Sunteți pe pagina 1din 8

SCOALA POSTLICEALA SANITARA FUNDENI

NEFROLITIAZA

Profesor coordonator:

Dr. Radu HORHOIANU

Elev sustinator:

COSTACHE VALENTIN

Anul II Radiologie Buget


Nefrolitiaza (sub denumirea populara de pietre la rinichi) este o afectiune urologica
frecventa: un adult din 10 va dezvolta litiaza renala pe parcursul vietii.

Calculii renali reprezint depozite minerale dure, ce se formeaz n cile urinare.


Calculii i au originea n particule sau cristale microscopice, ce cresc n dimensiuni odat cu
trecerea timpului.

n organism, rinichii joac rol de filtru al substanelor reziduale. Cnd unele dintre
aceste substane nu sunt dizolvate complet n urin, se formeaz cristale i calculi pe cile
urinare. Calculii pot migra pe cile urinare, bloca fluxul urinar, crend astfel o cretere a
presiunii n amonte de obstacol. Creterea brusc a presiunii pe cile urinare va determina
spasm i durere sever.

Calculii se formeaz atunci cnd cantiatea de cristaloizi este prea mare pentru a
putea fi dizolvat complet n urin. Cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de:
hipercalciurie (nivel crescut al calciului urinar), hiperoxalurie (cantitate mare de oxalai n
urin), hiperuricozurie (cantitate mare de acid uric n urin), hipocitraturie (cantitate mic de
citrat n urin), oligurie (volum urinar sczut).

Pentru dizolvarea produilor reziduali, rinichii trebuie s filtreze o cantitate adecvat


de ap. n cazul deshidratrii, aceste substane (calciu, oxalat, acid uric) nu vor putea fi
dizolvate complet i se pot forma cristale, ce reprezint miezul viitorilor calculi.

Urina normal conine unele substane citrat, magneziu, pirofosfat, care previn
formarea cristalelor i calculilor. Nivelele sczute ale acestor inhibitori pot contribui la
formarea calculilor. Dintre aceste substane inhibitoare ale litiazei, citratul este considerat
cea mai important.

Tipuri de calculi urinari


Compoziia chimic a calculilor depinde de dezechilibrul chimic al urinei. Cele mai
frecvente tipuri de calculi sunt compuse din: calciu (oxalat sau fosfat de calciu), acid uric,
struvit i cistin.

Litiaza calcic

Aproximativ 85% dintre calculi sunt formai predominant din compui calcici. Cea mai
frecvent cauz de apariie a litiazei calcice o constituie hipercalciuria. Excedentul de calciu
din organism este ndeprat din snge de rinichi i excretat prin urin. n hipercalciurie,
excesul de calciu din urin se combin cu ali produi excretai i formeaz calculi calcici.
Nivelele sczute de citrat i magneziu, hiperoxaluria, hipernatriureza, hiperuricemia i
volumul urinar inadecvat pot favoriza litiaza calcic.

2
Calculii calcici sunt compui din calciu legat de oxalat (oxalat de calciu) sau de fosfat
(fosfat de calciu). Oxalatul de calciu este cel mai frecvent. Calculii din fosfat de calciu apar
de obicei la pacientii cu dezechilibre metabolice sau hormonale, cum sunt
hiperparatiroidismul sau acidoza tubular renal.

Creterea absorbiei intestinale de calciu, hiperparatiroidismul, hipervitaminoza D,


afectarea renal (defectul renal permite ptrunderea n urin a unei cantiti excesive de
calciu) pot produce hipercalciurie. Repausul prelungit poate crete calciul urinar i favoriza
formarea calculilor.

Acidoza tubular renal (afeciune ereditar n care rinichii nu pot elimina acizii) este
asociat cu hipocitraturie i alcalinizarea urinei i poate evolua cu formarea de calculi, de
obicei de fosfat de calciu.

