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Introduccin
El cncer de la vescula biliar (CVB) representa dos ter-
cios de los cnceres de las vas biliares extrahepticas.
Su incidencia es tres veces ms elevada en las mujeres,
como indicio del papel favorecedor de la litiasis biliar,
que se asocia al cncer en el 75-90% de los casos. La litia-
sis es considerada como el principal factor de riesgo de
cncer, pero slo el 0,3-3% de los pacientes con clcu-
los vesiculares desarrolla un cncer. Un clculo de ms
de 3 cm de dimetro multiplica por 10 el riesgo rela- 2
tivo de desarrollar un cncer, en comparacin con los
que miden menos de 1 cm [1] . En ms del 70% de los
casos, la edad en el momento del diagnstico de cncer 1
es superior a los 65 anos [2] . El pronstico es globalmente
desfavorable y la mediana de supervivencia es de 5 meses. 3
La supervivencia relativa a 5 anos es del 11-15% [2, 3] . El
mal pronstico se debe a que en un 50% de los casos es
imposible hacer una exresis de tipo R0 debido al diag- 4
nstico tardo y la edad avanzada de los pacientes, lo que
limita la posibilidad de realizar una exresis extensa. Sin
embargo, por ejemplo en Francia, la prevalencia de las
exresis curativas ha aumentado del 22 al 56% entre 1994
y 2009, lo que permiti obtener ndices de superviven-
cia global a 1 y 5 anos del 59 y del 27% [4, 5] . La exresis 5
quirrgica R0 es, en este sentido, el nico tratamiento
que permite una supervivencia prolongada en pacientes
6
afectados por un CVB. Aunque los tumores de estadio
inferior o igual a T1a pueden tratarse por colecistecto-
ma, los de un estadio superior necesitan una reseccin Figura 1. Relaciones de la vescula biliar y vas de extensin de
heptica variable segn el caso, que puede consistir en los cnceres. 1. Vescula biliar; 2. hgado; 3. convergencia biliar;
una exresis parenquimatosa ampliada al lecho vesicu- 4. va biliar principal; 5. genu superius; 6. ngulo clico derecho.
lar segn Glenn [6] , a una bisegmentectoma 4-5 o a una
lobectoma derecha. La extensin extraheptica hacia el y el ngulo clico derecho. Las relaciones anatmicas y
pedculo heptico, el duodeno o el ngulo clico derecho los drenajes linftico y vascular varan en funcin de la
supone exresis amplias, slo posibles en un bajo nmero localizacin del tumor (cuello, borde libre o lecho vesicu-
de pacientes que pueden soportarlas. Aunque los ndices lar) (Fig. 1). El cuello vesicular se encuentra a unos 2 mm
de morbilidad son elevados, se obtienen supervivencias del conducto heptico derecho y a 6 mm de la conver-
prolongadas [7, 8] . Algunos autores efectan una linfade- gencia biliar [12] . Por tanto, en los tumores del cuello la
nectoma retropancretica en todos los tumores de estadio invasin hiliar es precoz. La vescula est unida al pedculo
superior a T1a [9] . Los principales factores de pronstico heptico, o ligamento hepatoduodenal, por el conducto
favorable son la reseccin R0 y el estadio N0. La posibi- cstico y sus elementos vasculares y linfticos de drenaje.
lidad de hacer esta reseccin correlaciona con el estadio En el cncer, la invasin del pedculo heptico se efecta
histolgico de la lesin, la extensin ganglionar y local, por contigidad. Sin embargo, la denicin de esta inva-
la diferenciacin celular y la inltracin de los nervios [10] . sin es variable. Puede tratarse de una invasin masiva, de
Los tumores menos diferenciados son los ms invasivos. una lesin ganglionar o de microndulos. As, Shimizu ha
Algunos pacientes son excluidos de la exresis desde el descrito cuatro tipos de invasin pedicular:
principio debido a la presencia de metstasis viscerales. tipo 1: invasin tumoral directa;
Reciben un tratamiento paliativo, reservado a las tcnicas tipo 2: inltracin a partir del conducto cstico;
endoscpicas de drenaje por endoprtesis con radioqui- tipo 3: ndulo metastsico sin continuidad con el
mioterapia. En los dems casos, la indicacin depende tumor;
de la evaluacin de la extensin locorregional mediante tipo 4: ndulo de permeacin a partir de ganglios
estudio por imagen. Un problema especco deriva del metastsicos [13] .
hallazgo incidental de un cncer durante o despus de Los tres ltimos tipos pueden pasar inadvertidos en la
una colecistectoma laparoscpica por litiasis. observacin macroscpica.
