Afecta el 5 % de los matrimonios

1-10 % sensibilizacin 1er embarazo

30 % 2do embarazo
50 % 3er embarazo
2 % pos aborto y 4 % provocado
85 % es Rh negativo

CaVero Ll. X curso intensivo de formacin continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
 EPIDEMIOLOGA

Prevalencia 1-6 /1.000

Mortalidad perinatal relacionada

es del 1,5/ 10.000.

CaVero Ll. X curso intensivo de formacin continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
40 % (+)
86%
34 %
9%
7%
6%
(-)
3% 14%
2%
1%
 66% incompatibilidad ABO
33% incompatibilidad Rh
2% incompatibilidad otros ag

CaVero Ll. X curso intensivo de formacin continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
 Ac CAUSANTES DE ENFERMEDAD HEMOLTICA
Sistema Grupo Antgenos relacionados a
Severidad de la enfermedad hemoltica
sanguneo enfermedad hemoltica

C Leve a moderada

c Leve a severa
Rh (no-D)
E

e Leve a moderada

K Leve a severa con hidrops fetal

Kell
k Leve a severa

Duffy Fya Leve a severa con hidrops fetal

Fyb No es causa de enfermedad hemoltica

Jka
Kidd
Jkb
Leve a severa

MNSs N Leve

S
Leve a severa
s

Lua
Lutheran Leve
Lub

Dia
Diego Leve a severa
Dib
 SINNIMOS

Eritroblastosis Neonatal
Anemia Hemoltica del Recin Nacido
Anemia Congnita del Recin Nacido
Eritroblastosis Fetal
Icterus Gravis Neonatorum
Incompatibilidad Rh

CaVero Ll. X curso intensivo de formacin continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
 Expresin multisistmica en el feto/neonato secundaria a la
hemlisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas
presentes en suero materno.
Las manifestaciones clnicas son mltiples y de gravedad
variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia
medular, hdrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y
muerte fetal/neonatal

Paso de eritrocitos fetales a madre con antgenos heredados del padre que no posee
la madre

Produccin de Anticuerpos en la madre

Bowman JM. Hemolitic disease. In: Creasy RK, Editors. Maternal fetal medicine 4 th edition. Philadelphia: WB
saunders: 1999; 736 67.
La sensibilidad depende de:
La cantidad del inoculo o paso de glbulos rojos
fetales.
coexistencia de incompatibilidad ABO entre la
madre y el recin nacido.
cerca de 30-35% de personas Rh negativas no
responden al Ag Rh.
Destruccin de gr fetales en la circulacin materna
Remocin de desechos de GR por fagocitos hepticos

CaVero Ll. X curso intensivo de formacin continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
 RESPUESTA INMUNOLGICA

La Respuesta inmunolgica primaria al

antgeno Rh es lenta (requiere sem a
meses) y Ac inciales son IgM, de alto
PM (900000), no atraviesan placenta.

Ms tarde se producen IgG, de bajo PM

(160000), q cruza la placenta y ocasiona
hemlisis fetal (tipo IgG1 e IgG3).
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.
 RESPUESTA INMUNOLGICA

Si parte de la
sangre del feto
pasa al torrente
sanguneo de la
madre, su cuerpo
producir
anticuerpos en
respuesta.

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21

 RESPUESTA INMUNOLGICA

Estos anticuerpos
podran pasar de
nuevo hacia el feto a
travs de la placenta
y causar dao en los
glbulos rojos de
ste, ocasionado
anemia de leve a
grave en dicho feto.

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN..

