Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Implementarea i dezvoltarea
medicinii de familie n Republica Moldova i n lume. Standardul Educaional
WONCA / EURACT.
Cuvnt introductiv
La rscrucea mileniilor suntem martori la transformrile profunde ale ntregii societi, din care face parte
i sistemul ocrotirii sntii. Pe parcursul ultimelor decenii n ntreaga lume i la noi n ar au loc schimbri
progresive i vertiginoase n domeniul sntii publice, care au redescoperit rolul medicului de familie ca
persoan cheie n sistemul de sntate, au dus la apariia asigurrilor obligatorii n medicin, s-au nfiripat centre
de sntate autonome, clinici private de medicin, etc. Reforma este n derulare continu i este direct
proporional cu dezvoltarea i succesul medicinii moderne bazat pe principiul medicinii de familie.
Terminologie. Definiii.
Medic de familie /medic generalist / medic de practic general sunt sinonime. n R. Moldova n baza acreditrii
specialitilor se utilizeaz termenii:
medicin de familie ca specialitate medical
medic de familie
WONCA Organizaia Internaional a Colegiilor, Academiilor Naionale sau Organizaia Internaional a
Medicilor de Familie, creat n 1972
WONCA/ EUROPE ramura European a WONCA
ESGP/FM Societatea (tiinific i academic) European a Medicilor de Familie
EURACT Academia European a Profesorilor de Medicin de Familie, lansat n 1992
Definiia Medicinii de familie (OMS): Medicina de familie este specialitatea ce asigur asistena
medical primar i continu, care prin aciuni terapeutice, profilactice, educaionale i de recuperare contribuie
la promovarea strii de sntate a individului, a familiei i colectivitii.
Definiia Medicinii de familie (WONCA, EUROPE): Medicina de familie este o disciplin academic
i tiinific ce are un coninut propriu educaional, de cercetare, de medicin bazat pe dovezi i de activitate
clinic oriental spre asistena medical primar.
Definiia Asistenei Medicale Primare (OMS): Asistena Medical Primar constituie primul nivel de
contact al individului, familiei i comunitii cu sistemul sanitar, aducnd serviciile de sntate ct mai aproape
de locul unde triesc sau muncesc oamenii, n acelai timp, este primul element al procesului continuu de
promovare i pstrare a sntii.
Scurt istoric al medicinii de familie.
Etapele principale i actele normative ale implementrii medicinii de familie n lume i n R. Moldova. Educaia
n medicina de familie.
Medicina de familie este cea mai veche specialitate care a parcurs o cale lung din antichitate i pn n
prezent. ns n perioada postbelic a secolului trecut a fost dominat de celelalte specialiti care au cunoscut o
dezvoltare vertiginoas graie dezvoltrii tehnologiilor medicale care au contribuit la dezvoltarea laborioas a ei.
Dar aceast evoluie progresiv a medicinii specializate a fost umbrit de creterea cheltuielilor pentru sistemele
de sntate care erau din ce n ce mai greu suportate de societate, iar n plan pur medical specializarea i
ultraspecializarea a fcut ca organismul uman s fie divizat i supradivizat (la figurat) care n plan de abordare nu
se mai putea regsi n toat integritatea sa aspect deosebit de important pentru evaluarea real a strii de
sntate a individului. Dezvoltarea extensiv a sistemelor de sntate direcionate cu prioritate spre asistena
medical spitaliceasc, spre asistena medical specializat aproape complet a ignorat practica general din care
motiv a nceput s deranjeze att pacienii ct i medicii i conductorii instituiilor medicale. Pentru ai putea
rezolva problemele sale de sntate pacientul trebuia s se adreseze la mult mai muli specialiti pe care de cele
mai multe ori nu tie cum s i aleag. Lipsea un specialist al ntregului, un specialist care s abordeze pacientul
n toat integritatea sa cu toate problemele sale medicale, sociale, psihologice, culturale i existeniale. Era
nevoie de un medic de practic general care s presteze servicii de sntate nu numai individului (cum au fcut-
o anterior medicii interniti, pediatrii i obstetricienii dup principiul de circumscripie) dar i familiei n
ntregime (asisten medical populaiei indiferent de vrst i sex) i comunitii. Se cerea un specialist al
ntregului, un medic generalist care s faciliteze intrarea i orientarea pacientului n sistemul de sntate,
utiliznd eficient resursele sistemului de sntate prin coordonarea asistenei medicale cu ali profesioniti de la
etapa asistenei medicale primare i ale serviciilor specializate ierarhice. De aceia de mai mult de 2 decenii dup
o lung perioad de marginalizare a practicii generale asistm la un proces de redescoperire a medicinii de
familie n R. Moldova, care prin ordinul N 40 al Ministerului Sntii din anul 1993 a fost legiferat ca
specialitate medical de sine stttoare. La aceasta au contribuit forurile Internaionale organizate de OMS:
1. Rezultatele Conferinei Internaionale iniiale de Organizaia Mondial a Sntii (or. AlmaAt, R. Kazahstan,
anul 1978), care a dat start reformelor n sistemele de sntate ale rilor lumii, direcionate spre fortificarea
asistenei medicale primare, inclusiv prin implementarea practicii medicinii de familie. n documentul final al
Conferinei (Declaraia de la Alma-Ata) a fost stipulat ca Asistena Medical Primar (AMP) constituie primul
nivel de contact al individului, familiei i comunitii cu sistemul de sntate, aducnd serviciile de sntate ct
mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii i n acelai timp este primul element al procesului
continuu de pstrare a sntii cu cheltuieli pe care i le poate permite comunitatea sau fiecare ar n parte.
AMP a fost nuanat nu numai ca nucleu al fiecrui sistem de sntate dar i ca component forte al dezvoltrii
sociale i economice a societii.
2. Conferina OMS, privind reforma sistemelor de sntate (Liubleana, Slovenia, 17 20.06.1996). Prin rezoluia
final a Conferinei (Carta de la Liubleana) sa stipulat c reforma sistemelor de sntate a avut ca scop s
sublinieze ca succesul oricrei reforme trebuie apreciat n funcie de ameliorarea pe termen lung a sntii
populaiei. Ceea ce ine de ngrijirile de sntate primare i medicina de familie, conferina a chemat ca autorii
reformei s vegheze ca serviciile de sntate s asigure protecia i ameliorarea sntii, ameliorarea calitii
vieii, prevenia i tratarea maladiilor, readaptarea pacienilor i ngrijirea persoanelor suferinde sau n faze
terminale, iar soluionarea acestor obiective cer mai insistent implementarea la nivel primar a practicii medicului
generalist / de familie. Prin aceasta reforma trebuie s faciliteze luarea de decizii mpreun de ctre pacient i cel
care acord ngrijiri i s dezvolte caracterul global i continuu al ngrijirilor innd cont de particularitile
fiecrui mediu cultural.
n baza acestor rezoluii ale forurilor internaionale, precum i a Biroului Regional European din anul
1984 care a trasat 38 sarcini pentru sntatea fiecrui cetean ca baz de garanie a politicii de menionare /
ocrotire a sntii n majoritatea rilor Europei Centrale i de Est a fost dat start reformelor n sistemele de
sntate spre fortificarea Asistenei Medicale Primare i implementarea practicii medicinii de familie.
Anul 1988. n R. Moldova n premier s-a iniiat formarea medicilor de familie prin facultatea de
perfecionare a USMF Nicolae Testemianu. Medicii interniti i pediatri de circumscripie pe parcursul a 6
luni, prin realizarea unei programe de specializare primar obineau calificativul de medic generalist / de familie
care le permitea s presteze servicii de sntate la etapa AMP populaiei indiferent de vrst i sex. Primele loturi
de medici de familie au fost din raioanele Edine, Anenii Noi i policlinica N 2 din municipiul Chiinu.
Anul 1993. Prin Ordinul N 40 al Ministerului Sntii RM medicina de familie a fost legiferat ca
specialitate medical, fiind inclus cu drept egal n registrul de stat al specialitilor medicale, iar ca reform de
instruire postuniversitar n domeniu a fost implementat Internatura cu durata de instruire de un an. Aceast
form de formare a MF n anul 2002 a fost sistat.
