuesten sobre su espalda o de costado (no sobre el
aguda o la trombocitopenia. (Rudolph, p. 1546) abdomen). La meningitis bacteriana es una enfer-
medad devastadora, pero rara vez es letal cuando
38. A) se da tratamiento. La muerte por malformaciones
congnitas por lo general ocurre en el primer mes
39. B) de vida neonatal. (Rudolph, pp. 1935-1936)
40. D) 42. C)
Explicacin de las preguntas 38 a 40 43. C)
El leo biliar causa 1 a 2% de las obstrucciones

mecnicas de intestino delgado. Es ocasionado
por la erosin de un clculo impactado a travs de Esta paciente tiene sntomas compatibles con
la pared de la vescula biliar hacia la pared duo- oclusin de la arteria central de la retina. Este
denal. El clculo avanza a travs del intestino del- trastorno por lo comn causa amaurosis aguda,
gado (a travs de la pared duodenal) y ms tarde indolora y unilateral. En ocasiones se asocia con
el clculo pasa al intestino delgado. El tamao antecedente de amaurosis fugaz. Los signos carac-
del clculo es de importancia, porque aquellos tersticos son las manchas de color rojo cereza en
menores de 2 cm por lo general son evacuados, el centro de la mcula y opacificacin superficial
en tanto que los de mayor tamao pueden causar o coloracin blanquecina de la retina en el polo
obstruccin. Cuando sta ocurre, por lo general posterior. Las causas comunes de este trastorno
sucede en el leon terminal, que es la porcin ms incluyen embolia desde las cavidades cardacas
estrecha del intestino delgado. La obstruccin o desde la arteria cartida, trombosis, arteritis de
ocasiona grandes prdidas de lquido y anomalas clulas gigantes u otras colagenopatas y estados
electrolticas. Hay edema, ulceracin y por ltimo de hipercoagulabilidad.
necrosis de la pared intestinal con perforacin. Esta paciente tiene fibrilacin auricular, lo
Es poco frecuente hacer el diagnstico en que incrementa el riesgo de enfermedad emblica
el preoperatorio. No obstante, el estudio radio- y por tanto la prueba ms importante es la tasa
grfico es diagnstico si se observa aire en la va de eritrosedimentacin, la cual ayudar a estable-
biliar aunado a obstruccin del intestino delgado. cer si la causa es emblica o est relacionada con
En 20% de los casos se observan clculos radio- arteritis de clulas gigantes. Si hay un incremento
opacos. notable en la tasa de eritrosedimentacin se ini-
El tratamiento definitivo es la intervencin cian de inmediato esteroides en dosis elevadas.
quirrgica urgente. Se realiza exploracin quirr- Las otras pruebas enumeradas son parte del estu-
gica y se realiza un corte sobre el intestino del- dio diagnstico posterior, pero no son tan impor-
gado (enterotoma) justo proximal al sitio en que tantes para establecer si se requiere tratamiento
se encuentra el clculo. ste se extrae y se realiza urgente. (Wills Eye Manual, Section 11.5)
cierre primario del intestino. El prolongar la inter-
vencin quirrgica para realizar una colecistecto- 44. B) La perforacin esofgica tiene mal pronstico,
ma en un paciente anciano, grave incrementa el en especial si el diagnstico se retrasa. Cuando
riesgo quirrgico, y por lo general no est indi- se sospecha se solicitan de inmediato radio-
cado. (Schwartz, pp. 1450-1452) grafas urgentes posteroanterior y laterales de
trax. Los datos positivos incluyen enfisema en
41. E) El sndrome de muerte sbita infantil (SIDS) el mediastino, ensanchamiento del mediastino
es la causa ms comn de muerte en nios entre como consecuencia del edema, neumotrax y
uno y 12 meses de edad. En el primer mes de vida derrame pleural; sin embargo estas manifestacio-
la causa ms comn de muerte son las complica- nes pueden aparecer despus de varias horas. El
ciones perinatales (p. ej., premadurez). El diag- diagnstico se confirma con un esofagograma con
nstico de SIDS requiere el anlisis de la historia medio de contraste hidrosoluble. Si dicho estu-
clnica, investigacin del sitio del fallecimiento y la dio es negativo se puede realizar un estudio con
autopsia. La tasa de SIDS ha disminuido en forma pequeas cantidades de bario. La presencia de
espectacular con el inicio de la campaa dormir bario en el mediastino puede dar origen a medias-
de espaldas, que recomienda que los lactantes se tinitis grave. (Cameron, p. 8)
45. C) En poca de invierno, ms de 90% de los nios La colocacin de bandas esofgicas por
menores de tres aos de edad sufren infeccin endoscopia es el procedimiento preferido para
por virus sincitial respiratorio, que puede causar este paciente. En trminos de eficacia la coloca-
bronquiolitis en lactantes y que en ocasiones cin de bandas es superior a la escleroterapia para
causa hipoxia. La mayora de los lactantes sanos interrumpir una hemorragia por varices, aunque
no necesita hospitalizacin. Los factores de riesgo la escleroterapia puede ser una segunda opcin
para complicaciones de infeccin por virus sinci- si la colocacin de bandas falla o se incrementa el
tial respiratorio incluyen displasia broncopulmo- sangrado. La intervencin quirrgica en pacien-
nar, cardiopatas congnitas y premadurez. (Red tes con varices esofgicas hemorrgicas conlleva
Book, pp. 523-528) un riesgo muy elevado por la hipertensin portal
y coagulopata concomitante. El tratamiento con
46. D) Hay dos mtodos utilizados con frecuen- inhibidores de la bomba de protones es de poca
cia para calcular el rea de superficie corporal utilidad en este paciente porque la enfermedad
quemada: el mtodo de la palma y la regla de los no es consecuencia de reflujo gastroesofgico. La
nueve. El mtodo de la palma se basa en el hecho derivacin portosistmica intraheptica transyu-
de que la palma del paciente corresponde a casi gular no es el tratamiento de primera lnea para
1% de su superficie corporal total. Este mtodo la hemorragia aguda por varices.
es particularmente til en personas con quema- La persona tuvo una recurrencia de hemo-
duras aisladas. La regla de los nueve divide la rragia por varices esofgicas que se trat en forma
superficie corporal en varias reas, de las cuales exitosa con colocacin de bandas. La colocacin
cada una corresponde a 9% o a un mltiplo de de bandas rara vez elimina por completo las vari-
9%. La cabeza y cuello representan el 9% y cada ces en una sola sesin. A menudo se necesitan
extremidad superior corresponde a 9%. Las caras varias sesiones para completar la trombosis y
anterior y posterior del tronco representan el 18%, para cicatrizar las varices hasta el grado en que
al igual que cada extremidad inferior; los genita- no haya un nuevo cuadro de hemorragia. Por lo
les corresponden a 1%. En el caso clnico mencio- general la escleroterapia no se realiza en pacientes
nado, el paciente tiene una quemadura que afecta que responden a la colocacin de bandas. El tra-
la extremidad superior derecha (9%), cara anterior tamiento con dosis elevadas de inhibidores de la
del tronco (18%) y la extremidad inferior derecha bomba de protones no ayuda a evitar la recurren-
(18%) para un total de 45%. (Schwartz, p. 228) cia de la hemorragia por varices esofgicas. La
derivacin portosistmica intraheptica transyu-
47. D) gular no es necesaria en pacientes en quienes se
control la hemorragia por va endoscpica y han
48. A) evolucionado bien. El tratamiento endoscpico es
preferible a la intervencin quirrgica en el trata-
49. A) miento ambulatorio del paciente con hipertensin
portal.
50. E) En individuos con hipertensin portal a
menudo se observan varices gstricas; responden
mal al tratamiento endoscpico con escleroterapia
o colocacin de bandas. Es posible la intervencin
El paciente tiene sntomas de hipotensin ortos- quirrgica en estos pacientes, pero tiene un riesgo
ttica cuando se cambia de posicin supina a elevado dada la inestabilidad hemodinmica. La
sentado despus de una hematemesis masiva y derivacin portosistmica intraheptica transyu-
necesita la reposicin urgente de volumen intra- gular puede realizarse en forma urgente y podra
venoso para evitar la lesin a rganos terminales descomprimir el sistema portal y tiene la mejor
por hipovolemia. Los estudios serolgicos para posibilidad de interrumpir la hemorragia por
hepatitis, lavado gstrico, correccin de coagu- varices gstricas. (Harrisons Principles of Internal
lopata y estudios radiolgicos son importantes, Medicine, pp. 252-253, 1760-1761)
pero deben retrasarse hasta que el paciente se
encuentre hemodinmicamente estable.
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1999.
ndice alfabtico
El nmero de pgina seguido por f o c en cursiva indica figuras o cuadros, respectivamente.
A Alucingenos, 190, 206-207 ARR. Vase Riesgo absoluto, reduccin (ARR)

