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Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-037-08
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva, Mxico: Secretaria de Salud; 2009
ISBN: 978-607-7790-37-2
2
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Autores:
Autores: Mdico Familiar adscrito a Consulta Externa. UMF No. 15,
Dr. Joel Alvarado Mdico Familiar Instituto Mexicano Delegacin Norte
del Seguro Social
Dr. Alejandra Nutriloga clnica Secretaria de Salud. Mdico adscrito a Nutricin Clnica . INER
Gamio Prez
Dr. Vctor Huzar Neumlogo Instituto Mexicano Mdico No Familiar adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos
Hernndez Maestro en Ciencias del Seguro Social.. Respiratorios. UMAE HG CMR, Mxico, D.F.
Dra. Marcela Njera Especialista en Rehabilitacin Pulmonar Adscrita al departamento de Rehabilitacin Pulmonar.INER
Cruz Secretaria de Salud.
Dr. Daniel Neumlogo Mdico Adscrito al Departamento de Urgencias Respiratorias. INER
Rodrguez Parga Instituto Mexicano
Dr. Miguel ngel Neumlogo, Intensivista del Seguro Social.. Mdico no Familiar Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos
Snchez Mecatl Respiratorios.
UMAE HG CMR, Mxico, D.F.
Dra. Laura del Pilar
Mdico Familiar Instituto Mexicano Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE Jefe de
Torres Arreola
Doctora en Ciencias del Seguro Social Departamento de Urgencias
Validacin Interna:
Validacin Externa:
Ericka Mara Fierro Neumloga, especialista en rehabilitacin Mdico adscrito al servicio de rehabilitacin pulmonar. Hospital
Chvez pulmonar Secretaria de Salud. General de Mxico.
3
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
ndice
1. Clasificacin .................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua ............................................................................................. 7
3. Aspectos Generales ...................................................................................................................... 10
3.1 Justificacin ........................................................................................................................... 10
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................................ 11
3.3 Definicin ............................................................................................................................... 11
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................... 12
4.1 Prevencin Primaria............................................................................................................... 13
4.1.1 Promocin A La Salud ................................................................................................... 13
4.1.1.1 Estilo De Vida......................................................................................................... 13
4.2 Prevencin Secundaria .......................................................................................................... 14
4.2.1 Deteccin ....................................................................................................................... 14
4.2.1.1 Factores de riesgo .................................................................................................. 14
4.2.1.2 Pruebas De Deteccin Especfica .......................................................................... 15
4.2.2 Diagnostico ................................................................................................................... 15
4.2.2.1 Diagnostico Clnico ................................................................................................ 15
4.2.2.2 Pruebas Diagnosticas ............................................................................................. 16
4.2.3 Tratamiento ................................................................................................................... 18
4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico .................................................................................. 18
4.2.3.2 Tratamiento No Farmacolgico ............................................................................ 22
4.2.3.3 Tratamiento De Las Exacerbaciones .................................................................... 24
4.2.3.4 Recomendaciones Para Ventilacin Mecnica En Las Exacerbaciones ............. 26
4.2.3.5 Recomendaciones Para Rehabilitacin ................................................................ 29
4.3 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia ........................................................................ 32
4.3.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencion ................................................................... 32
4.3.1.2 Referencia Al Tercer Nivel De Atencin ............................................................... 32
4.4 Vigilancia y seguimiento ...................................................................................................... 33
4.4.1 Seguimiento de los pacientes en primer y segundo nivel de atencin ....................... 33
Algoritmos ......................................................................................................................................... 34
5. Definiciones operativas ................................................................................................................ 44
6. Anexos........................................................................................................................................... 46
6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de recomendaciones ................................. 48
6.2 Anexos Clnicos ...................................................................................................................... 56
6.3 Medicamentos ....................................................................................................................... 57
7. Bibliografa .................................................................................................................................... 61
8. Agradecimientos ........................................................................................................................... 62
9. Comit Acadmico ....................................................................................................................... 63
10. Directorio .................................................................................................................................... 64
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ............................................................................... 65
4
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
1. Clasificacin
USUARIOS POTENCIALES
(Consultar anexo IX Metodologa)
Mdicos de primero, segundo y tercer nivel que atiendan al paciente con EPOC (Mdicos familiares, Internistas, Rehabilitadores, Neumlogos, Intensivistas, Nutrilogos), pacientes.
