Sunteți pe pagina 1din 25

Tema 13

1. Metode de examinare

OPT
CT simple / multispiralate
Radiografia craniului in proiectie fronto nazala

2. Boala de focar si examenul radiographic al dintilor:focare pulpare, focare


marginale

3. Infectiile oaselor maxilare: osteoperiostita, osteita alveolara, osteomielita

Osteita alveolara radiologic: focare mici de rezorbtie a tes osos in


zonele periapicale sau portiunilor periapicale ale proceselor
alveolare. Clinic nu se manifesta pronuntat, se pot insa acutiza sub
actiunea diferitor factori: race, extractie etc.
Osteomielita procesului alveolar in urma extractiei, deja din a 3a zi de la
inceperea manifestarilor clinice ale supuratiei tesuturilor in alveola se
depisteaza fragmentarea sau dezintegrarea partiala a corticalei. Hotarul intre
alveola si tesutul incojurator devine neclar, dimensiunile alveolei cresc in toate
directiile. A 5a zi se depisteaza mici sechestre din corticala sau la dintii
pluriradiculari din septul interdentar.
4. Abcesele maxilarelor
Supuratia chisturilor radiculare apare in zona C inferiori si P
superiori. IN lipsa drenarii zona destructiva in jurul cavitatii
chistice/abcesului se mareste repede, acaparind sectoare
insemnate ale procesului alveolar si trecand la corpul osului.

5. Clasificarea radiologica a osteomielitei

O s t e o m i e l i t a m a x i l a r e l o r poate fi de origine traumatic,


odontogen i hematogen. Ostcomielita traumatic adesea se ntlnete ca o
complicaie a fracturilor maxilarului in- r,0r ,n regiunea arcului dentar sau poate fi
condiionat de o infecie odontogen. Frecvena osteomiclitei, ca o complicaie a
fracturilor maxilarelor, mai ales a celui inferior, rmne pn n prezent nalt. Unii
autori subliniaz existena unei corelaii ntre dezvoltarea procesului osteomielitic
i infectarea esutului osos din cavitatea bucal sau a focarelor inflamatoare cronice
din parodoniu. Apariia mai puin frecvent a ostcomielitei, ca o complicaie a
unei traume a maxilarului superior, se explic prin particularitile deosebite ale
circulaiei sanguine. Primele simptome radiologice ale ostcomielitei traumatice se
apreciaz dup 8-10 zile. Conturul fragmentelor devin neregulate i pierd netitatea.
Apar focare de dcstrucie a esutului osos, care la nceput se manifest ca nite
sectoare de osteoporoz (fig. 55). Pot aprea sechestre din achii, care se
necrozeaz, sau zone de necroz a fragmentelor osoase. Radiologie sechestrclc
apar de o intensitate mult mai mare dect esutul osos normal.

Foarte rar ntlnim o s t e o m i e l i t a h e m a t o g e n a maxilarelor. Primele


simptome radiologice apar dup ziua a 8-a sau a 10-ea. Aceast form se
deosebete prin gradul de rspndire a schimbrilor patologice, care adesea ocup
un os ntreg. Sectoarele de osteoporoz, contopindu-se, formeaz focare multiple
de des- trucie a esutului osos cu formarea sechestrelor de diferite dimensiuni i
forme. Periostita nsoete forma cronic. Radiologie depistm sectoare mari de
dcstrucie cu sechestre. La dezvoltarea unor procese de regenerare esutul osos se
sclerozeaz ncuniform. Pot aprea complicaii - fracturi patologice cu formarea
unor articulaii false, fistule etc.

6. Osteomielita odontogena

O s t e o m i e l i t o d o n t o g e n se ntlnete mai des la copii. Dup 8-10 zile


apar sectoare de osteoporoz, care trec n zone de ostcodestrucic a esutului
osos. Apoi apar sechestre n esutul osos spongios i cortical. La un tratament
activ, dup sechestrarea esuturilor necrozate n zonele afectate de osteomiclit
esutul osos regenereaz foarte activ, mai ales la copii.

Forma particulara a ostemielitei e forma Garre- sclerozanta, la copii. Radiologic


reactia periostala (periostul depune tesuturi) rezulta intro forma laminata,
asemanatoare cojii de ceapa. D Carre's sclerosing osteomyelitis
oblique lateral of a 9-year-old girl showing bone destruction around the first molar
and the onion-skin layering periosteal
reaction affecting the lower border (arrowed).

Semnele radiologice ale osteomielitei acute:


Arii neregulate de radiotransparenta
Sechestre radioopace in zonele radiotransparente
Tesut subperiostal nou format
Semnele radiologice ale osteomielitei cornice:
Zone localizate peticite/neuniforme/ mancate de molie de distructie osoasa
Sclerozarea osului inconjurator
Sechestre mici radioopace in aria de distructie osoasa
Involutia plic inconjuratoare a distructiei urmata de formarea excesiva
subperiostala

OSTEORADIONECROZA
Dozele mari de radiatie pot reduce drastic vascularizatia si fortele
reparative ale osului. Mandibula este i particular susceptibila.
Radiologic e asemanatoare ostemielitei dar zona intre necroza si tes
normal e mai evidenta si nu se formeaza tesut subperiostal.

7. Complicatiile osteomielitei
Haimorita odontogena
Tema 14

1. Metodele radioimagistice de examinare a sinusurilor paranazale

Pentru sinuzita acuta bacteriana nu se indica radiografie de sinusuri.


Radiografia de sinusuri este utila pentru diagnosticul cazurilor incerte si in
cazul esecului primului tratament antibiotic.

Computer tomograful cerebral este indicat pentru suspiciunea de sinuzita


sfenoidala.

Sinuzita de origine dentara poate fi diagnosticata cu ajutorul unei


ortopantomografii dentare.
Radiografia
Diagnosticul sinuzitei acute era stabilit in trecut prin efectuarea unei
radiografii sinusale, intrucat simptomele sinuzitei acute sunt similare cu
cele ale unei infectii de cai respiratorii superioare. De fapt, infectia virala
predispune la aparitia sinuzitei. Cu toate acestea, radiografiile sinusale nu
sunt specifice si depind in mare parte de o buna tehnica de executare.
Potrivit unui studiu, in 55% din cazuri, sinuzita nu este vizibila pe
radiografia sinusala. Diagnosticul de sinuzita poate fi probabil in cazul in
care simptomatologia persista peste 7-10 zile.
Ultrasonografia
Ecografia este alta dintre metodele de diagnostic non-invaziv. Aceasta
metoda este rapida, sigura si mai putin costisitoare comparativ cu scanarea
tomografica. Cu toate acestea, ultrasonografia nu ofera aceeasi acuratete
ca in cazul tomografiei. Ultrasonografia nu a fost acceptata in totalitate
pentru diagnosticul infectiei sinusale, de catre asociatiile medicale, mai ales
in randul medicilor specialisti otorinolaringologi (O.R.L). Scanarea
tomografica ofera o imagine mult detaliata a structurilor anatomice, putand
fi de ajutor pentru planificarea unei posibile interventii chirurgicale.
2. Anatomia radiologica a sinusurilor paranazale

Sinusurile (denumite si sinusurile paranazale) sunt 4 cavitati pline cu aer la


nivelul craniului uman. Ele sunt conectate cu spatiul dintre nari si meaturile
nazale. Cavitatile sinusale izoleaza craniul, ii reduc greutatea si asigura
rezonanta in momentul vorbirii.