El drenaje venoso de la vescula se dirige preferente-
mente hacia el sistema portal de los segmentos 4 y 5.
Bases del tratamiento La invasin heptica de estos segmentos es precoz, sobre
todo por los tumores del cuerpo vesicular [14] . Los primeros
quirrgico relevos linfticos son los ganglios csticos y pericoledo-
En las formas avanzadas T3 y T4, una reseccin R0 cianos. La invasin de los ganglios hiliares se efecta
puede necesitar la exresis de varios rganos. Al respecto, de forma retrgrada. La vescula biliar tiene tres vas de
la invasin por contigidad del duodeno, del colon, del drenaje linftico: una va derecha o colecistorretropan-
hgado, de la va biliar principal, de la rama portal o la cretica, una va anterior o colecistomesentrica, que se
arteria heptica derechas no suponen una contraindica- extiende de la cara anterior de la vena porta a los gan-
cin absoluta a la ciruga de exresis, pero la morbilidad glios mesentricos superiores, y una va izquierda situada
(48-54%) y la mortalidad (15-18%) de estas resecciones sobre el borde izquierdo del pedculo heptico. Las tres
ampliadas son elevadas [11] . vas convergen hacia los ganglios retroportales y despus
hacia los ganglios paraarticos [14] (Fig. 2). En el cncer,
la invasin ganglionar es precoz y masiva. As, la inci-
Resena anatmica dencia de la invasin ganglionar alcanza el 2-5% en los
La vescula biliar est estrechamente relacionada con tumores T1a, el 15% en los T1b, el 20-62% en los T2
los segmentos hepticos 4 y 5 (entre los que se sita, en la y el 60-80% en los T3/4. La invasin de los ganglios
cara inferior del hgado), el pedculo heptico, el duodeno pericoledocianos y retropancreticos es la ms frecuente:
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Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica E 40-970-A
Cuadro 1.
Clasicacin TNM de los cnceres de la vescula biliar.
Tumor primario (T)
TX Imposible evaluar el tumor primario
1 T0 Ningn signo de tumor primario
4 Tis Carcinoma in situ
5 T1a Lesin de la lmina propia
2
6 T1b Lesin de la muscular
T2 Lesin de la subserosa (tejido conjuntivo
perimuscular) sin rebasamiento de la serosa
T3 Perforacin de la serosa en el borde libre de la
3 vescula y/o invasin de un rgano adyacente,
< 2 cm a nivel heptico
7 T4 Invasin de ms de un rgano adyacente, o
superior a 2 cm a nivel heptico, o invasin de la
vena porta o de la arteria heptica
Ganglios linfticos regionales (N)
NX Imposible evaluar los ganglios linfticos regionales
N0 Ausencia de metstasis en los ganglios linfticos
regionales
Figura 2. Drenaje linftico de la vescula biliar. Linfadenecto-
ma N1: exresis de los ganglios del pedculo heptico (1, 2, 4, N1 Presencia de metstasis en los ganglios linfticos
5, 6); linfadenectoma N2: exresis de los ganglios retropancre- cstico, coledociano, hiliar, ligamento
ticos, mesentricos superiores y paraarticos (3, 7). 1. Ganglio hepatoduodenal
cstico; 2. cadena portocoledociana externa; 3. cadena pan- N2 Presencia de metstasis en los ganglios regionales,
creaticoduodenal posterior; 4. cadena portocoledociana interna; peripancreticos ceflicos, periduodenales,
5. cadena artico-celaca; 6. cadena heptica comn; 7. cadena periportales, celacos, mesentricos superiores o
lumboartica. paraarticos
Metstasis a distancia (M)
el 41,5 y el 36,6%, respectivamente. En el 20% de los
Mx Imposible evaluar la presencia de metstasis
pacientes se observa una invasin de los ganglios retro-
portales, celacos, mesentricos superiores o paraarticos M0 Ausencia de metstasis a distancia
en el momento del diagnstico, incluso en los T2 [1517] . M1 Presencia de metstasis a distancia
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El drenaje biliar por va endoscpica o transparie- o igual a pT1a y si la lesin se localiza a distancia del lecho
toheptica est indicada cuando la bilirrubinemia es vesicular, aunque la exresis por colecistectoma pueda
superior a 50 mol/l. A pesar de su prctica difundida, esta ser suciente, es preferible extirpar y examinar el ganglio
indicacin es motivo de controversias. En un estudio mul- cstico; si est invadido, hay que efectuar entonces una
ticntrico reciente con relacin a los tumores de Klatskin linfadenectoma del pedculo heptico.
se ha demostrado que el drenaje, al reducir la bilirrubi- Si se trata de un estadio ms avanzado, la reseccin del
nemia a menos de 50 mol/l, haba permitido disminuir parnquima heptico se efecta con alguna de las tcnicas
la mortalidad postoperatoria por insuciencia heptica que se describen ms adelante. El riesgo de cncer supone
despus de una hepatectoma derecha ampliada [32] . El dre- que, durante la colecistectoma abierta o laparoscpica
naje debe realizarse en primer lugar si se piensa hacer una por una indicacin benigna, hay que resecar el ganglio
embolizacin portal. cstico y la vescula no debe abrirse en la cavidad peri-
La embolizacin de la rama derecha de la vena porta toneal. En caso de laparoscopia se extrae la pieza dentro
tiene por objeto atroar el hgado derecho para obte- de una bolsa y, con los trocares colocados, se evacua el
ner un aumento de volumen compensatorio del hgado neumoperitoneo evitando que las clulas potencialmente
izquierdo. Esto se produce en 2-3 semanas. La emboli- suspendidas en ste entren en contacto con las zonas
zacin est indicada cuando la volumetra heptica por parietales desperitonizadas.
TC demuestra que la reseccin afectar al 50-60% del Si el diagnstico de cncer se establece despus de la
parnquima heptico. Esta tcnica no ha sido validada ciruga, la reintervencin para completar la exresis se
por estudios aleatorizados, pero en series extensas ha per- efecta con alguna de las tcnicas que se describen ms
mitido reducir la mortalidad postoperatoria a los valores adelante, siempre que el estadio sea superior a T1a. Si
de los pacientes sometidos a una hepatectoma menos previamente se realiz una laparoscopia, se recomienda
extensa. Sin embargo, la mortalidad por hepatectomas adems la escisin de los oricios de los trocares por lapa-
superiores al 50% por un CVB alcanzaba el 18% [33] . rotoma. Lo mismo en caso de que la vescula haya sido
abierta durante la diseccin. Sin embargo, el objetivo prin-
cipal de esta reseccin sera la prctica de un examen
Contraindicaciones de la exresis histolgico en busca de clulas tumorales y no tendra
quirrgica inuencia sobre la supervivencia [38] .
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A B
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Figura 9. Bisegmentectoma 4 anterior-5. Inyeccin de car- Figura 11. Bisegmentectoma 4 anterior-5. Hepatotoma late-
mn de ndigo en una rama portal anterior para delimitar el ral derecha, a la izquierda de la vena heptica derecha,
segmento 4 anterior que ha sido desvascularizado. identicada por ecografa.
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4b
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A
4
6 4b
5 6
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entre el borde derecho de la vena cava y el borde infe- Figura 15. Hepatectoma derecha ampliada al 4.
rior del hgado (Fig. 14). La hepatotoma que se inicia con A. Incisin de la cpsula de Glisson en la cara superior del hgado.
una segmentectoma 4-5 permite alcanzar el pedculo del B. Incisin de la cpsula de Glisson en la cara inferior del hgado.
segmento 6, que tiene un trayecto recurrente. Hay que res-
petar el pedculo del segmento 7, de direccin anterior. La En la hepatectoma derecha de los segmentos 5, 6, 7
exresis naliza con la seccin de la vena heptica derecha y 8, con extensin al segmento 4, se conserva el lbulo
en su origen y un complemento de seccin parenquima- caudado (Fig. 15). Es obligatorio respetar el pedculo
tosa por delante del plano hiliar. glissoniano de los segmentos 2 y 3 y la vena heptica
izquierda. El primer tiempo quirrgico consiste en alcan-
Hepatectoma derecha ampliada zar el pedculo heptico e identicar la va biliar principal,
que se protege con lazos. La colangiografa puede ser nece-
al segmento 4 saria para evaluar la extensin de la inltracin biliar. Si
Est indicada en caso de inltracin del hilio heptico, la va biliar principal est invadida, se la secciona en su
de la convergencia biliar, de la rama portal y de la arte- porcin distal en zona sana. Si la inltracin afecta al con-
ria heptica derechas. La extensin al hgado izquierdo se ducto heptico derecho, se efecta ligadura y seccin del
impone por la necesidad de resecar el segmento 4, estre- cstico y de la arteria cstica, pero se conserva la va biliar
chamente relacionado con la vescula biliar. Esta reseccin principal.
slo es posible con un parnquima sano y si el volumen El hgado se moviliza mediante seccin del ligamento
del lbulo izquierdo es suciente. Si el volumen fuera redondo, del ligamento suspensorio y del ligamento trian-
insuciente, podra plantearse una embolizacin portal gular derecho. Se identica el borde derecho de la vena
derecha. Es necesario efectuar una volumetra heptica cava retroheptica (Fig. 16). La colocacin de campos qui-
prequirrgica. Adems, si se trata de un paciente gastrec- rrgicos en el hipocondrio derecho, por detrs del hgado,
tomizado, hay que asegurarse de que la arteria heptica permite exteriorizarlo. Se secciona el parnquima entre el
izquierda no haya sido ligada junto con la arteria gstrica, segmento 4 y el lbulo izquierdo. La incisin de la cp-
de la que con frecuencia se origina. sula de Glisson en la cara superior del hgado comienza
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Ciruga paliativa
CVB diagnosticado
Fuera de las intervenciones con nes curativos que no
permiten una reseccin R0, en pacientes ictricos que pre-
sentan una contraindicacin a la exresis se han descrito
intervenciones de drenaje biliar. Sin embargo, su prc- Cncer precoz T1, T2 Cncer avanzado T3, T4
tica es excepcional debido al desarrollo de tcnicas para
la colocacin de prtesis transtumorales por va endos-
cpica o transparietoheptica. Los drenajes quirrgicos Colecistectoma ampliada Localizacin del tumor
slo estn indicados en caso de imposibilidad o de fracaso
de estas tcnicas. El drenaje por anastomosis bilioyeyunal
puede implicar a las vas biliares izquierdas o al conducto
biliar del segmento 5. Mediante ecografa peroperatoria es Fondo y cuerpo Cuello, cstico
posible identicar los conductos biliares que sern anas-
tomosados.
Invasin
Invasin heptica
Drenaje del conducto heptico del hilio
izquierdo
Est indicado si los conductos hepticos derecho e Hepatectoma
izquierdo se comunican entre s, de modo que se produzca Colecistectoma +
derecha
reseccin
el drenaje del hgado en su totalidad. heptica 4b-5
Reseccin
Se secciona el puente parenquimatoso entre los seg- va biliar
mentos 3 y 4, facilitando la va de acceso al hilio heptico.
El conducto heptico se visualiza al hacer descender la Figura 20. rbol de decisiones. Tcnica quirrgica para un
placa hiliar. cncer de la vescula biliar (CVB) de diagnstico prequirrgico.
En el conducto se practica una incisin longitudinal
y se efecta la anastomosis bilioyeyunal en un asa en Y de la ciruga. Las lesiones ocultas corresponden a los esta-
mediante puntos separados con hilo de reabsorcin lenta dios Tis a T2. Las lesiones macroscpicas se evalan en el
5/0. estudio por imagen. Kondo ha descrito seis tipos de modo
y grado de extensin del cncer que pueden denirse en
la fase prequirrgica, lo que previene la extensin de la
Drenaje del conducto biliar exresis [46] (Fig. 21).
del segmento 3 Los CVB Tis y T1a (tipo 6 de Kondo), limitados a
la mucosa sin rebasar la lmina propia, se tratan con
Est indicado cuando el conducto heptico no es utili- una colecistectoma simple. En este sentido, en las series
zable debido a la invasin del hilio. En el borde anterior autpsicas nunca se ha encontrado invasin linftica o
del segmento 3 se efecta una hepatotoma; en primer venosa ni inltracin nerviosa o de rganos adyacen-
lugar, se visualiza la rama portal, que debe aislarse, ligarse tes [19] . Sin embargo, la abertura accidental de la vescula
y seccionarse. Con respecto al conducto heptico del seg- agrava el pronstico al provocar la diseminacin de las
mento 3, que se encuentra por encima y por detrs de la clulas tumorales y transformar as el estadio inicial en
vena, se hace una incisin longitudinal y una anastomosis T3. Cuando el diagnstico de cncer se sospecha antes de
sobre asa en Y. la intervencin, conviene lavar la regin subheptica y,
en caso de laparoscopia, practicar la escisin de los ori-
Drenaje del conducto biliar cios de los trocares y la sutura del peritoneo. Cuando
el diagnstico se establece en el perodo postoperatorio,
del segmento 5 se plantea el problema de cundo efectuar estas accio-
Con la ecografa peroperatoria es posible detectar los nes complementarias. Hasta ahora no se han publicado
conductos dilatados y guiar la hepatotoma, que se efec- elementos de decisin.
ta con bistur ultrasnico. El conjunto se diseca en 2-3 cm Los CVB de estadios T1b, que rebasan la lmina pro-
para efectuar la anastomosis sobre asa en Y. La anastomo- pia pero no la muscular de la mucosa, se acompanan de
sis puede asociarse a una derivacin izquierda. metstasis ganglionares en el 4-20% de los casos, de inl-
tracin venosa en el 20% y de invasin heptica en el
13% [47, 48] . La colecistectoma simple no es el tratamiento
Indicaciones (Fig. 20) ptimo, pues se asocia a un ndice de recidiva superior
al 50% [49] . La exresis debe extenderse al parnquima
El objetivo de la exresis quirrgica es una reseccin R0 heptico con una reseccin del lecho vesicular o una
que no deje clulas tumorales en las vsceras o los ganglios. bisegmentectoma 4b-5, asociada a una linfadenectoma
La invasin por contigidad locorrregional al duodeno, del pedculo heptico [50, 51] .
al colon o al hgado no es una contraindicacin absoluta Los CVB de estadios T2 se acompanan, en el 20-60%
para la ciruga de exresis, pero la morbilidad (48-54%) y de los casos, de metstasis ganglionares (tipo 4 de Kondo)
la mortalidad (15-18%) de estas resecciones amplias son que suelen localizarse en el pedculo heptico. La exresis
elevadas [11] . La indicacin quirrgica y la eleccin de la curativa supone la reseccin del parnquima heptico por
tcnica de reseccin correlacionan con la extensin tumo- bisegmentectoma 4b-5 o reseccin del lecho vesicular y
ral locorregional y las circunstancias del diagnstico. Las linfadenectoma portal N1.
recomendaciones para el tratamiento de los CVB distin- Los CVB de estadios T3 y T4 que llegan a la serosa o la
guen los CVB ocultos y los CVB avanzados [5, 44, 45] . rebasan se consideran avanzados. Una exresis de tipo R0
supone la reseccin del parnquima heptico (que puede
Indicaciones en funcin del estadio haber sido invadido por contigidad o presentar ndulos
de permeacin), una linfadenectoma y la reseccin en
histolgico bloque de las vsceras inltradas.
Estn denidas por la clasicacin TNM de la lesin, La reseccin heptica depende de la localizacin tumo-
que se establece despus de la exresis y el examen histo- ral. Debe permitir la obtencin de un margen sano de
lgico de la pieza quirrgica, pero puede sospecharse antes 20 mm. Para los tumores que se localizan en el cuerpo de
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la vescula (tipo 1 de Kondo) est indicada una reseccin de bilirrubinemia que se debe alcanzar es inferior a 50
de los segmentos 4b y 5. Si el tumor se localiza en el cuello mol/l. Si la volumetra del hgado que se va a conservar
vesicular, el conducto heptico derecho no se encuentra a es inferior al 30%, incluso est indicada la embolizacin
ms de 2 mm y el hilio heptico puede estar inltrado. En de la rama derecha de la vena porta.
este caso est indicada una lobectoma derecha. En todos Una inltracin duodenal o pancretica masiva implica
los casos hay que asociar una linfadenectoma. una hepatoduodenopancreatectoma ceflica. Esta inter-
La invasin ganglionar es el factor predictivo principal vencin tambin es necesaria para efectuar una linfade-
de supervivencia. La linfadenectoma implica al pedculo nectoma retropancretica. Si se trata de una inltracin
heptico y debe continuar a lo largo de la arteria heptica duodenal localizada, se puede realizar una exresis margi-
hasta el tronco celaco. La linfadenectoma portal de los nal lateral.
