BASES BIOLGICAS DE LA MEDICINA VI.

UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA

AGENTES DE INFECCIN EN EL SNC

Dr. Andreas Berkhoff, Pediatra.
Clase transcrita por Roco Pinilla Mora y Franco Saavedra Gonzlez, Estudiantes de Medicina, Universidad de la Frontera, 2017.

INTRODUCCIN
Los agentes patgenos, al organizarlos por grupos, encontraremos los virales, que son lejos los ms frecuentes, y
los bacterianos, que son los ms importantes. La verdad, cualquier microorganismo puede infectar el cerebro.
Otros importantes a saber son algunos hongos y algunos protozoos como parte de los parsitos, que pueden
infectar el SNC.

Ms que saber cmo van a evaluar a cada uno de forma individual, tienen que saber que le van a pedir a su
paciente con una infeccin del SNC, ya que cuando se sospecha algo, no se sabe que es, hay virus que pueden ser
igual de terribles que un proceso bacteriano y, asimismo, hay bacterias no tan terribles, con un curso ms bien
subagudo. Entonces, a todos le tendran que pedir ms o menos lo mismo, y van a tomar decisiones en base a
los resultados.

DEFINICIONES
Meningitis
Cuando se habla de meningitis estamos hablando
especficamente de la inflamacin de las meninges,
puntualmente de las leptomeninges (espacio
subaracnoideo y de la piamadre). Clsicamente uno
lo conoce como meningitis bacteriana, pero puede
ser por virus, puede ser por parsitos, puede ser
inmunolgicas, entre otras.

Encefalitis
Las encefalitis son el compromiso del parnquima, que caractersticamente se ve en virus (son los que ms
comprometen parnquima) y uno lo que puede encontrarse en el cuadro clnico adems de los signos menngeos
(que en la prctica clnica lo que deben saber buscar es rigidez de nuca, los otros se ven poco), hay adems
compromiso de conciencia. As yo planteo que este paciente no solo tiene meningitis sino una meningoencefalitis
o una encefalitis. Esta dems decir que la meningoencefalitis es mucho ms grave.

Romboencefalitis
Cuando el compromiso es de tronco. Se puede presentar como un paciente febril, con compromiso de pares
craneanos, con una marcha atxica, con o sin signos de vas largas.

Mielitis
Por ejemplo, compromiso de la medula espinal. En su gran mayora son de carcter autoinmune.

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CLASIFICACIN
Recordar que las lesiones las podemos clasificar acorde a su temporalidad, pudiendo ser:
Agudas: cuando duran menos de 4 semanas.
Recurrentes: episodios sucesivos alternados con periodos de normalidad, que duran menos de 4
semanas.
Crnicas: duran ms de 4 semanas.

ETIOLOGAS
La diversidad y la duracin de los sntomas tambin puede orientar a una etologa. Por ejemplo, una paciente con
una meningitis bacteriana no va a durar 4 semanas sin que se le proporcione un tratamiento.

Respecto a las etiologas, tienen que aprender que no solo los agentes infecciosos pueden comprometer el
sistema nervioso.
De las etiologas infecciosas, existen:
Causas directas: que son los microorganismos que vamos a ver (virus, bacterias, parsitos, hongos).
Causas indirectas: autoinmunes (ADEM, autoanticuerpos) son cada vez ms frecuentes; son reacciones
autoinmunes, porque los antgenos de los microorganismos se parecen tanto a receptores como
molculas de membrana de nuestras clulas, produciendo cuadros (especialmente en pediatra)
desmielinizantes, poco frecuente en los adultos a excepcin del Guillian-Barr.

Las causas no infecciosas: corresponden a:

Afecciones vasculares
Neoplasias (en todo paciente que se diagnostica una neoplasia se le realiza una PL para ver que no est
avanzado en etapa),
Metablica (paciente con compromiso de conciencia no tiene por qu ser necesariamente una infeccin)
Inmunolgicas como el lupus, inmunodeficiencias, etc.

Dentro de los agentes infecciosos directos, muchas veces en la literatura los describen como purulentos y no
purulentos, ya que est pensado en cmo sali el lquido:
Purulentos: obviamente son las meningitis bacterianas
Lquido claro: ha pasado por una gran variedad de terminologa, por ejemplo, ustedes se van a encontrar:
- Meningoencefalitis viral, cuando hay un paciente con sndrome menngeo, pero al realizar la puncin
tiene un lquido claro, a pesar de que clnicamente tiene un compromiso menngeo o de conciencia.
- Existe tambin la meningitis asptica donde el paciente llega solo con meningismo y buen Glasgow,
donde el lquido tambin sale claro.
- Encefalitis (compromiso de conciencia puro) y el lquido sale claro.

Todas estas tienen una etiologa similar (las de lquido claro), por lo que ustedes pueden hacer una homologa
respecto a la etiologa, pero clnicamente son diferentes, por eso se separan (tienen nombres distintos), una
meningoencefalitis es compromiso menngeo y de conciencia, una meningitis viral es solo meningismo y una
encefalitis es solo conciencia. Recordar que entre ms cercano se encuentre el paciente al compromiso de
conciencia, peor es para l.

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Lo importante a recordar es que se trata de una EMERGENCIA MEDICA, si no se evala luego a este paciente es
probable que se muera. Por lo que hay que saber cmo evaluar este paciente y que acciones implementar en
forma inmediata, porque la ventana teraputica es ms o menos de 6 horas, tiempo en el cual debiesen haber
tomado el estudio, exmenes, y empezar a suministrar las primeras dosis de tratamiento. Distinto es si el paciente
llega en un shock, donde solo existirn 45 minutos de ventana teraputica, si no ya estn siendo iatrognicos.

Los agentes etiolgicos que vamos a revisar son principalmente virus y bacterias (que son por mucho, ambos, lo
ms frecuente). En adultos los hongos y los parsitos son cada vez ms frecuente, ya sea por los pacientes
inmunosuprimidos por VIH como los pacientes que han recibido un trasplante, principalmente los de precursores
hematopoyticos. En la medicina del viajero los parsitos la verdad es que son cada vez ms frecuente, siendo
una plaga fuera de Chile, por ejemplo, la tripanosomiasis africana, entre otras. Por supuesto, respecto a los
pacientes VIH nunca olvidar la toxoplasmosis.

FISIOPATOLOGA
Para llegar los agentes infeccioso nervioso central cuentan con tres
posibilidades:

1. Va Hematgena
Lo clsico que ustedes conocen es que atraviesan la barrera hematoenceflica
(BHE), barrera compuesta por un endotelio vascular, una membrana basal,
las proyecciones de los astrocitos, pero que la verdad esa es la barrera que
los estadounidenses denominan sangre-cerebro, ya que la BHE realmente
tiene 4 morfologas diferentes a revisar y son distintos lugares en los cuales
los agentes pueden ingresar con ms o menos facilidad al sistema nervioso.

2. Va Neural
La va neural es la va ms frecuentemente utilizada por los virus, es la forma en que la rabia y los virus herpes
llegan al sistema nervioso central. Hay un compromiso de piel o de mucosa, estos agentes despus usan las
neuronas, ya sea para estar latentes como el virus herpes (que queda latente en los ganglios) o el virus de la rabia
que usa la va ascendente, nada lo detiene, entra a las vas neurales y a menos que al paciente lo vacunen y
suministren inmunoglobulina va a morir.

3. Invasin directa
Tambin existe la invasin directa, ya que el paciente puede tener un TEC abierto o lo que siempre pasa
desapercibido: el compromiso de los senos paranasales, sobre todo el etmoidal y el esfenoidal, que estn al lado,
el esfenoidal esta sobre el cerebro y la capa es muy pequea y muchos de estos microorganismos pueden pasar
el hueso con una facilidad sorprendente.

