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Publi le 18 Mars 2015

Le sens des priorits

Scandales de sant publique : petit guide du cynisme des

autorits sanitaires dans leurs dnonciations des risques (les
prothses mammaires, une priorit, vraiment ?)

Depuis 2011, dix-huit cas de cancers provoqus par des prothses mammaires auraient t diagnostiqus
en France (dont quatorze "impliquent directement" le fabricant amricain Allergan) et 173 dans le monde,
rvle Le Parisien. Certainement le dbut d'un scandale sanitaire, mais qui ne doit pas faire oublier ceux
qui ont cours en ce moment-mme, en toute lgalit.

Avec Sauveur Boukris

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Avec Nicole Delpine

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Avec Guy-Andr Pelouze

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Un groupe d'experts runi l'initiative de l'Institut national du cancer a rcemment mis un avis sur le
danger que reprsentent les prothses mammaires.

En ralit, et si un cancer indit vient enrichir la classification dj existante, celui-ci n'aurait atteint que 18
femmes en France depuis 2011, soit entre une deux femmes sur 10 000.

Un "scandale" d'une envergure trs diffrente de celle du PIP en 2011, qui avai fait 30 000 victimes.

Une alerte lance qui peut sembler incongrue au regard des nombreuses pratiques mdicales et
prescriptions en France qui sont bien plus sujettes critique, et qui pourtant ne sont pas remises en cause
par les autorits sanitaires.

Btabloquants, paractamol, anti-inflammatoires... Certaines de ces molcules sont encore prescrites du

fait de choix irrationnels, effectus notamment par la Scurit sociale, dont ce n'est pas la mission. D'autres
autorisations de mises en vente sont quant elle le produit de relation incestueuses entre autorits et
secteur priv.

Atlantico : Certaines autorisations de mise sur le march de mdicaments

dfaillants, ou le maintien de ces derniers dans les pharmacies malgr des
signes inquitants, sont-ils le rsultat de relations incestueuses entre le
systme de sant franais et le secteur priv ? Quels exemples pouvez-vous
donner ?
Sauveur Boukris : C'est une question complexe car lorsqu'un mdicament est mis sur le march, lorsque le
laboratoire demande l'autorisation, il doit prsenter un dossier mdical trs complet, prsentant toutes les phases
d'observation rglementaires : des tudes, des analyses d'effets secondaires Ce mdicament passe ensuite
passe par diffrentes commissions qui lui attribuent l'AMM (Autorisation de mise sur le march, un prix). Toutes
ces tapes sont ralises sous l'il d'experts qui sont en gnral des universitaires, et il arrive parfois qu'il n'y
ait pas suffisamment d'tanchit entre les membres d'une de ces commissions administratives (qui
dpend donc du Ministre de la Sant), et les consultants dans l'industrie pharmaceutique. Les laboratoires
pharmaceutiques font appel des experts dans leurs domaines de comptences, lesquels peuvent galement
donner leur avis sur une classe thrapeutique ou une molcule. Or ces derniers peuvent tre (ou avoir t)
rmunrs par des laboratoires. Il peut donc y avoir des problmes de trois types qui en rsultent : des problmes
de connivence, de conflits d'intrts, et de complaisance vis--vis de molcules. D'ailleurs celles-ci marchent dans
les deux sens : si ces situations peuvent faciliter l'introduction d'une molcule sur le march, elles peuvent aussi
permettre d'en retirer une autre, pour amputer de plusieurs millions d'euros le chiffre d'affaires d'un laboratoire
concurrent.