Anul 1997 Hotrrea Guvernului R. Moldova Nr.668 Cu privire la aprobarea Concepiei reformrii
sistemului asistenei medicale n RM n condiiile economice noi pentru anii 1997 2003.
Anul 1997 Hotrrea Guvernului RM Nr.1134 Cu privire la dezvoltarea Asistenei Medicale Primare.
Anul 1997 Ordinul Ministerului sntii RM Nr.200 Privind reforma medicinii primare n R.
Moldova.
n baza Hotrrilor de Guvern a RM (Nr. 668 i 1134) i a ordinului MS Nr. 200 sa realizat:
Implementarea rezideniatului ca form de instruire postuniversitar a medicilor de familie (anul 1997).
Fondarea catedrei Medicina de familie (anul 1998)
Tirajarea medicinii de familie n toate Instituiile Medico-Sanitare de Asistena Medical Primar din RM
Creat baza academic de instruire n medicina de familie (Centrul ProSan, Clinica Universitar de Asisten
Medical Primar)
Implementarea Instruirii medicale Continue pentru medicii de familie (anul 2003) i instruirii universitare n
medicina de familie (2007)
Elaborarea Regulamentului i Profesiogramei pentru medicul de familie i al asistentului medical de familie.
Prin ordinul Nr. 200 al MS a fost implementat ca form postuniversitar de instruire a medicilor de
familie Rezideniatul cu durata de instruire de 3 ani. Prin aceast reform s-a realizat cerina de aliniere la
standardele mondiale i Europene de formare a specialitilor pentru practica general. Scopul rezideniatului n
Medicina de Familie n conformitate cu EURACT-ul este de a pregti specialiti cu un nivel al competenei
clinice suficient de elevat pentru a avea o practic independent. Pn la moment prin Rezideniat au fost formai
circa 700 medici de familie care se bucur de succes i autoritate n IMSP unde i desfoar activitatea
profesional. Ca baze clinice de instruire sunt utilizate cele ale Catedrei Medicin de familie din Chiinu
Centrul Model al Medicilor de Familie PRO-SAN, Clinica Universitar de AMP, CMF Nr. 2,3,6,7 i CCD
Buiucani, IMSP din Bli, Orhei, Cahul i bazele clinice ale catedrelor USMF Nicolae Testemianu, ultimele
fiind coparticipante la realizarea curriculei de formare a medicilor de familie prin rezideniat, pediatrie, chirurgie,
obstetric-ginecologie, urgene medicale, ORL, neurologie, endocrinologie, oncologie-hematologie, sntate
public etc.
Anul 2003. A fost implementat instruirea medical continu (IMC) care se realizeaz att prin sistemul
curricular n cadrul catedrei medicina de familie ct i prin instruirea n cadrul altor catedre.
Pe parcursul a cinci ani (perioada dintre atestare la grad de calificare sau de corespundere la funcia pe
care o exercit) medicul de familie trebuie s acumuleze 400 ore de IMC.
Anul 2007. n planul de instruire universitar al facultilor Medicin i Facultate Public a USMF
Nicolae Testemianu a fost implementat ca disciplin obligatorie medicina de familie ca rezultat al chemrii
Societii Europene a Medicilor Generaliti / de Familie (WONCA Europa sau ESPE / MF), care prin organizaia
sa Academia European a Profesorilor de Medicin de Familie (EURACT) a recomandat universitilor de
profil s unifice standardul educaional inclusiv prin educaie universitar i n domeniul medicinii de familie.
