AUTODIAGNSTICO CONDICIONES DE SALUD

PARA TRABAJO EN ALTURAS

NOMBRE DEL TRABAJADOR

C. C. FECHA

Este Cuestionario debe ser diligenciado por todos los trabajadores antes de iniciar un trabajo en alturas y
verificado diariamente

AUTO DECLARACIN DE APTITUD

TEM SI NO
PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURAS.
1 Actualmente percibe enfermedades del corazn?
2 Actualmente tiene dificultad para respirar?
3 Actualmente sufre de diabetes?
4 Actualmente sufre de epilepsia?
5 Actualmente sufre de defectos del sistema nervioso?
6 Actualmente sufre de vrtigo o mareos?
7 Actualmente sufre de problemas de audicin?
8 actualmente tiene problemas de capacidad visual que le limiten en el trabajo ?
9 Actualmente TOMA medicamentos para la presin arterial alta / baja?
10 Est tomando medicamentos que pueden causar somnolencia?
11 Sabe usted de cualquier otra razn que impida su aptitud para trabajar en alturas?
12 Ha consumido bebidas alcoholicas12 horas antes de la realizacin de trabajo en alturas?
Ha dormido como minimo 8 horas consecutivas la noche anterior a la realizacion de trabajo en
13
alturas?

Si su respuesta es SI a cualquiera de los tems del 1 al 12, escriba su nombre y firma en la siguiente tabla. Usted NO debe
realizar trabajos en alturas hasta que haya consultado a un mdico o enfermero profesional para ms informacin.

EJECUTOR SUPERVISOR
NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C.

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NOMBRE DEL TRABAJADOR

C. C. FECHA

Este Cuestionario debe ser diligenciado por todos los trabajadores antes de iniciar un trabajo en alturas y
verificado diariamente
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TEM SI NO
PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURAS.
1 Actualmente percibe enfermedades del corazn?
2 Actualmente tiene dificultad para respirar?
3 Actualmente sufre de diabetes?
4 Actualmente sufre de epilepsia?
5 Actualmente sufre de defectos del sistema nervioso?
6 Actualmente sufre de vrtigo o mareos?
7 Actualmente sufre de problemas de audicin?
8 actualmente tiene problemas de capacidad visual que le limiten en el trabajo ?
9 Actualmente TOMA medicamentos para la presin arterial alta / baja?
10 Est tomando medicamentos que pueden causar somnolencia?
11 Sabe usted de cualquier otra razn que impida su aptitud para trabajar en alturas?
12 Ha consumido bebidas alcoholicas12 horas antes de la realizacin de trabajo en alturas?
Ha dormido como minimo 8 horas consecutivas la noche anterior a la realizacion de trabajo en
13
alturas?

Si su respuesta es SI a cualquiera de los tems del 1 al 12, escriba su nombre y firma en la siguiente tabla. Usted NO debe
realizar trabajos en alturas hasta que haya consultado a un mdico o enfermero profesional para ms informacin.

EJECUTOR SUPERVISOR
NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C.