FOR.MT.AR.

15

PLACA : ...................................................MARCA : .....................................

LUNES ....../...../...... MARTES .../.../...

Inspeccin de Documentos
Tarjeta de propiedad SI NO SI NO
SOAT SI NO SI NO
Certificado de Inspeccin Tcnica SI NO SI NO
Certificado de transporte de mercancasPARA
FALTA DOCUMENTOS (soloCAMION
para camin) SI NO SI NO
Inspeccin de Implementos
Extintor SI NO SI NO
Botiqun SI NO SI NO
Tacos SI NO SI NO
Extensiones de auxilio (Lagarto) SI NO SI NO
Conos de seguridad SI NO SI NO

Caja de herramientas (Desarmadores plano y estrella, comba, cincel) SI NO SI NO

Linterna SI NO SI NO
Cable de remolque SI NO SI NO
Gata hidrulica SI NO SI NO
Llave de ruedas SI NO SI NO
Control de Niveles Bsicos
 Nivel de Aceite de Motor I ..I. A I I. A
.
Nivel de Refrigerante N ..I. X N I. X
.
Nivel de Aceite de Direccin hidrulica I ..I. I I I. I
.
Nivel de Lquido de Freno M ..I. M M I. M
.
Nivel de Lquido de Embrague O ..I. O O .
I. O
Nivel de agua de deposito limpiaparabrisas ..I.. .
I..
Inspeccin Sistema de Luces y Elctrico
Funciona Luz Alta y Baja SI NO SI NO
Funciona luces de freno SI NO SI NO
Funciona luces de retroceso SI NO SI NO
Funciona luces de emergencia, direccionales SI NO SI NO
Funciona Luz de Furgn interior y exterior (Solo p/ camin) SI NO SI NO
Funciona luces de placa SI NO SI NO
Funciona Alarma de Retroceso SI NO SI NO
Verificacin de Ajuste de ruedas de llanta SI NO SI NO
Llanta de repuesto SI NO SI NO
Indicar Indicar Indicar
PRESIN DE INFLADO DE NEUMTICOS Y COCADA Indicar PRESIN HOLGURA PRESIN HOLGURA
POSICION Fr LH
Cocada min. en llantas

Cocada min. en llantas

POSICION Fr RH
delanteras: 30 libras

POSICION Ps LH
Presin en llantas

Presin en llantas
traseras: 35 libras

delanteras: 4mm

POSICION Ps RH
traseras: 4mm

POSICION Ps LH Auxiliar Interno

POSICION Ps RH Auxiliar Interno
REPUESTO
KILOMETRAJE ( Inicio /Final)

Recarga de combustible S/......................Galones................. S/......................Galones...............

Hora de salida /Hora de llegada

DESTINO 1
DESTINO 2

Nombre, apellido del Conductor que realiz la Inspeccin

FIRMA DEL CHOFER FIRMA DEL CHOFER

 FOR.MT.AR.14

LUNES

MARTES

MIERCOLES
OBSERVACIONE
SU
JUEVES
OCURRENCIAS
DIARIAS

VIERNES

SABADO

DOMINGO
V B SUPERVISOR DE FLOTA:

NOMBRE Y APELLIDOS:

FIRMA:
FECHA :
 INSPECCIN DIARIA DE UNIDADES VEHICULARES REV.03

........................ MODELO : ..................................................AO DE FABRIC. :............ MES : ....................................

... MIERCOLES..../.../..... JUEVES ...../...../.. VIERNES .../..../.. SABADO .../...../

CONFORMIDAD
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
CONFORMIDAD
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO

SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
CONFORMIDAD
 I .
I. A I I. A
. I I.A
. I .
I.
N .
I. X N I. X
. N I.X
. N .
I.
I .
I. I I I. I
. I I. I
. I .
I.
M .
I. M M I. M
. M I.M
. M .
I.
O .
I. O O .
I. O O .
I.O O .
I.
.
I.. .
I.. .
I.. .
I..
CONFORMIDAD
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
ar Indicar Indicar Indicar Indicar Indicar Indicar
URA Indicar PRESIN Indicar HOLGURA PRESIN HOLGURA PRESIN HOLGURA PRESIN HOLGUR
............ S/......................Galones................. S/......................Galones.................
S/......................Galones.................S/......................Galones.......

ER FIRMA DEL CHOFER FIRMA DEL CHOFER FIRMA DEL CHOFER FIRMA DEL CHOFER
 INSPECCIN DIARIA DE UNIDADES VEHICULARES REV.02

SI MARCONO, ESPECIFICAR EN ESTE CAMPO

DE SER NECESARIO AGREGAR OCURRENCIA DIARIA / OBSERVACIONES
 REV.03

... MES : ....................................

SABADO .../...../... DOMINGO .../...../...

SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
 A I I .. A
X N I .. X
I I I .. I
M M I .. M
O O I .. O
.. I ..

SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
Indicar Indicar
HOLGURA PRESIN Indicar HOLGURA
S/......................Galones................. S/......................Galones.................

FIRMA DEL CHOFER FIRMA DEL CHOFER

REV.02
 Inspeccin de Documentos

Tarjeta de propiedad
SOAT
Certificado de Inspeccin Tcnica
Certificado de transporte de mercancas (solo para camin
Inspeccin de Implementos
Extintor
Tringulo de seguridad
Botiqun
Tacos
Extensiones de auxilio (Lagarto)
Conos
Caja dedeherramientas
seguridad (Desarmadores plano y estrella,
comba, cincel)
Linterna
Cable de remolque
Gata hidrulica
Llave de ruedas
Compresora porttil
Control de Niveles Bsicos
Nivel de Aceite de Motor
Nivel de Refrigerante
Nivel de Aceite de Direccin hidrulica
Nivel de Aceite de Caja Mecnica NA
Nivel de Lquido de Freno
Nivel de Lquido de Embrague
Nivel de agua de deposito limpiaparabrisas
Inspeccin Sistema de Luces y Elctrico
Funciona Luz Alta y Baja
Funciona luces de freno
Funciona luces de retroceso
Funciona luces de emergencia, direccionales
Funciona Luz de Furgn interior y exterior
Funciona luces de placa
Funciona Alarma de Retroceso
Verificacin de Torque de ruedas de llanta
PRESIN DE INFLADO DE NEUMTICOS Y COCADA
POSICION Fr LH
Presin en llantas traseras:

POSICION Fr RH
Cocada min. en llantas

Cocada min. en llantas

delanteras: 30 libras

POSICION Ps LH
Presin en llantas

delanteras: 2mm

POSICION Ps RH
traseras: 2mm

POSICION Ps LH Auxiliar Interno

35 libras

POSICION Ps RH Auxiliar Interno

REPUESTO
KILOMETRAJE
Recarga de combustible
Nombre, apellido del Chofer que realiz la Inspeccin