OCLUZIA INTESTINAL LA NOU-NASCUT SI SUGAR Plan Curs

cauz frecvent de adresabilitate la medic la vrsta de sugar si copil mic

morbiditate i mortalitate crescute

succesul tratamentului depinde de precocitatea dignosticului i tratamentului

Clasificarea cauzelor
Malformaii digestive atrezie duodenal

- atrezie jejuno-ileal

- atrezie de colon

- atrezie ano-rectal

Ocluzie mecanic prin compresiune extrinsec

bride, aderene

- volvulus, malrotaie

- hernie inghinal

Ocluzie mecanic prin compresiune intrinsec

ileus meconial

- megacolon congenital

- invaginaie intestinal

- stenoza hipertrofic de pilor

Ocluzii intestinale dinamice

Clasificare dup localizare

ocluzii nalte localizate la nivelul stomacului, duodenului i jejun-ileonului

ocluzii joase dincolo de regiunea cecal

Semne clinice
Durerea abdominal greu de apreciat la aceast vrst

manifestat frecvent prin crize de plns

 vrsturile

permit o apreciere a localizrii obstacolului

apar precoce n ocluziile nalte, mai tardiv n cele joase

vrstur alimentar/ sau bilioas, dac obstrucia este sub ampula lui vater

meteorismul abdominal

lipsete n ocluziile nalte

oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze

un semn tardiv n obstruciile nalte, n care pacientul mai poate elimina unul sau chiar mai multe
scaune din segmentul de tub digestiv inferior zonei de obstrucie, putnd produce un tablou clinic
neltor

Examenul clinic

La inspecie:

-conformaia abdomenului: escavat/destins

- Observarea uneori a unor unde peristaltice sau antiperistaltice pe suprafaa abdomenului

La percuie: timpanism n obstruciile joase, cu abdomen destins i coninut ridicat de gaze

La palpare: uneori se pune n eviden tumora de invaginaie / greu de efectuat datorit

coninutului ridicat de gaze n intestin

La auscultaie: borborisme sau sileniu abdominal n cazurile prezentate tardiv

Tueul rectal: ampul goal n obstruciile joase/ materii fecale n cele nalte/ uneori fundul
de sac Douglas bombeaz.

INVESTIGATII PARACLINICE

-investigatii obisnuite de laborator:hemograma,TS,TC,examen de urina,grup de

singe,uree,glicemie,ionograma(sodiul,potasiul,clorul,magneziul)

-radiografia abdominala simpla este suficienta sa ne puna in evidenta tabloul tipic al

ocluziei,cu nivele hidroaerice.Ea este concludenta insa doar daca bolnavul poate sta in
ortostatism pentru efectuarea ei.

-ecografia abdominala
 -irigografia care se efectueaza atunci cand se suspicioneaza o invaginatie intestinala sau
volvulare(in acest caz fiind si o metoda terapeutica)

-TRANZITUL BARITAT ESTE CONTRAINDICAT!

Diagnosticul diferential

Vor fi luate in discutie:

-dilatatia gastrica acuta

-apendicita acuta

-peritonita

-colicile renale,biliare

Se va cauta apoi sa se stabileasca tipul de ocluzie mecanica/dinamica,inalta sau joasa.

O forma particulara este sindromul subocluziv care se manifesta prin colici abdominale
,varsaturi si incompleta intrerupere a tranzitului intestinal,cu sau fara distensie
abdominala.In aceasta categorie se poate inscrie sindromul Koning care consta in prezenta
de colici abdominale marcante insotite de borborisme si distensie abdominala ce se remit
dupa emiterea unui scaun abundent si gaze.

EVOLUTIE SI COMPLICATII
Evolutia spontana a ocluziilor in lipsa tratamentului chirurgical este catre exitus,foarte rar
ele se pot vindeca spontan(hernii) sau printr-o clisma (invaginatii sau volvulus)Complicatiile
care pot sa apara constau in aparitia peritonitelor si a socului septic ,sau hipovolemic prin
sechestrarea apei in lumenul intestinal.

TRATAMENTUL
Consta in:

-Reechilibrarea hidroelectrolitica si metabolica folosind ser fiziologic,glucoza si solutii de

electroliti,cu urmarirea atenta a tensiunii arteriale si a diurezei.Se mai folosesc solutii de
aminoacizi(aminoplasmal),lipide si sange sau plasma.

-Decompresiunea abdominala-folosind sonde de aspiratie nazo-gastrica si stimularea

peristalticii in postoperator folosind miostin si solutii de plegomazina si propranolol.

-Rezolvarea chirurgicala a cauzei de ocluzie:sectionarea bridelor,dezinvaginare,devolvulare

etc.

-Profilaxia recidivelor:lavajul peritoneal,visceroliza anselor intestinale(indepartarea

aderentelor formate intre anse datorita unor interventii chirurgicale anterioare).

Volvulus i malrotaia intestinal

 -reprezint o urgen abdominal care evolueaz rapid spre compromiterea intestinului
afectat i spre exitus, n lipsa unui ntratament adecvat

-malrotaia este o anomalie care apare cu o frecven de 1/6000 nou-nscui, i care const
dintr-o perturbare a procesului fiziologic de dezvoltare a intestinului primitiv n timpul vieii
embrionare urmat de incapacitatea tractului digestiv de a efectua rotaia normal la 8-10
sptmni de gestaie, ceea ce duce la defecte de rotaie sau acolare la nivelul peretelui
abdominal posterior

- cu ct distana ntre unghiul lui Treitz i cec (baza de implantare a mezenterului) este mai mic, cu
att mai mare este probabilitatea apariiei unui volvulus. Tabloul clinic este de ocluzie, dar
simptomatologia poate avea caracter cronic, n funcie de tipul malformaiei.

- volvulusul acut reprezint rsucirea intestinului n jurul propriului mezenter, cel mai
frecvent n sens orar i apare la un pacient cu malrotaie, datorit lipsei de acolare a
intestinelor la aceast vrst.

- manifestrile clinice apar la 90% din pacieni n primul an de via.

- prezentarea iniial este a unui nn cu vrsturi bilioase, alterarea rapid a strii generale
la un copil n plin stare de sntate

- iniial abdomenul este moale i nu prezint meteorism, aprnd chiar escavat datorit
lipsei de coninut la nivelul colonului, dar pe msur ce obstrucia progreseaz i
compromite vascularizaia n segmentul afectat, intestinul devine ischemic, dilatndu-se i
aprnd astfel hemoragii intraluminale manifestndu-se sub form de rectoragii,
abdomenul devine meteoristic, prezentnd diverse grade de iritaie peritoneal

- treptat leziunile ischemice produc perforaie intestinal, peritonit, oc septic i deces

- volvulusul cronic se ntlnete mai frecvent la copii peste 2 ani, datorindu-se rotaiei
pariale sau intermitente a anselor intestinale n jurul axului vascular mezenteric superior.

- aceti copii prezint lips de apetit, scdere n greutate i dureri abdominale intermitente,
varsturi bilioase, simptome greu de etichetat i confundate de multe ori cu alte
diagnostice

Explorri imagistice
- radiografia abdominal pe gol: imagini hidroaerice multiple, caracteristice ocluziilor
intestinale nalte; uneori apar dou imagini hidroaerice n talere de balan, care
reprezint stomacul i duodenul destins, restul abdomenului fiind moderat aerat

- tranzitul gastro-duodenal cu substan de contrast poate pune n eviden o spir de

torsiune patognomonic pe clieul de profil

- clisma baritat ne arat o poziie nalt a cecului, situat subhepatic

 - ecografia abdominal pune n eviden torsiunea vaselor mezenterice, vizibil n Doppler
color, putnd aprecia totodat gradul de ischemie a anselor digestive, prin msurarea
grosimii peretelui digestiv.

Diagnosticul diferenial
obstrucie duodenal: diafragm duodenal, pancreas inelar, brid Ladd

Evoluie, prognostic
mortalitatea i morbiditatea depind de extinderea necrozei intestinale

cea mai frecvent i mai grav complicaie este sindromul de intestin scurt, aceti pacieni
necesitnd rezecii importante pentru necroze extinse, evolund cu tulburri de absorbie i
malnutriie, uneori incompatibile cu viaa

aceti pacieni sunt dependei de nutriie parenteral, cu efectele adverse cunoscute,

singura alternativ modern fiind transplantul de intestin, care din pcate nu este accesibil,
i care impune un tratament imunosupresiv pe toat durata vieii

n caz de dubiu diagnostic, este de preferat o laparotomie sau o laparoscopie exploratorie,

dect o necroz extins de intestin

Ileusul meconial

-reprezint o obstrucie la nivelul segmentului distal al intestinului subire, datorit

ngrorii meconiului la nou-nscut

- n marea majoritate a cazurilor este prima manifestare clinic la un pacient cu fibroz

chistic

prezentare clinic
nou-nscut care prezint absena eliminrii meconiului n primele zile dup natere,
asociaz vrsturi bilioase i distensie abdominal progresiv

antecedentele heredo-colaterale sunt sugestive pentru fibroza chistic la o treime din cazuri

diagnostic
- radiografia abdominal pe gol arat obstrucie distal i anse dilatate cu nivele
hidroaerice

- efectuarea unei clisme cu substan de contrast (gastrografin) : microcolon

- biopsia rectal poate fi util n realizarea diagnosticului diferenial cu megacolonul

congenital
 -ionoforeza este util pentru msurarea concentraiei de clor din transpiraie, pentru
stabilirea diagnosticului de fibroz chistic

- testele genetice pot detecta mutaii la 95% din pacienii cu fibroz chistic

Tratament
- tratamentul implic evacuarea meconiului, care la majoritatea pacienilor se face fr
intervenie chirurgical, prin clisme cu gastrografin i N-acetilcistein, care sunt utilizate
pentru a scade vscozitatea meconiului

-laparotomie, enterotomie i lavaj intestinal pentru cazurile care necesit intervenie

chirurgical

Hernia inghinal strangulat

hernia este o malformaie congenital care se produce prin persistena canalului peritoneo-
vaginal i reprezint ptrunderea organelor abdominale n canalul inghinal sau n scrot;

morbiditatea legat de hernia inghinal este produs de ncarcerarea sau strangularea

intestinului sau a altui organ la nivelul sacului herniar. Intestinul incarcerat la acest nivel
devine edematos; creterea presiunii mpiedic ntoarcerea venoas, agravnd edemul,
fapt care afecteaz circulaia arterial. Strangularea intestinului produce ocluzia intestinal
iar leziunile ischemice pot duce la perforarea acestuia, producnd peritonit, septicemie i
deces. Hernia strangulat reprezint o urgen chirurgical. Dac strangularea intestinului
este redus ntr-un stadiu precoce, viabilitatea este pstrat iar rezecia intestinal evitat.

prezentare clinic
tumefacie n regiunea inghinal / inghino-scrotal, nereductibil, sensibil,
de consisten elastic, acoperit de tegumente care devin lucioase,
edemaiate

vrsturi, distensie abdominal, oprirea tranzitului pentru materii fecale i

gaze

diagnostic
tablou clinic caracteristic

istoric de tumefacie care apare la efort de tuse, plns

radiografia abdominal poate pune n eviden nivele hidroaerice

tratamentul
 dac nu se reuete reducerea manual a herniei prin taxis, este necesar intervenia
chirurgical care urmrete desfiinarea sacului herniar i identificarea potenialelor leziuni
ischemice ale intestinului strangulat

Invaginaia intestinal
reprezint telescoparea n sensul peristalticii a unei poriuni de intestin n cel subiacent
(distal), avnd ca i consecin ocluzia intestinal i leziuni ischemice ale intestinului

-la sugar se descrie forma idiopatic, cu frecven mai mare ntre 3 i 12 luni, cnd apariia
ei este favorizat de o serie de factori: lipsa de acolare a intestinului, care i permite o
mobilitate crescut, diversificarea alimentaiei care determin modificri de dinamic la
nivelul intestinului, prezena limfadenitei mezenterice care se poate constitui ca i punct de
plecare pentru invaginaie

prezentare clinic
Sugar cu crize dureroase abdominale paroxistice, vrsturi iniial reflexe, cu coninut
alimentar, refuzul alimentaiei

Ulterior vrsturile devin bilioase, durerile continue, abdomenul meteoristic, poate elimina
scaune cu snge sau glere sanghinolente ca expresie a suferinei ishemice a intestinului,
starea general se altereaz progresiv.

La tueul rectal: glere sanghinolente n cazurile prezentate tardiv

Diagnostic
radiografia abdominal pe gol : imagini hidroaerice de ocluzie

clisma cu substan de contrast: stopul la nivelul sediului obstruciei,

imagine caracteristic de cup sau cocard

ecografia abdominal este util n evidenierea semnelor caracteristice de

invaginaie

Tratament
dezinvaginarea prin clism n primele ore de la debut, este proscris n cazurile vechi n
care exist suferin intestinal, datorit posibilitii de a se produce perforaia intestinal

laparotomia i dezinvaginarea manual, dac este posibil

rezecia intestinal segmentar cu anastomoz

Ocluziile dinamice
Majoritatea ocluziilor intalnite la copii sunt ocluzii mecanice,dar exista situatii in care
putem intalni si ocluzii dinamice sau functionale in care nu exista nici un obstacol
 mecanic.Ele se datoreaza dereglarii sistemului nervos vegetativ si prezentei unui
dezechilibru simpatico-parasimpatic cu predominanta uneia sau alteia din componente:

Paralitice prin predominenta parasimpaticului:

pareza de cauza inflamatorie-existenta de puroi in cavitatea abdominala;torsiunea unor

organe interne

-afectiuni respiratorii,bronhopulmonare,pleurale sunt cauze frecvente de instalare a unei

pareze intestinale

-traumatismele intra si extraperitoneale cu singerare in cavitatea peritoneala

-litiaza ureterala sau coledociana sunt cauze care pot sa duca la instalarea unui tablou de
ocluzie dinamica paralitica

-leziuni medulare,in cadrul traumatismelor de coloana vertebrala,infarcte entero-

mezenterice(care se intalnesc mai rar la copil)

Spastice prin predominanta simpaticului sunt rare la copil si sunt intotdeauna consecinta a
leziunilor nervoase.