Sunteți pe pagina 1din 26

Medicina de familie ca specialitate. Premise istorice.

Implementarea i dezvoltarea
medicinii de familie n Republica Moldova i n lume. Standardul Educaional
WONCA / EURACT.
Cuvnt introductiv
La rscrucea mileniilor suntem martori la transformrile profunde ale ntregii societi, din care face parte
i sistemul ocrotirii sntii. Pe parcursul ultimelor decenii n ntreaga lume i la noi n ar au loc schimbri
progresive i vertiginoase n domeniul sntii publice, care au redescoperit rolul medicului de familie ca
persoan cheie n sistemul de sntate, au dus la apariia asigurrilor obligatorii n medicin, s-au nfiripat centre
de sntate autonome, clinici private de medicin, etc. Reforma este n derulare continu i este direct
proporional cu dezvoltarea i succesul medicinii moderne bazat pe principiul medicinii de familie.
Terminologie. Definiii.
Medic de familie /medic generalist / medic de practic general sunt sinonime. n R. Moldova n baza acreditrii
specialitilor se utilizeaz termenii:
medicin de familie ca specialitate medical
medic de familie
WONCA Organizaia Internaional a Colegiilor, Academiilor Naionale sau Organizaia Internaional a
Medicilor de Familie, creat n 1972
WONCA/ EUROPE ramura European a WONCA
ESGP/FM Societatea (tiinific i academic) European a Medicilor de Familie
EURACT Academia European a Profesorilor de Medicin de Familie, lansat n 1992

Definiia Medicinii de familie (OMS): Medicina de familie este specialitatea ce asigur asistena
medical primar i continu, care prin aciuni terapeutice, profilactice, educaionale i de recuperare contribuie
la promovarea strii de sntate a individului, a familiei i colectivitii.
Definiia Medicinii de familie (WONCA, EUROPE): Medicina de familie este o disciplin academic
i tiinific ce are un coninut propriu educaional, de cercetare, de medicin bazat pe dovezi i de activitate
clinic oriental spre asistena medical primar.
Definiia Asistenei Medicale Primare (OMS): Asistena Medical Primar constituie primul nivel de
contact al individului, familiei i comunitii cu sistemul sanitar, aducnd serviciile de sntate ct mai aproape
de locul unde triesc sau muncesc oamenii, n acelai timp, este primul element al procesului continuu de
promovare i pstrare a sntii.
Scurt istoric al medicinii de familie.
Etapele principale i actele normative ale implementrii medicinii de familie n lume i n R. Moldova. Educaia
n medicina de familie.
Medicina de familie este cea mai veche specialitate care a parcurs o cale lung din antichitate i pn n
prezent. ns n perioada postbelic a secolului trecut a fost dominat de celelalte specialiti care au cunoscut o
dezvoltare vertiginoas graie dezvoltrii tehnologiilor medicale care au contribuit la dezvoltarea laborioas a ei.
Dar aceast evoluie progresiv a medicinii specializate a fost umbrit de creterea cheltuielilor pentru sistemele
de sntate care erau din ce n ce mai greu suportate de societate, iar n plan pur medical specializarea i
ultraspecializarea a fcut ca organismul uman s fie divizat i supradivizat (la figurat) care n plan de abordare nu
se mai putea regsi n toat integritatea sa aspect deosebit de important pentru evaluarea real a strii de
sntate a individului. Dezvoltarea extensiv a sistemelor de sntate direcionate cu prioritate spre asistena
medical spitaliceasc, spre asistena medical specializat aproape complet a ignorat practica general din care
motiv a nceput s deranjeze att pacienii ct i medicii i conductorii instituiilor medicale. Pentru ai putea
rezolva problemele sale de sntate pacientul trebuia s se adreseze la mult mai muli specialiti pe care de cele
mai multe ori nu tie cum s i aleag. Lipsea un specialist al ntregului, un specialist care s abordeze pacientul
n toat integritatea sa cu toate problemele sale medicale, sociale, psihologice, culturale i existeniale. Era
nevoie de un medic de practic general care s presteze servicii de sntate nu numai individului (cum au fcut-
o anterior medicii interniti, pediatrii i obstetricienii dup principiul de circumscripie) dar i familiei n
ntregime (asisten medical populaiei indiferent de vrst i sex) i comunitii. Se cerea un specialist al
ntregului, un medic generalist care s faciliteze intrarea i orientarea pacientului n sistemul de sntate,
utiliznd eficient resursele sistemului de sntate prin coordonarea asistenei medicale cu ali profesioniti de la
etapa asistenei medicale primare i ale serviciilor specializate ierarhice. De aceia de mai mult de 2 decenii dup
o lung perioad de marginalizare a practicii generale asistm la un proces de redescoperire a medicinii de
familie n R. Moldova, care prin ordinul N 40 al Ministerului Sntii din anul 1993 a fost legiferat ca
specialitate medical de sine stttoare. La aceasta au contribuit forurile Internaionale organizate de OMS:
1. Rezultatele Conferinei Internaionale iniiale de Organizaia Mondial a Sntii (or. AlmaAt, R. Kazahstan,
anul 1978), care a dat start reformelor n sistemele de sntate ale rilor lumii, direcionate spre fortificarea
asistenei medicale primare, inclusiv prin implementarea practicii medicinii de familie. n documentul final al
Conferinei (Declaraia de la Alma-Ata) a fost stipulat ca Asistena Medical Primar (AMP) constituie primul
nivel de contact al individului, familiei i comunitii cu sistemul de sntate, aducnd serviciile de sntate ct
mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii i n acelai timp este primul element al procesului
continuu de pstrare a sntii cu cheltuieli pe care i le poate permite comunitatea sau fiecare ar n parte.
AMP a fost nuanat nu numai ca nucleu al fiecrui sistem de sntate dar i ca component forte al dezvoltrii
sociale i economice a societii.
2. Conferina OMS, privind reforma sistemelor de sntate (Liubleana, Slovenia, 17 20.06.1996). Prin rezoluia
final a Conferinei (Carta de la Liubleana) sa stipulat c reforma sistemelor de sntate a avut ca scop s
sublinieze ca succesul oricrei reforme trebuie apreciat n funcie de ameliorarea pe termen lung a sntii
populaiei. Ceea ce ine de ngrijirile de sntate primare i medicina de familie, conferina a chemat ca autorii
reformei s vegheze ca serviciile de sntate s asigure protecia i ameliorarea sntii, ameliorarea calitii
vieii, prevenia i tratarea maladiilor, readaptarea pacienilor i ngrijirea persoanelor suferinde sau n faze
terminale, iar soluionarea acestor obiective cer mai insistent implementarea la nivel primar a practicii medicului
generalist / de familie. Prin aceasta reforma trebuie s faciliteze luarea de decizii mpreun de ctre pacient i cel
care acord ngrijiri i s dezvolte caracterul global i continuu al ngrijirilor innd cont de particularitile
fiecrui mediu cultural.
n baza acestor rezoluii ale forurilor internaionale, precum i a Biroului Regional European din anul
1984 care a trasat 38 sarcini pentru sntatea fiecrui cetean ca baz de garanie a politicii de menionare /
ocrotire a sntii n majoritatea rilor Europei Centrale i de Est a fost dat start reformelor n sistemele de
sntate spre fortificarea Asistenei Medicale Primare i implementarea practicii medicinii de familie.
Anul 1988. n R. Moldova n premier s-a iniiat formarea medicilor de familie prin facultatea de
perfecionare a USMF Nicolae Testemianu. Medicii interniti i pediatri de circumscripie pe parcursul a 6
luni, prin realizarea unei programe de specializare primar obineau calificativul de medic generalist / de familie
care le permitea s presteze servicii de sntate la etapa AMP populaiei indiferent de vrst i sex. Primele loturi
de medici de familie au fost din raioanele Edine, Anenii Noi i policlinica N 2 din municipiul Chiinu.
Anul 1993. Prin Ordinul N 40 al Ministerului Sntii RM medicina de familie a fost legiferat ca
specialitate medical, fiind inclus cu drept egal n registrul de stat al specialitilor medicale, iar ca reform de
instruire postuniversitar n domeniu a fost implementat Internatura cu durata de instruire de un an. Aceast
form de formare a MF n anul 2002 a fost sistat.
Anul 1997 Hotrrea Guvernului R. Moldova Nr.668 Cu privire la aprobarea Concepiei reformrii
sistemului asistenei medicale n RM n condiiile economice noi pentru anii 1997 2003.
Anul 1997 Hotrrea Guvernului RM Nr.1134 Cu privire la dezvoltarea Asistenei Medicale Primare.
Anul 1997 Ordinul Ministerului sntii RM Nr.200 Privind reforma medicinii primare n R.
Moldova.
n baza Hotrrilor de Guvern a RM (Nr. 668 i 1134) i a ordinului MS Nr. 200 sa realizat:
Implementarea rezideniatului ca form de instruire postuniversitar a medicilor de familie (anul 1997).
Fondarea catedrei Medicina de familie (anul 1998)
Tirajarea medicinii de familie n toate Instituiile Medico-Sanitare de Asistena Medical Primar din RM
Creat baza academic de instruire n medicina de familie (Centrul ProSan, Clinica Universitar de Asisten
Medical Primar)
Implementarea Instruirii medicale Continue pentru medicii de familie (anul 2003) i instruirii universitare n
medicina de familie (2007)
Elaborarea Regulamentului i Profesiogramei pentru medicul de familie i al asistentului medical de familie.
Prin ordinul Nr. 200 al MS a fost implementat ca form postuniversitar de instruire a medicilor de
familie Rezideniatul cu durata de instruire de 3 ani. Prin aceast reform s-a realizat cerina de aliniere la
standardele mondiale i Europene de formare a specialitilor pentru practica general. Scopul rezideniatului n
Medicina de Familie n conformitate cu EURACT-ul este de a pregti specialiti cu un nivel al competenei
clinice suficient de elevat pentru a avea o practic independent. Pn la moment prin Rezideniat au fost formai
circa 700 medici de familie care se bucur de succes i autoritate n IMSP unde i desfoar activitatea
profesional. Ca baze clinice de instruire sunt utilizate cele ale Catedrei Medicin de familie din Chiinu
Centrul Model al Medicilor de Familie PRO-SAN, Clinica Universitar de AMP, CMF Nr. 2,3,6,7 i CCD
Buiucani, IMSP din Bli, Orhei, Cahul i bazele clinice ale catedrelor USMF Nicolae Testemianu, ultimele
fiind coparticipante la realizarea curriculei de formare a medicilor de familie prin rezideniat, pediatrie, chirurgie,
obstetric-ginecologie, urgene medicale, ORL, neurologie, endocrinologie, oncologie-hematologie, sntate
public etc.
Anul 2003. A fost implementat instruirea medical continu (IMC) care se realizeaz att prin sistemul
curricular n cadrul catedrei medicina de familie ct i prin instruirea n cadrul altor catedre.
Pe parcursul a cinci ani (perioada dintre atestare la grad de calificare sau de corespundere la funcia pe
care o exercit) medicul de familie trebuie s acumuleze 400 ore de IMC.
Anul 2007. n planul de instruire universitar al facultilor Medicin i Facultate Public a USMF
Nicolae Testemianu a fost implementat ca disciplin obligatorie medicina de familie ca rezultat al chemrii
Societii Europene a Medicilor Generaliti / de Familie (WONCA Europa sau ESPE / MF), care prin organizaia
sa Academia European a Profesorilor de Medicin de Familie (EURACT) a recomandat universitilor de
profil s unifice standardul educaional inclusiv prin educaie universitar i n domeniul medicinii de familie.
Anul 2007 Ordinul MS Nr. 404 Cu privire la delimitarea juridic a AMP la nivel
raional
A stabilit organigrama sistemului sntii raional
a) spital raional
b) Centrul Medicilor de Familie
c) Centre de Sntate n cadrul CMF
d) Centre de Sntate autonome
e) Centrul de Sntate Public
f) Substaia Asistena Medical de Urgen
A stabilit principiile de contractare direct a CS de ctre CNAM (CS autonome)
Anul 2010 Ordinul MS Nr. 695 Cu privire la Asistena Medical Primar din
R. Moldova.
Prin acest ordin au fost aprobate:
Normele de reglementare a AMP din R. Moldova
Profesiograma medicului de familie i al asistentului medical de familie
Normativele de personal pentru IMSP de Asistena Medical Primar

Caracteristicile fundamentale ale medicinii de familie ca parte component ale Asistenei


Medicale Primare.
n anul 2002 Ramura european a WONCA prin organizaia sa Academia European a Profesorilor de
Medicin de Familie, EURACT a elaborat o nou definiie a medicinii de familie (The European definition of
general practice/family medicine).
n acest act normativ este stipulat c Medicina de familie este o disciplin academic i tiinific, care
are un coninut propriu educaional, de cercetare, de medicin bazat pe dovezi i de activitatea clinic orientat
spre Asistena Medical Primar. Prin cuvintele cheie specialitate clinic, academic i tiinific medicina
de familie a fost echivalat (recunoscut) cu alte specialiti clinice i academice care se predau n perioada
universitar de formare a medicilor i prin care sa stabilit un standard pentru rile Europei de formare a
medicilor de familie.
Din definiia n cauz ca i din cea a OMS prin care Medicina de familie este specialitatea ce asigur
Asistena Medical Primar i Continu, care prin aciuni terapeutice, profilactice, educaionale i de recuperare
contribuie la promovarea strii de sntate a individului familiei i colectivitii, reiese caracteristicile de baz
ale specialitii Medicina de Familie:
Constituie primul nivel de contact al individului, familiei i comunitii cu sistemul de sntate,
aducnd serviciile de sntate ct mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii. Faciliteaz intrarea i
orientarea pacientului n sistemul de sntate.
Folosete eficient resursele sistemului de sntate coordonnd asistena medical.
Colaboreaz cu ceilali reprezentani din asistena medical primar i asigur legtura pentru
celelalte specialiti. Medicul de familie este consilierul i reprezentantul pacientului n relaii cu ali specialiti.
Este orientat ctre individ, familia lui i comunitate.
Se bazeaz pe comunicarea direct medic pacient, care duce la stabilirea unei relaii n timp (de
durat).
Asigur continuitatea actului medical i ngrijirilor determinate de nevoile pacienilor.
Rezolv problemele de sntate acute i cronice ale pacienilor.
Promoveaz sntatea i starea de bine a pacienilor prin intervenii adecvate i eficiente.
Urmrete rezolvarea problemelor de sntate ale comunitii.
Se ocup de problemele de sntate n dimensiunea lor fizic, psihologic, social i cultural.
n conformitate cu aceste caracteristici, medicul de familie cere a fi competent n diferite domenii att ale
medicinii clinice ct i manageriale. Avnd n vedere c activitatea profesional cotidian a medicului de familie
care are menirea de soluionare concomitent a mai multor activiti, WONCA EURACT a ntrunit aceste
caracteristici n ase grupe care i alctuiesc competenele de baz (standardul profesional) ale profesionistului n
domeniu.

Standardul profesional al medicului de familie


1) Managementul asistenei medicale primare. Include abiliti de:
a) dirijare a primului contact cu pacienii, confruntndu-se cu stri complexe, probleme neselectate;
b) acoperire a spectrului larg al strilor de sntate;
c) coordonare a asistenei medicale cu profesionitii din asistena medical primar i din alte specialiti;
d) asigurare a accesului pacientului la servicii adecvate ale sistemului de sntate;
e) a aciona i n calitate de avocat al pacientului n soluionarea problemelor de sntate.
2) Asistena centrat pe pacient. Include abiliti de:
a) abordarea centrat pe pacient, cu evaluarea circumstanelor acestuia;
b) dezvoltare i aplicare a consultului specific practicii generale, pentru a obine relaii efective medic
pacient, cu respectarea principiului de autonomie a pacientului;
c) comunicare, stabilire a prioritilor i activitate n parteneriat;
d) asigurare a continuitii asistenei medicale reieind din necesitile pacientului i realiznd o asisten
continu.
3) Deprinderile specifice n soluionarea problemelor de sntate. Include abiliti de:
a) luarea deciziilor specifice, lund n consideraie prevalena i incidena maladiilor n comunitate;
b) colectare selectiv i minuioas a informaiei de anamnez, examenul fizic, investigaiile suplimentare
i de interpretare corect a acesteia i utilizarea ei n planul individualizat de conduit, n colaborare cu pacientul;
c) a interveni urgent n caz de necesitate;
d) conduit a strilor de sntate n fazele lor timpurii i nedifereniate;
e) utilizare efectiv i eficient a interveniilor diagnostice i terapeutice.
4) Abordarea comprehensiv (complex). Include abilitile de:
a) conduit simultan a mai multor stri i patologii, problemelor acute i cronice prezente concomitent la
acelai pacient;
b) promovare a sntii i bunstrii prin aplicarea potrivit a strategiilor de fortificare a sntii i de
prevenire a maladiilor;
c) coordonare a activitilor de promovare a sntii, profilaxiei, tratamentului, ngrijirilor, asistenei
paliative i de recuperare.
5) Orientarea spre comunitate. Include abiliti de:
mbinare a necesitilor individuale de sntate ale pacienilor cu necesitile de sntate ale comunitii,
racordate la resursele disponibile.
6) Abordarea holistic. Include abiliti de:
aplicare a modelului bio-psiho-social, lund n consideraie dimensiunile culturale i existeniale ale
pacientului.
La aplicarea competenelor de baz n Medicina de familie trebuie s fie luate n consideraie trei aspecte
suplimentare:
1) aspectul contextual nelegerea de ctre medici a contextului i a mediului n care ei activeaz,
inclusiv, condiiilor de munc, comunicare, culturale, financiare i legale.
a) nelegerea impactului comunitii, inclusiv a factorilor socio-economici, geografici i culturali asupra
condiiilor de munc ale medicului i asupra calitii asistenei medicale;
b) nelegerea impactului volumului de lucru general i a condiiilor asupra asistenei acordate (de
exemplu, numrul de calificarea personalului, accesibilitatea la echipamente etc.);
c) nelegerea cadrului financiar i legal n care este acordat asistena medical;
d) nelegerea impactului condiiilor de munc i de trai ale medicului asupra asistenei acordate.
2) aspectul atitudinal bazat pe capacitile profesionale, criteriile de valori morale i etice ale
mediului.
a) nelegerea capacitilor i valorilor proprii pacientului, identificarea aspectelor etice ale practicii
medicale (prevenire / diagnostic / terapie / factori ce influeneaz stilul de via);
b) nelegerea de sine: acceptarea ideii c propriile atitudini, convingeri i sentimente influeneaz direct
stilul de activitate a medicului i calitatea serviciilor;
c) clarificarea i justificarea eticii personale;
d) nelegerea interaciunilor dintre activitatea profesional i viaa privat a medicului.
3) aspectul tiinific abordarea propriei practici n mod critic, bazat pe cercetare i meninerea
nivelului profesional prin educaie continu i perfecionare.
a) cunoaterea principiilor generale, metodelor i conceptelor cercetrii tiinifice, precum i a metodelor
de evaluare statistic (incidena, prevalena, valoarea predictiv etc.);
b) cunoaterea bazelor tiinifice ale patologiei, simptomelor, diagnosticului, terapiei, prognosticului,
epidemiologiei, teoriei decizionale, teoriilor de formulare a ipotezei i de soluionare a problemelor, activitilor
preventive;
c) capacitatea de a accesa, consulta i evalua critic literatura de specialitate;
d) dezvoltarea i meninerea instruirii profesionale continue i mbuntirii calitii serviciilor acordate.
Cerinele referitoare la gradul de calificare n domeniile de activitate a medicului de familie:
1) n domeniul Promovarea sntii i profilaxia maladiilor medicul de familie trebuie s fie pregtit
pentru:
a) efectuarea msurilor de promovare a sntii la nivel individual i n comunitate;
b) efectuarea imunoprofilaxiei conform actelor normative n vigoare;
c) efectuarea msurilor de profilaxie primar i secundar, formarea grupelor de risc i instruirea
msurilor de prevenire a evoluiei nedorite, indiferent de vrst, gen, i problema de sntate, implicnd ali
specialiti la necesitate;
d) evaluarea dezvoltrii fizice i neuropsihice a copiilor, inclusiv a strii de pregtire funcional nainte
de nscriere la grdini i la coal;

2) n domeniul Acordarea asistenei medicale n situaii de urgen medicul de familie trebuie s fie
pregtit pentru:
a) organizarea i acordarea asistenei medicale n cazul calamitilor naturale;
b) aprecierea gravitii strii bolnavului i intervenii de urgen la necesitate;
c) realizarea interveniilor n toate tipurile de urgene n condiii de ambulatoriu, acordarea primului
ajutor i suportului vital bazal, prevenirea complicaiilor;
d) activitatea de depistare timpurie a bolilor contagioase, aplicarea msurilor antiepidemice,
supravegherea ulterioar n focar.
3) n domeniul Diagnosticul i tratamentul bolilor rspndite medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru:
a) evaluarea clinic a pacienilor, interpretarea rezultatelor metodelor instrumentale, de laborator;
b) efectuarea diagnosticului diferenial, argumentarea diagnosticului clinic, elaborarea planului de
tratament i supraveghere a pacienilor;
c) realizarea n condiii de ambulatoriu a planurilor de diagnostic i tratament ale pacienilor n domeniile
medicale, apelnd la necesitate la medicii specialiti de profil;
d) reabilitarea pacienilor n condiii de ambulator, referirea lor la centre balneo-sanatoriale i de
recuperare;
f) organizarea ngrijirilor paliative cu asigurarea unei caliti decente a vieii pacienilor;
4) n domeniul Expertiza vitalitii medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru:
a) expertiza incapacitii temporare a muncii n conformitate cu actele normative n vigoare;
b) organizarea expertizei medicale a vitalitii;
5) n domeniul Sntatea public i management sanitar medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru:
a) analiza indicatorilor demografici
b) analiza morbiditii
c) analiza cauzelor incapacitii de munc
d) analiza mortalitii
e) ntocmirea rapoartelor anuale de activitate
f) ntocmirea i completarea documentaiei medicale, specificate n actele normative n vigoare;
g) elaborarea msurilor de ameliorare a calitii asistenei medicale
h) participarea n realizarea proiectelor de cercetare tiinific cu aplicarea ulterioar a rezultatelor n
activitatea profesional;
Rezumnd caracteristicile de activitate ale medicului de familie i cele ce in de standardul profesional al
lui se poate de conchis c:
- medicii de familie sunt medici specialiti instruii n baza principiilor disciplinei Medicina de familie.
- Ei sunt medici responsabili, n primul rnd, pentru acordarea asistenei complexe i continue fiecrui
individ care necesit (se adreseaz pentru) asisten medical, indiferent de vrst, apartenena sexual,
caracteristica bolii i alte particulariti.
- Medicii de familie poart, la fel, responsabilitate pentru sntatea ntregii comuniti n care practic.
Elabornd planurile de conduit cu pacienii si, ei integreaz factorii fizici, psihologici, culturali i existeniali.
- Medicii de familie utilizeaz eficient i corect ncrederea pacientului i informaia despre el, care sunt
generate din cunoaterea de durat a pacientului i familiei sale.
- Medicul de familie exercit rolul su profesional prin promovarea sntii, prevenirea maladiilor i
acordarea asistenei medicale comprehensive, ngrijirilor curative i paliative. Acestea sunt realizate de medicul
de familie n mod direct sau prin intermediul altor specialiti, n funciile de necesitile de sntate ale
pacientului i de resursele disponibile din comunitate, facilitnd accesul pacienilor la servicii.
- Medicul de familie poart responsabilitate personal pentru meninerea i sporirea competenelor sale
profesionale, echilibrului psihic i valorilor morale i etice, condiiilor de baz ale unei asistene eficiente i
sigure pacientului

Funciile i drepturile medicului de familie


Medicul de familie realizeaz primirea n ambulatoriu i vizite la domiciliul pacienilor, acord asisten
medical de urgen, efectueaz complexul de msuri profilactice, diagnostico-curative inclusiv de recuperare,
intervine n problemele medico-sociale ale familiei i organizeaz activitatea instituiei medico-sanitare primare
n conformitate cu prevederile actelor normative n vigoare i prezentul Regulament.
Medicul de familie ndeplinete urmtoarele funcii:
a) desfoar activiti curative i de reabilitare n funcie de competena sa.
b) organizeaz i desfoar activiti de profilaxie n vederea depistrii factorilor de risc, precum i
identificrii formelor precoce i tardive ale maladiilor, inclusiv social-condiionate;
c) efectueaz evidena dispanseric a pacienilor cu efectuarea examinrilor necesare, tratamentului i
reabilitrii strii sntii;
d) acord asisten medical la domiciliu pacienilor, n cazul strilor acute i acutizrii maladiilor
cronice, determin tactica de acordare a asistenei medicale primare;
e) consult i organizeaz trimiterea pentru internare programat n spital, conform modului stabilit;
f) organizeaz asisten medical necesar n cadrul asigurrii obligatorii de asisten medical cu
referirea, la indicaii medicale, la alte instituii medico-sanitare;
g) desfoar activiti privind instruirea sanitaro-igienic a populaiei, promovarea modului sntos de
via, prevenirea mbolnvirii;
h) administreaz tratament n staionarul de zi;
i) efectueaz expertiza incapacitii temporare de munc, trimiterea la expertiza medical a vitalitii;
j) realizeaz examenele medicale profilactice anuale, inclusiv la angajare i periodice, n conformitate cu
prevederile actelor normative n vigoare;
k) organizeaz acordarea ajutorului medico-social de comun cu organele proteciei sociale persoanelor,
singuratice, vrstnice, invalizilor, bolnavilor cronici, etc.
l) acord suportul consultativ familiei cu referire la: imuno-profilaxie; alimentaie, educaia igienic a
copiilor, prevenirea dereglrilor de sntate pregtirea copiilor pentru admiterea la instituiile de nvmnt,
orientare profesional, sntatea reproducerii, asigurarea maternitii sigure, planificarea familiei, contracepiei,
eticii, psihologiei, igienei, aspectelor sociale i medico-sexuale vieii familiale;
m) efectueaz trimiterea la tratament balneo-sanatorial;
n) organizeaz activiti antiepidemice;
o) organizarea activitii de eviden, completarea i inerea la zi a documentaiei medicale primare i
statistice medicale, planific activitile i periodic evalueaz rezultatele;
p) particip la edine, ntruniri tiinifico-practice referitor la problemele diagnostice i curativ-
profilactice, este membru al organizaiilor obteti i profesionale;
r) asigur delegarea activitilor pentru realizare de ctre personalul subordonat, monitorizeaz i
controleaz executarea lor;