Sinusurile maxilare sunt prezente la nou-nascut dar pe imagini nu se determina.


Pneumatizarea clara se observa dupa 2.5 ani. Spre deosebire de maturi, la copii si
adolescenti exista contact direct intre radacinele molarilor. Sinusul sfenoidal se
formeaza spre 4-5 ani.
3. Sinusitele. Notiune

Clinic, la aduli sinusul cel mai frecvent afectat este sinusul


maxilar, dup care urmeaz celulele etmoidale, sinusul
frontal i celulele sfenoidale. La copii primul loc l ocup
inflamaia celulelor etmoidale.
Cauza cel mai des sun diferite tipuri de periodontite acute si
acutizate sau complicatiile manipularrilor conservative sau
chirurgicale. Printre alte cauze sunt supuratia chisturilor radiculare
si osteomielita alveolelor ce contacteaza cu sinusul.

4. Sinusita maxilara si examenul radiologic al dintilor- sinusita maxilara


odontogena (acuta,cronica), comunicarea oro-sinusala , evidentierea cu
sonda butonata, evidentierea cu substanta de contrast; radix impins in
sinusul maxilar

Inflamatia sinusurilor maxilare se poate datora corpurilor straine in


urma tratamentului endodontic, ce acompaniaza chisturi, tumori sau
fracturi de maxila.

Inflamatia colaterala ce radiaza din leziunile periapicale poate


provoca osteomielita locala si poate duce la inflamtii acute sau
cronice ale sinusurilor. In comparatie cu sinusitele de origine
rinogenetica, sinusitele odontogene sunt de obicei unilaterale, dar
exista si exceptii.

Inflamatia ce radiaza din leziunile periodontale pot cauza periostita,


inflamatie polipoasa a mucoasei sinusale.

In timpul examinarii radiografice:

Doar recesul alveolar al sinusului poate fi observat si examinat


in termini ai unei relatii posibile de etiologie odontogena
Dintii cauzali cei mai frecvent incriminati sunt: 5, 6 si 7.
Tabloul clinic al sinusitei odontogenice acute spre deosebire de cel
rinogenetic are un rind de particularitati: dureri in regiunea dintelui
si orificiu perforativ pe fundul sinusului, asimetrie faciala si durere
la palpare peretelui anteriolateral, eliminari purulente din nas,
madificari radiologice al para si periodontului dintelui.
Rezorbtia stratului osos ce separa radacinile de fundul sinusului in
caz de periodontita decurge cu atit mai repede cu cat stratul oso e
mai subtire.
Modificarile mucoasei incepind de la fundul sinusului dedseori
ramin in limitele inferioare ale sinusului cauzind inflamatie limitata.
Doar pentru sinusita cronica difuza e caracteristica inflamatia
mucoasei tuturor peretilor.
Radiografia sinusurilor paranazale in incidenta submentoniera-
nazala in pozitie verticala a pacientului e punct de plecare in
evaluarea pneumatizarii tuturor sinusurilor.
Sinusografia de contrast cu iodolipol deseori furnizeaza date
eronate. Substanta de contrast se acumuleaza pe fund acoperind
mucoasa si distorsionind imaginea.
Sinusitele odontogene acute duc la edem pronuntat si ingrosarea
mucoasei sinusului. Deseori se depisteaza lichid orizontal sau de
forma de menisc. La abolirea fazei acute cantitea lichidului in sinus
se micsoreaza, dar se ingrosa mucoasa sinusala, indeosebi de pe
fundul sinusului.

Inflamatia caracteristica perforarii sinusului la tratamentul sau


extractia dintilor are un sir de particularitati: apare reactia mucoasei
sinusale tuturor peretilor sinusului, aceasta este ingrosata,
formatiuni polipoase. In portiunile inferioare se pot observa
acumulari de material obturator, corpuri metalice sau fragmente
dentare.
Chisturile radiculare si chistogranulomurile legate de radacina
dentara ce contacteaza cu sinusul sau cauzeaza distructia acestuia
sau deplaseaza in sus tes osos. Chisturile dau umbra, forma
semicirculara, uneori e prezenta o banda de tesut osos ce o
inconjoara.
Chisturile de etiologie molara se localizeaza pe compartimentele
exterioare ale sinusului, evidentiinduse bine pe OPT. Dau imagine
de umbra, caracteristica. Mai rau se evidentiaza chisturile de
etiologie premolara. In caz de supuratie forma rotunda caracteristica
se poate schimba, se pierde uniformitatea structurii, in centru apare
o luminozitate. Chisturile se pot deschide in cavitatea nazala sau
gura, fistulizinduse.

5. Chisturile. Diagnosticul diferential intre sinusul maxilar si chistul periapical.

n marea lor majoritate chisturile dento-maxilare sunt reprezentate de imagini


radiotransparente, tipice sau mai puin tipice, situaie n care numai examenul
anatomo-patologic i cel histoenzimologic pot stabili un diagnostic corect.
Chistul este o cavitate limitat de un epiteliu, iar cnd acesta nu exist se consider
c este un pseudochist (chist fals sau fals tumor ).
De regul sunt formaiuni rotunde, ntlnite cu o anumit frecven n zone de
predilecie i care pot fi sau nu n legtur cu dinii, cu dezvoltarea acestora.
n practica stomatologic i maxilo-facial se accept existena a dou categorii de
chisturi dento-maxilare:
odontogene (dependente direct de dini sau n legtur cu dezvoltarea acestora),
neodontogene (fr o legtur determinant cu dinii).
O clasificare recent a chisturilor au realizat R. Cavezian i colab. (1995),
consemnnd:
Chisturi de origine dentar :
chistul radiculo-dentar (majoritatea de cauz inflamatorie);
chistul eruptiv (folicular, corono-dentar, pericoronar, dentiger);
chistul primordial (i periodontal lateral, i formaiunile chistice Gorlin);
chistul epidermoid (cheratochistul odontogen).
Chisturi disembriopatice sau de fisurare (situate pe linia de fuziune a mugurilor
faciali sau mandibulari):
chistul naso-palatin;
chistul globulo-maxilar;
chistul medio-palatin;
chistul naso-labial;
chistul medio-mandibular.
Pseudochisturi:
chistul osos esetiiai (solitar);
chistul anevrismal.
Chistul, tradus printr-o imagine transparent (zon de absorbie slab a RX) bine
delimitat, este reprezentat de o lacun intr-o zon osoas (rahioopac) maxilar
sau mandibular, care nu se poate deosebi cu certitudine de o tumor chislic sau
chiar de o
transparen normal.
Dei pentru chist sau tumor sunt descrise anumite caracteristici radiologice,
acestea trebuie coroborate cu examenul clinic, topografia imaginii, starea dentar,
varsta pacientului etc.

Investigaia radio-imagistic
Pentru clarificarea diagnosticului sunt necesare o serie de tehnici i metode ca:
O.P.T., care se realizeaz n scop orientativ, pentru aprecierea loco-regional
(dreapta-stnga) a eventualelor modificri;
filme endobucale, n special ortoocluzale, care dau relaii asupra dimensiunilor
orizontale (vestibulo-lingual i privind situaia chistului n raport cu corticalele
ctc.);
examene pe seciuni (C.T.), care stabilesc raporturile cu cavitile sinusale, cu
canalul dentar inferior, cu fosele nazale etc., folosindu-se ferestre de os i ferestre
pentru pri moi.
Posibilitatea reconstruciilor n 2D i mai ales n 3D ofer importante relaii de
diagnostic. Cu ajutorul acestor tehnici, diagnosticul poate fi concludent, dar poate
fi dificil sau imposibil cnd nu se obin date caracteristice.
Imagini anatomice normale care se pot confunda cu o leziune chistic:
transparena canalului incisiv (naso-palatin anterior); (fig. 16-1)
transparenele fosetelor maxilare laterale, ale ramurilor orizontale ale
mandibulei la nivelul glandelor sub- maxilare, sau ale ramurilor verticale
mandibulare ntre spina lui Spix i incizura sigmoid;
transparena gurii mcntoniere, n vecintatea apexului premolarului 2
mandibular;
lacuna lui Stafne, care este o transparen situat n regiunea gonionului,
omogen, cu limite precise. Ea corespunde incluziei n mandibul de esut grsos i
glandular salivar submaxilar i sialografic se poate constata c aceast formaiune
este dependent de glanda submaxilar prin mici canalicule.

CHISTURI ODONTOGENE
Chistul radiculo-dentar (al dinilor infectai) a fost descris n capitolul X.
Chistul eruptiv (folicular, pericoronar, dentiger, corono-dentar) (fig. 16-2)
Este reprezentat de o imagine transparent, net delimitat, rotund, care nconjoar
coroana unui dinte n faza de erupie sau pe cea a unui dinte inclus.
Prin dezvoltarea sa, poate deplasa dinii vecini, iar diagnosticul este mai dificil n
cazul chistului pericoronar al molarului 3 inferior, care se poate dezvolta i n
ramul ascendent al mandibulei.
Chistul primordial i chistul periodontal lateral
Se ntlnete rar i se produce printr-o proliferare chistic a unui germene absent.
Este un veritabil folicul fr germene.

Imaginea este cea a unei lacune bine delimitate, n teritoriul unui dinte absent i,
cnd chistul primordial se dezvolt pornind de la un germene supranumerar, nu
trebuie confundat cu un chist latero- -radicular.
Formaiunile chistice din cadrul nevomatozei bazo-celulare Gorlin.
Aceasta este o boal ereditar i aparine facomatozelor. Pentru unii autori este o
varietate particular a chisturilor primordiale sau a chisturilor epidcrmoide
multiple.
Se depisteaz la copii, la nivelul maxilarului i al mandibulei, mpinge germenii
dentari, i chisturile reapar dup exerez.
Se asociaz cu nevii bazocelulari, cu anomalii scheletice (costale, vertebrale), cu
manifestri oculare (strabism, cecitate) i neuropsihice (hidrocefalie i ntrziere
intelectual).
Chistul epidermic (epidermoid sau keratochistul odontogen)
Se ntlnete destul de frecvent, cu predilecie la nivelul arcadei
mandibulare,manifestndu-se printr-o tumefacie nedureroas.
Provine din incluzii embrionare i are un coninut bogat n keratin. Este comparat
cu un colesteatom de la nivelul bolii craniului.
Radiologie, imaginea este caracteristic reprezentat de lacune omogene, rotunde,
cu lizereu marginal, iar alteori se constat aspect polichistic.
Subiaz corticala din vecintate i, de obicei, nu intereseaz apexurile dentare.
Adesea este o surpriz histologic.
CHISTURI DISEMBRIOPATICE (chisturi de fisurare)
Se produc prin proliferarea elementelor epiteliale de origine embrionar, pe linia
de fuziune a mugurilor faciali i mandibulari.
La maxilarul superior se poate constata:
Chistul naso-palatin (chistul canalului incisiv)
Acesta deriv din epiteliul canalului incisiv, este relativ frecvent i are form de
inim de carte de joc. Este situat strict median, n regiunea incisivilor superiori,
pe el suprapunndu-se spina nazal anterioar.
Este bine evideniat cu ajutorul incidenelor ocluzale i disocluzale.
Chistul globulo-maxilar (fig. 16-3)
Este situat ntre incisivul lateral i canin, la jonciunea dintre mugurele facial
median i cel lateral.
mpinge i dezorganizeaz rdcinile dinilor vecini.
Chistul maxilo-palatin
Se ntlnete rar, poate avea volum important i este localizat pe linia median a
palatului, la nivelul suturii longitudinale.
Chistul naso-alveolar (sau labial)
Este superficial, cu discret interesare osoas de contact.
La nivelul mandibulei:
Chistul fsurar median (medio-mandibular)
Se constat rar i este situat n regiunea simfizar, ntre cei doi nuclei embrionari ai
mandibulei.
Devine simptomatic cnd se infecteaz, i deplaseaz rdcinile dentare vecine, pe
cele mediane ntr-o parte i n cealalt.
PSEUDOCHISTURILE
Chistul osos esenial (solitar)
Nu prezint manifestri clinice i apare radiografie ca o lacun, mai mult sau mai
puin bine delimitat, fr lizereu marginal.
Se depisteaz, de obicei ntmpltor, la nivelul mandibulei.
Este un chist fals, fr strat epitelial, deseori cu coninut uor hemoragie.
Dup chiuretare chirurgical, n 6-12 luni se realizeaz reconstrucia osoas a
pseudochistului.
Chistul anevrismal (chist sangvin)
Este o transparen osoas multilocular, n cavitile creia se afl snge, dar
poate fi i sub forma unei caviti unice.
Se ntlnete, mai frecvent, la copil i adultul tnr, fiind situat n ramul ascendent
al mandibulei.
Nu i se poate stabili un diagnostic radiologie de certitudine.

1. Diagnosticul diferenial intre sinusul maxilar i chistul


periapical
Chisturile sinusale
Acestea cuprind: chisturi mucoase, chisturi epidermoide (rare), chistul
solitar suhmucos al sinusului maxilar.
Chistul submucos al sinusului maxilar se ntlnete destul de frecvent i ocup
partea inferioar a sinusului, fiind secretant, nesecretant, mezotelial sau
pseudochist.
Pe radiografii (incidena Blondeau) chistul intrasinusal apare o imagine moderat
radioopac, de soare care rsare, circumscris, cu limita superioar convex
cranial. (fig. 15-8, fig. 15-9)
Restul mucoasei sinusale are aspect normal sau discret ngroat.
Chistul se poate fisura i evacua sau se extirp chirurgical. Poate recidiva.
Diagnosticul diferenial-radiologic se face cu polipii naso-sinusali, cu
sinuzita odontogen, cu alte radioopaciti intra- sinusale.
Polipoza naso-sinusal (fig. 15-10) Este reprezentat de formaiuni conjunctive ale
mucoasei pituitare i sinusale, produse prin aciunea unor factori alergici sau
infecioi. Se pot ntlni i forme aparent primitive.
Radiologic, la nivelul sinusurilor maxilare se constat opaciti (slabe) cu contur
net, sesile sau pediculate, dependente de pereii cavitii, iar concomitena cu
imagini asemntoare la nivelul foselor nazale confirm diagnosticul.
6. Tumorile

Tumorile din sfera oro-maxilo-facial reprezint o patologie important din


punctul de vedere al diagnosticului i al terapeuticii.
Diagnosticul radiologic-imagistic este complex, folosindu-se diverse proceduri,
deseori asociate i, chiar n asemenea condiii, acesta rmne, de multe ori,
orientativ.
Progresele reprezentate de explorarea C.T. (2D i 3D) i alturi de examenele
angiografice, scintigrafice etc. au mbuntit diagnosticul, dar, de cele mai multe
ori, numai histopatologia, histoenzimologia i studiile genetice stabilesc un
diagnostic corect.
Localizrile multiple, metastatice implic i examene radiologice ale altor organe,
la distan de localizarea probabil primar.
Privind clasificarea proceselor tumorale (inclusiv a celor din sfera O.M.F.), n scop
didactic, vom avea n vedere dou criterii majore : benignitatea sau malignitatea,
precum i faptul dac provin sau nu din structuri dentare.
Astfel, tumorile pot fi:
benigne (odontogene sau neodontogene);
maligne (odontogene sau neodontogene).
Noi vom consemna tumorile mai frecvent ntlnite, cu caracteristicele lor clinico- -
radiologice principale. Astfel, vom descrie :
I. TUMORI BENIGNE :
I- A. odontogene:
- ameloblastoame;
odontoame;
cementom;
dentinom.
I B. neodontogene:
osteom;
fibrom osifiant;
displazia fibroas monostic;
exostozele;
fibromul desmoid;
condromul benign;
fibromul condro-mixoid.

PSEUDOTUMORI:
granulomul central de reparare;
tumor cu mieloplaxe;
mixomul;
neurinomul;
angiomul.
//. TUMORI MALIGNE:
Primitive:
I- A. odontogene:
- carcinom odontogen;
- sarcoamele ameloblastice.
II- B. neodontogene:
epitelioame;
sarcoame;
melanoame maligne;
neurinoame maligne etc.
Secundare (metastaze)

n legtur cu frecvena tumorilor din sfera O.M.F. prezentm o statistic dintr-o


clinic parizian de specialitate, publicat n 1993 (F. Guilbert i colab.), n care s-
a fcut un studiu pe o perioad de 25 de ani (1968-1992) i care cuprinde analiza a
490 cazuri (verificate anatomo-patologic).
Se consemneaz urmtoarea frecven:
tumori odontogene + 21 %, din care marea majoritate sunt benigne (i jumtate
dintre acestea fiind ameloblastoame);
tumori neodontogene, + 75 %.
Se poate constata c 3/4 din tumorile din sfera O.M.F. sunt neodontogene, iar
dintre cele odontogene predomin tumorile benigne (ameloblastoamele).
Semiologia radiologic a tumorilor const, n mare, n urmtoarele aspecte:
Lacuna osoas
Este o pierdere de substan, n general limitat, frecvent rotund, situat n centrul
unui segment osos sau n contact cu corticala osoas - care poate fi subiat, suflat
(subiat i mpins) sau ntrerupt.
Lacuna mai poate fi:
unic, cloazonat, multipl ;
cu fond omogen sau neomogen;
cu lizereu marginal sau fr contur propriu ;
localizat la maxilare sau generalizat.

Condensarea osoas (opacitate)


Poate fi limitat sau ntins, unic sau multipl, omogen sau neomogen, situat
ntr-o lacun sau neseparat de restul osului, localizat numai la maxilare sau
generalizat.
In plus, pentru aprecieri diagnostice, este important s se precizeze:
starea dentiiei;
topografia leziunii;
caracterul unic sau multiplu al lacunei i/sau al opacitii;
.starea structurilor vecine (os, caviti, pri moi);
eventuale alte localizrii la distan de regiunea dento-maxilar (metastaze);
elementele radiologice care pledeaz pentru benignitate sau malignitate.
Pentru precizarea acestor eventualiti, n serviciile moderne de explorare
rad A) logic se apeleaz la:
O.P.T., pentru aprecieri de ansamblu ale structurilor anatomice loco-
regionale, comparativ dreapta-stnga;
incidene cu film intraoral, centrat pe leziune, n particular filme orto-
ocluzalc. Cu ajutorul acestora se apreciaz dimensiunea pe orizontal, n
sens antero-posterior i limitele neoformaiei, starea corticalei osoase din
vecintate etc.;
incidene cu film extraoral (pentru sinusuri, mandibul etc.);
examen tomografie liniar (clasic), n diverse planuri;
radiografii de format mare (30/40 cm i 35/35 cm) pentru depistarea
eventualelor leziuni situate la distan de maxilare (metastaze);
angiografie carotidian extern i/sau carotidian intern, fiind preferabil
angiografia selectiv a A. carotide externe. Aceast metod de explorare
ofer
informaii importante, mai ales n cazul tumorilor hipervascularizate
(frecvent
maligne), preciznd pediculii de alimentare, invadarea loco-regional,
zonele
avasculare (necrotice) etc.;
examene scintigrafice i ecografice (ultrasonografia);
metode imagistice moderne:
radiografia digital;
angiografia digitalizat cu substracie (D.S.A.);
rezonana magnetic (I.R.M.);
computer-tomografie (C.T.), eventual angio-C.l. etc.
Examinrile C.T. vor cuprinde o etap iniial, - examen nativ (spontan) - i o a
doua, cu substan de contrast introdus intravenos.
Aceste examinri se vor face cu fereastr de os i cu fereastr de pri moi,
stabilindu-se gradul de interesare a regiunii osoase respective (localizare, ntindere,
limite, volum n cazul explorrilor n 3D) i al extinderii n prile moi.
Explorarea C.T. se completeaz prin I.R.M., care aduce date suplimentare de
diagnostie n special n cazul interesrii prilor moi, existnd posibilitatea
explorrii n diverse planuri.

TUMORI BENIGNE
A. Odontogene
Aceste tumori de origine dentar reproduc diferite elemente ectodermice sau
mezodermice ale lamei dentare.
Ameloblastoamele
Ameloblastomul este o afeciune a adultului tnr, care se caracterizeaz printr-o
evoluie progresiv. Tumora este format din elemente epiteliale - ameleblaste.
Se depisteaz, de regul, pe mandibul, poate refula canalul dentar inferior, poate
deforma corticalele, n particular pe cea intern. mpinge, dezorganizeaz dinii i
poate produce i rizaliz. (fig. 15-1)
Tumora poate fi chistic (uni- sau multilocular) sau compact, avnd uncor n
masa sa un mic chist. Recidiveaz dup intervenie chirurgical limitat i se poate
maligniza (deseori, dup radioterapie).
Aspecte radiologice
Se constat lacune circumscrise, lacun unilocular sau imagine plurigeodic, cel
mai frecvent n regiunea unghiului mandibulei, unilateral.
- forma multilocular (fig. 15-2) este caracteristic, iar imaginea radiologic este
reprezentat de lacune rotunde, inegale ca dimensiuni, bine individualizate.
Acestea pot fi desprite de os sntos (septuri osoase), sugernd aspectul de bule
de spun. Din regiunea gonionului, leziunea se poate ntinde i pe ramul
ascendent al mandibulei, dar respect condilul mandi- bular. n cazul acestei forme
multiloculare diagnosticul diferenial se face cu chisturi osoase cloazonate;
-forma unilocular (fig. 15-3) nu este caracteristic i n acest caz diagnosticul
diferenial se face cu: chistul radiculo- -dentar (dintele cauzal fiind extras) sau cu
chistul corono-dentar (dintele fiind inclus, frecvent molarul 3). Mai trebuie inut
cont de faptul c ameloblastomul unilocular deformeaz tblia intern din
vecintate, ceea ce nu se ntmpl n cazul unui chist.
n ceea ce privete malignitatea unui ameloblastom, aceasta este apreciat pe filme,
constatndu-se o distrugere a zonelor osoase care separ geodele (modificare
radiologic destul de discret).
Histologic, se pot diferenia forme ca:
odontoameloblastom (radiografie asemntor cu un odontom);
adenoameloblastom (asemntor, radiografie, cu un chist folicular);
melanoameloblastom (tumor neuro- ectodermic melanic a sugarului) etc.
Odontoamele
(compus, complex, mixt)
Aceast tumor este dependent de foli- culul unui dinte (care lipsete de pe
arcad) sau de foliculi supranumerari, cnd unul sau mai muli dini sunt reinui
sau inclui, (vezi fig. 8-2)
Se ntlnete destul de frecvent la copii, iar la aduli, cnd exist, se constat o
tumefacie dur care face corp comun cu osul i care are o evoluie lent.
Tumora este format din esuturi dentare i la nceputul evoluiei se afl n
interiorul unui sac, care dispare pe parcursul creterii.

Aspecte radiologice
Acestea sunt caracteristice i se constat opaciti de tip dentar (mai dense dect
osul din vecintate), situate n apropierea unui dinte reinut. Aceste opaciti sunt
numeroi dini mici coninui ntr-o geod cu aspect chistic. Alt aspect este
reprezentat de o opacitate, adesea voluminoas (ct doi sau mai muli dini), cu
contur muriform, separat printr-un spaiu clar (transparent) de osul sntos.
Se mai pot constata opaciti voluminoase, multiple, bine individualizate, uneori
situate ntr-o geod de chist corono-dentar. Volumul tumorii este variabil i poate
deforma corticalele osoase, dar niciodat nu le ntrerupe.
Aspectele radiologice ntlnite n odontoame pot fi sistematizate n trei tipuri:
odontom compus : - o mas opac format din dini n miniatur, mai mult sau
mai puin dismorfici, frecvent observat n regiunea incisivilor;
odontom complex: - mai puin frecvent, reprezentat de o formaiune opac
grosier, neregulat, cu contur muriform, situat deseori n regiunea dinilor
frontali;
odontom mixt: - reprezentat de asocierea celor dou aspecte radiografice
anterioare (odontom compus la periferie i un nucleu dens, central).
Toate aceste tipuri de radioopaciti sunt nconjurate de un halo transparent,
periferic, care n timp se poate mineraliza, astfel tumora fcnd corp comun cu
regiunea osoas limitrof.
II. Cementomul
Se mai numete i displazie cementar periapical.
Deseori este descoperit ntmpltor, la nivelul mandibulei, n vecintatea
apexurilor rdcinilor unuia sau ale mai multor dini evoluai. Cu timpul poate
deforma segmentul de os din vecintate.
Aspecte radiologice
Iniial se poate constata o lacun periapical, care ulterior devine o opacitate
circumscris, n contact cu rdcina (rdcinile) unui dinte permanent. Aceasta are
trabeculaie radiar, pornind de la apex, i traversnd un spaiu transparent care o
separ de osul sntos.
Sporindu-i volumul, subiaz corticala osoas limitrof, o sufl, realiznd o
cochilie periferic.
Formele clinico-radiologice ale cementomului sunt diferite, n funcie de
predominana esutului conjunctiv sau a depozitelor de cement.
Cementomul este reprezentat de o radioopacitate intermediar ntre cea dentar i
cea osoas din vecintate.
Alte opaciti care se preteaz la un diagnostic diferenial sunt reprezentate de:
fibromul cementifiant (opacitate mai puin intens);
fibromul osifiant (opacitate foarte dens);
cementom benign (provenit din cementoblaste active, care realizeaz o
radioopacitate rotund, omogen, bine delimitat, sau fine opaciti n contact cu
rdcini ale premolarilor sau ale molarilor mandibulari).
III. Dentinomul
Este un depozit de dentin displazic nconjurat de un esut conjunctiv imatur.
Aspectul radiologie este puin specific i const ntr-o lacun central situat pe o
plaj opac sau presrat cu opaciti punctiforme.
Poate evolua cu destrucii osoase considerabile, motiv pentu care se impune
exereza chirurgical i examen histopatologic.
Mai pot fi individualizate histologic i alte tumori benigne-odontogene, dar care se
difereniaz radiografie cu mare dificultate, i dintre acestea consemnm:
fibrom ameloblastic;
mixom odontogen.
Este o tumor mezenchimatoas pur, ntlnit la nivelul maxilarelor, adesea
asociat cu anomalii dentare (agenezii, incluzii etc.). Apare ca o radiotransparen
traversat de un esut alveolar fin. Dinii sunt deplasai, iar corticalele osoase,
mpinse. Este indicat exereza tumorii, dar recidivele sunt frecvente;
fibroodontom;
odontom ameloblastic (odonto-ameloblastom).
Este o tumor rar, reprezentat de dezvoltarea simultan a unui ameloblastom i a
unui odontom complex. Se dezvolt, mai frecvent, la nivelul maxilarului superior,
la copil i la adultul tnr. Imaginea este relativ asemntoare cu cea a unui
odontom complex.
B. Neodontogene
n statistica consemnat (F. Guilbert i colab., 1993), tumorile benigne-
neodontogene au fost ntlnite cu urmtoarea inciden:
din seria fibroblastic (cu discret potenial osteogenic):
fibrom osifiant 14%
displazie fibroas 9%
fibrom desmoid
tumori osteoformaioare:
osteom - 16-17%
osteom osteoid - 1-2%
tumori cartilaginoase:
exostoz osteogenic 6%
condrom
condroblastom benign (i fibrom condromixoid)
alte neoformaii tumorale i pseudotumorale :
granulomul central de reparare (cu celule gigante) 16-17%
tumora cu mieloplaxe (tumor brun din osteoz paratiroidian)
mixomul
neurinom (schwanom) 1-2%
angiom (hemangiom) 2-3%
granulom eozinofil 2 4 %
chist anevrismal 4%
plasmocitom etc.
n continuare vom prezenta caracteristici, mai mult sau mai puin evocatoare, ale
imaginilor radiologice ale tumorilor benigne-neodontogene, ntlnite mai frecvent.
III- Osteomul
Aceast tumor, cu adevrat osoas, mai este denumit scleroz intraosoas
localizat sau enostoz.
Este o opacitate osoas ntlnit la nivelul maxilarelor, dar i n tot sistemul osos
din organism.
De obicei este situat centroosos, dar poate fi ntlnit i ntr-o cavitate sinusal
(sinus frontal, sinus maxilar) fiind, frecvent, pediculat.
Tonalitatea imaginii este n funcie de gradul de maturare (mineralizare) i
structur neomogen, se ntlnete n cazul osteomului imatur.
Poate ajunge la un volum considerabil, deformnd regiunea osoas respectiv.
Localizat n regiunea condilului mandibular, determin iatero-deviaia mandibulei
ctre partea sntoas (n momentul deschiderii gurii).
Sindromul Gartner este o afeciune care se ntlnete foarte rar, i const n
osteoame multiple la fa i membre, incluzii dentare, fibroame abdominale,
chisturi epidermoide cutanate etc.
Osteomul osteoid
Este o varietate de osteom a crui localizarea la maxilare este ntlnit extrem de
rar.
Imaginea radiologic este caracteristic, fiind reprezentat de o opacitate scleroas
condensant, care are central o zon clar (nidus). Uneori nidus-ul poate fi mai
opac dect osul vecin.
Osteomul osteoid este foarte dureros i tratamentul este chirurgical.
Osteoblastomul benign
Este un osteom osteoid gigant, caracterizat printr-o zon geodic bine delimitat
sau un focar radiotransparent punctat cu zone opace. Se ntlnete foarte rar la
maxilare i diagnosticul diferenia] se face cu cementoblastomul benign i
osteosarcomul.
Fibromul osifiant i displazia fibroas monostic
Sunt considerate tumori benigne neodontogene caracterizate prin prezena unor
travee fibroase osteoformatoare ntr-o zon a unui os normal.
Cele dou tumori pot fi confundate, dar anumite argumente le pot diferenia.
Displazia fibroas monostic intereseaz mai frecvent maxilarul dect mandibula.
n stadiul iniial este reprezentat de o radiotransparen intraosoas, limitat, care
are pe suprafaa sa fine opaciti dense. Cu timpul i sporete volumul i
densitatea (densitate marmorat), deplaseaz dinii, dar nu produce rizaliz.
Displazia fibroas poliostic (boala lui Jaffe-Lichtenstein) afecteaz oasele
lungi.
Sindromul Albright este tot o form de displazie fibroas poliostic, asociat cu
pigmentare cutanat. La fetie apar pubertate precoce i tulburri de cretere.
Fibromul osifiant
Este ntlnit, cu predilecie, la maxilare i n special la mandibul i poate antrena
deplasri dentare. Nu afecteaz oasele lungi.
Radiologie, apare ca o zon clar, bine circumscris, uneori cu aspect
pseudochistic, cu fine opaciti centrale. n stadiul evoluat, imaginea se compune
din travee osoase concentrice sau radiare, cu lizereu periferic.
Diagnosticul histologic, diferenial, cu un fibrom cementifiant este dificil, dar n
acest caz, celulele de origine sunt cementoblaste, iar n cazul fibromului osifiant
acestea sunt osteoblaste.
Exostozele osteogenice
Sunt formaiuni osoase benigne, sesile sau pediculate, dependente de un segment
osos normal, continund corticala. Cnd este unic, se ntlnete frecvent pe
poriunea
vestibular a regiunii molare (superior) i pe faa intern a marginii bazilare a
mandibulei, n aceast ultim situaie trebuie difereniat de un ganglion calcificat
sau de un calcul litiazic.
Localizrile multiple, osteocondromatoase (omoplat, genunchi, regiunea metafizo-
-diafizar a oaselor lungi) se ncadreaz n boala exostozant familial.
Fibromul desmoid
Este o tumor fibroblastic ntlnit rar, la ambele sexe, la subieci tineri.
Radiologie, debuteaz cu demineralizare ntr-o anumit zon, cu contur imprecis,
dup care se transform ntr-o osteoliz lacunar cu fond eterogen (resturi osoase).
i sporete volumul, distruge corticala (prin atrofie de compresiune) i se
manifest cu tumefacie local, dureroas.
Avnd un potenial evolutiv foarte important, se consider c, dei este benign,
are indicaie chirurgical (rezecie osoas).
Condromul benign i fibromul condro-mixoid
Sunt tumori benigne neodontogene care au puine anse s fie diagnosticate
radiologie.
Condromul este format din esut cartilaginos adult i apare pe radiografii ca o
imagine osteolitic (endocondrom), uneori cu calcificri. Cnd depete conturul
osului se numete eccondrom.
Ca i fibromul condro-mixoid, are evoluie benign, dar este dificil de difereniat
de un condrosarcom.
Aspecte clinico-radiologice ntlnite n ALTE TUMORI BENIGNE i n aa-zisele
PSEUDOTUMORI
Granulomul central de reparare (cu celule gigante)
Este o leziune neoplazic, inflamatorie, intraosoas, coninnd un esut cu celule
gigante de natur inflamatorie. Se ntlnete la tineri, mai frecvent, n regiunea
simfizarT
Imaginea este a unei lacune bine delimitate, unic sau poliloba, care sufl
corticala i care deplaseaz dinii. Poate produce i rizafiz.
Tumora cu mieloplaxe
Este considerat ca fiind o tumor cu agresivitate intermediar (tumor
semimalign).
Poate evolua de sine stttor sau se ntlnete n cadrul manifestrilor unei osteoze
hiperparatiroidiene.
Este mai frecvent la copil i la adultul tnr, avnd ca sediu: ramul orizontal al
mandibulei (regiunea premolar), condilul mandibulei, maxilarul superior
(regiunea premolar-molar).
Aspecte radiologice
Este reprezentat de o zon radiotransparent, cu septuri osoase bine vizibile n
perioada calm a tumorii. Imaginea seamn cu un fagure de miere, deci apare
poligeodic iar, alteori, ca o geod unic (cu margini festonate i septuri care
realizeaz forme geometrice).
Se consider c marea majoritate a acestor aspecte sunt date de un granulom cu
celule gigante (mieloplaxe), leziunea tumoral propriu-zis fiind mai rar.
Tumora evolueaz n puseuri, i n faza evolutiv" septurile se estompeaz sau pot
disprea, iar limita sa devine flou.
Poate sufla corticalele osoase vecine, dar nu le ntrerupe dect atunci cnd
degenerez sarcomatos.
Are coninut hemoragie sau un esut brun (tumor brun) i se extirp chirurgical
cu dificultate. Recidivele sunt frecvente.
Mixomul
Este o tumor rar ntlnit i radiologie se constat o radiotransparen format din
mai multe caviti realizate de septuri nete, intersectate n unghi drept. Are un
coninut mixoid (gelatinos).
Uneori poate fi un fibromixom.
Neurinotnul (Schwanom)
Se ntlnete de sine stttor sau n cadrul unei facomatoze - neurofibromatom lui
Recklinghansen.
Neurinomul se constat rar la nivelul maxilarului superior i atunci este depistat
n regiunea incisivilor, intrasinus maxilar etc.
La mandibul exist o form central, dependent de nervul dentar i n aceast
localizare, imaginea radiologic este reprezentat de o transparen rotund, cu
limite dense, centrat pe canalul dentar.
Neurinomul periferic este dificil de diagnosticat radiologie, dei poate determina o
amprent sau o lacun (rotund sau ovalar), sau poate sufla osul din vecintate.
Angiomul (Hemangiomul)
Este considerat ca fiind o malformaie arterio-venoas intraosoas.
Se depisteaz, mai frecvent, la nivelul oaselor craniene (angiodisplazie facial -
sindromul Sturge-Weler) sau la nivelul coloanei vertebrale, n cadrul unei
angiomatoze scheletice multifocale.
n sectorul O.M.F. este suspectat n cazul unei deformaii osoase, cu sau far
modificri ale coloraiei pielii sau ale mucoasei, sau n cazul unei hemoragii
(uneori catastrofale) care apare n timpul unei extracii.
Imaginea radiologic, considerat caracteristic, este reprezentat de o zon cu
lacune areolare, cu aspect de reticul, cu form i dimensiuni variabile, cu limite
precise.
Deformeaz regiunea, deplaseaz dinii i subiaz corticalele limitrofe.
Diagnosticul este precizat prin arteriografie carotidian (extern, selectiv), iar
tratamentul const n embolizare i/sau rezecie osoas segmentar.
TUMORI MALIGNE
Caracterele radiologice ale acestor tumori din sfera O.M.F. sunt asemntoare
celor din alte localizri scheletice.
A. Tumori odontogene
Se ntlnesc extrem de rar i, radiologie, sc poate suspecta un diagnostic de :
carcinom odontogen;
sarcom ameloblastic.
Carcinoamele odontogene pot aprea n cazul unor recidive ale unui
ameloblastom, i numai excepional ca prim manifestare (provin din resturi
epiteliale ale lamei dentare).
Malignizarea (leziunii iniiale) se suspecteaz radiologie o dat cu degradarea
imaginii, cu apariia caracterelor de leziune malign.
Sarcoamele ameloblastice
i aceste tumori sunt rezultatul malignizrii unei leziuni benigne (de exemplu, un
fibrom ameloblastic).
Radiologie, aspectul leziunii iniiale se modific, structura osoas devine anarhic
i conturul neregulat, imprecis.
Aceste modificri trebuie interpretate n contextul unei eventuale intervenii
chirurgicale anterioare.
B. Tumori neodontogene
Aceste tumori pot fi primitive sau secundare (metastaze).
Tumori primitive
Epitelioamele
Reprezint aproximativ 5% din cancerele bucale, sunt mai frecvente la vrstnici i,
de obicei, sunt tumori gingivale propagate la os.
Se ntlnesc, de asemenea, epitelioame ale sinusului maxilar, ale planeului bucal,
ale vestibulului.
Aspecte radiologice
Frecvent se constat o zon osteolitic complet, cu aspect de amputaie sau
distrucie sub form de infiltraie a structurii osoase respective - aspect de mncat
de molii.
Se pot identifica:
-forma osteolitic (fig. 15-4)
Aceasta se ntlnete n epitelioamele ulcero-vegetante, la nivelul contactului cu
osul.
Este interesat, iniial, marginea alveolar, dinii devenind mobili (n tumor),
suspendai. Evoluia osteolizei duce la distrugerea osului, pot aprea imagini
pseudochistice, iar limitele tumorale sunt imprecise, neregulate i nu au niciodat
lizereu marginal;
-forma tenebrant
Se ntlnete rar i poate simula o osteomielit. Exteriorizarea leziunii se face din
centru ctre periferie, ctre corticalele osoase, avnd evoluie lent.
Localizarea mai frecvent este la nivelul unghiului mandibular, la nceput avnd
aspect de mici lacune situate ntr-o zon de rarefacie osoas.
In evoluie apare o transparen n centrul imaginii, fr structur, cu margini
dantelate, care poate fi sediul unei fracturi pt fond patologic (aa-zis spontan).

