Anemia Pada Ibu Hamil

Definisi
Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin di bawah 11 gr% pada
trimester I dan III atau kadar hemoglobin < 10,5 gr% pada trimester II. Anemia adalah kondisi
dimana sel darah merah menurun atau menurunnya hemoglobin, sehingga kapasitas daya angkut
oksigen untuk kebutuhan organ-organ vital pada ibu dan janin menjadi berkurang. Selama
kehamilan, indikasi anemia adalah jika konsentrasi hemoglobin kurang dari 10,50 sampai dengan
11,00 gr/dl.
Hemoglobin ( Hb ) yaitu komponen sel darah merah yang berfungsi menyalurkan oksigen ke
seluruh tubuh, jika Hb berkurang, jaringan tubuh kekurangan oksigen. Oksigen diperlukan tubuh
untuk bahan bakar proses metabolisme. Zat besi merupakan bahan baku pembuat sel darah
merah. Ibu hamil mempunyai tingkat metabolisme yang tinggi misalnya untuk membuat jaringan
tubuh janin, membentuknya menjadi organ dan juga untuk memproduksi energi agar ibu hamil
bisa tetap beraktifitas normal sehari hari.1 Fungsi Hb merupakan komponen utama eritrosit
yang berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida. Warna merah pada darah disebabkan
oleh kandungan Hb yang merupakan susunan protein yang komplek yang terdiri dari protein,
globulin dan satu senyawa yang bukan protein yang disebut heme. Heme tersusun dari suatu
senyawa lingkar yang bernama porfirin yang bagian pusatnya ditempati oleh logam besi (Fe).
Jadi heme adalah senyawa-senyawa porfirin-besi, sedangkan hemoglobin adalah senyawa
komplek antara globin dengan heme.2
Anemia Defisiensi besi adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah,
artinya konsentrasi hemoglobin dalam darah berkurang karena terganggunya pembentukan sel-
sel darah merah akibat kurangnya kadar zat besi dalam darah. Jika simpanan zat besi dalam
tubuh seseorang sudah sangat rendah berarti orang tersebut mendekati anemia walaupun belum
ditemukan gejala-gejala fisiologis.3 Simpanan zat besi yang sangat rendah lambat laun tidak akan
cukup untuk membentuk sel-sel darah merah di dalam sumsum tulang sehingga kadar
hemoglobin terus menurun di bawah batas normal, keadaan inilah yang disebut anemia gizi
besi.2,3 Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh berkurangnya cadangan besi
tubuh. Keadaan ini ditandai dengan menurunnya saturasi transferin, berkurangnya kadar feritin
serum atau hemosiderin sumsum tulang. Secara morfologis keadaan ini diklasifikasikan sebagai
anemia mikrositik hipokrom disertai penurunan kuantitatif pada sintesis hemoglobin. Defisiensi
besi merupakan penyebab utama anemia.4 Wanita usia subur sering mengalami anemia, karena
kehilangan darah sewaktu menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi sewaktu hamil. Anemia
defisiensi zat besi (kejadian 62,30%) adalah anemia dalam kehamilan yang paling sering terjadi
dalam kehamilan akibat kekurangan zat besi. Kekurangan ini disebabkan karena kurang
masuknya unsur zat besi dalam makanan, gangguan reabsorbsi, dan penggunaan terlalu
banyaknya zat besi. Anemia Megaloblastik (kejadian 29,00%), dalam kehamilan adalah anemia
yang disebabkan karena defisiensi asam folat. Anemia Hipoplastik (kejadian 8, 0%) pada wanita
hamil adalah anemia yang disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel
darah merah. Dimana etiologinya belum diketahui dengan pasti kecuali sepsis, sinar rontgen,
racun dan obat-obatan. Anemia Hemolitik (kejadian 0,70%), yaitu anemia yang disebabkan
karena penghancuran sel darah merah berlangsung lebih cepat, yaitu penyakit malaria.2,4

Etiologi anemia pada kehamilan

Penyebab anemia umunya adalah kurang gizi, kurang zat besi, kehilangan darah saat persalinan
yang lalu, dan penyakit penyakit kronik. Dalam kehamilan penurunan kadar hemoglobin yang
dijumpai selama kehamilan disebabkan oleh karena dalam kehamilan keperluan zat makanan
bertambah dan terjadinya perubahan-perubahan dalam darah : penambahan volume plasma yang
relatif lebih besar daripada penambahan massa hemoglobin dan volume sel darah merah. Darah
bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut hidremia atau hipervolemia. Namun
bertambahnya sel-sel darah adalah kurang jika dibandingkan dengan bertambahnya plasma
sehingga terjadi pengenceran darah. Di mana pertambahan tersebut adalah sebagai berikut :
plasma 30%, sel darah 18%, dan hemoglobin 19%. Pengenceran darah dianggap sebagai
penyesuaian diri secara fisiologi dalam kehamilan dan bermanfaat bagi wanita hamil tersebut.
Pengenceran ini meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa hamil,
karena sebagai akibat hipervolemia tersebut, keluaran jantung (cardiac output) juga meningkat.
Kerja jantung ini lebih ringan apabila viskositas darah rendah. Resistensi perifer berkurang pula,
sehingga tekanan darah tidak naik.1,4
Selama hamil volume darah meningkat 50 % dari 4 ke 6 L, volume plasma meningkat sedikit
menyebabkan penurunan konsentrasi Hb dan nilai hematokrit. Penurunan ini lebih kecil pada ibu
hamil yang mengkonsumsi zat besi. Kenaikan volume darah berfungsi untuk memenuhi
kebutuhan perfusi dari uteroplasenta. Bertambahnya darah dimulai sejak kehamilan 10 minggu
dan mencapai puncaknya pada kehamilan 32 dan 36 minggu.5
Pola makan adalah pola konsumsi makan sehari-hari yang sesuai dengan kebutuhan gizi setiap
individu untuk hidup sehat dan produktif. Untuk dapat mencapai keseimbangan gizi maka setiap
orang harus menkonsumsi minimal 1 jenis bahan makanan dari tiap golongan bahan makanan
yaitu Karbohidrat, protein hewani dan nabati, sayuran, buah dan susu.5 Seringnya ibu hamil
mengkonsumsi makanan yang mengandung zat yang menghambat penyerapan zat besi seperti
teh, kopi, kalsium.
Faktor umur merupakan faktor risiko kejadian anemia pada ibu hamil. Umur seorang ibu
berkaitan dengan alat alat reproduksi wanita. Umur reproduksi yang sehat dan aman adalah
umur 20 35 tahun. Kehamilan diusia < 20 tahun dan diatas 35 tahun dapat menyebabkan
anemia karena pada kehamilan diusia < 20 tahun secara biologis belum optimal emosinya
cenderung labil, mentalnya belum matang sehingga mudah mengalami keguncangan yang
mengakibatkan kurangnya perhatian terhadap pemenuhan kebutuhan zat zat gizi selama
kehamilannya. Sedangkan pada usia > 35 tahun terkait dengan kemunduran dan penurunan daya
tahan tubuh serta berbagai penyakit yang sering menimpa diusia ini. Hasil penelitian didapatkan
bahwa umur ibu pada saat hamil sangat berpengaruh terhadap kajadian anemia.6
Ibu hamil yang kurang patuh mengkonsumsi tablet Fe mempunyai risiko 2,429 kali lebih besar
untuk mengalami anemia dibanding yang patuh konsumsi tablet Fe. Kepatuhan menkonsumsi
tablet Fe diukur dari ketepatan jumlah tablet yang dikonsumsi, ketepatan cara mengkonsumsi
tablet Fe, frekuensi konsumsi perhari. Suplementasi besi atau pemberian tablet Fe merupakan
salah satu upaya penting dalam mencegah dan menanggulangi anemia, khususnya anemia
kekurangan besi. Suplementasi besi merupakan cara efektif karena kandungan besinya yang
dilengkapi asam folat yang sekaligus dapat mencegah anemia karena kekurangan asam folat.
Konsumsi tablet besi sangat dipengaruhi oleh kesadaran dan kepatuhan ibu hamil. Kesadaran
merupakan pendukung bagi ibu hamil untuk patuh mengkonsumsi tablet Fe dengan baik. Tingkat
kepatuhan yang kurang sangat dipengaruhi oleh rendahnya kesadaran ibu hamil dalam
mengkonsumsi tablet besi, inipun besar kemungkinan mendapat pengaruh melalui tingkat
pengetahuan gizi dan kesehatan. Kepatuhan ibu hamil mengkonsumsi tablet besi tidak hanya
dipengaruhi oleh kesadaran saja, namun ada beberapa faktor lain yaitu bentuk tablet, warna, rasa
dan efek samping seperti mual, konstipasi
Pemeriksaan Antenatal adalah pelayanan kesehatan bagi ibu hamil dan janinnya oleh tenaga
profesional meliputi pemeriksaan kehamilan sesuai dengan standar pelayanan yaitu minimal 4
kali pemeriksaan selama kehamilan, 1 kali pada trimester satu, 1 kali pada trimester II dan 2 kali
pada trimester III. Dengan pemeriksaan antenatal kejadian anemia pada ibu dapat dideteksi
sedini mungkin sehingga diharapkan ibu dapat merawat dirinya selama hamil dan
mempersiapkan persalinannya. Namun dalam penelitian menyatakan tidak terdapat hubungan
yang signifikan antara pemeriksaan ANC dengan kejadian anemia pada ibu hamil.6
Paritas adalah jumlah anak yang telah dilahirkan oleh seorang ibu baik lahir hidup maupun lahir
mati. Seorang ibu yang sering melahirkan mempunyai risiko mengalami anemia pada kehamilan
berikutnya apabila tidak memperhatikan kebutuhan nutrisi. Karena selama hamil zat zat gizi
akan terbagi untuk ibu dan untuk janin yang dikandungnya. Berdasarkan hasil analisis
didapatkan bahwa tidak terdapat hubungan antara paritas dengan kejadian anemia pada ibu
hamil, ibu hamil dengan paritas tinggi mempunyai risiko 1.454 kali lebih besar untuk mengalami
anemia dibanding yang paritas rendah.7
Jarak kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan terjadinya anemia. Hal ini dikarenakan
kondisi ibu masih belum pulih dan pemenuhan kebutuhan zat gizi belum optimal, sudah harus
memenuhi kebutuhan nutrisi janin yang dikandung. Jarak kelahiran mempunyai risiko 1,146 kali
lebih besar terhadap kejadian anemia.6