Litiaza uric

Digestia i metabolizarea proteinelor duc la producerea de acid uric. n cazul n care


cantitatea de acid uric din urin este crescut, acesta nu se mai dizolv existnd riscul
formrii de calculi renali. Factorii genetici joac un rol important n apariia litiazei urice.
Peste 10% dintre pacienii cu litiaz renal prezint nefrolitiaz uric. Calculul din acid uric
este singurul tip de calcul ce poate fi dizolvat cu ajutorul tratamentului medicamentos.
Substanele alcalinizante cum este citratul de potasiu sau bicarbonatul de sodiu pot favoriza
dizolvarea calculilor de acid uric. Pentru ca dizolvarea calculilor s se produc, pH-ul urinar
trebuie meninut ntre valorile de 6,5-7, el putnd fi msurat periodic cu ajutorul unor dipstick-
uri.

Litiaza struvitic (infecioas sau fosfato-amoniaco-magnezian)

Calculii din struvit se dezvolt la pacienii cu infecii recurente/repetate ale tractului


urinar. Bacteriile ureazo-secretorii (cum este Proteus) produc alcalinizarea urinii i
dezvoltarea calculilor fosfato-amoniaco-magnezieni. Calculii de struvit sunt mai frecveni la
femei deoarece infecii urinare apar cu o frecven mai mare la sexul feminin. Calculii de
struvit au o structur coraliform i pot ajunge la dimensiuni foarte mari, putn conduce la
pielonefrit.

Litiaza cistinic

Unele persoane motenesc o afeciune congenital rar, care se asociaz cu cantiti


crescute de cistin n urin. Aceast afeciune, numit cistinurie, favorizeaz apariia litiazei
cistinice, care este dificil de tratat i necesit terapie de lung durat.

Cauzele i factorii de risc ai nefrolitiazei


Dintre factorii care cresc riscul dezvoltrii litiazei urinare, pot fi amintii: consumul unei
cantiti insuficiente de lichide zilnic, volumul urinar sczut, hipercalciuria, hiperoxaluria,
hiperuricozuria, hipernatriureza, hipomagnezemia, hipocitraturia, uropatia obstructiv, boala
Cachi Ricci (rinichiul spongios medular), acidoza tubular renal, infeciile tractului urinar.

Afeciunile medicale considerate factori de risc pentru dezvoltarea nefrolitiazei:

3
artrita (inflamaia articulaiilor)
colita (inflamaia colonului care se manifest cu diaree, deshidratare i dezechilibru
electrolitic)
gut (produs de o cantiate mare de aicd uric n snge)
hipertensiune arterial
hiperparatiroidism (exces de parathormon, care stimuleaz resorbia calciului din
osos, n scopul creterii calcemiei)
rinichiul spongios medular (asociaz infecii de tract urinar, hipocitraturie i
hipercalciurie)
acidoz tubular renal
infecii de tract urinar (cresc pH-ul urinar)
boal Crohn

Regimul alimentar i nefrolitiaza


Regimul alimentar joac un rol important n dezvoltarea nefrolitiazei, mai ales la
pacienii care prezint predispoziie pentru aceasta. Dieta bogat n sodiu, grsimi, carne i
zahr, srac n fibre i n proteine vegetale crete riscul apariie a calculilor renali.
Recurena nefrolitiazei poate aprea la pacienii care consum cantiti crescute de carne.

Dozele mari de vitamina C (peste 500 mg/zi) pot duce la creterea oxalatului n urin
(hiperoxalurie) i favoriza apariia calculilor n cile urinare. Alimentele bogate n oxalai sunt:
fructele de pdure, legumele (fasole verde, spanac, ridichii, roii, dovlecei), ciocolat, ceai,
cafea, nuci, cola.

Semne i Simptome ale nefrolitazei


Calculii de mici dimensiuni, netezi, pot rmne la nivel renal sau se pot elimina fr a
produce durere (calculi silenioi). Calculii ureterali produc spasm i durere n amonte,
datorit dilataiei i creterii presiunii n ureter i sistemul pielo-caliceal. Durerea nu este
corelat cu dimeniunea calculului i iradiaz de obicei de la nivel lombar nspre zona
inghinal.

Un calcul mic (cu diametru mai mic de 4 mm) prezint 90% anse s fie eliminat
spontan. Calculii cu diametru mai mare de 8 mm necesit de cele mai multe ori intervenie
medical.

n afara durerii, nefrolitiaza se mai poate asocia cu:

hematurie (urin cu snge)


polakiurie (creterea frecvenei miciunilor)
grea, vrsturi
durere sau arsur la urinare
sensibilitate la nivelul abdomenului i n regiunea lombar
infecii de tract urinar (febr, frison, inapeten)

Complicaiile litiazei urinare includ: firboza renal, afectarea funciei renale, obstrucia
ureteral, infecii recurente, colic nefretic.

