FARMACOLOGA II

FARMACOLOGA DE LA INFLAMACIN: GLUCOCORTICOIDES

Caso clnico 1: Paciente de sexo femenino de 52 aos de edad con diagnstico de artritis reumatoidea (AR)
que por los dolores articulares fuera medicada con ibuprofeno 600 mg cada 8 horas, persistiendo con dolor e
inflamacin articular que dificulta sus actividades diarias.

DESARROLLO

1) Definir el problema de salud del paciente concreto (Diagnstico), y deber analizar la fisiopatologa del cuadro
patolgico a fin de identificar dianas farmacolgicas.

DX: artritis reumatoidea

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crnica, de naturaleza autoinmune, caracterizada
por manifestaciones en las articulaciones (como dolor, tumefaccin y rigidez) y la presencia de sntomas
generales (como cansancio, sensacin de malestar, fiebre ligera, inapetencia y prdida de peso corporal).
Adems, con el paso del tiempo es comn la aparicin de algunas manifestaciones extraarticulares, es decir,
que afectan a sectores del organismo no relacionados con las articulaciones (como la piel, los vasos sanguneos,
el corazn, los pulmones, los ojos y la sangre).

En las fases avanzadas, y en ausencia de tratamiento, la enfermedad puede causar importantes

limitaciones fsicas y un marcado deterioro de la calidad de vida.

FISIOPATOLOGIA:

Figura 1. Fisiopatologa de la artritis reumatoide. Esquema fisiopatolgico general de la artritis reumatoide. AC: anticuerpo;
BAFF: factor activador de clulas B; Blys: estimulador de linfocitos B; CD: cmulo de diferenciacin; CPA: clula
presentadora de antgeno; CPH: complejo principal de histocompatibilidad; CTLA4: antgeno 4 asociado al linfocito T
citotxico; C5a: fraccin 5a del complemento; FR: factor reumatoide; Ig: inmunoglobulina; IL: interleucina; MMP:
metaloproteasas de la matriz; RANK: receptor activador del factor nuclear appa B; RANKL: ligando de receptor activador
para el factor nuclear appa B; RCT: receptor de linfocitos T; TNF: factor de necrosis tumoral.
2) Realice una seleccin de grupos de frmacos tiles para la situacin de salud indicada y explique el
mecanismo de accin (a nivel molecular).

FRMACOS

Abatacept (Orencia)
Adalimumab (Humira)
Anakinra (Kineret)
Certolizumab pegol (Cimzia)
Etanercept (Enbrel)
Golimumab (Simponi)
Hidroxicloroquina (Plaquenil)
Infliximab (Remicade)
Leflunomida (Arava)
Metotrexato (Folex, Rheumatrex, Trexall)
Rituximab (Rituxan)
Sulfasalazina (Azulfidine EN-Tabs, Sulfazine)
Tocilizumab (Actemra)

MECANISMO DE ACCIN
3) Elija prototipos de los diferentes grupos de frmacos tiles para la situacin de salud, y compare eficacia,
seguridad, conveniencia y costo de los Diferentes Frmacos.

FARMACOS EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

FARMACOCINE INTERACCIONES CONTRAINDICA COSTO

R.A. LEVES R.A. GRAVES TICA CIONES

Cuando se administr
HUMIRA a 21
Urticarias, sarpullido La distribucin pacientes con artritis
Dolor de (erupciones en la de abatacept se reumatoide bajo
cabeza, piel), picazn, limita al espacio tratamiento estable
Secrecin inflamacin intravascular con MTX, no se
nasal, (hinchazn) de los (0,07 L/kg). registraron variaciones Hipersensibilidad
Abatacept Dolor de ojos, cara, labios, Presenta una estadsticamente al principio activo
garganta, lengua o garganta, tendencia hacia significativas en los o a alguno de los
(Orencia) ++ Nuseas, dificultad para un mayor perfiles de excipientes.
Mareos, respirar o tragar, aclaramiento al concentracin srica Infecciones graves
Pirosis (acidez respiracin aumentar el del MTX. Por el y no controladas
estomacal), entrecortada, fiebre, peso corporal; la contrario, despus de como septicemia e
Dolor de resfriado u otros edad y el sexo, la administracin de infecciones
espalda, signos de una en cambio, no dosis nicas y oportunistas.
Dolor de brazos infeccin, tos seca influyeron sobre mltiples, el MTX
o piernas. persistente. el aclaramiento. redujo el clearance
(depuracin) aparente
del adalimumab en un
29% y 44%,
respectivamente.
Entumecimiento u No deben
hormigueo administrarse vacunas
Enrojecimiento, problemas de la con virus vivo, debido
comezn, visin a la posibilidad de que
moretones, debilidad en las La los virus puedan
dolor o piernas farmacocintica proliferar en exceso.
inflamacin en dolor en el pecho del adalimumab HUMIRA no debe
el lugar donde falta de aire fue lineal en un ser administrado a
Adalimumab se inyect el sarpullido, espectro de El metotrexato ha sido pacientes con
adalimumab especialmente un dosis de 0.5 a extensamente hipersensibilidad
(Humira)
+ inyectable. sarpullido en las 10.0 mg/kg estudiado en conocida a
Nuseas. Dolor mejillas o los brazos despus de una combinacin con el HUMIRA o a
de cabeza. que es sensible a la nica dosis adalimumab y, aunque cualquiera de sus
Dolor de luz del sol endovenosa. reduce ligeramente el excipientes.
espalda. Nuevo dolor aclaramiento del
articular. anticuerpo monoclonal
Urticaria. no son necesarios
Comezn. reajustes en las dosis
de ninguno de los dos
frmacos.

4) En la siguiente tabla de trabajo el grupo deber seleccionar informacin necesaria sobre Frmacos, la misma
ser utilizada para resolver casos de situaciones de salud en el Trabajo Prctico de FARMACOLOGIA DE LOS
GLUCOCORTICOIDES.

MEDICAMENTO 1: Abatacept (Orencia)

Nombre genrico: Abatacept

Forma farmacutica y va: Forma de inyeccin subcutnea y de infusin intravenosa.

Dosis y pautas de administracin:

Abatacept subcutneo: La formulacin subcutnea de abatacept contiene una dosis fija de 125 mg que se
administra una vez a la semana mediante una inyeccin en la piel. Antes de iniciar el tratamiento con la
formulacin subcutnea se debe administrar una dosis de 10 mg/kg mediante infusin intravenosa. Los
pacientes que no pueden recibir la dosis de inicio mediante infusin intravenosa pueden comenzar el tratamiento
con las inyecciones subcutneas semanales sin dicha dosis inicial. Los pacientes que quieren cambiar desde la
formulacin intravenosa a la subcutnea solo tienen que inyectarse la siguiente dosis subcutnea en lugar de la
dosis intravenosa prevista.

Abatacept intravenoso: La formulacin intravenosa de abatacept se administra en forma de infusin de 30

minutos de duracin con una dosis ajustada segn el peso del paciente, teniendo en cuenta que se administran
aproximadamente 10 mg por cada kilogramo de peso. La dosis inicial se administra el primer da de tratamiento,
tras lo cual se dejan transcurrir dos semanas antes de la segunda dosis. La tercera dosis se administra en la
cuarta semana y, a partir de ah, el resto de dosis se dan cada cuatro semanas.

Duracin del efecto: La aplicacin de la dosis total de abatacept demorar unos 30 minutos.

Efectos indeseables:

Dolor de cabeza
Secrecin nasal
Dolor de garganta
Nuseas
Mareos
Pirosis (acidez estomacal)
Dolor de espalda
Dolor de brazos o piernas

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Infecciones graves y no

controladas como septicemia e infecciones oportunistas.

Precauciones: Carcinognesis, mutagnesis, trastornos de la fertilidad.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MEDICAMENTO 2: Adalimumab (Humira)

Nombre genrico: Adalimumab

Forma farmacutica y va: Solucin inyectable transparente. Va subcutnea (debajo de la piel)

Dosis y pautas de administracin: Tanto para pacientes con artritis reumatoidea temprana o establecida,
artritis psoriasica y espondilitis anquilosante, la dosis de Humira recomendada para los pacientes adultos es de
40 mg cada dos semanas, en una sola dosis va subcutnea. De manera simultnea se pueden seguir utilizando
metotrexate, glucocorticoides, salicilatos, frmacos antiinflamatorios no esteroideos, analgsicos y otros
antirreumticos, durante el tratamiento con Humira.

Algunos pacientes no pueden recibir metotrexate de manera concominate, pueden obtener un beneficio adicional
de incrementar la frecuencia de dosificacin de Humira a 40 mg cada semana.
Duracin del efecto: Produce un efecto prolongado en el organismo, cada cierto tiempo.

Efectos indeseables:

enrojecimiento, comezn, moretones, dolor o inflamacin en el lugar donde se inyect el adalimumab

inyectable.
Nuseas.
dolor de cabeza.
dolor de espalda.

Reacciones adversa en estudios clnicos

rgano o sistema
Frecuencia Reaccin adversa
corporal
Infecciones de las vas respiratorias (incluyendo vas respiratorias superiores e
Muy
inferiores, neumona, sinusitis, faringitis, nasofaringitis y neumona por herpes
comunes
viral).
Infecciones sistmicas (incluyendo sepsis, candidiasis e influenza), infecciones
gastrointestinales (incluyendo gastroenteritis viral), infecciones de la piel y tejidos
blandos (incluyendo paroniquia, celulitis, imptigo, fascitis necrotizante y herpes
Infecciones e Comunes zster), infecciones del odo, infecciones orales (incluyendo herpes simple, herpes
infestaciones oral e infecciones en los dientes), infecciones del aparato reproductor (incluyendo
infecciones micticas vulvovaginales), infecciones de las vas urinarias (incluyendo
pielonefritis), infecciones micticas.
Infecciones oportunistas y tuberculosis (incluyendo coccidoidomicosis,
Poco histoplasmosis e infecciones por complejo de Mycobacterium avium), infecciones
comunes neurolgicas incluyendo meningitis viral, infecciones oculares, bacterianas y de
articulaciones.
Neoplasias benignas excluyendo melanoma (incluyendo carcinoma basocelular y
Neoplasias benignas Comn
de clulas escamosas).
y malignas (incluyendo
quistes y plipos) Linfoma, neoplasias de rganos slidos (incluyendo neoplasias de mama, pulmn
Poco comn
y tiroides), melanoma.**
Muy Comn Leucopenia (incluyendo neutropenia y agranulocitosis), anemia.
Alteraciones Comn Trombocitopenia, leucositosis.
hematolgicas
y linfticas Poco comn Prpura trombocitopnica idioptica.
Raro Pancitopenia.
Alteraciones del sistema
Comn Hipersensibilidad, alergias (incluyendo alergia estacional).
inmunolgico
Muy comn Incremento de lpidos.
Alteraciones
Hipocaliemia, incremento de cido rico, anormalidades del sodio en sangre,
metablicas Comn
hipocalcemia, hiperglicemia, hipofosfatemia, incremento del potasio en sangre.
y nutricionales
Poco comn Deshidratacin.
Alteraciones
Comn Alteraciones del estado de nimo (incluyendo depresin), ansiedad, insomnio.
psiquitricas
Muy Comn Cefalea.
Alteraciones del sistema Comn Parestesias (incluyendo hipoestesias), migraa y citica.
nervioso Poco comn Tremor.
Raro Esclerosis mltiple.
Comn Deficiencia visual, conjuntivitis.
Alteraciones oculares
Poco comn Blefaritis, malestar ocular, diplopa.
Alteraciones del odo Comn Vrtigo.
 rgano o sistema
Frecuencia Reaccin adversa
corporal
y del laberinto Poco comn Sordera, tinnitus.
Comn Taquicardia.
Alteraciones cardiacas Poco comn Arritmia, insuficiencia cardiaca congestiva.
Raro Paro cardiaco.
Comn Hipertensin,* rubor,* hematoma*.
Alteraciones vasculares
Raro Oclusin vascular arterial,* tromboflebitis, aneurisma de la aorta.
Alteraciones Comn Tos, asma, disnea.
respiratorias,
torcicas y Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad pulmonar intersticial,
Poco comn
mediastnicas pneumonitis.

Muy Comn Dolor abdominal, nuseas y vmito.

Alteraciones Hemorragia GI, dispepsia, enfermedad por reflujo gastroesofgico, sndrome
Comn
gastrointestinales Sicca.
Poco comn Pancreatitis, disfagia, edema facial.
Alteraciones Muy Comn Incremento en las enzimas hepticas.
hepatobiliares Poco comn Colecistitis y colelitiasis, incremento en las bilirrubinas, esteatosis heptica.
Muy comn Rash (incluyendo rash exfoliativo).
Alteraciones de la piel Prurito, urticaria, contusiones (incluyendo prpura), dermatitis (incluyendo
Comn
y tejido subcutneo eccema), onicoclasia, hiperhidrosis.
Poco comn Sudoracin nocturna, cicatriz.
Muy comn Dolor musculoesqueltico*.
Alteraciones
musculoesquelticas, Comn Espasmos musculares (incluyendo incremento de la CPK sangunea).
del tejido conectivo y Poco comn Rabdomilisis.
seas
Raras Lupus eritematoso sistmico.
Alteraciones renales Comn Hematuria, deterioro renal.
y urinarias Poco comn Nocturia.
Alteraciones mamarias
Poco comn Disfuncin erctil.
y reproductivas

Alteraciones generales Muy comn Reaccin en el sitio de inyeccin (incluyendo eritema en el sitio de inyeccin).
y condiciones del sitio Comn Dolor torcico, edema.
de administracin Poco comn Inflamacin.
Alteraciones de la coagulacin y sangrado (incluyendo incremento en el tiempo de
Exmenes de tromboplastina parcial activada), pruebas positivas de autoanticuerpos
Comn
laboratorio (incluyendo anticuerpos anti-DNA de doble cadena), incremento en sangre de la
deshidrogenasa lctica.
Lesin y
Comn Cicatrizacin defectuosa.
envenenamiento

Contraindicaciones: HUMIRA no debe ser administrado a pacientes con hipersensibilidad conocida a HUMIRA o a
cualquiera de sus excipientes.

Precauciones: El adalimumab puede reducir temporalmente el nmero de glbulos blancos en la sangre, lo que
puede aumentar la probabilidad de contraer una infeccin. Tambin puede disminuir el nmero de plaquetas,
que son necesarias para la coagulacin adecuada. Si esto ocurre, hay ciertas precauciones que se pueden
tomar, especialmente cuando su recuento sanguneo es bajo, para reducir el riesgo de infeccin o hemorragia.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 MEDICAMENTO 3: Anakinra (Kineret)

Nombre genrico: Anakinra

Forma farmacutica y va: Solucin inyectable en jeringa precargada. Va subcutnea.

Dosis y pautas de administracin: La dosis recomendada de Kineret es de 100 mg administrados una vez al
da en inyeccin subcutnea. La dosis debe administrarse cada da a la misma hora aproximadamente.

Duracin del efecto: De ms de 6 meses de duracin.

