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Publi le 12 Juillet 2017

Bonnes intentions

Pourquoi l'extension des vaccins obligatoires chez l'enfant n'aura

pas l'efficacit attendue

Trois vaccinations sont obligatoires (Diphtrie, Ttanos, Poliomylite) mais sur le march il ny a que des
vaccins combins ttra ou hexavalents

Avec Guy-Andr Pelouze

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Peut tre que Mme Buzyn se serait pass de cette polmique son arrive au ministre de la sant. Mme
Touraine tait parfaitement en mesure de prendre une dcision avant la fin du quinquennat mais elle ne le fit pas.
Quoiqu'il en soit la dcision du conseil dtat suite une plainte de plusieurs familles a contraint la nouvelle
ministre sortir du bois et annoncer ex abrupto son intention de rendre obligatoire 11 vaccins. En effet, cette
dcision stipule quune solution doit tre trouve avant le 9 Aot 2017, cest dire que ltat qui promulgue des
obligations vaccinales doit sobliger ce que des produits pharmaceutiques soient disponibles sur le territoire pour
que les citoyens puissent sy conformer. Or les trois vaccinations obligatoires ce jour ne sont plus disponibles
depuis longtemps (Tableau N1) si bien que la vaccination habituelle est ttra ou hexavalente (les vaccins
disponibles comprennent les trois obligatoires plus dautres qui ne le sont pas). Cette dcision du conseil d'tat est
toutefois ambigu en ce sens quelle ne concerne que linjonction pour la ministre de prendre des mesures et que
produire un vaccin trivalent dans un tel dlai, pour qui connat la production dun vaccin et ses contraintes, est
impossible.

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Que faire?
Enferme dans ce dlai Mme Buzyn avait deux choix possibles. Supprimer toute obligation vaccinale ou tendre
cette dernire autant de vaccins que comptent les produits disponibles sur le march, soit au minimum quatre
cest dire Diphtrie, Ttanos, Poliomylite et Coqueluche. Cest alors que Mme Touraine revient dans le jeu
alors quelle nest plus ministre. Une concertation citoyenne avait en effet t lance fin 2016 et cette dernire a
recommand de rendre obligatoire 11 vaccins. Madame Buzyn dclare dans Le Parisien du 15/06/2017 quelle sy
conformera. Largument invoqu est la baisse du taux de nouveaux ns vaccins combin lmergence de
menaces infectieuses comme la rougeole. Autrement dit la question pose nest pas mdicale, ce nest pas
l'efficacit des vaccins, elle est socitale, cest celle de lobligation vaccinale.

Lobligation vaccinale est-elle efficace?

Madame Buzyn dans un clin doeil la philosophie du Prsident de la rpublique nous annonce qu'elle nest pas
pour une contrainte mais quen mme temps elle peut en promulguer une dans notre intrt et pour une dure
limite. Cest habile dans la formulation mais la promesse de la dure limite fait sourire les citoyens, habitus au
temporaire qui dure sagissant de ladministration. Pour autant la question nest pas tactique elle est sur le fond.
Limmunisation sauve des vies et les complications sont rares bien que relles. Quelles preuves avons nous que
lobligation vaccinale est efficace pour que les nouveaux ns vaccins soient plus nombreux? Il faut se poser cette
question car en matire de sant publique les meilleures intentions peuvent conduire aux pires rsultats. Dans les
pays dvelopps la majorit des citoyens vaccinent leurs enfants. Les mdecins sont trs majoritairement
favorables la vaccination, les parents sagissant de leur nouveau n aussi. La vaccination volontaire est donc
trs largement majoritaire. Reste donc les rcalcitrants ayant fait lexprience dune complication, ceux qui
doutent, les hsitants et les anti vaccins fanatiques. Les partisans de lobligation (dfinition prfrable pro
vaccins) affirment que lobligation pour tous les vaccins conduit mcaniquement un taux de vaccination
suprieur 95% et terme la disparition des maladies causes par les virus et bactries en question. Cest
malheureusement faux pour une seule raison: la France nest pas isole du reste du monde et les voyages trs
frquents aujourdhui font que les rservoirs de microorganismes sont nombreux et visits par des vecteurs
humains qui entrent et sortent de notre pays en permanence. Ce Graal de la vaccination doit tre cart au
bnfice dun objectif plus concret: une meilleure sant des enfants par limmunisation contre des maladies qui
ont un potentiel de gravit certain.

Une obligation que ltat ne peut faire respecter dans la vie relle
Lobligation faite aux parents (en l'occurrence un nouveau n qui ne peut prendre la dcision) les contraint mais
la contrainte est elle effective? Autrement dit ltat est il capable de faire respecter sa loi? Rien nest sr
juridiquement et en pratique encore moins car les parents braqus dans leurs opinions mettent au point des
stratgies dvitement. Cest tellement vrai que la ministre elle mme voque une clause dexemption, id est une
clause non mdicalement justifie (dficit immunitaire, allergie). Ainsi nous aurions en mme temps une obligation
et une clause dexemption selon la seule volont des parents. Cest coup sur ruiner lobligation et au final
beaucoup de bruit pour rien.