4
Diagnosticul litiazei urinare
Diagnosticarea bolii litiazice include anamneza, examenul fizic, corelate cu testele de
laborator i imagistice. Examenul obiectiv este dificil de efectuat la pacienii care prezint
dureri de mare intensitate i nu-i pot menine poziia o anumit perioad de timp.
Efectuarea manevrei Giordano poate agrava durerea. Prezena febrei sugereaz existena
unei infecii urinare, ce necesit tratament antibiotic.

Testele de laborator includ sumarul de urin pentru detectarea hematuriei, urocultura


(pentru detectarea bacteriuriei). Testele sangvine recomandate sunt: creatinina, ureea,
calciul, electroliii, hemograma.

Testele imagistice n nefrolitiaz

Testele imagistice necesare pentru diagnosticarea nefrolitiazei includ: ecografia,


RRVS (radiografia reno-vezical simpl), urografia intravenoas, pielografia retrograd,
tomografia computerizat.

Ecografia: Ultrasonografia poate evidenia dilataii ale tractului urinar superior


(hidronefroza), prezena calculilor i dimensiunile rinichilor.
Urografia intravenoas:Testul include efectuarea mai multor radiografii dup
injectarea intravenoas a unei substane de contrast. Majoritatea calculilor poate fi localizat
cu ajutorul acestei metode. Urografia IV prezint riscul apariiei unei reacii alergice la agentul
de contrast.
Pielografia retrograd:Iniial se efectueaz o cistoscopie pentru localizarea meatului
ureteral. Substana de contrast este injectat prin acest orificiu, dup care se efectueaz
radiografia. Pielografia retrograd este util pentru vizualizarea tractului urinar n aval de
calcul, n cazul n care obstacolul este complet. Procedura elimin i riscul reaciilor alergice la
agentul de contrast deoarece acesta nu ajunge n circulaia sangvin.
CT (Tomografia computerizat):n afara detectrii calculului, computer tomografia
poate evidenia i alte anormaliti (apendice perforat, obstrucie intestinal, anevrisme aortice)
care pot evolua cu simptome similare nefrolitiazei.Tomografia computerizat prezint
dezavantajul iradierii i imposibilitatea repetabilitii la intervale scurte de timp.

Urina pe 24 de ore

Recoltarea urinei pe 24 de ore este recomadat n scopul decelrii unor anormaliti


ce preced apariia nefrolitiazei: hipercalciuria, hiperuricemia, hiperoxaluria, hipocitraturia sau
oliguria.

Testul se poate efectua i dup o colica nefretic, cnd pacientul i-a reluat
programul de via obinuit. Este singura metod capabil s pun n eviden cauza
formrii calculilor renali.

Tratamentul nefrolitiazei
Tratamentul litiazei renale se sabilete n funcie de mrimea i tipul calcululi, cauza
predispozant, prezena unei infecii urinare adiacente i recurena bolii. Calculii mai mici de
4 mm sunt eliminai n procent de 90% fr nicio intervenie; calculii cu dimensiuni cuprinse
ntre 5 i 7 mm se elimin spontan n procent de 50%. Calculii renali mai mari de 7 mm rar

5
se elimin spontan, de cele mai multe ori fiind necesar intervenia chirurgical urologic.
Pacienii sunt sftuii s evite sendetarismul, deorece activitatea fizic, n special mersul
favorizeaz deplasarea calculului. S-a demonstrat c alfa-blocantele stimuleaz eliminarea
spontan a calculilor, mai ales a celor de mici dimensiuni situai la nivelul ureterului inferior.
n plus, alfa-blocantele relaxeaz i musculatura ureteral. Exemple de medicamente alfa-
blocante sunt: tamsulozin, alfuzosin, terazosin i doxazosin. Dac este posibil, se ateapt
eliminarea spontan a calcului, dup care se efectueaz analizarea acestuia. Este
important analiza structurii chimice a calcului, pentru a preveni recurena bolii litiazice.

n unele cazuri se recomand schimbarea regimului alimentar i creterea


consumului zilnic de lichide (n special n cazul litiazei cistinice n care cantitatea de ap
ingerat trebuie s fie mai mare). Cantitatea de calciu din diet nu va fi restricionat sever.
Reducerea calciului din diet poate duce la alte dezechilibre minerale (creterea oxalatului),
cu creterea riscului de litiaz urinar.

