CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LAPAROTOMA EXPLORADORA

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y apellidos del paciente: .., n historia:
Nombre y apellidos del representante (si procede):
SOLICITUD DE INFORMACIN
Deseo ser informado sobre mi enfermedad y la intervencin que se me va a realizar: S No
Deseo que la informacin de mi enfermedad e intervencin le sea proporcionada a:

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

El cirujano/a me ha explicado que mediante este procedimiento se pretende acceder a la cavidad abdominal, para realizar
una exploracin de la misma, con objeto de intentar diagnosticar la enfermedad que padezco y actuar en consecuencia,
incluyendo la realizacin de otros procedimientos quirrgicos si la enfermedad lo requiere.

Cabe la posibilidad de que durante la ciruga haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos
intraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento ms adecuado.
El procedimiento requiere anestesia de cuyos riesgos ser informado por el anestesilogo, y es posible que durante o
despus de la intervencin sea necesario la utilizacin de sangre y/o hemoderivados.
Se podr utilizar parte de los tejidos obtenidos con carcter cientfico, en ningn caso comercial, salvo que yo manifieste
lo contrario.
La realizacin de mi procedimiento puede ser filmado con fines cientficos o didcticos, salvo que yo manifieste lo
contrario.

BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO

El cirujano/a me ha explicado que, mediante este procedimiento, se pretende llegar a un diagnstico de la enfermedad
que padezco, que no ha podido ser determinado por otros medios y, en caso de que mi enfermedad tenga un tratamiento
quirrgico, intentar si es posible tratarla en el mismo procedimiento.
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ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO
En su caso particular, tras haberle realizado pruebas diagnsticas, pensamos que sta no es la mejor alternativa para
intentar diagnosticar su enfermedad y si es posible tratarla....

RIESGOS GENERALES Y ESPECFICOS DEL PROCEDIMIENTO

Comprendo que, a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse efectos
indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas
como otros especficos del procedimiento, que pueden ser:
Riesgos poco graves y frecuentes: Infeccin o sangrado de la herida quirrgica, retencin aguda de orina, flebitis. Dolor
prolongado en la zona de la operacin. Retraso en la recuperacin del trnsito intestinal.
Riesgos poco frecuentes y graves: Dehiscencia de la laparotoma (apertura de la herida). Si se realizan suturas
intestinales pueden producirse fstulas por fallos en la cicatrizacin de las mismas. Sangrado o infeccin intraabdominal.
Obstruccin intestinal.
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos, sueros, etc.), pero pueden
llegar a requerir una reintervencin, generalmente de urgencia, y excepcionalmente puede producirse la muerte.

RIESGOS PERSONALIZADOS Y OTRAS CIRCUNSTANCIAS:

CONSECUENCIAS DE LA CIRUGA:

DESEA REALIZAR ALGUNA MANIFESTACIN EN RELACIN CON LA INTERVENCIN?:

CMED. CENTRO MDICO-QUIRRGICO DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS

 Declaraciones y firmas:

D./D: con DNI: ..

DECLARO: Que he sido informado con antelacin y de forma satisfactoria por el mdico, del procedimiento
(LAPAROTOMA EXPLORADORA) que se me va a realizar as como de sus riesgos y complicaciones.
Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirrgico propiamente dicho,
por la localizacin de la lesin o por complicaciones de la intervencin, pese a que los mdicos pongan todos los
medios a su alcance.
Que he ledo y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la informacin recibida, he formulado todas las
preguntas que he credo conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
Que se me ha informado de la posibilidad de utilizar el procedimiento en un proyecto docente o de investigacin
sin que comporte riesgo adicional sobre mi salud.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto, con slo comunicarlo al equipo mdico.
Firma del mdico que informa Firma del paciente
Dr/a: D./D: ..

Colegiado n ..
Fecha:

D./D: , con DNI: ..

en calidad de a causa de . doy mi
consentimiento a que se le realice el procedimiento propuesto.

Firma del representante

Fecha:

Revocacin del consentimiento:

D./D: ., con DNI: ..

REVOCO el consentimiento anteriormente dado para la realizacin de este procedimiento por voluntad propia, y asumo
las consecuencias derivadas de ello en la evolucin de la enfermedad que padezco / que padece el paciente.

Firma del paciente Firma del representante

Fecha

CMED. CENTRO MDICO-QUIRRGICO DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS