OCLUZIILE INTESTINALE

1. DEFINITIE

Ocluzia intestinala reprezinta un sindrom determinat de obstructia partiala sau completa a unui segment
intestinal prin stagnarea mai mult sau mai putin persistenta a gazelor si materiilor fecale, printr-un proces patologic
organic sau functional.

Procesul ocluziv se poate realiza la orice nivel al tractului digestiv, putandu-se instala acut, complet si
persistent, adevaratul ileus (rasucire), sau de o maniera progresiva sindromul Konig sau subocluzie care la un
moment dat poate deveni totala, acutizandu-se.

2. CLASIFICARE

Clasificarea ocluziilor s-a facut pe baza mai multor criterii:

a)Etiopatogenic

v Ocluzii dinamice sau functionale nu au obstacol, lumenul intestinal fiind liber; acestea se impart
in:

paralitice prin inhibarea contractiei musculaturii netede a intestinului

spastice datorate spasmului musculaturii intestinale.

v Ocluzii mecanice sau organice nu au lumenul liber datorita obstructiei sau strangularii acestuia;

obstructia presupune existenta unui obstacol intestinal, fara tulburari circulatorii, ca

urmare a unor corpi straini intralumenali sau compresiuni externe;

strangularea reprezinta asocierea unui obstacol intestinal cu tulburari circulatorii. Ea

se produce pe segmente mobile ale intestinului, prin volvulare, invaginatie sau strangulare.

b) Topografic ocluziile pot fi

v inalte, localizate pe intestinul subtire, duoden sau pilor;

v joase, ce afecteza, in special, intestinul gros.

c)Clinico-evolutiv se descriu ocluzii:

v acute, instalate brusc, cu evolutie rapida si grava;

v subacute cu evolutie mai lenta;

v cronice, se instaleaza lent si au evolutie indelungata.

d) In raport cu existenta tulburarilor vasculare ale intestinului,ocluziile pot fi:

v neischiemiante, fara interesarea vasculara a zonei afectate, cum sunt ocluziile functionale si cele
prin obturare;

v ischemiante, ce afecteaza teritoriul vascular aferent ca in cazul ocluziilor prin strangulare.

 e) Clasificarea chirurgicala este circumstantiala si imparte ocluziile in:

v primitive ce survin la bolnavi recuperati;

v secundare apar postoperator imediat sau la persoane cu interventii chirurgicale in antecedente.

3. ETIOPATOGENIE

Cauzele ocluziilor sunt variate si presupun interventia unor mecanisme foarte complexe:

a) Ocluziile dinamice sau functionale (mai corect) recunosc cauze multiple ce produc dezechilibre
simpatico-parasimpatice dominate de pareze sau spasme ale musculaturii netede intestinale, fara existenta
unui obstacol. Pot fi produse prin:

v traumatisme diverse: cranio-cerebrale, toracice, abdominale, fracturi osoase, interventii operatorii;

v infectii abdominale (peritonite, abcese, apendicite, colecistite, pancreatite, etc.), retroperitoneale

(celulite, flegmoane), toracice (abcese, pneumonii) sau generalizate (septicemii);

v afectiuni vasculare: tromboza portala, infarctul entero-mezenteric, flebita venei cave inferioare,
hemoragii digestive sau peritoneale, rupturi de anevrisme abdominale, etc.;

v tulburari metabolice simple sau in cadrul socului, ce duc la dezechilibre hidro-electrolitice,

azotemie, carente de acid pantotenic sau tiamina, hipoxie, deshidratare, etc.;

v afectiuni diverse reprezentate de colici, torsiuni de organe, porfirinemie;

v intoxicatii profesionale, toxicomania si droguri cu actiune atropinica sau antirezerpinica.

b) Ocluziile prin obstructie pot apare prin:

v leziuni parietale intestinale congenitale (atrezii, aplazii, stenoze), leziuni inflamatorii nespecifice
sau specifice (TBC, boala Crohn), leziuni traumatice sau post operatorii (hematoame, cicatrici
stenozante), prin tumori benigne sau maligne, sau postradioterapie;

v corpi straini intralumenali reprezentati de calculi biliari, fecaloame, bariu, substante mucilaginoase
(laxative), ghem de ascarizi, stenturi diverse. La nou-nascut s-a descris ileusul meconial, in cadrul bolii
fibrochistice;

v compresiuni extrinseci ale lumenului intestinal produse de tumori abdominale sau retroperitoneale,
de bride (postoperatorii, posttraumatice, inflamatorii sau congenitale ca in cazul diverticulului Meckel),
peritonita incapsulata, sau de corpi straini ajunsi in peritoneu.

