Sunteți pe pagina 1din 28

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ

MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT CLASIC ŞI MODERN ÎN
MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT CLASIC ŞI MODERN ÎN

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

CLASIC ŞI MODERN ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF.UNIV.DR. ION GEORGESCU

CRAIOVA

2011

DOCTORAND MIRCEA PÎRŞCOVEANU

CUPRINS

CAPITOLUL 1. MOTIVAŢIE ŞI OBIECTIVE

3

CAPITOLUL 2. MATERIAL ŞI METODĂ

4

CAPITOLUL 3. REZULTATE ŞI DISCUŢII

6

3.1

TRATAMENTUL CHIRURGICAL CLASIC

6

3.2

TRATAMENTUL CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC

15

3.3

FISTULELE BILIARE POSTOPERATORII

17

3.3

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT AL FISTULELOR BILIARE POSTOPERATORII 23

CAPITOLUL 4. CONCLUZII

24

CAPITOLUL 5. BIBLIOGRAFIE

26

CAPITOLUL 1

MOTIVAŢIE ŞI OBIECTIVE

Chistul hidatic hepatic (C.H.H.), parazitoză produsă prin dezvoltarea tumorală chistică în organismul uman a larvei de Taenia Echinococcus Granulosus, este o afecţiune cunoscută încă din antichitate, studiată de-a lungul timpului dar de o mare actualitate şi în prezent. Deşi este o boală benignă, prin evoluţia sa destul de complexă o putem considera o afecţiune de o gravitate deosebită, datorită faptului că pe lângă acţiunea mecanică directă pe care o exercită asupra ficatului şi a numeroaselor modificări morfopatologice locale pe care le induce, chistul hidatic are o influenţă nefavorabilă asupra întregului organism prin acţiunea sa toxico-alergică. Progrese remarcabile s-au înregistrat în privinţa diagnosticului şi tratamentului bolii hidatice în ultimele decenii. Astfel diagnosticul de laborator prin asocierea de tehnici ca imunoflorescenţa, hemaglutinarea indirectă, imunoelectroforeza, şi în special prin probe de biologie moleculară, cum ar fi determinarea ADN-ului, confirmă diagnosticul de hidatidoză hepatică la 80 – 94% din cazuri. Ultrasonografia se foloseşte pentru detectarea chistului hidatic hepatic cu o specificitate de 90%, iar tomografia computerizată aduce informaţii suplimentare în privinţa raporturilor chistului hidatic cu importantele formaţiuni anatomice hepatice. Tratamentul C.H.H. a înregistrat progrese mari prin utilizarea agenţilor antihelmintici (antiscolicizi), utilizarea tratamentului minim invaziv prin drenaj percutan al chistului sub control ecografic sau tomografic şi nu în ultimul rând prin extinderea chirurgiei laparoscopice în terapia acestei patologii. Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic este însă departe de a fi bine codificat şi continuă să fie subiectul a numeroase contradicţii medicale. Astfel numeroasele metode terapeutice chirurgicale cunoscute până în prezent, sunt aprobate sau dezaprobate de literatura de specialitate, fiind foarte greu de apreciat valoarea unui procedeu operator care se dovedeşte a fi eficient în anumite statistici dar care generează complicaţii şi reintervenţii în alte

studii. Aceste contradicţii pot fi explicate în principal prin polimorfismului structural şi evolutiv pe care îl dezvoltă chistul hidatic hepatic. Având în vedere numeroasele controverse ridicate de diveresele procedee chirurgicale utilizate, ne-am propus în lucrarea de faţă să realizăm o analiză a tratamentului chirurgical, atât clasic cât şi modern, având ca scop îndeplinirea următoarelor obiective:

1. analiza comparativă a eficacităţii metodelor chirurgicale conservatoare versus radicale,

în tratamentul clasic al chistului hidatic hepatic;

2. stabilirea fezabilităţii, siguranţei şi a eficienţei tratamentului laparoscopic în chistul

hidatic hepatic;

3. stabilirea unei corelaţii între tipul de tratament practicat şi recidiva bolii hidatice;

4. stabilirea unor interrelaţii între diverşii factori analizaţi şi apariţia fistulei biliare

postoperatorii ca şi complicaţie prezentă în ambele tipuri de tratament practicat;

5. deducerea unui algoritm de diagnostic şi tratament în cazul fistulei biliare postoperatorii;

6. realizarea unei analize de ansamblu privind etiopatogenia, diagnosticul şi tratamentul

chistului hidatic în contextul progreselor actuale;

CAPITOLUL 2

MATERIAL ŞI METODĂ

Studiul acestei lucrări s-a desfăşurat în intervalul ianuarie 2000- decembrie 2009 pe un număr de 174 de pacienţi diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic şi supuşi intervenţiei chirurgicale. Pacienţii au provenit din Clinica de Chirurgie I şi Clinica de Chirurgie III Craiova. În vederea obţinerii obiectivelor pe care ni le-am propus în această lucrare am realizat trei studii, grupând cei 174 de bolnavi în 3 loturi diferite:

Lotul I a inclus un număr de 162 de bolnavi internaţi în cele două clinici de chirurgie în intervalul de timp menţionat mai sus, diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic şi supuşi tratamentului chirurgical clasic. Aceşti pacienţii trataţi chirurgical clasic au fost împărţiţi în două loturi:

- lotul A format din 118 subiecţi (72,83% din bolnavii operaţi clasic) care au fost

supuşi unei intervenţii chirurgicale conservatoare (intervenţie care păstrează parţial sau total perichistul);

- lotul B format din 44 subiecţii (27,17% din bolnavii operaţi clasic) care au fost

supuşi unei intervenţii chirurgicale radicale (intervenţie care excizează în totalitate perichistul); Lotul II a inclus un număr de 12 pacienţi diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic dar supuşi tratamentului chirurgical laparoscopic, între ianuarie 2007- decembrie 2009.

biliară

postoperatorie, complicaţie apărută atât după intervenţiile chirurgicale clasice cât şi după cele moderne.

Lotul

III

a

inclus

un

număr

de

39

pacienţi

diagnosticaţi

cu

fistulă

Criterii de includere a pacienţilor în studiu:

- bolnavi diagnosticaţi cu chist hidatic cu localizare strict hepatică; - bolnavi diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic şi supuşi tratamentului chirurgical clasic,

sau tratamentului chirurgical clasic asociat cu tratament medical, pentru pacienţii din lotul I;

- bolnavi diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic şi supuşi tratamentului chirurgical laparoscopic, pentru pacienţii din lotul II. Criterii de excludere a pacienţilor din studiu:

- bolnavi diagnosticaţi cu chist hidatic cu localizare extrahepatică;

- bolnavii diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic de dimensiuni mici, sub 5-6 cm.

diametrul, care au fost supuşi tratamentului medical şi dispensarizaţi; - bolnavi diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic calcificat, de dimensiuni mici care nu au beneficiat de nici un tratament. Datele necesare studiului au fost extrase din foile de observaţie clinică ale pacienţilor, şi protocoalele operatorii şi apoi prelucrate statistic. La toţi pacienţii luaţi în studiu au fost evaluate următoarele date:- datele demografice (vârstă, sex, mediu de viaţă, dinamica internărilor etc) care au fost prelucrate statistic; datele clinice şi rezultatele explorărilor paraclinice în scopul evaluării relevanţei diagnostice a diferitelor simptome sau a explorărilor paraclinice; rezultatele diferitelor tipuri de tratament efectuate, exprimate prin morbiditate, număr de reintervenţii, mortalitate, durata spitalizării, recurenţa bolii. Toate datele adunate pentru acest studiu au fost înmagazinate în fişiere Windows Excel. Pentru prelucrarea statistică a datelor s-au folosit

următoarele tipuri de teste statistice : teste pentru măsurarea dependenţei între parametri (coeficientul de corelaţie Pearson, testul chi squared x²) şi testele de semnificaţie (Anova şi Student).

CAPITOLUL 3

REZULTATE ŞI DISCUŢII

3. 1. REZULTATELE ŞI DISCUŢIILE STUDIULUI ASUPRA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CLASIC (LOTUL I DE STUDIU) Analiza datelor demografice efectuată pe cele două loturi de bolnavi nu a relevat diferenţe semnificative statistic, astfel că cele două loturi, A şi B pot fi comparate. Rezultatele analizei demografice pe cele două loturi s-au înscris în datele cunoscute din literatură. Astfel, frecvenţa mai mare a bolii la sexul masculin (55,55% din bolnavi) comparativ cu sexul feminin (44,44% din bolnavi) este explicată prin ponderea mai mare a factorilor de risc ocupaţionali în rândul bărbaţilor. Analizând repartiţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă se constată, aşa cum reiese din toate statisticile, o diferenţă netă între bolnavii din mediul rural (58,02%) faţă de cel urban (41,08%), lucru explicabil prin etiopatogenia bolii Repartiţia bolnavilor pe grupe de vârstă ne arată că incidenţa maximă a bolii o întâlnim în decada 51-60 ani (25,92%), iar în intervalul 41-60 ani se încadrează aproape jumătate din numărul de bolnavi (48,76%), repartizaţi aproximativ egal în cele două loturi. Datele de mai sus atestă faptul că boala hidatică este mai frecvent întâlnită la pacienţii de vârstă matură, explicabil prin perioada de timp mai mare la care sunt supuşi riscului de infestare

GRAFICUL NR.1

DISTRIBUŢIA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE DATELE DEMOGRAFICE

LOT B LOT A 0% 20% 40% 60% 80% 100%
LOT B
LOT A
0%
20%
40%
60%
80%
100%

RURALURBAN FEMEI BARBATI Chh necomplicat CHH complicat

URBANRURAL FEMEI BARBATI Chh necomplicat CHH complicat

FEMEIRURAL URBAN BARBATI Chh necomplicat CHH complicat

BARBATIRURAL URBAN FEMEI Chh necomplicat CHH complicat

Chh necomplicatRURAL URBAN FEMEI BARBATI CHH complicat

CHH complicatRURAL URBAN FEMEI BARBATI Chh necomplicat

Semnificativ este faptul că 52,46% din cazurile de C.H.H. sunt diagnosticate în stadiul

complicaţiilor, asta în ciuda dezvoltării metodelor de diagnostic paraclinic al bolii. Explicaţia

poate fi legată pe de-o parte de modul de manifestare al bolii, asimptomatic de multe ori până în

stadiul complicaţiilor şi pe de altă parte de gradul de educaţie sanitară al populaţiei.

Deoarece în majoritatea cazurilor simptomatologia chistului hidatic este foarte săracă

sau chiar absentă, ea s-a dovedit a fi utilă în orientarea spre un diagnostic de probabilitate,

diagnosticul de certitudine stabilit prin examen clinic fiind pus foarte rar. Sunt autori care susţin

că se ajunge ca până la 75% din pacienţii cu chist hidatic hepatic să fie diagnosticaţi întâmplător.

În studiul nostru 22 de pacienţi (13,58%) au fost diagnosticaţi în stadiul pretumoral

asimptomatic, 14 pacienţi (11,86%) din lotul A şi 8 (18,18%) din lotul B. Analiza statistică în

ceea ce priveşte diagnosticarea clinică a bolnavilor încadraţi în cele două loturi nu a constatat

diferenţe statistic semnificative ( x² = 1,336, p = 0,513).

TABELUL NR. 1

DISTRIBUŢIA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE EXPLORĂRILE PARACLINICE

 

LOTURI

LOT A

LOT B

TOTAL

EXPLORĂRI

 
 

CLASIFICAREAGHARBI

TIP I

11

(9,32%)

6

(13,63%)

17

(10,49%)

ECOGRAFIE

TIP II

60

(50,84%)

19

(43,18%)

79

(48,76%)

TIP III

35

(29,66%)

15

(34,09%)

50

(30,86%)

TIP IV

6

(5,08%)

3

(6,81%)

9

(5,55%)

TIP V

 

0

 

0

 

0

 

CLASIFICAREWHO

GRUP I

74

(62,71%)

25 (56,81%)

99

(61,11%)

GRUP II

35

(29,66%)

15

(34,09%)

50

(30,86%)

GRUP III

6

(5,08%)

3 (6,81%)

9

(5,55%)

C.T.

 

72

(61,01%)

29

(65,90%)

101 (62,34%)

RADIOGRAFIE

 

118 (100%)

44

(100%)

162 (100%)

PULMONARĂ

 

Diagnosticul C.H.H. este eminamente un diagnostic imagistic, ecografia abdominală şi C.T. abdominală fiind metodele paraclinice cu accesibilitate mare şi specificitate crescută. În studiul nostru am folosit clasificările Gharbi şi WHO, clasificări efectuate pe baza examenului ecografic, care a fost folosit la 95,67% dintre pacienţi, şi pe baza examenului CT folosit în cazul a 62,34% dintre pacienţi. Analiza statistică a celor două loturi prin folosirea testului statistic Student aplicat variabilei reprezentate de clasificarea Gharbi nu a constatat diferenţe statistice semnificative între cele două tipuri de intervenţii chirurgicale, în ambele loturi regăsindu-se aproximativ asemănător aceleaşi tipuri ecografice de chisturi hidatice (p= 0,362, deci p>0,05). Deci nu putem spune că eventualele rezultate pozitive în favoarea unui anumit tip de intervenţie chirurgicală s-ar datora unor cazuri mai facile deoarece am dovedit că între cele două loturi nu sunt diferenţe statistice din punct de vedere al stadiului evolutiv ecografic. Primul timp al intervenţiei chirurgicale, explorarea intraoperatorie va stabili cu certitudine numărul chisturilor hidatice, dimensiunile lor şi localizarea în funcţie de segmentaţia ficatului. Din punct de vedere al numărului chisturilor hidatice, se constatată că predomină chistul hidatic hepatic unic, el reprezentând 2/3 din numărul total de bolnavi (66,94% în lotul A şi 63,63% în lotul B). Analizând distribuţia cazurilor de chist hidatic hepatic din cele două loturi luate în studiu în funcţie de dimensiunea chistului hidatic, se constată că valorile au fost diferite, nefiind identificată semnificaţie statistică pentru diferenţa dintre cel două medii (testul t de comparare a mediilor -1,64; p=0,16). Dimensiunea medie a chisturilor a fost de 18,95 cm (IC95% al mediei 18,11-20 cm deviaţia standard 4,63; limite 8-27 cm) pentru cazurile din lotul A şi 12,56 cm (IC95% al mediei 12,41-14,89 cm; deviaţia standard 4,07) pentru cazurile din lotul B. Analiza statistică ne arată că nu există diferenţe semnificative statistic între cele două loturi din punct de vedere al localizării chistului în funcţie de lobii hepatici (p = 0,672), din punct de vedere al dimensiunilor chistului (p = 0,632) şi nici din punct de vedere al numărului de chisturi (p = 0,321), aşadar varietatea celor două loturi este diversă. Dacă analizăm însă distribuţia chisturilor hidatice pe cele două loturi în funcţie de localizarea lor în funcţie de segmentaţia ficatului se constată că în lotul B avem o localizare preponderentă a chisturilor în segmentele laterale ale ficatului (79,53% din chisturi se găsesc în segmentele III şi VI). Observăm că metodele chirurgicale radicale au fost preferate în localizări marginale ale chistului hidatic, localizări care au permis tehnica propriu-zisă şi care au evitat

riscul interceptării unor pediculi vasculo-biliari majori. În lotul A repartiţia chisturilor pe

segmente laterale şi mediane este relativ bine proporţionată.

