2.2.

1 DEFINICIN DEL PULIS

Para saber lo que significa un pulis se debe en primer lugar empezar a describir cmo se va a
encontrar formada la enca, debido a que el pulis por mucho tiempo se ha descrito como un
agrandamiento o hiperplasia en enca. (Carvajal & Torres, 2013)

Anexo 1. El epitelio que va a conformar la enca es plano estratificado queratinizado o

paraqueratinizado, que se encontrar cubriendo un tejido conjuntivo adherido al periostio de los
maxilares; que ante la presencia de varios irritantes locales como: el clculo dental, la impactacin
de alimentos, restauraciones defectuosas u otros factores iatrognicos; pueden causar reaccin en
la enca con la formacin de hiperplasias localizadas. (Carvajal & Torres, 2013) A

nexo 2. El pulis es una neoformacin que se desarrolla por encima y en contigidad con la
mucosa gingival. El trmino: pulis va a derivar del griego epi= sobre, y oulon= enca. (Carvajal &
Torres, 2013) Actualmente se la considera como un sinnimo de tumor en enca,
independientemente su naturaleza. Anexo 3. Con la costumbre que nos lleva a identificar las
lesiones hiperplasicas localizadas el termino pulis etimolgicamente solo significa lesin que se
asienta sobre la enca. Y por lo tanto errneamente, una mancha, una ampolla, una lcera,
deberan, segn el termino llamarse pulis. (Ceccotti & Sforza, 2007)

2.2.1.1 Caractersticas Clnicas El pulis se presenta de diversas formas y con diferentes nombres
debido a que existen varios tipos de tumores en enca, pero presentando caractersticas clnicas
similares y que generalmente se van a encontrar 13 tanto en la enca del maxilar superior como en
la enca del maxilar inferior. Anexo 4 y 5. Independientemente de que existan diferentes y variados
tipos de pulis, son considerados como lesiones que desde el punto de vista clnico son similares
entre s, y seguirn una evolucin comn en su formacin. (Carvajal & Torres, 2013), la mayora de
estos tumores en enca clnicamente se presentan por tener una base ssil o pediculada, con una
consistencia firme, de color similar a la enca que la rodea, con una superficie frecuentemente
ulcerada. (Perz, Gonzlez, Berini, & Gay, 2011). Presentando aumento de volumen y cuando lleva
mucho tiempo de evolucin se torna ms plida que la mucosa adyacente independientemente
del pulis que se presente. Pueden variar de tamao, son asintomticos y se va a encontrar
afectando frecuentemente a la enca marginal, tomando el color normal de la mucosa o tambin
un color rojizo. (Oliva, Oliva, Herrera, & Andrade, 2014) Anexo 6.

