Sunteți pe pagina 1din 11

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medecin i Farmacie


Nicolae Testemianu

CATEDRA DERMATOVENEROLOGIE

ef catedr-
dr.med., conf. univ.
Mircea Betiu

Conductorul grupei-
Fiodorov Nina

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Efectuat:

Chiinau 2017
Date generale
1. Date generale
Numele i prenumele - Rusu Maria
Vrsta - 63 ani
Starea civil - cstorita
Domiciliu raionul Riscani, s.Mihaileni
Studiile - medii
Profesiunea la moment pensionara, a lucrat in cadrul unei fabrici de pasari.
Data internrii 07.11.2017 ora 10.45
Unitatea medical de trimitere spitalul raional Riscani, planificat.
Diagnosticul de trimitere Herpes zoster
Diagnosticul de internare - Herpes zoster
Diagnosticul clinic definitiv -
de baz - Herpes Zoster cu sindrom algic pronuntat, polisegmentar L1-3.
boli asociate Hipertensiune arteriala gradul II. Insuficienta cardiaca gradul II
(NIHA). Anemie gr I.

2. Acuzele bolnavei

- dureri cu caracter de arsura, accentuate, in regiunea sacrala si coapsei drepte.


- Febra 38.0, frisoane, fatigabilitate
- Pofta de mincare scazuta.

3. Istoricul actualei boli

Se consider bolnava de aproximativ 10 zile cind a aparut febra, durerile pronuntate in


regiunea sacrala dr., care s-au extins ulterior spre coapsa dr. A doua zi au aparut erupzii
veziculoase in buchete localizate pe traectul durerii de sus in jos. S-a adresat la medicul de
familie care i-a prescris tratament ambulator. Starea nu s-a ameliorat. La a saptea zi de
boala pacienta a fost indreptata la medicul dermatolog din cadrul spitalului clinic
republican de dermatovenerologie. Bolnava a fost internata pentru diagnostic si tratament.

4. Anamneza vieii

- date biografice: s-a nscut n raionul Riscani, familie cu doi copii.


- conditiile de viata si munca: s-a incadrat in cimpul muncii la virsta de 19 ani, la
o fabrica de pasari. In timpul lucrului la fabrica aer uscat, cu impuritati, vara
cald si iarna frig. Condiii de via satisfctoare.
- antecedente personale fiziologice: Perioada de maturizare sexual a decurs fr
particulariti. S-a cstorit la vrsta de 20 ani. Are 4 copii. Menopauza de la
virsta 53 ani.
- deprinderi nocive: Fumatul pasiv sau activ neaga. Alcool consuma ocazional, n
cantiti moderate.
- antecedente personale patologice:
In anul 2011 - s-a efectuat o interventie chirurgicala colecisectomie
laparoscopica (calculi biliari).
Sufera de Hipertensiune arteriala gradul II, IC gr. II NIHA.
- anamneza alergologica: Reacii alergice la medicamente, vaccine, seruri, produse
alimentare, substane chimice, biologice n antecedente neag.
- Antecedente eredo-colaterale: mama a suferit de Hipertensiun arteriala, Boala
varicoasa; copii sntoi. Rudele de ordinul II-III maladii alergice, neuro-
psihice, boli hemopoetice n-au suportat.
- anamneza epidemiologica: cu bolnavii de tuberculoza, diareici, febrili pacienta
in contact nu a fost. Herpes in antecedente neaga. HBV- in familie bolnavi nu
sunt.
- anamneza de asigurare sociala: pacienta asigurata. Pierderi temporare a
capacitatii de munca nu a avut.

