Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Aspecte generale
n condiiile n care n mod curent Unitile de Primiri Urgene (UPU) sunt medii
aglomerate, care se confrunt cu cele mai diverse situaii mergnd pn la dezastre
naturale i boli infecioase grave cu caracter endemic, este important s existe un
sistem de triaj de ncredere care s permit evaluarea pacienilor cu rapiditate i
acuratee. Acesta este cu att mai important pentru cele mai vulnerabile categorii,
copiii. Rspunsul fizic i psihic al copiilor la factorii de stres nu este similar cu cel al
adulilor, ei fiind mai susceptibili la o serie de leziuni i boli, de la cele virale pn la
deshidratare sau efectele adverse cauzate de expunerea la radiaii. Datorit abilitii
lor limitate de a comunica cu cadrele medicale, copiii pot fi mai dificil de evaluat
dect adulii.
Algoritmul de triaj este elaborat n aa fel nct s priorotizeze pacienii din UPU
pentru consult si tratament. Versiunea iniial a Protocolului National de Triaj a
fost elaborat doar pentru pacienii cu vrsta peste 14 ani. Capitolul de fa se
adreseaz n mod particular triajului pediatric si are la baza versiunea 4
a Emergency Severity Index, elaborat n 2012
Abordarea standardizat
Pasul 1 - Descriere
Majoritatea asistenilor de triaj se simt confortabili cu evaluarea ABCD pentru a
incadra copiii n bolnavi sau mai puin bolnavi. ns, abordarea standardizat a
unui copil n UPU trebuie s nceap cu Triunghiul de Evaluare Pediatric
(PAT=Pediatric AssessmentTriangle). PAT utilizeaz elemente vizuale i auditive i
este aplicat la primul contact cu pacientul pediatric. Poate fi completat n mai puin de
60 secunde. PAT este un instrument de evaluare, nu un instrument diagnostic i ajut
asistentul de triaj s ia decizii rapide de suport vital utiliznd aparena, respiraia
i circulaia. Aparena a unui copil poate fi observat chiar de la distan i
include tonusul, interactivitatea, consolabilitatea, privirea i
vorbitul/plnsul. Respiraia este caracterizat prin natura sunetelor respiratorii,
poziie, retracii intercostale, bti ale aripioarelor nazale. Circulaia este evaluat
prin observarea palorii, marmorrii sau cianozei cutanate. Combinnd cele 3 laturi ale
triunghiului asistentul i poate face rapid o prere despre ct de stabil/instabil este
copilul i n conjuncie cu simptomul cardinal poate lua o decizie privind necesitatea
acestuia de suport vital. Unii pacieni necesit introducerea imediat n zona
Aparenta
Exist mai multe caracteristici clinice prin care se poate
defini aparena. Cteva dintre cele mai importante sunt sumarizate n formula
memotehnic TICLS.
Utiliznd aparena ca predictor de stres vom detecta mai devreme semnele de boal
sau leziune, inclusive cele mai puin evidente. Copiii cu boal/leziune uoar sau
moderat pot fi aleri pe scala AVPU i s aib aparena modificat.
Respiratia
Efortul respirator reflect tentativele copilului de a compensa oxigenarea i
ventilaia anormale. Evaluarea respiraiei necesit ascultarea atent pentru a
decela zgomotele respiratorii anormale i vizualizarea semnelor de efort
respirator.
Circulatia
Scopul evalurii rapide a circulaiei este de a determina dac debitul cardiac i
perfuzia organelor vitale sunt adecvate. La copil, un indicator important al
perfuziei este circulaia la nivelul tegumentelor, aceasta fiind semnificativ
diminuat la majoritatea celor care au perfuzia central inadecvat. Paloarea,
tegumentele marmorate i cianoza sunt indicatori vizuali de circulaie
inadecvat la nivelul tegumentelor i mucoaselor.