5
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO Y ACTUALIZACIN Catalogo Maestro: IMSS-037-08 Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
6
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Tratamiento especfico
No farmacolgico
7
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
35. En que pocas del ao es ms til aplicar la vacuna contra la influenza en pacientes
con EPOC?
36. Es til la vacuna antineumocccica en la EPOC?
37. En que pocas del ao es ms conveniente aplicar la vacuna antineumocccica en
los pacientes con EPOC?
38. En pacientes con exacerbacin. Cundo est indicada la ventilacin mecnica no
invasiva?
39. Cules son los objetivos de la ventilacin mecnica no invasiva en la exacerbacin
de la EPOC.
40. Es efectiva la ventilacin no invasiva en las exacerbaciones de la EPOC?
41. Cmo se programan los parmetros iniciales del ventilador?
42. Cmo se realiza la vigilancia durante la ventilacin mecnica no invasiva en caso de
exacerbacin?
43. Cundo se debe iniciar el retiro de la ventilacin mecnica no invasiva?
44. Cmo se realiza el retiro de la ventilacin mecnica no invasiva en las
exacerbaciones de EPOC?
45. En pacientes con exacerbacin. Cundo est indicada la ventilacin mecnica
invasiva?
46. Cules son los objetivos de la ventilacin mecnica invasiva en la exacerbacin de
la EPOC?
47. Cmo se programan los parmetros iniciales del ventilador?
48. Cules son los medicamentos utilizados para sedacin?
49. Por cunto tiempo est indicada la sedacin?
50. Cmo se realiza la vigilancia de la sedacin?
51. En qu nivel de sedacin se deben manejar?
52. Cmo se realiza la vigilancia de ventilacin mecnica?
53. Cundo se debe iniciar el retiro de la ventilacin mecnica?
54. Cmo se realiza el retiro de la ventilacin mecnica?
Farmacolgico
55. Es til el oxgeno en el tratamiento de la EPOC?
56. Cules son las indicaciones para prescripcin de oxgeno en el tratamiento de la
EPOC?
57. Cmo se debe hacer la vigilancia para el tratamiento con oxgeno y cada cuanto
tiempo?
58. Qu tipo de broncodilatadores son los indicados para tratar la EPOC?
59. Son los betamimticos de accin corta tiles en el tratamiento de la EPOC?
60. En que situaciones clnicas estn indicados los betamimticos para el tratamiento
de la EPOC?
61. Son los betamimticos de accin prolongada tiles en el tratamiento de la EPOC?
62. Cundo deben emplearse los betamimticos de accin prolongada en el
tratamiento de la EPOC?
63. Cundo estn recomendados los corticoesteroides en un paciente con EPOC?
64. Es til la prueba con corticoesteroides para identificar al paciente con EPOC
candidato a tratamiento con ellos?
65. Cules corticoesteroides Inhalados son recomendados en el tratamiento de la
EPOC?
66. Cules corticoesteroides sistmicos son recomendados en el tratamiento de la
EPOC?
67. Son tiles los anticolinrgicos en el tratamiento de la EPOC?
68. Cundo estn indicados los anticolinrgicos de accin corta en el tratamiento de la
EPOC?
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
9
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Los sntomas son usualmente de curso insidioso, haciendo difcil determinar la incidencia de la
enfermedad.
La prevalencia de EPOC oscila entre el 3.9% al 60.7% (Jimnez R, 2000). Las discrepancias
observadas en los diferentes estudios con relacin a la estimacin de la prevalencia de la
enfermedad se explican por los diferentes criterios que se han usado para definir la EPOC. Las
ms bajas prevalencias han sido observadas en los estudios en donde se han utilizado los
criterios de GOLD junto con el diagnstico mdico.
La morbilidad por EPOC es alta. Los pacientes con frecuencia necesitan una gran cantidad de
recursos para su atencin en los diferentes niveles.
Se estima que la carga de la enfermedad de la EPOC para el 2020 medida a travs de los aos
de vida perdidos por muerte prematura coloca a la EPOC en el lugar 10 a nivel mundial. Con
relacin a los aos de vida ajustados por discapacidad esta ocupar el 4 sitio como causa de
discapacidad en el sexo masculino y el 3er en las mujeres en el 2020. (Murray et al. 1996)
La gran variabilidad en la atencin de los pacientes con EPOC, as como el aumento en el
nmero de pacientes con exacerbaciones agudas hace necesario el desarrollo de una gua de
prctica clnica con el propsito de estandarizar el tratamiento y las intervenciones de
rehabilitacin, nutricin y cuidado en los tres niveles de atencin con el objetivo de mejorar la
calidad de la atencin y promover el uso eficiente de los recursos.
10
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Esta gua pone a disposicin del personal del 1, 2, y 3er. nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:
Unificar el diagnstico y manejo integral del paciente con EPOC con base en el anlisis y sntesis
de la mejor evidencia cientfica disponible.
3.3 Definicin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es uno de los problemas en salud pblica
relevantes por su impacto en la mortalidad, discapacidad y calidad de vida.
11
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
4. Evidencias y Recomendaciones
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la
calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer
autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin
como en el ejemplo siguiente:
12
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
E Evidencia
R Recomendacin
/R Buena prctica
13
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
14
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
4.2.2 Diagnostico
4.2.2.1 Diagnostico Clnico
15
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
16
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
17
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico
18
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
19
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
20
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
21
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
22
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
23
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
24
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
En ausencia de contraindicaciones
significativas, los corticosteroides orales
R deben usarse adems de otras terapias en
A
NICE 2004
pacientes ingresados a hospitalizacin por
exacerbacin.
En ausencia de contraindicaciones
R significativas, los corticosteroides orales
deben ser indicados en pacientes manejados
B
NICE2004
en la comunidad con incremento en la disnea
que interfiera con actividades de la vida diaria.
Se recomienda un curso de tratamiento con
R esteroide de 14 dias, ya que tratamientos mas
prolongadas no tienen mayor beneficio
A
NICE 2004
25
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
26
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
27
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
/R
pacientes quien es difcil el retiro de la VM. A.
NICE 2004.
Buena Prctica
28
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
29
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
La RP mejora la sobrevida
E B
GOLD 2006
30
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Un programa de 6 a 12 semanas de
E acondicionamiento produce beneficios que
pueden desaparecer a los 12 a 18 meses, si no 1A
hay continuidad AACPR 2007
31
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
/R 32
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
/R Ver Cuadro XI
Buena Prctica
33
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Algoritmos
Algoritmo 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Deteccin y Diagnstico
F a c to re s d e
rie sg o : 5
P A C IE N T E A C U D E A 1 .T a b a q u ism o
A T E N C I N IN IC IA L 2 . E xp o sici n E xa m e n e s
R e fie re a
h u m o d e le a / p a ra e n v o
in te rco n su lta a
ca rb n a 2 o .n iv e l:
se g u n d o n ive l
3 . E xp o sici n Rx PA de
m e d icin a in te rn a o
la b o ra l(ca rb u r T ra x
1 n e u m o lo g a c o n
o s) EKG
e x m e n e s
4 . E d a d =4 0 BH
Id e n tifica ci n d e aos
fa cto re s d e rie sg o
c o n la h isto ria
6
cln ica
3
E d u c a ci n p a ra la E va l a :
2 o . N ive l v e rifica
T ie n e R e a liza r d e te cci n s a lu d . P ro g ra m a In s u fla ci n to r cica
fa cto re s d e rie sg o
fa c to re s d e No o p o rtu n a e n u n d e p re ve n ci n d e P re se n c ia d e e ritro cito s is
y e va l a
rie sg o ? ao ta b a c o S o b re ca rg a V e n tricu la r
e xa m e n e s
d e re c h a
SI
B u s ca r sn to m a s d e : 7
T o s cr n ic a d e m s d e 3
2 m e se s p o r 2 a o s P ru e b a s d e fu n ci n
c o n se c u tivo s ( ve r cu a d ro re sp ira to ria :
1) P le tis m o g ra fia y/o
A n a m n e sis y P ro d u c ci n re g u la r d e S o licita p ru e b a s e s p iro m e tra co n p ru e b a
e xp lo ra c i n fs ica e sp u to e sp e c ifica s d e b ro n co d ila ta d o r
d e l p a d e c im ie n to D isn e a (ve r cu a d ro 2 ) G a so m e tra e n S a n g re
a rte ria l
P u ls io xim e tra
8
4
B u sca r
D isn e a E v a l a a l p a cie n te co n
P re s e n cia d e cia n o sis exm enes
In su fla ci n to r cica H a ce d ia g n s tico
A u sc u lta ci n : s ib ila n cia s , ro n cu s e n d ife re n cia l (v e r ta b la d e
la in s p ira ci n fo rza d a y d ism in u c i n d ia g n stico d ife re n cia l)
d e l m u rm u llo v e sicu la r
E n p a cie n te s a v a n z a d o s : P rd id a d e
P a sa a
p e s o y d e m a s a m u s c u la r, c ia n o s is V a ria ci n e n e l A lg o ritm o d e
c e n tra l, e d e m a p e rif rico y sig n o s d e F E V 1 > 4 0 0 m l (m s No EPOC
m a n e jo
F a cto re s d e rie sg o so b re c a rg a v e n tric u la r d e re ch a del 20% )
M as
S n to m a s y /o
S ig n o s D e sc a rta r
Si a sm a . e v a lu a r e n la
m a rc h a -P a c q u e n o se
n o rm a liza n -?
34
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
13
MANEJO DEL
PACIENTE CON
DIAGNSTICO DE Medidas preventivas: Valoracin neumologa
EPOC Suspender tabaquismo tercer nivel
Medidas higinico-dietticas 14
Control de peso
Regresa Rehabilitacin (Ver algoritmo) Pruebas de funcin
algoritmo 1 9 respiratoria completas
Valoracin clnica Gamagrama
y solicitud de Ecocardiograma
Estadificacin en exmenes Descartar ABPA
segundo nivel complementarios Cateterismo
(EI,EII,EIII,EIV) Tomografa
Preescripcin de
Estudios de sueo
10 medidas
preventivas.
Tratamiento 15 Cor Pulmonale
Tratamiento
Continua bajo especifico . especfico Tromboembolia pulmonar
El paciente se Envo a valoracin SAOS
si vigilancia del
encuentra 2o. Nivel de ABPA
Mdico Familiar
estable? acuerdo a estadio Otros
(ver cuadro )
12 Pasa a
Control en 2o. Nivel algoritmo
Manejo farmacolgico y exacerbaciones
no farmacolgico (ver
cuadro de tratamiento)
10
Tiene criterios
No de Si Envo a tercer
exacerbacin? nivel
No 35
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
A u m e n to d e la d is n e a ,
a u m e n to d e la p ro d u c c i n
C rite rio s d e e x a c e rb a c i n d e la E P O C . d e e s p u to o c a m b io d e s u
R e g re s a a
a s p e c to , a u m e n to d e la
a lg o ritm o
fre c u e n c ia d e la to s
m a n e jo
F o rm a d e R e fe re n c ia -
C o n tra re fe re n c ia
E n v ia r a
v a lo ra c i n e n
u rg e n c ia s 2 n iv e l.
E x p lo ra c i n fs ic a
S e m io lo g a
T o m a d e g a s e s a rte ria le s
V a lo ra U rg e n c ia s B io m e tra h e m tic a
2 n iv e l. c o m p le ta
Q S c o m p le ta
E le c tr lito s s ric o s
R x d e t ra x
In s u fic ie n c ia C u ltiv o s
c a rd ia c a , D ia g n s tic o
M a n e jo e s p e c fic o SI
c a rd io p a tia d ife re n c ia l?
is q u e m ic a , e tc .
NO
S ig n o s d e g ra v e d a d .
M u s c u lo s a c c e s o rio s . E s ta b le c e r g ra v e d a d d e la
M o v im ie n to a b d o m in a l e x a c e rb a c i n .
p a ra d jic o ,
E tc ...
E x a c e rb a c i n g ra v e o
E P O C e s ta d io IV NO
O p tim iz a r
b ro n c o d ila ta to re s .
M a n e jo
S i e s c a u s a in fe c c io s a
a m b u la to rio .
d e a c u e rd o a c rite rio s ,
in ic ia r a n tib i tic o s .
C o n tin u a c o n tro l e n
M e jo ra e n 2 4 a 4 8 h r. SI
n iv e l e s ta b le c id o .
SI
NO M a n e jo
h o s p ita la rio d e
e x a c e rb a c io n e s
M a n e jo h o s p ita la rio .
36
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
E x a c e rb a c i n g ra v e , p a c ie n te
M a n e jo h o s p ita la rio . q u e n o m e jo ra e n d o m ic ilio ,
E P O C E s ta d io IV
M a n e jo E s te ro id e s ,
h o s p ita la rio d e b ro n c o d ila ta d o re s , o x g e n o
e x a c e rb a c io n e s s u p le m e n ta rio , p re v e n c i n d e
e m b o lis m o ,
C ausa
SI NO
in fe c c io s a ?
M a l a p e g o a tra ta m ie n to .
R e e s q u e m a tiz a r N e u m o t ra x .
T o m a d e c u ltiv o s
a n tib i tic o s d e B uscar causa y TEP.
p a ra re a ju s te d e
a c u e rd o a tra ta r. C o r p u lm o n a le
a n tib i tic o s e n 4 8 h rs
p o s ib le s a g e n te s . descom pensado .
SAOS.
SI M E J O R IA ? NO
R e v a lo ra r C a u s a
C O N T IN U A R d e e x a c e rb a c i n y
T R A T A M IE N T O c o n tin u a r
DE LA tra ta m ie n to
E X A C E R B A C IO N . NO
No In s u fic ie n c ia D a to s c ln ic o s y
re s p ira to ria d e g a s o m e tra
S o lic ita IC a U C I SI g ra v e ?
E s ta b le
Si A lg o ritm o
VM In ic ia r V M .
No
V e r a lg o ritm o
V a lo ra c i n p o r de
R e h a b ilita c i n re h a b ilita c i n Si C rite rio s p a ra in tu b a c i n ? No
p u lm o n a r
C o n tra in d ic a c io n e
In ic ia r V M in v a s iv a Si
s p a ra V M n i?
No
M e jo ra ?
No
Si VMNI
M e jo ria d e l
Si
p a c ie n te ?
A L T A A D O M IC IL IO Y
C O N T IN U A R A lg o ritm o
T R A T A M IE N T O E N N IV E L M a n e jo e n
D E A T E N C I N P R E V IO . M AN EJO E N U C I UCI
37
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
P a c ie n t e c o n in s u f ic ie n c ia r e s p ir a t o r ia
g ra v e .
D a t o s c l n ic o s y
d e g a s o m e tra
I n ic ia r VM .
C r it e r io s p a r a in t u b a c i n ?
Si
A lg o r itm
o VM N o
VM NI
S o lic it a I C a U C I
M a n e jo e n M e jo r a e l
Si N O
h o s p it a liz a c i n . p a c ie n t e ?
I n ic ia r V M in v a s iv a
N o R e c a d a
Si
M A N E JO E N U C I
E g r e s o a d o m ic ilio A lg o r itm o
m a n e jo
en U C I
38
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
VALORACIN PARA
REHABILITACIN EN EPOC
Calidad de Vida.
Ejercicio Submximo
Ejercicio Mximo
Ver cuadros.
Valoracin (Debe incluir Cuestionarios
CV, Caminata 6 minutos y
Shuttle y PECP)
Patrn
Drenaje Postural Msculos
Ejercicios respiratorio Tcnicas de Higiene Programa de
Vibracin manual respiratorios
respiratorios Costobasal Bronquial Acondicionamiento
ELTGOTL Msculos de MsSs
Diafragmtico
Tcnicas de tos Msculos de MsIs
ELP/TLF
39
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
REHABILITACIN DEL
PACIENTE AMBULATORIO
EPOC
Desaturacin (>88% )
Si No
Disnea y Fatiga
Si
O2 suplem entario
Fisioterapia pulmonar
Fisioterapia
Program a de acondicionam iento
pulm onar
(36 sesiones)
O2 suplem entario
M usc. Respiratorios
M usc de M sSs
M usc. De MsIs
40
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
MANEJO DE LA
REHABILITACIN EN
HOSPITALIZACIN
Valora
Fuerza de
Uso de msculos
Tos msculos
accesorios y
Expectoracin perifricos
disnea
- Drenaje postural
- Vibracin manual Patrn respiratorio
- Drenaje autgeno -ELP/TLF Reeducacin y fortalecimiento
- ELTGOTL - Tcnicas de ahorro de energa
- Tcnicas de tos para ADVH
41
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
MANEJO DE
REHABILITACIN EN LA
UCI
Si Sedado No
Inestable
Si No
Debilidad de Debilidad de
Manejo de
msculos msculos
secresiones
respiratorios respiratorios
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
MANEJO EN TERAPIA
INTENSIVA
Regresa Regresa
Manejo Ajuste de
algoritmo Evaluar a las 2 hrs
hospitalario SI Intubado? NO parmetros de
VM del ajuste
exacerbacion VMni
es Evaluar mecnica
pulmonar y taller
de gases inicial y
ajuste optimo del
ventilador.
Datos de
insuficiencia
respiratoria grave
no compensada ?
Mantener Sedar, intubar e NO
sedacin leve y iniciar VM SI
analgesia ptima convencional
Iniciar retiro de
SI
sedacin y
SI Mejora? Deterioro clnico o
protocolo de retiro Retiro progresivo
de la VM del intercambio de NO
de la VMni
gases?
Alta a
Dificultad
hospitalizacin Evaluar uso
para el retiro NO Extubar
(ver algoritmo de nocturno de VMni
de la VM?
manejo)
Si
21 dias o Evaluar causa y Criterios MHE
Si No corregir para VMNI?
ms de VM
Programa de
Extubar e iniciar
manejo ventilacin No Si
VMNI
prolongada
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
5. Definiciones operativas
Los dominios que evala son: funcin fsica, rol fsico, dolor corporal, funcin social, rol
emocional, salud general, vitalidad, salud mental.
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar: prueba de ejercicio o esfuerzo mximo
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Prueba de caminata 6 minutos: Prueba que permite valorar: tolerancia al ejercicio submaximo,
necesidad de oxgeno suplementario en ejercicio, respuesta al tratamiento rehabilitatorio,
mdico-quirrgico y en trasplante pulmonar.
Wmax: potencia o carga mxima
VO2max: consumo mximo de oxgeno
WO2peak: Consumo pico de oxgeno
VCO2: produccin de bixido de carbono
Ejercicio mximo: ejercicio realizado a una carga de trabajo de ms del 60% de la carga mxima
Ejercicio submximo: ejercicio realizado a menos del 60% de la carga mxima
PimaxVR: Presin inspiratoria mxima volumen residual
PimaxCFR: Presin inspiratoria mxima a capacidad residual funcional
Pemax: Presin espiratoria mxima
Pico flujo de tos:
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
6. Anexos
El grupo de trabajo seleccion las Guas de Prctica Clnica (GPC) con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 14 GPC las cuales fueron evaluadas con el instrumento AGREE por tres de los
integrantes del grupo. Se elabor una matriz de ponderacin de acuerdo a los criterios del
AGREE y se seleccionaron las GPC con mayor puntuacin (Cuadro 1, Grfica 1,).
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
47
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
0.60
b
0.40
0.20
0.00
FyC
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Fin
um
N. Z
Col
Fuente: Tabla I
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
4 Expert opinin
Grades of recommendation
A At least one meta analysis, systematic review, or RCT rated as 1++, and directly applicable
to the target population; or
A systematic review of RCTs or a body of evidence consisting principally of studies rated
as 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency
of results
B A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the target
population, and demonstrating overall consistency of results; or
Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+
C A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target
population and demonstrating overall consistency of results; or
Extrapolated evidence from studies rated as 2++
D Evidence level 3 or 4; or
Extrapolated evidence from studies rated as 2+
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Evidencia nivel 3 o 4, o
Extrapolacin de estudios calificados como 2+ o D
Consenso formal
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Estudios de nivel 1 b Ib
Notas:
a Homogeneidad significa que no hay variaciones o estas son pequeas en la direccin y grado
de los resultados entre los estudios individuales que incluye la revisin sistemtica.
b Estudios de nivel 1:
aquellos que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado
(gold standard)
en una muestra de pacientes que refleja a la poblacin a quien se aplicara la prueba.
c Estudios nivel 2 son aquellos que presentan una sola de esta caractersticas:
poblacin reducida (la muestra no refleja las caractersticas de la poblacin a la que se le va a
aplicar la prueba)
utilizan un estndar de referencia pobre (definido como aquel donde la prueba es incluida en la
referencia, o aquel en que las pruebas afectan a la referencia)
la comparacin entre la prueba y la referencia no est cegada
Estudios de casos y controles.
d Estudios de nivel 3 son aquellos que presentan al menos dos o tres de las caractersticas
sealadas anteriormente.
Adaptado de The Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2001) and
the Centre for Reviews and Dissemination Report Number 4 (2001)
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Nota:
ED = Estudios diagnsticos
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Nota:
*Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad
estadsticamente significativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que
corresponda y la recomendacin que se deriva es una D
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
55
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
6.3 Medicamentos
Clave Frmaco Mecanismo de Inhalacin Sol. Para Via Oral Parenteral Interacciones Efectos adversos
accin g nebulizar farmacologicas
mg/ml
Se unen a los 100-200 1 - 0.1-0.5 Utilizarlo con precaucin Taquifilaxia, broncoconstriccin paradjica por
0439 Salbutamol receptores 2 - 100-200 5 5 mg - en hipertiroideos, activacin de Kinasa A
0438 Terbutalina adrenrgicos, estos 400-500 2.5-5 mg 0.2-0.25 diabticos o enfermos Se absorbe poco, resequedad de mucosas,
receptores que estn (0.25mg/dosis (0.25mg/ml, 3 con cetoacidosis. fibrilacin auricular, Nusea, taquicardia,
en la superficie de la envase con ampolletas) Enfermos ancianos o temblores, nerviosismo, intranquilidad y
clula del msculo inhalador para debilitados deben palpitaciones, insomnio raramente constipacin y
liso de la va area, 200 dosis) tratarse con dosis ms retencin urinaria
0445 Formoterol es una G-protena 4.5-12 - - - bajas que los adultos
0442 Salmeterol acoplada al receptor, 25-50 - - -
que incrementa la
Adenosin Mono
Fosfato cclico
(AMPc). Existen
frmacos de
liberacin lenta, y es
debida a que se une
a lpidos de la
membrana y los
receptores.
2188 Bromuro de Bloquean los efectos 20-40 (0.25 mg/ ml - - Con antimuscarnicos Se absorbe poco resequedad de mucosas,
Ipratropio de la acetilcolina en (0.286 mg/g Frasco mpula aumentan los efectos fibrilacin auricular, raramente constipacin y
los receptores M3. Envase 15 ml) con 20 ml). adversos. Debe usarse retencin urinaria
Los que son de 100 - - - con precaucin en
accin corta actan 18 - - - pacientes con glaucoma,
a nivel de receptores hipertrofia prosttica y
M2 y modifican la obstruccin del cuello
transmisin de la vesical
unin preganglionar.
Los que son de
accin prolongada
como el Tiotropium,
acta sobre los
receptores M1 y M3
en donde se disocia
lentamente y en los
M2 los hace
rpidamente 1 y su
duracin es de 24
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
hrs.
05075 Teofilina Controversia en Tabletas Reducir la dosis cuando Nusea, vmito, diarrea, irritabilidad, insomnio,
0437 relacin a los efectos 100mg se empleen macrlidos o cefalea, convulsiones, arritmia, taquicardia,
sobre el musculo liso fluoroquinolonas. hipotensin.
bronquial. Puede Los Barbitricos, la
actuar como un fenitona y la rifampicina
inhibidor no selectivo decrecen las
de la concentraciones de
fosfodiesterasa, con teofilina. La vacuna del
bastantes efectos no virus de influenza,
broncodilatadores, anticonceptivos
como incremento de hormonales y
la fuerza eritromicina elevan los
diafragmtica, el niveles sanguneos de la
movimiento muco teofilina. Efecto
ciliar bronquial y paradjico de
tambin aumenta el broncoespasmo con
Gasto cardico bloqueadores.
Esteroides Por va inhalada No se conocen a las Osteoporosis, miopata esteroidea, con el uso a
Beclometasona tienen algn efecto 50-500 - - - dosis habituales largo plazo de esteroides sistmicos se ha
0445 Budesonide sobre las clulas 100,200,400 0.125, 0.250 - - reportado ulcera duodenal en 20%, diabetes
0440 Fluticasona inflamatorias 50-500 - - - mellitas en 10 % e hipertensin arterial sistmica.
0472 Prednisona presentes en la - - 5-60 mg - Candidiasis bucofarngea y sntomas irritativos
0476 Metilprednisolona EPOC, aunque los - - -
3433 eosinfilos no
muestran
sensibilidad a estos
medicamentos y la
administracin a
dosis elevadas no
reducen el nmero
de clulas
inflamatorias o los
niveles de
citoqunas.
1940 Doxiciclina Inhibe la sntesis de 200 mg el primer dia, Interfiere en el efecto de Anorexia, nusea, vmito, diarrea, prurito,
protena en bacterias posteriormente 100mg cada 24 los anticonceptivos fotosensibilidad, colitis, reacciones alrgicas. En
susceptibles hr durante 7 a 10 das hormonales y de nios pigmentacin de los dientes, defectos del
heparina. Con esmalte y retraso del crecimiento seo.
anticonvulsivantes
disminuyen la
concentracin
plasmtica de
doxiciclina. Anticidos y
sustancias que
contengan calcio, hierro
o magnesio, disminuyen
su absorcin intestinal.
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
5264.00 Cefuroxima axetil Bactericida por 250 a 500mg cada 12 hr durante Con furosemida y Anorexia, nusea, vmito, diarrea, colitis
5264.01 inhibir la sntesis de 7 a 10 das aminoglucsidos pseudomembranosa, dolor en el sitio de la
5264.02 la pared celular, en aumenta el riesgo de inyeccin intramuscular, erupcin cutnea
bacterias lesin renal. Se sndrome de Stevens Johnson, disfuncin renal
susceptibles incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid
2230 Amoxicilina / Impide la sntesis de 500 mg cada 8 hr durante 7 a 10 El cloramfenicol, Nusea, vmito, diarrea, candidiasis oral,
Clavulanato la pared bacteriana das eritromicina, reacciones alrgicas, neutropenia, nefritis
al inhibir la sulfonamidas y intersticial, colitis pseudomembranosa
transpeptidacin tetraciclinas, interfieren
con su efecto
bactericida. Disminuye el
efecto de los
anticonceptivos
hormonales. Con
probenecid aumenta la
concentracin
plasmtica de
amoxicilina
2132 Claritromicina* Inhibe la sntesis de 500 mg cada 12 hr durante 7 a Incrementa los efectos Nusea, vmito, dispepsia, dolor abdominal,
protenas de 10 dias de astemizol, diarrea, urticaria, cefalea
1969.00 Azitromicina* bacterias sensibles, 500 mg el primer da terfenadina,
1969.01 al unirse a la posteriormente 250 mg cada 24 carbamacepina,
subunidad ribosomal hr durante 4 das cisaprida, digoxina,
50S ergotamina, teofilina,
zidovudina y triazolam
4249.00 Levofloxacina Accin bactericida 500mg al dia durante 7 a10 das Frecuente(3-13%) nusea, vmitos, diarrea y dolor
4299.00 por inhibicin de la abdominal. Infrecuentes pero importantes
4300.00 DNA-girasa convulsiones y reacciones psicticas(ms
bacteriana. frecuentes si trastorno previo del SNC:epilepsia,
Presentan efecto hipoxemia cerebral) artropata en tratamientos
post-antibitico entre prolongados. Raramente reacciones de
1-6 horas fotosensibilidad
59
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
60
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
7. Bibliografa
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Preliminary report of a nationwide survey of the physical and mental health, attitudes and
lifestyle of a random sample of 9003 British adults. Health Promotion Research Trust, 17-
33. London.
4. Damiani M. Dixon J. Managing the pressure. Emergency hospital admissions in London
1997 - 2001.2002. London. Kings Fund.
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1995;105:740-743
61
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
8. Agradecimientos
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Ricardo Aviles Hernndez Jefe de Prestaciones Mdicas , IMSS
Delegacin Norte, Mxico, D,F.
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera Director
HG CMNR / UMAE,
Delegacin Norte,IMSS, Mxico, D,F.
Secretaria de Salud /SS
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
9. Comit Acadmico
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
63
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
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