Posicionamento Oficial SBD

n 02/2017

CONDUTA TERAPUTICA NO
DIABETES TIPO 2:
ALGORITMO SBD 2017
 ndice
-3-
PREFCIO

-5-
MDULO 1
OBJETIVOS E LIMITAES DAS DIRETRIZES E CONSENSOS MDICOS

-6-
MDULO 2
DIAGNSTICO DO PR-DIABETES DIAGNSTICO E PREVENO DO DIABETES

-9-
MDULO 3
PARMETROS DE AVALIAO DO CONTROLE GLICMICO

- 12 -
MDULO 4
ALGORITMO SBD 2017 PARA O TRATAMENTO DO DIABETES

- 16 -
MDULO 5
RESUMO DO PERFIL TERAPUTICO DOS FRMACOS UTILIZADOS NO
TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2

- 24 -
MDULO 6
ORIENTAO TERAPUTICA PARA INSULINIZAO
NO DIABETES TIPO2

- 29 -
MDULO 7
DISLIPIDEMIA NO PACIENTE COM DIABETES

3
 PREFCIO

A Sociedade Brasileira de Diabetes solicitada por instituies pblicas e privadas a

se posicionar ocialmente quanto a vrios conceitos e recomendaes relativos a im-
portantes aspectos da assistncia pessoa com diabetes na prtica clnica diria. Alm
disso, mdicos especialistas e clnicos no especialistas tm uma urgente necessidade
de atualizar seus conhecimentos e suas condutas clnicas, recorrendo a orientaes da
SBD sob a forma de atividades presenciais de atualizao, consensos e, mais recente-
mente, atravs de Posicionamentos Ociais sobre os aspectos mais importantes relacio-
nados boa prtica clnica na assistncia ao portador de diabetes.

Os Posicionamentos Ociais SBD-2017 tero por objetivo divulgar os pareceres ociais

da SBD em relao a aspectos preventivos, diagnsticos e teraputicos do diabetes e
das doenas comumente associadas. Outro objetivo igualmente importante o de pro-
piciar aos associados o recebimento, via correio, dos Posicionamentos Ociais da SBD,
como mais uma prestao de servios que visa atualizar continuamente os mdicos e os
gestores de servios de ateno ao portador de diabetes.

So Paulo, fevereiro de 2017

DR. LUIZ TURATTI

Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes

4
 Conduta Teraputica no Diabetes Tipo 2:
Algoritmo SBD 2017

Coordenao Editorial
Dr. Augusto Pimazoni Netto
CRM-SP 11.970
Doutor em Cincias (Endocrinologia Clnica) pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP. Coordenador do Grupo
de Educao e Controle do Diabetes do Hospital do Rim da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP

Editores Mdicos:

Dr. Antonio Carlos Pires

CRM-SP 27.611
Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia da
Faculdade Estadual de Medicina de So Jos do Rio Preto

Dr. Domingos Augusto Malerbi

CRM-SP 22.199
Doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo USP

Dr. Jos Egidio Paulo de Oliveira

CRM-RJ 52-16.765/1
Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Chefe do Servio de Diabetes e
Nutrologia do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da UFRJ

Dr. Luiz Alberto A. Turatti

CRM-SP 82.009
Doutor em Endocrinologia pela Universidade de So Paulo USP.
Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes

Dr. Marcello Casaccia Bertoluci

CRM-RS 13.266
Professor Associado do Departamento de Medicina Interna - Faculdade de Medicina UFRGS
Professor Permanente do Programa de Ps-Graduo em Medicina Cincias Mdicas UFRGS. Coordenador do
Departamento Cardiovascular da SBD

5
 MDULO 1

OBJETIVOS E LIMITAES DAS DIRETRIZES E CONSENSOS MDICOS

Ao contrrio do que muita gente pensa, o conceito de medicina baseada em evidncias (MBE) no se restringe ape-
nas a conceitos derivados de grandes estudos clnicos da literatura internacional. Estes so apenas componentes
importantes de uma concepo muito mais ampla de MBE que tambm leva em considerao a experincia pessoal
do mdico e as preferncias individuais dos pacientes para a elaborao de condutas teraputicas mais personali-
zadas e com maior probabilidade de sucesso. A figura 1 resume esse conceito ampliado de MBE, segundo o qual as
decises clnicas baseadas em evidncia resultam da combinao harmnica entre seus trs componentes bsicos.

Figura 1. Os trs componentes essenciais da medicina baseada

em evidncias
Evidncias de
pesquisas

Decises
clnicas
baseadas em
evidncia
Experincia Preferncias
clnica do paciente

Adaptado de: Evidence-Based Clinical Practice. John P. Geyman et al. Butterworth Heinemann, 2000.

Como decorrncia dessa moderna concepo da MBE, os documentos de consenso, as diretrizes e os posicionamen-
tos ociais das entidades mdicas devem ser observados por essa mesma tica racional, ou seja, devem ser enca-
rados apenas e to somente como abordagens de orientao geral e no como recomendaes rgidas de condutas
mdicas que devam ser obrigatoriamente aplicadas a todos os pacientes, independentemente de suas caractersticas
e preferncias individuais e sem considerar os aspectos culturais, econmicos e sociais das comunidades onde vivem.

Os cuidados com as pessoas com diabetes devem ser individualizados levando-se em conta os aspectos de motiva-
o, risco de hipoglicemia, durao da doena, expectativa de vida, outras doenas, complicaes micro e macro-
vasculares e aspectos econmicos, alm das abordagens mais especcas que incluem educao e preferncias
do paciente, efeitos colaterais e custos dos tratamentos prescritos, entre outros.1,2

6
 MDULO 2

DIAGNSTICO DO PR-DIABETES DIAGNSTICO E PREVENO DO DIABETES

Os critrios diagnsticos para diabetes propostos pela American Diabetes Association, para 2017, esto resu-
midos na tabela 1:3

Tabela 1. CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA O DIABETES

Critrios Comentrios

A1C 6,5% O teste deve ser realizado atravs de mtodo rastrevel ao mtodo do DCCT e
= ou = devidamente certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program
(NGSP) (http://www.ngsp.org/certified.asp).

glicemia de jejum O perodo de jejum deve ser definido como ausncia de ingesto calrica por
126 mg/dL pelo menos 8 horas. Na ausncia de hiperglicemia comprovada, os resultados
= ou = devem ser confirmados com a repetio dos testes.

glicemia 2 h aps Em teste oral de tolerncia glicose. Esse teste dever ser conduzido com a
sobrecarga com 75 g de ingesto de uma sobrecarga de 75 g de glicose anidra, dissolvida em gua, em
glicose: 200 mg/dL todos os indivduos com glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL.
= ou =

glicemia ao acaso Em pacientes com sintomas clssicos de hiperglicemia, ou em crise hiperglicmica.

200 mg/dL

Importante: a positividade de qualquer um dos parmetros diagnsticos descritos confirma o diagnstico de

diabetes. Na ausncia de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetio
dos testes, exceto no TTG e na hiperglicemia comprovada.

Adaptado de: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2017. Diabetes Care.
2017. Disponvel em: http://professional.diabetes.org/sites/profissional.diabetes.org/files/media/dc_40_s1_final.pdf.
Acesso em 09 de janeiro de 2017.

Os critrios para caracterizao laboratorial de pr-diabetes esto resumidos na tabela 2. Essa condio
clnica encaixa-se, modernamente, sob o ttulo de categorias de risco aumentado de diabetes e engloba as
condies anteriormente denominadas glicemia de jejum alterada e tolerncia diminuda glicose.3

As modificaes positivas do estilo de vida podem ter papel decisivo na preveno do diabetes, confor-
me demonstram estudos de grande porte, conduzidos em diferentes partes do mundo e que provaram

7
 que hbitos de vida mais saudveis (dieta balanceada, rica em fibras, visando peso corporal realistica-
mente adequado, associada atividade fsica de, pelo menos, 150 minutos semanais) so capazes em
indivduos pr-diabticos de reduzir seu risco de DM em 58%, conforme mostraram os resultados do
estudo conduzido pelo Finnish Diabetes Prevention Study Group (DPS) sobre a preveno do DM2 em
pessoas com tolerncia diminuda glicose.4 Por outro lado, os resultados do estudo Look AHEAD foram
at mesmo surpreendentes, uma vez que uma interveno intensiva no estilo de vida objetivando perda
de peso, no reduziu a taxa de eventos cardiovasculares em adultos com diabetes tipo 2, obesos ou com
sobrepeso.5 Estudos tambm demonstraram a eficcia da glargina, orlistat, acarbose, da metformina e da
pioglitazona na preveno do DM2.6

Tabela 2. CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA O PR-DIABETES OU

RISCO AUMENTADO DE DIABETES
Critrios Comentrios

glicemia de jejum entre

100-125 mg/dL Condio anteriormente denominada glicemia de jejum alterada.
= ou =

glicemia 2 h aps
sobrecarga com Em teste oral de tolerncia glicose.
75 g de glicose: Condio anteriormente denominada tolerncia diminuda glicose.
de 140-199 mg/dL
= ou =
A1C entre 5,7% De acordo com recomendao recente para o uso da A1C no diagnstico do dia-
e 6,4% betes e do pr-diabetes.

Importante: a positividade de qualquer um dos parmetros diagnsticos descritos confirma o diagnstico

de pr-diabetes.
Adaptado de: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2017. Diabetes Care. 2017.
Disponvel em: http://professional.diabetes.org/sites/profissional.diabetes.org/files/media/dc_40_s1_final.pdf. Acesso em 09 de janeiro de 2017.

Diante dessas consideraes, recomenda-se:

O DM2 pode ser prevenido ou, pelo menos, retardado, atravs de interveno em portadores de pr-
-diabetes. Esses pacientes devem alterar seu estilo de vida, com modificao dos hbitos alimentares,
perda ponderal (reduo de ao menos 5% a 10% do peso corporal) caso apresentem sobrepeso ou
obesidade, bem como aumento da atividade fsica, por exemplo, caminhadas, pelo menos 150 minutos
por semana.

8
 Alm das medidas de estilo de vida, o uso da metformina (indicao prioritria, sobretudo em portadores
de obesidade) ou, alternativamente, acarbose ou pioglitazona, podem ser considerados, desde que no
apresentem contraindicaes para tais medicamentos. (Figura 2)

Figura 2. O uso da hemoglobina glicada (A1C)

e da glicemia mdia estimada (GME) para melhorar o processo
diagnstico do diabetes e do pr-diabetes
Glicemia mdia estimada: Glicemia mdia estimada:
117 mg/dL 140 mg/dL

5,7% Nveis de A1C

6,5%
Ausncia de Diagnstico de
diabetes Pr-diabetes diabetes

Os pontos de corte mencionados referem-se utilizao de mtodos laboratoriais certificados

pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)

Adaptado de: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2017. Diabetes Care.
2017. Disponvel em: http://professional.diabetes.org/sites/profissional.diabetes.org/files/media/dc_40_s1_final.pdf.
Acesso em 09 de janeiro de 2017.

9
 MDULO 3

PARMETROS DE AVALIAO DO CONTROLE GLICMICO

Metas laboratoriais para a caracterizao do bom controle glicmico

A SBD revisou as metas laboratoriais do controle glicmico, assumindo uma posio mais exvel e individualizando
o grau de controle desejvel, de acordo com as caractersticas dos pacientes. A meta ideal de A1C para pessoas
adultas com diabetes e na ausncia de gravidez continua sendo ao redor de 7,0%. No entanto, um controle mais e-
xvel aproximando-se de 8,5% pode ser apropriado para pacientes com menos motivao para o tratamento, maior
risco de hipoglicemia, durao longa da doena, com idade mais avanada e menor expectativa de vida, presena
de outras doenas, ou complicaes macrovasculares.2,3 A tabela 3 mostra os parmetros tradicionais para a ava-
liao do controle glicmico (hemoglobina glicada, glicemia de jejum e glicemia ps-prandial).

Tabela 3. METAS LABORATORIAIS PARA O TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2

Metas laboratoriais
Parmetro
Metas teraputicas Nveis tolerveis
As metas devem ser individualizadas
ao redor de 7% em adultos. de acordo com:
entre 7,5% e 8,5% em idosos, durao do diabetes.
hemoglobina glicada dependendo do estado de sade. idade/expectativa de vida.
comorbidades.
doena cardiovascular.
complicaes microvasculares.
hipoglicemia no percebida.
glicemia de jejum <100 mg/dL. <130 mg/dL.
glicemia pr-prandial <100 mg/dL. <130 mg/dL.
glicemia ps-prandial <160 mg/dL. <180 mg/dL.

Adaptado de: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2017. Diabetes Care. 2017. \
Disponvel em: http://professional.diabetes.org/sites/profissional.diabetes.org/files/media/dc_40_s1_final.pdf. Acesso em 09 de janeiro de 2017.

IMPORTANTE

As metas de A1C, seja para ns de avaliao do controle glicmico ou para ns de diagnstico do

diabetes, so denidas exclusivamente com base na utilizao de mtodos laboratoriais rastreveis
ao DCCT e devidamente certicados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP),
conforme relacionados no link http://www.ngsp.org/certified.asp. Portanto, as referidas metas de A1C
no so aplicveis a mtodos laboratoriais no certicados pelo NGSP.

10
Por sua vez, a figura 3 mostra os parmetros laboratoriais que podem e devem ser avaliados atravs de anli-
ses informatizadas com o auxlio de softwares gratuitamente disponibilizados pelas empresas fabricantes de
monitores e tiras reagentes de glicemia.

Figura 3. Parmetros mais recentes de avaliao do controle glicmico

A caracterizao do bom controle glicmico requer a NORMALIZAO CONJUNTA
dos trs parmetros seguintes

Glicemia mdia semanal (GMS) + Perfil glicmico + Variabilidade glicmica (VG)

Metas teraputicas para a caracterizao do bom controle glicmico

GMS* <150 mg/dL + Traado normal dentro da faixa + VG <50 mg/dL

aceitvel de valores glicmicos

*GMS= 150 mg/dL equivalente a A1C= 6,9%.

Os parmetros de glicemia mdia semanal, variabilidade glicmica e perfil glicmico so calculados com o auxlio de
softwares especiais equipando os monitores de glicemia.

Elaborado pelos autores.

Recomendaes para a prtica correta da automonitorizao no DM2

A prtica da automonitorizao glicmica no diabetes tipo 2 desempenha um papel de grande importncia no

conjunto de aes dirigidas ao bom controle do diabetes. Com frequncia, encontramos na literatura reco-
mendaes equivocadas que promovem o conceito errneo de que a automonitorizao no uma prtica
necessria para a devida avaliao do controle glicmico.

Na prtica clnica diria, vericamos a existncia de um grande nmero de pessoas com DM2 que apresentam
um signicativo descontrole do perl glicmico, situao essa que decorre da no utilizao da automonitori-
zao glicmica. Na verdade, a necessidade de uma frequncia maior ou menor de testes glicmicos a reco-
mendao mais inteligente para a prtica desse importante recurso. A realizao de testes glicmicos isola-
dos e espordicos em geral no serve ao objetivo de avaliar com maior preciso o grau do controle glicmico.

A tabela 4 mostra as recomendaes mais racionais para a prtica da automonitorizao com base nas con-
dies clnicas especcas de cada paciente.

11
 Tabela 4. FREQUNCIA DE TESTES

FREQUNCIAS SUGERIDAS DE TESTES DE GLICEMIA CONFORME A CONDIO CLNICA DO PACIENTE

CONDIO CLNICA FREQUNCIA DE TESTES

PERFIL GLICMICO: 6 TESTES POR DIA, POR 3

NECESSIDADE MAIOR DE TESTES
DIAS NA SEMANA, DURANTE 2 SEMANAS

Incio do tratamento Testes pr-prandiais: antes do caf da manh,

Ajuste da dose do medicamento do almoo e do jantar
Mudana de medicao Testes ps-prandiais: 2 horas aps o caf, do
Estresse clnico e cirrgico (infeces, almoo e do jantar
cirurgias, etc...) Testes adicionais para paciente do tipo 1 ou 2
Terapias com drogas diabetognicas usurio de insulina:
(corticosteroides) - hora de dormir
Episdios de hipoglicemia graves - madrugada (3 horas da manh)
A1C elevada com glicemia de jejum normal

NECESSIDADE MENOR DE TESTES FREQUNCIA VARIVEL*

Tipo 1 ou Tipo 2 usurio de insulina: pelo menos

Condio clnica estvel. Baixa variabilidade nos
2 testes por dia em diferentes horrios.
resultados dos testes, com A1C normal ou quase
Tipo 2: pelo menos 2 testes por semana, em
normal.
diferentes horrios

(*) = De acordo com o grau de controle glicmico. recomendvel o aconselhamento mdico.

Elaborado pelos autores.

12
 MDULO 4

ALGORITMO SBD 2017 PARA O TRATAMENTO DO DIABETES

A probabilidade de sucesso no tratamento do diabetes depende da implementao concomitante de trs modali-

dades de intervenes: estratgias educacionais, estratgias de automonitorizao e estratgias farmacolgicas.
Sempre que possvel, recomenda-se que o atendimento s pessoas com diabetes deva ter a participao de uma
equipe interdisciplinar, composta por prossionais de sade de diferentes reas e com a necessria qualicao
e experincia prtica em atividades de educao em sade.

A figura 4 resume as intervenes necessrias ao aumento da eficcia das aes dirigidas ao bom con-
trole do diabetes.

Figura 4. Avaliao peridica da evoluo do controle glicmico durante o

perodo de ajustes farmacolgicos, educacionais e de automonitorizao

Equipe interdisciplinar

Estratgias Estratgias de Estratgias

educacionais automonitorizao farmacolgicas

A frequncia de intervenes definida pela

resposta do paciente s condutas da visita anterior

Elaborado pelos autores.

Nova proposta de algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2

O formato de apresentao da nova proposta de algoritmo foi desenvolvido tendo como referncias fundamentais
as recomendaes da ADA/EASD,2 da American Association of Clinical Endocrinologists AACE7 e das Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Diabetes 2014-2015.8

13
 As novas diretrizes americanas e europeias inovaram os conceitos de algoritmo e de abordagem teraputica de uma
maneira geral, priorizando a individualizao do tratamento e a importante participao do paciente na denio da
conduta teraputica. Entretanto, tanto a ADA/EASD como a AACE recomendam uma espera de 3 meses para cada
uma das trs etapas na evoluo da conduta teraputica, antes que se faa qualquer ajuste na conduta teraputica.

Da mesma forma, o algoritmo da ADA/EASD no leva em considerao a situao do controle glicmico do pa-
ciente no incio do tratamento, diferentemente do algoritmo da AACE, cujas recomendaes teraputicas para a
conduta inicial levam em considerao os nveis de A1C apresentados pelos pacientes.

Diferentemente das recomendaes da ADA/EASD e da AACE, o Algoritmo 2017 da SBD prope que o intervalo
para reavaliao da conduta teraputica possa variar de 1 a 3 meses, dependendo das condies clnicas e la-
boratoriais do paciente na consulta inicial e considerando-se, tambm, a magnitude do descontrole glicmico e
da variabilidade glicmica. Por outro lado, acompanha as recomendaes da AACE de se considerar os nveis de
A1C na conduta inicial para a denio da conduta teraputica, juntamente com a avaliao do grau das manifes-
taes clnicas apresentadas pelo paciente.

Outro diferencial importante do Algoritmo 2017 da SBD em relao aos seus similares americanos e europeus refere-se
recomendao de uma abordagem mais intensiva e racional, sempre que possvel com a adoo de mtodos informatiza-
dos e de novos parmetros para a avaliao do controle glicmico, atravs da utilizao dos conceitos de perl glicmico,
variabilidade glicmica e glicemia mdia do perodo de avaliao. O conceito da variabilidade glicmica est mais compro-
vado em pacientes com diabetes tipo 1 ou naqueles que utilizam insulina. A tabela 5 apresenta o Algoritmo 2017 da SBD.

Os fabricantes de monitores de glicemia disponibilizam gratuitamente softwares dedicados anlise informatizada dos
valores glicmicos, facilitando a utilizao desses novos parmetros de avaliao do controle glicmico. A eccia des-
sa abordagem permite correes mais frequentes da conduta teraputica, sem comprometer a segurana do paciente.9
importante salientar que o tratamento inicial dos pacientes com DM2 deve tambm levar em conta o peso do
paciente uma vez que, sempre que possvel, o uso de medicamentos que favoream a perda de peso (metformina,
inibidores do SGLT2, anlogos de GLP-1) deve prevalecer, em detrimento de outras opes teraputicas que ten-
dem a promover ganho ponderal. Em relao incluso de um terceiro agente anti-hiperglicemiante na sequncia
de tratamentos propostos pelos diversos algoritmos, um estudo publicado em maio de 2011 mostrou os resultados
de uma metanlise onde foi avaliada a eccia de diversos frmacos anti-hiperglicmicos em pacientes com dia-
betes tipo 2 no controlados com o tratamento mais tradicional com metformina e sulfonilureia.

Os autores concluram que no houve benefcios diferenciais entre as diversas opes farmacolgicas, quando utilizadas
como terceiro agente no tratamento de pacientes com DM2 j tratados com metformina e sulfonilureia, chamando a ateno
que a opo mais apropriada na escolha do terceiro frmaco dependeria das caractersticas clnicas de cada paciente.10

14
 TABELA 5 ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2
ATUALIZAO 2017

ETAPA 1: CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIO CLNICA ATUAL E O PESO DO PACIENTE

Manifestaes Manifestaes moderadas + Manifestaes Hospitalizao se

leves + A1C <7,5% A1C >7,5% e <9,0% severas + A1C >9,0% glicemia >300 mg/dL

glicemia <200 mg/dL glicemia entre glicemia >300 mg/dL Nas seguintes condies:
+ 200 e 299 mg/dL = Ou = cetoacidose
sintomas leves + perda significante diabtica e estado
ou ausentes ausncia de critrios de peso hiperosmolar
+ para manifestao = Ou = = Ou =
ausncia de outras grave sintomas graves doena grave
doenas agudas e significantes intercorrente
concomitantes ou comorbidade

Modificaes do estilo de vida associadas a:

aps a alta: iniciar a

terapia ambulatorial
insulinoterapia conforme estas
metformina em terapia
metformina em parcial ou recomendaes
combinada com um segundo
monoterapia intensiva,
agente anti-hiperglicemiante
conforme o caso

PRIMEIRO RETORNO APS 1 A 3 MESES, DEPENDENDO DAS CONDIES CLNICAS E

LABORATORIAIS DO PACIENTE: INDIVIDUALIZAO DO TRATAMENTO

Ajustar tratamento se metas teraputicas no forem alcanadas: glicemia de jejum e pr-prandial <100 mg/dL +
glicemia ps-prandial de 2 horas <160 mg/dL + reduo parcial e proporcional do nvel de A1C.

ETAPA 2: ADICIONAR OU MODIFICAR SEGUNDO AGENTE CONFORME O NVEL DE A1C E O PESO DO PACIENTE

Com base nesses parmetros, adicionar ou modificar o segundo agente As seguintes opes teraputicas
anti-hiperglicemiante mais indicado para cada paciente individualmente. podem ser consideradas:

Agonistas do Inibidores do Inibidores da

ou SGLT-2 ou DPP-IV ou pioglitazona ou glinidas ou sulfonilureias
receptor de GLP-1

SEGUNDO RETORNO APS 1 A 3 MESES, DEPENDENDO DAS CONDIES CLNICAS E

LABORATORIAIS DO PACIENTE: INDIVIDUALIZAO DO TRATAMENTO

Ajustar tratamento se metas teraputicas no forem atingidas: glicemia de jejum e pr-prandial <100 mg/dL + glicemia ps-prandi-
al de 2 horas <160 mg/dL + reduo parcial e proporcional do nvel de A1C.

15
 ETAPA 3: ADICIONAR UM TERCEIRO AGENTE ANTI-HIPERGLICEMIANTE ORAL OU INJETVEL
OU INICIAR INSULINOTERAPIA INTENSIVA

Adicionar um terceiro Se em um ms no atingir as metas de A1C<7%, glicemia de jejum e pr-prandial

agente anti-hiperglicemiante <100 mg/dL ou glicemia ps-prandial (2 horas) <160 mg/dL, adicionar o 3 agente
oral ou injetvel. oral ou iniciar insulinizao com insulina basal ou pr-mistura.

Intensificar a insulinizao at atingir as metas de A1C<7%, glicemia de jejum e

pr-prandial <100 mg/dL ou glicemia ps-prandial (2 horas) <160 mg/dL, associada ou
no a inibidores de DPP-IV, anlogos de GLP-1 ou inibidores do SGLT-2.

Sempre que possvel, utilizar mtodos informatizados de avaliao de dados de

glicemia para a gerao do perfil glicmico + clculo de glicemia mdia +
clculo de variabilidade glicmica (desvio padro). Recomenda-se a realizao
RECOMENDAO de 6 glicemias (3 glicemias pr-prandiais e 3 glicemias ps-prandiais) por dia,
IMPORTANTE durante os 3 dias anteriores consulta de retorno.

IMPORTANTE

O Algoritmo SBD 2017 ressalta a necessidade de realizao de testes de glicemia em situaes de

jejum, pr-prandial e ps-prandial. Na prtica clnica, a maioria dos pacientes que praticam
automonitorizao realiza apenas os testes de glicemia de jejum ou pr-prandial.
A International Diabetes Federation (IDF) alerta que a hiperglicemia ps-prandial um
fator independente de risco para a doena macrovascular,
impactando tambm o grau de risco das seguintes complicaes:
Retinopatia. Reduo do fluxo sanguneo do miocrdio.
Aumento da espessura da camada ntima mdia Aumento do risco de cncer.
da cartida. Comprometimento da funo cognitiva em
Estresse oxidativo, inflamao e disfuno endotelial. idosos com DM2.

Adaptado de: International Diabetes Federation. Guideline for Management of Postmeal Glucose.
Disponvel em: http://www.idf.org/webdata/docs/Guideline_PMG_final.pdf. Acesso em 28 de Janeiro de 2015.

16
 MDULO 5

RESUMO DO PERFIL TERAPUTICO DOS FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO

DO DIABETES TIPO 2

Eficcia comparativa e potencial de reduo de A1C das diferentes intervenes teraputicas

As diferentes intervenes teraputicas apresentam diferentes nveis de eccia comparativa e de potencial de

reduo da A1C. Estes fatos precisam ser levados em considerao no momento de se denir a melhor estratgia
teraputica para cada paciente. (Tabela 6)

Tabela 6. POTENCIAL DE REDUO DA A1C EM PACIENTES COM DIABETES TIPO 2

Reviso sistemtica de 218 estudos clnicos randomizados com 78.945 pacientes
Frmaco utilizado Nmero de pacientes Reduo mdia de A1C (%)

Insulina
- basal 21.615 -1,28
- bifsica 11.921 -1,91
- prandial 2.597 -1,08
- basal bolus 2.967 -1,22
Agonistas do receptor de GLP-1 5.783 -1,12
Inibidores da DPP-IV 13.847 -0,74
Inibidores da alfa-glicosidase 1.120 -0,72
Glitazonas 6.655 -0,96
Sulfonilureias 5.895 -0,77
Glinidas 1.050 -0,64
Metformina 4.827 -1,21

Adaptado de: Esposito K, et al. Diabetes Obes Metab; 2012, 14:228-33.

