Universidad Wiener.

ALUMNA : SAHUMA GUTIERREZ JULISSA YVONNE

1.- Presente 2 mtodos de valoracin de la edad gestacional del Recin

Nacido, adems de mtodo simplificado de Capurro. Breve descripcin y una

Tabla de comparacin con Capurro.

Mtodo de Capurro

Este mtodo fue obtenido mediante un estudio protocolizado y prospectivo basado en el

trabajo de Dubowitz y tiene dos formas de evaluacin:

1. Capurro A.

El mtodo est basado en cinco parmetros clnicos y dos parmetros neurolgicos y

presenta un margen de error de 8,4 das cuando es realizado por un explorador
entrenado. Los signos que se han de evaluar son los siguientes:

a. Somticos:

Formacin del pezn.

Textura de la piel.
Forma del pabelln auricular.
Tamao del ndulo mamario.
Surcos plantares.

b. Neurolgicos:

Signo de la bufanda.
Cada de la cabeza.

Para realizar el clculo de la edad gestacional, cada signo se evala de forma

independiente segn el test de la figura 2.7; se realiza una suma aritmtica para obtener
un puntaje total, y con una constante (K= 200) se obtiene dicha edad en das de la forma
siguiente:

Edad gestacional (das) = 200 + Total de punto

2. Capurro B.

Este mtodo es el Capurro inicial simplificado por clnicos pediatras y bioestadsticos

del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP), en el Uruguay y utiliza cinco
caractersticas fsicas externas; suprime los dos parmetros neurolgicos.

Este es el mtodo ideal que se ha de utilizar si el recin nacido presenta depresin

neurolgica; presenta un margen de error de 9,2 das y los signos que se han de
evaluar son los siguientes:

Capurro B. Sistema de puntos segn signos somticos.

a. Somaticos:
Forma de la oreja.
Tamao de la glndula mamaria.
Formacin del pezn.
Textura de la piel.
Pliegues plantares.

Para realizar el clculo de la edad gestacional, se procede igual al Capurro A, pero

utilizando la constante K = 204.

Edad gestacional (das) = 204 + Total de puntos

La edad gestacional en das y en semanas se relacionan entre s de la forma siguiente:

a) Menos de 259 das o menos de 37 semanas.

b) De 259 a 297 das o entre 37 y 41 semanas.
c) Con 297 das y ms o 42 semanas y ms.

2.- Haga una resea de la enfermedad Diabetes mellitus, y su importancia o relacin

con la gestacin y el neonato.

La diabetes pregestacional cada vez es ms frecuente debido a las altas cifras de

sobrepeso y obesidad en todo el mundo, en los ltimos aos la prevalencia global de
diabetes ha alcanzado proporciones epidmicas, se detectan 1,5 millones de nuevos
casos de diabetes mellitus en un ao. Esta epidemia afecta tanto a los pases en vas de
desarrollo como a los desarrollados, y se predice un mayor incremento para el ao 2025.
En los ltimos 10 aos se ha incrementado el nmero de mujeres con diabetes tipo 2 en
edad reproductiva hasta en un 33% y el 70% de ellas en el rango de edad
de 30 a 39 aos .

El riesgo obsttrico es mayor en la diabetes mellitus gestacional por diferentes razones,

entre ellas:

1. La mayora de los embarazos en diabticas no son planeados, por lo cual durante

el primer periodo de embarazo pierden el control glicmico.

2. El embarazo en edad avanzada predispone a diabetes mellitus tipo 2 de novo, lo

cual hace que el control glicmico no sea el adecuado durante la organognesis.

3. En la diabtica preconcepcional obtener un control glicmico ptimo no siempre

es fcil.

La diabetes gestacional incrementa el riesgo de anomalas esquelticas como el

sndrome de regresin caudal, anomalas espinales y siringomielia; a nivel renal
hidronefrosis, agenesia renal y quistes renales.
Las malformaciones intestinales ms comunes son: atresia del duodeno y el recto o en
cualquier parte del tracto gastrointestinal.

El diagnstico se realiza por medio de la prueba de tolerancia a la glucosa, la cual no

debe ser mayor de 140 mg/dl, esta prueba tiene falsos negativos hasta en un 10% de los
casos debido a emesis durante la prueba
La diabetes gestacional altera diversos sistemas en el feto, el pobre control glicmico
desde el inicio del embarazo afecta la organognesis y el control tardo la composicin
corporal, incluyendo macrosoma y dificultad respiratoria .

El pobre control glicmico desde la primera cita prenatal y la diabetes gestacional

complicada con nefropata y retinopata son los factores de riesgo ms importantes para
presentar complicaciones neonatales, con un riesgo relativo (RR) de 2,9 y 2,7
respectivamente, para necesida de hospitalizacin al nacer, malformacin congnita y
muerte perinatal. Ser primigestante y fumadora se asocia con incremento en el riesgo de
complicaciones perinatales, por lo cual este subgrupo de gestantes.

El engrosamiento de la membrana del vello corinico, puede incrementar la distancia de

difusin de oxgeno entre la madre y el feto, pero la placenta compensa esta distancia
aumentando el rea total de la vellosidad corinica. Pero en los casos de diabetes
gestacional no el flujo sanguneo uterino hacia la placenta est disminuido, lo cual
ocasiona alteracin en el bienestar fetal.

En el control prenatal del primer trimestre el objetivo es verificar la viabilidad fetal, en

el segundo se evala la conocer el crecimiento fetal y el bienestar del mismo.
Durante la semana 32 de gestacin se recomienda tomar non-stress test 2 veces por
semana, y en caso de ser no reactivo se debe realizar contraction stress test

Como medidas preventivas, para evitar complicaciones fetales, se debe tomar non
stress test y perfil biofsico en gestantes diabticas cercanas al trmino o las ltimas
semanas de embarazo.

El doopler de arteria umbilical en la gestante diabtica, a menos que curse con

preeclampsia o retardo del crecimiento intrauterino, pues est claro que la asfixia no es
placentaria .

El embarazo en la paciente diabtica ocasiona mayor resistencia a la insulina, lo cual

incrementa la hiperglicemia gestacional y hace necesario el manejo con insulina, para
mantener un adecuado control glicmico postprandial y as evitar las complicaciones
fetales como aborto o macrosoma.

En las maternas con diabetes mellitus de novo se inicia dieta estricta baja en
carbohidratos, en caso de continuar con intolerancia a la glucosa se adiciona insulina.

El manejo con insulina est indicado en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 que no se
controlen con dieta.
En el feto, la insulina acta como una hormona anab lica primaria de crecimiento fetal y
desarrollo, ocasiona macrosoma y visceromegalia a nivel cardiaco y heptico. Cuando
hay un exceso de sustrato (glucosa), se produce aumento de la sntesis grasa, y esta se
deposita en los rganos antes mencionados, principalmente en el tercer trimestre.

Las primeras 7 semanas de gestacin constituyen el periodo en que la hiperglicemia

puede causar mayor teratognesis.
La incidencia de complicaciones es del 3,4% y 22,4% con hemoglobina glicosilada A1c
menor a 8,5% y mayor de 8,5% respectivamente, niveles por encima de 10% se asocian
a complicaciones neonatales.

La diabetes materna es un factor de riesgo independiente para muerte fetal, cerca de la

mitad de las muertes fetales ocurre antes de la semana 30 de gestacin, y la mayora de
estos fetos tienen restriccin en el crecimiento asociado a preeclampsia y/o nefropata
Diabtica.

La muerte fetal se produce por hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal la cual aumenta el

consumo de oxgeno ocasionando hipoxia fetal crnica y fallecimiento

Las madres diabticas suelen tener complicaciones durante el parto, como distocia de
hombros, 3-4 veces ms que los hijos con peso mayor de 4000 gramos de madres no
diabticas. Prever la distocia de hombros, no es fcil por ultrasonografa, se debe tener
en cuenta la medicin del permetro abdominal, especialmente en el tercer trimestre del
embarazo, lo cual ayuda a detectar el feto con macrostomia.

La hipoglicemia neonatal se ocasiona por la cada de los niveles plasmticos de glucosa

al nacer, lo cual disminuye los niveles de cidos grasos libres, glicerol y
betahidroxibutirato. Al iniciar aporte endovenoso de glucosa, aumenta la liberacin de
insulina y de pptido C, y si se compara la elevacin de la insulina dos horas despus
del nacimiento en recin nacidos normales vs. hijos de madre diabtica, se observa que
los hijos de madre diabtica tienen solo la mitad de su funcin heptica, esto se debe a
la dependencia del pncreas materno in tero.

Las alteraciones en glucocorticoides plasmticos y catecolaminas no son significativas

en el hijo de madre diabtica, Las somatomedinas, IGF-I e IGF II no estn elevadas en
sangre del cordn en estudios con animales de experimentacin con hiperinsulinismo
primario.

En contraste, las catecolaminas en orina se encuentra disminuida, sobretodo en

pacientes con baja concentracin de glucosa plasmtica y los niveles de glucagn
plasmtico se encuentran menos elevados comparado con los recin nacidos normales ).

La trombosis venosa se presenta en el 16% de los casos en hijo de madre diabtica, se

asocia a polihidramnios, toxemia, trauma durante el parto, sepsis y ciruga, las venas
ms comprometidas son la adrenal y la renal .
La incidencia global de malformaciones congnitas en hijos de madres con diabetes
mellitus insulinodependiente es de 6% a 13%, 2 a 4 veces mayor que en la poblacin
general.
 Las malformaciones ms frecuentes comprometen corazn, sistema nervioso central,
rin y vas urinarias. El mecanismo teratognico es desconocido, pero interviene la alta
concentracin de radicales libres, alteracin en el metabolismo de las prostaglandinas,
glicosilacin de protenas y mltiples mutaciones en el ADN.

Durante el periodo neonatal el cuadro clnico es de obstruccin del flujo ventricular

izquierdo y en el manejo se debe corregir la deshidratacin y la hiperviscosidad con el
fin de evitar que los sntomas se exacerben . El tratamiento depende del estado clnico
del paciente, en caso de falla cardiaca congestiva se propone el uso de
betabloqueadores, no se recomienda el manejo con inotrpicos como primera eleccin
usualmente la lesin es transitoria y se puede resolver en semanas o meses.

Con respecto al sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido, los hijos de madre
diabtica tienen mayor riesgo de presentarlo porque la insulina interfiere en la unin de
la colina a la lecitina a pesar de la presencia del cortisol, por lo cual la hiperinsulinemia
altera la maduracin pulmonar. El sndrome de dificultad respiratoria prdida de
volumen y aparicin de microatelectasias.

En recin nacidos de madre diabtica la concentracin de eritropoyetina plasmtica esta

elevada y se observa aumento de los reticulocitos. En las autopsias de hijos de madre
con diabetes mellitus se encuentra bajos depsitos de hierro a nivel heptico, cardiaco y
cerebral, lo cual sugiere que un estado de hipoxia crnica fetal precede a la muerte
neonatal.

La hiperglicemia materna resulta en hiperglicemia fetal, y al nacer con la interrupcin

de la glucosa se produce un aumento de secrecin de insulina en el pncreas fetal,
llevando a hipoglicemia neonatal. Niveles maternos de glicemia mayores de 125 mg/dl
durante el parto, incrementanel riesgo de hipoglicemia en el recin nacido, la cual puede
prolongarse hasta despus de las 48 horas de vida. El hiperinsulinismo fetal suprime los
niveles plasmticos de cidos grasos libres y/o disminuye la produccin de glucosa
heptica.

Muchos recin nacidos hijos de madre diabtica presentan hipoglicemia neonatal

asintomtica debido a que todava tienen reservas cerebrales de glucgeno.
Los signos y sntomas son inespecficos: taquipnea, apnea, diaforesis, tremores,
irritabilidad y convulsiones.
Si los niveles de glucosa no son tan bajos (menores debe iniciar aporte oral tan pronto
como sea posible y preferiblemente con leche materna. El control estricto de la glicemia
durante el embarazo y durante el parto minimiza el riesgo de hipoglicemia neonatal.

En el hijo de madre diabtica debemos medir el hematocrito y el recuento plaquetario en

las primeras horas de vida, porque inicialmente disminuyen y al tercer da inicia el
aumento; la trombocitopenia en un paciente con policitemia es un indicador de
alteracin microvascular significativa y de trombosis en cualquier lecho vascular.
3.- Infeccin urinaria y embarazo, como hace el diagnstico, cul seria el

Tratamiento para los 3 grmenes ms frecuentes

Debido a las modificaciones anatmicas y funcionales que se producen durante la

gestacin, aproximadamente dc un 5 a un 10% de las gestantes. presentan infeccin
urinaria sintomtica o asintomtica.
Este proceso puede influir de forma negativa en la evolucin de la gestacin por varios
mecanismos.

Est demostrado que en la infeccin urinaria sintomtica o no, existe un incremento de

la incidencia de amenaza de parto prematuro.

El paso del germen o sus toxinas al compartimento fetal, ola repercusin materna (le
proceso infeccioso, sobre todo cuando hay afectacin secundaria heptica, pulmonar,
cuadro sptico generalizado o shook sptico, actan negativamente sobre el desarrollo
del embarzo.

El 25% de las pacientes que presentan pielonefritis aguda durante el embazo, son
atribuibles a bacteriuria asintomtica, tratada dc forma inadecuada.

Las bacterias que se encuentran con mayor frecuencia son:

E. coli, Riebsiela, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus y

Strcptoeoccus 1) y B, en este ]timo caso resulta imprescindible descaar
su presencia simultnea en la vagina.

Una vez descaada la presencia de anomalas anatmicas o funcionales en el tracto

urinario, la x~rilencia bacteriana, no es el Umico implicado en la gravedad de las
infecciones, dado que otro factor determinante es la susceptibilidad indivmdual.

Esta demostrado que las mujeres con fenotipo no secretor de Lewis en el grupo
sanguneo son mucho mssusceptibles a las infecciones del tracto unano.

Clasificamos las infecciones del tracto urinario en tres apartados: baetenuria

asintomtca, cistitis, pielonefritis

El tratamiento debe de realizarse en funcin de 1a sensibilidad del germen aislado

(antibiogramna), y de forma individualizada, valorando de manera pormenorizada
factores y situaciones especificas como, funcin renal, estado general, edad gestacional,
alergias, etc...
La infeccin urinaria no tratada de forma correcta, puede a la larga lesionar en grado
variable la estructura noble renal.

BACTERIURIA ASINTOMATICA
Algunos autores sustituyen este trmino por el de Bacteriura crnica oculta. El
diagmistico se realiza mediante un sedimento de orina.
Como norma general se debe de realizar sedimento de orirna durante la gestacin en la
primera visita y repetirl<) de forma trimestral.
Cuando existen antecedentes que implican mayor riesgo de padecer infeccin urinaria
(litiasis malformacin o enfermedad renal antecedentes de infeccin urinaria de
repeticin etc.> se realizar de forma mensual o con la perioricidad que se estime
oportuna
.
Siempre que el sedimento sea positivo debe de ir seguido de urocultivo y
antibiogranna.
Clsicamente se consideraban como positivos solamente aquellos en que se cultivaban
ms de 100(100 unidades formadoras de colonias (U.F.C.) por mil de onina recogida
con la mayor limpieza posible dc la mitad de la mieclon.
Actualmente se admiten los siguientes valores:

Interpretacin del sedimento urinario.

Leucocitos inferiores a l0/mn: no patolgico.
Leucocitos entre lO y 50/mm:s: sospechoso.
Leucocitos superiores a 50/mm2: patolgico.

Interpretacin del cultivo:

Grmenes cuantificados inferiores a 10/3/mi: no patolgico.
Grmenes cuantificados entre 10/3 y 10/4/mi: dudoso.
Grmenes cuantificados iguales o superiores a 10/5/m: patolgico.