Anul 2007 Ordinul MS Nr. 404 Cu privire la delimitarea juridic a AMP la nivel
raional
A stabilit organigrama sistemului sntii raional
a) spital raional
b) Centrul Medicilor de Familie
c) Centre de Sntate n cadrul CMF
d) Centre de Sntate autonome
e) Centrul de Sntate Public
f) Substaia Asistena Medical de Urgen
A stabilit principiile de contractare direct a CS de ctre CNAM (CS autonome)
Anul 2010 Ordinul MS Nr. 695 Cu privire la Asistena Medical Primar din
R. Moldova.
Prin acest ordin au fost aprobate:
Normele de reglementare a AMP din R. Moldova
Profesiograma medicului de familie i al asistentului medical de familie
Normativele de personal pentru IMSP de Asistena Medical Primar
2) n domeniul Acordarea asistenei medicale n situaii de urgen medicul de familie trebuie s fie
pregtit pentru:
a) organizarea i acordarea asistenei medicale n cazul calamitilor naturale;
b) aprecierea gravitii strii bolnavului i intervenii de urgen la necesitate;
c) realizarea interveniilor n toate tipurile de urgene n condiii de ambulatoriu, acordarea primului
ajutor i suportului vital bazal, prevenirea complicaiilor;
d) activitatea de depistare timpurie a bolilor contagioase, aplicarea msurilor antiepidemice,
supravegherea ulterioar n focar.
3) n domeniul Diagnosticul i tratamentul bolilor rspndite medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru:
a) evaluarea clinic a pacienilor, interpretarea rezultatelor metodelor instrumentale, de laborator;
b) efectuarea diagnosticului diferenial, argumentarea diagnosticului clinic, elaborarea planului de
tratament i supraveghere a pacienilor;
c) realizarea n condiii de ambulatoriu a planurilor de diagnostic i tratament ale pacienilor n domeniile
medicale, apelnd la necesitate la medicii specialiti de profil;
d) reabilitarea pacienilor n condiii de ambulator, referirea lor la centre balneo-sanatoriale i de
recuperare;
f) organizarea ngrijirilor paliative cu asigurarea unei caliti decente a vieii pacienilor;
4) n domeniul Expertiza vitalitii medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru:
a) expertiza incapacitii temporare a muncii n conformitate cu actele normative n vigoare;
b) organizarea expertizei medicale a vitalitii;
5) n domeniul Sntatea public i management sanitar medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru:
a) analiza indicatorilor demografici
b) analiza morbiditii
c) analiza cauzelor incapacitii de munc
d) analiza mortalitii
e) ntocmirea rapoartelor anuale de activitate
f) ntocmirea i completarea documentaiei medicale, specificate n actele normative n vigoare;
g) elaborarea msurilor de ameliorare a calitii asistenei medicale
h) participarea n realizarea proiectelor de cercetare tiinific cu aplicarea ulterioar a rezultatelor n
activitatea profesional;
Rezumnd caracteristicile de activitate ale medicului de familie i cele ce in de standardul profesional al
lui se poate de conchis c:
- medicii de familie sunt medici specialiti instruii n baza principiilor disciplinei Medicina de familie.
- Ei sunt medici responsabili, n primul rnd, pentru acordarea asistenei complexe i continue fiecrui
individ care necesit (se adreseaz pentru) asisten medical, indiferent de vrst, apartenena sexual,
caracteristica bolii i alte particulariti.
- Medicii de familie poart, la fel, responsabilitate pentru sntatea ntregii comuniti n care practic.
Elabornd planurile de conduit cu pacienii si, ei integreaz factorii fizici, psihologici, culturali i existeniali.
- Medicii de familie utilizeaz eficient i corect ncrederea pacientului i informaia despre el, care sunt
generate din cunoaterea de durat a pacientului i familiei sale.
- Medicul de familie exercit rolul su profesional prin promovarea sntii, prevenirea maladiilor i
acordarea asistenei medicale comprehensive, ngrijirilor curative i paliative. Acestea sunt realizate de medicul
de familie n mod direct sau prin intermediul altor specialiti, n funciile de necesitile de sntate ale
pacientului i de resursele disponibile din comunitate, facilitnd accesul pacienilor la servicii.
- Medicul de familie poart responsabilitate personal pentru meninerea i sporirea competenelor sale
profesionale, echilibrului psihic i valorilor morale i etice, condiiilor de baz ale unei asistene eficiente i
sigure pacientului
ntre AMP i AMS exist o serie de deosebiri legate de orientarea AMP, predominat asupra strii de
sntate, n timp ce AMS este orientat spre starea de boal. n timp ce AMP ngrijete boli mai uoare, dar mai
frecvente, n AMS se ngrijesc pacienii cu patologii mai avansate ce necesit investigaii i tratamente mai
complexe.