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La imagen a continuacin viene a representar que la barrera hematoenceflica no es homognea, es importante

saberlo. Lo clsico que van a ver es la constitucin habitual de endotelio, membrana basal, proyecciones de los
astrocitos, que corresponde a la barrera perivascular. Existen otros 3 sitios de importancia que hay que considerar:
Senos venosos: en el fondo, todo el drenaje de gran parte de las venas de la cara pasa por el sistema
nervioso central y la barrera es mucho ms diluida en el fondo, ya que solo tienen el flujo sanguneo y
la piamadre, por eso es mucho ms fcil de penetrar. Algunas veces en la televisin han hablado del
tringulo de la muerte (en la cara) donde aconsejan no reventarse nada en esa zona, la razn seria que
pueden traspasar microorganismos rpidamente por el drenaje venoso y pasar los senos, y provocarse
una meningitis.
Plexos coroideos: ms frecuente como complicacin que como invasin primaria. Los vasos de sangre
pasan muy cerca del epitelio, hay una membrana basal, un breve espacio intersticial entregan los
nutrientes a este epitelio que produce lquido, pero fuera de eso no hay ninguna unin anatmica
estrecha que impida el paso.
Bulbo olfatorio: la peor de todas. Las proyecciones celulares atraviesan la lmina cririforme sin ningn
otro tipo de barrera, por lo que cualquier agente con capacidad de invasin celular o con capacidad de
evadir el sistema inmune (de los cuales se revisarn varios) pueden entrar fcilmente por la nariz. Es esta
la razn por la que le damos importancia a la portacin nasal de Staphylococcus, a la portacin nasal de
N. meningitidis, de Streptococcus, entre otros.

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Barrera Hematoenceflica
Para atravesar la barrera existen diferentes medios de transporte:
El transcelular, donde son capaces de sobrevivir dentro de la
clula y atravesarla (A), prcticamente todas las bacterias
pueden hacer resto, la diferencia est en que algunas se quedan
adentro como la Lysteria, mientras otras pasan de largo como
la Neisseria.
Transporte paracelular (B), tambin se pueden usar.
Por ltimo el mecanismo de caballo de Troya (C), donde viajan
dentro de los monocitos tambin lo ocupa la Neisseria
meningitidis.

La evolucin ha determinado que existen protenas

en diferentes partes de la BHE, y las bacterias las
han aprendido a reconocer, a travs de sus
ligandos, haciendo una unin sitio-especifica,
entonces estn diseadas para realizar esto.

Nervios Perifricos
Es el mecanismo del herpes principalmente, con compromiso cutneo, mucoso. Por lo general el herpes siempre
logra migrar en forma retrograda al ganglio del dermatoma que infect y ah va a quedar latente. Puede haber
reapariciones cutneas, pero tambin puede existir un rebrote hacia el sistema nervioso central, que lo pueden
observar sobre todo cuando el paciente se inmunodeprime. La varicela tambin es importante, ya que se ha visto
que los pacientes que tuvieron varicela pueden hacer encefalitis por virus varicela zoster sin tener herpes zoster ni
manifestaciones cutneas. Es una causa frecuente y al menos los pases que lo estudian, al menos un 30% de sus
encefalitis virales sin manifestacin cutnea son por virus varicela zoster.

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Bulbo olfatorio
El bulbo olfatorio, tiene como principal problema que no tiene ninguna barrera estructural, slo tiene
componentes celulares que atraviesan fcilmente la lmina cririforme, para ya instalarse en el sistema nervioso
central y lograr el acceso. La verdad, si bien es muy expedito, a travs del epitelio y mucosa respiratoria, la
secrecin, bastante infiltrado celular entregan una proteccin, pero pacientes con alteraciones de los cilios (como
fumadores cnicos) no cuentan con esto.

Mecanismos de dao
Una vez que el microorganismo logra atravesar, el
sistema nervioso logra saber que no debera estar, lo
que (lamentablemente) va a producir migracin de
clulas del sistema inmune, como los neutrfilos, para
controlar esto, pero el problema es que el espacio
dentro de la bveda craneana es reducido para una
inflamacin, en el afn de controlarlo, nos vamos a
daar a nosotros mismos. La respuesta inmune de
nuestro organismo es lo que determina en gran medida
el compromiso del SNC y, adems, por supuesto, que tan
patgeno es el agente. Existen dos espectros de
pacientes:
Aquellos excesivamente inmunosuprimidos, los cuales tienen una proliferacin despampanante, con
mucho edema, con mucho infiltrado, pero ms que nada provocado por el agente.
Y los pacientes inmunocompetentes tienen ms compromiso inflamatorio que compromiso propiamente
del agente.

La inflamacin por un lado produce vasculitis y la vasculitis produce isquemia. Por otro lado, hay alteraciones
metablicas por todos los desechos y los mediadores proinflamatorios que secretan los neutrfilos, alterando el
metabolismo de las neuronas. Adems, todo lo que es el infiltrado celular, que va a producir edema,
vasodilatacin, disminucin de la perfusin, para que finalmente lo que mate a nuestro paciente sea la
hipertensin endocraneana, ya que el paciente se enclava y compromete el centro respiratorio.

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AGENTES VIRALES
El agente viral que ms frecuentemente produce infecciones del sistema nervioso central en el mundo son los
Parvovirus (virus transmitidos por artrpodos) como Nilo Oriental, Toscana, Encefalitis Japonesa, que no estn en
Chile y por eso son ms desconocidos en la realidad local.

En Chile, por lejos lo ms frecuente corresponde a los enterovirus (Cocksackie, Echo), y despus los virus herpes,
lamentablemente, porque estos ltimos son mucho ms dainos.

Enterovirus
Los enterovirus son virus muy pequeos con ARN desnudo, de la familia Picornaviridae, gnero Enterovius. Existen
72 serotipos que clsicamente se clasificaban en: Cocksackie A, B, virus de la polio, entre otros, clasificacin
antigua basada bsicamente en los patrones de enfermedad en los modelos animales, que no era lo mismo que
suceda en nosotros. Ahora que existen tcnicas de deteccin molecular se decidi agruparlos mediante qu tan
parecidos es entre ellos su material gentico y se van a encontrar que se habla o clasifican con grupos A, B, C y D.

La Polio ya no existe, est erradicada en Chile, la nica y menos que mnima posibilidad, es tener la mala suerte
de tener polio asociada a vacunas, se ve, pero no debiese ser as desde que se retir el serotipo 2 de la vacuna.
Las manifestaciones clnicas son muy variables: un cuadro gastrointestinal, febriles inespecficos. Dentro de las
manifestaciones ms graves hay dos:
- Compromiso de SNC, ya sea mediante encefalitis o con una forma de parlisis flcida (descrita para el
Enterovirus 71)
- Hace poco empez un brote de distress respiratorio agudo grave de mucha fatalidad para Enterovirus
D68.
Ambos casos se exponen como los peores contextos que pueden tener de esta infeccin, que son como el 1% de
las infecciones por enterovirus. El resto corresponde a: diarrea, fiebre que no se encontr causa, exantema
inespecfico, etc.
Afectan principalmente a lactantes y nios pequeos, es por esto que en Pediatra se ven con mayor frecuencia,
ya que un adulto inmunocompetente no debera tener infecciones del sistema nervioso central.
La transmisin es fecal-oral, por gotitas respiratorias y por fomites, dependiendo de cul especficamente sea. Esto
muchas veces es poco afectado, ya que significa que un nio o nia est comiendo heces, no puede explicarse el
contagio de un enterovirus de transmisin fecal-oral de otra forma.

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Patogenia
Dependiendo de qu serotipo se est hablando, los mecanismos de transmisin son distintos:
La fecal oral es para los polios y prcticamente todos los no polio, es decir, casi el grupo completo se
puede transmitir en forma fecal-oral.
Los que se transmiten por va respiratoria son un nmero menor, y de relevancia clnica tenemos el D68
y el D70.
La transmisin por fomites u oculares son el D 70 y el D78.
El curso evolutivo es ms o menos el mismo:
a. Replicacin a travs de una va de entrada, que en general va a ser la conjuntiva ocular o el epitelio de la
faringe.
b. Despus van a tener una primera viremia que van a lograr que esto llegue a otros tejidos (esto ocurre con
todos los virus en realidad).
c. Pasa a comenzar una segunda multiplicacin.
d. Empieza a aparecer la respuesta inmune y los anticuerpos.