La presencia de clulas de descamacin de vas bajas, es indicativo de que la muestra no

la sido tomada en condiciones ideales, ante lo cual la actitud idonea, es repetir el
sedimento.
Cuando el cultivo es positivo a ms de dos grmenes deben de considerarse
tresl) posibilidades. infecciones urinarias en el cintarazo: diagnstico y tratamiento 205
Muestra contaminada.
Paciente portadora de sonda vesical.
Infeccin de origen, intrahospitlario.

Ante la presencia de grmenes sin leucocituria, se debe de sospechar contaminacin.

Por el contrario ante ma leucocituria en ausencia de germenes, las posillbilidades
etiolgicas son multtiples: uretritis, deshidratacin, litiasis, glomerulonefritis aguda,
ferroterapia, acidosis tubular renal, infecciones vricas etc..

La leucocituria con grmenes en zonas limites (103, 104), es caracterstica de

antibioticoterapia previa, ante lo cual se debe de repetir cultivo y antibiograma.
El tratamiento de la bacteriruria asintomtica, est en funcin del urocultivo y
antibiograma previamente realizados.

Las pautas mas utilizadas son:

Cefalexina 500 mg/Oh de 3-7 das.

Amoxicilina + acido clavulnico 500 mg/Sh de 3-7 das.
Nitro-Furantoina 100 mg/Sh de 3-7 das, especialmente indicada en pacientes
alrgicas a Beta-lactmicos.

Recientemente se la introducido como pauta teraputica, la dosis nica,

los frmacos mas utilizados son:

Cefalexina 3 gr.
Amoxicilina 3 gr.
Nitrofurantoina 2 gr.

Su eficacia no ha sido totalmente aceptada durante el embarazo, no olstinte, supone una

alternativa en mujeres con mal control prenatal. La ingesta abundante de lquidos
durante el tratamiento, conleva un aumento de la diuresis que cadyuva a la curacin del
proceso.

Una vez terminado el tratamiento se debe de realizar urocultivo en una semana y

repetirlo a las 4 6 semanas.

CISTITIS

En esta situacin junto a la bacteriuria y piuria, se a.socia la clnica correspondiente

a un sndrome miccional (polaquiuria, disuria, tenesmo vesical, estranguria etc.).
La presin sobre los puntos cstico y uretral es dolorosa. No cursa con fiebre ni dolor
lumbar, lo cual nos ayuda, desde el punto de vista clnico, al diagnstico diferencial con
la infeccin alta.

Las pautas de diagnstico, tratamiento y seguimiento son similares a las de la

bacteriuria asintomtica. 206 A Alagnet, U A Beltrn, A. E Crespo 6.mrzn
Simultneamente con el tratamiento antibitico, se aconseja la toma de 1gr diario de
vitamina C para acidificar la orina.

Antibiticos frecuentemente utilizados en et tratamento de la cistitis, comno el

trimetoprim., el suifanetoxazol, las tetracicl.i..nas y cl cloramfenicoi, esta
contraindicados <lmrante el embarazo. Debe evitarse la utilizacin de cefalosporinas, si
es posible, durante el periodo embrionario (primer trimestre).
PIELONEFRITIS

Es la complicacin mndica grave ms frecuente durante la gestacin. Su

mncidencia mxima se presenta entre las semanas 20 y28.

Dado que en la mayora de las gestantes la pielonefreitis aguda va precedida por una
bacteriuria asintomtica, la deteccin de estas pacientes con bacteluria y su tratamiento
precoz debe de hacer descender la incidencia de pielonefreitis. Sin embargo, la
valoracin selectiva de las gestantes para detectar la bacteriuria asintomatica rio goza (le
aceptacin universal.

El argumento para ello es que la valoracin selectiva realizada una sola vez cii etapas
precoces de la gestacin slo d.etecta un tercio de las mujeres con posibilidad de
desarrollar una pielonefritis, de manera que para incrementar la lasa (le detecciones sena
necesario llevar a cabo otra valoracin en etapas ms tardas le embaarazo.

Por tanto, en las poblaciones con baja prevalencia de bacteriuria asintomtica no est
justificada la realizacin de una valoracin selectiva universal.
El cuadro clnico suele ser de inicio agudo con escalofros, dolor renal, fiebre,
acompaado generalmente de polaquiuria y disuria. Frecuentemente aparecen nuseas y
vmitos.

La puo percusin termal positiva apoya el diagnostica.

Se debe de realizar diagnstico diferencial con apendicitis, colecistitis y amenaza de
parto pretermino.
El estudio de laboratorio debe de incluir adems del hemograma el anlisis de orina, el
estudio de electrolitos, urca, creatinina. uro y hemocultivo.

La ecografia, como mtodo complementario, aporta datos relevantes a la hora de

determinar el grado <te estasis pielocalicial.

1 histolgicamente, la pielonefritis aguda se caracteriza por una infiltracin del

intersticio renal y los tl)lJlos por leucocitos polimorfonucleares y formacin de moldes
de clulas blancas. Al curar la lesin aguda, deja cicatrices corticales y dilatacin
calicial.

El tratamiento requiere ingreso hospitalario especial mente pensando en el riesgo de

parto pretrinino y de complicaciones de tipo septicmico que puedan surgir, incluido el
cuadro de edema agudo de pulmn en casos dc infeccin por E. Coil. Para ello una vez
ingresada la paciente realizaremos los siguientes controles: lesiones urinarias en el
embarazo: diagnstico y tratamiento 207

Tacto vaginal y test de Bishop.