Medicul de familie are urmtoarele drepturi:


a) s fie asigurat cu loc de munc dup ncheierea studiilor postuniversitare i s-i desfoare activitatea
medical conform specializrii i calificrii obinute;
b) s beneficieze de condiii normale de munc.
c) s supervizeze activitatea personalului medical cu studii medii de specialitate i inferior, ce ine de
executarea funciilor i obligaiilor de serviciu;
d) s-i ridice nivelul de pregtire profesional i s fie atestat;
e) s fie remunerat conform funciei ocupate, gradului de calificare profesional, tiinifico-didactic,
rezultatelor activitii sale;
f) s i se repare prejudiciul cauzat prin vtmare a sntii n legtur cu activitatea profesional;
g) s-i apere, inclusiv pe cale juridic, dreptul la munc i alte drepturi profesionale;
h) s cunoasc drepturile i obligaiile sale de serviciu;
i) la asociere n sindicate, organizaii profesionale sau n alte organizaii care au drept scop reprezentarea
i protejarea intereselor profesionale;
j) s-i perfecioneze cunotinele i s fie atestai pentru acordarea gradului de calificare profesional;
k) s exercite alte drepturi, n conformitate cu legislaia n vigoare.
Medicul de familie poart responsabilitate pentru activitile sale, n conformitate cu legislaia Republicii
Moldova.

Rolul medicinii de familie n sistemul de sntate modern. Obiectivul i metodologia medicinii


de familie.
Pe lng aspectele forte ale specializrii i ultraspecializrii cum ar fi progresul medicinii moderne,
creterea performanelor profesionale i a calitii asistenei medicale, acest proces a pus n eviden (a creat) i
dezavantaje cum ar fi: a fragmentat unitatea organismului uman, medicul specialist se ocup preponderent de
boal i nu de bolnav / (dup Ian His) n spital pacienii vin i se duc, iar bolile rmne aceleai, pe cnd n
centrul medicilor de familie bolile vin i se duc, iar pacientul rmne acelai, a fcut dificil orientarea
pacientului n sistemul de sntate i alegerea specialistului, i nu n ultimul rnd a scumpit asistena medical.
Spre deosebire de toate celelalte specialiti care au ca obiect de activitate cte un anumit organ, sau o
anumit boal, medicina de familie are ca obiective de activitate:
*bolnavul cu toate problemele sale n mediul su de via i de munc, cu toate problemele i nevoile sale
de sntate.
*persoana uman n toat integritatea ei
*problemele medicale ale omului sntos.
*prevenia primar, secundar i teriar
*prevenia specific
*patologia social (cuprinde oamenii aflai n omaj, srcie, handicap, familii dezorganizate etc.)
*coordonarea serviciilor medicale cu medicii specialiti, cu serviciile paraclinice i cele ale ambulanei.
Prin urmare, medicina de familie fiind o specialitate cu identitate proprie, are ca obiective prestarea de
servicii n beneficiul individului, familiei i colectivitii, servicii ce se reflect prin funciile sale: asigurarea
accesibilitii la asistena medical, supravegherea strii de sntate i promovare a ei, funcia preventiv,
supraveghere medical continu, de acordare a ngrijirilor medicale curente, mediere a pacientului n sistemul
medical, asisten medical a familiei i colectivitii, recuperare i reabilitare a pacientului, acordare a
ngrijirilor medicale n stadiile terminale etc. Aceste particulariti nuaneaz medicina de familie nu numai ca o
specialitate cu obiective de activitate bine delimitate dar i cu o metodologie caracteristic.
Particularitile metodologice ale MF cu metodologia medicinii specializate.

Medicina specializat Medicina de familie


Predominant este orientate paraclinic Predominant clinic
Orientat spre investigaii Orientat spre comunicare
Utilizeaz inclusiv tehnologii avansate Tehnologii reduse
Acord asistena sporadic Acord ngrijire continu
Este predominant analitic Este predominant sintetic

Deosebirile dintre Asistena Medical Primar i Asistena Medical Specializat

ntre AMP i AMS exist o serie de deosebiri legate de orientarea AMP, predominat asupra strii de
sntate, n timp ce AMS este orientat spre starea de boal. n timp ce AMP ngrijete boli mai uoare, dar mai
frecvente, n AMS se ngrijesc pacienii cu patologii mai avansate ce necesit investigaii i tratamente mai
complexe.

n concepia Organizaiei Mondiale a Sntii, AMP se axeaz pe promovarea sntii pacientului,


prevenirea mbolnvirii prin, promovarea unui stil normal de via, prin depistarea, monitorizarea i nlturarea
factorilor de risc modificabili. Deosebirea esenial dintre conceptul OMS al asistenei medicale primare i
conceptul de servicii de sntate de baz const n aceea c AMP este un proces ce implic echitate, interaciune
ntre diverse sectoare, participare i implicare comunitar pentru meninerea sntii. Conceptul OMS al
Asistenei Medicale Primare presupune c investiia n procesul de AMP la nivel comunitar local este mai
eficient, mai acceptabil i mai larg susinut dect alte ci de promovare a meninerii sntii.

Deosebirile dintre AMP i AMS


Asistena Medical Primar Asistena Medical Specializat
Este orientat spre sntate Este orientat spre bolnav
Orientat spre prevenie Orientat spre tratament
Orientat spre abordare integral Orientat spre boal (spre organ)
Acord asisten medical de prim contact Acord asistena medical secundar
Asigur asisten medical continu Asigur asisten periodic
Este mai puin costisitoare Este mai scump

Modele de organizare ale medicinii de familie

Dup Conferina Internaional de la Alma-At (anul 1978) dedicat reformrii sistemelor de sntate
prin fortificarea asistenei medicale primare, inclusiv prin implementarea practicii generale / medicinii de familii
conceptul de sntate a fost revoluionat, definind sntatea drept stare complet de bine bio-psiho-social i nu
numai absena bolii i a infirmitii. Avnd n vedere c asistena medical primar definete furnizarea
ngrijirilor de sntate cuprinztoare, de prim contact, indiferent de natura problemei de sntate, n contextul
unei relaii continue cu pacienii, n prezena bolii sau n absena acesteia era nevoie de gsit (elaborat) forme de
organizare ale medicinii de familie, innd cont c AMP reprezint primul loc de contact al individului, familiei
i comunitii cu sistemul de sntate.
Structura sistemului de sntate i locul Asistenei Medicale Primare

AMT
ASISTENA
MEDICAL
SECUNDAR
ASISTENA MEDICAL
PRIMAR
(CMF, CS, OMF, OS)
ASISTENA MEDICAL DE
URGENA

Ponderea serviciilor medicale


85 % - Asistena Medical Primar
13 % - Asistena Medical Secundar
2 % - Asistena Medical Teriar

Structura serviciului de Asisten Medical Primar din R. Moldova


35 Centre ale Medicilor de Familie (raionale)
CMF Bli
5 AMT din Municipiu Chiinu cu 12 Centre ale Medicilor de Familie
Clinica Universitar AMP

Inclusiv:
392 Centre de Sntate inclusiv 14 CS independente (mun. Chiinu)
541 Oficii ale Medicilor de Familie
Clasificarea CMF
Centre ale medicilor de familie.
Categoria III pn la 40.000 populaie
Categoria II 40.001- 80.000 populaie
Categoria I 80.001 i mai mult
Not: n numrul populaiei se include cel din CS, OMF, OS (din componena CMF), inclusiv din cadrul
CS autonome i instituii private.

Clasificarea Centrelor de Sntate (I)


Categoria IV 4500 6000 populaie
Categoria III 6001 9000 populaie
Categoria II 9001 11500 populaie
Categoria I 11501 i mai mult.
Clasificarea Centrelor de Sntate (II)
Not:
1) CS, inclusiv cele autonome, pot avea un numr de populaie mai mic de 4500 n
cazurile cnd amplasarea geografic nu permite organizarea accesului
populaiei la asistena medical n CS nominalizat (se informeaz MS)
2) Oficiul MF se organizeaz n localitile rurale cu o populaie de la 901 pn la
circa 3000 locuitori
3) Oficiul de sntate se organizeaz n localitile rurale cu o populaie mai mic
de 900 locuitori.
Particularitile diagnosticului i tratamentului n medicina de familie

Colectarea i interpretarea informaiei medicale.


