Avaliao da dor

Prof. Dra. Marina Salvetti

Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica EEUSP
Grupo de Pesquisa: Dor, controle de sintomas e cuidados paliativos
mgsalvetti@usp.br
Tpicos Gerais da Apresentao
Definio de dor
Fisiologia da dor
Funo biolgica da dor
Dor aguda x Dor crnica
Prevalncia de dor
Classificao da dor
Avaliao da dor
 Dor
Experincia sensorial e emocional desagradvel,
relacionada a leso tecidual real ou potencial e
descrita em tais termos (IASP).

Edward Munch Frida Kahlo

 Dor

Emoo

... Modelo
384 a.C. 1644 1965
biopsicossocial
1979

Dor
fenmeno multidimensional que inclui aspectos
biolgicos, cognitivos e socioculturais
 Fisiologia da Dor

Transduo
Transmisso
Percepo
Modulao
Fisiologia da Dor
Teoria do controle do porto
 Funo biolgica da dor
A dor aguda tem uma funo importante de alerta

Proteo

Indica que algo no est bem

Procura por Profissionais de Sade/Assistncia

Diagnstico
 Dor Aguda
Est relacionada a afeces traumticas, infecciosas ou inflamatrias
Caractersticas:
Incio recente e durao limitada
Segue-se a leso tecidual
Desaparece com a resoluo do processo patolgico
Associa-se com alteraes neurovegetativas (taquicardia, hipertenso arterial,
sudorese, palidez, expresso facial de desconforto, agitao psico-motora e
ansiedade)
O diagnstico etiolgico no difcil
O controle adequado
Tem uma funo biolgica de alerta
Bonica, 1990

possvel que a dor aguda persistente possa alterar a plasticidade do

sistema nervoso e ser responsvel pela cronificao da dor
 Dor Crnica
" aquela que persiste alm do curso normal de uma doena ou do
tempo razovel para curar uma leso; ou que associada a processo
patolgico crnico que causa dor contnua, ou ainda, a dor que recorre
em intervalo de meses ou anos.

Caractersticas:
Durao de meses ou mais
No ocorrem respostas neurovegetativas devido a adaptao de sistemas
neuronais
No tem funo biolgica de alerta e gera estresse fsico, emocional,
econmico e social
Gera incapacidade laborativa, alteraes do sono, do apetite, da vida afetiva,
social, sexual e do humor
de diagnstico e tratamento mais difceis

Bonica, 1990
 Dor Aguda x Dor Crnica
Funo de alerta
Responde rapidamente ao
tratamento
Tende a se resolver com a cura
da leso
Repouso pode ajudar
Altera os sinais vitais
Pode afetar a recuperao
ps-cirrgica
No tem funo biolgica
conhecida
Est associada a processos
crnicos
Perdura mesmo aps a cura da
leso
Dura mais de 3 meses
Tem componentes emocionais
importantes
possvel ter controle e no
cura
Repouso e isolamento pioram
a situao
No afeta os sinais vitais
 Dor
A dor aguda muito comum no dia-a-dia dos
enfermeiros

Todos temos experincias de dor aguda

A dor crnica frequente na populao em geral e

mais difcil lidar com ela
 Prevalncia de dor aguda pacientes
internados
Estudo realizado em Hospital geral de grande porte
em Portugal mostrou que entre 141 pacientes
internados, 52% apresentaram dor moderada e 21%
apresentaram dor intensa nas ltimas 24 horas.

No momento da entrevista a prevalncia de dor foi

de 41% .

A dor foi mais frequente nos pacientes internados

nas clnicas da cirurgia geral e ortopedia.

Silva, Dixe. Rev Dor. 2013;14(4):245-50

 Prevalncia de dor crnica

Estudo realizado em Salvador avaliou 2297

indivduos com mais de 20 anos e encontrou
prevalncia de dor crnica foi de 41,4%.