Une obligation largement justifie par les externalits positives de la

vaccination
Une externalit positive est un avantage dont jouit un tiers la suite d'une vaccination. Les tiers peuvent tre des
individus, des organisations comme le systme de soins affects indirectement par la dcision de se vacciner. De
ce point de vue les tenants de lobligation affirment que ces externalits positives ne sont pas internalises dans le
choix de certains citoyens ce qui les conduit se comporter comme des passagers clandestins dans la socit,
lcole, le travail ou les loisirs. Cest dire des passagers qui bnficient de la baisse de prvalence de la maladie
(le risque de contracter la diphtrie est moindre dans une population vaccine) sans en payer ni le prix (si le vaccin
nest pas rembours par l'tat) ni le risque car tout traitement efficace comporte des risques. Cette question des
externalits positives qui seraient volontairement ignores est le fait dune extrme minorit des parents. En effet
peu de parents font le calcul que plus le taux de vaccination augmente plus le risque maladie diminue alors que le
risque de complications post-vaccinales reste le mme pour un individu donn. Diffrents travaux le prouvent. On

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peut douter que lobligation rduise les passagers clandestins.

Une obligation vaccinale diminue-t-elle le pourcentage de parents qui ne

veulent pas faire vacciner leur enfant?
Revenons ceux que vise cette obligation. Les parents qui ne veulent pas de vaccination ou bien seulement pour
certaines maladies ou bien seulement certains vaccins comme ceux sans excipients mercuriel ou aluminique. Ce
qui les motivent principalement cest la survaluation du risque par rapport au bnfice. Et cest l que politique,
communication et activisme manipulent les individus comme le dmontre la thorie des jeux. Dans ce domaine les
activistes anti vaccins ont tout dit. Mme des revues comme The Lancet se sont faites piger dans la polmique
sur autisme et vaccins dont on sait que larticle de Wakefield tait une fraude. Les dcisions de vaccination sont
fortement influences par une perception biaise du risque et cest naturel. Lapprciation dun risque faible par
rapport des complications rares voire exceptionnelles est trs difficile, cest dailleurs une difficult qui surgit
chaque fois quon propose un traitement pour une lsion certaine et grave mais sans symptme au moment de la
dcision. Certains parents agissent par croyance et idologie dautres sincrement anims par la conviction quils
protgent leurs enfants en ne les vaccinant pas. De son ct ltat a manqu de prudence dans des dcisions
rcentes qui psent dans limaginaire dcisionnel. La campagne de vaccination contre lhpatite B (1994) mal
prpare et surtout effectue au mauvais ge est un exemple. Les suites furent dsastreuses car au lieu
dexpliquer la vrit les pro obligation se sont comports comme les anti vaccins cest dire en affichant un
ngationnisme des complications survenues. Ensuite les avatars de la vaccination antigrippale ont jou le rle de
rappel. Ainsi la suspicion sest amplifie plutt cause des erreurs de l'tat que de la pertinence des arguments
des anti vaccins. En la matire madame Buzyn hrite du passif vaccinal de ltat et il nest pas possible de sen
ddouaner par une pirouette. Il y a dans la littrature peu de travaux exprimentaux sur ce sujet. En effet il est
tellement motionnel que les ditoriaux et les prises de position tranches abondent mais les expriences restent
rares.

Cornelia Betsch and Robert Bhm ont fait une exprience interessante. Pour tester les externalits potentielles
d'une vaccination obligatoire sur d'autres vaccinations volontaires, ils ont effectu une exprience en ligne en
utilisant un jeu de vaccination comportementale. La conception du jeu permet d'observer le comportement plutt
que de s'appuyer uniquement sur les intentions comportementales. Dans un ordre squentiel, les participants ont
fait face deux scnarios, dans lesquels ils peuvent contracter une maladie infectieuse alors que la vaccination
tait possible. Dans la premire situation, les participants ont t assigns au hasard soit une intervention, soit
un groupe tmoin. Dans le groupe d'intervention, la vaccination tait obligatoire. Dans le groupe tmoin, la
vaccination tait volontaire. Le rsultat est assez perturbant, la vaccination obligatoire a augment le degr de
crainte et dopposition chez les individus ayant une attitude vis vis de la vaccination plutt ngative, alors que la
vaccination volontaire navait pas dincidence (Figure N1).

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Dans une deuxime tape, ils ont test si lobligation pouvait provoquer une raction ngative vis vis dune
prochaine vaccination. En effet, l'effet indirect conditionnel de lobligation sur la dcision de vaccination est
significatif pour les personnes ayant une attitude ngative vis vis de la vaccination, ce qui rduit
considrablement la dcision de 39%. En revanche, la diminution explique par une raction ngative n'est que
d'environ 8% et n'est pas significativement diffrente de zro pour les personnes ayant une attitude positive vis
vis de la vaccination.

Une autre approche non exprimentale et donc plus incertaine est de comparer les pays avec et sans obligation
vaccinale. Au Royaume-Uni, il n'y a pas dobligation, mais une vaccination volontaire pour huit maladies infantiles
est recommande et fournie gratuitement par le NHS. l'instar des tats-Unis, la plupart des coles du Royaume-
Uni exigent que les coliers reoivent certaines vaccinations. En Slovnie, en Italie, en Grce, en Pologne et dans
plusieurs autres pays de l'UE, certains vaccins sont obligatoires pour tous les enfants. Chaque pays a une
combinaison diffrente de vaccins obligatoires. Par exemple, 13 pays de l'UE exigent que les enfants reoivent le
vaccin contre la poliomylite, huit pays ont rendu obligatoire le vaccin trivalent contre la Rougeole, les Oreillons et
la Rubole et, dans un pays (Lettonie), le vaccin contre le papillomavirus humain est obligatoire. La vaccination
n'est pas obligatoire en Australie, mais une allocation non imposable est verse aux parents lorsqu'un enfant est
vaccin. Cest donc une analyse complexe laquelle sest livre
lASSET (http://www.asset-scienceinsociety.eu/news/features/efficacy-mandatory-va...) qui conclut que de 2007
2013, l'application des vaccinations obligatoires ne semble pas tre pertinente pour dterminer le taux de
vaccination chez les enfants dans les pays analyss. Ceux o une vaccination est obligatoire ne parviennent
gnralement pas une meilleure couverture que les pays voisins ou similaires o il n'y a pas d'obligation lgale.

Lobligation maximale 11 vaccins a une vertu dans ce contexte: fournir du

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carburant aux anti vaccins

Ce qui est indispensable dans nos socits cest la confiance. Cette vrit en conomie est encore plus pertinente
en sant publique. Mais comment faire pour que la confiance vaccinale revienne dans un pays qui a dj une
obligation trois vaccinations? En analysant les faits il nest pas possible de conclure lefficacit de lobligation
vaccinale. Persvrer dans lobligation maximale revient appliquer une mthode non base sur des rsultats
pour un traitement (les vaccins) qui eux ont fait la preuve de leur efficacit par les faits. Cest au moins un
paradoxe.

En revanche quelques initiatives peuvent puissamment contribuer la confiance vaccinale car on ne peut
acclrer le temps.

1. Un observatoire franais indpendant et acadmique des maladies

infectieuses pour lesquelles un vaccin est disponible.
Financ par des crdits de recherche permettant de connatre le nombre de cas de ces maladies, leur mortalit,
leur morbidit et les ventuelles complications des vaccins les concernant, cet observatoire non gouvernemental
permettra immdiatement de mettre les faits sur la table. Ceci suppose la dclaration obligatoire de ces
vnements et lopen data du systme de soins. Le site gouvernemental actuel cet gard est indigent. En
complment les vaccinations seraient consignes avec la traabilit du vaccin utilis dans le dossier lectronique
du patient.

2. Des recommandations bases sur les donnes les plus rcentes de la

science et sur lapprciation quantifie dun rapport bnfice/risque.
Il faut cesser de rduire les politiques vaccinales de sant publique lide simpliste que plus on a de vaccins
mieux cest. Cest vrai pour un certain nombre de maladies, cest souvent diffrent selon le pays et enfin cela
reste un acte mdical susceptible de personnalisation. Dtailler un rapport bnfice/risque nest pas rserv aux
sachants, aux experts Ltat doit convaincre car cest plus efficace et lducation des parents est centrale pour
autant que les initiatives se droulent au contact des parents, dans leur milieu plutt que par des campagnes
mdiatiques nationales. Ainsi il est peu probable que les nouveaux ns franais aient tous un rapport
bnfice/risque favorable aux 11 vaccins.

3. La question des enfants de parents anti-vaccins.

Les enfants et mineurs doivent tre protgs. Ceux nayant aucun vaccin peuvent tre en danger si de rels
dclenchements surviennent pour des maladies qui restaient jusque l avec une prvalence trs faible ou nulle ou
bien sils participent une collectivit o la transmission peut tre dangereuse pour autrui. Cest le cas de la
tuberculose. Cest dans certains pays le cas de la rougeole (2014 aux USA et 2015 en Allemagne). Il est
parfaitement logique que des institutions denseignement, de soins, de sjour collectif, ou des entreprises
demandent une preuve dimmunisation par immunit naturelle ou vaccinale. Dans le cas des mineurs il nest pas
acceptable que des enfants soient mis lcart de lenseignement pour des raisons dopposition une
immunisation vaccinale. Cest alors le rle de la mdiation et ventuellement de la justice de protger ces enfants.

4. Investir massivement dans la recherche-dveloppement sur l'immunit.

Nous sommes au dbut de limmunothrapie vaccinale et le but dobtenir des vaccins encore plus efficaces et
avec moins deffets secondaires est accessible. A ce propos il est criminel de laisser prosprer lide que Big
Pharma, qui dans ce domaine est reprsent firement par des entreprises franaises, serait lennemi au motif de
ses profits. En effet les politiques de contraintes tarifaires ont entre autres une consquence que les ennemis de
la finance cachent: la pnurie pour les vaccins comme pour les mdicaments, mais aussi le tarissement de

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linnovation.

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