SOLICITO: REEMBOLSO POR GASTOS DE MEDICINAS

Y BIOMEDICOS SIN STOCK Y EXAMENES

CLINICOS REALIZADOS
SEOR GERENTE GENERAL DE SALUDPOL

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APELLIDOS Y NOMBRES DEL SOLICITANTE DNI N

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APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE DNI N PARENTESCO

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DOMICILIO TELEFONO FIJO Y/O CELULAR

Ante Ud. con el debido respeto me presento y expongo:

Que durante la permanencia en el servicio de: _______________________________________

del Hospital PNP _______________________ he efectuado gastos por concepto de medicinas

y biomdicos al haberse agotado el stock tal como lo demuestro en las Recetas Vale SALUDPOL
que adjunto al presente, motivo por el cual recurro a su despacho para que ordene a quien
corresponda se me reembolse el monto de dichas compras por estar dentro del plazo
establecido. Treinta (30) das hbiles despus de la compra.

Asimismo para sustentar mi solicitud adjunto los siguientes documentos:

1. Fotocopia de Voucher del Banco de la Nacin donde figura mis apellidos y nombres.
2. Fotocopia de DNI (del solicitante y paciente).
3. Fotocopia de la Orden de Hospitalizacin y Papeleta de Alta (solo hospitalizados).
4. Original de las recetas vale SALUDPOL con sellos y firmas (MEDICO/FARMACIA) y sus
respectivos comprobantes de pago originales (Boletas de Venta, Facturas y Tickets) a
nombre de SaludPol RUC 20178922581.
5. Fotocopia de los resultados de los exmenes clnicos realizados. (receta vale del
examen, sello del laboratorio, NO SE PROCESA POR FALTA DE INSUMOS
comprobante de pago original).

POR LO EXPUESTO:

A Ud. Seor Gerente General, pido acceder a mi solicitud por considerarlo justo.

Lima,. de. del 2016

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Firma

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APELLIDOS Y NOMBRES

DNI_________________________