 FISIOPATOLOGA

Los eritrocitos fetales acceden al torrente

sanguneo materno
El sistema inmune trata las clulas fetales
como sustancias extraas y forma Acs anti-
Rh(D)

NO
IgM
SENSIBILIZACIN
PREVIA pm: no pasan barrera placentaria

Dependen dosis transf desde el feto

FETO NO AFECTADO (V>0.5 ml aumenta el riesgo de

1 EMBARAZO sensibilizacin)
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.
Esta fotografa muestra GR normales, GR
lesionados y GR inmaduros que an contienen sus
ncleos.
Eritropoyesis exagerada
Eritroblastemia
Lesin heptica
Hipoproteinemia
Hidrops
MADRE-Rh(-) FETO-Rh(+)
SENSIBILIZADA

Ig G

PLACENTA
 FACTORES INFLUYENTES

Presencia Embarazo extrauterino

concomitante de BX de vellosidades coriales
incompatibilid ABO Amniocentesis,
Cordocentesis
1/3 de poblacin Rh Drogadiccin
(-) est Placenta previa
genticamente Desprendimiento placentario
determinada a no Versin externa
responder al Operacin cesrea
antgeno. Alumbramiento manual
Aborto

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

 BASES DEL DIAGNSTICO

Deteccin pacientes riesgo de Isoinmunizacin RH

- Madre Rh ( - ) Padre Rh ( + )

Deteccin pacientes Isoinmunizados

- Antecedentes Obsttricos
- Determinacin anticuerpos maternos (Ac) contra factor D sistema Rh
membrana eritrocitica fetal

Deteccin severidad de Isoinmunizacin Rh

- Grado de anemia perinatal y sus complicaciones

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

 IDENTIFICACIN DE PACIENTES CON RIESGO DE
ISOINMUNIZACION: INCOMPATIBILIDAD
SANGUNEA DEL MATRIMONIO
GENOTIPO DEL CNYUGE
ANTECEDENTES MATERNOS
EVOLUCIN GESTACIONES ANTERIORES
DATOS DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL,
ICTERICIA, TTOS
GAMAGLOBULINA EN PARTOS ANTERIORES
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES
COOMBS Indirecto: Titulacin de Ac maternos
circulantes anti Rh D
valorar el grado de riesgo de desarrollar anemia
hemoltica

Nicolaides, KJ, et al. Maternal serum anti D antibody conentration and assessment Of rhesus isoinunisation. BMJ
1992; 304: 1155
 PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)
DEMUESTRA LA
PRESENCIA DE IgG en el
suero de la embarazada

(+): CUANDO HAY

AGLUTINACIN

INDICA QUE EN LOS

GR SE FIJARON AC
PRESENTES EN EL
SUERO ESTUDIADO
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.
 PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)

El ttulo de anticuerpos debe ser determinado

en toda paciente Rh negativo entre las semanas
12,14

Debe ser repetido con intervalos de 2 semanas

a 1 mes hasta que los niveles indiquen que
deben realizarse pruebas diagnsticas ms
invasivas

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

 PRUEBA DE COOMBS DIRECTO (RN)
DEMUESTRA LA PRESENCIA
DE AC MATERNOS IgG
FIJADOS A LA SUPERFICIE
DEL ERITROCITO DEL RN

1 GOTA DE SUSP SALINA DE

GR DEL RN LAVADOS + 1
GOTA DE SUERO DE COOMBS

(+): CUANDO HAY

AGLUTINACIN. INDICA
QUE EN LOS GR DEL RN
ESTN AFECTADOS

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

 PRUEBA DE LILEY
TITULACIN AC ALBUMINOSOS > 1:16
ANTECEDENTES MORBIMORTALIDAD
PERINATAL POR EHP
ESTUDIO ESPECTROFOTOMTRICO DEL
LA EN EMBARAZOS > 27 SEMANAS
PREDICE SEVERIDAD DE LA
AFECTACIN FETAL
MIDE BILIRRUBINA EN LA:
DIRECTAMENTE REALCIONADO CON
GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

 PRUEBA DE LILEY

MIDE AUMENTO INTENSIDAD

PTICA A 450NM DE LONGITUD DE
ONDA
SE TOMAN 10 ML DE LA
CENTRIFUGACIN, FILTRACIN
LECTURA RANGO
ESPECTROFOTOMETRICO
GRAFICACIN LOGARITMICA

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

PRUEBA DE LILEY

1
 PRUEBA DE LILEY
MANEJO DE LAS PTES SEGN LA CURVA LILEY
CONDUCTA A SEGUIR SEGN RESULTADO DE ESPECTROFOTOMETRI
A
DEL LIQUIDO AMNIOTICO
ZONA 1 PARTO AL TERMINO
ZONA REPETIR EN ZONA 2 REPETRI AMNIOCENTESIS EN 1 SE
1 4 SEM M
ZONA 3 CORDOCENTESIS
ZONA 1 PARTO AL TEMINO
ZONA REPETIR EN ZONA 2 REPETIR AMNIOCENTESIS EN 2 SE
2 1 SEM M
ZONA 3 CORDOCENTESIS
HENMATOCRITO FETAL < 30 % TRANSFUSION
ZONA CORDOCENTE PARTO
3 SIS HEMANTOCRITO FETAL > 30 % REPETIR
CORDOCENTESIS
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ENEDICIN..
ED. PANAMERICANA 21 1 SEMPag 916 y ss.
 Medicin de los valores de Ac y comparacin
con el standart internacional. (enzyme like
antiglobulin technique)
Utilidad en descubrir presencia / grado de
Isoinmunizacin
ELAT: 0.5-0.8 ug/ml Isoinmunizacin leve-
moderada
ELAT: 0.5-4 ug/ml Afectacin grave
ELAT: > 4 ug/ml Afectacin severa.

Gratacs E.Terapia Fetal; Indicaciones y tcnicas actuales; Barcelona;2002;119-33

 Espectrofotometra liquido amnitico para determinacin
pigmentos de bilirrubina como indicador de hemolisis y grado de
anemia fetal
Puede realizarse tcnicamente a partir de la semana 16 de
gestacin en las madres que:

Indicaciones :
Titulos coombs indirectos > nivel critico
Ecografia revele signos de compromiso fetal
Antecedente de feto muerto o hidropico

Sikkel, E, et al. Amniotic fluid Delta OD 450 values accurately predict severe
Fetal anemia in D alloinmunization .Obstet Gynecol 2002;100: 51
 ULTRASONIDO

Establecer edad Gestacional ( Eco temprana )

Valoracin de bienestar fetal

Guiar procedimientos ( amniocentesis

cordocentesis)

Determinar grado de anemia indirectamente

Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters.
Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310
 ULTRASONIDO

Placentomegalia Ascitis
Aumento diametro Derrame pleural
Vena umbilical
Polihidramnios Derrame pericrdico
Edema cuero cabelludo
Hepato esplenomegalia
celular subcutneo

mtodo fiable para dX de Hidrops Fetal

Poca utilidad para el dX y manejo de anemia fetal

Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters.
Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310
 ULTRASONIDO

Placentomegalia Hidrotorax

Ascitis
Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters.
Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310
 VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA
Medicin de velocidad mxima de ACMCEREBRAL MEDIA
feto anmico conserva la entrega de oxgeno al cerebro
aumentando flujo cerebral de sangre de viscosidad baja.

METODOLOGIA PARA MEDIR PICO SISTOLICO MAXIMO ACM

- Feto en periodo de reposo por lo menos 2 minutos
- Madre debe estar en apnea
- Visualizacin polgono de Willis con doppler color
- Imagen debe ocupar mas 50% de la pantalla y la ACM
debe ser visualizada completamente
- El ngulo de insonacin cercano a 0 grados
- Las ondas deben ser similares (5 a 15) medir PVS
- La medicin debe realizarse al menos en 2 ocasiones

Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell
Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9
 VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM
Aumento de la velocidad del flujo en la ACM
Concentracin de hB fetal
La correlacin entre el flujo en la ACM es
mucho mas robusta cuando la Hb fetal esta
por debajo de 10
Reemplaz la determinacin de bB en La
Reduce en numero de procedimientos
invasivos
Sensibilidad del 100 %

Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell
Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9
 cordoscentsis
Indicaciones:

Una medida =/> percentil 80 de zona II en el

grfico de Liley
Entra en la zona " transfusin intrauterina
Pico sistlico ACM > 1.5 mltiplos de la
mediana edad Gestacional
Tener disponible sangre O Rh ( - ), segn
necesidad de TIU

Moise, Jr, et al. Diagnosis and management of Rhesus (Rh) alloimmunization. In up todate, abril 26 , 2006
 cordoscentsis

Utilidad:
- Determinacin tipo de sangre Rh - Hb /
HTO
- Recuento de reticulocitos -
Coombs directo
Transfusin intrauterina si: Hematocrito < 30 %
Feto inmaduro

Manos expertas
Riesgo muerte fetal 1.5 % posterior a semana
24
5 % previo a
semana 24
Weiner, CP,et al. Management of fetal hemolityc disease by cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1991;
165:546
Aborto
Test de Kleihauer Betke:
Embarazo molar
Determina VOLUMEN DE
Embarazo ectopico roto
SANGRE FETAL QUE HA
Biopsia de vellosidad corinica INGRESADO ALA MADRE
Amniocentesis , Cordocentesis 0,2 ML/5LT
Muerte de un gemelo
Versin externa, Trauma abdominal
Cesrea
Regla de bowman:
Recin nacido plido ( Hg < 10 G / DL (edad
) gestacional -20) x10
Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa
Partos traumticos
Partos Instrumentados
Bowman J, et al. Rh inmunoglobulin: Rh profilaxis. Beast practice y researcch haematology 2006 ;19 : 27 - 34
 OBJETIVOS DEL MANEJO

disminuir ttulo de Acs maternos

mejorar la anemia fetal
evitar complicaciones de EHP (hdrops)
alcanzar madurez fetal para inducir el parto

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.

 PROFILAXIS
La dosis standard de inmunoglobulina Rh es 300 ug, (neutraliza hasta
25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a circulacin materna.)

INDICACIONES
1. Si hijo Rh (+) con prueba Coombs directa (-), a 24 y 72 horas
postparto.
2. Si el esposo es Rh (+)
A las 28 semanas de gestacin,
y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con
Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo
ABO del nio.
3. Si se omiti la administracin de la gamaglobulina 24 a 72 h
postparto, puede an administrarse hasta 4 sem despus del
parto.
4. Si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo
ectpico o mola hidatidiforme, excepto cuando el marido es
Rh (-).
 PROFILAXIS

EXCEPTO QUE EL PADRE SEA RH (-), TAMBIEN SE

APLICAR EN CASOS DE:
5. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades
coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe
repetirse cada vez que se efecte un nuevo procedimiento.

6. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva.

7. Si existe HEMorragia de la segunda mitad del embarazo

La incidencia de inmunizacin en madres Rh (-) tratadas en el

postparto con gamaglobulina Rh al tener un nio Rh (+), es
de 2%.

SI se administran, adems, 300 ug de gamaglobulina

hiperinmune a 28 sem, la incidencia disminuye al 0,2%.
 FRACASO EN LA PROFILAXIS
Aplicacin Tarda
Dosis Inadecuada
Sensibilizacin durante el embarazo
Madre errneamente clasificada
No envo de muestras de sangre de cordn
Falta de profilaxis en sntoma de aborto, aborto
espontneo o clandestino
Drogadiccin materna, por uso de jeringas
comunes
 Insuficiente evidencia para recomendar la inmunoglobulina
IV para la ictericia hemoltica isoinmune en recin nacidos.
Referencia - revisin sistemtica last updated Mar 2002 27
(Cochrane Library 2002, nmero 3:CD003313)
Altas dosis de terapia de inmunoglobulina intravenosa
asociada con un mayor riesgo de enterocolitis necrotizante
(NEC) en recin nacidos con ictericia severa hemoltica
isoinmune.
Referencia - Pediatrics 2010 Jan;125(1):139.
Transfusin intrauterina en casos leves-moderados y
graves de la anemia fetal asociado con similares
resultados neonatales y de desarrollo.
Referencia - Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009
May;94(3):F201