2.2.2.6 Granuloma Perifrico de Clulas Gigantes Denominado tambin con el nombre de pulis de
clulas gigantes, osteoclastoma, hiperplasia de clulas gigantes, granuloma de reparacin,
granuloma gigantocelular, pulis perifrico de clulas gigantes o tumor de mieloplaxas. Siendo una
lesin que se presenta en mayor frecuencia en mujeres que en hombres comprendida entre los 30
y 70 aos y afectando en un (55%) a la mandbula, que al maxilar. Se origina en el periostio o en el
ligamento periodontal como respuesta a una irritacin local o debido a un traumatismo crnico,
con gran capacidad de desplazar piezas dentarias. (Vergara, Daz, & Arvalo, 2010) Anexo 19 y 20.
Clnicamente se observa una masa nodular, que logra alcanzar gran tamao, crece lento y no
duele. Asociado a dientes; pero se ve en desdentados. Con una coloracin roja o rojo azulada que
se ulcera con frecuencia y con tendencia a sangrar. Por lo general son lesiones bien delimitadas,
con una caracterstica de ser la ms agresiva entre todas las lesiones anteriormente descritas.
(Carvajal & Torres, 2013) Anexo 6. 20 Los autores (Lpez, Moret, Virguez, & Y, 2008), refieren que
en la mayora de los casos la lesin se limita a la enca y no hay afectacin de hueso, sin embargo
las clulas gigantes podran activarse como respuesta inflamatoria y actuar como osteoclastos
produciendo reabsorcin del hueso alveolar, tambin se puede observar espaciamiento del
ligamento periodontal del diente involucrado. El estudio radiogrfico es importante en esta
patologa para determinar si es de origen central con extensin a la superficie o es de origen
gingival. En el anlisis histopatolgico se evidenci la presencia de gran cantidad de vasos
sanguneos, fibroblastos y clulas gigantes en medio de un epitelio pavimentoso estratificado.
(Vergara, Daz, & Arvalo, 2010) Anexo 21. Los autores (Oliva, Oliva, Herrera, & Andrade, 2014)
mencionan que segn Flaitz pueden existir signos radiogrficos de afeccin sea, tales como
reabsorcin superficial del hueso alveolar y ligero ensanchamiento del espacio del ligamento
periodontal a nivel apical de las piezas afectadas. Los registros radiogrficos son importantes, a
pesar de ser una lesin propia de tejidos blandos, la imagen radiogrfica puede indicar si la lesin
es una expresin perifrica de una lesin central (GCCG) o existe erosin del hueso cortical
subyacente. Anexo 22. El tratamiento del pulis de clulas gigantes se basa en la extirpacin
quirrgica de la lesin con bistur fro o lser de CO2, y remocin de los factores irritantes,
acompaado de un amplio legrado de la base de la lesin con la finalidad de evitar recidivas.
(Oliva, Oliva, Herrera, & Andrade, 2014) Anexo 23

En 1997, Lipa & Dan4 mencionaron varias posibles etiologas del GPCG, sin embargo, stas son

inciertas. Entre las posibles causas del GPCG se pueden mencionar los procedimientos tipo
extracciones dentales y ciruga periodontal, presencia de irritantes locales ( biofilm dental y clculo
dental), restauraciones desbordantes, uso indiscriminado de palillos dentales, infeccin crnica,
impacto alimenticio y dientes fracturados, entre otros.3-13 As mismo, Wolfson y cols. en

198914 reportaron un caso de GPCG en un paciente que iniciaba tratamiento ortodntico, mientras

que otros autores15-17 reportaron esta misma alteracin en pacientes con desequilibrio hormonal

asociado con hiperparatiroidismo.

En 1997, Lipa & Dan4 mencionaron varias posibles etiologas del GPCG, sin embargo, stas son
inciertas. Entre las posibles causas del GPCG se pueden mencionar los procedimientos tipo
extracciones dentales y ciruga periodontal, presencia de irritantes locales ( biofilm dental y clculo
dental), restauraciones desbordantes, uso indiscriminado de palillos dentales, infeccin crnica,
impacto alimenticio y dientes fracturados, entre otros. 3-13 As mismo, Wolfson y cols. en
198914 reportaron un caso de GPCG en un paciente que iniciaba tratamiento ortodntico, mientras
que otros autores15-17 reportaron esta misma alteracin en pacientes con desequilibrio hormonal
asociado con hiperparatiroidismo.

