Cursuri SPM

Starea de s n tate, factorii care o
influeneaz i indicatorii de m surare a

st rii de s n tate. Starea de s n tate a
populaiei din Romnia.
Surse de morbiditate.
Strategia OMS pentru secolul XXI.
Curs pentru studeni, anul V,

Disciplina de Sntate Public i Management
Facultatea de Medicin, UMF Carol Davila
An universitar 2017-2018
Disciplina de Sntate Public i Management, 1

UMF "Carol Davila" Bucure ti
Obiective educa ionale:
La sfr itul cursului, studenii vor fi capabili s:

Ineleag conceptele de stare de s n tate,
determinant al st rii de s n tate, s n tate
public ,
Cunoasc indicatorii de m surare a st rii de
s n tate,
Ineleag principalele direc ii ale politicilor de
s n tate la nivel interna ional.

Starea de s n tate definiie OMS
stare complet de bine din punct de vedere fizic,

mintal i social i nu numai absena bolii sau a
infirmit ii (Constitu ia OMS, 1946)
Caracteristici ale definiiei :

este universal acceptat ca o aspiraie,
subliniaz caracterul pozitiv i multiaxial al sntii,
realizarea ei presupune responsabilizarea societii,
sntatea este o component i o msur a calitii vieii.
Criteriile utilizate in cont de:

bunstarea funcional,
capacitatea organismului de a se adapta la condiiile variate de via
i munc, condiia uman care l face pe individ creativ.

Starea de s n tate vs. boal
Boala - imposibilitatea de adaptare la multitudinea de condiii

ambientale: de mediu fizic, psihic, social.
Aprecierea bolii:
illness percep ia individului, subiectiv (persoana se
autodefine te bolnav). n unele situaii nu exist concordan
ntre subiectiv (percepia persoanei) i obiectiv (evaluarea
medical);
disease ncadrarea profesioni tilor; definit dup

criterii biomedicale (un ansamblu de semne i simptome);
sickness - expresia bolii n raport cu normele sociale.

Determinanii st rii de s n tate
cauze i factori care pot influena riscul de

mbolnvire. (J. Last)
orice factor sau condiie care are efect asupra

sntii, sau, n termeni cantitativi msurabili,
are un efect asupra strii de sntate.
(D.Ruwaard,1997)

Modelul epidemiologic al factorilor care determin
starea de s n tate (Lalonde, A. Dever)
Sist. int.
complexe
Maturizare/
Biologia Mat. genetic
mbtrnire
de recuperare
fizic
Starea de
social Mediul Sistemul de curativ
s n tate
s n tate
psihologic
preventiv
Riscuri Comportamente Riscuri n
profesionale timpul liber
Modele de
consum
Modelul Dever - Determinanii s n t ii i
repartizarea resurselor
Contribuia potenial la Repartizarea actual
reducerea mortalitii a cheltuielilor pentru sntate
(n procentaj) n S.U.A. (n procentaj)
7.9
BIOLOGIE 1.6
27 UMAN
1.5
19 MEDIU
STIL DE 90
43 VIA
SISTEM DE
NGRIJIRI
11
Dup : Dever G.E.A. n Le planification de la Sant; Rayneed Pineault

7
Disciplina de Sntate Public i Management,
S n tatea public (defini ie OMS)
tiina i arta prevenirii bolilor, prelungirii
vieii i promovrii sntii, prin efortul
organizat al societii (Acheson, 1988, WHO)
the science and art of preventing disease, prolonging life

and promoting health and efficiency through organized
community effort for the sanitation of the environment,
the control of communicable infections, the education of
the individual in personal hygiene, the organization of
medical and nursing services for the early diagnosis and
preventive treatment of disease, and for the
development of the social machinery to insure everyone
a standard of living adequate for the maintenance of
health, so organizing these benefits as to enable every
citizen to realize his birthright of health and longevity.(CE
Winslow, 1920)

Noua Sntate public
Frenk (1993): const n eforturile sistematice
pentru a identifica nevoile de s n tate i pentru a
organiza servicii de s n tate care s r spund
adecvat nevoilor popula iei.
Sunt incluse:
Procesarea informaiilor necesare pentru caracterizarea
statusului populaiei,
Mobilizarea resurselor necesare pentru a rspunde adecvat.
Esena sntii publice este reprezentat de sntatea

populaiei;
Sntatea Public include faciliti pentru furnizarea tuturor
serviciilor de sntate necesare pentru promovarea
sntii, prevenirea bolilor, diagnosticul i tratamentul bolilor
i reabilitarea fizic, social i vocaional.
The Newest Public Health /
cea mai nou S n tate Public
2003,
Utilizarea teoriei, experienei i dovezilor
derivate din tiinele populaiei, utilizate
pentru a mbunti sntatea populaiei
ntr-un mod care asigur cea mai bun
acoperire a nevoilor implicite i explicite ale
comunitii (publicul).

SP bazat pe dovezi
Cele mai
bune
dovezi din
Valori cercetare
sociale, Expertiz
politice, Cunoa tere
economice
Decizii pentru practica SP:

- Intervenii
- Programe de sntate
- Politici de sntate
Source: Jenicek, 1997 Disciplina de Sntate Public i Management, 11
Brownson, 1999
Piramida dovezilor

Lumea real a s n t ii publice
S evalum n ce circumstan e s
recomandm abord ri specifice de SP.
S susinem managerii de programe s aplice

abord rile recomandate n circumstan ele
specifice.

SP interven ii complexe n
situa ii complexe
Context: variabilitate mare, influene

culturale, stratificare social, aspecte
economice, resurse limitate n sistemul
de sntate.
Servicii: furnizate sub forme diferite.

SP obiective ambi ioase
Sc derea Mortalit ii infantile
Al ptare Vaccinare Antibiotice pt

tratamentul
pneumoniei
MAXIMIZAREA EFICACIT II COLECTIVE

SP Intreb ri complexe

Obiectul s n t ii publice
Grupurile populaionale
starea de sntate,
problemele de sntate,
managementul serviciilor de sntate,
cunotinele, deprinderile i atitudinile

privind starea de sntate.

Domeniile s n t ii publice
Biostatistica,
Demografia,
Epidemiologia,
Etica,
Legislaia i dreptul,
tiine sociale i comportamentale,
Managementul serviciilor medico-sociale.

Scopurile s n t ii publice
promovarea sntii
ocrotirea sntii:
prevenirea mboln virii,
meninerea s n t ii.
controlul morbiditii (combaterea bolilor i a
consecinelor acestora),
redobndirea sntii.
Startegia OMS: Health for ALL - Sntate pentru toi

Func iile s n t ii publice (1)
CDC WHO - PAHO
1. Monitorizarea strii de sntate pt a 1. Monitorizarea, evaluarea,
identifica problemele de sntate, analiza strii de sntate,
2. Dg, investigarea problemelor de 2. Supravegherea SP, cercetarea
santate i a riscurilor din i controlul riscurilor i
comunitate, ameninrilor pt SP,
3. Informare, educare, mputernicirea 3. Promovarea sntii,
cetenilor pt SP, 4. Participarea social n
4. Mobilizarea comunitii, parteneriatul sntate,
pt identificarea i rezolvarea 5. Dezvoltarea de politici i de
problemelor de sntate, capacitate instituional pt
5. Dezvoltarea de politici care susin planificarea i managementul
eforturile individuale i comunitare. Sntii Publice.

Func iile s n t ii publice (2)
CDC WHO - PAHO
6. Implementarea de 6. Intrirea capacitii instituionale pt
reglementri care asigur planificarea i managementul SP,
protecia sntii, 7. Evaluarea i promovarea accesului
7. Asigurarea serviciilor echitabil la serviciile necesare,
necesare, n acord cu nevoile 8. Dezvoltarea resurselor umane i
populaiei, training n SP,
8. Asigurarea de resurse umane 9. Asigurarea calitii serviciilor
competente n SP, furnizate la nivel individual i
9. Evaluarea eficacitii, populaional,
accesului i calitii serviciilor 10. Cercetare n Sntate Public,
de sntate individuale i 11. Scderea urgenelor i dezastrelor,
populaionale, prin prevenire, riscuri, pregtire,
10. Cercetare pt soluii inovative la rspuns.
problemele de sntate.
Niveluri de intervenie
tipuri de preven ie
Preven ia primordial Prevenie primordial
(modificarea distribuiei
factorilor de risc n populaie) Factori de risc
Prevenie prim a r
Preven ia primar (evitarea

apariiei bolii la nivel de
Boal
individ)
Preven ia secundar (dg. Prevenie secundar

precoce pt.evitarea cursului
nefavorabil i consecinelor Complicaii
bolii)
*
Preven ia ter iar (reinseria P r e v e n i e t e r i a r
socio- profesional) Deteriorarea calitii vieii

D e c e s

Provoc ri actuale ale
s n t ii publice
Refugees
Expanding EU:
Ebola growing health gaps Ageing
Population
Economic Citizens want
crisis more control Needs / resources
Globalisation
Climate Change, Pandemic
and Bioterrorism Threats
Ethics
Lifestyle Related New Technology

Diseases and Innovation
Migration &
Cross Border
Healthcare
Instrumente de m surare a
st rii de s n tate
Indicatorii = uniti standardizate de structurare a
informaiei care faciliteaz monitorizarea i evaluarea
strii de sntate, a determinanilor acesteia, precum
i a dinamicii acestora n raport cu diversele intervenii
destinate sntii publice.
n termeni generali, indicatorii sunt:

instrumente sintetice,
standardizate,
evideniaz informaii relevante asupra atributelor i
dimensiunii sntii sau a determinanilor acesteia.

Tipuri de indicatori
A. Indicatori de nivel ai st rii de s n tate
B. Indicatori de factori
C. Indicatori complec i

Indicatori de m surare a
st rii de s n tate
A. Indicatori de nivel sau de rezultat
Demografici (natalitate, fertilitate, mortalitate): de
frecven sau riscuri (probabiliti)
De morbiditate (clasici, de gravitate scoruri, consecine

ale bolii-deficien, incapacitate, handicap, combinaii);
Inciden a = nr. cazurilor noi de boal (caz nou de
boal = cazul de boal luat n eviden pt.prima oar)
Prevalen a = nr. cazurilor noi i vechi de boal.
Globali ai s n t ii bazai pe incapacitate funcional

sau pe percepia sntii/bolii.

st rii de s n tate
B. Indicatori de factori (determinan i)
Comportamentali
Prevalena fumtorilor,
Consumul de alcool Litri alcool pur/cap locuitor/an.
Biologici
Numr anomalii cromozomiale,
Numr mutaii genetice.
De mediu fizic/social/profesional
Concentraia noxe/pulberi / cm cub,
Concentraia de microroganisme/ml ap,
Rata de srcie,
Rata criminalitii,
Km autostrad /1 milion locuitori.
st rii de s n tate
C. Indicatori complec i
Povara global a bolii / Global Burden of

Disease = indicator complex care msoar
numrul de ani pierdui prin deces prematur
(YLL) i numrul de ani pierdui din cauza
timpului trit ntr-o stare inferioar sntii
depline (YLD) pentru cteva sute de boli / factori
de risc.
DALY = YLL + YLD

2015 2000
Rank Cause DALYs % DALYs DALYs per Rank Cause DALYs % DALYs DALYs per
(000s) 100,000 (000s) 100,000
population population
100.0 36331 100.0 45826
0 All Causes 2,668,296 0 All Causes 2,805,626
7.2 2615 7.3 3368
1 Ischaemic heart disease 192,056 1 Lower respiratory infections 206,202
5.3 1939 5.5 2531
2 Lower respiratory infections 142,384 2 Diarrhoeal diseases 154,973
5.2 1905 5.5 2514
3 Stroke 139,874 3 Ischaemic heart disease 153,892
3.8 1393 4.6 2087
4 Preterm birth complications 102,297 4 Preterm birth complications 127,771
3.2 1156 4.4 2032
5 Diarrhoeal diseases 84,928 5 Stroke 124,386
2.8 1035 3.8 1727
6 Road injury 76,020 6 Birth asphyxia and birth trauma 105,731
Chronic obstructive pulmonary 2.7 991 3.2 1462
72,815 89,509
7 disease 7 HIV/AIDS
2.6 962 2.7 1251
8 Diabetes mellitus 70,667 8 Malaria 76,565
2.5 916 2.5 1168
9 Birth asphyxia and birth trauma 67,266 9 Tuberculosis 71,516
2.4 883 Chronic obstructive pulmonary 2.5 1162
64,825 71,151
10 Congenital anomalies 10 disease
2.4 855 2.4 1102
11 HIV/AIDS 62,759 11 Road injury 67,461
2.1 763 2.4 1086
12 Tuberculosis 56,037 12 Congenital anomalies 66,477
2.0 738 2.3 1067
13 Depressive disorders 54,215 13 Measles 65,300
2.0 709 1.9 850
14 Iron-deficiency anaemia 52,080 14 Iron-deficiency anaemia 52,027
1.9 708 1.8 810
15 Back and neck pain 52,016 15 Neonatal sepsis and infections 49,618
1.6 565 1.6 733
16 Cirrhosis of the liver 41,486 16 Diabetes mellitus 44,896
1.5 560 1.5 683
17 Trachea, bronchus, lung cancers 41,129 17 Depressive disorders 41,789
1.4 524 1.4 654
18 Malaria 38,520 18 Back and neck pain 40,018
1.4 519 1.3 618
19 Kidney diseases 38,104 19 Self-harm 37,806
UMF "Carol
1.4 513
Davila" Bucure ti 1.2 566
20 Self-harm 37,672 20 Meningitis 34,657
Popula ia State Membre UE + parteneri 1 ian 2017
Liechtenstein 37815
Iceland
Malta
Luxembourg
Cyprus
Estonia
Latvia
Slovenia
Lithuania
Croatia
Ireland
Norway 5258317
Slovakia
Finland
Denmark
Bulgaria
Switzerland
Austria
Hungary 9797561
Sweden
Portugal
Czech Republic
Greece
Belgium
Netherlands
Romania 19638309
Poland
Spain 46528966
Italy
United Kingdom
France
Turkey 79814871
Germany 82800000
Russia 143666931
0 20000000 40000000 60000000 80000000 100000000 120000000 140000000 160000000
Sursa: Eurostat, oct. 2017 UMF "Carol Davila" Bucure ti
Evolu ia ratei de natalitate, UE i Romnia,
2005 - 2016, Eurostat
11 10.9
10.9
EU (28 countries)
10.8 10.7 10.8
10.6 10.8 10.7 Romania
10.6
10.5
10.4 10.4
nascuti vii/1000 locuitori
10.5
10.4 10.4 10.3
10.2
10.1
10 10 10 10 10
9.8
9.7
9.6
9.7 9.6
9.4 9.4
9.2
9
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Ani calendaristici

Speranta de viata, 2015, Eurostat
Bulgaria 74.7
Romania 75
Ungaria 75.7
Polonia 77.5
Croatia 77.5
Republica Ceha 78.7
EU (28 countries) 80.6
Germania 80.7
Danemarca 80.8
Slovenia 80.9
UK 81
Grecia 81.1
Belgia 81.1
Portugalia 81.3
Austria 81.3
Finlanda 81.6
Olanda 81.6
Malta 81.9
Suedia 82.2
Norvegia 82.4
Luxembourg 82.4
Franta 82.4
Islanda 82.5
Liechtenstein 82.7
Italia 82.7
Spania 83
70 72 74 76 78 80 82 84

S n tate perceput (% din popula ie BUNA+F. BUNA,
Eurobarometru)
Cyprus
Greece
Ireland
Iceland
Switzerland
Sweden
Norway
United Kingdom
Austria
Belgium
Romania 28.0
Denmark
Luxembourg
Croatia
France
Netherlands
European Union (28 countries)
Finland
Slovenia
Slovakia
Malta
Czech Republic
Hungary
Poland
Spain
Germany
Bulgaria
Italy
Estonia
Portugal
Lithuania
Latvia
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0

Surse de indicatori ai st rii de
s n tate
Health for all (EURO)
EUROSTAT
Disciplina de Sntate Public i Management, Global Health 37
Observatory (WHO)
WHO WHO SIS

Surse de indicatori ai st rii
de s n tate (2)
OECD Indicators
World Bank Indicators European Core Health

Indicators (ECHI)
EC Health indicators - ECHI
88 indicatori in 5
domenii
Demografie i situa ie
socio-economic ,
Stare de s n tate,
Determinan ii s n t ii,
Interven ii de s n tate:
servicii de s n tate,
Interven ii de s n tate:
promovarea s n t ii.

Indicatori UE: European Core Health
Indicators (ECHI)
Grupe Exemple
Demografici i socio-
Populaie, natalitate, rata omajului, rata de srcie
economici
Sperana de via, Sperana de via sntoas,
Mortalitate infantil, mortaliatate specific pe cauze,
Stare de s n tate
HIV/AIDS, Inicidena cancerelor, prevalena diabetului,
accidente de circulaie
Determinan i ai
% fumtori, consum de fructe, expunerea la particule
s n t ii
Acoperire cu asigurri de sntate, Acoperire
Servicii de s n tate
vaccinal, paturi de spital, screening cancer col, colon
Interven ii de s n tate,
Politici de sntate nutriional
promovarea s n t ii
Politici de s n tate
Health 2020: the

European policy for
health and well-being

OMS Europa: S n tatea 2020
Cadru politic european de aciune pentru

sntate i bunstare (Malda 2012, 62
sesion)
Obiective Strategice:
Imbuntirea sntii pentru toi i reducerea
inegalitilor,
Imbuntirea leadership-ului i a guvernrii
participative pentru sntate.

Arii prioritare
Investiia n sntate pe tot parcursul vieii i

mputernicirea cetenilor,
Controlul poverii bolilor netransmisibile i
transmisibile n Europa,
Intrirea sistemelor de sntate centrate pe
populaie i a capacitii de sntate public,
inclusiv capacitatea de pregtire i rspuns la
situaii de urgen,
Crearea de medii i comuniti favorabile sntii.
http://ec.europa.eu/health/home_en

Europa 2020: Investing in health
Principii
Sntatea este o valoare n sine,
Investiia n sntate favorizeaz dezvoltarea.
Direc ii
Investiia n sisteme de sntate sustenabile,
Investiia n sntatea oamenilor, ca i capital
uman,
Investiia n reducerea inegalitilor n sntate.
Strategia de s n tate a UE:
Together for health: A strategic
approach for EU 2008 - 2013
Principii Obiective strategice
Valori comune n sntate, Meninerea unei bune

Sntatea = cea mai mare snti ntr-o Europ care
valoare, mbtrne te,
Sntatea n toate Protecia cetenilor de
politicile (HIAP) ameninrile la starea de
sntate,
UE - voce mai puternic n
sntatea global. Susinerea dinamismului
sistemelor de sntate i a
noilor tehnologii.
http://ec.europa.eu/health-eu/doc/whitepaper_en.pdf
DEMOGRAFIE: cadru, concepte,
tendine ale principalelor
fenomene demografice
Disciplina Sntate Public i Management
Facultatea de Medicin,
UMF Carol Davila
Disciplina de S n tate Public i Management, 1

UMF "Carol Davla" Bucureti
Con inutul cursului
Introducere n demografie
Statica popula iei exemple Romnia
Dinamica popula iei definire i tendin e ale
fenomenelor demografice n Romnia i UE
Consecin e ale evolu iei demografice

Demografia: definire
tiina care are ca obiect de studiu populaiile

umane i evidenierea legilor de dezvoltare ale
acestora.
Numr: Ci locuitori sunt-vor fi?

Repartiie geografic: Unde triesc? Este aglomerat?
Structura dup caracteristici personale - gen, vrsta, socio-
economice: Predomin btrnii?, Predomin copii?,
Predomin femeile?
Analiza evoluiei lor: Populaia e tnr? Btrn?
Demografia: importana pentru SP
Obiectul SP = studiul strii de sntate a populaiei

Caracteristicile populaiei (structura pe mediu de
reziden, grupe de vrst, gen, etc) - influen asupra
strii de sntate a populaiei,
Indicatori demografici - utili pentru msurarea strii
de sntate a populaiei,
Interveniile care vizeaz mbuntirea strii de
sntate trebuie s aib n vedere caracteristicile
populaiei,
Sursa primar pentru consemnarea evenimentelor
demografice este medicul.
Componentele demografiei
DEMOGRAFIA
STATICA DINAMICA
POPULA IEI POPULA IEI
DINAMICA
DINAMICA
NATURAL =
MECANIC
REPRODUCEREA
STATICA POPULA IEI

Statica populaiei - componente
Studiaz :
Num r de locuitori
Densitate: gradul de mprtiere a populaiei n

colectiviti constituite (orae, sate) nr. locuitori/km2
Structura (ex: grupe de vrst , gen, mediu de

reziden , etnie, stare civil , nivel de instruire).

Surse de informaie demografic
Recensmntul populaiei - nregistrarea global
transversal a populaiei la un moment dat.
Actualizarea recensmntului prin date
nregistrate la oficiile de stare civil.
Biroul de eviden a populaiei.
Anchete demografice care aprofundeaz
elemente de structur i dinamic a populaiei.
Estimarea numrului populaiei prin
interpretarea rezultatelor ntre dou recensminte.

Informaii despre statica populaiei din
Romnia comparativ cu alte ri
ara Nr. loc Q loc- Vrst Pop n % tot

(2016) km2 medie mediul pop
urban
China 1.382.323.332 147 37 57,9% 18,6%
Germania 80.682.351 232 46 77,2% 1,1%
Romnia 19.372.734 84 42 60,8% 0,3%
United Nations Population Division estimates, http://www.worldometers.info/world-population/population-by-country/

Cre terea numeric a popula iei lumii
Popula ie Cnd? n ct timp?
1 miliard 1800 De-a lungul istoriei
2 miliarde 1930 130 de ani
3 miliarde 1960 30 de ani
4 miliarde 1975 15 ani
Sursa datelor:
5 miliarde 1987 12 ani Workshop al
UN, decembrie
2014,
http://unstats.un.
6 miliarde 1999 12 ani org/unsd/demog
raphic/meetings/
wshops/Myanm
ar/2014/docs/s0
5.pdf
7 miliarde 2013 14 ani
Evoluia numrului de locuitori din
Romnia, la recensminte i anii 2015, 2016

Piramida vrstelor
tip de grafic pentru
reprezentarea structurii
populaiei pe grupe de vrst
i gen,
histograma: reprezentare
grafic indicat pentru
evidenierea variabilelor
cantitative continue, coloane
a cror S este proporional
cu frecvena.

Natalitate sc zut n perioada WW II
Sc derea natalit ii 1956-1966
Politici pronataliste 1967-1989
Declin natalitate dup 1989
Imagine preluat
din articolul prof
dr. Vasile Ghe u,
Cu realism
despre
perspectiva
terapeutic a
noului val...ce
tii despre
p dure.., 2015

Evolu ia structurii pe medii de reziden
a popula iei Romniei, 1930-2016

DINAMICA POPULA IEI

Concepte i metode n demografie
Evenimentul demografic = cazul singular purttor de
informaie demografic
Fenomenul demografic = totalitatea evenimentelor

demografice de un anumit tip, ntr-o populaie i ntr-o
perioad de timp;
Eveniment Fenomenul
Nscutul viu Natalitatea
Nscutul mort Mortinatalitatea
Decesul Mortalitatea
Cstoria Nupialitatea
Divorul Divorialitatea
Abordri pentru msurarea fenomenelor demografice:
Transversal
Longitudinal
Diferen a eveniment/fenomen

Dinamica mecanic
Micarea populaiei n context socio-economic,

Capt din ce n ce mai mult amploare n
contextul liberei circulaii n UE,
Parial cunoscut n perioada 1990-2015:
300.000 persoane i-au stabilit domiciliul n alt ar,
2,4 milioane persoane au reedina n alt ar.

Dinamica natural
(reproducerea populaiei)
Fenomenul de rennoire permanent, prin naterea unei
generaii noi n fiecare an i prin ieirea, n medie, a
unei generaii prin deces
In sens restrns: componenta pozitiv = Natalitate +

Fertilitate
In sens larg: componenta pozitiv (Natalitate) +

componenta negativ (Mortalitate)
Natalitatea i Fertilitatea
Natalitatea reprezint fenomenul demografic al

apariiei nscuilor vii nregistrai ntr-o populaie
definit, ntr-o perioad dat de timp.
Fertilitatea reprezint fenomenul demografic al
apariiei nscuilor vii nregistrai n populaia
feminin fertil (15-49 de ani), ntr-o perioad dat de
timp.
Unitatea statistic de observare este nscutul viu.

Natalitatea i Fertilitatea
Intensitatea fenomenului de natalitate este msurat cu rata

brut de natalitate care exprim frecvena nscuilor vii la
1000 de locuitori pentru perioada calendaristic considerat
(an, semestru, trimestru, lun).
N
n 1000
P
Rata general de fertilitate (RGF) exprim frecvena nscuilor

vii la 1000 de femei de vrst fertil (15-49 de ani).
Rata total de fertilitate (RTF) = numrul mediu de copii pe
care l-ar nate o femeie, n viaa ei fertil, potrivit modelului
de fertilitate din populaia creia i aparine.
Sursa: INS, oct. 2017 UMF "Carol Davla" Bucureti
Sursa: INS, oct. 2017 Disciplina de S n tate Public i Management, 23
RGF, Romnia, 1956- 2016
110.00
105.5
102.9
100.00
89.90
90.00 89.6
RGF 2016 = 34 n. vii/ 1000 femei de vrst fertil
85.7
nr nscu i vii/1000 femei 15-49 ani
81.9 81.2
80.00 79.3 78.8
77.1 77.3 77.7
77.5
76.6
75.3 74.8
73.9
72.7
71.9 68.4
70.00 70.4 68.269.1
68.4
66.3
65.1 65.1
63.5 64.2
61.9
60.00 59.9 59.5
57.3
55.7 56.2
50.00
48.7
46.6
44.3
43.3
40.6 40.2
41.1 39.4
40.00 38.9 38.7
39.9 40.6 40.3 37.8
38.4 38.2
37.8 37.5 39.5 38.5 37.2
35.6 35.9
34.6
34.8
30.00

Sursa: INS, oct. 2017
Evolutia Ratei Totale de Fertilitate,
Romnia i UE, 2006-2015

Vrsta medie a mamei la natere n
Romnia
2016:
2010: 26,9
2005: 26 ani ani
24,9 ani
2000:
23,7
1990: ani
22,3
ani

Factori care influeneaz fertilitatea - I
Factori demografici:
- Structura populaiei, n special a populaiei feminine,
- Distribuia: pe gen, pe grupe de vrst,
- Nupialitatea i divorialitatea.
Factori medico-biologici:
- Sterilitatea feminin/masculin,
- Patologia genital,
- Igiena sexual.
Factori sociali:
- Prelungirea colarizrii,
- Gradul de angajare al femeilor n activitile socio-economice,
- Apartenena la o anumit categorie social.
Factori care influeneaz fertilitatea - II
Migraia populaiei
Factori legislativi
- Prevederile Codului muncii i Codului familiei,
- Sistemul de alocaii pentru copii,
- Programe de protecie materno-infantil,
- Politica de planificare familial.
Factori subiectivi: inclui n noiunea de planificare familial

(atitudinea contient a cuplului fa de reproducerea sa)
- Nr. de copii dorii, realizai,
- Metode i mijloace contraceptive.
Factori local-tradiionali: obiceiuri locale, religie.

Factori principali ai scderii fertilitii
Emanciparea femeii,
Creterea duratei i a nivelului educaional,
Scderea influenelor normelor culturale,
Costul copilului,
Reducerea funciei economice a copilului,
Apariia mijloacelor contraceptive moderne,
Factori economici: degradarea nivelului de trai,
omajul, stresul.

Politici/msuri pro (familie) i
anti-nataliste: exemple
Concediul de maternitate pentru

mamele angajate (14 spt. n
Germania, 26 spt. n Polonia), One child policy +
The granny police
Concediu parental,
China,
Servicii de ngrijire pe timp de zi
Alocaii pentru familiile
a copiilor cree, grdinie, la
fr copii,
domiciliu,
ncurajarea planificrii
Transferuri de venituri n
familiale.
beneficiul familiilor,
Alocaie pentru copil/copii,
Reconciliere via/munc.
Mortalitatea
Eveniment-fenomen
Mortalitatea, componenta negativ a micrii naturale

a populaiei, reprezint fenomenul demografic al
deceselor nregistrate ntr-o populaie definit, ntr-o
perioad dat de timp.
Decesul este evenimentul demografic al dispariiei

definitive a oricrui semn de via n orice moment dup
nregistrarea strii de nscut viu.

Importana fenomenului de
mortalitate pentru SP
Implicaii n creterea numeric a populaiei i n
structura pe grupe de vrst a populaiei,
Utilizare pentru msurarea strii de sntate a unei
populaii,
Identificarea, ierarhizarea problemelor de sntate i
stabilirea prioritilor n aciunile de sntate,
Stabilirea de obiective n cadrul programelor de
sntate,
Planificare sanitar,
Evaluarea eficacitii activitii sistemului de servicii
de sntate.
Metode de msurare, descriere i analiz
a fenomenului de mortalitate
ABORDARE
Transversal (de moment) const n msurarea,

descrierea i analiza mortalitii ntr-o perioad
determinat de timp, de obicei un an calendaristic.
Longitudinal (prospectiv sau retrospectiv) -

analiza mortalitii pe o cohort sau pe o generaie.

Analiza transversal
indicatori intensivi/de frecven - msoar frecvena
deceselor n populaie (rate)
Rate brute
Rate specifice
Rate standardizate
indicatori extensivi/de structur

Ponderi =letaliti = mortaliti proporionale
Nr. decese prin boala X
= ---------------------------------- x 100
Nr. total decese
Ali indicatori de msurare a
mortalitii
Rata standardizat a mortalitii,
Raportul standardizat al mortalitii,
Funciile biometrice din tabela de mortalitate.

Sperana de via la natere
Durata medie a vieii - e0

Indicator sintetic al mortalitii i al strii de
sntate
Nr. mediu de ani pe care o persoan sper s-l
triasc n condiiile caracteristicilor modelului de
mortalitate pe grupe de vrst a populaiei din
care provine persoana, pentru un anumit an
(pentru care s-a fcut tabela de mortalitate).

Factori care influeneaz
mortalitatea
Factori economici,
Venitul naional brut,
Structura pe grupe de vrst a populaiei,
Calitatea mediului,
Stocul de cunotine i tehnologii.

Sursa: INS, oct. 2017 Disciplina de S n tate Public i Management, 41
Speran a de via la na tere,
1990 i 2015
Health at a Glance: Europe 2016 - OECD 2016

Chapter 3 3.1. Life expectancy at birth, 1990 and 2015 Disciplina de S n tate Public i Management, 43
Version PAC - Last updated: 28-Oct-2016 UMF "Carol Davla" Bucureti
Evoluia speranei de via, Romnia
i UE 28 (2005-2015)
ani
Sursa datelor: baza de date Eurostat Disciplina de S n tate Public i Management, 44

Evoluia speranei de viaa n funcie
de gen, Romnia i UE (2005-2015)
83.3 F EU
78,7 F RO
77,9 M EU
71.5 M RO
Sursa datelor: baza de date Eurostat

Rate standardizate de mortalitate, state
membre/partenere UE, 2013
Age-standardised rates per 100 000 population
Women Men Total
2500
2000
1500
1000
500

3.5. Mortality rates from all causes of
Chapter 3 death, 2013
Version PAC - Last updated: 28-Oct-2016
Sursa: INS, oct. 2017
Principalele cauze de deces n func ie
de gen, UE, 2013
Masculin Feminin
Circulatory diseases Cancer Circulatory diseases Cancer
Respiratory diseases External causes Respiratory diseases External causes
Other causes Other causes
21%
25%
34%
40%
6%
3%
9%
8%
30% 24%
Chapter 3 3.5. Mortality rates from all causes of death, 2013 UMF "Carol Davla" Bucureti
Version PAC - Last updated: 28-Oct-2016

Consecin e ale evolu iei
fenomenelor demografice

Implicaii ale evoluiei
fenomenelor demografice
Sporul natural implicaii n creterea/descreterea
numeric a populaiei (alturi de emigraie/imigraie)
Scderea natalitii + creterea speranei de via =

fenomenul de mbtrnire a populaiei
Evoluia numeric a populaiilor de-a lungul istoriei

concretizat n modelul tranziiei demografice.

Teoria tranziiei demografice:
Iniial concept privind

dezechilibrul dintre
populaie i resurse.
Ilustreaz evoluia
populaiei, innd cont de
schimbrile intervenite n
evoluia fenomenelor de
mortalitate i fertilitate.

Teorii despre tranziia demografic
1940 Frank Notenstein = teoria Tranziiei demografice

exist o relaie ntre modificrile demografice i schimbrile social-
economice
1971 Rudolf Omran + specialitii de sntate public +

epidemiologi = teoria Tranziiei epidemiologice
Paralel cu tranziia demografic apar modificri n starea de sntate
a populaiei, n raportul dintre diferitele boli cauzatoare de moarte,
ntre evoluia epidemiologic i ntre factorii favorizani economici
i sociologici.
Raportul dintre mortalitate i fertilitate influeneaz structura

populaiei cu toate implicaiile ce decurg din aceast evoluie.
Etapele tranziiei demografice
Stadiul 1: RN mare,
scdere rapid a populaiei
n trecerea de la o grup de
vrst la alta, SV redus.
Stadiul 2: RN mare,
scderi ale RM ( general +
specifice pt. vrsta adult,
uoar cretere a SV.
Stadiul 3: scdere RN,
scderea RM, creterea SV.
Stadiul 4: RN, RM mic,
indice de dependen mare,
SV mare.
Source: Joseph A. McFalls, Jr. Population: A lively Introduction.
Third edition. Population Reference Bureau 53(3); 1998: 39
Stadiul 5: ?
Tipuri de piramid a vrstelor
I. Triunghi - cu baza larg i un vrf ascuit,
caracteristic pentru popula iile tinere;
II. Clopot/stog - populaii cu o fertilitate

ridicat i un proces de mbtrnire mediu;
III. Urn - populaiile cu fertilitate sc zut i

cu un proces de mbtrnire accentuat;
IV. Trefl - populaie mb trnit care

cunoate n ultima perioad o puternic
ntinerire ca urmare a creterii fertilit ii. 12

Fenomenul de mbtrnire demografic
concept i implicaii pentru sntatea
public
scderea populaiei active (Indice dependen),

creterea sarcinilor care i revin - ntreinerea unui
numr mai mare de locuitori inactivi,
impact asupra sistemelor de Asigurri sociale de
sntate / de pensii (bazate pe principii de
solidaritate i contributivitate),
Impact asupra calitii vieii vrstinicilor.

mbtrnirea activ
= Procesul de optimizare a oportunitilor
pentru sntate, a participrii i securitii n
scopul de a mbunti calitatea vieii
oamenilor ce nainteaz n vrst.
(Second World Assembly on Ageing, Madrid 2002)
Conceptul de mbtrnire activ are ca int:

meninerea autonomiei i
meninerea independenei persoanelor vrstnice.

mbtrnirea activ: pilonii cadrului politic
Aciunile trebuie s fie multisectoriale
Aciunile s urmeze cei trei piloni ai conceptului de mbtrnire
activ:
Participarea la viaa social
Sntatea:
Prevenirea i reducerea excesului de incapacitate, a bolilor
cronice i a morii premature.
Reducerea factorilor de risc asociai bolilor majore, creterea
factorilor de protecie a sntii, pe tot parcursul vieii.
Dezvoltarea continu de servicii sociale i de sntate
accesibile, permisive, de nalt calitate.
Asigurarea educaiei i nvmntului continuu pentru
personalul implicat n ngrijirile sociale i de sntate.
Securitatea
Politica din Romnia
Strategia na ional pentru promovarea mbtrnirii active i
protec ia persoanelor vrstnice pentru perioada 2015 2020,
estimeaz c ponderea vrstnicilor va atinge 30% n 2060.
Romnia consider c principalele elemente ale conceptului de

mb trnire activ sunt:
1) via mai lung i mai s n toas ;
2) cre terea nivelului de ocupare a forei de munc la vrste mai
naintate;
3) creterea particip rii sociale i politice a grupurilor de persoane
vrstnice;
4) sc derea dependenei persoanelor vrstnice;
5) mbun t irea serviciilor de ngrijire de lung durat .
ABORDARI IN
PROMOVAREA S N T II
Curs
Studenti anul V, Facultatea de Medicina
Disciplina de S n tate Public i Management
UMF Carol Davila Bucure ti
25 Octombrie 2017
SUMAR
Modelul factorilor determinanti ai starii de
sanatate Dahlgren and Whitehead
Definire si principii utilizate in promovarea
sanatatii
Modele de abordare in promovarea sanatatii
Teorii comportamentale
Ce factori influen eaz
s n tatea?
Determinan ii st rii de s n tate
modelul Dahlgren and Whitehead,
1992
4
Promovarea s n t ii
Promovarea s n t ii este procesul care
ofer oamenilor posibilitatea de a avea un
control mai mare asupra propriei s n t i i
de a-i mbun t i s n tatea.
Pentru a atinge o stare complet de bine
(bunstare) fizic, mental, social, o
persoan trebuie s:
Ii identifice obiectivele,
S i realizeze aspiraiile
S i satisfac nevoile
S i modifice mediul 5
Charta de la Otawa de promovare a s n t ii
i relaia cu modelul socio-ecologic al
factorilor determinani ai st rii de s n tate
Construirea politicilor de sntate

public
Crearea de medii suportive,

benefice sntii
Intrirea aciunilor la nivel

comunitar
Dezvoltarea aptitudinilor
Reorientarea serviciilor de personale
sntate 6
Direciile de aciune stabilite de Charta de
la Otawa pentru mbun t irea s n t ii
1. Dezvoltarea aptitudinilor personale:

prin oferirea de informaii educaie
pentru sntate, mbuntirea
practicilor personale.
Scopul: creterea abilitii personelor de a
- Dezvoltarea face alegeri sntoase, n cunotin de
aptitudinilor cauz, fr a depinde de alii.
personale: prin
oferirea de informaii
Unde? n coli, locuri de munc i alte locuri
- Crearea de medii de la nivelul comunitii.
benefice Aptitudinile vizate: comunicarea, rezolvarea
- ntrirea aciunilor la
problemelor, planificarea, luarea deciziei,
nivelul comunitii
- Reorientarea serviciilor stabilirea de obiective, rezolvarea de conflicte.
de sntate Sunt aptitudini care permit unei persoane s
- Elaborarea politicilorde caute informaii, s fie autonom, s 7
sntate public rspund schimbrilor vieii.

Direciile de aciune stabilite de Charta de
la Otawa pentru mbun t irea s n t ii
2. Crearea de medii suportive, benefice
sntii ariile n care triesc, nva,
muncesc se joac-recreaz oamenii.
Scopul: creterea posibilitii ca oamenii s

- Dezvoltarea aptitudinilor fac alegeri sntoase.
personale: prin oferirea Ariile vizate: Medii sociale i fizice ( locurile
de informaii
de munc, grupurile de suport, colile,
- Crearea de medii
benefice serviciile de sntate, mass media, familia pot
- ntrirea aciunilor la sprijini crearea de medii suportive)
nivelul comunitii Exemplu: politicile smoke free la locul de
- Reorientarea serviciilor
de sntate
munc, regulile privind eliminarea deeurilor
- Elaborarea politicilorde toxice.
sntate public 8
Direciile de aciune stabilite de Charta de la
Otawa pentru mbun t irea s n t ii
3. ntrirea aciunilor la nivelul

comunitii
Scopul: mputernicirea comunitilor pentru

a identifica i realiza aciuni care s vin n
- Dezvoltarea aptitudinilor
ntmpinarea grijilor i preocuprilor legate
personale: prin oferirea de sntate.
de informaii Ariile vizate: locuri de munc, coli,
- Crearea de medii autoriti locale, medici, cabinete medicale
benefice
- ntrirea aciunilor la i centre comunitare, grupuri de aciune
nivelul comunitii local, grupuri mass media.
- Reorientarea serviciilor Exemplu: spitale fr fumat, spitale
de sntate
- Elaborarea politicilorde
prietene ale copilului, programe de
sntate public promovare a sntii de la nivelul colilor,
9
initiativele orase sanatoase.

4. Reorientarea serviciilor de
sntate
Scopul: tranziia de la orientarea

tradiional a serviciilor (diagnostic,
tratament, reabilitare) ctre promovarea
personale: prin oferirea sntii, prevenirea mbolnvirii i suportul
de informaii bunstrii (wellbeing).
- Crearea de medii Ariile vizate: Schimbarea atitudinii tuturor
benefice
- ntrirea aciunilor la celor care sunt implicai n planificarea,
nivelul comunitii organizarea si oferirea de servicii de
- Reorientarea sntate.
serviciilor de sntate
- Elaborarea politicilorde
Exemplu: implicare in dezvoltare programe
sntate public cantina sntoas. 10
5. Elaborarea politicilor de
sntate public vizeaz toate
deciziile luate la nivel guvernamental.
Scopul: conlucrarea tuturor sectoarelor
decizionale pentru a uura sarcina
oamenilor de a lua decizii de calitate
personale: prin oferirea privitoare la propria sntate.
de informaii Ariile vizate: toate ariile guvernamentale
- Crearea de medii medicale i non-medicale sectorul de
benefice
- ntrirea aciunilor la
locuine, angajre, financiar,etc -tot ce are
nivelul comunitii legatura sau poate s influeneze
- Reorientarea serviciilor sntatea.
de sntate Exemplu: legislatie pt. purtarea obligatorie
- Elaborarea politicilor
de sntate public a centurilor de siguran, etichetarea 11
produselor alimentare.
Milestones n Promovarea s n t ii
Strategia OMS Sntate pentru toi pn n anul 2000 (1979)

Charta Otawa pentru Promovarea sntii (Noiembrie 1986)
Recomandarea de la Adelaide pentru Politici Publice Sntoase
(Aprilie 1988)
Declaraia de la Sundsvall privind mediile benefice, suportive
pentru sntate (Iunie 1991)
Declaraia de la Jakarta privindPromovarea Sntii n Secolul
21(Iulie 1997)
Declaraia Ministerial de la Mexico privind Promovarea Sntii
de la idei la aciune (iunie 2000)
Charta Bangkok pentru Promovarea sntii ntr-o lume
globalizat (august 2005)
Declaraia Helsinki privind Sntatea n toate politicile (iunie 2013)
12
Politica european pentru s n tate
i bun stare S N TATE 2020
(Health 2020)
Arii prioritare:
Investiii n sntate folosind abordarea preventiv pe
parcursul ntregii viei i mputernicirea oamenilor
Reducerea poverii celor mai importante boli
netransmisibile i netransmisibile de la nivelul Europei
mbuntirea sistemelor de sntate centrate pe cetean
i a capacitii sntii publice, inclusiv capacitatea de a
nfrunta urgenele
Crearea de medii suportive, benefice i comuniti
adaptabile.
13
Spectrul preventiv
Influenarea politicilor i legislaiei

Schimbarea practicilor organizaionale
Promovarea coaliiilor i reelelor
Educarea furnizorilor de servicii
Promovarea educaiei comunitii
mbuntirea cunotinelor i abilitilor individuale
Un model de promovare a
s n t ii Activitati educationale:
promovarea utilizarii
Educaie timpului liber pt
sanatate
pentru
sntate 1 Educatie cu efect
Educarea profesionistilor protectiv persuasiune
4 6 sociala
Protecia
Decizii
Prevenie institutionale:
5 sntii directionare
fonduri pt
2 3 activitati cu
Procedee efecte + asupra
preventive: sanatatii
screening, Decizii care incurajeaza masuri preventive
imunizare Adaptare dup What is health promotion- health Education Journal
Modele de abordare a promov rii
s n t ii i prevenirii bolilor
1. Modelul bazat pe nelegerea
etiologiei bolilor
2. Modelul epidemiologic (al bolilor

transmisibile, tip cauz-efect) - valabil pt
un nr. redus de boli - imp. modelul
multifactorial
3. Modelul etapelor vieii - elem nefav

apar cu probabiliti diferite n diferite
etape ale vieti (adaptat problematicii
actuale a strii de sntate) 16
Modelul bazat pe intelegerea etiologiei bolilor
Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare
defecte i afectiuni ale unei singure gene, ce produc aberaii
cromozomiale, independente de mediul ambiental i comportament- nu
pot fi in mod practic influenate-frecvena lor este nsa rar,
Bolile determinate prenatal, dar dupa fecundare, de factori ce apar n
perioada intranatal (nidarea oului i primele faze de multiplicare) prin
interferarea acestor faze cu unii factori infecisi, toxici, fizici (rubeola,
talidomida, iradiere, fumat, unele droguri, carena de iod, etc.); rezulta ca
unele afectiuni din aceasta grupa pot fi controlate.
Bolile determinate postnatal ca urmare a unor carene sau agresiuni
a factorilor de risc din mediu.
bolile nutriionale-malnutritia; pot fi prevenite i controlate
bolile infecto-parazitare;
bolile legate de carene igienice.
Boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului, a
populatiei la modelul de viata nou, caracteristic tarilor dezvoltate, model
de via determinat de apariia de tehnologii noi, cerine sociale noi,
incapacitatea adaptarii organismului la viteza cu care societatea absoarbe
tehnologii noi. Apar modificari de comportament i bolile legate de stilul
de viata. 17

Modelul epidemiologic I monofactorial
este modelul epidemiologic al bolilor transmisibile

(agent cauzal-efect)
masurile de interventie se vor adresa fie receptorului

prin cresterea rezistenei specifice i/sau nespecifice, fie
vectorului, prin ntreruperea cilor de transmitere.
acest model este valabil pentru un numar limitat de boli

- nu pentru pentru cele cu caracter plurifactorial!
18
Modelul epidemiologic II plurifactorial
A.Bolile inimii B.Bolile vasc. cerebrale C.Cancerul
-fumatul -HTA -fumatul
-HTA -alcoolul
-hipercolesterolemia -dieta
-diabetul -comportamentul sexual
-sedentarismul -radiatia solara
-comportamentele -radiatia ionizanta
-riscurile locului de munca
-contaminantii mediului
-medicamente
-agenti infectiosi
D.Accidente de circulatie E.Gripa-pneumonia F.Alte accidente

-alcoolul -starea vaccinala -alcoolul
-viteza -rezistenta scazuta -proiectarea de produse
-proiectarea autovehiculului -fumatul -riscurile domestice
-drumurile -disponibilitatea armelor de foc
-medicamente
G.Sinucideri/omucideri H.Ciroza I.Diabetul

-alcoolul -alcoolul -obezitatea
-armele -hepatitele
-drogurile
Catedra de Sanatate Publica 19
-stressul
si Management, UMF "Carol
Modelul epidemiologic II plurifactorial
Factor de BCV AVC Cancer BPOC Diabet Ciroza Malf.
risc
Fumat * * * * * *
Alcool * * *
Colesterol * * * *
HTA * * *
Dieta * * * * * *
Obezitate * * * * *
Sedentarism * * * *
Stress * * *
Droguri * * * *
Profesie * * * * * * *
Mediu * * * * *
Mediu social (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*)
20
Modelul epidemiologic II
plurifactorial
80% dintre bolile cardiovasculare si accidentele vasculare
cerebrale
80% dintre cazurile de diabet
40% tumori
pot fi prevenite prin eliminarea factorilor de risc comuni

principalelor boli netransmisibile dominante ale tabloului de
morbiditate:
fumatul,
alimentatia nesanatoasa,
lipsa activitatii fizice,
consumul in exces de alcool.
WHO. SEARO. The growing crisis of noncommunicable diseases in the South-East Asia Region. [Last accessed on 2011 Sep 2]. 21
Available athttp://www.searo.who.int/LinkFiles/RCPHD_fs-4.pdf
Modelul etapelor vietii -
concepte
Expunerea la riscuri apare cu frecventa diferita in diferite
etape cheie ale vietii producand efecte ireversibile
asupra starii de sanatate exista perioade critice de
expunere.
Ex: alimentatie deficitara a mamei in sarcina G mica la nastere
copil
Expunerea la diversi factori fizici si sociali determinanti ai
sanatatii in perioadele de gestatie, copilarie,
adolescent, adult tanar, adult, cresc riscul de aparitie a
afectiunilor cronice, dupa trecerea de aceste perioade
din viata deoarece efectele expunerii sunt cumulative.
Ex: boli respiratorii frecvente in copilarie se asociaza cu absente
repetate de la scoala, nivel educational scazut, sanse crescute
de a fuma in perioada adulta.
(Graham, 2002; Ben-Shlomo et al, 2002)
Modelul etapelor vieii
Examene si proceduri 20-39ani 40-59ani
greutate si inaltime * **
aprecierea dezvoltarii - -
TA * **
auzul - **
vazul - **
vorbirea - -
screenig scolioza - -
tegumente * -
ex. sin - **
ex. rectal - *
mamografie(>50 ani) - *
ECG - *
colesterolemie - *
VDRL * -
Babes-Papanicolau - *
culturi gonococ - -
rubeola - titrul * -
glicemie - **
hematocrit - *
ex. urina (proteine, germeni) - **

23
hemoragii oculte - **
Modelul etapelor vietii
Abordare recomandata de politica europeana OMS-
SANATATE (HEALTH) 2020.
Actiunile de promovare a sanatatii realizate specific de-a
lungul cursului/etapelor vietii:
Sunt eficiente,
Cresc calitatea vietii indivizilor in perioada de adult si

varstnic,
Previn aparita de dizabilitati si mentin
independentapersoanelor varstnice.
Model de intervenie preventiv -
Nivelurile de prevenie
Acest model, dezvoltat de [Leavell and Clark[ n 1975 i
reformulat de Winston Mendez Davidson are aplicaie att
n medicina clinic, dar i n sntatea public.
Modelul delimita iniial trei, n prezent patru niveluri de
aplicare a msurilor preventive care pot fi utilizate pentru
promovarea sntii i oprirea procesului de mbolnavire
n diferite puncte ale continuumului _fara boala- factor de
risc-boala _
Obiectivul principal al modelului Nivele de prevenie este
de a menine sntatea i de a preveni boala.
25
Model de intervenie preventiv -
Nivelurile de prevenie
Modelul se bazeaz pe modelul
epidemiologic al bolilor (agent
cauzal efect). Stadii: Nivelurile sunt:
A: adaptare Prevenie
B: expunere la risc ->contact primordial,
factor risc ->stadiu precoce Prevenie primar
modificari precursoare bolii
Prevenie
C: stadiu precoce de identificare secundar
boala - > stadiu tardiv de
Prevenie teriar
identificare boala -> boala
avansat
D: cronicizare/ reabilitare/
recuperare deces 26
Niveluri de intervenie-tipuri de
preventie
Prevenie primordial
Preventia primordiala
(modificarea distributiei Factori de risc
factorilor de risc in Prevenie prim a r
populatie)
Preventia primara
Boal
(evitarea aparitiei bolii la
nivel de individ)
Preventia secundara Prevenie secundar
(dg. precoce pt.evitarea
cursului nefavorabil i Complicaii
consecinelor bolii) *
Preventia tertiara
(reinsertia socio P r e v e n i e t e r i a r
profesionala)
Deteriorarea calitii vieii
D e c e s
27
Prevenia primordial
impiedic apariia i stabilirea unor modele

sociale/economice/culturale de via , despre care se
tie c pot contribui la creterea riscului de boal
(poluare atm, efect de sera, fumat).
Se modific distribuia factorilor de risc n populaie.
Reglementari stricte din partea guvernelor/statului;
aciune intersectorial la nivel instituional nalt
Exemple:
politici de control al consumului de tutun (accize, vanzare)
politici nutritionale (agricultura, industria alim, importul alim)
28
Prevenia primar
Sc derea incidenei bolii prin m suri destinate persoanei
s n toase. Sunt m suri de intervenie adresate sc derii
expunerii la risc sau sc derii contactului cu factorii de
risc: detectarea, evitarea, descurajarea, prevenirea
expunerii la cauze de boal -factori de risc.
Exemple:
utilizarea prezervativului pt preventia HIV, campanii de
informare-educare a populaiei despre modalitile de
transmitere a infectiei HIV
utilizarea instrumentarului medical de unic folosin
utilizarea centurii de siguran
Vaccinarea, profilaxia n cazul cltoriilor n zone cu potenial

infecios. 29
chimioprofilaxia
Prevenia secundar
Depistarea precoce a bolii, pentru a preveni

instalarea complicaiilor
Efect: reducerea prevalenei, prin scderea duratei bolii
si grbirea vindecarii (P=IxD)
Imp: depistarea in faza preclinic - posibil daca exista
faza preclinica, e usor de identificat si e posibil de tratat
Ex: Screening pt K cervical, screening neonatal pentru
fenilcetonurie, diagnostic precoce TB, screening pentru
pierderea auzului la vrstnici
30
Prevenia teriar
Prevenia teriar se face dup ce o boal a aprut deja.
Reduce evoluia i complicaiile unei boli (incapacitate,
handicap,sechele)
Presupune principii precum: re-stabilizarea, re-
antrenare, re-motivare, re-socializare, re-integrare.
Promoveaza adaptarea pacientilor la condiia unei boli
incurabile
Uneori e dificil de separat de tratamentul propriu-zis al
bolii
31
Ce spun medicii despre
promovarea sanatatii?
NU MAI FUMA!
FA SPORT!
ALIMENTEAZA-TE SANATOS!
Sunt informatiile utile pentru pacienti? Ii ajuta

sa isi schimbe obiceiurile?
Cand si cum transmitem mesaje de
promovare a sanatatii pentru ca ele sa
produca efectul scontat?
Ce spun cercetarile? Vocea
pacientilor:
Exista relatie semnificativa statistic intre transmiterea mesajelor
de promovare a sanatatii de catre medicul de familie si adoptarea
unui comportament orientat spre sanatate (calitatea a vietii mai
buna si nr mai mic de vizite in departamentul de primiri urgente).
50-60% dintre medici au dat mesaje de promovare a sanatatii
pacientilor cu boli cronice (sau pacientii nu-si amintesc?) (1)
10-37% dintre pacienti primesc mesaje de promovare a sanatatii.
(2)
Mesajele de promovare a sanatatii nu au avut effect la pacientii
cu probleme de sanatate mentala (semne de depresie,
descurajare, tristate/disperare.) (1)
1.Al Sayah F, Agborsangaya C, Lahtinen M, Cooke T, Johnson JA. Mental health and the relationship between health promotion counseling and health outcomes in chronic conditions. Cross-sectional population-
based study. Can Fam Physician. 2014;60:e11320
2Sauvageau C1, Groulx S, Pelletier A, Ouakki M, Dub E., 31-5.Do you counsel your patients on their health behaviors?,Can J Public Health. 2008 Jan-Feb;99(1):
Ce spun cercetarile? Vocea
medicilor:
50% dintre medicii de familie: activitatile de promovare a
sanatatii sunt dificil de realizat. (1)
De ce? bariere: incarcatura de lucru, lipsa de timp, ne
remunerarea activitatilor de promovare a sanatatii.
Se aplica zicala Cizmarul nu are cizme? in
promovarea sanatatii?
Medicii fumatori dau intr-o masura mai mica sfaturi
fumatorilor
Medicii care fac sport sfatuiesc intr-o masura mai mare
pacientii sa practice activitati fizice
1. CarlosBrotons and all, Prevention and health promotion in clinical practice: the views of general practitioners in Europe, Preventive
Medicine,Volume 40, Issue 5, May 2005, Pages 595-601
Teorii i modele de
schimbare comportamentala
Premisele utilizrii teoriilor i modelelor de
schimbare n promovarea sntii:
Comportamentul uman determin o mare
parte de morbiditate i mortalitate
Comportamentul uman se poate schimba
Teoriile i modelele urmresc identificarea

factorilor/ mecanismelor care determin
comportamentele i schimbarea lor.
Modelul etapelor schimbarii
(Prochaska si DiClemente)
Modelul etapelor schimbarii
(Prochaska si DiClemente)
Azi nu am
fumat nici o
tigara
Tocmai am
comandat un kit
care ma va ajuta sa De cand am
ma las de fumat renuntat la
SCHIMBARE fumat am
DURABILA reusit sa
Poate ca e timpul sa ma stang
gandesc sa ma las de ACTIUNEA suficienti
fumat bani pentru
vacanta pe
PREGATIREA care mi-am
. Eu nu fumez
atat de mult Indivizilor care se afla in dorit-o de
mult timp.
ANALIZA cursul unei schimbari
comportamentale trebuie
sa li se adreseze
PREANALIZA programe si servicii
adaptate stadiului de
schimbare in care se afla.
Teoria difuziei inovatiei
(Everret Rogers)
Teoria difuziei inova iei
Programe de promovare a sntii- interventii scurte,

intense i limitate in timp ex. :campanii de imunizari.
Schimbrile sunt continue i implic indivizii in valuri.

Exista o anumita secventialitate dupa care sunt
convertite grupurile:
Teoria difuziei inova iei -
categorii
Inovatorii persoane cu numar mare de contacte in afara
comunitii, care au acces la nouti datorita socializrii. tind
sa aiba un grad mai mare de educatie, mai mult acces la
massmedia, tind sa actioneze mai independent si sunt
dispusi sa triasca anumite incertitudini
Rapid adoptativii - lideri de opinie care au contacte mai
multe in comunitate, tind sa aiba un grad inalt de educatie, s
controleze resursele i castiga respectul celorlalti din
comunitate.
Teoria difuziei inova iei -
categorii
Majoritatea timpurile cei care adopta devereme noul
comportament, sunt mai ezitanti decat rapid adoptativii dar
sunt persoane caorora nu le e frica de noutate. De obicei
sunt persoane de clasa medie, care prefera sa observe o
noutate pana cand sunt singuri si observa ca totul decurge
bine.
Majoritatea intarziata-Grup care tinde sa aiba un status
social mai redus, un grad redus de educatie si o viziune
local.Gndescc concret si sceptic si au o retea de
comunicare mai putin activ.
Tradi ionali tii grupul care adopt noul comportament,
doar dac nu mai este ofertant vechiul comportament. Tind
s fie persoane mai n vrst, rezistente la schimbare.
Morbiditate. Bolile tra s isi ile i
netransmisibile ca probleme de
s tate pu li .
Curs Studenti anul V,

Facultatea de Medicin
Dis ipli a de S tate Pu li i
Management
UMF Carol Davila Bu ureti
An univesitar 2017-2018
Morbiditatea
Morbiditatea, n termeni simpli, se refer la nivelul de
oal i de invaliditate caracteristic unei populaii.
n mod tradiio al, spe ialitii s-au concentrat asupra
impactului pe care l are mortalitatea (rezultatul final al
or iditii asupra populaiilor i numai n ultimii ani
odat cu reterea spera ei de via , accentul s-a
deplasat mai mult n dire ia morbiditii.
Profilul de morbiditate al unei populaii poate fi tradus n
nevoi de servicii medicale i st la baza pla ifi rii de
servicii medicale.
Distri uia morbiditii afe teaz, n mod dinamic,
caracteristicile de mortalitate ale populaiei i o poziia
de ografi viitoare a acesteia.
Catedra de Sanatate Publica si Management,
UMF "Carol Davila" Bucureti
Defini ii
Morbiditatea reprezi t fe o e ul de as al
ol virilor aprute tr-o populaie defi it, tr-o
a u it perioad de ti p, ge eral u a ale daristi .
Evenimentul consemnat este apariia/preze a bolii,

defi it a odifi area strii de s tate, adi a strii de
bine fizic, psihic i social pe care aceasta o presupune -
a se a s tii .
U itatea statisti de o servare este ol virea, sau
a ordarea lo gitudi al, persoa a ol av.

Populatie la
risc
Cazuri
existente
Decese,
vindecri,
etc.
Dupa Principles of Epidemiology for Public Health (EPID600), Victor J. Schoenbach, Department of 4
Epidemiology, Gillings School of Global Public Health,University of North Carolina
Concepte relevante
Exist ai uli ter e i are des riu a se a s tii :
Deficien - orice pierdere sau anomalie a structurii sau a
fu iei psihologi e, fiziologi e sau a ato i e;
Incapacitate (dizabilitate) - o restri ie sau lips a apa itii
de a efectua o activitate n mod sau n intervalul considerat
or al pe tru o fii u a ;
Handicap - un dezavantaj pentru un anumit individ, care
rezult di tr-o defi ie sau incapacitate, are li iteaz
sau piedi depli irea u ui rol or al fu ie de
vrst, sex i fa torii so iali i ulturali pe tru a el i divid.

Criteriile utilizate pentru
caracterizarea bolilor
preze a olii
u rul de oli are se gses la o persoa
fre ve a olii la u grup di populaie
gravitatea bolii
i pa tul asupra s tii
adrarea g osologi el ai fre ve t utilizat este ICD 10 -

clasifi area OMS a olilor are pu e a e t pe auza olilor i
organul atins), dar exist u eroase alte lasifi ri dup
riterii psihiatri e, si pto e, defi ie e, i apa itate .
Disciplina de Sanatate Publica si Management,

Studiul or iditii
Prezi t i porta pentru:
Ela orarea i i ple e tarea surilor de preve ie
Controlul bolilor ntr-o populaie
Pla ifi area grijirilor de s tate
Cer etarea etiologiei i ta loului li i al olii
Estimarea impactului social i economic asociat bolilor.
Msurarea or iditii ntr-o populaie tre uie s i o t de

ur toarele ele e te:
- olile su t u o ept di a i i evolutiv
- separarea s tii de oal u este uoar
- u fe o e or id poate fi o servat i i terpretat diferit de
bolnavi sau de profesioniti di spe ialiti distincte.
Morbiditatea particularit i
nregistrarea morbiditii este puternic influenat de:
Accesibilitatea serviciilor medicale
Calitatea serviciilor medicale
Performan a diagnosticului
Corectitudinea codific rii
Adresabilitatea popula iei.
Evoluia bolii poate fi c tre:

vindecare,
cronicizare,
complicaii (incapacitate, handicap, etc.),
Deces. Catedra de Sanatate Publica si Management,

Documentele purttoare de
informaii
Documente medicale curente:
registrul de o sultaii
fia edi al
foaia de o servaie
registrele de pa ie i
I for aiile furnizate de:

sistemele de monitorizare i supraveghere,
anchetele i studiile special concepute pentru analiza
anumitor aspecte ale fenomenului.

Tipuri de morbiditate
Clasi su t des rise ur toarele tipuri de or iditate:
Real totalitatea azurilor de oal existe te la ivelul u ei
o u iti.
Diag osti a il cazurile diagnosticabile cu probele care
exist preze t.
Auto-per eput resi it refle t starea de s tate
per eput de i divid.
O ie tiv este ea sura il prin anchete epidemiologice
siste ati e utiliz d i stru e te de sur sta dardizate
De multe ori, la nivelul individului sunt posibile asocieri de
mai multe boli, fenomen numit comorbiditate.

Tipuri de morbiditate (2)
MORBIDITATE REAL
MORBIDITATE
DIAGNOSTICABIL
MORBIDITATE Cu os ut
la nivelul
DIAGNOSTICAT populaiei

Msurarea morbidit ii
observate
Abordare transversal (un an calendaristic)
Abordare longitudinal (o cohorta sau o

genera ie)

Abordri n msurarea morbidit ii
observate
n func ie de debut
- Cazuri noi inciden a
- Cazuri noi+vechi prevalen a
n func ie de gravitate
- Morbiditate cu incapacitate temporar de munc (ITM)
- Morbiditate cu invaliditate
- Morbiditate spitalizat
- Mortalitate pe cauze medicale (cazul de mboln vire
care determin decesul).
Incidena mbolnvirilor
Definiie: fe o e ul apariiei azurilor oi de
oal tr-o populaie defi it i tr-o perioad
defi it de ti p.
Unitatea de observare: azul nou de oal - cazul

de oal diag osti at, nregistrat pentru prima
dat la a eeai persoa i difere t de o e tul
apariiei se elor li i e sau odifi rilor
paraclinice.
Msurarea fenomenului
n abordare transversal a fenomenului (an

calendaristic):
Indicatori de intensitate (frecven) rate care msoar
frecvena de apariie a cazurilor noi n toat populaia luat n
studiu sau n subpopulaii.
Indicatori de structur (ponderi, proporii) structura
cazurilor noi n funcie de o serie de caracteristici (vrst, sex,
mediu social, cauz etc).
n abordarea longitudinal a fenomenului:

rata cumulativ a incidenei
rata medie a incidenei (densitatea de inciden)
Factori care influen eaz
inciden a
Modificarea stilului de via
Modificarea virulen ei factorilor incrimina i n producerea
bolii
Apari ia unor noi determinan i ai bolii
Eficacitatea interven iilor de prevenire
Evolu ia temporal a bolii
Apari ia unor noi metode de diagnostic
Modific ri n structura pe grupe de vrst a popula iei
Modific ri n clasificarea bolilor
Migra ia.
Prevalen a
Prevale a fre ve a azurilor de oal existe te (cazuri noi
i ve hi de oal ntr-o populaie la u o e t dat (prevalena
de moment) sau ntr-o perioad (prevalena de perioad).
Unitatea de observare azul de oal ou sau ve hi .

Prevale a este util ai ales n studiul bolilor cronice
Supravieuirii
Poverii bolilor
Rata de prevale depi de de dou o po e te: i ide a olii i

durata bolii.
Rata de prevale = Rata de i ide * Durata olii
Factorii care influen eaz
prevalen a
Apariia de cazuri noi de boal

Creterea efectelor terapeutice Scurtarea duratei bolii
dar fr vindecare Reducerea i ide ei
Durata mare a bolii Creterea ratei de
mbuntirea facilitilor de vindecare a cazurilor
diagnostic Rata alt a fatalitii
mbtrnirea populaiei asociate bolii
Creterea duratei medii a vieii Emigrarea cazurilor.
Imigrarea bolnavilor
Emigrarea persoanelor
sntoase.

Morbiditate - n func ie de consecin e
Reflect doar mboln virile care au produs incapacitate de diverse
tipuri i gravit i. Astfel acesta poate fi:
Morbiditate cu incapacitate temporar de munc (ITM) .
Sursa informaiilor o constituie certificatul de concediu medical
iar unitatea de observare este certificatul medical iniial
Morbiditate cu invaliditate se refer la bolile grave care produc
afectarea sever i nereversibil a capacitilor funcionale ale
individului.
Sursa de informaii o constituie decizia de pensionare pe caz de
boal.
Morbiditate spitalizat - frecvena mbolnvirilor care determin

spitalizarea bolnavilor
Sursa de informaii o constituie raportarea spitalelor (diagnosticul
principal la externare)
Bolile transmisibile i
netransmisibile

inta interven iilor de sntate public
S n tatea Public - tiin a i arta de
a preveni boala 1.PREVENIRE

1
2.
a prelungi via a SUPRAVEGHERE
2
cazuri
a promova 3. PROMOVAREA
3 s n tatea COMPORTAMENTELOR
SANATOASE
prin efortul organizat al societii

(Acheson 1988)
Ce este o problem de sntate
public?
Resurse
disponibile Nevoi de
pentru s n tate
CONDITIA PREVALENTA
sastisfacerea
SE POATE CONDI IEI nevoilor
PREVENI? (B/FR)
?
IMPACTUL EXIST
INTERVEN II?
ASUPRA TRATAMENT
INDIVIDULUI DISPONOIBIL
IMPACTUL
ASUPRA
SOCIET II

Boli transmisibile i boli
netransmisibile
Evaluarea comprehensiv a poverii bolii Global burden
of disease - Studiu al B ncii Mondiale1990
Indicatorul DALY - m suratoare a st rii de s n tate a
popula iei care combin informa ii despre mortalitate
i informa ii despre condi ii non-fatale
DALY - ani de via ajusta i prin dizabilitate disability
adjusted life years
DALY = YLL (Years of Life Lost ) + YLD (Years Lost due
to Disability )
Speran a de via fr dizabilitate /Healthy Life Years
Ani de via sntoas- Years of Healthy Life
Sursa informailor:Teza de doctorat dr. Eclemea Irina
Evoluia HLY la brbai, n Romnia i UE
HLY B Ro 2015= 59 HLY B max UE 2015= 72.6 HLY B min UE 2015= 51.8
Sursa informatilor:Teza de doctorat dr. Eclemea Irina

Evoluia HLY la femei, n Romnia i UE
LY F Ro2015=59,4 LY F max UE 2015=74.6 LY F min ue UE2015=54.1

DALY= disability adjusted life years
DALY - ani de via ajusta i prin dizabilitate
1 DALY = 1 an de via s n toas pierdut
Suma DALY pentru o popula ie m sur toare a

diferen ei dintre actuala stare de s n tate a popula iei
i situa ia ideal a s n t ii (ntreaga popula ie tr ie te
pn la vrste avansate, f r boal i dizabilitate)
DALY = YLL (Years of Life Lost ) + YLD (Years Lost

due to Disability )
Sursa informatiilor: WHO , Health statistics and information system
Ratele DALY la 100.000 persoane
standardizate, pe categorii de cauze,
Romnia, 2010

DALY pe cauze la femei, DALY pe cauze la
Romnia 2010 brbai, Romnia 2010

BOLILE TRANSMISIBILE (BT)

BT caracteristici
Cauzate de micro-organisme patogene (viru i, bacterii,
parazi i, fungi) care se transmit de la om la om prin aer,
ap , produse alimentare, etc.
La nivel mondial se fac eforturi pentru a controla aceste
boli, prin m suri de s n tate public (vaccin ri, sanita ie,
etc.), dar ele reprezint nc o important povar a bolilor
(estimare OMS - n 2020 vor ajunge la 22% din DALY)
Noi boli transmisibile apar (ex: ebola), unele vechi reapar,
n contextul schimb rilor sociale i de mediu
Exist metode epidemiologice de prevenire, supraveghere
i control pentru multe dintre BT.
Defini ii
Epidemia apari ia unei boli ntr-un teritoriu cu o
frecven superioar frecven ei a teptate
Nr. de cazuri care indic prezen a unei epidemii variaz n func ie de:
natura agentului infec ios,
m rimea popula iei receptive,
existen a unor expuneri anterioare,
timpul i locul apari iei expunerii.
Endemia boala care este de obicei prezent ntr-o

regiune sau la o popula ie, cu o inciden relativ mare
comparativ cu alte popula ii (ex. malaria).
Pandemia o epidemie care cuprinde un teritoriu mai
larg (cel pu in 2 continente).
Disciplina de Sntate Public i 31
Management, UMF "Carol Davla" Bucureti

Categorii de BT considerate
probleme de SP n Romnia
Tuberculoza Importate:
Infec ia HIV/SIDA Infec ia cu virusul West-Nile
Boli cu transmitere Infec ia cu virus Zika
sexual Ebola
Hepatitele virale
Rujeola

Tuberculoza problema de SP
Romnia
RO- Regiune endemic
Progrese n sc derea inciden ei,
dar:
15.195 cazuri (2015) reprezint
24% din totalul de la nivel UE
Inciden a de 6 ori mai mare
dect media UE
68% cazuri - masculin
Rate mari pentru adul i pop. 66,64
activa
Program na ional de
supraveghere, diagnostic i 11,37
tratament,
Problema aderen a la program
Sursa: Health for all, 2017
MDR TB
33
Disciplina de Sntate Public i Management,
Infecia HIV/SIDA
Romnia - context particular legat de infec ia HIV:
nr mare cazuri detectate la copii i nou-n scu i (1987-1991)
O cretere a num rului cazurilor de HIV s-a nregistrat pn
n 2010
num rul total cumulativ de cazuri de HIV i SIDA
nregistrate, ncepnd cu anul 1985 iunie 2017, a fost
22520
In perioada 1985-2017 s-au nregistrat 7163 decese
datorate SIDA
iunie 2017, un num r de 14655 persoane cu HIV/SIDA
erau n via .

5,85
3,55


Boli cu transmitere sexual (BTS)
Sifilis
Chlamidia
Infec ia gonococic
Altele
Program na ional de s n tate

Testare gratuit
Tratament
Educa ie sanitar comportament sexual
Disciplina de Sntate Public i 36
Management, UMF "Carol Davla" Bucureti

Hepatitele virale
Hepatita cu virus A inciden a mai mare dect media UE
(aproape dubl ), vaccinare (n caz de inunda ii)
Hepatita cu virus B - zon endemic , vaccinarea nou-n scu ilor,

- risc cronicizare (10% adul i, 25-90% copii),
- risc carcinom hepatic.
Grupuri risc Hep B:
Grupuri risc Hep B:
consumatorii de droguri intravenoase,
nou-n scuii din mame
persoanele care fac acupunctur sau
infectate,
tatuaje,
copiii din colectivit i,
persoane care tr iesc sau c l toresc n
lucratorii din s n tate,
zone endemice,
dializaii,
persoane cu mai muli parteneri sexuali/
homosexuali.

Rujeola
19000 cazuri noi n regiunea EU/EEA n 2017 (ianuarie-
oct 2017), 44 decese
7570 cazuri noi n Romania cel mai mare num r de

cazuri!, urmat de Italia i Germania
87% dintre cazuri - persoane nevaccinate
Pentru ntreruperea transmiterii este necesar ca

acoperirea vaccinal cu a doua doz de vaccin s fie
de minimum 95% (important pentru evitarea transmiterii
la copii sub un an).
https://ecdc.europa.eu/en/news-events/measles-eueea-current-outbreaks-latest-data-and-trends-
october-2017
BOLILE NETRANSMISIBILE
(BNT)

No iuni generale (1)
Problem important de s n tate public - principala
cauz de mortalitate i de morbiditate la nivel mondial
Estimari OMS privind BNT :

determin aprox 60% din decese/an la nivel mondial (38
mil. decese./an in 2012), 40% dintre ele fiind premature
determina aprox. 46% din povara global a bolilor; care

va crete la 60 70% n anul 2020
80% din decese determinate de BCV, tumori, boli

respiratorii, DZ,
75% din decese in tarile cu venituri mici si medii.

Creterea marcat a prevalen ei bolilor cronice este
responsabil de:
sc derea duratei medii a vieii,
creterea nivelului de mortalitate,
sc derea calit ii vieii
att n regiunea european ct i n ntreaga lume.
n Europa, 75% din povara bolii exprimat prin DALY n

anul 2000 este atribuibil acestor afeciuni i se ateapt
ca, pn n anul 2020, s creasc pn la 80%.

OMS estimeaz c Impact major n sc derea incidenei
principalii factori de bolilor cronice pe termen scurt:
risc pentru bolile
cronice sunt: schimbarea obiceiurilor alimentare,
Fumatul, creterea activit ii fizice,
Inactivitatea fizic , renunarea la fumat si alcool,
Dieta nes n toas ,
pot preveni
Consumul de alcool.
80% din bolile coronariene,
90% din cazurile de DZ tip 2 i
1/3 din cancere.

Caracteristici epidemiologice (1)
1. Nu au o etiologie cunoscut ;
2. Perioada de laten mare;
3. Debutul greu de reperat n timp;
4. Necesit un management susinut, pe o perioad de mai
muli ani, chiar decenii;
5. Apar att n statele bogate, ct i n cele s race - modificarea
comportamentului alimentar, sc derea nivelului de activitate
fizic i creterea consumului produselor din tutun la nivel
mondial, ca rezultat al urbaniz rii, industrializ rii, dezvolt rii
economice i globaliz rii pieei alimentare;
6. Responsabile de mari disparit i n starea de s n tate att ntre
state, ct i n interiorul acestora (cea mai mare parte a
deceselor prin boli cronice provine din rile s race - impact mult
mai mare n populaiile s race sau marginalizate)
Caracteristici epidemiologice (2)
7. Au caracter plurifactorial (asocierea diabetului zaharat cu
hipertensiunea arterial crete de 19 ori riscul de accident
vascular cerebral)
8. Factorii de risc au efecte diferite, n raport cu diferii bolnavi;
9. Cea mai mare parte a poverii acestor boli n populaie este
determinat de un num r relativ redus de factori de risc :
fumatul,
consumul de alcool,
comportamentul alimentar,
inactivitatea fizic,
carcinogenii din mediu.
10. Sunt o consecin explicabil a tranziiei demografice

11. Necesit intervenii susinute la nivel internaional i naional,
pentru a fi prevenite i controlate.
Tendine pe plan naional
modelele de morbiditate i mortalitate au suferit modific ri
importante n ultimele decenii,
creterea prevalenei bolilor cronice i a mortalit ii

datorate acestora,
creterea ponderii populaiei vrstnice,
aciunea multipl a factorilor de risc biologici, de mediu,

comportamentali i influena condiiilor socio-economice i
a serviciilor de s n tate.

Principalele boli cronice
1. Bolile cardio i cerebrovasculare 17,5 milioane decese,
hipertensiunea arterial ;
45% din decesele BNT
cardiopatia ischemic ;
bolile cerebrovasculare. (2015)
2. Tumori
cancerul de col uterin; 8,8 milioane decese,
cancerul bronhopulmonar; 22% din decesele BNT
cancerul de colon i rect (2015)
3. Bolile aparatului respirator
BPOC 3.9milioane decese,
Astmul 11% din decesele BNT
4. Bolile aparatului digestiv (2015)
Boli digestive
Hepatite cronice i ciroza
5. Boli de metabolism i nutriie 1,5 milioane decese,
Diabetul 4% din decesele BNT
Obezitatea (2015)
6. Bolile psihice

1. Bolile cardio i cerebrovasculare
Reprezint principala cauz de deces la nivel mondial i

nu au granie geografice, economice sau sociale.
Anual apar n lume 32 de milioane de cazuri noi de boli

cardio i cerebrovasculare.
In 2015, 17 milioane cazuri au fost fatale (30% din totalul
deceselor la nivel mondial), din care:
7 milioane se produc prin cardiopatie ischemic ,
6 milioane prin boala cerebrovascular
4 milioane prin hipertensiune arterial .
Prevalena acestor boli nu este cunoscut , dar OMS

estimeaz c anual supravieuiesc unui infarct miocardic
sau unui accident vascular cerebral peste 20 de milioane
de indivizi, dintre care o mare parte necesit ulterior
ngrijiri medicale i sociale foarte costisitoare.
1. Bolile cardio i cerebrovasculare
In Romnia
Constitue principala cauz de mortalitate, fiind
responsabile de 58% din num rul total al deceselor n
anul 2016.
Rata standardizat de mortalitate prin aceste boli se

situeaz cu mult deasupra mediei europene, fiind de
peste dou ori mai mare dect media UE.
Din aceast categorie de boli, cele mai importante

pentru Romnia sunt:
hipertensiunea arterial ;
cardiopatia ischemic ;
bolile cerebrovasculare.
448,92
192,05
Sursa: Health for all, 2017 Disciplina de S n tate Public i Management, 51

2. Tumori (1)
La nivel mondial, determin 13,3% din numarul total al
deceselor.
Dinamica n cretere, n special n rile s race.
Factorii de risc incriminai n apariia cancerelor:

Tutunul, responsabil de 30% din decesele prin cancer
Dieta, care determin circa 30% din tumori n rile
dezvoltate i 20% n rile n curs de dezvoltare
Supragreutate/obezitate (leg tur cu cancerul de
esofag, colon, sn, endometru, rinichi).
Se consider c factorii comportamentali joac un rol
major n apariia cancerului, mai importan i dect
factorii genetici.
2. Tumori (2)
n Romnia
constituie a doua cauza de deces -20% din totalul
deceselor n 2016.
Incidena i prevalena tumorilor sunt n cretere.
Principalele cauze de morbiditate i mortalitate prin

tumori sunt urm toarele:
cancerul de sn;
cancerul de col uterin;
cancerul bronhopulmonar;
cancerul de colon i rect.

176,05
161,93

Estimated age-standardized rates (World) (incidence and mortality), both sexes, Romania in 2012
Data source: GLOBOCAN 2012

Graph production: Cancer Today (http://gco.iarc.fr/today)
International Agency for Research on Cancer 2016
Estimated age-standardized rates (World) (incidence and mortality), both sexes, European Union (EU-28)
in 2012
Data source: GLOBOCAN 2012

Graph production: Cancer Today (http://gco.iarc.fr/today)
International Agency for Research on Cancer 2016
3. Bolile cronice ale aparatului
respirator
A treia cauz de deces n Romnia,
ntre rile europene, Romnia ocupa locul 9 la mortalitatea din
aceast cauz .
Cele mai mari rate standardizate de deces prin boli respiratorii
s-au nregistrat n Danemarca, Ungaria, Marea Britanie, Irlanda,
Olanda, Belgia, Croa ia, Cehia (date statistice ntre 2012-2014).
n structura bolilor aparatului respirator se constat sc derea
ponderii deceselor prin boli respiratorii acute i creterea
deceselor prin boli respiratorii cronice.
n Romnia, cele mai importante cauze de morbiditate i
mortalitate prin boli respiratorii cronice sunt considerate BPOC
i Astmul bronsic.

R=18,96
EU=17,07

4. Bolile aparatului digestiv
Romnia
Locul 4 n Regiunea European la mortalitatea prin boli
digestive, dup Moldova, Kyrgystan si Uzbekistan.
Locul 1 la mortalitatea prin boli digestive n Uniunea
Europeana, cu o rat standardizat de mortalitate dubl
fa de media europeana.
Locul 3 la morbiditatea spitalizat prin boli digestive.
A treia cauz de deces, determinnd circa 6% din totalul
deceselor.
Mortalitatea prin boli digestive a avut o tendin
accentuat de cretere pn n anul 1997, dup care a
nregistrat o evoluie cvasiconstant .

52,6
26,44
Sursa: Health for all, 2017 Disciplina de S n tate Public i Management, 60

5. Boli de metabolism i nutriie
Diabetul zaharat devine o problem de sntate public din
ce n ce mai important la nivel mondial, prin:
costurile directe i indirecte pe care le determin ,
prevalena i complicaiile asociate,
cauz major de mortalitate prematur , de accidente
vasculare cerebrale, boli cardiace, suferine vasculare
periferice, malformaii congenitale, de incapacitate pe termen
lung i de sc dere a calit ii vieii
Modelul morbiditatii
n rile dezvoltate, marea majoritate a diabeticilor sunt
peste vrsta de pensionare,
n rile n curs de dezvoltare diabetul afecteaz persoane
de vrst medie (35-64 de ani).
Mortalitatea prin diabet (2016) nsumeaz 1.5 milioane
decese atribuite direct diabetului i circa 3,7 milioane
decese/an, atribuite complicaiilor acestuia (sursa WHO
Diabetes Infographic 2016)
11,14
7,26

6. Bolile psihice
Problem actual de s n tate public , prin incidena i
prevalena n continu expansiune.
CONSECIN E:
o evoluie ndelungat , o mare putere invalidant
afecteaz att individul, ct i familia i comunitatea
recuperarea necesit eforturi considerabile i timp ndelungat
povar nedefinit - sc derea productivit ii, suicid, incapacitate de
munc pe termen variabil, implicarea n ngrijirea persoanei
bolnave a altor membri ai familiei, costul susinerii sociale a acestor
persoane, costurile suportate de familii, dezvoltarea cognitiv
precar a copiilor provenii din p rini cu astfel de afeciuni, etc.
povar ascuns - marginalizare, stigmatizare, nc lcarea
drepturilor omului
Mortalitatea prin boli psihice - greu de evaluat.
peste 870.000 de persoane se sinucid anual, n condiiile n care
unele studii arata faptul ca numai 15-20% din totalul cazurilor de
suicid au o cauz absolut patologic , restul avnd la baz conflicte
psihologice sau sociale.
Epidemiologia bolii i a s n ta ii. Definirea
domeniilor de aplicare i a caracteristicilor
diferitelor tipuri de anchete epidemiologice.
Anchete descriptive

Curs pentru studeni, anul V, Facultatea de
Medicin, UMF Carol Davila
2017-2018
14.11.2017 Disciplina Sanatate publica si management 1

Epidemiologie
Hipocrate a aratat ca anumite boli sunt legate de

anotimp, de locul aparitiei sau de conditiile de mediu
Definitii
Clasica (MacMahon, 1960) - stiinta care studiaza
distributia determinantilor bolii in populatiile umane
Last, 1983 - stiinta care studiaza distributia si

determinantii starilor si evenimentelor din populatii
diferite, precum si aplicarea rezultatelor la controlul
problemelor de sanatate publica.
Catedra de Sanatate Publica si Management, 2
Obiectul preocuparilor E
O populatie de referinta Individul ?
(dintr-un anumit
teritoriu)
un grup particular de
bolnavi ( +/ - martori)

Obiectivele epidemiologiei
1. Descrierea distributiei bolilor/FR
2. Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de
transmitere (evidentierea unei relatii intre factorii
explicativi ai bolii si rezultatele pe care le
genereaza)
3. Predictii: numarul probabil al bolilor in populatie;
caracterul distributiei lor
4. Fundamentarea programelor de prevenire si
combatere a bolilor dintr-o populaie sau a
interventiilor in serviciile de sanatate

Nivelurile cercetarii E
Nivelul cunoasterii (cercetare

fundamentala - explicatii)
Nivelul interventiei (cercetare aplicativa -
actiune)

Niveluri de interven ie-tipuri de
prevenie
Prevenie primordial
Prevenia primordial
(modificarea distribuiei Factori de risc
factorilor de risc n Prevenie prim a r
populaie)
Prevenia primar
Boal
(evitarea apariiei bolii la
nivel de individ)
Prevenia secundar Prevenie secundar
(dg. precoce pt.evitarea
cursului nefavorabil i Complicaii
consecinelor bolii) *
Prevenia teriar
(reinseria socio- P r e v e n i e t e r i a r
profesional)
Deteriorarea calitii vieii
D e c e s
Disciplina de Sanatate Publica si Management, 6

Domenii de aplicare
Sanatate publica Medicina clinica
- taxonomia bolilor - istoria naturala a bolii
- descrierea istoriei naturale a - determinarea valorilor normale
bolilor in populatie - completarea tabloului clinic si
- determinarea frecvenei FR identificarea de sindroame noi
- descrierea si explicarea - studiul etiologiei
modelelor de mortalitate si
- ameliorarea perspectivelor
morbiditate
clinice (eval eficacitatii
- depistarea se supravegherea in
procedeelor diagnostice si
masa a bolilor
terapeutice)
- prevenirea si controlul comunitar
al bolilor - evaluarea tehnologiilor medicale
- planificarea sanitara si vechi si noi
promovarea actiunilor pentru - citirea critica a literaturii de
sanatate specialitate
- Evaluarea actiunilor, procedurilor
si sersiciilor de sanatate
Notiuni de baza in epidemiologie
ASOCIA IA EPIDEMIOLOGIC : relaia dintre dou categorii diferite de
evenimente, n care o categorie este reprezentat de EXPUNERE (factor
de risc/de protectie), iar alta de REZULTAT (boala/ deces/ vindecare)
FACTOR DE RISC orice condiie care poate fi descris i dovedit c se
asociaz apariiei unei anumite stri morbide cu o frecven superioar celei
ateptate.
FACTOR DE PROTEC IE condiia care prin existena ei menine starea
de sntate a unei populaii
FACTOR INDIFERENT factor despre care cel puin pn n prezent nu se
cunoate c s-ar asocia cu starea de sntate sau starea de boal a unei
populaii.
RISC exprimarea n cifre a probabilitatii de apariie a bolii/decesului n
prezena sau absena factorilor de risc.
POPULA IA LA RISC populaia purttoare a factorilor de risc, populaia
susceptibil de a dezvolta o anumit boal.
INFERENTA EPIDEMIOLOGICA -generalizarea rezultatelor obtinute din
studiul pe esantioane la populatia globala din care acestea au fost selectate
Notiuni de baza in epidemiologie (2)
EPIDEMIE: Apariia unui numr de evenimente cu o frecven

superioar frecvenei ateptate ntr-un anumit interval de timp i un
anumit teritoriu
PANDEMIE: epidemie extins, care apare n regiuni mari, ri,
continente
ENDEMIE: prezenta unei boli specifice intr-o populatie particular
cu o frecvent constanta, dar mult mai ridicata decat frecventa din
populatiile invecinate

Surse informatii utilizate
Sistem informational curent Studii/anchete epidemiologice

(surveys)
- Ce se raporteaza;
- Daca se raporteaza; - Relatia EXPUNERE - EFECT
- Corect? - Tipuri functie de metodologie
- Analiza? - Concluzii functie de metodologie
- Avantaje/Limite functie de
metodologie
- Alegerea metodologiei scop, resurse
Metode /surse informatii utilizate
Biostatistica;
Esantionaj;
Metode speciale de definire si determinare a loturilor
de studiu;
Tehnici de masurare a riscurilor;
Tehnici de masurare a supravietuirii;
Standardizarea.

Caracteristicile metodelor
folosite
Empirice;
Numerice;
Probabilistice;
Comparative.

INFEREN A CAUZAL
Asocia ia observat :
Criterii de cauzalitate (Evans)
Poate fi datorat
selec iei sau unei erori
de m surare ?
Plauzibilitate mec. plauzibil intre expunere-
NU efect
Forta asocierii - RR, RA
Poate fi datorat
confuziei ? Consisten - locuri, momente diferite
NU Specificitatea - doar in bolile monofactoriale
Poate fi rezultatul Rela ia temporal - cauza precede efectul
ntmpl rii
Rela ia doz r spuns/ gradient biologic
Probabil NU
Coerenta -asemanare cu datele de lab
Poate fi cauzal ? Analogia Alti factori
Proba experimentala adm FR si
urmarirea efectelor (deontologie?)
Se aplic recomand rile
i se trag concluzii logice Catedra de Sanatate Publica si Management, 13
Axele care definesc investiga ia
epidemiologice
Relatia E-R:
transversala
longitudinala
de cohorta
caz control
Realizarea in timp: istorica, concomitenta,
mixta
Selectia subiectilor: in functie de expunere; in
functie de rezultat; alte selectii
Clasificarea anchetelor epidemiologice -
OMS
I. Dup obiectivul urm rit:
DESCRIPTIVE
- populationale (anchete de prevalenta, corelationale/ecologice)
- Individuale (raport de caz, serii de cazuri, cross-sectional surveys)
ANALITICE
- observationale (de cohorta; caz-control)
- de interventie (clinical trials)
II. Dupa rolul investigatorului
Anchete observationale
Anchete de interventie/experimentale
III. Dup directia temporala

Anchete transversale
de prevalen
ecologice
Anchete longitudinale
de cohort (prospective, prospectiv istorice-ambispective,
cohorta retrospectiva)
caz-control (retrospective)
Piramida dovezilor
Conference "Diaspora in Scientific Research 16

and University Education in Romania -
Diaspora and friends 2016
Anchete descriptive
studiaz, descriu distribu ia n popula ie a factorilor de risc i/
sau de protec ie i a bolilor / deceselor, n funcie de o serie de
caracteristici de persoan, spaiale (geografice) i de timp
(temporale)
OBIECTIVE
Descriu distribuia factorilor de risc / a bolilor in populatia si
perioada de interes
Descriu istoria natural a bolilor
Descriu tendinele din sntate i boal i permit comparaii ntre
ri i ntre subgrupuri din aceeai ar
Furnizeaz o baz pentru planificarea, predicia i evaluarea
serviciilor
Identific problemele care s fie studiate prin anchete analitice i
ipotezele care s fie testate

R spund la intrebarile:
Tipurile de boala pot fi descrise prin una din cele trei
caracteristici:
Personale: cine este afectat? (tanar / batran, femeie
/ barbat, sarac / bogat etc.) - PERSONAL
Spatiale: unde apare boala? ( rural / urban, national

/ international etc.) - SPATIAL
Temporale: cand apare boala? ( iarna / vara etc.) -

TEMPORAL

i. Caracteristici personale
Vrsta
Sexul
Caracteristici sociale personale
Locul naterii emigranii poart timp de o generaie
modelele de morbiditate din ara lor.
Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite credine.
Categoria social propriu-zis: ocupaia, nivelul de
instruire, starea civil
este o caracteristic important pentru c ncorporeaz:
nivelul de cultur, anumite comportamente, venit, locuin,
confort, etc.

ii. Caracteristici spatiale
frontierele naturale
delimiteaz zone cu anumite caracteristici ecologice
favorabile dezvoltrii unor boli sau, dimpotriv proteciei
(gua endemic)
izoleaz populaiile, grupurile umane, cu obiceiurile i
comportamentele lor caracteristice;
definesc zone cu o structur economic relativ omogen;
circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de
vedere al accesibilitii la asistena sanitar;
nu se au n vedere limite administrative.
frontierele administrative
creaz faciliti de investigare i raportare a datelor (de
exemplu: informaiile disponibile despre morbiditatea i
mortalitatea dintr-un jude).

Cancer prevalence, in %
<= 5
<= 4
<= 3
<= 2
Last European Region <= 1
available 1.55 No data
Min = 0
iii. Caracteristici temporale
Trendul
reflect schimbri ale modelelor distribuiei bolilor (deceselor) n
evoluia lor secular
arat dac tendina frecvenei unor boli este n cretere sau
descretere sau, dac apar prbuiri sau vrfuri n evoluie care
prezint interes pentru explicaiile trendului
este utilizat i pentru a face predicii n legtur cu evoluia
viitoare a frecvenei unor boli sau decese.
Varia iile ciclice (evoluii sinusoidale) reprezint creteri sau
descreteri n evoluia frecvenei unor boli sau decese.
Identificarea lor prezint importan n organizarea asistenei
medicale i planificarea resurselor.
sunt ntlnite mai ales n cazul bolilor infecioase, dar i n cele
cronice.
Evolu ii neateptate.

Female breast cancer incidence per 100000
200
150
Belgium
Denmark
100 Netherlands
Romania
Eur-B+C
50
0
1980 1990 2000 2010 2020
SDR, malignant neoplasm female
breast, all ages per 100000
50
40
Belgium
Denmark
30 Netherlands
Romania
Eur-B+C
20
10
1970 1980 1990 2000 2010 2020
Cervix uteri cancer incidence per 100000
40
30
Belgium
Denmark
20 Netherlands
Romania
Eur-B+C
10
0
1980 1990 2000 2010 2020

SDR, cancer of the cervix, all ages, per 100000
20
15
Belgium
Denmark
10 Netherlands
Romania
Eur-B+C
0
1970 1980 1990 2000 2010 2020
Anchete descriptive - tipuri
Anchete epidemiologice descriptive
Individuale
1. raport de caz,
2. serii de cazuri,
populationale
3. corelationale/ecologice
4. anchete de prevalenta (cross-sectional)

Tipuri de studii descriptive in medicina clinica
1. Raport de caz (studiu de caz)
Cel mai comun studiu descriptiv

descrierea detaliata a unei caracteristici clinice sau rezultat
observant de unul sau mai multi clinicieni pe un pacient
Scop: raportarea observatiilor neasteptate sau neobisnuite
Metodologie:
Colectarea retrospectiva a datelor - de la consemnarea
evenimentului neasteptat/neobisnuit - ex efect secundar
medicamente

Rapoarte de cazuri
Avantaje Dezavantaje
Nu exista grup de Numar foarte redus de
control subiecti nu se pot
Poate constitui prima realiza grafice, tabele,
etapa de analize statistice
recunoastere a unei Depind de capacitatea
boli noi/FR de observare, de

experienta si de
Usor de realizat - 1/3 interesul cercetatorului
din articolele
medicale
Exemplu
1961- a fost publicat un raport de caz cu privire la o femeie de 40 de
ani, aflata in premenopauza, care a dezvoltat thromboembolism
pulmonary la 5 saptamani dupa inceperea unui tratament
contraceptiv oral, pt tratamentul endometriozei.
Deoarece tromboembolismul pulmonar era o complicatie specifica

unor varste mai inaintate, cercetatorul a formulat intrebarea
tratamentul CO ar putea induce complicatia.
Femeile cu TEP au o probabilitate mai mare de a fi utilizat CO,

comparative cu femeile fara TEP.
Sursa: Henneckens C et al. Epidemiology in medicine

2. Serii de cazuri
Raport obiectiv privind caracterstici clinice sau efecte consemnate la un

grup de indivizi cu acelai diagnostic
5-15 cazuri
Metodologie: colectare retrospectiva a datelor
Avantaje:
se pot aduna cazuri din diferite surse pentru a genera ipoteze i
a se descrie noi sindroame
ex: hepatita, SIDA, boala Hodgkin
Limite:
Nu se poate testa pentru asociere statistic, deoarece nu exist un grup
de comparaie,
Depind de capacitatea de observare, de experienta si de interesul
cercetatorului

Exemplu
5 barbati tineri, anterior sanatosi, homosexuali au fost dg
cu pneumonie cu Pneumocystis Carinii la 3 spitale din
los Angeles, intr-un interval de 6 luni (1980 1981)
Pana la acel moment, acest tip de pneumonie fusese
diagnosticat numai la persoane in varsta, cu sistem
imunitar deprimat.
Sursa: Henneckens C et al. Epidemiology in medicine

3. Anchete de prevalenta (cross-sectional)
Studii transversale care m soar simultan rezultatul i
expunerea, ntr-o popula ie bine definite (esantion din
populatie)
Avantaje:
implic ntrega populaie, i nu numai pe cei care caut ngrijire
medical
indicate pentru identificarea prevalentei bolilor frecvente (artroz,
HTA,alergii etc.)
rezultatele- programe de sanatate
permit formularea de ipoteze epidemiologice ce urmeaza sa fie testate
in studii analitice/experimentale
Limite:
nu se poate determina dac expunerea a precedat rezultatul
se determina prevalena i nu incidena; ca urmare, rezultatele vor fi
influenate de factorii de supravieuire
4. Studii ecologice (de corela ie)
Folosesc date deja colectate, raportate prin sistemele
informationale de rutina si care reprezint masurari ale unor
caracteristici din popula ia generala pentru a descrie tipul
de relatie cu unii factori de interes (vrsta, timpul, utilizarea
serviciilor, expuneri etc.)
AVANTAJE:
pot genera ipoteze pentru studii analitice
Scutesc etapa de culegere a datelor (date disponibile din raportari de
rutina)
pot inti anumite perioade de timp sau regiuni geografice pentru studii
viitoare
LIMITE:
datele fiind pentru grupuri, nu pot fi legate rezultatul i expunerea la
indivizi
nu se pot controla pentru factori de confuzie poteniali
datele sunt expuneri medii i nu expuneri individuale - nu se poate
determina o relaie doz-rspuns
ANCHETELE DESCRIPTIVE
Avantaje Dezavantaje
Relativ ieftine i rapide fa de
anchetele analitice Nu permit
Permit formularea unor ipoteze masurarea /
Descriu:
estimarea fortei
- cine se mbolnvete
- unde ratele sunt mai nalte asociatiei
- cand apare boal:
caracteristici temporale ale epidemiologice
bolii (sezonalitate, tendine
seculare)

Anchetele epidemiologice
observa ionale. Anchete
epidemiologice experimentale
2017-2018

Clasificarea anchetelor epidemiologice -
OMS
I. Dup obiectivul urm rit:
DESCRIPTIVE
- populationale (anchete de prevalenta, corelationale/ecologice)
- Individuale (raport de caz, serii de cazuri, cross-sectional surveys)
ANALITICE
- observationale (de cohorta; caz-control)
- de interventie (clinical trials)
II. Dupa rolul investigatorului
Anchete observationale
Anchete de interventie/experimentale
III. Dup directia temporala

Anchete transversale
de prevalen
ecologice
Anchete longitudinale
de cohort (prospective, prospectiv istorice-ambispective, cohorta
retrospectiva)
caz-control (retrospective)
ANCHETE ANALITICE
De tip observational
investigheaza relatiile dintre EXP/REZULTAT (Factor de
risc/Boala)
permit evaluarea asociatiei epidemiologice
permit inferente de tip cauzal
tipuri:
1) de cohorta
2) caz-control

Ancheta de cohorta - scop
Dovedesc existena sau inexistena unei
asociaii epidemiologice (masoara forta
asociatiei epidemiologice RR, RA)
Permit generaliz ri de tip cauzal
Verific validitatea unei ipoteze epidemiologice
formulate n urma studiilor descriptive
Alte denumiri:
studii de asteptare
studii de urmarire (follow-up)
studii etiologice
studii de incidenta
Ancheta de cohorta de tip I

Ancheta de cohorta de tip II

Repere
Obiectul investigatiei INTREBAREA DE CERCETAT
Populatia de studiu
Variabilele de cercetat (EXPUNERE SI REZULTAT)
expunerea - factor incriminat a fi responsabil de un anumit
rezultat (pasiva)
Naturala/ cu variabila intrinseca (TA, G)
comportamente
rezultat - orice efect considerat ca s-ar datora unei expuneri;
trebuie definit anterior inceperii anchetei
simptome/caracteristici ale bolii -soft end point
Hard end point-relaionate rezultatului bolii

Etape in proiectarea
anchetei
1) Definirea populatiei de studiu

2) Culegerea datelor
3) Analiza datelor
4) Interpretarea rezultatelor

1. DEFINIREA POPULATIEI DE STUDIU
ANCHETELE DE COHORT criterii

de includere in studiu
La nceperea studiului, subiecii

NU TREBUIE S AIB BOALA
Inaintea nceperii studiului, trebuie exclui cei
care NU POT FACE BOALA
- prin anamnez , ex.clinic, teste
diagnostice

Definirea populatiei de studiu
(2):
Cohorta tip 1
Esantion din populatia de interes
Dupa includerea in studiu se cerceteaza nivelul de expunere
Esantionul se autodivide in expusi si neexpusi
Alternative:
utilizarea unei cohorte tip ca in cazul studiului de la Framingham, in care
populatia a reprezentat un model tipic pentru orasele mai mici din SUA;
populatii captive (scolari, militari);
Cohorta tip 2:
Se porneste de la expusi si neexpusi (calitate mai scazuta comparativ cu cohorta
tip 1)
Utilizare:
grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional.
(ex:fum tori, mineri uraniu, muncitori cu azbest, locuitori Cernobl) + martori
neexpusi - cand FR are frecventa mica in populatie

Tipuri de anchete de cohort
Propriu-zis prospective, - efectul e vazut ca rezultat
al expunerii pecedente
de cohorta retrospective - datele despre FR si B

sunt culese din trecut (documente medicale)
de tip prospectiv istoric (ambispective) - Expunere si

Rezultatul au ap rut in trecut, dar se urmareste in
timp aparitia altor rezultate datorate aceleiasi
expuneri (x. razboiul din Golf, Cernobal)

2. Masurarea datelor
2a. M surarea expunerii
Metode:
directe prin:
observare;
examen clinic, paraclinic;
interviu;
indirecte prin:
-culegerea de date individuale din diverse inscrisuri
(foaia de observatie, fisa de consultatie);
-culegere de date din inscrisuri colective care se refera
la expunerea colectiva la un anumit factor de risc

2b. M surarea efectului (bolii)
Se efectueaz identic la expui ca i la neexpui (procedurile de

identificare a bolii trebuie s fie aceleai la expui i neexpui)
se definesc detaliat efectele de interes (criteriile diagnostice)
Surse rezultate
certificatele constatatoare de deces
folie de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale
sau registre sopeciale (cancer, malformatii);
examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea
rezultatelor, precum si cu consemnarea schimbarilor care
apar in expunerea la factorul de risc si in comportamente,
reprezinta eca mai frecventa modalitate de a obtine informatii
despre expunere si rezultate.

3. Analiza datelor
Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara:
1. frecventa bolii sau deceselor;
2. forta asocierii epidemiologice;
3. impactul actiunii factorului de risc in populatie.
Datele rezultate din ancheta se introduc intr-un tabel

de contingenta de tipul 2x2:
Factor de Boala Total
risc
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
a = persoanele care fac boala din cei expui

b = persoanele care nu fac boala din cei expui
c = persoanele care fac boala din cei neexpui
d = persoanele care nu fac boala din cei neexpui
a+b = totalul expuilor
c+d = totalul neexpuilor
a+c = totalul bolnavilor
b+d = totalul nonbolnavilor
Masurarea asocia iei
a
R1
ab - riscul bolii (decesului) la expui
c - riscul bolii (decesului) la cei neexpui

R0
cd
-RISCUL RELATIV
R1
RR - arat de cte ori este mai mare riscul bolii
R0 (decesului) la expui fa de neexpui;
-Masoara forta asocierii epidemiologice

Masurarea asocia iei
Riscul atribuibil
arat cu ct este mai mare riscul la cei
RA R1 R0 expui fa de neexpui
m soar excesul riscului la expui adic
partea din risc care se datoreaz factorului
de risc
Frac iunea riscului atribuit la expui

R1 R0 arat ct la sut din riscul expuilor
RA% x100 se datoreaz factorului de risc
R1
se calculeaz n anchetele de tip 1

4. Interpretarea rezultatelor - Semnifica ia riscului
RR RA Concluzia
RR>1 RA>0 Factor de risc
RR=1 RA=0 Factor indiferent
RR<1 RA<0 Factor de protecie
Pentru ca asociaia epidemiologic dintre factorul de risc i boal s

fie dovedit riscul relativ trebuie s fie mai mare dect 1 i
semnificativ statistic
se aplic un test de semnificaie statistic n functie de natura
variabilelor 2-calitative, coef de corelatie-cantitative, analiza de
varianta var cant-var cal, sau se determin intervalul de ncredere al
riscului).
Interpretarea riscului relativ
RR: arat de cte ori este mai mare riscul bolii

(decesului) la expui fa de neexpui
Riscul relativ = 1,36
Riscul de a face boal coronarian este de 1,36 ori mai

mare la fum tori fa de nefum tori
Riscul de a face boal coronarian este cu 36% mai mare

la fum tori fa de nefum tori

Impactul ac iunii factorului de risc n
popula ie- se masoara prin
RISCUL ATRIBUIBIL N POPULATIE
R p R0
RAP Rp incidena bolii n populaie (sau Rp
Rp mortalitatea prin boala respectiv n populaie)
RR = riscul relativ
Pe = prevalena factorului de risc
Pe ( RR 1) n populaie
RAP
Pe ( RR 1) 1
Interes pentru organizatorul de sanatate n elaborarea
strategiilor de interventie pentru prevenirea i controlul bolilor
n populatie!!!

Ancheta de cohort
Avantaje
calitate mare - in momentul proiect rii rezultatele nu
sunt cunoscute, apar dup act FR;
permit evaluarea direct a riscului relativ i atribuabil;
se pot m sura toate efectele generate de un FR;
Limite:
logistice
administrative
perioada lunga de urm rire
nu se pot repeta pe aceleai loturi

Studiul Framingham
Din 1948, eantioane din rezidenii localit ii Framingham,
Massachusetts au fost investigate cu privire la asocierea
dintre presupui factori de risc i apariia bolii cardiace sau a
altei boli
Ipoteze:
persoanele cu HTA fac boal coronarian cu o frecven mai
mare dect cele cu TA nomal
hipercolesterolemia este asociat cu o inciden crescut a
bolii coronariene
fumatul i alcoolul sunt asociate cu o inciden crescut a bolii
coronariene
activitatea fizic crescut este asociat cu o sc dere a
incidenei bolii coronariene
o greutate crescut predispune la boal coronarian

Studiul Framingham
Populaia studiului: 5127 b rbai i femei ntre 30 i 62 ani,

f r boal cardiovascular la includerea n studiu (1948-
1952)
Cohorta era examinat la fiecare 2 ani i se supraveghereau

zilnic intern rile de la spitalul Framingham
Expunerile studiate:
fumatul
consumul de alcool
obezitatea
hipertensiunea arterial
nivelele crescute ale colesterolului seric
nivelele sc ute de activitate fizic , etc.

Ancheta de cohorta
Avantaje Limite
de ordin logistic greu de
In momentul anchetei proiectat, de condus,
rezultatele nu sunt expertiza
cunoscute de ordin administrativ -
se masoara direct RR, populatii largi, costuri mari;
RA perioada lunga de urmarire
Se pot masura toate subtierea loturilor
efectele unei expuneri
nu se pot repeta pe
aceleasi loturi.

Anchetele caz-control
Anchetele de cohort :
EXPUNERE EFECT
Anchetele caz-control:
EXPUNERE EFECT

ANCHETELE CAZ-CONTROL
Analitice
Observaionale
Retrospective
unitatea de observaie: individul (nu
grupul, populaia)
alte denumiri: studii caz-martor,
retrospective, anamnestice

ANCHETELE CAZ-CONTROL
Scopul:
dovedesc existena sau inexistena unei
asociaii epidemiologice (estimata prin
Odds Ratio)
verific validitatea unei ipoteze
epidemiologice formulate n urma unor
tipuri de studii descriptive

Anchetele caz-control
Sunt cele mai frecvente studii epidemiologice

analitice
sunt singura modalitate practic de a identifica
factorii de risc pentru bolile rare (prevalenta n
populatie <10%)
se potrivesc cel mai bine bolilor care necesit
ngrijiri medicale (ex. cancer, fractur de old etc.)
Permit studiul asocierii dintre mai multi factori de risc
si boal - boli cronice

Etapa 1. Selectionarea loturilor
Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:

lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune)
care reprezinta lotul test;
lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezinta
lotul martor.
In ambele loturi se cauta anamnestic factorul
de risc.

Modelul anchetei caz-control

Selectionarea loturilor
Etape:
formularea unor criterii de diagnostic - eliminate ambiguitatile legate de forma, de stadiul
bolii
delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile)
baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a obtine numarul cazurilor
necesare
Nr de cazuri depinde de: prevalenta expunerii n gr de control, marimea RR estimat, eroarea
de speta I i II
Lotul test poate fi constituit din:

Bolnavi spitalizati;
Bolnavi din populatia generala, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar
mai exista factorul de distorsiune reprezentat de atractia bolnavului fata de spital;
Categorii special selectionate (anumite boli profesionale).
Este de dorit sa fie selectionate
Cazuri noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare factori de distorsiune (de exemplu,
la cazurile vechi de boala, frecventa factorului de risc sa fie mai mica, urmare a modificarii
comportamentului unor bolnavi)
in cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si cazuri
vechi de boala.
Cazuri din populatia generala- formele bolii intilnite in populatia generala fiind diferite de
cele care ajung in spital
Selectarea martorilor
Partea critica :
Martorii trebuie sa fie similari lotului de cazuri, cu
exceptia bolii
Martorii pot fi persoane de acelasi gen, din aceeasi
grupa de varsta, dar boli care se asociaza altor
factori de risc
Efectivul grupului martor - mai mare decat lotul
cazurilor, pentru a crete putera statistic atunci
cnd cazurile sunt greu de obinut (3:1)

Surse de cazuri i martori
CAZURI MARTORI
toate cazurile diagnosticate eantion din populaia

n comunitate general
toate cazurile diagnosticate non-cazuri dintr-un
intr-un eantion din eantion din populaie
populaie eantion de pacieni din
toate cazurile diagnosticate toate spitalele, care nu au
n toate spitalele boala
toate cazurile diagnosticate eantion de pacieni din
ntr-un singur spital acelai spital, care nu au
boala

Etapa 2. Culegerea datelor
2 conditii:
folosirea acelorasi metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control;
acuratetea informatiilor sa fie cit mai mare.
Datele pot fi culese:

din foile de observatie;
prin examinarea directa sau interviu.
Distorsiuni (deoarece informatiile se culeg dupa aparitia bolii) generate:

bolnavi (nu-si amintesc despre factorii de risc);
investigator (va cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei care
au boala).
evitabile daca persoana care culege informatiile nu cunoaste:
ipoteza epidemiologica care se doreste a fi verificata;
loturile luate in studiu.

3. Analiza datelor - Masurarea fortei asociatiei
epidemiologice
Factori de Boala Total
risc
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Loturile cu care se pleac sunt a+c i b+d i se caut a i b,

respectiv frecven a expunerii la bolnavi i respectiv martori
a
f1 - frecvena factorului de risc n lotul cazurilor
ac
f0
b - frecvena factorului de risc n lotul
bd control
Masurarea for ei asocia iei
n ancheta cazuri-control, riscul
relativ nu se poate calcula Peveniment Pev.
direct pentru c nu se poate Oeveniment
m sura riscul bolii la expui i la Pnoneveniment 1 Pev.
neexpui.
Pentru m surarea for ei cota bolii la expui
asocia iei epidemiologice n OR
anchetele de tip caz-control se cota bolii la ne-expui
folosete odds ratio (raportul
cotelor, OR).
Pentru bolile rare:
ad
OR
bc

Masurarea asociatiei
n cazul bolilor rare RR=OR i se pot calcula:
Riscul atribuibil% OR 1
RA%
OR
Po (OR 1)
Impactul actiunii RAP
factorului de risc n pop Po (OR 1) 1
Po : prevalena expunerii n lotul martor
P : prevalena expunerii n populaia
general .

4. Interpretarea valorii raportului
cotelor
Cota bolii la expui e de OR mai mare dect la ne-
expui
n cazul bolilor rare n popula ie (exemplu: bolile

cronice ce au prevalen a mai mic de 10%) OR
aproximeaz RR
Numai n acest caz se poate afirma c riscul bolii e de

OR mai mare sau mai mic la expui dect la ne-
expui.

OR<1 OR=1 OR>1
Raportul Cota expunerii Cotele Cota expunerii
cotelor la cazuri mai expunerilor la cazuri mai
cazuri/martori mic dect egale la cazuri mare dect
cota expunerii i martori cota expunerii
la martori la martori
Expunerea ca Expunerea Expunerea Expunerea

factor de risc reduce riscul respectiv nu crete riscul
de boal este un factor de boal
(factor de risc (factor de risc)
protector)
Pentru dovedirea asocierii epidemiologice este necesar efectuarea unui test de

semnificaie statistic -analiza pe perechi, analiza stratificata (factor de confuzie)
regresie logistica (efectul fiecarui FR n efectul global)
Interpretarea Odds Ratio
Cei cu boal coronarian au o

probabilitate de 1,62 de ori mai mare de a
fi fum tori dect cei f r boal coronarian
sau
Cei cu boal coronarian au o
probabilitate cu 62% mai mare de a fi
fum tori dect cei f r boal coronarian .

Factorii de confuzie
Pot sa apara in studii epidemiologice care vizeaza
asociatia dintre o expunere si un rezultat, atunci cand o
alta expunere se asociaza direct atat cu boala, cat si cu
expunerea luata in considerare initial
Confuzia apare atunci cand efectele celor doua expuneri
nu sunt separate si se ajunge la concluzia incorecta ca
efectul este datorat factorului asociat si nu expunerii
reale
Creeaza aparenta unei asociatii cauza efect care, in
realitate nu exista
Eg: varsta, categoria sociala.

Exemplu:
Expunere
Boala
(consum de
cafea) cardiaca
Factor de
confuzie
(fumat)

Ancheta caz control
Avantaje Limite
realizare mai facila comparativ nu permit o estimare directa a

cu cohorta; riscurilor / fortei de asociatie
ieftine; epidemiologice (ci o estimare
realizare mai rapida; indirecta a OR);
frecvent lotul test este alcatuit pot induce distorsiuni de
din cazuri clinice (bolnavi selectie, de informatie, de
internati in spital, deci acces facil confuzie;
pentru investigator); alegerea grupului control care
indicate pentru boli rare si/sau este foarte importanta creeaza
boli cu perioada de latenta mare. deseori probleme.

Anchetele interven ionale
Definitie - Studii de cohorta (FR - B) in care cercetatorul
manipuleaza factorul studiat si observa efectul asupra
criteriului de rationament
Sunt singurele anchete in masura sa dovedeasca relatia cauzala

sau eficacitatea unor tratamente, interventii, decizii diagnostice si
organizatorice
Probeaz practic, o ipotez elaborat n cadrul anchetelor

descriptive i verificat analitic
Dovada experimentala- Ultimul dintre criteriile de plauzibilitate

Evans
Considerente etice

Unitatea de analiz
Indivizi,
familii,
grupuri,
organizatii,
Comunitati.

Domenii de aplicare
Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi;
experimentarea medicamentelor noi;
evaluarea unor noi conduite terapeutice;
evaluarea unor forme de organizare a serviciilor de

sanatate;
evaluarea unor programe de educatie;
evaluarea unor modalitati noi de depistare a unor

factori de risc sau maladii.
Etapele unei anchete experimentale
I. Alegerea loturilor
II. Administrarea interventiei
III. Culegerea datelor (consemnarea rezultatelor)
IV. Analiza datelor si testarea statistica a

deosebirilor constatate
V. Interpretarea datelor
DESIGN-ul unui studiu experimental
ESANTION
neparticipare
RANDOMIZARE a GRUPURILOR (2.n)
GRUP
INTERVENTIE GRUP
CONTROL
PIERDERE DIN
URMARIRE
MASURARE MASURARE
REZULTAT
REZULTAT

POPULA IA STUDIAT
EANTIONARE
PARTICIPAN I
simplu Consim mnt
RANDOMIZARE
GRUP TERAPEUTIC COMPARARE GRUP MARTOR

PIERDERE DIN VEDERE
MIGRARE
dublu M SURARE
EFECT EFECT
ORBIRE
triplu ANALIZA
RR, ARR, RRR, NNT p, CI
Inferenta statistica
I. Alegerea loturilor
A. criterii de includere:
clinice si demografice (grupa de varsta, sex) care
definesc populatia potentiala la care pot fi
generalizate rezultatele
geografice si temporale - definesc populatia
accesibila (disponibila pentru studiu)
B. criterii de excludere
Caracteristici care risca sa altereze calitatea datelor
sau interpretarea rezultatelor (alcoolici, alta
afectiune)
aspecte etice (nu doresc sa participe la studiu)

I. Alegerea loturilor (2)
Esantionarea
Probabilistica - fiecare individ are o anumita probabilitate de
selectie specificata (tragere la sorti simpla, stratificata, a
grupelor, pasul mecanic)
Neprobabilistica (calitativa)- nu specifica o probabilitate de
selectie; practica dar mai putin riguroasa
Pregatirea loturilor
Evaluarea subiectilor (inregistrare, masurarea diferitilor parametri
importanti pt studiu)
consimtamantul informat = drept al pacientului
dreptul de a se retrage in orice etapa
Repartizarea subiectilor in loturi - randomizarea (sanse egale de
a fi n unul din loturi)
repartizarea = ireversibila
alocarea randomizata esantionarea randomizata

II. Administrarea interventiei
Mod deschis
erori
orb (simplu orb)
dublu orb
triplu orb

III. Consemnarea rezultatelor
Stabilirea cat mai exacta a rezultatului
interesant pt studiu (criteriul de rationament)
Ex fibrinolitice-IMA-
Important: monitorizarea compliantei

subiectilor (masurare prin chestionare,
analiza metaboliti urinari)

IV. Prelucrarea datelor
Tabel de contingenta 2x2

R1 = riscul aparitiei evenimentului la lotul test
R0 = riscul aparitiei evenimentului la lotul

martor
Forta asociatiei RR, RA (partea atribuibila
interventiei)

c. Analiza riscurilor
Interventie Rezultat Total
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
a = persoanele din lotul de interventie care ating rezultatul
b = persoanele din lotul de interventie care nu ating rezultatul
c = persoanele din lotul de control care ating rezultatul
d = persoanele lotul de control care nu ating rezultatul
a+b = totalul subiectilor care au primit interventia (lotul test)
c+d = totalul subiectilor care au primit alternativa la interventie (lot control)
a+c = totalul subiectilor care au atins rezultatul
b+d = totalul subiectilor care nu au atins rezultatul
Masurarea asocia iei INT EFECT Total
+ -
a
R1 - riscul efectului
ab in lotul test +
a b a+b
- c d c+d
c -riscul
R0 Total a+c b+d a+b+c+d
cd efectului in
lotul control
R1
RR -RISCUL RELATIV
R0 - Arat de cte ori este mai mare riscul
efectului la lotul de interventie, fata de lotul
de control
-Masoara forta asocierii epidemiologice
AR (Risc atribuibil)= R1 R0 (cu cat este mai mare
probabilitatea de aparitie a efectului in lotul de interventie
fata de lotul de control)
Daca R1-R0<0, AR = ARR
ARR (reducerea absoluta a riscului/absolute risk

reduction) = R0 R1
NNN (number needed to treat) = 1/ (R0-R1) (cati
subiecti este necesar sa fie tratati pentru o obtine un
rezultat pozitiv)
NNH (number needed to harm) = 1/(R1-R0), daca
R1>R0
RRR (relative risk reduction) = (R1-R0)/R0
Interpretarea semnifica iei riscului
RR RA Concluzia
RR>1 RA>0 Factor de risc
RR=1 RA=0 Factor indiferent
RR<1 RA<0 Factor de protecie
Pentru ca asociaia epidemiologic dintre factorul de risc i boal s

fie dovedit riscul relativ trebuie s fie mai mare dect 1 i
semnificativ statistic
se aplic un test de semnificaie statistic n functie de natura

variabilelor 2-calitative, coeficient de corelatie-cantitative, analiza
de varianta (variabile cantitative - variabile calitative), sau se
determin intervalul de ncredere al riscului).
Tipuri anchete experimentale si de
interventie
1. Studii clinice randomizate (Randomized

Clinical Trials/RCT)
2. Studii in teren (Field trials)
3. studii comunitare (Community trials)

1. Studii clinice
experimentale
esen iale pentru dezvoltarea de noi tratamente
proiectate in vederea evaluarii unui tratament pe
om, prin compararea rezultatelor obtinute pe un
grup test, care primeste tratamentul respectiv cu
rezultatele dintr-un grup martor, comparabil, care
primeste placebo
ambele grupuri sunt incluse in studiu, tratate si
urmarite de-a lungul aceleiasi perioade de timp

Studii clinice
Grupurile pot fi stabilite prin randomizare sau
alt metod de alocare.
Rezultatul m surat poate fi decesul, un
eveniment clinic nefatal sau un test de
laborator.
Perioada de observare poate fi scurt sau
lung , n funcie de rezultatul m surat

Fazele studiului clinic pe om
Studiile de faza I se efectueaz pe un num r mic de
subieci i au drept scop precizarea siguran ei i
toleran ei (sunt serii de cazuri clinice-descriptive)
Studiile de faza II precizeaz eficacitatea optimal a
tratamentului (descriptive)
Studiile de faz III stabilesc eficacitatea tratamentului,
cel mai frecvent prin teste terapeutice comparative,
ideal randomizate (clinical trials; experimentale)
Studiile de faza IV, dup comercializarea produsului,
au drept scop precizarea eventualelor indica ii noi i a
efectelor nedorite, nedecelate n decursul etapelor
precedente (descriptive; analitice-cohorte).
2. Studii clinice in teren
(Field trials)
Scop: prevenirea aparitiei bolii
Evaluare logistica si financiara
Implica persoane care nu prezinta semne de boala, dar despre
care se presupune ca sunt expuse FR
Colectarea datelor in teren, de la pers din populatia generala
Exemple de studii n teren:

testarea vaccinului Salk pentru prevenirea poliomielitei (pe copii)
prevenirea bolii coronariene la b rbaii de vrst mijlocie cu risc
crescut
testarea unor metode de protecie mpotriva efectului pesticidelor
evaluarea impactului elimin rii vopselelor pe baz de plumb din
mediul domestic asupra saturnismului la copii

3. Studii comunitare
Grupurile la care se refera interventia - comunitati
Ideale pt bolile care au la origine factori sociali
Limite: nr mic de comunitati, nu se pot randomiza; sunt necesare
alte metode pt a dovedi ca diferentele nu sunt date de
particularitatile comunitatilor
Riscul subestimarii efectului
Exemple
studiul cariilor dentare n doua comunitati comunitatatea A a primit
florur de sodiu, administrat n apa de b ut / comunitatea din B -
Kingston a primit ap f r florur -a ar tat reduceri clinice importante
i semnificative statistic ale apariiei dinilor cariai, frecvenei lipsei
dinilor sau a dinilor plombai.

Anchetele interventionale -
avantaje
Principalul mod de a dovedi asociatia

epidemiologica
Sunt de tip longitudinal
Acuratete - relativa

Anchetele interventionale -
dezavantaje
greu de generalizat rezultatele
obiectivele fezabile pe grupuri mici, atipice concl
nu pot fi generalizate
disponibilitatea de participare la studiu
considerente etice
afectarea rezultatelor de asteptarile cercetatorului
complexe, costisitoare

Concluzii
Probleme de fezabilitate, cost, etica
Mai dificil de proiectat si de condus
comparativ cu alte studii
AI pe subiecti suficient de numerosi,
proiectate si conduse dupa criterii stiintifice,
pot furniza dovada cea mai puternica si mai
directa a existentei relatiei Cauza-Efect

Popula ii la risc

2017-2018

Con inutul cursului
Inegalit i, echitate i inechitate: definire

Cauze i consecin e ale inegalit ii i ale
vulnerabilit ii
Categorii de grupuri vulnerabile, fenomene
caracteristice
Interven ii strategice de diminuare a inegalit ilor
si vulnerabilit ii.

Echitatea n s n tate - concepte
-asigurarea oportunitii de anse la o stare
optim de s n tate tuturor grupelor de
populaie, indiferent de categorie social,
mediu, domiciliu, nivel de instrucie, sex, nivel
de sntate, capacitate de munc, etc.

Inechitatea n s n tate
-concepte-
diferen e nejuste, nedrepte ale strii de
sntate sau ale distribu iei/ alocrii de resurse
pentru sntate ntre persoane sau grupuri
sociale diferite.
Se reflect n diferen e de:
durat a vie ii,
calitate a vie ii,
rate de inciden / mortalitate
acces la servicii de sntate

Inechit i n starea de s n tate
Diferen ele nedrepte n ceea ce prive te

starea de sntate a grupurilor din diferite
clase sociale/ grupuri popula ionale:
care nu sunt ntmpl toare, ci determinate n
principal de factori sociali, nefiind sub controlul
persoanelor
care sunt evitabile- pot fi corectate dac exist
dorin social i politic.

Inegalit i n s n tate
Diferente n ceea ce priveste starea de

sntate sau n ceea ce prive te factorii
determinan i ai strii de sntate ntre diferite
segmente ale popula iei.
Nu se ia in considerare daca diferen ele sunt
drepte sau corecte.
Ex: rate de mortalitate/ inciden / prevalen /
vaccinare diferite ntre popula ii diferite.

Cauzele inegalit ilor n
starea de s n tate
Determinan ii sociali ai strii de sntate
(condi iile n care oamenii sunt nscu i, cresc, triesc,
muncesc i mbtrnesc).
Inegalit i determinate de factori care nu se
pot modifica/remedia (ex: genetici, biologici)
sau datorate propriei voin e
Inegalit i determinate de factori modificabili
= inechitate

Morbiditatea, incapacitatea, invaliditatea i

decesul precoce sunt mai frecvente, n cazul
categoriilor de populaie defavorizate.
Accesul grupelor defavorizate la ngrijiri, dei
mai necesar, este mai dificil.
Inegalitatile n starea de sntate care sunt
prevenibile nu sunt juste.
NECESITATEA DE INTERVEN IE
Determin scderea productivit ii i
scderea pl ii taxelor
Determin costuri mari n sectorul de
sntate
Costa aproximativ 1.4% din PIB-ul UE =
cheltuielile cu aprarea UE

Factori determinan i ai st rii de s n tate care
contribuie la inegalit i n starea de s n tate:
Condi ii de locuit-agen i biologici,

chimici indoor
Nivelul de educa ie
Nivelul veniturilor
Transportul
Accesul la alimente sntoase
Statutul privind angajarea
Genul
Vrsta
Normele i valorile societ ii
A ezarea geografic.

Teoria cauzalit ii
inegalit ilor n s n tate

Theory of Causation, NHS Scotland, 2013
Cauza de inegalitate n
s n tate - venitul
Cu ct diferen ele dintre veniturile celor
boga i i s raci sunt mai mici, cu att
starea de s n tate e mai bun i
problemele sociale mai mici. Raport:
venit al 20%
din
persoane-
bogati/
venit 20%
din
persoane-
saraci
Sursa datelor Baza de date ECHI Europa
http://ec.europa.eu/health/indicators/indicators/index_en.htm
Rela ie inegalitate de venit- stare
de s n tate

Cauza de inegalitate n s n tate
nivelul educa ional
Propor ia
popula iei
adulte din
grupa de
vrst 25-64
ani cu studii
universitare

http://ec.europa.eu/health/indicators/indicators/ind
ex_en.htm

Procentul popula iei ISCED 5 6 studii
superioare
Surs: ECHI List of

Indicators
(http://ec.europa.eu/h
ealth/indicators/echi/li
st/index_en.htm)

Speran a de via la vrsta de 25 de ani, n
func ie de nivelul educa ional, 2008-2010
65 65
60 60
55 55
50 50
45 45
ISCED 0-2 ISCED 0-2

40 40
ISCED 5-6 ISCED 5-6

35 35
Total Total
EE HU RO BG PL HR CZ SI PT FI DK MT NO IT SE EE HU RO BG PL HR CZ SI PT FI DK MT NO IT SE

Cauza de inegalitate n s n tate -
S r cia
priveaz individul de drepturile sale
fundamentale, de libertatea de a-i satisface
nevoile primare
mpiedic dezvoltarea potenialului personal
afecteaz dezvoltarea societii.

Marginalizarea i stigmatizarea
Marginalizarea - accesul limitat la anumite drepturi i

servicii sociale n comparaie cu restul populaiei
discriminarea n funcie de sex, vrst, situaie material,
numr de copii, apartenena la o anumit etnie sau
comunitate religioas
Marginalizarea social se define te prin pozi ia social
periferic, de izolare a indivizilor sau grupurilor cu acces
limitat la resursele economice, politice, educa ionale i
comunica ionale ale colectivit ii; ea se manifest prin
absen a unui minimum de condi ii sociale de via .
Stigmatizarea este etichetarea sau semnul care indic o

nsuire sau o particularitate jenant, reprobabil a unui
individ n grupul populaional din care acesta face parte.
Inegalit ile de factori determinan i ai
st rii de s n tate: popula ia la risc de
s r cie

ex_en.htm

Inegalit ii ai factorilor determinan i ai
st rii de s n tate: consumul de alcool

ex_en.htm

Ce nseamn popula ie vulnerabil ?
cei afla i la risc pentru o stare de s n tate

precar (din punct de vedere fizic, psihologic
sau social) (Health Status of Vulnerable Populations, Lu Ann Aday)
cei afla i la risc pentru inegalit i n starea de

s n tate (Centers for Disease Control and Prevention)

Grupuri populaionale vulnerabile
familiile numeroase cu venituri insuficiente

familiile dezorganizate
persoanele de etnie diferit (romi, turci, ttari)
copiii i tinerii
vrstnicii
omerii
femeile
refugiaii
persoanele cu dizabiliti fizice sau mentale.
Grupurile populaionale vulnerabile - cauze,
consecin e ale vulnerabilit ii
Statutul socio-economic > nivelul veniturilor - srcie,
omaj, nivel educa ional sczut.
Statutul social > vrsta, genul.
Rasa, etnia > stigmatizare i marginalizare social.
Starea de sntate > dizabilit i, stigmatizare i
marginalizare social.
Starea precar de sntate

Infracionalitate
Vagabondaj
Prostituie
Toxicomanie

Femeile grup vulnerabil
INEGALIT I DE GEN

Caracteristici ale inegalit ilor
de gen
1. Fenomenul de mortalitate este mai pregnant n rndul
brba ilor, femeile au speran a de via mai lung, dar
morbiditatea e prezent mai ales n rndul femeilor.
2. Anumite probleme de sntate sunt frecvent asociate cu
unul dintre genuri (fie feminin, fie masculin).
3. Factorii sociologici i factorii biologici au importan egal
n determinismul de gen al inegalit ilor n sntate.
4. Func ia reproductiv a femeilor a fost intens medicalizat
nevoie n cre tere pentru ngrijiri medicale
5. A teptrile privind comportamentul fiecruia dintre genuri
sunt bazate pe factori sociali i au impact asupra strii de
sntate. Catedra de Sanatate Publica si Management, 25
Matthews D (2015) Sociology in nursing 3: how gender influences health inequalities. Nursing
Times; 111: 43, 21-23.
Diferen e de gen n starea de
s n tate
Speran a de via (SPV) este mai mare la femei
Distan a dintre SPV- femei i SPV - brba i (aprox 6 ani)
are tendin a de a se diminua n trile dezvoltate.
Povara morbidit ii e mai mare la genul feminin, iar
speran a de via sntoas e similar, chiar mai
sczut fa de brba i.
Afec iuni asociate frecvent genului:
Feminin: demen , depresie, artrit
Masculin: cancer pulmonar, boli cardiovasculare i

suicid.

Diferen e de gen n starea de
s n tate
Femeile utilizeaza serviciile de sntate ntr-o msura
mai mare decat brba ii,
Diferen e ale comportamentului sexual, femeile frecvent
victime ale fenomenului violen ei domestice i sexuale
Femeile se confrunta mai frecvent cu probleme de stres
i depresie datorit:
experien elor legate de inegalitate i discriminare
afec iunilor cronice (artrita, osteoporoza)
abuzurilor fizic, psiho-emo ional.

Concepte sociale privind feminitatea i
masculinitatea consecin e asupra
s n t ii
Conceptele sociale de feminitate i masculinitate determin
a teptrile privind modul n care trebuie s se comporte
brba ii i femeile, avnd consecin e asupra snt ii:
Rolurile asociate tradi ional femeilor de ngrijitor al familiei, de a
avea o anumit nf i are - contribuie la o prevalen mai mare a
problemelor de sntate mintal i a tulburrilor de alimenta ie la fete
de vrst tnr.
Rolurile asociate brba ilor prin efortul de a dovedi nenfricarea
(brb ia) tinerii au tendin a de a- i asuma diverse riscuri ntr-o
msur mai mare dect fetele fac sporturi mai dure, conduc
periculos, consum alcool n exces.
Ideile despre feminitate i masculinitate influen eaz i
alegerea profesiei cu riscuri specifice.
Diviziunea social i
inegalit ile de gen
Rolurile specifice genului afecteaz statutul socio-economic
al femeii i determin inegalit i.
Rolul de ngrijitor al familiei atribuit femeilor determin
ntreruperea carierelor femeilor sau op iunea de a lucra cu
timp par ial de munc, reducnd veniturile i determinnd
un status socio-economic sczut:
Se asociaz o speran de via redus pentru femei n func ie de
statutul lor socioeconomic.
Pozi ia social a femeii de a fi subordonat brbatului,
este un rezultat al interac iunii dintre patriarhatul social
(dominan a brba ilor) i nevoia de a acumula profit care
guverneaz societ ile (inegalit i dintre for a de munc i
cei care de in controlul resurselor socio-economice).
Femeile ca grup vulnerabil
probleme de s n tate
Boli cardio-vasculare
Tumori ( cancer de sn, cancer colorectal, cancer
de col uterin - Romnia aproximativ 30 cazuri
noi/100 000, cancer pulmonar)
Boli legate de sarcin, na tere, fertilitate sau ale
organelor reproductive,
Anemie,
Tulburri de alimenta ie, obezitate, diabet,
Probleme de sntate mintal,
Boli infec ioase.
Starea de s n tate a femeilor n Romania
Mortalitatea matern- printre cele mai mari rate ale
mortalitii materne din Europa
- Romnia, 2015 = 14,4 decese la 100 000 nscui vii
- UE, 2013 =4,8 decese la 100 000 nscu i vii
Un numr aproape egal de avorturi i nateri anua.
Consecine: infecii ginecologice trenante, sterilitate, deces
Mortalitatea prin neoplasm mamar (Rata Standardizata
Romania 21,8 la 100 000, UE 21,7 la 100 000, 2014)
Mortalitatea prin neoplasmul de col uterin (Rata
Standardizata Romania 12/100 000, n UE 4/100000, 2014)
Mortalitatea standardizat prin boli cardiovasculare la femei
este aproape dubl fa de media european.

Copiii i tinerii grup
vulnerabil

Factori de influen pentru
inegalit i legate de vrsta - copilul
Familia
Scoala i sistemul educa ional
Comunitatea de care apar ine copilul
(apropia ii, factorii culturali, credin ele,
vecint ile)

Copiii si situatiile de inegalitate/vulnerabilitate
Abuzul fizic Caracteristicile copilului cu risc vulnerabilitate

Abuzul sexual Sntate fizic fragil, handicap, boli cronice
Natere prematur sau greutate mic la natere
Neglijarea
Probleme perinatale
Exploatarea Probleme de dezvoltare a copilului de vrst mic
prin munc Probleme de comportament la vrst mic
Stim de sine redus, tulburri de limbaj
Exploatarea
sexual Factori de risc sociali
Srcie, izolare, lipsa sprijinului social
Exploatarea Instabilitatea structurii familiale
pentru comitere Frecven ridicat a mutrilor
Numr mare al copiilor din familie
infrac iuni Violen domestic
Copii aflai n situaii critice
cei care triesc n condiii de mizerie absolut
se confrunt cu o srcie sever
copiii abandonai - 1,3% din totalul copiilor sub 18 ani
copiii fr identitate legal
"copiii strzii"
copiii neglijai sau chiar abuzai fizic si emoional
tinerii lipsii de familie care prsesc instituiile pentru
copii la 18 ani

Populaia vrstnic :
grup vulnerabil

Context
Populaia persoanelor n vrst de peste 60 de ani este

de 600 milioane
2005 - 18% din populaia mondial > 60 ani
> 65 ani 11% brbai, 16% femei prezint incapaciti
> 80 ani 4 din 5 persoane - prezint un anumit grad de

incapacitate
18,3% din populaia Romniei - > 60 ani

Cauzele mb trnirii populaiei
natalitii
mortalitii generale
mortalitii precoce
speranei de via
performanelor medicale
Metode de apreciere a mb trnirii
populaiei
Ponderea populaiei vrstnice n totalul
populaiei
Vrsta medie a populaiei
Vrsta median a populatiei (n 2010 popula ia

european 39,8 ani, n Romania 38,3 ani)
Raportul Nr. vrstnici Nr. copii
Indicele de dependen Nr. persoane inactive

Nr. persoane active
Importana pentru serviciile de s n tate
Consum crescut de prestaii medicale
supramorbiditate i polimorbiditate
tendin de supradiagnostic
Populaie mai vulnerabil la mediul fizic i
social
Modificri n structura familiei familia
prefer ngrijirea n uniti speciale
Serviciile medicale primare (adresabilitate,
accesibilitate) subevalueaz morbiditatea
vrstnicilor
Incapacitile funcionale necesit servicii
sociale adecvate
Principalele cauze de deces i
caracteristici de morbiditate ale
vrstnicilor
Cauze deces: Morbiditate:
Bolile cerebro- artroza, osteoporoza
vasculare hipoacuziile - 75% dintre
Bolile circulaiei vrstnici
pulmonare cataracta i retinopatia
B.C.I. diabetic -80% dintre
H.T.A. vrstnici
Boli respiratorii boala Parkinson
boala Alzheimer

demena senil
41
incontinena sfincterian
Strategii de interventie
Reea de servicii sanitare de ngrijiri la domiciliu
Screening pentru identificarea vrstnicilor care pot rmne
integrai n familie i necesit ngrijiri la domiciliu
Centre de ngrijire de zi i de noapte centre de
permanen
Centre de ngrijire pe termen lung pentru asistarea medico-
social a vrstnicilor cu boli cronice, dependeni
Centre de ngrijire terminal
Servicii de stomatologie specifice vrstnicilor
Sprijin material pentru familiile avnd n ngrijire vrstnici
cu probleme sociale

EMIGRAN II-GRUP
VULNERABIL

Emigranii- populaie
vulnerabil
Emigraia: deplasarea oamenilor ntro zon
sau ar nou cu scopul de a muncii sau
pentru condiii mai bune de trai (Oxford
Dictionary)
OMS estimeaz c exist n acest moment

1 miliard de emigrani
740 milioane emigrani interni
260 milioane emigrani internaionali
Emigranii- populaie
vulnerabil (contd)
Motivele emigraiei:
Conflicte armate
Dezastre naturale
Srcia
Persecuii politice
Lipsa de acces la servicii de baz
Cutarea de noi oportuniti (n special n ceea ce
privete munca i educaia)
Emigranii- populaie
vulnerabil
Copiii
Risc crescut de infecii respiratorii i diaree
Infecii dermatologie (din cauza lipsei de igien)
Numr crescut de decese pe parcursul cltoriei

(de ex: cnd trec Marea Mediteran)
Emigranii- populaie
vulnerabil (contd)
Femeile provocri specifice
Sntatea matern, a nou -
nscutului, a copiilor
Sntatea reproducerii
Violena
Factori de risc:
Afeciuni psihosociale
Complicaii legate de natere Cresc vulnerabilitatea n faa
Mortalitate infantil mare bolilor netransmisibile
Consum de droguri
Tulburri de nutriie
Alcoolismul
Violena
Emigranii- populaie
vulnerabil (contd)
Emigranii i bolile transmisibile
Bolile transmisibile sunt asociate n special cu

srcia. Emigranii provin din comuniti afectate
de rzboi, conflicte, crize economice i parcurg
distane lungi pn la destinaie.
Exist un risc crescut de apariie a bolilor cu

transmitere aerian, alimentar sau prin ap.
Emigranii- populaie
vulnerabil (contd)
Emigranii i bolile transmisibile (II)
Fenomenul migraiei poate lega diferite

comuniti dpdv al rspndirii bolilor transmisibile
(de ex: TBC, hepatita, Ebola dar riscul importului
acestora n Europa este extrem de redus)
Emigranii- populaie
vulnerabil (contd)
Emigranii nu trebuie considerai ca o
populaie omogen. Exist foarte multe
diferene dpdv al strii de sntate, riscurilor
asociate i conceptelor culturale.
Starea de sntate corespunde cu statutul lor

socioeconomic i cultural precum i cu
prevalena bolilor din ara/ comunitatea lor de
origine, la care se adaug riscurile specifice
situa iei/mediului n care se gsesc.
Emigranii- populaie
vulnerabil (contd)
Principalele probleme de sntate ale celor ce
emigreaz n UE
n general, problemele lor de sntate sunt similare cu
cele ale restului populaiei (poate n anumite grupuri
s aib o prevalen mai mare)
Cele mai frecvente afeciuni:

Rni provenite din accidente
Degerturi, arsuri
Accidente cardiovasculare
Complicaii legate de sarcin i natere
Diabet
Hipertensiune
R spunsul politic la inegalit ile n s n tate
Cluster 1: Danemarca, Finlanda, Norvegia, Marea Britanie
Cluster 2: Belgia, Franta, Germania, Italia, Polonia, Suedia Cluster 1- r spuns
Cluster 3: Cipru, Grecia, Ungaria, Romnia pozitiv i activ ( cel
pu in 1 rspuns)
Cluster 2- r spuns
variabil (fr
rspuns explicit la
nivel na ional,
raspunsuri regionale
Cluster 3- relativ
nedezvoltate (fr
rspuns explicit
pentru scderea
inegalit ilor n
sntate
HEALTH INEQUALITIES
IN THE EU, Peter
Goldblatt, UCL Institute
of Health Equity, 2013

Obiective strategice ale politicii OMS
Europa Health 2020
Promovarea snt ii i reducerea inegalit ilor n

sntate
mbunt irea leadership ului i guvernarii n
sntate

WHO Action on Health
Inequalities*
Oamenii sunt mputernici i i sprijini i s ating
poten ialul maxim de sntate i bunstare
Reducerea inegalit ilor i mbunt irea

guvernrii n sntate
Rezolvarea Sus inerea

Investi ii n
principalelor sistemului Crearea de
sntate de-
provocri din de medii i
a lungul
regiune sntate comunit i
cursului
privitoare la centrat pe suportive
vie ii
sntate pacient
Adugarea de valoare prin parteneriate

*WHO Action on Health Inequalities, Ero Ziglio, Belinda Loring, Meeting of the EU Expert Group on Social Determinanta and health inequalities, 2013
SCREENING. STRATEGII
PREVENTIVE
Disciplina de Sntate Public i
Management
UMF Carol Davila
Catedra de Sntate Public i Management, 1

Con inutul cursului
Examene medicale de mas: tipuri,
caracteristici;
Modelul unui examen de screening;
Msurarea proprietilor unui test de
screening;
Aplicabilitatea screeningului;
Strategii preventive tipuri, avantaje, limite.

Examenele medicale de mas
Urmresc identificarea de prezumie sau/i

stabilirea existenei reale a bolilor sau altor
caracteristici biologice sau comportamentale
ntr-o populaie (FR)
Tipuri:
A. Anchete (studii) de prevalen
B. Screening

A. Anchetele (studiile) de prevalen (1)
examene medicale care se realizeaz ntr-un interval

relativ scurt de timp, ntr-o populaie bine definit, ocazie
cu care se pot nregistra att expunerea ct i rezultatul
(boala).
Tipuri:
-pur descriptive informaii despre variabile n mod
separat (cte boli sau cte situaii comportamentale se
gsesc n populaie);
-de tip cross-sectional se nregistreaz concomitent
prezena bolii i prezena unor variabile (caracteristici
biologice, genetice, comportamentale) la momentul
examenului (posibil care au precedat boala).

Anchetele (studiile) de prevalen (2)
Scop
s determine prezena bolii, a incapacitii sau a unor
caracteristici personale;
s produc indicatori de msurare a strii de sntate a
populaiei;
s permit cunoaterea distribuiei unor factori de risc n
populaia examinat, concomitent prezeni sau asociai
bolii.
Domenii de aplicare
diagnosticul strii de sntate a populaiei;
stabilirea unor prioriti n aciunile de intervenie;
n programare i planificare sanitar;
evaluarea unor aciuni;
n identificarea posibilelor asociaii epidemiologice.
Anchetele (studiile) de prevalen (3)
Condi ii de realizare:
s corespund unei nevoi reale;

scopurile anchetei s fie clar formulate:
administrativ, de planificare;
prescriptiv (de identificare a bolnavilor n vederea tratrii lor);
s fi fost evaluate resursele disponibile sau care pot fi
obinute;
stabilirea de prioriti n funcie de resurse;
stabilirea criteriilor de evaluare a aciunii;
stabilirea metodologiei anchetei;
organizarea n detaliu a aciunii;
pregtirea prealabil a populaiei.
Exemple de studii de prevalen
PREDATORR - Studiul Naional privind Prevalena Diabetului,
Prediabetului, Supraponderii, Obezitii, Dislipidemiei, Hiperuricemiei i
Bolii Cronice de Rinichi
- Populaia de studiu - eantion 3000 persoane (18-79 ani),
- 101 centre, 18 luni ( 2013-2014)
- Rezultate: - diabet zaharat 11,6% , prediabet 18,4%
- supraponderalitate 34,6%, obezitate morbid 2,7%
- boli cronice de rinichi cca 7% din populaia de studiu.
Seria de studii SEPHAR (Studiul dE Prevalen a Hipertensiunii Arteriale
i evaluare a riscului cardiovascular n Romnia) eantion reprezentativ
pt. populaia adult a Romniei, Min.Snt. + Asociaia Romn de
Hipertensiune
SEPHAR I 2005 prevalena HTA - 40,5%
SEPHAR II 2011-2012 40,4%
SEPHAR III 2015-2016 45,1% (eantion 2000 persoane, 18-80 ani)

B. Screeningul
Defini ie: examinarea de mas care const

n aplicarea unui ansamblu de procedee i
tehnici de investigaie asupra unui grup
populaional n scopul identific rii de
prezump ie a unei boli, anomalii sau a unui
factor de risc.

Tipuri de teste
TEST DIAGNOSTIC: utilizat pentru

demonstrarea existenei strii de boal sau
demonstrarea abaterii de la normalitate
(stabilete/confirm diagnosticul).
TEST DE SCREENING: identificarea ntr-o

populaie aparent sntoas a persoanelor cu
risc crescut de a fi n mod real bolnave sau de a
prezenta o abatere de la normalitate (identific
presupuii bolnavi, suspiciunea de diagnostic).
Modelul general al unui examen de
screening
TEST SCREENING
NEGATIVI POZITIVI
TEST DIAGNOSTIC
NON-BOLNAVI BOLNAVI
Negativi la test (probabil Non-Bolnavi)

TRATAMENT
Pozitivi la test, fr Boal
Pozitivi la test, Bolnavi
Ipotezele care justific utilizarea
screeningului
ntr-o populaie exist boli i bolnavi

necunoscui datorit unor nevoi neresimite,
neexprimate sau nesatisfcute
identificarea bolii n perioada ei de laten
face ca eficacitatea i eficiena interveniilor s fie
mai mare
tratamentele efectuate n stadiile precoce ale
bolii sunt mai ieftine i mai eficace (boala nu se
agraveaz, s-ar preveni decesele premature).

Scopurile screening-ului
1. Meninerea sntii i prevenirea bolii, n ipoteza n

care scopul screeningului este depistarea factorilor
de risc - profilaxie primar
2. Depistarea precoce a bolilor - profilaxie secundar
3. Instrument pentru planificarea i programarea

sanitar
-determinarea prevalenei unei boli sau factor de risc
-diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti
-evaluarea unei aciuni, a unor programe
-determinarea prezenei unei asociaii.

Alte procedee de depistare precoce a
bolilor - profilaxie secundar
depistarea pasiv-activ (cutarea cazurilor):
cu ocazia examenelor medicale curente (consultaii) cnd pacientul
se prezint la medic pentru anumite acuze, iar medicul, dup
consultaia acordat pentru acuzele pacientului, aplic procedee i
tehnici de investigaie pentru boala/bolile pe care dorete s le
depisteze;
examenele periodice de s n tate care se fac:

la vrste nodale (mai ales copii, n unele ri i aduli) ocazie cu
care se caut bolile care au o frecven ateptat mai mare la
vrsta respectiv
la persoanele la risc nalt care sunt supuse unor examene la
intervale regulate n vederea determinrii apariiei bolii (sugari,
gravide etc.)
examenele tip check-up, care constau n bilan al strii de sntate,

din iniiativa angajatului sau a angajatorului i ale crui rezultate
servesc stabilirii riscului de boal al persoanei.
Criteriile de alegere a bolilor care s
fac obiectul unui screening
1. Boala s constituie o problem de s n tate (prevalen mare,
gravitate mare prin consecinele sale medicale i sociale: evoluie fatal,
absenteism, invaliditate).
2. Boala s fie decelabil n etapa de laten sau n formele sale de
debut asimptomatic.
3. S existe probe/teste capabile s deceleze boala.
4. Testul de screening s fie acceptabil dpdv al populaiei.
5. Istoria natural a bolii s fie cunoscut i neleas.
6. S existe facilit i (servicii) disponibile pentru cei depistai bolnavi
7. Tratamentul s fie acceptat de bolnavi.
8. Boala i strategia de tratament i supraveghere s fie agreate de
autoritile sanitare.
9. Costul aciunii s nu fie exagerat de mare.
10. nelegerea de ctre medic sau echipa de medici a faptului c
depistarea este numai nceputul procesului de diagnosticare,
tratare, urm rire a bolii.
14
Catedra de Sntate Public i Management,
Modalit i de realizare a unui
screening
1. Anchetele prin interviu sau prin chestionar
completat de ctre persoana investigat (p. primar)
- Indicate pentru screeningul care vizeaz identificarea
de comportamente sau factori de risc ai mediului de
reziden (locuine, gospodrii)
- Limite: distorsiuni care in de memoria celor chestionai
i de intervievatori
2. Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic,
paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic i
paraclinic) (p. secundar).

Calit ile probelor/testelor de
screening
1. s nu fac ru;
2. s poat fi aplicate rapid;
3. s aib cost redus;
4. s fie simple;
5. s fie acceptate de ctre populaie;
6. s aib o validitate corespunztoare;
7. s aib o reproductibilitate bun;
8. s fie fiabile;
9. s aib randament mare;
10. s aib o valoare predictiv bun.

Validitatea
reprezint capacitatea unei probe de a identifica
corect ceea ce este pus s identifice (frecvena cu
care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee
diagnostice mai riguroase)
Se exprim i se msoar prin sensibilitate i
specificitate.
Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect
pe cei care au boala
Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect
pe cei care NU au boala
Depinde de pragul de separare
Se determin a priori - nainte de declanarea screeningului -
aplicarea probei pe un eantion mic
Creterea validitii prin aplicarea mai multor teste n serie/paralel.
Validitate- sensibilitatea
RP
Sb x100
Boala Total B
Expri proporia rezultatelor pozitive
+ - n masa bolnavilor RP/B
Rez. Este o pro a ilitate o diio at:

probei
+ RP FP P expri pro a ilitatea de a fi pozitiv u
de S o diia de a fi ol av
- FN RN N Este co ple e tar cu proporia FN

Crete Sb, scade specificitatea
Proba cu SB mare
Total B NB n FN puini- se pierd puini bolnavi
recomandat pt boli grave
Soluia optim pt intervenia de
sntate public
Validitate- specificitatea
RN
Sp x100
Boala Tot NB
Expri proporia rezultatelor egative
al
+ - n masa non bolnavilor RN/NB
Rezulta Este o pro a ilitate o diio at:

tul
+ RP FP P expri pro a ilitatea de a fi egativ u
probei o diia de a NU fi ol av
de Este co ple e tar cu proporia FP
screeni
- FN RN N Crete Sp, scade sensibilitatea
ng
Proba cu Sp mare
FP puini-costuri mici pt.dg ulterior
recom. pt. boli la care dg. e scump
Total B NB n Soluia optim pt. clinician

Valoarea predictiv pozitiv
RP
VPR x100
P
Boala Total
Expri proporia rezultatelor pozitive
+ - n masa celor indicai de test pozitivi
RP/P
Rez.
probei
+ RP FP P Este o pro a ilitate o diio at:
de S expri pro a ilitatea de a fi ol av u
o diia de a fi pozitiv
- FN RN N interes pt clinician n identificarea
corect a bolii
Este co ple e tar cu proporia FP
Total B NB n Proba cu VPP mare
FP puini- cost mic
Depinde de prevalena bolii n pop
Nu depinde de pragul de separare al probei

Valoarea predictiv negativ
RN
VPR x100
N
Boala Total
Expri proporia rezultatelor egative
+ - n masa celor indicai de test ca negativi
RN/N
Rez.
probei
+ RP FP P Este o pro a ilitate o diio at:
de S expri pro a ilitatea de a fi u fi
ol av u o diia de a fi egativ
- FN RN N interes pt clinician n identificarea
corect a bolii
Total B NB n Este co ple e tar cu proporia FN

Depinde de prevalena bolii n pop
Nu depinde de pragul de separare

Reproductibilitatea probelor de
screening sau diagnostice
Reproductibilitatea sau consistena unei probe este
gradul de stabilitate al acesteia, capacitatea probei de a
da rezultate asemntoare atunci cnd este aplicat n
condiii asemntoare, n aceeai populaie, de ctre
persoane diferite.
Reproductibilitatea probei nu trebuie confundat cu

acurateea (exactitatea).
Acurateea reprezint gradul n care msurtoarea sau

estimarea bazat pe o anumit msurtoare prezint
valoarea real a caracteristicii msurate.

M surarea reproductibilit ii
Rezult Rezultate Total Coeficientul simplu de reproductibilitate

observat sau procentul de concordan
ate observator este raportul dintre suma rezultatelor
obser II concordante i numrul total al
persoanelor examinate
vator I + -
+ a b a+b
Coeficientul de corela ie intraclas sau
- c d c+d coeficientul de concordan Kappa (K)
Total a+c b+d n
K=-1 lipsa total a unei reprod.

UMF "Carol Davila" Bucureti K=+1 semnific reprod. max.
Reproductibilitate- concluzii
Clinician: important acurateea probei
Epidemiolog: reproductibilitatea probei
Reproductibilitatea nalt a unei probe nu garanteaz i o

validitate nalt. Validitatea nalt a unei probe ofer, de regul,
i o reproductibilitate nalt
Pentru a fi reproductibil :
- Proba s fie standardizat
- Personalul s fie antrenat
- S se asigure controlul

Tipuri de screening
SCREENING SELECTIV
Testele sunt utilizate pentru a detecta o boal specific sau o
condiie predispozant n rndul persoanelor cunoscute ca fiind
cu risc crescut de a avea sau de a dezvolta boala respectiv.
SCREENING DE MAS (POPULA IONAL)

Un numr mare de persoane este testat pentru a detecta
prezena unei boli sau a unei condiii predispozante fr a se
face legtura cu riscul individual de a avea sau a dezvolta
condiia respectiv.
SCREENING OPORTUNIST. Se aplic un test de screening

cu ocazia unei examinri medicale n alt scop.
Boli decelabile prin screening
(exemple)
cancer de sn; prezbiie;
cancer de col; sifilis;
ciroza hepatic; cancer testicular;
cancer de colon i TBC;
rect; infecie urinar
surditate; Alzheimer
glaucom; SIDA
HTA;
osteoporoz;
anemie;
Boli pentru care se efectueaz
examene de screening n Romnia
Afec iuni oncologice Programul naional de oncologie:
- Cancer de col uterin
- Cancer sn (program pilot)
- Cancer colorectal (program pilot)
Programul na ional de s n tate a femeii i copilului:
- la nou nscut - Fenilcetonuria
- Hipotiroidism
- Surditatea
- Retinopatie de prematuritate
- Luxaia congenital de old
- la copilul mic - depistare precoce a unor afeciuni cronice la copil
(mucoviscidoza, malabsorbie, afeciuni neuropsihice)
- la gravide baterie complex de teste HIV/SIDA, sifilis, hepatite B,C,
anemie, anomalii genetice, malformaii ale ftului, etc.
Programul na ional pentru controlul bolilor transmisibile
- HIV/SIDA la gravide i persoanele din grupe cu risc crescut
UMF "Carol Davila" Bucureti 27
Criterii pentru realizarea programelor
de screening- strategia european
Importana bolii
Istoria natural a bolii
Eficacitatea tratamentului precoce
Existena i acceptabilitatea tratamentului
Caracteristicile populaiei n care se dorete
aplicarea programului de screening
Costul screeningului

Evaluarea efectelor determinate de
screening (I)
1. INDICATORI DE PROCES
Numrul de persoane testate prin screening
Proporia de persoane din populaia int testat prin screening
Prevalena detectat a bolii n stadiu preclinic
Costul total al programului
Costul pentru gsirea unui caz de boal anterior necunoscut
Proporia persoanelor cu rezultat pozitiv la testul de screening care
sunt diagnosticate i tratate
Valoarea predictiv a unui rezultat pozitiv n rndul populaiei testate
prin screening.

Evaluarea efectelor determinate
de screening (II)
2. INDICATORI DE EFECTE / REZULTAT
Reducerea mortalitii n rndul populaiei testate prin
screening
Reducerea ratei de fatalitate n rndul indivizilor testai
prin screening
Creterea procentului de cazuri detectate ntr-un stadiu
mai precoce al bolii
Reducerea complicaiilor
Prevenirea sau reducerea recurenelor sau metastazelor
mbuntirea calitii vieii persoanelor testate prin
screening

Strategii preventive
O lucrare clasic evidenia nevoia de a mpri modelele
de prevenire a bolii n funcie de focus-ul acestora: fie
individul fie populaia.
Strategia bazat pe demersul individual intereseaz

boala i cauzele bolii individului, ac. se adreseaz
exclusiv individului - aparine sectorului clinic
Strategia populaional - intereseaz incidena bolii n

populaie -aparine sectorului de sntate public
Strategia riscului nalt
Strategia ecologic
Dup Geoffrey Rose, Sick Individuals and Sick Populations,

31
International Journal of Epidemiology 1985;14:3238. Catedra de Sntate Public i Management,
Strategia bazat pe demersul
individual
Aparine exclusiv sectorului clinic, este adresat
persoanei bolnave-persoanei care s-a adresat medicului.
ntrebrile pe care i le pune medicul cnd are bolnavul
n fa:
"De ce a f cut boala?"
"De ce a f cut-o acum?"
"Ce-ar fi trebuit s fac bolnavul ca boala s nu fi
ap rut?"
Este strategia n care, n fiecare moment, n mintea
medicului trebuie s apar ideea riscului relativ ca
expresie a forei asociaiei epidemiologice.
Este o strategie important pentru practica medical n
raport cu persoana bolnav.
Strategia populaional : Strategia
riscului nalt
Principiu: se adreseaz persoanelor cu cea mai mare
probabilitate de a face boala.
Necesit identificarea persoanelor cu risc nalt
(screening, selecia pers. expuse la anumii FR;
profesionali, grupa de vrst,etc. )

Strategia riscului nalt - avantaje i
limite
Avantaje Limite
Interveniile sunt adecvate Identificarea dificil a
intereselor individului persoanelor cu risc crescut,
(clinic) - beneficiu costuri asociate identificrii
individual mare Protejeaz doar grupul
Motivaie mai mare de a identificat iniial (efecte
participa, att a individului, paleative, limitate i
ct i a medicului temporare)
Cost/eficace Segregare etic
Rap. beneficiu/risc Neprotejarea persoanelor la
favorabil risc mic i mediu, care sunt
cele mai numeroase 34
Strategia populaional : strategia
ecologic
Se adreseaz ntregii populaii, pornind de la prezumpia
c indivizii cu risc nalt sunt puini, iar cei cu risc mediu i
mic foarte numeroi.
Scade incidena bolii, prin scderea nivelului mediu al

FR (ncearc s modifice distribuia factorilor de risc n
populaie).

Strategia ecologic - avantaje i limite
Avantaje Limite
Nu necesit identificarea Avantaje mici pt. cei la
grupurilor cu risc crescut risc nalt (beneficiu
Efecte radicale (modific individual redus) -
distribuia FR). paradoxul preveniei
Potenial mare pt. ntreaga Motivaie redus i pt.
populaie (beneficii mari). indivizi i pt. medic
Adecvat comportamental Rap. beneficiu/risc mai
i psihologic. mic.
Efectele se menin n timp.

Exemple de aciuni preventive a BTS: model
individual versus model populaional
Individual Populaional
Obiective ale Prevenirea infectrii Prevenirea transmiterii
preveniei
Screening Cautarea i tratarea Screening bazat pe factori de
contacilor risc pt. rspndirea BTS
Promovarea Promovarea utilizrii de Promovarea utilizrii n

utilizrii ctre brbai cu soiile populaie
prezervativului
mbuntirea Asigurarea serviciilor ctre Asigurarea de acces liber la

accesului la asigurai servicii pt. persoanele la risc
servicii pt. BTS ex: utilizatori de droguri
injectabile
Exemplu preluat dup Individual and Population Approaches to the epidemiology and prevention of STD and HIV, The Journal of
Infectious Diseases, 1996; 174(Suppl 2):8127-33
Exemple de ac iuni preventive pentru diabet
tip 2 - model individual versus model
populaional
Strategii bazate pe Strategii popula ionale
demers individual Politici fiscale care ncurajeaz
Educarea pacienilor care au producia i consumul de
factori de risc pt. DZ - pentru alimente sntoase.
managementul greutii. Promovarea consumului de
Proceduri de prevenire a fructe i legume.
complicaiilor la pacienii cu Iniiative de promovare a
diabet ex: control glicemie, activitii fizice la locul de
HTA munc.
Planificare urban care
Pan American Health Organization Population and Individual Approaches to ncurajeaz mersul pe jos/cu
the Prevention and Management of Diabetes and Obesity Washington, D.C.:
PAHO, 2011 bicicleta.
38
Concluzie
Conduita optim ar consta n mbinarea celor
dou strategii, deoarece ele sunt
complementare, nu competitive!

Bazele managementului
sanitar
Curs pentru studen i, anul V,

Disciplina de S n tate Public i
Management,
Facultatea de Medicina,
UMF Carol Davila
Defini ii
David Gustafson:
Managementul este procesul prin care munca este

fcut prin intermediul altora bine, la timp i n
limita bugetului.
Peter Drucker: Sarcina fundamental a managementului este s-i fac
pe oameni ap i de o performan colectiv
Esen a managementului decurge din:
- - lucrul cu i prin intermediul altor persoane
- - integrarea i mbunt irea performan elor celorlal i
- facilitarea dezvoltrii, schimbrii i nv rii

Evolutie
Management empiric
Generalizare, teoretizare, formularea de metode i tehnici
Management tiin ific (F. Taylor)
Teoria modern a managementului opera ional (H. Fayol)
Disciplina de nv mnt
Principiile conducerii formulate
de Taylor
nlocuirea regulilor de ,,bun sim cu tiin a (cunoaterea

organizat)
Ob inerea armoniei n ac iunea de grup, i nu a discordiei
Realizarea cooperrii persoanelor i nu a individualismului

haotic
A lucra pentru output maximal i nu pentru output limitat
Dezvoltarea tuturor lucrtorilor la capacitate maxim pentru

a ob ine cel mai nalt grad de prosperitate pentru ei i
pentru companie
Principiile conducerii formulate
de Fayol :
Diviziunea muncii
Autoritatea i responsabilitatea
Disciplina
Unitatea de comand
Unitatea de direc ie
Subordonarea interesului personal celui general
Remunerarea
Centralizarea
Lan ul scalar
Ordinea
Echitatea
Stabilitatea ocuprii postului
Ini iativa
Spiritul de ,,corp

PRINCIPII GENERALE I TENDIN E
ACTUALE
Conducerea prin obiective
nv area din experien
Diviziunea muncii
nlocuirea resurselor rare
Convergen a muncii
Func iile determin structura
Delegarea autorit ii
Conducerea prin excep ie
Utilizarea celui mai scurt drum, pn la decizie.

PRINCIPII GENERALE I
TENDIN E ACTUALE
Conducerea prin obiective
Mager: dac nu sunte i siguri ncotro merge i risca i s ajunge i aiurea f r s ti i
permite atingerea eficacit ii manageriale: m sura n care rezultatele ateptate sunt
atinse. Pentru aceasta este nevoie s tim unde suntem, unde mergem, cum ajungem.
Stabilirea obiectivelor se face n cadrul planului de management un instrument
specific n procesul de luare a deciziei.
nvarea din experien
v zut i f cut Se compar sistematic realiz rile cu obiectivele i de asemenea se
compar planurile de personal i cele bugetare cu execu ia. Se replanific pe baz de
experien . Este considerat o metod de utilizare judicioas a resurselor.
Diviziunea muncii- specializarea mbun t e te rezultatele, angaja ii devenind mai efcien i.
Diviziunea muncii se refer la mp r irea sarcinilor n cadrul acestei echipe.
Convergena muncii
Persoanele care urm resc ndeplinirea aceluiai obiectiv formeaz o echip .
Convergen a muncii se realizeaz prin sus inerea reciproc a activit ilor care duc la
ndeplinirea unui obiectiv.
Delegarea autoritii
Structura (alocarea sarcinilor i responsabilit ilor) este stabilit de persoanele din
organiza ie care au aceast autoritate (dreptul de a decide sau a ac iona)
Management prin exceptie
se aloc timp doar pentru investigarea situa iilor care nu au dus la rezultatele a teptate.
Defini ii
Managementul proces prin care grupurile de
oameni lucreaz mpreun pentru a ndeplini
scopuri bine definite
Managerul- persoana care poart

responsabilitatea ndeplinirii unei activit i
folosind resursele care-i stau la dispozi ie
Leadership - procesul de a-i face pe ceilal i s

lucreze pentru scopurile organiza iei
AUTORITATE - RESPONSABILITATE
n activitatea managerial autoritatea este atributul pe care l are un conduc tor
de a pretinde ascultare. Autoritatea face posibil luarea i executarea deciziilor.
Principalele surse ale autorit ii sunt:
Pozi ia ierarhic- genereaz autoritatea administrativ i este
legat de pozi ia pe care o ocup un conduc tor ntr-o unitate;
are un caracter efemer
Autoritatea de competen este dat de cunotin ele i
tehnologiile folosite de un conduc tor n activitatea sa
managerial . Sursa acestei autorit i nu poate genera
preten ia de a fi ascultat, dar un conduc tor competent este
ascultat deoarece acest drept i-l confer colaboratorii.
Charisma este o calitate nn scut , asociat autorit ii morale.
Un conduc tor charismatic motiveaz i mobilizeaz
personalul n jurul s u pentru realizarea obiectivelor
organiza iei. Catedra de Sanatate Publica si Management, 9
AUTORITATE - RESPONSABILITATE
Orice autoritate este dublat de responsabilitate. n organiza iile
concepute clasic, opereaz trei niveluri:
Responsabilitatea de nivel strategic este atributul

,,directorilor generali. Aceast responsabilitate se refer la op iunile
majore legate de evolu ia serviciilor de s n tate: este vorba de
dezvoltarea, diversificarea i finan area acestora ntr-o perspectiv
de durat medie.
Responsabilitatea managerial de nivel mediu este cea
pe care o au conduc torii care se ocup de buna desf urare a
proceselor. Acetia aloc i gestioneaz resursele, decid n
problemele de personal, materiale i bani;
Nivelul operaional este treapta la care apare produc ia de

servicii, care n sistemul de s n tate are o importan major .

MANAGEMENTUL
FUNC II
APTITUDINI
ROLURI

Func ii manageriale
1. Planificarea
2. Organizarea
3. Funcia de personal (Coordonarea)
4. Conducerea (Comanda)
5. Controlul

Planificarea
Planificarea d posibilitatea serviciilor de

s n tate s fac fa prezentului i s
anticipeze viitorul
Planificarea presupune luarea deciziilor
privitoare la:
Ce trebuie fcut?
Cnd trebuie fcut?
Cum trebuie fcut?

Organizarea
Organizarea se refer la stabilirea rela iilor de

autoritate i responsabilitate in cadrul unei
organiza ii
Scopul organiz rii l constituie crearea unei
structuri adecvate organiza iei (structura
managerial i uman a organiza iei)

Organiza iile pot fi structurate
dup mai multe criterii
pe baza func iilor (activit i similare sunt grupate
n acelai loc); ex. laboratorul clinic, radiologia,
farmacia se afl frecvent n aceeai zon.
pe baza serviciilor; de exemplu, blocurile
operatorii sau camerele de gard.
pe baza produselor; cnd activit i din diverse
departamente sunt interconectate cum se
ntmpl n cazul centrelor de diabet, serviciilor
de neo-natologie.

Funcia de personal (Coordonarea)
Include activit ile n leg tur cu

managementul resurselor umane sau
administrarea personalului
Scopul principal al acestei func ii este acela

de a recruta, selecta i aloca persoanele
potrivite posturilor de inute

Func ia de personal include:
Recrutarea angaja ilor
Selectarea celor ce urmeaz a fi angaja i
Alocarea personalului n posturile existente n
mod optim
Formarea pentru nsu iirea deprinderilor
necesare
Determinarea modului de remunerare
Determinarea modului de evaluare a activit ii i
performan ei
Determinarea modalit ii de recompensare,
promovare, etc.
Conducerea (Comanda)
Presupune orientarea oamenilor spre ceea
ce trebuie s realizeze i ceea ce nu trebuie
s fac , fiind caracterizat , deci, prin aciune.
Conducerea presupune construirea unui

mediu de comunicare, motivare i
leadership, astfel nct membrii organiza iei
(sec ie, policlinic , spital etc.) s n eleag
ce se ateapt de la ei n munc .
Stiluri de conducere
Autoritar-managerul ia decizia i o
Utilizarea anun angaja ilor
autorit ii
manageriale Consultativ-managerul prezint
deciziile i invit la discu ii
Participativ-managerul prezint
problemele, ascult sugestiile i ia
deciziile
Democratic-managerul definete
limitele i cere grupului s ia
deciziile
Gradul de Laissez-faire- managerul permite
libertate angaja ilor s ac ioneze n anumite
a angaja ilor
limite
Controlul
Func ia managerial de control se
concentreaz pe monitorizarea i evaluarea
performan elor ob inute.
Scopul principal este ncercarea de

mbun t ire continu a calit ii.

Etape ale procesului de control:
1. Stabilirea de standarde de timp, calitate sau
cantitate
2. M surarea rezultatelor
3. Compararea rezultatelor cu standardele
4. Aplicarea modific rilor necesare
(adaptare dupa Taylor)

ANALIZA SITUA IILOR
PLANIFICARE
ORGANIZARE
PLANIFICAREA ACTIVIT II
COORDONARE
IMPLEMENTAREA
CONDUCERE
CONTROL EVALUAREA

Rolurile manageriale
Un manager are: autoritate, un anumit statut
i responsabilit i att n interiorul, ct i n
exteriorul organiza iei.
Activit ile i comportamentele pot fi descrise
drept roluri.
Mintzberg a stabilit 10 roluri manageriale
grupate n trei domenii: interpersonal,
informa ional, decizional.

ROLURILE MANAGERIALE
Furnizeaz informa ii Proceseaz informa ii Utilizeaz informa ii
Roluri interpersonale Roluri informaionale Roluri decizionale
Reprezentare Monitor Antreprenor
Leader Diseminator Mediator
Legtur Purttor de cuvnt Distribuitor resurse
Negociator
FEEDBACK 24
Roluri interpersonale
AGENT DE
LEADER REPREZENTARE
LEG TUR
Stabilete o Are contacte cu Reprezint
direc ie i un omologii s i din organiza ia -
mediu de munc alte organiza ii simbol
ce i ncurajeaz Trebuie s aib i Cronofag
pe subordona i s s men in o re ea Participarea la
lucreze la un nivel de contacte i diferite
optim, maximal rela ii n exteriorul evenimente,
mbinarea nevoilor organiza iei. ndeplinire sarcini
organiza iei cu ceremoniale
nevoile angaja ilor datorit pozi iei
pentru poten area ocupate n
muncii. organiza ie.

Roluri informa ionale
MONITOR DISEMINATOR PURT TOR DE CUVNT
Caut informa ii legate de Informa iile alese de are autoritatea de a vorbi

munca pe care o manager pot fi ca reprezentant al
desf oar prin folosirea mp rt ite i altora. organiza iei.
unor surse numeroase, Informa ia este oferit comunic informa ii
formale / informale (c r i, uneori subordona ilor despre organiza ie n
rapoarte, reviste, care n mod normal nu au exteriorul acesteia sau n
congrese, conferin e i acces la ea sau nu afara domeniului pe care
conversa ii informale). recunosc imediat l conduce.
Ob ine informa ii formal relevan a ei. ncearc s informeze
sau informal, voit sau sau s influen eze
ntmpl tor. persoane din organiza ia
trebuie s sorteze datele pe care o conduce sau
i s aleag informa iile din afara acesteia.
relevante i folositoare.
O bun informare confer
un avantaj important n
luarea deciziilor fa de
al i manageri care nu au
avut acces la asemenea
informa ii.
Roluri decizionale
DISTRIBUITOR DE
ANTREPRENOR MEDIATOR NEGOCIATOR
RESURSE
cel mai important ac ioneaz n trebuie s aleag reprezint
rol decizional vederea reducerii / cine i ct va primi interesele
Ini iator al elimin rii din resursele organiza iei n
schimb rii conflictelor. limitate la care au vederea ob inerii
caut idei noi, le trebuie s acces. resurselor
evalueaz i dac cunoasc i s extrem de rar necesare.
le consider aplice metode de resursele pot face concomitent
productive le rezolvare a fa tuturor ncearc s ajung
implementeaz n conflictelor. cererilor. la o n elegere cu
cadrul organiza iei. dac apar tulbur ri managerul este persoanele de al
n perioade de n cadrul nevoit s aloce c ror ajutor ar avea
tranzi ie, rolul de organiza iei, ele resursele existente nevoie.
antreprenor devine trebuie rapid tratate evitnd deciziile trebuie s protejeze
decisiv. pentru a nu deveni arbitrare. interesele i
managerul trebuie probleme de trebuie s se resursele unit ii de
s recunoasc i s propor ii crescute. bazeze pe nevoi, lucru sau ale
fac fa n mod performan e, organiza iei i s se
eficace for elor utilitate i nu pe asigure c acestea
favorabile, ct i influen politic , sunt angajate ntr-
celor care se opun prietenii sau un schimb echitabil
schimb rii. coerci ie.
Aptitudini
Aptitudini categorie variat de ndemn ri
i abilit i deprinse i dezvoltate, pe care
individul le achizi ioneaz ca s i poat
ndeplini sarcinile asumate.
Aptitudinile pot fi:
tehnice
umane
conceptuale

Aptitudini tehnice
Se refer la nivelul de competen ntr-o

activitate specific .
Ele includ abilitatea de a utiliza procese
specializate, metodologii/proceduri i tehnici
necesare activit ii ntr-un domeniu specific,
cel managerial n situa ia de fa .
Ex.ntocmirea unui raport, citirea unei balan e
financiare, prezentarea unei note sintetice,
efectuarea unei prezent ri grafice.

Aptitudini umane
Se refer la abilitatea managerilor de a lucra
eficient cu ceilal i, indivizi sau grupuri.
Un manager trebuie s fie con tient de
atitudinea, percep ia i sentimentele altora i
trebuie s in seama de ele n procesul
managerial.

Aptitudinile conceptuale
Sunt reprezentate de abilitatea de a n elege
rela iile existente n situa iile complexe, de a
vedea conexiuni n haos i de a avea o
viziune de viitor
Managerul trebuie s fie n stare s vad
organiza ia pe care o conduce i opera iunile
care se desf oar ca pe un ntreg.

TIPURI DE MANAGERI
1. TOP MANAGER - scop, misiunea organiza iei,
strategii i politici majore
2. MANAGER DE NIVEL MEDIU - implementeaz
strategia, dezvolt planuri opera ionale,
coordoneaz departamente
3. MANAGER OPERA IONAL - coordoneaz
activitatea, lucreaz mpreun cu cei pe care i
conduce, rezolv problemele zilnice.

Utilizarea aptitudinilor
TOP
APTITUDINI
MANAGER
CONCEPTUALE
NIVEL
APTITUDINI UMANE
MEDIU
OPERA IONAL APTITUDINI TEHNICE
Schema adaptata dupa Robert Klatz

Management i leadership
Planificare
Organizare i ,,asigurare
Management cu personal" REZULTATE URM RITE
Controlul i rezolvarea
problemelor
PROCESE DE
Dezvoltarea unei viziuni
SCHIMBARE I
Leadership "Alinierea" oamenilor
DEZVOLTARE
Motivarea i inspirarea
ORGANIZA IONAL
34
Un echilibru ntre management i leadership
puternic Entuziasm la
nceput, dar f r Succes
rezultat pe termen
lung
Leadership
mediu
Succes pe termen
scurt sub ac iunea
unui management
Eec eficace, ns cultura
organiza iei nu se
schimb n acelai
ritm
0 mediu puternic
Management
35
Trsturi de personalitate - leaderi
energie; liderii demonstreaz o nalt capacitate de efort; ei au o dorin
intens de a reui, sunt ambi ioi, dinamici, se implic n numeroase activit i
i au ini iativ ;
dorina de a conduce; liderii sunt anima i de o dorin puternic de a
influen a i conduce pe al ii, demonstrnd voin a i capacitate de asumare a
responsabilit ii;
onestitatea i integritatea, liderii construiesc rela ii de ncredere ntre ei i
adep ii lor prin corectitudine i sinceritate, deschidere prin a ar ta
concordan ntre vorbe i fapte;
ncrederea n forele proprii; adep ii caut la lider lipsa ndoielii; de aceea
liderii arat ncredere n propriile for e pentru ai convinge pe adep i de
juste ea scopurilor i deciziilor lor.
Inteligena; liderii trebuie s aib capacitatea de a aduna, sintetiza i
interpreta cantit i mari de informa ii i s fie capabili s creeze viziuni, solu ii
la probleme i s ia deciziile corecte.
cunotinele relevante n domeniul de activitate; liderii eficien i au
cunotin e vaste despre companie, industrie i aspectele tehnice ale activit ii.
Rela ia management-
leadership
Instrumente ale
managementului Leadership
folosete Putere adopt
Comporta-
MANAGERUL
Autoritate mente i
Influen practici
Tr s turi
personale i
caracteristici
Pentru a facilita
Performanta
Moral ridicat

LEADER MANAGER
mputernice te, deleag, asigur Administreaza resurse (financiare,

angajamentul oamenilor fa de organiza ie materiale, umane)
Rela ii interumane bazate pe ncredere Rela ii contractuale cu angaja ii, clien ii,
reciproca furnizorii
Focus pe motivarea personalului, creearea Focus pe func ii: planificare, organizare,
unei misiuni mprt ite, inclusiv viziuni i coordonare, conducere, control
valori comune
Autoritate dobndit, bazat pe ncrederea Autoritate prin pozi ia ierarhic

subalternilor i recunoa terea
competen elor liderului
Procese intuitive, care implic inteligen a Procese ra ionale, n principal; accent pe

emotional; accent pe dezvoltare i ordine i disciplin, consisten
schimbare

Organiza ia de sntate
direc ii de urmat
Serviciile direcionate ctre client activitatea
organiza iei se concentreaz asupra
pacientului
mbuntirea continu a calitii proces
nentrerupt n organiza ie
Angajaii remunerare, tratament echitabil
Grupurile de interes capacitare, implicare

Sisteme de sntate finanare,
organizare.
Reforma serviciilor de sntate n
Europa i Romnia- cadrul
legislativ
Curs pentru studen i, Anul V,

Management,
UMF Carol Davila
Disciplina Sntate Public i Management, 1
Sistemul de sntate
Reprezint totalitatea actorilor, instituiilor i

resurselor direc ionate spre aciuni, al cror
scop primar const n mbuntirea sntii.
(Raportul OMS, 2000)
Aciunea de mbunt ire a snt ii - orice efort

al serviciilor de sntate adresat individului sau
populaiei, sau iniiativ intersectorial al crui
scop primar l constituie mbuntirea sntii.

Scopurile sistemului de
sntate (OMS)
asigurarea strii de sntate a popula iei,
asigurarea unei contribuii financiare

corecte i protec ie mpotriva riscului
financiar,
rspunsul la ateptrile (nemedicale) ale

populaiei.
Principii care stau la baza
sistemelor de sntate
Accesul universal,
ngrijiri de calitate,
Echitatea (acces corespunztor nevoilor, fr
a ine seama de vrst, grup etnic, gen,
statut social, posibilitatea de a plti)
Solidaritate
Council Conclusions on Common values and principles in European
Union Health Systems (2006/C 146/01)

Principii care stau la baza
sistemelor de sntate (urmare)
Siguran a pacientului,
ngrijire bazat pe dovezi i etic,
Implicarea pacientului (dreptul la alegerea
furnizorului, dreptul la consim mntul informat),
Compensare (proceduri transparente n cazuri
de malpraxis),
Confiden ialitate.
Council Conclusions on Common values and principles in European Union

Health Systems (2006/C 146/01)

Funciile Sistemului de Sntate
GENERAREA RESURSELOR:
FINANAREA, ASIGURAREA
pregtirea forei de u MECANISMELOR DE SUSINERE
orga izarea fa ilitilor pe tru ECONOMIC:
furnizarea serviciilor colectarea fondurilor
produ ia de edi a e te, distri uia i alo area fo durilor
materiale, echipamente achizitia strategic de servicii
er etare i dezvoltare (metode de plat a furnizorilor)
STEWARDSHIP-UL /ADMINISTRAREA
EFICACE A SISTEMULUI:
FURNIZAREA SERVICIILOR DE ela orarea politi ilor de s tate
SNTATE regle e tare i advo a y
preventive colectare, utilizare i for aii
curative managementul sistemului
. oordo area u siste ele so iale i
la nivel individiual economice
la nivel populaio al asigurarea parti iprii, i pli rii i
puter i irii o u itilor
ooperarea i ter aio al
Modaliti de finanare
1. Finanarea prin taxe i impozite (bugetul de stat)
2. Finanarea prin asigurri sociale de sntate
3. Finanarea prin asigurri private de sntate
4. Finanarea prin pli directe (n totalitate, co-plat)
5. Finanarea comunitar.

1. Finanarea de la bugetul de stat
Fondurile sunt colectate la bugetul de stat din:
impozite generale (pe salarii, impozite ageni economici, etc)
taxe cu destinaie special pentru sntate
Bugetul de stat = o surs de finanare pentru toate sistemele

de sntate.
LIMITE
fondurile pot fi insuficiente,
AVANTAJ
ponderea din total buget, alocat
Acoperire general pentru sntate, este influen at de
priorit ile politice de moment.

Sistemul Naional de Sntate
(modelul Beveridge)
Exemple: Marea Britanie, Irlanda, rile Scandinave, Spania,
Portugalia, Italia, Polonia, Letonia, Albania
Caracteristici:
Acoperire general a popula iei
Reprezint tipul cel mai progresiv de sistem de sntate
Costuri administrative ceva mai reduse
Control al fondurilor
De regul nu exist rela ii contractuale clare ntre finan ator i furnizor

Caracteristic - liste de a teptare
Fondurile - consistente doar n cazul rilor bogate, cu economie gri
redus i care valorizeaz snatatea,
Suplimentat i de alte surse de finan are
O parte a popula iei are asigurare privat de sntate
2. Finanarea prin asigurri sociale
de sntate
Contribuii obligatorii ale angajailor i angajatorilor
Pot fi considera i eligibili: liber profesioni tii, agricultorii,
Situa ii particulare: omerii, pensionarii, persoanele cu handicap,
Grupurile cu venituri reduse bugetul na ional/local.
Contribuiile persoanelor eligibile sunt colectate de ctre agenii

independente:
fonduri unice de ASS Croa ia, Estonia, Ungaria, Slovacia, Romnia
mai multe fonduri independente Fran a
multiple fonduri individuale, definite pe criterii ocupa ionale/geografice
Austria, Germania, Cehia, Lituania
o asocia ie a fondurilor de asigurri Luxemburg
Dificulti:
stabilirea contribu iilor persoanelor nesalariate, dar eligibile,
identificarea categoriilor de popula ie dezavantajate.
Finanarea prin asigurri sociale de
sntate (modelul Bismarck)
Caracteristici:
1. Contribu ie obligatorie a salaria ilor i
angajatorilor
2. Contribu iile sunt stabilite prin legisla ie n
func ie de venit, nu de riscul de mbolnavire
(% din venit/fond de salarii) - mai u or de
modificat
3. Introdus in 1881 - Otto von Bismarck
cancelar german - primul program de
asigurare a snt ii pentru unele categorii
de lucrtori.

Sistemul asigurrilor sociale de sntate - Romnia
Plati directe/coplata FURNIZOR

CONSUMATOR (asistenta primara,
(pacientul) ambulatorie de
specialitate, spitaliceasca)
Servicii de sanatate
Sistem de
Acoperire cu plata reglementare
Contributie servicii responsabilitate
obligatorie din
venitul brut
(5,5%)/fondul de
salarii (5.2%)
TERTUL PLATITOR
(casa de asigurari de GUVERN
Ministerul
sanatate)
Sanatatii
reglementare

Caracteristici ale SAS
deosebiri fa de SNS
Asigurarea nu este un drept al tuturor cet enilor, ci doar a celor care
contribuie sau a categoriilor speciale - acoperirea NU este general
Asigura ii sunt con tien i de costul snt ii - Calitatea serviciilor oferite
este mai bun: se definesc pachete de servicii i standarde de calitate;
competi ia dintre fonduri este n avantajul pacien ilor (clien i)
Fondurile destinate snt ii sunt separate
Valorea contribu iilor - stabilite prin legisla ie
Sistemul trebuie s i men in singur solvabilitatea, stimulndu-se
eficien a i responsabilitatea managerial a gestionrii fondurilor
Exist o transparen crescut la nivelul fluxurilor financiare cre terea
ncrederii popula iei
Statul contribuie i el la finan area programelor de sntate de interes
na ional i pentru grupurile defavorizate.
3. Finanarea prin asigurri private
de sntate
Asigurarea voluntar de sntate este operaiunea

prin care un asigurtor:
constituie, pe principiul mutualitii, un fond de
asigurare, prin contribuia unui numr de asigurai
expui la producerea riscului de mbolnvire;
i indemnizeaz, n conformitate cu clauzele stipulate
n contractul de asigurare, pe cei care sufer un
prejudiciu, din fondul alctuit din primele ncasate,
precum i din celelalte venituri rezultate, ca urmare a
activitii desfurate de asigurator.

Asigurrile private / voluntare
Tipuri:
complementare (care au ca obiect acoperirea
serviciilor excluse din pachetul de baz),
suplimentare (care au ca obiect mbuntirea
accesului i calitii serviciilor, eliminarea listelor
de ateptare, servicii medicale n regim privat,
etc.)
substitutive (care nlocuiesc complet asigurrile
sociale, clienii putnd opta s opreasc
contribuia n sistemul social).
Asigurrile private / voluntare
Suma despgubit este legat de tipul serviciilor

acoperite prin asigurare i de probabilitatea lor
de apariie.
Suma asigurat se poate plti:

direct beneficiarului (modelul cu rambursare);
furnizorului de servicii de sntate (modelul

contractual).

4. Finanarea prin pli directe
Sunt pl i efectuate direct ntre consumator i furnizorul de servicii de
sntate, fr interven ia unui intermediar financiar.
Tipuri:
plata integral a serviciului
coplata ex. tichet moderator
co-asigurarea plata unui procent din costul serviciului.
Avantaje:
Reducerea consumurilor responsabilizare
Furnizeaz venituri suplimentare - 10% pentru sntate
Descurajeaz supra-consumul de servicii medicale (hazardul moral)
Cre te calitatea serviciilor.
Dezavantaje: reducerea accesului popula iei vulnerabile.

5. Finantarea comunitar
Aplicabil comunit ilor mici

Principii: cooperare i ncredere ntre membrii
comunit ii
Surse locale - industria,
Acoper o parte a costurilor,
Guvernul - ncurajeaz ini iativa comunitar.

Modaliti de plat
1. MEDICI 2. SPITALE
Per capita Bugetul global
Per serviciu Plata pe zi de spitalizare
Prin salariu Plata pe caz rezolvat (DRG)

1. PLATA MEDICILOR
1.1. Plata per capita
Modalitate de plat ctre o organiza ie a unei sume fixe,
pentru un interval de timp, pentru fiecare persoan
nscris pe lista unui medic (persoan care poate
accesa acea organiza ie n caz de nevoie i devine
pacient).
Suma nu variaz cu numrul de servicii furnizate

Suma poate varia n func ie de anumite caracteristici
(vrst, gen)
Utilizare: medici de familie.

1.1. Plata per capita
Dezavantaje
Avantaje furnizorul suport riscurile
financiare,
asigur acoperirea
popula iei cu servicii tendina de a le minimiza
medicale primare, (medicii nscriu preferen ial
persoane sntoase - cream
Nu stimuleaz
skimming i scade
supraoferta de servicii,
accesibilitatea celor bolnavi),
Incurajeaz eficien a de
tendina de a furniza un
alocare a resurselor.
numr prea redus de
servicii.
1. PLATA MEDICILOR
1.2. Plata per serviciu
Furnizorul prime te o plat / tarif de fiecare dat cnd

ofer un serviciu rambursabil,
poate fi utilizat i pentru a plti organiza ii i pentru
a remunera personalul,
se face dup efectuarea serviciului,
depinde direct de numrul de servicii furnizate,
utilizare: asisten a de specialitate n ambulator,
pentru unele servicii n spitale, pentru unele servicii n
medicina primar.
1.2. Plata per serviciu - avantaje
furnizorul este pltit propor ional cu serviciile

prestate,
ofer stimulente economice pentru a efectua ct
mai multe servicii (medic/pacient),
e singura form de plat n care furnizorii nu au nici
un motiv s selecteze pacien ii snto i, ci chiar
dimpotriv,
ncurajeaz eficien a tehnic (minimizarea costurilor
resurselor utilizate )
riscul financiar apar ine n intregime pltitorului.
1.2. Plata per serviciu - dezavantaje
Exist tendina de a efectua ct mai multe

servicii (medic/pacient),
compromite eficien a alocativ,
pierde teren n toate sistemele de ngrijiri,
asiguratorii preiau tariful stabilit de furnizori,
sistemul de puncte per serviciu - comisii de
exper i pu in obiectiv.

1. PLATA MEDICILOR
1.3. Salariul
Acordarea unei sume fixe indiferent de activitatea
prestat, fr a depinde de calitatea i cantitatea
serviciilor furnizate.
Dezavantaje:
nu ofer stimulente pentru a cre te
Avantaje:
activitatea sau calitatea,
certitudine,
nu ncurajeaz eficien a,
predictibilitate.
medicul poate fi constrns s trateze
un numr mare de pacien i.

2. PLATA SPITALELOR
2.1. Bugetul global
Organiza ia prime te un buget stabilit n avans,

pentru o perioad definit de timp.
Criterii poten iale:
istorice, numr servicii furnizate, numr i tip de
episoade de ngrijiri,
prospective, populatie deservit, patologia
general,etc.
Utilizare: unele segmente din spital (UPU,
cercetare, medici reziden i)
2.1. Bugetul global
Dezavantaje:
asigur controlul costurilor, dar nu
Avantaje: stabile te o legatur direct ntre volumul
Eficient n limitarea de activitate i plata furnizorului,
costurilor (cnd este furnizorul preia riscurile (numrul de
stabilit n avans), internri, de servicii, costul fiecrui serviciu,
Ofer organiza iei durata de spitalizare), fiind stimulat s le
libertate considerabil n reduc, n detrimentul calit ii,
utilizarea fondurilor, dar scade eficiena i performana
limitat cnd bugetul este managerial - bugetul pe linii de cheltuieli
constituit din linii de restric ioneaz capacitatea organiza iei de
cheltuieli. a aloca fonduri ntre diferite resurse.

2. PLATA SPITALELOR
2.2. Plata pe zi de spitalizare
Furnizorul prime te o sum fix pentru fiecare zi

de spitalizare, care acoper toate serviciile,
utilizare: n unit ile sanitare cu paturi,
adesea combinat cu pl i adiacente:
pl i suplimentare pentru ngrijiri scumpe,
onorarii pentru medici,
pl i pentru medicamente.

2.2. Plata pe zi de spitalizare
Dezavantaje:
nu stimuleaz reducerea duratei de
Avantaje: spitalizare,
simpl
rata de utilizare a paturilor -
supradimensionarea spitalelor,
induce tendin a de
nu stimuleaz analiza costurilor i
scadere a numrului
o bun contabilitate,
de servicii pe caz.
nu face distinc ie ntre grade de
severitate,
riscul financiar - preluat de furnizor.

2. PLATA SPITALELOR
2.3. Plata pe caz rezolvat (DRG)
Furnizorul prime te o plat fix, stabilit n prealabil, de

fiecare dat cnd trateaz un pacient dintr-un anumit
grup de diagnostic,
utilizat pentru alocarea de fonduri ctre organiza ii

(spitale),
plata pentru fiecare categorie de diagnostic este

prestabilit i nu variaz cu serviciile furnizate individului.

Premisele finanrii prin DRG
Clasificarea tuturor pacien ilor externa i n

grupe DRG (Diagnostic Related Groups).
Stabilirea de tarife pentru fiecare grup DRG

- se pot calcula local sau se import i se
ajusteaz local.
Bugetul asisten ei spitalice ti.

2.3. Plata pe caz rezolvat (DRG)
Avantaje
ncurajeaz eficien a tehnic (furnizorul re ine

diferen a dintre costul real al tratamentului si
plata per caz),
tinde s minimizeze costurile totale/diagnostic,
permite n elegerea i controlul costurilor
spitalice ti,
reflect mai bine modul n care sunt cheltui i
banii (banii urmeaz pacientul).
2.3. Plata pe caz rezolvat
Dezavantaje
Costul DRG este unul mediu,
Pentru fiecare caz furnizorul suport riscuri asociate
cu costurile tratamentului,
Cream skimming - ofer stimulente pentru a trata doar anumi i
pacien i/cazuri pu in severe - ncurajeaz trimiterea cazurilor grave
spre al i furnizori.
Induce tendina de a crete numrul de pacieni tratai
(reinternarea; internarea cazurilor cu gravitate redus)
Manipularea diagnosticelor (clasificare pentru a maximiza
rambursarea)
Transferul costurilor (prea pu ine servicii furnizate / tratament
insuficient).
Reforma serviciilor de sntate
n Europa i Romnia
- cadrul legislativ -

Politici de sntate la nivel
european
Scop:mbunt irea i protejarea snt ii
umane, sprijin pentru modernizarea
sistemelor de sntate europene.
Rolul Comisiei Europene: sprijin eforturile

statelor membre UE de a proteja i
mbunt i sntatea cet enilor lor i de a
asigura accesibilitatea, eficien a i
flexibilitatea sistemelor lor de sntate.
La nivel european: strategii
Strategia UE mpreun pentru sntate (2007-
2013) sprijin Strategia actual Europa 2020
(2014-2020).
Strategia acioneaz ca document de referin

pentru msuri ntreprinse la nivel european i
naional, i confirm c principiile i obiectivele
identificate n 2007 vor rmne valabile i n
urmtorii zece ani, n contextul Strategiei
Europa 2020.
La nivel european: sntatea precondiie
pentru prosperitatea economic
Financiar, Europa are nevoie de investiii inteligente n
domeniul sntii:
bugetele sistemelor de sntate nu trebuie neaprat s
fie mai mari, ci s fie cheltuite mai inteligent,
este nevoie de investiii n sntate, n special prin

intermediul programelor de promovare a sntii,
suntnecesare investiii n asigurrile de sntate pentru a

reduce inegalitile i excluziunea social.
La nivel european: instrumente
financiare disponibile
Instrumente financiare disponibile pentru cofinanarea unor
aciuni concrete:
Programul de sntate poate contribui la finanarea
unor proiecte privind promovarea sntii, securitatea
sanitar i informaiile cu privire la sntate.
Programul de cercetare poate susine proiecte n

domenii precum biotehnologia i tehnologiile medicale.
Politicade coeziune a UE poate sprijini investiiile n

domeniul sntii n rile i regiunile din UE.
In Romnia
Hotrrea Guvernului nr. 1028/2014 pentru aprobarea

Strategiei Naionale de Sntate 2014-2020 i a
Planului de aciuni pe perioada 2014-2020 pentru
implementarea Strategiei naionale.
La momentul actual, structura sistemului de sntate

romnesc eviden iaz o supradimensionare i o
suprasolicitare a serviciilor spitalice ti.

In Romnia

In Romnia
Strategia Sntate pentru prosperitate i

propune s asigure, gradual pn n 2020, o
acoperire mai mare a nevoilor de sntate ale
populaiei prin serviciile de la baza sistemului:
servicii de asisten comunitar,
servicii de medicin de familie,
servicii acordate n ambulatorul de specialitate.

Elemente de economie
sanitar i de evaluare
economic
Management, Facultatea de Medicin,
UMF Carol Davila

De ce economie sanitar?
OMS
Starea de sntate - stare complet de bine din punct de vedere fizic,
mintal i social, i nu numai absena bolii sau a infirmitii
Principii:
A te bucura de cel mai nalt standard de sntate este unul dintre
drepturile fundamentale ale fiecrei fiine umane, fr deosebire
de ras, religie, convingeri politice, condiie economic sau
social.
Acoperirea universal (Universal Health Coverage) toate
persoanele pot utiliza serviciile de sntate promovarea
sntii, preventive, curative, de reabilitare, paleative de care
au nevoie, de o calitate suficient pentru a fi eficace i asigurarea
c aceste servicii nu sunt mpovrtoare din punct de vedere
financiar.
Concepte-cheie
Echitate (equity in access to heath services)
toate persoanele care au nevoie de servicii
trebuie s le primeasc, nu numai cei care
pltesc
Calitate serviciile trebuie s fie destul de bune
pentru a mbunti sntatea celor care le
primesc
Protecie mpotriva riscului financiar costul
utilizrii serviciilor s nu fie mpovrtor pentru
populaie.
Concepte-cheie (2)
Efficacy (eficacitate) atingerea celui mai bun rezultat
n condiii ideale
Effectiveness (eficacitate) atingerea celui mai bun
rezultat n condiii reale
Eficiena: atingerea celui mai bun rezultat cu resursele
disponibile.
Alocativ msoar gradul n care resursele sunt
alocate ctre grupurile/indivizii care pot beneficia cel
mai mult
Tehnic - msoar gradul n care resursele sunt
combinate pentru a obine rezultatul maxim
4
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/what_is_health_econ.pdf
Economia ?...
Economia tiina
parcimoniei. Analizeaz cum
sunt structurate i prioritizate
deciziile, n condiiile
constrngerii de resurse, pt. a
maximiza bunstarea.
Resurse limitate, alegere, prioritizare

Economie sanitar
TIINELE ECONOMICE SE OCUP CU STUDIUL
PRODUCERII I ALOCRII BUNURILOR I SERVICIILOR N
CONDIIILE UNOR RESURSE LIMITATE
CE BUNURI I SERVICII TREBUIE PRODUSE
N CE MOD TREBUIE PRODUSE ACESTE BUNURI I

SERVICII
CTRE CINE TREBUIE REPARTIZATE BUNURILE I

SERVICIILE PRODUSE

Economia sanitar
Ajut decidenii s ating obiectivele politicilor de sntate
Politicile de sntate
n general au obiective de mbuntire a strii de
sntate, echitate
Sunt controversate
Studiaz modul n care sunt produse i furnizate ngrijirile de
sntate i comportamentul celor care au legtur cu
serviciile de sntate (pacieni, medici, decideni)
Rspunde la ntrebrile:
Ce servicii medicale trebuie produse?
n ce mod trebuie produse aceste servicii?
Cui trebuie acordate?
Cererea de servicii de
sntate
Modul n care oamenii interacioneaz cu sectorul de
sntate este diferit de modul n care interacioneaz cu alte
sectoare:
Medicii i sftuiesc ce servicii au nevoie (asimetrie
informaional) i le i ofer aceste servicii
n momentul n care iau decizii, oamenii pot fi att de
bolnavi nct s nu poat lua decizii adecvate
Interveniile pot avea consecine neateptate
Nimeni nu poate tii n avans de ce servicii va avea nevoie
i cnd
Apelarea la servicii de sntate este neplacut
Preferina i alegerea
Teoria cererii distinge 2 stadii:
Preferina sau indiferena (Prefer 20 min.la
telefon cu mama sau prefer 20 min.acces la
internet? Prefer un televizor sau o biciclet?)
dei preferinele sunt complicate, oamenii ar
prefera s le aib pe ambele.
Alegerea
normal oamenii vor s aib mai mult dect mai puin,
cu resurse puine, economitii vor face alegeri utile .

CEREREA
Cantitatea de bunuri sau servicii pe care cumprtorii sunt
dispui s le cumpere, la un pre dat, la un anumit moment.
nu se confund cu nevoia
Legea cererii: dac preul unui bun sau al unui serviciu crete,
cantitatea cerut scade.
Factori care influeneaz cererea:
venitul cumprtorilor,
preul bunurilor / predicii n legatur cu preul n viitor
preul bunurilor substitutive,
preul bunurilor complementare,

OFERTA
Cantitatea de bunuri sau servicii pe care productorii sunt
dispui s le ofere, la un pre dat, la un anumit moment.
LEGEA OFERTEI: dac preul unui bun sau serviciu crete,

cantitatea oferit de ctre furnizor crete.

Piaa perfect/concurenial
PIAA = mecanismul de echilibrare a cererii i ofertei, care permite
schimbul de bunuri i servicii ntre consumatori i productori
Principalul factor care realizeaz echilibrul ntre cerere i ofert este
preul.
Caracteritici ale pieei perfecte:
Produsele sunt omogene
Numr mare de cumprtori i vnztori
Furnizorii lucreaz pentru profit
Productorii i cumprtorii sunt informai (simetrie
informaional)
Nu exist externaliti
Nu exist intervenia guvernului.

Piaa serviciilor de sntate
Neconcurenial/imperfect
Puini furnizori, lucreaz non-profit
Produse/servicii heterogene
Asimetrie informaional
Externaliti
Intervenia guvernului sntatea= bun public

CEREREA pentru ngrijiri de sntate:
- este influenat de ct de mult starea de sntate este
apreciat ca i valoare
- sntatea nu se poate cumpra sau vinde ca alte bunuri
i este impredictibil (cumprm acces la servicii de sntate)
- variaz cu variaia preului serviciilor i cu venitul
cumprtorilor
Clasificarea factorilor care influeneaz cererea de servicii de sntate:

1. factori care in de pacient
- nevoi percepute
- caracteristici personale (inclusiv - comportament fa de ngrijirea de sine )
- educaie/nivel de cunotine
- venit
2.factori care in de serviciile de sntate
- costul serviciilor
- accesibilitate
- comportamentul profesionitilor
3. factori care in de societate
- nivel de dezvoltare socio-economic
- perceperea valorii strii de sntate
Evaluarea economic
Analiza riguroas a mai multor alternative din punct de

vedere COSTURI i CONSECINE
Furnizarea de criterii de decizie

Evaluarea economic deriv din
compararea a dou posibiliti
Consecine A
Cost A Program A
alegere
Consecine B
Cost B
Program B
Pentru c RESURSELE SUNT LIMITATE!

n consecin O ALEGERE trebuie FCUT

COSTURI
Costul reprezint msura pierderii valorii

monetare n momentul consumrii unei resurse

COSTURI SUPORTATE DE SECTORUL DE
SNTATE
COSTURI SUPORTATE DE SECTORUL DE

SNTATE
Timpul medicilor
Materiale
Echipamente
Costuri de capital
Costurile cresc o dat cu creterea volumului de servicii

(au i o component variabil)
Pentru un volum mai mare de servicii, va fi necesar un

numr mai mare de medici, asistente, etc.
Pot fi necesare salarii mai mari.

Costuri suportate de pacieni i familiile lor
Pli efectuate din buzunar

Resursele pacientului i ale familiei pentru tratament
Timpul pierdut de la locul de munc
Costurile psihice (intangibile)
Costuri suportate de alte sectoare

Concediu de boal pltit n primele 5 zile

Consecine - tipuri
Efecte
Beneficii
Utiliti

Msurarea consecinelor
Efecte
reprezentate de schimbri fizice, sociale i
emoionale ale indivizilor (efecte/rezultate
terapeutice).
Acestea, pot fi msurate n uniti naturale sau
fizice (ani de via ctigai, numr de mbolnviri
prevenite, etc.)

Beneficii
reprezentate de schimbri n utilizarea
resurselor pentru organizarea i funcionarea
serviciilor de sntate
msurate n uniti monetare.
Beneficiile pot fi directe sau indirecte.
Directe: evitarea deceselor
Indirecte: scderea zilelor de absenteism

Utiliti
Exprim schimbri n calitatea vieii indivizilor
n funcie de percepia subiectiv a acestora
Utilitatea este dificil de msurat.
Cea mai cunoscut metod de msurare a
utilitii este QALY = ani de via ctigai
ajustai cu calitatea vieii acestor ani.

QALY
QALY-quality adjusted life years (Ani de via
ajustai pentru calitate)
Calitate total = 1
Calitate slab = 0
De exemplu: 10 ani trii cu calitate 0.7

= 10x0.7=7QALY

Probleme de msurare a
consecinelor
dou dimensiuni: prelungirea vieii i creterea

calitii vieii.
Exist dificulti n msurarea beneficiilor:

rezultatele apar trziu i este nesigur legatura
ntre intervenia pentru sntate i rezultat.
Calitatea vieii are mai multe aspecte i nu este

foarte bine stabilit care este importana lor
relativ.

TEHNICI DE EVALUARE ECONOMIC
n funcie de modul n care sunt analizate

consecinele, evaluarea economic este cunoscut
sub patru aspecte:
Analiza de minimizare a costurilor

Analiza cost - eficacitate
Analiza cost - beneficiu
Analiza cost - utilitate

Permite compararea din punct de vedere al consumului

de resurse a dou sau mai multe programe care au
rezultate similare
const n alegerea interveniei cu costurile cele mai mici.

Program Consecine X
Cost A A
alegere
Program Consecine X
Cost B
B
Aceleai rezultate:
Cost A/consecine X vs cost B/consecine X

Exemplu analiz de minimizare a
costurilor:
Compararea a dou procedee chirurgicale de
complexitate redus pt. aduli;
unul necesit spitalizare;
cellalt se efectueaz cu spitalizare de o zi
consecine identice
Avantaj al metodei simpl i uor de
interpretat
Dezavantaj al metodei sunt rare situaiile n
care consecinele s fie identice.
Analiza cost eficacitate
Poate permite compararea programelor cu
rezultate diferite
Exprim ratele n cost/ani de via ctigai
sau ani de via ctigai pe unitate de cost
Nu permite compararea a dou programe din
punctul de vedere al mai multor efecte.

Exemplu analiz cost eficacitate:
Suntem interesai de prelungirea vieii
persoanelor care sufer de insuficien
renal
alternative: dializ/ transplant
Costuri + consecine
Rezultat: ani de via ctigai
nu vom opta pt. intervenia cea mai ieftin
(cost/an de via ctigat)

Ani de via
dializa
Cost A
alegere
Ani de via
Cost B transplantul
Rezultate msurate n uniti fizice:

ICER (incremental cost-effectiveness ratio) = cost A-cost B
ani de via A-ani de via B
Avantaje:
- Rezultatele sunt uor de neles de ctre
decideni
- Specific
Dezavantaje:
- Se poate utiliza doar cnd consecinele pot fi
exprimate n uniti fizice sau naturale
- Nu se poate utiliza cnd intervenia are rezultate
importante adiionale fa de numrul de ani de
via ctigai.
Analiza cost beneficiu
Permite compararea a dou programe diferite deoarece
exprim rezultatele n termeni monetari
Ex.:
- costuri medicale economisite datorit prevenirii bolii,
- valoarea monetar a activitii productive ce ar fi putut fi
pierdut prin deces, prin boal,
- valoarea monetar a satisfaciei vieii ce ar fi putut fi
pierdut prin boal sau scderea calitii vieii.

Analiza cost - beneficiu
Screening Ct ai da?
Cost A HTA
alegere
Ct ai da?
Cost B imunizare
Rezultate msurate n uniti monetare:

Raport cost-beneficiu = Cost A - Cost B
Beneficiu A Beneficiu B
Analiza cost-beneficiu
Avantaj:
Permite compararea unor programe foarte diferite
Se adreseaz eficienei alocative
Dezavantaje:
Metodologie dificil de a atribui valoare monetar
unor rezultate legate de sntate.
Aspecte etice n legtur cu acest lucru.

Analiza cost utilitate
Compararea programelor se bazeaz pe determinarea

QALY
Evaluarea utilitii tratamentului (msura n care

tratamentul mbunteste calitatea vieii pacientului).

QALY
Numr de ani ctigai x index (01)
Indexul rezult din studii pe baz de chestionar
(EUROQOL) i st la baza clasificrii strilor de sntate
ntre 2 limite:
0-deces i
1-stare de sntate perfect

Analiza cost - utilitate
QALY
Cost A Hemodializa
alegere
Cost B QALY
Transplant renal
Rezultate msurate n QALY:

Raport cost-utilitate = Cost A - Cost B
QALY A QALY B

EUROQOL

EUROQOL

Analiza cost-utilitate
Avantaj:
Se poate utiliza cnd rezultatele interveniei sunt
semnificative din punct de vedere al calitii vieii
Dezavantaj:
Necesit studii adiionale pentru estimarea QALY

Importana evalurii economice
Cheltuielile pentru sntate au o tendin
ascendent
Activitatea sectorului de sntate depinde de
calitatea i numrul personalului angajat
Resursele sunt limitate, iar serviciile din ce n
ce mai complexe
Instabilitatea macroeconomic afecteaz i
sistemul sanitar.

Limitele evalurilor economice
Exist diferene de percepie i de preferine

ale unor categorii care nu sunt luate n
considerare atunci cnd se fac generalizri
Lipsa de acuratee a datelor
Previziunile financiare sunt imprecise
Subiectivitatea beneficiarilor, dar i a
evaluatorilor.

EVALUAREA ECONOMIC
EVALUAREA ECONOMIC ARE ROLUL DE A

SPRIJINI LUAREA DECIZIEI ATUNCI CND
TREBUIE S SE ALEAG NTRE MAI MULTE
ALTERNATIVE

Aplicaii posibile
Decizii bazate pe dovezi (evidence-based
policies)
Evaluarea tehnologiilor medicale (Health
technology assessment)

Evaluarea tehnologiilor medicale
(Health technology assessment (HTA))
Se refer la evaluarea sistematic a proprietilor,
efectelor i/sau a impactului tehnologiilor din domeniul
medical.
Este un proces multidisciplinar de evaluare a aspectelor

de natur social, economic, organizaional i etic a
interveniilor i tehnologiilor medicale.
Scopul principal este de a sprijini procesul de luare a

deciziilor.

Health Technology Assessment (HTA)
The resolution WHA67.23 Health intervention
and technology assessment in support of
universal health coverage - 67th World Health
Assembly (24 May 2014).
...The efficient use of resources is a crucial factor in the
sustainability of health systems performance, especially when
significant increases in access to essential medicines, including
generic medicines, to medical devices and procedures, and to other
health care interventions for promotion, prevention, diagnosis and
treatment, rehabilitation and palliative care are pursued by Member
States, as they move towards universal health coverage;

48
http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA67/A67_R23-en.pdf?ua=1

Cursuri SPM

Încărcat de

Informații document

Descriere:

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cursuri SPM

Încărcat de

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Starea de s n tate, factorii care o

influeneaz i indicatorii de m surare a

Curs pentru studeni, anul V,

Disciplina de Sntate Public i Management, 1

La sfr itul cursului, studenii vor fi capabili s:

Disciplina de Sntate Public i Management, 2

stare complet de bine din punct de vedere fizic,

Caracteristici ale definiiei :

Criteriile utilizate in cont de:

Disciplina de Sntate Public i Management, 3

Boala - imposibilitatea de adaptare la multitudinea de condiii

disease ncadrarea profesioni tilor; definit dup

sickness - expresia bolii n raport cu normele sociale.

Disciplina de Sntate Public i Management, 4

cauze i factori care pot influena riscul de

orice factor sau condiie care are efect asupra

Disciplina de Sntate Public i Management, 5

Dup : Dever G.E.A. n Le planification de la Sant; Rayneed Pineault

the science and art of preventing disease, prolonging life

Disciplina de Sntate Public i Management, 8

Esena sntii publice este reprezentat de sntatea

Disciplina de Sntate Public i Management, 10

Decizii pentru practica SP:

Disciplina de Sntate Public i Management, 12

S susinem managerii de programe s aplice

Disciplina de Sntate Public i Management, 13

Context: variabilitate mare, influene

Servicii: furnizate sub forme diferite.

Disciplina de Sntate Public i Management, 14

Al ptare Vaccinare Antibiotice pt

MAXIMIZAREA EFICACIT II COLECTIVE

Disciplina de Sntate Public i Management, 15

Disciplina de Sntate Public i Management, 16

managementul serviciilor de sntate,

cunotinele, deprinderile i atitudinile

Disciplina de Sntate Public i Management, 17

Disciplina de Sntate Public i Management, 18

Startegia OMS: Health for ALL - Sntate pentru toi

Disciplina de Sntate Public i Management, 19

Disciplina de Sntate Public i Management, 20

Preven ia primar (evitarea

Preven ia secundar (dg. Prevenie secundar

Preven ia ter iar (reinseria P r e v e n i e t e r i a r

socio- profesional) Deteriorarea calitii vieii

Disciplina de Sntate Public i Management, 22

Lifestyle Related New Technology

n termeni generali, indicatorii sunt:

Disciplina de Sntate Public i Management, 24

A. Indicatori de nivel ai st rii de s n tate

Disciplina de Sntate Public i Management, 25

De morbiditate (clasici, de gravitate scoruri, consecine

Globali ai s n t ii bazai pe incapacitate funcional

Disciplina de Sntate Public i Management, 26

Povara global a bolii / Global Burden of

DALY = YLL + YLD

Disciplina de Sntate Public i Management, 31

Disciplina de Sntate Public i Management, 32

Disciplina de Sntate Public i Management, 36

Health for all (EURO)

Disciplina de Sntate Public i Management, 38

World Bank Indicators European Core Health