Uma metanlise, publicada em novembro de 2011, incluiu 218 estudos randomizados e controlados, perfazendo
78.945 pacientes e teve por objetivo avaliar o potencial de reduo da A1C de 8 classes de agentes anti-hiper-
glicemiantes para o tratamento do DM2. Essa mesma metanlise mostrou que, at um nvel de A1C inicial de
8,5%, os tratamentos no insulnicos mostraram uma adequada eccia redutora da A1C, enquanto que a partir
de um nvel inicial de A1C>8,5%, os tratamentos insulnicos mostram-se, progressivamente, mais ecazes em
termos de seus efeitos redutores de A1C.11 (Figura 5)

17
 Figura 5. Eficcia do tratamento insulnico vs. tratamento no insulnico,
conforme o nvel da A1C inicial
A1C inicial (%)
<7,5 <8,0 <8,5 <9,0 <9,5 <10 >10
0

-0,5

-1
Reduo da A1C (%)

-1,5

-2

-2,5

-3

Tratamento no insulnico Tratamento insulnico

Adaptado de: Esposito K, et al. Diabetes Obes Metab. 2012;14:228-33.

Resumo dos perfis teraputicos dos frmacos utilizados no tratamento do diabetes tipo 2

As principais caractersticas dos pers teraputicos dos frmacos utilizados no tratamento de diabetes tipo 2
esto resumidas na tabela 7.

Tabela 7. OPES FARMACOLGICAS PARA O TRATAMENTO

NO INSULNICO DO DM2

FRMACO PERFIL E MECANISMO DE AO

Inibidores do SGLT-2: Impede a reabsoro de glicose renal atravs da inibio das

- dapagliflozina (Forxiga), protenas SGLT-2.
- empagliflozina (Jardiance), Baixo risco de hipoglicemia. Perda de peso (2-3 kg) e reduo
- canagliflozina (Invokana) da presso arterial sistlica (4-6 mmHg). Risco aumentado de
infeces genitais e do trato urinrio.

metformina (Glifage, outros) Atua na resistncia insulina, com mecanismos de ao

primrios de reduo da produo heptica e aumento da
captao intestinal de glicose. Intolerncia gastrointestinal.
No causa hipoglicemia. Pode promover discreta perda de peso.
Cautela na disfuno renal, heptica, pulmonar ou
cardaca, bem como no pr e no ps-operatrio e em
pacientes submetidos a exames de imagem com contraste.

Tabela continua na pgina seguinte.

pioglitazona (Actos, Piotaz, Pioglit e Stanglit) Combate primariamente a resistncia insulina, aumentando
18 a sensibilidade do msculo, tecido gorduroso e fgado ao
da insulina. Pode promover ganho de peso e reteno hdrica,
aumentando o risco de insuficincia cardaca. Tambm pode
aumentar o risco de fraturas. Promove aumento de peso.
 metformina (Glifage, outros) Atua na resistncia insulina, com mecanismos de ao
primrios de reduo da produo heptica e aumento da
captao intestinal de glicose. Intolerncia gastrointestinal.
No causa hipoglicemia. Pode promover discreta perda de peso.
Cautela na disfuno renal, heptica, pulmonar ou
cardaca, bem como no pr e no ps-operatrio e em
pacientes submetidos a exames de imagem com contraste.

pioglitazona (Actos, Piotaz, Pioglit e Stanglit)
Combate primariamente a resistncia insulina, aumentando
a sensibilidade do msculo, tecido gorduroso e fgado ao
da insulina. Pode promover ganho de peso e reteno hdrica,
aumentando o risco de insuficincia cardaca. Tambm pode
aumentar o risco de fraturas. Promove aumento de peso.

sulfonilureias Estimulam a produo endgena de insulina pelas clulas

- clorpropamida (Diabinese) beta do pncreas, com durao de ao de mdia
- gliclazida (Diamicron MR Azukon MR) a prolongada (8-24 horas). teis para o controle da glicemia
- glibenclamida (Daonil) de jejum e da glicemia de 24 horas. Podem causar hipoglicemia.
- glimepirida (Amaryl) Clorpropamidae glibenclamida apresentam maior risco de
- outros hipoglicemia. Tambm tem sido relatada interferncia no
recondicionamento cardaco ps-isqumico notadamente com
a glibenclamida. Uma alegada ao deletria em clulas beta
humanas ainda no est estabelecida. A gliclazida teve sua
segurana cardiovascular comprovada pelo estudo ADVANCE.12

glinidas Estimulam a produo endgena de insulina pelas clulas

- repaglinida (Posprand, Prandin) beta do pncreas, com durao rpida de ao (1-3 horas).
- nateglinida (Starlix) teis para o controle da hiperglicemia ps-prandial.
Podem promover aumento de peso, hipoglicemia e reduo
do recondicionamento cardaco ps-isqumico. A repaglinida
mais potente que a nateglinida.

incretinomimticos: Esta uma classe teraputica cujo mecanismo inclui o

estmulo das clulas beta, de forma dependente de glicemia,
inibidores da DPP-IV para aumentar a sntese de insulina e, tambm, o efeito redutor
- vildagliptina (Galvus) sobre a ao das clulas alfa do pncreas, reduzindo a
- sitagliptina (Januvia) produo de glucagon, ambas as aes de forma dependente
- saxagliptina (Onglyza) da glicemia. Alm disso, promovem saciedade em nvel do
- linagliptina (Trayenta) Sistema Nervoso Central. No causam hipoglicemia.
- alogliptina (Nesina) Intolerncia gastrointestinal. Perda de peso. Retardo no esvaziamento
gstrico observado principalmente com os agonistas do receptor do
agonistas do receptor de GLP-1: GLP-1. Os inibidores da DPP-IV so para uso oral e
- exenatida (Byetta) - dulaglutida (Trulicity) os agonistas do receptor de GLP-1 so injetveis.
- liraglutida (Victoza) - exenatida de liberao lenta
- lixisenatida (Lyxumia) (Bydureon)

Importante: esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos
frmacos e no se constitui em recomendao especfica para nenhuma marca comercial.

19
 Combinaes fixas de anti-hiperglicemiantes orais

Em funo dos preos comparativamente mais reduzidos e da sua praticidade, potencialmente podendo levar a uma me-
lhor aderncia do paciente ao tratamento, as terapias de combinaes xas vm sendo disponibilizadas com grande frequ-
ncia. Existem vrias apresentaes de tratamento combinado com dois agentes orais no mesmo comprimido. (Tabela 8)

Tabela 8. RELAO PARCIAL DOS ANTI-HIPERGLICEMIANTES ORAIS EM TERAPIA

DE COMBINAO DE DOIS PRINCPIOS ATIVOS
Classes Denominao Denominao Mecanismo de ao e dosagem
teraputicas qumica comercial

Secretagogo de insulina de longa durao (glimepirida) +

sulfonilureia glimepirida sensibilizador da ao perifrica da insulina (metformina).
+ + Meritor Dosagem: glimepirida comprimidos com 2 e 4 mg +
biguanida metformina metformina comprimidos com 1.000 mg.

Sensibilizador da ao perifrica da insulina (metformina) +

sulfonilureia glibenclamida secretagogo de insulina de longa durao (glibenclamida).
+ + Glucovance Dosagem: 250 mg de metformina + 1,25 mg de glibenclamida
biguanida metformina 500 mg de metformina + 2,5 mg de glibenclamida 500 mg
de metformina + 5 mg de glibenclamida.

sitagliptina Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao perifrica

+ Janumet da insulina (metformina de liberao normal). Dosagem: 50 mg
incretinomi- metformina de sitagliptina + 500, 850 ou 1.000 mg de metformina.
mtico
+ Inibidor da DPP-IV + sensibilizador da ao da insulina
sitagliptina (metformina de liberao prolongada). Dosagem: 50 mg de
metformina
+ sitagliptina + 500 ou 1.000 mg de metformina XR, 2 comprimidos
Janumet XR
metformina em dose nica diria. Tambm apresentada com 100 mg de
XR sitagliptina + 1.000 mg de metformina XR, 1 comprimido em
dose nica diria.

incretinomi- Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao perifrica

vildagliptina
mtico da insulina (metformina).
+ Galvus Met
+ Dosagem: 50 mg de vildagliptina + 500, 850 ou 1.000 mg
metformina
metformina de metformina.

incretinomi- Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao perifrica

saxagliptina
mtico da insulina (metformina).
+ Kombiglyze XR
+ Dosagem: dose nica diria de saxagliptina 5 mg ou 2,5 mg +
metformina
metformina metformina 500 mg ou 1.000 mg.

incretinomi- Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao perifrica

mtico linagliptina da insulina (metformina).
+ + Trayenta Duo Dosagem: 1 comprimido duas vezes ao dia, contendo linagliptina
metformina metformina + metformina nas seguintes propores: 2,5/500 mg; 2,5/850 mg
e 2,5/1.000 mg.
Tabela continua na pgina seguinte.
incretinomi- Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao perifrica
mtico alogliptina
20 + da insulina (metformina).
+ Nesina Met
metformina Dosagem: dose nica diria de alogliptina 12,5 mg
metformina + metformina 500 mg, 850 mg e 1.000 mg.
 + Kombiglyze XR
+ Dosagem: dose nica diria de saxagliptina 5 mg ou 2,5 mg +
metformina
metformina metformina 500 mg ou 1.000 mg.

incretinomi- Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao perifrica

mtico linagliptina da insulina (metformina).
+ + Trayenta Duo Dosagem: 1 comprimido duas vezes ao dia, contendo linagliptina
metformina metformina + metformina nas seguintes propores: 2,5/500 mg; 2,5/850 mg
e 2,5/1.000 mg.

incretinomi- Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao perifrica

mtico alogliptina
+ da insulina (metformina).
+ Nesina Met
metformina Dosagem: dose nica diria de alogliptina 12,5 mg
metformina + metformina 500 mg, 850 mg e 1.000 mg.

incretinomi- Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao perifrica

mtico alogliptina
+ da insulina (pioglitazona).
+ Nesina Pio Dosagem: dose nica diria de alogliptina 25 mg
pioglitazona pioglitazona
+ 15 ou 30 mg de pioglitazona.