Pasul 2. - ABCDE
Dup evaluarea PAT urmeaz evaluarea ABCDE. Aceasta trebuie fcut n ordinea
enumerrii i include evaluarea patenei cilor respiratorii, frecvena i calitatea
respiraiilor, frecvena cardiac, temperatur i timpul de reumplere capilar,
tensiunea arteriala (atunci cnd situaia o reclam, spre exemplu la copiii cu patologie
cardiac sau renal) i evaluarea pentru dizabiliti i statusul neurologic. Statusul
neurologic al unui copil poate fi evaluat prin evaluarea infatisarii generale, a nivelului
de contien i reacia pupilar. Expunerea presupune dezbrcarea pacientului pentru
a-l evalua pentru semne de boal sau rni i rspunsul la nevoi imediate precum
tratarea febrei. Orice modificare importanta detectat la evaluarea ABCDE indic
necesitatea de tratament imediat i paii urmtori pot fi amnai.
Pasul 3. Istoricul intit al bolii
Un istoric standardizat trebuie nregistrat pentru fiecare pacient (Tabel 10.4).
Istoricul bolii poate fi amnat atunci cnd copilul necesit intervenii
salvatoare de via sau este ntr-o situaie cu risc crescut pentru evoluia
ulterioar. Este mai puin importanta metoda aleas pentru nregistrarea
istoricului, ceea ce este important este s nu fie trecute cu vederea
informaiile eseniale.
Pasul 5. Febra
Spre deosebire de pacienii aduli, luarea deciziilor la copilul febril trebuie s aib n
vedere att aspectul clinic ct i vrsta. n rile dezvoltate n care imunizarea pentru
pneumococ se efectueaz de rutin ghidurile privind copilul febril au devenit mai
puin invazive. Pentru acest tip de imunizare nu exist deocamdat fonduri disponibile
n Romnia, de aceea acest capitol este adaptat la situaia actuala.
Pentru nou-nscuii febrili (T 380C) exist un consens general: acetia trebuie
ncadrai n nivelul 2, fiind cu risc crescut pentru infecie bacterian sever. De
asemenea, sugarii mici, cu vrsta ntre 1 - 3 luni i T 38 0C, precum i sugarii cu
vrsta ntre 3 - 6 luni cu T 39 0C vor fi ncadrai n nivelul 2, pentru acelai
considerent, respectiv al riscului de infecie bacterian sever.
Alte considerente includ contactul cu persoane bolnave (i diagnosticate spre exemplu
cu grip sau meningit meningococic) i imunizrile. Un istoric al imunizrilor
trebuie nregistrat la triaj. Este util s existe o schem cu calendarul naional pentru
imunizri afiat n zona de triaj. Copiii febrili cu vrsta peste 2 ani, care nu au fost
imunizai ar trebui considerai ca fiind cu risc mai mare dect cei de aceeai vrst dar
vaccinai. Aceti pacieni trebuie ncadrai n nivel cel puin 3 dac nici o surs de
febr nu este evident
Pasul 6. Durerea
Durerea sever se defineste fie prin observaie clinica, fie prin evaluarea
pacientului i indicarea unui scor 7 pe o scal a durerii de la 0 la 10.
Evaluarea durerii la copii trebuie efectuat utiliznd scale pediatrice pentru
durere valide. Pacienii copii care au un scor 7 trebuie ncadrai n nivelul 2.
Asistentul de triaj trebuie s foloseasc judecata clinic atunci cnd
ncadreaz pacienii n funcie de nivelul durerii. Spre exemplu, un copil care
raporteaz un scor de 8/10 dar este treaz, alert, zmbete i nu pare
suferind, cel mai probabil c nu este de nivel 2. La fel se ntmpl i cu un
copil mic cu traum minor care plnge zgomotos. Exist cteva scale
validate a durerii pentru copii. De exemplu scala FLACC (Face, Legs, Activity,
Consolability) pentru sugari i copiii care nc nu i-au nsuit limbajul verbal
i scorul FACES i scala 0-10 pentru cei capabili s-o neleag. Aceste scoruri
sunt uor de utilizat n practic.
