DESGLOSES
COMENTADOS
MIR
Otorrinolaringologa
T01 Recuerdo anatmico y fisiolgico
en otorrinolaringologa
P202 MIR 2014-2015
La pregunta va dirigida hacia qu nervio craneal (NC) presenta el recorri-
do seo ms largo, y no a cul es el nervio que tiene el trayecto ms largo
hasta su destino. De esta forma, podemos descartar el nervio olfatorio,
que simplemente atraviesa la lmina cribosa del etmoides, y el nervio
ptico, que atraviesa simplemente el agujero ptico. El nervio trigmino
atraviesa con cada una de sus ramas distintos agujeros (oval, redondo
y fisura orbitaria superior), que son pequeos pasos a travs del hueso.
El IV NC, llamado pattico o troclear por ser el nico que sale de la parte
posterior del troncoencfalo, realiza un largo recorrido intracraneal, pero
la porcin intrasea no es tan extensa como la del VII NC, el cual entra
junto al VIII NC y el nervio intermediario de Wrisberg por el conducto
auditivo interno para despus pasar por el canal del facial a travs del
hueso temporal (porcin mastoidea), para salir posteriormente por el
agujero estilomastoideo. De esta forma, el NC que tiene mayor recorrido
a travs de conducto seo es efectivamente el nervio facial.
P052 MIR 2005-2006
Pregunta fcil acerca de la parlisis facial, un tema tpico del MIR. Nos
exponen un caso clnico de parlisis facial, posiblemente una parlisis
facial idioptica, parlisis de Bell o a frigore (es la ms frecuente). Se suele
instaurar en unas 48 horas, pero el comienzo sbito NO descarta el diag-
nstico (respuesta 1, falsa). Otras causas de parlisis facial perifrica son
la traumtica, el herpes zster tico (Ramsay Hunt), tumorales, ottica,
sarcoidosis, etc.
En la parlisis facial perifrica existe una afectacin de los msculos iner-
vados por la rama superior del nervio facial (asimetra de las arrugas fron-
tales y cierre incompleto del prpado con el signo de Bell). En cambio, si
la parlisis es de origen central, la funcin de dichos msculos est con-
servada porque tambin reciben inervacin por fibras nerviosas contra-
laterales a la lesin (opcin 2, cierta). Asimismo, la presencia de sntomas
de otros pares craneales (diplopa, disfagia) hace pensar en una misma
lesin a escala central que produzca afectacin de todos ellos a nivel del
tronco del encfalo (opcin 4, falsa).
Clnicamente hay una parlisis motora de la hemicara con desviacin
de la comisura de la boca al lado sano y babeo en el lado de la lesin.
Si la lesin se localiza por encima de la salida de la cuerda del tmpa-
no, a la parlisis facial se aadir disgeusia de los 2/3 anteriores de la
hemilengua ipsilateral e hiposialia. Si la lesin es proximal a la salida
del nervio del msculo del estribo, habr tambin algiacusia (audicin
dolorosa) por ausencia del reflejo estapedial. Si es proximal al ganglio
geniculado, se aade disminucin de la secrecin lacrimal (opcin 3,
falsa).
En el diagnstico, adems del estudio de la secrecin lacrimal, valora-
cin del reflejo estapedial y gustometra y sialometra, se utiliza el elec-
trodiagnstico. ste establece el grado de lesin y el pronstico de la
parlisis. El ms utilizado, dado que permite cuantificar el dao axonal,
es la electroneurografa, que tiene valor entre los tres y los diez das tras
la parlisis. La EMG sirve como predictor pronstico, puesto que regis-
tra la actividad muscular espontnea y voluntaria detectando signos de
reinervacin (predice la regeneracin del nervio paralizado). Se realiza
en casos de mala evolucin tras unas semanas desde la instauracin del
cuadro (opcin 5, falsa).
P236 MIR 2004-2005
Pregunta muy compleja sobre la embriologa del odo medio. Afortuna-
damente, fue anulada, ya que est mal construida. Existen elementos del
odo medio que derivan del primer arco (martillo y yunque, as como los
msculos del odo medio, como el del martillo o el tensor del tmpano).
Por otro lado, la mucosa del odo medio se forma a partir de la primera
bolsa. Por consiguiente, tendra un doble origen y, por tanto, una doble
respuesta correcta.
P240 MIR 2004-2005
Esta pregunta, como todas las de anatoma, es difcilmente predecible
y mucha gente la falla. No es una asignatura fcil en absoluto para el
examen MIR. Los nervios recurrentes, tanto el izquierdo como el derecho,
recurren a nivel de alguna estructura vascular: el izquierdo a nivel del ca-
yado artico y el recurrente derecho en subclavia derecha, como puedes
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
ver en el dibujo adjunto. Recuerda que los aneurismas de aorta torcica
pueden producir disfona por compresin del recurrente izquierdo, as
como la estenosis mitral (dilatacin de aurcula izquierda, compresin
del nervio).
P240 (MIR 04-05) Recorrido del nervio vago y sus ramas
T02 Otologa
P141 MIR 2014-2015
En el tratamiento de la otitis externa difusa es fundamental la antibiote-
rapia tpica (generalmente quinolonas, para cubrir Pseudomonas) y es
recomendable la aspiracin de las secreciones, asociado a analgesia oral
para aliviar la sintomatologa.
P143 MIR 2014-2015
El tratamiento de la hipoacusia neurosensorial infantil consiste en el em-
pleo de prtesis auditivas, si existe reserva coclear til como es el caso
de la pregunta que nos plantean. La rehabilitacin debe llevarse a cabo
lo ms temprano posible para adquirir un lenguaje y un desarrollo inte-
lectual adecuados. Si evoluciona hacia una sordera bilateral perceptiva
neurosensorial severa bilateral, se puede plantear la opcin de implante
coclear si hay integridad de la va auditiva retrococlear.
OTORRINOLARINGOLOGA
P213 MIR 2013-2014
Nos hablan en esta pregunta de una parlisis facial. Uno de los datos a
tener en cuenta en un paciente que tiene una parlisis facial es saber si la
musculatura de la frente est afectada o no, es decir, si mueve de forma si-
mtrica los dos lados de la frente o no. Si no es as, es decir, si la hemifrente
del lado que presenta la parlisis facial no la mueve bien o es asimtrica
con respecto al otro lado, estaremos frente a una parlisis facial de origen
perifrico (la causa de la parlisis est a nivel del ncleo del nervio facial
en el tronco del encfalo o en el nervio facial propiamente dicho), ya que
todas las ramas del nervio facial estarn afectadas. Si el paciente no tiene
afectada la movilidad de la frente, como es el caso de esta pregunta, en-
tonces se trata de una parlisis facial de origen central, o tambin llamada
supranuclear, cuyo origen o causa de la lesin del facial se halla ms arriba
del ncleo del nervio facial en el tronco, es decir, en el sistema nervioso
central; en este caso, las ramas que inervan la musculatura de la frente reci-
ben inervacin cortical bilateral; por eso, aunque unas fibras estn lesiona-
das, las procedentes de la otra corteza cerebral seguirn funcionado y, por
tanto, el paciente no tendr afectada la musculatura de la frente.
El resto de las localizaciones que aparecen en las respuestas hacen refe-
rencia a porciones distales del nervio facial, es decir, del tronco del nervio
facial hacia la periferia, todas ellas, por consiguiente, localizaciones peri-
fricas del nervio facial.
P214 MIR 2013-2014
La otitis externa maligna es una infeccin de curso agresivo causada por
Pseudomonas aerouginosa, que cursa con un cuadro parecido al de la
otitis externa difusa inicialmente, pero que luego evoluciona hacia una
otalgia intensa resistente a tratamiento, y mal estado general. Suele apa-
recer en personas con algn factor de inmunodepresin, tpicamente
personas mayores y diabticas. La infeccin tiene capacidad erosiva en
los tejidos circundantes al odo y por ello puede, al erosionar la base del
crneo, producir parlisis de pares craneales bajos: VII, VIII, IX, X, XI y XII.
Del resto de las respuestas, el carcinoma de nasofaringe y del hueso
temporal pueden cursar tambin con parlisis de pares craneales, pero
su manifestacin clnica suele ser con otitis seromucosa en el caso de la
nasofaringe y con hipoacusia neurosencorial en el caso del carcinoma
del hueso temporal. La miringitis cursa con otalgia, pero no presentara
parlisis de pares craneales. La laberintitis difusa cursa con un cuadro de
vrtigo agudo, que no aparece en esta pregunta,y puede tener otalgia y
otorrea, as como hipoacusia neurosensorial.
P216 MIR 2013-2014
Las hipoacusias neurosensoriales de origen coclear presentan el llama-
do fenmeno de reclutamiento o distorsin de la sensacin sonora de
intensidad del estmulo acstico, apareciendo una sensacin subjetiva
en el paciente de intensidad mayor del sonido que la real, alcanzando
antes el umbral doloroso y por tanto estrechndose el campo auditivo.
Esta alteracin est causada por lesin en las clulas ciliadas externas. En
las hipoacusias retrococleares aparece el fenmeno de fatiga patolgica.
508

P140 MIR 2012-2013
El acfeno tipo pulsatil nos tiene que hacer pensar en este tipo de tu-
mor en su componente timpnico y la asociacin con pares craneales IX
y X con su componente yugular que cursa con clnica del sndrome del
agujero yugular o rasgado posterior. El linfoma de orofaringe no cursa
con acfenos, el neurinoma del acstico puede cursar con esos sntomas
pero el acfeno no es pulstil y la hipoacusia neurosensorial y la inestabi-
lidad suelen aparecer antes que la afectacin de otros pares craneales. El
Ca papilar de tiroides cursa con disfonia cuando est muy avanzado, pero
no con los otros sntomas. El angiofibroma de nasofaringe da insuficien-
cia respiratoria nasal, epistaxis y es ms frecuentes de hombres jvenes.
P143 MIR 2012-2013
La pregunta formula un caso tipo de una Enfermedad de Mnire: epi-
sodios o crisis de mareo con giro de objetos, con hipoacusia fluctuante
(neurosensorial) y acfeno. La presencia de una RM normal descartar un
Schwanoma y la clnica no hace parecer una etiologa central. La presencia
de hipoacusia y acufeno descarta la neuritis vestibular (que cursa con un
slo episodio de mareo con giro de objetos muy sintomtico de das de
duracin) y el vrtigo posicional paroxstico benigno (mltiples episodios,
recurrentes, de mareo con giro de objetos de segundos de duracin).
P166 MIR 2011-2012
Pregunta de dificultad media, de los temas ms habituales del EIR, inclu-
yendo los casos clnicos sencillos, o las preguntas de respuesta fcil pero
con extensin importante en el enunciado y/o respuestas.
El caso clnico nos habla de una otitis media serosa, dado que describe
una ocupacin mucoide de la caja timpnica (efusin, derrame) tras una
otitis media aguda. Descripciones como sonrosado/amabrino con au-
sencia de fiebre y dolor, debe hacernos sospechar en ello. Se descartan la
OMA recidivante por ausencia de fiebre y dolor; mastoiditis por ausencia
de despegamiento auricular y dolor/signos de inflamacin mastoideos;
otitis media crnica simple por ser un nio y no tener signos otoscpicos;
otitis media crnica colesteatomatosa por ausencia de signos otoscpi-
cos (presencia de escamas/perlas, perforacin atical) o en CT de Peascos.
P142 MIR 2009-2010
Dentro de las otitis externas, la ms preguntada en el MIR es una de las
producidas por Pseudomonas aeruginosa, que es la otitis externa malig-
na. Sin embargo, no es el caso de esta pregunta, en la que nos describen
un cuadro mucho menos agresivo que sta.
La causa ms frecuente de otitis externa es la llamada otitis del nadador.
Se relaciona con la humedad en el conducto auditivo externo y, desde el
punto de vista etiolgico, la bacteria implicada es tambin P. aerugino-
sa. No obstante, se trata de pacientes sanos y sin afectacin del estado
general. Recuerda que, en la otitis externa maligna, suelen hablarnos de
ancianos con diabetes mellitus mal controlada.
509
Otorrinolaringologa
Desde el punto de vista clnico, la otitis externa difusa (odo de nadador),
se caracteriza por lo siguiente:
Sntoma principal: el dolor de odo. Tpicamente, empeora cuando se
moviliza el lbulo de la oreja u otra parte del pabelln auditivo exter-
no. Ocasionalmente, el dolor empeora con la masticacin.
La inflamacin del CAE puede producir sensacin de plenitud tica.
Sin embargo, la audicin no se afecta o apenas lo hace, salvo que el
edema sea muy importante y llegue a ocluir el conducto.
En esta entidad no tiene por qu existir fiebre, a diferencia de la otitis
media aguda.
En la otoscopia se observar un eritema difuso en el CAE. En caso de
tratarse de una otitis externa por S. aureus (menos frecuente que P.
aeruginosa), encontraramos una inflamacin circunscrita (fornculo
en el CAE).
P143 MIR 2009-2010
Una pregunta muy tpica. En convocatorias previas ya se haba pregun-
tado esta enfermedad de forma prcticamente idntica. Desde el punto
de vista epidemiolgico debes recordar que la otoesclerosis suele afectar
a mujeres jvenes, preferentemente durante el embarazo, tal como nos
describen en la paciente de la pregunta. Como la herencia es autosmica
dominante, es bastante frecuente la aparicin de antecedentes familia-
res, que tambin mencionan en este caso.
Clnicamente cursa como una hipoacusia de transmisin. Aunque la en-
fermedad normalmente es bilateral existe mayor afectacin en un odo
que en otro. En la otoesclerosis, la otoscopia es normal en la prctica to-
talidad de los pacientes. Sin embargo, en unos pocos casos se aprecia
un color rojo-azulado en el promontorio, que es lo que se conoce como
signo de Schwartze (10% de los enfermos). Lo que traduce este signo es
la presencia de focos activos de otoespongiosis a ese nivel.
En la otoesclerosis existen algunos otros signos con nombre propio que
vamos a recordarte aprovechando la ocasin:
Paracusia de Willis: consiste en que el paciente oye mejor en ambien-
tes ruidosos.
Paracusia de Weber: el paciente oye peor mientras mastica.
Muesca de Carhart: consiste en una cada de la va sea que se produ-
ce en la audiometra tonal, caractersticamente en los 2000 Hz.
Reflejo estapedial abolido, dado el anclaje patolgico del estribo a la
ventana oval.
El tratamiento de esta enfermedad, cuando la hipoacusia se hace inten-
sa, sera quirrgico: estapedectoma.
P145 MIR 2008-2009
El neurinoma del acstico es el tumor ms frecuente del ngulo bulbo-
pontocerebeloso. Clnicamente, cabra sistematizar los signos y sntomas
en funcin de la fase de crecimiento:
Fase intracanalicular: hipoacusia neurosensorial unilateral, con predo-
minio en tonos agudos y prdida de la inteligibilidad. Habra tambin
prdida de la discriminacin tonal-verbal, como corresponde a una
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
hipoacusia neurosensorial retrococlear. Tal como sucede en nuestro
paciente, es tpica la aparicin de un acfeno unilateral y sntomas ves-
tibulares (sobre todo inestabilidad, ms que un vrtigo franco, ya que
el lento crecimiento del tumor permite la compensacin central).
Fase cisternal: ocupa el ngulo pontocerebeloso pero sin comprimir
el tronco. Afecta a pares craneales vecinos: trigmino, facial y pares
bajos (IX, I, XI, XII), por este orden de frecuencia.
Fase compresiva: comprime el tronco e incluso el cerebelo. Clnica-
mente, se manifiesta como hipertensin intracraneal con sndrome
cerebeloso.
Para el diagnstico definitivo, el mtodo de eleccin sera la RMN con
gadolinio. No obstante, antes de recurrir a ella, suele recurrirse a pruebas
auditivas, vestibulares y los PTEAC. Si has ledo con atencin, vers que la
descripcin del caso coincide con la fase intracanalicular.
P191 MIR 2008-2009
afectando a una glndula pilosebcea del CAE (fornculo del odo, que
habitualmente afecta al tercio externo).
P156 MIR 2007-2008
La enfermedad de Mnire se caracteriza por crisis recortadas de vrtigo,
hipoacusia y acfenos de 24 a 48 de duracin. Las crisis pueden ocurrir
con frecuencias muy dispares (semanas, meses, aos) y pueden desenca-
denarse con el estrs. El vrtigo presenta las caractersticas de perifrico
con giro de objetos y sntomas vegetativos.
La hipoacusia es fluctuante (respuesta 4, correcta), pues se recupera
pasada la crisis, es de origen coclear y con mayor afectacin para los
tonos graves (dato muy tpico de esta entidad). Las pruebas vestibula-
res durante las crisis pueden ser normales, salvo en algunos casos de
enfermedad evolucionada, donde existe un deterioro de la funcin ves-
tibular.

Las sorderas, en caso de existir, deberan ser diagnosticadas antes de los Para recordar las diferencias entre las patologas del odo interno estudia
dos aos de vida y, si es posible, antes del primer ao. De esta forma, al la tabla adjunta.
tratarlas precozmente, se intenta evitar trastornos en el lenguaje.
P156 (MIR 07-08) Diferencias entre enfermedad de Mnire,
neuritis vestibular y VPPB
Existen determinados factores de riesgo que nos obligan a realizar un
screening auditivo:
Historia familiar de sordera hereditaria.
Malformaciones craneofaciales o del pabelln auricular.
Hallazgo de un sndrome que lleve asociada hipoacusia.
Infeccin congnita o postnatal con riesgo de hipoacusia.
Bajo peso.
Apgar bajo.
Hiperbilirrubinemia.
Prematuridad.
Ventilacin mecnica prolongada.
Uso de frmacos ototxicos.
Trastornos del lenguaje y/o enfermedades neurodegenerativas.