No se ha descrito predileccin racial asociada con la lesin y puede presentarse a cualquier edad,
aunque se observa mayoritariamente en grupos de personas entre la tercera y sptima dcadas de
la vida, en una proporcin ligeramente mayor de mujeres que hombres (2:1) 1,15,18-22 La razn de esta
predileccin, probablemente se relaciona con la influencia de hormonas sexuales femeninas en el
inicio o durante el desarrollo del granuloma, a pesar de que los resultados de las investigaciones no
han conseguido establecer un vnculo entre ambas entidades, mostrando resultados confusos e
incontundentes.23,24 Clnicamente la lesin se describe como una tumefaccin cupuliforme de base
ssil y firme, pudiendo variar de color rojo oscuro, rojo azulado y/o rojo prpura (reas
particularmente susceptibles a ulceracin epitelial). 25 Presenta superficie lisa y brillante entre 0.5 a 2.0
cm de dimetro, de consistencia gelatinosa o blanda, de crecimiento lento alrededor de uno o ms
dientes, provocando en algunas ocasiones movilidad dental o incluso desplazamiento. El GPCG es
una lesin indolora que causa sintomatologa slo en casos de ulceracin o sobreinfeccin. La
hemorragia posterior a las comidas o al cepillado mecnico es un hallazgo frecuente. Se ha
observado mayor predileccin por el rea mandibular, especficamente la regin de premolares y
molares.25 Sapp2 menciona que la papila interdental puede estar involucrada en la lesin, a pesar de
no ser considerada un signo clnico patognomnico. Segn Flaitz 26pueden existir signos radiogrficos
de afeccin sea, tales como reabsorcin superficial del hueso alveolar y ligero ensanchamiento del
espacio del ligamento periodontal a nivel apical de las piezas afectadas. En las reas edntulas, se ha
observado que el hueso cortical presenta una zona cncava de reabsorcin por debajo de la lesin
(aplanamiento).15 Los registros radiogrficos son importantes, ya que a pesar de ser una lesin propia
de tejidos blandos, la imagen radiogrfica puede indicar si la lesin es una expresin perifrica de
una lesin central (GCCG) o si existe erosin del hueso cortical subyacente. Lo anterior es relevante
en trminos de diagnstico diferencial y propuesta teraputica. 15 El tratamiento del GPCG consiste en
la exresis quirrgica de la lesin, legrado de la base sea y eliminacin de factores irritantes para
evitar recidivas. Este procedimiento puede realizarse con lser de CO 2o electrocauterio, a pesar de
que algunos autores sugieren el uso del bistur fro pues ste permite el legrado quirrgico de
lesiones con afeccin sea.1

Diagnstico diferencial de clulas gigantes

El diagnstico de granuloma central de clulas gigantes normalmente se hace histolgicamente a partir de una
biopsia incisional. La apariencia es generalmente distintiva con clulas gigantes multinucleadas diseminadas
por toda la lesin, pero a menudo con distribucin focal alrededor de reas de posible hemorragia [Figura 4].
Esto est en contraste con el tumor de clulas gigantes de huesos largos, donde las clulas gigantes se
distribuyen de manera ms uniforme. Generalmente hay una matriz de clulas fusiformes con posibles reas
de hemorragia. Las clulas gigantes pueden tener hasta 30 ncleos bastante bien distribuidos, a diferencia de
las clulas gigantes de la tuberculosis, que estn dispuestas en forma de herradura. Curiosamente, los estudios
han demostrado que puede ser la clula fusiforme, que es la clula activa en esta lesin, [13] y las clulas
gigantes son osteoclastos. [14] Se observan apariencias histolgicas similares en las siguientes lesiones, que a
menudo deben diferenciarse:

El tumor marrn del hiperparatiroidismo. Si hay alguna duda (con una lesin agresiva, una
lesin recurrente, una lesin atpica o lesiones mltiples), hiperparatiroidismo debe
excluirse con el calcio en suero y determinacin de fosfato y en muchos casos tambin un
ensayo de parathormona. El quiste seo aneurismtico. Esta lesin tiene ms hemorragia
y reas csticas, pero muchos autores coinciden en que representa una variante qustica
del granuloma central de clulas gigantes. Querubismo Aunque el aspecto histolgico en
el querubismo es similar, la historia clnica es diferente con lesiones mltiples, y una
relacin hombre: mujer de 2: 1. Es un autosmico dominante con mayor penetrancia en el
varn. Histolgicamente, tambin hay diferencias sutiles con respecto al granuloma
central de clulas gigantes con menos clulas gigantes en el querubismo y el manguito
perivascular. Adems, la base gentica del querubismo ahora se ha identificado con un
defecto gentico en el cromosoma 4p 16.3, que codifica la protena de unin SH3 BP2,
[15-19] y ahora est disponible una prueba para esto