Inibio das protenas SGLT2, reduzindo a reabsoro renal

de glicose + sensibilizador da ao perifrica da insulina
inibidor de dapagliflozina
(metformina de liberao prolongada).
SGLT2 + Dosagens: dose nica diria (1 comprimido) de 10 mg de
Xigduo XR
+ metformina
dapagliflozina + 500 mg de metformina XR; dose nica daria (1
metformina XR
comprimido) de 10 mg de dapagliflozina + 1.000 mg de metformina
XR; dose nica diria (2 comprimidos) de 5 mg de dapagliflozina +
1.000 mg de metformina XR.

Importante: esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos
frmacos e no se constitui em recomendao especfica para nenhuma marca comercial.

Perfis de ao das insulinas humanas e dos anlogos de insulina humana

Basicamente, existem quatro modalidades de apresentaes comerciais de insulina no mercado brasileiro:

1) insulinas humanas isoladas;

2) insulinas humanas em pr-mistura;

3) anlogos de insulina humana isolados;

4) anlogos bifsicos ou pr-mistura de insulina humana.

A figura 6 mostra as alteraes na molcula de insulina humana para a produo de anlogos de insulina, atravs
da substituio, inverso ou adio na molcula original.13

A figura 7 mostra a representao grca esquemtica dos pers de ao das diversas preparaes insulnicas
disponveis.

A tabela 9 resume as principais caractersticas dos pers de ao das preparaes insulnicas disponveis.

21
 Figura 6. Alteraes na molcula de insulina humana para a produo de
anlogos de insulina
lispro
cadeia A s s
1 6 7 11 20
s s
cadeia B s s
1 6 7 11 19 lis pro 30

asparte inverso
cadeia A s s
1 6 7 11 20
s s
cadeia B s s
1 6 7 11 19 asp 30

glulisina substituio
cadeia A s s
1 6 7 11 20
s s
cadeia B s s
1 lis 6 7 11 19 agl 30

substituio substituio
glargina (U100 e U300) substituio
cadeia A s s
1 6 7 11 20 gla
s s
cadeia B s s
1 6 7 11 19 30
adio
arg
detemir
cadeia A s s
1 6 7 11 21
s s
cadeia B s s
1 6 7 19 29 30

cido mirstico
degludeca
cadeia A s s
1 6 7 11 20
s s
cadeia B s s
1 7 19 29

LGlu Hexadecandioil

Adaptado de: Pires AC, Chacra AR. A evoluo da insulinoterapia no diabetes melito tipo 1. Arq Bras Endocrinol Metab. 2008;52/2:268-278.

Figura 7. Perfis de ao das diferentes insulinas e anlogos de insulina

lispro, asparte
glulisina
Efeito glicmico relativo

regular
NPH

detemir
glargina U100
degludeca
glargina U300

0 12 24 36 48
Horas

Adaptado de: McMahon GT, et al. Intention to Treat Initiating Insulin and the 4-T Study. N Engl J Med.
2007;357(17):1759-61. Disponvel em: http://content.nejm.org/cgi/content/short/357/17/1759.

22
Tabela 9. PROPRIEDADES FARMACOCINTICAS DAS INSULINAS E ANLOGOS

INSULINA INCIO DE AO PICO DE AO DURAO DO EFEITO

TERAPUTICO
Longa durao
glargina - 100 UI/mL (Lantus) 2-4 h No apresenta 20-24 h
detemir (Levemir) 1-3 h 6-8 h 18-22 h
Ao ultra-longa
glargina 300 UI/mL (Toujeo )

6h No apresenta 36 h
degludeca (Tresiba) 21-41 min No apresenta 42 h
Ao intermediria
insulina NPH 2-4 h 4-10 h 10-18h
Ao rpida
insulina regular 0,5-1 h 2-3 h 5-8 h
Ao ultrarrpida
asparte (Novorapid) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h
lispro (Humalog) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h
glulisina (Apidra) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h
Pr-misturas
70% NPH+30% R 0,5-1 h 3-12 h (duplo) 10-16 h
(Humulin 70/30)
75% NPL+25% lispro 5-15 min 1-4 h (duplo) 10-16 h
(Humalog Mix 25)
50% NPL+50% lispro 5-15 min 1-4 h (duplo) 10-16 h
(Humalog Mix 50)
70% NPA+30% asparte 5-15 min 1-4 h (duplo) 10-16 h
(NovoMix 70/30)
NPH = protamina neutra hagedorn; NPL = protamina neutra lispro; NPA = protamina neutra asparte.

Adaptado de: Hahr AJ and Molitch ME. Optimizing Insulin Therapy in Patients with Type 1 and Type 2 Diabetes
Mellitus: Optimal Dosing and Timing in the Outpatient Setting. Disease-a-Month. 2010;56:148-162; Sociedade
Brasileira de Diabetes. Conduta Teraputica no Diabetes Tipo 2: Algoritmo SBD 2015. Posicionamento Oficial
SBD n 02/2015, So Paulo.

Os anlogos bifsicos de insulina apresentam um componente insulnico de ao prolongada, em formulao

combinada com outro componente insulnico de ao ultrarrpida, como mostra a tabela 10.

23
 Tabela 10. PREPARAES BIFSICAS DE INSULINA E DE ANLOGOS DE INSULINAS

insulina NPH + Humulin 70/30 Pr-mistura com 70% de insulina humana NPH + 30%
regular de insulina humana regular.

insulina asparte NovoMix Pr-mistura com 70% de insulina asparte protamina

protaminada (70%) 70/30 de ao prolongada (at 24 horas) + 30% de insulina
+ insulina asparte (30%) asparte ultrarrpida de liberao imediata e de curta
durao (4-6 horas), para controle da glicemia
ps-prandial e interprandial.

insulina lispro Humalog Mix Pr-mistura com 75% de insulina lispro protamina de
protamina (75%) 25 ao prolongada (at 24 horas) + 25% de insulina
+ insulina lispro (25%) lispro de liberao imediata e de curta durao
(4-5 horas), para controle da glicemia ps-prandial e
interprandial.

insulina lispro Humalog Mix Pr-mistura com 50% de insulina lispro protamina de
protamina (50%) 50 ao prolongada (at 24 horas) + 50% de insulina lispro
+ insulina lispro (50%) de liberao imediata e de curta durao (4-5 horas),
para controle da glicemia ps-prandial e interprandial.

Importante: esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos
frmacos e no se constitui em recomendao especfica para nenhuma marca comercial.

24
 MDULO 6

ORIENTAO TERAPUTICA PARA INSULINIZAO

NO DIABETES TIPO 2

Quando a combinao de drogas orais com ou sem agonistas do receptor do GLP-1 no for ecaz em atingir
as metas individualizadas, ou em situaes com sintomas importantes de aumento da glicemia associados
a perda de peso ou na presena de intercorrncias mdicas, deve-se iniciar o tratamento com insulina, e
realizando-se a titulao progressiva das doses com base na evoluo dos resultados de glicemia capilar
e A1C.2,7,8

A insulinoterapia no DM2 deve ser intensicada de forma progressiva e adequada, para facilitar a adeso
e evitar reaes hipoglicmicas que podem ser uma barreira para alcanar o bom controle metablico. Na
verdade, a insulinoterapia pode ser necessria a qualquer tempo durante a evoluo natural do DM2, sem-
pre que se constatar um descontrole glicmico acentuado com o tratamento em vigor. Algumas condies
clnicas j requerem o tratamento insulnico desde o diagnstico, como mostra a figura8.

Figura 8. Esquema didtico. A insulinizao pode ser necessria a

qualquer momento durante a evoluo do DM2. Algumas condies clnicas
exigem insulinoterapia imediata
emagrecimento
rpido e inexplicado. INEFICCIA DA TERAPIA
hiperglicemia grave NO FARMACOLGICA
+ cetonemia/cetonria.

doena renal
ou heptica.

gravidez.

infeco. 1 Agente oral 2 Agentes orais 3 Agentes orais

cirurgia.

ps-IAM ou AVC.