Efectos indeseables:

enrojecimiento, inflamacin, moretones o dolor en el sitio donde se aplic la inyeccin

cefalea (dolor de cabeza)
malestar estomacal
diarrea
rinorrea
dolor de estmago

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo, a alguno de sus excipientes o a protenas derivadas

de E. coli. No se administrar Kineret a pacientes con insuficiencia renal grave.

Precauciones: El anakinra ha estado asociado a una mayor incidencia de infecciones serias (2%) que el
placebo (1%). La administracin de este frmaco debe ser discontinuada si el paciente desarrolla una infeccin
grave. No se debe comenzar un tratamiento con anakinra en pacientes con una infeccin activa.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MEDICAMENTO 4: Certolizumab pegol (Cimzia)

Nombre genrico: Certolizumab pegol

Forma farmacutica y va:

Solucin inyectable en jeringa precargada. Solucin de clara a opalescente y de incolora a amarillenta. El pH de

la solucin es aproximadamente 4,7.

Dosis y pautas de administracin: La dosis recomendada de Cimzia para pacientes adultos con artritis
reumatoide es de 400 mg

Duracin del efecto:

(Administrados en 2 inyecciones subcutneas de 200 mg cada una) de forma inicial y en las semanas 2 y 4,
seguidos de 200 mg cada 2 semanas. Para la dosis de mantenimiento, se puede considerar Cimzia 400 mg cada
4 semanas.

Efectos indeseables:

enrojecimiento, comezn, dolor o inflamacin en el lugar de la inyeccin.

dolor de cabeza.
 dolor de espalda.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Tuberculosis activa u

otras infecciones graves como sepsis o infecciones oportunistas. Insuficiencia cardiaca de moderada a grave
(clases III/IV segn la clasificacin de la NYHA)

Precauciones:

Hipersensibilidad: Se han notificado en raras ocasiones reacciones de hipersensibilidad graves tras la

administracin de Cimzia. Algunas de estas reacciones se observaron tras la primera administracin de Cimzia.
Si ocurren reacciones graves se debe interrumpir inmediatamente la administracin de Cimzia e iniciar el
tratamiento apropiado.

Se debe tener precaucin en pacientes que hayan experimentado una reaccin de hipersensibilidad grave a otro
antagonista del TNF, ya que hay escasos datos sobre el uso de Cimzia en estos pacientes.

Autoinmunidad: El tratamiento con Cimzia puede dar lugar a la formacin de anticuerpos antinucleares (AAN)
y, con poca frecuencia, al desarrollo de un sndrome tipo lupus. Se desconoce el impacto del tratamiento a largo
plazo con Cimzia sobre el desarrollo de enfermedades autoinmunes. Si un paciente desarrolla sntomas
parecidos a los de un sndrome tipo lupus despus del tratamiento con Cimzia, se debe interrumpir el
tratamiento. Cimzia no se ha estudiado especficamente en poblacin con lupus.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5) Analizar la lista de frmacos prototipos que realizara en el Trabajo prctico anterior y definir el o los objetivos
teraputicos.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS:

6) Seleccionar estrategias teraputicas:

a) No Farmacolgicas:
 Existen otros tratamientos no farmacolgicos como el ayuno y el suplemento en la dieta de cidos grasos
esenciales, tambin terapias de spa y ejercicios.

A corto plazo se obtienen beneficios con la educacin y el abordaje multidisciplinario del paciente.
Cuando el dolor es inaceptable, la prdida de la movilidad es importante o el deterioro funcional es grave, debe
considerarse el tratamiento quirrgico.

b) Farmacolgicas:

Aliviar el dolor
Controlar la inflamacin o la actividad de la enfermedad
Preservar la funcin para las actividades de la vida diaria y laboral
Mejorar al mximo la calidad de vida.
Retardar o prevenir el dao articular a travs de una intervencin temprana que evite la progresin de la
enfermedad.
Inducir la remisin completa de la AR.

7) Determinar la conveniencia del frmaco para este paciente: (repasar las contraindicaciones, efectos adversos,
interacciones):

FARMACO: Abatacept (Orencia)

a) Contraindicaciones: No debe administrarse en pacientes con alergia al principio activo o

excipientes, y en casos de infecciones graves y no controladas. No se recomienda la administracin
de vacunas con virus vivos en pacientes que reciben ABT

b) Interacciones:

Agentes bloqueantes del TNF: Aunque los agentes bloqueantes del TNF no influyeron en el aclaramiento
de abatacept, en los ensayos clnicos controlados con placebo, los pacientes que reciban tratamiento
concomitante con abatacept y agentes bloqueantes del TNF presentaron ms infecciones e infecciones
graves que los pacientes tratados slo con agentes bloqueantes del TNF. Por lo tanto, no se recomienda
el tratamiento concomitante de abatacept con un agente bloqueante del TNF.

No se identificaron problemas de seguridad importantes con el uso de abatacept en combinacin con

sulfasalazina, hidroxicloroquina, o leflunomida.

c) Ventajas:

Farmacocineticas: La distribucin de abatacept se limita al espacio intravascular (0,07 L/kg).

Presenta una tendencia hacia un mayor aclaramiento al aumentar el peso corporal; la edad y el
sexo, en cambio, no influyeron sobre el aclaramiento. No hay estudios publicados sobre el efecto
de la insuficiencia renal en el aclaramiento del frmaco.
La vida media de abatacept fue de 13,1 das (8-25 das). Se observ que el MTX, los AINE, los
corticosteroides y los anti-TNF no influan sobre el aclaramiento de abatacept.

Farmacodinamicas: En estudios clnicos realizados con ORENCIA* en dosis aproximadamente de

10 mg/kg, se observ una reduccin de los niveles sricos de receptor soluble de interleuquina-2
(sIL-2R), interleuquina-6 (IL-6), factor reumatoideo (FR), protena C reactiva (PCR),
metaloproteinasa -3 de matriz (MMP3), y TNF. Se desconoce la relacin entre estos marcadores
de la respuesta biolgica y los mecanismos por los cuales ORENCIA* acta sobre la AR.
8) El grupo deber identificar el tratamiento del paciente en cuestin:

a) Frmaco: Abatacept (Orencia)

b) Forma de dosificacin: Forma de inyeccin subcutnea y de infusin intravenosa.

c) Dosis:

Abatacept subcutneo: La formulacin subcutnea de abatacept contiene una dosis fija de 125 mg que
se administra una vez a la semana mediante una inyeccin en la piel. Antes de iniciar el tratamiento con
la formulacin subcutnea se debe administrar una dosis de 10 mg/kg mediante infusin intravenosa. Los
pacientes que no pueden recibir la dosis de inicio mediante infusin intravenosa pueden comenzar el
tratamiento con las inyecciones subcutneas semanales sin dicha dosis inicial. Los pacientes que quieren
cambiar desde la formulacin intravenosa a la subcutnea solo tienen que inyectarse la siguiente dosis
subcutnea en lugar de la dosis intravenosa prevista.

Abatacept intravenoso: La formulacin intravenosa de abatacept se administra en forma de infusin de 30

minutos de duracin con una dosis ajustada segn el peso del paciente, teniendo en cuenta que se
administran aproximadamente 10 mg por cada kilogramo de peso. La dosis inicial se administra el primer
da de tratamiento, tras lo cual se dejan transcurrir dos semanas antes de la segunda dosis. La tercera
dosis se administra en la cuarta semana y, a partir de ah, el resto de dosis se dan cada cuatro semanas.

d) Tiempo de tratamiento: 6 meses

BIBLIOGRAFA

Artculos, Corticoides inhalados en el asma. Resumed. 1999.

Libro: Fisiologa Mdica; William F. Ganong, 20 edicin.
www.wikipedia.com
www.glucocorticoides.blogspot.com
http://www.slideshare.net/ensenanza13/artritis-reumatoide-27462508#btnNext