c) Ocluziile prin strangulare intereseaza si vascularizatia segmentului afectat si se produc prin:

v volvulare torsiunea ansei in jurul unui ax format de bride sau aderente infalmatorii, favorizata de
anomalii de rotatie sau de coalescenta sau de existenta unui mezou lung;

v invaginatie ce predispune telescoparea segmentului cranial in cel caudal, cu antrenarea mezoului

respectiv, ca urmare a unei hipeperistaltici intestinale produsa de diverse cauze: infectii, intoxicatii, stari
alergice, iritatia nervilor locali, adenopatie mezenterica, ascarizi, polipi, diverticul Meckel;

v strangularea lumenului intestinal si a unei portiuni din mezou, in diverse defecte parietale externe
(hernii ale peretelui abdominal) sau strangulari interne (in fosete peritoneale, paraduodenale sau
 parasigmoidiene, hiatusul Winslow, brese mezenterice postoperatorii sau traumatice, rupturi de
diafragm, fanta Larrey).

4. FIZIOPATOLOGIE

Distensia ansei, ca urmare a obstructiei, indiferent de cauza, actioneaza asupre circulatiei parietale, la
inceput, blocand circulatia de intoarcere, cu aparitia stazei venoase si capilare urmata de tulburari de permeabilitate.
Drept urmare, are loc o extravazare de lichide in lumenul intestinal (spatiul III), in peretele intestinului unde se
produce edem si in peritoneu, aparand ascita. Aceasta extravazare de lichide duce la deshidratare si
hipovolemie aorganismului cu toate consecintele sale.

Pe primul plan apare setea, dar ingestia nu poate sa acopere cantitatea de lichide extravazate intrucat nu se
mai face absorbtia intestinala. In acest fel, lichidele adunate in lumenul intestinal din transudare, din ingestie si din
secretia tubului digestiv (normal 5-7 l/zi din care se absorb 98%)produc o mai mare distensie a ansei craniale care
duce la voma si tulburari respiratorii prin compresia diafragmului.

Varsatura agraveaza si mai mult starea de deshidrateare la care se adauga pierderea de electroliti ce duce la
instalarea unor tulburari metabolice.

Pe masura evolutiei fenomenelor, apar si tulburari de circulatie arteriala (in ocluziile prin strangulare ele
apar de la inceput) ce duc la instalarea unor zone de infarctizare, cu necroze parcelare sau intinse la care se adauga
si sechestrarea de sange in teritoriul capilar, agravand hipovolemia, ce produce tulburari de perfuzie ale organelor
vitale si instalarea socului.

Ca atare, hipovolemia devine o cauza esentiala in instalarea si evolutia unor perturbari biologice si clinice,
reprezentate de deshidratare, hipotonie plasmatica, hemoconcentratie cu poliglobulie si hiperleucocitoza,
hipotensiune arteriala, tahicardie, tulburari hidro-electrolitice, etc.

Pe de alta parte, flora intestinala din ansa ocluzionata se exacerbeaza, formeaza gaze si elibereaza toxine
care agraveaza si mai mult socul ce devine complex.

In urma actiunii conjugate sau succesive a acestor fenomene se produc o serie de perturbari ale homeostaziei
si fiziologiei intestinului reprezentate de:

v tulburari de irigatie datorita distensiei anselor;

v tulburari de motilitate intestinala produse de obstacol;

v tulburari de absorbtie intestinala ca urmare a stazei;

v acidoza: initial respiratorie ca urmare a polipneei si apoi metabolica prin pierderea de baze, prin
irigatie deficitara a organelor si prin oligoanurie;

v alcaloza, prezenta in ocluziile inalte, consecinta a pierderilor de suc gastric, acid clorhidric si ioni
de potasiu;

v oligurie, rezultat al deshidratarii si pierderilor de ioni de sodiu ce se agraveaza treptat ajungand la

anemie si azotemie;

v denutritie cu scadere ponderala datorita absentei ingestiei si absorbtiei de alimente si a pierderilor

proteinice care au loc la nivelul ansei ocluzionate (cca. 50g la 100ml lichid intestinal);

v socul toxico-septic rezultat al exacerbarii florei intestinale si a secretiei de endotoxine;

v insuficiente multiple de organe ce duc la deces.

