S.C. M&S CEM S.R.L.

Str.Mihail Koglniceanu, nr., bl., sc., ap. 11, loc. Braov, jud.

Nr. nreg. /

ADEVERIN

Prin prezenta se certific c domnul/doamna ________, CNP _________________,

act de identitate C.I., seria BV nr. __________, eliberat de SPCLEP Codlea la data de nn-nn-
2018, cu domiciliul n _______, str. _______, nr. __, bl. ***, sc. ***, ap. *** ,
sectorul/judeul Braov, are calitate de persoan asigurat pentru concedii i indemnizaii de
asigurri sociale de sntate n sistemul de asigurri sociale de sntate, potrivit Ordonanei
de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale
de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i
completrile ulterioare.

Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 30 de zile de la data emiterii.

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin
sunt corecte i complete.

Numrul de zile de concediu medical de care persoana asigurat a beneficiat in

ultimele 12 luni este de 0 zile, pn la data de 10-05-2018, aferente fiecrei afeciuni n parte,
dup cum urmeaz:

Cod de indemnizaie Numr zile concediu medical n ultimele 12 luni

*** ***

*** ***

*** ***

Reprezentant legal angajator,

nume prenume