TERAPEUTICA MEDICA CLASE 2 DIABETES MELLITUS PARTE 1 DR GINO PATRON

Vamos hable de diabetes Mellitus, manejo. El manejo va oral es

lo que nos interesa, el manejo de inulina. El objetivo es que
tengan por lo menos los conceptos bsicosd el manejo de inulina.

En el manejo va oral aparte de las Biguanidas que otro frmaco

conocen??? Las sulfunilurias, las incretinas , lo ultimo en
frmacos por via oral son los inhibidores del contrasportador de
sodio y glucosa tipo 2 ( SGLT-2) inhiben la absorcin de glucosa en
esta regin (nose escucha bien )
Pregunat tipo ENAN cul es el frmaco de eleccin para tratamiento de DM? Rpta:
metformina.

Las guas actuales (ADA 2016) tambin lo indica y ponen a la metformina como droga de
eleccin. Sin embargo tambin hay otros enfoques fisiopatolgicos sugeriran que no sera el
mejor tratamiento. Se acuerdan de las tiazolidinedionas (pioglitazona , rosiglitazona) se siguen
usado pero con riesgo de seguridad cardiovascular (infarto al miocardio cncer de vejiga),
estos frmacos fisiopatolgicamente son los mximo porque interviene en muchas vas pero
tienen riesgo de cncer de vejiga.

Ahora vamos a ver el manejo de DM desde el punto de vista farmacolgico.

Epidemiologia:

Aprox. El 10% de la poblacin padece de la

enfermedad en EEUU alrededor de 24 millones
que es ms o menos la poblacin de nuestro pas.

En el Per u tercio en la poblacin se considera

con sobrepeso y un poco menos del 20% ya
tienen obesidad,
Y menos del 10% de la poblacin del Per tiene
DM.
En el pas estadsticamente se ha visto ms en el departamento de Piura.

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Se reconoen cmo tios:
a.- DM tipo I: q es bsicamente una enfermedad
autoinmune
b.- DM tipo 2: su sustento fisiopatolgico son
resistencia a la insulina y disfuncin de las clulas
B. Esta disfuncin es importante porq se dice que
aprox ms del 80% de pacientes con prediabetes
o intolerancia a la glucosa ya han perdido la
funcin de sus clulas B.
en la DM tipo 2 se basa q hay presencia de
insulina pero ms adelante hay disfuncin de
clulas beta .

Despus tenemos la gestacional y las de otros tipos debido por ejemplo: al sind. De Cusing ,
acromegalia. Pero lo que nos interesa es sobre todo la de tipo2

Tipo 1 se conoce como autoinmune

porque hay destruccin por
anticuerpos de las clulas betas.
(Anticuerpos anti islotes y antinsulina)
Tipo 2 es por disfuncin de clula beta
en el escenario de resistencia ala
insulina.

Ya les mencion q paciente con

prediabetes, intolerancia a la glucosa
ya han perdido el 80% de masa de
clulas betas es decir ya no funciona
con intolerancia nada ms; eso que
quiere decir: que un paciente con DM tiene ms del 80%
de disfuncionalidad de sus clulas beta. Ley el resto del
cuadro.

Ley el cuadro y agrego que la HbA1C no tiene tanto

valor por debera ser estandarizada. Si es usada en
nuestra medio pero sus valores depender del
laboratorio porq tendra que ser por un mtodo
estandarizado y validado. Por ejemplo que prueba e
laboratorio es estandarizado y validado a nivel

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mundial??? Rpta: tiempo d protrombina (INR)es un ndice internacional, es decir es el mismo
valor ac o en china. Entonces ar que la HB glicosilada sirva como criterio diagnstico debera
se estandarizada y validada. Por eso no se utiliza este parmetro de primera mano para
diagnstico de DM.
leyo la diapo. Y dijo que el ultimo criterio tericamente lo es pero en la prctica lo piensan por
lo que les acabo de explicar.

El valor normal de glucosa es 70 -100 mg/dl y si se fijan bien el valor que queda en el aire es
101 hasta 125 entre esto valores se le llama glucosa alterada en ayunas.

Los estados de prediabetes son dos:

Glucosa alterada en ayunas (glucosa en ayunas entre 100 y 126 mg/dl)
Intolerancia a la glucosa (Es el valor de glucosa a las dos horas despus de consumir
75gr de glucosa anhidra. El VN a las dos horas es menor a 140 mg/dl. Y el rango en el
aire entre 140 a 200 se llamara intolerancia a la glucosa)

Estos estados de pre diabetes tienen que estar en observacin, cambio de estilos de vida y
en algunos casos el uso de la metformina.
Se necesita por lo menos dos tomas con valores alterados y el tiempo entre las dos tomas
es entre lo ms pronto posible de preferencia entre las primeras 48 horas.

Tambin tienen que valorar muchas cosas por ejemplo: paciente no obeso aparentemente
delgado, sin antecedentes, sin factores de riesgo con una glucosa de 150 mg/dl uno
dudarias porque no tienen factores de riesgo. Pero si fuera gordito con IMC >DE 30 , con
HTA, dislipidemico , con antecedentes familiares de DM, este paciente es casi seguro que
es diabtico.
Cul es la importancia de la prediabetes? Me identifica a aquellos pacientes q
potencialmente pueden hacer ms adelante la enfermedad, en ellos has q corregir factores
de riesgo, como por ejemplo sedentarismo,
obesidad, manejo de HTA y dislipidemia. Esta
condicin se maneja con cambios de estilo de
vida. (Ejercicios y a veces con metformina)
Ley diapo
En la HbA1C el valor normal es menor 5.7%. Es
decir si nos sacamos y tenemos 6 no quiere
decir que estemos sanos, sino q probablemente
tengamos un cierto grado de hiperglicemia no
en rango de diabetes pero por lo menos
tenemos la glucosa alterada en ayunas.
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Recuerdan cuales son los criterios de control para

saber que el paciente est yendo bien con el
tratamiento?? Ley la diapo
Agrego recuerden que la Hb glicosilada me habla
de glicemia promedio en los ltimos tres meses.
La glucosa prepandrial = a glucosa basal que
tienen que estar entre 80 a 130 mg/dl recuerden
que lo normal es hasta 100 mg/dl pero no
debemos llegar tan bajo por q recuerden que hay
ms riesgo de hipoglicemia.
Cumpliendo con los criterios podras decir que el paciente est bien controlado.
Por ejemplo un paciente hospitalizado est bajo estrs por sepsis, o el infarto ac los
objetivos cambian:
Glucosa prepandrial el < de 140 mg/dl
Glucosa postpandrial el < de 180 mg/dl }

Incluso dicen algunos en pacientes con enfermedad muy avanzada con falla renal, anciano,
con tendencia a la hipoglicemia tu objetivo ser Glucosa prepandrial el < de 180 mg/dl

Ejemplo abuelito de 80 aos, con DM con IRC, falla heptica, sptico el objetivo es manejarlo
a menor de 180 mg/dl. Estos criterios se
individualizan por cada paciente.

Con que contamos??

- BIGUANIDAS: el nico frmaco que
queda es la metformina. Antes haba la
Fenformina pero en ao 70 fue sacada del
mercado.
- Sulfonilurias: Glibenclamida (gliburida)
este frmaco se usa mucho por su bajo costo.
En el tratamiento hay que ver no solo q el
medicamento baje la glucosa sino tambin
como influye en la salud a largo plazo como la
mortalidad y las complicaciones en su uso. Las
sulfonilurias , en ellas no se ha visto que sean buenas.
- Tiazolidinedionas
- Meglitinidas
- Anlogos de amilina

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- Inhibidor de la alfa glucosidasa
- Anlogos del peptido similar la glucagn tipo 1 (GLP 1).
- Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4)
- Inhibidor del cotrasportador de sodio-glucosa tipo 2(SGLT-2) estos disminuye la
absorcin de glucosa a nivel del rin. El paciente orina glucosa.
A todos se le indica dieta y actividad fsica.
Despus monoterapia oral. esa es la gua clsica.
Iniciamos usualmente con metformina.
Si la metformina no funciona despus de
cierto tiempo le agregamos un segundo frmaco q
suele ser Glibenclamida. (este frmaco no es de
eleccin en realidad puede agregar el q t quieras)
aunque ende de cada paciente por en realidad se
prefiere Glibenclamida porque es barata, nada ms
por eso no hay otro beneficio .
Si no mejora se le agrega insulina.
En ADA 2016 :
La metformina es manejo de primera lnea , si a los 90 das o tres meses, no se
han conseguid los objetivos.
Es decir HbA1C < de 7% se le agregara un segundo frmaco Cual?? Bueno el que
t quieras. Puede ser sulfunilurias, Tiazolidinedionas, Meglitinidas Anlogos de
amilina Anlogos del peptido similar la glucagn tipo 1 (GLP 1), Inhibidores de la
dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) o Inhibidor del cotrasportador de sodio-glucosa
tipo 2(SGLT-2). Es decir si pasado 3 meses no alcanzaste los objetivos se le agraga
un segundo frmaco.
Se espera unos 90 das o tres meses, le sacas sus controles y no ha controlado su
glicemia, le das un tercer frmaco. Y se despus de tres meses no pasa nada la Hb
glicosilada sigue ms 7% se le agrega insulina

Si viene un paciente con glucosa de 400 mg/dl con HB glicosilada de 10%. Tu niarais seguns
protocolo primero solo metformina??? No no es cierto daramos insulina de arranque porq
el ADA es solo una gua. Porq en realidad el manejo es INDIVIDUALIZADO. Algunos estudios
dicen que la terapia con un solo frmaco est obligada a fracasar. xq la mayora de pacientes
ya viene con HbA1C mayor de 8% hasta 11%. Si tomamos en cuenta q el uso de metformina
solo baja en promedio entre 1 a 2% al usarlo al cabo de 3 meses. si llega con 10% cuanto baja
como mximo de 9 hasta 8,5%, al final habr que agregar un segundo frmaco por ellola
terapia es individualizada depender de cada paciente.

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Si les preguntan cul es el manejo nica segn guas actuales? Rpta: metformina

Hablemos un poco de fisiopatologa el

octeto ominoso
En la Diabetes tipo 2 y en la resistencia a
la insulina:

En que rganos sobretodo se la

resistencia a la insulina: se da en msculo
y a nivel del hgado bsicamente.
Higado juega otro rol fisipaologico : es
que te aumenta la produccin de glucosa
, es decir en hgado hay resistencia a la
insulina y aumento de la produccin de la
glucosa . En msculo solo resistencia a la
insulina.

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 Metformina

En DM intervienen un montn de factores:

1. Efecto disminuido de las incretinas, siendo estas ltimas hormonas que se

producen en la porcin distal del intestino por las clulas L. Es decir, cuando
comemos se libera las incretinas, las cuales producen SACIEDAD (nos hacen
sentir llenos) y producen INSULINA. Por tanto los pctes con DM tienen las
efecto disminuido de las incretinas(no se llenan los pacientes) por eso los
gorditos comen, comen y siguen comiendo

2. Liplisis aumentada, como la insulina no funciona porque hay RESISTENCIA

A LA INSULINA entonces el organismo no puede utilizar la glucosa como fuente
de energa, por ello saca la energa de otros rganos o tejidos como la: grasa,
hay liplisis, lo cual es bueno pero tbm es malo porque LIBERA CETOCIDOS
y tbm PRODUCE CETOACIDOSIS, tbm produce CIDOS GRASOS LIBRES los
cuales se acumulan en las clulas como las clulas beta produciendo
LIPOTOXICIDAD. En resumen: la Liplisis hace que se libere cidos grasos
que se acumulan en las clulas beta y produce lipotoxicidad.
3. Aumento de reabsorcin de glucosa, en el RIN.

4. Disminucin de sustancias a nivel central, que inhiben el APETITO y

SACIEDAD.

5. Aumento de la produccin de glucagn.

Son varios factores que intervienen en la fisiopatologa de la enfermedad

principalmente y lo que ms se conoce es la funcin en el hgado y msculos. Pero
tenemos varios puntos en los cules podemos actuar. Por ejemplo: el manejo de
eleccin es la Metformina la cual acta en: el hgado, disminuyendo la produccin
heptica de glucosa pero no estamos actuando en los otros puntos. Por eso que la
tendencia a actuar es ms desde un enfoque fisiopatolgico, dar frmacos que
puedan actuar en todos estos puntos mencionados octeto ominoso.

*La glucosa en ayunas, es elevada por el hgado mientras que la elevacin de

glucosa postprandiales (la que aumenta cuando como) es el msculo, es decir
la resistencia de la glucosa a nivel del msculo.

*Se tiene que tener en cuenta, se les ha mencionado que incluso los pacientes que
tienen intolerancia a la glucosa ya tienen el 80% de clulas beta prdidas, es decir
tienen una falla ya de ms del 80%.Por tanto un pcte con DM ya tiene ms del 80%
de estas clulas beta ausentes o prdidas.

*Algo que tbm es importante:

EVITAR LA DISFUNCIN
DE LA CLULA BETA, no
solamente es disminuir los
niveles de glucosa,
actualmente hay frmacos
que se dan para proteger a
estas clulas. Entonces el
enfoque fisiopatolgico no
solo se enfoca en la
resistencia de la insulina a
nivel heptico y msculo sino
tbm varios factores.
 Qu consideraciones
tenemos que ver en un pcte
desde el punto de vista
fisiopatolgico?

Terapia combinada,
Metformina solo va al hgado
por tanto deberamos agregar
ms frmacos que acten en
varios niveles y todo eso al
final merita la disfuncin de las
clulas beta.

Buscar objetivos duraderos, no tan solo dar monoterapia con Metformina ya que
suele fracasar a los 2 aos, o sea a los 2 aos de tratamiento continuado con
Metformina el pcte hace una especie de resistencia a este frmaco por tanto a
los 2 aos necesitar un segundo frmaco. Por ello lo que se sugiere es que
desde la primera vez se den 2 o ms frmacos para que el efecto
antihiperglicemiante sea duradero y no solamente de algunos meses.

Cuidar a la clula beta, no solamente me interesa disminuir la glucosa, mejorar

la resistencia a la insulina sino tbm cuidar a la celula beta.
Comorbilidades, un pcte con la enfermedad viene con HTA, dislipidmico,
obeso, debe haber un manejo en conjunto porque los 2 primeros tbm
favorecern la disfuncin de las clulas beta.
Finalmente la seguridad que es lo ms importante actualmente. Hay muchos
frmacos nuevos pero han salido del mercado porque no tienen un buen perfil
de seguridad, fisiopatolgicamente son o mximo inhibiendo todas las vas pero
cuando se ve su uso tras 20 aos aparece Cncer de Vejiga o Falla cardaca, el
problema tbm es que los estudios son hechos a 10 aos y no pas nada pero no
sabes lo que aparecer en 20 aos.

Sin embargo, s le preguntan en sus exmenes cul es el medicamento de

eleccin siempre deben responder Metformina.
 Este artculo sali hace
algunos aos, y me dice
que frmacos actan en
los puntos
fisiopatolgicos. Por
ejemplo:

Anlogos de GLP-1:

Actan a nivel de
las clulas alfa inhibiendo
al glucagn.
Aumentan la
secrecin de insulina.
Tbm efecto a nivel
de incretinas.
A nivel central, dan saciedad por ello al paciente se le corta el hambre.

Tiazolidinedionas:

Actan a nivel de liplisis, muscular, hgado y clulas beta. Segn el enfoque

fisiopatolgico actan a varios niveles por tanto seran los ms importantes por
su accin mltiple: Tiazolidinedionas (TZDs) y anlogos de GLP-1, porque la
Metformina solo acta a nivel heptico (disminuye la produccin de glucosa).
Entonces en ese estudio haba puesto a las TZDs como lo mximo pero qu
pas despus? Cncer de vejiga e infarto del miocardio por eso han bajado
tanto.

Los que estn de moda y posiblemente luego pasen a ser de primera lnea
son los anlogos de GLP-1. Entonces este es el enfoque fisiopatolgico no solo
baja la glucosa sino tbm evita daos en los rganos y evitar la disfuncin de la
clula beta lo cual no se logra con la Metformina. De ello que el objetivo teraputico
no solo tiene que ser bajar la glucosa sino tbm cuidar a la clula beta y actuar en
muchos puntos fisiopatolgicos.
 Ya no se habla de
antidiabticos
orales sino de
antidiabticos no
insulnicos, ya que
existen frmacos
que no son insulina
y se administran
va subcutnea.

Cules son los

indicadores de
buena respuesta a
frmacos orales?

Pctes nuevos
con DM, obviamente que no tenga muchos niveles de glucosa.
Pctes obesos pueden responder bien porque hay muchos frmacos que
disminuyen de peso. Uno de los problemas con insulina es que aumenta de
peso.
Ausencia de sntomas, generalmente los pctes muy sintomticos (bien flacos y
con mucha sed) sus niveles estn altos de glucosa por lo general se
manejan con insulina.
Hb glicosilada(HbA1c) menos de 10%, incluso el Dr. Piensa que sera en menos
de 9%. Cuando la HbA1c es ms de 9 o 10% ya no es oral, ya no le har
nada al pcte, se debe iniciar el tto con INSULINA.

HbA1c: 7-8%--> 1 frmaco oral

8-9%--> 2 frmacos orales

Ms de 9 o 10%--> Insulina

Vamos a ver despus, cuando puntos te bajan de HbA1c.

Glucosa en ayunas menos de 250mg/dL. Un pcte que tenga ms de 250mg/dL

difcilmente ir bien con frmacos orales.
 Eran 2: Fenformina y
Metformina.

Fenformina fue sacada del

mercado porque produca
mucha mortalidad en relacin
a acidosis lctica.

La Metformina altera el
metabolismo mitocondrial
produciendo acumulo de
lactato da acidosis lctica, la
Fenformina sobre todo. Por
ello la nica que sobrevivi es
la Metformina, su ventaja: barata, baja la HbA1c 1.5-2% en 3 meses de uso. Por
ejemplo: pcte con HbA1c 11% se le dar monoterapia con Metformina? no, se le da
Insulina.

Su mecanismo de accin: disminucin de produccin heptica de glucosa

(principal mecanismo) y aumenta la captacin perifrica de glucosa a nivel del
hgado sobre todo, no mucho efecto a nivel del msculo(aqu actan otro frmacos).

El RAM ms frecuente: dispepsia, sntomas digestivos o gastrointestinales como

nuseas, malestar abdominal. RAM ms peligrosos de todos es la acidosis lctica.
Recuerden que el aumento de lactato es anaerobiosis o sea metabolismo anaerobio
por lo tanto la METFORMINA EST CONTRAINDICADA EN AQUELLOS ESTADOS
QUE PROMUEVE LA ANAEROBIOSIS: o sea que tenga poco oxgeno,
enfermedades respiratorias, cardacos y en realidad cualquier pcte crnico cirrtico,
nefrpatas, fallas respiratorias, cardacos tienen riesgo de hacer ACIDOSIS
LCTICA. Otro RAM es anemia megaloblstica porque disminuye la absorcin de Vit
B12.

Contraindicaciones: JAMS cuando la creatinina en HOMBRES es ms de 1.5mg/dL

y en MUJERES ms de 1.4mg/dL. Porque hay riesgo de acidosis lctica pero tbm de
hipoglicemia, por eso en la gua nos dice que es de primera lnea pero se deben ver
algunas consideraciones. Lee lo dems, aade que en un pcte SPTICO o shock
sptico jams dar frmacos orales por el riesgo de acidosis lctica. En uso de
contraste yodado, porque tbm produce acidosis lctica asociado con Metformina por
ello se sugiere suspender 48h antes su uso y reiniciar con Metformina 45 despus del
uso de contraste yodado.
Entonces es un buen frmaco pero el problema es que acta a un nivel solamente del
octeto ominoso, lo bueno es que te baja en forma importante la HbA1c. NUNCA SE
OLVIDEN EL PERFIL DE SEGURIDAD.

Acta sobre todo

disminuyendo al
produccin heptica de
glucosa
(gluconeogenesis),
adems aumenta la
sensibilidad heptica a
la insulina o sea hace
que el hgado capte
glucosa (meta ms
glucosa a hgado).

Aumenta la captacin a
nivel muscular pero no
tan importante, en el
hgado es el ms
importante.

En DM no solo te fijas en
cuanto te baja la glucosa
sino tbm en los efectos
aadidos:

Baja de peso
Mejora el perfil
lipdico, por eso algunos
mencionan que es ideal
para pctes obesos,
dislipidmicos, porque
baja el LDL, baja TG,
aumenta HDL, etc. Es
decir te mejora tbm los
factores de riesgo
 cardiovascular muy
aparte de disminuir los
niveles de glucosa.

Cmo usarlo? Sobre

todo en el Serum
porque ah tendrn
Metformina y
Glibenclamida nada
ms.

Empezamos con
500mg una o 2 veces al
da (cada 12horas) u
850mg una vez al da.
Luego de 5-7das
se va subiendo la dosis progresivamente por qu subirlo progresivamente?
Para evitar los efectos gastrointestinales, porque si de frente se le da de 1g o 2g
el pcte no lo tomar ms por los efectos diarrea y dispepsia.
CONTROL A LOS 3 MESES con HbA1c, digo a los 3 meses pero no es as: a la
semana le sacas su glucosa basal, glucosa postpandrial y todo lo dems para
controlar. Importante saber que es imposible bajar la HbA1c tanto de 10%, no se
asusten por eso que a los que tienen ms de 9-10% se les combina 2 frmacos
e insulina incluso.

Hay otro grupo llamado Glitazonas o Tiazolidinedionas:

Pioglitazona y Rosiglitazona, la ltima fue sacada del mercado no se da en EE.UU
y en Amrica con algunas consideraciones.
DP20: heptico. Estos frmacos si actuarn fuertemente a nivel
de hgado y a nivel muscular. Mete la glucosa dentro de
las clulas hepticas y musculares. Y tiene un efecto a
nivel de la grasa disminuyendo la liplisis y recuerden que
al disminuirme esta disminuye la liberacin de cidos
grasos libres con lo que disminuye la lipotoxicidad de la
clula B, o sea que cuida la clula beta. Por eso que estos
frmacos como la metformina y estos ltimos son
conocidos como sensibilizadores de glucosa.

En Amrica con algunas consideraciones. La nica que

hay es la pioglitazona que baja la Hb glicosilada en 1.5.
Son agonistas del receptor activado proliferador de
peroxisoma gamma: PPAR-Y. Que facilita la receptacin
perifrica de glucosa a nivel muscular sobre todo. Ojo. Y
tambin disminuye la produccin heptica de glucosa. O
sea tiene un efecto complementario con lo que es la
metformina. Recuerden que esta no actuaba mucho en lo
que es el msculo. Pues con este frmaco su actuara a
este nivel. No solamente eso, se ha visto que favorece la
sobrevivencia de la clula beta a la larga.

Cules son sus RAMs mas importantes? Se ha visto falla DP22:

cardiaca para ambos frmacos. Con la rosiglitazona,
infarto de miocardio incluso. Y con la pioglitazona cncer
de vejiga. Por eso es que actualmente hay mucho miedo
en usarlas. Fisiopatolgicamente son lo mximo actan a
todos los niveles pero a la hora de la hora la seguridad es
el problema. Tu paciente a los 10 u 11 aos se muere con
falla cardiaca. Favorece la retencin de lquidos, hacen
edema, congestin pulmonar y propician as la falla
cardiaca.

DP21:

Las Tiazolidinedionas activan al receptor PPAR Y

(receptor activado proliferador de peroxisoma gamma) los
cuales disminuyen la liplisis y ya saben que al disminuir
Tambin cuentan con efectos aadidos, es decir,
la liplisis va a evitar que se liberen los cidos grasos libres pleiotrpicos; como la metformina. Mejoran la
que van dentro de las clulas y me disminuyen lo que es la
hipertensin arterial, la dislipidemia, los marcadores de
lipotoxicidad. Finalmente lo que hacen, me mejoran la
progresin de dao de endotelio, disminuyen el riesgo de
sensibilidad a la insulina tanto a nivel de tejido adiposo,
trombosis. Sin embargo, el problema son sus RAMs a largo
tejido heptico y a nivel muscular; o sea tiene un efecto
plazo, la seguridad de los frmacos.
complementario a la metformina que solo acta a nivel
DP23:
Son sensibilizadores, no son frmacos hipoglicemiantes.
Son antidiabticos, antihiperglicemiantes. O sea evitan
que la glucosa se eleve, ingresndola dentro de la clula.
Son sensibilizadores: metformina, pioglitazona y esta
ltima que ya no se usa (rosiglitazona). En el cuadro se
muestran datos generales.
DP24:
Sulfonilureas: Usadas por mucho tiempo como las de
primera lnea porque? Porque son baratas.
Tenemos 1ra G que ya no se usan, salvo algunos casos de
diabetes inspida: la tolbutamida, la clorpropamida y las
de 2da G en adelante como la gibenclamida, gimepirida,
glipizida y gliazida. Los que se venden en Per sobretodo
van a ser la gibenclamida y la glimepirida. Este ltimo se
prefiere porque tiene un tiempo de accin ms largo y
menos riesgo de hipoglicemia porque se excreta
sobretodo por las heces.
Su mecanismo de accin: aumenta la secrecin de
insulina y nada ms que eso. No tiene ningn efecto
antiproliferador ni digamos que cuida a la clula beta o
que es sensibilizador Nada! No tiene ningn efecto
fisiopatolgico aadido que beneficie al paciente. Es ms,
hay estudios que sealan riesgo tambin de muerte
cardiovascular con estos frmacos y sobretodo su RAM
principal, si les preguntan Cul es el RAM ms peligroso
de estos frmacos? Es la hipoglicemia.
Farmacolgicamente tienen muchos peros en s, entonces
Por qu se usan? Por el bajo costo, nada ms. En
realidad no hay ninguna razn justificada para manejar a
un paciente con giblenclamida actualmente. No debera
haber Porque su nico beneficio es aumentar la secrecin
de insulina. Baja la glucosa, lo que est bien, pero ya se
han dado cuenta que en diabetes mellitus no solamente
es bajar la glucosa, hay otros puntos en los que debemos
actuar. Entonces si les preguntan a ustedes cual es el RAM
ms importante de las sulfonilureas, es la hipoglicemia. De
todos los frmacos es el que ms me va a producir este
defecto.
DP25:
Meglitinidas: Repaglinida y Nateglinida
Tambin son secretagogos de insulina, tambin aumentan
la secrecin de insulina, actan casi en el mismo sitio de
las sulfonilureas y tambin tienen ese efecto adverso que
es la hipglicemia. Tanto las sulfonilureas como estos
frmacos son los secretagogos de insulina porque
favorecen la secrecin de insulina por parte de la clula
beta y favorecen la entrada del calcio al intracelular. El
RAM principal de ambos frmacos va a ser la
hipoglicemia. Ambos frmacos no tienen otro beneficio
mas que la secrecin de insulina y nada ms. Por eso es
que no se recomienda como frmacos de primera lnea,
nunca.
DP26:
Ya saben que tienen que ingresar el calcio al intracelular
para que empuje a la vescula que contiene los grnulos
de insulina. Mientras la membrana est polarizada con
carga en el interior negativa, no se abre el canal de calcio.
Qu hacen los secretagogos de insulina? Actan a nivel
de los canales de potasio. Ambos a actan a este nivel en
diferentes partes de la bomba. En un lugar actan las
sulfonilureas y en otro la meglitinidas. y qu pasa?
DP27:
Inhiben a la bomba de potasio y hacen que el potasio en
el intracelular aumente y la membrana la despolariza. Al
ocurrir esto qu sucede? Me abren el canal de calcio. Me
inhiben la bomba de potasio, impiden que salga el potasio
y la parte interna de la clula se positivice. Esto hace que
ingrese el calcio. Abre el canal de calcio, ingresa el calcio y
empuja las vesculas para exocitosis y liberacin de
insulina. O sea me favorece simplemente la liberacin de
insulina por ingreso de calcio. No tiene ningn otro efecto
aadido, pleiotrpico en los pacientes.
DP28:
Lo mismo que les mencione. Abre el canal de calcio
dependiente de voltaje, inhibe la bomba de potasio, el
potasio no sale de la clula, se acumula en el intracelular y
esto me abre la bomba de calcio. Inhibe la bomba de
potasio, este no sale de la clula, se acumula en el
intracelular y esto hace que me abra la bomba de calcio lo
que empuja a las vesculas para que se libere la insulina.
Recuerden que tanto las sulfonilureas como las
meglitinidas actan en la misma bomba pero en diferentes
sitios.
DP29:
Secretagogos de insulina, por eso favorecen la liberacin
de insulina. Gibenclamida, Gimepirida y las Nateglinidas. Si
les preguntaran a ustedes: de las sulfonilureas cul es la
que tendra ms seguridad en un paciente con falla
renal? Sera la glimepirida, porque esta se secreta por las
heces.
DP30:
por eso les digo que no solamente la insulina se aplica de
forma subcutnea. Estos frmacos vana disminuir hasta
en 2 puntos lo que es la HB A1c.
Actan aumentando la secrecin de insulina dependiente
de glucosa. Lo que quiere que solamente cuando la
glucosa se eleve aumentar la secrecin de insulina. Si la
glucosa no se eleva, no aumentar la secrecin de
insulina. Va de la mano con la glucosa.