Abdomen agudo, 140, 158 Alzheimer, enfermedad, datos en resonancia Arteria mesentrica superior, sndrome, 312
Abdominal, aneurisma de la aorta magntica nuclear, 194, 210 Arteriopata carotdea, 84, 105
complicaciones posoperatorias, 275, 287, 346, tratamiento farmacolgico, 11, 44-45, 194, 210 Arteritis de clulas gigantes, 341, 350
356 Amamantamiento, 149, 170 Artritis, gonoccica. Vase Gonoccica, artritis
diagnstico, 84, 84f, 105f Amaurosis, 326, 337, 347, 357 reactiva. Vase Reactiva, artritis
factores de riesgo, 84, 105 Amenorrea, anorexia nerviosa, 328 reumatoide. Vase Reumatoide, artritis
tratamiento, 80, 102 hipotalmica, 141, 158 sptica. Vase Sptica, artritis
Ablacin electroquirrgica con asa, primaria, 140, 158, 273, 284 Ascarosis, 120, 134
procedimiento (LEEP), 165 Amiloidosis, 252, 252f, 261 Asesoramiento gentico, 2, 36
Aborto, 139, 157, 286 Aminoglucsidos, 18, 51 Asherman, sndrome, 141, 158-159
Absorciometra con rayos X de energa dual Amobarbital, 204 Asma, clasificacin de la gravedad, 63-64, 64c
(DEXA), 8, 41, 220, 238 Amotivacional, sndrome, 191, 207 diagnstico, 27, 31, 58-59, 63
Acalasia, diagnstico, 77, 97, 320-321, 330-331 Anafilactoide, prpura, 324, 334 embarazo, 152, 172
tratamiento, 73, 73f, 92 Anafilaxis, 26-27, 57, 58, 320, 330 tratamiento, 27, 31, 59, 64
Acantosis nigricans, 140, 158 Anal, carcinoma, 80, 101 Asperger, trastorno, 205
Acatisia, 325, 335 Andrgenos, exceso, sndrome, 139, 157 Ateroemblica, enfermedad, 14, 47
ACE, inhibidores. Vase Angiotensina, inhibido- insensibilidad, 140, 158 Ateroesclerosis, arterias de miembros inferiores,
res de la enzima convertidora de (ACE) Anemia, 20-21, 53-54, 121, 134, 326, 337 84-85, 105
Acetilsaliclico, cido, sndrome de Reye y, 125, 136 Anestsicos locales con adrenalina, 26, 57-58 Ativan. Vase Lorazepam
Aciclovir, 16-17, 50 Anfetaminas, intoxicacin, 206 ATN. Vase Aguda, necrosis tubular (ATN)
Acidobsicos, trastornos, 76, 95-96, 276-277, 288 Angina, 28, 60 Auricular, fibrilacin, 28, 59
Acn, 25, 57 Angiotensina, inhibidores de la enzima converti- Autoinmunitaria, anemia hemoltica, 356
Acrodermatitis enteroptica, 131, 131f, 134 dora de (ACE), Autosmicas, enfermedades, 2, 36
Actnica, queratosis, 244 efectos secundarios, 31, 63 Avascular, necrosis, 75, 95
Adenocarcinoma, colon, 255, 255f, 264 embarazo 151, 171-172
esfago, 7, 40 hipertensin, l, 35, 329 B
gstrico, 85, 106 mecanismo de accin, 63 Bacillus anthracis, 225-226, 245-246
pulmonar, 254-255, 254f, 263-264 Animales, mordeduras por, 20, 53 Bacteriana, endocarditis, profilaxis, 218-219, 235-
rectal, 80, 101 Anorexia nerviosa, 318, 328 236, 236c
Adenoma, heptico, 300, 310-311 Anorrectal, absceso y fstula, 79, 100 Bacteriano, absceso, 25, 25f, 57
paratiroideo, 73, 93 Ansiedad, trastorno, 189, 206 Bacteriemia en lactantes, 113, 128
velloso, 81, 102 Antibiticos, C. difficile, enterocolitis, 79, 99 Bandas elsticas, ligadura, 79, 100
Adenosina, 31, 63 mordeduras de gato, 20, 53 Barbitricos y alcohol, 192-193, 209
ADHD. Vase Hiperactividad con dficit de aten- resistencia, 129 Barrett, esfago, 40, 78, 85, 98, 104, 106
cin, trastorno (ADHD) sensibilidad cruzada, 27, 58 Basocelular, carcinoma, 25, 56-57, 224, 244
Adolescentes, causas de muerte, 339, 349 Anticoncepcin, oral. Vase Orales, anticoncep- Bazo, amiloidosis, 252, 252f, 261
conservacin de la salud, 217, 234 tivos traumatismos, 77, 77f, 97
exmenes antes de competencias deportivas, puerperio, 149, 170 BCG, vacuna, 123, 136
217, 233, 296, 307, 339, 349 de urgencia, 140, 157, 321, 331 Beckwith-Wiedemann, sndrome, 117, 131
muerte cardiaca sbita, 296, 307 Antidepresivos, disfuncin sexual, 182-183, 199- Bender, prueba gestltica visual-motora, 208
tabaquismo, 340, 350 200 Benzodiazepinas. Vase tambin frmacos espe-
Adrenalina, anafilaxis, 27, 58 seleccin, 179, 196 cficos
anestsicos locales, 26, 57-58 trastornos de pnico, 186, 203 ansiedad generalizada, trastorno, 189, 206
AGES, escala, 352 Antgeno prosttico especfico (PSA), 225, 245, 282 efectos hipnticos, 11, 44
Agua, seguridad, 223, 243 Antineoplsicos, 32, 65. Vase tambin Quimio- supresin alcohlica aguda, 301, 311
Aguda, fiebre reumtica. Vase Reumtica, fiebre terapia Betalactmicos, antibiticos, 16, 50
insuficiencia renal. Vase Renal, insuficiencia Antipsicticos, 295, 305-306, 325, 335. Vanse tam- Biliar, clico, 76, 96
necrosis tubular (ATN), 324, 333-334 bin frmacos especficos Bilioso, vmito, 70, 89-90, 114, 128
Agudo, glaucoma de ngulo cerrado, 10, 43-44 Antirreumticos modificadores de la enfermedad, Biopsia, endometrial, 143, 163
Alcohol, abuso, 192, 199, 205, 209 frmacos (DMARD), 328-329 mama, 71, 90
interacciones txicas con paracetamol, 5, 38 Antisocial, trastorno de la personalidad, 15 Bioterrorismo, 225-226, 246
supresin, 301, 311 Aorta, lesiones por desaceleracin, 75, 94-95 Bipolar, trastorno, manifestaciones clnicas, 180,
Alimentacin, trastornos, 147-148, 169, 180, 197, Artica, estenosis, 29-30, 62 184, 197, 201, 277, 289
318, 328 Apendicitis, 78, 78f, 98, 98f tratamiento, 180, 193-194, 197, 210
Alimentos, alergia, 320, 330 Apendicular, carcinoide, 78, 82, 99, 104 Bisfosfonatos, 146, 168
seguridad, 223, 243 Apoptosis, 253, 261-262 Bloqueadores beta, despus de infarto miocr-
Alopurinol, 32, 65 Aprendizaje, trastornos, 191-192, 208 dico, 28, 60
Alprazolam, 311 aPTT. Vase Tromboplastina parcial activada, fobias, 184, 201
Alquilantes, frmacos, 32, 65 tiempo (aPTT) Bocio nodular txico, 324, 334
362 ndice alfabtico
Boerhaave, sndrome, 98 Colestiramina, 30, 62 Demencia, capacidad de toma de decisiones, 318,

