INSPECCION VEHICULO DE TRABAJO

ANTECEDENTES CONDUCTOR
Nombre del Chofer (insp.) RUT del Chofer
Licencia de Conducir Fecha de Vencimiento
Lugar de Inspeccin Realiza Inspeccin
Fecha Inspeccin

DATOS VEHICULO DOCUMENT

Tipo de Vehiculo Revision Tecnica al da
Marca Fecha de Vencimiento
Modelo Seguro Obligatorio
Patente Permiso Circulacin
Numero Interno Fecha de Vencimiento
Kilometraje Inspeccin Tarjeta de combustible

CHEQUEO GENERAL
LUCES BUENO REGULAR MALO NEUMATICOS
Luz baja Delanteros
Luz alta Traseros
Luz Marcha Atrs Repuesto
Luz Patente Revisin de Tuercas
Luz de Frenos Presin inflado
Tercera Luz de Frenos NIVELES
Intermitentes Nivel de Aceite
Luz Interior Nivel de Agua
Bocina Nivel Liquido de Frenos

ACCESORIOS
INTERIOR BUENO REGULAR MALO EXTERIOR
Asientos Plumilla Limpia Parabrisas
Extintor Espejos
Botiquin Parabrisas
Triangulos Chapas de Puertas
Radio vehculo Logo Tipo
Cinturon de Seguridad Parachoque Delantero
Manilla Alza Vidrios Parachoque Trasero
Cuas Tapabarro Delantero Izq.
Soga o Pulpo Tapabarro Delantero Der.
Gata Mec. Y Manivela Tapabarro Trasero Izq.
Llave Rueda Tapabarro Trasero Der.
Conos cinta reflectante Placa Patente

OBSERVACIONES

TOMA DE CONOCIMIENTO
REALIZA INSPECION REVISA INSPECCION
RUT RUT
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA

AUTORIZACION
NOMBRE Me doy por enterado de la situaci
RUT uso del vehiculo inspeccionado qu
CARGO condiciones para su uso
FIRMA
OCUMENTACION VEHICULO

BUENO REGULAR MALO

NORMAL MEDIO BAJO

BUENO REGULAR MALO

de la situacion y de igual manera autorizo al
ccionado que no se encuentra en buenas