Depresion en Niños y Adolescentes

Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
Captulo
TRASTORNOS DEL NIMO E.1
DEPRESIN EN NIOS Y
ADOLESCENTES
Traduccin de la versin inglesa del 2015
Joseph M Rey, Tolulope T Bella-Awusah & Jing Liu

Editores: Matas Irarrzaval & Isabel Hernndez Otero
Traducida por M. Fernanda Prieto-Tagle
Joseph M Rey MD, PhD,

FRANZCP
Profesor de Psiquiatra,
Facultad de Medicina de la
Universidad de Notre Dame,
Sdney; Profesor Honorario
de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Sdney,
Sdney, Australia
Conflictos de inters: No se
declaran
Tolulope T Bella-Awusah
MBBS(IB), FWACP
Departmento de Psiquiatra,
Facultad de Medicina de
la Universidad de Ibadan;
Hospital del University
College, Ibadan, Nigeria
Conflictos de inters: No se
declaran
Jing Liu MD
Profesor y Director del
Departamento Clnico de
Infancia y Adolescencia,
Instituto de Salud Mental
y Sixth Hospital de la
Fotografa de repowerup.com Universidad de Pekn, Pekn,
China. Vice-Presidente
Esta publicacin est dirigida a profesionales en formacin o con prctica en salud mental y no para el pblico general. Las opiniones
vertidas son de responsabilidad de sus autores y no representan necesariamente el punto de vista del Editor o de IACAPAP. Esta
publicacin busca describir los mejores tratamientos y las prcticas basadas en la evidencia cientfica disponible en el tiempo en que se
escribi, tal como fueron evaluadas por los autores, y stas pueden cambiar como resultado de nueva investigacin. Los lectores debern
aplicar este conocimiento a los pacientes de acuerdo con las directrices y leyes de cada pas en el que ejercen profesionalmente. Algunos
medicamentos puede que no estn disponibles en algunos pases, por lo que los lectores debern consultar la informacin especfica
del frmaco debido a que ni se mencionan todas las dosis, ni todos los efectos no deseados. Las citas de organizaciones, publicaciones y
enlaces de sitios de Internet tienen la finalidad de ilustrar situaciones, o se enlazan como una fuente adicional de informacin; lo que
no significa que los autores, el Editor o IACAPAP avalen su contenido o recomendaciones, que debern ser analizadas de manera crtica
por el lector. Los sitios de Internet, a su vez, tambin pueden cambiar o dejar de existir.
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debidamente citada y su uso no sea comercial. Enve sus comentarios acerca de este libro digital o algn captulo a jmreyATbigpond.net.au
Cita sugerida: Rey JM, Bella-Awusah TT, Jing L. Depresin en nios y adolescentes. (Prieto-Tagle MF, ed.). En Rey JM (ed), Manual
de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: Asociacin Internacional de Psiquiatra del Nio y el Adolescente y
Profesiones Afines 2017.
Depresin E.1 1
L
a depresin mayor es un trastorno episdico y recurrente, caracterizado de la Sociedad Asitica
de Psiquiatra Infantil y
por tristeza o infelicidad persistente y generalizada, prdida de disfrute Adolescente y Profesionales
de las actividades cotidianas, irritabilidad, y sntomas asociados, tales Afines
como pensamientos negativos, falta de energa, dificultad para concentrarse, y Conflictos de inters: No se
declaran
alteraciones del apetito y el sueo. Las manifestaciones pueden variar dependiendo
de la edad, el gnero, y antecedentes educacionales y culturales. Los diferentes M.Fernanda Prieto
subtipos de de la depresin se identifican en base a la gravedad de los sntomas, Psicloga Clnica Infanto
el grado de generalizacin, el deterioro funcional, o la presencia o ausencia de Juvenil, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago,
episodios manacos o fenmenos psicticos. Todava existe mucha discusin en Chile. Estudiante de
torno a si la depresin es una enfermedad dimensionales decir, que la diferencia Doctorado de Ciencias del
Desarrollo y Psicopatologa,
entre tener y no tener depresin es cuantitativa, una cuestin de grado, como Universidad del Desarrollo,
Santiago, Chile.
en el caso de la hipertensino categrica (p.e., la diferencia es cualitativa), y si
existen etiolgicamente diversos tipos distintos de depresin (p.e., melanclica y Conflictos de inters: No se
declaran
no melanclica).
Reconocimientos:
En este captulo, se utilizarn los trminos depresin, episodio depresivo, agradecemos a las Dras.
Olga Rusakovskaya (Rusia)
trastorno depresivo y depresin clnica para referirse a lo que el DSM-5, Manual y Jenifer Bergen (Australia)
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, define como trastorno de por sus comentarios.
depresin mayor o episodio de depresin mayor, y la CIE-10, Clasificacin
Internacional de Enfermedades, define como episodio depresivo y episodio
depresivo recurrente. A menos que se indique lo contrario, toda la informacin
de este captulo se refiere a la depresin unipolar.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia vara dependiendo de la poblacin (p.e., el pas), el perodo
considerado (p.e., ltimos tres meses, ltimo ao, toda la vida), informante (p.e.,
padres, nio, ambos), y los criterios que se utilizan para el diagnstico. La mayora
de los estudios coinciden en que cerca del 1% al 2% de los nios en edad prepuberal
y cerca del 5% de los adolescentes sufren de depresin clnicamente significativa en
algn momento de su vida. La prevalencia acumulativa (acumulacin de nuevos
casos de individuos que no haban sido afectados previamente, tambin conocida
como prevalencia de vida) es ms alta. Por ejemplo, a la edad de 16 aos, un 12%
de las jvenes y un 7% de los jvenes habr tenido un trastorno depresivo en algn
momento de sus vidas (Costello et al. 2003). La prevalencia del trastorno distmico
es menos conocida, pero los estudios sugieren una prevalencia puntual que va del
1% al 2% en nios y del 2% al 8% en adolescentes. Se estima que un 5% a 10%
Tiene preguntas o
de las personas jvenes manifiesta depresin subclnica (o depresin menor). Los dudas?
jvenes con depresin menor muestran algo de deterioro funcional, y mayor riesgo Quiere hacer
de suicidio y de desarrollar depresin mayor. algn comentario?
Gnero y cultura Haga clic en este cono
para ir a la pgina de
La proporcin de depresin por gnero es similar en nios en edad Facebook del Manual
prepuberal, sin embargo, durante la adolescencia, las mujeres tienen el doble de para compartir su
probabilidad de presentar depresin que los hombres. An cuando la informacin visin respecto al
es limitada, los datos disponibles sugieren que las tasas de depresin son ms altas captulo con otros
en pacientes que sufren de enfermedades crnicas, y en grupos especficos, como lectores, hacer
los nios con alguna discapacidad o nios pertenecientes a una minora indgena preguntas a los autores
o al editor, o realizar
(p.ej., nativos americanos, esquimales, aborgenes australianos). comentarios.
Depresin E.1 2
Carga de enfermedad
Est aumentando
La depresin constituye una carga considerable al individuo afectado por este la depresin
trastorno y a toda la sociedad. Las relaciones interpersonales son particularmente en los nios y
propensas a verse afectadas cuando alguien est deprimidoson pocas las familias adolescentes?
y amistades que no se ven alteradas por la depresin. An ms, es probable que la
Algunos investigadores
depresin evolucione hacia una enfermedad crnica y recurrente si no es tratada. han sugerido que ha
La carga de la depresin aumenta ya que parece estar relacionada con conductas habido un aumento en
ligadas a otras enfermedades crnicas, como el tabaquismo, consumo de alcohol, la prevalencia de la
depresin en este siglo,
inactividad fsica, y alteraciones del sueo, entre otras, an cuando la naturaleza de con tasas ms altas en los
la asociacin todava no est clara (CDC, 2013). nacidos despus del siglo
XX. Esto no es un hecho
Actualmente no se dispone de datos especficos respecto a la carga de la definitivo, dada la baja
depresin en la infancia y adolescencia. Sin embargo, asumiendo que el trastorno calidad de los estudios que
avalan esta observacin,
se prolonga en forma continua hasta la vida adulta, parece ser que la carga de y que la mayora de ellos
enfermedad se vuelve considerable. Por ejemplo, un estudio estim que una mujer no son retrospectivos. Es
de 21 aos de edad, seleccionada aleatoriamente, con un diagnstico de depresin posible que este aumento
mayor de inicio temprano, poda esperar recibir salarios anuales futuros de un 12% percibido sea debido a
una mayor conciencia, por
a un 18% ms bajos que los de otra mujer de 21 aos de edad, tambin seleccionada parte de los padres, de
aleatoriamente, cuyo inicio del trastorno depresivo se produjo despus de los 21 la sintomatologa de los
aos de edad o que no presentaba depresin (Berndt et al, 2000). nios, o debido a una edad
de inicio ms temprana.
EDAD DE INICIO Y EVOLUCIN
Los pacientes deprimidos pueden manifestar sntomas depresivos a cualquier
edad; sin embargo, el patrn vara ligeramente de acuerdo a la etapa del desarrollo,
lo que resulta en diferencias en la forma en que la depresin se manifiesta a lo largo
de la vida, como se destaca en la Tabla E.1.1.
Tabla E.1.1 Diferencias en la presentacin de la depresin de acuerdo a la

edad. Cualquiera de estos sntomas puede estar presente a cualquier edad,
pero son ms comunes en el grupo etario especificado.
Nios pre-puberales Adolescentes Adultos

Irritabilidad (rabietas, Irritabilidad (grun, hostil, Anhedonia
incumplimiento de se frustra con facilidad, Ausencia de reactividad
normas) arranques de ira) emocional
Afecto reactivo* Afecto reactivo* Agitacin o
Frecuentemente Hipersomnia enlentecimiento
comrbido con ansiedad, Aumento del apetito y psicomotor
problemas de conducta ganancia de peso El estado del nimo vara
y TDAH Quejas somticas durante el da (es peor en
Quejas somticas Sensibilidad extrema al la maana)
rechazo (p.e., tener una falsa Despertar temprano en la
percepcin de que se es maana
humillado o criticado) lo que
lleva a, por ejemplo, tener
dificultades para mantener
relaciones.
*Capacidad de animarse momentneamente en respuesta a eventos positivos (p.ej., visitas de pares).
Depresin E.1 3
La edad de inicio no parece definir subgrupos depresivos separados, pero un

inicio temprano del trastorno se asocia a mltiples indicadores de una mayor carga
de enfermedad en la edad adulta en una amplia gama de dominios, tales como
nunca haber contrado matrimonio, disminucin del funcionamiento social y
laboral, menor calidad de vida, mayor comorbilidad mdica y psiquitrica, mayor
frecuencia de episodios depresivos e intentos de suicidio durante la vida, y mayor
gravedad de los sntomas (Berndt et al, 2000).
An cuando para hacer el diagnstico de depresin clnica es necesario que

los sntomas se presenten todos los das, la mayor parte del da, por al menos
dos semanas; en el caso de los adolescentes, en particular aquellos que sufren
de depresin leve o moderada, a menudo tienen afecto reactivo, y pueden, con Reactividad afectiva
esfuerzo, ocultar sus sntomas. en los adolescentes
deprimidos
Evolucin Esta maana
saldr de la cama.
Similarmente a lo que sucede en adultos, en la juventud la depresin clnica Esta maana
tiene una evolucin recurrente. En pacientes derivados a instituciones de salud, un ir a la escuela.
Hoy terminar
episodio depresivo tiene una duracin promedio de 7 a 9 meses, pero puede ser ms mi evaluacin de
breve en muestras comunitarias que no han sido derivadas. Es decir, los episodios matemticas. Voy a
depresivos son, en promedio, una enfermedad que remite espontneamente. Por entregar mi proyecto
otro lado, existe un 40% de probabilidad de recurrencia dentro de los siguientes de ingls, y durante el
recreo para almorzar
2 aos. La recurrencia es alta, incluso posterior al tratamiento. Por ejemplo, en voy a compartir con
el seguimiento a cinco aos en el Estudio del Tratamiento de la Depresin en mis amigos. Voy a
Adolescentes (TADS, por sus siglas en ingls), se observ que an cuando la reir, hacer bromas,
y conversar con mis
inmensa mayora de los participantes (96%) se recuperaron del episodio inicial, amigos. Voy a contar
despus de cinco aos, casi la mitad de ellos (46%) tuvo una recada (Curry et al, historias graciosas
2010). sobre mi fin de
semana y antes que
La probabilidad de episodios posteriores en la vida adulta es de un 60% me de cuenta el da
(Birmaher et al, 1996). Por lo tanto, la enfermedad depresiva debera conceptualizarse de escuela habr
terminado y nadie
ptimamente como una enfermedad crnica con remisiones y recurrencias. Esto sabr como me siento
tiene implicaciones importantes para su manejo, el que debiese tener como objetivo por dentro. Despus,
no solamente reducir la duracin del episodio depresivo actual y disminuir sus cuando llegue a mi
casa podr volver a la
consecuencias, sino tambin prevenir la recurrencia. Entre los factores predictores
cama y no tendr que
de la recurrencia se incluyen: una peor respuesta al tratamiento, mayor gravedad, la simular para nadie
cronicidad, la presencia de episodios previos, comorbilidad, desesperanza, un estilo ms.
cognitivo negativo, la presencia de problemas familiares, un nivel socioeconmico Estas palabras provienen
bajo, y la exposicin a conflictos o violencia intrafamiliar (Curry et al, 2010). de un texto que yo escrib
en mi diario el 20 de abril
SUBTIPOS DE DEPRESIN del 2000. En ese entonces
yo tena 14 aos.
Es relevante establecer subtipos de la enfermedad depresiva, ya que el tipo de Nathan B. Y luego mis
depresin puede tener repercusin en el tratamiento y pronstico. Por ejemplo, un lgrimas cesaron...
(And Then My Tears
trastorno del nimo estacional puede responder especficamente a la fototerapia; Subsided..., en ingls)
y el tratamiento de la depresin bipolar es diferente al de la depresin unipolar. http://www.blackdoginstitute.
Exceptuando la distincin entre la depresin unipolar y bipolar, a lo largo de los org.au/docs/
AndThenMyTearsSubsided.pdf
aos se han propuesto muchos otros subtipos (p.ej. primaria y secundaria, endgena
y reactiva, neurtica y psictica), en general sin datos empricos convincentes o
evidencia de su valor clnico. Actualmente existen diferencias de opinin acerca
de la utilidad de la dicotoma de la depresin melanclica vs. no melanclica.
Depresin E.1 4
Tabla E.1.2. Subtipos de depresin relevantes para la prctica clnica.
Depresin unipolar Depresin sin antecedentes de episodio manaco, hipomanaco o mixto.

Depresin bipolar Cuando hay antecedentes de al menos un episodio manaco, hipomanaco o
mixto, no inducido por frmacos.
Depresin psictica Adems de los sntomas de depresin mayor, el joven presenta
alucionaciones o delirios, en ausencia de otro trastorno psictico.
Depresin melanclica, depresin Los episodios se caracterizan por cambios neurovegetativos importantes,
mayor con caractersticas tales como la prdida de peso, enlentecimiento psicomotor, alteracin
melanclicas, o melancola marcada del sueo, el nimo vara durante el da, despertar temprano
en la maana,y ausencia de reactividad. La depresin melanclica es
prcticamente equivalente a la depresin endgena.
Trastorno distmico o distimia Un estado de nimo depresivo crnico por al menos un ao, pero no
suficientemente grave como para calificar para un diagnstico de depresin;
los intervalos de tiempo sin sntomas tienen una duracin de menos de dos
meses
Depresin doble Los episodios depresivos ocurren en un paciente ya afectado por una
distimia.
Depresin catatnica Cuando el trastorno del nimo se presenta con sntomas de estupor.
Depresin post-psictica Cuando ocurre durante el curso de una esquizofrenia, frecuentemente
despus de la resolucin de los floridos sntomas psicticos
Trastorno disfrico premenstrual Cambios premenstruales del estado de nimodisforia, tensin, irritabilidad,
hostilidad, y nimo lbilque imitan una depresin. Todava se debate su
naturaleza y validez.
Depresin estacional, depresin El inicio y la remisin de la depresin mayor sigue un patrn (por al menos
mayor con un patrn estacional, dos aos) que se relaciona con perodos especficos del ao, a menudo con
trastorno del nimo estacional inicio en el otoo y remisin en primavera.
Trastorno del estado del nimo no Sntomas del estado de nimo significativos e impacto negativo, que no
especificado cumplen criterios para un trastorno del estado de nimo, a menudo debido a
su presentacin mixta (p.ej., sintomas depresivos y manacos).
Trastorno adaptativo con nimo Sntomas depresivos clnicamente significativos o impacto negativo
depresivo que ocurren dentro de los tres primeros meses despus de un estresor
identificable, y que no cumplen criterios para depresin mayor o duelo. Se
espera que los sntomas desaparezcan dentro de los seis meses siguientes
al cese del estresor.
Depresin menor, depresin Los sntomas depresivos no alcanzan a cumplir los criterios de depresin
subclnica (p.ej., un sntoma central, y uno a tres sntomas asociados, y una
discapacidad muy leve).
Algunos de estos conceptos todava son populares en algunos pases o entornos.

Los subtipos de la depresin ms ampliamoente utilizados, independientemente Depresin
de su validez cientfica, se resumen en la Tabla E.1.2. enmascarada
Hasta la segunda mitad
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO del siglo XX, se crea
que la depresin no
La etiologa de la depresin es compleja, multifactorial, y objeto de mucha exista en los nios.
discusin acadmica, por lo que no se expone en detalle aqu. Los lectores En los aos cincuenta,
interesados pueden consultar el resumen realizado por Krishnan y Nestler (2010). emergieron nuevas teoras
que postulaban que,
La investigacin ha descubierto una multitud the factores asociados con el inicio, en este rango etario, la
mantenimiento o recurrencia de la depresin. Esto puede ser confuso, o conducir depresin s exista, pero
a falsas expectativas (p.ej., trabajar con el factor de riesgo en s mismo puede ser no se presentaba de la
Depresin E.1 5
suficiente para mejorar la depresin). Los factores de riesgo que tienen implicaciones misma forma que en los
en la prevencin, deteccin o tratamiento se enumeran en la Tabla E.1.3. adultos, sino con sus
equivalentes depresivos.
En resumen, la depresin en la juventud pareciera ser el resultado de Entre estos se incluyen
problemas de conducta,
complejas interacciones entre vulnerabilidades biolgicas e influencias ambientales. hiperactividad, quejas
Las vulnerabilidades biolgicas pueden ser consecuencia de la dotacin gentica somticas, enuresis, y
de los nios, y de factores prenatales. Las influencias ambientales incluyen las problemas en la escuela.
relaciones familiares de los nios, el estilo cognitivola mayora de los adolescentes Es decir, los nios podan
estar deprimidos, pero
deprimidos experimentan pensamientos negativos sobre s mismos, el mundo o el expresaban su depresin
futuro, que parecen surgir espontneamente (pensamientos automticos), y que de forma diferente a la
contribuyen a un estilo cognitivo negativola presencia de eventos estresantes de los adultos, tambin
llamada depresin
en la vida, y las caractersticas del barrio y la escuela. La depresin parental es
enmascarada.
el factor de riesgo que se replica ms consistentemente en la descendencia. Los
El concepto de depresin
eventos estresantes en la vidaespecialmente las prdidaspueden incrementar enmascarada fue
el riesgo de depresin; este riesgo es superior si los nios procesan los episodios de fuertemente criticado
prdida (u otros episodios estresantes) utilizando atribuciones negativas. La falta de y posteriormente
cuidados parentales y el rechazo tambin pueden ser relevantes. abandonado. En los aos
setenta, los investigadores
comenzaron a observar
COMORBILIDAD que la depresin en
nios si exista, y que
La comorbilidad, la ocurrencia simultnea de dos o ms enfermedades tena sntomas similares
distintas en un individuo, es un problema comn y complejo transversal a todos a la de los adultos. Aun
los trastornos de salud mental en nios y adolescentes, que tiene implicaciones cuando los nios pueden
presentar una variedad
tericas y prcticas importantespor ejemplo en el tratamientoy que an no se de sntomas que ocultan
comprende en su totalidad. la depresin (p.ej.,
rabietas, dolor de cabeza,
Los datos obtenidos a partir de encuestas realizadas en la comunidad cansancio, problemas
sugieren que es frecuente la comorbilidad de depresin y otros trastornos en nios para concentrarse) un
y adolescentes. Este es particularmente el caso en entornos clnicos, ya que la profesional competente
debiese ser capaz de
probabilidad de derivacin es una funcin de la combinacin de las probabilidades descubrir la depresin
de derivacin para cada trastorno por separadoel llamado efecto Berkson. Los (Carlson & Cantwell,
pacientes con trastornos comrbidos muestran mayor discapacidad que aquellos 1980).
con un diagnstico nico. La comorbilidad tambin se asocia a peores resultados
en los adultos. Por ejemplo, la depresin comrbida a un trastorno de conducta o
Interaccin gen-ambiente: el gen del transportador de serotonina, maltrato infantil y

depresin.
El Estudio de Salud y Desarrollo de Dunedin, Nueva Zelanda, consisti en una cohorte de 1.037 nios de 3 a 26 aos
de edad, donde se evalu cuidadosamente el desarrollo de trastornos psiquitricos, eventos vitales estresantes, y otros
factores relacionados, como el maltrato infantil. Un reporte basado en estos datos, concluy que un polimorfismo funcional
del gen del transportador de serotonina (5-HTT) moderaba la influencia de los eventos vitales estresantes, en el desarrollo
de la depresin. Es decir, las personas con el alelo corto de este gen, tenan mayor probabilidad de desarrollar depresin
en respuesta a estresores importantes o a maltrato en la infancia, en comparacin a aquellos con el alelo largo, que haban
estado expuestos a las mismas experiencias (Caspi et al, 2003).
Este resultado gener gran entusiasmo, ya que pareca probar finalmente la existencia de una interaccin gen-ambiente en
el desarrollo de la depresin. Sin embargo, un metanlisis posterior, concluy que las alteraciones en el gen del transportador
de serotonina, por s mismas, o en combinacin con eventos vitales estresantes, no estaban asociadas a un mayor riesgo
de depresin (Risch et al, 2009). Otro metanlisis publicado poco tiempo despus (Karg et al, 2011), lleg a la conclusin
opuesta, mientras que un estudio prospectivo adicionaltambin de Nueva Zelandafracas en confirmar esa asociacin
(Fergusson et al, 2011). Claramente, es necesario realizar ms investigacin para resolver este problema, que destaca la
importancia de la replicacin de los resultados antes de que estos sean aceptados, y mucho menos, sean utilizados en la
prctica clnica (p.ej., para detectar la vulnerabilidad a la depresin).
Depresin E.1 6
Tabla E.1.3. Factores de riesgo y sus implicaciones para la prevencin, deteccin o

tratamiento
Implicaciones para la prevencin, deteccin

Factor de riesgo
tratamiento
Antecedentes familiares de Aumentar la sospecha de depresin cuando existen
depresin antecedentes familiares de depresin o suicidio.
Consumo de sustancias o alcohol Detectar y tratar el consumo de sustancias de los padres.
parental
Antecedentes familiares de Aumentar la sospecha que la depresin pudiese ser bipolar.

trastorno bipolar Implicaciones para el manejo farmacolgico.
Biolgico
Gnero femenino Las adolescentes mujeres que asisten a consultas de mdicos

generales debiesen ser evaluadas por depresin.
Pubertad La depresin es ms comn en los adolescentes pospuberales,
especialmente mujeres. La menarquia temprana (<11.5 aos)
aumenta el riesgo. Cribado de los adolescentes por depresin.
Enfermedad mdica crnica Excluir la depresin en pacientes con enfermedades fsicas
crnicas o discapacidad.
Antecedentes previos de Estrategias de prevencin de recadas como parte integral del
depresin tratamiento.
Trastorno psiquitrico comrbido, Deteccin y tratamiento de los trastornos psiquitricos
particularmente ansiedad comrbidos.
Estilo de temperamento neurtico Deteccin de individuos en riesgo e intervenciones preventivas
o altamente emocional especficas.
Psicolgico
Estilo cognitivo negativo, baja Deteccin de individuos en riesgo e intervenciones preventivas

autoestima especficas.
Trauma Deteccin de individuos en riesgo e intervenciones preventivas
especficas.
Duelo y prdidas Deteccin de individuos en riesgo e intervenciones preventivas
especficas.
Abuso, negligencia Intervenciones preventivas especficas como los programas de
crianza y de prevencin de abuso.
Estilos de crianza negativos: Intervenciones preventivas especficas como los programas de
Familiar
rechazo, ausencia de cuidado crianza.

Trastorno mental parental Deteccin y tratamiento de los trastornos mentales en los
padres. Intervenciones preventivas especficas como los
programas de crianza y apoyo parental.
Conflicto padre-hijo Psicoeducacin parental y programas de crianza.
Acoso escolar Programas de prevencin de acoso escolar en las escuelas.
Nios y adolescentes infractores Deteccin de individuos en riesgo e intervenciones preventivas
Social
de ley especficas.
Nios institucionalizados o Deteccin de individuos en riesgo e intervenciones preventivas
adoptados, refugiados, sin hogar, especficas.
en bsqueda de asilo
Depresin E.1 7
AY, una adolescente nigeriana de 14 aos de edad, actualmente en su cuarto ao de escuela secundaria, fue llevada al
hospital alrededor de cuatro horas despus de haber ingerido una pequea cantidad de solucin antisptica, con la intencin
de quitarse la vida. Refiri que se haba sentido triste la mayor parte del tiempo, durante los ltimos seis meses, y que
pensaba mucho sobre la muerte. Tom la decisin de tomar el veneno despus que supo que iba a tener que repetir el
ao escolar. Antes de esto, sus calificaciones haban empeorado progresivamente. Ella se senta culpable, porque su bajo
desempeo acadmico estaba afectando las finanzas de su padre. AY tambin refiri tener dificultades de larga data para
conciliar y mantener el sueo. An disfrutaba ver TV y jugar con sus amigos, pero se le estaba haciendo cada vez ms difcil
cumplir con sus tareas domsticas, ya que se senta cansada y dbil. Su familia interpretaba esto como pereza, y a menudo
era regaada o golpeada por dejar sus tareas incompletas. Tambin, debido a su bajo desempeo acadmico, se senta
aislada de sus compaeros,.
La madre de AY haba presentado episodios de trastornos mentales en el pasado, y estaba divorciada del padre de AY,
quien contrajo matrimonio nuevamente hace poco tiempo. AY y sus cuatro hermanos viven con una ta paterna, ya que a la
familia extensa le preocupa que contraigan la enfermedad mental de la madre. Aunque la madre actualmente vive y trabaja
exitosamente en otro pueblo, AY slo la ve brevemente una o dos veces al ao. El padre de AY vive an ms lejos, y ella
casi nunca lo ve.
abuso de sustancias en la infancia, se asocia a una mayor probabilidad de cometer

delitos graves o violentos a la edad de 24 aos, que cuando la depresin, el trastorno
de conducta o el abuso de sustancias ocurren en forma aislada (Copeland et al,
2007).
Las trastornos psiquitricos que a menudo son comrbidos con la depresin

son los trastornos de ansiedad, los problemas de conducta, el trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad (TDAH), trastorno obsesivo compulsivo, y dificultades
de aprendizaje. Un estudio epidemiolgico (Costello et al, 2003) encontr que, en
un perodo de tres meses, de los jvenes diagnosticados con un trastorno depresivo,
un 28% tambin presentaban un trastorno de ansiedad, un 7% un TDAH, un
3% un trastorno de conducta, un 3% un trastorno negativista desafiante, y un
1% un trastorno por consumo de sustancias. La implicacin prctica es que el
establecer si un nio presenta sntomas de un trastorno (p.ej., trastorno depresivo)
es slo el primer paso en la evaluacin; los profesionales deberan indagar a la vez
la presencia de sntomas correspondientes a otros trastornos.
La conexin entre depresin y ansiedad es ampliamente conocida, ya que los

sntomas depresivos y ansiosos a menudo coexisten, y las personas frecuentemente
experimentan episodios depresivos y ansiosos en diferentes momentos de su vida.
Presentar un episodio depresivo no solamente aumenta el riesgo de episodios
depresivos futuros (continuidad homotpica) sino que tambin el de trastornos de
ansiedad (continuidad heterotpica).
La depresin es frecuentemente comrbida a un trastorno de estrs

postraumtico (ver Captulo F.5). En particular, los adolescentes son vulnerables a
la depresin y al suicidio durante el primer ao posterior al evento traumtico. Los
mecanismos de base incluyen la llamada culpa del sobreviviente (de que otros hayan
muerto o hayan resultado gravemente heridos), un duelo complicado, problemas
para llevar a cabo tareas de la vida diaria debido a dificultades para concentrarse o
a recuerdos intrusivos, y angustia derivada de sntomas de ansiedad crnica. Otras
complicaciones psiquitricas del estrs postraumtico que pueden interactuar con la
depresin son el trastorno de pnico, otros trastornos de ansiedad, comportamiento
disruptivo, el trastorno disociativo, y el consumo de sustancias.
Depresin E.1 8
Depresin y estilo de personalidad

Los rasgos de personalidad se establecen progresivamente durante la
adolescencia y la vida adulta temprana, y los estilos de personalidad puede influir
en la presentacin y manifestaciones de una enfermedad depresiva. Esto es
particularmente claro en la los adultos, pero tambin ocurre en los jvenes. En los
adolescentes, los rasgos de personalidad a la base se amplifican en presencia de un
trastorno depresivo. Por ejemplo, aquellos que tienen rasgos ansiosos, tienden a
mostrar mayores niveles de ansiedad, evitacin y sntomas somticos cuando estn
deprimidos (depresin ansiosa), y aquellos que tienen un estilo ms externalizante
tienden a mostrar mayor hostilidad e irritabilidad. Sntomas de la
depresin
El estilo de personalidad lmite (ver Captulo H.4) es particularmente Sntomas centrales:
relevante en la depresin, ya que las personas con estos rasgos son disfricas y Sentimientos de
extremadamente sensibles al rechazo. Este miedo al abandono puede estar tristeza e infelicidad
acompaado de episodios, intensos pero breves, de tristeza, ira o irritabilidad, lo persistentes y
que a veces culminan en incidentes de autolesin. Puede coexistir simultneamente generalizados
Prdida de la
un trastorno depresivo y un trastorno o rasgos de personalidad lmite. Por un lado, capacidad de disfrutar
puede realizarse un diagnstico errneo de depresin, cuando los adolescentes las actividades del da
con rasgos de personalidad lmite presentan tristeza, irritabilidad o se sienten a da
Irritabilidad
sobrepasados. Por otro lado, un episodio depresivo puede exacerbar las caractersticas
de personalidad, sugiriendo la presencia de un trastorno de personalidad, cuando Sntomas asociados:
no es el caso. En esta ltima posibilidad, los sntomas del trastorno de personalidad Pensamientos
negativos y baja
remitirn una vez que la persona se recupere del episodio depresivo. El diagnstico autoestima
de un trastorno de personalidad debe ser provisorio en los adolescentes deprimidos, Desesperanza
y debe ser realizado en base a los sntomas y el funcionamiento ms all del episodio Ideas de culpa,
depresivo. remordimiento e
inutilidad excesiva o
inapropiada
Depresin y conducta suicida Pensamientos suicidas
o pensamientos de
El suicidio es una de las principales causas de muerte en adolescentes en muerte
el mundo. Por cada suicidio consumado de un adolescente, existen alrededor de Falta de energa,
100 intentos de suicidio reportados. Los pensamientos suicidas son frecuentes en aumento de la
los jvenes; alrededor de una de cada seis nias entre 12 y 16 aos refiere haberlos fatigabilidad,
disminucin de la
tenido en los ltimos seis meses (uno de cada diez en los nios); pero las tasas en las actividad
muestras clnicas son mucho mayores. Aun cuando el suicidio es el resultado de la Dificultades para
complicada interaccin de factores individuales y psicosociales, as como tambin concentrarse
de los problemas de salud mental, existe evidencia considerable de que la depresin Alteraciones del
apetito (aumento u
es el factor de riesgo individual ms potente (aunque hay excepciones; en algunos disminucin)
pases, como China, la impulsividad parece ser el factor de riesgo ms importante). Alteraciones del
sueo (insomnio o
Alrededor de un 60% de las personas jvenes deprimidas refieren haber hipersomnia).
pensado en el suicidio como una alternativa, y un 30% intent suicidarse. El riesgo
aumenta si:
Han habido suicidios en la familia
El joven ha intentado suicidarse anteriormente
Hay presencia de otros trastornos psiquitricos comrbidos (p.ej., consumo
de sustancias), impulsividad, y agresin
Tienen acceso a alternativas letales (p.ej., armas de fuego)
Han experimentado eventos negativos (p.ej., crisis disciplinarias, maltrato
Depresin E.1 9
fsico o abuso sexual), entre otros.

Las conductas suicidas y el riesgo suicida deben ser evaluados cuidadosamente en
todas las personas deprimidas (ver Captulo E.4).
DIAGNSTICO
Aunque generalmente el diagnstico no es difcil, a menudo, la depresin
en nios y adolescentes no es detectada o tratada. Al inicio, las personas jvenes
tienden a presentar problemas conductuales o fsicos, los que pueden ocultar los
sntomas depresivos tpicamente observados en los adultos. Los problemas que
puede indicar una posible depresin, a los que los profesionales debiesen estar
atentos, incluyen:
Irritabilidad o mal humor
Aburrimiento crnico o prdida del inters en actividades de ocio que antes
disfrutaba (por ejemplo, abandonar las actividades deportivas, o clases de En la prctica, para realizar
un diagnstico de depresin
danza y msica)
se requiere:
Retraimiento social, o no querer pasar el rato con los amigos la presencia de los
Evitar ir a la escuela sntomas centrales
Disminucin en el desempeo acadmico algunos de los
sntomas asociados
Cambios en el patrn de sueo-vigilia (por ejemplo, dormir hasta tarde y
generalizacin
negarse a ir a la escuela)
(sntomas deben estar
Frecuentes quejas de sentirse enfermo, dolor de cabeza, dolor de estmago, presentes todos los
que no tienen explicacin das, la mayor parte
del da)
Desarrollo de problemas conductuales (como volverse ms desafiante,
duracin (por al menos
escapar de casa, acosar a otros)
dos semanas)
Abusar del alcohol u otras sustancias. impacto negativo en
el funcionamiento o
Es importante determinar si los problemas actuales representan un
malestar subjetivo
cambio respecto a nivel de funcionamiento o carcter previo. Por ejemplo, debe significativo.
Tabla E.1.4. Evaluacin de la gravedad del episodio depresivo

(DSM-V)
Leve Moderado Grave

Cinco sntomas Seis o siete sntomas Ms de siete sntomas
depresivos (al menos (al menos un sntoma depresivos
un sntoma central) central) Pueden presentarse
Impacto negativo leve Dificultad considerable alucinaciones o
en el funcionamiento para continuar delirios (depresin
(malestar debido a realizando el trabajo psictica)
los sntomas, algunas escolar, actividades Grave impacto
dificultades para sociales y familiares. negativo en la mayora
continuar realizando de las reas de
trabajo escolar y funcionamiento (hogar,
actividades sociales, escuela, social)
que pueden ser A menudo existe un
realizadas pero con riesgo significativo de
esfuerzo adicional). suicidio.
Depresin E.1 10
considerarse la depresin en el diagnstico diferencial de un nio de 14 aos

con una historia de seis meses de sntomas oposicionistas y conductuales, pero
sin problemas conductuales anteriores. De la misma forma, la depresin puede
explicar el bajo desempeo acadmico de una adolescente de 15 aos de edad, que
antes era la mejor de su clase.
Aunque las definiciones son similares, en esta seccin generalmente seguimos

los criterios diagnsticos del DSM-5, dado que los criterios de la CIE-10 son ms
ambiguos. En la prctica, para realizar un diagnstico de depresin, se requiere la
presencia de:
Tabla E.1.5. Distincin entre comportamiento adolescente

normal y depresin.
Adolescente con depresin

Adolescente normal
clnica
Pese a presentar algo de Hay un cambio importante respecto
angustia, cambios del estado al comportamiento anterior (p.ej.,
de nimo y otras dificultades, no se vuelven tristes, irritables, pierden
muestran cambios significativos y inters en las actividades de la vida
duraderos en el tiempo. diaria, responden dramticamente
a desaires o rechazos percibidos,
frecuentes quejas de aburrimiento)
Aunque pueden estar tristes Los sntomas depresivos centrales
y lbiles por momentos, esto (tristeza o anhedonia) estn presentes
a menudo es en respuesta a todos los das, la mayor parte del da,
eventos vitales especficos, y son por al menos dos semanas
pasajeros.
No hay cambios significativos en el Hay un impacto negativo importante
comportamiento. respecto al funcionamiento previo (p.ej.,
no pueden hacer frente a la escuela,
baja en las calificaciones, suspenden
las actividades que antes disfrutaban).
Les toma ms tiempo completar las
tareas escolares y el trabajo en clases,
y deben hacer un esfuerzo adicional;
puede disminuir el desempeo
acadmico. Se retraen en s mismos,
en sus dormitorios o en Internet, a
expensas de las actividades sociales y
de las amistades que antes disfrutaban.
Los pensamientos de muerte y de Son frecuentes los pensamientos
suicidio son infrecuentes. suicidas (no vale la pena vivir, estara
mejor muerto) y los intentos suicidas.
Las conductas de riesgo Pueden involucrarse en conductas de
(como por ejemplo, conducir riesgo no caractersticas, peligrosas
imprudentemente, consumir o de alto riesgo, como por ejemplo,
alcohol, y experimentar conducir imprudentemente, consumo de
sexualmente) son frecuentes; pero alcohol sin control, y tener sexo casual,
generalmente estn contenidas de forma irreflexiva.
dentro de lmites razonables para
el carcter de ese adolescente.
*Angustia, miedo, ansiedad. Angustia se utiliza a menudo para describir los sentimientos
intensos de aprensin, ansiedad o confusin interna que experiemntan los adolescentes.
Depresin E.1 11
Sntomas centrales
Algunos de los sntomas asociados (generalmente debiesen estar presentes
cuatro de ellos)
Generalizacin (los sntomas deben estar presentes todos los das, la mayor
parte del da)
Duracin (al menos dos semanas)
Los sntomas deben generar un impacto negativo en el funcionamiento, o
un malestar significativo, y
Los sntomas no son la manifestacin de los efectos de una sustancia o de
otro cuadro clnico.
Los sntomas centrales son tristeza, infelicidad o irritabilidad, y anhedonia. La
irritabilidad es el ms ambiguo, ya que puede estar presente en un amplio rango de
trastornos psiquitricos (p.ej., trastorno negativista desafiante, trastorno obsesivo
compulsivo, trastorno bipolar).
Entre los sntomas asociados se incluyen:
Alteracin significativa del peso o el apetito (sin hacer dieta)

Insomnio o hipersomnia
Agitacin o enlentecimiento psicomotor
Fatiga o prdida de energa
Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inadecuada
Disminucin de la capacidad para concentrarse o tomar decisiones, y
Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas.
Un aspecto clave de la evaluacin de cualquier nio o adolescente deprimido
es la evaluacin del riesgo, particularmente de suicidio y homicidio (ver Captulo
E.4). El resultado de la evaluacin del riesgo, tendr una influencia importante
en el manejo, por ejemplo, en decidir la mejor modalidad de tratamiento para el
Detectando la depresin
Haga clic en la imagen
La depresin en los adolescentes, a menudo no es identificada por los padres, educadores y para ver La nia menos
profesionales de salud, a veces con trgicas consecuencias. Hannah Modra, una estudiante probable (30 minutos),
exitosa y prometedora de 17 aos de edad, registr en su diario de vida los sntomas un excelente documental
depresivos que haba desarrollado recientemente. Aun cuando su familia, preocupada y bien sobre la depresin de una
educada, se dio cuenta que algo no iba bien, no entendi qu, y lo potencialmente grave adolescente.
que era. En las palabras de su madre:
Todava poda ver que haba algo que no estaba bien en Hannah, pero no tena
idea. No saba qu era, o qu poda hacer yo al respecto, o qu debera hacer al
respecto. Y entonces, el 29 de enero le dije, Mira, Por qu mejor no te llevo al
doctor? El doctor realmente no la conoca. Hannah no deca mucho, solamente
se sent ah. Y el doctor probablemente pens que, en una nia de esa edad,
probablemente esto tena que ver con una deficiencia de hierro o una anemia.
Entonces nos fuimos y la llev a hacerse el anlisis de sangre, y cuando bamos de
vuelta a la casa, Hannah me dijo, Mam, yo s que no tiene nada que ver con mi
sangre. Pero no le di ms vueltas. Sabes, podra haberle dicho, Bueno, entonces
qu es, Hannah? Pero no lo hice. No hice esa pregunta, y ella no me respondi. Y
yo pens que ella slo estaba diciendo Estoy bien.
Hannah, que en retrospectiva presentaba sntomas evidentes de depresin, se quit la vida
al da siguiente (Corporacin Australiana de Difusin, 2008).
Depresin E.1 12
paciente (p.ej., hospitalizacin, ambulatorio).
Informantes
Los padres y educadores tienden a subestimar los sentimientos depresivos
en los nios, mientras que las personas jvenes tienden a sobrestimarlos.
Adicionalmente, la informacin de los cuestionarios e informes de diferentes
informantes a menudo difiere entre s. Esto no necesariamente implica que la
informacin sea falsaa menudo esto refleja la dificultad de los observadores para
interpretar las emociones y la conducta de los nios, y su limitado conocimiento
del nio (p.ej., los educadores observan la conducta y las emociones del nio o
adolescente en la sala de clases, pero no en la casa o en situaciones sociales). Por Estigma
tanto, es fundamental realizar una entrevista al nio o adolescente, generalmente
El miedo a
en diferentes ocasiones, para obtener una imagen precisa de cmo se est sintiendo. avergonzarme
En este contexto, a menudo es difcil integrar informacin de diferentes fuentes, y el orgullo, han
aun cuando es una habilidad clnica fundamental. Sin embargo, al contrario de lo hecho que evite los
medicamentos y el
que pasa en otros cuadros clnicos, como el trastorno de la conducta o el TDAH,
acompaamiento
cuando se realiza un diagnstico de depresin, los profesionales debiesen dar ms psicolgico. Sin
peso a la informacin entregada por el nio o adolescente, aunque tambin debe embargo, yo sera de
considerarse la informacin reportada por los padres y educadores. gran ayuda para los
dems si intentara
Gravedad alguna de estas
opciones, y les dijera
Es importante evaluar la gravedad del episodio depresivo, ya que las guas qu cosas funcionan
y cules no. Todos
de recomendaciones de tratamiento utilizan la gravedad como uno de los criterios sabran que yo
para indicar el tratamiento que debiese ser administrado en primer lugar. Sin tengo una debilidad
embargo, las definiciones actuales de gravedad son inadecuadas; la evaluacin de depresiva, pero
estara ayudndome
la gravedad generalmente se basa en el consenso clnico, y depende de la habilidad
a m mismo y a otros
y experiencia del profesional. La Tabla E.1.4 proporciona indicaciones sobre la (Corporacin Australiana
evaluacin de la gravedad de los sntomas. Tambin pueden utilizarse escalas de de Difusin, 2008).
medicin de sintomatologa depresiva para apoyar la evaluacin (ver Tabla E.1.6). Los adolescentes son
autoconscientes de su
Adems de los sntomas depresivos y el impacto negativo en el salud mental, y a menudo
funcionamiento, existen otros factores (p.ej., riesgo sobre s mismo o sobre consideran la depresin
otros) que influyen las decisiones sobre el tratamiento, particularmente sobre como un signo de
debilidad o un defecto del
qu modalidad de tratameinto es la ms adecuada. Por ejemplo, un adolescente carcter. El estigma hace
con un alto riesgo de suicidio puede requerir hospitalizacin, mientras que otro que el diagnstico y el
adolescente con una depresin grave similar, pero con un bajo riesgo de suicidio, tratamiento sea ms difcil.
puede no requerirla.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La tristeza y la infelicidad son componentes normales de la experiencia
humana, especialmente despus de experimentar prdidas o decepciones. Sin
embargo, algunas veces estos sentimientos son tan intensos y persistentes que las
personas son incapaces de funcionar al nivel al que estaban acostumbrados. En
estas situaciones, se aplican las etiquetas de depresin clnica, depresin mayor,
enfermedad depresiva o melancola. En la vida diaria, las personas dicen que
estn deprimidos, queriendo decir que se sienten infelices, decados o tristes.
Entonces, el problema es, por un lado, distinguir la depresin clnica de los altos y
bajos normales propios de la adolescencia, y por el otro lado, de los dems cuadros
Depresin E.1 13
clnicos que simulan una depresin.

Viraje a mana
Depresin y conducta adolescente normal
La tasa de viraje a
Una de las preocupaciones ms frecuentes de los profesionales cuando hipomana o mana en los
nios y adolescentes con
deben diagnosticar una depresin es: Cmo podemos distinguir la conducta depresin, es ms alta que
normal de los adolescentes, de la de aquellos que ests deprimidos? Esto es porque la de los adultos; donde
a los adolescentes a menudo se les percibe como malhumorados, irritables, con algunos investigadores
anhedonia y que siempre estn aburridos. La Tabla E.1.5 enumera algunas de las plantean tasas de hasta
un 40%. Sin embargo, en
diferencias. el seguimiento a cinco
aos del estudio TADS,
Enfermedad fsica o medicamentos slo un 6% desarroll un
trastorno bipolar despus
Una serie de cuadros clnicos, tratamientos y sustancias pueden simular una de cinco aos (Curry
depresin en los nios y adolescentes, entre los que se incluyen (esta lista no es et al, 2010). A partir de
exhaustiva): este y otros estudios, se
puede concluir que el
Medicamentos: isotretinoina, corticoesteroides y estimulantes (p.ej., trastorno bipolar ocurrir
anfetaminas, metilfenidato) en aproximadamente un
10% de los adolescentes
Sustancias de abuso: anfetaminas, cocana, marihuana, solventes deprimidos. Las tasas
Infecciones: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), pueden ser mayores si hay
antecedentes familiares
mononucleosis, influenza
de trastorno bipolar, y en
Trastornos neurolgicos: epilepsia, migraa, lesin cerebral traumtica los nios que presentan un
viraje a la mana, mientras
Sistema endocrino: Enfermedad de Addison, Enfermedad de Cushing, estn en tratamiento con
hipopituitarismo, trastornos de la tiroides. antidepresivos.
Unipolar o bipolar?
Uno de los principales problemas diagnsticos cuando nos enfrentamos
con un trastorno depresivo, es determinar si este es de tipo unipolar o bipolar,
dado su implicacin en el tratamiento. Aunque la presentacin puede ser idntica
en ambos tipos, hay caractersticas que aumentan la sospecha de que el episodio
depresivo sea de tipo bipolar, como por ejemplo, la existencia de antecedentes
familiares de trastorno bipolar, y la presencia de sntomas psicticos o catatona.
Sin embargo, no se debe realizar el diagnstico de trastorno bipolar a menos que
haya antecedentes de al menos un episodio manaco, hipomanaco o mixto, no
inducido por drogas o frmacos. Si hay sospecha de lo anterior, se debe indagar
cuidadosamente si la persona ha presentado sntomas manacos o hipomanacos
en el pasado. La distincin entre depresin unipolar o bipolar es difcil, ya que
muchas veces el trastorno bipolar se inicia con un episodio de depresin en la
infancia o adolescencia, sin haber una historia previa de sntomas manacos.
Trastornos por consumo de sustancias

Dada la alta frecuencia de consumo de sustancias en los adolescentes,
siempre es importante esclarecer si los sntomas depresivos estn relacionados con
el consumo de sustancias, como las anfetaminas, cocana, marihuana y disolventes.
Por ejemplo, la abstinencia de anfetaminas puede generar (particularmente despus
de episodios de uso intenso consumo continuado) un cuadro de disforia,
fatiga, alteracin del sueo y enlentecimiento psicomotriz, que puede ser muy
similar a la depresin. Cuando estos sntomas son inducidos por sustancias, se
espera que desaparezcan despus de algunos das de abstinencia. Si los sntomas
depresivos persisten, o preceden al consumo de sustancias, se debiese sospechar
Depresin E.1 14
Tabla E.1.6. Seleccin de escalas para evaluar los sntomas depresivos que son de
dominio pblico, o que estn disponibles de forma gratuita para su uso clnico.
Escala Informante Comentarios

CES-DC: Autoreporte, reporte Hay dudas respecto a su especificidad para medir los sntomas
de los padres depresivos (en contraposicin a la angustia).
Centro de Estudios (Nios,
Epidemiolgicos-Escala adolescentes)
de Depresin (Faulstich
et al, 1986)
MFQ: Autoreporte, reporte Disponible gratuitamente para uso clnico o de investigacin, con
de los educadores autorizacin.
Cuestionario de Estado (Nios,
de nimo y Sentimientos adolescentes)
(Angold et al, 1995)
DSRS: Autoreporte Disponible en diversos idiomas
(Nios,
Escala de Autoreporte Pocos estudios
adolescentes)
de Depresin (Birleson,
1981)
KADS: Autoreporte Existen dos versiones, con 6 y 11 elementos respectivamente.
(Adolescentes)
Escala de Depresin El KADS de 6 elementos est diseado para su uso en contextos
de Kutcher para institucionales (como las escuelas o los servicios de atencin
Adolescentes (Brooks et primaria), donde se utiliza como una herramienta de cribado
al., 2003) para identificar a los jvenes en riesgo de presentar depresin.
Tambin es utilizado por profesionales de salud capacitados
(como enfermeras, mdicos de atencin primaria) o educadores
(como consejeros escolares) para evaluar a los jvenes que
estn angustiados o que se ha identificado que podran tener un
trastorno de salud mental. Actualmente est disponible en ingls,
francs, chino, alemn, portugus, koreano y polaco.
El KADS de 11 elementos est disponible en ingls, portugus y
turco.
PHQ-A: Autoreporte Es un cuestionario breve desarrollado como parte del programa
(Adolescentes) PRIME-MD, financiado por Pfizer.
Cuestionarios de
Salud del Paciente-
Adolescentes (Johnson et
al, 2002)
SDQ: Autoreporte Evala psicopatologa general, pero una subescala puede ser
(Adolescentes), utilizada para cribar para el riesgo de depresin.
Cuestionario Fortalezas y reporte de los
Dificultades (Goodman et Tiene una sensibilidad y especificidad adecuada en el cribado de
padres, reporte de
al., 2000) una probable depresin.
los educadores
Puede ser completado en lnea por el adolescente, y se puede
obtener retroalimenttacin inmediata en la pgina web http://
www.youthinmind.info/UK/sdqonline/Self/StartSelf.php
Haga clic en la imagen para acceder a

la gua de recomendaciones del Instituto
Nacional para la Salud y Excelencia
Clnica (NICE) (2005) .
Depresin E.1 15
la presencia de un trastorno depresivo, en comorbilidad con un trastorno por

consumo de sustancias. Los objetivos del
tratamiento son:
Esquizofrenia Reducir al mnimo los
Cuando los adolescentes presentan sntomas depresivos en conjunto con sntomas y el impacto
negativo
alucionaciones o delirios, es importante esclarecer si corresponde a un diagnstico Acortar el episodio
de esquizofrenia o de depresin psictica. Las caractersticas que sugieren la depresivo, y
presencia de una depresin psictica son: antecedentes familiares de depresin o Prevenir la recurrencia.
de trastorno bipolar; un inicio relativamente rpido, sin un perodo prodrmico; la
presencia de alucionaciones relacionadas con el estado de nimo (p.ej., una voz que
le dice al paciente que l es malo, o que debera quitarse la vida); o delirios (p.ej.,
de cometer pecados, pobreza, desastre inminente, la creencia de que se es una bruja
y ha causado dao a otros). A pesar de estas diferencias, en la prctica puede ser
difcil distinguir entre estos dos cuadros clnicos. Por ejemplo, no es infrecuente
que la disforia y el descuido personal caractersticos del perodo prodrmico de
la esquizofrenia, sean diagnosticados errneamente como depresin. A menudo,
slo el paso del tiempo (evolucin) ayuda a resolver el problema diagnstico. En
las circunstancias en las que hay incertidumbre, mas que realizar el diagnstico
de depresin psictica o de esquizofrenia, es preferible realizar el diagnstico de
primer episodio psictico, y postergar el diagnstico para ms adelante, cuando
la evolucin del trastorno lo haga ms evidente, o cuando se disponga de ms
informacin.
TDAH y trastornos del comportamiento

La irritabilidad y la desmotivacin son sntomas muy comunes en los nios
particularmente nios pre-puberalesque presentan TDAH, trastorno negativista
desafiante o trastorno de conducta; a menudo en un contexto de disfuncin familiar,
pobreza, negligencia, programas de acogida o institucionalizacin. En estos casos,
es difcil establecer si la desmotivacin es el resultado de la difcil situacin del
nio, o una manifestacin de una depresin clnica. Si los sntomas cumplen los
criterios para una depresin, el sistema de clasificacin DSM recomienda realizar
un diagnstico comrbido de depresin (p.ej., dos diagnsticos). Por el contrario,
el sistema de clasificacin CIE, recomienda realizar slo un diagnstico: trastorno
disocial y de las emociones mixto o trastorno disocial depresivo. Las ventajas de un
enfoque frente al otro son inciertas, aun cuando la investigacin muestra que los
nios que presentan tanto problemas de conducta como depresin, evolucionan
de forma ms similar a los nios con un trastorno de conducta, que a aquellos con
una depresin.
Trastorno adaptativo con nimo depresivo y duelo

A menudo, los profesionales realizan un diagnstico de trastorno adaptativo
cuando el inicio de los sntomas ocurre despus de un evento vital significativo. Esto
slo es correcto si los sntomas depresivos clnicamente significativos o el impacto
negativo en el funcionamiento ocurren dentro de los tres primeros meses tras la
presencia de un estresor identificable, y no cumplen criterios para un trastorno de
depresin mayor o duelo. En el caso del trastorno adaptativo, tambin se espera
que los sntomas remitan dentro de los siguientes seis meses despus del cese del
estresor.
Depresin E.1 16
El duelo puede tener una presentacin clnica similar a un episodio

depresivo; pero no se debe realizar un diagnstico de depresin si los sntomas
no son graves, persistentes e incapacitantes (p.ej., culpa excesiva e inadecuada,
pensamientos de inutilidad, impacto negativo significativo en el funcionamiento).
Los sntomas del duelo tienden a disminuir a lo largo de los das o semanas, y
a menudo estn asociados a pensamientos o recuerdo del fallecido; no son tan
generalizados como en el caso de la depresin mayor; y pueden estar acompaados
de perodos de emociones positivas, e incluso humor; yal contrario de lo que
pasa en la depresin mayor, donde los sentimientos de inutilidad son frecuentes
la autoestima generalmente se encuentra conservada.
ESCALAS DE EVALUACIN
Existen numerosas escalas de evaluacin para la depresin en nios y
adolescentes. La Escala de Depresin de Hamilton, de uso profesional, es la ms
utilizada para evaluar la depresin en adultos; sin embargo, su utilizacin en nios
y adolescentes no ha sido tan extensa. La Escala de Depresin para Nios (CDRS,
por sus siglas en ingls) (Poznanski & Mokros, 1996) tambin es una escala de
uso profesional, que fue desarrollada especficamente para su uso en nios y Haga clic en la imagen para
acceder a una descripcin
adolescentes. Esta escala ha sido utilizada en estudios de tratamiento a gran escala,
breve de la TCC y la PIP,
como el TADS (por sus siglas en ingls) (Curry et al, 2010). Tambin existen realizada por Neal Ryan,
instrumentos diagnsticos basados en la entrevista, como la Evaluacin Psiquitrica MD.
de Nios y Adolescentes (CAPA, por sus siglas en ingls) (Angold & Costello, 2000),
que se utilizan principalmente en investigacin.
Las escalas de evaluacin ms utilizadas son las autoadministradas, que

suelen tener versiones para el nio, los padres y los educadores. Dado que las escalas
de evaluacin no pueden ser utilizadas en s mismas para realizar un diagnstico
vlidoque requiere una entrevista de evaluacin realizada por un profesional
competente tanto al paciente como a informantes claveestos instrumentos se
utilizan mayormente con fines de cribado (p.ej., en las escuelas, o entre las personas
consideradas en riesgo) o para evaluar la respuesta al tratamiento a lo largo del
tiempo (resultados). Cada vez ms, son modificadas para ser completadas por los
mismos nios y adolescentes, por medio de ordenadores, telfonos inteligentes
(smartphones) y tabletas (tablets) (Stevens et al, 2008).
En general, las escalas de autoinforme parecen ser de uso limitado en

los nios pre-puberales, pero ms tiles en los adolescentes. El impacto de las
nuevas tecnologas, como los telfonos inteligentes (smart phones), no ha sido
suficientemente explotado, y pudieran aumentar su utilidad. La mayora de
estas escalas tienen derechos de autor y son costosas, pero ninguna de ellas ha
demostrado su superioridad sobre las dems. La Tabla E.1.6 enumera algunas de
las escalas que estn disponibles de forma gratuita para su uso clnico; algunas de
ellas estn disponibles en varios idiomas.
TRATAMIENTO
Es necesario tener expectativas altas, es decir, buscar lograr la remisin total
de los sntomas, y un retorno al nivel de funcionamiento premrbido (recuperacin).
Cualquier otro resultado es un resultado subptimo, ya que la persistencia de los
sntomas depresivos aumenta la probabilidad de un funcionamiento psicosocial
Depresin E.1 17
inferior, de suicidio y de otros problemas (p.ej., consumo de sustancias), as como

tambin de recadas y recurrencia.
En la mayora de los casos, una buena prctica es involucrar a los padres

del nio o el adolescente en el proceso de evaluacin y tratamiento (por ejemplo,
en el anlisis de las opciones de tratamiento disponibles y sus ventajas y riesgos
relativos); pero el grado va a depender de la edad del nio, la etapa del desarrollo,
sus deseos y circunstancias, y la cultura del pas. Tomarse tiempo para realizar
esto fortalecer la relacin teraputica y mejorar la adherencia y los resultados
Haga clic en la imagen para
del tratamiento. Siempre se recomienda monitorizar regularmente la gravedad de ver un video que explica el
la depresin, utilizando una escala de evaluacin (p.ej., alguna de las enumeradas mindfulness (18:05)
en la Tabla E.1.6). Tambin debe evaluarse regularmente el riesgo suicida, y no
solamente en la entrevista de evaluacin, dado que el riesgo de suicidio flucta en
el tiempo.
La espera vigilante es un enfoque de manejo de enfermedades, en el que

se permite el paso de un perodo de tiempo, antes de considerar un tratamiento
posterior. La espera vigilante generalmente se utiliza en situaciones en las que hay
una alta probabilidad de remisin espontnea, o cuando los riesgos del tratamiento
pueden sobrepasar los beneficios (p.ej., cncer de prstata). Un componente clave
de la espera vigilante, es el uso de reglas explcitas que garanticen una transicin
a tiempo a otra forma de manejo, si es necesario. La gua de recomendaciones del
Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clnica (NICE, por sus siglas en
ingls) (2005), introdujo la espera vigilante como una estrategia para los nios y
adolescentes diagnosticados de depresin leve, que no quieren ser tratados; o que,
Tabla E.1.7. Resumen de la evidencia de la eficacia de las terapias psicosociales para

la depresin unipolar.
Tratamiento Comentarios
Terapia cognitivo Alguna evidencia que muestra que las TCC individual (8 a 16 sesiones semanales
conductual (TCC) de una hora de duracin) es eficaz en el corto plazo.
Las diferencias entre la TCC y la terapia farmacolgica habitualmente
desaparecen a los 12 meses.
Psicoterapia interpersonal Alguna evidencia que muestra que la PIP es eficaz en el corto plazo.
(PIP)
Psicoterapia psicodinmica Muy pocos estudios, pero alguna evidencia de que podra ser eficaz.
(psicoanaltica) Requiere una duracin mayor del tratamiento (p.ej., un ao)
Terapia familiar Ms eficaz que la ausencia de tratamiento. No est clara su eficacia en
comparacin a otros tratamientos.
Puede ser particularmente til en los casos de conflicto y disfuncin familiar.
Terapia de grupo Evidencia limitada, resultados conflictivos.
(mayormente basadas en Utilizada mayoritariamente como una intervencin preventiva en personas en
TCC) riesgo.
Autoyuda (p.ej., relajacin, Datos limitados y con resultados conflictivos.
folletos o libros educativos, Inters creciente en TCC basada en Internet, pero hasta el momento hay poca
grupos de apoyo) evidencia de su eficacia.
La psicoeducacin generalmente est incluida como parte del tratamiento clnico.
Depresin E.1 18
Figura E.1.1. Ejemplo de un cuadro del estado de nimo completado.
LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO DOMINGO

AM 2 1 4 1 3 6 5
NIMO
PM 4 3 2 2 5 6 7
Escuela Escuela School Escuela Escuela Dorm hasta Visit a mi

Me acosaron Mala Pas tiempo Me vieron tarde abuela en el
AM calificacin; con un fumando: Jugu tenis hospital
no pude amigo castigo
hacer la
ACTIVIDADES
tarea en
matemticas
Juegos de Juegos de Juegos de Juegos de Fui a Ayud a mi Visit a un

PM computador computador computador computador ver una padre con la buen amigo
Saqu a Tarea Pelea con Pelea con pelcula jardinera Saqu a
pasear al hermana madre con pasear al
perro amigos perro
Escribe todas las actividades importantes que realices cada da (maana y tarde) y evala tu estado de nimo de 0 (muy
infeliz), a 5 (ni feliz ni infeliz), a 10 (muy feliz). Usa todo el rango de nmeros (0-10).
en la opinin del profesional de salud, pudieran recuperarse sin un tratamiento; Una sesin de TCC tpica
ante esto, se debe programar una evaluacin posterior, normalmente dentro de 2 comienza estableciendo
de forma colaborativa la
semanas. Es importante destacar que la espera vigilante no significa ausencia de agenda de esa sesin
tratamiento. Durante el perodo de espera vigilante, el tratamiento debe realizarse y revisando la tarea
de acuerdo a lo descrito en la seccin de medidas de apoyo a continuacin. para casa de la semana
anterior, y transcurre
Manejo de apoyo enseando y practicando
la habilidad cognitiva
Los parmetros de prctica clnica de la Academia Americana de Psiquiatra conductual definida para
ese da, abordando las
del Nio y el Adolescente (AACAP) (Birmaher et al, 2007), indican que, en un crisis y problemas que
paciente con una depresin leve o de corta data, con un impacto negativo leve del han surgido en la vida
funcionamiento psicosocial, y con ausencia de riesgo suicida significativo o psicosis, del nio o adolescente
a lo largo de la semana
es razonable comenzar el tratamiento con psicoeducacin, apoyo y manejo de los
anterior, ayudando al nio
estresores ambientales presentes en la familia y en la escuela (mas que con una o adolescente a resumir
terapia farmacolgica). Se espera observar una respuesta despus de 4 a 6 semanas las habilidades que ha
de terapia de apoyo. Es decir, el uso de la psicoeducacin, las medidas de apoyo, y aprendido durante la
sesin, y definiendo las
el manejo psicosocial del casomanejo de apoyoes una opcin de tratamiento actividades de prctica
vlida y ampliamente utilizada, si bien no ha sido bien estudiada en investigacin. y tareas para la casa
(Langer et al, 2009).
Muchos pacientes buscan ayuda despus de una crisis (p.ej., un intento
suicida); en estas situaciones cargadas de emocin, tienden a exacerbar los sntomas.
Manejar la crisis en s misma, puede ser suficiente para resolver la depresin
percibida, particularmente en los servicios de atencin primaria. Como parte del
manejo de apoyo, ver al adolescentey a los padres, si correspondeen dos o tres
ocasiones, permite una evaluacin ms profunda de la enfermedad y de los factores
que la mantienen, y analizar con ms detalle las opciones de tratamiento, los riesgos
y los efectos secundarios. Por tanto, el manejo de apoyo y la espera vigilante, son
estrategias tiles cuando el riesgo de suicidio es bajo y la depresin es leve.
Depresin E.1 19
Ayudando a los adolescentes a resolver problemas de una forma Respuesta al