Borrelia burgdorferi, 19, 52 Clico, biliar, 76, 96 327-328
BRCA1, mutacin, 153, 174 ureteral, 75, 95 diagnstico, 194, 210
Bronceado, cabinas de, 224, 244 Colitis isqumica, 275, 287 frmacos que deben evitarse, 194, 210
Bronquiolitis, 132 Colon, embriologa, 88, 109 por mltiples infartos, 183, 200
Buerger, enfermedad, 256, 265 Colonoscopia, 6-7, 39 pronstico, 194, 210
Bulimia, 180, 197, 318, 328 Colorrectal, cncer, adenocarcinoma, 255, 255f, 264 vascular, 183, 200
Bupivacana, 45 diagnstico, 81, 81f Dependencia, trastorno de la personalidad, 342,
Bupropin, 182, 200, 206 estadificacin, 102, 102c 351-352
Burkitt, linfoma de, 252, 261 factores genticos, 102 Depresin. Vase tambin Bipolar, trastorno
Buspirona, 11, 45, 189, 206 recomendaciones para deteccin, 6-7, 39, 213, deteccin, 229
228 puerperal, 150, 170, 181, 198
C tratamiento, 80-81, 101, 102 recurrencia, 193, 210
C1, deficiencia, 26, 58 Colostoma o ileostoma, 86, 108 riesgo de suicidio, 179, 196, 270, 281
Cabeza femoral, necrosis avascular, 75, 95 Columna cervical, traumatismos, 74, 93 sndrome de Cushing, 320, 330
Cabinas de bronceado, 224, 244 Compartimental, sndrome, 72, 91 tratamiento, 179, 191, 193, 196, 208, 209
Cadera, artritis sptica, 74, 94 Competencias, examen mdico antes de, 217, 233, Dermatitis, de contacto, 123-124, 130, 136
Clculos biliares, anticonceptivos orales, 341, 351 296, 307, 339, 349 herpetiforme, 38
diagnstico, 87, 87f, 109f Conducta, trastornos, 187, 204 Dermatomiositis, 299, 299f, 309
leo, 346-347, 346f, 357 Conductual, tratamiento, 185, 202 Dermoide, quiste, 135
indicaciones quirrgicas, 87, 108 Confianza, intervalo de (CI), 218, 221, 226-227, Desarrollo, trastorno difuso del, 205, 188, 205
manifestaciones clnicas y diagnstico, 76, 96 235, 240, 246-247 Desintegracin infantil, trastorno, 205
pancreatitis, 4-5, 5f, 37-38 Congnitas, anomalas, frecuencia, 153, 173 Desplazamiento, 352
Cambios mnimos, enfermedad, 301, 311 in utero, 141, 159 DEXA. Vase Absorciometra con rayos X de ener-
Campanario, signo, 119, 132-133 cardiopatas, 341, 351 ga dual (DEXA)
Canal medular, estenosis, 271, 281 Congestiva, insuficiencia cardiaca, manifestacio- Diabetes mellitus, complicaciones visuales, 10, 43
Capacidad vital, 75, 94 nes clnicas, 325-326, 335-336 concentraciones de colesterol, 215, 230
Carboplatino, 153, 174 tratamiento, 29, 61, 325-326, 336 diagnstico, 3, 37
Carbunco, 225-226, 245-246 Conizacin cervical en fro, 144, 165 embarazo, 152, 172, 220-221, 239
Carcinoembrionario, antgeno (CEA), 310 Consentimiento informado, 272-273, 283-284 inhibidores de la enzima convertidora de
Carcinoide, 78, 82, 99, 104, 264 Conservacin de la salud, consultas, 36 aos de angiotensina, 15, 48
sndrome, 86, 108 edad, varones, 271, 282 pancreatitis, 8, 40
Cardaco, taponamiento, 278, 289 50 aos de edad, varones, 213, 228 tipo 2, 319, 329
Carotideo-subclavia, derivacin, 83, 105 65 aos de edad, mujeres, 214, 229 tratamiento, 294, 305
Casos y testigos, estudio, 240, 284 Constitucional, retraso en el crecimiento, 119-120, Diabtica, cetoacidosis, 276-277, 288
Catter, septicemia, 79, 99-100 133 Diarrea del viajero, 223, 243
Causas de muerte, adolescentes, 339, 349 Consultorio, examen en, 36 aos de edad, varo- Didelfo, tero, 159
lactantes, 347, 357 nes, 271, 282 Dietilamida del cido lisrgico (LSD), 205
CCK. Vase Colecistocinina (CCK) 50 aos de edad, varones, 213, 228 Difenilhidantoinato, efectos secundarios, 124, 136
CEA. Vase Carcinoembrionario, antgeno (CEA) 65 aos de edad, mujeres, 214, 229 Digoxina, insuficiencia cardiaca, 29, 61, 336
Ceflicas, lesiones, 74-75, 94, 94c Conversivo, trastorno, 181, 198, 283, 349 mecanismo de accin, 31, 63
Cefalosporinas, 16, 50 Convulsiones, embarazo, 152, 173 Discinesia tarda, 188, 205
Ceguera y diabetes, 10, 43 fiebre, 121-122, 134-135 Dismorfismo corporal, trastorno, 283
Celecoxib, 21, 54 COPD. Vase Neumopata obstructiva crnica Disociacin, 352
Celexa. Vase Citalopram (COPD) Distnica, reaccin, 325, 335
Clulas gigantes, arteritis de, 341, 350 Coriocarcinoma, 256, 265 Disulfiram, 199, 209
tumores, 256, 265 Crnea, infecciones, 294, 304-305 Diurticos tiazdicos, 28, 60
Centinela, ganglio linftico, biopsia, 71, 90-91 Coronaria, derivacin arterial (CABG), indicacio- Diverticulitis, 161-162
Cerebral, edema, 12, 45-46 nes, 29, 61 DMARD. Vase Antirreumticos modificadores
Cervicales, lesiones, 144, 164 seleccin del vaso, 82, 104 de la enfermedad, frmacos (DMARD)
Cervicouterino, cncer, 142-143, 144, 162, 164-165, Corporal, rea de superficie, 347, 358 Doble burbuja, signo, 113, 127
270, 281 Coxsackie, infeccin por virus, 132 Dolor progresivo, 327
Cetoacidosis, 276-277, 288 Crecimiento, intrauterino, retraso, 286 Dopamina, antagonistas, 202
Cimetidina, interacciones medicamentosas, 11, 44 retraso, 119-120, 133 Down, sndrome, 112-113, 127, 234, 276, 287-288
Cimitarra, signo, 127 Crohn, enfermedad, complicaciones, 296, 306 Doxiciclina, enfermedad de Lyme, 19, 52
Cirrosis, 70, 90 diagnstico diferencial, 38, 100-101, 295-296, 306 Drepanocitosis, 296, 306
Ciruela, abdomen en, sndrome, 111, 126 tratamiento quirrgico, 79, 100 Duelo, 186, 203
Cistitis, 74, 93 Cronkhite-Canada, sndrome, 39 Dunphy, signo, 98
Citalopram, 185, 202 Crowe, signo, 269, 280 Duodenal, atresia, 112-113, 127
Citocromo P-450, enzimas, 60 Cuadripleja, 74, 93 compresin, 301, 312
Claudicacin intermitente, 85, 105-106 Cuello, ciruga de, 73, 92 lcera, 83, 86, 104, 107
Clonazepam, 311 masas en, 300, 311 DVT. Vase Trombosis venosa profunda (DVT)
Clonidina, 202 Cuello uterino, insuficiencia, 286
Clostridium difficile, enterocolitis, 79, 99, 270, 280 Curling, lceras, 74, 93 E
Clozapina, 21, 54, 200 Cushing, sndrome, 320, 330 Eagle-Barrett, sndrome, 111, 126
Coagulacin, factores de, 21, 54, 344, 345, 354, 355 Cutneo, cncer, 224, 243-244 Eclampsia, 151-152, 172
infrarroja, 79, 100 carbunco, 225-226, 245-246 Ecocardiograma, artica estenosis, 30, 62
Cobalamina, deficiencia, 21, 53-54 fibrilacin auricular, 28, 59
Cocana, dependencia, 190, 207, 277, 289 CH Ectpico, embarazo, despus de ligadura tubaria,
Coccidioides immitis, 17-18, 51 CHARGE, asociacin, 117, 131 139, 157
Cohorte, estudio, 240, 284 Chlamydia, 112, 126 diagnstico diferencial, 139, 157
Colangitis esclerosante, 297, 297f, 308 Chlamydia trachomatis, 115, 130, 310 Edad gestacional, 141, 149, 159, 170
primaria (PSC), 6, 39 Choque, 277, 288-289 clculo con ecografa, 149, 170
Colecistitis, diagnstico, 76, 88, 96, 109 Edwards, sndrome, 287
manifestaciones clnicas, 76, 96 D Eikenella corrodens, 52
Colecistocinina (CCK), 83, 104 Dactilitis, 296, 306 Embarazo, anomalas congnitas, frecuencia,
Colectoma, 72-73, 92 De Quervain, tiroiditis de, 322, 331-332 153, 173
Colelitiasis. Vase Clculos biliares Decisiones, capacidad de toma de, 318, 327-328 cambios, en aparato hematopoytico, 345,
Colesterol, concentraciones, arteriopata corona- Dehiscencia, 72-73, 92 355-356
ria, factores de riesgo, 272, 283 Delirantes, ideas, trastorno, 283 respiratorios, 152, 172
diabetes mellitus, 215, 230 Delirio, 182, 194-195, 198-199, 211 cardiopatas, 152, 173
ndice alfabtico 363
categoras de riesgo de los frmacos, 141, 159, Estroma del cordn sexual, neoplasias, 310 fisiopatologa, 305
343, 353 Evans, sndrome, 346, 356 tratamiento, 9, 42
convulsiones, 152, 173 Evitacin, trastorno de la personalidad, 351 Gottron, signo, 309
diabetes mellitus, 152, 172 Ewing sarcoma, 256, 265 Grficos de crecimiento, 227, 227f, 247
diagnstico diferencial, 139, 157 xtasis. Vase MDMA Graves, enfermedad, 150-151, 171. Vase tambin
hemorragia transvaginal, 322, 332 Hipertensin
hipertensin, 151-152, 171-172 F Grey Turner, signo, 98
hipertiroidismo, 150-151, 171 Familiar, poliposis adenomatosa (FAP), 39, 80-81, Grupo testigo, asignacin al azar con, estudio,
inhibidores de enzima convertidora de angio- 102 273, 284
tensina, 151, 171-172 Faringoesofgico, divertculo. Vase Zenker, GTN. Vase Gestacional, neoplasia trofoblstica
lupus eritematoso sistmico, 322, 331 divertculo Guillain-Barr, sndrome, 114, 129
molar, 274-275, 285-286, 344, 354 Fascitis necrosante, 79, 99
necesidades de hierro, 345, 355-356 Fecal, incontinencia, 147, 168 H
primeros meses, 141, 159 Femoral, nervio, lesin quirrgica, 156, 160, 176 Haloperidol, 185, 202
vacunas, 148-149, 169, 219, 237-238 FeNa. Vase Fraccin excretada de sodio (FeNa) Halsted, mastectoma radical, 82, 103
valoracin prenatal, 224-225, 244-245 Fenciclidina (PCP), 188-189, 199, 205-206, 206 Hammans, chasquido, 78, 98
Embolia pulmonar, 290 Fenobarbital, interacciones con warfarina, 28, 60 Hashimoto, tiroiditis de, 251, 251f, 260
Embriologa del colon, 88, 109 Feocromocitoma, 253, 262 Hemangioma, 323, 333
EMDR. Vase Oculares, movimientos, desensibili- Fetal, alcoholismo, sndrome, 123, 136 Hematuria, 339, 349
zacin y reprocesamiento (EMDR) vigilancia, 154-155f, 156, 177 Hemodilisis, 303, 313-314
Endocarditis, profilaxis, 218-219, 235-236, 236c FHH. Vase Hipercalcemia, hipocalcirica fami- Hemofilia, 118, 131
Endocrina mltiple, neoplasia (MEN), 85, 106 liar (FHH) Hemoltica, anemia, 356
Endometrial, biopsia, 143, 163 Fibroadenoma, 253, 262 Hemoltico-urmico, sndrome (HUS), 117, 130
Endometrio, cncer, 143-145, 163-166 Fibromialgia, 350 Hemorrgico, infarto, 258, 266
cicatrizacin quirrgica, 141, 158-159 Fibroqustica, mastopata, 253, 262 Hemorroides, 79, 100
Endometriosis, 142, 160, 295, 306 Fibrosis qustica, 151, 171 Henoch-Schonlein, prpura (HSP), 324, 334
Enterobius vermicularis, 120, 134 Fiebre, convulsiones por, 121-122, 134-135 Heparina, 29, 61trombocitopenia inducida por,
Enterococcus faecalis, 19, 52 en recin nacidos, 113, 128 323, 333
Enterocolitis necrosante, 127 Fingidos, trastornos, inducidos por el cuidador, Heptico, adenoma, 300, 310-311
Enterovirus no relacionado con polio, 115, 129, 180-181, 197-198 hemangioma, 323, 333
302, 313 Fisiolgica, anemia, del embarazo, 355 Hepatitis, deteccin en el embarazo, 225, 244-245
Envenenamiento por custicos, 278, 289-290 ictericia, 296-297, 307 diagnstico, 15-16, 48-50
Epidrmica txica, necrlisis (TEN), 24, 24f, 56 Fisostigmina, 199 vacuna, 229
Epidermoide, carcinoma, anal, 80, 101 Flumazenil, 199 Hereditario no poliposo, cncer colorrectal, sn-
cutneo, 224, 244 Fluoruro, complementos, 222, 241 drome (HNPCC), 6-7, 39, 144, 166
Epiglotitis, 132 Fluoxetina, 44, 200 Heridas, cicatrizacin, 300, 310
Epstein-Barr, virus, 319, 329 Flurazepam, 44 infeccin, 79, 87, 99, 108
Eritema infeccioso, 132 Fobia, 183-184, 201 Hernia, 74, 94
Eritropoyetina, 303, 313 Folato, deficiencia, 21, 53-54 Herona, 182, 199, 205
Escherichia coli, cistitis aguda, 74, 93 Flico, cido, 151, 171 Herpes simple, adquirido en etapa perinatal, 297,
hemoltico-urmico, sndrome, 130 Frmulas para lactantes, 118, 132 307-308
infeccin de vas urinarias, 276, 288 Fraccin excretada de sodio (FeNa), 14, 47 infeccin corneal, 294, 304-305
Esclerosante, colangitis, 297, 297f, 308 Fractura, brazo, 118, 131 manifestaciones clnicas, 25, 25c 56
Esferocitosis hereditaria, 326, 337 complicaciones, 75, 95 Herpes zoster, 25, 26, 56, 57
Esfago, cncer, 7, 40, 83, 104 preescolares, 111-112, 111f, 126 Hidatiforme, mola. Vase Molar, embarazo
divertculo, 83, 104 tibial, nios, 111-112, 111f, 126 Hidrocefalia con presin normal (NPH), 200, 210
espasmo, 86, 107 Furosemida, insuficiencia cardiaca, 29, 61 Hidronefrosis, 251, 251f, 260, 275, 286
obstruccin, 320-321, 330-331 Hidrpico, edema, 262
perforacin, 78, 98, 347, 357 G Hierro, anemia por deficiencia, 20-21, 53-54, 121,
varices, 70, 90, 348, 358 Gamma-aminobutrico, cido (GABA), 201 134
Especificidad, 216, 232-233, 302, 312-313 Gastrectoma, 86-87, 108 Hgado, adenoma, 300, 310-311
Espinales, nervios, 74, 93 Gstrica, lcera, 76, 86, 95-96, 107 anatoma, 86, 107-108, 107f
Esplenectoma, 77, 97 Gstrico, cncer, 85, 106 colangitis eslcerosante, 297, 297f, 308
Esprue celiaco, complicaciones, 5, 38 linfoma, 85, 106, 271, 282 hemangioma, 323, 333
diagnstico, 5, 38 Gastrina, aumento de las concentraciones, 77, 97, trasplante, 72, 92
Esquistosomosis, 242-243 321, 331 Hiperactividad con dficit de atencin, trastorno
Esquizoafectivo, trastorno, 201 fisiopatologa, 88, 109 (ADHD), 184, 191, 201-202, 204
Esquizofrenia, 193, 201, 209 funciones, 83, 104 Hipercalcemia, 341, 351
Esquizofreniforme, trastorno, 293-294, 305 Gastrinoma, diagnstico, 88f hipocalcirica familiar (FHH), 341, 351
Esquizoide, trastorno de la personalidad, 352 fisiopatologa, 88, 109 Hipercortisolismo, 320, 330
Estatinas, 3-4, 37, 215, 230, 283 neoplasia endocrina mltiple, 85, 106 Hiperlipidemia, recomendaciones para la detec-
Esteatorrea, pancreatitis crnica, 7, 40 ubicacin, 75, 95 cin, 213, 228, 271, 282
Estimulantes, 202-202 Gastrointestinales, hormonas, 83, 104 tratamiento, 3-4, 37, 215, 230
Estmago, cncer, 85, 106 Gato, mordedura de, 20, 53 Hiperparatiroidismo, despus de tiroidectoma
irrigacin, 86, 107 Genitofemoral, nervio, lesin quirrgica, 160 75, 94
linfoma, 85, 106, 271, 282 GERD. Vase Reflujo gastroesofgico, enfermedad hipercalcemia o, 351
Estreimiento en enfermedad de Hirschsprung, (GERD) hipocalcemia despus de ciruga, 345-346, 356
77, 97 Germinativas, tumores de clulas, 300, 310. Vase primaria, 73, 93, 269, 280
Estreptococos grupo A (GAS), estado de portador, tambin Ovrico, cncer tratamiento, 22, 54
115, 129 Gestacional, neoplasia trofoblstica, 344, 354 Hiperpotasemia, 12-13, 46-47
faringitis, 115, 129 Giardia lamblia, 113, 128 Hipertensin, anticonceptivos orales, 341, 351
imptigo, 116, 130 Gingival, hiperplasia, 124, 136 clasificacin, 215, 231, 231c, 304c
Estreptococos grupo B (GBS), colitis, 132 Glasgow, escala de coma, 74, 94, 94c complicaciones renales, 302-303, 313-314
recin nacidos, 114-115, 117-118, 129, 131 Glaucoma agudo de ngulo cerrado, 10, 43-44 embarazo, 151-152, 171-172
Estrs postraumtico, trastorno (PTSD), 187, 204-205 Glucagonoma, 298, 308 pautas para tratamiento, 216, 231, 294, 304