II. Examen obiectiv:


Starea generala a bolnavei: gravitate medie.
Constiinta: clara, se orienteaza in timp si spatiu, raspunde adecvat la intrebari.
Pozitia bolnavei: activa.
Expresia fetei: obisnuita.
Tipul constitutional: hipostenic.
Tegumentele: roz-pale, elasticitatea si turgorul diminuat, eruptii cutanate in regiunea
fesiera dr. coapsa drepta.
Mucoasele vizibile: roz-pale, umede, epiteliul integru.
Edeme: lipsesc.
Tesutul celuloadipos subcutanat: repartizat preponderent in regiunea abdominala. Pliul
cutanat 2.5 cm.
Unghiile: forma obisnuita, suprafata rugoasa, cu striatii longitudinale, fragile.
Capul: repere osoase dispuse proportional, la palparea punctelor orbitale, nazale ,
mentoniere dureri nu se remarca.
Gitul: dispus simetric fata de axa corpului. Glanda tiroida vizual si palpator nu se
determina. Pulsarea patologica a vaselor nu se vizualizeaza: arcului aortic la nivelul fosei
jugulare , pulsatia venelor jugulare in regiunile cervicale laterale.
Ganglionii limfatici: occipitali , submandibulari , parotidieni, cervicali ant/post,
supraclaviculari, infraclaviculari, axilari, inghinali, cubitali, poplitei - palpator nu se
determina, indolori.
Muschii: dezvoltati moderat; atrofiile locale , induraii i durei n timpul palprii lipsesc.
Oasele: dezvoltate proportional pe regiuni simetrice. Percutor puncte dureroase nu se
determina.
Articulatiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii nu sunt
limitate. Semne de inflamatie, dureri lipsesc. Osteofiti periarticulari nu se palpeaza.
Palpator crepitatii articulare nu se simt.
Aparatul respirator :
Acuze din partea sistemului respirator pacienta nu prezinta.
Inspecia: Cutia toracic de form obinuit. Respiraia mixt. FR = 20 pe minut
Narinele nu se dilat n actul de respiraie. Respiratie nazala libera. Ambele
hemitorace participa uniform in actul de respiratie.
Palpaia: Elasticitatea cutiei toracice este pstrat. Vibraia vocal se transmite
uniform pe toat aria pulmonar. Expansiunea cutiei toraice este uniforma
bilateral.
Percuia comparativa: pe toat aria pulmonar sunetul percutor este clar pulmonar.
Limetele pulmonare sunt n valorile normei.

topografic:
1.Limitele pulmonare Dreapta Stnga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stnga


inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar
a coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar Marginea inferioar a castei
a coastei 7 7
d) axilar medie Marginea superioar Marginea inferioar a costei
a coastei 8 8
e) axilar posterioar Marginea superioar Marginea inferioar a costei
a coastei 9 9
f) scapular Marginea superioar Marginea inferioar a
a coastei 10 costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 1 1
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilar
medie
Auscultaia: pe ariile de proectie pulmonara se auscult murmur vezicular. Raluri, zgomote
supraadaugate nu se ausculta.

Sistemul cardiovascular:
Pacienta acuza periodic, la suprasolicitare fizica sau emotionala dureri in regiunea
precordiala, de intensitate medie, nu iradiaza, se cupeaza de sinestatator. Cefalee
occipito-frontala, palpitatii, ameteli ce se manifesta odata cu ridicarea valorilor
tensionale. Dispnee la urcarea mai mult de trei etaje.
lnspecia: Tegumentele palide, edeme absente. In spatiul V intercostal sting socul
apexian nu se vizualizaza.
Palpatia: ocul apexian este deplasat n stnga i n jos: se palpeaz n spaiul VI
intercostal, pe linia medioclavicular. Aria ocului apexian este aproximativ
1.5 cm, putemic, nalt, sincron cu pulsul. Socul cardiac in spatiul III intercostal
sting nu se percepe palpator.
Percuia: Limitele matitii cardiace sunt deplasate n stnga cu 1.5cm.
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl cu 1 cm
lateral de marginea sternului, n spaiul intercostal IV; limita sting se afl
n spaiul intercostal V stng pe linia medioclavicular;
limita superioar se afl pe linia parasternal sting, la nivelul coastei III.
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal II constituie 5 cm.
Auscultaia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. FCC 86/min. Zgomotul
II este accentuat n spatiul II intercostal parasternal pe dreapta.
Zgomotul I se ausculta la apexul cordului, in spatiul VI intercostal, ritmic, de durata mai
lunga decit Zg.II, de intensitate mai joasa.
Suflul sistolic sau diastolic in punctele aortic si mitral nu se ausculta. Frotatia pericardica
nu se percepe.
Examinarea vaselor sangvine: La palpare se determin pulsul pe arterele radiale,
femurale, dorsalis pedis i tibialis posterior bilateral. Pe artera radial puls ritmic, plin,
tensiunea i amplituda identice la ambele mini, cu frecvena 86/min, deficit de puls nu se
determin. Puls capilar lipsete.
Tensiunea arterial: braul stng 160/100 mm Hg
braul drept 150/100 mm Hg

Aparatul digestiv:

Acuze: nu prezinta.
Inspecia: mucaza cavitatii bucale de culoare roz-pala, fara ulceratii.
Limba este umed curata, ulceratii lipsesc, papile prezente. Carii dentare si proteze
dentare prezente.
Abdomenul participa in actul de respiratie.
Palpaie: superficiala dupa Obraztov-Strajesco este indolora, defansul muscular absent.
Palparea profunda: cecul, sigmoidul perceptibili palpator, indolor, suprafata glisanta-
neteda, partial mobil. Colonul ascendent si descendent imobili.
Simptomul de excitare peritoniala Scetkin-Blumberg - absent.
Percuie: timpanism - generalizat, cu nuane variabile n diferite regiuni ale
abdomenului. Lichid liber n cavitatea abdominal nu se evideniaz. Probele de fluctuaie
(cu i fr obstacol) sunt negative.
Auscultatie: garguiment intestinal.
Ficatul si vezica biliara
Inspecia:
Pulsaia n hipocondrul drept i proeminena n aceast regiune lipsete. Dilatarea
anastomozelor portocavale pe peretele anterior si lateral al abdomenului nu se
vizualizeaza (capul de medusa).
Palpare: Marginea ficatului se afl sub arcul costal drept, indolor, rotungit, suprafata
neted.
Percuia: Limitele ficatului dup Kurlov:
De la 1 2: 9 cm
De la 3 4: 8 cm
De la 3 5: 7 cm
Vezica biliar: nu se palpeaza. Simptoamele Merphy i frenicus (Mussy) sunt absente
Percuia: Simtomul Grecov-Ortener negativ. Semnul Kehr (aparitia durerilor la inspir in
timpul palpatiei in regiunea hipocondrului drept)-negativ.
Splina nu se palpeaza la nivelul rebordului costal sting.

Aparatul reno-urinar:

Inspecia: Edemele periorbitale-matinale absente. Regiunea lombar bombari,


hperemie, edem absente.
Miciile sunt libere indolore.
Percutor semnul de tapotament Giordani este negativ bilateral.
Sistemul nervos

Inspecia: Pacienta rspunde adecvat la ntrebri. Sensibilitatea tactil, gustativ,


dureroas este pstrat. Parestezii in extremitati lipsesc.
Contiina este clar, echilibrat, somnul dereglat (treziri nocturne
frecvente).
Variaiile barometrice le suport uor. Memoria retrograda si anterograda nu
este afectata. Semnele meningiene lipsesc.

III. Status localis

Procesul patologic cutanat are un caracter acut, asimetric, localizat fara tendinta de
crestere periferica, monomorf, grupate. Localizat la nivelul fesei si coapsei drepte.
Elementul morfopatologic primar absent. Sunt prezente cruste de culoare galben-brune, de
dimensiuni 4-8 mm, subtiri, moderat aderente. La palpare sunt dure.

IV. Diagnosticul prezumtiv


Luind in consideratie acuzele prezentate la internare - dureri cu caracter de arsura,
accentuate, in regiunea sacrala si coapsei drepte, febra 38.0, frisoane, fatigabilitate;
Istoricul actualei boli - se consider bolnava de aproximativ 10 zile cind a aparut febra,
durerile pronuntate in regiunea sacrala dr., care s-au extins ulterior spre coapsa dr. A doua
zi au aparut erupzii veziculoase in buchete localizate pe traectul durerii de sus in jos. S-a
adresat la medicul de familie care i-a prescris tratament ambulator. Starea nu s-a ameliorat.
La a saptea zi de boala pacienta a fost indreptata la medicul dermatolog din cadrul
spitalului clinic republican de dermatovenerologie. Bolnava a fost internata pentru
diagnostic si tratament;
statutul local - Procesul patologic cutanat are un caracter acut, asimetric, localizat fara
tendinta de crestere periferica, monomorf, grupate. Localizat la nivelul fesei si coapsei
drepte. Elementul morfopatologic primar absent. Sunt prezente cruste de culoare galben-
brune, de dimensiuni 4-8 mm, subtiri, moderat aderente. La palpare sunt dure.
Putem presupune diagnosticul de - Herpes zoster cu sindrom algic pronuntat,
polisegmentar L 1-3 dr.

V. Planul de investigatii:
1. hemoleucograma.
2. analiza biochimica a singelui.
3. analiza generala a urinei.
4. citodiagnosticul Tzank. Permite vizualizarea efectului citopatogen al
virusului asupra celulelor epitelial: degenerescenta balonata a keratinocitelor,
care devin mai mari, balonate si multinucleate.
5. PCR: permite evidentierea ADN- viral.
6. microscopia electronica.
7. ELISA: decelarea anticorpilor specifici antivirali de clasa IgM pentru
inpectia acuta, IgG pentru infectia cronica, IgM si IgG pentru infectia cronica
recidivanta.