A dor foi mais frequente entre as mulheres, entre

as pessoas com mais idade, fumantes, ex-
fumantes e pessoas que consumiam lcool em
excesso.

O tipo de dor mais relatado foi a dor lombar.

S et al., Pain 2008
 Prevalncia de dor crnica
28 a 39% nos Estados Unidos
15% no Canad
53% na Sucia
19% na Dinamarca
24% na Noruega
23% na Espanha
50% no Reino Unido
19% na Europa
19% na Austrlia

Watkins et al., 2008

 Causas da crescente ocorrncia
de dor no mundo

Novos hbitos de vida

Modificaes do meio ambiente
Maior expectativa de vida
Avano no tratamento de doenas
Decrscimo da tolerncia ao sofrimento do homem moderno
Novos conceitos que traduzem o significado de dor
 Sintomas associados dor
Tenso muscular
Fadiga
Naseas
Ansiedade
Depresso
 Classificao neurofisiolgica da dor

Classificao da dor

Nociceptiva No Nociceptiva

Somtica Visceral Neuroptica Simptica

Dor Nociceptiva Dor no nociceptiva

Estimulao de receptores Danificao do SNC ou SNP

especficos de dor Superatividade do Sistema
Estmulo qumico, trmico, Nervoso Simptico
mecnico,ttil.
 Caractersticas da dor somtica

Local
- Pele, msculo, articulaes, ossos e ligamentos
dor msculo-esqueltica

Ativao dos receptores

- Calor, frio, vibrao,inflamao,

Caractersticas
- Geralmente bem localizada, pode ser reproduzida
por toque no local de dor
 Caractersticas da dor visceral

Local
- rgos internos, cavidades (corao, pulmo,
fgado, intestino,)

Ativao de receptores especficos

Caractersticas
- Mal localizada, vaga, clica
 Caractersticas da dor neuroptica
Local
SNC ou SNP
Degenerao de nervos esclerose mltipla, AVC, dficit de
oxigenao
Compresso de nervos sndrome do tnel do carpo
Inflamao de nervos hrnia discal
Infeco de nervos - vrus

Ativao de receptores
Nervos com potencial de ao instveis

Caractersticas
Descrita como lancinante, tiro, choque,...
Associada com sinais de mal funo do nervo (dormncia,
formigamento, fraqueza)
 A dor relacionada ao cncer pode ser:

Pela doena em si (metstases, expanso do tumor,

compresso de vasos sanguneos, plexos nervosos)

Por intervenes teraputicas (quimioterapia,

radioterapia e cirurgias).

Sendo portanto aguda ou crnica.

 Dor Oncolgica

Dor somtica /visceral

Dor ssea

Dor neuroptica
 Conceito de Dor Total

Incapacidade fsica
Isolamento social e familiar
Preocupaes financeiras
Medo da mutilao e da morte
Inquietude espiritual
Alteraes do apetite, do sono, a fadiga,
presena de odores, secrees, leses
Raiva, tristeza, etc......

(SAUNDERS)
 Porque avaliar a dor?
O alvio da dor um direito do paciente
Avaliar fundamental para conhecer a natureza da
dor, sua origem e caractersticas
Para estabelecer o tratamento mais indicado
Para verificar se o tratamento foi eficaz no alvio da
dor
A dor retarda a recuperao do paciente
Indicador de qualidade da assistncia
 A avaliao da dor um desafio
sensitivo-discriminativo

DOR afetivo-motivacional
componentes
cognitivo-avaliativo

Dor uma experincia subjetiva e complexa

No h medida direta - avaliao inferencial
Avalia-se o comportamento doloroso
Deve-se avaliar todos os componentes da dor
Visa-se: estabelecer os diagnsticos
conhecer o impacto da dor na vida da pessoa
selecionar as intervenes
qualificar e quantificar os resultados
Pimenta, 2004
 Avaliao da dor
H muitas estratgias para se avaliar a dor

Histria da dor (localizao, incio, intensidade,

caractersticas, fatores de piora e melhora, tipo da dor)

Exame fsico

Exame neurolgico

Escalas
 Histria da dor Atividades de vida diria

A
Exame fsico/ imagem V
A
Aspectos emocionais
L
MULT I DIMENSIONAL
A
Caractersticas da dor Funcionalidade fsica e social

O
Aspectos cognitivo-culturais

Avaliao inadequada alvio inadequado

Razes: desconhecimento dos profissionais
diferenas entre dor aguda, crnica e oncolgica
limitao dos instrumentos de avaliao
 Diferenas na Avaliao da Dor
Aguda e da Dor Crnica
Dor aguda:
nfase nas caractersticas da dor
nas repercusses biolgicas da dor
no alvio da dor
Dor crnica:
nfase nos aspectos psquicos e scioculturais:
estado emocional
personalidade
situao e satisfao com o trabalho
aspectos da histria familiar
relacionada a expresso e manejo da dor (atitudes,
crenas, valores, os modos do doente e de sua famlia
lidarem com a dor).
 A dor no adequadamente tratada devido a:

Avaliao inadequada dos quadros lgicos e suas

consequncias
Subestimao do sofrimento
Crena de que a dor incontrolvel em vrias condies
Crena de que a dor necessria para a elucidao
diagnstica
Medo exagerado quanto ao desenvolvimento de tolerncia e
dependncia
Uso incorreto de terapias analgsicas e reabilitacionais

Teixeira, 1998
O papel do enfermeiro no controle da dor
o de vigilncia.

Se a Dor no for Avaliada ela no Poder ser Tratada

Adequadamente

A medio da dor o primeiro passo para um

tratamento ideal

(Cibele A. de Matos Pimenta)

 Papel do enfermeiro
Os enfermeiros so os que mais frequentemente:
Avaliam presena de dor
Administram analgsicos prescritos
Avisam o mdico do controle insuficiente
Colaboram na reorganizao do esquema analgsico
Propem estratgias no farmacolgicas
Educam os doentes e familiares sobre dor/doena
Avaliam e atuam para ajustar atitudes expectativas sobre a
condio dolorosa e seu tratamento
Preparam doente e cuidador para exercerem suas funes de modo
apropriado no domiclio

(Cibele A. de Matos Pimenta)

 Avaliao da Dor

Sistematizao da avaliao e registro da

queixa lgica

Estabelecimento:
de periodicidade da avaliao
do contedo da avaliao
do registro da avaliao da experincia dolorosa
do fluxo de comunicao entre os componentes da
equipe
(Cibele A. de Matos Pimenta)
 Instrumentos de avaliao

Instrumentos unidimensionais
Multidimensionais
Localizao da dor
Dirio de dor
Instrumentos de avaliao de outros construtos
 Escalas de Avaliao

Vantagens
Facilitam a comunicao entre doente e profissional
Permitem comparaes individuais e grupais
Permitem tratamento estatstico
Possibilitam maior compreenso da experincia dolorosa
e das repercusses na vida do doente
Auxiliam no diagnstico e na escolha teraputica
Avaliam eficcia das diferentes terapias

Devem ser adequadas para cada doente

Pimenta, Teixeira 1997
 Avaliao da dor
Escalas Unidimensionais
 Avaliao da Dor
Unidimensional
Intensidade:

Escala de Face (Claro, 1993)

0 1 2 3 4

Wong-Baker Faces scale

 Avaliao da Dor

Localizao:
Diagramas corporais
 Avaliao da dor
Escalas
multidimensionais

Questionrio para dor McGill

(Melzack,1975)
Objetivo: avaliao, discriminao e
mensurao da experincia
dolorosa

Pimenta, Teixeira. Rev Esc Enf USP

996;30(3):473-83.
Multidimensionais
Inventrio Breve de Dor

Abrir no Word

Ferreira et al. Support Care Cancer (2011) 19:505511

 Avaliao do Comportamento

Sinais vocais (gemidos, choros)

Expresso facial tpica de sofrimento
Movimentao corporal alterada (agitao)
Postura de proteo
Alteraes do sono, humor e de outras atividades da vida
diria
Avaliao das Alteraes Biolgicas

Frequncia cardaca
Presso arterial
Frequncia respiratria
Sudorese
Palidez
Mais utilizadas em dor aguda
Como avaliar a dor em situaes especiais

Pacientes com cncer abordagem quantitativa e qualitativa

incluindo impacto nas funes da vida diria. Importante
avaliar o sofrimento associado (dor total).

Pacientes idosos e confusos

PAINAD: Pain Assessment In Advanced Dementia avalia 5 parmetros
IADIC: 9 itens que avaliam a presena ou ausncia de indicadores
comportamentais de dor (sim ou no).
Os componentes da escala so:
Vocalizaes (gemidos, estremecimento da voz e suspiro);
Comportamento/atividade motora (fica em guarda ante a perspectiva de dor,
aponta para o local de dor e relutncia em mover-se);
Expresses faciais (testa franzida, caretas e mandbula cerrada)

Morete, Minson, 2010; Saurin et al. 2013

 Dor em idosos

A dor em idosos Exemplos de dores crnicas:

costuma ser/ter:
Msculo-esqueltica
- Osteoartrite
Constante - Fibromialgia

Cncer
Intensidade moderada
a intensa
Neuroptica
- Neuropatia perifrica
Vrios anos de durao (diabetes, lcool, deficincia
vitamnica, )
- Neuralgia ps-herptica
Multifocal
- Compresso nervosa
- Ps AVC
Multifatorial
Como avaliar a dor em pacientes inconscientes
Parmetros fisiolgicos e comportamentais

Estudo recente
desenvolvido na Blgica
encontrou correlaes
positivas entre o escore
da NCS-R e metabolismo
na parte posterior do
cngulo anterior do
cortex, rea
conhecidamente
envolvida no
processamento da dor.

Chatelle et al, 2014

Como avaliar a dor em situaes especiais

Neonatologia

escalas unidimensionais (parmetros fisiolgico ou comportamentais)

escalas multidimensionais (parmetros fisiolgicos e
comportamentais).

Melo et al, 2014;

A multidimensionalidade do tratamento da dor aguda
responsabilidades da enfermagem
analgsicos - antiinflamatrios
farmacolgicos opiides
anestsicos - bloqueio perifrico
bloqueio central

comportamental programas educativos

cognitivo
tcnicas de relaxamento, distrao...

calor, frio
fsicos
massagem, alongamento
estimulao cutnea eltrica
Tecnologia sofisticada? (Cibele A. de Matos Pimenta)
 Desafios para o alvio da dor
Divulgar os conceitos atuais sobre dor e seu tratamento,
suas possibilidades e limites
Compreender melhor o papel dos aspectos biolgicos,
culturais e emocionais na vivncia dolorosa
Desenvolver novos analgsicos
Compreender melhor o processo de cronificao

Testar intervenes cognitivas e comportamentais

Aperfeioar os mtodos para a avaliao da experincia de dor,
em especial em demenciados, idosos e neonatos
Aprimorar os desenhos de pesquisa de interveno
Desenvolver estudos epidemiolgicos:
(Cibele A. de Matos Pimenta) prevalncia e causalidade
 Consideraes
Acredite sempre na queixa do doente
Pergunte se ele sente dor!
Informe aos pacientes que o alvio efetivo da dor
importante
Ensine o paciente como comunicar a sua dor
Organize roteiro para avaliao da dor e registre os dados
Estabelea a frequncia para a avaliao
Estabelea fluxo de comunicao entre o doente e a equipe
multidisciplinar

(Cibele A. de Matos Pimenta)

No desista de que o doente
tenha a analgesia adequada