Medicaia analgezic

Aspirina, paracetamolul sau ibuprofenul nu sunt eficiente ca monoterapie n


ameliorarea durerii din colica nefretic, dar terapia combinat poate avea succes.
Analgezicele opioide orale pot fi recomandate de ctre medic pentru reducerea durerii. n
afara preparatelor orale, derivaii morfinici pot fi administrai i injectabil intravenos sau
intramuscular. n cazul analgezicelor opioide orale, administrate pe o perioad mai mare de
3-4 sptmni, exist riscul instalrii dependenei. Efectele adverse ale derivailor opioizi
includ: constipaie, uscciunea mucoaselor, grea, vom, scderea frecvenei respiratorii.
Greaa i vrsturile pot fi ameliorate prin administrarea de prometazin sau metoclopramid.

Tratamentul specific fiecrui tip de litiaz


Hipercalciuria. n scopul scderii nivelelor de calciu din urin i creterii volumului
urinar se pot administra diuretice tiazidice. Pentru ca tiazidele s-i exercite efectul ingestia
de sodiu va trebui diminuat. Pacienilor cu hipercalciurie neresponsivi la tratamentul tiazidic
li se pot prescrie ortofosfai pentru reducerea absorbiei calciului i li se poate recomanda
restricie de calciu n diet. Restriciile severe ale ingestiei calciului cresc riscul de boal
litiazic. La nivel digestiv, calciul se leag de alte minerale, cum este oxalatul. Dac ingestia
de calciu este mic, nu se vor mai forma complexe cu oxalatul, iar absorbia i eliminarea
urinar a acestuia vor crete dramatic, cu apariia calculilor urinari.

Hiperuricozuria. n cazul pacienilor cu hiperuricozurie, li se recomand reducerea


cantitii de purine din diet (consumul sczut de proteine din carne). Se pot administra citrat
de potasiu sau alopurinol. Dac n afara hiperuricozuriei, nivelul acidului uric e crescut i n
snge, se va recomanda tratament cu alopurinol (inhibitor de xantin-oxidaz).

Hiperoxaluria. Hiperoxaluria poate fi uoar, enetric sau primar. Hiperoxaluria


uoar este ntlnit n cazul ingestiei crescute de oxalai (ceai, ciocolat, cola, alune).
Prevenia se poate face prin suplimentarea zilnic cu piridoxin (vitamina B6), care reduce
secreia de oxalai, creterea cantitii de lichide ingerat zilnic, terapie cu fosfat i
suplimentarea cu citrat de calciu. Pentru hiperoxaluria enteric se recomand o diet srac
n oxalai i grsimi, suplimentarea cu calciu i creterea consumului zilnic de lichide.
Hiperoxaluria enteric e cauzat de o afeciune intestinal (boal Crohn, colit). Pentru
reducerea nivelelor de oxalai, se mai pot administra citrat de calciu, magneziu, fier i
colestiramin. Hiperoxaluria primar este o afeciune ereditar rar i sever. Pentru

6
prevenirea nefrolitiazei i insuficienei renale, hiperoxaluria primar necesit tratament
agresiv. Sunt recomandate doze mari de vitamin B6, orotofosfai, suplimente cu magneziu,
creterea ingestiei zilnice de lichide. n cazurile grave, poate fi necesar transplantul renal sau
hepatic.

Hipocitraturia. Necesit prescrierea unui supliment alimentar, cum este citratul de


potasiu. Doza depinde de nivelul citratului urinar, ce va fi determinat n urina pe 24 de ore.
Pacienii cu acidoz renal tubular rspund bine la tratamentul cu citrat de potasiu. Ca
surse naturale de citrat de potasiu, pot fi consumate sucurile de citrice.

Volumul urinar sczut. Este cea mai uoar i totodat cea mai dificil de rezolvat
cauz a nefrolitiazei. Pentru majoritatea pacienilor creterea consumului zilnic de ap este
dificil de respectat. Indiferent de tipul litiazei, consumul crescut de lichide este util n
tratamentul i prevenirea recurenelor bolii.

Cistinuria.Tratamentul cistinuriei include creterea substanial a ingestiei de lichide


i creterea pH-ului urinar (cu bicarbonat de sodiu sau citrat de potasiu). Se pot recomanda
penicilamin sau tiopronin.

Tratamentul chirurgical al nefrolitiazei


Dac un calcul urinar nu se elimin spontan n decurs de 30 de zile, se recomand
intervenia chirurgical. Chirurgia urologic folosete proceduri diverse de ndeprtare sau
distrugere a calcului.

Ureteroscopia.Procedura poate fi folosit att pentru ndeprtarea ct i pentru


distrugerea unui calcul ureteral. Ureteroscopul este introdus retrograd, prin uretr, prin
vezica urinar pn n ureter. Dup localizarea calculului, se introduce o sond Dormia care
ajut la extragerea lui sau se practic distrugerea acestuia. Fragmentele sunt eliminate apoi
spontan. Ureteroscopia se efectueaz de obicei sub anestezie general sau local.

Litotripsia (litotriia). Procedura are rezultate foarte bune n cazul calculilor renali sau
celor localizai la nivelul ureterului superior, care nu au dimensiuni foarte mari. Cu ajutorul
litotritorului, calculul este spart n fragmente mici, ce pot fi eliminate spontan.

Litotripsia ultrasonic. Folosete ultrasunete n scopul distrugerii calculului.


Fragmentele sunt eliminate spontan sau sunt ndeprtate pe cale chirurgical.

Litotripsia electrohidraulic. Const n introducerea unui fir flexibil, cu ajutorul cruia


sunt distrui calculii prin unde electrice de oc. Procedura necesit anestezie general i
poate fi folosit pentru distrugerea tutror calculilor, indiferent de localizare.

ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) Litotripsia extracorporeal cu unde


de oc. Folosete impulsuri externe pentru ditrugerea calculilor urinari. Calculii sunt redui la
fragmente de mici dimensiuni, care sunt eliminate spontan. Calculii de mari dimensiuni
necesit mai multe edine de ESWL. Procedura este recomandat n cazul litiazei cu
struvit, calculilor mai mari de 2,5 cm sau la femeile gravide care sufer de nefrolitiaz.
Procedura dureaz aproximativ o or i se face sub sedare sau anestezie.

7
NLP (Nefrolitotomia percutan).Eset o intervenie chirurgical ce necesit anestezie
local i sedare intravenoas. Nefrolitotomia percutan necesit spitalizare, iar recuperarea
pacientului dureaz aproximativ 2 sptmni.

Chirurgia deschis. Necesit anestezie general i asociaz spitalizare prelungit i


timp ndelungat pentru recuperare. Tratamentul chirugical deschis al nefrolitiazei este folosit
din ce n ce mai rar, datorit procedurilor endoscopice moderne existente.

Prevenirea nefrolitiazei

Prevenirea nefrolitiazei depinde de tipul calculilor i necesit de cele mai multe ori
modificri ale stilului de via (regim alimentar, efort fizic). Sucul de portocale sau limonada
sunt surse bogate n citrai i pot fi recomandate ca alternative la apa potabil. E
recomandat de asemenea limitarea consumului de carne (n special de animal tnr: vit,
vnat), sare sau alimente bogate n oxalai (ciocolat, nuci).

Pentru prevenirea formrii calculilor sau recurenei, pacienii ar trebui s urmeze


urmtoarele sfaturi:

consumul de legume, fructe, cereale integrale, pete i pui n cantiti mici.


creterea consumului de alimente bogate n magneziu, calciu (orez, banane, ovz,
orz)
hidratarea adecvat (reduce riscul litiazei)
evitarea zaharurilor, alcoolului, proteinelor n cantitate mare, produselor lactate, srii,
buturilor carbogazoase, cafeinei
adugarea de suplimente alimentare la diet 500 mg citrat de magneziu pe zi i 25
mg piridoxin (vitamin B6).