MANIFESTACIONES CLNICAS
El cuadro clnico ms frecuente que van a ver producido por enterovirus en su prctica clnica son enfermedades
virales inespecficas. Pacientes llegan con fiebre, sntomas respiratorios que s, que no, molestias
gastrointestinales que s, que no y, si tienen la fortuna de tener un panel de PCR ampliado en su centro le hacen
una muestra de aspirado nasofarngeo y les va a salir el agente. No vale la pena el gasto (del panel viral), porque
se le va a pasar y no va a cambiar la teraputica, pero lo pueden hacer.
Las meningitis aspticas o las meningoencefalitis, por lo general se presentan con fiebre, signos menngeos, son un
poco desgraciadas al inicio porque, sobre todo la meningoencefalitis por enterovirus, son una de las pocas
meningoencefalitis que a ustedes les puede dar un lquido con predominio de neutrfilos y no ser bacteriana, eso
lo voy a saber porque el resto de las cosas no van a estar tan alteradas, como son la glucosa y las protenas, y los
neutrfilos no sern una cantidad despampanante que uno debiese exigir >1000 para hablar de meningitis

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bacteriana, los ms suaves dicen que basta con >500 para sospecharla. Ac estamos hablando entre 100 y 200,
con 80% de neutrfilos, pero en las primeras 48 horas, entonces, para salir de la duda podemos repetir la puncin.
Tambin podemos encontrarnos con conjuntivitis hemorrgica, tambin herpangina que es frecuente en los nios,
con fiebre alta y ulceras en los pilares palatoglosos o en las amgdalas.
El sndrome pie-mano-boca, con lesiones vesiculares y ulceradas en pies, manos y en la lengua principalmente.
Puede haber compromiso miocrdico, de hecho, si se enfrentan a un paciente con una miocarditis (que, como
acotacin, entre ms grande el paciente ms fcil cae en insuficiencia cardiaca) uno de os agentes a descartar
son los enterovirus, sobre todo los cocksackie. Y los exantemas inespecficos (Cocksakie produce varios
exantemas). Existe la parlisis flcida por enterovirus 71 con una mortalidad del 10%, a diferencia del Guillian
Barr que se recupera con rehabilitacin si las cosas se hacen como corresponde, ac se muere la mayora. La
dificultad respiratoria aguda por D 68, que lo mencionamos ya que seguramente empezara a sonar de forma ms
frecuente.
Los enterovirus en el SNC producen:
Fiebre
Compromiso del estado general
Cefalea
Vmitos
Signos menngeos, en donde es debido aprender a reconocer rigidez de nuca, que es el ms importante
y precoz (y el ms til en pediatra), los otros pueden aparecer, pero de forma ms tarda.
El que no tenga signos menngeos y si llega con fiebre, vmitos, compromiso de conciencia no me descarta nada,
no hay que esperar a que haya rigidez de nuca para sospechar una infeccin del sistema nervioso central.
Generalmente puede o no haber compromiso de conciencia, pero los enterovirus tienden a ser muy benignos, es
un paciente que se ve bien, tiene la sintomatologa descrita, pero esta consiente, vigil, orientado y reactivo.
El cuadro por lo general es autolimitado, no deja secuelas, excepto el enterovirus 71 (que en Chile es muy raro)
que se presenta con parlisis flcida.

Virus herpes
Respecto a los virus herpes existe:
Virus herpes simple 1
Virus herpes simple 2
Virus herpes 3: llamado varicela zoster
Virus Herpes 4: llamado Citomegalovirus (CMV), patgeno terrible en los pacientes trasplantados y
aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal
Virus herpes 5: llamado Virus Epstein-Barr (VEB)
El virus herpes 6 y 7: causan crisis febriles en nios pequeos y exantema sbito: fiebre 40C, 3 das, se
le pasa y se mancha entero
El virus herpes 8: corresponde al herpes causante de Sarcoma de Kaposi, que no infecta SNC.
Todos pueden comprometer el SNC, los ms importantes para nosotros son el herpes 1 y 2 y el varicela zoster
(Herpes 3).

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MANIFESTACIONES CLNICAS
Dentro del espectro de cuadros que pueden tener, en los nios deben saber que existe afectacin mucocutnea
y en el SNC. En los adultos puede existir compromiso ocular, con una queratitis muy destructiva, encefalitis,
eritema multiforme que se caracteriza por tener lesiones en diana, de centro oscuro (puede ser una costra), un
halo plido perifrico y un pequeo halo eritematoso ms exterior, que estn ah una semana, llenndose de
lesiones, sin otros sntomas, pudiendo ser o no pruriginosas, sin prdromos, que lo ayuda a diferenciar versus
cuadros ms graves como las reacciones a frmacos (Steven Jhonson, necrolisis epidrmica txica: prdromos
severos con malestar general), estas lesiones son causadas por virus herpes y remiten solas.
El herpes genital (una plaga), principalmente por herpes 2 pero no es sitio-especifico, es por un tema de
frecuencia.
En inmunocomprometidos puede generar una enfermedad diseminada, existen casos, en donde se
parecen mucho a un zoster.
Otras manifestaciones, algunas como gingivoestomatitis, ulceras orales, queratitis, herpes cutneo, en el cual van
a ver vesculas pequeas muy agrupadas o conglomeradas, van a tener eritema multiforme, meningoencefalitis,
Romboencefalitis (su primera causa es la Lysteria, y la segunda VH1 y VH2), tambin est la enfermedad
diseminada.

El inicio es generalmente agudo, bastante ms severo en comparacin a los enterovirus. Existe:

Fiebre alta.
Cefalea intensa, refractaria a los frmacos analgsicos habituales.
Cambios conductuales y alucinaciones olfatorias, que son frecuentes. Los padres y familiares de los nios
refieres l o ella no es as, se est portando raro, est ms agresivo, perdido, hablando tonteras.
Alteraciones neurolgicas focales, como dficit focal, crisis focales.

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Un paciente con fiebre, cefalea, vmitos y una crisis epilptica convulsiva debe hacer pensar
inmediatamente en una infeccin, es la primera causa. La siguiente puede ser un tumor.
Evolucin en das, donde puede tener una evolucin ms rpida, no se va a morir el paciente de un da a
otro, a pesar de que hay casos en los cuales puede estar hoy bien y maana el paciente en la UCI, por lo
que hay que tenerle el respeto que merece, a pesar de ser un virus, que da ms tiempo para evaluarlo.

Respecto a la frecuencia con la que se presentan estos sntomas, podemos ver que:
Fiebre es lo ms frecuente, casi en todos los pacientes.
Compromiso del nivel de conciencia, casi todos llegas con algn grado de confusin. Los nios se
presentan irritables, los padres no son capaces de consolarlos: eso habla de un compromiso cualitativo
de conciencia.
Cambios de personalidad.
Pacientes mayores puede ir de cefalea, compromiso de conciencia, pudiendo llegar incluso al coma.

ASPECTOS MORFOLGICOS DEL VIRUS HERPES SIMPLE (VHS)

Los herpes son virus bastante grandes, se encuentran entre los primeros que se lograron identificar en
microscopia electrnica. No se puede hacer la diferencia de cual es cual a travs de la microscopia. Son un virus
ADN envuelto, familia Herpesviridae, gnero Simplexvirus.
Dentro de la familia, los herpes simples 1 y 2, veremos principalmente el VH1 como agente en el SNC, en el 80%
de los casos y el restante es por VH2 que casi siempre es por transmisin vertical.
Son causa de infeccin primaria, es decir, yo me infecto en un primer episodio, y de infeccin latente, porque
quedan en los ganglios y tambin son recurrentes, ya que por distintos factores pueden reaparecer.
La transmisin es por contacto de mucosas. La infeccin generalmente es ltica para las clulas del SNC, afectando
los oligodendrocitos, los astrocitos y las neuronas, al ser ltica, las destruye. Tambin es agente de infecciones
mucocutneas, como queratitis y dermatitis. No olvidemos a la meningoencefalitis.

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A pesar de ser virus grandes, no se sabe cul es cul a la microscopia. Tienen

un centro, con el ADN de doble cadena, con una nucleocpside, para seguir
con un tegumento que es el espacio entre la nucleocpside y la membrana
externa que es de la clula que lo origin. Lo que hace el herpes es que una
vez que se est sintetizando su material gentico, regula que la clula haga
protenas de superficie, se van a la membrana de la clula y esas protenas
posteriormente sern como el ancla para la nucleocpside y eso sale todo
junto una vez que la clula se destruye. Tiene una forma icosadrica, con un
manto derivado de lipoprotenas virales, que es importante, ya que gracias a
que esta membrana no es solo de la clula hospedera, sino que tambin
tuene protenas del virus, gracias a eso es que existen pruebas serolgicas
que permiten encontrarlo, o si no, no sera posible.

PATOGENIA
1. Se produce primero el contacto con la piel y mucosas
2. Replicacin en el mismo sitio
3. Invasin de la fibra nerviosa
4. Infeccin retrograda
5. Transporte retrogrado
6. Establecimiento de una infeccin latente.
La infeccin latente, dependiendo del sistema inmune del paciente puede progresar o no a una infeccin del
sistema nervioso central en el primero episodio o puede reaparecer en el futuro. El problema es que los herpes
son agentes de meningoencefalitis en pacientes inmunocompetentes, al igual que los enterovirus, por eso son
ambos los ms importantes a mencionar, los otros son importantes cuando hablamos de pacientes
inmunosuprimidos.
Las rutas de infeccin al sistema nervioso central a nombrar son:
Infeccin Primaria (30%): es la menos frecuente, afortunadamente. Considera una Infeccin primaria
orofaringe con invasin va tractos trigeminal u olfatorio e Infeccin primaria va diseminacin
hematgena.
Lo que ms se va a ver es una infeccin por reactivacin (70%) que es lo que ocurre en los nios mayores
y en los pacientes inmunocomprometidos. Que puede ser por una reactivacin perifrica con
diseminacin axonal (los ganglios que estaban latentes, se reactiva la infeccin y migra a travs de la
neurona hacia el sistema nervioso central). O una reactivacin central.

EPIDEMIOLOGA
Es una enfermedad endmica que no tiene estacionalidad, se presenta a lo largo de todo el ao. De presentacin
espordica, hay casos en cualquier estacin. Lo otro importante es que se da en inmunocompetentes, no se debe
esperar que el paciente tenga VIH, este inmunodeprimido o haya recibido un trasplante para sospecharlo, de
hecho, es lo primero que uno quiere saber que el paciente NO tiene cuando sufre una meningoencefalitis viral,
porque es sumamente destructiva. No tiene diferencia entre sexos y la distribucin es bimodal, encontrndose en
los <20 aos y despus en los >50 aos.

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ANATOMA PATOLGICA
En el estudio anatomopatolgico se puede hallar:
Encefalitis necrotizante, que al ser ltica existe inflamacin, necrosis, sangrado y, en el peor de los casos,
si se deja en evolucin espontanea (y estudiada en la necropsia) se cavita el cerebro, con lbulos que son
comprometidos.
Compromete todos los tipos celulares (neuronas, oligodendrocitos y astrocitos).
Se produce secundaria a replicacin citoltica y la respuesta inmune exacerba adems la destruccin de
la clula infectada, terminamos lesionndonos nosotros mismos.

Otro aspecto importante y necesario saberlo es la ubicacin en el cerebro, porque yo puedo enviar al
paciente a una RM cerebro y saber que tiene herpes porque compromete los lbulos temporales y la zona
inferior de los frontales, se ve caracterstico en la resonancia. En caso de que el paciente haya tenido
herpes y no encuentran estos hallazgos, es positivo, ya que significa que existi una deteccin precoz y
no alcanzo a producirse el patrn especifico, ya que el patrn especifico nos indica que la infeccin ha
progresado.

Inicialmente es unilateral, pero el compromiso bilateral es lo que ms

frecuentemente se ve y sobre todo en las autopsias, en donde se puede ver
totalmente destruida la parte basal de los lbulos temporales
principalmente.

AGENTES BACTERIANOS
Generalmente se repiten agentes similares dentro de los cuadros clnicos.

< 1 mes de vida: tendremos agentes de canal de parto. Dependiendo del tamizaje que haga cada pas en las
pacientes embarazadas las proporciones se modifican. En pases que hacen tamizaje sistemtico, se
preocupan de ver que la embarazada no lo tenga en el canal de parto, que manejan bien a su recin nacido,
empieza a subir E. coli en frecuencia. Lo que s, a diferencia de EEUU, en Chile no cortamos en 1 mes, ac
consideramos hasta 3 meses agentes neonatales y los cubrimos, ya que an no estamos tan avanzados en el
manejo y la prevencin, por lo que no podemos no cubrirlos, porque podemos llegar tarde. Las secuelas van
de epilepsia, sordera, dficit focal si tuvieron colecciones.
- Streptococcus grupo B (ms frecuente en Chile). Genera un 30% de secuelas.
- Lysteria monocygotes. Secuela en un 50%
- Escherichia coli (est empezando a aparecer).

Primeros dos aos de vida (periodo lactante) empiezan a aparecer las otras causas, como:
- Streptococcus pneumoniae (que es la causa ms frecuente de meningitis bacteriana)
- Neisseria meningitidis (deja menos secuelas).

En el periodo de adolescencia y adultos, lo ms frecuente es:

- S. pneumoniae
- N. meningitidis.

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En los mayores de 50 aos empiezan a aparecer los microorganismos que son oportunistas en e adulto,
donde:
- Aparece de nuevo la Lysteria y Bacilos gram negativos

Enterobacterias en inmusuprimidos, que es una catstrofe.

Ocurre una infeccin supurativa, si se pudiera ver el cerebro del paciente,

dependiendo de dnde est el exudado, se podra saber qu microorganismo es
porque el exudado ms basal, es caracterstico del Haemofilus Influenzae, mientras
que el neumococo tiene un exudado en entre los lbulos frontales y temporales. Hay
mucha hiperemia y mucha destruccin.

Streptococo Agalactiae
Streptococo agalactiae B hemoltico del grupo B, son cocos gram (+) dispuestos en
cadenas. (Importante saber esto, porque el primer examen que se realiza es el gram).

Aerobio facultativo, el factor de virulencia es principalmente la cpsula polisacrida que

le permite evadir la opsonizacin, fagocitosis. Hay 9 serotipos, desde el IA, IB, II, hasta el
VIII.

Es un agente de enfermedad neonatal precoz, es decir, en menos de 7 das desde que naci el beb, a tarda, es
decir las primeras 2 semanas. Lo ms frecuente que produce es bacteremia, es decir presencia del estreptococo
en la sangre, NO meningitis, luego hay infeccin de partes blandas y despus meningitis. Tambin puede dar
osteomielitis.

EPIDEMIOLOGA
Hasta 30% de la poblacin femenina lo carga o porta en su tracto genital o GI inferior. Esta portacin puede ser
transitoria o prolongada. Es por esto que hay un programa nacional de tamizaje de todas las embarazadas, donde
se les busca al final del tercer trimestre.
- Es una recomendacin hacer este tamizaje, no es una obligacin por lo que no funciona mucho.

Transmisin de la infeccin: puede ser transplacentaria, vertical durante el parto y por contacto (sexual y fecal-oral)
que es como se transmite la infeccin en los adultos.

Se ha logrado modificar la epidemiologa con la atencin profesional del parto y la profilaxis antibitica a los recin
nacidos.

En los adultos, a medida que se acumulan pacientes inmunodeprimidos, se ve la infeccin en edades ms adultas.

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MECANISMO DE TRANSMISIN
Tras la portacin genital se pueden producir 2 mecanismos:
Cuando el beb descienda y nace, se puede transmitir por contacto con la mucosa genital. Es el
mecanismo menos frecuente.
Lo ms frecuente es que se produzca una infeccin ascendente, ya que puede atravesar todas las barreras
del embarazo y producir una infeccin intraamnitica. Si se produce muy al final del embarazo la madre
no va a tener manifestaciones y si se produce en la parte inicial del tercer trimestre puede tener una
infeccin del feto y ser clnicamente evidente, pero algo subclnico.

CULTIVOS
En los cultivos, crece en prcticamente todo, las colonias son medianas 3-4mm
traslcida opaca de superficie plana brillante, tiene olor a manteca. Tiene un halo
estrecho de B-hemlisis (se ve amarillo), es una hemlisis completa del agar sangre.
(En la alfa hemlisis es incompleta y se produce un pigmento amarillo verdoso.)

GRAM
En el gram se ven cadenas gram (+). Son redondeados y ovalados, pero depende del
tipo de cultivo en que se tenga qu se va a ver:
- Generalmente en las muestras biolgicas y en los caldos de cultivo, que se
usa para hacer cultivos de portacin genital, van a estar solas o en pares.
- Mientras que en los medios slidos tienen a formar las cadenas.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Enfermedad neonatal precoz (<7 das): sepsis neonatal (83%), aunque en realidad lo que tiene es
bacteremia porque naci poco vigoroso, hipotnico, se sospecha que tiene sepsis, se le hace el estudio y
parte el tratamiento. 9% neumona y 7% meningitis neonatal, no es tan frecuente, pero igual se ve.
Enfermedad neonatal tarda: bacteremia (65%), la meningitis (27%). El nio se fue a su casa bien y empieza
con un cuadro febril.

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Mayores de 60 aos e inmunocomprometidos: puede producir bacteremia, neumona, infeccin de partes

blandas o intraarticulares. La diferencia es que la mortalidad es ms elevada (10%)

El streptococo agalactiae es muy bueno para formar

colecciones bastante grandes, que generalmente requiere de
drenaje quirrgico, se produce hidrocefalia por el edema y
efecto de masa, y en los recin nacidos adems tienen crisis
epilpticas secundarias, muy refractarias.

PREVENCIN
Tamizaje de la embarazada a las 35-37 semanas con un isopavo?, que es un cultivo. Si se asla se realiza profilaxis
antibitica cuando nazca el paciente.

Tambin se puede seleccionar a los pacientes de riesgo a los que les voy a administrar antibitico durante las
primeras horas de vida, hasta que no descarte con cultivos que el beb no tiene nada:

Son las embarazadas con tamizaje positivo

Cualquier trabajo de parto prematuro, ya que dentro de sus 3 causas fundamentales estn la Rotura
prematura de membrana, idioptico e infecciosas
Adems con la rotura prolongada de membrana de ms de 18 horas equivale a una alta probabilidad de
infeccin
Fiebre (>38C), tanto de la madre como de la guagua.

Listeria Monocytogenes
Es un bacilo gram (+) cortos, aislados o en pares/cadenas cortas, anaerobio facultativo.
Factores de virulencia: es patgeno intracelular (listeriolisina), lo que la hace muy difcil
de eliminar, de hecho las cefalosporinas no le hacen nada, son universalmente
resistentes, por lo que el enfoque es que los menores de 3 meses se deben tratar como
un recin nacido (aminogluccido + ampicilina).
- La indicacin de un aminogluccido para una infeccin SNC es la Listeria.

La enfermedad neonatal es una de las formas de presentacin ms frecuente, porque los adultos no produce gran
problema, slo intoxicacin alimentaria en brotes, Gastroenteritis aguda y todo lo que produce en el recin nacido
las puede hacer en un paciente inmunocomprometido:

Precoz: se produce intrauterina, donde hay granulomas diseminados en el organismo (la ms frecuente)
Tarda: se produce por intoxicacin por la madre o por alimentos

EPIDEMIOLOGA
Est en todas partes (suelo, vegetales, etc). Por lo que es importante el buen manejo de las comidas y lavado de
manos.
Hasta un 5% de los adultos sanos lo porta en su tracto gastrointestinal.

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Mecanismo de transmisin: Llega al SNC por la va transplacentaria, es lo ms frecuente. Las enfermedades

espordicas y que son en brote es por intoxicacin alimentaria.
Puede crecer en un amplio rango de pH y a bajas temperaturas, por lo que si se congela la comida y se come cruda
despus no se elimina la bacteria, por lo que se transmite por los embutidos, carne mal cocida, vegetales mal
lavados.
PATOGENIA
Por lo tanto, el adulto lo va a ingerir, va a llegar al tracto gastrointestinal donde puede aglutinarse y ser eliminado
por las deposiciones o puede atravesar la mucosa, llegar a la sangre y de la sangre llegar al SNC del adulto
inmunocomprometido o pasar la placenta y llegar al feto.
- Tiene muchas protenas que le permiten realizar el recorrido.

CULTIVO
Las colonias son pequeas, blancas, traslcidas, lisas,
aspecto hmedo cuando estn muy agrupadas y son
Beta-hemoltica.
GRAM
Son Bacilos Gram (+), puede ser corto, largo o curvo,
redondeados y pueden agruparse en cadenas.

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MANIFESTACIONES CLNICAS
Las lesiones en la Listeriosis perinatal, se producen desde las 22 semanas hasta los 28 das de vida postnatal. Puede
darse de 2 formas:
Precoz: infeccin intrauterina, granulomatosis infantisptica. (Sepsis neonatal, lesiones pustulosas en piel
y granulomas en mltiples rganos)
Tarda: Meningitis durante el primer mes de vida, hasta a los 2 meses.
En pacientes inmunocompetentes produce gastritis aguda y en los inmunocomprometidos produce bacteremia y
meningoencefalitis.
La Listeria produce romboencefalitis, por lo que siempre hay compromiso del tronco, con o sin afectacin de los
hemisferios. Forma abscesos, granulomas, procesos expansivos, por lo que es bastante grave. Una complicacin
frecuente es el enclavamiento (por la ubicacin del absceso).

El S. agalactiae y L. monocytogenes, son los 2 agentes perinatales que se deben manejar. La E coli no tiene mayores
novedades a lo que produce en cualquier edad: bacteremia, llega al cerebro y produce meningitis. E. coli es mala
por s sola, no es necesario estar inmunodeprimido, es algo de oportunidad.

Streptococo pneumoniae
Es la etiologa ms frecuente de meningitis bacteriana a cualquier otra edad. Es un coco
gram (+) dispuesto en pares o cadenas cortas, aerobio facultativo. El factor de virulencia
principal es su cpsula polisacrida, la que adems permite clasificarlo en distintos grupos:
B, A.
Adems contiene otras protenas que le permiten tener otras caractersticas:
- Adhesina: adherencia
- Proteasas de IgA: que permite la defensa contra la IgA que es especfica de las mucosas.
- Neumolisina: le permite tener invasibilidad
- Sustancias proinflamatorias: cido teicoico, fragmentos peptidoglucano, perxido de hidrgeno
Es un agente de infecciones respiratorias como sinusitis, otitis, neumona. Pero tambin bacteremias, antes era
muy frecuente en los nios hasta que apareci la vacuna. Tambin produce meningitis.

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EPIDEMIOLOGA
La portacin en la va area es muy frecuente, muy relevante si no tiene o no lo tiene. Lamentablemente las
vacunas han hecho poco por solucionar esto, slo eliminan los serotipos incluidos en vacunas, hay un aumento
de prevalencia serotipos no incluidos y no logran eliminar la portacin.
El Mecanismo de transmisin por contacto con secreciones respiratorias. S. pneumoniae es el principal agente de
meningitis en nios y adultos. Es una bacteria bastante compleja.

PATOGENIA
Desde el pulmn, por el alveolo, alcanza el torrente sanguneo por donde alcanza el SNC, es una bacteremia.
Todos los microorganismos, antes de llegar el cerebro pasan por la sangre, por lo que adems de la puncin
lumbar, los hemocultivos son fundamentales.

COLONIAS
Las colonias son circulares, pequeas, grisceas y brillante que tiene un aspecto
mucoide que lo entrega la cpsula polisacrida. Tienen una forma en domo,
poseen autolisis si se dejan crecer en el cultivo, por lo que para ver la morfologa
tiene que ser en un cultivo joven.
La prueba de inhibicin por optoquina, inhibe exclusivamente al S. pneumoniae,
por lo que permite diferenciarlo de cualquier otro streptococo, si se coloca el disco
y hay un halo de 14 mm, est listo el diagnstico.
Como son alfa hemoltico, tiene un color verdoso.
GRAM
Cocos Gram (+), en forma de lanceta, por lo general son diplococos aislados o
cadenas cortas

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MANIFESTACIONES CLNICAS
Entre las manifestaciones clnicas se encuentran:
Infecciones respiratorias, es lo ms que se ve: sinusitis, otitis, bronquitis, neumona
Igual hay que recordar la bacteremia, meningitis.
La artritis sptica no es tan infrecuente (ocupa como el 3er lugar).
Endocarditis bacteriana no es de lo ms frecuente
PREVENCIN
Por mucho tiempo las vacunas polisacridas fueron el caballito de batalla que se tena para los adultos, sin
embargo a los nios la polisacrida no les sirve de nada, porque no genera memoria. Por lo tanto se necesitaba
de un antgeno proteico conjugado a algo que permita activar la respuesta, as nacieron las vacunas conjugadas
que son antgenos proteicos del microorganismo conjugado con toxinas (toxoide diftrico, toxoide tetnico?) lo
que genera una alta respuesta.

