Obstetrcia

Sangramentos da Segunda Metade da Gravidez

Deslocamento Prematuro de Placenta (DPP)

- DPPP = Deslocamento prematuro aps 20 semana
o Deslocamento Prematuro < 20 sem = ABORTO
Fatores de Risco DPP
- HAS (Pp fator de risco)*** *Idade > 35 anos / Tabagismo*
- Idade > 35 anos* Fatores de Risco para DPP e Placenta Prvia
- Tabagismo*
- Sobredisteno Uterina (Gemelar, Polidramnia)
- Drogas (Cocana)
- Trauma
 Causas de Morte Materna
1) DHEG
2) Hemorragia
Quadro Clnico (sangue irrita o tero)
- Dor abdominal
- Taquissistolia BCF Normal = 110 160 bpm
- Hipertonia***
o Sofrimento Fetal Agudo*
E o sangramento?
- 20% NO apresentam sangramento vaginal (Hipertonia + Taquissistolia)
- Quando h sangramento Sangue escuro

Diagnstico
- CLNICO !!! ***
- USG = NO deve ser solicitado

Conduta (depende do Feto)

Feto Vivo
- Via + rpida
o Maioria das vezes Cesariana* *SEMPRE realizar antes Amniotomia*
- Parto iminente = Vaginal - Presso no Hematoma
o Condies para aplicar Frcipes - Infiltrao Miometrial
Feto Morto (DPP Grave) - Tromboplastina para me
- Via Vaginal* - CIVD
- Se demorar (> 6h): Cesariana
o Se colo fechado

Complicaes - DPP
A) tero de Couvelaire (Apoplexia Uteroplacentria)
- 1 Conduta = Massagem uterina + Ocitocina (ou Misoprostol)
- Caso falhe...
o Sutura de B-Lynch
o Ligadura de A. Hipogstrica / A. Uterina
o Histerectomia
B) Sndrome de Sheehan
- Necrose Hipofisria ps-parto com amenorreia secundria
C) CIVD
- Tromboplastina para circulao materna

Avaliao prtica de CIVD (Teste do Cogulo)

- Colher 8-10 ml de sangue
- Colocar em um tubo de ensaio 37C
- Se coagular em at 10min e permanecer firme por + 15 min
o Afasta Coagulopatia
Placenta Prvia
- Placenta prxima ou sobre o orifcio interno do colo
o Confirmada APS 28 SEMANAS
o No 2 Trimestre, ocorre a migrao placentria, por isso, a placenta
prvia somente ocorre aps 28 semanas

Classificao Placenta Prvia

- Marginal = Parto Vaginal (desde que no sangre muito)
- Parcial = Cesrea (maioria)
o Com pouco sangramento pode ser Parto Vaginal
- Total = Indicao ABSOLUTA de Cesariana***
o Feto vivo ou morto

Fatores de Risco Placenta Prvia

- Idade > 35 anos*
*Idade > 35 anos / Tabagismo*
- Tabagismo*
Fatores de Risco para DPP e Placenta Prvia
- Aumento Placentrio (Gemelaridade)
- Multiparidade
- Cicatriz Uterina
- Leses Endometriais (Endometrite, Curetagem)
Quadro Clnico - Placenta PRVIA
- P Progressivo
- R Repetio
- E Espontneo
- V Vermelho Vivo
- I Indolor
- A Ausncia de Hipertonia e Sofrimento Fetal
Diagnstico
- Clnica (PRVIA) *Sangramento Vaginal*
o Exame Especular PRIMEIRA CONDUTA: Exame Especular
o NO fazer Toque !!!
- USG
o Classifica a placenta prvia (marginal, parcial, total)

Conduta

1) Avaliar IG
2) Via de Parto (USG)
A Termo (> 37 sem)
- Total: Cesariana !!!
- SEMPRE interromper a gestao
- Parcial: Cesariana (maioria)
Prematuro (< 37 sem) = Depende do sangramento
- Marginal: Avaliar Parto Vaginal
- INtenso = INterrupo
- EScasso = EXpectante

Conduta Placenta Prvia (Prematuro)

- Internao
- Estabilizao Hemodinmica
- Observar sangramento:
o Continua sangramento intenso Interrupo
o Sangramento escasso Corticoide e avaliar interrupo
Complicaes Placenta Prvia
A) Apresentao Anormal
B) Penetrao anormal no tero (Acretismo Placentrio)***
C) Puerprio anormal (hemorragia, infeco)

Acretismo Placentrio
Diagnstico
- Suspeita: Placenta Prvia + Cesrea anterior
- Pr-Natal: USG ou RNM**
Classificao e Conduta
- Acreta (Fixa no endomtrio/at esponjosa) = Extrao Manual
- Increta (Invade miomtrio/ at miomtrio) = Histerectomia
- Percreta (Perfura o miomtrio/ at serosa) = Histerectomia

Placenta Prvia
- Sangramento proporcional ao quadro clnico da Me
DPP
- Sangramento NO proporcional ao quadro clnico da Me

DPP Placenta Prvia

Inicio Sbito Insidioso
Hemorragia nica, Doloroso Repetio
Oculta em 20% Indolor e vsivel
Sangue Escuro Vivo (rutilante)
Sof. Fetal Agudo Precoce Ausente
Hipertonia Tpica Ausente
Hipertenso Tpica Rara
Estado Materno Anemia desproporcional Anemia proporcional
Amniotomia CIVD Hemorragia
Metrossstole Diminui sangramento Aumenta sangramento
USG Dispensvel Diagnstico

Roturas
1) Rotura de Seio Marginal
- Seio Marginal Se localiza na extrema periferia do espao interviloso
Quadro Clnico
- Sangramento Indolor, Vermelho vivo
- Espontneo
- Periparto Quadro clnico da Placenta Prvia
- Tnus Uterino: Normal com USG NORMAL (Placenta normo-inserida)
- SEM Sofrimento Fetal
Diagnstico
- USG = Normal (placenta normo-inserida)
- Histopatolgico (definitivo aps parto)
Conduta
- Sangramento geralmente discreto Parto Vaginal (bom prognstico)
 Sangramento > 20 sem
- NO DPP ou Placenta Prvia
- Pensar em Roturas
2) Rotura de Vasa Prvia
- Ruptura de vasos umbilicais desprotegidos entre a apresentao fetal e o
colo uterino
Fatores de Risco
- Insero Velamentosa (Pp fator de risco)*
- Placentas bilobadas
- Placentas suscenturiadas
Quadro Clnico
- Sangramento vaginal sbito aps Amniorrexe +
- Sofrimento Fetal Agudo**
o Todo restante do caso normal
Conduta
- Cesariana de Urgncia

3) Rotura Uterina
Fatores de Risco
- Multiparidade
- Kristeller
- Cicatriz Uterina Fcil percepo de Partes Fetais
- Parto Obstrudo - Ectpica Abdominal
- Malformao uterina (tero didelfo) - Rotura Uterina
Quadro Clnico
- Iminncia de Rotura (Sndrome de Bandl-Frommel)
o Anel separa corpo do segmento (Bandl)
o Ligamentos redondos distendidos (Frommel)
- Rotura Consumada
o Fcil percepo de partes fetais**
o Sinal de Reasens: subida da apresentao fetal ao toque
o Sinal de Clark: crepitao na palpao abdominal
Conduta
- Iminncia Cesariana
- Consumada Histerectomia (Histerorrafia) aps retirada do Feto

Cesariana anterior Pode fazer Parto Vaginal?

- Cesariana Longitudinal (Corporal) = NO
- Cesariana Segmentar = PODE