INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Mdica

DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS HGR #36

Nombre
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION

Nmero de Seguridad Social

CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN
MATERIA DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN MDICA.
ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1- Edad
1998. DEL EXPEDIENTE CLNICO FRACCIONES 10.1.1.1. A LA 10.1.1.4.

Lugar y fecha
Servicio Cama No.
CX. GRAL. PUEBLA, PUE.
Yo
Nombre (s) del paciente
Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento o intervencin quirrgica sealada en este
documento despus de haberme proporcionado la informacin completa sobre mi enfermedad y estado
actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo,
informndome sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, de igual forma los beneficios.
El mdico me inform la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisin en
cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervencin. Con el propsito de que mi
atencin sea adecuada, me comprometo a proporcionar informacin completa y veraz, as como seguir
las indicaciones mdicas.
Otorgo mi autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del
acto mdico sealado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

Procedimiento o intervencin quirrgica Electiva

X
( ) Urgente ( )

Diagnstico previo al procedimiento o intervencin quirrgica:

Procedimiento o intervencin quirrgica proyectada:

Riesgos mas frecuentes inherentes al procedimiento o intervencin quirrgica y a las condiciones actuales del
paciente:
SANGRADO, INFECCION, ADHERENCIA DE TEJIDOS.

Beneficios:
MEJORIA, INCREMENTO DE CALIDAD DE VIDA.

Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o Nombre completo y firma del testigo
persona legalmente responsable

Nombre completo, matrcula y firma del mdico tratante Nombre completo y firma del testigo.

Clave: 2660-003-038
Clave: 2660-003-038