El uso de corticoides durante el embarazo no es, en s mismo, un factor

de riesgo para padecer una hipoacusia (respuesta 5, falsa).

En neonatos, el screening se realiza mediante otoemisiones acsticas. Si

estn alteradas, se repiten al mes y, si persiste la alteracin, se realiza
PTEAC. A partir de los tres aos pueden emplearse exploraciones audio-
mtricas infantiles. P239 MIR 2007-2008

Pregunta de dificultad media-baja que puede resolverse con conoci-

P155 MIR 2007-2008 mientos bsicos sobre la trayectoria del nervio facial.

La otitis externa difusa, tambin conocida como otitis del nadador u
otitis de las piscinas, suele ser debida a una infeccin por P. aeruginosa.
No la confundas con la otitis externa maligna, que tambin se debe a P.
aeruginosa, ms frecuente en diabticos y con un pronstico francamen-
te peor.
S. aureus tambin es relativamente habitual como causante de otitis ex-
ternas. Sin embargo, no produce otitis difusas, sino circunscritas; es decir,
El nervio facial sale de la base del crneo a travs del orificio estilomas-
toideo, da la rama sensitiva de Ramsay-Hunt y, seguidamente, se intro-
duce en el espesor de la glndula partida, situada precisamente en la
regin preauricular (anterior y ligeramente caudal a la oreja). Por ello,
una lesin incisocontusa que afectase a esta regin tendra bastantes
posibilidades de daar este nervio. En ocasiones, el facial tambin se ve
afectado por tumores malignos parotdeos, que pueden comprimirlo o
infiltrarlo.

OTORRINOLARINGOLOGA 510

P239 (MIR 07-08) Recorrido del nervio facial
P150 MIR 2006-2007
Has de saber que la otitis media secretoria unilateral del adulto puede
ser un signo de carcinoma de cavum, por lo que se aconseja descartar
este proceso en todo adulto con estos sntomas. El tratamiento habitual
de una otitis secretoria unilateral consiste en vasoconstrictores y antiin-
flamatorios a los que se aade tratamiento antibitico, y si existe hiper-
trofia adenoidea importante, se realiza adenoidectoma. La insercin de
drenaje transtimpnico est indicada en nios con otitis medias agudas
recurrentes, de modo que la pregunta, al tratar de un adulto, nos da la
respuesta incorrecta.
P152 MIR 2006-2007
Pregunta sencilla acerca del diagnstico diferencial entre los sndromes
vestibulares perifricos. Debes conocer que el vrtigo posicional paroxs-
tico benigno es la causa ms usual de vrtigo perifrico. Se origina por
una canalitiasis y menos frecuentemente por una cupulolitiasis. La ma-
yora son idiopticos. Clnicamente se caracterizan por crisis de vrtigo
provocadas por movimientos ceflicos de extensin y giro (al acostarse,
al mirar a una localizacin) que, a diferencia del Mnire, no asocia
hipoacusia. Se diagnostica mediante las maniobras de Dix-Hallpike. El
tratamiento no es farmacolgico, sino con maniobras de reubicacin
vestibular (maniobras de Epley y Semont).
P191 MIR 2006-2007
Pregunta con respecto a una infeccin de vas respiratorias altas en un
lactante de seis meses. Por la edad del paciente, lo ms probable es que
la faringoamigdalitis que el paciente muestra sea de tipo vrico, ya que
adems se nos refiere clnica de rinitis. El problema es que el paciente
presenta clnica acompaante de otitis media aguda incipiente. Ante las
posibilidades teraputicas lo ms correcto sera no instaurar tratamiento;
no obstante, si hubiera que iniciarlo, la opcin sera iniciar amoxicilina a
dosis de 80 mg/kg/da durante ocho o diez das.
511
Otorrinolaringologa
P152 MIR 2005-2006
Pregunta fcil en forma de caso clnico tpico; en clase se hacen casos
idnticos al de la pregunta. La OMC es una inflamacin crnica del odo
medio, que genera un cuadro de otorrea purulenta crnica o recidivan-
te, que cursa sin otalgia y con hipoacusia de grado variable. En la OMC
simple, la perforacin suele ser central, respetando el anulus, y lesin
de la cadena osicular, pero no suele haber osteolisis de las paredes del
conducto. Su principal causa es la existencia de una perforacin timp-
nica previa, y la disfuncin tubrica contribuira a la cronificacin del
cuadro.
La OMC colesteatomatosa se caracteriza por la presencia de epitelio
queratinizante en las cavidades del odo medio capaz de sintetizar una
serie de sustancias que producen osteolisis de las paredes, con la consi-
guiente posibilidad de complicaciones (mayor tendencia a producirlas
que la OMS simple), siendo tpica la fstula del conducto semicircular
lateral dando clnica vertiginosa que se pone de manifiesto por el signo
de la fstula. Otras complicaciones intratemporales que pueden apa-
recer son las mastoiditis, que exigen tratamiento antibitico i.v. y en
ocasiones ciruga; la petrositis, que se manifiesta por el sndrome de
Gradenigo (otorrea asociada a dolor retroocular y diplopa por afecta-
cin de los pares V y VI, respectivamente) y que requiere antibioterapia
y mastectoma ampliada; las laberintitis, y la parlisis facial, que en el
caso del colesteatoma requiere antibioterapia y ciruga inmediata con
revisin del facial. Entre las complicaciones intracraneales destacan
la meningitis (neumococo y Haemophilus influenzae), los abscesos y la
trombosis del seno lateral.
Suele haber una perforacin del tmpano, pero en este caso es perifrica
y no respeta al anulus, con escamas blanquecinas en el odo medio. La
hipoacusia que acompaa a los colesteatomas suele ser intensa por el
dao del sistema de conduccin del sonido, dando una hipoacusia de
conduccin. El cuadro descrito es tpico de la OCM colesteatomatosa
(respuesta 2, correcta). El tratamiento es siempre quirrgico con mastoi-
dectoma.
La OMS puede cursar hipoacusia de transmisin, autofona, etc., pero en
la exploracin el tmpano est integro y no hay otorrea (respuesta 3, in-
correcta). Ante una mujer joven con hipoacusia, uno de los diagnsticos
a descartar es la otosclerosis, pese a que ste no justifica la perforacin ni
la otorrea (opcin 4, incorrecta).
La timpanoesclerosis puede ser consecuencia de mltiples procesos ti-
cos, pero en esta pregunta nos hablan de otorrea crnica asintomtica
con una perforacin timpnica perifrica y signos de afectacin del con-
ducto seo, que es el cuadro tpico de la OMC colesteatomatosa (opcin 5,
incorrecta).
P257 MIR 2005-2006
Pregunta bastante fcil. Es imprescindible que sepas manejar el diagns-
tico diferencial de los sndromes vestibulares perifricos, de tal manera
que si vuelve a caer no falles. Orientando la clnica puedes llegar fcil-
mente a la respuesta.
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
En el sndrome de Mnire hay hipoacusia (al inicio fluctuante y peor
en graves), las crisis de vrtigo duran horas, hay acfenos que son pre-
monitorios de las crisis, las cuales son recurrentes. Todo esto aparece en
nuestro paciente (respuesta 4, correcta).
Es imprescindible que en el MIR ante un caso clnico como el descrito hagas
un diagnstico diferencial entre el sndrome de Mnire, neuritis vestibular
y vrtigo posicional paroxstico benigno. Por ello, la respuesta 3, que nos
habla de neurinoma vestibular izquierdo, a priori no debes de tenerla en
cuenta pero, aun as, en este cuadro no nos cuentan clnica compresiva, ni
de pares craneales, ni de tronco (la RM es normal); y sobre todo porque entre
los sntomas vestibulares predomina ms la inestabilidad sobre el vrtigo.
Por la misma razn tampoco en un primer momento debemos de pensar
en una otosclerosis (respuesta 5), y porque adems la hipoacusia de la
otosclerosis es progresiva y no recurrente, como en este cuadro.
En cuanto a la otitis serosa (opcin 1), se da principalmente en la infancia,
y lo habitual es encontrar en la otoscopia el tmpano retrado y opaco,
con niveles hidroareos y burbujas en caja.
La timpanoesclerosis (opcin 2) es una secuela de procesos otticos de
repeticin que, aunque puede cursar con tmpano normal, lo propio es
observar en la otoscopia placas de calcio u otras anomalas.
Todos los datos del enunciado nos orientan hacia una otosclerosis (op-
cin 4): las pruebas con diapasn, la otoscopia (que como indica la pre-
gunta suele ser normal) y las caractersticas de la paciente, pues es una
patologa con predileccin por el sexo femenino (2/1) y que empeora con
el embarazo.
P259 MIR 2003-2004

Tampoco puede ser una neuritis vestibular (respuesta 1, falsa) debido a Pregunta fcil; el nistagmo vestibular perifrico tiene unos rasgos muy
que en este cuadro no hay prdida de audicin (hipoacusia). Tambin tie- tpicos que lo definen. Una de las caractersticas del nistagmo perifrico
nes que saber que en las neuritis las crisis de vrtigo duran unos das y no es que disminuye o desaparece con la fijacin ocular (se inhibe). Otras
horas como nos dicen en el caso clnico. Igualmente, la crisis de vrtigo caractersticas:
es NICA debido a que la causa es vrica (en el caso clnico nos dicen que Siempre se asocia a vrtigo.
ha tenido cinco crisis). Bate siempre en la misma direccin.
Tiene dos fases: fase rpida, que define la direccin del nistagmo, y
Por ltimo, no puede ser un vrtigo posicional paroxstico benigno fase lenta.
(VPPB), debido a que en este cuadro clnico las crisis de vrtigo no duran Su intensidad aumenta si se mira en la direccin de la fase rpida.
varios das como dicen en el cuadro clnico, sino que duran varios se- Aumenta con gafas de Frenzel (anulan la fijacin de la mirada).
gundos. El VPPB tiene en comn con el sndrome de Mnire que ambos Es horizonto-rotatorio (nunca vertical).
recidivan, pero en el VPPB no hay hipoacusia, que en cambio s aparece Habitualmente es destructivo.
en el sndrome de Mnire.
El nistagmo central puede no variar o aumentar con la fijacin, y puede
ser de direccin cambiante.
P154 MIR 2004-2005
P259 (MIR 03-04) Diferencias entre vrtigo perifrico y central
El cuadro que nos cuentan es muy breve y dependiente de la postura, con PERIFRICO CENTRAL
lo que lo ms probable sera un vrtigo posicional paroxstico benigno Inicio Brusco Lento
(VPPB). Observa que, asimismo, no existe afectacin de la audicin, detalle Duracin Corta Variable
que tambin encaja en este diagnstico. El tratamiento del VPPB no es far-
Evolucin Episdica Progresiva
macolgico, sino las maniobras de reubicacin canalicular de Epley-Semont
Morfologa Rotatorio Mareo/inestabilidad
(respuesta 3, correcta). Sin embargo, tambin puede estar indicada la reha-
Posibles sntomas Hipoacusia/acfeno Neurolgicos
bilitacin vestibular (respuesta 4), sobre todo en casos en los que persiste un
asociados
componente de inestabilidad crnica, con lo que la pregunta es anulable.
Cortejo vegetativo Siempre Variable
Relacin desviacin Armnica Disarmnica
Has de saber distinguirlo del vrtigo de Mnire y de la neuronitis vesti-
corporal/nistagmo
bular, para lo que te ofrecemos la tabla de la pregunta 156, MIR 07-08. Ah
Relacin intensidad entre Proporcionada Desproporcionada
encontrars las principales diferencias entre estas patologas.
sntomas

P059 MIR 2003-2004

Nos encontramos ante una pregunta sencilla, en la que nos exponen un

T03 Rinologa
caso clnico y nos piden directamente el diagnstico de sospecha. Por los
resultados de la acumetra sabemos que se trata de una hipoacusia de P144 MIR 2014-2015
transmisin, descartando as la hipoacusia sbita (opcin 3), que produ-
ce hipoacusia de percepcin, y la neuronitis vestibular (opcin 5), que no La localizacin de sinusitis ms frecuente en el nio es etmoidal, ya que
cursa con hipoacusia. es el primero en desarrollarse. Adems, clnicamente se refleja una posi-

OTORRINOLARINGOLOGA 512

ble complicacin de esta localizacin, por posible celulitis orbitaria por
extensin de la patologa a travs de la lmina papircea. recordar:
P142 MIR 2012-2013
La presencia de una imagen heterognea en un seno paranasal ocupado
junto con la ausencia de mejora de la clnica con tratamiento antibitico
(a diferencia de lo que hubiera ocurrido en una sinusitis bacteriana agu-
da) nos lleva a pensar en una sinusitis de origen mictico o bola fngica.
La ausencia de erosin en el seno nos descarta un adenocarcinoma y la
ausencia de dilatacin nos descarta el mucocele. La poliposis nasosinusal
suele afectar a varios senos paranasales adems de ocupar las fosas.
P167 MIR 2011-2012
Preguntas muy difciles, incluso para un especialista, que no aparezcan en
el Manual CTO o que requiera consulta en libros especializados para su re-
solucin. El caso clnico nos habla de una fractura orbitomalar unilateral.
En concreto, en este paciente se encuentra fracturado el suelo de la rbita
con atrapamiento del recto inferior, de ah la diplopa en la supraduccin;
y tambin se encuentra fracturado el arco cigomtico (parte ms posterior
del hueso cigomtico o malar) que al estar hundido no permite una aper-
tura oral adecuada al chocar con la apfisis coronoides mandibular. Para su
correcto diagnstico es imprescindible una tomografa axial computerizada
con cortes coronales orbitarios para poder objetivar la fractura de suelo orbi-
tario. Se descarta la fractura de base de crneo a nivel del agujero carotdeo
dado que no afecta a la rbita ni presenta diplopa por no comprometer a los
nervios oculomotores. No se trata de una fractura con dislocacin del cndi-
lo mandibular porque ello justificara la dificultad de apertura bucal pero no
la diplopa; y por ltimo, en dos ocasiones nos hacen referencia a una frac-
tura tipo LeFort I, la cual, por definicin nunca afecta al conjunto orbitario.
P234 MIR 2009-2010
Pregunta de dificultad media-baja sobre las fracturas craneales. La rino-
rrea de LCR (o la otolicuorrea) son signos sugestivos de afectacin de la
base del crneo. Sin embargo, esto no quiere decir que se trate de un
hecho frecuente. Es caracterstico de ellas pero poco habitual. Por lo tan-
to, la respuesta correcta es la 4. El resto de las fracturas mencionadas
no producen afectacin de la base del crneo, como puedes deducir de
su nomenclatura. En el caso del Le Fort I, lo que se afecta es la porcin
alveolar del hueso maxilar.
Recuerda que, globalmente, las meningitis secundarias a traumatismos
craneoenceflicos suelen ser por S. aureus. Sin embargo, cuando se aso-
cia otolicuorrea o rinorrea de LCR, la causa ms frecuente pasa a ser el
neumococo, como ya se ha preguntado en el MIR.
P153 MIR 2004-2005
Respecto a los tumores malignos nasosinusales, el lugar ms habitual
es el seno maxilar, seguido de las fosas nasales y el seno etmoidal.
513
Otorrinolaringologa
Estos tumores los preguntan con cierta frecuencia, y de ellos debes
No hay relacin con tabaco ni alcohol.
Relacin con el polvo de la madera (carpinteros adenocarcinoma
de etmoides).
Tumor ms frecuente en adultos: carcinoma epidermoide.
Tumor ms comn en nios: rabdomiosarcoma.
Clnica tpica: rinorrea unilateral purulenta en un varn adulto.
Tratamiento: ciruga (no lo confundas con el cncer de cavum, donde
es radioterapia).
P057 MIR 2003-2004
Dificultad media. El diagnstico de poliposis es fcil; como nicas difi-
cultades plantea la asociacin a enfermedades sistmicas y tratamiento
mdico de la poliposis nasosinusal. El diagnstico de poliposis nasosi-
nusal se basa en los sntomas tpicos de obstruccin nasal (rinorrea e
hiposmia) y en las dos pruebas diagnsticas complementarias funda-
mentales (endoscopia nasal y, para valorar su extensin sinusal, la TC
nasosinusal).
Las enfermedades sistmicas que se asocian tpicamente son:
Asma e intolerancia a AINE dentro de la trada ASA o enfermedad de
Fernand Widal.
Mucoviscidosis en nios, debindose realizar para descartarla un test
de sudor.
Otras: Churg-Strauss y Kartagener.
El tratamiento mdico se basa, sobre todo, en el uso de corticoides tpicos
y orales, pese a que cuando la sintomatologa obstructiva es importante y
no responde al tratamiento mdico, se plantea el quirrgico. Los AINE son
menos eficaces, y en el caso de la trada ASA tendrn intolerancia a dichos
frmacos, como en el caso clnico que se plantea en la pregunta.
La eosinofilia en el exudado nasal es caracterstica de la poliposis, sobre
todo asociada a la trada ASA.
T04 Estomatologa
P210 MIR 2013-2014
El antecedente de que la paciente use placa de descarga nos habla de
la presencia de bruxismo (hbito de apretamiento dental nocturno) que
causa otalgia crnica y disfuncin de la articulacin temporomandibular,
con alteraciones del cartlago o menisco, incluyendo la subluxacin (tpi-
co chasquido en estos pacientes al hacerles abrir y cerrar la mandbula)
y la luxacin del menisco en momentos agudos que produce el bloqueo
mandibular con imposibilidad para abrir la boca, tal y como nos dicen en
el enunciado de la pregunta. La ausencia de traumatismos descarta la
fractura y la luxacin.
La instauracin aguda nos hace descartar procesos crnicos como las
anquilosis.
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P135 MIR 2010-2011
Pregunta relativamente sencilla acerca de los factores de riesgo del car-
cinoma epidermoide de la mucosa oral, un tema poco preguntado en el
examen MIR. El principal factor etiolgico del carcinoma oral es el tabaco,
y tambin aparece relacionado, entre otros, con el alcohol (respuesta 1,
correcta). Es conveniente recordar tambin que existen lesiones precance-
rosas preguntadas ya con anterioridad en el examen MIR, como la leuco-
plasia, el liquen plano o la eritroplasia (la de mayor riesgo, pero la menos
frecuente). Importante tambin es saber que la candidiasis no es un factor
de riesgo.
Respecto del resto de opciones, mencionar que la respuesta 2 es slo
parcialmente correcta, puesto que si bien la exposicin a la luz solar es
un agente implicado en el carcinoma de labio, sobre todo inferior (es
muy importante recordar la queratosis actnica, preguntada ya en el exa-
men MIR, como la lesin precancerosa ms frecuente), no lo es la dieta
abundante en grasa.
P141 MIR 2009-2010
La leucoplasia oral es uno de los temas ms preguntados en ORL. Se trata
de la lesin precancerosa ms frecuente de la mucosa oral, como ya ha-
ba sido preguntado en el MIR (entre otras, en la convocatoria anterior a
sta, MIR 08-09).
La leucoplasia oral se ha definido desde un punto de vista fundamental-
mente clnico, como una lesin predominantemente blanca de la mu-
cosa oral, que no puede catalogarse como ninguna otra lesin definida.
Desde el punto de vista etiolgico, algunas se relacionan con el tabaco
(factor de riesgo ms importante), mientras que en otros casos son idio-
pticas. No obstante, existen otros factores de riesgo.
Desde el punto de vista histolgico, en algunos casos existe displasia cer-
vical, pero no en todos. Cuando sta existe, puede ser leve, moderada o
severa, siendo mayor el riesgo de evolucin maligna cuanto mayor es el
grado. En caso de tener esta evolucin, lo ms frecuente es que se desa-
rrolle un carcinoma epidermoide.
P147 MIR 2008-2009
Nos describen una fractura mandibular, patologa escasamente pregun-
tada en el MIR. Sin embargo, esta pregunta puede resolverse de forma
sencilla, puesto que las fracturas ms frecuentes del territorio maxilofa-
cial son las nasales (respuesta 1, falsa). Las mandibulares son las segun-
das en frecuencia, de las que cabe insistir en las siguientes ideas bsicas:
Clnicamente, producen maloclusin dentaria, trismus, parestesias
mentonianas y escaln vestibular.
Desde el punto de vista diagnstico, aunque en ocasiones se utiliza la
TC, la ortopantomografa todava se considera el estudio de eleccin.
El tratamiento no siempre es quirrgico. Esto depender de muchos facto-
res, entre ellos el efecto de la accin muscular sobre los fragmentos fractu-
rados, regin anatmica, lnea de fractura, etc. En algunos casos, s que ser
necesario emplear algn tipo de fijacin, ya sea externa o interna.
OTORRINOLARINGOLOGA
P143 MIR 2007-2008
Una pregunta relativamente sencilla, que se responde directamente
a partir del Manual CTO de Otorrinolaringologa. En mucosa oral, como
lesiones premalignas, debemos conocer (de mayor a menor frecuencia
absoluta):
Leucoplasia (lesin blanquecina que no se desprende); respuesta 1,
correcta.
Liquen plano.
Eritroplasia.
Sobre la eritroplasia, has de saber que es menos frecuente que la leuco-
plasia (por eso, el nmero de cnceres derivados de ella es menor). Sin
embargo, de las tres que hemos mencionado, es la que ms tendencia
tiene a la malignizacin.
P152 MIR 2007-2008
Una pregunta sobre una infeccin muy especfica, que hasta ahora no
haba aparecido en el examen MIR. No te preocupes si la has fallado, pero
recurdala para el futuro, por lo caracterstico del cuadro.
La angina de Ludwig es un flemn del suelo de la boca que surge de un
molar mandibular infectado. Se produce elevacin de la lengua, que ade-
ms de disfagia puede comprometer la respiracin y hacer necesaria una
traqueotoma de urgencia. En la exploracin, se aprecia una importante
tumefaccin en la regin submentoniana.
P153 MIR 2006-2007
El cncer oral es un tumor maligno que es ms genrico en varones e, his-
tolgicamente, la mayora son epidermoides. Las localizaciones ms habi-
tuales son labio (sobre todo inferior) y lengua mvil (sobre todo en bordes
laterales). El factor etiolgico ms frecuentemente implicado es el tabaco.
P154 MIR 2005-2006
Pregunta muy difcil de un tema indito en el MIR. La etiologa de las frac-
turas mandibulares viene determinada por impactos en el tercio inferior
de la cara, siendo los ms frecuentes los accidentes de trfico, si bien las
agresiones, cadas, accidentes domsticos, armas de fuego, explosiones
o la prctica de deportes de alto riesgo son otras causas de menor fre-
cuencia. Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que
presentan cierta debilidad y en las que la estructura sea tiene una me-
nor resistencia (por ejemplo, el cndilo mandibular) o existe un edentu-
lismo o presencia de dientes retenidos, quistes o largas races dentales.
Las fracturas ms usuales en los adultos son las angulares (respecto a la
muela del juicio), parasinfisarias y condleas (cervical o basicervical).
Clnicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una impo-
tencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la
boca), deformidad del arco mandibular (oclusin inapropiada), crepitacin,
desplazamiento y movilidad anormal, inflamacin dolorosa a la palpacin,
514

asimetra facial. En este caso, la fractura tiene que ser del lado derecho por-
que nos dicen que existe maloclusin dental izquierda y que tiene la man-
dbula desplazada hacia el lado derecho, que se produce por la accin de
los msculos pterigoideos derechos que se insertan en la rama mandibular.
En el diagnstico de las fracturas mandibulares, la radiografa panor-
mica u ortopantomografa proporciona una primera visin general.
Suele ser necesario realizar posteriormente radiografas en distintas pro-
yecciones para completar un mejor estudio; en las fracturas de cndilo
utilizaremos una ortopantomografa, la proyeccin posteroanterior de
Clementschitsch y/o las proyecciones de Schller y Hofrath. La TAC es un
estudio esencial en la visualizacin de la mandbula horizontal y de los
cndilos, al existir frecuentemente en stas desplazamientos y fracturas
que se encuentran fuera de plano.
Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o in-
completas en las que no se objetivan cambios en la oclusin, sern subsi-
diarias de ser tratadas nicamente con una dieta blanda, reposo absoluto
articular y actitud expectante. Habitualmente, se prefieren los tratamien-
tos conservadores y funcionales. El objetivo del tratamiento conservador
es permitir una buena funcin sin reduccin anatmica completa debido
a la pronta movilizacin. El tratamiento quirrgico busca restituir tam-
bin la posicin anatmica lo ms perfectamente posible.
T05 Patologa de la faringe
P142 MIR 2014-2015
El virus del papiloma humano ha demostrado una importante relacin en el
desarrollo del carcinoma epidermoide de orofaringe y en su pronstico. Los
tumores de orofaringe VPH positivos tienen mejor pronstico y superviven-
cia que aqullos en los que no se detecta el VPH. El VPH se ha detectado en
otras localizaciones de carcinomas epidermoides de cabeza y cuello como
laringe e hipofaringe, pero a da de hoy no se ha demostrado una diferencia
en el pronstico de los mismos.
P215 MIR 2013-2014
El factor de riesgo ms importante para el carcinoma de la cavidad oral es
el tabaquismo. Pero cada vez ms se asocia, sobre todo en pacientes no fu-
madores, la presencia del virus del papiloma humano en lesiones en esta
localizacin. Estos pacientes suelen tener un mejor pronstico que los que
se relacionan con tabaco y alcohol y mejor tasa de respuesta al tratamiento.
P139 MIR 2012-2013
Estamos ante un cuadro de amigdalitis eritematosa o catarral, infeccin
vrica aguda que puede ser causada por el virus de la gripe a todas las eda-
des, parainfluenza en nios, y adenovirus y rinovirus en nios y adultos j-
venes. Suele presentar un inicio brusco con un cuadro en el que predomina
la odinofagia, acompaado de un cuadro febril con tos, cefalea, rinorrea...
A la exploracin encontraremos enrojecimiento amigdalar sin exudacin,
515
Otorrinolaringologa
que se puede extender al territorio farngeo vecino. En estos casos el tra-
tamiento es sintomtico, con reposo y analgsicos-AINE. Los antibiticos
no son necesarios en el contexto de una infeccin vrica (opciones 3 y 4,
falsas), y la inflamacin no exige el uso de corticoterapia (opcin 2, falsa).
El oseltamivir, aunque es tratamiento etiolgico del cuadro viral, no suele
estar indicado y mucho menos como tratamiento inicial (opcin 5, falsa).
P164 MIR 2011-2012
Caso clnico que precisa razonamiento importante o preguntas sobre
actitud ante una situacin clnica, que suele requerir conocimientos
ms avanzados (de segunda vuelta) pero que s aparecen en el Manual
CTO (aunque requiera un estudio a fondo). El caso clnico nos habla de
una sospecha de tumoracin maligna en la orofaringe, en la base de la
lengua izquierda. El paciente es un paciente tipo, con edad habitual de
diagnstico y con factores de riesgo (fumador y bebedor importante).
Se descarta una causa dental porque tiene un estudio previo del odon-
tlogo normal, y adems, el problema se sita en la base de la lengua,
relativamente alejada de la arcada dentaria. Para sospechar una causa
dental debera de hablarnos de alguna pieza dentaria, de gingivitis o de
afectacin del borde libre de la lengua. Se descarta un absceso de la base
de la lengua porque hay una ausencia de signos infecciosos (fiebre, dolor,
calor) y en el TC Cervical se hubiera evidenciado una coleccin hipoden-
sa. Se descarta la anquiloglosia o lengua anclada que es derivada por un
frenillo lingual excesivamente corto que dificulta la propulsin lingual.
Se descarta una inflamacin inespecfica por el tiempo de evolucin (3
meses), por los factores de riesgo (fumador y bebedor) y por la palpacin
de una tumoracin ptrea, muy sugestiva de malignidad.
P133 MIR 2010-2011
El carcinoma nasofarngeo es un tumor muy sensible a la quimioterapia y
a la radioterapia, a diferencia de otros tumores del rea ORL. En estadios
mas precoces el tratamiento que ms se usa es la radioterapia, aunque en
estadios ms avanzados, con afectacin ganglionar, la quimiorradiotera-
pia tiene mejores resultados.
La quimioterapia se puede utilizar:
Concomitante: se administra la quimioterapia a la vez que la radio-
terapia.
Adyuvante: en algunos casos, una vez finalizado el tratamiento de
quimioterapia y radioterapia concomitante, puede plantearse el ad-
ministrar dos o tres ciclos de quimioterapia de consolidacin.
El frmaco ms utilizado en el cncer de cavum es el cisplatino y se puede
utilizar solo o en combinacin. Otros frmacos utilizados son 5-fluorou-
racilo y de ms reciente aparicin los taxanos (docetaxel y paclitaxel).
P151 MIR 2008-2009
Las dermatosis preneoplsicas no son un tema excesivamente pregunta-
do, pero es una materia que podra aparecer en dos asignaturas cuando
se trata de lesiones de la mucosa oral: en dermatologa y ORL. No obstan-
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
te, a pesar de ello se trata de una pregunta de dificultad media. Veamos
las diferentes opciones:
Respuesta 1: las lesiones orales de leucoplasia ya han sido pregunta-
das en el examen MIR, en convocatorias previas a sta, como predis-
ponentes a carcinoma epidermoide.
Respuesta 2: la queratosis actnica es la lesin cutnea preneoplsica
ms frecuente, por lo que esta opcin no ofrece ninguna duda. Re-
cuerda que, cuando afectan a labio inferior, deben ser tratadas cuan-
do antes, por su mayor tendencia a producir metstasis ganglionares,
tal como se explica en el captulo de Dermatologa.
Respuesta 3: esta opcin es la principal duda con la respuesta 5 ya
que, hasta la fecha, no se haba preguntado en el MIR. La fibrosis bu-
cal submucosa se caracteriza por una atrofia epitelial, acompaada
de dureza o rigidez de la zona y decoloracin. Es de causa desconoci-
da. No es necesario conocer ms detalles sobre esta entidad, salvo lo
que plantean en esta pregunta: su potencial preneoplsico.
Respuesta 4: aunque no es frecuente, las lesiones erosivas de liquen
plano se han descrito como predisponentes al cncer oral. Aunque
este aspecto nunca se haba preguntado hasta la fecha, en el Manual
CTO se insiste en este matiz.
La respuesta correcta es la 5. La candidiasis oral, en principio, no se con-
sidera una lesin preneoplsica. Algunos autores han tenido en cuenta
esta posibilidad en pacientes con SIDA, pero se trata de casos espor-
dicos en los que, en realidad, quedaran dudas respecto a la verdadera
causa de estas neoplasias (la candidiasis en s, la inmunosupresin, otras
alteraciones de la mucosa oral, etc.).
P189 MIR 2008-2009
Las amigdalitis vricas son ms frecuentes que las bacterianas. Sin em-
bargo, la clnica y el tratamiento son distintos, por lo que debemos ser
capaces de distinguirlas.
La bacteria ms frecuente como causa de faringoamigdalitis es S. pyoge-
nes, es decir, el estreptococo betahemoltico del grupo A. Clnicamente,
se manifiesta con fiebre alta, malestar general, disfagia y odinofagia. Con
frecuencia existe otalgia refleja. En la exploracin pueden verse las amg-
dalas congestivas, hipertrficas, con placas blanquecinas en el interior de
las criptas (amigdalitis pultceas). Tambin podran verse petequias en el
paladar blando, as como adenopatas inflamatorias submandibulares y
yugulares, rodaderas y dolorosas a la palpacin.
En ocasiones, las infecciones farngeas por S. pyogenes se complican con
un exantema rasposo de predominio flexural, constituyendo la escarla-
tina. Sin embargo, lo que no sera de esperar es encontrar vesculas o
lceras en mucosa orofarngea (respuesta 4, falsa). Esto sera factible en
otros diagnsticos, habitualmente vricos, como la gingivoestomatitis
herptica, la herpangina, la enfermedad mano-pie-boca, etc.
P154 MIR 2007-2008
El absceso y el flemn periamigdalino son las complicaciones ms fre-
cuentes de las faringoamigdalitis agudas. Son ms comunes en adultos
OTORRINOLARINGOLOGA
que en nios. Debes sospecharlos ante un caso clnico donde te hablen
de una amigdalitis con mala evolucin, que no mejora pese al tratamien-
to antibitico, con abombamiento del pilar amigdalino u otros sntomas
(trismus, otalgia refleja, sialorrea).
En caso de tratarse de un flemn periamigdalino, bastara tratamiento
antibitico y esteroideo... Pero en esta pregunta nos matizan que es un
ABSCESO. Y el tratamiento de un absceso es ubi pus, ibi evaqua, es decir,
tratamiento quirrgico (respuesta 5, correcta).
P152 MIR 2004-2005
El cncer de cavum puede originar una otitis secretora unilateral. Date
cuenta de que el cavum tiene relacin anatmica con las trompas de
Eustaquio, con lo que puede afectarlas y producir una otitis secretora,
al obstruirla por infiltracin tumoral. Si, adems, existe una adenopata
dura en el territorio de drenaje linftico, habra que pensar en un cncer
de cavum y descartarlo. Por supuesto, es mucho ms accesible la explo-
racin del cavum que programar una biopsia del ganglio, de modo que
INICIALMENTE (que es lo que dice la pregunta), la ms correcta sera la
respuesta 3.
P056 MIR 2003-2004
Pregunta fcil; el cuadro clnico es tpico de la complicacin ms usual de
una amigdalitis bacteriana: el flemn periamigdalino.
La fiebre habla a favor de un proceso inflamatorio-infeccioso; la disfagia
lo localiza en la faringe, el trismus indica complicacin; la imagen de infla-
macin unilateral y el desplazamiento de la vula son tpicas del flemn
periamigdalino.
Si el proceso sobrepasa los msculos constrictores, aparece dolor late-
rocervical, tortcolis y abombamiento de la pared lateral de la faringe,
tpicos del absceso parafarngeo.
En el absceso retrofarngeo se observa protrusin de la pared posterior
de la faringe. En la pgina siguiente, tienes una tabla que relaciona los
principales abscesos cervicales.
T06 Patologa de la laringe
P141 MIR 2012-2013
Una de las complicaciones ms frecuentes tanto en el postoperatorio
inmediato como en el tardo de las tiroidectomas totales es la parli-
sis bilateral de cuerdas con aparicin de disnea y estridor inspiratorio
como sntomas fundamentales. Esto se debe a la estrecha relacin de la
glndula tiroides con el nervio recurrente. El edema de glotis, la laringitis
subgltica y la estenosis subglotica postintubacin podran manifestarse
tambin mediante estridor, pero son menos frecuentes en relacin con
la tiroidectoma.
516

P056 (MIR 03-04) Infecciones cervicales profundas (abscesos cervicales)
P163 MIR 2011-2012
Pregunta sobre conceptos bsicos de la asignatura, que se cubre con los
conocimientos de la primera vuelta de estudio, y que no precisa elabora-
cin ni razonamiento importante.
Los ndulos vocales aparecen por un mal uso y un abuso vocal prolongado,
es decir, por una causa funcional (Otorrinolaringologa. CTO. 8. Edicin.
Las disfonas funcionales complicadas se definen como alteraciones de la
mucosa de las cuerdas vocales producidas o mantenidas por un comporta-
miento vocal defectuoso; entre las que se encuentran los ndulos vocales
(Trastornos de la voz. Dr. Casado Morente, 2009).
P136 MIR 2010-2011
En la pregunta se nos describe a un varn de edad media con hbitos
enlico y tabquico importantes, que presenta una adenopata yugu-
lodigstrica no dolorosa y de crecimiento progresivo, cuya puncin es
informada como carcinoma epidermoide. Este perfil, paciente de edad
media fumador y bebedor importante con adenopata cervical, se ha
presentado ya varias veces en el examen MIR. Debera sugerirnos la
posibilidad de encontrarnos ante una metstasis de un carcinoma de
la va area superior. Es ms, en este caso ya nos dicen el diagnstico
de la masa cervical, carcinoma epidermoide, por lo que slo nos que-
da determinar la localizacin ms probable del origen de esa mets-
tasis.
Teniendo en cuenta los factores de riesgo que se nos presentan y la lo-
calizacin de la adenopata, debemos pensar en un cncer ORL, en este
caso, de laringe (respuesta 5, correcta).
Es importante recordar que la presencia de ganglios afectados en el
momento del diagnstico es el factor pronstico ms importante en los
cnceres otorrinolaringolgicos.
517
Otorrinolaringologa
P144 MIR 2009-2010
A pesar de la edad del paciente, la clnica que padece es altamente su-
gestiva de epiglotitis. El cuadro tpico produce fiebre, malestar general,
disnea con estridor inspiratorio, que empeora con el decbito supino.
Los pacientes se encuentran mejor con el cuello hiperextendido, porque
en esta posicin la epiglotis colapsa menos el vestbulo larngeo.
Otros datos caractersticos son la dificultad para deglutir saliva y el edema
de partes blandas en la radiografa lateral cervical. Los microorganismos
ms implicados son los cocos grampositivos. Antiguamente, era H. influen-
zae, pero hoy da es mucho menos frecuente debido a la vacunacin.
Sin embargo, ya que se trata de un varn de 50 aos, es de suponer que
nunca habr sido vacunado frente a esta bacteria, ya que esta vacuna
slo se utiliza en nios desde hace pocos aos.
Por consiguiente, habra que cubrir la posibilidad de H. influenzae, me-
diante una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxi-
ma). Respuesta 5, correcta.
P146 MIR 2008-2009
Los tumores supraglticos producen sntomas ms vagos que los glti-
cos, en los que la disfona es ms evidente. En ellos, encontraramos pa-
restesias farngeas o sensacin de cuerpo extrao, al menos al principio.
Cuando se trata de un tumor avanzado, producen odinofagia con otalgia
refleja y disfagia. Por este motivo, el diagnstico es ms tardo que en los
que afectan a la glotis (respuesta 2, correcta).
Otra diferencia importante entre el tumor gltico y el supragltico es la
afectacin linftica, ms precoz en el supragltico (de ah la adenopata
cervical que nos describen en esta pregunta). Recuerda que la glotis care-
ce de drenaje linftico, afectndose los ganglios regionales slo cuando el
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
tumor excede los lmites de sta. Por ello, el pronstico suele ser mejor en
los tumores glticos que en los supraglticos.
El cncer de cavum no sera una opcin razonable en este caso. La ade-
nopata laterocervical s podra justificarse por ste, pero no el resto de la
clnica. El cncer de cavum suele producir otitis serosa unilateral persis-
tente y/o insuficiencia respiratoria nasal, a veces con epistaxis o rinolalia.
Cuando es avanzado, afecta a pares craneales por su proximidad a la base
del crneo.
P153 MIR 2007-2008
Una pregunta muy sencilla en la que, ms que el diagnstico, lo que
debemos tener claro es la actitud a tomar. La aparicin de una lesin
vegetante rugosa en una cuerda vocal es compatible con un carcinoma
epidermoide, as pues la biopsia es inexcusable ante un hallazgo as (res-
puesta 3, correcta). Por otra parte, se trata de un varn con un factor de
riesgo importante (tabaquismo), lo que incrementa todava ms la pro-
babilidad de lesin maligna.
P151 MIR 2006-2007
Pregunta en que rpidamente podemos localizar la opcin falsa. El
cncer de laringe que se localiza en glotis no produce afectacin me-
tastsica ganglionar como en este caso, puesto que la glotis carece de
linfticos. Por tanto, en este tipo de tumores el pronstico es bueno.
Dichos tumores glticos suelen diagnosticarse por una disfona que
dura de dos a tres semanas en un paciente, normalmente varn, con
factores de riesgo, como son el hbito tabquico y el de consumo de
alcohol.
P154 (MIR 06-07) Patologa larngea en el nio
OTORRINOLARINGOLOGA
P154 MIR 2006-2007
Caso clnico en que presentan un paciente joven con molestias farngeas
que progresan rpidamente a dolor de garganta que impide la deglucin
y fiebre. El dato ms especfico es que el paciente se niega a acostarse en
camilla, permaneciendo sentado e inclinado hacia delante, dato que nos
orienta al diagnstico de epiglotitis. Este fenmeno sucede porque la epi-
glotis, por gravedad, colapsa el vestbulo larngeo en la posicin de dec-
bito supino produciendo un estridor inspiratorio. No hay que olvidar que
la etiologa actual en nuestro pas de la epiglotitis ha cambiado debido a la
vacunacin masiva en los nios. Hoy en da el Haemophilus ya no es la pri-
mera causa, pasando a ser el Streptococcus pyogenes la principal etiologa.
P153 MIR 2005-2006
Pregunta muy fcil acerca de un tema sobre el que se insiste mucho en
clase, el cncer de laringe. El cncer de laringe es el ms usual de los
tumores de cabeza y cuello. Se pueden dividir segn la regin larngea
a la que afectan. As, distinguimos tres tumores: supraglticos, glticos y
subglticos. La localizacin ms frecuente es la supragltica en los pases
mediterrneos y latinos (posiblemente debido al mayor consumo de al-
cohol en estos pases) y la gltica en los pases anglosajones (respuesta 2,
incorrecta).
Como la mayora de los tumores de cabeza y cuello, la estirpe ms frecuen-
temente involucrada es el carcinoma epidermoide y se han relacionado
estrechamente al consumo tanto de tabaco como de alcohol (respuesta 1,
correcta).
La sintomatologa de los SUPRAGLTICOS suele pasar, muchas veces,
desapercibida hasta estadios avanzados y, dado que en la supraglotis al
518

contrario que la glotis, tiene una irrigacin linftica abundante, la ade-
nopata metastsica puede ser el primer sntoma. Asimismo, la aparicin
de disnea puede preceder a la disfona. Otra vez nos aparece la pala-
bra puede; en el MIR rara es la vez que la afirmacin que dice puede o
es posible es falsa (respuestas 3 y 5, correctas). El sntoma principal en
los tumores GLTICOS es la disfona persistente; de hecho, su presencia
en un paciente con factores de riesgo obliga a una laringoscopia para
descartar la presencia de patologa maligna. Su sintomatologa precoz,
junto con la ausencia de linfticos en la zona gltica, hace que sea rara la
diseminacin linftica, confirindole un mejor pronstico (respuesta 4,
correcta).
El diagnstico se suele realizar por laringoscopia. En caso de que la for-
ma de presentacin sea una adenopata metastsica en cuello, una de las
pruebas de mayor rendimiento es la PAAF de la adenopata. El tratamien-
to es, fundamentalmente, quirrgico pudindose hacer tcnicas conser-
vadoras de la fonacin o radicales, dependiendo del estadiaje. Tambin
es fundamental la actuacin sobre el cuello, exceptuando los tumores T1
y T2 glticos.
P151 MIR 2004-2005
Esta pregunta es primordial, porque hace referencia a conceptos pregun-
tados varias veces en el examen MIR:
1. Los pases mediterrneos tienen un predominio de los tumores su-
praglticos; los anglosajones, glticos. Recuerda que el pronstico es
mejor en los glticos, porque dan sntomas antes (disfona, al tocar
cuerdas vocales) y menos adenopatas metastsicas, ya que la glotis
no tiene drenaje linftico.
2. Las probabilidades son bastante mayores Menos de un 5% corres-
pondera al tumor gltico, no al supragltico, por las razones que
mencionamos sobre la respuesta 1.
3. La afectacin ganglionar es el principal factor pronstico, mucho ms
que el tamao del tumor primario en s. No olvides que esto tambin
ocurre en el cncer de mama, aspecto preguntado en numerosas
ocasiones.
4. Al tratarse de un estadio T2, sin afectar an cuerdas vocales, se puede
realizar ciruga conservadora, preservando la fonacin y con resulta-
dos equivalentes a intervenciones ms radicales.
5. Cuidado con el virus implicado: es el VPH, no el virus de Epstein-Barr.
P060 MIR 2003-2004
Es una pregunta muy fcil acerca de la localizacin de los tumores malig-
nos de laringe segn los sntomas que producen:
La disfona que dura de dos a tres semanas es un sntoma tpico de
los tumores glticos (opcin 3, correcta), aunque puede aparecer en
todos los tumores malignos larngeos.
Los tumores supraglticos (opciones 1 y 2) conllevan sntomas como
parestesias farngeas o sensacin de cuerpo extrao, as como odi-
nofagia y disfagia en tumores ms avanzados.
Los tumores subglticos (opcin 4) son asintomticos al principio y,
cuando son ms avanzados, presentan disnea y estridor.
El tumor de vallcula (opcin 5) es un tumor orofarngeo.
519
Otorrinolaringologa
T07 Patologa de las glndulas salivales
P140 MIR 2014-2015
El cilindroma o carcinoma adenoide qustico es el segundo tumor malig-
no ms frecuente de las glndulas salivales, globalmente (20%), por de-
trs del ms frecuente, el carcinoma mucoepidermoide (30%), que suele
ser de glndula partida. Dentro de los tumores malignos que aparecen
en la glndula submaxilar y de las glndulas salivares menores, el ms
frecuente es el cilindroma o carcinoma adenoide qustico.
P150 MIR 2008-2009
Una pregunta extremadamente sencilla. La localizacin anatmica (pre-
auricular) debera hacernos pensar en alguna lesin ocupante de espacio
en el seno de la glndula partida. Por otra parte, la existencia de un
tumor maligno sera muy probable en este caso, ya que la parlisis facial
hablara a favor de una infiltracin del VII par. No olvides que el nervio
facial, en su trayectoria extracraneal, pasa entre los lbulos profundo y
superficial de la partida (respuesta 1, correcta).
Respecto a la respuesta 5, un cncer parotdeo podra tener una topogra-
fa parecida a la de un quiste de retencin. Pero los quistes son lesiones
benignas, por lo que sera absolutamente improbable encontrarnos con
una parlisis facial.
P151 MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media acerca de un tema poco relevante para el
MIR, pero preguntado en las dos ltimas convocatorias. Los tumores de
las glndulas salivales son raros. La mayor parte de la patologa tumoral
de las glndulas salivales (75%) corresponde a la glndula partida, pero
en sta la mayora son tumores benignos (la respuesta 1 es incorrecta).
En general, cuanto ms pequea es la glndula ms frecuentemente el
tumor ser maligno.
Existe gran variedad de subtipos histolgicos, alguno de los cuales no
se encuentra en ningn otro lugar. De todas las neoplasias, el adenoma
pleomorfo es el tumor ms usual de las glndulas salivales, y afecta sobre
todo a las mayores, en especial a la partida. Su comportamiento suele
ser benigno y no acostumbra a presentar sntomas, pero recidiva con fre-
cuencia si no se realiza parotidectoma superficial (respuesta 2, correcta).
A diferencia del resto de tumores de cabeza y cuello, en las glndulas sa-
livales el carcinoma epidermoide es poco frecuente, pero ten en cuenta
que es muy agresivo, con parlisis facial precoz (respuesta 4, incorrecta).
La afectacin de un nervio ante una patologa tumoral suele indicar un
comportamiento agresivo del mismo (respuesta 5, incorrecta). Lo mismo
ocurre en otros tumores como los de la glndula tiroides.
En cuanto al tumor de Warthin es ms comn en VARONES, la localiza-
cin ms habitual es la PARTIDA y es BILATERAL en el 15% (respuesta 3,
incorrecta).
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P151 (MIR 05-06) Patologa de las glndulas salivales
Suelen presentarse como tumoraciones de crecimiento lento en el caso
de los benignos, mientras que el crecimiento rpido, la afectacin de es-
tructuras adyacentes, incluida la piel, y la fijacin a planos profundos son
signos que indican malignidad. El mtodo diagnstico fundamental es
la PAAF, asociado a pruebas de imagen, y el tratamiento de eleccin es
quirrgico, pudiendo asociarse radioterapia.
P150 MIR 2004-2005
Los tumores de las glndulas salivales no son un tema primordial, pero
esta pregunta viene bien para recordar algunos conceptos fundamen-
tales:
A menor tamao de la glndula, mayor probabilidad de que los tu-
mores que asienten en ella sean malignos. Por ello, al ser la partida
la ms grande, lo ms frecuente sera que fuesen benignos.
La parlisis facial es tpica de los tumores malignos (infiltracin del
nervio).
El tumor de Warthin recibe tambin el nombre de CISTOADENOLIN-
FOMA (no cistoadenocarcinoma). A pesar de que su nombre es ho-
rrible (termina en LINFOMA), no es un verdadero linfoma, de hecho
es benigno. Se llama CISTOADENOLINFOMA porque forma quistes
(CISTO), estructuras glandulares (ADENO) y presenta un infiltrado lin-
focitario (LINFOMA). Pero NO es maligno.
El adenoma pleomorfo, o tumor mixto, es, como dice la respuesta 4,
el ms frecuente de la partida. Se llama tumor mixto porque no slo
genera estructuras glandulares derivadas de la glndula en s, sino
tambin cartlago.
Tanto el adenoma pleomorfo como el tumor de Warthin aparecen
como calientes en la gammagrafa, pero el que presenta una imagen
de mayor captacin no es el pleomorfo sino en el de Warthin, al con-
trario de lo que indica la respuesta 5.
OTORRINOLARINGOLOGA
T08 Patologa cervical
P140 MIR 2009-2010
Una pregunta sobre un tema poco acostumbrado en el MIR: los quistes
cervicales. No tiene una importancia fundamental, pero debes recordar
los datos ms tpicos, para prevenir posibles sorpresas. Los quistes cer-
vicales ms frecuentes en la lnea media son los procedentes del conduc-
to tirogloso. Suelen aparecer en la primera dcada de la vida, como una
masa nica en lnea media. Tpicamente, ascienden con la deglucin, tal
como nos describen en este caso clnico.
Una de las posibles complicaciones es la sobreinfeccin, con dolor local
y ocasional formacin de fstulas cutneas. Aunque no es frecuente (1%
de los casos) puede malignizar, producindose un carcinoma papilar. Los
procedimientos diagnsticos ms comunes son la PAAF, la ecografa y el
TAC. Antes de la extirpacin debemos realizar una gammagrafa tiroidea
para descartar que sea el nico tejido tiroideo funcionante.
El tratamiento quirrgico es la ciruga, extirpndose tambin el cuer-
po del hueso hioides. El motivo de hacerlo es que suelen estar en con-
tacto con este hueso. Por ello, si no se extirpa, existe cierto riesgo de
recidiva.
P058 MIR 2003-2004
Dificultad alta. Se resuelve por exclusin. La afectacin de las cadenas
ganglionares recurrenciales es tpica del tumor subgltico, que no est
entre las opciones a elegir, as como de algunos tumores tiroideos (carci-
noma medular) y esfago superior.
520

Los carcinomas epidermoides de cavum, amgdala palatina y vestbulo
larngeo (supraglotis) tienen una incidencia alta de metstasis cervicales
en el momento del diagnstico; estas metstasis siguen un patrn de
diseminacin bastante estable, afectando a la cadena yugular profunda,
e inicindose por su porcin superior. El tumor gltico presenta una in-
cidencia baja de metstasis cervicales en el momento del diagnstico
Otorrinolaringologa
(< 10%), y aparecen tambin en la cadena yugular interna. El tumor loca-
lizado en el seno piriforme tiene una alta incidencia de metstasis en el
momento del diagnstico, generalmente localizadas en la cadena yugu-
lar profunda, en su porcin inferior. En casos de afectacin del esfago
cervical, diseminacin a tiroides o amplia afectacin de la regin retrocri-
coidea, aumenta la posibilidad de afectacin de la cadena recurrencial.

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