Dup Conferina Internaional de la Alma-At (anul 1978) dedicat reformrii sistemelor de sntate
prin fortificarea asistenei medicale primare, inclusiv prin implementarea practicii generale / medicinii de familii
conceptul de sntate a fost revoluionat, definind sntatea drept stare complet de bine bio-psiho-social i nu
numai absena bolii i a infirmitii. Avnd n vedere c asistena medical primar definete furnizarea
ngrijirilor de sntate cuprinztoare, de prim contact, indiferent de natura problemei de sntate, n contextul
unei relaii continue cu pacienii, n prezena bolii sau n absena acesteia era nevoie de gsit (elaborat) forme de
organizare ale medicinii de familie, innd cont c AMP reprezint primul loc de contact al individului, familiei
i comunitii cu sistemul de sntate.
Structura sistemului de sntate i locul Asistenei Medicale Primare
AMT
ASISTENA
MEDICAL
SECUNDAR
ASISTENA MEDICAL
PRIMAR
(CMF, CS, OMF, OS)
ASISTENA MEDICAL DE
URGENA
Inclusiv:
392 Centre de Sntate inclusiv 14 CS independente (mun. Chiinu)
541 Oficii ale Medicilor de Familie
Clasificarea CMF
Centre ale medicilor de familie.
Categoria III pn la 40.000 populaie
Categoria II 40.001- 80.000 populaie
Categoria I 80.001 i mai mult
Not: n numrul populaiei se include cel din CS, OMF, OS (din componena CMF), inclusiv din cadrul
CS autonome i instituii private.
Formularea diagnosticului
Diagnosticul prezint o denumire acceptat de comunitatea tiinific pentru un tablou clinic, care are o
anumit etiopatogenez, evoluie i tratament.
Formularea diagnosticului medical respect anumite criterii, ce determin succesiunea unor termeni n
diagnostic, cu referire la urmtoarele tipuri de diagnostic:
Diagnosticul anatomoclinic reflect leziunea organic sau/i funcional sistemului implicat.
Diagnosticul formei clinice i stadial reflect stadiul clinico-evolutiv al patologiei cu starea lezional sau/i
funcional.
Diagnosticul etiologic sau etiopatogenetic menionarea factorilor etiologici sau de risc declanatori (hepatit
de origine viral).
Diagnosticul funcional evalueaz starea funcional a organelor n patologie (insuficiene, decompensare,
etc.).
Diagnosticul evolutiv apreciaz stabilitatea procesului cronic cu risc de complicaii precoce sau tardive (ulcer
duodenal cronic stenozant).
Diagnosticul de asociaie morbid dup patologia de baz se nregistreaz toate bolile asociate n baza sintezei
diagnostice i criteriilor de ierarhizare a bolilor.
Dificulti de diagnostic
Procesul de diagnostic este un proces foarte dificil. Dar pe lng dificultile comune de culegere a
informaiilor necesare i de elaborare a diagnosticului corespunztor, medicul de familie ntmpina i o serie de
dificulti generate de problemele cu care este solicitat i de condiiile in care lucreaz.
Erorile de diagnostic.
Fiecare diagnostic este perfectibil. Dac dou opinii asupra diagnosticului sunt radical diferite, poate fi
necesar solicitarea unei a treia opinii medicale. Apariia unor elemente noi, clinice sau paraclinice, poate duce
la schimbarea, uneori radical a diagnosticului i a conduitei terapeutice.