Gejala anemia pada kehamilan

Ibu hamil dengan keluhan lemah, pucat, mudah pingsan, dengan tekanan
darah dalam batas normal, perlu dicurigai anemia defisiensi besi. Dan secara klinis dapat dilihat
tubuh yang pucat dan tampak lemah (malnutrisi). Guna memastikan seorang ibu menderita
anemia atau tidak, maka dikerjakan pemeriksaan kadar Hemoglobin dan pemeriksaan darah tepi.
Pemeriksaan Hemoglobin dengan spektrofotometri merupakan standar.4
Proses kekurangan zat besi sampai menjadi anemia melalui beberapa tahap: awalnya terjadi
penurunan simpanan cadangan zat besi dalam bentuk fertin di hati, saat konsumsi zat besi dari
makanan tidak cukup, fertin inilah yang diambil. Daya serap zat besi dari makanan sangat
rendah, Zat besi pada pangan hewan lebih tinggi penyerapannya yaitu 20 30 % sedangkan dari
sumber nabati 1-6 %. Bila terjadi anemia, kerja jantung akan dipacu lebih cepat untuk memenuhi
kebutuhan O2 ke semua organ tubuh, akibatnya penderita sering berdebar dan jantung cepat
lelah. Gejala lain adalah lemas, cepat lelah, letih, mata berkunang kunang, mengantuk, selaput
lendir , kelopak mata, dan kuku pucat.4

Apabila anemia berat sudah bertahan lama, dapat muncul :

a. Koilonychia, yaitu kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal
dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.
b. Atrofi papil lidah, yaitu permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah
menghilang.
c. Stomatitis angularis (cheilosis), yaitu adanya peradangan pada sudut mulut sehingga
tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan.
d. Disfagia, yaitu nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.

Patofisiologi terjadinya anemia fisiologi pada kehamilan

Pada kehamilan volume darah bertambah banyak pada waktu kehamilan yang lazim disebut
hydremia atau hypervolemia. Volume darah ibu bertambah lebih krang 50% yang menyebabkan
konsentrasi sel darah merah mengalami penurunan. Keadaan ini tidak normal bila kosnentrasi
turun terlalu rendah yang menyebabkan Hb sampai <11 gr%. Meningkatnya volume darah
berarti meningkat pula jumlah zat besi yang dibutuhkan untuk memproduksi sel-sel darah merah
sebagai kompensasi tubuh untuk menormalkan konsentrasi hemoglobin
Pada kehamilan fetus menggunakan sel darah merah ibu untuk pertumbuhan dan perkembangan
terutama pada 3 bulan terakhir kehamilan. Bila ibu telah mempunyai banyak cadangan zat besi
dalam sumsum tulang sebelum hamil maka pad awaktu kehamilan dapt digunakan untuk
kebutuhan bayinya. Akan tetapi bila pembentukan sel sel darah kurag dibandingkan dengan
bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah yang menyebabkan konsentrasi atau
kadar hemoglobin tidak dapt mencapai normal sehingga akan terjadi anemia. Keadaan ini dapat
terjadi mulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan umur
32 sampai 36 minggu.4

Pengaruh anemia dalam kehamilan

Pengaruh anemia dalam kehamilan dapat terjadi abortus, partus prematurus, partus lama karena
atonia uteri, syok, infeksi, baik intrapartum maupun postpartum, anemia yang sangat berat
dengan Hb kurang dari 4 gr/100 ml dapat menyebabkan dekonpensasi kordis. Ibu hamil
dikatakan anemia jika hemoglobin darahnya kurang dari 11 gr%. Bahaya anemia pada ibu hamil
tidak saja berpengaruh terhadap keselamatan dirinya, tetapi juga pada janin yang dikandungnya.7
Penyebab paling umum dari anemia pada kehamilan adalah kekurangan zat besi. Hal ini penting
dilakukan pemeriksaan untuk anemia pada kunjungan pertama kehamilan. Bahkan, jika tidak
mengalami anemia pada saat kunjungan pertama, masih mungkin terjadi anemia pada kehamilan
lanjutannya
Bahaya anemia dalam kehamilan adalah :
- Abortus
- Persalinan prematuritas
- Hambatan tumbuh kembang janin dalam tubuh.
- Mudah terjadi infeksi.
- Anemia dekompensasi kordis (Hb < 6 gr %).
- Molafidatidosa.
- Hiperemisis gravidarum.
- Perdarahan antepartum.
- KPD (ketuban pecah dini).

Klasifikasi anemia pada ibu hamil

Menurut etiologinya anemia dikalsifikasi sebagai berikut :
1. anemia post hemoragik yaitu anemia akiba suatu perdarahan yang akut atau yang
kronis
2. anemia hemolitik yaitu anemia akibat hemolysis eritrosit
3. anemia defisiensi yaitu anemia karena kurangnya factor yang digunakan untuk
pematangan eritrosit (zat besi, asam folat, vitamin B12, protein, pyridoxine)
4. anemia aplastic yaitu anemia yang disebabkan terhentinya pembentukan sel darah
oleh sumsum tulang
pada makalah ini, sesuai dengan kasus, penulis akan membahas lebih lanjut tentang anemia
defisiensi besi pada kehamilan
Anemia defisiensi besi
Definisi
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang terjadi akibat tubuh kekurangan zat besi. Keadaan ini
dapat disebabkan oelh pemasukan zat besi yang tidak mencukupi kebutuhan, peningkatan
ekskresi, gangguan absorpsi atau kebutuhan tubuh akan zat besi meningkat. Peningkatan ekskresi
dapat dijumpai pada perdarahan saluran cerna, keganasan, ankilostomiasis, hemoglobinuria,
hemosiderinuria, dan gangguan hemostasis. Gangguan absorbs dapat terjadi pada aklorhidria,
pasca gastrektomi, malabsorbsi usus. Peningkatan kebutuhan akan zat besi terjadi pada masa
pertumbuhan, hamil dan menyusui.2

Epidemiologi
Anemia gizi besi merupakan jenis anemia yang paling sering dijumpai terutama di negara-negara
tropis dan berkaitan erat dengan taraf sosial ekonomi masyarakat. Anemia mengenai lebih dari
sepertiga penduduk dunia dan memberikan dampak kesehatan yang sangat merugikan.23
Berdasarkan laporan WHO (2008), prevalensi anemia tahun 1993-2005 pada wanita hamil di
Afrika 57,1%, di Amerika 24,%, di Asia Tenggara 48,2%, di Eropa 25,1% dan di Timur Tengah
44,2%.7 Anemia umumnya terjadi di seluruh dunia terutama di negara-negara berkembang.
Anemia terjadi pada 45% wanita di negara berkembang dan 13% di negara maju.10 Pada tahun
2005 prevalensi anemia pada ibu hamil di negara-negara berkembang seperti Indonesia 44,3%,
India 49,7%, Ethiophia 62,7, Laos 56,4%, Irak 38,2%, dan Arab Saudi 32%. Di negara maju
seperti Jepang 14,8%, Spanyol 17,6%, Portugal 17,3%, Italia 15,5%, Belanda 12,5%, Denmark
12,4%, Jerman 12,3%, dan Australia 12,4%.4
Manifestasi klinis
Gejala yang dirasakan biasanya non spesifik: lemas, mudah lelah, pucat, sakit kepala, palpitasi,
takikardia, dan sesak napas. Apabila anemia berat sudah bertahan lama, dapat muncul stomatitis
angularis, glossitis dan koilinika (kuku seperti sendok).4

Patofisiologi terjadinya anemia defisiensi besi / iron defisiensi anemia pada kehamilan
Konsentrasi Hemoglobin dan Hematokrit
Karena plasma bertambah cukup besar maka konsentrasi hemoglobin dan hematokrit agak
berkurang selama kehamilan. Akibatnya, kekentalan darah secara keseluruhan berkurang.
Konsentrasi hemoglobin pada aterm rerata adalah 12,5 g/dl, dan pada sekitar 5% wanita,
konsentrasinya kurang dari 11,0 g/dl. Karena itu, konsentrasi hemoglobin di bawah 11,0 g/dL,
terutama pada akhir kehamilan, perlu dianggap abnormal dan biasanya disebabkan oleh
defisiensi besi dan bukan karena hipervolemia kehamilan.
Metabolism Besi
Besi Simpanan
Kandungan besi total pada wanita dewasa normal berkisar dari 2,0 sampai 2,5 g atau sekitar
separuh dari jumlah yang normalnya terdapat pada pria. Yang utama, simpanan besi pada
wanita muda normal hanyalah sekitar 300 mg.3
Kebutuhan Besi
Kebutuhan besi selana kehamilan 800 mg, 300 mg untuk janin dan plasenta daan 500 mg
untuk pertumbuhan eritrosit ibu. Ibu membutuhkan tambahan sekitar 2-3 mg/hari.
Pengeluaran ini bersifat obligatorik dan berlangsung meskipun ibu mengalami defisiensi
besi. Peningkatan rerata volume total eritrosit dalam darah (sekitar 450 ml) memerlukan 500
mg lainnya karena 1 ml eritrosit mengandung 1,1 mg besi. Karena sebagian besar besi
digunakan selama paruh kedua kehamilan maka kebutuhan besi menjadi besar setelah
pertengahan kehamilan dan mencapai sekitar 6 sampai 7 mg/hari. Jumlah ini biasanya tidak
tersedia dari simpanan besi sebagian besar wanita, dan peningkatan optimal volume eritrosit
ibu tidak akan terjadi tanpa pemberian suplemen besi. Tanpa suplementasi, konsentrasi
hemoglobin dan hematokrit turun bermakna seiring dengan peningkatan volume darah. Pada
saat yang sama, produksi sel darah merah janin tidak terganggu karena plasenta tetap
menyalurkan besi meskipun ibu menderita anemia defisiensi besi yang paling parah.3
Jumlah besi dalam makanan, bersama dengan dimobilisasi dari simpanan di tubuh, akan cukup
untuk memenuhi kebutuhan rerata yang ditimbulkan oleh kehamilan. Jika wanita hamil tak
anemia tidak diberi suplemen besi, maka konsentrasi feritin dan besi serum akan menurun
setelah pertengahan kehamilan. Peningkatan feritin dan besi serum pada awal kehamilan
mungkin disebabkan oleh kebutuhan besi yang minimal pada awal kehamilan dan keseimbangan
besi positif yang ditimbulkan oleh amenorea.

Tata laksana
 1. Terapi non medikamentosa
- Konsumsi makanan yang mengandung banyak zat besi : hati, daing merah, sayuran
hijau. Selain itu meningkatkan konsumsi enhancer penyerapan besi: buah-buahan dan
sayuran (vitamin C).4
- Menghindari penghambat penyerapan besi, seperti kopi dan teh
2. Terapi non medikamentosa
- preparat besi yang diminum (oral) atau dapat secara suntikan (parenteral). Terapi oral
adalah dengan pemberian preparat besi : fero sulfat, fero gluconat, atau Na-fero
bisitrat. Pemberian preparat 60 mg/hari dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr%
per bulan
- pemberian preparat parenteral adalah dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20
ml) intravena atau 210 ml secara intramuskulus, dapat meningkatkan hemoglobin
relatif cepat yaitu 2gr%. Pemberian secara parenteral ini hanya berdasarkan indikasi,
di mana terdapat intoleransi besi pada traktus gastrointestinal, anemia yang berat, dan
kepatuhan pasien yang buruk.4
- Pada daerah-daerah dengan frekuensi kehamilan yang tinggi dan dengan tingkat
pemenuhan nutrisi yang minim, seperti di Indonesia, setiap wanita hamil haruslah
diberikan sulfas ferosus atau glukonas ferosus sebanyak satu tablet sehari selama
masa kehamilannya. Selain itu perlu juga dinasehatkan untuk makan lebih banyak
protein dan sayur-sayuran yang mengandung banyak mineral serta vitamin
- Kenaikan volume darah selama kehamilan akan meningkatkan kebutuhan Fe atau Zat
Besi. Jumlah Fe pada bayi baru lahir kira-kira 300 mg dan jumlah yang diperlukan
ibu untuk mencegah anemia akibat meningkatnya volume darah adalah 500 mg.
Selama kehamilan seorang ibu hamil menyimpan zat besi kurang lebih 1.000 mg
termasuk untuk keperluan janin, plasenta dan hemoglobin ibu sendiri. Kebijakan
nasional yang diterapkan di seluruh Pusat Kesehatan Masyarakat adalah pemberian
satu tablet besi sehari sesegera mungkin setelah rasa mual hilang pada awal
kehamilan. Tiap tablet mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat
500 g, minimal masing-masing 90 tablet. Tablet besi sebaiknya tidak diminum
bersama teh atau kopi, karena akan mengganggu penyarapannya

Komplikasi
Komplikasi Anemia defisiensi besi yang tidak bisa diperbaiki adalah infeksi ibu dan bayi berat
lahir rendah. Anemia defisiensi besi berat disertai dengan peningkatan morbiditas ibu dan
perinatal.8

Prognosis
Gejala-gejala anemia defisiensi besi akan menghilang dengan perbaikan anemia. Perbaikan
setelah pemberian besi parenteral biasanya hanya sedikit lebih cepat dibandingkan dengan
pengobatan per oral.8

Daftar pustaka

1. Sin I. Masa kehamilan dan persalinan, Jakarta : PT Alex Media Komputindo; 2008.h.83-7
2. Sudiono H, Iskandar I, Edward H, Halim SL, Santoso R. Penuntun patologi klinik
hematologi. Edisi 3. Jakarta:FK UKRIDA; 2009. h. 105-11.
3. Waterbury, Larry. Buku saku hematologi. Edisi 3. Jakarta:EGC; 2006. h. 108-12.
4. Tanto C, Liwang F. Kapita selekta kedokteran. Edisi 4. Jilid 1. Jakarta : Media
Aeusculapius; 2014. h.408-9.
5. Smith R John,evid Chelnow, Chief, D evid Chelnow. Managemet The Third Stage of
Labor.8 Januari 2015. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/275304-
overview, pada 29 mei 2016
6. Amirudin, Wahyuddin, 2004, Studi Kasus Kontrol Ibu Anemia, 2007 Jurnal Medical
UNHAS , Available from ; http:// med.unhas.ac.id/index.php?...studi-kasus-
kontrol...anemia-ibu...
7. Djamilus, Herlina, 2008, Faktor Risiko Kejadian Anemia Ibu Hamil Di Wilayah Kerja
Puskesmas Bogor, Artikel , Available from : http://www. motekar.tk/topik/pengkajian-
anemia-pada-ibu-hamil.html
8. Benson RC, Pernoll ML. Buku saku obstetric & ginekologi. Edisi ke-9. Jakarta: EGC;
2009: h. 400-2