estructurada placebo y gravedad
de la depresin
1. Cul es el problema? solicitar al adolescente que lo escriba en un papel.
Uno de los aspectos
2. Hacer una lista de todas las soluciones posibles hacer una lluvia de ideas y ms desconcertantes del
escribir todas las soluciones posibles que pueda pensar, sin evaluarlas ni emitir tratamiento de la depresin,
juicios respecto a ellas (p.ej., soluciones buenas y malas). es la alta tasa de respuesta
3. Evaluar cada solucin posible de la lista, y pensar sobre sus ventajas y desventajas. al placebo, estimada en un
4. Pedir al adolescente que elija la mejor o la solucin ms prctica. 50% a 60%, en los ensayos
5. Idear cmo se puede implementar la mejor solucin, y los recursos necesarios para controlados aleatorizados
hacerlo. Puede ser necesario ensayar los pasos ms difciles con el adolescente. que estudian el tratamiento
farmacolgico de la
6. Despus que el adolescente ha puesto en prctica la solucin seleccionada, revisarla depresin clnica en los
con l y reforzar sus esfuerzos. Si la solucin no funcion, revisar los pasos con el nios y adolescentes.
adolescente, e identificar una solucin alternativa. Una revisin de estudios
controlados aleatorizados,
encontr que la respuesta
Intervenciones psicosociales al placebo era mayor
en nios que en los
Las intervenciones psicosociales (resumidas en la Tabla E.1.7), en especial la adolescentes, y en aquellos
terapia cognitivo conductual (TCC) y la psicoterapia interpersonal (PIP), parecen con depresin leve; y que
ser eficaces en el tratamiento de la depresin leve y moderada, si bien el nmero aumentaba con el nmero
de centros que participaban
y la calidad de los estudios que examinan estas terapias especficas es limitado. No en el estudio (Bridge et al.,
se conoce el nmero ptimo de sesiones de TCC y PIP. La mayora de los estudios 2009).
informan del uso de 8 a 16 sesiones semanales, de una hora de duracin, aunque La eficacia de los
las sesiones de refuerzo pueden mejorar los resultados y reducir la recurrencia. En antidepresivos parece no
la prctica, el nmero de sesiones puede ajustarse a las necesidades del paciente, a aumentar si aumenta la
gravedad del trastorno,
la gravedad de la enfermedad, y a otros factores relevantes. pero la respuesta al
placebo disminuye. Es
Aun cuando los antidepresivos alcanzan mejores resultados a corto plazo, las decir, la respuesta al
diferencias entre los resultados de las diferentes intervenciones psicosociales y los placebo es similar a la de
antidepresivos, tienden a desaparecer despus de 24 a 36 semanas (Equipo TADS, los medicamentos en los
2007). La calidad del terapeuta (terapeutas capacitados vs. personal tcnico), as casos de depresin leve;
mientras que la respuesta
como tambin la fuerza de la relacin terapeuta-paciente, parecen ser factores al placebo es claramente
relevantes en la respuesta al tratamiento en todas las psicoterapias. inferior a los medicamentos
en la depresin grave.
Terapia cognitivo conductual (TCC) Por ejemplo, en el estudio
TADS, en el que los
La TCC se basa en el supuesto de que el estado de nimo depresivo est participantes estaban
relacionado con la conducta y los pensamientos de la persona; y que un cambio gravemente deprimidos,
despus de 12 semanas,
en los patrones cognitivos y conductuales, conducir a una disminucin de los un 35% de los que
sentimientos depresivos y a una mejora en el funcionamiento. Las personas se estaban tomando placebo
encuentran expuestas a una serie de estresores, y responden automticamente respondan al tratamiento,
a ellos con determinados sentimientos; en los adolescentes deprimidos, estas en comparacin a un
61% en aquellos que
respuestas automticas son irrealmente negativas, a menudo catastrficas: nadie estaban siendo tratados
me quiere; no soy bueno para nada. Estos pensamientos depresivos, y las acciones con fluoxetina. Se han
subsiguientes, los hacen sentir peor, generando a menudo un espiral descendente: observado resultados
similares en adultos.
los sentimientos de infelicidad llevan a pensamientos y conductas negativas Esta es una de las
irreales. El objetivo del tratamiento es revertir este crculo vicioso, aprendiendo razones por las cuales
(a) que los propios sentimientos, pensamientos y acciones estn interconectadas, no se recomienda el
y (b) a desarrollar estrategias para tener patrones de pensamiento y conducta ms uso de antidepresivos
como primera lnea de
positivos, que a su vez llevarn a tener sentimientos ms positivos (Langer et al, tratamiento en la depresin
2009). leve.
Depresin E.1 20
Tabla E.1.8. Resumen de la evidencia de la eficacia de los frmacos antidepresivos para

la depresin unipolar.
Antidepresivos tricclicos No existe evidencia de su superioridad vs. placebo para ninguno
(ATCs): de ellos, particularmente en los nios pre-puberales
Amitriptilina, clomipramina, Efectos secundarios significativos (anticolinrgicos, prolongacin
desipramina, dosulepina, doxepina, segmento QT)
imipramina, lofepramina, nortriptilina, Su sobredosis es txica (cardiotxica) (con excepcin de la
protriptilina, trimipramina mirtazapina)
Deben evitarse en los nios y adolescentes
Antidepresivos tetracclicos
(ATeCs):
Amoxapina, maprotilina, mianserina,
mirtazapina
Inhibidores selectivos de la Como grupo, los ISRSs son ms eficaces que el placebo,
recaptacin de serotonina particularmente en los adolescentes con depresin grave
(ISRSs): Pocos efectos secundarios, pero pueden aumentar la
suicidalidad
citalopram
La fluoxetina es la ms estudiada, y tiene la mejor evidencia de
escitalopram
su eficacia. Est aprobada por la FDA y la EMEA*, para los nios
fluoxetina de 8 aos o ms.
fluvoxamina
Sertralina, citalopram, escitalopram: menor evidencia fuerte de
paroxetina su eficacia, aunque pueden ser efecttivos en pacientes que no
sertralina responden a la fluoxetina (Brent et al, 2008). El escitalopram ha
sido aprobado por la FDA para la depresin en adolescentes
Paroxetina: parece no ser eficaz en los nios y adolescentes, y
tiene mayores efectos secundarios que los dems ISRSs. Menor
vida media, que fcilmente resulta en sntomas de abstinencia;
no se recomienda su uso.
Inhibidores de la recaptacin Un estudio observ que la venlafaxina era tan eficaz como los
de serotonina-noradrenalina ISRSs en pacientes con depresin resistente al tratamiento, pero
(IRSNs): tena un peor perfil de efectos secundarios (Brent et al, 2008).
No se recomienda en los nios y adolescentes.
Venlafaxina, desvenlafaxina,
No existe evidencia consistente sobre los dems.
duloxetina, milnacipran,
Levomilnacipran
Inhibidores de la monoamino No hay evidencia de su eficacia en nios y adolescentes
oxidasa (IMAOs): Riesgo significativo de efectos secundarios, debido a baja
Isocarboxazida, moclobemida, adherencia a las restricciones en la dieta
fenelzina, selegilina, tranilcipromina, Deben evitarse en nios y adolescentes
pirlindol
Otros antidepresivos: Falta evidencia de su eficacia en este grupo etario.
agomelatina, buspirn, nefazodona,
vilazodona, vortioxetina.
*EMEA: Agencia Europea de Medicamentos
Depresin E.1 21
Ventajas de los antidepresivos y riesgo de suicidio

Un metanlisis realizado para evaluar el efecto de diversos antidepresivos, principalmente ISRSs, que incluy 15 estudios
controlados aleatorizados en depresin; determin el nmero necesario a tratar (NNT), que iba de 4 (para la fluoxetina)
a 20 (para la nefazodona) y un promedio total de 10 (Bridge et al, 2007). Es decir, es necesario tratar a cuatro nios o
adolescentes deprimidos con fluoxetina, para que uno de ellos muestre una mejora debido al tratamiento (y no debido a
otros factores, como el efecto placebo, o la evolucin natural de la enfermedad).
El mismo metanlisis report el nmero necesario a tratar para daar (NNH) definido como la aparicin de conducta
suicida que iba de 112 (en 13 estudios de depresin), a 200 (en 6 estudios en TOC), y a 143 (en 6 estudios de trastorno
de ansiedad sin TOC), con un promedio total de 143. Es decir, es necesario tratar a 112 adolescentes deprimidos con
antidepresivos, para que uno de ellos desarrolle una conducta suicida atribuible al tratamiento. En resumen, parece ser que
las ventajas de los antidepresivos son mayores que los riesgos de ideacin suicida o de intento de suicidio.
La primera meta de la TCC es ayudar a los pacientes a identificar la relacin

entre el estado de nimo, los pensamientos y las actividades de su vida diaria (p.ej.,
hablar por telfono con un amigo, lo que resultar en una mejora del estado de
nimo); y a desafiar algunas de sus creencias negativas; al mismo tiempo, el nmero
de actividades aumenta si se utilizan estrategias, como por ejemplo, destinando un Toxicidad
tiempo determinado para realizar actividades placenteras. De manera ptima sto
La toxicidad
requiere el uso de un diario del estado de nimo (ver Figura E.1.1). Otra meta es muerte debido a un
ayudar al paciente a discriminar entre los pensamientos que ayudan y los que no envenenamiento agudo
ayudan, a desarrollar estrategias para generar pensamientos ms tiles, y a practicar por un frmaco nico,
con o sin ingesta de
el uso de patrones de pensamiento tiles, en respuesta a las situaciones estresantes
alcoholes mucho ms
(reestructuracin cognitiva). La tercera meta es ayudar a la persona a desarrollar baja entre los ISRSs (1.3
habilidades, que le permitan entablar y mantener relaciones sociales, las que a muertes por cada milln
menudo son afectadas por la depresin; mediante el entrenamiento en habilidades de prescripciones) que
entre los ATCs (34.8), y
sociales, de comunicacin y asertividad. los IMAOs (20.0). Es decir,
la toxicidad es 27 veces
Psicoterapia interpersonal (PIP) mayor en los ATCs que
en los ISRSs. La toxicidad
La psicoterapia interpersonal enfatiza la importancia de las relaciones debido a la venlafaxina es
interpersonales, sealando que las personas experimentan malestar cuando ocurren relativamente alta (13.2)
interrupciones en sus vnculos significativos. Esto resulta en una prdida del apoyo (Buckley & McManus,
2002).
social, que causa o mantiene los sentimientos depresivos. Los terapeutas de la PIP
no indagan en el pasado del adolescente, y en cambio, se centran en los conflictos
interpersonales actuales, localizndose en las habilidades interpersonales del
adolescente deprimido, para mejorar sus relaciones (Mufson et al, 2009).
Farmacogenmica y tratamiento individualizado

En general, los antidepresivos tienen una eficacia moderada, pero existe una amplia variabilidad en la respuesta de los
pacientes a antidepresivos individuales. Las caractersticas clnicas (p.ej., si hay o no hay presencia de melancola) no han
sido indicadores tiles de la respuesta a los antidepresivos. Actualmente, la nica opcin disponible es el ensayo-error (p.ej.,
intentar el tratamiento con un antidepresivo, y, si no funciona, cambiar a otro), lo que es complicado y consume mucho tiempo.
Es bien conocido que cuando los padres responden bien a un frmaco antidepresivo, es altamente probable que sus
hijos respondan de la misma forma a ese frmaco. Como resultado de esto, existe un inters creciente por detectar las
variantes genticas (p.ej., transportador de serotonina, transportador de noradrenalina) que podran estar asociadas con la
respuesta a los antidepresivos. Esta situacin se ve potenciada, dado que los antidepresivos son metabolizados por enzimas,
y stas varan considerablemente de persona a persona. Por ejemplo, el citocromo P450 (CYP) 2D6 es fundamental para el
metabolismo de muchos antidepresivos, pero se han encontrado ms de 74 variantes allicos del gen CYP2D6, y el nmero
sigue en aumento. Estos resultados de la actividad del CYP2D6 varan considerablemente en la poblacin, donde se pueden
distinguir metabolizadores ultra-rpidos, extensos, intermedios y bajos. La distribucin de estos alelos tambin vara
entre los grupos tnicos. Las consecuencias clnicas del polimorfismo del CYP2D6 pueden ser tanto la ocurrencia de efectos
secundarios al frmaco, como la ausencia de respuesta a ste. Se espera que, en el futuro, las pruebas genticas contribuyan
a la eleccin del antidepresivo ms adecuado para cada persona. Sin embargo, esto an no es posible.
Depresin E.1 22
La PIP tiene muchas cosas en comn con la TCC. Por ejemplo, sus
objetivos son relacionar el estado de nimo con los eventos interpersonales Sndrome
serotoninrgico
que han sucedido en ese momento, proporcionar psicoeducacin respecto a la
depresin, y fomentar la participacin de la persona en actividades placenteras
(especialmente en la escuela) como un medio para sentirse mejor. Sin embargo, su El sndrome
foco son los problemas interpersonales (p.ej., examinar y modificar los patrones serotoninrgico es
un efecto txico
de comunicacin y las interacciones interpersonales desadaptativas) y el ensear al potencialmente grave,
adolescente cmo manejarlos de forma constructiva. debido a una cantidad
excesiva de serotonina.
En los ltimos aos, con frecuencia se han aadido tcnicas de mindfulness Se ha observado en
a la TCC y la PIP; con una evidencia creciente de su eficacia en el tratamiento de sobredosis de (a)
un frmaco nico
la depresin, y en la prevencin de la recurrencia. El mindfulness es una tcnica (generalmente un ISRS),
mediante la cual las personas se centran en tomar conciencia del momento presente, (b) con el uso simultneo
al tiempo que van reconociendo y aceptando los propios sentimientos, pensamientos de dos frmacos que
aumentan los niveles
y sensaciones corporales. Haga clic aqu [http://www.blackdoginstitute.org.au/
de serotonina o la
docs/10.MindfulnessinEverydayLife.pdf ] para acceder a una serie de ejercicios de transmisin de serotonina
mindfulness para la vida diaria. (p.ej., inhibidores de la
monoamino oxidasa, o
Terapia farmacolgica moclobemida utilizada en
conjunto con cualquier
Los frmacos antidepresivos y su eficacia se resumen en la Tabla E.1.8. Los frmaco que inhiba la
antidepresivos son una herramienta importante para el tratamiento de la depresin recaptacin de serotonina,
como los ISRSs y algunos
en nios y adolescentes; sin embargo, muchos de los antidepresivos que son eficaces
antidepresivos tricclicos),
en los adultos, no lo son en este grupo de edad (p.ej., antidepresivos tricclicos) o o (c) por la ausencia de
un perodo de depuracin
cuando se hace un cambio
Tabla E.1.9. Resumen de la evidencia de la eficacia de los de antidepresivos. Entre
tratamientos fsicos para la depresin unipolar. las situaciones de riesgo
del sndrome se incluyen
la polifarmacia, el uso de
Tratamiento Comentarios medicamentos de venta
Terapia La TEC es raramente utilizada en este grupo etario. libre o de medicamentos
Electroconvulsiva Parece ser de efectividad similar a la de los adultos alternativos, como la
(TEC) Utilizada en la depresin mayor, cuando no hay hierba de San Juan, o de
respuesta o no son tolerados otros tratamientos drogas ilcitas, como el
xtasis.
TEC no debiese ser utilizada en los nios pre-puberales,
excepto en circunstancias extremas
Pocos efectos secundarios, principalmente amnesia Entre las caractersticas
retrgrada clinicas del sndrome
serotoninrgico se
Uso sujeto a restricciones legales en algunos pases incluyen:
Estimulacin Pocos estudios, pero resultados preliminares
magntica prometedores Mentales: confusin,
transcranial (TMS) Tratamiento experimental en esta etapa agitacin, hipomana,
Los efectos secundarios son generalmente leves y hiperactividad,
transitorios, la mayora de las veces dolor de cabeza y inquietud.
del cuero cabelludo Neuromusculares:
clonus (espontneo,
Terapia de luz Datos limitados, pero existen estudios controlados que inducible u
han observado resultados positivos ocular), hipertona,
Utilizada para el trastorno del estado de nimo hiperreflexia, ataxia,
estacional. Se ha sugerido que tambin podra ser tremor (la hipertona
efectiva en el trastorno del estado de nimo no- y el clonus son
estacional (p.ej., en pacientes de mayor edad) simtricos y ms
evidentes en los
Pocos efectos adversos miembros inferiores).
Depresin E.1 23
Tabla E.1.10. Resumen de la evidencia de la eficacia de los tratamientos alternativos

para la depresin unipolar.
Hierba de San Juan Muchos estudios controlados aleatorizados en pacientes adultos, la mayora con
(hypericum) depresin leve. Los resultados son inconsistenteslos estudios de gran tamao y
mejor diseo metodolgico en pacientes con sintomatologa ms grave, muestran
resultados negativos ms frecuentemente que los estudios ms pequeos,
realizados en pacientes con depresin leve. Datos muy limitados en nios.
La Hypericum podra ser tan beneficiosa como los antidepresivos en la
depresin leve.
Pocos efectos adversos
Riesgo significativo de interaccin con un amplio rango de frmacos, debido a
una activacin del sistema de citocromo P450
cidos grasos Omega-3 Diversos estudios controlados aleatorizados en adultos, de calidad heterognea.
Pocos estudios en nios y adolescentes.
No est claro an si son efectivos.
Menores efectos secundarios, leves.
S-Adenosil Metionina Estudios de calidad incosistente, que muestran que el SAMe podra ser tan
(SAMe) efectivo como los antidepresivos tricclicos en adultos. No hay evidencia en nios.
Actividad fsica Alguna evidencia de beneficios especficos en pacientes de mayor edad con
depresin leve. No hay evidencia definitiva en los nios y adolescentes.
su uso es demasiado peligroso (p.ej., IMAOs) lo que subraya el tema de que los El clonus es la
datos empricos obtenidos en los ensayos de tratamiento realizados en adultos, no caracterstica ms
importante en el
pueden necesariamente ser generalizados a los nios y adolescentes. En todo caso, diagnstico.
el efecto placebo es mayor en los nios y adolescentes que en los adultos, en el cual Autonmicas:
la gravedad del episodio depresivo es un aspecto importante: los antidepresivos no hipertermia,
son ms eficaces que el placebo en la depresin moderada, pero son ms eficaces sudoracin,
taquicardia,
cuando la depresin es grave. hipertensin, midriasis,
enrojecimiento del
Un aspecto clave al prescribir medicamentos, y al obtener el consentimiento rostro, escalofros.
informado para ello, es analizar con el paciente y su familia:
Razones para la administracin del medicamento
Posibles efectos adversos (entre los que se incluyen el surgimiento o aumento

del pensamiento suicida, nerviosismo, agitacin, irritabilidad e inestabilidad
anmica)
Necesidad de tomar los medicamentos tal cual fueron prescritos, y
Accin retardada de los antidepresivos (para atenuar las expectativas de

resultados inmediatos).
Una buena prctica clnica tambin incluye hacer un seguimiento

semanal de la evolucin del paciente (personalmente o, cuando no es posible,
telefnicamente), durante el primer mes del tratamiento farmacolgico. Estas
sesiones de seguimiento permiten realizar un apoyo, y monitorizar los efectos
secundarios y la respuesta al tratamiento (mediante la administracin de una escala
de evaluacin de la depresin en cada sesin).
Depresin E.1 24
El subtratamientouna dosis insuficiente o por un tiempo inadecuado

es un error comn en la prctica clnica. Aun cuando es importante comenzar
con una dosis baja, debe aumentarse gradualmente la dosis de frmaco, hasta que
los sntomas disminuyan o aparezcan efectos secundarios, teniendo en cuenta que
existe una amplia variabilidad individual en la dosis farmacolgica requerida.
Efectos secundarios de los medicamentos

Dado que raramente se utilizan otros antidepresivos distintos a los ISRSs
en los nios y adolescentes, slo se presentarn en detalle los efectos adversos
de los ISRSs. En el caso de los ATCs, los principales efectos secundarios son los
anticolinrgicos y la cardiotoxicidad, mientras que en el caso de los IMAOs, el
mayor riesgo es la crisis hiepertensiva.
Suicidalidad
Paradjicamente, se ha sugerido que los ISRSs pueden inducir la conducta
suicida en los nios y adolescentes. Determinar si esto es cierto no es fcil,
porque la depresin tambin aumenta el riesgo de suicidio. Hasta el momento,
los datos son contradictorios. Por un lado, los estudios frmaco-epidemiolgicos
y ecolgicos sugieren que el aumento del uso de ISRSs puede haber generado
una disminucin del suicidio adolescente. Por otro lado, una revisin de estudios
controlados en ms de 4400 nios y adolescentes, realizada por la FDA, observ
un aumento pequeo pero slido a corto plazo (2%) en la incidencia de la
suicidalidad (pensamientos suicidas, intentos suicidas) en aquellos en tratamiento
con antidepresivos, mayoritariamente ISRSs, en comparacin con el placebo. No
se observaron suicidios. Estos resultados generaron que la FDA y las instituciones
reguladoras hicieran una alerta respecto a este riesgo. Los mecanismos en la base
de este fenmeno an son inciertos. Los ISRSs pueden inducir acatisia, agitacin,
irritabilidad y desinhibicin. Al igual que otros antidepresivos, los ISRSs tambin
pueden producir un viraje a mana.
Estos resultados implican que los pacientes deben ser advertidos de este
riesgo, y los profesionales deben poner en prctica estrategias para manejarlo,
Figura E.2.2 Recuperacin y recurrencia: Participantes del TADS

despus de cinco aos (Curry J et al. 2010).
Depresin E.1 25
como por ejemplo, realizar sesiones de seguimiento durante el primer mes de

La optimizacin
tratamiento, y educar al paciente y a su familia respecto a la deteccin de cambios es aumentar la dosis
en el comportamiento (p.ej., agitacin, pensamientos de autolesin) una vez que del medicamento (o la
se inicia la terapia farmacolgica. psicoterapia) a su dosis
mxima, o extender la
Otros efectos secundarios duracin del tratamiento.
Esta es la primera
Los ISRSs tambin se asocian con mayores tasas de agitacin, acatisia, estrategia a considerar
pesadillas y alteraciones del sueo, problemas gastrointestinales, aumento de cuando los pacientes no
muestran mejora, a menos
peso, disfuncin sexual (disminucin del deseo sexual, dificultad para alcanzar el que el paciente presente
orgasmo, incapacidad para mantener una ereccin) y un aumento del riesgo de efectos secundarios, o est
hemorragia. La mayora de los efectos secundarios son dependientes de la dosis, y reticente a continuar con el
pueden ser controlados reduciendo la dosis. tratamiento.
Un tratamiento
Dependiendo de la vida media del ISRSs especfico, la suspensin abrupta coadyuvante es la
del tratamiento, o la omisin de varias dosis, puede causar sntomas de abstinencia, adicin de otro tipo de
tambin llamado sndrome de discontinuacin, entre los que se incluyen: nuseas, frmaco (p.ej., litio, otro tipo
de antidepresivos) o, si no
dolor de cabeza, mareos, y sntomas similares a los de la gripe (infrecuentes con ha sido ya administrado, la
la fluoxetina, muy frecuentes con la paroxetina). La suspensin abrupta tambin adicin de TCC o PIP.
puede aumentar la probabilidad de recadas o recurrencia. Cambio de
tratamiento significa
Uso de antidepresivos en el embarazo suspender o disminuir
gradualmente la dosis de
El uso de ISRSs (los dems antidepresivos no estn recomendados para su un frmaco, mientras se
uso en nios y adolescentes) durante el embarazo es un problema importante, introduce gradualmente
debido a que se ha informado de que se asocian a teratogenecidad, aborto otro frmaco distinto. Este
cambio puede ser: (a) a
espontneo y parto prematuro, bajo peso al nacer, e hipertensin pulmonar. La un frmaco diferente de la
evidencia es conflictiva, pero su peso sugiere que el uso correcto de los ISRSs es misma categora (p.ej., de
seguro. Por lo tanto, la mayora de las recomendaciones de tratamiento, establecen un ISRS a otro ISRS), (b)
que, si los beneficios potenciales son mayores que los riesgos, debera considerarse a una categora diferente
de frmacos antidepresivos
la prescripcin de ISRSs (con excepcin de la paroxetina) para el tratamiento de (p.ej., de un ISRS a un
IRNS), o (c) a psicoterapia.
Tabla E.1.11. Factores asociados a una respuesta parcial o a una ausencia de

respuesta al tratamiento.
Paciente Familia Ambiente Profesional

Menor edad Depresin materna Acoso escolar Diagnstico errneo
Depresin grave Falta de cooperacin Estresores Tratamiento
Baja respuesta en el Inestabilidad Barrio o escuela inadecuado (no basado
corto plazo Maltrato, conflictos disfuncional en la evidencia, dosis
Peor funcionamiento Psicopatologa (p.ej., Grupo de pares unadecuadas o de
Alteracin del apetito o drogas y alcohol) antisociales duracin insuficiente)
del peso Problemas culturales/ No reconocer los
Alteracin del sueo tnicos efectos secundarios
Baja adherencia Mala relacin
Cuadros clnicos o teraputica entre
trastornos psiquitricos el profesional y el
comrbidos paciente
Efectos secundarios
Frmacos (p.ej.
esteroides)
Depresin E.1 26
la depresin mayor durante el embarazo; teniendo en cuenta que la depresin en

s misma conlleva riesgos. No debe utilizarse la paroxetina, ya que se asocia a Combinando
los frmacos
malformaciones mayores y a alteraciones cardacas (Bellantuono et al, 2007). antidepresivos y la
TCC
Tratamientos fsicos
El TADS mostr que la
Los tratamientos fsicos se resumen en la Tabla E.1.9. Adems de la terapia combinacin de un ISRS
(fluoxetina) y TCC tena
farmacolgica, se utilizan diversos tratamientos fsicos en el manejo de la depresin un efecto mayor que si
en nios y adolescentes. De estos, la terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido se utilizaba la fluoxetina
administrada en nios y adolescentes durante los ltimos 60 aosdescrita como o la TCC por s sola. Los
salva vidas en algunos casosy tiene un lugar en el conjunto de herramientas que resultados obtenidos en
los adultos con depresin
se utilizan para tratar la depresin. Sin embargo, no existen ensayos controlados tambin sugieren que
realizados en nios y adolescentes (representan desafos ticos significativos) y agregar TCC a la terapia
no hay consenso respecto a cundo debiera utilizarse la TEC, si en un momento con antidepresivos lleva a
temprano en el curso del tratamiento (p.ej., si los antidepresivos no son tolerados), mayores tasas de mejora.
En consecuencia, muchas
como un ltimo recurso, o nunca. Esto refleja las actitudes individuales de los pases guas de tratamiento
respecto a la TEC, que ha sido fuertemente estigmatizada, dado que en ocasiones recomiendan el uso de un
ha sido utilizada como un medio de control poltico, representaciones negativas ISRS combinado con TCC
como el tratamiento de
en los medios de comunicacin, o utilizada errneamente por algunos psiquiatras. eleccin para la depresin
Como resultado de esto, muchos estados disponen restricciones legales a su uso grave en la poblacin
algunos pases (p.ej., Eslovenia) incluso han prohibido su uso. joven.
Un metanlisis (Dubicka
Ms recientemente, se ha utilizado la estimulacin magntica transcranial B et al, 2010) revis
(TMS, por sus siglas en ingls) en nios y adolescentes, pero por el momento si la TCC confera
slo puede considerarse un tratamiento experimental. Para ms detalles, vea el beneficios adicionales al
artculo de Walter y Ghaziuddin (2009). La terapia de luz ha sido utilizada para los tratamiento farmacolgico
en los adolescentes con
trastornos del estado de nimo estacional, con algo de xito. depresin unipolar. Los
resultados mostraron
Tratamientos de medicina complementaria y alternativa que no haba una ventaja
cuando los antidepresivos
En los ltimos tiempos, se ha extendido el uso de los tratamientos de se combinaban con TCC,
medicina complementaria y alternativa (CAM, por sus siglas en ingls) (ver en comparacin a la
Captulo J.2). Por ejemplo, la hierba de San Juan es uno de los antidepresivos terapia farmacolgica por
s sola, para los sntomas
ms prescritos en nios en Alemania. Una multitud de intervenciones de CAM depresivos, el riesgo
han sido recomendadas o utilizadas en el tratamiento de la depresin, pero suicida y la mejora global
casi ninguna de ellas est respaldada por evidencia cientfica sobre su eficacia, inmediatamente despus
del tratamiento o en el
particularmente en nios y adolescentes. Esto es exacerbado por el hecho que los
seguimiento. El tratamiento
tratamientos CAM tienen que satisfacer criterios de eficacia y seguridad menos combinado s tena como
rigurosos que los dispuestos para los frmacos de prescripcin. Por ejemplo, no resultado una disminucin
tienen una preparacin estandarizada, y son ms propensos a la contaminacin, del impacto negativo
a corto plazo (a las 12
adulteracin, y al uso de dosis inadecuadas, entre otros problemas. Aun cuando semanas). Por tanto, estos
los profesionales reconocen el inters de los pacientes y las familias en las terapias resultados desafan el
de CAM, a menudo no se sienten cmodos de preguntar por ellas, analizarlas, conocimiento actual, pero
o recomendarlas. Sin embargo, una evaluacin clnica adecuada debe incluir deben ser replicados. Sin
embargo, algunos grupos
preguntas de rutina respecto al uso de CAM. Una postura abierta e informada por especficos de nios y
parte del profesional, a menudo conduce a que los pacientes y sus familias admitan adolescentes pueden
su uso, y permite reconocer las creencias y aversiones de los pacientes, y obtener verse beneficiados de la
combinacin de ambos
mejores resultados en los pacientes. Los tratamientos de medicina alternativa se
tratamientos.
resumen en la Tabla E.1.10.
Ha surgido evidencia de
que la combinacin de
frmacos antidepresivos y
Depresin E.1 27
TCC puede ser ms eficaz

MANEJO DE LOS EPISODIOS DEPRESIVOS AGUDOS que otras intervenciones,
en los adolescentes
Episodio depresivo unipolar que no han tenido una
evolucin adecuada
En general, el tratamiento del episodio depresivo unipolar en nios y con el tratamiento con
adolescentes, actualmente se define por su gravedad. Los profesionales deben antidepresivos.
contactar con los nios y adolescentes con depresin, que no asisten a las sesiones
de seguimiento despus de la evaluacin.
Leve: manejo y apoyo o tratamiento psicosocial, si est disponible. Si no

hay respuesta despus de 4 a 6 semanas: TCC, PIP o terapia farmacolgica.
Moderado: manejo y apoyo o tratamiento psicosocial, si est disponible;

en algunos casos (p.ej., preferencia del paciente, no disponibilidad del
tratamiento psicosocial), terapia farmacolgica. Tambin debe utilizarse
terapia farmacolgica si no hay respuesta despus de 4 a 6 semanas de
manejo y apoyo, o de tratamiento psicosocial.
Grave: tratamiento farmacolgico y tratamiento con antidepresivos
Depresin psictica: tratamiento igual que para la depresin grave, agregando

un antipsictico de segunda generacin.
Episodio depresivo bipolar (ver tambin Captulo E.2)

Existe poca evidencia disponible que gue el tratamiento en nios y
adolescentes. Por tanto, las recomendaciones se extrapolan de los datos obtenidos
en la poblacin adulta (Frye, 2011):
El tratamiento de primera lnea (inicial) debiera ser el carbonato de litio o

la quetiapina
El tratamiento de segunda lnea debiera ser:
(a) Una combinacin de litio o valproato con un ISRS
(b) Olanzapina y un ISRS, o
(c) Lamotrigina.
No existe evidencia de que los antidepresivos por s solos (sin un estabilizador

del nimo) sean tiles, y no se recomiendan, debido al riesgo de viraje a
mana o de induccin de ciclacin rpida.
Se debe evitar el uso de litio y de valproato en las mujeres en edad gestacional
(teratognico).
Cul antidepresivo?
La eleccin del antidepresivo debe basarse en dos consideraciones
importantes: su eficacia y perfil de seguridad. Como grupo, los ISRS son
los antidepresivos ms seguros; dentro de estos, la fluoxetina tiene la mayor
evidencia de eficacia en nios y adolescentes.
Tanto la respuesta o no respuesta al tratamiento, como la aparicin de efectos
secundarios, durante el tratamiento de un episodio depresivo anterior, van a
influir en la eleccin del frmaco a utilizar en el episodio actual.
Comenzar con 10mg de fluoxetina. Si es bien tolerado, aumentar la dosis
Depresin E.1 28
a 20mg despus de una semana; en los nios pre-puberales, generalmente

20mg son suficientes. En los adolescentes, si no hay una respuesta adecuada
con 20mg y es bien tolerada, puede ser necesario aumentar la dosis a 30 o
40mg; sin embargo, en la mayora de los casos, 20mg son suficientes.
Si la fluoxetina no es bien tolerada, o existen otras razones para no utilizarla,
intentar el tratamiento con otro ISRS (p.ej., sertralina o escitalopram).
Segn Kleinman (2004),
la cultura cofunde con el
Duracin del tratamiento diagnstico y el manejo,
no slo influyendo
Es ampliamente aceptado que suspender el tratamiento de forma temprana sobre la experiencia
(p.ej., despus de 8 a 12 semanas), cuando el paciente est mostrando mejora, a de la depresin,
menudo resulta en una recada. La experiencia sugiere que el tratamiento debiera sino tambin en la
bsqueda de ayuda, la
mantenerse al menos seis meses despus de la recuperacin. Los antidepresivos comunicacin entre el
deben suspenderse gradualmente, y no de forma abrupta, para evitar posibles profesional y el paciente,
y la prctica profesional.
sntomas de abstinencia, que son frecuentes en la suspensin del tratamiento con La cultura tambin
antidepresivos, pero particularmente frecuente en los ISRSs de vida media corta. afecta la interaccin
entre los factores de
Si el paciente no muestra mejora riesgo, y el apoyo
social y los factores
psicolgicos protectores,
La mayora de los pacientes se recuperan; con el tratamiento en curso, que contribuyen a la
la mejora contina despus de 12 semanas. Por ejemplo, en el seguimiento del depresin en primer
estudio TADS, un 88% se haba recuperado a los dos aos, y un 96% a los cinco lugar. La cultura incluso
puede crear entornos
aos (Curry et al, 2010). Sin embargo, esto tambin evidencia que una pequea distintivos para la
minora de los pacientes no se recupera (ver la Figura E.2.2). Antes de considerar expresin gentica y
la reaccin fisiolgica,
si un paciente responde parcialmente, no responde o es resistente al tratamiento, es que puede resultar
importante revisar todos los factores potenciales, que pueden haber contribuido a en una biologa local
de la depresin: la
la baja respuesta del paciente; estos se enumeran en la Tabla E.1.11. Por ejemplo, investigacin disponible
un nio con depresin no mostraba mejora; la evaluacin en profundidad ya ha demostrado que
evidenci que la madre estaba deprimida; y el tratamiento de la depresin materna las personas de origen
tnico metabolizan los
result a su vez en una mejora en el nio. Una evaluacin clnica realizada en un frmacos antidepresivos
adolescente que no mostraba mejora, revel la presencia de episodios breves de de forma distinta.
sntomas hipomanacos, y la existencia de un abuelo afectado por un trastorno
bipolar; el tratamiento con carbonato de litio produjo una mejora de los sntomas.
Uno de los temas centrales es establecer si el paciente est siendo tratado

con un antidepresivo eficaz, en la dosis adecuada (p.ej., 40mg de fluoxetina) y por
el tiempo suficiente (p.ej., 12 semanas). Una dosis inadecuada tambin puede ser
debido a una baja adherencia al tratamiento, voluntaria o accidental.
Resistencia al tratamiento
A pesar de la importancia de este tema, existen muy pocos datos empricos
disponibles sobre la depresin resistente al tratamiento en nios y adolescentes, y no
hay consenso respecto a su definicin. Birmaher y colaboradores (2009) proponen
la siguiente definicin de resistencia al tratamiento: un nio o adolescente cuyos
sntomas depresivos e impacto negativo en el funcionamiento persisten despus
de 8 a 12 semanas de un tratamiento farmacolgico ptimo; o despus de 8 a 16
sesiones de PIP o TCC y posterior tratamiento farmacolgico con un antidepresivo
alternativo; o terapia adyuvante con otros medicamentos o psicoterapia basada
en la evidencia. Es decir, la resistencia al tratamiento slo debe ser diagnosticada
despus de dos ensayos de tratamientos basados en la evidencia, en una dosis
adecuada, y con una duracin adecuada (p.ej., 12 semanas).
Depresin E.1 29
Una vez que se ha confirmado la resistencia al tratamiento, existen diversas

opciones disponibles (de acuerdo a la experiencia clnica y la extrapolacin de
los datos en poblacin adulta), aunque ninguna de ellas est respaldada por la
evidencia. Entre estas se incluyen la optimizacin, el cambio de tratamiento, los Las barreras se refieren a:
coadyuvantes y la TEC. Un aspecto prctico importante es que los cambios en el
tratamiento deben ser realizados de uno en uno; de lo contrario, ser difcil definir Recursos: personal
capacidado, servicios
cul de los cambios provoc la mejora. disponibles, costes
Existe poca evidencia emprica respecto a las ventajas del cambio versus Aspectos culturales:
la coadyuvancia, aunque parece que el cambio de fluoxetina a otro ISRS o a percepciones de la
depresin, estigma
venlafaxina produce una respuesta en alrededor de un tercio de los pacientes, datos
similares a los obtenidos en poblacin adulta (Brent et al, 2008). Sin embargo, Uso de frmacos
aquellos tratados con venlafaxina muestran ms efectos secundarios. Lo anterior
sugiere que, si la opcin elegida es el ambio, el frmaco elegido debera ser otro
ISRS mas que venlafaxina.
Modalidad de tratamiento
La mayora de los nios y adolescentes deprimidos deberan recibir
tratamiento ambulatorio, lo que minimiza la interrupcin de la asistencia a la
escuela, de las relaciones familiares y sociales, y el estigma. La hospitalizacin slo
se justifica cuando no es posible garantizar la seguridad del paciente (p.ej., alto
riesgo suicida), la depresin es muy grave (p.ej., sntomas psicticos graves), o
hay una ausencia de respuesta al tratamiento. En este ltimo caso, el ingreso en el
hospital puede permitir una evaluacin ms precisa de las razones de la ausencia de
respuesta, y controlar ms de cerca la adherencia y los cambios en el tratamiento.
DEPRESIN RECURRENTE
Ya se ha subrayado que la depresin es una enfermedad que tiende a recurrir
en los nios y adolescentes. Por ejemplo, en el seguimiento del estudio TADS, casi
la mitad (47%) de aquellos que se recuperaban, tenan una recada a los 5 aos.
Los adolescentes que haban tenido una baja respuesta al tratamiento a corto plazo,
las mujeres, y aquellos con un trastorno de ansiedad comrbido, tenan mayor
probabilidad de presentar un nuevo episodio. Sin embargo, las tasas de recurrencia
era las mismas, independientemente del tratamiento administrado (p.ej., aquellos
que recibieron fluoxetina en combinacin con TCC no parecieron obtener un
beneficio adicional) (Curry et al, 2010). EL tratamiento de una recurrencia debe
ser el mismo que el de un episodio agudo. Las recurrencias frecuentes pueden
requerir un tratamiento permanente con un antidepresivo.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN COMRBIDA A

OTROS TRASTORNOS
En nios y adolescentes, tratar la depresin comrbida con otros trastornos
psiquitricos (p.ej., ansiedad, TDAH) requiere una habilidad particular. El objetivo Los principios que guan la
prevencin (Garber 2009)
debe ser aliviar los sntomas del trastorno ms grave primero, y monitorizar son:
los cambios en los sntomas, utilizando escalas de evaluacin especficas, y no
Hazlo simple
evaluando el funcionamiento global por s solo:
Hazlo interesante, y
Si es posible, comenzar con un slo medicamento.
Hazlo relevante
Hacer slo un cambio o adicin de medicamento a la vez, y permitir el
Depresin E.1 30
tiempo adecuado para la respuesta y el ajuste de dosis.

Se justifica un cambio en el medicamento si despus de 4 a 8 semanas no
hay respuesta o sta es mnima, a pesar de que la dosis es la adecuada. Si hay
alguna respuesta, continuar con el medicamento, asegurndose de que la
dosis sea la adecuada.
Si los sntomas persisten despus de la administracin de dos tratamientos
basados en la evidencia, seguir el protocolo para la depresin resistente al
tratamiento.
Si se justifica la utilizacin de mltiples medicamentos (p.ej., para tratar
las comorbilidades), se deben tener en cuenta y monitorizar las potenciales
interacciones.
Consumo de sustancias
La depresin comrbida al trastorno de consumo de sustancias plantea
desafos particulares, y, por lo tanto, es crtico involucrar de forma constructiva
a los padres en estos esfuerzos. Dado el alto riesgo de dao, es muy importante
implementar un plan de seguridad cuando se evala por primera vez al adolescente;
y mantener una mayor vigilancia durante todo el tratamiento. Esto puede
incluir psicoeducacin respecto a una sexualidad responsable en enfermedades
de transmisin sexual incluyendo el VIH, en anticoncepcin; y en el impacto
adicional a estos riesgos que conllevan la depresin y el consumo de sustancias. Es
necesario enfatizar que las drogas y el alcohol no son tratamientos aceptables para
la depresin; puede parecer como que alivian los sntomas a corto plazo, pero a
largo plazo los agravan.
El tratamiento debe ser integral; es decir, concurrente ms que secuencial.

Por ejemplo, no se debe esperar a que el adolescente suspenda el consumo de
drogas para comenzar con el tratamiento con antidepresivos. Las psicoterapias,
como la terapia familiar, la terapia de motivacin y la TCC, tambin deben ser
administradas de forma simultnea.
El manejo de un paciente con un trastorno por consumo de sustancias puede

requerir la toma de muestras de laboratorio de forma regular, como por ejemplo,
exmenes de orina de cribado para drogas. En este caso, el clnico debe saber con
anterioridad, generalmente despus de haberlo hablado con el adolescentea
quin informar de los resultados, bajo qu circunstancias, y cmo utilizar esa
informacin (ver Captulos G.1, G.2 y G.3).
Depresin en las personas con discapacidad intelectual

En las personas con discapacidad intelectual es difcil diagnosticar la depresin,
y a menudo no es identificada. No se disponen de datos sobre la prevalencia de la
depresin en nios con discapacidad intelectual, aun cuando algunos sugieren que
puede ser varias veces ms frecuente que en la poblacin general. Las personas con
discapacidad intelectual con depresin, generalmente presentan una expresin facial
triste o afligida, irritabilidad y llanto, prdida del inters en actividades habituales
o intereses estereotipados y alteraciones del sueo y el apetito, con respecto a su
comportamiento anterior. En las personas con discapacidad intelectual grave, la
presencia de disminucin de la ingesta de alimentos o un rechazo a los mismos,
enlentecimiento psicomotor, impacto negativo en el autocuidado, y catatonia,
Depresin E.1 31
sugieren una depresin. Los adolescentes con discapacidad intelectual moderada,

frecuentemente son capaces de informar sobre su mundo interno, y describir sus
sntomas depresivos, como tristeza, desesperanza, y pensamiento suicida. Por lo
tanto, es importante recoger informacin de los padres, cuidadores y educadores.
Dado que no existe evidencia emprica respecto al tratamiento de la depresin

en nios y adolescentes con discapacidad intelectual, el manejo recomendado es
el mismo que para los nios y adolescentes sin discapacidad intelectual; con los
ajustes adecuados (p.ej., los aspectos cognitivos a menudo son poco aplicables).
En relacin al consentimiento del tratamiento, estos pacientes plantean problemas
particulares, especialmente en el caso de tratamientos invasivos (como la TEC).
Depresin comrbida con una enfermedad fsica

La depresin es frecuente en nios y adolescentes con una enfermedad
fsica crnica, y tiene un impacto negativo considerable en su calidad de vida.
Segn Ortiz-Aguayo y Campo (2009) mas que ser otro trastorno que afecta
al nio fsicamente enfermo, la relacin entre enfermedad fsica y depresin es
complicada y bidireccional. Como resultado de esto, la deteccin y el diagnstico
de depresin en nios con enfermedades crnicas es un gran desafo, ya que existe
el riesgo de atribuir errneamente los sntomas de la enfermedad fsica (p.ej., fatiga,
alteraciones del sueo o el apetito) a un trastorno del nimo, y viceversa. Por eso es
fundamental evaluar los cambios en el funcionamiento.
Si bien el tratamiento es el mismo que el descrito para los episodios depresivos

en otros nios y adolescentes, la terapia farmacolgica es especialmente adecuada
para el manejo de la depresin en contextos mdicos; sin embargo, tambin tiene
sus inconvenientes, como por ejemplo mayor probabilidad de efectos adversos e
interacciones entre frmacos, por lo que requiere un ajuste cuidadoso. Por ejemplo,
los ISRSs pueden aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal en nios con
trastornos de la coagulacin, o en combinacin con frmacos antiinflamatorios no
esteroideos.
PERSPECTIVAS TRANSCULTURALES
Todos los nios y adolescentes, independientemente de su cultura,
experimentan la depresin y sus manifestaciones de la misma forma, o sta vara
de acuerdo al contexto cultural? Existen muchos obstculos para responder esta
pregunta. Uno de ellos es la falta de datos epidemiolgicos sobre los trastornos
mentales en la infancia en los pases en vas de desarrollo. En consecuencia, la
investigacin es limitada y poco fiable y esto se agudiza con la variabilidad en las
prcticas diagnsticas. Si bien es necesario considerar la cultura en la evaluacin,
diagnstico y tratamiento de la depresin en la infancia, es difcil desentraar
qu es biolgico, qu es cultural, y qu es debido a problemas en los servicios.
Por ejemplo, se ha sugerido que el aumento en las tasas de depresin infantil en
Norteamrica y Europa, slo son un reflejo de una disminucin en el umbral
de diagnstico; mientras que la alta tasa de suicidio entre las mujeres jvenes
chinas en comparacin con los hombres, as como su asociacin ms dbil con
la depresin, parece ser debido a una mayor exposicin a pesticidas, y a un peor
acceso a servicios de salud de Urgencias en las comunidades rurales en China.
Aunque no se relacionan especficamente con sntomas depresivos, sino con
Depresin E.1 32
sntomas conductuales y emocionales en general, la evidencia disponible sugiere

que las diferencias dentro de los grupos de una sociedad, pueden ser mayores que
las diferencias entre distintas sociedades (Achenbach et al, 2008).
Existen muchos informes de casos, de diferencias culturales en la

manifestacin de la depresin. Por ejemplo, los sntomas depresivos en Afganistn
son similares a los de otros pases; pero en Afganistn, la mayora de los pacientes
deprimidos refieren deseos de muerte pasivos, ms que pensamientos de muerte
activos. A pesar de que se ha sugerido que la alta incidencia de sentimientos de
culpa en los pases occidentales es debida a la influencia de la religin judo-
cristiana; cuando se comparan las diferentes religiones, la presencia o ausencia de
sentimientos de culpa se asocia al nivel educativo y a la gravedad de la depresin,
ms que al contexto religioso (Inal-Emiroglu & Diler, 2009). Los pacientes
japoneses no describen su depresin de la misma forma que los americanos, ni
tampoco expresan sus sentimientos de la misma forma. Para los japoneses, las
imgenes concretas de la naturaleza permiten expresar las emociones personales;
como resultado de esto, cuando expresan emociones, a menudo lo hacen sin
conectarse o referirse personalmente a ellas. En la poblacin hispnica, la depresin
se experimenta frecuentemente en trminos somticos, ms que experimentar
sentimientos de culpa o de nimo bajo. Los profesionales deben tener en cuenta
que los adolescentes hispanos deprimidos pueden presentar dolores de cabeza,
sntomas gastrointestinales y cardiovasculares, o quejas de nerviosismo. Muchas
personas chinas, cuando estn deprimidas, no refieren sentirse tristes; se quejan de
aburrimiento, sentimientos de presin interna, dolor, mareo y fatiga, y a menudo
consideran que el diagnstico de depresin es moralmente inaceptable y sin sentido.
BARRERAS A LA IMPLEMENTACIN DE
TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA EN
PASES DE BAJOS INGRESOS
Existen numerosas barreras a la implementacin de tratamientos para
la depresin basados en la evidencia, en los pases de bajos ingresos (para ms
detalles, ver Inal-Emiroglu & Diler, 2009). Esto es altamente preocupante, ya que
la proporcin de la poblacin menor a 18 aos es mucho mayor en los pases de
bajos ingresos, que en los pases ricos.
Las barreras al tratamiento existen en todos los pases, pero son mayores en
aquellos de bajos ingresos. Adems de los problemas relacionados con el transporte
y la capacidad de costear los servicios, la escasez de profesionales capacitados en
esta rea es un problema global. No solamente hay pocos psiquiatras de nios y
adolescentes sino que tambin, en muchos pases, incluso en aquellos desarrollados,
la profesin no se encuentra reconocida como una especialidad. En el 2006, se
estim que el nmero de psiquiatras infantiles por cada milln de personas es de
21 en EEUU, 2.8 en Singapur, 2.5 en Hong Kong, y 0.5 en Malasia. Con algunas
excepciones, el nmero de psiquiatras de nios y adolescentes es insignificante en
la mayora de los pases de frica, Este del Mediterrneo, Sudeste Asitico, y Oeste
del Pacfico. Esto tambin afecta a los psiclogos infantiles, los trabajadores sociales
y las enfermeras entrenadas en esta rea, y a los servicios disponibles. A menudo, las
brechas al tratamiento son cubiertas por figuras religiosas (p.ej., sacerdotes, imanes)
y curanderos (ver el Captulo J.2). En muchos pases, incluso en los desarrollados,
Depresin E.1 33
no existen servicios de salud ambulatorios para nios y adolescentes.
Los pases de Europa Central y Oriental merecen una mencin especial.

Constituyen 30 democracias nuevas, con una poblacin total de alrededor de
400 millones, que han estado bajo regmenes comunistas de 50 a 70 aos, y han
cambiado a sistemas de gobierno democrticos a fines del siglo XX (ver el Captulo
J.10). Estos pases de Europa Central y del Este desarrollaron un sistema nico
de salud mental impulsado por la ideologa sovitica, centrada en instituciones
residenciales que reflejan las polticas estatales basadas en la exclusin social de
los grupos vulnerables. Frecuentemente, la solucin era institucionalizar a los
nios cuando las familias estaban en crisis, o cuando los nios desarrollaban algn
problema. La creencia de que los problemas psicosociales haban sido resueltos
exitosamente por el sistema poltico sovitico, tuvo como consecuencia que se
pasara por alto la existencia de factores psicosociales. Estas actitudes y estructuras
estn cambiando gradualmente (Puras, 2009).
El conocimiento y la actitud de los padres, educadores y profesionales

de salud respecto a la depresin, puede llevar a un retraso en la bsqueda de
ayuda, o a una bsqueda inadecuada; o puede obstaculizar la adherencia a las
recomendaciones del profesional de salud. En general, en los pases en desarrollo, el
conocimiento respecto a la depresin es limitado, y hay un mayor estigma frente a
los problemas emocionalesson vistos como un signo de debilidad, contagiosos
en algunas culturas mas que otras. Sin embargo, el estigma parece ser una barrera
al tratamiento ms significativa en los pases de altos ingresos, que en los de bajos
ingresos. La percepcin respecto a la depresin a menudo es inconsistente. Por
ejemplo, un estudio sugiri que las personas turcas identifican a la depresin como
una enfermedad, la perciben como un problema social, creen que la depresin puede
ser tratada con frmacos, pero tienen poco conocimiento sobre los medicamentos
y el tratamiento, y tienen dudas sobre la aceptacin de los pacientes con depresin
por parte de la sociedad (Inal-Emiroglu & Diler, 2009). Capacitar a los mdicos y
profesionales de salud de atencin primaria en el diagnstico y tratamiento de la
depresin puede ser la mejor forma de mejorar el acceso al tratamiento.
El acceso a los tratamientos psicosociales es muy precario en los pases en

desarrollo, debido a la falta de profesionales capacitados; lo que tambin ocurre en
el acceso a los medicamentos. La lista de los principales medicamentos de uso en
pacientes peditricos de la OMS (2010), slo incluye fluoxetina, mientras que en
adultos, slo incluye fluoxetina y amitriptilina para el tratamiento de los trastornos
del nimo, as como el carbonato de litio, la carbamazepina, y el cido valproico,
para el trastorno bipolar. Menos de la mitad de los pases del mundo financia de
alguna forma los medicamentos. Adems, incluso si se prescribe un medicamento,
es probable que el seguimiento sea inadecuado.
PREVENCIN
El objetivo de la prevencin es reducir la probabilidad de que una poblacin
desarrolle sntomas y trastornos depresivos (intervencin universal). Tambin
existen otras opciones preventivas disponibles, ms especficas, que pueden ser de
mayor utilidad; por ejemplo, una intervencin temprana para personas con un
nivel subclnico de sntomas depresivos, que apunta a reducir estos sntomas y a
Depresin E.1 34
prevenir el desarrollo de un episodio depresivo completo: prevencin selectiva (si

los participantes tienen factores de riesgo significativos) o indicada (cuando las
personas ya muestran niveles subclnicos de sntomas depresivos). La Tabla E.1.3
enumera los principales factores de riesgo, y sus implicaciones para la prevencin.
En general, los resultados de los programas de prevencin han sido variables.

Los programas especficos (selectivos e indicados) han mostrado tamaos de efecto
pequeos a moderados, si bien superiores a los de los programas universales, que
han mostrado ser altamente ineficaces. Los programas ms eficaces se centran en la
reestructuracin cognitiva, la resolucin de problemas sociales, las habilidades de
comunicacin interpersonal, las estrategias de afrontamiento, y el entrenamiento en
asertividad, tanto en modalidad individual como grupal. Los programas preventivos
se realizan generalmente en grupos de nios o adolescentes, en la escuela o en
contextos clnicos (Garber 2009; Grupo Operativo de Servicios Preventivos de
EEUU, 2009). Un enfoque que parece haber alcanzado un xito mayor, es el Curso
para Adolescentes de Afrontamiento de la Depresin. Este programa consiste en ocho
sesiones grupales semanales, de 90 minutos de duracin, seguidas de seis sesiones
de refuerzo. En un estudio, el programa mostr efectos significativos sostenidos en
la prevencin de la aparicin de episodios depresivos en jvenes en riesgo, al ser
comparado con el tratamiento habitual, durante un perodo de 3 aos (Beardslee
et al, 2013).
Depresin E.1 35
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in Children and Young People: Identification and stimulation, vagus nerve stimulation, and light therapy.
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2010.
Ortiz-Aguayo R, Campo JV. Treating depression in children
and adolescents with chronic physical illness. In Rey
Depresin E.1 37
Apndice E.1.1
EJERCICOS AUTODIRIGIDOS DE APRENDIZAJE Y AUTOEVALUACIN
Entreviste a un nio o adolescente que presenta sntomas depresivos.
Escriba una carta al mdico de familia o al profesional que realiza la derivacin,
sintetizando el caso anteriormente descrito (formulacin), incluyendo un diagnstico
provisional y un plan de tratamiento (como fue solicitado en el Captulo A.10).
Vea el documental La Chica Menos Probable (The Girl Less Likely, en ingls) (30
minutos) http://www.abc.net.au/austory/specials/leastlikely/default.htm y escriba un
resumen (de extensin menor a una pgina) destacando los temas centrales que
surgen en el documental.
Cules son las causas mdicas importantes de los sntomas depresivos, que deben
ser consideradas antes de realizar un diagnstico de depresin mayor? (ver pgina 12)
Escriba un breve resumen que describa los factores de riesgo para la depresin (ver la
Tabla E.1.3 en la pgina 7).
Describa y compare el manejo adecuado de la depresin unipolar leve, moderada y
grave (ver la pgina 23).
Describa la diferencia entre el tratamiento de la depresin unipolar y bipolar y las
razones de base (ver las pginas 23 y 24).
PSM E.1.1 Qu clase de frmaco es PSM E.1.3 En el tratamiento de la
el tratamiento de primera lnea en nios y depresin en adolescentes, la paroxetina:
adolescentes para la depresin grave o la
A. Tiene una vida media ms larga que
depresin moderada que no responde a la
los dems inhibidores selectivos de la
psicoterapia?
recapatacin de serotonina
A. Inhibidores de la monoamino oxidasa B. Ha mostrado ser tan efectiva como los
B. Inhibidores selectivos de la otros antidepresivos
recpatacin de serotonina C. Tiene ms efectos secundarios que
C. Inhibidores de la recaptacin de los otros inhibidores selectivos de la
serotonina y noradrenalina recaptacin de serotonina
D. Antidepresivos tetracclicos D. No tiene sntomas de abstinencia
E. Antidepresivos tricclicos E. Tiene menor probabilidad de causar
un sndrome serotoninrgico
PSM E.1.2 En el tratamiento de la depresin
PSM E.1.4 De las siguientes sustancias,
en nios y adolescentes, la fluoxetina:
Cul de ellas no es conocida por imitar la
A. Es el frmaco ms estudiado y que depresin en nios y adolescentes?
tiene mayor evidencia de efectividad
A. Corticoesteroides
B. Es un Inhibidor Selectivo de la
B. Isotretinoina
Recaptacin de Noradrenalina
C. Marihuana
C. Presenta ms efectos secundarios que
los dems ISRSs D. Solventes
D. Es un inhibidor de la monoamino E. Tetraciclinas
oxidasa
E. Es un antidepresivo tricclico
Depresin E.1 38
PSM E.1.5 La prevalencia de depresin PSM E.1.9 De las siguientes

en nios y adolescentes: alternativas, Cul de ellas no hace
sospechar que el episodio depresivo es
A. Es menor en las adolescentes mujeres
parte de un trastorno bipolar?:
que en los adolescentes hombres
B. Es ms alta en los pacientes afectados A. Sntomas catatnicos
con otras enfermedades mdicas B. Enfermedad tirodea comrbida
crnicas C. Antecedentes familiares de trastorno
C. Es ms baja en los nios bipolar
pertenecientes a minoras indgenas D. Episodio manaco despus del
D. Es menor en la adolescencia que en la tratamiento con antidepresivos
infancia E. Sntomas psicticos.
E. Es la misma independientemente del
pas P E.1.10 La depresin parental es el
factor de riesgo para la depresin en la
PSM E.1.6 La evolucin de la depresin descendencia que ha sido replicado de
en nios y adolescentes: forma ms consistente.
A. Generalmente no presenta episodios
Verdadero o falso?
recurrentes
B. Es mejor cuando su inicio es temprano P E.1.11 El diagnstico de un
C. Es probable que contine en la vida trastorno de personalidad en un
adulta adolescente con depresin debe ser
D. No es similar a la que presentan los provisional, y debe ser realizado en base a
adultos los sntomas y el funcionamiento fuera del
episodio depresivo.
E. Por lo general, los episodios no
remiten espontneamente.
Verdadero o falso?
PSM E.1.7 De las siguientes
PSM E.1.12 Cul de las siguientes
alternativas, Cul de ellas no es un
terapias psicosociales tiene evidencia
predictor de recurrencia en nios y
de su eficacia para la depresin leve a
adolescentes?
moderada, en tan solo 8 a 16 sesiones?
A. Comorbilidad
A. Terapia Cognitivo Conductual
B. Mayor desesperanza
B. Terapia familiar
C. Ingreso socioeconmico alto
C. Terapia de grupo
D. Estilo cognitivo negativo
D. Psicoterapia psicodinmica
E. Episodios previos (psicoanaltica)
PSM E.1.8 De los siguientes cuadros E. Autoayuda
clnicos, Cul de ellos no es conocido
PSM E.1.13 Aunque los antidepresivos
por imitar la depresin en nios y
tienden a alcanzar mejores resultados
adolescentes?:
a corto plazo, la diferencia entre la
A. Sndrome de Inmuno Deficiencia farmacoterapia y la terapia tiende a
Adquirida (SIDA) desaparecer despus de:
B. Estenosis pilrica A. 2-5 semanas
C. Mononucleosis B. 6-10 semanas
D. Enfermedad tirodea C. 11-18 semanas
E. Migraa
Depresin E.1 39
D. 19-23 semanas PSM E.1.16 El tratamiento de primera

lnea para un episodio bipolar en
E. 24-36 semanas
los primeros aos de adolescencia
PSM E.1.14 El sntoma clave en el generalmente es:
diagnstico del sndrome serotoninrgico A. Un antidepresivo
es:
B. Lamotrigina
A. Ataxia C. Carbonato de litio o quetiapina
B. Bradicardia D. Olanzapina y un antidepresivo
C. Espasmos E. Valproato y un antidepresivo
D. Confusin
PSM E.1.17 El tratamiento con
E. Diarrea
antidepresivos en un adolescente con un
PSM E.1.15 En un nio de 10 aos de primer episodio de depresin unipolar
edad con un episodio depresivo unipolar debe:
leve, la primera intervencin debiese ser: A. Continuar al menos 6 meses despus
A. Antidepresivos de la recuperacin
B. Terapia electroconvulsiva B. Continuar indefinidamente
C. S-adenosil metionina C. Continuar hasta la recuperacin
D. Antipsicticos de segunda generacin D. Detenerse despus de 6 meses
E. Detenerse despus de 8 semanas
E. Brindar apoyo o terapia psicosocial
Depresin E.1 40
RESPUESTAS
PSM E.1.1: B; ver pgina 18,19 y 21.
PSM E.1.2: A; ver pgina 21.
PSM E.1.3: C; ver la Tabla E.1.8 en la pgina 21
PSM E.1.4: E; ver pgina 12
PSM E.1.5: B; ver pgina 2-3.
PSM E.1.6: C; ver pgina 3-4.
PSM E.1.7: C; ver pgina 4.
PSM E.1.8: B; ver pgina 12
PSM E.1.9: B; ver pgina 12
P E.1.10: Verdadero; ver pgina 5
P E.1.11: Verdadero; ver pgina 8
PSM E.1.12: A; ver pgina 16
PSM E.1.13; E; ver pgina 17
PSM E.1.14: C; ver pgina 23
PSM E.1.15: E; ver pgina 16
PSM E.1.16: C; ver pgina 23
PSM E.1.17: A; ver pgina 24-25.
Depresin E.1 41

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Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP

Joseph M Rey, Tolulope T Bella-Awusah & Jing Liu

Joseph M Rey MD, PhD,

Tabla E.1.1 Diferencias en la presentacin de la depresin de acuerdo a la

Nios pre-puberales Adolescentes Adultos

*Capacidad de animarse momentneamente en respuesta a eventos positivos (p.ej., visitas de pares).

La edad de inicio no parece definir subgrupos depresivos separados, pero un

An cuando para hacer el diagnstico de depresin clnica es necesario que

Tabla E.1.2. Subtipos de depresin relevantes para la prctica clnica.

Depresin unipolar Depresin sin antecedentes de episodio manaco, hipomanaco o mixto.

Algunos de estos conceptos todava son populares en algunos pases o entornos.

Interaccin gen-ambiente: el gen del transportador de serotonina, maltrato infantil y

Tabla E.1.3. Factores de riesgo y sus implicaciones para la prevencin, deteccin o

Implicaciones para la prevencin, deteccin

Antecedentes familiares de Aumentar la sospecha que la depresin pudiese ser bipolar.

Gnero femenino Las adolescentes mujeres que asisten a consultas de mdicos

Estilo cognitivo negativo, baja Deteccin de individuos en riesgo e intervenciones preventivas

rechazo, ausencia de cuidado crianza.

abuso de sustancias en la infancia, se asocia a una mayor probabilidad de cometer

Las trastornos psiquitricos que a menudo son comrbidos con la depresin

La conexin entre depresin y ansiedad es ampliamente conocida, ya que los

La depresin es frecuentemente comrbida a un trastorno de estrs

Depresin y estilo de personalidad

fsico o abuso sexual), entre otros.

Tabla E.1.4. Evaluacin de la gravedad del episodio depresivo

Leve Moderado Grave

considerarse la depresin en el diagnstico diferencial de un nio de 14 aos

Aunque las definiciones son similares, en esta seccin generalmente seguimos

Tabla E.1.5. Distincin entre comportamiento adolescente

Adolescente con depresin

Entre los sntomas asociados se incluyen:

Alteracin significativa del peso o el apetito (sin hacer dieta)

paciente (p.ej., hospitalizacin, ambulatorio).

clnicos que simulan una depresin.

Trastornos por consumo de sustancias

Escala Informante Comentarios

Haga clic en la imagen para acceder a

la presencia de un trastorno depresivo, en comorbilidad con un trastorno por

TDAH y trastornos del comportamiento

Trastorno adaptativo con nimo depresivo y duelo

El duelo puede tener una presentacin clnica similar a un episodio

Las escalas de evaluacin ms utilizadas son las autoadministradas, que

En general, las escalas de autoinforme parecen ser de uso limitado en

inferior, de suicidio y de otros problemas (p.ej., consumo de sustancias), as como

En la mayora de los casos, una buena prctica es involucrar a los padres

La espera vigilante es un enfoque de manejo de enfermedades, en el que

Tabla E.1.7. Resumen de la evidencia de la eficacia de las terapias psicosociales para

Figura E.1.1. Ejemplo de un cuadro del estado de nimo completado.

LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO DOMINGO

Escuela Escuela School Escuela Escuela Dorm hasta Visit a mi

Juegos de Juegos de Juegos de Juegos de Fui a Ayud a mi Visit a un

Ayudando a los adolescentes a resolver problemas de una forma Respuesta al

Tabla E.1.8. Resumen de la evidencia de la eficacia de los frmacos antidepresivos para

Ventajas de los antidepresivos y riesgo de suicidio

La primera meta de la TCC es ayudar a los pacientes a identificar la relacin

Farmacogenmica y tratamiento individualizado

Tabla E.1.10. Resumen de la evidencia de la eficacia de los tratamientos alternativos

Razones para la administracin del medicamento

Posibles efectos adversos (entre los que se incluyen el surgimiento o aumento

Necesidad de tomar los medicamentos tal cual fueron prescritos, y

Accin retardada de los antidepresivos (para atenuar las expectativas de

Una buena prctica clnica tambin incluye hacer un seguimiento

El subtratamientouna dosis insuficiente o por un tiempo inadecuado

Efectos secundarios de los medicamentos