Exist un ir factori care condiioneaz erorile de diagnostic, ei fiind selectai n patru grupuri :
1. Erorile de diagnostic condiionate de boal:
Boli cu evoluie asimptomatic (ateroscleroza, diabetul zaharat, cancerul)
Manifestri clinice terse (abdomenul acut la vrstnici)
Debuturi i evoluii atipice (forma abdominal a infarctului miocardic acut, disritmii)
Simptomatologie nespecific (febr, cefalee, ameeli comune n multe patologii)
Evoluie n pusee (astm bronic, epilepsie)
Boli grave cu evoluie infraclinic (meningite), latent, mascate (cancerul, depresia i anxietatea mascat)
2. Erorile de diagnostic condiionate de bolnav:
Pacieni necomunicativi (caracter depresivi, introvertii, ostili)
Imposibilitatea bolnavului de a-i expune acuzele (pacientul incontient, copii mici)
Particulariti individuale (proprietatea organismului n mod deosebit de a manifesta boala)
Bolnavi psihici
Nivelul de cultur redus
Simulanii
3. Greeli comise de medic:
Evaluare greit a semnelor i simptomelor
Datorit ignoranei, superficialitii (incompetenei, lacune teoretice i practice)
Din cauza grabei (timp limitat, flux mrit de pacieni)
Fobia de decizie (frica de ai asuma responsabiliti, de a lua o hotrre pentru a lsa pacientul la supraveghere
acas)
Excesul de zel (srguin exagerat inutil)
4. Alte cauze
Dotarea tehnic insuficient (lipsa ECG-rafului pentru stabilirea formei abdominale de infarct miocardic acut)
Ierarhizarea bolilor
Pentru a putea realiza o sintez diagnostic corect medicul de familie trebuie s efectueze o abordare integral
a bolnavului, trebuie sa ia n considerare toate suferinele bolnavului i toi factorii de risc interni sau externi
care ar putea influena starea de sntate a bolnavului.
Strategiile paraclinice
Pentru confirmarea diagnosticului clinic, pentru stabilirea diagnosticului etiopatogenetic, pentru a
efectua diagnosticul diferenial desvrit, pentru a efectua o sintez i ierarhizarea a bolilor medicul de familie
apeleaz la o serie de strategii i investigaii paraclinice.
Pentru a putea practica o medicin eficient medicul de familie are nevoie de informaie valoroas
privind modificrile fiziopatologice, morfopatologice, histologice, hematologice, imunologice, biochimice i
genetice, care nu pot fi obinute prin intermediul metodelor clinice. Unii clinicieni au tentaia de a supraaprecia
metodele paraclinice apelnd la ele nainte s epuizeze metodele clinice. Cu ajutorul metodelor paraclinice se
poate stabili mai repede i mai precis un diagnostic pozitiv, dar metoda clinic nu este o metod depit,
deoarece numai cu ajutorul metodei clinice putem obine informaii privind suferinele subiective ale bolnavului
i numai cu ajutorul metodei clinice putem alege investigaiile paraclinice cele mai utile. Dup cum arat R.
Hegglin (1994) anamneza ne furnizeaz 50% din diagnostic. Dup cum arat I. Haieganu (1955), ea ne
furnizeaz 60% din diagnostic, iar dup cum arat B. Lowe (2007), ea ne furnizeaz 75% din diagnostic.
Deoarece medicul de familie nu dispune de aparate i instrumente multe el trebuie s aleag investigaia
cu mult atenie, argumentnd necesitatea n fiecare caz aparte. Spre deosebire de bolnavul din spital, pacientul
n condiii de ambulatoriu nu poate efectua aa de uor unele investigaii. Din aceste considerente, medicul de
familie ealoneaz investigaiile paraclinice n cteva etape, pn la stabilirea diagnosticului definitiv.
Criterii de stabilire a strategiei investigaiilor paraclinice n ambulatoriu sunt:
Pentru efectuarea investigaiilor paraclinice mai nti este nevoie de diagnostic prezumptiv
Se solicit acele investigaii care pot confirma sau infirma diagnosticul clinic
Dac se cunosc criteriile de diagnostic (conform OMS, protocoalelor clinice naionale)se vor solicita
respectivele
Nu se recurge la investigaii paraclinice pn nu se epuizeaz resursele clinice
Se solicit nu mai informaii care aduc informaie util pentru diagnostic
Dac exist un algoritm de diagnostic se recurge la algoritm
Dintre investigaiile utile se aleg cele mai uor de efectuat
Dac rezultatele infirm suspiciunea, se revede diagnosticul clinic
n cadrul revizuirii se recurge la alte investigaii
ntre dou investigaii se alege cea mai simpl i mai puin riscant
Se ine cont de posibilitile pacientului (materiale, fizice)
MF trebuie s ntrein legturi funcionale i s ia legtura cu serviciile specializate (planificarea, programarea)
n cadrul strilor de urgen sau grave, se evit tergiversarea investigaiilor
Decizia terapeutic
Deciziile terapeutice trebuie neaprat s aib la baz argumente i dovezi tiinifice. Din aceste
considerente MF trebuie s fie critic fa de concepiile i obiceiurile ce vehiculeaz i se practic. Orice
informaie trebuie verificat riguros, avnd un grad de dovad nalt: studii randomizate, dublu-orb controlate,
metaanalize, studii n cohort, etc. Medicina bazat pe dovezi urmrete s raionalizeze actul medical de
diagnostic, tratament i profilaxie. n acest scop n Moldova au fost instituite un ir de protocoale clinice
naionale pe cele mai frecvente patologii ntlnite, unul din scopuri fiind selectarea strategiei de tratament
corecte i adecvate, bazat pe dovezi.
Decizia terapeutic este unul din cele mai importante decizii pe care medicul de familie le ia zilnic. Sunt
necesare abiliti pentru a mbina cu miestrie necesitile i posibilitile de tratament la domiciliu, n oficiul
medicului de familie sau n staionar. Decizia terapeutic i realizarea tratamentului n medicina de familie sunt
influenate de un ir de factori.
Supravegherea tratamentului
Dup efectuarea recomandrilor i prescrierea tratamentului, medicul de familie trebuie sa realizeze o
supraveghere a lui cu monitorizarea clinic, paraclinic i farmacocinetic, care se deosebete de cea din
medicina de staionar, unde se efectueaz supraveghere permanent. Supravegherea episodic n medicina de
familie poate fi realizat prin supravegherea ordinar i special.
I. n cadrul supravegherii ordinare este nevoie de apreciat:
1. Compliana bolnavului
Medicul de familie trebuie s se asigure c pacientul respect regimul i urmeaz indicaiile efectuate. n
prezent, fiind n era informatizrii, muli dintre pacieni practic automedicaia, fr s consulte vre-un medic.
Din cauza c pacientul nu este informat suficient sau corect pacientul poate s modifice schema de tratament
sau s nlocuiasc un preparat cu alt remediu. n cazul pacientului puin compleant medicul trebuie s identifice
care a fost cauza incompleanei, cele mai frecvente fiind: nencrederea n medic (de exemplu, medicul nu este
convingtor, pacientul este capricios, cu personalitate accentuat), preparate greu de administrat, spre exemplu
gust neplcut, scheme complicate, mod de posologie dificil, adversiti, refuzul i abandonarea tratamentului. n
medicina de familie de preferin sunt formele accesibile i uoare pentru administrare, de exemplu soluii
orale, supozitoare, inhalatoare.
2. Tolerana
n acest aspect medicul de familie trebuie s in cont de insuficiene enzimatice sau de organ, unele intolerane
individuale, patologii asociate care influeneaz absorbia, metabolismul i eliminarea remediilor farmacologice
3. Eficacitatea se evalueaz n baza semnelor i criteriilor pe baza crora s-a stabilit diagnosticul: ameliorarea
strii generale a pacientului, diminuarea sau dispariia semnelor clinice, ameliorarea modificrilor umorale,
mbuntirea probelor funcionale (ECG, pef-metria).
II. Supravegherea special include: supravegherea
bolnavilor cu risc: nou-nscuii, copii, btrni, gravidele, pacienii cu dizabiliti, bolnavi cu insuficiene
renal i/sau hepatic.
medicamente cu risc: diferena dintre doza toxic i cea terapeutic eficace, interaciuni medicamentoase.
Medicina defensiv
Medicina defensiv prezint compromisul, deviaia, abaterea de la ceea ce crede medicul c are
de fcut n cadrul practicii corecte, argumentate tiinific, la ceea ce crede pacientul c trebuie de fcut.
Pentru a ajunge la un compromis cu pacientul este nevoie de a poseda o comunicare bun,
profesionalism nalt, cunotine profunde i deprinderi practice corecte, compasiune i respect deosebit. n
medicina modern se pune accent pe medicina bazat pe dovezi, astfel n multe cazuri medicul argumentat
refuz un tratament care este solicitat de pacient.
ns sunt i situaii, cnd fiind pltit de Compania Naional de Asigurri n Medicin n funcie de
bolnavii pe care i are, medicul de familie recurge la medicina defensiv pentru a nu avea discuii stresante, a nu
fi reclamat, pentru a nu pierde pacientul din lista de eviden, pentru a pstra relaiile bune cu familia
pacientului, etc. Desigur, un aa compromis poate afecta rezultatele tratamentului, poate duce la complicaii i
cheltuieli inutile. De exemplu, o btrnic de 86 ani, cu proces de hondroz avansat a articulailor mici i
mari, cu sindrom algic persistent moderat n regiunea coloanei cervicale i lombare (Osteohondroza difuz a
coloanei vertebrale gradul II-III - confirmat radiologic), solicit medicului de familie s-i indice rezonana
magnetic nuclear a coloanei vertebrale, pentru c a citit pe internet despre aceast metod informativ n
plan diagnostic. n acest caz solicitarea pacientului ce contravine cu prerea tiinific a medicului. Medicina
defensiv nu este pentru bolnav util sau mai puin periculoas, ci ar putea fi chiar duntoare. Depinde de
limita pn unde medicul accept s cedeze. De exemplu, un pacient cu viroz solicit tratament antibacterian
cu cefalosporine. Contrapunnd pro i mpotriv medicul de familie este de acord s indice aceast investigaie
performant. Astfel muli medici practic medicina defensiv. Dup H. Lamberts circa 15% din investigaiile
radiologice, 9% din analizele de laborator i 8% din ECG au fost efectuate ca urmare a comportamentului
defensiv. Ca i n alte specialiti cu risc sporit precum obstetrica, chirurgia, medicina de urgen, n asistena
medical primar riscul de a practica o asemenea medicin este mare, dat fiind faptului c se efectueaz
abordare comprehensiv i holistic, se acord asisten medical continu, etc. Medicina defensiv crete
cheltuielile pentru serviciile de sntate i poate expune pacientul la riscuri inutile. Unii autori atest c, un
medic practic medicina defensiv, n domeniul diagnosticului sau tratamentului, nu pentru a ajuta pacientul, ci
mai degrab pentru a preveni o aciune n justiie dac apare o problem. Un studiu din 2005 de la coala de
Sntate Public din Harvard a demonstrat pe un lot de 824 medici din Pennsylvania c, 93% practic medicina
defensiv, fiind confirmat de un sondaj din 2008 din Massachusetts (900 respondeni) arat c mai mult de 80
% practica medicina defensiva.
Cauzele medicinei defensive:
criza de timp
evitarea reclamaiilor
teama de a pierde bolnavul din list
evitarea unor conflicte cu bolnavul
evitarea unor discuii inutile
comunicare dificil cu pacientul
bolnav necooperant
neinformarea pacientului
diferene de opinii
insuficiena pregtirii bolnavului
lipsa de nelegere a pacientului
evitarea stresului
bolnav cu personalitate accentuat
Sinteza terapeutic
Dac sinteza diagnostic ne ajut sa ajungem la un diagnostic complet al bolnavului, sinteza terapeutic
ne poate ajuta sa ajungem la conduita terapeutica cea mai adecvat. De aceea MF trebuie sa ia n considerare
toate bolile de care sufer bolnavul, s stabileasc legturile dintre ele, sa fac o ierarhizare a lor, s stabileasc
o conduit terapeutic n funcie de gradul n care aceste boli afecteaz funciile vitale, s stabileasc legturile
dintre ele, influena pe care tratamentul unei boli l poate avea asupra celorlalte boli, s.a.m.d.
Inventarierea tuturor bolilor pacientului