Lorsque l'on dcouvre qu'un mdicament a des effets secondaires, ces informations proviennent en
gnral de lanceurs d'alertes internationaux. Ces informations sont publies dans des revues indpendantes
comme le New England Journal of Medicine, ou encore le Lancet. Ces informations sont ensuite reprises par des
revues locales comme Prescrire en France. L'information circule donc, mais entre le moment o les

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signalements sont mis et le moment o les dcisions sont prises, il se passe en gnral deux trois ans,
voire plus dans le cas du Mediator o la commission de contrle peut dire que les rsultats ne sont pas
suffisamment solides, que le lien entre cause et effet n'est pas suffisant, que les avis sont divergents, que les effets
secondaires ne sont pas suffisamment graves Il faudra alors un certain nombre de cas. Il a fallu plusieurs annes
pour faire interdire le Vioxx ou le Mediator.

Plus le mdicament est largement prescrit, plus on dcouvre d'effets secondaires nouveaux du fait de l'importance
des populations. Pour le Mediator il a fallu des centaines de cas et plusieurs plaintes pour que les autorits
commencent s'inquiter.

Quelles sont les drives qui permettent de le constater ?

Sauveur Boukris : Il peut arriver que les laboratoires prennent eux-mmes le pas sur les Autorits
sanitaires. Voyant qu'il existe de rels effets secondaires, que les autorits sanitaires commencent sentir le
roussi, ils prfrent prendre les devants en informant les mdecins plutt que d'attendre une dflagration. Le
laboratoire anticipe donc le retrait par dcision administrative, prfrant dsamorcer la bombe avant que celle-ci
n'explose. On a pu le voir avec le laboratoire Servier et l'Isomride. Sanofi a pu le faire avec Acomplia, un
mdicament destin viter la surcharge pondrale, mais qui provoquait de graves troubles psychiatriques
pouvant aboutir au suicide. Il a t retir au bout de deux ans.Certains laboatoires, par contre prfrent ne pas
arrter, pour d'abord rentrer dans la zone de profits.

Guy-Andr Pelouze : Dans le pass, les instances hexagonales qui dlivraient l'autorisation de mise sur le
march n'avaient aucune indpendance vis--vis de l'tat Francais. Depuis que l'agence europenne dlivre des
autorisation de mise sur le march pour l'Union europenne, la situation s'est considrablement amliore car la
connivence est plus difficile 27 ! Pour autant la situation est loin d'tre optimale. Il y a cela deux raisons :

Premirement il n'y a pas d'open data sur les essais cliniques et sur les effets secondaires des mdicaments dans
de nombreux pays europens et particulirement en France.

Deuximement, la recherche clinique est faible en Europe, hormis au Royaume-Unie, qu'il s'agisse de l'valuation
post marketing des mdicaments, de l'tude prcise des indications et des prescriptions dans les habitudes des
mdecins, ou bien des effets secondaires de ces derniers. Il s'agit plutt d'une question culturelle autour, en
particulier, du rle des acteurs acadmiques dans ces recherches cliniques.

L'exemple du Mediator que tout le monde connat est tout--fait emblmatique, car les dlais dans la suppression
de l'autorisation de mise sur le march, alors mme que la littrature abondait en travaux mettant en vidence les
complications lies ce mdicament, ne furent aucunement dus au hasard.

Autre exemple l'heure actuelle : l'utilisation des statines, en France, en l'absence d'open data ne peut faire l'objet
d'aucun travail srieux qui permette de savoir si l'allocation des ressources en termes de prescription et de cot
permet effectivement une prvention maximale des maladies cardiovasculaires. Alors que notre pays se
caractrise par une prvalence faible des maladies cardio-vasculaires. nous ignorons quel est le pourcentage des
prescriptions qui sont faites des patients asymptomatique faible risque et a contrario nous ignorons aussi le
pourcentage de patients risque qui n'ont pas de prescription de statines. Or rappelons-le, nous avons un
monopole du systme de soins qui devrait rendre extrmement productif et utile l'tude exhaustive des donnes
issues du traitement informatique des passages du patient chez le mdecin ou le pharmacien!

A quelle logique cet tat de fait obit-il ?

En tout tat de cause, il s'agit d'un une logique ancienne. Celle o le partage des donnes, la transparence
des activits, la mdecine base sur des preuves et l'analyse mdico-conomiques tait l'exception, la
connivence, l'ignorance des comportements des uns et des autres l'incertitude sur le cot des soins, la
rgle. Une autre question se pose dans la mme interrogation : l'conomique prend-il le pas sur le mdical ? Il est
facile de se faire applaudir en clamant que les intrts de big pharma dominent la mdecine, que les ministres
sont pris d'assaut pas les lobbyistes et qu'il faut "lutter" contre la marchandisation. En ralit ce discours est
profondment erron. Pour rsoudre les questions de conflits d'intrts, il est essentiel de laisser se dvelopper

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des contre-pouvoirs. Pour ce faire, il est ncessaire que l'Etat ne soit que le garant des rgles de la partie de
confrontation entre les acteurs. Pas plus, mais pas moins. C'est loin d'tre le cas en France car nous avons
opt pour le tout-Etat depuis l'tatisation du systme de soins (la gestion paritaire est une pure clause de style),
l'tatisation des hpitaux et l'tatisation de la rgulation suite aux ordonnances Jupp qui ont marqu le vrai
tournant de la mdecine vers une activit totalement administre via les ARS. Ces contrepouvoirs sont ceux de la
socit civile et ils peuvent se dvelopper condition de lever le monopole de l'assurance maladie, de laisser aux
hpitaux une totale autonomie de gestion, de confier aux ARS une mission restreinte centre sur la scurit et
d'externaliser totalement la mesure de la qualit des soins.

Quels mdicaments aujourd'hui autoriss la vente posent problme ?

Anti inflammatoires
Sauveur Boukris : Le Vioxx, appartenant la famille des coxib, est sorti en mme temps que le celebrex. Ils font
partie de la mme famille, et avaient vocation soulager les douleurs inflammatoires articulaires, mais entranaient
des effets indsirables cardio-vasculaires. Il y a eu des pousses hypertensives, des angines de poitrine, des
hmiplgies et mme des accidents vasculaires crbraux. Alors que des milliers de plaintes ont t dposes, le
laboratoire a arrt la commercialisation, a indemnis ceux qui avaient dpos plainte. Le Celebrex, son cousin,
est toujours commercialis et prescrit : les autorits sanitaires n'ont pas voulu prendre la dcision
collective de supprimer tous les mdicaments de cette classe, et ont laiss la responsabilit de la
commercialisation au laboratoire ! Si bien qu'aujourd'hui, le Celebrex entrane les mmes effets secondaires
que son cousin le Vioxx.

Mais plus vicieux, le laboratoire MSD qui commercialisait le Vioxx a sorti quelques annes plus tard l'Arcoxia qui se
trouve tre la copie conforme du Vioxx, et qui a, lui, trouv son autorisation de mise sur le march. Il se trouve en
pharmacie Les Autorits sanitaires manquent peut-tre justement d'autorit. D'ailleurs le plus souvent, les
autorits ne sanctionnent que lorsqu'une pression mdiatique est exerce, ou parce qu'il y a eu des plaintes de
patients.

Le Vioxx tait prescrit plusieurs millions de franais, un tiers du CA du laboratoire. Et ses successeurs
concernent aujourd'hui plusieurs dizaines de milliers de patients.