 In domeniul motilitatii, la inceput apare o faza de hiperperistaltism ca urmare a iritatiei nervoase, ce tinde
sa invinga obstacolul, dupa care, prin distensia ansei se instaleaza paralizia progresiva.

Dupa cum se vede, lupta organismului in cursul ocluziilor declanseaza o serie de mecanisme de aparare.
Dupa o faza mai mult sau mai putin lunga, de compensare, starea generala a organismului se agraveaza, uneori
destul de rapid, instalandu-se socul complex.

5. SIMPTOMATOLOGIA

Particularitatile clinice sunt date de forma clinica a ocluziilor fiind in functie de caracterul acut sau cronic
al acestora, de caracterul inalt sau jos al ocluziei sau in ultima instanta de etiologia ocluziei.

Debutul poate fi acut, cu un pacient cu o stare generala buna pana in acel moment, clinic aparent sanatos,
sau, in mod contrar, cronic cu un pacient la care in antecedente se pot identifica crize subocluzive.

DUREREA abdominala este simptomul cvasiconstant in tabloul ocluziilor, ceea ce si determina incadrarea
ocluziilor ca unul dintre cele cinci sindroame ale abdomenului acut chirurgical. Durerea poate fi colicativa,
constrictiva, de distensie sau inflamatie.

v durerea colicativa este cauzata de hiperperistaltismul de lupta al anselor din amonte de obstacol.
Este o durere intensa, deranjanta, care apare brusc, creste si diminua succesiv, intermitent. Pacientul
precizeaza adesea in aceasta forma de durere sediul in proximitatea zonei ocluzive. Aceasta forma de
durere corespunde de regula ileusului mecanic simplu fara interesarea mezenterului.

v durerea constrictiva apare mai ales in strangulari, atat in cele externe cat mai ales in cele interne,
fiind cauzate de compresia si constrictia ansei strangulate, in mod deosebit prin interesarea mezoului.

v durerea de distensie caracterizeaza ileusul paralitic, constand intr-o senzatie de distensie

abdominala, suparatoare, progresiva care desi initial poate si localizata afecteaza in final intregul
abdomen.

v durerea inflamatorie este continua sau cvasicontinua caracteristica ocluziilor cu evolutie

peritonitica.

Durerea creste la mobilizarea peretelui abdominal, manevrele de provocare ale durerii fiind pozitive.

VARSATURILE sunt reflexe, cu continut alimentar sau bilio-alimentar. Pe masura ce ocluzia

progreseaza, varsaturile apar prin reflex, fiind in final fecaloide, cu aspect tipic. Varsaturile pot lipsi din tabloul
clinic, mai ales in formele joase, ale colonului stang sau sigmoidului, sau in volvusul de sigmoid unde absenta
varsaturilor este regula. Varsaturile sunt, in general, mai frecvente, mai precoce si mai abundente cu cat ocluzia
este mai inalta.

OPRIREA TRANZITULUI INTESTINAL este un simptom important dar fara a fi patognomonic, in

formele de hernie strangulata putand apare chiar scaunele diareice, holera herniara. In functie de localizarea
ocluziei, oprirea tranzitului pentru gaze si materii fecale poate fi precoce, in formele joase, sau se poate instala
tardiv in formele inalte.

DISTENSIA ABDOMINALA SAU METEORISMUL ABDOMINAL este un semn obiectiv specific

ocluziilor, frecventa, intensitatea si distributia la nivel abdominal a distensiei fiind in functie de timpul de la
instalarea ocluziei si localizarea ei. In etapele initiale ale ocluziei sau in formele inalte, distensia este minima sau
poate chiar lipsi, in schimb, in formele joase, vechi, cand valvula ileo-cecala este competenta apare un meteorism
predominant drept in fosa iliaca dreapta prin distensia enorma a cecului. Uneori distensia abdominala
nu este simetrica sugerand un volvulus de sigmoid (cu distensie pe stanga).