UTILIZAO DA INSULINOTERAPIA OPORTUNA

Elaborado pelos autores.

Etapas no processo de insulinizao no DM2

De uma forma didtica, o processo de insulinizao pode ser resumido na seguinte sequncia de etapas:
(Tabela 11)

25
 Tabela 11. RESUMO DE ETAPAS E OPES PARA TRATAMENTO INSULNICO NO DM2

insulina humana NPH ou

ETAPA 1
anlogos de insulina de
longa durao Dose nica de insulina humana NPH ou de anlogos
Efeitos da insulina

variaes glicmicas de insulina de longa durao (glargina U100 ou detemir) ou

ps-prandiais
de ultra-longa (degludeca ou glargina U300) ao deitar,
associada a agentes orais. A dose noturna
de insulina visa reduzir a produo heptica de
glicose e, assim, melhorar a glicemia, principalmente
a de jejum. Dose inicial sugerida: 10 UI ou 0,2 UI/Kg.
Caf da manh Almoo Jantar Deitar Caf da manh
A titulao deve ser feita pela glicemia de jejum.

glulisina, lispro, asparte

ou regular ETAPA 2
insulina humana NPH ou
anlogos de insulina Caso persista a hiperglicemia ps-prandial, utiliza-se
Efeitos da insulina

de longa durao
variaes glicmicas o esquema basal-plus que consiste numa aplicao
ps-prandiais de insulina de durao longa ou intermediria,
associada a uma dose de insulina regular ou anlogo
de curta durao na principal refeio do dia. O uso
de pr-misturas pode ser considerado.
Caf da manh Almoo Jantar Deitar Caf da manh

glulisina, lispro, asparte

ou regular
insulina humana NPH ou ETAPA 3
anlogos de insulina
Efeitos da insulina

de longa durao Quando a hiperglicemia ps-prandial ocorre aps

variaes glicmicas
ps-prandiais mais de uma refeio, o esquema basal-plus deve
ser ampliado para incluir uma segunda dose de
insulina ou anlogo de curta durao ou pr-mistura.

Caf da manh Almoo Jantar Deitar Caf da manh

glulisina, lispro, asparte

ou regular ETAPA 4
insulina humana NPH ou
anlogos de insulina No havendo resposta adequada para os esquemas
Efeitos da insulina

de longa durao
variaes glicmicas acima, recomenda-se a insulinizao plena, com
ps-prandiais duas doses de insulina humana NPH, associadas a
trs doses de insulina rpida ou de anlogo de
curta durao.14,15
Tambm podem ser usados os anlogos de longa
durao (glargina U100 ou detemir) ou de ultra-longa
Caf da manh Almoo Jantar Deitar Caf da manh
durao (degludeca ou glargina U300).

Tabela continua na pgina seguinte.

OPO 1
26 insulina humana NPH ou
anlogos de insulina
de longa durao Um esquema opcional que tem proporcionado bons
a insulina

variaes glicmicas resultados em muitos casos compem-se de trs

ps-prandiais
doses de insulina humana NPH com o objetivo de
 No havendo resposta adequada para os esquemas
de longa durao

Efeitos da insuli
Caf da manh Almoo
variaes glicmicas acima, recomenda-se a insulinizao plena, com
ps-prandiais duas doses de insulina humana NPH, associadas a
trs doses de insulina rpida ou de anlogo de
curta durao.14,15
Tambm podem ser usados os anlogos de longa
durao (glargina U100 ou detemir) ou de ultra-longa
Jantar Deitar Caf da manh
durao (degludeca ou glargina U300).

insulina humana NPH ou

OPO 1
anlogos de insulina
de longa durao Um esquema opcional que tem proporcionado bons
Efeitos da insulina

variaes glicmicas resultados em muitos casos compem-se de trs

ps-prandiais
doses de insulina humana NPH com o objetivo de
oferecer uma cobertura mais uniforme de insulina
basal durante as 24 horas do dia.16,17

Caf da manh Almoo Jantar Deitar Caf da manh

glulisina, lispro, asparte OPO 2

ou regular
insulina glargina U100 ou O uso de anlogos de insulina de longa durao
U300 ou degludeca (1x/dia)
como a glargina U100 em dose nica diria ou a detemir
Efeitos da insulina

ou detemir (1x/dia ou 2x/dia)

Caf da manh Almoo
variaes glicmicas em uma ou duas doses dirias pode proporcionar
ps-prandiais nveis adequados de insulina basal durante as
24 horas do dia. As insulinas de durao ultra-longa
(degludeca ou glargina U300) tambm podem ser
usadas como insulina basal. A cobertura prandial
pode serproporcionada por doses de insulina ou
Jantar Deitar Caf da manh
anlogos de curta durao.

Resumo didtico elaborado pelos autores.

Ainda, como opo para a insulinoterapia basal-bolus no diabetes tipo 2, h a classe das chamadas insulinas
em pr-misturas. Estas formulaes estariam especialmente indicadas para os pacientes que apresentam
hbitos de vida mais regulares, menores utuaes da glicemia, e frequentemente diculdade para realizar
duas aplicaes, sem mencionar as misturas na prpria seringa, que podem acarretar erros signicativos
nas doses.

O anlogo de insulina lispro quando na sua forma cristalizada com protamina resulta em uma formulao
de ao prolongada denominada de Neutral Lispro Protamine (NPL). Esse composto, quando misturado com
a lispro no cristalizada em propores de 25% lispro e 75% NPL, resulta na Humalog Mix 25. De sntese
semelhante, mas em proporo diferente temos tambm a Humalog Mix 50. Outro anlogo bifsico de insu-
lina humana disponvel a associao de 30% de asparte solvel com 70% de asparte ligada protamina,
conhecido comercialmente como NovoMix 30.

Esses anlogos so indicados para 2 aplicaes dirias, antes do caf da manh e do jantar. Em algumas
situaes pode ser necessrio adicionar uma terceira dose antes do almoo. De uma maneira geral, esta
estratgia mais conveniente, embora menos exvel, e tem mostrado haver uma reduo maior na A1C do

27
 que o uso de anlogos basais isolados ou associados com insulinas ultrarrpidas uma ou mais vezes antes
das refeies, s custas de um modesto aumento de peso e mais hipoglicemias no graves.

Em resumo, importante enfatizar que a melhor estratgia de reposio de insulina no diabetes tipo 2
est embasada na experincia do clnico ou do especialista, no estgio evolutivo da reserva funcional das
clulas beta e na adeso do paciente s orientaes educacionais. O manejo da insulinoterapia, basal,
pr-misturas, basal-plus ou basal-bolus deve sempre estar subordinado anlise de resultados de automo-
nitorizao diria, para proporcionar bom controle metablico e reduo do risco de complicaes micro e
macrovasculares.

Uma representao grca dos pers de ao das insulinas e anlogos de curta e de longa durao, assim
como uma tabela detalhada com seus respectivos tempos de ao encontram-se na figura 7 e na tabela 9
do Mdulo 5.

Quando indicar a terapia de combinao injetvel para o controle glicmico no DM2

A American Diabetes Association, na edio 2017 da publicao Standards of Medical Care in Diabetes
2017,3 abriu espao para uma abordagem mais intensiva de insulinoterapia, com orientaes dirigidas para
melhorar o controle glicmico em pacientes insulinizados, com baixa resposta aos esquemas tradicionais
de insulinoterapia: (Figura 9)

No paciente com DM2, caso a insulina basal inicial tenha sido titulada para um nvel aceitvel de glicemia
de jejum, ou se a dose de insulina for >0,5 U/kg/dia, porm, com o nvel de A1C ainda acima da meta, deve-se
considerar a progresso do esquema insulnico para a terapia de combinao injetvel, com a utilizao de
insulinas de diferentes pers farmacocinticos ou, ento, com a utilizao de terapia adicional combinada
com agonistas do receptor de GLP1.

IMPORTANTE

Quando iniciar a terapia de combinao injetvel, o tratamento com metformina deve ser mantido e os demais
tratamentos com agentes orais podem ser continuados, respeitando-se a individualizao do tratamento para evitar
esquemas complexos e de alto custo. Os agonistas do receptor de GLP-1 no devem ser descontinuados
com o uso da insulina basal.

