CANCERUL BRONHOPULMONAR

Epidemiologie
CBP reprezint cea mai comun i letal neoplazie . Mortalitate:
locul 1 la brbai
locul 4 la femei

Incidena
CBP a crescut continuu n ultimele 3 decenii ca urmare a fumatului , scderea vrstei
de apariie a CBP sub 40 de ani datorit obiceiului precoce de a fuma.
Se constat o scdere cu 1% a incidenei CBP ca urmare a msurii de interzicere a
fumatului n locurile publice ( SUA)
Eforturile fcute n ameliorarea tratamentelor n ultimii 30 de ani se reflect ntr-o
cretere cu 5% a ratei supravieuirii la 5 ani.
Etiopatogeneza
Au fost incriminai o serie de factori, printre care:
Fumatul
Azbestul
Radiaiile (Radon)
Ali cancerigeni chimici ( beriliu, nichel, crom, clormetiletr, compui anorganici ai
arseniului, , poluani atmosferici. S-a constatat o inciden crescut a CBP la
persoanele care muncesc n mine, pe antiere navale ori n rafinrii
Susceptibilitatea genetic la CBP
Afeciuni pumonare ( cicatrici granulomatoase, scerodermie)
Existena unui alt cancer ( ORL, sau pulmonar) n antecedentele personale.
Tablou clinic
Semne de suspiciune :
Fumtor
peste 40 de ani,
modificarea caracterului tusei la un vechi tuitor
episoade de pneumonie obstructiv
sput discret hemoptoic
Simptome
a. Tumor endobronic sau central:
Tuse
Hemoptizie
Cornaj
Tiraj
Dispnee (obstructiv)
Pneumonit obstructiv ( febr, tuse productiv)
b. Tumor primar periferic:
Evoluie mai lung asimptomatic
Durere ( interesare pleural, perete)
Tuse iritativ
Dispnee restrictiv
 Abces pumonar ( escavare)
c. Extindere n torace( prin contiguitate sau n ganglionii regionali):
Obstrucie traheal
Compresiune esofagian (disfagie)
Disfonie
Dispnee
Sindrom Claude Bernard Horner
Durere de umr ( sindrom Pancoast- Tobias)
Sindrom de compresiune al Vebei Cave Superioare
Aritmii
Insuficien cardiac
Tamponad cardiac
Colecie pleural
Dispnee
Cianoz
d. Metastaze extratoracice :
SNC ( hipertensiune intracranian cefalee, vrsturi, semne de focar
convulsii, hemipareze)
Ficat ( durere, icter, insuficien hepatic)
Mduva osoas ( infecii , sindroame hemoragipare, anemie)
Suprarenale ( astenie)
Pri moi
Plmn contralateral
e. Sindroame paraneoplazice
Simptome sistemice: anorexie-caexie, febr, imunodeficien
Endocrine :hipercalcemie, secreie nadecvat de ADH ( hiponatremie),
sindrom Cushing
Aparatul locomotor: osteoarterioptie hipertrofic( periostit)
Neurologice :miastenie, neuropatie periferic, degenerescen cerebeloas
subacut, degenerescen cortical, polimiozit
Coagulare : CID, tromboflebit migratorie, endocardit trombozant subacut
Cutanate:dermtomiozit, acantosis nigricans
Hematologie: anemie, granulocitoz, leucoeritroblastoz
Renal : sindrom nefrotic, glomerulonefrit

Diagnosticul n CBP se va fixa pe baza explorarilor:

Biologice, analize sanguine, puncie pleural- lichid pleural
Radiologice radiografia pulmonare, CT
Endoscopice Bronhoscopia
Bioptice Biopsie ( bronhoscopie, puncie transtoracic)

Conduita terapeutica
a. Bilanul preteraputic const n :
Anamneza- factorii de risc, indicele tabagic, simptome
Examenul adenopatiilor subclaviculare , axilare, cervicale
Examenul obiectiv al toracelui
 Puncte sensibile osoase, tumefieri n pri moi
Examenul abdomenului ( hepatomegalie )
Examen neurologic
Precizarea indicelui de performan a scderii ponderale ( % din greutatea
iniial)
Examen ORL
Radiografie toracic
Confirmare histopatologic
Precizarea extensiei bolii

b. Stadializarea TNM
T = Tumora
N = Ganglioni
M = Metastaze

Tx : Tumora primar nu poate fi apreciat , sau citologie pozitiv dar tumora nu este
vizibil la examinrile imagistice su bronhoscopie
T0 : Fr semne de tumor primar
T1 : Tumor 3 cm, nconjurat de plmn sau pleura visceral , fr extensie
proximal fa de bronia lobar la bronhoscopie ( nu ajunge a bronia principal)
T2 : Tumor >3 cm , sau intereseaz bronia principal la de 2 cm de caren, sau
invadeaz pleura visceral , su se asociaz cu atelectazie parial sau pneumonit
obstructiv care se extinde n regiunea hilar dar nu intereseaz ntregul plmn
T3 : Tumora indiferent de dimensiune care invadeaz direct peretele toracic ,
diafragmul, pericardul perietal, pleura mediastinal, sau tumorn n bronia principal
< 2 cm de caren, sau atelectazie ori pneumonit asociat a ntregului plmn
T4 : Tumor indiferent de dimensiuni care invadeaz una din urmtoarele structuri :
mediastin, cod, vase mari de snge, trahee, esofag, corp vertebral, carena ,sau
pleurezie malign, sau noduli multiplii n acelai lob.

Nx : ganglionii regionali nu pot fi apreciai

N0 : far adenopatie regional
N1 : adenipatie peribronic i/ sau hilar homolateral, inclusiv extinderea direct
N2 : adenopatie mediastinal i / sau subcarinar homolateral
N3 : Adenopatie mediastinal sau hilar contralateral , adenopatie scalenic sau
supraclavicular homolateral sau contralateral

Mx : Prezena metastazelor la distan nu poate fi determinat

M0 : Fr metastaze la distan
M1 : Metastaze la distan
 Clasificarea stadial a CBP . Prognosticul n funcie de categoriile TNM

T N M Stadiul Supravieuire la 5 ani (%)

T1 N0 M0 IA >70
T2 N0 M0 IB 60
T1 N1 M0 IIA 50
T2 N1 M0 IIB 39
T3 N0 M0 IIB 40
T3 N1 M0 IIB 30
T1-3 N2 M0 IIIA 10-30
orice T N3 M0 IIIB <5-10
T4 orice N M0 IIIB <5-10
Orice T orice N M1 IV <2

n cazul CBP nedifereniate cu celule mici , din pdv practic este folosit i o clasificare
simpl :
Boal Limitat la un hemitorace , inclusiv ganglioni subclavicular
homolateral, care poate fi cuprins ntrun cmp de iradiere
Boal Extins la toate celelalte cazuri

FACTORI DE PROGNOSTIC

Factori nnd de gazd :

o Indicele de performan
o Scderea ponderal
o Sexul( F>B)
o Statusul imunologic alterat

Factori tumorali :
o Stadiul bolii I-II volumul tumoral
- IIIA N0-1 > IIIA N2 > IIIB
- IV sediul metastazelor ( plmn contralaeral vs ficat, metastaze
cerebrale )
o Tipul histologic
Factori biochimici serici LDH
Factori legai de tratament :
o Rspunsul la chimioterapia cu Cisplatin
o Includerea ntrun trial clinic
Factorii cei mai importani sunt stadiul bolii , statusul de performan i scderea ponderal.
Pentru stadiile I i II are importan volmul tumoral. n stadiul IIIA , grupul pacienilor fr
adenopatii sau cu adenopatii hilare (N0-1) are un prognostic mai bun dect a celor cu
adenopatii mediastinale (N2) . Exist o diferen de prognostic i ntre stadiile IIIA vs IIIB .
n stadiul IV prognosticul este influenat de sediul metastazelor ( pejorativ pentru cele
hepatice i cerebrale , mai bun pentru cele pulmonare )
c. Tratament
A. Carcinoame non-small cell
1. Formele localizate ( st. I-II):
Chirurgical
Chimioterapie adjuvant postoperatorie
 RT-postoperatorie
RT exclusiv
2. Formele avansate loco-regional ( st. IIIA i IIIB)
RT exclusiv
Chimioterapie urmat de RT
Chimioradioterapie concomitent
3. Formele metastatic ( st. IV )
Chimioterapie paliativ
Tratament simptomatic
Chimioterapie paliativ+ tratament simptomatic
Citostatice active:- Monoterapie Cisplatin, Carboplatin, VP16, Vinblastin, Ifosfamid,
Mitomicin, Navelbin, Taxol, Taxoter, Gemcitabin,
- Combinaii n scop, paliativ, adjuvant, neoadjuvant Cisplatin + VP 16,
Cisplatin+ Vinblastin, Cisplatin + Navelbin, Cisplatin + Taxol, Cisplatin+ Gemcitabin,
Carboplatin + Taxol
B. Carcinoamele nedifereniate cu celule mici ( small cell) cele mai agresive
Sunt chimiosensibile chimioterapie
Boal limitat - Chimioterapie
Boal extins Chimioterapie paliativ
Citostatice active : - Monoterapie : VP 16, Carboplatin, Cisplatin, Ciclofosfamid,
Doxorubicin, Vincristin, Ifosfamid, Topotecan, Taxol
- Combinaii Cisplatin + VP 16, Ifosfamid+ Cisplatin+ Etoposid,
Ciclofosfamid+ Adriamicin+Etoposid.

C. Tratamentul complicaiilor :
Sindrom de compresiune al venei cave superioare radioterapie
decompresiv de urgen, netratat duce la deces n mai puin de 4
sptmni
Atelectazia complet dezobstrucie laser, brahiterapie endobronic,
radioterapie extern decompresiv
Pleurezie iterativ simfiz chimic - drenaj pleural i instilare de
Rolitetraciclin, Bleomicin, Girostan intrapleural ( n 75% din cazuri
colecia nu se mai reface) sau talcaj intrapleural n caz de eec al simfizei
chimice
Metastazele osoase radioterapie antalgic
Metastazele cerbrale radioterapie decompresiv + corticoterapie
( Dexametazon 16-96 mg/zi)
Hipercalcemie hiperhidratare salin ( 3 l Ser Fiziologic/ 24 h) +
Corticoizi + Difosfonai ( Pamidronat, clodronat) . Difosfonaii acioneaz
durabil la nivelul osteoclastului
Secreie inadecvat de ADH restricie hidric

Strategii preventive
Renuntarea la fumat
Screening - supravieuirea pacienilor depistai prin screening este semnificativ mai
lung dect a celor depistai n urma apariiei simptomelor.
Metode de screening - citologia sputei cu anticorpi monoclonali, detecie
fotodinamic, studiul modificrilor oncogenelor ( p53 , RAS)
- imagistic ( radiografia pulmonar)