Protocolo general de la unidad de medicina materno-fetal, dependiendo
de la edad gestacional.
Control de temperatura cada 12h.
Control de diuresis cada 2lb.
Control de dinmica uterina cada 1 2h. Para la deteccin de amenaza de
parto pretermino.
Monitorizaon fetal no estresante cada 24h.
Ecografa renal en especial si se trata de infecciones de repeticin.
Analtica:
Recuento y frmula leucocitaria.
Funcin renal: urea, creatinina y cido rico.
Urocultivo.
Inograma.
Funcin heptica: LOT, CPT, GGT y fosfatasa alcalina.
Flemocultivo en cas<) de temperatura superior a 38C.

El tratamiento de las gestantes con pielonefritis aguda debe ser agresivo para evitar la
progresin de la enfermedad y la aparicin de complicaciones graves.

Los dos aspectos fundamentales en el tratamiento son la administracin de fluidos

intravenosos y la antibiaticoterapia parenteral. Existen referenemas en la bibliografa
que indican que las restantes son ms susceptibles a la accin de las endotoxinas que las
no gestantes.

El tratamiento requiere la administracin de 2-3 litros por da ms la asociacin de

analgsicos y antitrmicos si fuera preciso.

La antibioticoterapia de eleccin debe de realizarse con cefalosporinas de

2 y 3 generacin (cefonicida o cefuroxima>

Una vez conocido el grmen la terapia antibitica nunca debe de ser inferior a 10 das.
Ante la presencia de dinmica uterina debe de bdicarse reposo, tratamiento tocoltico y
patita de maduracin pulmonar, so existe sospecha de parto pretrmino.
Transcurridas 48h sin fiebre se puede pasar a antibioticoterapia oral. En funcin dc los
resultados analticos y ecogrficos, as como de la evolucin del cuadro, la paciente
puede ser dada de alta y continuar el tratamiento ambulatoriamente.

Se admitir la curacin cuando sean negativos los exmenes microscpicos y

bacteriolgicos, la leucocitosisy la USG sean compatibles con un embarazo normal ~ no
exista linfocitosis ni desviacin izquierda

Tras cl alta se debe indicar control analtico a los 5-7 das de finalizado el tratamiento,
repetir el sedimento de orina mensual hasta el momento del parlo mediante urografa
para descartar litiasis renoureterl, ureteroceles, diverteulos uretrales y reflujo
vesicoureteral,

Como profilaxis de la infeccin urinaria durante la gestacin y puerperio 208 AManel,

O. A. Beltrn, t. E. Crespo Garzn se deben de evitar los cateterismos vesicales, ya que
pueden inducir un l. % en la consulta ambulatoria, el 4% en la consulta hospitalaria, y
del 8 al 12% cmi pacientes hospitalizadas.
4.- Con qu compuesto debera hacerse la profilaxis ocular del RN y por

Qu? Cul es la historia del Cred.

La profilaxis ocular es la administracin de gotas oftlmicas, que contienen antibiticos

y que se colocan en los ojos del recin nacido. Una disposicin legal exige la realizacin
de este procedimiento para proteger al beb contra una posible infeccin de gonorrea no
diagnosticada en el cuerpo de la madre.

ANTIBIOTICOS OFTALMICOS UTILIZADOS

- Eritromicina al 0.5 %
- Tetraciclina al 1%
- Gentamicina oftlmica

LA HISTORIA DEL CREDE

Al gineclogo alemn Carl Sigmund Franz Cred (1819-1892) le debe la oftalmologa

el haber ideado en 1881 un mtodo profilctico para la conjuntivitis del recin nacido
por gonococo, oftalmia neonatorum. Consista en la instilacin de una gota de solucin
de nitrato de plata, inicialmente al 2% y al poco tiempo rebajada al 1%, sobre la crnea
utilizando una varilla roma de cristal. Posteriormente se sustituy el nitrato de plata por
el proteinato de plata, componente del antiguo colirio Argirol.

Hoy da se utiliza la instilacin de povidona yodada por haberse probado su eficiencia

frente a otros grmenes capaces de infectar en el canal del parto aparte del gonococo.

Francia emiti en 1950 un conjunto de 10 sellos a favor de las obras sociales en los
pases franceses de ultramar: frica Ecuatorial Francesa, frica Occidental Francesa,
Camern, Costa de los Somals, India Francesa, Madagascar, Nueva Caledonia,
Oceana, San Pedro y Miqueln (Figura 1) y Togo (Figura 2). En todos los sellos se
recuerda la profilaxis de Cred.
5.- En qu factores de la coagulacin interviene la fitomenadiona ?. Cul es su
origen y sus fuentes de provisin.

Hasta el momento, catorce protenas humanas con dominio Gla han sido descubiertas y
juegan un papel clave en la regulacin de tres procesos fisiolgicos.

Coagulacin de la sangre:

(protrombina (factor II), Factores VII, IX, X, protena C, protena S y protena Z).
Metabolismo seo: osteocalcina, tambin llamada protena-Gla sea (BGP siglas en
ingls), y protena gla de la matriz (MGP) .
Biologa vascular.

La filoquinona (vitamina k1) es la mayor forma dietaria de la vitamina. Se encuentra en

verduras de hoja verde oscura.

CUAL ES SU ORIGEN

En 1929, un cientfico dans llamado Henrik Dam investig el rol del colesterol
alimentando a pollos con una dieta deficiente de colesterol. Despus de varias semanas,
los animales desarrollaron hemorragias e iniciaron sangrado.

Estos defectos no pudieron ser resueltos adicionando colesterol purificado a la dieta. Al

parecer, junto con el colesterol, un segundo componente haba sido extrado del
alimento y este componente fue llamado "vitamina de la coagulacin".
La nueva vitamina recibi el nombre de Vitamina K, debido a que el descubrimiento
inicial fue publicado en una revista alemana, en la cual fue designada como vitamina de
la coagulacin (koagulation, en alemn).

Edward Adelbert Doisy (de la Universidad de San Luis), contribuy notablemente al

descubrimiento de la estructura qumica y natural de la Vitamina K.6 Dam y Doisy
compartieron el premio Nobel de Medicina en 1943, por sus trabajos sobre la Vitamina
K. Diversos laboratorios sintetizaron el componente en 1939.

FACTORES DE PROVISION
La ingesta de Menaquinona (vitamina K2), mas no la filoquinona (vitamina K1), est
asociado con la disminucin de la mortalidad por enfermedad coronaria.

En un estudio de cohorte en Alemania (11319 hombres, con una media de seguimiento

de 8,6 aos), la ingesta de menaquinona se asoci a una disminucin en la incidencia de
cncer avanzado de prstata
6.- Describa la historia natural del ttanos neonatal.

El ttanos es una enfermedad infecciosa que se conoce desde la ms remota antigedad.

La referencia ms antigua se debe a Hipcrates, tambin se encuentra citado en textos
de Celso, Galeno y Areteo de Capadocia.

La comprensin de su patogenia comenz en 1884 cuando Carle y Rattone produjeron

ttanos en conejos por medio de la inyeccin de una suspensin de una pstula de acn
de un enfermo tetnico.

En el mismo ao Nicolaier produjo ttanos por medio de la inoculacin de muestras de

suelo a varios animales de laboratorio pequeos. Reconoci la presencia de largos
bacilos delgados y pudo perpetuar el microorganismo en cultivos mixtos.

El aislamiento del microorganismo en cultivos puros fue llevado a cabo en 1889 por
Kitasato, quien elimin los contaminantes no productores de esporas por medio del
calor y produjo enfermedad en animales por medio de la inoculacin del aislado.
En 1890 Behring y Kitasato obtuvieron la antitoxina especfica. En la dcada de 1920
Ramn Dercembry y otros logran el toxoide tetnico, emplendoselo en vacunacin
humana sin peligro y con buenos resultados.

El Clostridium tetani es un bacilo Gram positivo, anaerbico estricto, de 0,3 - 0,6 x 3 - 6

m , acapsulado, esporulado y mvil; ste se atena y termina por desaparecer con la
oxigenacin. Tiene el aspecto caracterstico de "palillo de tambor", imgen dada por la
disposicin terminal de las esporas. La mayora posee flagelos pertricos.

El grmen se encuentra habitualmente en el suelo, sobre todo en tierras cultivadas y que

han sido previamente abonadas. En los animales y el hombre se encuentra en el
intestino y por ende en sus heces. Tambin se lo ha encontrado en la vagina, en el polvo
de las salas de hospital, instrumental de ciruga y catgut.

La forma vegetativa es sensible al calor, desinfectantes, antibiticos betalactmicos y

tetraciclinas; en cambio, las esporas son muy resistentes, pudiendo sobrevivir muchos
aos an en condiciones desfavorables.

El bacilo tetnico produce tres toxinas:

1 Tetanoespasmina o neurotoxina tetnica que despus de la toxina botulnica, es la

ms potente que existe. Es la causante del cuadro clnico caracterizado por contractura
muscular. Es una toxoalbmina que se destruye a los 65C en cinco minutos por accin
del calor hmedo. Resiste el calor seco a 120C durante aproximadamente una hora. No
acta por va digestiva pues no se absorbe y es destruda por los fermentos
gastrointestinales.

2 Tetanolisina : no ejerce su accin sobre el hombre.

3 Toxina no espasmognica: su papel se desconoce

7.-Todo RN debe ser aspirado al nacer? Por qu razn?

Aspiracin de las secreciones de boca y nariz. Cuando sale la cabeza del beb, el
mdico aspira la boca y nariz para facilitarle la respiracin. En el momento en que el
nio respira por primera vez, el aire penetra en las vas respiratorias de los pulmones.
Antes del nacimiento, los pulmones no se utilizan para intercambiar oxgeno y dixido
de carbono y necesitan un menor abastecimiento de sangre.

Cuando el beb empieza a respirar en el momento de nacer, el cambio de presin en los

pulmones ayuda a cerrar las conexiones fetales y le da una nueva direccin al flujo
sanguneo. A partir de ese momento, la sangre es bombeada a los pulmones para ayudar
a realizar el intercambio de oxgeno y dixido de carbono. Algunos bebs nacen con
cantidades excesivas de fluido en los pulmones. Si se estimula el llanto del beb por
medio de masajes y caricias, se ayuda a que el fluido suba para que luego pueda ser
succionado por la nariz o la boca.

Ya cuando termina de nacer, se le limpia adems la carita de los restos de sangre y

lquido amnitico y se le succiona nuevamente la boca para limpiar las vas respiratorias
de cualquier secrecin que est obstruyendo la va area. Si el beb no respira en el
primer minuto, hay que realizar medidas de resucitacin.

En otros casos lo aspira a la hora del parto, cuando est todava cubierto por el lquido
amnitico.

El principal problema se produce porque al espirar el lquido se queda pegado a los

pulmones y vas respiratorias del bebe por lo que el aporte del oxgeno al feto es menor
y se dificulta la respiracin. Tambin es probable la infeccin ya que estamos hablando
de sustancias de desecho.

La gravedad del sndrome de aspiracin meconial va a depender de la cantidad de

meconio que aspire el beb. En trminos generales, a mayor cantidad de meconio
aspirado mayor van a ser las consecuencias aunque tambin aumentan la gravedad si
previamente el beb sufri otro problema durante el embarazo.

Uno de los ms importantes es el sufrimiento fetal. Es una situacin que se produce

durante el embarazo en el que se altera la obtencin del oxgeno por parte del beb, no
tomando el suficiente. Los mdicos pueden darse cuenta de su existencia cuando
observan una disminucin del ritmo cardiaco en el parto.

Otros factores de riesgo para que aparezca esta condicin son:

- Diabetes de la madre.

- Hipertensin de la madre.

- Retraso en el parto.
8.-Describa la tuberculosis en la gestante y su relacin con la tuberculosis congnita

La presentacin clnica en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pero el

diagnstico de tuberculosis pulmonar es difcil debido a que se tiende a posponer la
radiografa de trax, adems que algunos estudios han mostrado una presentacin
menos llamativa de los sntomas en estas pacientes. Existen varios estudios que
muestran una incidencia aumentada de patologas en el embarazo y mal resultado
perinatal en la gestante con tuberculosis, por lo cual a pesar de los potenciales efectos en
el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el tratamiento durante el
embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre
como en el neonato. Por esta razn es importante tener un alto nivel de sospecha para
realizar un diagnstico precoz, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada
oportuna y adecuadamente, el pronstico materno y fetal es muy bueno.

La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma manera que en la

poblacin no embarazada, siendo la forma ms comn la transmisin de persona a
persona mediante las gotitas de Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o
larngea, a travs de la tos o estornudo7,8.

Usualmente, despus de 2-12 semanas de la infeccin inicial con M. tuberculosis, la

respuesta inmune limita la multiplicacin del bacilo y los test inmunolgicos se vuelven
positivos. Algunos bacilos pueden permanecer viables en el cuerpo por muchos aos,
condicin conocida como infeccin latente. Estos pacientes no transmiten la infeccin.

Las gotitas son inhaladas, alcanzando los alvolos el 10% de ellas. Se activan los
macrfagos alveolares, los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen, pero si los bacilos se
multiplican rpidamente producen lisis de los macrfagos. Esta fase de la enfermedad
usualmente es asintomtica. Despus de 4 semanas, la respuesta del husped en el sitio
de la lesin primaria da origen a las lesiones granulomatosas. En los pacientes que
tienen la enfermedad activa se produce un dao progresivo y la lesin va creciendo, lo
cual se ve en los primeros dos aos de infeccin.
Los pacientes que tienen la enfermedad latente pueden sufrir una reactivacin de la
enfermedad, lo cual recibe el nombre de tuberculosis secundaria.

FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO

Existen ciertas condiciones sociales y de forma de vida que se asocian a un mayor

riesgo de contraer tuberculosis, al igual que existe factores de riesgo asociados a una
mayor frecuencia de la enfermedad activa7.

Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad:

- Inmigrantes de reas endmicas
- Personas viviendo en condiciones de hacinamiento
- Personas en situacin de extrema pobreza
- Trabajadores de la salud
- Prisioneros en crceles
Drogadictos Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa:

- Pacientes inmunocomprometidos, incluyendo portadores de VIH/SIDA

- Poblacin infantil
- Pacientes con diabetes mellitus
- Pacientes con hemofilia
- Pacientes con enfermedad renal crnica
- Pacientes con neoplasias malignas
- Pacientes portadores de silicosis

SIGNOS Y SNTOMAS

La presentacin clnica de la tuberculosis en la paciente embarazada es similar a la no

gestante, pudiendo incluir fiebre, sudoracin nocturna, tos, hemoptisis, prdida de peso,
anorexia, decaimiento general y cansancio.
Al examen fsico se puede encontrar la piel caliente, enflaquecimiento, con estertores y
roncus al examen pulmonar. Rara vez presentan hipocratismo digital debido a hipoxia.
Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una forma asintomtica de la
enfermedad, al igual que los pacientes con infeccin latente.

DIAGNSTICO

El diagnstico de tuberculosis pulmonar es difcil en la embarazada debido a que se

tiende a posponer la radiografa de trax, adems que algunos estudios han mostrado
una presentacin menos llamativa de los sntomas en la mujer embarazada.
Para el diagnstico es importante la historia, examen fsico, radiografa de trax, test de
tuberculina, as como la baciloscopa de expectoracin y el cultivo de secrecin para
Mycobacterium tuberculosis.

Usualmente los pacientes presentan tos productiva, por lo cual se puede obtener el
esputo para la realizacin de baciloscopas y cultivo. Para los pacientes que no tienen
tos productiva se puede utilizar solucin salina inhalada para la produccin y obtencin
del esputo. En ltimo caso se puede utilizar aspirado de contenido gstrico o
fibrobroncoscopa para la obtencin de la muestra. El cultivo demora 2 o ms semanas
en obtener el crecimiento del bacilo.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo depender del estado de la enfermedad

(PPD positivo solo o enfermedad activa), adems del perfil de resistencia a las drogas
en las distintas reas.
En Estados Unidos se recomienda el uso preventivo con isoniazida ante parto para las
pacientes menores de 35 aos que tengan una radiografa de trax limpia con
a) reaccin de tuberculina mayor a 15 mm sin tratamiento previo,
b) mayor a 10 mm si proviene de una zona endmica de tuberculosis o
c) mayor a 5 mm si es VIH positivo o contacto recient.

El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es similar a la paciente no embarazada. En

general el tratamiento se realiza con un rgimen de mltiples drogas, por un perodo que
va de 6 a 9 meses, con isoniazida, rifampicina pirazinamida y etambutol. Estas son las
drogas consideradas de primera lnea.

Isoniazida: diario o 2-3 x semana, 6-9 meses 5 mg/kg/da (hasta un mximo de 300
mg/da).

Rifampicina: diario o 2-3 x semana, 2-4 meses 600 mg/da va oral o endovenoso una
vez al da. (mximo 600 mg/da).

Etambutol: diario o 2-3 x semana, 2 meses 15 mg/kg/da. Alternativamente, puede

utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/da dos veces por semana o 25-30 mg/kg/da tres
veces por semana.

Pirazinamida: diario o 3 x semana, 2 meses 15-30 mg/kg (hasta un mximo de 2 g) una

vez al da.

TUBERCULOSIS CONGNITA

La tuberculosis congnita es poco frecuente, siendo ms frecuente la tuberculosis

neonatal. Es an ms raro si la madre ha recibido un tratamiento antituberculoso
efectivo durante el embarazo.
Solo se han reportado 300 casos, la mayora secundario a tuberculosis endometrial y
miliar con una mortalidad neonatal que llega a 46%5.

Se puede transmitir al feto a travs de la placenta, vena umbilical (complejo primario en

el hgado) y lquido amnitico (mltiples focos primarios en pulmn e intestino).
La presentacin clnica ms frecuente corresponde a distress respiratorio, fiebre, hepato-
esplenomegalia, alimentacin deficiente, letargia y adenopatas.

Los criterios diagnsticos incluyen las lesiones tuberculosas ms uno de los siguientes:

a) lesiones en la primera semana de vida

b) complejo primario heptico
c) TBC documentada en placenta o endometrio d) exclusin de infeccin tuberculosa
adquirida en periodo postnatal.

El test de tuberculina puede ser negativo inicialmente, al igual que las lesiones clsicas
en la radiografa de trax, lo cual hace muy importante un alto nivel de sospecha.
9.- Qu significan las siguientes abreviaturas usadas en Neonatos:

RN AT: RECIEN NACIDO ATERMINO

RN PT: RECIEN NACIDO PRETERMINO

GEG: GRANDE PARA EDAD GESTACIONAL

RCIU: RETARDO EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

VDRL: VENEREAL DISEASE RESEARCH LABORATORY)

RPR: REAGINA PLASMTICA RPIDA

FTA: FEDERAL TRANSIT ADMINISTRATION

PPD: LA PRUEBA CUTNEA DE DERIVADO PROTEICO PURIFICADO

BCG: BACILLUS DE CALMETTE Y GURIN

LAM: LIQUIDO AMNITICO MECONIAL

BNM: BRONCO NEUMONIA

NEC: NEUMONA EOSINFILA CRNICA.

PCA: PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

10.- Cules son los tres condicionantes de un RN al nacer que nos permiten no
realizar maniobras de reanimacin, sino slo la atencin inmediata.

Los objetivos de la reanimacin, conocidos como el ABC, son los siguientes: establecer
una va area permeable, eliminando las secreciones o el meconio; apoyar el inicio de la
respiracin eficiente, mediante estimulacin o aporte mnimo de oxgeno con mscara; y
mantener una circulacin adecuada.

Para cumplir con estos objetivos se debe tener listos todos los elementos necesarios para
efectuar una reanimacin, sea bsica o avanzada, antes de que surja emergencia, lo que
implica que el pediatra debe estar al tanto de los factores perinatales que pueden
favorecer la depresin o asfixia neonatal.
Los factores de riesgo de depresin o asfixia neonatal son:

Factores de la placenta y del cordn que puedan ocasionar hipoperfusin e

hipovolemia: desprendimiento de placenta; hipertona uterina; placenta previa
sangrante; y prolapso, circular o compresin del cordn.

Factores maternos: hipertensin o hipotensin materna; infecciones

intrauterinas, en especial por estreptococo, aunque es poco frecuente; y la
diabetes.

Factores del nio: distocia de posicin; presencia de secreciones; postmadurez,

que causa disminucin de las reservas; prematurez, sobre todo la prematurez
extrema, en la cual no se puede aplicar el Apgar, porque la fuerza respiratoria, el
tono y el color estarn alterados; malformaciones congnitas, que idealmente
deben haber sido diagnosticadas en el control obsttrico prenatal; y antecedente
de enfermedades neuromusculares, en especial si la madre ha recibido
benzodiazepinas u opiceos durante el trabajo de parto.