Procesul de colectare a acuzelor, anamnesticului n medicina de familie este vast, interesant, uneori
anevoios. Pacientul se prezint la medicul de familie cu semne i simptome multiple, foarte vagi i
nesistematizate, care pot implica domenii diverse i pot conduce la discuii de lung durat. Pentru a putea
stabili un diagnostic ct mai precoce i n acelai timp ct mai global, medicul de familie trebuie la nceput s le
clarifice, apoi s le sistematizeze i organizeze ntr-un anumit fel, innd cont nu numai de circumstanele
biologice, dar i cele psihice i sociale. Prima organizare pe care o poate face medicul de familie l poate
conduce la diagnosticul de sindrom. El poate fi utilizat la un prim contact cu bolnavul (sindrom vestibular,
dispeptic) i meninut o perioad scurt, dup care trebuie nlocuit cu diagnosticul de boal, ct mai complet
(form, stadiu, diagnostic funcional, evolutiv, etc.)
Procesul de superizare trecerea de la o mulime de semne inferioare la un semn superior. Diagnosticul de
sindrom nu este suficient pentru instituirea unui tratament eficace, din aceste considerente medicul de familie
trebuie s ajung la diagnosticul clinic, la diagnosticul etiopatogenetic i la diagnosticul pozitiv, definitiv.
Deoarece medicul de familie este medicul de prim contact, care acord o asisten medical continu
individului, familiei i colectivitii i care lucreaz n nite condiii mai deosebite, cu o dotare tehnic destul de
modest i accesul limitat la informaii bazate pe dovezi procesul de stabilire a unui diagnostic cu certitudine,
solicit de la el cunotine teoretice profunde, capaciti deosebite cu logic clinic foarte bun.
Procesul de diagnosticare este produsul unei activiti mintale de gndire bazat pe dou raionamente
logice:
Raionamentul deductiv este o operaie a gndirii ordonate prin care se obine o judecat nou numit
concluzie din dou judeci anterioare. Aceast form de gndire este util pentru medicul de familie ori de cte
ori un complex de semne i simptome se ncadreaz ntr-un tablou clinic al unei boli.
Raionamentul inductiv este un model de gndire uman care const ntr-o inferen (extrage o consecin
necesar, o informaie specific, dintr-o descriere de stare dat) Prin raionamentul inductiv, gndirea poate
detecta similaritile sau/i diferenele fenomenelor clinice, adic culegerea de semne clinice nu sunt suficiente
i caracteristice unei boli.

Tipuri de diagnostic n medicina de familie


Diagnosticul este ansamblul de investigaii clinice i paraclinice care au ca obiectiv definirea strii
patologice a unui pacient. Posibilitile de stabilire ale diagnosticelor variaz de la specialitate la specialitate, de
la o regiune geografic la alta, de la un tip de circumstane la altele. Cert este c diagnosticul prezumptiv este
prima etap a oricrui diagnostic. Reprezint suspiciunea existenei unei anumite afeciuni. Se stabilete n baza
tabloului clinic prezent, a simptomelor subiective, a examenului obiectiv, a istoricului bolii, antecedentelor
personale i eredo-colaterale, adic a anamnezei. Acest diagnostic poate fi confirmat sau infirmat prin
investigaii clinice i paraclinice suplimentare. Exist cazuri n care dup investigaii suplimentare diagnosticul
rmne prezumtiv n continuare i/sau n observaie.
Diagnosticul definitiv sau de certitudine este etapa final a unui diagnostic. Reprezint definirea clar
a afeciunii de care sufer pacientul i include diagnosticul diferenial. Acest diagnostic este stabilit n urma
investigailor clinice, de specialitate i paraclinice solicitate de medic. Diagnosticul definitiv poate fi stabilit
adesea doar n baza simptomatologiei clinice.
Diagnosticul diferenial este etapa de diagnostic n care diagnosticul prezumtiv este comparat cu
tablourile clinice i paraclinice ale altor afeciuni cu simptomatologie asemntoare.
Diagnosticul clinic este bazat pe simptomatologia subiectiv (ceea ce descrie pacientul) sau obiectiv
(constatrile fcute de examinator) i cuprinde urmtoarele:
semne i simptome
istoricul bolii
fiziologice i patologice
antecedente eredo-colaterale (familiale)
mediul de via i de munc
examenul fizic obiectiv.

Diagnosticul clinic cu care lucreaz medicul de familie are un ir de particularitile:


- Diagnosticul clinic poate fi stabilit cu mijloace clinice accesibile
- Nu necesit dotri speciale
- Snt extrem de important observaia, anamneza, examenul fizic
- Diagnosticul clinic trebuie confirmat
- Diagnosticul clinic sugereaz investigaiile paraclinice
- MF dispune de condiiile necesare stabilirii diagnosticul clinic
- MF are obligaia de stabili diagnosticul clinic.
n tabelul de mai jos sunt specificate cteva tipuri de diagnostic cu care se lucreaz n medicina de familie
versus alte specialiti. Medicul de familie se ntlnete zilnic i cu diagnosticele din coloana dreapt, spre
exemplu, interpreteaz rezultatele investigaiilor de laborator sau evalueaz o radiografie a cutiei toracice, dar
nu se ocup exclusiv de ele.
Medicul de familie Ali specialiti
Diagnostic clinic Diagnostic etiologic
Diagnosticul de sindrom Diagnostic patogenetic
Diagnosticul diferenial Diagnostic de laborator
Diagnosticul precoce Diagnostic morfo-patologic
Diagnosticul evolutiv Diagnostic radiologic
Diagnosticul de sntate Diagnostic intraoperator
Pentru a uura procesul de diagnostic s-au elaborat o serie de criterii de diagnostic i de ghiduri de
practic medical, protocoale clinice care ne indic ce semne i simptome sunt necesare pentru a stabili
diagnosticul bolii respective. Spre exemplu, n sunt elaborate Criterii DSM-IV (Manualul de statistic i
Diagnostic n Sntatea Mintal, revizia IV) sau criterii majore i minore dup CIM 10 pentru epizodul
depresiv. Dei fiecare bolnav are particularitile sale, ghidurile, criteriile i standardele de diagnostic pot
reprezenta un mare ajutor pentru medicul de familie.

Formularea diagnosticului
Diagnosticul prezint o denumire acceptat de comunitatea tiinific pentru un tablou clinic, care are o
anumit etiopatogenez, evoluie i tratament.
Formularea diagnosticului medical respect anumite criterii, ce determin succesiunea unor termeni n
diagnostic, cu referire la urmtoarele tipuri de diagnostic:
Diagnosticul anatomoclinic reflect leziunea organic sau/i funcional sistemului implicat.
Diagnosticul formei clinice i stadial reflect stadiul clinico-evolutiv al patologiei cu starea lezional sau/i
funcional.
Diagnosticul etiologic sau etiopatogenetic menionarea factorilor etiologici sau de risc declanatori (hepatit
de origine viral).
Diagnosticul funcional evalueaz starea funcional a organelor n patologie (insuficiene, decompensare,
etc.).
Diagnosticul evolutiv apreciaz stabilitatea procesului cronic cu risc de complicaii precoce sau tardive (ulcer
duodenal cronic stenozant).
Diagnosticul de asociaie morbid dup patologia de baz se nregistreaz toate bolile asociate n baza sintezei
diagnostice i criteriilor de ierarhizare a bolilor.

Factorii care determin particularitile diagnosticului


Procesul de stabilire a diagnosticului n medicina de familie se deosebete de alte specialiti i acest
fapt de datoreaz anumitor particulariti condiionai de urmtorii factori:
Factorii Aspecte specifice ale activitii medicului de familie
Obligaia de a sesiza trecerea de sntate la boal
Primul Diversitatea pacienilor, necesitatea de a lua n considerare ntreaga patologie
Necesitatea de a cunoate formele de debut, debuturile atipice
contact Depistarea factorilor de risc pentru a stabili un diagnostic ct mai precoce
Obligaia de a face un diagnostic difereniat corect i complet
Necesitatea de a cunoate toate urgenele medico-chirurgicale
Supravegherea bolnavilor cronici cu depistarea eventualelor complicaii
Asistena Stadializarea diagnosticului n funcie de evoluia bolii
Apariia unor boli asociate
continu
Dotare tehnic modest
Dotarea Dificultatea solicitrii investigaiilor paraclinice,
Predominarea diagnosticului clinic (metode clinice: anamnez, examenul
tehnic clinci obiectiv, supravegherea, etc.)
Colaborarea cu ceilali specialiti
Considerarea organismului ca un tot ntreg
diagnosticul de sntate
luarea n consideraie a factorilor psihici, familiali, sociali i profesionali
Asistena necesitatea unei sinteze diagnostice cu ierarhizarea bolilor
diagnosticul tuturor bolilor - diagnosticul global, considerarea tuturor bolilor
persoanei de care sufer bolnavul
diagnostic bio-psiho-social
Diagnosticul bolilor cu predispunere ereditar,
Importana factorilor genetici,
Sesizarea factorilor familiali care pot influena starea de sntate:
obiceiuri familiale
factori de risc din familie
nivelul economic
Asistena
condiiile de via
familiei relaiile interpersonale din familie
nivelul de cultur

Dificulti de diagnostic
Procesul de diagnostic este un proces foarte dificil. Dar pe lng dificultile comune de culegere a
informaiilor necesare i de elaborare a diagnosticului corespunztor, medicul de familie ntmpina i o serie de
dificulti generate de problemele cu care este solicitat i de condiiile in care lucreaz.

Erorile de diagnostic.
Fiecare diagnostic este perfectibil. Dac dou opinii asupra diagnosticului sunt radical diferite, poate fi
necesar solicitarea unei a treia opinii medicale. Apariia unor elemente noi, clinice sau paraclinice, poate duce
la schimbarea, uneori radical a diagnosticului i a conduitei terapeutice.
Exist un ir factori care condiioneaz erorile de diagnostic, ei fiind selectai n patru grupuri :
1. Erorile de diagnostic condiionate de boal:
Boli cu evoluie asimptomatic (ateroscleroza, diabetul zaharat, cancerul)
Manifestri clinice terse (abdomenul acut la vrstnici)
Debuturi i evoluii atipice (forma abdominal a infarctului miocardic acut, disritmii)
Simptomatologie nespecific (febr, cefalee, ameeli comune n multe patologii)
Evoluie n pusee (astm bronic, epilepsie)
Boli grave cu evoluie infraclinic (meningite), latent, mascate (cancerul, depresia i anxietatea mascat)
2. Erorile de diagnostic condiionate de bolnav:
Pacieni necomunicativi (caracter depresivi, introvertii, ostili)
Imposibilitatea bolnavului de a-i expune acuzele (pacientul incontient, copii mici)
Particulariti individuale (proprietatea organismului n mod deosebit de a manifesta boala)
Bolnavi psihici
Nivelul de cultur redus
Simulanii
3. Greeli comise de medic:
Evaluare greit a semnelor i simptomelor
Datorit ignoranei, superficialitii (incompetenei, lacune teoretice i practice)
Din cauza grabei (timp limitat, flux mrit de pacieni)
Fobia de decizie (frica de ai asuma responsabiliti, de a lua o hotrre pentru a lsa pacientul la supraveghere
acas)
Excesul de zel (srguin exagerat inutil)
4. Alte cauze
Dotarea tehnic insuficient (lipsa ECG-rafului pentru stabilirea formei abdominale de infarct miocardic acut)

Diagnosticul diferenial: erori.


Cauzele erorilor n efectuarea diagnosticului difereniat
(dup Fiessinger i Hegglin)
Ignorana examinatorului, cu lacune n informaiile teoretice i superficialitate n corelarea lor, pregtire
medical insuficient
Examenul incomplet printr-o deprindere incorect, tehnici defectuoase, grab, lips de timp, bolnavi
necooperani, condiii necorespunztoare (miros, zgomot, lumin slab), lipsa de instrumentar necesar
Greeli n raionament: prejudecat, idei preconcepute, inducie insuficient, orgoliu de a nu recunoate
netiina, concluzii ilogice
Erori de ordin psihologic tendina de elabora un diagnostic spectaculos, preios, rar ntlnit, sofisticat;
caracterul complicat al medicului, cu accent de pesimism sau optimism
Erori de natur tehnic rezultate fals pozitive sau negative, dotare cu tehnici defectate (poli inversai ECG),
artefact n imagistic, investigaii nereuit alese, n numr mic, etc.
Erori de ordin statistic probabilistic, nerespectarea corelaiei cu vrsta, cu sezonul, anotimpul, (pentru boli
infecioase).
Erori de neconsiderare a ambelor valori ale diagnosticului diagnosticul pozitiv, confirmativ i negativ,
infirmativ.

Greelile n formularea diagnosticului pozitiv.


Principalele greeli n formularea unui diagnostic pozitiv snt:
Diagnostice lungi lipsite de logic, compuse dintr-un ir de semne i simptome
Diagnostic formulat prin termeni generali grup de suferine (pneumopatie, gastropatie, colopatie)
Diagnostice ce cuprind sinonime (cronic-persistent)
Diagnostice ce cuprind antonime (insuficien ... compensat)
Diagnostice ce constau din acronime se folosesc abrevierile n literatura de specialitate i n limbajul medical,
dar utilizarea lor n documentaia medical trebuie s fie limitat. Exemplu: CI. AP de efort CF II. HTA gr. II,
risc adiional foarte nalt. IC II (NYHA).
Sintez diagnostic.
Sinteza diagnostic i terapeutic reprezint una din funciile cele mai importante ale medicului de
familie. Deoarece medicul de familie se ocupa nu numai de boal, ci i de bolnav, el trebuie s stabileasc nu
numai un diagnostic integral al bolnavului, deoarece unii bolnavi pot avea mai multe boli, medicul de familie
trebuie sa fac o sintez diagnostic a bolnavului respectiv. Dup consultaiile multiplilor specialiti, bolnavul
apare cu o colecie de boli fr vre-o legtur ntre ele. n practica medicinii de familie nevoia de totalizare i de
integrare a datelor se impune cu mare acuitate. Pentru aceasta recurgem la analiza sistemic care la rndul su
oblig la sintez.
Sinteza diagnostic presupune diagnosticarea i ierarhizarea tuturor bolilor pe care le are bolnavul n
vederea stabilirii unei strategii terapeutice adaptate particularitilor bolnavului respectiv. Sinteza diagnostic se
poate face prin:
Inventarierea tuturor simptomelor

Stabilirea legturilor dintre simptome

Gruparea semnelor i simptomelor n


sindroame

Gruparea sindroamelor n boli

Stabilirea legturilor ntre boli

Diagnosticul tuturor bolilor

Stabilirea legturilor cu condiiile de via

Ierarhizarea bolilor

Elaborarea unui diagnostic integral

Pentru a putea realiza o sintez diagnostic corect medicul de familie trebuie s efectueze o abordare integral
a bolnavului, trebuie sa ia n considerare toate suferinele bolnavului i toi factorii de risc interni sau externi
care ar putea influena starea de sntate a bolnavului.

Criteriile de ierarhizare a bolilor.


Dup ce singur sau cu ajutorul celorlali specialiti a diagnosticat toate bolile pacientului, MF trebuie sa
stabileasc legturile dintre ele. Pentru c fiind un sistem integrat, organismul uman nu este o colecie de boli
absolut independente. Dup ce a realizat un inventar al tuturor bolilor i a stabilit legturile dintre ele, MF
trebuie sa realizeze o ierarhizare a bolilor respective. Ierarhizarea este absolut necesar pentru a putea elabora o
conduit terapeutic corespunztoare, pentru c de cele mai multe ori nu pot fi tratate simultan toate bolile pe
care le are bolnavul.
Trecerea pe primul plan a bolilor care pun in pericol iminent funciile vitale ale organismului
Trecerea bolilor acute naintea bolilor cronice
Trecerea bolilor cu evoluie mai rapid naintea bolilor cu evoluie mai lent
Trecerea bolilor cu evoluie nefavorabila naintea bolilor cu evoluie favorabil
Trecerea bolilor cu evoluie imprevizibil naintea bolilor cu evoluie previzibil
Trecerea bolilor care produc o suferin mai puternic naintea celor care produc o suferin mai mic
Trecerea bolilor care au un tratament eficace naintea celor care nu au tratament eficace
Revizuirea ierarhiei ori de cate ori apar modificri n starea bolnavului
De remarcat, ca ierarhizarea nu este valabil dect pentru momentul respectiv, i c in orice caz ea trebuie
revizuit ori de cate ori apar modificri n starea de sntate a bolnavului. Sinteza diagnostic i terapeutic pe
care o face MF, trebuie sa depeasc sinteza diagnostic i terapeutic pe care o face internistul, pentru ca MF
trebuie sa acorde aceeai importan att suferinelor interne, ct i suferinelor psihice, neurologice,
endocrinologice, urologice, sau genitale pe care le prezint bolnavul. Chiar dac sinteza diagnostic pe care o
face MF este mai superficial, ea trebuie sa acopere ntreaga patologie a bolnavului, pentru c altfel risca sa
omit unele boli care ar putea pune n pericol viaa bolnavului.

Strategiile paraclinice
Pentru confirmarea diagnosticului clinic, pentru stabilirea diagnosticului etiopatogenetic, pentru a
efectua diagnosticul diferenial desvrit, pentru a efectua o sintez i ierarhizarea a bolilor medicul de familie
apeleaz la o serie de strategii i investigaii paraclinice.
Pentru a putea practica o medicin eficient medicul de familie are nevoie de informaie valoroas
privind modificrile fiziopatologice, morfopatologice, histologice, hematologice, imunologice, biochimice i
genetice, care nu pot fi obinute prin intermediul metodelor clinice. Unii clinicieni au tentaia de a supraaprecia
metodele paraclinice apelnd la ele nainte s epuizeze metodele clinice. Cu ajutorul metodelor paraclinice se
poate stabili mai repede i mai precis un diagnostic pozitiv, dar metoda clinic nu este o metod depit,
deoarece numai cu ajutorul metodei clinice putem obine informaii privind suferinele subiective ale bolnavului
i numai cu ajutorul metodei clinice putem alege investigaiile paraclinice cele mai utile. Dup cum arat R.
Hegglin (1994) anamneza ne furnizeaz 50% din diagnostic. Dup cum arat I. Haieganu (1955), ea ne
furnizeaz 60% din diagnostic, iar dup cum arat B. Lowe (2007), ea ne furnizeaz 75% din diagnostic.
Deoarece medicul de familie nu dispune de aparate i instrumente multe el trebuie s aleag investigaia
cu mult atenie, argumentnd necesitatea n fiecare caz aparte. Spre deosebire de bolnavul din spital, pacientul
n condiii de ambulatoriu nu poate efectua aa de uor unele investigaii. Din aceste considerente, medicul de
familie ealoneaz investigaiile paraclinice n cteva etape, pn la stabilirea diagnosticului definitiv.
Criterii de stabilire a strategiei investigaiilor paraclinice n ambulatoriu sunt:
Pentru efectuarea investigaiilor paraclinice mai nti este nevoie de diagnostic prezumptiv
Se solicit acele investigaii care pot confirma sau infirma diagnosticul clinic
Dac se cunosc criteriile de diagnostic (conform OMS, protocoalelor clinice naionale)se vor solicita
respectivele
Nu se recurge la investigaii paraclinice pn nu se epuizeaz resursele clinice
Se solicit nu mai informaii care aduc informaie util pentru diagnostic
Dac exist un algoritm de diagnostic se recurge la algoritm
Dintre investigaiile utile se aleg cele mai uor de efectuat
Dac rezultatele infirm suspiciunea, se revede diagnosticul clinic
n cadrul revizuirii se recurge la alte investigaii
ntre dou investigaii se alege cea mai simpl i mai puin riscant
Se ine cont de posibilitile pacientului (materiale, fizice)
MF trebuie s ntrein legturi funcionale i s ia legtura cu serviciile specializate (planificarea, programarea)
n cadrul strilor de urgen sau grave, se evit tergiversarea investigaiilor

Particularitile tratamentului n medicina de familie


Principalele activiti terapeutice
Dup efectuarea consultului centrat pe pacient i stabilirea diagnosticului, medicul de familie formuleaz un
plan terapeutic individual pe care l discut mpreun cu pacientul, i aduce la cunotin avantajele,
alternativele de medicaii, posibilele reacii adverse i interaciuni, obinnd consimmntul informat explicit.
Planul cuprinde urmtoarele activiti terapeutice principalele:
Recomandri de regim
Recomandri de alimentaie
Aplic o metod de prevenie (primar, secundar, teriar, cuaternar)
Consiliere pentru schimbarea modului de viata
Indic un tratament medicamentos, presupune alegerea individual a remediilor farmacologice. Medicul de
familie trebuie s ia n consideraie principiile de selectare ale medicamentelor: accesibilitatea, raport
cost/eficien, evitarea incompatibilitii ct mai puine reacii adverse i mod de posologie comod.
Practic mica chirurgie
Recomand tratament balneo-sanatorial
Recomand spitalizarea i spitalizeaz
Urmrete rezultatele tratamentului
Consiliere psihologic
Recomandri de recuperare
Efectueaz recomandri pentru reorientarea profesional sau de pensionare
Precum i planul de dispensarizare, care cuprinde specificul controalelor periodice de bilan ale bolii de
baz (manevre clinice, investigaii, evaluarea rezultatelor terapeutice).
Aplic o metod alternativ de tratament - apiterapia, sacroterapia, aromoterapia, etc.

Decizia terapeutic
Deciziile terapeutice trebuie neaprat s aib la baz argumente i dovezi tiinifice. Din aceste
considerente MF trebuie s fie critic fa de concepiile i obiceiurile ce vehiculeaz i se practic. Orice
informaie trebuie verificat riguros, avnd un grad de dovad nalt: studii randomizate, dublu-orb controlate,
metaanalize, studii n cohort, etc. Medicina bazat pe dovezi urmrete s raionalizeze actul medical de
diagnostic, tratament i profilaxie. n acest scop n Moldova au fost instituite un ir de protocoale clinice
naionale pe cele mai frecvente patologii ntlnite, unul din scopuri fiind selectarea strategiei de tratament
corecte i adecvate, bazat pe dovezi.
Decizia terapeutic este unul din cele mai importante decizii pe care medicul de familie le ia zilnic. Sunt
necesare abiliti pentru a mbina cu miestrie necesitile i posibilitile de tratament la domiciliu, n oficiul
medicului de familie sau n staionar. Decizia terapeutic i realizarea tratamentului n medicina de familie sunt
influenate de un ir de factori.

Factorii care determin particularitile tratamentului


1. Posibilitile limitate ale medicului de familie.
Exist unele boli grave, unii bolnavi care necesit internarea n spital nectnd la faptul c medicul de
familie posed abiliti i cunotine pentru tratament. Posibilitile tehnice, cunotinele i deprinderile limitate
ale medicului de familie influeneaz la fel posibilitatea de tratament la domiciliu. Necesitatea de acorda ajutor
medical n diferite afeciuni, obligaia de a efectua tratamentul continuu n boli cronice, dependena de
cooperarea bolnavului, obligaia de a trata familia, dependena tratamentului de membrii familiei sunt nc
cteva aspecte ale posibilitilor limitate ale medicului de familie pentru tratament.
2. Particulariti condiionate de natura bolii
Exist un ir de patologii care necesit internare n staionar, indiferent de cunotinele i abilitile practice ale
medicului.
Boli care necesit internarea n spital
Boli care pun n pericol iminent viaa bolnavului
Boli care afecteaz grav funciile vitale
Boli care necesit o intervenie chirurgical iminent
Boli care necesit o monitorizare permanent
Boli grave pentru care nu avem un diagnostic cu certitudine
Boli care presupun o evoluie nefavorabil
Boli n care pot interveni complicaii grave
Boli care necesit investigaii deosebite
Boli care necesit tratamente deosebite
Boli psihice grave
Unele boli infecioase

3. Particulariti determinate de bolnavi


Nu numai particularitile bolii, dar i particularitile bolnavului pot influena decizia terapeutic a
medicului de familie.

Bolnavi care necesit internare

Bolnavi cu o stare general alterat


Bolnavi cu o reactivitate deosebita
Bolnavi alergici
Bolnavi care nu coopereaz
Unii bolnavi psihici
Bolnavi care nu au condiii minime de ngrijire la domiciliu
Bolnavi din familii dezorganizate
Bolnavi singuri, prsii
4. Necesitatea de a interveni n urgene este marcat de obligaia medicului de familie de a acorda primul ajutor
n toate urgenele, pentru ntreinerea funciilor vitale i prevenirea complicaiilor fatale, cu alte cuvinte este
obligaia de a face tot posibilul n toate tipurile de urgene.
5. Necesitatea colaborrii cu ali specialiti.
Exist cazuri mai complicate, care impun colaborarea cu specialitii de profil. Medicul de familie
trebuie s ntrein legturi funcionale cu seciile consultative respective pentru o colaborare n timp util n
favoarea pacientului.
6. Tratamentul integral al bolnavului
Particularitile determinate de necesitatea ngrijirii integrale sunt:

Considerarea tuturor bolilor de care sufer bolnavul


Stabilirea legturilor patogenetice
Ierarhizarea bolilor din punct de vedere terapeutic
Considerarea condiiilor de via i familiale
Elaborarea sintezei terapeutice
Elaborarea unei conduite optimale
Evitarea interaciunilor medicamentoase i a efectelor adverse
7. Supravegherea continu a bolnavului
Spre deosebire de specialitii din staionar, care acord asisten medical episodic, medicii de familie acord
asisten medical continu i sunt obligai s supravegheze n timp rezultatele tratamentului i s adapteze
conduita terapeutic lui n funcie de evoluia bolii, n scopul preveniri complicaiilor i recidivelor.
8. Importana tratamentului nemedicamentos n medicina de familie.
Unul din cele mai dificile momente n tratamentul ambulatoriu este de a nltura factorii de risc (combaterea
deprinderilor duntoare cu modificarea stilului de via, ) i de a respecta recomandrile igieno-dietetice
corespunztoare bolii.
9. Cointeresarea pacientului este necesar pentru atragerea bolnavului pentru respectarea recomandrilor i
nlturarea factorilor de risc. Acest aspect prevede informarea corect a pacientului, adaptarea deciziei la
posibilitile bolnavului, aprecierea necesitii tratamentului psihoterapeutic, altfel spus de a spori compliana
pacientului pentru tratament.
10. Cointeresarea familiei
Deoarece tratamentul se desfoar n familie este necesar de a cointeresa i familia, pentru respectarea
recomandrilor i crearea unei ambiane favorabile pentru nsntoirea bolnavului.
11. Consilierea pacientului
Pentru c medicul de familie este medicul care abordeaz persoana cu probleme medicale i nu numai
bolile, el trebuie s fie i un consilier bun al pacient. Medicul-consilier bun se interpune ntre pacient i sistemul
medical, pacient i familie, pacient i societate, plednd de fiecare dat pentru respectarea drepturilor
pacientului i aprnd interesele bolnavului.
12. Necesitatea ngrijirilor terminale
Realizarea tratamentelor paliative este unul din cele mai dificile momente n activitatea curativ a
medicului de familie. Medicului de familie trebuie s fie lider n echipa de ngrijiri paliative la domiciliu,
asigurnd calitatea vieii muribundului prin combaterea celor mai frecvente sindroame ntlnite n aceast
perioad: durerea, dispneea, escarele, depresia, constipaia, anxietatea, etc. Important e i s asigure susinere
psihic a bolnavului terminal i membrilor familiei (i dup decesul apropiatului).

Supravegherea tratamentului
Dup efectuarea recomandrilor i prescrierea tratamentului, medicul de familie trebuie sa realizeze o
supraveghere a lui cu monitorizarea clinic, paraclinic i farmacocinetic, care se deosebete de cea din
medicina de staionar, unde se efectueaz supraveghere permanent. Supravegherea episodic n medicina de
familie poate fi realizat prin supravegherea ordinar i special.
I. n cadrul supravegherii ordinare este nevoie de apreciat:
1. Compliana bolnavului
Medicul de familie trebuie s se asigure c pacientul respect regimul i urmeaz indicaiile efectuate. n
prezent, fiind n era informatizrii, muli dintre pacieni practic automedicaia, fr s consulte vre-un medic.
Din cauza c pacientul nu este informat suficient sau corect pacientul poate s modifice schema de tratament
sau s nlocuiasc un preparat cu alt remediu. n cazul pacientului puin compleant medicul trebuie s identifice
care a fost cauza incompleanei, cele mai frecvente fiind: nencrederea n medic (de exemplu, medicul nu este
convingtor, pacientul este capricios, cu personalitate accentuat), preparate greu de administrat, spre exemplu
gust neplcut, scheme complicate, mod de posologie dificil, adversiti, refuzul i abandonarea tratamentului. n
medicina de familie de preferin sunt formele accesibile i uoare pentru administrare, de exemplu soluii
orale, supozitoare, inhalatoare.
2. Tolerana
n acest aspect medicul de familie trebuie s in cont de insuficiene enzimatice sau de organ, unele intolerane
individuale, patologii asociate care influeneaz absorbia, metabolismul i eliminarea remediilor farmacologice
3. Eficacitatea se evalueaz n baza semnelor i criteriilor pe baza crora s-a stabilit diagnosticul: ameliorarea
strii generale a pacientului, diminuarea sau dispariia semnelor clinice, ameliorarea modificrilor umorale,
mbuntirea probelor funcionale (ECG, pef-metria).
II. Supravegherea special include: supravegherea
bolnavilor cu risc: nou-nscuii, copii, btrni, gravidele, pacienii cu dizabiliti, bolnavi cu insuficiene
renal i/sau hepatic.
medicamente cu risc: diferena dintre doza toxic i cea terapeutic eficace, interaciuni medicamentoase.

Medicina defensiv
Medicina defensiv prezint compromisul, deviaia, abaterea de la ceea ce crede medicul c are
de fcut n cadrul practicii corecte, argumentate tiinific, la ceea ce crede pacientul c trebuie de fcut.
Pentru a ajunge la un compromis cu pacientul este nevoie de a poseda o comunicare bun,
profesionalism nalt, cunotine profunde i deprinderi practice corecte, compasiune i respect deosebit. n
medicina modern se pune accent pe medicina bazat pe dovezi, astfel n multe cazuri medicul argumentat
refuz un tratament care este solicitat de pacient.
ns sunt i situaii, cnd fiind pltit de Compania Naional de Asigurri n Medicin n funcie de
bolnavii pe care i are, medicul de familie recurge la medicina defensiv pentru a nu avea discuii stresante, a nu
fi reclamat, pentru a nu pierde pacientul din lista de eviden, pentru a pstra relaiile bune cu familia
pacientului, etc. Desigur, un aa compromis poate afecta rezultatele tratamentului, poate duce la complicaii i
cheltuieli inutile. De exemplu, o btrnic de 86 ani, cu proces de hondroz avansat a articulailor mici i
mari, cu sindrom algic persistent moderat n regiunea coloanei cervicale i lombare (Osteohondroza difuz a
coloanei vertebrale gradul II-III - confirmat radiologic), solicit medicului de familie s-i indice rezonana
magnetic nuclear a coloanei vertebrale, pentru c a citit pe internet despre aceast metod informativ n
plan diagnostic. n acest caz solicitarea pacientului ce contravine cu prerea tiinific a medicului. Medicina
defensiv nu este pentru bolnav util sau mai puin periculoas, ci ar putea fi chiar duntoare. Depinde de
limita pn unde medicul accept s cedeze. De exemplu, un pacient cu viroz solicit tratament antibacterian
cu cefalosporine. Contrapunnd pro i mpotriv medicul de familie este de acord s indice aceast investigaie
performant. Astfel muli medici practic medicina defensiv. Dup H. Lamberts circa 15% din investigaiile
radiologice, 9% din analizele de laborator i 8% din ECG au fost efectuate ca urmare a comportamentului
defensiv. Ca i n alte specialiti cu risc sporit precum obstetrica, chirurgia, medicina de urgen, n asistena
medical primar riscul de a practica o asemenea medicin este mare, dat fiind faptului c se efectueaz
abordare comprehensiv i holistic, se acord asisten medical continu, etc. Medicina defensiv crete
cheltuielile pentru serviciile de sntate i poate expune pacientul la riscuri inutile. Unii autori atest c, un
medic practic medicina defensiv, n domeniul diagnosticului sau tratamentului, nu pentru a ajuta pacientul, ci
mai degrab pentru a preveni o aciune n justiie dac apare o problem. Un studiu din 2005 de la coala de
Sntate Public din Harvard a demonstrat pe un lot de 824 medici din Pennsylvania c, 93% practic medicina
defensiv, fiind confirmat de un sondaj din 2008 din Massachusetts (900 respondeni) arat c mai mult de 80
% practica medicina defensiva.
Cauzele medicinei defensive:
criza de timp
evitarea reclamaiilor
teama de a pierde bolnavul din list
evitarea unor conflicte cu bolnavul
evitarea unor discuii inutile
comunicare dificil cu pacientul
bolnav necooperant
neinformarea pacientului
diferene de opinii
insuficiena pregtirii bolnavului
lipsa de nelegere a pacientului
evitarea stresului
bolnav cu personalitate accentuat
Sinteza terapeutic
Dac sinteza diagnostic ne ajut sa ajungem la un diagnostic complet al bolnavului, sinteza terapeutic
ne poate ajuta sa ajungem la conduita terapeutica cea mai adecvat. De aceea MF trebuie sa ia n considerare
toate bolile de care sufer bolnavul, s stabileasc legturile dintre ele, sa fac o ierarhizare a lor, s stabileasc
o conduit terapeutic n funcie de gradul n care aceste boli afecteaz funciile vitale, s stabileasc legturile
dintre ele, influena pe care tratamentul unei boli l poate avea asupra celorlalte boli, s.a.m.d.
Inventarierea tuturor bolilor pacientului

Stabilirea legturilor dintre bolile respective

Ierarhizarea bolilor respective

Elaborarea conduitei terapeutice n funcie de tabloul clinic general al bolnavului

Evitarea efectelor adverse asupra celorlalte boli

Elaborarea unor strategii terapeutice n funcie de ierarhizarea bolilor

Schimbarea conduitei terapeutice n funcie de evoluia bolilor respective

Schimbarea strategiei terapeutice n funcie de modificarea ierarhiei bolilor respective

Sinteza terapeutic l ajut pe medicul de familie s stabileasc tratamentul bolnavului n funcie de


influena pe care acesta ar avea-o asupra celorlalte boli. Aa, spre exemplu, n tratamentul HTA la un bolnav cu
astm bronic se pune problema evitrii unor blocante. De asemenea n tratamentul unei poliartrite reumatoide
la un bolnav cu ulcer duodenal, cu diabet zaharat, sau cu psihoz, se pune problema evitrii tratamentului cu
corticosteroizi, etc.
Sinteza terapeutic reprezint o problem fundamental a medicinii contemporane. n cazurile mai complicate,
ea se realizeaz prin intermediul unor consultri interdisciplinare. n practica medical curent, ea ar trebui
realizat, de ctre medicul de familie, ns, care nu-i va putea ndeplini funciile sale n sistemul de sntate
fr a realiza o abordare integral a problemelor de sntate ale bolnavului.
Sinteza diagnostic i terapeutic au avantajul de a oferi o imagine global asupra pacientului, de a descoperi
legturile dintre boli, de a putea face o ierarhizare a bolilor, de a realiza o trecere de la boal la bolnav, de a
alege conduita terapeutic cea mai adecvat, n funcie de toate problemele patologice ale bolnavului, de a
individualiza tratamentul, etc. De aceea medicul de familie trebuie sa acorde o importan deosebit sintezei
diagnostice i terapeutice.