TABELUL NR. 2 DISTRIBUŢIA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE SEGMENTAŢIA FICATULUI

Nr.

 

Segmente

 

de

 

Mediane

   

Laterale

 

cazuri

       

(%)

Drepte

Stângi

Drepte

Stângi

V

VIII

I

IV

VI

VII

II

III

 

31

23

4

18

28

31

9

 

LOT

A

(26,27%

)

(19,49%

) )

(3,38%

(15,25%

)

(23,72%

)

(26,27%

)

(7,62%

)

6

(5,08%)

LOT

B

9

(20,45%

1 0

(2,27%)

(0%)

10

(22,72%

17

(38,63%

2

(4,54%)

1

(2,27%

18

(40,90%)

)

)

)

)

Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic trebuie să răspundă următoarelor

obiective: îndepărtarea chistului prin inactivarea şi extragerea parazitului propriu-zi, extirparea

perichistului (tratamentul cavităţii restante) şi rezolvarea complicaţiilor biliare. Primele două

obiective vor fi realizate în primul timp al intervenţiei chirurgicale, cel hepatic iar al treilea

obiectiv va fi rezolvat în timpul biliar al intervenţiei chirurgicale.

Inactivarea parazitului, timp chirurgical comun atât al metodelor de tratament

conservatoare cât şi al celor radicale, am realizat-o folosind 3 tipuri de substanţe scolicide: serul

hiperton, alcoolul absolut şi soluţia de betadină (PVP-iodine). În urma aplicării testului Student

loturilor studiate în funcţie de scolicidul folosit nu au fost constatate diferenţe semnificative

statistice (p = 0,567) între cele două loturi.

Problema esenţială în tratamentul chirurgical al chistului hidatic o reprezintă modul de

abordare a cavităţii reziduale perichistice, în funcţie de care procedeele chirurgicale se pot

împărţi in două mari categorii. Unele conservatoare, care fie abandoneaza cavitatea perichistică,

fie rezecă o portiune din perichist şi altele, procedee radicale, care îndepartează în totalitate

cavitatea perichistică, cu un sacrificiu mai mic sau mai mare de parenchim hepatic. Prin

împărţirea bolnavilor în funcţie de aceste procedee chirurgicale folosite, am creat cele două loturi

încercând să stabilim avantajele şi dezavantajele metodelor chirurgicale conservatoare

comparativ cu cele radicale. În tabelul şi graficul de mai jos sunt redate valoric şi procentual

tipurile de intervenţii chirurgicale folosite pentru tratamentul bolnavilor luaţi în acest studiu.

TABELUL NR. 3

DISTRIBUŢIA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE INTRVENŢIA CHIRURGICALĂ FOLOSITĂ

LOT A

LOT B

 

INTERVENŢIA

CAZURI 14 (11,86%) 41 (34,74%) 30 (25,42%) 24 (20,33%) 9 (7,62%)
CAZURI
14
(11,86%)
41
(34,74%)
30
(25,42%)
24
(20,33%)
9 (7,62%)

INTERVENŢIA

CAZURI

CHIRURGICALĂ

CHIRURGICALĂ

DRENAJ SIMPLU

CHISTECTOMIE

21

(47,72%)

TOTALĂ

 

PERICHISTECTOMIE

CHISTECTOMIE

11 (25%)

LAGROT

IDEALĂ

PLOMBAJ CU

HEPATECTOMII

10

(22,72%)

EPIPLOON

ATIPICE

 

TUNELIZARE

HEPATECTOMII

2 (4,54%)

DRENAJ INTERN

REGLATE

GRAFICUL NR. 2 DISTRIBUŢIA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE INTRVENŢIA CHIRURGICALĂ FOLOSITĂ

29%

8% 9%
8%
9%

25%

29%

Drenaj simpluPlombaj epiploon Drenaj intern Lagrot Tunelizare

Plombaj epiploonDrenaj simplu Drenaj intern Lagrot Tunelizare

Drenaj internDrenaj simplu Plombaj epiploon Lagrot Tunelizare

LagrotDrenaj simplu Plombaj epiploon Drenaj intern Tunelizare

TunelizareDrenaj simplu Plombaj epiploon Drenaj intern Lagrot

5% 23%
5%
23%

25%

47%

Chistect. totalaHepatect. atipica chistect. ideala Hepatect reglata

Hepatect. atipicaChistect. totala chistect. ideala Hepatect reglata

chistect. idealaChistect. totala Hepatect. atipica Hepatect reglata

Hepatect reglataChistect. totala Hepatect. atipica chistect. ideala

Timpul biliar al tratamentului chistului hidatic hepatic este impus de existenţa

complicaţiilor biliare, care după cum se ştie sunt cele mai frecvente complicaţii ale acestei boli.

În tabelul şi graficul de mai jos sunt redate valoric şi procentual tipurile de intervenţii asupra

căilor biliare folosite pentru tratamentul bolnavilor luaţi în acest studiu.

TABELUL NR.4

DISTRIBUŢIA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE TIMPUL BILIAR

INTERVENŢIA

LOT A

LOT B

TOTAL

CHIRUGICALĂ

COLECISTECTOMIE

84 (71,18%)

31 (70,45%)

115

(70,98%)

DRENAJ CBP (KHER SAU TRANSCISTIC)

26 (22,03%)

8 (18,18%)

34

(20,98%)

COLEDOCODUODENO

10

(8,47%)

2

(4,54%)

12

(7,40%)

ANASTOMOZĂ

     

PAPILOSFINCTEROTOMIE

2 (1,69%)

 

0

2 (1,23%)

CLASICĂ

 

SUTURA FISTULEI BILIARE

11

(9,32%)

2

(4,54%)

13

(8,02 %)

Explorarea căii biliare principale s-a realizat instrumental şi a fost efectuată în

următoarele condiţii: icter sau angiocolită preoperator, calea biliară dilatată peste 1cm. decelată

intraoperator, prezenţa elementelor hidatice sau a litiazei la nivelul CBP decelată preoperator

prin ecografie sau palpator intraoperator, comunicare între chist şi căile biliare intrahepatice

depistată intraoperator. Coledocotomia a fost urmată de efectuarea drenajului extern (drenaj

transcistic sau drenaj Kher) ori de efectuarea drenajului intern (anastomoze perichisto-digestive

sau papilosfincterotomie).

TABELUL NR.5 MEDIA ŞI DEVIAŢIA STANDARD A DURATEI OPEARŢIEI

TIPUL

NR.

MEDIA ŞI DEVIAŢIA STANDARD A DURATEI OPEARŢIEI

p

OPERAŢIEI

CAZURI

CONSERVATOARE

118

84 min IC95% al mediei 80 – 87 min

 

DS=19,66

Limite 50-125min

RADICALĂ

44

 

125 min

0,032

IC95% al mediei 117,43 – 135,56 min

DS=29,81

Limite 60-205min

Se observă că mediile duratelor de operaţie diferă semnificativ statistic cu tipul de intervenţie chirurgicală (p = 0,032), astfel că rezultă un prim avantaj al intervenţiilor chirurgicale conservatoare, care au o durată de realizare mai mică comparativ cu cele radicale. În ceea ce priveşte complicaţiile postoperatorii, analiza statistică ne arată că între cele două loturi este o diferenţă semnificativă, existând mai multe complicaţii în lotul intervenţiilor conservatoare decât în lotul celor radicale, acest lucru fiind evident mai ales în ceea ce priveşte apariţia fistulelor biliare. Acestea sunt dominante ca număr după chirurgia conservatoare (32 fistule postoperatorii) comparativ cu cea radicală (7 fistule postoperatorii), ceea ce ne-a determinat să acordăm un capitol separat problematicii fistulei biliare. Referitor la complicaţiile supurative, acestea au fost mai frecvente în lotul A comparativ cu lotul B, (8,48% faţă de 2,27%), ele fiind legate în special de existenţa cavităţii reziduale. Complicaţiile hemoragice în schimb au fost mai frecvente în lotul intervenţiiilor chirurgicale radicale, intervenţii care predispun la complicaţii de acest gen Se observă că în studiul nostru s-au înregistrat mai multe complicaţii în lotul bolnavilor operaţi prin intervenţii chirurgicale clasice 31,35% decât în lotul bolnavilor operaţi prin intervenţii chirurgicale radicale 20,45%, fapt ce este în concordanţă cu studiile din literatura de specialitate. Aydin U. et al . a constatat într-un studiu din 2008 că deşi procedurile chirurgicale conservatoare sunt considerate mai simple şi mai sigure, rata de complicaţii postoperatorii, cum ar fi fistula biliară, supuraţia cavităţii reziduale şi recurenţă, a fost raportată la aproximativ 35% (160). Secchi M. A. et al. a înregistrat într-un studiu din 2010, 26% complicaţii postoperatorii după procedeele radicale comparativ cu 45% complicaţii după procedeele conservatoare (162). . Această rată crescută a complicaţiilor în rândul intervenţiilor conservatoare duce la o creştere a numărului de zile de spitalizare a bolnavilor. Astfel media şi deviaţia standard a zilelor de spitalizare pentru lotul de intervenţii chirurgicale conservatoare este semnificativ statistic mai mare (p = 0,024) comparativ cu lotul intervenţiilor chirugicale radicale. Pentru a ilustra mai bine rezultatele obţinute în urma folosirii celor două tipuri de intervenţii cirurgicale, conservatoare şi radicale, am realizat tabelul nr 6, în care am prezentat tipurile de asociere între componenta hepatică şi cea biliară a intervenţiei chirurgicale şi rezultatele acestor intervenţii.

TABEL NR. 6

DISTRIBUŢIA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ,

 

Intervenţia chirurgicală

     

Starea la

     

Complicaţii

externare

Componenta

Componenta

postoperatorii

Reintervenţii

 

hepatică

biliară

vin-

fistulă

agravat

decat

biliară

(deces)

   

Colecistectomie

         

10

Fistulă biliară

I

Drenaj

Drenaj biliar CBP

4

N

simplu

4

Abces cavitate

-

11

2

1

T

14

Coledocoduodeno

reziduală

E

anastomoză

1

R

1

V

 

Colecistectomie

Fistulă biliară

       

E

N

Ţ

I

I

C

H

Perichistectomie

parţială Lagrot

41

31

Drenaj biliar CBP

9

Coledocoduodeno

anastomoză.

6

Sutura fistulei biliare

6

12

Abces cavitate

reziduală

3

Abces subfrenic

2

Hemoragie

1

Abces

cavitate

reziduală

1

Hemoragie

1

Fistulă biliară

1

35

5

1

I

 

Colecistectomie

Fistulă biliară

       

R

19

9

U

Drenaj biliar CBP

Abces cavitate

R

7

reziduală

Abces

G

I

C

A

Perichistectomie

parţială şi

epiploonoplastie

30

Coledocoduodeno

anastomoză

2

Sutura fistulei biliare

1

Abces subfrenic

1

Hemoragie

cavitate

reziduală

1

25

4

1

L

3

1

E

 

Colecistectomie

         

C

21

O

Drenaj biliar CBP

5

Fistulă biliară

N

Perichistectomie

7

Abces

S

parţială şi

Coledocoduodeno

Abces subfrenic

subfrenic

21

3

-

E

tunelizare

anastomoză

1

1

R

24

1

Hemoragie

1

V

Sutura fistulei biliare

A

2

 

T

Anastomoze

Colecistectomie

Peritonită

Peritonită

9

-

-

O

perichisto-

3

supramezocolică

supramezocol

A

digestive

Drenaj biliar CBP

1

ică

R

9

1

1

E

   

Colecistectomie

         

I

17

N

Drenaj biliar CBP

Fistulă biliară

5

Abces subfrenic

1

T

Chistectomie

5

Abces

subfrenic 1

E

totală

Coledocoduodeno

20

1

-

R

21

anastomoză

V

1

   

E

Sutura fistulei

N

1

Ţ

             

I

I

Colecistectomie

7

C

Chistectomie

ideală

Drenaj biliar CBP

H

2

Fistulă biliară

I

11

Coledocoduodeno

2

-

9

2

-

R

anastomoză

U

1

R

Sutura fistulei

G

1

I

C

             

A

L

Colecistectomie

E

Hepatectomie

6

Hemoragie

atipică

Drenaj biliar CBP

1

-

10

-

-

R

10

1

A

D

I

             

C

A

L

E

Hepatectomie

reglată

2

Colecistectomie

1

Hemoragie

1

Hemoragie

1

1

-

1

Analizând rata reintervenţiilor (p = 0,563) sau a deceselor (p = 0,583), se observă că nu există diferenţe semnificativ statistice între cele două tipuri de tratamente chirurgicale. În literatură rata de recidivă a chistului hidatic hepatic este variabilă în funcţie de studii, dar majoritatea autorilor o înregistrează în jurul valorii de 20% . Ezer A. et al. studiind datele din literatură, subliniază într-un articol din 2006, că rata de recurenţă a chistului hidatic hepatic după tratamentul chirurgical este cuprinsă între 0% şi 25% (166), în studiul prezentat de acest autor recurenţa fiind de 9%. În cazul nostru am înregistrat o rată de recidivă a bolii de 10,49%, toate

cazurile fiind prezente la pacienţi operaţi prin metode conservatoare, pacienţii din studiu fiind urmăriţi postoperator pe o perioadă de 11.43 ± 2.34 luni.

3. 1. REZULTATELE ŞI DISCUŢIILE STUDIULUI ASUPRA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC (LOTUL II DE STUDIU)

Dezvoltarea rapidă şi entuziastă a chirurgiei laparoscopice a făcut ca această metodă terapeutică modernă să-şi extindă indicaţiile şi în cazul chistului hidatic hepatic, astfel că în ultimii 3 ani ai studiului nostru 2007-2009, din numărul total de pacienţi cu chist hidatic hepatic, au fost selectate cazuri care au fost supuse aceastei metode de tratament. A rezultat astfel, un lot de 12 pacienţi care au fost supuşi tratamentului chirurgical laparoscopic. În ceea ce priveşte tratamentul laparoscopic al chistului hidatic, prioritară este selectarea pacienţilor, aceasta trebuind să ţină cont de mai multe criterii cum ar fi localizarea chistului, dimensiunile acestuia, numărul chisturilor, vârsta acestuia, posibila fistulă bilio- chistică şi nu în ultimul rând de experienţa echipei chirurgicale. Indicatia ideală o reprezintă chistul neproliger, necomplicat, de dimensiuni mijlocii, corticalizat si localizat de preferintă în segmentele anterioare hepatice (segmentele II-VI după clasificarea lui Couinaud), mai uşor de abordat pe cale laparoscopică. Selectarea pacienţilor în lotul nostru a respectat aceste criterii, astfel bolnavii supuşi tratamentului chirurgical laparoscopic au fost în general bolnavi tineri sau de vârstă medie, 75% încadrându-se între 31 şi 50 ani. Am selectat de asemenea bolnavi cu chist hidatic localizat în segmentele hepatice anterioare, 5 (51,66%) localizate în segmentul VI lobul drept hepatic, 3 cazuri (25%) în segmentul III lobul stâng hepatic, două cazuri (16,66%) în segmentul IV şi două cazuri în segmentul V hepatic (16,66%). Toate chisturile hidatice au fost localizate marginal sau lateral, au fost corticalizate şi au avut o dimensiune medie de 15.23 ± 2.12 cm. Am selectat deasemenea pe criterii ecografice şi tomografice chisturile hidatice tinere, 75% din cazuri în stadiul I şi II Gharbi, şi am folosit metoda laparoscopică în 25% cazuri de chisturi hidatice care prezentau vezicule fiice, stadiul III Gharbi.

Analiza demografică a lotului tratat laparoscopic se înscrie în datele cunoscute despre chistul hidatic hepatic, astfel frecvenţa cazurilor a fost mai mare în mediul rural, 66,66% din bolnavi şi de asemenea mai mare în cazul sexului masculuin, 58,33% din lotul de 12 pacienţi. Diagnosticul clinic se remarcă prin absenţa semnelor caracteristice, bolnavii prezentând în general sindrom dispepetic şi dureri în hipocondrul drept. Diagnosticul paraclinic a fost susţinut de examenul ecografic folosit în 100% din cazuri şi susţinut în 55,55% din cazuri de examinarea tomografică.

TABEL NR. 7

DISTRIBUŢIA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE EXAMENUL CLINIC ŞI PARACLINIC

 

CLINIC

   

PARACLINIC

 

Hepato

Durere

Sindr.

ECOGRAFIE GHARBI

CT GHARBI

-

hipoc.

Disp.

I

II

III

I

II

megalie

drept

NR.

5

6

7

3

6

3

1

4

CAZURI

41,66%

50%

58,33%

25%

50%

25%

8,33%

33,33%

Explorarea intraoperatorie a confirmat localizarea chisturilor hidatice stabilită ecografic şi tomografic, a confirmat stadiul evolutiv şi dimensiunile chisturilor. Chisturile hidatice tratate laparoscopic au avut dimensiuni cuprinse între 9 cm şi 18 cm, cu media de 15.23 ± 2.12 cm. Menţionăm că în lotul pacienţilor trataţi prin metoda laparoscopică au fost selectate doar cazurile cu chist hidatic hepatic unic. În toate cele 12 cazuri abordate laporoscopic am practicat perichistectomie parţială, cu dezoperculare cât mai largă şi drenaj ulterior al cavităţii restante, această metodă fiind considerată ca un standard de aur în tratamentul chistului hidatic hepatic selectat pentru tratamentul laparoscopic. Dezopercularea s-a efectuat cu ajutorul electrocauterului, după puncţionarea chistului, neutralizarea şi absorbţia lichidului hidatic. În toate cele 12 cazuri tehnica laparoscopică a putut fi realizată, nefiind nevoie de nici o conversie. Explorarea video a cavităţii reziduale a identificat în cazul unui pacient existenţa unei fistule biliare, ceea cea a impus sutura acesteia. Postoperator am înregistrat însă la acest pacient persistenţa fistulei biliare. În 5 cazuri (41,66%) s-a practicat colecistectomia laparoscopică, asociată tratamentului de bază al chistului hidatic. Colecistectomia laparoscopică am efectuat-o anterior abordării chistului hidatic. În 3 cazuri (25%) a fost vorba despre existenţa litiazei veziculare care a impus

colecistectomia, iar celelalte 2 colecistectomii (16,66%) s-au efectuat pentru chisturile hidatice de vecinătate, localizate în segmentele IV şi V. În aceste cazuri colecistectomia sincronă s-a efectuat pentru a uşura abordul chirurgical propriu-zise asupra chistului hidatic. Durata medie a intervenţiei chirurgicale a fost de 92 minute, IC 95% al mediei 89-95 minute, cu limite între 70 şi 182 minute. Toţi pacienţii au fost monitorizaţi clinic şi ecografic postoperator. Postoperator s-au înregistrat două complicaţii (16,66%), un abces al cavităţii reziduale şi o fistulă biliară postoperatorie. Abcesul rezidual a fost rezolvat conservator prin antibioterapie sistemică şi lavaj cu soluţii antiseptice pe tuburile de dren. Această complicaţie a crescut însă perioada de spitalizare a pacientului la 16 zile. Fistula biliară externă, produsă la un pacient la care comunicarea bilio-chistică a fost evidenţiată şi suturată intraoperator laparoscopic, a necesiat efectuarea sfincterotomiei endoscopice. După efectuarea sfincterotomiei debitul biliar a scăzut progresiv până în ziua a 8-a, când s-a închis. Nu s-au înregistrat conversii ale tehnicii laparoscopice, reintervenţii şi nici decese în lotul pacienţilor trataţi laparoscopic. Toţi pacienţii din acest lot au urmat tratament cu Albendazol asociat tratamentului chirurgical, în scopul prevenirii recidivelor. Albendazolul a fost administrat în doza de 10mg/kg. corp/zi, 5 zile preoperator şi 3 luni după intervenţia chirurgicală. Supravegherea periodică postoperatorie, clinică şi imagistică, nu a înregistrat recidive ale bolii hidatice la pacienţii trataţi laparoscopic. Durata medie de spitalizare postoperatorie a fost de 10.32 ± 2.32 zile, cu limite cuprinse între 7 şi 16 zile, cazurile complicate crescând de fapt această medie de spitalizare.

3. 3. REZULTATELE ŞI DISCUŢIILE STUDIULUI ASUPRA FISTULELOR BILIARE POSTOPERATORII (LOTUL III DE STUDIU)

În urma tratamentului chirurgical aplicat pacienţilor cu chist hidatic hepatic luaţi în studiul nostru, am înregistrat un număr de 39 fistule biliare postoperatorii (24,04%), care în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale după care au apărut au fost astfel distribuite : în lotul bolnavilor operaţi clasic conservator 31 de fistule (26,27%) şi în lotul bolnavilor operaţi clasic

radical 7 fistule biliare (15,90%). După aplicarea tratamentului chirurgical laparoscopic am înregistrat o singură fistulă biliară postoperatorie, pe care am încadrat-o la fistulele apărute la pacienţii din lotul A, deoarece s-a produs după un tratament chirurgical clasic aplicat cavităţii restante şi anume după o perichistectomie parţială. Astfel, în final, în lotul A am înregistrat un număr de 32 fistule biliare postoperatorii (27,11%).

GRAFICUL NR.3

DISTRIBUŢIA FISTULELOR BILIARE ÎN CELE DOUĂ LOTURI

NR.3 DISTRIBUŢIA FISTULELOR BILIARE ÎN CELE DOUĂ LOTURI LOT A LOT B Deşi diferenţa dintre cele

LOT A

LOT B

Deşi diferenţa dintre cele două loturi a exprimat o creştere de 1,7 ori a incidenţei fistulei biliare la pacienţii cu intervenţie conservatoare comparativ cu cei cu intervenţie radicală, din punct de vedere statistic diferenţa nu a fost semnificativă deoarece p > 0,05 (p=0,13). În tabelul nr.8 este prezentată distribuţa fistulelor biliare postoperatorii pe cele două loturi în funcţie de factorii demografici şi se observă că nu există corelaţii semnificativ statistice între acestea.

TABEL NR. 7

DISTRIBUŢIA FISTULELOR BILIARE ÎN FUNCŢIE DE FACTORII DEMOGRAFICI

VARIABILA

FISTULE LOT A

FISTULE LOT B

p

   

< 20 ani

-

-

 

21

– 30 ani

4

(12,5%)

-

31

– 40 ani

6

(18,75%)

1

(14,28%)

41

– 50 ani

8

(25 %)

3

(42,85%)

VÂRSTĂ

51

– 60 ani

7

(21,87 %)

2

(28,57%)

p = 0, 383

61

– 70 ani

5

(15,62%)

1

(14,28%)

 

> 70 ani

2

(6,25%)

-

TOTAL

 

32

(100%)

7

(100%)

 

FEMININ

 

14

(43,75%)

3

(42,85%)

 

SEX

MASCULIN

 

18

(56,25%)

4

(57,15%)

p = 0, 418

TOTAL

 

32

(100%)

7(100%)

 

RURAL

22

(68,75%)

5

(71,42%)

 

MEDIU

URBAN

10

(31,35 %)

2

(28,57%)

p = 0, 456

TOTAL

32

(100%)

7(100%)

Analizând apariţia fistulelor biliare după localizarea chistului hidatic la nivelul ficatului

se constată o frecvenţă crescută a fistulelor în lobul drept hepatic şi în segmentele centrale IV, V,

VI, VII, acest lucru fiind constatat şi în studiile de referinţă, fiind explicat prin faptul că la acest

nivel există pediculi biliari importanţi care vor dezvolta raporturi cu chisturile hidatice.

TABEL NR. 7

DISTRIBUŢIA FISTULELOR BILIARE ÎN FUNCŢIE DE LOCALIZAREA PE SEGMENTE

   

Segmente

 

Nr. de

fistule

biliare (%)

 

Lob drept

   

Lob stâng

 

Segmente

Segmente

Segmente

Segmente

laterale

mediane

laterale

mediane

 

VI

VII

V

VIII

II

III

I

IV

 

5

8

6

2

2

1

2

6

LOT A

15,62

18,75

6,25

%

25%

%

%

6,25%

3,12%

6,25%

18,75%

 

1

2

2

 

1

   

1

LOT B

14,28

28,57

28,57

0

14,28

0

0

%

%

%

%

14,28%

În ceea ce priveşte metodele de diagnosticare a fistulei biliare, am constatat că acestea

pot fi standardizate. Astfel, preoperator diagnosticul de fistulă biliară poate fi susţinut în mică

măsură de datele clinice precum şi de cele paraclinice, în studiul nostru întâlnind aceste

simptome specifice (icter, febră, frison sau aspecte ecografie ori CT tip Gharbi IV) doar în

20,51% din fistule.

GRAFIC NR.4

DISTRIBUŢIA FISTULELOR BILIARE ÎN FUNCŢIE DE SEGMENTATIA FICATULUI

8 6 LOT A 4 LOT B 2 0 SG. I SG. II SG. III
8
6
LOT A
4
LOT B
2
0
SG. I
SG. II
SG. III
SG. IV
SG. V
SG. VI
SG. VII SG. VIII

Diagnosticarea intraoperatorie a fistulei biliare a fost mult superioară diagnosticării

peoperatorii, astfel că s-a reuşit identificrea a 26 de fistule biliare, printr-una din metodele:

evidenţierea bilei în chistul hidatic în momentul evacuării lichidului hidatic sau chiar prin

evidenţierea fistulei propriu-zise la nivelul perichistului în momentul examinării cavităţii restante

(fapt realizabil la 50 % din pacienţii lotului A şi la 57,14 % din pacienţii lotului B), prin folosirea

colangiografiei intraoperatorii (efectuată doar în 5,12% din motive tehnice) sau prin evidenţierea

fistulei biliare după injectarea de ser fiziologic sau albastru de metilen transcistic cu evacuarea

serului sau colorantuuil la nivelul cavităţii reziduale prin fistula bilio-chistică. Stabilirea

diagnosticului postperator nu mai ridică probleme, el punându-se prin evidenţierea biliragiei pe

tuburile de dren, în prima sau adoua zi postoperator, astfel că toate cazurile cu fistulă biliară

nedepistate preoperator sau intraoperator vor deveni evidente ulterior. Postoperator am

înregistrat un număr de 39 fistule (32 de fistule în lotul A şi 7 fistule în lotul B), acestea fiind

reprezentate de fistule nediagnosticate intraoperator precum şi de fistule care au fost

diagnosticate dar tratamentul aplicat chistului hidatic respectiv a fost ineficient în prevenirea

fistulei biliare postoperatorii.

TABEL NR. 7

DIAGNOSTICUL FISTULELOR BILIARE

   

FISTULE

FISTULE

TOTAL

DIAGNOSTIC

CRITERII

LOT A

LOT B

FISTULE

Diagnostic

Angiocolită

7

1

8

preoperator

(21,87%)

(14,28%)

(20,51%)

Echo sau CT Gharbi IV

6

2

9

(18,75%)

(28,57%)

(23,07%)

Diagnostic

Bilă în chist sau fistulă evidentă

16

4

20

intraoperator

(50%)

(57,14%)

(51,28%)

Colangiografie

2

0

2

intraopearatorie

(6,25%)

(5,12%)

Colorant în chist

3

1

4

(9,37%)

(3,12%)

(10,25%)

Diagnostic

Bilă pe tuburile de dren

32

7

39

postoperator

(100%)

(100%)

(100%)

Pentru tratamentul fistulelor biliare diagnosticate intraoperator am folosit următoarele

metode terapeutice:

a) sutura fistulei cu fire trecute în „X”- acest lucru a fost posibil în 11 cazuri din lotul

A şi 2 cazuri din lotul B. De remarcat faptul că în lotul A avem 7 cazuri la care sutura a fost singurul mod de tratament al fistulei şi postoperator am înregistrat 4 fistule biliare deşi aceastea fuseseră intraopearator suturate. În cazul celor 4 fistule biliare din lotul A la care s-a efectuat

sutura fistulei şi drenaj bipolar şi la fistulele biliare din lotul B la care s-a suturat fistula şi apoi s- a aplicat o metodă radicală de tratament, nu am înregistrat postoperator nici o fistulă biliară.

b) drenajul intern (anastomoza perichistodigestivă) a fost folosit în 5 cazuri. Deşi

intervenţia chirurgicală este mai laborioasă, postoperator evoluţia este în general foarte bună din

perspectiva fistulei biliare, care este astfel anulată ca şi complicaţie postoperatorie.

c) drenajul bipolar a fost folosit la 10 de pacienţi cu fistule biliare din lotul A.