Hemoleucograma

Leucocite 4.4 x 10 9/l Neutrofile nesegm 1%


Neutrofile segm 57% Eritrocite 3.6 x1012/l
Limfocite 35% Hemoglobina 105 g/l
Monocite 4% trombocitele 212 x 10 9/l
eozinofile 3% VSH 16 mm/h

Concluzie- anemie gradul I, VSH la limita superioara a normei.

Examenul biochimic al singelui

Ureia 5.9 mmol/l 2.5-9.2


ALAT 13.5 U/l 0.0-55.0
ASAT 9.4 U/l 5.0-46.0
Glucoza 5.2 mmol/l 3.9-6.2
Bilirubina totala 9.5 umol/l 3.4-20.5
Bilirubina directa 5.5 umol/l 0.0-8.6

Concluzie: Vlorile corespund limitelor normei.


Examenul sumar al urinei

Cantitatea l 30,0 Reactia Acida


Culoarea Galben pai Transparent Transparent
Densitatea relative 1010 Proteine g/l Absente
Glucoza absenta Epiteliu Unic in c/v
Leucocite 2-3 in c/v

Concluzie: functia de filtrare glomerulara nu este afectata, proces inflamator urinar


superior sau inferior absent, functia de concentrare urinara a rinichilor este in norma.

VI. diagnostic diferential

Herpes zoster Erezipel Herpes simplex


Agentul etiologic Virusul varicelo- Streptococul beta- Virusul Herpes
zosterian hemolitic gr. A simplex
Calea de Contact direct. Putin contagios. Leziuni Tipul I-contact direct
transmitere Persistenta de continuitate ori saliva
virusului latent in tegumentara, persistenta Tipul II-contact
ganglionii cranieni focarului cronic de sexual, in timpul
senzitivi sau infectie. travaliului.
radacina
posterioara a
nervilor spinali.
Afectare predilecta Adulti Adulti, deseori in Toate virstele
sezonul de vara
Debut acut cu febra si Acut cu febra si frisoane Acut cu febra,
dureri pronuntate voma,sialoree.
Eruptiile Buchete de Placard eritemato- Buchetele de
vezicule edematos, cu margini vezicole cu caracter
bine delimitate policiclic pe fond
eritematos in limbi de eritematos.
foc. In forma buloasa
bule pe fondal
eritematos.
Localizare Pe dermatomul Predilecta pe gamba, Predilecta pe buze,
inervat de nervul fata. mucoasa cavitatii
afectat. bucale, organe
genitale
Durerea Foarte pronuntate, Cu caracter tensional, Dureri moderate.
precedeaza usoare
eruptiile,
localizate pe
traseul nervului
afectat.
Evolutie Cronica Recidivanta Recidive
recidivanta
vindecare La 4-5 zi cruste Bulele colabeaza, cu Veziculele se sparg,
galben brune, formarea crustelor de lasa eroziuni, cruste
ulterior procesu culoare bruna care se galben-brune,
regreseaza prin desprind peste 2-3s leziunile regreseaza
pigmentatie, rar in 2s.
atrofie
Izolarea agentului Citodiagnostic bacteriologic Citodiagnostic
Tzanc- Tzanc-
degenerescenta degenerescenta
balonata a balonata a
cheratinocitelor, cheratinocitelor,
multinucleate multinucleate.
Analiza generala a VSH usor Leucocitoza cu VSH usor accelerat,
singelui accelerat, neutrofilie, deviere limfocitoza,
limfocitoza, leucocitara spre stinga. leucopenie,
leucopenie, VSH accelerat. neutropenie
neutropenie
complicatii Nevralgie Abcese, flegmoane, Rare, cu exceptia
postherpetica care elefantiazis secundar cazurilor la
apare la 30 zile persoane
dupa debut si imunocompromise-
continua luni, ani. meningoencefalite,
septicemii, leziuni
viscerale

VII. diagnosticul definitiv - Luind in consideratie


- acuzele prezentate la internare - dureri cu caracter de arsura, accentuate, in
regiunea sacrala si coapsei drepte, febra 38.0, frisoane, fatigabilitate;
- Istoricul actualei boli - se consider bolnava de aproximativ 10 zile cind a aparut
febra, durerile pronuntate in regiunea sacrala dr., care s-au extins ulterior spre
coapsa dr. A doua zi au aparut erupzii veziculoase in buchete localizate pe
traectul durerii de sus in jos. S-a adresat la medicul de familie care i-a prescris
tratament ambulator. Starea nu s-a ameliorat. La a saptea zi de boala pacienta a
fost indreptata la medicul dermatolog din cadrul spitalului clinic republican de
dermatovenerologie. Bolnava a fost internata pentru diagnostic si tratament;
- statutul local - Procesul patologic cutanat are un caracter acut, asimetric, localizat
fara tendinta de crestere periferica, monomorf, grupate. Localizat la nivelul fesei
si coapsei drepte. Elementul morfopatologic primar absent. Sunt prezente cruste
de culoare galben-brune, de dimensiuni 4-8 mm, subtiri, moderat aderente. La
palpare sunt dure.
- rezultatele de laborator- Hb 103 g/l, eritrocitele 3,6 VSH 16;
- Diagnosticul diferential efectuat.
Putem stabili diagnosticul Herpes Zoster cu sindrom algic pronuntat,
polisegmentar L1-3. Hipertensiune arteriala grII, insuficienta cardiaca gr II
dupa NIHA, risc aditional inalt. Anemie gr I.
VIII. TRATAMENTUL

Regim-semiliber.
Dieta bogata in proteine, vitamine, normocalorica. Adaptata la dieta N 10 dupa Pevzner
cu limitarea grasimilor de origine animaliera, hiposodata.
Farmacologic-
1.Aciclovir 200 mg cite 4 pastile de 5 ori/zi timp de 7 zile.
2.Analgezice opioide in caz de dureri insuportabile ( tramadol).
3. imunostimulator T-activin cite o tableta de 2 ori/zi
4. vitaminoterapie cu B-complex i/m o data in zi dimineata 7 zile.
5.antihipertensive- Enap 10 mg o data zi, dimineata.

Zilnic 16.11.2017
Starea generala de gravitate medie, cu ameliorare.
Acuze dureri moderate in regiunea fesiera dr si coapsa dr.
Auscultativ in plamini murmur vezicular. FR-20 r/min
Zgomotele cordului-accentuarea zg II in focarul aortic. Ritmice. FCC 72 b/min. TA
160/100 mm/Hg.
Abdomenul usor balonat.
Mictiunile libere, indolore
Statusul local- Procesul patologic cutanat are un caracter acut, asimetric, localizat fara
tendinta de crestere periferica, monomorf, grupate. Localizat la nivelul fesei si coapsei
drepte. Elementul morfopatologic primar absent. Sunt prezente cruste de culoare galben-
brune, de dimensiuni 4-8 mm, subtiri, moderat aderente. La palpare sunt dure.
Urmeaza tratamentul conform fisei de indicatie.

Epicriza
Rusu Maria,63 ani din raionul Riscani,s.Mihaileni,fosta lucratoare in cadrul unei fabrici
de pasari,la moment pensionara, a fost internata la data de 07.11.2017 ora 10.40 cu
urmatoarele acuze:dureri cu caracter de arsura,accentuate in regiunea sacrala si a coapsei
drepte,febra 38.0,frisoane,fatigabilitate,pofta de mincare scazuta.Se consider bolnava de
aproximativ 10 zile cind a aparut febra, durerile pronuntate in regiunea sacrala dr., care s-
au extins ulterior spre coapsa dr. A doua zi au aparut erupzii veziculoase in buchete
localizate pe traectul durerii de sus in jos. S-a adresat la medicul de familie care i-a prescris
tratament ambulator. Starea nu s-a ameliorat. La a saptea zi de boala pacienta a fost
indreptata la medicul dermatolog din cadrul spitalului clinic republican de
dermatovenerologie. Bolnava a fost internata pentru diagnostic si tratament.Status localis:
Procesul patologic cutanat are un caracter acut, asimetric, localizat fara tendinta de crestere
periferica, monomorf, grupate. Localizat la nivelul fesei si coapsei drepte.Elementul
morfopatologic primar absent. Sunt prezente cruste de culoare galben-brune, de
dimensiuni 4-8 mm, subtiri, moderat aderente. La palpare sunt dure. Analize:
Hemoleucograma: anemie gradul I, VSH la limita superioara a normei;
Examen biochimic:in limetele normei;Examenul sumar al urinei: functia de filtrare
glomerulara nu este afectata, proces inflamator urinar superior sau inferior absent, functia
de concentrare urinara a rinichilor este in norma.Urmeaza: Regim-semiliber.
Dieta bogata in proteine, vitamine, normocalorica. Adaptata la dieta N 10 dupa Pevzner
cu limitarea grasimilor de origine animaliera, hiposodata.
Farmacologic-1.Aciclovir 200 mg cite 4 pastile de 5 ori/zi timp de 7 zile.2.Analgezice
opioide in caz de dureri insuportabile ( tramadol).3. imunostimulator T-activin cite o
tableta de 2 ori/zi4. vitaminoterapie cu B-complex i/m o data in zi dimineata 7 zile.
5.antihipertensive- Enap 10 mg o data zi, dimineata.