Demande dinscription Autorisation parentale

( remplir par labonn majeur ou le reprsentant lgal pour un mineur )

(pour les moins de 18 ans)
CADRE RESERVE :
BIBLYO CULTURE EDU
Je soussign(e) : Nom : .
n carte lecteur : 2 7001 . Prnom :
M. Mme
Nom : pre mre tuteur, autorise sous ma responsabilit :
Prnom :
NOM de lenfant PRENOM de lenfant Date de
date de naissance : N de carte
(en majuscules) (en majuscules) naissance
domicili(e) ladresse suivante : 27001 0
n voie
27001 0

Code postal Commune 27001 0

Numro de tlphone :
frquenter les bibliothques de la Ville de Lyon (pour les moins de 11 ans,
Je mengage signaler la bibliothque tout changement dadresse et la perte uniquement les secteurs Jeunesse)
ventuelle de la carte dabonn. consulter et emprunter tous types de documents proposs dans les collec-
tions Jeunesse
Adresse mail
utiliser tous les services offerts dans les bibliothques (animations, ateliers,
Mon adresse mail sera utilise pour lenvoi dinformations concernant mon abonne- consultation Internet)
ment (rservations, retards, chance.) et lactualit de la Bibliothque.
Pour l (les) enfant(s) de 11 ans et plus uniquement, _______________________
Je l(les) autorise Je ne l(les) autorise pas
Fait Lyon, le 201..
consulter et emprunter dans lensemble des collections proposes, sachant que :
aucun contrle nest effectu par rapport aux ges conseills pour une
Signature de lintress(e), attestant sur lhonneur de lexactitude des renseigne-
uvre
ments ports ci-dessus
les emprunts toutes collections font lobjet dapplication de frais de retard

Je reconnais avoir pris connaissance du rglement de visite de la bibliothque et

mengage ce que mon (mes) enfant(s) sy conforme(nt).
Loi informatique et liberts du 6 janvier 1978, modifie en 2004
Les informations recueillies font lobjet dun traitement informatique destin grer les prts de documents. Elles ne sont Fait Lyon, le 201..
accessibles quaux personnes habilites de la Bibliothque. Vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux
informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Responsable du Service des Publics -
Signature, prcde de la
BmL, 30 bd Vivier-Merle, 69431 Lyon cedex 03- 04 78 62 18 06 - bm@bm-lyon.fr mention lu et approu-
v
Article 441-7 du code pnal
Est puni dun an demprisonnement et 15 000 damende le fait : 1 - dtablir une attestation ou un certificat faisant tat
de faits matriellement inexacts ; 2 - de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincre ; 3 - de faire usage
dune attestation ou dun certificat inexact ou falsifi.
Les peines sont portes 3 ans demprisonnement et 45 000 damende lorsque linfraction est commise en vue de
porter prjudice au Trsor public ou au patrimoine dautrui .
Dcret n2000-1277 du 26 dcembre 2000, portant simplification des formalits administratives :
Toute fausse dclaration constate entranera la suspension des emprunts la bibliothque.