Asignatura

INVESTIGACION DE ACCIDENTES NRC 2973

METODOLOGIAS DE INVESTIGACION GRUPO 4

Presenta

Lina Marcela Gonzlez ID: 530285

Yuliana Castro ID: 548436

Laura Camelo ID: 525285

Mnica Flrez ID: 539956

Alfredo Mena ID: 386033

Docente

Mara Berbeo Rodrguez

Colombia, Ciudad Bogot D.C. Noviembre 10 de 2017

 INTRODUCCION

Con el desarrollo de este trabajo se analizo cada una de las metodologias existentes para
realizar investigacion de accidentes, confirmando la importancia y los aportes que cada una
de ellas nos permite aprender para desempear bien esta labor.
En cada una de estas metodologia se comparte un objetivo en comun y es el de realizar un
analisis de causas para implementar acciones correctivas y preventivas que no den lugar a la
ocurrencia de incidentes y accidentes laborales.
METODOLOGIA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

ISHIKHAWA
El diagrama de Ishikawa es una herramienta fundamental y bsica, muy utilizada en los
sistemas de mejora continua y en la metodologa para la resolucin de problemas en grupo,
crculos de calidad, etctera.

Si en el mbito del management moderno se define el trmino problema como la diferencia

entre lo deseado (objetivo) y lo realizado (conseguido) podemos concluir que una accidente
de trabajo es, a todas luces, un problema de gestin empresarial.
Desde este punto de vista, el diagrama de Ishikawa es una herramienta ideal para la
identificacin de la/s causa/s que ha/n provocado un accidente. Consiste bsicamente en una
representacin grfica de las relaciones mltiples causa-efecto entre las diversas variables
que intervienen en un proceso, siendo, en este caso, considerado el accidente laboral como el
efecto.
La metodologa a emplear para realizar la investigacin sera la siguiente:

Las 5 M son las distintas variables que intervienen en toda actividad econmica:

Mano de Obra.
 Mtodos.
Maquinaria (incluye instalaciones).
Materiales (materias primas).
Medio Ambiente (entorno)
2. Se asignan las distintas causas potenciales a cada una de las variables.

3 Se pasa de la causa potencial a la causa raz mediante el anlisis de la concurrencia o no

de la citada causa potencial y mediante la aplicacin del mtodo de los Por qu?, nos
preguntaremos dos o tres veces por qu se ha dado la citada circunstancia.
4.- Una vez identificada la causa raz procederemos a aplicar la medida correctora.

5.- Mejora continua, el estudio realizado nos debe permitir plantear medidas preventivas a
aquellas causas potenciales que sin haber sido las motivadoras del accidente hemos
observado que son objeto de mejora.

5 PORQUES

Los 5 porqus es un mtodo seguido para identificar y profundizar las causas que
originan un problema y encontrar, en el mismo nivel de profundidad, las soluciones
correspondientes.
La tcnica de los 5 porqus es un mtodo basado en realizar preguntas para explorar
las relaciones de causa-efecto que generan un problema en particular.
El objetivo final de los 5 porqu es determinar la causa raz de un efecto o problema
Es considerada como una de las metodologas ms efectivas, aplicada en la
investigacin de accidentes. Esta metodologa parte de las consecuencias del evento
(perdidas) y a travs de la pregunta Porque se gener la prdida o prdidas?, las
respuestas se encontrarn en los datos y evidencias recolectadas en los puntos
anteriores, de esta manera se sigue formulando la pregunta hasta encontrar respuestas
objetivas y reales. Lo importante es que cada respuesta tenga una secuencia lgica y
cronolgica con el punto que se cuestiona.
La tcnica de los 5 por qu (tambin llamada escalera de porqus olos 5
porqus) es un mtodo basado en realizar preguntas para explorar las relaciones de causa-
efecto que generan un problema en particular. El objetivo final de los 5 Porqu es determinar
la causa raz de un defecto o problema.
Se basa en un proceso de trazabilidad, se analizan las posibles causas al problema
caminando hacia atrs, hasta llegar a la ltima causa que origin el problema. (Ten en cuenta
que no tiene por qu ser exactamente 5 preguntas, pues esto va a depender de la longitud del
proceso causal del problema).
El objetivo de esta tcnica es descubrir informacin vital de modo sistemtico, analizar las
causas ocultas y desarrollar soluciones a las preguntas planteadas. Se puede aplicar a la
resolucin de un conflicto, toma de diagnstico o la toma de decisiones

Ejemplo de los 5 porqus

Ejemplo de un producto defectuoso que pesa ms de lo permitido en las especificaciones.