28
 Figura 9. Diferentes esquemas de terapia de combinao injetvel
para pacientes com DM2

INCIO DA INSULINA BASAL

Geralmente, com metformina outros agentes no insulnicos

Incio: 10 U/dia ou 0,1 - 0,2 U/kg/dia

Ajuste: 10 - 15% ou 2-4 unidades, por 1 ou 2 semanas para atingir a meta de glicemia de jejum
Para hipoglicemia: Descobrir e tratar a causa; na ausncia de causa conhecida para a hipo, diminuir a dose
em 4 U ou 10 - 20%

Se a A1C no estiver controlada, considerar a terapia de combinao injetvel

Adicionar 1 dose de insulina de ao Adicionar agonista de Mudar para insulina em pr-mistura 2

rpida antes da principal refeio receptor de GLP-1 vezes ao dia (antes do caf e do jantar)

Incio: 4 U, 0,1 U/kg ou 10% da dose
basal. Se a A1C for <8%, considerar
a reduo da basal pela mesma
quantidade.
Ajuste: em 1 ou 2 unidades, 1-2 vezes
por semana at atingir a meta
glicmica.
Para hipoglicemia: Descobrir e tratar a
causa; na ausncia de causa
conhecida para a hipo, diminuir a dose
correspondente em 2-4 U ou 10-20%.
Se no tolerado ou se a meta de A1C
no for atingida, mudar para esquema
de 2 injees de insulina.
Se as metas no forem atingidas,
considerar a utilizao de regime
alternativo de insulina
Incio: Dividir a dose basal atual em
2/3 pela manh e 1/3 noite ou pela
manh e noite.
Ajuste: 1-2 U ou 10-15%, 1-2 vezes
por semana at que as metas sejam
alcanadas.
Para hipoglicemia: Descobrir e tratar
a causa; na ausncia de causa
conhecida para a hipo, diminuir a
dose correspondente em 2-4 U ou
10-20%.

Se a A1C no estiver controlada, Se a A1C no estiver controlada,

progredir para o regime basal-bolus progredir para a terceira injeo

Adicionar 2 injees de insulina de Mudar para pr-misturas de anlogos

ao rpida antes das refeies
(basal-bolus)
Incio: 4 U, 0,1 U/kg ou 10% da dose
basal por refeio. Se a A1C for
<8%, considerar a reduo da
basal pela mesma quantidade.
Ajuste: 1-2 unidades ou 10-15%,
1-2 vezes por semana at atingir a
meta glicmica.
Para hipoglicemia: Descobrir e tratar
a causa; na ausncia de causa
conhecida para a hipo, diminuir a
dose correspondente em 2-4 U ou
10-20%.
de insulina 3 vezes ao dia (antes do
Se as metas no forem atingidas, caf, do almoo e do jantar)
considerar a utilizao de regime
alternativo de insulina Incio: Aplicar injeo adicional antes
do almoo.
Ajuste: 1-2 U ou 10-15%, 1-2 vezes
por semana at que as metas sejam
alcanadas.
Para hipoglicemia: Descobrir e tratar
a causa; na ausncia de causa
conhecida para a hipo, diminuir a
dose correspondente em 2-4 U ou
10-20%.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2017. Diabetes Care. 2017. Disponvel em:
http://professional.diabetes.org/sites/professional.diabetes.org/files/media/dc_40_s1_final.pdf. Acesso em 09 de janeiro de 2017.

29
 Os novos estudos sobre desfechos cardiovasculares

Em dezembro de 2008, a Food and Drug Administration (FDA, dos Estados Unidos) definiu as recomen-
daes para a indstria farmacutica em termos de desenvolvimento de estudos especficos para a
avaliao da segurana cardiovascular em diabetes. Caber indstria demonstrar que novas terapias
para o controle do diabetes no resultaro num aumento inaceitvel do risco cardiovascular. Esses
estudos especficos sobre desfechos cardiovasculares no DM2 so conhecidos por sua denominao
em ingls: CardioVascular Outcome Trials (CVOTs). At fevereiro de 2017, alguns estudos com essa
finalidade j foram publicados, com resultados positivos em pacientes com DM2 associado a doena
cardiovascular ou a um alto risco de doena cardiovascular.3 (Tabela 12)

Tabela 12. RESULTADOS DE ESTUDOS DA MODALIDADE

CVOT PUBLICADOS AT FEVEREIRO DE 2017

Estudo CVOT (frmaco) Resultado

EMPA-REG OUTCOME Reduo do desfecho composto incluindo IM, AVC e morte

(empagliflozina)
Zinman B et al. N Engl J Med.
Doi: 10.1056/NEJMoa1504720
cardiovascular: -14%.
Reduo de morte cardiovascular: -38%.
Recentemente, a FDA adicionou uma nova indicao para a
empagliflozina para reduzir o risco de morte cardiovascular
em adultos com DM2 e doena cardiovascular.

EMPA-REG - Renal Ocorrncia ou piora da nefropatia = 12,7% no grupo da

(empagliflozina)
Wanner C et al. N Engl J Med.
Doi: 10.1056/NEJMoa1515920
empagliflozina e 18,8% no grupo placebo.
Aumento de 100% nos nveis de creatinina ocorreu em 1,5% no
grupo da empagliflozina e em 2,6% no grupo placebo,
equivalendo a uma reduo do risco relativo da ordem de 44%.
Terapia de reposio renal foi iniciada em 0,3% no grupo da
empagliflozina e em 0,6% no grupo placebo, representando uma
reduo do risco relativo da ordem de 55% no grupo da
empagliflozina.

LEADER Reduo do desfecho cardiovascular composto IM, AVC e

(liraglutida)
Marso SP et al. N Engl J Med.
Doi: 10.1056/NEJMoa1603827
morte cardiovascular: -13%
Reduo de morte cardiovascular: -22%
Reduo no significativa de IM e AVC no fatais: -12% e
-11% (respectivamente)
Reduo de desfechos renais: -22%
Reduo de novos casos de macroalbuminria persistente:
-26%

SUSTAIN-6 Reduo do desfecho cardiovascular composto IM, AVC e

(semaglutida) morte cardiovascular: -26% Tabela continua na pgina seguinte.
Marso SP et al. N Engl J Med. No houve diferena entre os grupos na mortalidade
30 Doi: 10.1056/NEJMoa1607141 cardiovascular
Reduo de AVC no fatal: -39%
Reduo no significativa de IM no fatal: -26%
Reduo de desfechos renais: -36%
 LEADER Reduo do desfecho cardiovascular composto IM, AVC e
(liraglutida) morte cardiovascular: -13%
Marso SP et al. N Engl J Med. Reduo de morte cardiovascular: -22%
Doi: 10.1056/NEJMoa1603827 Reduo no significativa de IM e AVC no fatais: -12% e
-11% (respectivamente)
Reduo de desfechos renais: -22%
Reduo de novos casos de macroalbuminria persistente:
-26%

SUSTAIN-6 Reduo do desfecho cardiovascular composto IM, AVC e

(semaglutida) morte cardiovascular: -26%
Marso SP et al. N Engl J Med. No houve diferena entre os grupos na mortalidade
Doi: 10.1056/NEJMoa1607141 cardiovascular
Reduo de AVC no fatal: -39%
Reduo no significativa de IM no fatal: -26%
Reduo de desfechos renais: -36%

Adaptado de: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2017. Diabetes Care. 2017. Disponvel em:
http://professional.diabetes.org/sites/professional.diabetes.org/files/media/dc_40_s1_final.pdf. Acesso em 09 de janeiro de 2017.

Ainda no se sabe se outros representantes da classe de inibidores do SGLT2 ou da classe de agonistas do

receptor do GLT-1 tambm apresentam propriedades to desejveis em termos de reduo da morbi-morta-
lidade cardiovascular em pacientes com diabetes. Vrios estudos CVOTs esto em desenvolvimento e com a
publicao prevista para os prximos anos.3

Os estudos publicados at fevereiro de 2017 mostram que os dados de CVOTs, em relao aos inibidores da
DPP-4 sitagliptina (estudo TECOS), saxagliptina (estudo SAVOR-TIMI 53), e alogliptina (estudo EXAMINE)
no indicaram nenhuma diferena signicante nas taxas de importantes eventos cardiovasculares observa-
dos entre os grupos placebo e de tratamento em qualquer desses estudos.3

31
 MDULO 7

DISLIPIDEMIA NO PACIENTE COM DIABETES

Resumo da Diretriz Nacional para o Manejo do Paciente com Diabetes e

Doena Cardiovascular - Diretriz Trplice SBD/SBC/SBEM 2017

Durante o ano de 2016, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia por Sociedade Brasileira de Endocrinolo-
gia e Metabologia, juntamente com a Sociedade Brasileira de Cardiologia e a Sociedade Brasileira de Endo-
crinologia passaram a trabalhar juntas em diversos pontos referentes ao manejo da doena cardiovascular
no paciente com diabetes. A tarefa incluiu uma reviso completa do documento publicado pela SBD em 2014
e da diretriz publicada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Um dos tpicos de maior importncia o
manejo da dislipidemia no paciente com diabetes.

As Diretrizes da SBD 2014-2015 foram atualizadas e, substancialmente reformuladas, de forma a se tornar mais
simples na sua aplicabilidade. As diculdades ao acesso da calculadora UKPDS e as limitaes no seu uso
levaram este painel a substitu-la por uma estratgia baseada em fatores de risco. Alm disso, a grande hetero-
geneidade da resposta individual ao uso de estatinas na reduo do colesterol, as recentes evidncias de que
a reduo do LDL-c reduz o risco cardiovascular independentemente do tipo de tratamento, as evidncias de
que a m adeso s estatinas aumenta a mortalidade cardiovascular e a presena de um denido gradiente de
risco cardiovascular associado reduo do LDL onde os benefcios so observados mesmo em nveis muito
baixos de LDL-c, levaram o grupo a reinstituir as metas de tratamento baseadas nos nveis de LDL-c.