Psychotropes
Guy-Andr Pelouze : Sur les psychotropes, tout a t dit. Mais peu a t fait. Il y a d'un ct ceux qui contestent
l'efficacit de ces mdicaments en particulier les antidpresseurs et ceux qui ferment les yeux devant les dure
d'usage non justifies, des indications non conformes, des poursuites de prise mdicamenteuse aprs des
complications comme les chutes chez les personnes ges au motif de troubles persistants et de la demande des
patients. Pourtant trop de patients et en particulier les sujets gs prennent des psychotropes au-del de la
dure recommande et souvent en association avec un somnifre, ce qui provoque des complications
parfois mortelles. En parlant de ce sujet je me remmore le combat et les travaux d'Edouard Zarifian qui crivit en
1996 Le Prix du bien-tre : Psychotropes et socits, et fut charg la mme anne par le ministre de la sant de
rdiger un rapport sur la consommation de psychotropes en France. A cette poque il insistait dj sur la
surconsommation de psychotropes et en particulier les antidpresseurs et les benzodiazpines. Dans ce domaine
les autorits ne conduisent pas une politique de prvention des complications et donc de la surconsommation.
Mais ne nous trompons pas, ce n'est pas une initiative partie d'en haut qui suffira changer les comportements
des patients et des mdecins. Il est essentiel de mettre cartes sur table et donc d'avoir les donnes relles sur
cette consommation au plus tt et d'agir de manire concerte et rationnelle sur les cibles dtermines par
l'analyse de ces donnes. Il y a d'autres moyens de prvention efficace comme la limitation des prescripteurs ou
bien une procdure collgiale pour les prolongations de prescription au-del de ce qui est recommand. Enfin pour
les patients dpendants, les structures de sevrage sont encore trop peu nombreuses.

Paractamol

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Guy-Andr Pelouze : Pour le paractamol les choses sont assez simples. Cette molcule tait considre comme
pourvoyeuse de peu de complications et elle est surutilise. Bien videmment il ne s'agit pas des patients qui
souffrent au cours de maladies. Elle est surconsomme par des personnes qui pratiquent l'auto-mdication
ou demandent une prescription pour des douleurs bnignes dont l'volution est courte ou l'intensit,
mineure. Grce des tudes extensives des patients qui ont pris du paractamol sur plusieurs annes il a t
possible de dterminer des risques jusque l inconnus. Il faut donc en tenir compte et les faire connatre.

Qu'il s'agisse du risque hpatique en surconsommation aigu ou bien d'un surrisque cardiovasculaire ou enfin de
l'altration de la fonction rnale qui est dpendante de la dose consomme sur toute la vie, il faut rpter que la
consommation d'un mdicament n'est jamais sans risque. Il convient de peser le bnfice et le risque dans chaque
situation au lieu de multiplier les prises sans se soucier de la toxicit. Pour cela la discussion avec le mdecin
traitant est indispensable. Car rien n'est simple. Par exemple un travail publi le 2 mars 2015 dans Annals of the
Rheumatic Diseases met en vidence une augmentation de la mortalit toutes causes, et une augmentation des
accidents cardiovasculaires qui dpendent de la dose de paractamol. Ce risque relatif augmente de
respectivement 63% et 68% chez les gros consommateurs. Le conseil que l'on peut donner un patient est donc
diffrent selon le profil de ce dernier. Un patient qui a dj fait des accidents cardiovasculaires ou qui a un risque
cardiovasculaire calcul de plus de 10% 10 ans doit tre dissuad de prendre des doses fortes de paractamol.
En revanche un patient faible risque et asymptomatique sur le plan cardiovasculaire pourra si ncessaire recourir
de fortes doses sans que le risque absolu ne soit en ralit beaucoup modifi. Autre donne importante de cette
tude, le risque rnal est proportionnel la dose absorbe sur toute la vie. Autrement dit le rein s'altre
lgrement au fur et mesure de la consommation de paractamol. Pour avoir une probabilit double d'une
altration de la fonction rnale il faut par exemple consommer au moins 1000 comprims de paractamol pendant
toute sa vie. C'est en ralit une situation frquente chez les patients prsentant des douleurs chroniques en
particulier osto-articulaires.

Dans cet exemple est mise en vidence l'importance des tudes au long cours sur des mdicaments existants et
surtout la necessit d'une formation continue avec des moyens interactifs que rendent possible les nouvelles
technologies de l'information. Ds aujourd'hui la mdecine n'est plus une science o la mmoire joue un rle cl,
ce sont plutt la rflexion critique et l'interaction avec les autres praticiens qui font la diffrence.

Bta-bloquants
Guy-Andr Pelouze : Les bta-bloquants (BB) sont des mdicaments puissants et ubiquitaires puisqu'ils agissent
sur des rcepteurs prsents un peu partout dans l'organisme. Ils sont utiliss depuis les annes 60 dans
l'hypertension, l'angine de poitrine, l'insuffisance cardiaque ou bien certaines formes de tremblement et mme
d'anxit. Spectre thrapeutique trs large comme celui de leur effets secondaires. Ce sont ces effets secondaires
qui conduisent frquemment l'inobservance du traitement. Si vous prenez des bta-bloquants et qu'un effet
secondaire vous gne, ne stoppez pas le traitement et discutez des modifications apporter avec le prescripteur,
mdecin gnraliste ou cardiologue.

L'histoire ne s'arrte pas l, comme souvent il faut se mfier de l'euphorie. Compte tenu des proprits
cardioprotectives des BB chez le cardiaque, des auteurs conurent un essai thrapeutique pour tenter de
dmontrer que les BB protgeraient le coeur sain lors des interventions chirurgicales non cardiaques. Autrement
dit, que le risque de l'anesthsie gnrale pour des interventions chirurgicales tait moindre si on ajoutait des BB
au traitement du patient. Les rsultats positifs de l'essai, selon les auteurs, conduisirent dicter des
recommandations d'utilisation des BB dans ces conditions periopratoires. Malheureusement cet essai tait truqu
et le Dr Don Poldermans, l'auteur principal, l'a reconnu aprs avoir t dnonc. Il fut licenci du centre Erasmus
de Rotterdam ou il travaillait. Plus tragique, en reprenant ses rsultats une quipe anglaise observa l'inverse : en
ralit les BB sur un coeur sain en peri-opratoire augmentent la mortalit. Probablement en diminuant trop la
tension et/ou la frquence cardiaque. Il fallut renverser les recommandations et les habitudes prises. Il y a donc
probablement eu des victimes de cette tromperie.

Que peut on face des individus qui agissent de la sorte ? En dehors des questions thiques souleves, il faut
insister sur la ncessit d'attendre la confirmation des tudes initiales avant d'initier un changement de
recommandation. C'est l'intrt des tudes qui rassemblent plusieurs tudes pour dgager plus de sens et de
certitude. Il faut attendre certes mais pas trop longtemps car le risque de ne pas faire bnficier nos
patients d'un traitement innovant qui sauve des vies est aussi critiquable. En ralit cet exemple dmontre

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mon sens l'intrt de rendre public TOUS les essais cliniques de telle sorte que l'examen des donnes puisse tre
contradictoire. Ce mouvement pour l'enregistrement et la publication des donnes de tous les essais cliniques est
en cours et chemine au Parlement europen. C'est une des meilleures garanties contre les fraudeurs car il est
possible de tricher en publiant un article mais il est trs difficile de falsifier les donnes de l'essai lui-mme depuis
le dbut.

Anti-cancreux
Nicole Delpine : En oncologie la liste des mdicaments autoriss, dangereux et trs couteux serait longue mais
riche dconomies sans perte de chances pour les patients. Mais il faut toujours parler du rapport bnfice-risque
surtout dans les pathologies graves. Cest l que le bt blesse pour certaines drogues dont la dure de vie dj
longue "en essai" paye par la scurit sociale par le miracle de la liste "en sus" (1) et qui demeure ensuite
autorise sur le march en dpit de labsence de preuve defficacit pour le patient tablie par la Haute autorit
de sant .

Une histoire rocambolesque : le Yondlis, exemple caricatural.