1. Por qu ha ocurrido el defecto en el producto? -> Porque la bscula no pesaba bien.

2. Y por qu no pesaba bien? -> Porque la bscula no estaba calibrada.

3. Y por qu no estaba calibrada? -> Porque no se sigui el calendario de calibracin.

4. Y por qu no se sigui el calendario de calibracin? -> Porque la persona responsable

estaba de vacaciones.

5. Y por qu no haba una persona de sustituto? o bien Por qu no se calibr antes de irse
de vacaciones? -> Etc

A partir de ah podemos establecer conclusiones y poner soluciones. En este caso la solucin

podra ser poner un suplente a la persona que realiza las calibraciones durante su periodo de
vacaciones.

Esta tcnica se utiliz por primera vez en Toyota durante la evolucin de sus metodologas de
fabricacin, que luego culminaran en el Toyota Production System (TPS). Esta tcnica se
usa actualmente en muchos mbitos, y tambin se utiliza dentro de Six Sigma.

El ANALISIS DE LA CAUSA DE RAIZ

Una causa raz es la causa inicial de una cadena de causas que llevan a un efecto de inters.
Generalmente, la causa raz se usa para describir el lugar en la cadena de causas en donde se
podra implementar una intervencin para prevenir resultados no deseados.

Es importante saber cundo parar con el anlisis. En general es el mismo marco del analista
el que determina cuando debe detenerse el analisis.

MTODO DEL RBOL DE CAUSAS

Un mtodo de investigacin que est muy extendido es el conocido con el nombre de

mtodo del rbol de causas. Se trata de un diagrama que refleja la reconstruccin de la
cadena de antecedentes del accidente, indicando las conexiones cronolgicas y lgicas
existentes entre ellos. El rbol causal refleja grficamente todos los hechos recogidos y las
relaciones existentes sobre ellos, facilitando, de manera notable, la deteccin de causas
aparentemente ocultas y que el proceso metodolgico seguido nos lleva a descubrir.
Inicindose en el accidente, el proceso va remontando su bsqueda hasta donde tengamos que
interrumpir la investigacin. El rbol finaliza cuando:
Se identifican las causas primarias o causas que, propiciando la gnesis de los accidentes,
no precisan de una situacin anterior para ser explicadas. Estas causas estn relacionadas con
el sistema de gestin de prevencin de riesgos laborales de la empresa.
 Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que
propiciaron una determinada situacin de hecho. La investigacin de accidentes, ayudada por
la confeccin del rbol de causas, tiene como finalidad averiguar las causas que han dado
lugar al accidente y determinar las medidas preventivas recomendadas tendentes a evitar
accidentes similares y a corregir otros factores causales detectados, en particular los
referentes a los fallos del sistema de gestin de prevencin de riesgos laborales.

TOMA DE DATOS

Para poder realizar el rbol de causas, previamente es necesario haber llevado a cabo una
toma de datos.
Se trata de reconstruir in situ las circunstancias que concurrieron en el momento
inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la materializacin del
mismo.
Ello exige recabar todos los datos sobre el accidente, el tiempo, el lugar, el agente material,
las condiciones del agente material, el puesto de trabajo, las condiciones del puesto de
trabajo, la formacin y experiencia del accidentado, los mtodos de trabajo, la organizacin
de la empresa, etc. Todos aquellos datos complementarios que se juzguen de inters para
describir secuencialmente cmo se desencaden el accidente.
En la accin de recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios criterios:
Evitar la bsqueda de responsabilidades. Una investigacin tcnica del accidente persigue
identificar causas (factores), nunca responsables.
Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos, nunca
suposiciones ni interpretaciones.
Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos. Los mismos seran prematuros y
podran condicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigacin.
Realizar la investigacin del accidente lo ms inmediatamente posible. La toma de datos
deber realizarse en el mismo lugar donde haya tenido lugar el accidente, verificando que no
se hayan modificado las condiciones del lugar. Comprobar si la situacin de trabajo en el
momento del accidente se corresponda a las condiciones habituales o se haba introducido
algn cambio ocasional.
Obtener declaraciones, si es posible, del propio accidentado, testigos presenciales, otros
trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo, mandos, miembros de la
organizacin preventiva de la empresa y representantes de los trabajadores (delegados de
prevencin). Es conveniente realizar las entrevistas de forma individualizada.
La informacin que se deber solicitar es un relato cronolgico de lo que sucedi hasta el
desencadenamiento del accidente. Si es preciso, efectuar fotografas y recoger muestras para
realizar su posterior anlisis. En su caso, realizar mediciones ambientales. Es conveniente
tratar de detectar el mayor nmero de factores causales posibles. Analizar cuestiones relativas
tanto a condiciones materiales de trabajo, como organizativas y de comportamiento humano
aumenta la riqueza preventiva de la investigacin.
 5W Y 2H
Metodologia 5W- 2 H
Son (7) siete preguntas universales:

Que? what
Por que? why
Quien? who
Donde? where
Cuando? when
Como? how
Cuanto? how much
La metodologa 5W 2H se le debe aplicar a cada Por qu? identificando, hasta reconocer la
causas generadoras del accidente.

Metodologa 5W+2H, proviene de las siete palabras en ingls que se describen a

continuacin:
1. What / QUE?

Se trata de escribir una breve descripcin del problema que se est presentando, mximo 2
lneas.
2. When / CUANDO?

Cundo estamos viendo el problema? En qu momento del da y/o del proceso en cuestin?

3. Where / DONDE?

Dnde estamos viendo los problemas? (Lnea / Mquina / Lugar); En qu parte/lugar del
producto/proceso estamos viendo el problema?.

4. Who / QUIEN?

A quin le sucede? El problema est relacionado con las habilidades de las personas?

5. Why / POR QUE?

Por qu sucede el problema?

6. How / COMO?

Cmo se diferencia el problema del estado normal (ptimo)? La tendencia en la que

aparece el problema es aleatoria o sigue un patrn?

7. How Much / CUANTO?

Cuntos problemas se dan en un dia? En una semana? En un mes? Cunto dinero estn
implicando?

Su desarrollo permite definir cual es el problema y no la solucin, con lo que se facilita la

focalizacin sobre las causas de un problema.
MTODO DEL ANLISIS DE LA CADENA CAUSAL

Este mtodo est basado en el modelo causal de prdidas, el cual pretende, de una manera
relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a
una prdida.
Para analizar las causas se parte de la prdida y se asciende lgica y cronolgicamente a
travs de la cadena causal pasando por cada una de las etapas que estn indicadas en la Figura
1. En cada etapa se buscan los antecedentes, en la etapa anterior, preguntando por qu. Los
pasos, por lo tanto, vienen a ser los siguientes:

ANOTAR TODAS LAS PRDIDAS}

El resultado de un accidente es la "prdida" (como se observa en la figura anterior), que

puede involucrar a personas, propiedad, procesos y, en ltima instancia, a las capacidades de
produccin. Como primer paso en el anlisis de las causas se deber anotar cada prdida.

Este es el suceso anterior a la "prdida", el contacto que podra causar o que causa la lesin o
dao. Cuando se permite que existan las causas potenciales de accidentes, queda siempre
abierto el camino para el contacto con una fuente de energa por encima de la capacidad
lmite del cuerpo o estructura.
A continuacin se ofrecen algunos de los tipos ms comunes de transferencia de energa:
Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con).
Golpeado por (objeto en movimiento).
Cada a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que cada el objeto y golpee el cuerpo).
Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse).
Atrapado entre (aplastado o amputado).
Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin, sustancias custicas, sustancias txicas,
ruido), etc. Cuando se permite que existan condiciones inseguras (tales como: mquinas o
herramientas desprotegidas) o cuando se permiten actos inseguros (como en la limpieza con
gasolina), existe siempre la posibilidad de contactos e intercambios de energa que daan a
las personas, a la propiedad y/o al proceso. El segundo paso del anlisis de causas consiste en
anotar al lado de cada prdida y anteponindola a las mismas, los contactos que dieron lugar
a la prdida.

ELABORAR LISTADO DE CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y CONDICIONES

INSEGURAS O SUBESTNDAR).

Las "causas inmediatas" de los accidentes son las circunstancias que se presentan justo
ANTES del contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir. Se suelen dividir en
"actos inseguros" (o comportamientos que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente) y
"condiciones peligrosas" (o circunstancias que podran dar paso a la ocurrencia de un
accidente).
Son actos y condiciones subestndar, que constituyen las causas inmediatas por lo general,
por ejemplo las siguientes:

ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR

Operar equipos sin autorizacin - No sealar o advertir - Fallo en asegurar adecuadamente

- Operar a velocidad inadecuada
- Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad, entre otros.

CONDICIONES PELIGROSAS O SUBESTNDAR

Protecciones y resguardos inadecuados

- Equipos de proteccin inadecuados o insuficientes
- Herramientas de proteccin inadecuada o insuficiente
- Espacio limitado para desenvolverse - Peligro de explosin o incendio
- Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones metlicas,
vapores, entre otros. El tercer paso del anlisis de causas consiste en anteponer para cada
contacto las causas inmediatas que lo originaron. El proceso se consigue preguntando el
porqu de cada contacto. Se pueden utilizar como referencia listas de actos y condiciones
inseguras.

CAUSAS INMEDIATAS:

Uso de destornillador de tamao inadecuado

Punta de destornillador gastada
Ranura de insercin en tornillo de material muy blando
Se sujeta el tornillo sin usar equipo de proteccin individual
Se reutiliza un tornillo gastado
Velocidad excesiva por finalizar el trabajo antes de fin de turno

ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BSICAS (FACTORES PERSONALES Y

FACTORES DEL TRABAJO)

Las causas bsicas corresponden a las causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas;
a las razones por las cuales ocurren los actos inseguros y condiciones peligrosas; a aquellos
factores que, una vez identificados, permiten un control significativo. A menudo, se les
denomina causas orgenes. Esto se debe a que las causas inmediatas (los sntomas, los actos
inseguros y condiciones peligrosas) aparecen, generalmente, como bastante evidentes, pero
para llegar a las causas bsicas y ser capaces de controlarlas, se requiere un poco ms de
investigacin. Las causas bsicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a
continuacin, y se dividen en dos categoras importantes:
FACTORES PERSONALES. Entre los que cabe sealar: Capacidad inadecuada - Falta de
conocimiento - Falta de habilidad - Tensin (stress), entre otros. FACTORES DEL
TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL): Diseo inadecuado - Compras incorrectas -
Herramientas, equipos y materiales inadecuados, entre otros. El cuarto paso del anlisis de
causas consiste en anteponer para cada acto inseguro o condicin insegura subestndar las
causas bsicas (factores personales y factores del trabajo) que lo originaron. El proceso se
consigue preguntando el porqu de cada acto inseguro o condicin insegura o subestndar. Se
puede utilizar como referencia listas de factores personales y factores del trabajo.
ELABORAR LISTADO DE FALTAS DE CONTROL

El control es una de las cuatro funciones esenciales de la Gerencia: planificacin -

organizacin - direccin y control.
Estas funciones corresponden a la labor que debe desempear cualquier mando. Sin un
Sistema de Prevencin, con sus normas y procedimientos, y sin un control del mando
adecuado se da origen a la secuencia de causa-efecto y, a menos que se pueda corregir a
tiempo, va a conducir a prdidas. Existen tres razones comunes que originan una falta de
control. Existencia de:
1) sistemas de prevencin no adecuados,
2) normas procedimientos del sistema no adecuadas, y
3) incumplimiento de las normas y procedimientos.
El quinto paso del anlisis de causas consiste en identificar precisamente qu normas o
procedimientos del sistema de prevencin no son adecuados, no existen no se cumplen
(evaluacin de riesgos, programa de inspecciones, programa de formacin, vigilancia de la
salud, control de contratas, etc), y que por lo tanto pueden dar origen a toda la cadena
causal.

LAS 4P PARA ANALIZAR LAS EVIDENCIAS Y RECOGER HECHOS EN

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO.

CONCEPTOS DE LAS 4P
El mtodo de las 4P se utiliza para obtener toda la informacin posible:

POSICIN (position): lugar de ocurrencia, la ubicacin del trabajador, las

herramientas o los materiales.
PERSONAS (people): trabajador lesionados, testigos, jefe inmediato, jefe de
mantenimiento, otros.
PARTES (parts): herramientas, equipos o mquinas, el dseo del puesto de trabajo y
dems materiales.
DOCUMENTOS (papers): se refiere a los procedimientos documentados, normas de
seguridad, registros, as como otras evidencias.

La primera P: Posicin
Es muy importante tener claridad de la posicin exacta en la que se encontraba el trabajador
involucrado en el suceso: de pie, sentado, de frente a la mquina, con la cara hacia un lado,
agachado... El detalle perfecto le aportar elementos fundamentales.
Ejemplo: el operario est frente a su mquina, de repente alguien pasa por detrs y lo saluda,
inmediatamente voltea la cabeza y se lesiona la mano por no tener la vista sobre lo que hace.
Controlar este tipo de interrupciones ser una de las acciones a adelantar.

Segunda P:
Partes Indague por los elementos que influyeron en el incidente o accidente.
Ejemplo 1: si es una mquina, cmo opera, las velocidades que maneja, los mecanismos de
accionamiento, los dispositivos de seguridad que utiliza, las recomendaciones del fabricante
expresas en los catlogos, entre otros.
Ejemplo 2: si es por una cada en una instalacin locativa, el material del piso, el tipo de
suciedades que presenta, el producto con el que se asea. Cada detalle, por ms pequeo que
parezca, le indicar una accin a seguir.

Tercera P:
Papeles Revise la documentacin del proceso operativo, las normas de seguridad, los
estndares de operacin, los permisos de trabajo, entre otra documentacin, teniendo la
precaucin de llegar hasta el punto de analizar si los mensajes documentados son lo
suficientemente claros.
Ejemplo: la operaria ley la instruccin que dice que hay que recogerse el cabello y se hizo
una cola; posteriormente, al mover su cabeza, el largo de la cola se enred con la mquina. La
instruccin debi especificar el tipo de recogido que deba llevar el cabello. Recuerde que lo
obvio en seguridad no existe.
Cuarta P:
Personas La mirada humana desde varios ngulos siempre encontrar un elemento o un
concepto distinto que ayuda a armar correctamente el rompecabezas. Busque una completa
versin de los hechos en las personas que observaron el evento. Adicionalmente, es muy til
comparar los hbitos de trabajo de la persona accidentada con los de otros compaeros que
desempeen la misma funcin. Tambin consultarles a otros empleados que hayan sufrido
incidentes o accidentes similares por las medidas de seguridad que estn aplicando y los
resultados arrojados. Esta informacin le ayudar a mejorar el nivel de estandarizacin.

Podemos afirmar que en caso de accidente laboral es muy importante usar las 4P para realizar
una correcta investigacin sobre este hecho y as poder llegar a las causas ms probables o a
las verdaderas causas de un accidente laboral.
Por esto es muy importante destacar la funcin que se realiza en cuanto a las investigaciones
que se puedan realizar en estas causas as como tambin suministrar la informacin necesaria
para esta investigacin al personal correspondiente para ello.
 BIBLIOGRAFIA

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Manual_de_investigaci%C3%B3n_de_AL.pdf
http://prevencionar.com/2012/10/14/modelo-de-causalidad-frank-bird/
https://www.google.com.co/search?q=METODOLOGIA+DE+INVESTIGACION+DE+
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XM:
http://www.progressalean.com/5w2h-tecnica-de-analisis-de-problemas/
http://huertasangelica.blogspot.com.co/2015/12/4p.html
https://www.pdcahome.com/los-5-porques-2/
https://dosideas.com/noticias/metodologias/366-la-tecnica-de-los-5-porque
file:///C:/Users/admin/Downloads/326594307-Metodologia-de-La-Investigacion-5-
Porque.pdf