Desta forma, agora, o clnico s precisa utilizar os fatores de estraticao de risco (FER) para denir a meta
de LDL-c ou de colesterol no-HDL-c. A recomendao tambm passa a ser para que os nveis de LDL-c
sejam monitorados com intervalos mais frequentes e o tratamento dever ser intensicado quando estiver
fora destas metas. O colesterol no-HDL-c dever ser utilizado como referncia preferencial quando os
triglicrides estiverem acima de 300 mg/dL, devido impreciso do clculo do LDL-c nestas circunstncias.

Estratificao de risco

Risco muito alto

Este grupo de risco inclui pacientes com diabetes que j tiveram eventos vasculares ou que apresentem
doena aterosclertica signicativa (DAS) (Tabela 13), estando recomendado buscar uma meta de LDL-c
abaixo de 50 mg/dL por tempo indeterminado.

32
 Tabela 13. DOENA ATEROSCLERTICA SIGNIFICATIVA (DAS)

Sndrome coronariana aguda - infarto agudo do miocrdio ou angina instvel.

Angina estvel ou infarto do miocrdio antigo.

AVC aterotrombtico ou histria de ataque isqumico transitrio.

Insuficincia vascular perifrica ou amputao de membro.

Revascularizao de cartidas, coronrias ou de vasos perifricos.

Aterosclerose com estenose maior que 50% em qualquer territrio vascular.

Se o paciente nunca usou estatina, uma reduo inicial superior a 50% no LDL-c ou no colesterol no-HDL-c
deve ser buscada. Se, em 3 meses, as metas de LDL-c <50 mg/dL ou no-HDL-c <80 mg/dL no forem atingi-
das, o tratamento deve ser intensicado. (Figura10)

Figura 10. Fluxograma decisrio em relao s indicaes de estatinas

em pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2
Pacientes com diabetes tipos 1 e 2
Reduzir LDL-c ou N-HDL-c
No
>50% do basal
Sim Usando
DAS estatina
Meta:
No
Sim LDL-c <50 ou N-HDL-c <80
em 3 meses?
No Sim Intensificar

LDL-c <70 Manter e controlar a cada trs meses

FER Sim
ou Sim Meta:
ATSC com LDL-c <70 ou N-HDL-c <100 No
LDL-c >70 estatina em 3 meses?
Intensificar
No sem
estatina Reduzir LDL-c ou N-HDL-c em 30-50% do basal

Estatina ou MEV LDL-c <100 ou N-HDL-c <130 No

LDL-c >100 Meta:
Sem em 3 meses?
FER LDL-c <100 mg/dL
N-HDL <130 mg/dL Sim Intensificar
OU
ATSC LDL-c <100 Manter e revisar lpides a cada seis meses

33
 Risco alto

Este grupo de risco inclui pacientes com diabetes que no tiveram eventos vasculares ou doena ateroscle-
rtica avanada, mas tm evidncias de aterosclerose subclnica (ATSC) (Tabela 14) ou Fatores de Estrati-
cao de Risco (FER) (Tabela 15). Devem ser tratados com estatinas com o objetivo de manter respectiva-
mente o colesterol LDL-c ou o colesterol no-HDL-c abaixo de 70 mg/dL e 100 mg/dL. Se o paciente nunca
usou estatina, uma reduo inicial de 30 a 50% no LDL-c ou no colesterol no-HDL-c deve ser buscada. Se,
em 3 meses, as metas no forem atingidas, o tratamento dever ser intensicado (Figura 10).

Tabela 14. ATEROSCLEROSE SUBCLNICA (ATSC)

Escore de clcio coronrio >10 Agatston.

Placa aterosclertica em artria cartida >1,5 mm de espessura (<50% de ocluso).

Angiotomografia coronariana com uma ou mais placas definidas.

ndice tornozelo-brao <0,9.

Aneurisma de aorta abdominal.

Tabela 15. FATORES DE ESTRATIFICAO DE RISCO (FER)

Durao do diabetes maior que 10 anos.

Histria familiar de doena coronariana prematura.

Presena de sndrome metablica.

Hipertenso arterial tratada ou no tratada.

Tabagismo ativo.

Taxa de filtrao glomerular <60 mL/min/1,73 m2.

Albuminria > 30mg/g de creatinina.

Risco intermedirio

Este grupo inclui indivduos com diabetes, acima de 40 anos (homens) ou acima de 50 anos (mulheres),
que nunca tiveram eventos, no tm evidncias de doena aterosclertica definida e no tm fatores de
estratificao de risco (FER) (Tabela 15), sendo considerados de risco intermedirio apenas pela idade.

Devem ser tratados com estatinas para manter LDL-c abaixo de 100 mg/dL ou colesterol no-HDL-c abai-
xo de 130mg/dL.
34
Risco baixo

Este grupo inclui pacientes com menos de 40 anos (homens) e menos de 50 anos (mulheres), sem histria de
eventos cardiovasculares (Tabela 13), sem evidncias de aterosclerose subclnica (Tabela 14) e sem fatores de
estraticao de risco Tabela 15). Embora possam estar momentaneamente em baixo risco, seu risco a longo
prazo (lifetime risk) invariavelmente alto. Desta forma recomendado que os nveis de LDL-c e de colesterol
no-HDL-c no ultrapassem respectivamente 100 mg/dL e 130 mg/dL (Tabela 16). O uso de estatinas neste grupo
opcional (Tabela 17), mas as metas devem ser buscadas e acompanhadas a cada 6 meses. (Figura 10)

Tabela 16. METAS DE COLESTEROL BASEADAS NA CATEGORIA DE RISCO

Sem estatina Com estatina

% de reduo inicial LDL-c (mg/dL) N-HDL-c (mg/dL)

Sem FER ou ATSC

(risco intermedirio - <100 <130
ou baixo)

Com FER ou ATSC 30-50% <70 <100

(risco alto)

DAS (risco muito alto) >50% <50 <80

Tabela 17. INDICAO DE ESTATINAS EM ADULTOS COM DIABETES

Homens <40 anos e mulheres <50 anos Homens >40 anos e mulheres >50 anos

Sem FER/ATSC Opcional (risco baixo) Opcional (risco intermedirio)

Com FER/ATSC Recomendado (risco alto) Recomendado (risco alto)
DAS Fortemente recomendado (risco muito alto) Fortemente recomendado (risco muito alto)

A tabela 17 mostra um resumo geral de parmetros para a indicao de estatinas em adultos com diabetes.
A tabela 18 mostra as opes de estatinas disponveis. A figura 10 mostra o uxograma decisrio em relao
s indicaes de estatinas em pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2.

Escolha do tratamento

Este painel considera que o tratamento poder ser iniciado, com qualquer estatina desde que as metas sejam atingi-
das. Em pacientes de alto e muito alto risco a recomendao iniciar preferentemente com estatinas mais potentes.

35
(Tabela 18) Faz-se necessrio, que as metas sejam avaliadas periodicamente e, caso no atingidas, o tratamento
dever ser intensicado. (Figura 10) A necessidade de intensicao dever ser avaliada a cada 3 meses em pa-
cientes de risco alto e muito alto e a cada 6 meses nos pacientes de risco intermedirio-baixo. A intensicao po-
der ser feita por meio de aumento de dose, troca por uma estatina mais potente ou por associao com ezetimiba.
O papel dos inibidores de PCSK9, embora promissor, ainda precisa ser melhor estabelecido nessas situaes.

O uso de bratos controverso e no est usualmente indicado para reduo de risco cardiovascular em
pacientes com diabetes. A associao de bratos com estatina, de modo geral, no traz benefcios adicio-
nais na reduo de risco cardiovascular e pode eventualmente aumentar o risco de miopatia. Seu uso, por-
tanto, deve ser reservado para reduo do risco de pancreatite em pacientes com triglicrides>500mg/dL,
em monoterapia. A exceo de eventuais pacientes com triglicrides elevados associado a HDL-c baixos
em pacientes que no toleram estatina, os bratos podem ser considerados como alternativa.

O uso de niacina no mostrou benefcio na reduo de risco cardiovascular e seu uso no est indicado.

A tabela 18 mostra as doses das diferentes estatinas para tratamento da hipercolesterolemia.

Tabela 18. DOSES DAS DIFERENTES ESTATINAS PARA TRATAMENTO MODERADO

OU INTENSIVO DA HIPERCOLESTEROLEMIA

Moderado Intensivo
Nome genrico Nome comercial
(mg) (mg)

atorvastatina Lpitor, Citalor, Corastorva, Atorless, Volunta, 10-20 40-80 genricos

Lipistat, Vast

fluvastatina Lescol XL, Fluvastat 40-80

pitavastatina Livalo 2-4

pravastatina Pravacol, Mevalotin, Colevacol 40-80 genricos

rosuvastatina Crestor, Rosulib, Rosucor, Rusovas, Vivacor, 5-10 20 genricos

Trezor, Zinpass, Rostatin, Plenance, Rosustatin

sinvastatina Zocor, Clinfar, Sinvastacor, Sinvalip, 20-40 genricos

Sinvascor, Vaslip e sinvastatinas genricas

Esta uma relao apenas parcial das opes farmacolgicas disponveis no Brasil.
A simples meno desses agentes farmacolgicos no implica recomendao dos editores.
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