6. DIAGNOSTICUL
 Diagnosticul clinic se bazeaza pe evidentierea simptomelor si a semnelor fizice, care se instaleaza treptat,
iar unele dintre ele au semnificatie diagnostica.

v Inspectia arata distensia abdomenului cu caracterele de mai sus, localizata sau difuza, simetrica sau
asimetrica. La persoanele slabe, in caz de obstructie, se pot observa miscari peristaltice, care se opresc
intr-un anumit loc, insotite de dureri colici de lupta. Mai rar, la copil, in invaginatie, se observa o
tumora care se misca.

v Palparea ofera date pretioase pentru diagnostic. Abdomenul destins nu prezinta contractura si, de
obicei este nedureros. Durerea, la palpare, este semnificativa pentru locul si mecanismul ocluziei (in
strangulari) si are valoare mai mare daca distensia si varsaturile lipsesc, ceea ce impune urmarirea
evolutiei ocluziei. In ocluziile prin strangulare sau in cele paralitice, pot fi prezente uneori, apararea,
contractura si semnul Bloomberg. Se vor palpa de asemenea, orificiile herniare pentru evidentierea unei
hernii strangulate. Tot palparea poate evidentia prezenta tumorilor benigne sau maligne, tumora de
invaginatie si clapotajul, prezent in ansele dilatate ce contin lichide si gaze.

v Percutia evidentiaza timpanism localizat sau generalizat, uneori cu disparitia matitatii hepatice
alternand, alteori, cu zone mate. Timpanismul juxtaombilical (semnul Langier) presupune ocluzia
jejunoileonului. In caz de ascita se poate evidentia matitate deplasabila (semnul Gangolphe).

v Auscultatia abdomenului poate percepe unele ygomote hidro-aerice, prin contractii ale anselor (in
colicile de lupta) sau liniste totala silentium abdominal descris de Mondor. In stenozele incomplete,
de intestin subtire, dupa o colica de lupta, se pot asculte zgomote hidro-aerice reprezentate de trecerea
lichidelor si gazelor prin defileu, urmate de scaune, dupa care fenomenele se amendeaza pentru o
perioada de timp. Este triada descrisa de Knig, prezenta in stenozele incomplete de intestin subtire.

v Tuseul rectal si vaginal sunt obligatorii. Se pot descoperii astfel tumori rectale, tumora de
invaginatie intestinala, spirale de torsiune in volvularea sigmoidului, prezenta de sange in caz de
invaginatie (semnul Ombredanne) sau tumori precum si prezenta abceselor pelvine.

Diagnosticul de laborator fara a avea semnificatie patognomonica diagnostica, examenul de laborator

constituie o etapa obligatorie. De retinut valoarea evaluativa a statusului biologic al pacientului prin analize de
laborator si nu valoarea diagnostica a ocluziei.

Diagnosticul radiologic

a) Radiografia simpla abdominala se realizeaza ca prima investigatie radiologica, in ortostatism,

urmarindevidentierea de nivele hidroaerice, eventual lichid liber intraperitoneal sau un
pneumoperitoneu in caz de perforatii digestive.

A. Imagini radiologice in ocluzia intestinului subtire.

1) bula gazoasa (cuiburi de randunica) corespunde varfului unei anse in rest plina cu
lichid, putand fi unica daca ocluzia este recenta sau devenind multiple, pe masura ce
ocluzia evolueaza; marimea imaginii gazoase este dependenta de diametrul transversal al
ansei si situarea in raport cu incidenta razelor. Cand sunt numeroase, bulele gazoase sunt
dispuse etajat, discontinuu, potrivit unui ax oblic, pornind dinspre hipocondrul stang spre
fosa iliaca dreapta. Localizarea predominant la nivelul hipocondrului stang sau partea
superioara a flancului stang corespunde unei ocluzii inalte. Aceste imagini prezente in
pelvis sau in fosa iliaca dreapta pledeaza pentru o ocluzie joasa de ileon.