Ce mdicament anticancreux inefficace, point par la revue Prescrire en 2014 reste disponible, en tous cas en
dcembre 2014. Or la trabectdine (Yondelis), sans efficacit tangible dmontre par des essais comparatifs
dans les cancers de lovaire et les sarcomes des tissus mous, indications dans lesquelles elle est prescrite,
expose des effets indsirables souvent trs svres (dont jai moi-mme vcu durement la ralit il y a
quelques annes chez deux patients, effets qui nous ont conduit rayer cette molcule de notre pratique).

Ces effets dltres graves sont trs frquents et touchent diffrentes sphres : digestive, hmatologique,
hpatique et musculaire. Or ce mdicament a obtenu une autorisation de mise sur le march (AMM) en 2007 dans
le traitement des sarcomes des tissus mous volus, aprs chec de traitements base d'anthracyclines ou
d'ifosfamide. La Commission de la transparence (CT) avait mis un avis favorable en 2008 son inscription sur la
liste des mdicaments agrs l'usage des collectivits. Mais il n'a pas t inscrit demble sur la liste des
mdicaments facturables "en sus des prestations d'hospitalisations" car il lui avait t attribu une note
d'amlioration du service mdical rendu (ASMR) de niveau V (nulle). Nulle vous avez bien lu ! Alors pourquoi
lautoriser et le rembourser ensuite ?

De faon inconcevable pour le profane que je suis, de 2008 2012, le mdicament a t pris en charge pour le
traitement des sarcomes sur la base d'une enveloppe spcifique et finalement inscrit sur la liste en sus dans
lindication ovaire dans lequel lapport tait nul, je le rappelle.

Suite la suppression de lenveloppe "spciale", PharmaMar, le labo fabricant a saisi la Commission de

Transparence de la HAS qui a confirm l'ASMR nulle, malgr de nouvelles donnes fournies. Le mdicament reste
pourtant autoris et rembours lhpital !En 2013 l'association infosarcomes (des patients !) demande le
maintien d'une prise en charge du mdicament. La DGOS a rappel que le mdicament avait bnfici d'un
"financement exceptionnel" allou aux rgions en 2009 et 2010.Par quel miracle ce rgime drogatoire, justifi
comment ? Une cure de Yondelis* cotait environ 4.000 euros. Prix actuel ? Info sarcomes, association cre pour
les patients reoit des dons et subventions de laboratoires impliqus dans les sarcomes dont Novartis,
PharmaMar et GSK. En 2012, elle a reu 5.000 euros de PharmaMar. Dommage pour lobjectivit. Difficile de
comprendre la justification prolonge de prix exorbitants et dAMM prolonge ? Et on parle de trou de la scu ? En
cancrologie les exemples ne manquent pas.

Le vandtanib
On pourrait aussi parler du vandtanib (Caprelsa), sans efficacit dmontre sur la dure de vie des patients
atteints de cancers mdullaires de la thyrode dans lesquels il est prescrit. Les essais cliniques ne sont pas
concluants, et il expose des effets indsirables graves et frquents - diarrhes, pneumonies, hypertensions - et
aussi des pneumopathies interstitielles, des torsades de pointe et des morts subites. Je vous passe les
convulsions et risques de leuco-encphalopathie, bref, atteinte du cerveau De toute faon il est difficile de prendre

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un mdicament aprs lecture des effets nfastes possibles, mais l je cours encore :

Bote de trente comprims 100 MG, 1556, 29 euros la bote posologie trois comprims par jour donc prix de
revient de lordre de 4500 euros le mois pour efficacit non dmontre et risques graves (au 9 dc 2014).

Bref cela donne envie de sen passer, mais explique srement quelques "cancers foudroyants" chez des
patients qui prsentaient une longue maladie chronique. Dommage.

Quant notre trou de scu ? Bref, de belles questions orales pour notre ministre qui chaque semaine seraient les
bienvenues.

(1) Liste opaque de molcules supposs innovantes que le ministre impose la scurit sociale 100% du prix
fix par le laboratoire, cest--dire exorbitant, le prix ntant ngoci que lorsquil y aura autorisation de mise sur
le march ventuellement.

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