Sarcoamele (fig. 15-5, fig. 15-6, fig. 15-7)


Se ntlnesc mai frecvent la pacienii tineri i au pronostic foarte rezervat.
Din punct de vedere hisologic se ntlnesc diverse forme, care au corespondent n
imaginea radiologic.
Osteosarcomul
Este constituit din esut osos sau osteoid, patologic, iar debutul poate fi central sau
periferic.
-forma central La nceputul evoluiei se constat o opacitate cu densitate
neomogen, cu limite neregulate, care modific trabeculaia osoas normal. Se pot
constata i calcificri punctiforme sau striate.
n aceast etap, diagnosticul este dificil, iar biopsia nu este ntotdeauna
concludent.
n evoluie, opacitatea crete, i sporete volumul, osul se deformeaz i tumora se
exteriorizeaz n prile moi dup ce a distrus corticala osoas.
-forma periferic (vezi fig. 15-5) Debuteaz printr-o opacitate cu form neregulat,
maxilar, marginal. Urmeaz distrugerea corticalei, lsnd cte un pintenla
extremitile zonei de osteoliz. n prile, moi apar spiculi radiari, caracteristici,
care sunt bine vizibili prin incidene axiale.
Fibrosarcomul
n form pur, fr componenta osoas sau cartilaginoas, realizeaz o imagine
osteolitic.
Iniial se constat focare lacunare multiple care, ulterior, vor conflua prin
distrugerea pereilor osoi, despritori. Se formeaz lacune cu dimensiuni mari i
contur neregulat.
Tumora distruge corticala osoas i se exteriorizeaz. Uneori se poate constata o
singur lacun osoas, fals chistic, cu perei neregulai (caracter de malignitate).
Evoluia este lent i recidivele frecvente.
Osteocondrofibrosarcomul
Are n structura sa mai multe tipuri de esuturi i, radiologie, se constat o imagine
complex care const ntr-o asociere de lacune i formaiuni osoase patologice
(spiculi), ntr-o zon unde corticala a fost distrus.
Sarcomul Ewing
Este un endoteliom, dar mai este considerat ca fiind o form de reticulosarcom.
Arc aspect inflamator (local), simulnd osteomielita.
Se ntlnete mai frecvent la copii, la nivelul mandibulei, iar localizarea maxilar
este apreciat ca fiind metastatic.
Tumora determin zone osteolitice cu diferite localizri concomitente, iar conturul
acestora este neregulat, imprecis. La nivelul maxilarelor, rareori s-au constatat i
cazuri cu imagini radioopace lamelare, periostale nsoite de spiculi osoi, aspecte
situate ntr-o zon de rarefacie osoas.
Tumora are un pronostic rezervat, chiar dup radioterapie.
Reticulo sarcomul
Se ntlnete foarte rar i are un pronostic sever.
La nivelul maxilarelor poate fi primitiv, debutnd prin mici lacune osoase sau
secundar, metastatic.
Cu timpul, lacunele osoase existente se unesc formnd plaje cu form neregulat.
La nivelul mandibulei, aceste zone au o rezisten biomecanic sczut, fiind
posibile fracturi pe fond patologic.
Pentru stabilirea diagnosticului vor trebui cercetate i alte regiuni osoase i
depistate eventualele modificri ale unor grupuri ganglionare limfatice.
2. Melanoamele maligne
Sunt tumori care se ntlnesc extrem de rar i care realizeaz o imagine lacunar,
cu margini neregulate, dantelate.
Au evoluie rapid i distrug regiunea osoas respectiv.
3. Neurinoamele maligne
La nivelul mandibulei sunt dependente de nervul dentar i sunt constatate extrem
de rar.
Au un pronostic deosebit de grav.
Clinic evolueaz cu hipoestezie labio-mentonier i dureri locale.
Radiologie se constat, n centrul corpului mandibulei, o lacun ovalar, cu limite
neregulate, centrat pe canalul dentar.
n cazul localizrilor la maxilarul superior, pe traseul unui nerv se poate depista o
lacun osoas, care se extinde rapid la structurile vecine (sinus maxilar, fose
nazale etc.).
Diagnosticul se stabilete prin examen anatomopatologic
Mielomul (plasmocitomul)
Este o afeciune de sistem ntlnit relativ frecvent la nivelul maxilarelor, n special
la nivelul mandibulei.
Mielomul are ca substrat focare hematopoietice existente la vrsta adult (esut
reticuloendolial cu potenial hematopoietic).
Aceste focare se traduc radiologie prin zone osteolitice, rotunde, tanate, fr
condensare marginal.
Modificrile radiologice ale mielomului se depisteaz, de obicei, Ia nivelul
craniului, bazinului, coastelor etc. i atunci cnd localizrile sunt multiple (Boala
Kahler), diagnosticul diferenial se face, n primul rnd, cu metastazele osteolitice.
Localizarea unic - plasmocitom solitar - este dificil de diagnosticat, i n aceast
situaie probe biologice (cercetarea hiperglobulinemiei, a albumozuriei Bcnce-
Jones) i mai ales puncia sternal i examenul histologic stabilesc diagnosticul.
Tumori maligne secundare (metastaze)
Aceste tumori metastatice au originea ntr-o tumor primitiv situat, frecvent, la
nivelul snului, tiroidei, prostatei, colonului, rinichiului, ficatului etc.
Poate fi i o carcinomatoz (difuz).
Localizrile cele mai frecvente sunt n regiunea unghiului mandibular, dar pot fi
interesate i alte regiuni osoase.
Radiologie, n stadiul iniial se constat o zon radiotransparent (demineralizare),
cu mici lacune, i numai rareori aspecte condensante, radioopace.
Modificrile se accentueaz, devin zone osteolitice sau osteocondensante, la
nivelul mandibulei sau al maxilarului.
Se impune un diagnostic diferenial al imaginilor respective, dar acesta nu pune
probleme atunci cnd localizarea cancerului primitiv este cunoscut.
Avnd importan practic deosebit, vom prezenta unele aspecte clinico-
radiologice ale patologiei sinusurilor paranazale . mucocele, chisturi, polipoz,
tumori {sinuzita odontogen a fost prezentat n capitolul X).
Mucocelele
Sunt definite diferit, ca fiind o acumulare de mucus ntr-un sinus, cu dilatarea i
subierea pereilor acestuia sau chisturi ale mucoasei sinusale (congenitale sau
ctigate).
Ca frecven se constat: mucocel etmoidal anterior, frontal, fronto-etmoidal,
etmoidal posterior, maxilar sau sfenoidal.
Din punct de vedere anatomo-patologic i histologic, peretele unui mucocel are o
component mucoas i una osoas, iar radiologie se constat urmtoarele aspecte,
n funcie de localizare:
celulele etmoidale i/sau sinusul frontal pot avea transparen redus, pereii pot fi
subiai i mpini, septurile deplasate;
orbitele pot fi deformate sau pol prezenta interesri osteolitice ale pereilor (prin
atrofie de compresiune). Modificarea se ntlnete mai frecvent n cazul peretelui
supero-intern;
uneori, n orbit se poate constata radiografie neoformaia n sine, fiind
reprezentat de o opacitate redus, destul de bine delimitat.
Tratamentul este chirurgical.
Chisturile sinusale
Acestea cuprind: chisturi mucoase, chisturi epidermoide (rare), chistul solitar
suhmucos al sinusului maxilar.
Chistul submucos al sinusului maxilar se ntlnete destul de frecvent i ocup
partea inferioar a sinusului, fiind secretant, nesecretant, mezotelial sau
pseudochist.
Pe radiografii (incidena Blondeau) chistul intrasinusal apare o imagine moderat
radioopac, de soare care rsare, circumscris, cu limita superioar convex
cranial. (fig. 15-8, fig. 15-9)
Restul mucoasei sinusale are aspect normal sau discret ngroat.
Chistul se poate fisura i evacua sau se extirp chirurgical. Poate recidiva.
Diagnosticul diferenial-radiologic se face cu polipii naso-sinusali, cu sinuzita
odontogen, cu alte radioopaciti intra- sinusale.
Polipoza naso-sinusal (fig. 15-10) Este reprezentat de formaiuni conjunctive ale
mucoasei pituitare i sinusale, produse prin aciunea unor factori alergici sau
infecioi. Se pot ntlni i forme aparent primitive.
Radiologie, la nivelul sinusurilor maxilare se constat opaciti (slabe) cu contur
net, sesile sau pediculate, dependente de pereii cavitii, iar concomitena cu
imagini asemntoare la nivelul foselor nazale confirm diagnosticul.
Se poate constata i o opacifiere complet, relativ omogen, a unui sinus maxilar,
care poate avea drept cauz o polipoz sinusal.
Polipoza naso-sinusal poate determina, n timp, modificri ale scheletului facial.
Polipul lui Killian este individualizat n cadrul polipilor naso-sinusali prin
caracterul su recidivam. De obicei este unilateral, pediculat, cu inserie sinusal, i
se poate dezvolta rinofaringian, mai rar etmoidal sau sfenoidal.
Radiologie se constat, de obicei, imaginea polipului n sinusul maxilar i, uneori,
modificri ale mucoasei.
Tumori sinusale
Vom prezenta aspecte radiologice n osteoame i epitelioame sinusale.
Osteoamele
Pot fi situate oriunde n regiunea naso-sinusal, au evoluie lent i n apariia lor
sunt incriminai factori traumatici, inflamatori, congenitali.
Histologic se difereniaz trei forme, care au i aspecte radiologice relativ diferite:
osteom compact, masiv, format din lamele osoase dispuse n straturi paralele,
concentrice;
osteom spongios, cu structur areolar, cu spaii medulare largi, fr canale
haversiene evidente;
form mixt, cu aspecte asociate, i care sunt cele mai frecvente.
Osteoamele sunt dependente de periostul sinusal sau pot avea originea n celulele
embrionare situate la jonciunea fronto-etmoidal.
Aspecte radiologice
n general, osteomul realizeaz o imagine dens (opac), net conturat, omogen
(sau relativ omogen), sesil sau, mai rar, pediculat.
i sporete volumul ocupnd, uneori, toat cavitatea unui sinus. Se poate extinde la
structurile vecine (orbit i fose nazale), i prin incidene radiologice adecvate i
seciuni C.T. se pot preciza: forma, volumul, structura i raporturile cu dura mater
(n cazul osteomului sinusal frontal, sfenoidal i al celulelor etmoidale).
Ca localizri topografice, mai frecvent se ntlnesc: osteom etmoido-frontal,
etmoidal, sfenoidal, maxilar.
Epiteliomul sinusului maxilar
Este o tumor malign cu punct de plecare endosinusal sau din structurile vecine,
interesnd cavitatea sinusal prin propagare (din aproape n aproape).
Radiografic sau mai ales prin seciuni C.T. axiale i coronale (frontale), precum i
prin I.R.M. se poate preciza extensia lezional, eventuala invadare a structurilor
vecine (os, muchi, grsime, inclusiv de la nivelul orbitei) dup depirea pereilor
sinusali.
Din punct de vedere topografic, al punctului de plecare, epitelioamele sinusului
maxilar se mpart n:
- epiteliomul de infrastructur
Are punct de plecare n recesus-ul inferior al sinusului maxilar i se extinde la
creasta dentar i osul palatin.

O form individualizat este epiteliomul cu punct de plecare gingival i care


invadeaz ulterior sinusul maxilar (epiteliom cu debut periferic).
Radiologie, aceast form de epiteliom determin demineralizare loco-regional i,
ulterior, osteoliz cu limite neregulate (cu caractere de malignitate).
- epiteliomul de mezostructur (fig. 15-11)
Cele centrosinusale vor invada pereii sinusali i se vor extinde n afar, interesnd,
eventual, i procesul pterigoidian (aceast modificare se constat pe incidena de
baz de craniu Hirtz sau, mai ales, pe seciuni C.T. coronale).
Iniial, simptomatologia clinic este cea a unei sinuzite, dar persistnd dup trata-
mentul obinuit al acesteia, i intensifi- cndu-se nevralgia i/sau hipoestezia
infraorbitar, se suspecteaz o leziune malign.
Radiologie, se constat voalarea, opacifierea sinusului respectiv, iniial existnd
modificri marginale ale mucoasei, ca apoi s se constate leziuni osteolitice ale
pereilor (osteodistrucie).
- epiteliomul de suprastructur Este un cancer etmoido-sinusal care evolueaz cu
distrugerea peretelui sinusal superior i invadarea secundar a orbitei.
Radiologie se constat i osteodistrucii cu caracter malign i modificri ale prilor
moi din vecintate.