ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Bowo Pranolo

NIM : 2013.c.05a.0475
Prodi : S1 Keperawatan
Tanggal & Jam Pengkajian : 18 - September - 2017 / 11:30 WIB
Ruang/Bangsal : Gardenia /G8

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn.p
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : NTT/Indonesia
Agama : Katolik
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Sampit
Tgl MRS : 3 September 2017
Diagnosa Medis : Sondilitis TB
3.1.2 Riwayat Kesehatan / Perawatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan :Saya merasa nyeri pada bagian raktal
nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada bagian
rektel, skala nyeri yang dirasakan 6 (nyeri sedang), dan nyeri
kadang tidak terasa kadang terasa kerang lebih 1 menit
2) Riwayat Penyakit sekarang
Pada tanggal 12 September 2017 pasien mengatakan
pasien terjatu saat bekerja, pasien dibawa ke Rs sampit
kemudian pada tanggal 14 September 2017 pasien dirujuk
ke RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dan masuk
 IGD dengan keluhan pasien tidak bisa BAB dan pasien
mengeluh tidak bisa berjalan sebelum masuk RS pasien
terjatuh dari ketinggian 0,5 meter, dan pada saat di IGD
klien mendapat terapi obat, injeksi :MP 125 g/12 jam (IV)
Ranitidine 50 mg/12 jam (IV), Macobalamin 500 mg (IV),
ketorolac 30 g (IV), dan infus RL 20 tetes/menit
3) Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan bahwa sebelumnya ia tidak pernah masuk
Rumah Sakit dan tidak pernah operasi
4) Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan bahwa didalam keluarga tidak ada
penyakit keturunan seperti Hipertensi, Asma, dan Diabetes
Militus
Gambar 3.1 Genogram keluarga tiga generasi

Keterangan :
= Meninggal Dunia
= Laki-laki = Garis Keturunan
= Perempuan = Tinggal serumah
= Pasien
3.1.3 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Pasien dalam keadaan sadar, pasien tampak meringis,
terpasang infus RL 20 tetes/menit ditangan kanan dan terpasang
kateter ukuran 16, penampilan klien rapi.
2) Status mental
Kesadaran pasien compos mentis, ekspresi wajah pasien
tampak wajah meringis, bentuk badan pasien ideal, cara berbaring
dengan semi fowler dan bergerak terbatas karena terpasang infus
dan dan ekstermitas bawah tidak bisa digerakan, berbicara pasien
jelas, suasana hati pasien tampak cemas dengan keadaanya,
penampilan pasien rapi. Fungsi kognitif pasien tampak baik,
pasien dapat membedakan waktu seperti pagi, siang dan malam,
pasien dapat membedakan orang seperti dokter, perawat dan
keluarganya dan pasien dapat mengetahui dirinya sedang dirawat
di Rumah Sakit. Tidak ada halusinansi yang ditimbulkan oleh
pasien, insight pasien cukup baik, mekanisme pertahanan adaptif.
3) Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 140/100 mmHg, Nadi : 96 x/ menit,
Pernapasan : 22x/ menit, Suhu : 37,0C
4) Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada pasien tampak simetris. Pasien mempunyai
kebiasaan merokok 17 batang/hari, pasien tidak pernah batuk
darah, batuk timbul kurang lebih 3 hari yang lalu, tidak ada
sianosis, tidak ada nyeri pada bagian dada, tidak ada keluhan lain.
Tidak ada sesak, tipe pernapasan pada pasien yaitu menggunakan
dada dan perut. Irama pernapasan teratur, suara nafas vesukuler
dan tidak ada suara nafas tambahan. Tidak ada keluhan lainnya
pada system pernapasan klien.
5) Kardiovaskular (Bleeding)
Tidak ada nyeri dada, pusing/sinkop, sakit kepala, tidak ada
oedema, CRT < 2 detik, tidak tampak ictus cordis, vena jugularis
 tidak meningkat, suara jantung normal terdengan S1 lup dan S2
dup, tidak ada kelainan,tidak ada keluhan lainnya pada system
kardiovaskular klien.
6) Persyarafan (Brain)
Kesadaran pasien compos mentis nilai GCS Eye 4 (Membuka
mata secara spontan), Verbal 5 (dapat berorintasi dengan baik),
Motorik 6 (Mengikuti perintah dengan baik). Total nilai GCS 15
norma/baikl, pupil pasien isokor, reflek cahaya kanan dan kiri
positif. Tidak ada nyeri, tidak ada vertigo, gelisah, tidak ada
aphasia, tidak ada kesemutan, tidak ada bingung, tidak ada
disarthria, tidak ada kejang, tidak ada tremor, tidak ada pelo.
Uji syaraf kranial. Nervus kranial 1 (olfaktori), klien dapat
mencium bau seperti minyak angin, nervus kranial 2 (olfaktikus),
klien dapat melihat dengan baik tanpa kacamata, nervus kranial 3
(okulumotoris), klien dapat membuka kedua kelopak matanya,
nervus cranial 4 (troklear), klien dapat menggerakan bola mata
keatas dan kebawah dengan normal, nervus kranial 5 (trigeminal),
klien dapat membuka mulut saat diperintah, nervus kranial 6
(abdusen), klien dapat menggerakan bola mata kekiri dan
kekanan, nervus kranial 7 (fasial), klien dapat mengerutkan
dahinya dan dapat tersenyum dengan baik, nervus kranial 8
(akustik), klien dapat merespon saat berkomunikasi, nervus
kranial 9 (glosofaringeal), klien dapat menelan dengan baik,
nervus kranial 10 (vagus), klien dapat menunjukkan reflek
muntah, nervus kranial 11 (asesorius spinal), klien dapat
menggerakan kepalanya, nervus kranial 12 (hipoglarus), klien
dapat menggerakan lidahnya.
Uji koordinasi pada ekstermitas atas dekstra jari ke jari positif
dan jari ke hidung positif, sinistra jari ke jari positif, dan jari ke
hidung positif, ekstermitas bawah dekstra tumit ke jempol kaki
positif, sinistra tumit ke jempol kaki positif, uji kestabilan tubuh
negatif, reflek bisep dekstra positif, reflek bisep sinistra positif
 dengan skala 2 (normal) dan reflek trisep dektra positif, reflek
trisep sinistra positif dengan skala 2 (normal) ,reflek
brakioradialis dekstra positif dan reflek brakioradialis sinistra
positif dengan skala 2 (normal), reflek babinski dektra negatif,
reflek babinski sinistra negatis dengan skala 0 (tidak normal),
reflak lain tidak ada dikaji, uji sensasi klien tidak dapat merasakan
sensasi geli bila telapak kaki diberi sentuhan benda. Tidak ada
keluhan lain, masalah dalam keperawatan adalah keterbatasan
aktivitas
7) Eliminasi Uri (Bladder)
Produksi urine 900 ml dalam 24 jam, berwarna kuning,
berbau khas (amoniak), tidak ada masalah/lancer,tidak ada
oliguri, tidak ada poliuri, tidak ada disuri, klien menggunakan
kateter, Tidak ada menetes, tidak ada nyeri, tidak ada panas, tidak
ada nocturi, tidak ada cystostomi, tidak ada inkotinen, tidak ada
retensi, tidak ada hematuri, tidak ada keluhan lain pada system
eliminasi urin klien.
8) Eliminasi Alvi (Bowel)
Dari hasil pemeriksaan mulut dan faring tampak bibir pasien
lembab, gigi tampak putih tetapi kurang bersih, gusi tampak tidak
ada perdarahan, lidah tampak cukup bersih tidak pucat, mukosa
cukup bersih, tonsil tampak normal tidak tampak adanya
pembesaran tonsil, rectum dan hemoroid tidak terkaji. Pasien
tidak pernah Buang Air Besar semenjak masuk Rumah Sakit,
bising usus terdengar meningkat, tidak terdapat nyeri tekan perut
bagian kanan, tidak terdapat benjolan, masalah keperawtan
konstipasi
9) Tulang - Otot Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi pasien tampak terbatas. Tidak
ada parese. Tidak ada paralise, tidak ada hemiparase, tidak ada
krepitasi, tidak ada nyeri. tidak terdapat bengkak, terdapat
kekakuan pada ekstermitas bawah, tidak ada flasiditas, tidak ada
 spastisitas. Tampak ukuran otot simetris. Uji kekuatan otot pada
ekstermitas atas normal dengan tingkat kekuatan 5 dan
ekstermitas bawah menunjukan bahwa kurangnya kekuatan otot
dengan hasil 1. Tidak terdapat deformitas. Tidak ada peradangan,
terdapat perlukaan pada tulang lumbalis, tidak ada patah tulang.
Tampak tulang belakang normal.
10) Kulit-kulit rambut
Tidak ada alergi obat, tidak ada alergi makanan dan tidak ada
alergi kosmetik pada klien. Suhu kilit teraba hangat, warna kulit
normal, turgor kulit cukup, tekstur terasa kasar. Lesi atau luka
tidak ada macula, tidak ada pustula, tidak ada nodula, tidak ada
vesikula, tidak ada papula, dan tidak terdapat ulcus, tidak ada
jaringan parut, Tekstur rambut tampak hitam lurus, distribusi
rambut merata/menyeluruh. Bentuk kuku tampak simetris.
11) Sistem penginderaan
Fungsi pengelihatan pasien berkurang. Bola mata bergerak
normal. Hasil uji visus tampak normal. Sklera tampak
normal/putih, konjungtiva merah muda, kornea tampak bening,
klien tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata dan lainnya.
Tidak terdapat nyeri. Tidak ada keluhan. Pendengaran berfungsi
dengan baik. Hidung berbentuk simetris.
12) Leher, Kelenjar Limfe dan Sistem Reproduksi
Tidak terdapat massa, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe
tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher tampak
bebas. Sistem reproduksi tidak ada kemerahan, tidak ada gatal-
gatal, tidak ada perdahan, tidak ada gland penis, maetus uretra
normal, discharge dan warna normal, scrotum normal, tidak ada
hernia, tidak ada keluhan pada leher,kelenjar limfe dan system
reproduksi klien.
 3.1.4 Pola fungsi kesehatan
1) Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit
Klien dan keluarga berpendapat bahwa kesehatan sangat
penting bagi kehidupan. Klien dan kelurga sangat sedih jika ada
salah satu keluarga yang menderita penyakit seperti Klien.
2) Nutrisida Metabolisme
Tinggi badan pasien 157 cm, berat badan saat sakit 48, berat
badan sebelum sakit 50 kg. Pada saat sakit tidak ada diet pasien.
Tidak ada Diet khusus, tidak ada kesukaran menelan,rasa haus :
Klien akan minum jika klien haus.
Tabel 3.1 Kebutuhan nutrisi klien
Pola makan sehari
Saat sakit Sebelum sakit
hari
Frekuensi/hari 3x/ hari 3x/hari
Porsi porsi 1 porsi
Nafsu makan Berkurang Baik/normal
Jenis makanan Nasi lunak, sayur, ikan Nasi, lauk pauk, dan
dan buah-buahan sayur.
Jenis minuman Air mineral Air mineral
Jumlah minuman/cc/24 2000 cc/hari 2500 liter/hari
jam
Kebiasaan makan Pagi,siang, malam Pagi siang malam
Keluhan/ masalah Tidak ada Tidak ada

3) Pola istirahat dan tidur.

Pola istirahat dan tidur pasien saat sakit pada siang hari 1,5
jam, pada malam hari 5 jam. Pasin mengatakan tidur malam
bisa terbangun apabila nyeri timbul Pola istirahat dan tidur pasien
pada saat sebelum sakit pada siang hari 3 jam, pada malam hari
7 jam. Masalah keperawtan Gangguan pola tidur.
 4) Kognitif
klien berpendapat bahwa penyakitnya adalah takdir dan klien
pasrah dengan keadaan tetapi walaupun demikian klien masih
memiliki harapan bahwa penyakitnya akan sembuh. Tidak ada
masalah keperawatan
5) Konsep diri
Gambaran diri(klien merasa bahwa dirinya orang baik). Ideal
diri(klien mengatakan ingin cepat sembuh) Identitas diri(klien
mengatakan sebagai laki-laki, suami dan mempunyai anak) Harga
diri(klien mengatakan merasa dirinya berharga) Peran(klien
berperan sebagai suami dan ayah mengurus istri dan anak-
anaknya selama klen sakit peran klien sebagai ayah dan kepala
rumah tangga dapat digantikan oleh istri).
6) Aktivitas sehari-hari
Saat sakit klien hanya bisa berbaring dan beristirahat
ditempat tidur saja. Sebelum sakit klien melakukan aktivitas
sehari-hari sebagai Buruh.
7) Koping Toleransi terhadap stress
Jika ada masalah klien selalu berdiskusi dengan keluarga
untuk mencari jalan keluar.
8) Nilai pola dan keyakinan
Klien mengatakan tidak ada pantangan adat istiadat yang
bertentangan dengan proses penyembuhannya.
3.1.5 Sosial Spiritual
1) Kemampuan berkomunikasi
klien dapat berkomunikasi dengan baik pada keluarga, teman dan
petugas kesehatan.
2) Bahasa sehari-hari
Bahasa Banjar atau bahasa Indonesia.
3) Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga cukup baik.
4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
 Hubungan klien dengan teman, petugas kesehatan dan orang lain
cukup baik.
5) Orang berarti/terdekat
Klien mengatakan orang berarti/terdekat adalah anak, istri, dan
keluarganya.
6) Kebiasaan menggunakan waktu luang
Saat klien beristirahat hanya menggunakan waktu luang untuk
beristirahat. Sebelum sakit menggunakan waktu luang untuk
beristirahat dan berkumpul dengan keluarga.
7) Kegiatan beribadah
Sebelum sakit klien dan keluarganya menjalankan shalat lima
waktu secara rutin.
3.1.6 Data Penunjang (Laboratorium)
Tabel 3.2 Data penunjang laboratorium pada tanggal 16 September 2017
No Parameter Hasil Nilai normal
1. Glukosa S 118 mg/dL <200 mg/dL
3. WBC 14.91x10^3/uL 4.00-10.00x10^3/uL
4. RBC 4.49x10^3/uL 4.00-5.50x10^3/uL
5. HGB 11.2g/dL 12.0-16.00 g/dL
6. PLT 339x 10^3/uL 150-300x10^3/uL

3.1.7 Penatalaksanaan Medis

Tanggal 19 September 2017

Infus RL 20 Tpm

Pemberian obat

Injeksi 1. MP 1x125 gr IV

2. Ranitidine 2x50 mg IV

3. ketororac 3x30 mg IV

4. meropenem 2x1 gr IV

5. lavibal 2x500 mg IV
Nama obat Indikasi Kontra indikasi Efek samping
1. RL Mengembalikan Hipernatremia, kelainan Panas, infeksi pada
keseimbangan ginjal, kerusakan sel tempat penyuntikan,
elektrolit pada hati, danlaktat asidosis trombosis vena atau
dehidrasi febitis yang meluas dari
tempat penyuntikan,
dan ekstravasasi
2. MP Abnormalitas fungsi pada pasien yang Mual dan muntah, nyeri
adrenokortikal, mengalami ulu hati, sakit perut,
penyakit infeksi jamur sistemik gangguan pencernaan,
kolagenkeadaan dan sangat sensitif, lemas dan lelah,
alergi peradangan Selain itu juga tidak mengeluarkan banyak
pada kulit dan dibolehkan memberikan keringat,uring-uringan,
saluran pernapasan obat kecemasan dan depresi,
tertentu, penyakit methylprednisolone sulit tidur, linglung,
hematologik, dan dalam jangka waktu pusing, hipertensi,
hipekalsemia yang lama kepada pembengkakan di
sehubungan dengan pasien dengan ulkus tangan, tungkai, dan
kanker duodenum dan kaki, menstruasi tidak
peptikum, osteoporosis teratur, kenaikan berat
berat, penderita dengan badan, dan kadar
riwayat penyakit jiwa, glukosa meningkat
dan herpes.
3. Ranitidene Pengobatan jangka hipersensitif atau alergi Sakit kepala
pendek tukak usus terhadap Ranitidin
12 jari aktif, tukak
lambung aktif,
mengurangi gejala
refluks esofagitis
4. ketorolac untuk ketorolac tromethamine Efek pada
penatalaksanaan dikontra indikasikan gastrointestinal, Efek
nyeri aku berat untuk pasien dengan pada ginjal, Resiko
kurang dari 5 hari riwayat gagal ginjal, perdarahan, dan Reaksi
riwayat atau sedang hipersensitivitas
menderita ulcerasi
peptic, angka trombosit
yang rendah. Untuk
menghindari terjadinya
perdarahan lambung,
maka pemberian
ketorolac tromethamine
hanya selama 5 hari
saja.
5. Meropenem Pneumonia, infeksi Hipersensitivitas Nyeri dan peradangan
saluran kemih, tempat injeksi, diare,
infeksi intra- mual, muntah, sakit
abdomen, infeksi kepala, ruam,
ginekologi, infeksi konstipasi, gatal,
kulit dan struktur perubahan nilai
kulit, meningitis, laboratorium
septikemia
6. Lapibal Untuk pengobatan Hati-hati pada penderita Walaupun sangat
gangguan saraf yang hipersensitif jarang terjadi, dapat
perifer terhadap komponen timbul nafsu makan
obat ini berkurang, nausea atau
gangguan
gastrointestinal lainnya

Palangka Raya, 12 Oktober 2017

Mahasiswa,

( Bowo Pranolo)
NIM. 2013.c.05a.0475
3.2 Analisis Data
3.5 Tabel Analisa Data
NO DATA SUBJEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH
DAN DATA OBJEKTIF PENYEBAB
1 DS: klien mengatakan Kegelisahan, dan sering Gangguan pola
nyeri pada bagian rektel bangun saat tisur siang tidur
DO: maupun malam
- Klien tampak
meringis Ansietas
-
- Klien gelisah saat Perubahan system saraf
tidur dan hormonal
- Wajah tampak pucat
- TTV : Ketidaknyamanan
TD : 140/70 mmHg
N : 92x/ menit Gangguan pola tidur
RR : 21x/meit
S : 36,4 0c
3.3 Diagnosa Keperawatan Prioritas Masalah
1) Gangguan pola tidur b/d ketidaknyamanan
DO:
- Klien tampak lemah
- Konjungtiva anemis
- Klien gelisah saat tidur
- Wajah tampak pucat
- TTV :
TD : 140/70 mmHg
N : 92x/menit
RR : 21x/menit
S : 36,40c
3.4 Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Tn.p
Ruang Rawat : G8
Tabel 3.6 Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Gangguan pola tidur b/d Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Observasi keadaan umum 1. Untuk mengetahui
ketidaknyamanan keperawatan selama 3x7 jam, pola dan TTV klien kesadaran, dan kondisi
tidur klien teratasi tubuh dalam keadaan
K.H : normal atau tidak
a. Klien tampak rileks 2. Kaji pola tidur 2. Untuk mengetahui
b. Konjungtiva tidak anemis kemudahan dalam tidur.

c. Klien bisa tidur siang >3 jam 3. Kaji fungsi pernapasan: 3. Untuk mengetahui
bunyi napas, kecepatan, tingkat kegelisahan
dan tidur malam >7 jam irama
d. Klien tampak tenang 4. Kaji faktor yang 4. Untuk mengidetifikasi
e. TTV dalam batas normal (TD, menyebabkan ganguan penyebab actual dari
N, RR , S) tidur gangguan tidur
5. Catat tindakan 5. Untuk memantau
kemampuan untuk seberapa jauh dapat
mengurangi kegelisahan. bersikap tenang dan
6. Ciptakan suasana nyaman, rileks
kurangi atau hilangkan 6. Untuk membantu
distraksi lingkungan dan relaksasi saat tidur
gangguan tidur
7. Batasi pengujung selama 7. Tidur akan sulit
periode istirahat yang dilakukantanpa
optimal relaksasi
8. Minta klien untuk 8. Berkemih malam hari
membatasi asupan cairan dapat mengganggu tidur
pada malam hari dan
berkenih sebelum tidur
9. Berikan perawatan diri 9. Kenyamanan dalam
pada klien saat petang tubuh klien terkait
kebersihan diridan
pakaian
10. Gunakan alat bantu tidur 10. Memudahkan dalam
 (air hangat untuk kompres mendapatkan tidur
relaksasi otot, bahan yang optimal
bacaan, pijatan di
punggung, musik yang
lembut, dll)
11. Ajarkan relaksasi 11. Untuk menenangkan
distraksi oikiran dari
kegelisahan dan
mengurangi
ketegangan otot
12. Beri obat dengan 12. Pemberian obat sesuai
kolaborasi dokter jadwal dan indikasi
klien
3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
3.7 Tabel implementasi dan evaluasi keperawatan diagnosa pertama
Hari/tanggal Tanda tangan dan nama
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam perawat
Senin, 1. Mengobservasi keadaan umum dan S : Tn.A mengatakan Susah Tidur, tidur
18-09-2017 TTV klien siang hanya 1,5 jam dan tidur malam
11.30 2. Mengkaji pola tidur
hanya 5 jam
3. Mengkaji fungsi pernapasan: bunyi
napas, kecepatan, irama O:
4. Mengkaji faktor yang - Klien tampak lemah Wido Tri Amigo
menyebabkan ganguan tidur - Konjungtiva anemis
5. Mencatat tindakan kemampuan - Klien gelisah saat tidur
untuk mengurangi kegelisahan. - Wajah tampak pucat
6. Menciptakan suasana nyaman, - TTV dalam rentang normal :
kurangi atau hilangkan distraksi TD: 130/90mmHg, N: 98x/menit,
lingkungan dan gangguan tidur RR: 25x/menit, S: 36,4 0C
7. Membatasi pengujung selama A : Masalah belum teratasi karena pola
periode istirahat yang optimal tidur klien tidak teratur
8. Meminta klien untuk membatasi P : lanjut intervensi 1-12
 asupan cairan pada malam hari dan
berkenih sebelum tidur
9. Memberikan perawatan diri pada
klien saat petang
10. Menggunakan alat bantu tidur (air
hangat untuk kompres relaksasi
otot, bahan bacaan, pijatan di
punggung, musik yang lembut, dll)
11. Mengajarkan relaksasi distraksi
12. Memberi obat dengan kolaborasi
dokter
Hari/tanggal Tanda tangan dan nama
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam perawat
Selasa, 1. Mengobservasi keadaan umum dan S : Tn.A mengatakan masih Susah untuk
19-09-2017 TTV klien Tidur, tidur siang hanya 1,5 jam dan
15.30 2. Mengkaji pola tidur
tidur malam hanya 5 jam
3. Mengkaji fungsi pernapasan: bunyi
napas, kecepatan, irama O:
4. Mengkaji faktor yang - Klien tampak lemah Wido Tri Amigo
menyebabkan ganguan tidur - Konjungtiva anemis
5. Mencatat tindakan kemampuan - Klien gelisah saat tidur
untuk mengurangi kegelisahan. - Wajah tampak pucat
6. Menciptakan suasana nyaman, - Klien dapat membatasi cairan pada
kurangi atau hilangkan distraksi malam hari
lingkungan dan gangguan tidur - Klien dapat menjaga kebersihan
7. Membatasi pengujung selama diri
periode istirahat yang optimal - Klien menggunakan alat bantu tidur
8. Meminta klien untuk membatasi - Klien dapat melakukan teknik
asupan cairan pada malam hari dan distraksi
berkenih sebelum tidur - TTV dalam rentang normal :
9. Memberikan perawatan diri pada TD: 130/70mmHg, N: 88x/menit,
klien saat petang RR: 23x/menit, S: 36,6 0C
10. Menggunakan alat bantu tidur (air A : Masalah teratasi sebagian karena pola
hangat untuk kompres relaksasi tidur klien tidak teratur
otot, bahan bacaan, pijatan di P : lanjut intervensi 1-7, dan 12
punggung, musik yang lembut, dll)
11. Mengajarkan relaksasi distraksi
12. Memberi obat dengan kolaborasi
dokter
Hari/tanggal Tanda tangan dan nama
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam perawat
Rabu, 1. Mengobservasi keadaan umum dan S : Tn.A mengatakan masih Susah untuk
20-09-2017 TTV klien Tidur, tidur siang hanya 1,5 jam dan
9.00 2. Mengkaji pola tidur
tidur malam hanya 5 jam
3. Mengkaji fungsi pernapasan: bunyi
napas, kecepatan, irama O:
4. Mengkaji faktor yang - Klien tampak rileks Wido Tri Amigo
menyebabkan ganguan tidur - Konjungtiva tidak anemis
5. Mencatat tindakan kemampuan - Klien tidak gelisah saat tidur
untuk mengurangi kegelisahan. - Wajah tampak segar
6. Menciptakan suasana nyaman, - TTV dalam rentang normal :
kurangi atau hilangkan distraksi TD: 130/70mmHg, N: 91x/menit,
lingkungan dan gangguan tidur RR: 22x/menit, S: 36,2 0C
7. Membatasi pengujung selama A : Masalah teratasi karena klien dapat
periode istirahat yang optimal mengatasi gangguan pola tidur
8. Memberi obat dengan kolaborasi P : Hentikan intervensi
dokter