Qu ms? Inhibe la secrecin de glucagn, me

disminuye el vaciamiento gstrico y disminuye el apetito.
Se dan cuenta de que en el octeto que les he
mencionado es un frmaco que acta en varios niveles? Es
por ello que est entrando con fuerza. Hasta ahora no hay
un RAM importante con estos frmacos, salvo algunos
casos de cncer medular de tiroides en aquellos que
tienen antecedentes familiares de cncer. Ejemplo: mi
ta tuvo cncer de tiroides, yo no podr usar este
frmaco. Se dan cuenta? Fisiopatolgicamente son lo
mximo pero en su perfil de seguridad a largo plazo
Tenemos los que son los inhibidores de la a- Glucosidasa, aparece una neoplasia. Tambin hay un cierto riesgo en
como son la acarbosa. Inhibe la absorcin de glucosa a los pacientes de pancreatitis, nunca se olviden esto.
nivel del intestino, inhibe a las enzimas que fraccionan a Actualmente estos frmacos han entrado con fuerza pues
los carbohidratos en carbohidratos simples, fcilmente como ven inhiben muchas vas fisiopatolgicas
absorbibles. Inhiben a la alfa glucosisdasa, una enzima productoras de la diabetes mellitus.
que me fracciona los polmeros de carbohidratos en
carbohidratos simples para que puedan ser absorbidos. O
sea me dificulta, me inhibe, la absorcin de carbohidratos.
Si me inhibe la absorcin de carbohidratos, qu glucosa
me van a controlar? La glucosa basal, que es la de la
produccin heptica? o la postprandial, la que se eleva
cuando comemos? Solo la postprandial, solo sirve para la
postprandial. Por eso, por su uso ilimitado es que no se
usa, pero ms que eso, por los RAMs digestivos.
Imagnate que te comas un pollo con papas fritas ms
harta mayonesa y pan de entrada; y tomas una de esas
pastillas Qu va a pasar? Olvdate! Te inflas y explotas.
Ese es el gran inconveniente los RAMs que te puede
producir, dispepsia y falla heptica.
DP32:
DP31:
Hablemos un poco de la GLP1: El pptido similar al
Luego tenemos los anlogos de la GLP-1: el tratamiento
glucagn tipo 1
basado en incretinas
El GLP- 1 qu cosa es? Es una incretina, Que es una
Exenatida, Liraglutida. Esta ltima se encuentra en el
hormona que producen las clulas L del ilion y del colon
Per. Estos frmacos se administran por va subcutnea,
al ingerir alimentos. Yo ingiero un alimento y produzco
incretinas. Qu producen estas incretinas? Saciedad. visto que las incretinas tienen varios efectos beneficiosos
Que aumenta la insulina, que inhibe el glucagn o sea entonces qu hay que hacer? Aumentar la secrecin o
todos esos efectos son aquellos que producen las produccin de incretinas y cmo lo hacemos? 1. Dando
incretinas. Entonces esta GLP-1 que me produce: anlogos de GLP-1 o inhibiendo a la enzima que me inhibe
aumento de la secrecin de insulina a nivel del pncreas, a las incretinas que es la dipeptidil peptidasa 4, son 2
me inhibe el vaciamiento gstrico, me produce saciedad, formas.
inhibe lo que es el apetito, aadidamente me mejora la
funcin cardiaca, me mejora lo que es la captacin
perifrica del musculo y en el hgado tambin. Y mire, me
inhibe la apoptosis de la clula beta, o sea tiene un efecto
protector con la clula beta. Qu les he dicho? Que eso
es importantsimo porque a la larga qu pasa? En el tipo
2 hay disfuncin de la clula Beta, entonces ac buscamos
frmacos que no solamente me bajen la glucosa sino que
acten a a nivel de la clula beta disminuyendo por
ejemplo la apoptosis. Entonces la GLP- 1 es una incretina
liberada en el intestino delgado y en el colon por las
clulas L cuando ingerimos alimento.

DP34:

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4

DP33:
Bueno, son 2 incretinas que se conocen: la GLP-1, pptido
similar al glucagn tipo 1; y la GIP, que es el polipptido
inhibidor gstrico, llamado ahora polipptido
insulinotrpico dependiente de glucosa, el nuevo nombre
de la GIP (al final sigue siendo GIP). Ambas son las
incretinas. Ya les he dicho que las incretinas se producen
en el intestino, cuando ya ejercen su funcin, quin las
elimina? Las elimina la enzima dipeptidil peptidasa 4 (la
DPP4), que es la que metaboliza las incretinas. Hemos
Todos han escuchado de la Sitagliptina, Linagliptina y
Saxaglitina. Su gran ventaja es que se dan por va oral, los
otros se dan por va subcutnea. Inhiben la enzima que
inhiben las incretinas la DPP-4 (bajan la degradacin de
las incretinas). Igualmente aumentan la secrecin de
insulina dependiente de glucosa. Si me preguntan entre
estos inhibidores de la DPP4 y los anlogos GLP- 1 cules
son los que tienen mayor efecto beneficioso a largo plazo,
tanto con puntos duros como muerte cardiovascular o en
lo que se refiere en lo que es a la disminucin de la
funcin de la celula beta Si me preguntan entre los 2, los
anlogos de GLP- 1 son los que mayor beneficio van con
el paciente.
DP35:
Ac tenemos los frmacos: Sitagliptina, Linagliptina,
Saxagliptina. Exanetida y Liranglutida que se dan por va
subcutnea, estos son los anlogos de GLP1. Y los
inhibidores de la DPP- 4 que se dan por va oral. Si se dan
cuenta, esto frmacos actan a varios niveles en la
fisiopatologa de la enfermedad. Probablemente ms
adelante se traten de primera lnea, dependiendo
siempre de su perfil de seguridad, porque igual que el
caso anterior tambin pueden producir pancreatitis en
algunos casos.
DP36:
Por ultimo tenemos a los inhibidores del co-transportador
sodio-glucosa, a nivel del rin:
En la fisiopatologa hay una funcin muy importante de
glucosa a nivel del rin. Qu hacen estos frmacos?
Simplemente me inhiben la reabsorcin de glucosa a
nivel del rin, por ello son glucosricos. Inhiben la
absorcin de glucosa a nivel del rin. No bajan mucho la
HB A1c (0.7- 1%) pero ya se ha visto cierto beneficio a
largo plazo. Siempre que revisen un frmaco ya sea
antihipertensivo o antidiabtico a corto plazo, no solo
vean que tanto me baja la PA o la glucosa sino su beneficio
a largo plazo. Esa disminucin de la glucosa, tiene que
ver con que disminuya la muerte por infarto? Puede que
no. Con este frmaco est habiendo muchos beneficios
desde el punto de vista cardiovascular. Entonces
disminuye la absorcin a nivel del rin de la glucosa. El
frmaco que est ac disponible es la Empaglifozina. Estos
nuevos frmacos no se sugieren como monoterapia, se
sugieren siempre asociados a otros frmacos como la
metformina.
DP37:
Por ltimo, los anlogos de la Amilina,
La amilina es una sustancia que se produce por la clula
beta conjuntamente con la insulina. La clula beta al
producir la insulina tambin produce al amilina. Y esta
tambin tiene la accin de disminuir la secrecin de
glucagn, disminuir el vaciamiento gstrico y disminuir el
apetito. Un buen frmaco pero su problema es su
asociacin al riesgo de hipoglicemia. Este riesgo no est
presente de forma importante en lo que es los anlogos
de GLP-1, pero s en este frmaco por eso no se usa
mucho y no se le menciona mucho.
DP38:
Hemos hablado mucho delos frmaco pero nada de la
insulina
Cundo usar insulina en un paciente?
Fracaso de antidiabticos orales. Las guas dicen,
siempre empezar con un frmaco va oral
Gestantes
Glucosa mayor de 250 ms o menos
Hemoglobina glicosilada mayor de 9- 10
Cetoacidosis diabtica
Los DM tipo 1
Sepsis, donde est contraindicado orales.
Enfermedades agudas como IAM, traumatismo.
Prdida de peso inexplicable por dieta hipocalrica a
los que se les agot su reserva de clulas beta. Ya les
he dicho que al final la clula beta disfunciona, cuando
ya no funciona ya no produce insulina si ya no hay
insulina que quiere decir, que el cuerpo ya no puede
usar glucosa como fuente de energa, de dnde la
saca? Del msculo , de la grasa y asi el paciente
comienza a bajar de poeso, lo cual es de mal
pronstico
Pacientes con diabetes mellitus muy sintomticos
y con HAB a1C muy elevada ms de 9- 10.
DP39:
Con cuales contamos?
La lispro la aspart y la glulisina que son las de accin
ultrarpida porque actan a los 15 minutos y duran 2 a 3
horas.
Luego tenemos las rpidas, a la insulina R. que actan a la
media hora y duran 4- 8 horas
Estas ultrarpidas y rpidas se ponen antes de las
comidas 15 a media hora antes de las comidas.
Luego tenemos a las insulinas de accin intermedia que es
la NPH. Esa NPH dura aproximadamente 12- 20hrs. Son
de accin prolongada.
Y tenemos las de accin ultralenta. La glargina, la detemir
y la degludec (que ha salido hace un par de semanas). La
produccin heptica de glucosa da la glucosa basal. Esa se
controla con las insulinas de accin prolongada. Como la
NPH la glargina o las dems. En cambio, los picos
postprandiales los controlaremos con las ultrarrpidas o
las rpidas
DP 40:
Cual creen que es el principal impedimento para usar
insulinas
El costo? el paciente? El mdico, por miedo a la
hipoglicemia. Pueden hacer un trabajo de investigacin en
postas perifricas donde nadie usa insulina y pregunte
porque no se usan. El principal factor para que no se usen
insulinas es le mdicos uno porque no sabe y el otro es
por el iedo y el miedo es porque no sabe, van de la mano.
Eso es todo.

Fin.