REGISTRO

Un registro es todo escrito generado con informacin acerca de un

paciente, que describa los cuidados y servicios proporcionados a ste.

REGISTRO DE ENFERMERA

Testimonio documental sobre los actos y conductas profesionales, donde

se recoge la informacin sobre la actividad enfermera, tratamiento y
evolucin del paciente.

POR QU SE DEBE REGISTRAR

1. Facilitar la comunicacin

2. Promover cuidados de Enfermera de calidad

3. Establecer pautas profesionales

4. Proporcionar proteccin legal

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 DIRECTRICES PARA DOCUMENTAR

1. Real
2. Objetiva
3. Exacta
4. Legible
5. Clara
6. Precisa
7. Completa
8. Actual
9. Organizada
10. Estndarizada

ERRORES COMUNES EN LA DOCUMENTACIN

No registrar la hora correcta

No registrar indicaciones verbales
Registrar acciones anticipadamente
Documentar datos incorrectos

NO MANEJAR LA MISMA INFORMACIN GENERA

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REGISTROS DE ENFERMERIA

1. EVOLUCIONES DE ENFERMERA
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES
3. CONTROL DE LQUIDOS
4. KARDEX
5. GUAS DE TRABAJO

1. EVOLUCIN DE ENFERMERA

Registro claro y preciso que detalla toda la informacin relativa al

paciente.

Narracin escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de los datos

relacionados con el paciente

DIRECTRICES LEGALES

1. No borrar, usar lquido corrector, tachar

2. No escribir comentarios ofensivos o crticos sobre el paciente
o cuidados de otros profesionales
3. Corregir los errores precozmente
4. Registrar todos los hechos
5. No dejar espacios en blanco
6. Usar adecuadamente los trminos mdicos
7. Utilizar letra legible
8. No usar lpiz
9. Colocar nombre y apellido
10. Evitar frases generalizadoras y vacas
11. Iniciar con la hora y cerrar con la firmar
12. No esperar terminar la guardia para registrar los cambios.

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 13. Firmar cada entrada.

QU NO HACER AL

Utilizar adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del

paciente. (No descalificar).

No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre

compaeros.

No intentar explicar que se ha producido un error.

No mencionar que se ha producido un informe de incidencias.

No referirse al nombre u otros datos de otro paciente.

No anotar que se ha informado a compaeros o supervisores de

determinados hechos.

2. CONTROL DE SIGNOS VITALES

Registro de las constantes vitales, presentadas por los pacientes durante

las diferentes horas del da.

3. CONTROL DE LQUIDOS
Registro de los lquidos ingeridos y eliminados por el paciente.

Los datos aportados son necesarios para realizar el balance hdrico.

4. KARDEX

Formato para registrar los medicamentos administrados y por

administrar de cada paciente.

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 5. GUA INDIVIDUAL DE TRABAJO

Formato, registro para sistematizar la informacin referente a cada

paciente atendido. Es til para la entrega de los turnos de enfermera y
para evitar errores.

RECOMENDACIONES PARA REGISTRAR

Ser consciente de:

Importancia y la relevancia.
Cumplimiento adecuado, siguiendo las pautas.
Repercusiones para el desarrollo de la Profesin.
Implicacin legal.
Responsabilidad del Profesional en el trabajo diario.

NO OLVIDES

Unos buenos registros ahorran el tiempo, el esfuerzo y el dinero

necesarios para administrar cuidados de alta calidad al paciente.

Una mala documentacin desperdicia tiempo e invita a errores que

pueden perjudicar a los pacientes.

Una buena documentacin minimiza el riesgo de errores, asegura

continuidad de los cuidados, y ahorra tiempo y dinero. Proteja a
sus pacientes

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