Estrgenos, tratamiento de sustitucin. Vase tam- Glutamato, 201 recomendaciones para la deteccin, 213, 228
bin Hormonal, tratamiento de sustitucin Gonoccica, artritis, 41 valoracin inicial, 1, 35, 293, 304
(HRT) Gonorrea, 112, 126 Hipertiroidismo, embarazo, 150-151, 171
despus del tratamiento del cncer endometrial Goodpasture, sndrome, 258, 266 puerperio, 23, 55-56
144-145, 165-166 Gota, cambios histolgicos, 294, 294f, 305 tiroiditis subaguda, 332
riesgo de cncer endometrial, 32, 65 diagnstico diferencial, 41 tratamiento, 22, 55
364 ndice alfabtico
Hipertrfica, miocardiopata, 217, 233 Interventricular, comunicacin, 341, 351 Mamografa, 33, 66
Hipocalciemia, 345-346, 356 Intestinal, obstruccin, 81, 81f, 102-103 Manchas de color vino, 323-324, 333
Hipocondriasis, 208, 272, 283 Intestino, delgado, biopsia, 5, 38 Maniaco, episodio, 277, 289. Vase tambin Bipo-
Hipofosfatemia, 277, 288 medio, vlvulo del, 70, 89-90, 127, 128 lar, trastorno
Hipopotasiemia, 76, 95 Intraabdominal, presin, aumento, 74, 93 Mano-pie, sndrome, 296, 306
Hipotiroidismo, lactantes, 121, 134 Intraepitelial epidermoide de alta malignidad, Mano-pie-boca, enfermedad, 132
sndrome de Down, 112, 127 lesin (HGSIL), 144, 164-165 Mantoux, mtodo. Vase Protenico purificado,
tiroiditis, durante el puerperio, 343, 353-354 Intususcepcin, 69, 69ff 89 derivado (PPD)
de Hashimoto, 251, 251f, 260 Isquemia mesentrica aguda, 84, 105 Marfan, sndrome, 217, 233-234
Hipotona, 112, 127 Isqumica, colitis, 275, 287 Marihuana, 191, 205, 207-208
Hipovolemia, 76, 95, 277, 288-289, 348, 358 ITP. Vase Inmunitaria, prpura trombocitopnica Mastectoma, 71, 103
Hirschsprung, enfermedad, 77, 97, 249, 259 Mastitis, 149, 170
Histerectoma, complicaciones, 142, 161 J McBurney, punto, 98
estudio de Papanicolaou despus de, 144, 165 Jalea de grosella, evacuaciones, 89 McCune-Albright, sndrome, 140, 158
Hiponatremia hipotnica, 12, 45-46 Jones, criterios, 128 MDMA, 190, 206-207
Hipoparatiroidismo, 22, 54 Juvenil, artritis reumatoide, 135, 317, 327 Meckel, divertculo, 70, 90, 345, 356
Hipoglucemia, 23, 55 Mejillas rojas, enfermedad, 132
Histoplasmosis, 17, 17f, 50-51 K Melanoma, factores de riesgo, 224, 244
HMG-CoA, inhibidores de la reductasa. Vase Kallmann, sndrome, 141, 158 manifestaciones clnicas, 255, 264
Estatinas Kawasaki, enfermedad, 118-119, 131-132 pronstico, 26, 57, 81, 103
HNPCC. Vase Hereditario no poliposo, cncer Klinefelter, sndrome, 288 Memantina, 11, 44-45
colorrectal, sndrome (HNPCC) MEN. Vase Endocrina mltiple, neoplasia (MEN)
Hodgkin, enfermedad, 254, 263 L Meningitis, asptica, 115, 129
Hormona de crecimiento, deficiencia, 133 Labial, aglutinacin, 146, 167 bacteriana, 115, 129
Hormonal, tratamiento de sustitucin (HRT). Lactantes, causas de lesin, 112, 127 lactantes, 113, 128
Vase tambin Estrgenos, tratamiento de causas de muerte, 347, 357 Menopausia, 2-3, 36-37
sustitucin Ladd, bandas, 789 Menstrual, ciclo, 142, 160
riesgo de cncer endometrial, 32, 65 Laparoscopia, 74, 93 Mesentrica, isquemia, 84, 105
riesgos y beneficios, 2-3, 36-37 Laringotraqueobronquitis vrica, 119, 132-133 Metaanlisis, 240
HSP. Vase Henoch-Schonlein, prpura (HSP) Leche, materna, ictericia por, 307 Metablica, acidosis, 276-277, 288, 342-343, 353
Hueso hambriento, sndrome, 345-346, 356 de vaca, intolerancia a las protenas, 99, 132 alcalosis, 76, 95-96
Huevo, alergia, 320, 330 Leche y alcalinos, sndrome, 54 Metformina, 336
HUS. Vase Hemoltico-urmico, sndrome (HUS) LEEP. Vase Ablacin electroquirrgica con asa, Metilfenidato, 201, 202
procedimiento (LEEP) Metotrexato, artritis reumatoide, 319, 328-329
I Lesiones, causas en lactantes, 112, 127 soriasis, 25, 57
Ictericia, fisiolgica, 296-297, 307 Leucemia, crnica linfoctica, 252, 261 Metronidazol, enterocolitis por C. difficile, 79, 99,
por leche materna, 307 nios, 113, 128 270, 280
IgA, nefropata, 256, 265 Leucocoria, 9, 42 infecciones por Giardia lamblia, 113, 128
Ileostoma, diferencias con colostoma, 86, 108 Lewy, cuerpos, enfermedad, 186-187, 204 Mieloma mltiple, 15, 47-48, 253-254, 253f, 262-
Imipramina, 186, 203 Leydig, tumores de clulas, 97 263
Imptigo, 116, 116f, 130 Limtrofe, trastorno de la personalidad, 342, 352 Molar, embarazo, 274-275, 285-286, 344, 354
Implantacin del huevo, 141, 159 Linfocitos citotxicos, 257, 266 Mononucleosis infecciosa, 319, 329
Inanicin, 274, 285 Linfoide, hiperplasia, 257, 266 Montaas rocosas, fiebre exantemtica de las,
Incontinencia urinaria, 147, 168 Linfoma, nios, 113, 128 122, 135
de urgencia, 147, 168 gstrico, 85, 106, 271, 282 Mucocele, 135
Indometacina, 42 tipos, 254, 263 Meller, anomalas de los conductos, 141, 159
Infarto miocrdico, manifestaciones clnicas, 28, Linfoquiste, 142, 161 Muerte sbita infantil, sndrome (SIDS), 347, 357
60-61 Lpidos, perfil de, 213, 228, 271-282 Mujeres deportistas, trada, 234
tratamiento, 29, 61 Lipoide, nefrosis, 300, 311 Murphy, signo, 98, 109
farmacolgico, 28, 60 Lisch, ndulos, 280
Infecciones, pruebas, 123, 135 Lisinopril, 319, 329 N
Influenza, vacuna, 148-149, 169, 219, 237 Litio, 11, 44 Naloxona, 199
Infrarroja, coagulacin, 79, 100 Lorazepam, efectos secundarios, 199 Naltrexona, 192, 209
Injerto contra hospedador, enfermedad, 332 sndrome de Tourette, 202 Narcisista, trastorno de la personalidad, 196
Inmunitaria, prpura trombocitopnica (ITP), supresin etlica aguda, 301, 311 Nasolagrimal, obstruccin del conducto, 122, 135
116-117, 130, 356 Inmunizaciones, adultos, trastorno de pnico, 186, 203 Nefroesclerosis hipertensiva, 302-303, 313-314
213, 214, 229, 271, 282 LSD. Vase Dietilamida del cido lisrgico (LSD) Nefropata por medio de contraste, 47
alergia al huevo, 320, 330 Lupus eritematoso sistmico (SLE), 321-322, 331 Nefrtico, sndrome, 15, 47-48, 274, 285
embarazo 148-149, 169, 219, 237 Lyme, enfermedad, 19, 19f, 52 Negacin, 352
nios con inmunodepresin, 111, 126 Lynch, sndrome. Vase Hereditario no poliposo, Negativo, valor predictivo (NPV), 217, 232-233,
nios, 229 cncer colorrectal, sndrome (HNPCC) 301-302, 312-313
recin nacidos, 300, 309-310 Neumatosis intestinal, 127
ttanos, 78, 99, 219, 236-237 M Neumoccica, vacuna, 229, 325
viajes al extranjero, 223, 242-243 Macrosoma, 172 Neumona, extrahospitalaria, 278-279, 279f, 290,
Inmunodeficiencia humana, virus de la (VIH), Magnesio, sulfato de, 152, 172 290c
adquirida en etapa perinatal, 124, 136, 148, Malrotacin, 114, 128 nios, 111, 126
169 Maltrato infantil, fracturas, 126 P. carinii, 290
artritis reactiva como sntoma inicial, 42 frecuencia, 112, 127 Neumopata obstructiva crnica, (COPD), 32,
deteccin, 148, 169 Mama, lesiones. Vase tambin Mamario, cncer 64-65
efectos celulares, 257, 266 mujeres jvenes, 147, 168 Neumotrax, 69, 89
infeccin aguda, 275, 286-287 tipos, 253, 262 Neural, defectos del tubo, 151, 171
infecciones oportunistas, 20, 52-53 valoracin, 33, 66 Neurofibromatosis-1, 269, 280
nefropata, 15, 48, 274, 285 Mamario, cncer. Vase tambin Mama, lesiones Neurolptico maligno, sndrome, 188, 205
Inmunodepresin en pacientes trasplantados, diagnstico, 71, 82, 82f, 90, 344-345, 344f, 354- Nictalopa, 7, 40
72, 92 355 Nilo occidental, virus, 16, 50
Insulina, 23, 55, 294, 305 factores de riesgo, 355 Niera, codo de, 131
Intelectualizacin, 352 ganglio linftico centinela, biopsia, 71, 90 Nitroglicerina, angina, 28, 60
Interfern gamma, 257, 266 gentica, 153, 174 interaccin con sildenafil, 45
Interleucina-2, 257, 266 inflamatorio, 253, 262 Nitroprusiato sdico, 30, 63
Intervalo de confianza (CI), 218, 221, 226-227, 235, pronstico, 345, 355 NNH. Vase Nmero necesario, para daar
240, 246-247 tratamiento, 82, 103 (NNH)
ndice alfabtico 365
NNT. Vase Nmero necesario, para tratar (NTT) Paroxetina, 186, 202, 203 PSA. Vase Antgeno prosttico especfico (PSA)
No hodgkiniano, linfoma, 252, 261 Parvovirus, 132 PSC. Vase Colangitis esclerosante, primaria (PSC)
Noradrenalina, 201 Pasteurella multocida, 52 Pseudomonas aeruginosa, 123, 135
Norwalk, virus, 128 Patau, sndrome, 287 Psicosis puerperal, 150, 170, 198
NPH. Vase Hidrocefalia con presin normal PCOS. Vase Ovarios poliqusticos, sndrome PT. Vase Protrombina, tiempo (PT)
(NPH) (PCOS) PTSD. Vase Estrs postraumtico, trastorno
NPV. Vase Negativo, valor predictivo (NPV) PCP. Vase Fenciclidina (PCP) (PTSD)
Nmero necesario, para daar (NNH), 220, 238 Plvica inflamatoria, enfermedad, absceso tubo- Pubertad, edad normal de inicio, 273, 284
para tratar (NTT), 216, 220, 232, 238 ovrico, 299, 308 precoz, 140, 158
Nutricin parenteral, 75, 94 diagnstico, 146, 167 signos, 120, 133
infertilidad, 139, 157 tarda, 120, 133, 139, 157
O tratamiento, 146, 167 Pudendo, nervio, lesin quirrgica, 160-161
Obsesivo-compulsivo, trastorno (OCD), 185, 202 Plvico, absceso, 161 Puerperal, depresin, 150, 170
Obsttrica, lesin, 147, 168 dolor, 145-146, 167, 298, 308 psicosis, 150, 170, 198
Obturador, nervio, lesin quirrgica, 142, 160 Plvicos, rganos, prolapso de, 145, 166 tiroiditis, 343, 353-354
OCD. Vase Obsesivo-compulsivo, trastorno Pnfigo vulgar, 323, 332-333 Pulgar, signo, 133
(OCD) Penicilina, alergia cruzada, 27, 58 Pulmonar, cncer, adenocarcinoma, 254-255, 254f,
Oculares, movimientos, desensibilizacin y repro- mecanismo de accin, 16, 50 263-264
cesamiento (EMDR), 202 Pptica, estenosis, 7, 40 clulas pequeas, 33-34, 66, 300, 309
Oftalmia neonatal, profilaxis, 300, 310 lcera, 76, 95-96 contraindicaciones para reseccin pulmonar,
Oliguria, 323, 333 Pericrdico, taponamiento, 278, 289 76, 96
Oposicin desafiante, trastorno (ODD), 204 Peridiverticular, absceso, 161 edema, 29, 61
Orales, anticonceptivos, anticoncepcin de urgen- Peroneo, nervio, compresin, 161 embolia, 290
cia, 140, 157 Peutz-Jeghers, sndrome, 39 Prpura anafilactoide, 324, 334
contraindicaciones, 341, 342, 351, 352 Pica, 188, 205
efectos secundarios, 341, 351 Pick, enfermedad, 200, 210 Q
mecanismo de accin, 320, 330 Pico de pjaro, aspecto, 107 Quemaduras, clculo del rea de superficie cor-
reduccin del riesgo de cncer ovrico, 153, PID. Vase Plvica inflamatoria, enfermedad poral, 347, 358
173-174 Pilrica, estenosis, 70, 89 complicaciones, 74, 93, 324, 333-334
rbita, celulitis, 25, 57 obstruccin, 76, 95-96 tratamiento inicial, 72, 91-92
seas, neoplasias, 250, 250f, 256, 260, 265 Placenta previa, 322, 332 Queratosis actnica, 244
Osteoclastoma, 265 Plan B, 321, 331 Quetiapina, 183, 200-201
Osteoporosis, concentraciones sricas de calcio, Plaquetarios, trastornos, 345, 355 Quimioterapia, mecanismo de accin, 32, 65
147, 168 Plasmafresis, 129 regmenes, 32-33, 66
diagnstico, 8, 41 Plasmticas, clulas, discrasias, 253-254, 253f, Quinidina, 28, 30, 30f, 60, 62-63
factores de riesgo, 8, 41, 140, 147, 157, 168 262-263 Quinta enfermedad, 132
pruebas de deteccin, 220, 238 Plummer, enfermedad, 324, 334 Qustica, fibrosis, 151, 171
recomendaciones para la deteccin, 214, 229 PMS. Vase Premenstrual, sndrome (PMS)
tratamiento, 9, 42, 146, 168, 220, 238-239 Pneumocystis carinii, 290 R
Osteosarcoma, 256, 265, 317, 327 Poder estadstico, 218, 235 Ranson, criterios, 74, 93, 336
Otitis, externa, 123, 135 Poliarteritis nudosa (PAN), 252, 260-261 Raquitismo, 134
media, 115, 129 Polimialgia reumtica, 340-341, 350 Razn de probabilidades, 218, 221, 235, 240
Ovrico, cncer, caractersticas, 255, 264 Polio, enterovirus no relacionado con, 115, 129 Reactiva, artritis, 8-9, 41-42
gentica, 153, 174 vacuna, 242 Rectal, cncer, 80, 101-102
manifestaciones clnicas, 274, 285 Plipos colnicos, 81, 102 Rectovaginal, fstula, 147, 168
pruebas diagnsticas, 274, 284, 300, 310 Poliposis adenomatosa familiar (FAP), 39, 80-81, Recuerdos vvidos, 190, 207
quimioterapia adyuvante, 153, 174-175 102 Reed-Sternberg, clulas, 254, 263
reduccin de factores de riesgo, 153, 173-174 Poliuria, 120, 133 Reflujo gastroesofgico, enfermedad (GERD),
tratamiento quirrgico, 155, 176c Porcelana, vescula biliar en, 87, 108, 334 complicaciones, 7, 40
Ovario, quiste, 161 Positivo, valor predictivo (PPV), 216-217, 232-233, manifestaciones clnicas, 2, 35
torsin, 145-146, 167 301-302, 312-313 tratamiento, 2, 36
tumores de baja malignidad, 154, 175 PPD. Vase Protenico purificado, derivado (PPD) Regional, enteritis, 76, 96
Ovarios poliqusticos, sndrome (PCOS), aspecto PPI. Vase Protones, inhibidores de la bomba de Reitan-Indiana, prueba neuropsicolgica, 208
del ovario, 256, 264-265 (PPI) Reiter, sndrome. Vase Reactiva, artritis
diagnstico, 24, 56, 124, 136, 140, 158 PPV. Vase Positivo, valor predictivo (PPV) Renal, acidosis tubular, 342-343, 353
induccin de hemorragia menstrual, 142, 160 Precoz, pubertad, 140, 158 adenocarcinoma, 256, 265
manifestaciones clnicas, 24, 56, 124, 136 Prednisone, 329 insuficiencia, 323, 333, 333c
tratamiento, 124, 136 Preeclampsia, 151-152, 172 diagnstico diferencial, 323, 333
xido nitroso, 11, 44 Preescolares, fracturas, 111-112, lllf, 126 enfermedad ateroemblica, 14, 47
Premenstrual, sndrome (PMS), 273-274, 284-285 necrosis tubular aguda, 324, 333-334
P Prenatal, consulta, 224-225, 244-245 Resfriado de verano, 302, 313
Paclitaxel, 153, 174 Presin arterial, medicin, 231. Vase tambin Respiratoria, alcalosis, 277, 288
Paludismo, prevencin, 112, 242 Hipertensin Respiratorio, virus sincitial (RSV), 347, 358
PAN. Vase Poliarteritis nudosa (PAN) Primidona, 10-11, 44 Retina, desprendimiento, 326, 337
Pncreas, cncer, 8, 40, 41 Probenecid, 9, 42 Retiniana central, arteria, oclusin, 347, 357
gastrinoma, 75, 95 Procana, 45 Retinoblastoma, 9, 42-43
Pancreatitis, aguda, 74, 93, 326, 336-337 Propiltiouracilo, 22, 55 Retraso mental, 113, 127
clculos biliares, 4-5, 4f, 37-38 Propranolol, 23, 56 Rett, trastorno, 188, 205
crnica, 7-8, 40 Prospectivo con asignacin al azar y con grupo Reumtica, fiebre, 114, 128
Pnico, trastorno, 185-186, 203 testigo, estudio, 240, 273, 284 Reumatoide, artritis, 257, 266, 318-319, 328-329
Papiledema, 9-10, 43 Protamina, sulfato, 21, 54 Reye, sndrome, 125, 136
Papilotoma,, 4-5, 38 Protenico purificado, derivado (PPD), deteccin Rhus, dermatitis, 124, 136
Paracetamol, interaccin con alcohol, 5, 38 de tuberculosis, 222, 240-241 Rickettsia rickettsii, 135
Parainfluenza, virus, 132 infeccin por virus de inmunodeficiencia Riesgo absoluto, reduccin (ARR), 216, 232
Paranoide, trastorno de la personalidad, 179, humana, 20, 53 Riesgo relativo, 216, 231-232
196, 352 valoracin de resultados, 123, 135 reduccin, 216, 232
Paratiroides, glndulas, adenoma, 73, 93 Protones, inhibidor de la bomba de (PPI), 2, 36 Risperidona, 182, 198, 200, 325, 335
funciones, 121, 134 Protrombina, tiempo (PT), 21, 54 Robo subclavio, sndrome, 83, 105
lesin quirrgica, 75, 94 Pruebas de deteccin, 50 aos de edad, varones, Rotavirus, 128
Parenteral, nutricin, 75, 94 213, 228-229 Rovsing, signo, 98
Parkinson, enfermedad, 183, 200-201 65 aos de edad, mujeres, 214, 229 Rubola, vacunacin, 229
366 ndice alfabtico
S tratamiento, 73, 92-93, 300, 311 diagnstico diferencial, 6, 6f, 38, 100-101
S3, galope, 325, 335 Tiroideos, ndulos, 22, 23, 54-55, 55, 324, 334 manifestaciones clnicas, 6, 6f, 39, 80, 100-101
Sacacorchos, patrn, 107 Tiroiditis, de Hashimoto, 251, 251f, 260 tratamiento, 39
Salbutamol, 31, 64 De Quervain, 322, 331-332 Unicorne, tero, 159
Secretina, 104 puerperal, 343, 353-354 United States Preventive Services Task Force, 228
Seminoma, 77, 96-97 subaguda, 322, 331-332 Urteres, clculos, 75, 95
Sensibilidad, 216, 232-233, 302, 312-313 Torcica, sonda, 71, 91 lesiones quirrgicas, 72, 81, 92, 103
Sptica, artritis, 74, 94, 256, 265 Torcico, conducto, lesin quirrgica, 82, 103 Uretritis qumica, 120, 133
Series de casos, estudio, 284 traumatismo, 71, 91 Urgencia, anticoncepcin de, 140, 157, 321, 331
Serotonina, 201 Trax, traumatismo, 278, 278f, 289 Uterinos, miomas, 145, 166
inhibidores selectivos de recaptacin de (SSRI), Tos crnica, 2, 35-36 tero, anomalas congnitas, 141, 159
depresin, 191, 208 Tourette, sndrome, 185, 202
sndrome premenstrual, 274, 285 Txica, necrlisis epidrmica (TEN), 24, 24f, 56 V
trastorno limtrofe de la personalidad, 342, 352 Txico, bocio nodular, 324, 334 Vaciamiento gstrico rpido, sndrome, 108
Sertralina, 187, 204-205, 342, 352 Txicos, ingestin, 278, 289-290 Vacunas. Vase Inmunizaciones
Seudodemencia, 186, 203-204 Toxocara canis, 134 Vaginal intraepitelial, neoplasia (VAIN), 143,
Seudogota, 41 Tracoma, 15, 130, 310 162-163
Seudomembranosa colitis, 132 Transitoria, isquemia cerebral (TIA), 84, 105 Valor predictivo. Vase Negativo, valor predic-
Seudotumor cerebral, 43 Transvaginal, hemorragia, cncer cervicouterino, tivo; Positivo, valor predictivo
Sheehan, sndrome, 22, 55, 141, 150, 159-160, 170 142-143, 162 Varicela, 226, 246
Sildenafil, 11, 45 embarazo, 322, 332 VATER, asociacin, 126
Simulacin, 192, 208-209 posmenopusica, 143, 163 Vejiga hiperactiva, sndrome, 147, 168
Sinusal, histiocitosis, 254, 263 Transversal, estudio, 240, 273, 284 Vena cava superior, obstruccin, 300, 309
Sistmico, lupus eritematoso (SLE), 321-322, 331 Transyugular intraheptica portosistmica, deri- Venlafaxina, 200
Solar, proteccin de la luz, 224, 244 vacin (TIPS), 348, 358 Ventilacin, ajustes, 303, 314
Somatizacin, trastorno, 283, 340, 349-350 Traqueal, intubacin, 77, 97 mecnica, 303, 314
Somatomedina C, 133 Traqueoesofgica, fstula, 77, 97 Ventricular, fibrilacin, 29, 61
Soplos, 269, 307 Trasplante, heptico, 72, 92 Verapamil, 60
cardiacos, 296, 307 inmunodepresin, 72, 92 Vescula biliar, anatoma, 87, 109
Soriasis, 25, rechazo, 322, 332 carcinoma, 324, 334
Stevens-Johnson, sndrome, 332 Traumatismo, abdominal, 77, 77f, 97 porcelana, 87, 108, 334
Still, enfermedad, 135, 317, 327 artico, 74, 94-95 Viagra. Vase Sildenafil
Streptococcus pneumoniae, meningitis bacteriana, ceflico, 74-75, 94, 94c Viajero, diarrea del, 223, 243
115, 130 columna cervical, 74, 93 medicina preventiva en el, 223, 242-243
neumona extrahospitalaria, 279, 290 esplnico, 77, 77f, 97 Vas urinarias, infeccin de (UTI), lactantes, 276,
Sturge Weber, sndrome, 323-324, 333 penetrante de trax, 278, 278f, 289 288
Sbita, muerte cardiaca, 296, 307 torcico, 71, 91 nios, 120, 133
Suicidio, 270, 281 valoracin, 71, 91 prolapso de rganos plvicos, 145, 166
Superior, arteria mesentrica, sndrome de pinza- Trazodona, 205 Vibrio vulnficus, 18-19, 18f, 52
miento, 301, 312 Triamtereno, 23, 55 Vida media de los frmacos, 5, 38
trombosis, 84, 105 Tringulo de Calot, 87, 109 Violencia intrafamiliar, 222-223, 241-242
Triazolam, 311 Viruela, 226, 246
T Tricclicos, antidepresivos, 29, 61 vacuna, 242
T, etapa, 238 Tricomonosis, 126 Vitamina A, 300, 310
Tabaquismo, interrupcin, 32, 65, 189, 206, 349 Trimetoprim/sulfametoxazol, 20, 51-52 Vitamina B12, 21, 53-54, 344, 354
pasivo, 223-224, 243 Trisoma 13, 287 Vitamina C, 134
Tabicado, tero, 159 Trisoma 18, 287 Vitamina D, 22, 54, 134
Tacrolimo, 18, 51 Trisoma 21. Vase Down, sndrome Vmito, bilioso, 70, 89-90, 114, 128
Talla baja, 119-120, 133 Trombocitopenia, inducida por heparina, 323 en proyectil, 70, 89
Tamoxifeno, 143, 163-164 333 von Recklinghausen, enfermedad, 269, 280
Taquicardia, 31, 63 nios, 116-117, 130 Vulva, enfermedades, 146, 153, 154, 167, 173, 175
Tasa de riesgo, 226-227, 246-247 Tromboplastina parcial activada, tiempo (aPTT), Vulvovaginal, atrofia, 343, 353
Taxol. Vase Paclitaxel 21, 54
Temporal, arteritis, 341, 350 Trombosis venosa profunda (DVT), 87, 108, W
TEN. Vase Epidrmica txica, necrlisis (TEN) 161 Warfarina, 21, 54
Teofilina, 125, 137 Trompas de Falopio, ligadura, 139, 157 Wechsler, escala de inteligencia para nios, 208
Teriparatida, 42 Tuberculosis, deteccin, 123, 136, 222, 240-241 Wellbutrin. Vase Bupropin
Testicular, disgenesia, 288 epidemiologa, 252, 260 Wernicke, encefalopata, 199, 301, 311
Testiculares, tumores, 77, 96-97, 256, 265 infeccin por virus de inmunodeficiencia Wilms, tumor, 249-250, 259
Ttanos, 78, 99, 219, 236-237 humana, 20, 53
Tetraciclina, 125, 137 Tuberosa, esclerosis, 117, 131 X
TIA. Vase Transitoria, isquemia cerebral (TIA) Tuboovrico, absceso, 299, 308 X frgil, cromosoma, sndrome, 190-191, 205, 207
Tiamina, 199 Tumoral, lisis, sndrome, 12-13, 32, 46-47, 65
Tiazdicos, diurticos, 28, 60 Turcot, sndrome, 39 Y
Timolol, 28, 60 Turner, sndrome, 139, 157, 234, 288 Yatrogenia, 218, 234-235
Tia del cuerpo, 130 Yodo, deficiencia, 121, 134
Tioridazina, 200 U
TIPS. Vase Transyugular intraheptica portosis- lcera, gstrica, 86, 107 Z
tmica, derivacin (TIPS) pptica, 76, 95-96 Zenker, divertculo, 83, 86, 104, 107, 275, 286
Tiroidectoma, 73, 92 Ulcerosa, colitis, cncer de colon, 264 Zidovudina, 18, 51
Tiroideo, cncer, clasificacin, 352 colangiocarcinoma y, 6, 39 Zinc, deficiencia, 75, 94, 121, 121f, 134
diagnstico, 250, 250f, 259-260 colangitis esclerosante primaria, 6, 39 Zollinger-Ellison, sndrome, 77, 95, 97, 109
pronstico, 342, 352 complicaciones, 39 Zoloft. Vase Sertralina

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MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA

LANGE Q & A PARA EL USMLE PASO 3

DERECHOS RESERVADOS 2007, respecto a la primera edicin en espaol por,

Translated from the fifth English edition of:

Introduccin ......................................................................................................................................................... vii

Cuadro de cifras normales de exmenes de laboratorio ........................................................................... xvii

3. Pediatra ........................................................................................................................................................ 111

4. Ginecologa y obstetricia .......................................................................................................................... 139

5. Psiquiatra .................................................................................................................................................... 179

6. Medicina preventiva .................................................................................................................................. 213

7. Patologa ....................................................................................................................................................... 249

8. Examen de prctica 1 .................................................................................................................................. 269

9. Examen de prctica 2 .................................................................................................................................. 293

10. Examen de prctica 3 .................................................................................................................................. 317

11. Examen de prctica 4 .................................................................................................................................. 339

ndice .................................................................................................................................................................... 361

Las imgenes a color se encuentran entre las pginas 110 y 111.

Douglas Adler, MD Edison Catalano, MD

S. Sohail Ahmed, MD Abigail Caudle, MD

Cesar Arias, MD Evelyn Chan, MD

Sean Blitzstein, MD Christian Chisholm, MD

Kristina Bogar, DO Mohamed Elfar, MD

Donald A. Briscoe, MD Miguel Escobar, MD

Christopher Greeley, MD Uday Khosla, MD

por va telefnica. Cada pregunta tambin representa

C) Antecedente familiar de nefropata.

B) Electrlitos sricos y creatinina. 5. El dato en la exploracin fsica que es ms com-

El USMLE es patrocinado por la Federation of State

USMLE PASO 3. CIFRAS NORMALES DE LOS EXMENES DE LABORATORIO

VALORES DE CIFRAS DE REFERENCIA DEL

SANGRE, PLASMA, SUERO

VALORES DE CIFRAS DE REFERENCIA DEL

Presin 70-180 mm H 2O 70-180 mm H2O

FIG. 1-7 (Pregunta 95)

FIG. 1-8 (Pregunta 122)

FIG. 1-10 (Pregunta 126)

FIG. 3-2 (Preguntas 30 y 31)

FIG. 9-3. (Preguntas 28 y 29)

Preguntas 1 a 3 2. En la valoracin inicial de un paciente como ste,

Preguntas 4 y 5 6. Se valora a una pareja joven que desea tener un

5. Cul de los siguientes tratamientos es ms benefi-

9. Un estudiante de preparatoria es llevado a con-

D) Colocacin de una endoprtesis en el con- Preguntas 17 a 19

17. Cul es el diagnstico ms probable?

23. Cul de las siguientes pruebas de deteccin de

E) Colonoscopia. D) Dilatacin esofgica y administracin de

32. El dolor abdominal del paciente empeora y se ace- Preguntas 35 a 37

A) Inhibicin de la oxidasa de xantina. 42. Cul es el estudio ms apropiado en este

D) Puncin lumbar para medir la presin del A) Retinopata diabtica no proliferativa.

C) La primidona es metabolizada a fenobarbi- 55. La capacidad de metabolismo heptico puede ser

Preguntas 60 a 63 61. Cul es la causa ms probable de la hiponatremia

Sangre 63. Cul de las siguientes aseveraciones es correcta

65. Cul es el mecanismo que explica mejor la hiper-

Preguntas 69 a 72 D) Enfermedad aterotrombtica.

76. Cul es el antihipertensivo que dar mejores

73. Cul es el dato tpico del sndrome nefrtico? Preguntas 78 a 80

75. Qu estudio adicional sera de utilidad para

B) Disminucin de la tasa de filtracin glo- D) Anlisis de inmunosorbencia ligada a enzi-

86. Cul es la prueba diagnstica ms apropiada?

89. Cul es el mejor mtodo diagnstico?

90. Las propiedades inmunosupresoras del tacrolimo

92. Cul es el efecto txico caracterstico de los ami-