2) arcul gazos ileal corespunde anselor ileale cu un continut aeric mai bine reprezentat
in cele doua porti, descriind un aspect de scata (trepte).

3) cornuri gazoase una dintre ramurile ansei se efileaza

 4) imaginile anselor destinse se caracterizeaza prin faptul ca sunt numeroase, cele
jejunale dispuse in partea centrala si superioara a abdomenului, orizontal, dand imagini de
scari, in forma de tuburi de orga sau in trepte, in timp ce ansele ileale ocupa abdomenul
inferior si pelvisul dand imaginile de tabla de sah.

5) plicile intestinale generate de valvulele conivente pot segmenta total sau partial
lumenul intestinal, in mod progresiv dinspre douden spre ileon, dand imaginile de fisicuri
de monede.

B. Imagini radiologice in ocluzia colonului si rectului.

1) bulele gazoase sunt mai mult inalte decat late, voluminoase, cu o claritate gazoasa
mai marcata.

2) arcurile gazoase sunt mai putin abundente ca in imaginile intestinului subtire, dar
mai voluminoase.

C. Imagini patologice extraintestinale sunt reprezentate de pneumoperitoneu si lichidul

intraperitoneal, dispus mai ales intre ansele intestinale si in flancuri.

b) Radiografia de contrast

Clisma baritata este indicata cand nu se poate preciza cu certitudine ocluzarea intestinului subtire sau
a celui gros. Nu se practica in ileusul postoperator precoce, cand exista pneumoperitoneu sau in cazurile febrile
sugestive de neoplasm sau diverticuli abcedati.

Tranzitul intestinal este indicat cand radiografia abdominala simpla nu este edificatoare, in mod
particular, in ileusurile postoperatorii, pentru a verifica trecerea substantei de contrast si a evita interventia opertorie
gratuita.

Angiografia atat aortografia, cat mai ales arteriografiile selective de trunchi celiac, mezenterica
superioara sau inferioara se recomanda pentru elucidarea etiologiei functionale sau organice a unui ileus vascular.

Urografia in ocluziile paralitice de cauza urinara.

Diagnosticul topografic

Ocluzia intestinului subtire:

v debut brusc;

v durere localizata in epigastru, periombilical, intensa, colicativa;

v varsaturi precoce, frecvente, abundente;

v oprirea tranzitului poate lipsi intial;

v distensia abdominala centro-abdominala;

v stare generala deteriorare rapida;

v radiografie simpla abdominala anse numeroase destinse, cu atat mai mult cu cat obstacolul este
mai jos, ocupand partea centrala a abdomenului, cu dispozitie orizontala in trepte de marime medie si
cu pliurile date de valvulele conivente fara aer in colon;
 v clisma baritata colon destins, fara obstacol.

Ocluzia intestinului gros:

v debut progresiv;

v durere localizata in abdomenul inferior, moderata, de durata;

v varsaturi putin frecvente;

v oprirea tranzitului completa si precoce;

v distensia abdomenului precoce, marcata, periferica, cec destins in fosa;

v stare generala modificata lent;

v radiografie simpla abdominala anse intestinale putin numeroase, in general la periferia

abdomenului, de dimensiuni mari, cu haustratii, cu nivele lichidiene ample. Absenta aerului sub
obstacol;

v clisma baritata obstacol rectocolonic.

Diagnosticul diferential trebuie sa evite etichetarea, drept ocluzie, a unor afectiuni medicale si chirurgicale
pseudo-ocluzive fara a neglija, insa, sub aceasta masca, existenta unei ocluzii autentice. Se vor lua in discutie:

v dilatatia acuta gastrica: ingestie mare de alimente si lichide cu distensie si clapotaj epigastric si
aspect radiologic normal;

v colecistita acuta poate determina distensia colonului sau a unei anse cu care vine in contact;

v apendicita acuta poate evolua cu semne de ileus dinamic, mai ales la batrani, dar durerea este in
fosa iliaca dreapta;

v pancreatita acuta, debuteaza cu durere in bara, prezenta socului rosu, ansa santinela la
examenul radiologic si amilazemie si lipazemie crescute;

v infarctul intestinal evolueaza cu dureri intense si tenace, spre soc, de la inceput, iar in antecedente
prezinti afectiuni cardiace;

v peritonita prin perforatie are debut asemanator, contractura abdominala, pneumoperitoneu si semne
de ocluzie functionala;

v sigmoidita acuta, urmarea inflamatiei unor diverticuli sigmoidieni. Irigografia poate preciza
diagnosticul;

v colici diverse: renale, biliare, salpingiene pot induce pareze intestinale;

v infarctul de miocard poate induce ocluzia functionala, dar ECG precizeaza diagnosticul;

v hernia strangulata prezinta semne de hernie si ocluzie.

Dintre afectiunile mai rare care pot mima un sindrom ocluziv amintim:

v tumori gigante intraperitoneale sau pneumomatoze chistice intestinale;

 v boala gelatinoasa a peritoneului (peritonota gelatinoasa);

v ascita acuta, instalata in timp scurt, ca urmare a unei decompensari hepato-portale;

v manifestari isterice si psihogene.

7. EVOLUTIA IN OCLUZIILE INTESTINALE

Nu se poate prezenta o schema generala a evolutiei ocluziilor deoarece trebuie tinut seama de
particularitatile etiopatogenice si topografice ale fiecarei ocluzii cuz repercursiuni directe si asupra variabilitatii
evolutive.

Evolutia poate fi mai rapida si mai zgomotoasa sau mai lenta si cu o simptomatologie mai stearsa. Totusi
am putea afirma ca daca initial intr-o faza pe care o numim compensabila, pacientul cu ocluzie intestinala trece de
la acuzele subiective, semnal al declansarii ocluziei la tabloul semnelor dominate de distensie si alterari hidro-
electrolitice, intr-o a doua etapa, corespunzand complicatiilor ocluziei, pacientul intra intr-o stare de soc, grev,
complex, cu mare dezechilibre hidro-electrolitice, acido-bazice, ale sistemului fluido-coagulant si agresiuni septice.

8. TRATAMENTUL IN OCLUZIILE INTESTINALE

Masuri generale

Tratamentul ocluziilor intestinale chiar daca are componenta chirurgicala cvasiobligatorie, presupune o
anume temporizare preoperatorie de aducere a pacientului la un standard fiziologic de cat mai mare comfort
anestezic si chirurgical. Insasi vechiul aforism un pacient cu ocluzie intestinala sa nu apuce de doua ori rasaritul
soarelui neoperat, ofera o laxitate terapeutica de 24 de ore ca moment sau indicatie de sanctiune chirurgicala, care
subliniaza necesitatea si importanta primei faza terapeutice in ocluzii, aceea a tratamentului medical, care are niste
obiective majore bine precizate:

1) Decompresia intestinala eliminarea continutului lichidian si aeric acumulat deasupra

obstacolului cu suprimarea varsaturilor si prevenirea aspiratiilor traheo-bronsice spontane sau posibile
in anestezie, scaderea presiunii abdominale iar prin aceasta cresterea reintoarcerii venoase si a facilitarii
ventilatiei pulmonare.

Tehnica a fost imaginata de Wangensteen sonda de aspiratie nazo-gastrica. Indiferent de tipul de

sonda utilizat, Miller-Abbot, Faucher, tuburi de cauciuc sau plastic, intubarea nazo-gastrica sau nazo-
intestinala se realizeaza preoperator si se mentine per- si postoperator in scopul reducerii distensiei
abdominale, a riscului de dezunire a suturilor, a evitarii rezorbtiei toxinelor si favorizarea reluarii
peristalticii intestinale.

2) Reechilibrarea hidro-electrolitica si metabolica evaluarea necesarului hidro-electrolitic al unui

pacient cu ocluzie intestinala se face pe considerente clinice si analitice. Astfel, cand sunt semne
radiologice evidente de ocluzare, se admite ca exista deja un deficit de 1500ml de lichide. In prezenta
varsaturilor deficitul este deja de 3000ml, in cazuri avansate cu hipotensiune si tahicardie, pierderile
volemice variind intrre 4000 6000ml.

Daca reechilibrarile volemice ajung la 3500ml, se recomanda monitorizarea persiunii venoase

centrale (PVC).

3) Profilaxia si tratamentul infectiilor administrarea antibioticelor este capitala in ocluzii mai ales
in formele vasculare sau cu interesarea mezenterului.

4) Tratamentul socului in formele certe de soc, se initiaza tratamentul cu 1000ml solutie Ringer
lactat, asociat cu 500ml Rheomacrodex. Transfuzia de sange, plasma, albumina sau solutii de
aminoacizi se realizeaza in functie de valorile investigatiilor de laborator.
 5) Recuperarea motilitatii intestinale se realizeaza prin utilizarea medicatiei stimulante a motilitatii
intestinale ca neostigmin in doze de 0,51 mg IM/12h, miostin, beta blocante, etc.

Tratamentul chirurgical

Sanctiunea chirurgicala desavarseste terapia medicala rezolvand cauza ocluziei fie tranzitor, fie definitiv,
paleativ sau radical in functie de particularitatile fiecarui caz clinic.

Dupa deschiderea cavitatii peritoneale se realizeaza bilantul lezional si se stabileste tehnica opertorie
adecvata strategiei cerute de caz. De la sectionarea bridelor, aderentelor, cura chirurgicala a herniilor si eventratiilor
, ileo- sau colostomia, la rezectii intestinale, amputatii de rect, hemicolectomii sau derivatii interne paleative,
arsenalul tehnic este multiplu si nuantat fiecarei ocluzii.

9. FORME PARTICULARE DE OCLUZII

1) Herniile strangulate constituie una din cauzele frecvente de ocluzie intestinala, reprezentand 3-
15% din totalul cazurilor. Strangularea herniara poate sa apara indiferent de varsta, ca prim simptom al
unei hernii sau in evolutia unei hernii. Au un risc mai mare de a azunge la strangulare herniile mici,
indeosebi cele femurale.

2) Eventratiile strangulate strangularea este complicatia cea mai sigura a eventratiilor putand
determina un sindrom subocluziv sau ocluziv ca evolutie si simptomatologie.

Strangularea se produce indeosebi in eventratiile cu un orificiu mic, cu marginile inelului de

eventratie inextensibile.

3) Volvusul intestinului subtire torsiunea intestinului subtire si a mezoului sau in jurul axului
longitudinal, cu o frecventa de 4-5% din totalul ocluziilor.

Etiologia volvusului este data de existenta unui mezou lung congenital sau cu alungire dobandita,
malrotatia, aderente, acolarea anselor, bride, slabirea manifestata prin disparitia adipozitatii dintre
foitele de mezou, torsiunea prin greutatea unui segment tumoral intestinal.

Prognosticul este nefavorabil, cu letalitate pana la 30%.

4) Volvusul de colon drept cauza indispensabila a acestei patologii este o mobilitate anormala a
colonului ascendent printr-un defect de acolare, fie cu o mobilitate nefireasca cecala, fie pana la un
mezenter comun. Factorul esential este reprezentat de distensia gazoasa colica care determina torsiunea.

Volvusul se realizeaza de la o plicatura cecala dupa un ax transversal situat la jonctiunea zonei fixe
ca zona acolata, pana la volvusul ileo-ceco-colic efectuat in jurul axei dvasculare mezenterico-
mezocolonice.

Radioscopia abdominala simpla ofera imaginea clasica a balonului hidroaeric al lui Hollubec,
imagine voluminoasa, unica, gazoasa, uniforma, oblica, din regiunea ombilicla spre hipocondrul stang.

Patologia jonctiunii ileocecale, volvusul de colon drept impune cel mai frecvent ileohemicolectomia
dreapta.

5) Volvusul sigmoidian este frecvent la barbatii varstnici, fie cu episoade anterioare de volvulus
incomplete, fie pe un dolico- sau megadolicosigmoid si cu mezou lung cu baza scurta.

Examenul radiologic evidentiaza doua nivele hidroaerice intr-un arc enorm destins sau nivele
lichidiene dominate de gaze in patru maribucle. Irigografia poate evidentia o scurta progresie a bariului
in jumatatea rectosigmoidiana in cioc de pasare.
 Tratamentul poate sa se rezume la o tentativa de detorsionare cu sigmoidoscopul pentru cazurile
precoce, dar in cazurile cu evolitie indelungata rezectia sigmoidului este solutia sigura.

6) Invaginatiile intestinale telescoparea unui segment intestinal in alt segment situat imediat distal
lui. Se poate intalni la toate varstele dar exista o predilectie pentru nou-nascuti si copii.

In principiu, complexul de invaginatie este format din 3 cilindrii. Cel extern, in care se produce
telescoparea este teaca invaginatiei. Cilindrul mijlociu si intern formeaza boudingul de invaginatie a
carui extremitate interna se numeste cap sau apex si este reprezentat de obicei de tumora cauzala a
invaginatiei. Apexul este mereu acelasi, in timp ce limita de telescopare, gatul, este mobil pe masura
accentuarii invaginatiei.

Prezenta sangelui in ultimul scaun si constatarea bouding-ului la palpare (ssemnul lui Dance) pot
constitui semne de orientare a diagnosticului.

7) Boala aderentiala defineste acele stari morbide create prin przenta aderentelor si bridelor
organizate in cavitatea peritoneala. Aderentele constituie coalescente organizate definitiv intre diferite
suprafete peritoneale. Bridele sunt aderente limitate, lungi, subtiri si fibroase. Uneori prin compresiune-
strictiune, angulare, volvolare, determina ocluzia.

Cauzele sunt multiple, de multe ori pe fondul unei predispozitii individuale. Cea mai frecventa
cauza este inflamatia peritoneala septica sau aseptica.

8) Ileusul biliar reprezinta pana la 1% din ocluzii. Calculii biliari isi gasesc drumul spre intestin
printr-o fistula bilio-enterica spontana secundara unei inflamatii care realizeaza coalescente intre
vezicula biliara si un segment digestiv subiacent.

Ileonul terminal reprezinta sediul ocluziei in 80% din cazuri. Daca calculii mai mari de 2,5cm
obstrueaza lumenul, pentru cei mici trebuie sa fie implicate unele efecte locale asupra peretelui intestinal
ca: edem, ulceratie, spasm sau disfunctii ale motilitatii

Tabloul clinic este al unei obstructii intestinale nespecifice progresive, cu simptomatologie in medie
de 6 zile inainte de ocluzia completa. Datorita progresiei calculului: dureri abdominale intermitente
insotite de greturi, varsaturi si distensie abdominala cu remiteri partiale.

Ileusul biliar este mai frecvent la femei in decadele 6, 7 si 8.

9) Infarctul entero-mezenteric asa cum am aratat la clasificarea sindromului ocluziv in cadrul

ocluziilor nonmecanice, in afara celor dinamice, se incadreaza si cele vasculare (ischiemice). Entitatea
patologica a infarctului entero-mezenteric este complexa si constituie una din marile drame abdominale.

10) Ocluziile functionale

A. Primitive (spastice)

Cetoacidoza

Uremie

Purpure vascualre

Porfirie

Reflexe (colici viscerale)

 B. Secundare (paretice)

afectiuni neuro-psihice

postoperatorii

C. Intermitente

pseudoobstructie spastica

sindrom Ogilvie

Ocluziile functionale primitive sunt dismetabolice sau reflexe sau prin mecanisme neuro-psihice.

Ocluziile functionale intermitente reprezinta un intreg grup de ocluzii produse printr-un mecanism
reprezentat de inertia parasimpaticului caudal.

Forma cronic-intermitenta apare in afectari colonice de tipul colitelor spastice, diverticulite,

diverticuloze, megadolicocolon, anastomoze intestinale latero-laterale, in abuz de laxative. Cedarea
fenomenelor ocluzive este spontana in functie de amendarea cauzelor, cu retrocedarea
simptomatologiei.

Forma acuta de pseudoobstructie sindromul Ogilvie apare in special la varstnici cu fracturi de

bazin sau femur, cu proteze totale de sold sau genunchi, in chirurgia toraco-pulmonara sau
cardiovasculara, ginecologica sau urologica, adesea cu o bogata patologie asociata.

Tratamentul imediat este cel medicamentos cu corectarea deficitelor ionic, uremic,etc.