Tabel 10.6. Scala FLACC pentru evaluarea durerii la sugari i copii pn la 7 ani
Triajul sugarilor
Sugarul este acel copil cu vrsta sub 1 an. Dintre toi pacienii care se adreseaz
departamentelor de urgen sugarii s-ar putea s fie grupul cel mai dificil de evaluat
de asistentul de triaj. Aceti pacieni nu au limbaj verbal i de multe ori prezint
semne i simptome subtile chiar dac au o patologie serioas, ceea ce i face cu att
mai greu de evaluat. ngrijorrile prinilor asupra anumitor semne sau simptome,
chiar dac nu sunt evidente pentru asistentul de triaj, trebuie luate n considerare. Fie
c raporteaz un semn (febra, de exemplu) sau o modificare de comportament
(iritabilitate), prinii i cunosc cel mai bine copiii i dac sunt ngrijorai cel mai
probabil c au un motiv.
Cnd se evalueaz un sugar, asistentul de triaj trebuie s acorde atenie istoricului
oferit de printe, deoarece acesta ar putea fi singura surs de indicii privind problema
n cauz. Starea copilului trebuie evaluat nainte de a-l manipula. Semnele vitale
trebuie nregistrate utiliznd echipament de dimensiuni corespunztoare vrstei i
trebuie s fac parte din evaluarea oricrui sugar care nu intr imediat n nivelul 1 sau
2. Modificarea valorilor semnelor vitale poate fi singurul semn de boal sever.
Sugarii trebuie dezbrcai pentru evaluarea perfuziei capilare i evaluarea efortului
respirator, cu grij pentru imaturitatea sistemului lor de termoreglare, ceea ce
nseamn c vor fi acoperii ct de repede posibil dup evaluare.
Recomandrile pentru sugarii febrili au fost discutate mai sus. De reamintit faptul c
nou-nscuii febrili (T 380C) trebuie ncadrai n nivelul 2, fiind cu risc crescut
pentru infecie bacterian sever, la fel ca i sugarii mici, cu vrsta ntre 1 - 3 luni i T
380C, precum i sugarii cu vrsta ntre 3 - 6 luni cu T 390C. De reinut i faptul c,
n general, sugarii febrili (T 380C) vor fi testai pentru infecii bacteriene, cu o mai
mare probabilitate dect ali copii febrili mai mari, ceea ce nsemn recoltare de
snge, urin, lichid cefalorahidian, i vor primi antibiotic parenteral
Tegumente cianotice
oc/sepsis cu semne de hipoperfuzie
Aspect
o Hipotonie muscular
o Status mental alterat
Efort respirator crescut
Tegumente
o Reci, palide/marmorate (oc hipovolemic)
o Cianotice (hipoxemie)
Nivelul 2 de triaj (Critic)
La fel ca i n cazul nivelului 1 de triaj, ncadrarea pacienilor pediatrici n nivelul 2
de triaj se face pe baze clinice, fr a fi necesar luarea n considerare a numrului de
resurse necesare. ncadrarea se bazeaz pe anamnez i evaluarea clinic (triunghiul
evalurii pediatrice) care pot trage semnalul existenei unei situaii cu risc crescut sau
al unei poteniale situaii cu risc nalt pentru pacient.
Tabelul de mai jos exemplific situaiile de nivel 2 de triaj, fr ca acesta s
reprezinte o list exhaustiv.
Tegumente normale
Expunerea la substane toxice, chiar dac este asimptomatic n momentul prezentrii
Copil cu tulburare acut de comportament
Traum cu mecanism traumatic semnificativ*
Copil cu durere peste 7 (evaluat pe scara durerii conform vrstei pacientului)
Mecanism traumatic semnificativ (conform NICE Guidelines):
Pieton/biciclist lovit de main
Pasager n autovehicul - accident rutier prin coliziune sau rsturnare
Cdere de la peste 3 metri
Lovit sau czut de pe cal
Proiectat de sau dintr-un autovehicul sau biciclet
Electrocutat
necat
Accident rutier n care cel puin o victim este n stare grav sau a fost
necesar descarcerarea
Traumatism direct ( arme de foc sau albe) sau indirect
Politraumatism
Traumatism semnificativ la un nivel situat deasupra claviculelor (craniu, fa,
mandibul)