(Des) Encontros na rede de cuidados em sade

(Dis) Encounters in the health care system

Tayn Portilho do Prado1

Eliane Regina Pereira 2
RESUMO
Este relato prope discutir os encontros e desencontros entre profissionais de sade no servio
pblico, atentando para os princpios do Sistema nico de Sade (SUS) e para as
contribuies da equipe interdisciplinar, a partir de um recorte do grupo de promoo da
sade na infncia em uma Unidade Bsica de Sade no interior de Minas Gerais. O texto
conta a histria de Lucas, que experimenta, de forma desarticulada, vrios pontos da rede de
sade, trilhando um curto caminho entre o relatrio da escola, o diagnstico de Transtorno de
Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) e a consequente medicalizao. A reflexo
sobre esse caminho e os desencontros nele experimentados possibilita, a nosso ver, a
construo de um servio de sade ampliado.
Palavras-chave: Psicologia em sade. Integralidade. Promoo da sade.

ABSTRACT
This experience report aims to discuss the similarities and differences between the health
public servants, paying attention to the principles of the Unified Health System (Sistema
nico de Sade SUS) and to the contributions of the interdisciplinary team, based on a
sample from the promoting health in childhood in a Basic Health Unit from a city in Minas
Gerais state, Brasil. This report is about Lucas, who disjointedly experience different parts of
the health system and track a short way between the school report, the diagnosis of Attention
Deficit Disorder and Hyperactivity (ADHD) and the consequent medicalization. The
reflection about the misunderstandings experienced allows the construction of an expanded
health service.
Keywords: Health psychology. Integrality. Health promotion.

INTRODUO

Pequena fila com grande rotatividade para atendimento na recepo. Servios burocrticos de
coleta de informaes e montagem de fichas de pacientes. Na sala de espera, muitas pessoas
aguardam. A idosa que, frequentemente, busca atendimento no servio transita por ali.

1
Graduada em Psicologia e graduanda em Artes Visuais pela Universidade Federal de Uberlndia, Minas Gerais,
Brasil; psicloga do Ambulatrio Hebert de Souza da Prefeitura Municipal de Uberlndia
(tay_portilho@hotmail.com).
2
Doutora em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Catarina, Santa Catarina, Brasil; professora adjunta
II do Instituto de Psicologia da Universidade Federal de Uberlndia; integrante do Ncleo de Psicologia
Preventiva e da Sade (pereira.elianeregina@gmail.com).
Enfermeiros apressados. Coleta de sangue. Salas ocupadas. Especialistas atendem a portas
fechadas por meia hora, dez minutos, talvez. Pesagem das grvidas. E na televiso, pequena e

de som baixo, o jornal da manh e, depois, o programa de culinria tambm rotina por ali.
Esse um retrato das frequentes sextas-feiras em que estivemos em uma Unidade Bsica de
Sade (UBS) para o encontro com grupo de promoo da sade na infncia.

O grupo oferecia um espao semanal de atendimento para crianas de 7 a 12 anos, em que a

participao era livre, sem inscries e cobranas de presena. A cada nova semana, novas
crianas realizavam as atividades propostas e, assim, os encontros eram nicos, no sendo
restritos a atividades anteriores. Essa experincia tornou-se inusitada por acontecer no
estacionamento da unidade e por permitir grande mobilidade aos participantes, interferindo de
forma frequente na cena descrita anteriormente.

Ao discutir significados para o conjunto experincia/sentido, Bonda (2002, p. 21) prope

uma anlise do termo experincia e seu significado, de modo que ele represente mais do
que o que se passa, o que acontece e o que toca, e sim o que nos passa, o que nos acontece e o
que nos toca. E continua: A cada dia se passam muitas coisas, porm, ao mesmo tempo, nada
nos acontece.

O autor ainda aponta fatores que nos afastam da possibilidade de sermos afetados, ter
experincias e produzir sentidos, a saber: excesso de informao, de opinies, falta de tempo e
excesso de trabalho (BONDA, 2002). Essas caractersticas so comuns aos espaos de sade
e criam um cotidiano cristalizado, difcil de ser transformado. Assim, o estranhamento
causado pelo grupo de promoo da sade na infncia no foi suficiente para realizar a pausa
necessria para que esse encontro tornasse uma experincia para todos os profissionais da
equipe multiprofissional.

Nesse sentido, as atividades desenvolvidas na construo do servio de sade requerem outra

vivncia do tempo, necessitando de pausas e reflexes como se voltasse s cenas, revivendo e
(re)significando-as.

Na tentativa de fazer essa pausa, que permite um olhar atento s situaes cotidianas que
foram e podero ser vividas, este texto prope discutir os encontros e desencontros entre
profissionais da rede de sade a partir de um recorte do grupo de promoo da sade na
infncia, em que apresentamos Lucas, o qual participou de quase todos os encontros do grupo.
O menino percorreu um curto caminho entre um relatrio da escola e a medicalizao diante
do diagnstico de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH), sendo que,
nesse processo, ele presenciou a rede de sade de forma desarticulada. Refletir sobre esse
caminho e os desencontros nele experimentados, atentando para os princpios do Sistema
nico de Sade (SUS) e para as contribuies do trabalho interdisciplinar, possibilita pensar a
construo de um servio de sade ampliado.

Olhares tericos

recente a concepo abrangente de sade que engloba os diversos aspectos da vida do

sujeito para alm do campo biolgico, contando com mltiplas influncias histricas de sua
vida, e afastando-se da concepo de que ela meramente ausncia de doena. Essa
transformao da viso do processo sade-doena convidou a sociedade a repensar e
reestruturar os servios destinados ateno em sade, e o atual modelo nacional de suporte a
ela surge nesse contexto.

Assim, a criao do SUS contempornea e suas prticas, baseadas em princpios e diretrizes

gerais, so consolidadas no fazer, isto , na rotina dos servios que compe os vrios pontos
constituintes da rede (FRUTUOSO; SAUR, 2012).

O Ministrio da Sade (2007) aponta para a humanizao da ateno e da gesto do SUS bem
como para a criao de instrumentos, para que tanto a ateno quanto a gesto sejam pensadas
juntas, com o objetivo de garantir a qualidade do servio oferecido no SUS. Nesse sentido,
apresenta-se a Clnica Ampliada, na busca por entender a sade e, consequentemente, o
servio para alm do recorte biolgico, convidando todos os profissionais da sade e o
prprio usurio a serem protagonistas, ressaltando suas especialidades e saberes ao mesmo
tempo em que proporciona uma viso geral das atuaes e do prprio servio.

O dilogo proposto entre os sujeitos tem como reflexo a construo de um trabalho em

equipe, preparando seus integrantes, principalmente os profissionais, para os diversos desafios
que compe a prtica, tendo em vista a sua complexidade. Destacam-se, ainda, as
consequncias dessa proposta para os vrios servios de rede, de modo a integr-los com
responsabilizao e compartilhamento no lugar de simples encaminhamentos.
O trabalho de forma interdisciplinar e em equipe necessrio realizao das aes de
Ateno Bsica, tal qual aponta o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006). Dessa forma, o que
significa desenvolver, de fato, um trabalho de forma interdisciplinar e em equipe?

O trabalho interdisciplinar consiste na corresponsabilizao entre os componentes da equipe e

dos servios com seus usurios, em uma perspectiva longitudinal. Portanto, preciso mais do
que apenas a soma de especialidades compartilhando o mesmo espao, no qual predomina a
viso isolada do sujeito com base em cada saber, tal qual prev o trabalho multidisciplinar.

Alm disso, observa-se a importncia de facilitar a comunicao e fazer dialogar as diferentes

especialidades e profisses, diminuindo a fragmentao cada vez mais comum nos vrios
campos do conhecimento, visto que nenhuma especialidade isolada garante uma abordagem
integral (CAMPOS; DOMITTI, 2007).

Entretanto, observa-se que alguns servios de sade tm sido estruturados de modo que
contribuem com a criao de obstculos, prejudicando a efetivao dessa proposta. Tais
obstculos so encontrados em servios com alto grau de departamentalizao, falta de
clareza na atribuio dos papis de cada profissional, imposio de normas e protocolos em
espaos de circulao, concentrao de poder, falta de cogesto, entre outros (CAMPOS;
DOMITTI, 2007).

Esses obstculos devem ser enxergados, entendidos e, na medida do possvel, minimizados ou

eliminados, uma vez que eles podem gerar impactos negativos no servio oferecido e no seu
usurio, como apresentado a seguir.

Olhares prticos

O que d o verdadeiro sentido ao encontro a busca, e preciso andar muito

para se alcanar o que est perto.
Jos Saramago, Todos os nomes, p. 35

Durante um ano, realizamos grupos semanais de promoo da sade com crianas na faixa
etria de 7 a 12 anos, na rea externa da Unidade Bsica de Sade (UBS), em um gramado
com rvores atrs do estacionamento. Apesar da frequncia de encontros, o grupo acabava por
intervir nessa rotina, transformando-a, o que, muitas vezes, causava estranhamentos.
Vale ressaltar que o atendimento em grupo no era prioridade nessa unidade, de modo que as
duas psiclogas do servio se revezavam entre os atendimentos individuais de crianas,
adolescentes e adultos, o que resultou em uma lista de espera numerosa. Diante da demanda
existente, propusemos o grupo como um projeto de extenso do curso de Psicologia e a
equipe contava com duas estagirias que coordenavam os encontros e uma
professora/supervisora. Entretanto, entendamos que estvamos inseridas no contexto de um
servio e que a equipe era, portanto, maior. Com isso, apresentamos a proposta para
psiclogas, assistentes sociais, enfermeiros, pediatras e coordenadores, a fim de que fossem
realizados os encaminhamentos necessrios para nossa atividade. Alm disso, realizamos
visitas e promovemos atividades nas escolas da regio, explicando a proposta para os
professores e convidando as crianas, de forma mais atrativa, com bexigas, balas e
brincadeiras. Por fim, experienciamos o territrio, visitando igrejas, associao de moradores,
supermercados do bairro para convidar mais crianas.

Os encontros tinham durao de 3 horas, que se dividiam em trs momentos: o primeiro, de

contao de histrias, em que escolhamos aquelas que possibilitavam abertura para criao; o
segundo, de produo, em que oferecamos vrios materiais (tinta, lpis de cor, massa de
modelar, revistas, argila, materiais reciclveis) para que elas produzissem suas compreenses
das histrias; e o terceiro, de compartilhar, em que as produes eram compartilhadas,
proporcionando um momento de reflexo. Os trs momentos dos encontros foram sempre
atravessados por conversas instigantes e questionadoras, proporcionando reflexes sobre as
histrias e as vidas das crianas.

As atividades eram planejadas e supervisionadas anteriormente, porm, por se tratar de um

grupo que oportunizava espaos de vivncias estticas s crianas, o momento da atividade
era marcado pelo modo como elas se apropriavam das propostas, de forma que sempre havia a
possibilidade de vivermos algo inesperado, como, por exemplo, brincar de pega-pega com as
mos cheias de tinta.

Assim, prticas diferenciadas e olhares tambm diferenciados a ponto de causar

estranhamento compartilharam um mesmo espao, sem, entretanto, se cruzarem em vrios
momentos, atravessando os usurios do servio de diversas formas. Lucas3 personagem
principal desse recorte, uma criana de sete anos que circulou por vrios espaos de

3
O nome utilizado neste artigo fictcio e, por se tratar de um relato de experincia, temos a aquiescncia da
Instituio e dos participantes sobre os registros em dirio de campo e o uso das falas em supervises e
publicaes cientficas.
cuidados em sua vida. O menino, que passou seus cinco primeiros anos morando em um
hospital (em outro pas) quase sem a presena da famlia, vive agora com os avs no Brasil e
chegou at o grupo por ns coordenado por meio de encaminhamento feito pela psicloga da
UBS, que j o atendia em decorrncia de queixas escolares.

A rotina de Lucas transita entre a escola, a famlia, o hospital considerando a necessidade de

exames de acompanhamento em decorrncia de um problema de intestino que gerou sua
hospitalizao desde o nascimento os atendimentos peridicos feitos pela psicloga da UBS
e o grupo semanal de promoo da sade.

Por experienciar muitos pontos da rede, o caminho de Lucas, que ser apresentado a seguir,
at o diagnstico de TDAH e, consequentemente, medicalizao, nos convida a refletir
sobre a articulao entre os profissionais de sade no servio pblico, repensando as equipes
multiprofissionais a partir dos princpios do SUS. Os recortes que compe esse caminho so
marcados pelos afetos experienciados na construo e na trajetria desse servio.

Lucas chegou ao grupo em seu segundo encontro e chamou a ateno de todos, incomodando-
nos ao se mostrar inquieto e pouco participativo com a proposta do encontro, por isso,
rapidamente foi nomeado como custoso pelos demais participantes do grupo. Como o grupo
era aberto, a cada semana novas crianas eram recebidas, assim como havia a desistncia de
outras. O menino retornou em todas as semanas em que os encontros ocorreram e, nesse
perodo, buscamos ofertar a ele outros lugares para que tanto ele quanto os colegas pudessem
nome-lo diferentemente.

De fato, essa posio rgida de menino custoso foi se alterando e Lucas passou a ser
nomeado por ns e pelos demais participantes dos encontros como alegre, corajoso, sensvel,
criativo, amoroso, educado, inteligente e persistente.

No 18 encontro, o av do menino contou, em uma conversa informal, que comeou a

administrar Ritalina para ele aps o diagnstico de TDAH feito por uma neuropediatra. Por
discordarmos da necessidade da medicao, buscamos dilogos com outros profissionais que
tinham contato com Lucas.

A psicloga, que atendia Lucas individualmente em sesses de trinta minutos, esclareceu

alguns pontos da histria do menino e disse no concordar com o diagnstico realizado pela
neuropediatra. Entretanto, apesar de saber que a medicao estava sendo oferecida, ela no se
posicionou diante da mdica ou da famlia, reforando, assim, o rtulo atribudo a Lucas.
Nossa conversa com a psicloga foi importante, uma vez que juntos questionamos e
(re)pensamos a histria de Lucas, (re)significando-a a partir do que o menino mostrava em
nossos encontros. Diante disso, movimentos de inconformidade com esses fatos pareceram
renascer na psicloga, um incmodo com a medicalizao como primeira opo, que havia
sido naturalizado pelo peso do cotidiano e da profisso.

Os olhares sobre as experincias promovidas dentro de uma UBS e os pontos de vista

decorrentes delas se encontraram. Ocorreu, ento, um movimento muito importante com essa
profissional, que, no decorrer da conversa, foi percebendo e refletindo sobre quo limitada
estava sendo sua atuao frente a essa criana, e assim, passou a nos enxergar como parceiras
do trabalho de promover sade. Mas, ento, nos questionamos: como profissionais da sade
que atendem o mesmo paciente sequer conversam? Por que a psicloga nunca questionou o
uso dos medicamentos, apesar de discordar de sua necessidade efetiva?

A resposta a essas questes nos parece fcil. O trabalho da equipe de sade permanece
multiprofissional, apresentando as funes de cada uma das especializaes que se somam
de forma insuficiente e desarticulada, no oferecendo o cuidado necessrio que o usurio do
servio necessita.

Lucas passou, ainda, por duas escolas. A primeira, uma escola pblica da cidade, onde iniciou
sua vida escolar e teve abertura para estabelecer relaes com outras crianas brasileiras. Era
o contato inicial com essa cultura e seus contextos. Nessa escola, o menino teve dificuldades
de aprendizagem e de relacionamento, sendo frequentes os episdios em que mordia os
colegas. Diante disso, a escola o encaminhou para o atendimento neurolgico especializado.

Insatisfeito com o cuidado recebido por Lucas nessa escola, o av do menino o matriculou em
uma escola particular, que se caracterizava por ser um espao menor, com um nmero
tambm menor de crianas por turma e que dispensava mais ateno aos seus alunos. Na
tentativa de nos apropriarmos do caminho percorrido por Lucas nesse processo, entramos em
contato com essa segunda escola, onde o menino ainda estuda.

De acordo com a professora de Lucas, o menino no deveria ser medicado, mas entendia que
cabia famlia tomar essa deciso, j que no cabia escola dar direcionamentos desse tipo.
Ainda assim, conta-nos sobre Lucas como um garoto que apresentou saltos significativos na
aprendizagem desde que chegou escola e que responde s demandas escolares e relacionais
como os demais alunos.
Ela no observou melhoras com o uso da medicao e o trabalho que tinha antes para
diminuir sua agitao e voltar a sua ateno para as atividades propostas se transformou em
um trabalho que busca motiv-lo, tornar as propostas atraentes, j que agora o menino est
menos animado. Se a equipe de sade no trabalha em conjunto, como exigir que a escola
faa parte de uma rede de cuidados?

A neuropediatra que atendeu Lucas teve acesso a um recorte da histria do garoto por meio do
relatrio enviado pela primeira escola e das peraltices que o av conta do menino. O relatrio
da escola descreve uma criana que gosta de correr, de brincar, que ainda no apresenta boa
caligrafia, sem aparecer algo que pudesse ser estranho aos olhos de quem o lia. Em nenhum
momento se contextualizou que ele est no pas h dois anos e que, nesse perodo, aprendeu a
falar e se alfabetizou em uma lngua que at pouco tempo era estranha para ele, alm de ter
que criar modos de se relacionar nos espaos que agora estava frequentando. Assim, o olhar
que essa profissional tem do garoto como portador do TDAH.

Estagirios de psicologia, psiclogos, neuropediatra, professores e avs, cada um compreende

e conhece aspectos de Lucas que no so compartilhados e, portanto, esse menino
fragmentado nos modos de ser olhado e cuidado. Ao fragmentar Lucas, os profissionais de
sade no contemplam o princpio da integralidade do SUS, concepo que exige um trabalho
interdisciplinar. Boing e Crepaldi (2010) escrevem que para desenvolver uma ateno
integral, que abranja a complexidade do processo sade-doena, fundamental um trabalho
interdisciplinar. Conhecimento e prtica interdisciplinares so a alternativa de promoo da
inter-relao entre reas de conhecimento, entre os profissionais e entre eles e o senso
comum, possibilitando uma explorao das potencialidades de cada cincia e da compreenso
de seus limites.

Olhares que se cruzam

Diante dessa variedade de olhares, de qual Lucas estamos falando? Quantos existem? E
quantos olhares so possveis?

Com base em Vygotski (apud ZANELLA, 2005) inmeros olhares so possveis, j que os
sujeitos em relao esto inseridos em uma ordem cultural, com mediao de signos, e isso
possibilita a constituio de relaes diferenciadas qualitativamente. Alm disso, em um
processo dialtico, todos os olhares apresentados sobre Lucas so por ele apropriados,
constituindo-o como sujeito, e este responde objetivamente em suas relaes, tal qual explica
Vygotski (1995 apud ZANELLA, 2005, p. 101) no trecho a seguir: poderamos dizer que a
natureza psquica do homem vem a ser o conjunto de relaes sociais transladadas ao interior
e convertidas em funes da personalidade e em formas de sua estrutura.

J que a multiplicidade de olhares possvel, o que fazer com todos eles? Em um servio de
sade que se pauta na integralidade, essas perspectivas deveriam circular, e mais, deveriam
conversar para que fosse possvel o entendimento dos diversos aspectos da vida desse sujeito
e que fazem parte da constituio do processo sade-doena. Diante disso, possvel criar um
plano de ateno em que as necessidades de cuidado estejam claras e qual o melhor caminho
para que ele seja efetivado.

No recorte apresentado aparecem dois momentos: um marcado pelo isolamento dessas vises
sobre Lucas; o outro, em que os olhares se encontram e se transformam. No primeiro, com a
desarticulao dos pontos da rede, os saberes se isolam e cabe famlia de Lucas articular
essas experincias. Diante disso, prevalece um saber, o mdico, com carter de superioridade.
Vale destacar que isso reflexo da construo histrico-cultural da sade em nosso pas e,
embora no seja objetivo deste trabalho discutir essa questo, vlido pontu-la para
resgatarmos as contribuies do SUS.

O estranhamento, que decorre do contato com vrias perspectivas e prticas, remete a uma
estrutura de funcionamento dessa Unidade de Sade comum ainda a outros espaos do
servio que no tem o trabalho interdisciplinar como guia do desenvolvimento de projetos
teraputicos, com propostas que no abrangem a complexidade de seus usurios e no
possibilita vises integrais deles. Ao contrrio disso, o trabalho articulado que rompe com a
Clnica Tradicional garante mais leveza prtica, afastando-se do peso e engessamento
facilmente encontrados no cotidiano.

A partir do relato feito, claro notar que, apesar de compor um dos pilares do SUS, a
integrao entre os servios, aes e saberes profissionais um dos maiores desafios
contemporneos e, assim como prope Saramago (2004), preciso andar muito para se
alcanar o que est perto.

Vale destacar, por fim, que, apesar das dificuldades a serem superadas em relao ao SUS,
essa prtica recente e est se constituindo no prprio fazer. Identificar os ns para ento
pens-los a melhor opo para evoluir a qualidade do servio. Alm disso, esse modelo de
sade carrega consigo inmeros acertos e benefcios para a populao, em contraposio com
aquele vigente anteriormente.

REFERNCIAS

BOING, E.; CREPALDI, M. A. O psiclogo na ateno bsica: uma incurso pelas polticas
pblicas de sade brasileiras. Psicologia Cincia e Profisso, Braslia, v. 30, n. 3, p. 634-649,
set. 2010. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-
98932010000300014>. Acesso em: 19 jul. 2015.

BONDA, J. L. Notas sobre a experincia e o saber de experincia. Revista Brasileira de

Educao, Rio de Janeiro, n. 19, p. 20-28, jan./fev./mar./abr. 2002. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/pdf/rbedu/n19/n19a02.pdf>. Acesso em: 19 jul. 2015.

BRASIL. Ministrio da Sade. Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto

teraputico singular. 2007. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_equipe_referencia_2ed_2008.p
df>. Acesso em: 19 jul. 2015.

BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica nacional de ateno bsica. 2006. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_atencao_basica_2006.pdf>.
Acesso em: 19 jul. 2015.

CAMPOS, G.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia

para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Caderno de Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-407, fev. 2007. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2007000200016>
Acesso em: 19 jul. 2015.

FRUTUOSO, J. T.; SAUR, B. O sistema nico de sade brasileiro e a clnica ampliada. In:
ZURBA, M. C. (Org.). Psicologia e Sade Coletiva. Florianpolis: Tribo da Ilha, 2012. p.
41-50.

SARAMAGO, J. Todos os nomes. 12 ed. So Paulo: Cia da Letras, 2004. 280p.

ZANELLA, A. V. Sujeito e alteridade: reflexes a partir da psicologia histrico-cultural.

Psicologia e Sociedade, Belo Horizonte, v. 17, n. 2, p. 99-104, maio/ago. 2005. Disponvel
em <http://www.scielo.br/pdf/psoc/v17n2/27049.pdf/>. Acesso em: 19 jul. 2015.

Submetido em 3 de maio de 2015.

Aprovado em 3 de julho de 2015.