Lp 4 FIZOPAT Hipocalcemia, Rahitism, Osteomalacia, Osteoporoza

Reglarea calciului este critica pentru :functia celulara, conducerea nervoasa, stabilitatea membranara,structura
osoasa, coagularea singelui si semnalizarea intracelulara.
Un adult de greutate normala are in corp 1.2kg de Ca, cel mai mult depozitat sub forma de hidroxiapatita in oase.
Sub 1% (5-6 g) din acest calciu este localizat intracelular si extracelular.
Concentratia totala de calciu in plasma este de 4, 5-5, 1 mEq/l.
50% din calciul din plasma este ionizat, 40% este legat de proteine(albumina); 10% circula legat de anioni: fosfat, carbonat,
citrat, lactat, sulfat.
Calciul ionizat din plasma ramine normal datorita controlului hormonului paratiroidian si a vitaminei D.
Masurarea concentratiei de calciu liber este mai importanta in diagnosticarea hipocalcemiei decat masurarea nivelului total
de calciu sau a celui din compusi. Nivelul total de calciu seric este in mod normal intre 8,5-10,5 mg/dL, in timp ce nivelul
calciului liber este in mod normal de 4-5 mg/dL.
Cauzele hipocalcemiei :
1.Hipocalcemia poate fi cauzata de hipoparatiroidism, din cauza neproducerii 1,25-dihidroxivitaminei D
Hormonul paratiroidian controleaza si mentine nivelurile de calciu plasmatic.
Hormonul isi exercita efectul asupra rinichilor, unde declanseaza sinteza 1,25-dihidroxivitaminei D.
Astfel, hipocalcemia poate fi cauzata in mod independent de afectarea glandei paratiroide sau a rinichilor(IRC).
1,25-dihidroxivitamina D stimuleaza absorbtia calciului din alimente si mobilizarea calciului din oase.
2.Nivelul scazut de magneziu plasmatic (hipomagnezemia) poate duce la hipocalcemie.
Hipomagnezemia poate aparea in cazul alcoolismului sau asociata cu boli caracterizate prin incapacitatea organismului de a
absorbi corect.
Magneziul este necesar pentru ca hormonul paratiroidian sa-si joace rolul in mentinerea nivelului de calciu plasmatic.
3.Hipocalcemia se poate instala si ca urmare a consumarii unor niveluri toxice de fosfati.
4.Hipoproteinemia-hipoalbuminemia in ciroza, malnutritie, arsuri
5.Diuretice
Manifestari clinice:Manifestarile clinice ale hipocalcemiei se traduc prin spasmofilie sau tetanie.
Apar simptome precum spasme musculare, grimase faciale, iar in cazuri extreme, chiar spasm laringian si convulsii. Poate
aparea si stopul respirator.
La unii pacienti cu hipocalcemie de lunga durata apare hipertensiunea intracraniana cu edem papilar, tulburari mentale
precum depresia, psihoza, iritabilitatea sau pot aparea extrasistole sau alte tipuri de aritmii cardiace.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Bolnavul in criza de spasmofilie prezinta manifestari asemanatoare cu alte afectiuni si greu de diferentiat de acestea la o
prima vedere: criza de angina pectorala, criza de astm bronsic , criza anxioasa (atacul de panica).
Aceste manifestari cedeaza la administrarea intravenoasa de calciu.
Tocmai pentru ca exista asemanari atat de mari intre criza de tetanie si celelalte tipuri de crize descrise mai sus, nu este
indicata administrarea de calciu fara avizul unui medic si dupa cateva analize preliminare, deoarece administrarea de calciu in
crizele cardiace, spre exemplu, poate avea rezultate dezastruoase.
Este recomandata, deci, o analiza a sangelui inainte de instituirea tratamentului.
Semnele care se folosesc in detectarea unei tetanii ascunse sunt:
Semnul Chvostek: lovirea pielii de deasupra nervului facial imediat in fata meatului auditiv extern determina contractia
ipsilaterala a muschilor faciali. 10% din populatie prezinta acest semn pozitiv. Testul desi este sugestiv nu este diagnostic
pentru hipocalcemie.
Semnul Trousseau: plasarea mansetei tensiometrului pe bratul pacientului si umflarea cu 20 mm Hg peste presiunea sistolica
pentru 3-5 min. Aceasta presiune creste iritabilitatea nervilor si poate fi observata flexia incheieturii si a articulatiei
metacarpofalangiene cu adductia policelui. Acest semn este mai specific decit Chvostek.
Manifestarile neuromusculare: -nelinistea picioarelor, senzatie de gidilitura in zona periorala si a degetelor de la
picioare , -crampe musculare in zona spatelui si a extremitatilor inferioare, -wheezing cu bronhospasm, -disfagie modificari
ale vocii prin laringospasm.
Manifesatri neurologice: -iritabilitate, capacitate intelectuala alterata , -depresii, modificari ale personalitatii ,
-parkinsonism, hemibalism, spasm distonic, coreoatetoza, -dezorientare, confuzie, semne de psihoza si dementa, -oboseala,
convulsii, grand mal, petit mal, focale.
Manifestari cardiace: -respiratii scurte, -insuficienta cardiaca congestiva, -hipotensiune.
Manifestari cutanate: -unghii sfarimicioase, psoriazis, -edem al papilei si cataracta subcapsulara
-carii dentare si hipoplazia unghiilor, -piele uscata, par aspru, alopecie .
Terapia hipocalcemiei acute.
 Se vor corecta prompt hipocalcemia severa sau simptomatica cu aritmii cardiace sau tetanie prin administrare parenterala
de calciu.
Cele mai multe urgente hipocalcemice sunt usoare si necesita doar tratament suportiv si evaluarea studiilor de laborator.
Hipocalcemia severa poate determina convulsii, tetanie, hipotensiune refractara sau aritmii si necesita un tratament agresiv.
Tratamentul hipocalcemiei depinde de cauza, severitate, prezenta simptomelor si rapiditatea dezvoltarii hipocalcemiei. In
aritmiile cardiace sau tetanie se administreaza prompt saruri de calciu parenteral.
Pacientii vor fi monitorizati EKG.
Evolutia este favorabila si depinde de cauza si durata hipocalcemiei. Pacientii trebuie informati asupra simptomelor timpurii
ale hipocalcemiei, precum paresteziile si slabiciunea musculara pentru a nu permite dezvoltarea celor severe
Terapia hipocalcemiei cronice.
Tratamentul hipocalcemiei cronice depinde de cauza afectiunii.
Deficitul de PTH necesita administrare de calciu supliment, vit D.
Hipocalcemia din dializa necesita administrare orala de calciu, vitamina D si cresterea calciului in baia de dializa.
Deficitul nutritional de vitamina D prin lipsa expunerii la soare sau aport scazut oral necesita suplimentare si indicatia
expunerii frecvente la soare.
Evolutia este favorabila si depinde de cauza si durata hipocalcemiei.
Carenta de vitamina D poate fi cauzata de:
Aport insuficient (digestiv sau injectabil), alimentatia neadecvata, favorizata de utilizarea laptelui de vaca in
primele 6 luni sau excesul de fainoase;
Lipsa expunerii la soare;
Sindroame de malabsorbtie digestiva (celiachia, boli congenitale hepatice sau ale cailor biliare, alte boli diareice
cronice)
Boli in care vitamina D nu este absorbita din intestin si se asociaza si cu alte carente (anemie, deficit staturo-
ponderal);
Boli renale cronice care duc la o insuficienta in metabolismul vit D;
Tratamente prelungite cu anticonvulsivante;
Rahitismul rezistent la vitamina D care are caracter familial, adica se mosteneste de la parinti, iar tratamentul
obisnuit cu vitamina D nu da rezultate.
De obicei, debutul este dupa varsta de 4 luni. Rahitismul copilului in primele 6 luni se manifesta prin semne de spasmofilie
(hiperexcitabilitate neuromusculara, uneori convulsii sau spasm laringean), transpiratii la nivelul capului si deformari osoase
(craniu, membre, torace). Dupa varsta de1 an manifestarile sunt mai severe (deformari ale coloanei vertebrale, scaderea
tonusului muscular, tulburari de mers). In general, exista aspectul unui copil moale, cu intarzierea dezvoltarii neuromotorii
(reflexe, sustinerea capului, sezut, mers).
Deformarile osoase apar initial la nivelul capului si toracelui: frunte bombata (olimpiana), craniu mare, moale (craniotabes),
fontanela anterioara larga la varsta de 8 luni si persistenta dupa 18 luni; torace cu baza largita, stern infundat, matanii costale
(nodozitati care se simt lateral de stern). Deformarile la nivelul membrelor au aspectul unor bratari, iar genunchii se
deformeaza in X sau paranteze. Mai tarziu pot apare deformari ale bazinului sau coloanei vertebrale.
Modificarile osoase sunt vizibile radiologic si sunt precedate de modificari ale constantelor biochimice (calciu si fosfati in
sange si urina). Rahitismul se asociaza cu anemie carentiala si sensibilitate crescuta la infectii in special respiratorii.
Profilaxia raxitismului se face prin administrarea vitaminei D existenta sub doua forme: orala si injectabila. Alegerea
modalitatii de administrarea se face de comun acord cu medicul de familie, in functie de complianta pacientului. In cazul
administrarii orale este obligatorie respectarea necesarului zilnic de vitamina D care este de 500 U.I. ceea ce se poate realiza
prin administrarea zilnica a preparatului ales incepand de la 2 saptamani pana la 1 an.
Forma injectabila se administreaza in doze mai mari odata la 2 luni in primul semestru de viata apoi se continua oral.De la
1an si 6luni pana la 5ani se administreaza doza zilnica numai in anotimpurile reci, din septembrie pana in aprilie (lunile cu r).
Pentru ca efectul sa fie cel asteptat, este necesar si un regim igienodietetic echilibrat care presupune alimentatie diversa,
bogata in lactate (in special branza), expunere la soare, cure heliomarine, camera aerisita si insorita, exercitii de gimnastica.
De obicei, un copil sanatos si alimentat corect nu necesita administrarea concomitenta de calciu in timpul profilaxiei
rahitismului.In cazul aparitiei bolii se trece la tratamentul rahitismului care presupune administrarea vitaminei D in doze mai
mari asociata cu calciu, in functie de stadiul bolii, pana la vindecare, dupa care se continua schema de profilaxie.
OSTEOMALACIA
Osteomalacia este o afectiune osoasa aparuta la pacientul adult.
Este caracterizata prin demineralizarea corticalei osoase mature si/sau a tesutului osos spongios.
Daca in cazul osteoporozei intalnim travee desenate mai net, iar histologic observam marirea spatiilor medulare osoase si
atrofie trabeculara, in cazul osteomalaciei sunt respectate grosimea si numarul de travee osoase. osteomalacia reprezinta
pentru adult ceea ce pentru copii si adolescenti este rahitismul.
Cauze
-Osteomalacia, echivalentul la adult al rahitismului de la copil, este provocata de o mineralizare osoasa de proasta calitate,
legata la randul ei, de o carenta in vitamina D.
-Aceasta poate fi consecinta unui aport alimentar insuficient sau, mai des, a unei absorbtii insuficiente de vitamina D (boala de
pancreas, intoleranta la gluten).
- In plus, o osteomalacie poate fi provocata de o intoxicatie a osului cu unele substante (fluor, bifosfonati) sau poate fi urmarea
unei scaderi importante a nivelului de fosfor In sange (insuficienta renala cronica
Tipuri
- osteomalacia din hipofosfatemia familiala
- osteomalacia hepatica - complicatie a bolilor hepatice colestatice
- osteomalacia oncogena - din neoplasmele benigne mezenchimale, care ar putea produce o substanta care afecteaza functiile
tubulare renale de transport pentru fosfat si de hidroxilare a 25-monohidroxi vitamina D
- osteomalacia puerperala - apare datorita epuizarii rezervelor de Ca si P in cursul sarcinilor repetate si al lactatiilor
- osteomalacia renala sau osteomalacia renala tubulara - apare in urma acidozei si hipercalciuriei datorate alterarii functiilor
tubilor renali (absenta acidifierii urinei si absenta producerii de amoniac)
- osteomalacia senila - prin deficit de vitamina D. In urma tratamentului cu vitamina D, majoritatea acestor forme de
osteomalacie sunt vindecate.
Simptome si diagnostic -Boala se traduce prin dureri cvasiconstante, cu amplasare in solduri si in umeri; deformari
osoase, care afecteaza in principal vertebrele, membrele inferioare si bazinul, sunt importante uneori. Subiectul intampina
dificultati la mers.
Tratament - Administrarea de vitamina D asigura, in general, o vindecare rapida a osteomalaciei, in general se asociaza si
un aport in calciu.
OSTEOPOROZA
Numele bolii provine din latina si nseamna "os poros". Tesutul osos este un tesut viu, n care are loc permanent att
depunere de os ct si pierdere de os.
Dupa vrsta de 35 de ani, pierderea de os depaseste depunerea.
Cnd acest proces este accelerat, oasele devin tot mai fragile (chiar daca la exterior pot parea solide) si structura lor se
aseamana tot mai mult cu a unui burete cu gauri mari n interior
Factori de risc pt osteoporoza
Sexul feminin - de patru ori mai multe femei dect barbati sufera de osteoporoza .
Osteoporoza afecteaza si alti membri ai familiei - boala are si o componenta ereditara.
Constitutia subtire - oasele au din start o densitate mai mica.
ntreruperi ale ciclului menstrual - osteoporoza afecteaza foarte adesea femei aflate n post-menopauza, dar riscul creste
chiar si n situatia unor boli sau exercitii fizice foarte intense care ntrerup temporar ciclul menstrual.
Interventii chirurgicale - gastrectomii (nlaturarea unei portiuni din stomac) sau histerectomii totale. Acestea afecteaza
absorbtia sau utilizarea calciului de catre organism.
Anumite tratamente medicamentoase - de ex. tratamente de lunga durata cu unele medicamente anti-inflamatorii
(steroidiene - de ex. diprofos) si anti-epileptice, sau excesul de hormoni tiroidieni. Aceste tratamente se vor efectua numai sub
controlul strict al medicului.
Alti factori de risc - fumatul, consumul de alcool, etc. Fumatul pare sa blocheze capacitatea estrogenilor de a proteja oasele,
iar alcoolul poate bloca absorbtie calciului si reduce cresterea osoasa
Se disting 3 forme de gravitate:
1. Osteopenia, scor T (BMD): -1/-2,5 DS
2. Ostoporoza, scor T: depaseste - 2,5
3. Osteoporoza manifest sau complicat (fractura de fragilitate asociata)