El gran impacto de las vacunas conjugadas, ha provocado que desaparezcan los serotipos incluidos en la 13v, que
combate los serotipos ms grave y los que comienzan a aumentar son los que producen enfermedad ms leve.
Por lo que la recomendacin actual es que todos se vacunen.
- Los nios reciben 4 dosis si son prematuros o 3 dosis si son de trmino.
- En adultos se recomienda colocar la 13v y al ao siguiente se administra una polisacrida 23v. En chile no
hay programa de vacunacin del adulto.
La conjugada de 7 serotipos ya no existe. Lo que se debiese recomendar en la conjugada 13 serotipos y la
polisacrida para los adultos si ya recibieron la 13v.

Neisseria meningitidis
Es la ms temida, pero es la que produce menos secuelas. Es un coco gram (-), aerobio
estricto, el principal factor de virulencia es la cpsula polisacrida que permite clasificarlo
en serotipos capsulares, entre los que hay que recordar son A, B, C, X, Y, W135. El ms
temible es el W135 (antes de que apareciera en Chile, predominaba el fenotipo B). Tiene
otros factores de virulencia como Pili, endotoxina, lipooligosacridos membrana
externa.

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Es agente de meningitis, meningococcemia con o sin meningitis (bacteria en sangre), neumona.

EPIDEMIOLOGA
Es un patgeno humano exclusivo, por lo que sera totalmente erradicable.
En Chile el 75% de las meningitis son en menores de 5 aos, de cualquier causa. Entre los 7 y 4 aos, est la mayor
cantidad de casos de meningitis por meningococo, en el resto de las edades no es tan frecuente y siempre
comienza aumentar en los extremos de la vida.
En Chile ha ido desapareciendo el fenotipo B y explot el W135. En estos momentos 2/3 de las meningitis son por
W135 y 1/3 por tipo B.
Mecanismo de transmisin: Por gotitas respiratorias, hay una portacin nasal 5-30%, que es bastante alta, en
poblacin sana, que puede llegar a >70% durante ondas epidmicas. Hay algunos pases que piden erradicacin
del meningococo, ya que la disminucin portacin y contacto con portadores es fundamental en prevencin.
Se presenta en forma epidmica y espordica, afecta principalmente a <5 aos.
PATOGENIA
Para esta bacteria existe una defensa, en la penetracin se puede fagocitar y degradarse por macrfagos,
neutrfilos y complemento. Sin embargo, tienes forma de evasin con bombas de flujo, capsula y protenas de
superficie que le permite desintegrar, sobretodo la va del complemento mediado por C3.
Despus de la colonizacin nasal, por cualquiera de los medios de transporte, puede alcanzar la sangre y as puede
llegar a donde sea.

CULTIVO
Se utiliza un agar distinto, el medio de cultivo de eleccin es el Thayer-Martin, es un
agar enriquecido y con antibitico para inhibir otros microorganismos. Son colonias
pequeas, blanco grisceas, translcidas y brillantes. Superficie convexa, bordes
lisos e irregulares.
Hay distintos medios de cultivo, pero la morfologa no debiese cambiar.

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GRAM
Son cocos gram (+) dispuestos en pares, por lo general hay una gran cantidad
dentro de los polimorfonucleares, porque pueden vivir perfectamente. Las
muestras deben ser concentradas porque si se hace un gram directo del
lquido cefalorraqudeo, la positividad es muy pobre.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Hay una colonizacin asintomtica de la nasofaringe.
Por la bacteremia produce meningococcemia, tambin una forma de cuadro cutneo que se llama prpura
fulminante que produce lesiones que asemeja a un ectimagangrenoso, pero se diferencia en la profundidad. Es
una lesin violcea que se necrosa y avanza en profundidad, si queda solo en la epidermis es ectima, sino es una
lcera que puede llegar hasta el hueso con gran facilidad y se recupera en meses.

El paciente ms difcil de evaluar es un paciente que llega con prpura, que son las lesiones que al presionarlas
no desaparece y que tiene ms de 5 mm. El enfrentamiento parte con determinar si el paciente se ve bien o mal,
si est mal pensar en sepsis, meningitis, pedir hemocultivos y hacer todo para que no se muera. Si se ve bien hay
que determinar si tiene o no fiebre, porque si tiene, lo ms probable es que sea una infeccin viral y si no tiene
ver si tiene plaquetas normales o bajas. Si son plaquetas normales lo ms probable es que sea una vasculitis
(prpura Schnlein-Henoch o prpura EEII), y si tiene plaquetas bajas es una trombocitopenia inmune primaria.
PREVENCIN
Hay que tener precaucin con el adecuado manejo de los casos, es notificacin obligatoria inmediata, hay que
buscar a los contactos porque si pasan ms de 7 das la profilaxis no sirve, la cual va enfocada a eliminar la
portacin nasal, para no esparcirla.
Lo otro importante son las vacunas, la meningoccica conjugada y
las contra el meningococo B. En chile se administra la Nimenrix, es
una dosis a los 12 meses (ms barata), sin embargo la mayor
mortalidad est en los menores 6 meses, por lo que en los pases
desarrollados se utiliza otra que se coloca a los 2, 4 y 6 meses,
pero que al ser 3 dosis es ms cara.
Las del serotipo B estn para los 10 aos de edad, si se colocan la
W135 que incluye tambin el A y C, hay que considerar colocarse
la B para estar totalmente protegidos.
La profilaxis consiste en Rifampicina por 2 das o Ciprofloxacino en
dosis nica, con una 95% de erradicacin aproximadamente.

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HONGOS
Dentro de los hongos, los que producen compromiso neurolgico son pocos. Hay que recordar a los pacientes
VIH o a los que consumen Rituximab, pueden tener infecciones por Criptococo (el histoplasma es raro en Chile).
Tambin considerar a los pacientes con trasplantes de rganos slidos la cndida, aspergillus y criptococo.

Criptococo
Es un patgeno oportunista, no debiera infectar a una persona inmunocompetente. Se
distribuye a nivel mundial, est presente en el suelo, sobre todo si est contaminado con
deposiciones de aves (palomas).

La transmisin es por la inhalacin de las levaduras, aunque si se contamina una herida se

puede inocular de forma subcutnea.

Factor de virulencia: una gran cpsula polisacrida que adems le permite su identificacin con Tinta China, una
tcnica bastante arcaica, lo que sirve es la serologa. La cpsula posee los serotipos A, D, AD.

Agente de Neumona, enfermedad con diseminacin hematgena con cultivos positivos y meningitis.

PATOGENIA
Las aves son el principal mecanismo de distribucin a nivel mundial, se aloja en el suelo, en el interior de las aves,
se inhala, llega al pulmn donde se aloja en los macrfagos, los macrfagos circulan por el torrente sanguneo y
llega a cualquier parte.

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Una persona inmunocompetente, por lo general, logra eliminar la infeccin, pero el criptococo tiene formas de
evitar su destruccin mediante el siguiente mecanismo:

- Dentro de los macrfagos pueden proliferar y escapar al torrente sanguneo porque voluntariamente
escapa de la clula sin destruirla o destruye a la clula de tanto proliferar
- En la sangre forma clulas titanes que son 3-4 veces ms grandes y que son ms difciles de eliminar,
corresponden a la forma de resistencia dentro del organismo.

MANIFESTACIONES CLNICAS
El criptococo tiene una gran capacidad de formar granuloma, edema y efecto de masa. Son muy terribles. En Chile
no slo se diagnostica mal a los pacientes VIH, sino que adems son malos para seguir el tratamiento, por lo tanto
es una complicacin frecuente.

PARSITOS
Cualquier parsito puede ingresar al SNC. En adulto una crisis focal, recurrentes, refractarias a tratamiento es casi
sinnimo de Neurocisticercosis. Sin embargo, se dar mayor nfasis a los Protozoos, puesto que son los ms
frecuentes y porque a nivel mundial est surgiendo un grupo que son las amebas de vida libre, que son mortales.
Hay reportes de caso de sobrevida.

Toxoplasma
Causa ms frecuente, zoonosis que se distribuye a lo largo de todo el mundo, se estima
que cerca del 30% de la poblacin mundial es seropositiva. Afecta a numerosas especies,
por lo que es poco erradicable.

La forma humana puede ser congnita o adquirida. Si la madre tiene su primoinfeccin

durante el embarazo tener, este parsito puede pasar al recin nacido, no as de forma
posterior, puesto que hay inmunidad en la madre, lo que defiende al feto.

Hay una morbilidad significativa en poblaciones especficas, sobretodo en inmunodeprimido y recin nacidos.

La Toxoplasmosis es una enfermedad muy grave en pacientes con VIH, es una enfermedad que si se presenta, est
en etapa SIDA, y en pacientes con trasplante precursores hematopoyticos. Por lo general el curso es rpido y fatal,
sino tiene tratamiento, aunque el tratamiento en s igual es malo, lo que no les asegura que el paciente va a vivir.

PATOGENIA
El ciclo habitual es que el gato adquiere al parsito a travs del carnivorismo, ya sea por roedores o de aves donde
est enquistado y el gato lo elimina a travs de las deposiciones. Por contaminacin de suelo, las aves, los porcinos

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y los humanos, se contaminan, otro factor es la mala limpieza de las frutas y verduras que pueden estar
contaminadas por la tierra.
Los mecanismos de infeccin en el ser humano son mltiples:
- Ingestin de carne cruda o insuficientemente cocida (vacuno, cordero, cerdo)
- Inhalacin de los ooquistes en el suelo, agua o vegetales contaminados
- Trasplantar un rgano parasitado
- Accidentes de laboratorio.
- La transfusin con sangre infectada ya no ocurre.

MANIFESTACIONES CLNICAS
En las imgenes se ve, edema y efecto de masa principalmente. Tambin puede hacer lesiones qusticas con
predominio en el putamen y en el lbulo plido.

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Amebas de vida libre

Hay que tenerles miedo, estn surgiendo con mucha potencia. Pueden vivir en el
ambiente, no necesitan de un intermediario y por mala suerte terminan en un
organismo.

Son agentes primarios como oportunistas:

- Naegleria produce una encefalitis aguda grave en paciente
inmunocompetente
- Acantamoeba y Balamuthia producen encefalitis agranulomatosa crnica en
pacientes inmunocomprometido.

Poseen una distribucin mundial, en Chile se estudi las piscinas en Santiago en el 2004 y el 20% tena Naegleria.
Se encuentra principalmente en Europa, EEUU y Australia, porque se est buscando, lo ms probable es que si se
analizan a los pacientes que murieron por meningoencefalitis de causa no precisada, se pudiera encontrarse con
este protozoo.

Se predominio en los meses de verano, porque se adquieren en el agua. Hay muchos mecanismos de transmisin
dependiendo del organismo.

MENINGOENCEFALITIS AMEBIANA PRIMARIA

La meningoencefalitis Naegleriana, es la ms terrible. Hay slo reporte de 1 o 2 casos de
pacientes peditricos que se han salvado con un tratamiento de demsle todo lo que se
nos ocurra.

Est presente en aguas templadas con una amplia distribucin en suelo. El mecanismo de
transmisin es por aspiracin de aguas contaminadas, por lo que cuando llega la primavera
y el verano y se van a nadar, penetra por la mucosa nasal. En curso agudo es bastante
fulminante.

La poblacin de riesgo son principalmente nios y adolescentes sanos.

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ENCEFALITIS AMEBIANA GRANULOMATOSA

Los agentes que producen meningoencefalitis agranulomatosa son los protozoos del
gnero Acanthamoeba y B mandrillaris.

Son ms lentos, pueden tener un curso agudo, subagudo o crnico, se manifiestan con un
compromiso de conciencia durante semanas. Se ha visto principalmente en
inmunocomprometido.

Los mecanismos de transmisin son el agua o suelo contaminado:

- Acantamoeba entra por la mucosa nasal y por la piel.
- La Balamuthia por la nariz y piel.

Hay que saber sospecharla

EVALUACIN DIAGNSTICA
El diagnstico es CLNICO, el laboratorio y las imgenes son de apoyo. Ente la sospecha, se toman exmenes y se
comienza con un tratamiento emprico, ya que el paciente se va a morir o tener secuelas.

En trminos generales, si hay un paciente de aspecto txico:

- En pediatra se caracteriza por presentar letargo, mala perfusin, hipo/hiperventilacin o cianosis
- Adulto que est comprometido de conciencia, que est hipotenso o taquicrdico, con llene capilar lento.

Hay que proceder como si el paciente estuviera en shock sptico, da lo mismo dnde est la infeccin. Por lo
tanto hay que Reanimar, Toma de Cultivos, Partir tratamiento antibitico, Cristaloides o DVA (no siempre llenar de
suero al paciente es buena opcin, si hay que utilizar las DVA, hay que hacerlo).

Es una emergencia mdica, ABCD, el estudio diagnstico completo es urgente por lo que, en general, uno se
conforma en tomar hemocultivos, puesto que el paciente no va a estar en condiciones de hacer una puncin
lumbar.

El tratamiento antibitico emprico debe ser precoz, en menos de una hora, traslado a UCI y el tratamiento
antibitico se ajusta segn cultivos.

Exmenes complementarios
Hay que evaluar al paciente en todos los parnquimas, porque no solo hay que saber qu tiene en el cerebro,
puesto que si no se encuentra ah, se puede encontrar en otra parte y por extrapolacin sera el agente.

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- Hemograma, PCR,
- Hemocultivos 2 perifricos (2 set = 2 punciones, no llenar 2 frascos de una misma puncin,
porque sigue siendo 1 set; Si el paciente llega sptico son 4; si el hospital tuviera tubos
aerobios y anaerobios se toma 2 y 2).
- Crea, Urea, Pruebas hepticas, ELP
- cido Lctico (buen predictor de Shock; nuevos criterios de Sepsis y Shock sptico, criterios
Analtica sangunea
SOFA; 18 en sepsis y 36 para shock).
- Procalcitonina (nico examen de laboratorio que se utiliza en la clnica que va a decir si la
infeccin es bacteriana, y que el tratamiento est funcionando; >0,25 ng es infeccin
bacteriana)
- Pruebas de coagulacin, plaquetas ( por la coagulacin intravascular diseminada (CID), que
puede ser hemorrgica o trombtica
- Orina completa, cultivo: Sobre todo en los pacientes peditricos, es por dnde ingres el
Examen de Orina
virus.
- Es importante tomar un buen citolgico, para lo cual la puncin tiene que ser buena,
mientras ms contaminada de sangre est es peor.
- Bioqumico para ver glucosa y protenas
LCR
- Gram y cultivo
- Otras tcnicas como la PCR
- Ltex (no sirve para nada)
Secreciones - Inmunofluorescencia, paneles virales pueden orientar a los virus.
respiratorias - Antgenos PCR
A. TC de cerebro con o sin contraste, para ver si el paciente viene con contraindicacin para
Imagenologa realizar la puncin lumbar (HIC).
B. Resonancia nuclear magntica de cerebro
C. Electroencfalograma: sobre todo en meningoencefalitis por herpes, puesto que hay una
Otros
alteracin en los mismos lugares, donde ataca el herpes.

PUNCIN LUMBAR
La puncin lumbar es un examen fundamental, que se debe realizar a todo paciente con sospecha de infeccin
del SNC, a menos que est contraindicado.
No es un procedimiento complejo, no hay que tenerle miedo a los nios (son ms fciles que los adultos). La clave
para una buena puncin lumbar es:
1. Que el paciente est lo suficientemente sedado y con analgesia (no slo con Midazolam, se va a mover
igual cuando lo puncionen; quetamina es mejor).
2. Buena posicin, tanto del paciente como del que va a realizar el procedimiento, puede ser sentado,
acostado.

Lo ideal es tomar 4 tubos, por lo general slo se necesitan 3, pero el otro lo pueden congelar por si necesita otro
estudio a futuro. Hay que colocar atencin a cmo sale el lquido:

A. Lquido claro en todos los tubos: puncin lumbar a traumtica, puede ser parsitos, TBC.
B. Sanguinoliento en todos los tubos: puede ser por una hemorragia subaracnoidea.
D. Sanguinoliento, pero los tubos aclaran: puncin de un vaso al entrar, es una puncin traumtica, donde
hay que:
o Tubo ms claro: citolgico
o 2do ms claro: biologa molecular, puesto que si est contaminada con sangre, no se sabe si el
agente est en la sangre o en el LCR
o Sanguinoliento: a cultivo.

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En caso de contraindicaciones hay que:

Tomar hemocultivos, es el examen que entregar la etiologa si no se logra puncionar al paciente.
Evaluar nuevamente las imgenes, luego de haber tomado el hemocultivo.
Tratamiento emprico Urgente.

Las contraindicaciones son:

Paciente inestable hemodinmicamente
Trastornos de la coagulacin. (El miedo son los pacientes hemoflicos, con meningitis, hay que prepararlos
para el procedimiento, hay que administrarle el factor).
Infeccin Local de Piel
Hipertensin intracraneana, es lo que ms se ve. El peligro es el enclavamiento.
Anomalas anatmicas, es mejor que lo realice el especialista tanto el anestesista como el cirujano.

Es primordial saber es Interpretar una puncin lumbar:

Todos los pacientes antes de los 3 meses de vida, tienen 3 veces ms protenas de lo habitual.
Glucosa hay que homologarla con el hemoglucotest o con la glicemia.
Se piensa en una puncin bacteriana cuando el conteo celular sea ms de 1000 y en su mayora
Neutrfilo. Esto puede no verse, porque los pacientes consultan de forma muy precoz, por lo que es muy
importante la biologa molecular y cultivos para tomar decisiones.
Las virales, pueden tener harta celularidad.

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Resumen resultado gram:

Coco Esteptococos
Gram (+)
Bacilo Listeria monocytogenes
Coco Neisseria meningitidis
Gram (-) Bacilo corto o cocobacilo Haemophilus influenzae
Bacilo Enterobacterias
La tinta china sirve para ver: Si la cpsula es muy amplia es criptococo. Si es ms pequea puede ser estreptococo.

PROCESO DE LAS MUESTRAS

Es cmo se va a transformar lo que tiene el tubo en un resultado positivo, se realiza en cualquier tipo de muestra
biolgica. Hay muchas formas de realizarlo:

a. Antiguamente se tena el tubo, en el laboratorio se sembraba en el agar, se espera a que creciera, se

realizaba un gram, para identificar cul era, se realizaba una nueva siembra en distintos medios, y se ve
que metaboliza y qu no y se coloca el nombre.

b. Actualmente, se tiene la muestra biolgica que es sembrada en una botella de hemocultivos de un

sistema automatizado de deteccin, hay botellas aerbicas, anaerbicas y peditrica. Estos medios estn
enriquecidos y crece casi cualquier cosa, se van a un sistema automtico como una incubadora, llamado
Bact alert 3d. Lanza una luz led a todas las botellas, y cuando se altera cmo atraviesa, se asume como
que creci algo y la mquina pitea (es cuando dicen pitiaron los hemocultivos). A continuacin hay varias
posibilidades de qu hacer con la muestra positiva:
i. Gram: para tomar una decisin, puede ser positivo, negativo, bacilo o un coco.
ii. Cultivo: placas clsicas de cultivo para realizar el antibiograma con los discos de antibitico.
iii. Malditof: para colocarle un nombre rpido, es un tambor de espectrometra masa. Se coloca la
muestra y con un lser destruye los microorganismos, lo que genera un patrn de molcula que
va a migrar segn peso molecular, lo que va a generar un patrn que ser reconocido por un
software segn cada organismo.
La otra posibilidad son las PCR mltiples, se han diseado para LCR, panel respiratorio y para panel
ginecolgico. En la mquina se ingresa el tner y en un extremo se deposita la muestra, la
mquina la hace circular por el tner que es como un panal de abeja, y en cada subdivisin hay
distintas PCR. Son hechos para 25-30 microorganismos distintos (virus, bacterias y hongos). Es
ms rpido pero mucho ms caro.
Son igual de buenos que el cultivo clsico.

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Un mecanismo no excluye al otro, puesto que se realizan con objetivos distintos. Hay otros mecanismos como las
pruebas de antgeno, pruebas rpidas, inmunofluorescencia, etc.

AMPLIFICACIN CIDOS NUCLEICOS

Los virus slo se pueden estudiar por amplificacin de cidos nucleicos. En chile para todo paciente con una
infeccin del SNC, que se crea que es viral, hay que pedir PCR para VH1- VH2- Varicela-Enterovirus y Parechovirus,
como primera lnea.

El resto de los virus es para personas con patologas especficas, es importante mencionar el Citomegalovirus en
los inmunocomprometidos, puesto que tiene tratamiento distinto.
Para VH1, VH2, Parechovirus: Aciclovir (para enterovirus hay que rezar)
Para citomegalovirus, VH6 y VH7: Ganciclovir

SENSIBILIDAD TCNICAS

Sensibilidad cultivos: si no est tratado, para agentes respiratorios 90%. Con Neisseria cae bastante y con el resto
se mantiene entre 70-80%. Son bastante buenos.

El gram depende de si el paciente est tratado o no, del tiempo de evolucin y que tan bien haya sido procesada
la muestra (no sirve una muestra fresca)

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 BASES BIOLGICAS DE LA MEDICINA VI. UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA

Ltex es malo, hay mucha disparidad de resultados. El ltex realiza una reaccin de aglutinacin con la muestra,
con lo que se puede visualizar, existe para meningitis, pero no para meningococo B, slo para A, C W135, si hay
para estreptococo B, Streptococo neumoniae. NO hay para haemofilus influenzae. (viene un kit completo)
- Como es muy dispar slo se aplican a los pacientes que ya viene tratado, puesto que tiene bacterias
muertas y hace ms probable que el ltex salga positivo.
PCR tiene ms del 90%.

MANEJO
Meningitis Bacteriana
El tratamiento emprico para el manejo de una meningitis bacteria, depende de la edad del paciente:
Edad Esquema Comentarios
antibitico

NO usar Ceftriaxona en pacientes <1 mes, puesto que sta se une a la

Ampicilina +
albmina y desplaza a la bilirrubina por lo que intensifica la ictericia y como
< 1 mes Gentamicina/
los recin nacidos estn predispuestos a producir hiperbilirrubinemia, con
Cefotaxima
la ceftriaxona llega a niveles txicos para el SNC.
Ampicilina + Como ya estuvo expuesto al ambiente es lo ms probable que tenga un
1-3 meses cefotaxima/ streptococo pneumoniae, se prefiere una Cefalosporina de 3ra generacin
Ceftriaxona a un aminoglucsido.
Ceftriaxona
> 3 meses y adultos (50 Si se justifica o no la Vancomicina debe decidirlo cada centro. Se deja banco,
Con o sin
aos) cuando se tiene una prevalencia de ms del 10% de resistencia.
Vancomicina
Ampicilina +
> 50 aos ceftriaxona + Ampicilina de nuevo, porque comienza a parecer la Listeria.
vancomicina
Ampicilina + Vancomicina + Cefalosporina de 4ta generacin o
Inmunocomprometido De Todo
carbapenmico

Tambin se utiliza la Rifampicina, sobre todo cuando el paciente ha usado corticoides. La Dexametasona se utiliza
en las meningitis iniciales durante los 2 primeros das para evitar complicaciones, el problema es que disminuye
la penetracin de la Vancomicina, por lo que si se parte con dexametasona y se debe iniciar con Vancomicina se
debe dejar Rifampicina.

Si se tiene una bacteria BLEE (+), como la E. coli y Klebsiella, igual hay que dejar carbapenmico.

Meningoencefalitis viral
En el caso de Meningoencefalitis viral, el tratamiento es:
Herpes simples y Varicela: Aciclovir o Foscarnet si hay resistencia
Herpes 6: Ganciclovir

Meningitis por Crytococcus neoformans

Anfotericina B Liposomal + Fluconazol

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