Tugas Kardiovaskuler 2

Asuhan Keperawatan pada Klien dengan TOF dan TGA

Disusun Oleh :

Anjasmara Trisnawati

1401034

S1 KEPERAWATAN TK IIB

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

KLATEN

TAHUN 2015/2016
1. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Tetralogy Of Fallot (TOF)
a. Pengkajian
1) Anamnase
Dapat berupa pengkajian identitas
2) Riwayat kesehatan
Keluhan utama / keadaan saat ini : Pada awal bayi baru lahir biasanya belum
ditemukan sianotik,bayi tampak biru setelah tumbuh.
Riwayat Penyakit keluarga : Penyakit genetic yang ada dalam keluarga,
misalnya down syndrome.Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit
jantung bawaan Riwayat sakit keluarga: penyakit jantung, kelainan
bawaan,DM,Hypertensi
Riwayat kehamilan: Usia ibu saat hamil diatas 40 tahun.Program KB
hormonal, riwayat mengkonsumsi obat obat (thalidmide,
dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu) Penyakit infeksi
yang diderita ibu, misalnya rubella ( campak Jerman ) atau infeksi virus
lainnya, pajanan terhadap radiasi selama kehamilan, Ibu yang alkoholik,
Gizi yang buruk selama kehamilan, pajanan yang terjadi sebelum akhir
bulan ke dua atau minggu ke 8 karena pembentukan jantung berlangsung
sampai dengan minggu ke dua
Riwayat Tumbuh:
a) Pertumbuhan berat badan
b) Kesesuaian berat badan dengan usia
c) Biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan pertumbuhan
karena fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai
akibat dari kondisi penyakit
Riwayat perkembangan / psikososial
a) Kemampuan psikososial
b) Kesesuaian kemampuan psikososial dengan usia
c) Kelainan tumbang yang menyertai
d) Mekanisme koping anak / keluarga
e) Pengalaman hospitalisasi sebelumnya
f) Perubahan status kesadaran dan sirkulasi:
g) Riwayat kejang,pingsan, sianosis
 Pola aktifitas
a) Toleransi terhadap aktifitas misalnya menangis, makan, mengejan
b) Posisi tubuh setelah aktifitas : kneechest, sguanting
c) Adakah kelelehan saat menyusu
d) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
e) Kemampuan makan / minum
f) Apakah bayi mengalami kesulitan untuk menyusu
g) Hambatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
h) Tingkat pengetahuan anak dan keluarga
i) Pemahaman tentang diagnose
j) Pengetahuan dan penerimaan terhadap prognosis
k) Regimen pengobatan dan perawatan
l) Rencana perawatan di rumah
m) Rencana pengobatatan dan perawatan lanjutan
3) Pemeriksaan Fisik
a. Akivitas dan istirahat
Gejala :Malaise, keterbatasan aktivitas/ istirahat karena kondisinya.
Tanda : Ataksia, lemas, masalah berjalan, kelemahan umum,
keterbatasan dalam rentang gerak.
b. Sirkulasi
Gejala : Takikardi, disritmia
Tanda : Adanya Clubbing finger setelah 6 bulan, sianosis pada
membran muksa, gigi sianotik
c. Eliminasi
Tanda : Adanya inkontinensia dan atau retensi.
d. Makanan/ cairan
Tanda : Kehilangan nafsu makan,kesulitan menelan, sulit menetek
Gejala : Anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa kering
e. Hiegiene
Tanda : ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri.
f. Neurosensori
Tanda : Kejang, kaku kuduk
Gejala : Tingkat kesadaran letargi hingga koma bahkan kematian
 g. Nyeri/ keamanan
Tanda : Sakit kepala berdenyut hebat pada frontal, leher kaku
Gejala : Tampak terus terjaga, gelisah, menangis/ mengaduh/mengeluh
h. Pernafasan
Tanda : Auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah
pulmonal yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi
Gejala : Dyspnea, napas cepat dan dalam
i. Nyeri/ keamanan
Tanda : Sianosis, pusing, kejang
Gejala : Suhu meningkat, menggigil, kelemahan secara umum,
4) Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium : Peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht)
akibat saturasi oksigen yang rendah
b. Radiologis : Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah
pulmonal, tidak ada pembesaran jantung, gambaran khas jantung tampak
apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu
c. Elektrokardiogram ( EKG) : Pada EKG sumbu QRS hampir selalu
berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak
besar dijumpai P pulmonal
d. Ekokardiografi : Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan
dilatasi ventrikel kanan, penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan
aliran darah ke paru-paru
e. Katerisasi jantung : ditemukan adanya defek septum ventrikel multiple,
mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal
perifer
f. Gas darah : adanya penurunan saturasi oksigen dan penurunan PaO2
b. Masalah Keperawatan
1) Pola nafas tidak efektif
2) Gangguan pertukaran
3) Penurunan curah jantung
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 c. Intervensi

NO. DIAGNOSA NOC NIC

1 Pola nafas tidak NOC
efektif Respiratory status : ventilation
Respiratory status : airway
patency
Kriteria hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara napas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu.
Menunjukkan jalan napas
yang paten
Mampu mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan napas
NIC
Airway suction:
Pastikan kebutuhan oral
Auskultasi suara napas sebelum
dan sesudah suctioning
Minta klien napas dalam sebelum
suction dilakukan
Berikan O2 dengan menggunkan
nasal untuk memfasilitasi suction
nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Hentikan suction dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi oksigen, dll
Airway Management
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
buatan
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator bila perlu
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status
oksigen.

2 Gangguan NIC :
NOC :
Airway management
pertukaran gas Respiratory status : Gas
Posisikan pasien untuk
exchange
memaksimalkan ventilasi
Respiratory status : ventilation
Vital sign status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru-
paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernapasan
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara napas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu
Tanda tanda vital dalam
rentang normal
3 Penurunan curah
NOC:
jantung Cardiac pump effectiveness
Circulation status
Vital sign status
Kriteria Hasil
Tanda vital dalam rentang
normal
Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
Tidak ada penurunan
kesadaran
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
buatan
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator bila perlu
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status
oksigen.
Respiratory Monitor
Monitor rata-rata, kedalaman,
irama dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara napas, seperti
dengkur
Monitor pola napas : bradipnea,
takipnea, hiperventilasi
Monitor kelelahan otot diafragma
Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya.
NIC:
Cardiac care
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac output
Monitor status cardiovaskuler
Monitor status pernapasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor keseimbangan cairan
Monitor adanya perubahan tekanan
darah
 Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dispnea, fatique,
takipnea, dan ortopnea
Vital sign monitoring
Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama dan setelah aktivitas
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer

4 Ketidakseimbangan NOC: NIC:

Nutrition management
nutrisi kurang dari Nutritional status : food and
fluid intake Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Nutritional status : nutrient
intake menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Weight control
Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
Adanya peningkatan berat
C
badan sesuai dengan tujuan
Yakinkan diet yang dimakan
Berat badan ideal sesuai
mengandung tinggi serat untuk
dengan tinggi badan
mencegah kontipasi
Tidak ada tanda tanda
Monitor jumlah nutrisi dan jumlah
malnutrisi
kandungan kalori
Menunjukkan peningkatan
Nutrisi monitoring
fungsi pengecapan dari
BB pasien dalam batas normal
menelan
Monitor adanya penurunan berat
Tidak terjadi penurunan berat
badan
badan yang berarti
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi

5 Gangguan NOC:
Pasien akan mencapai tingkat
pertumbuhan dan
kesejahteraan,
perkembangan
kemandirian,pertumbuhan dan
perkembangan tertinggi sesuai
dengan status penyakit atau
ketunadayaan pasien
Monitor mual dan muntah
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral
NIC:
Lakukan pengkajian kesehatan
secara seksama : tingkat
pertumbuhan dan perkembangan
dan lingkungan keluarga
Identifikasi masalah pertumbuhan
dan perkembangan yang
berhubungan dan buat rencana
tindakannya
Kaji keadekuatan asupan nutrisi
Pantau interaksi dan komunikasi
anak dengan orang tua
Ajarkan tahapan penting
perkembangan normal dan perilaku
yang berhubungan
Bantu keluarga membangun
strategi untuk mengintegrasikan
Berikan aktifitas yang
meningkatkan interaksi diantara
anak anak
Dorong anak untuk
mengekspresikan diri melalui
pujian atau umpan yang positif atas
usaha usahanya
Beri mainan atau benda benda
yang sesuai dengan usianya
Dukung pasien untuk mengemban
tanggungjawab perawatan diri
sebanyak mungkin
Dukung orang tuan untuk
mengkomunikasikan secara jelas
harapan terhadap tanggung jawab
atas perilaku anak.
1. Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan TGA
a. Pengkajian
1) Identitas Pasien: nama, umur, jenis kelamin, berat dan panjang badan lahir, berat
dan tinggi badan sekarang.
2) Riwayat Kesehatan:
a) Riwayat penyakit sekarang, dan faktor pencetus.
b) Riwayat kehamilan ibu.
c) Riwayat penyakit dulu: Data fokus, kaji:
Riwayat batuk panas sering (infeksi saluran nafas), cepat lelah/ sering
berhenti saat menghisap ASI/ susu/ makan (FD), banyak keringat, BB
sulit naik, dan perkembangan motorik terlamba (FTT).
Bila pasien biru (sianosis): kaji riwayat bertambahnya sianosis saat
beraktifitas; saat menghisap ASI/ susu/ menangis/ mandi pagi atau
BAB, dengan suara nafas yang memburu. Kemudian lemas/ pingsan/
kejang, serta riwayat squatting.
Bila edema: kaji daerah edema, skala edema, intake cairan dan output
24 jam.
3) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala: ukuran diameter kepala bayi/ anak, bentuk kepala bayi/ anak.
b) Wajah:
Mata: konjungtiva, sklera, palpebra, pupil.
Hidung: terdapat masa/ tidak, sekret, kembang kempis cuping,
epistaksis (mimisan).
Telinga: serumen, simetris
Mulut: bibir ( sianosis, kering), tonsil, gusi, gigi (pada anak ukup usia),
somatitis.
c) Leher: JVP.
d) Dada:
Inspeksi: kemerahan, kebiruan, bentuk dada, simetris, retraksi dada.
Palpasi: nyeri tekan (diindikasi dengan menangis pada bayi), ekspansi
dada
Perkusi: kaji suara perkusi dari setiap ICS
Auskultasi: kaji suara jantung dan paru.
 e) Abdomen: asites, bising usus, lingkar perut, pemeriksaan kuadran 1 (hepar,
limpa, ginjal), kuadran 2 (lambung, ginjal), kuadran 3 (kolon), kuadran 4
(kolon, appendiks).
f) Ekstremitas: kehangatan (suhu), kelembaban, edema, kekuatan pulsasi,
pengisian kapiler, warna kuku
4) Pemeriksaan Penunjang
a) Ultra sono grafi (USG) untuk menentukan besar jantung, sis bentuk
vaskularisasi paru, sera untuk mengetahui keadaan thymus, trachea, dan
esophagus.
b) Electro Cardiografi ( ECG ), untuk menetahui adanya aritmia atau
hipertropi.
c) Echo Cardiografi, untuk mengetahui hemodinamik dan anatomi jantung.
d) Kateterisasi dan Angigrafi, untuk mengetahui gangguan anatomi jantung
yang dilakukan dengan tindakan pembedahan.
e) Pemeriksaan laboratorium, berupa pemeriksaan darah untuk serum
elektrolit, Hb, packet cell volume ( PCV ) dan kadar gula.
f) Photo thorax untuk melihat atau evaluasi adanya cardiomegali dan infiltrate
paru.
b. Masalah Keperawatan
1) Penurunan cardiac output
2) Tidak efektifitas pola nafas
3) Perubahan nutrisi
4) Perubahan perfusi jaringan
c. Intervensi
No Diagnosa NOC NIC
1 Penurunan cardiac NOC: NIC:
output Cardiac pump effectiveness Cardiac care
Circulation status Evaluasi adanya nyeri dada
Vital sign status Catat adanya disritmia
Kriteria Hasil jantung
Tanda vital dalam rentang Catat adanya tanda dan gejala
normal penurunan cardiac output
Dapat mentoleransi aktivitas, Monitor status cardiovaskuler
tidak ada kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer, Monitor status pernapasan
dan tidak ada asites yang menandakan gagal
Tidak ada penurunan kesadaran jantung
Monitor keseimbangan cairan
Monitor adanya perubahan
tekanan darah
Atur periode latihan dan
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia
jantung
Monitor status cardiovaskuler
Monitor adanya perubahan
tekanan darah
Atur periode latihan dan
istirahat untuk
Monitor toleransi aktivitas
pasien
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dispnea,
fatique, takipnea, dan
ortopnea
Vital sign monitoring
Monitor TD, Nadi, Suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama dan setelah
aktivitas
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
2 Tidak efektifitas pola NOC
nafas Respiratory status : ventilation
Respiratory status : airway
patency
Kriteria hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara napas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu.
Menunjukkan jalan napas yang
paten
Mampu mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan napas
NIC
Airway suction:
Pastikan kebutuhan oral
Auskultasi suara napas
sebelum dan sesudah
suctioning
Minta klien napas dalam
sebelum suction dilakukan
Berikan O2 dengan
menggunkan nasal untuk
memfasilitasi suction
nasotrakeal
Monitor status oksigen
pasien
Hentikan suction dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi oksigen,
dll
Airway Management
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
buatan
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator bila
perlu
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
Monitor respirasi dan status
oksigen.
3 Perubahan nutrisi NOC:
Nutritional status : food and
fluid intake
Nutritional status : nutrient
intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
NOC
4 Perubahan perfusi
Cardic pump effectiveness
jaringan
Circulation status
Vital sign status
NIC:
Nutrition management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah kontipasi
Monitor jumlah nutrisi dan
jumlah kandungan kalori
Nutrisi monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor mual dan muntah
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral
NIC
Cardiac care
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia
jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac output
Kriteria Hasil
Tekanan sistol dan diastol dalam Monitor status pernapasan
rentang yang diharapkan
Nadi perifer kuat dan simetris
Tidak ada edema perifer
Denyut jantung dalam batas
normal
Bunyi jantung abnormal tidak
ada
Nyeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim tidak ada Monitor toleransi aktivitas
Monitor status cardioveskuler
yang menandakan gagal
jantung
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan
tekanan darah
Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
pasien
Monitor adanya dispnea,
fatigue, dan takipnea
Fluid management
Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit
Manitor masukkan
makanan/cairan dan hitung
intake kalori harian
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
Monitor status nutrisi
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Vital sign monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Monitor kualitas dari nadi
Monitor irama jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suhu, warna dan
kelembapan kulit
Monitor sianosis perifer
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign