Arq Neuropsiquiatr 2004;62(1):61-67

RESSONNCIA MAGNTICA FUNCIONAL NA

DETERMINAO DA LATERALIZAO DA REA
CEREBRAL DA LINGUAGEM
Murilo S. Meneses1, Samanta F. Blattes Rocha2, Marcelo R. Young Blood3,
Alcides Trentin Jr.3, Paulo Roberto Benites Filho3, Pedro Andr Kowacs4,
Nelson de Andrade Oliveira5, Cristiane A. Simo6, Yumi Awamura7, Maria L.A. Vtola7

RESUMO - A ressonncia magntica funcional (RMF) uma nova tcnica capaz de detectar pequenas altera-
es no fluxo sanguneo e oxigenao de tecidos cerebrais em que ocorre ativao neuronal. O seu
emprego na avaliao pr-cirrgica de pacientes com epilepsia portadores de esclerose mesial temporal
est atualmente em avaliao em alguns centros de neurologia. O principal objetivo encontrar o melhor
paradigma de ativao na avaliao das funes de linguagem e memria, visando a substituio do teste
de Wada, largamente utilizado nos dias de hoje. Para formular um paradigma j adaptado ao nosso idio-
ma, apresentamos a nossa experincia em uma tarefa comportamental de fluncia verbal na determinao
da lateralizao da rea cerebral da linguagem. Avaliaram-se os exames de RMF de uma clnica de imagem
particular em Curitiba por perodo de aproximadamente dois anos. Dos 19 pacientes estudados, obteve-se
sucesso no exame em 16 e, destes, todos apresentavam dominncia hemisfrica cerebral da linguagem es-
querda. Em um subgrupo com 5 pacientes foi possvel comparar os resultados obtidos com a tcnica de Wa-
da e RMF, havendo concordncia entre as tcnicas. A partir deste estudo e de vrios outros semelhantes
na literatura, acreditamos que a RMF est progressivamente conquistando seu espao na prtica mdica.
PALAVRAS-CHAVE: ressonncia magntica funcional, epilepsia, linguagem, teste de Wada.

Functional magnetic resonance imaging in the determination of dominant language cerebral area
ABSTRACT - Functional magnetic resonance imaging (fMRI) is a technique for detecting minimal changes
in brain perfusion and oxygenation secondary to neuronal activation. Its application in the pre-surgical
evaluation of epileptic patients with temporal mesial sclerosis is currently being under investigation in several
centers. This study aims to describe an activation paradigm for the evaluation of language and memory
functions, as an alternative to the worldwide used Wada test, which is an invasive procedure. In order to
propose a paradigm adapted to the Portuguese language, we report our experience in determining the
dominant cerebral area for language through fMRI with a verbal fluency task. The results of the fMRI from
19 patients studied in Curitiba in a period of approximately two years were studied. Sixteen of them presented
with left hemispheric cerebral language dominance. In five patients, results from fMRI and Wada test could
be compared and agreed in localization. Our results reinforce the view that fMRI may become an essential
tool for medical practice, perhaps for the determination of eloquent areas in the evaluation of candidates
for epilepsy surgery.
KEY WORDS: fMRI, epilepsy, language, Wada test.

A localizao de reas corticais cerebrais em pa-
cientes candidatos a uma cirurgia excisional do c-
rebro til para antecipar o risco de perda fun-
cional com o procedimento, para guiar o cirurgio
na limitao das bordas da exciso e para ajudar
a determinar a localizao de reas cerebrais anor-
mais (ex. foco epilptico) no pr-operatrio1. A
avaliao pr-cirrgica das funes de linguagem
nos pacientes com epilepsia do lobo temporal
habitualmente realizada atravs do teste de Wada.
Este teste um exame de inativao e por isto
consegue simular o efeito da resseco cirrgica2.
Embora existam vrios mtodos alternativos para
determinar a dominncia da linguagem3,4, como

1
Neurocirurgio do Instituto de Neurologia de Curitiba (INC), Chefe do Departamento de Anatomia, Universidade Federal do Paran
(UFPR), Curitiba, PR, Brasil; 2Neuropsicloga do INC; 3Estudante do Curso de Medicina, UFPR; 4Neurofisiologista Clnico e Epileptologista
do INC; 5Psiquiatra do INC; 6Tcnica em Vdeo-Eletrencefalografia do INC e estudante do Curso de Psicologia da Universidade Tuiuti;
7
Mdica Radiologista do Centro de Diagnstico por Imagem do Paran.

Recebido 20 Maio 2003, recebido na forma final 26 Agosto 2003. Aceito 29 Setembro 2003.
Dr. Murilo Souza de Meneses - Avenida Getlio Vargas 2159 - 80250-180 Curitiba PR - Brasil. E-mail: mmeneses@onda.com.br
62 Arq Neuropsiquiatr 2004;62(1)
o teste de escuta dictica5, o teste de Wada per-
manece como a nica tcnica utilizada rotineira-
mente para esse propsito. Apesar de sua vasta
utilizao, o mtodo apresenta importantes limi-
taes. O procedimento angiogrfico necessrio
invasivo, e existem relatos de complicaes em mais
de 3% dos exames, em certos casos com graves se-
qelas6. O teste apenas determina em qual dos he-
misfrios encontra-se a rea da linguagem. H ne-
cessidade de informao a respeito da localizao
precisa dentro do hemisfrio, o que vem contribuir
para melhores resultados cirrgicos. A validade
do teste depende da inexistncia de comunicao
entre o circuito vascular dos dois hemisfrios, que
muitas vezes extensa e promove a passagem do
anestsico para o lado oposto ao que est sendo
avaliado. A injeo na artria cartida interna per-
funde, via artria coroidea anterior, somente a
poro mais anterior da cabea do hipocampo,
deixando de fora da avaliao a maior parte do hi-
pocampo24. Outras desvantagens metodolgicas
so as limitaes no tempo de avaliao das dife-
rentes funes durante o procedimento, a ocor-
rncia de sedao excessiva que limita a validade
dos testes de memria e linguagem e a dificuldade
de reavaliao do paciente para assegurar maior
confiana ao teste.
A ressonncia magntica funcional (RMF) pro-
porciona uma alternativa no invasiva ao teste de
Wada. A RMF produz imagens detalhadas do c-
rebro mostrando a localizao de um sinal asso-
ciado atividade cerebral. O seu mecanismo baseia-
se na captao de alteraes hemodinmicas e
metablicas - a atividade neuronal induz aumentos
focais no volume, fluxo e oxigenao do sangue7.
Vrios estudos demonstram a aplicao da RMF no
mapeamento motor, visual, auditivo e somatosen-
sorial8-11. A incidncia de dominncia hemisfrica
a direita para linguagem excepcional e varia de
2 a 5% em destros sem histria familiar de sinis-
tros12,13. No entanto, esta incidncia aumenta para
20% em pacientes epilpticos destros com leso
hemisfrica precoce esquerda, comumente antes
dos 15 anos13. Assim, no caso de pacientes portado-
res de epilepsia candidatos ao procedimento cirr-
gico, a adequada determinao de funes de lin-
guagem, bem como de memria, torna-se impres-
cindvel. A literatura extensa no tocante inves-
tigao das reas eloqentes atravs da RMF14-16.
H diversos exemplos de paradigmas comporta-
mentais investigando os principais componentes
da linguagem, como a fluncia, a nomeao e a
leitura. No entanto a maioria deles utiliza-se de m-
todos que necessitam da visualizao de imagens
no interior do equipamento de ressonncia mag-
ntica, o que traz dificuldades tcnicas.
O objetivo do presente estudo apresentar a
tcnica de RMF na determinao da lateralizao
da rea da linguagem, atravs de um protocolo de
fluncia verbal, simples e til, que possa ser aplicado
em diversos servios. Esta anlise faz parte de estu-
do mais amplo, que visa a substituio da tcnica
de Wada, no apenas no que diz respeito a laterali-
zao da linguagem, mas tambm no tocante
lateralizao das memrias visual e verbal.
MTODO
Casustica
Os pacientes que compem o estudo foram ava-
liados no perodo de novembro de 2000 a fevereiro de
2003 no Centro de Diagnstico por Imagem do Paran
(CEDIP), em Curitiba, tendo sido aprovado pela Comisso
de tica do referido Centro. Dos 19 pacientes, 8 so ho-
mens e 11 mulheres, com a idade variando entre 20 e 44
anos (mdia 32,4). Na maioria, com exceo de dois (pa-
cientes 8 e 12), eram portadores de epilepsia e candidatos
ao tratamento cirrgico.Os critrios de indicao cirrgica
eram epilepsia refratria ao tratamento clnico, condies
de vida restritas devido s crises recorrentes e provvel
foco irritativo nico. Os dois casos restantes eram paci-
entes psiquitricos candidatos a cirurgia de cingulotomia.
Podemos considerar um subgrupo de 5 pacientes
que realizaram a RMF o que foram, em protocolo an-
terior, submetidos ao teste de Wada. Portanto, nos apro-
veitamos dessas informaes para, apesar de no ser o
principal objetivo do presente estudo, comparar os re-
sultados obtidos pelas duas tcnicas.
Utilizamos como resultado dos exames a observao
de foco de ativao em hemisfrio direito ou esquerdo,
determinando assim o hemisfrio dominante para a
linguagem.
A dominncia manual determinada atravs do ques-
tionrio de lateralidade de Humphrey modificado por
Hacaen e Ajuriaguerra17.
Segue abaixo uma descrio detalhada de ambas as
tcnicas.
Teste de Wada
A avaliao da linguagem normal do indivduo
realizada minutos antes do incio do teste (fase de pr-
teste). Em seguida faz-se uma arteriografia, com o in-
tuito de se estudar a anatomia vascular do paciente (co-
mo deteco de alteraes vasculares e variaes at-
micas). O teste de Wada utilizado segue o descrito por
Loring18. Com o paciente na posio supina e braos ele-
vados e estendidos, 125 mg de amital sdico so injetados
manualmente em 4-5 segundos dentro da artria cartida
interna atravs de cateterismo da artria femoral. O la-
do suspeito do foco irritativo testado primeiro. O exa-
 Arq Neuropsiquiatr 2004;62(1)
me eletrencefalogrfico realizado simultaneamente
para monitorar o aumento da diminuio das atividades
eltricas em ambos os hemisfrios. Quando a hemiplegia
contralateral no detectada, 25 ou 50 mg de amital
sdico em bolus so injetados. Compreenso de coman-
dos simples so testados inicialmente. Aps a apresen-
tao de itens para posterior evocao e testagem da
memria, a dominncia cerebral para linguagem deter-
minada. A linguagem avaliada por meio de testes de
nomeao de objetos reais, de figuras, de leitura de pa-
lavras simples, fala automatizada e compreenso de or-
dens simples. Aguarda-se em torno de 30 minutos aps
o fim do protocolo, para ento fazer o mesmo procedi-
mento no hemisfrio contralateral leso.
RMF
Os exames foram realizados em aparelho de res-
sonncia magntica de 1.5 T (Signa System, GE Medical
Systems, Milwaukee, MI, USA), pertencente a CEDIP, em
Curitiba.
Protocolo da mquina - A seqncia funcional ad-
quirida no plano coronal, com 4 cortes paralelos, a qual
planejada atravs da marcao dos cortes em uma
seqncia inicial localizadora em 3 planos. utilizada a
tcnica EPI (EchoPlanar Imaging), seqncia de pulso
Gradiente-Eco, sendo o tempo de aquisio de 6 minutos
e 9 segundos. Os parmetros de aquisio utilizados
so: TR (tempo de repetio) de 2999 ms, TE (tempo de
eco) de 60 ms, flip angle de 90 graus, matriz de 64x64
pixels, FOV (field of view) de 40,0 cm, Phase FOV de 0,50,
espessura de corte de 10 mm, intervalo entre os cortes
de 2 mm, 123 fases por corte, produzindo um total de
492 imagens. Tambm obtida uma seqncia anatmica
ponderada em T1 Spin-Eco, no mesmo plano da seqn-
cia funcional, com 4 cortes coincidentes.
Aps breve intervalo, uma segunda seqncia fun-
cional adquirida, porm no plano axial, podendo ser
utilizada substituindo a primeira, caso esta tenha sido
insatisfatria para anlise, por alguma intercorrncia
durante sua aquisio. A seqncia anatmica corres-
pondente em T1, no plano axial, tambm obtida.
Todas as imagens funcionais e anatmicas so trans-
feridas para uma estao de trabalho (Workstation
SPARCStation 20, Sun MicroSystems, Mountain View,
CA, USA), sendo superpostas e analisadas atravs de
software especfico (Functool, GE Medical Systems). O
processamento para a obteno dos mapas de ativao
cerebral e da representao grfica do desempenho do
paciente na realizao da tarefa estabelecida executado
por um mdico radiologista, tambm responsvel pela
interpretao do estudo funcional e emisso do relatrio,
havendo sempre a reviso de um segundo radiologista.
Teste comportamental - Adaptado de Pujol et al.19,
a tarefa de gerao de palavras utilizada para ativar
o crtex frontal onde queremos detectar apenas a la-
63
teralizao. Neste teste, pedido ao paciente que pro-
duza palavras que iniciem com determinada letra. A
seqncia de letras utilizada F, A, R, no bloco principal
e P, B, M, no bloco reserva.
Todos os indivduos foram submetidos inicialmente
a uma avaliao neuropsicolgica, que determina o
estado atual das funes de linguagem do paciente.
Nesta mesma ocasio, feito um pr-teste: o paciente
deve produzir ao menos 10 palavras com cada letra for-
necida, em um intervalo de 1 minuto. Este teste deter-
mina se o paciente capaz de realizar a tarefa compor-
tamental. As letras so idnticas s que sero fornecidas
durante o exame de RMF, mas o paciente no est ciente
deste fato.
Os pacientes so instrudos para, durante a reali-
zao do exame, pronunciar as palavras sem movimentos
de cabea e mandbula, e evitar mudanas na freqncia
respiratria durante a fase de ativao, para minimizar
artefatos de movimento. As palavras deveriam ser pro-
nunciadas por inteiro e silenciosamente, com suaves mo-
vimentos da lngua (respostas subvocais). Os olhos deve-
riam estar fechados durante a aquisio das imagens.
Os pacientes so colocados no aparelho em posio su-
pina e os movimentos so minimizados com a utilizao
de faixas presas cabea e ao trax.
Cada bloco de tarefa constitudo de 1 minuto, in-
tercalando espaos de repouso de tambm 1 minuto. No
intervalo de repouso sugerido ao paciente que pense
em uma figura geomtrica (mais comumente o crculo),
o importante no verbalizar palavras. Iniciamos o exa-
me com o intervalo de repouso. Aps este tempo, lhe
dita a primeira letra, atravs do intercomunicador do
aparelho, com a qual deve produzir as palavras. Tentativas
de gerao de palavras iniciando com esta letra so rea-
lizadas at ser dada a ordem de interromper a tarefa.
Ento, outro minuto de repouso feito at a que a se-
gunda letra de ativao seja dada, e depois uma terceira
letra utilizada. Faz-se, ento um intervalo de aproxi-
madamente 10 minutos, quando este protocolo no-
vamente repetido com letras diferentes. A primeira se-
qncia seria a avaliao principal, enquanto a segunda
serviria como reserva.
O aparelho gera um grfico (Fig 1) onde podemos
observar a intensidade de ativao da rea em estudo
e com isso determinamos se o paciente realizou a tarefa
adequadamente. Caso no haja ntida diferena entre
a intensidade do sinal no perodo de ativao e no pe-
rodo de repouso no resultado do bloco principal, o re-
sultado desconsiderado, passando ento para o bloco
de reserva. Caso este tambm no seja satisfatrio, novo
estudo agendado.
RESULTADOS
Do total de 19 pacientes avaliados quanto de-
terminao das reas eloqentes pela RMF, ocor-
reram problemas na realizao de apenas trs
64 Arq Neuropsiquiatr 2004;62(1)

testes (Casos 7, 14 e 19). Devido s condies clnicas

e ao grau de agitao de um paciente, no foi pos-
svel a realizao da seqncia de imagens e, nos
outros dois casos, as imagens produzidas geraram
muitos artefatos (ativao simultnea em vrios
locais). Estes pacientes eram portadores de aparelho
ortodntico metlico que produziu interferncia
no campo eletromagntico do equipamento. Esses
exames no puderam ser refeitos.
Nos 16 pacientes restantes, encontramos a do-
minncia para a linguagem no hemisfrio cerebral
esquerdo (Fig 2). Quatorze pacientes apresentavam
dominncia manual direita e dois esquerda. A
Tabela 1 mostra os pacientes e os respectivos achados.
Encontramos pequenas variaes em relao
ao local de ativao demonstrado pela RMF. Em
todos os pacientes encontramos o foco de ativao
no giro frontal inferior, com exceo de dois, um Fig 1. Grfico produzido pela ativao da rea da linguagem na
no giro temporal mdio (Caso 9) e um na poro RMF. A linha irregular demonstra o desempenho do paciente
anterior do lobo temporal (Caso 3) (Fig 2). sobreposto linha de base.
Em relao ao subgrupo em que foram realiza-
dos a RMF e o teste de Wada, (Tabela 2) encontra- ve concordncia entre a lateralizao da linguagem
mos em duas pacientes (Casos 4 e 5) lateralizao atravs do teste de Wada e da RMF. Apesar do es-
mista da linguagem no teste de Wada, demons- tudo ter avaliado trs pacientes com dominncia
trando que ambos os hemisfrios contribuam em manual esquerda e um ambidestro apresentando
graus variados para a produo da fala. Em relao atrofia hipocampal esquerda, apenas dois obtive-
compreenso da linguagem, ambas as pacientes ram sucesso na avaliao com RMF. Nos outros
apresentavam contribuio dos dois lados do cre- dois casos, os pacientes foram justamente aqueles
bro. No que diz respeito fala, ou seja, fluncia cujos procedimentos com a ressonncia mostraram-
verbal, as pacientes mantinham esta funo total- se inconclusivos.
mente esquerda e, portanto, estando de total
acordo com os resultados encontrados no estudo DISCUSSO
com RMF. Destas duas pacientes, uma era sinistra O objetivo deste estudo apresentar a tcnica
e a outra destra. Em todos os demais pacientes hou- de RMF como mtodo importante na avaliao

Fig 2. Exemplos de exames de RMF com ativao da rea da linguagem esquerda. A. Ativao em giro frontal in-
ferior. B. Ativao na poro anterior do lobo temporal.
 Arq Neuropsiquiatr 2004;62(1) 65

Tabela 1. Descrio dos pacientes e resultados dos estudos. diversos fatores. A tarefa no necessita de estmulos
N Sexo Idade Dom. Manual RMF visuais ao paciente, dispensando o uso de equipa-
mento adicional (culos especiais que no interferem
1 F 25 Direita Esquerda
no campo eletromagntico). Assim, qualquer servio
2 F 34 Direita Esquerda que disponha da RMF pode utilizar-se deste pro-
3 F 42 Direita Esquerda tocolo. Essa mesma tarefa bastante simples, e um
rpido ensaio habilita o paciente para o exame. A
4 F 29 Esquerda Esquerda
literatura segura ao afirmar que em estudos com-
5 F 38 Direita Esquerda parativos com o teste de Wada na pesquisa da do-
6 M 39 Direita Esquerda
minncia verbal, o maior grau de correlao entre
as duas tcnicas est na avaliao do lobo frontal,
7 M 36 Esquerda Inconclusivo
principalmente o crtex pr-frontal dorsolateral16.
8 M 25 Direita Esquerda No tocante ao intervalo de repouso do teste
9 F 37 Direita Esquerda comportamental, no h a necessidade da realiza-
o de uma tarefa controlada, pois o que nos in-
10 M 33 Direita Esquerda
teressa a tarefa de gerao de palavras, indepen-
11 M 41 Direita Esquerda dente da tarefa ocorrida no repouso.
12 F 32 Direita Esquerda reas de ativao freqentemente observadas
13 F 20 Esquerda Esquerda englobam o oprculo frontal, os giros frontais in-
ferior e mdio, o crtex pr-motor, as reas motora
14 F 31 Ambidestra Inconclusivo
suplementar e do cngulo, o crtex pr-frontal dor-
15 M 25 Direita Esquerda solateral e a parte anterior da insula16. Portanto,
16 F 35 Direita Esquerda nossos resultados esto em conformidade com a
literatura, apresentando como a principal rea o
17 M 27 Direita Esquerda
giro frontal inferior, historicamente conhecida co-
18 F 44 Direita Esquerda mo relacionada articulao da palavra20. O achado
19 M 22 Direita Inconclusivo de ativao na regio temporal anterior incomum
e deve ser analisado de maneira cuidadosa.
A RMF com essa tcnica apresenta algumas in-
de pacientes candidatos cirurgia de epilepsia. Este convenincias. A nica maneira de controlar o de-
mtodo ainda pouco utilizado em nosso meio e, sempenho dos pacientes durante o exame atravs
mesmo em pases que utilizam alta tecnologia, do grfico produzido pelo equipamento, portanto,
ainda motivo de extensa pesquisa. Os resultados dependemos da colaborao do paciente, que de-
apresentados refletem a experincia de dois anos ve permanecer imvel e, apesar da simplicidade da
da Unidade de Neurocirurgia Funcional e Estereo- tarefa verbal, deve realiz-la adequadamente. Te-
taxia do Instituto de Neurologia de Curitiba. mos ainda um inconveniente inerente ao equipa-
No momento, em diferentes centros h vrios mento de ressonncia magntica, que seria a utili-
protocolos sendo estudados e muitos j em uso na zao de qualquer aparelho metlico que interfira
avaliao da dominncia verbal14-16. Nossa opo no campo eletromagntico, como prteses dent-
pelo protocolo de fluncia verbal se baseia em rias e marcapassos.

Tabela 2. Subgrupo de Pacientes Submetidos ao Teste de Wada e a RMF.

N Sexo Idade Dom. Manual Wada RMF

1 F 25 Direita Esquerda Esquerda

2 F 34 Direita Esquerda Esquerda

3 F 42 Direita Esquearda Esquerda

4 F 29 Esquerda Mista * Esquerda

5 F 38 Direita Mista * Esquerda

* Compreenso bilateral e fluncia verbal esquerda.
66 Arq Neuropsiquiatr 2004;62(1)
Na amostra apresentada existem dois pacien-
tes com dominncia manual esquerda em que a
RMF demonstrou fluncia verbal homolateral. Este
achado previsto na literatura que afirma que cer-
ca de 95% dos indivduos destros e 70% dos sinistros
tm o hemisfrio oposto dominante para as funes
da linguagem. Porm, h aumento significativo na
participao do hemisfrio no dominante quando
h leso no hemisfrio dominante. O mesmo pa-
dro de reorganizao no ocorre quando a leso
situa-se no hemisfrio no dominante21.
Apesar dos recentes avanos na rea da imagem
funcional, o teste de Wada ainda necessrio e de-
ve ser utilizado em situaes especiais, principal-
mente quando desejamos avaliar funes de me-
mria. Em pacientes destros com leso hipocampal
esquerda e em pacientes sinistros, em que a do-
minncia cerebral est menos determinada, o teste
de Wada usado para determinao da lateralizao
da linguagem passa a ser importante embora no
fundamental, uma vez que ele sozinho no mo-
difica a estratgia cirrgica para pacientes com
epilepsia do lobo temporal secundria esclerose
hipocampal. Sua contribuio neste caso consiste
em ser uma informao adicional a mais que, so-
mada aos resultados dos demais exames, auxilia na
deciso cirrgica. A correta determinao das reas
relacionadas linguagem passa a ser essencial em
leses do crtex temporal posterior para estabe-
lecer a melhor estratgia cirrgica. Este fato de-
monstrado pelos resultados obtidos no subgrupo
em que realizamos o teste de Wada e encontramos
dois casos com dominncia mista para linguagem.
Em pacientes com leso precoce esquerda, prin-
cipalmente antes dos 15 anos, a distribuio dos
componentes da linguagem pode apresentar-se
de forma atpica em mais de 20% dos casos12.
A ocorrncia dos dois pacientes, com laterali-
zao mista sugere o cuidado que devemos ter ao
analisar os resultados uma vez que o teste de Wada
est sujeito a gerar falsos-positivos22. Contudo,
tendo em vista que no obtivemos dados que
apontassem total discrepncia entre os dois mto-
dos (por exemplo, com o uso do teste de Wada vir-
mos a obter lateralizao esquerda e a RMF reve-
lar ativao apenas direita, ou vice-versa) estes
resultados no devem ser vistos necessariamente
como contraditrios.
O teste comportamental usado em nosso ser-
vio pesquisa apenas a fluncia verbal do paciente,
ou seja, a vocalizao, e no testa os outros sub-
componentes da linguagem como nomeao, com-
preenso e leitura. Embora o teste de Wada seja
invasivo, utilizando a inativao, nos possibilita a
avaliao de vrios componentes da linguagem,
fornecendo a margem de segurana necessria
para verificar-se o status desta funo. Por outro
lado, o teste de Wada no exame que fornea
imagens precisas de reas de ativao.Embora o
protocolo para RMF usado no nosso servio no
englobe todos os aspectos da linguagem que de-
sejamos investigar, vem se mostrando promissor co-
mo mtodo de investigao da dominncia da
funo de linguagem.
CONCLUSO
Atualmente, vrios estudos esto em andamen-
to na tentativa de consolidar a RMF como ferra-
menta necessria avaliao pr-cirrgica de pa-
cientes portadores de epilepsia. No momento, po-
demos propor, corroborado por outros autores1,15,23,
a utilizao desta tcnica na avaliao inicial de
todos os pacientes candidatos a cirurgia de epilep-
sia, uma vez que fornece uma indicao preliminar
do hemisfrio dominante para a linguagem, o que
importante sobretudo em pacientes com foco
epileptognico em reas ligadas a esta funo.
Como o teste de Wada faz parte da rotina de ava-
liao pr-cirrgica em diversos centros, com essa
nova conduta poderamos evitar o uso de pro-
cedimentos diagnsticos invasivos.
O conhecimento atual est longe de pretender
a substituio do teste de Wada pela RMF em to-
das as situaes, uma vez que so mtodos dife-
rentes e produzem muitas informaes distintas
que no podem ser diretamente comparadas. Con-
tudo, em situaes nas quais busca-se estabelecer
a localizao mais precisa de reas envolvidas com
a linguagem, os estudos com imagem funcional
vm nos fornecendo informaes relevantes. Con-
sideramos ainda que em estudos com RMF no
podemos afirmar qual a exata importncia das
reas ativadas nos processos estudados. Ainda no
suficientemente claro em que medida a remoo
ou leso de uma regio ativada em uma imagem
funcional, durante determinado teste pode neces-
sariamente comprometer este desempenho25.
Apesar destas ressalvas, as imagens coletadas neste
estudo nos apontam fortemente a ocorrncia de
ativao da rea de Broca durante o teste de flun-
cia verbal, apresentando boa consistncia na latera-
lizao desta funo da linguagem. Embora esteja-
mos ainda distantes de termos verdadeiramente
um mapeamento funcional do crtex verbal, o
 Arq Neuropsiquiatr 2004;62(1)
teste de fluncia verbal pode se mostrar bastante
til como parte integrante da investigao da lin-
guagem.
REFERNCIAS
1. Binder JR, Swanson SJ, Hammeke TA, et al. Determination of language
dominance using functional MRI: a comparison with the Wada test.
Neurology 1996;46:978-984.
2. Wada J, Rasmussen T. Intracarotid injection of sodium amytal for the
lateralization of cerebral speech dominance: experimental and clinical
observations. J Neurosurg 1960;17:266-282.
3. Pardo JV, Fox PT. Preoperative assessment of the cerebral hemispheric
dominance for language with CBF PET. Human Brain Mapping
1993;1:57-68.
4. Caner-Cukiert AR, Cukiert A. Dichotic words listening test: technical
aspects and results in normal right-handed individuals. Arquivos de
Neuropsiquiatria 1994;52:204-209.
5. Jennum P, Friberg L, Fuglsang-Frederiksen A, Dam M. Speech
localization using repetitive transcranial magnetic stimulation.
Neurology 1994;44:269-273.
6. Dion JE, Gates PC, Fox AJ, Barnett HJ, Blom RJ. Clinical events following
neuroangiography: a prospective study. Stroke 1987;18:997-1004.
7. Buchbinder BR, Cosgrove GR. Cortical activation MR studies in brain
disorders. MRI Clin N Am 1998;6:67-90.
8. Solodkin A, Hlustik P, Noll DC, Small SL. Lateralization of motor
circuits and handedness during finger movements. Eur J Neurol
2001;8:425-434.
9. Pineiro R, Pendlebury S, Johansen-Berg H, Matthews PM. Functional
MRI detects posterior shifts in primary sensorimotor cortex activation
after stroke: evidence of local adaptive reorganization? Stroke.
2001;32:1134-1139.
10. Goodyear BG, Menon RS. Effect of luminance contrast on BOLD fMRI
response in human primary visual areas. Journal of Neurophysiology
1998;79:2204-2207.
11. Jancke L, Gaab N, Wustenberg T, Scheich H, Heinze HJ. Short-term
67
functional plasticity in the human auditory cortex: a fMRI study. Brain
Research Cognition Brain Research 2001;12:479-485.
12. Rasmussen T, Milner B. The role of early left-brain injury in determining
lateralization of cerebral speech functions. Ann NY Acad Sci 1977;
299:355-369.
13. Springer JA, Binder JR, Hammeke TA. Language dominance in
neurologically normal and epilepsy subjects: a functional MRI study. Brain
1999;122:2033-2045.
14. Breier JI, Simos PG, Zouridakis G, Wheless JW, et al. Language dominance
determined by magnetic source imaging: a comparison with the Wada
procedure. Neurology 1999;53:938-945.
15. Schlosser R, Hutchinson M, Joseffer S, et al. Functional magnetic
resonance imaging of human brain activity in a verbal fluency task. J
Neurol, Neurosurg Psychiatry 1998;64:492-498.
16. Lehericy S, Cohen L, Bazin B, et al. Functional MR evaluation of temporal
and frontal language dominance compared with the Wada test. Neurology
2000;54:1625-1633.
17. Gil R. Elementos de uma propedutica de neuropsicologia. In Gil R.
Neuropsicologia. So Paulo: Santos, 2002:1-20.
18. Loring DW, Meador KJ, Lee GP, et al. Cerebral language lateralization:
evidence from intracarotid amobarbital testing. Neuropsychologia
1990;28:831-838.
19. Pujol J, Torres L, Deus J, et al. J. Functional magnetic resonance imaging
study of frontal lobe activation during word generation in obsessive-
compulsive disorder. Biol Psychiatry 1999;45:891-897.
20. Meneses MS, Ribas GC. Telencfalo. In Meneses MS. Neuroanatomia
aplicada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999:237-272.
21. Guerreiro CAM, Epilepsia. 3.Ed. Campinas: UNICAMP, 2000.
22. Rausch R, Silfvenius H, Wieser H-G, et al. Intraarterial amobarbital
procedures. In Engel J Jr. Surgical treatment of the epilepsies. New York:
Raven Press 1993:341-357.
23. Spreer J, Quiske A, Altenmuller DM, et al. Unsuspected atypical
hemispheric dominance for language as determined by fMRI. Epilepsia
2001;42:957-959.
24. Hietala S-O, Silfvenius H, Aasly J, et al. Brain perfusion with intracarotid
injection of 99mTc-HM-PAO in partial epilepsy during amobarbital
testing. Eur J Nucl Med 1990;16:683-687.
25. Abou-Khalil B, Schlaggar BL. Is it time to replace the Wada test?
Neurology 2002;59:160-161.