Rezultatele postoperatorii au fost bune, în 4 cazuri au existat biliragii din cavitatea reziduală în cantitate mică, acestea fiind sub 100 ml pe 24 ore şi dispărând după cel mult 4 zile postoperator. În 6 cazuri am înregistrat fistule biliare cu debit mic, care s-au închis în urma tratamentului conservator într-un interval de timp cuprins între 12-30 zile. În urma celor constatate în studiul nostru suntem de părere că în cazul în care intraoperator se evidenţiază o fistulă biliară, chiar dacă se reuşeşte realizarea unei suturi a acesteia, trebuie totuşi asociat drenajul bipolar pentru a reduce la mxim riscul de apariţie al unei fistule biliare externe postoperatorii. Tratamentul fistulelor biliare diagnosticate postoperator a fost diferenţiat în funcţie de debitul lor (debit mic = biliragie < 300 ml /24 ore şi debit mare = biliragie > 300 ml /24 ore). Balik et al. arată într-un studiu asupra a 304 cazuri de fistule, că toate fistulele biliare postoperatorii s-au închis spontan într-un interval de timp cuprins între între 2 şi 4 luni. Şi rezultatele obţinute de noi sunt în concordanţă cu datele din literatură, astfel în studiul nostru am avut în total 29 fistule biliare cu debit mic, din care am înregistrat 22 fistule biliare în lotul pacienţilor operaţi conservator (68,75%) şi 7 fistule biliare cu debit mic în lotul pacienţilor operaţi radical. În toate aceste cazuri evoluţia a fost favorabilă, debitul scăzând treptat până la dispariţie într-un interval de timp cuprins între 12 şi 36 zile. În aceeaşi categorie, a fistulelor biliare postoperatorii închise spontan s-au înscris şi 5 cazuri de fistule postoperatorii cu debit mare, apărute după chirurgia conservatoare a chistului hidatic, dar evoluţia lor s-a întins pe o perioadă de 36 – 78 zile, deci o perioadă destul de lungă de îngrijire a bolnavului.Durata de îngrijire a unor astfel de bolnavi este foarte lungă, cu suferinţă

din partea pacientului, cu risc de complicaţii în acest interval şi costuri sociale foarte mari. Din această cauză mulţi autori nu sunt de acord cu tratamentul de aşteptare aplicat fistulelor biliare. Ca alternative la tratamentul conservator al fistulei am folosit:

- reintervenţia chirurgicală prin care să se efectueze tratamentul fistulei biliare, prin drenaj intern dacă o permit condiţiile locale sau prin drenaj bipolar. În studiul nostru am înregistrat un caz în care s-a reintervenit şi s-a efectuat drenajului căii biliare (care nu fusese efectuat anterior), evoluţia ulterioară fiind favorabilă, cu închiderea fistulei biliare în 15 zile. - colangiografia endoscopică retrogradă cu efectuarea sfincterotomiei oddiene în 4 cazuri de fistulă biliară cu debit mare şi fără tendinţă la reducerea debitului, cu evoluţie ulterioară favorabilă (]nchiderea completă a fistulei într-un interval de timp de 9-12 zile). Într-un studiu asupra tratamentului endoscopic al fistulelor biliare efectuat în 2006 pe un lot de 32 de fistule, Săftoiu A. et al. arată că prin sfincterotomie a obţinut vindecarea tuturor fistulelor într-un interval de 3.5 ± 1.7 zile. Tot el arată că prin ERCP se reduce diferenţa de presiune bilio-duodenală de la o medie de 8 mmHg la 0 mmHg, promovând curgerea bilei preferential în duoden si permitând fistulei să se vindece. Adas G. et al. concluzionează într-un studiu multicentric din 2010 efectuat pe 109 pacienţi la care s-a efectuat sfincterotomie endoscopică, obţinerea închiderii fistulelor în toate cazurilor iar pentru fistulele biliare cu debit mare, peste 300ml/zi indică pe lângă sfincterotomie şi introducerea unui stent în calea biliară, acesta scăzând durata de vindecare a fistulei Rata de succes în vindecarea fistulelor biliare externe folosind drenajul endoscopic prin sfincterotomie este considerată în literatură a fi de 83,3-100%, în medie de aproximativ 90%. Ca şi conduită în tratamentul fistulelor biliare externe suntem de părere, după cum a reieşit şi din studiul nostru, că în fistulele biliare cu debit mic este util tratamentul conservator, neintervenţional în timp ce în fistulele cu debit mare cea mai indicată metodă este sfincterotomia internă endoscopică. Analizând statistic media zilelor de evoluţie a fistulelor postoperatorii se observă că există o diferenţă semnificativ statistică între cele două loturi, numărul zilelor de spitalizare al fistulelor apărute după chirurgia conservatoare (o medie de 39,24 zile) este semnificativ mai mare comparativ cu cele al fistulelor produse după chirurgia radicală (o medie de 23,54 zile) .

23

CAPITOLUL 13

CONCLUZII

1. Chistul hidatic hepatic este o boală complexă care, datorită polimorfismului sau structural,

topografic şi evolutiv, ridică în continuare numeroase probleme de diagnostic, dar mai ales de

tactică şi tehnică operatorie, neexistând până în prezent un tratament chirurgical standardizat.

2. Deşi este o afecţiune a cărei etiopatogenie este cunoscută şi în cazul căreia metodele de

prevenire ar putea fi aplicate astfel încât prevalenţa sa să scadă, chistul hidatic hepatic rămâne totuşi o boală care prezintă o rată constantă de îmbolnăviri.

3. Simptomatologia săracă a bolii hidatice coroborată cu o educaţie sanitară precară a populaţiei

sunt factorii care pot explica de ce în studiul nostru 52,46% din cazurile de chist hidatic hepatic au fost diagnosticate în stadiul complicaţiilor. Asta în dauna dezvoltării în ultimii ani a metodelor paraclinice de diagnosticare a bolii hidatice hepatice.

4. Chiar dacă în ultimii ani s-au dezvoltat foarte mult metodele terapeutice minim invazive, în

terapia chistului hidatic hepatic predomină în continuare folosirea tratamentului chirugical clasic. În cadrul tratamentului chirurgical clasic se constată folosirea preponderent a tehnicilor chirurgicale conservatoare comparativ cu cele radicale.

5. În cadrul tehnicilor conservatoare cele mai bune rezultate le-am obţinut folosind

perichistectomia parţială asociată cu drenajul căii biliare şi colecistectomia de principiu. Deşi

durata intervenţiei este mai mare, morbiditatea postoperatorie este scăzută.

6. În cadrul intervenţiilor radicale, folosirea chistectomiei totale a dus la cele mai bune

rezultate, înregistrând complicaţii introperatorii reduse şi morbiditate postoperatorie scăzută.

7. Durata intervenţiilor chirurgicale radicale este semnificativ statistic mai mare comparativ cu

durata intervenţiilor chirurgicale conservatoare.

8. Numărul complicaţiilor postoperatorii este mai mare consecutiv chirugiei conservatoare

comparativ cu chirurgia radicală. Deasemenea numărul zilelor de spitalizare este semnificativ statistic mai mare în cazul intervenţiilor chirurgicale conservatoare. Fistula biliară, înregistrată de

1,7 ori mai frecvent după chirurgia conservatoare decât după chirurgia radicală, este complicaţia care a dus implicit la creşterea duratei de spitalizare în lotul intervenţiilor conservatoare.

9. În urma folosirii procedeelor chirurgicale radicale, recidiva postoperatorie a chistului hidatic,

problematică cu repercursiuni importante de ordin medical şi social, a fost semnificativ statistic scăzută comparativ cu procedeele conservatoare.

10. Folosirea tratamentului laparoscopic în cazuri bine selecţionate duce la rezultate foarte bune

în ceea ce priveşte suferinţa postoperatorie a bolnavului şi scurtarea duratei de spitalizare. Apariţia complicaţiilor de tip fistulă biliară creşte însă durata de spitalizare care devine comparabilă cu cea din chirurgia clasică.

11. În reuşita metodei laparoscopice de tratament al chistului hidatic heptatic, un rol foarte

important îl are curba de învăţare. Odată depăşită această primă fază, pot fi abordate laparoscopic şi cazurile mai complicate de chist hidatic hepatic.

12. Rata de recidivă în cazul tratamentului laparoscopic al chistului hidatic hepatic a fost zero,

acest lucru fiind explicat printr-o atentă selectare a cazurilor (chisturi hidatice marginale, uşor de

izolat, neproligere în marea lor majoritate) şi prin asocierea corectă a tratamentului medicamentos cu Albendazol.

13. Apariţia fistulelor biliare postoperatorii a fost statistic mai mare în cazul chisturilor localizate

în ficatul drept comparativ cu cel stâng şi în segmnetele centrale comparativ cu cele laterale.

14. Depistarea comunicării bilio-chistice intraoperator, obligă la efectuarea drenajului bipolar

pentru a preveni apariţia fistulei bilare externe postoperatorii. Simpla sutură a fistulei biliare depistată intraoperator nu scade riscul postoperator de fistulă biliară.

15. Folosirea sfincterotomiei endoscopice în tratamentul postoperator al fistulei biliare externe a

fost urmată de evoluţie favorabilă a fistulei, cu închiderea acesteia într-un interval de 9-12 zile.

16. Din algoritmul de diagnostic şi tratament al fistulei biliare postoperatorii pe care l-am dedus

în urma acestui studiu, se poate observa că folosind sfincterotomia endoscopică se transformă practic o fistulă biliară cu debit mare într-una cu debit mic reducând semnificativ intervalul de timp necesar vindecării.

17. Durata medie de spitalizare de 26.05 ± 14.24, o rată a recurenţei bolii de 10,49% şi o rată a

complicaţiilor de 28,40% fac din chistul hidatic hepatic o boală cu un cost social crescut.

BILBLIOGRAFIE

Comparison of endoscopic therapeutic modalities for postoperative biliary fistula of liver hydatid cyst: a retrospective multicentric study, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech., 2010, 20, pg.223-

227.

2. Akbulut S., Senol A., Sezgin A., Cakabay B, Dursun M., Satici O.– Radical vs conservative surgery for hydatid liver cysts: Experience from single center, World J Gastroenterol 2010 , 16, pg. 953-959.

3. Akcan A., Sozuer E., Akyildiz H., Ozturk A., Atalay A., Yilmaz Z. – Predisposing factors and surgical outcome of complicated liver hydatid cysts, World J Gastroenterol, 2010, 16, pg.

3040–3048.

4. António M. da Silva – Human Echinococcosis: A Neglected Disease, Gastroenterology Research and Practice Volume, 2010, Article ID 583297.

5. Balik A.A., Basoglu M., Celebi F. - Surgical treatment of hydatid disease of the liver. Arch. Surg., 1999, 134, pg.166.

6. Botea F., Sârbu V., Dima S., Iusuf T., Unc O., Toldisan D., Pasăre R. – Rolul ecografiei intraoperatorii în diagnosticul si tratamentul bolii hidatice hepatice, Chirurgia, 2006,vol 101, nr. 6, pg. 593-598

7. Botrugno I., Gruttadauria S., Li Petri S., Cintorino D., Spada M., Di Francesco F., Pagano D., Crino F., Anastasi D., Gridelli B. – Complex hydatid cysts of the liver: a single center's evolving approach to surgical treatment, Am Surg., 2010, 76, pg.1011-1015.

8. Brezean I., Catrina E., Aldoescu S., Rahimi M.,. Mănescu D, Veranu I.,. Rădulescu D – Importanta drenajului extern transanastomotic după tratmentul chistului hidatic hepatic prin perichistojejunoanastomoză, Chirurgia, 2005, vol 100, nr.5, pg. 457-459.

9. Craig P. S., McManus D. P., McManus D. P. – Prevention and control of cystic echinococcosis, Infectious Diseases, 2007, vol. 7, pg. 385–394

10. Dzhuraev M.N., Saidov R.K.H., Pallev M.G. – Imunoglobulin E (IgE) in the blood and the diagnosis of hepatic echinococciasis, Meditsinskaia Parazitologiia I Parazitarnye, Bolezni, 2006, 1, pg.13.

11.

Ezer A., Nursal T.Z., Moray G., Yildirim S., Karakayali F., Noyan T., Haberal M. – Surgical treatment of liver hydatid cysts. HPB Oxford, 2006, 8, pg.38–42.

12. Filippou D., Tselepis D., Filippou G., Papadopoulos V. – Advances in liver echinococcosis:

diagnosis and treatment, Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2007, 5, pg:152-159.

13. Foster E.N., Hertz G. – Echinococcus of the liver treated with laparoscopic hepatectomy,

2010. 14. pg.45-46.

14. Georgescu I., Cioară F., Mărgăritescu D., Georgescu E., Rîmboiu S., Nemeş R – Liver hydatid cyst. Diagnostic and therapeutic problems., la 17-eme Session des Journees Medicales Balkaniques, Craiova, România, 12-14 septembrie 2007.

15. Georgescu S.O., Dubei, L., Târcoveanu, E., Bradea, C., Lăzescu D., Crumpei F., Stratan I. - Minimally invasive treatment of hepatic hydatid cysts, Rom. J. Gastroenterol., 2005, 14, pg.249.

16. Gharbi H.A., Hassine W., Brauner M.W., Dupuch K., - Ultrasound examination of the hydatid liver, Radiology, 1981, 139, pg. 459-463

17. Ghelase F., Georgescu I., Nemeş R., - Chirurgie generală, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1999, pg. 291-308.

18. Iskender S., Demiral O. - Diagnosis and treatment of uncomplicated hydatid cyst of the liver, World J Surg, 2001, 25, pg. 21-27.

19. Manterola C., Cuadra A. – In a diagnostic test study the validity of three serodiagnostic test was compared in patients with liver echinococcosis, Journal of Clinical Epidemiology, 2005, 139, pg.459.

20. Misra M.C., Khan R.N., Bansal V.K., Jindal V., Kumar S., Noba A.L., Panwar R., Kumar A. – Laparoscopic pericystectomy for hydatid cyst of the liver. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech., 2010, 20, pg.24-26

21. Pătraşcu T., Brezean I – Chistul hidatic hepatic în Tratat de Chirurgie, sub redacţia Irinel Popescu,vol IX, partea a-II-a, Editura Academiei Române, Bucureşti, 2009, pg 634-650.

22. Pătrascu T., Doran H., Brezean I.,. Marin I, Catrina E., Vîlcu M., Mihalache O. – Managementul fistulelor biliare în chirurgia chistului hidatic hepatic, Chirurgia, 2007, vol 102, nr.5, pg.531-536.

23. Sabău D. – Chistul hidatic hepatic, în Chirurgia ficatului, Editura Carol Davila, 2005, pg 332.

24. Săftoiu A., Gheonea D.I., Şurlin V., Ciurea M., Georgescu A., Blendea A., Georgescu I., Ciurea T – Rolul tratamentului individualizat prin colangiografie endoscopică retarogradă cu

sfincterotomie şi/sau plasarea de proteze în fistulele biliare externe, Chirurgia, 2006, vol 101, nr.3, pg. 281-288.

25. Secchi M.A., Pettinari R., Mercapide C., Bracco R., Castilla C., Cassone E., Sisco P., Andriani O., Rossi L., Grondona J., Quadrelli L., Cabral R., Rodríguez León N., Ledesma C. – Surgical management of liver hydatidosis: a multicentre series of 1412 patients, Liver Int., 2010, 30, pg.85-93.

26. Sudireddy C., Parija S. C. – Serum antibody & Th2 cytokineprofiles in patients with cystic echinococcosis, The Indian journal of medical research, 2009, 130, pg. 731-735.