ganglios retropancreticos est indicada en caso de inva- Una inltracin del ngulo clico derecho, del est-
sin de los ganglios del pedculo. Si llegara a necesitar mago o del epipln implica resecciones en bloque que,
una duodenopancreatectoma ceflica, sta slo es posible adems de la reseccin heptica, incluyen una colecto-
en algunos casos seleccionados. La linfadenectoma de los ma, una gastrectoma o una omentectoma. El pronstico
ganglios paraarticos no se recomienda, ya que la inltra- de estas invasiones es mejor que el de la inltracin del
cin de estos ganglios, equivalente a un estadio M+, es un pedculo heptico.
factor de muy mal pronstico, y su exresis exigira una
ciruga amplia. La invasin biliar por extensin tumoral
al ligamento hepatoduodenal puede ser macro o micros- Indicaciones ante el diagnstico
cpica. La reseccin de la va biliar no est indicada de
entrada. Slo debe efectuarse en caso de inltracin macro postoperatorio de cncer en una pieza
o microscpica en el estudio patolgico extemporneo, de colecistectoma (Fig. 22)
si es necesaria para hacer una linfadenectoma completa
del pedculo heptico o, por ltimo, si est indicada una El diagnstico de cncer tras el examen anatomopatol-
reseccin pancretica o una lobectoma derecha [45] . En gico postoperatorio de una vescula extirpada por litiasis
caso de ictericia por estenosis, slo el 5% de los pacien- tiene una prevalencia del 0,3-1,5% [5254] . El tamano de
tes puede tener una reseccin R0; la reseccin biliar no estos tumores no descubiertos durante la ciruga suele ser
permite supervivencias prolongadas sin recidiva. pequeno y de un estadio inferior o igual a T2.
La inltracin de la va biliar principal por un tumor Si el estadio tumoral es inferior o igual a T1a, con gan-
del cuello vesicular (tipo 5 de Kondo) necesita reseccin glio cstico indemne, la colecistectoma suele bastar si no
tumoral ms linfadenectoma portal y reseccin paren- se abri la vescula durante la intervencin. En numerosas
quimatosa perivesicular. series, sin embargo, la nula invasin ganglionar es excep-
En caso de invasin de la vena porta o de su bifurcacin cional y ha sido evaluada en el 1,8% como mximo [48] .
(tipos 2 y 3 de Kondo), est indicada una reseccin seg- Para los estadios T1b y T2, el riesgo de recidiva precoz
mentaria o marginal con reconstruccin. Estas resecciones y de diseminacin metastsica se ha calculado en el 10-
son selectivas en funcin de la inltracin. La invasin 29%, y el plazo medio hasta su aparicin, en 6 meses [55, 56] .
del pedculo derecho supone una hepatectoma derecha La prevalencia de la invasin ganglionar se ha evaluado
extendida al segmento 4. La lesin de la arteria heptica en el 9,3% para los T1b y en el 100% para los T2; en ms
izquierda o de la arteria heptica propia es una contrain- del 50% de los casos se asocia a una inltracin venosa,
dicacin de la exresis. nerviosa o heptica [19, 48] . No existe ninguna recomenda-
Si se decide hacer una hepatectoma derecha ampliada, cin respecto a la evaluacin previa a la reintervencin. El
el drenaje biliar preoperatorio permite disminuir el riesgo mtodo de referencia sigue siendo la TC con inyeccin de
de insuciencia heptica postoperatoria. El valor umbral medio de contraste. La PET-FDG tiene una sensibilidad
Evaluacin de Colecistectoma
los ganglios ampliada
Colecistectoma Colecistectoma
simple ampliada
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supervivencia a 5 anos, sin distincin de estadios, del 5%. necesaria una hepatectoma derecha ampliada. Para estos
Despus de ciruga curativa, el ndice suba al 93% para estadios, la linfadenectoma debe ser portal, retropancre-
los pacientes con un cncer supercial Tis, pero slo al tica, evitando en lo posible una duodenopancreatectoma
23 y 20%, respectivamente, para los cnceres T1 y T2. ceflica. Estas exresis extensas han permitido algunas
En esta serie, slo el 22% de los pacientes pudo some- supervivencias prolongadas en pacientes seleccionados.
terse a un procedimiento con nes curativos [4] . En una Cuando la exresis no es posible, estn indicados los trata-
investigacin de la Association Francaise de Chirurgie se mientos endoscpicos de drenaje biliar. Los tratamientos
recabaron datos de 429 pacientes operados en el perodo complementarios mediante quimio o radioterapia no han
1988-2008. La supervivencia global a 1 y 5 anos fue, res- demostrado su ecacia, pero hay nuevas molculas que
pectivamente, del 59 y del 27%. El 59% de los pacientes se produciran mejores resultados. La incidencia del CVB
beneci con un procedimiento curativo, incluso en casos parece haber bajado en los ltimos anos. Una razn de ello
de CVB localmente avanzado, con una ciruga radical [5] . podra ser la prctica ms frecuente de la colecistectoma
El pronstico global ha mejorado durante las dos ltimas tras el diagnstico de la litiasis biliar, debido al desarrollo
dcadas, pasando, para los T4, del 0% de supervivencia a de la ciruga laparoscpica.
5 anos al 17% a costa de resecciones ampliadas. En com-
paracin, el ndice de tcnicas paliativas cay del 51 al
10%. Los tratamientos neoadyuvantes tambin podran Bibliografa
mejorar la resecabilidad de estos cnceres. La va de acceso
laparoscpica no inuira de forma desfavorable en la [1] Czendes A, Becerra M, Rojas J, Medina E. Number and
supervivencia de aquellos pacientes colecistectomizados size of stones in patients with asymptomatic gallstones and
en los que el diagnstico de CVB se establece a posteriori gallbladder carcinoma: a prospective study of 592 cases. J
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5 anos: 95 y 75%) en una lesin T3 (menos del 10% de curative. En: Regimbeau JM, Pruvot FR, Farges O, Fuks D,
supervivencia a 5 anos) [5] . editores. Chirurgie des cholangiocarcinomes intrahpathi-
Por tanto, la laparoscopia no inuye de manera nega- ques, hilaires et vsiculaires. Monographies de lAFC. Paris:
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El grado y el tipo de inltracin heptica condicionan
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la supervivencia. Wakai ha denido tres tipos de invasin:
ned pancreaticoduodenectomy and hepatectomy for patients
directa por contigidad, invasiones por mbolos venosos with locally advanced gallbladder carcinoma. Cancer
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distancia del tumor, que predominan en los segmentos 4 [8] Principe A, del Gaudio M, Ercolani G, Golfieri R, Cuchetti A,
y 5 [16] . La supervivencia no supera el ano cuando la inva- Pinna AD. Radical surgery for gallbladder carcinoma: possi-
sin heptica es de tipo nodular. La tcnica de reseccin bilities of survival. Hepatogastroenterology 2006;71:6604.
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El diagnstico precoz es el factor pronstico principal de [11] Nasu Y, Tanaka E, Hirano S, Tsuchikawa T, Kato K, Mat-
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de extensin al parnquima heptico y a los ganglios gallbladder cancer with hilar invasion is similar to that
regionales es inferior al 1,5%. La colecistectoma simple of hilar cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Sci
(incluida la exresis del ganglio cstico) por laparotoma o 2012;19:27380.
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laparoscopia es suciente. El diagnstico de estos cnceres
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suele ser histolgico y postoperatorio. La reintervencin
cholecystectomy for gallbladder carcinoma involving the
no es necesaria si la vescula no ha sido abierta durante neck of the gallbladder. Int Surg 1998;83:213.
la intervencin inicial. Cuando el tumor rebasa la lmina [13] Shimizu Y, Ohtsuka M, Ito H, Kimura F, Shimizu H, Togawa
propia, y con el n de obtener una exresis de tipo R0, A, et al. Should the extrahepatic bile duct be resected for loca-
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vesicular, mientras que en los cnceres T3 y T4 la amplitud [15] Wakai T, Shirai Y, Yokoyama N, Nagakura S, Watanabe H,
de la exresis correlaciona con la extensin locorregio- Hatakeyama K. Early gallbladder carcinoma does not warrant
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Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico