Sunteți pe pagina 1din 1

CAZUL CLINIC NR.

1
Nume: D.
Prenume: M.
Sex: masculin
Vrsta: 45 ani
Ocupaie: ofer profesionist (efectueaz curse internaionale)
Antecedente heredo-colaterale :
mama: AVC ischemic n 1984 cu sechele minore, cardiopatie ischemic dureroas, obezitate grad II.
tatl: decedat la vrsta de 63 ani dup un infarct miocardic acut.
Antecedente personale:
bolile copilriei: frecvente angine streptococice tratate insuficient (fr profilaxia RAA)
la vrsta de 18 ani, dup un accident rutier, sufer multiple traumatisme toracice, craniene i ale membrelor
episoade de ischemie cerebral cu debut relativ recent (6 luni) manifestate prin ameeli, sincope cu pierderea
strii de contien.
Istoricul bolii:
Pacientul a solicitat serviciul de Ambulan n urma unei sincope cardio-respiratorii care a survenit brusc n
ortostatism cu revenire rapid i complet a contienei. Dup atacul sincopal, bolnavul prezint durere
retrosternal i medie-toracic la nivelul manubriului sternal, cu iradiere de-a lungul membrului inferior stng
nsoit de dispnee, adinamie, paloare, tulburri de ritm, anxietate extrem.
Respiraia = 16 bti/minut TA = 90/50mmHg
Puls = 60 bti/minut
Prezint dispnee la efort, tuse matinal, productiv cu expectoraie mucopurulent. Bolnavul este un mare
fumtor de aproximativ 25 ani, fumeaz n medie 20-30 igri/zi, n timpul curselor mai mult (peste 40 igri/zi).
Puls slab , bradicardic, aritmic, aproape imperceptibil periferic, la comprimare puternic puls radial sltre (dans
arterial).
La palparea inimii se constat freamt sistolic la baz.
La auscultaie zgomote cardiace asurzite, suflu diastolic fin, aspirativ, aprut imediat dup zgomotul II localizat
la focarul aortei. Suflu sistolic intens, aspru la orificiul aortic iradind spre vasele gtului, aritmie ventricular. oc
apexian palpabil n spaiul V intercostal stng.
Greutate = 103 kg
nlime = 1,86 m
Starea de nutriie prezint semne i simptome specifice obezitii. Are un orar al meselor neregulat, folosete
asocieri alimentare care favorizeaz obezitatea, mnnc repede, alimente n mare parte semipreparate.
Consum constitueni alimentari, dulciuri rafinate n exces. Prezint o hidratare corespunztoare, dar aportul de
lichid este constituit din sucuri i mult cafea.
Momentan, pacientul prezint dureri epigastrice greu de definit i greuri. Abdomenul este elastic, sensibil la
palparea profund n hipocondrul drept (semnul lui Murphy pozitiv sugereaz o afectare a vezicii biliare).
Ficatul este n limite normale, iar splina nepalpabil.
Lojele renale sunt libere, rinichii nepalpabili i semnul Giordano negativ bilateral. Prezint miciuni spontane,
nedureroase i oligurie (perioada post-sincopal este nsoit uneori de oligurie, ca urmare a unei secreii
crescute de hormon antidiuretic).
Pacientul prezint sistem osteo-articular integru, morfofuncional. Gradul de micare se prezint necorespunztor
datorit adinamiei i durerii. Pacientul nu se deplaseaz singur, are tulburri de echilibru mai ales n timpul
trecerii din clinostatism n ortostatism (hipotensiune ortostatic).