HOSPITAL MARIA AUXILIADORA

DEDICATORIA

Este presenta trabajo se lo dedico a

Dios por siempre iluminar mi camino
y a mis padres quienes siempre me
apoyan incondicionalmente.

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AGRADECIMIENTOS

Agradezco a Dios, a mis padres por su apoyo

incondicional, a mis docentes por todas las
enseanzas brindadas y el apoyo brindando
en este camino de formacin para lograr ser
profesional.

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INTRODUCCION
El Plan de cuidados de enfermera es un conjunto de acciones intencionadas que realiza
el profesional de enfermera apoyndose en modelos y teoras, con el fin de asegurar
que la persona que requiere de cuidados de salud los reciba de la mejor forma posible
por parte del profesional. Es un mtodo sistemtico y organizado para administrar
cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o
grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud.
El uso del proceso de atencin de enfermera permite crear un plan de cuidados
centrado en las respuestas humanas individualmente y en todos los grupos etareos.
El siguiente PCE est basado en un paciente del Servicio de Pediatra, que es aquella
especialidad de Enfermera que se encarga de proporcionar cuidados a lactantes, nios
y adolescentes hasta los 16 aos de edad, aplicando sus conocimientos especializados
para satisfacer las necesidades particulares de los pacientes peditricos.
El plan de cuidados de Enfermera est organizado por fases. Las cuales se emplearon
en este trabajo como gua organizndolo en captulos, que se mencionan a
continuacin:
CAPITULO I
VALORACIN: capitulo en el cual se recolecta toda la informacin necesaria para
desarrollar un excelente Proceso de Cuidados de Enfermera, se recolecta desde los
datos de filiacin del paciente, antecedentes patolgicos , diagnstico mdico ,
evaluacin cfalo caudal , situacin del problema , control de funciones vitales,
exmenes de laboratorio , tratamiento, balance hdrico , organizacin de
datos por dominios
CAPITULO II:
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: Una vez recolectada toda la informacin
necesaria para evaluar al paciente peditrico se formulan los Diagnsticos de
Enfermera segn el NANDA y se priorizan.
CAPITULO III:
PLANIFICACIN: Mediante un cuadro se organiza los objetivos (NOC), intervenciones
(NIC), fundamento cientfico y evaluacin en relacin a los diagnsticos formulados en
el anterior capitulo.
CAPITULO IV:
EJECUCIN: En este captulo se realizan los SOAPIES, mediante cuadros
organizados.
CAPITULO V:
EVALUACIN: Despus de haber planificado y ejecutado todos los cuidados de
enfermera que requiri mi paciente se evala los objetivos alcanzados, mediante juicio
clnico.

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INDICE
DEDICATORIA .............................................................................................................................. 1
AGRADECIMIENTOS ................................................................................................................... 2
INTRODUCCION........................................................................................................................... 3
CAPITULO I
VALORACIN
1. DATOS DE FILIACIN DEL PACIENTE .......................................................................... 6
2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS .................................................................................. 6
3. DIAGNOSTICO MEDICO .................................................................................................. 6
4. EVALUACION CEFALO CAUDAL .................................................................................... 7
5. SITUACIN DEL PROBLEMA .......................................................................................... 8
6. CONTROL DE FUNCIONES VITALES ............................................................................. 9
7. EXAMENES DE LABORATORIO ..................................................................................... 9
HEMOGRAMA .................................................................................................................. 9
SANGRE ARTERIAL AGA ............................................................................................ 9
URIANALISIS ................................................................... Error! Bookmark not defined.
8. TRATAMIENTO ................................................................................................................. 9
9. BALANCE HIDRICO.......................................................................................................... 2
10. ORGANIZACIN DE DATOS POR DOMINIOS ............................................................... 3
CAPITULO II
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ............................................................................................ 7
PRIORIZACIN DE DIAGNOSTICOS ........................................................................................ 10
CAPITULO III
PLANIFICACIN

PLANIFICACIN ......................................................................................................................... 11
CAPITULO IV
EJECUCION
SOAPIE DE DX 1 ........................................................................................................................ 18
SOAPIE DE DX 2 ........................................................................................................................ 19
SOAPIE DE DX 3 ........................................................................................................................ 20
SOAPIE DE DX 4 ........................................................................................................................ 21
SOAPIE DE DX 5 ........................................................................................................................ 22
CAPITULO V
EVALUACIN
EVALUACIN CON JUICIO CLNICO ........................................................................................ 24
ANEXOS...................................................................................................................................... 25
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................................ 28

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CAPITULO I
VALORACIN

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1. DATOS DE FILIACIN DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: GVC

FECHA DE NACIMIENTO: 05/01/2017
LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
EDAD: 03 meses
RAZA: Mestizo
DOMICILIO: Sc 2 Gpo 8 M3 o Lt1 - Villa el Salvador
HOSPITAL: Hospital Nacional Mara Auxiliadora
N HISTORIA CLINICA: 1696486
N CAMA: 602
DEPARTAMENTO: Pediatra
SERVICIO: Lactantes A
FECHA DE HOSPITALIZACION: 13/04/2017
DIAS DE HOSPITALIZACIN: 1 da

2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
CPN: 8 controles prenatales
Gestacin: 38 semanas
Parto: Cesrea (preclampsia)
Apgar: llanto al nacer
Peso al nacer: 4.600 Kg
Yeyunostomia a causa de Obstruccin intestinal

3. DIAGNOSTICO MEDICO
EDA.
ITU (D/C)
Post operada de Yeyunostomia
Deshidratacin
Sndrome febril

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4. VALUACION CEFALO CAUDAL

EXAMEN FISICO EVALUACIN

CRANEO: Normo cfalo, no presenta tumoraciones ni
lesiones. PC= 37 cm
CABELLO: Cabello de color castao, bien implantado.
OIDOS: Pabellones auriculares bien implantados, ambos
con presencia de cerumen en poca cantidad.

OJOS: Ambos ojos hundidos con parpados, conjuntivas

CABEZA plidas, corneas conservadas, pupilas isocoricas,
reactivas.
NARIZ: Fosas nasales permeables, no presenta
lesiones.
BOCA: Mucosa oral y labios secos.
Piel caliente, febril T=37.7C, plida, con signo de
PIEL pliegue positivo (++). llenado capilar > 2 II
Presencia de ruidos cardiacos rtmicos de buena
CARDIOVASCULAR
intensidad, no soplos
TORAX Trax simtrico, no se auscultan ruidos agregados.
CUELLO Cilndrico, sin presencia de ninguna alteracin.
Globuloso, no distendido blando depresible, ruidos
hidroareos aumentados 5 / 30 minutos. Se observa
ABDOMEN ostoma (Yeyunostomia), bolsa de ostomia con
secreciones de consistencia liquida amarillentas, en
regular cantidad. (100cm).
Movimientos y tono muscular disminuido.
EXTREMIDADES Va perifrica (13/04/2017) en miembro inferior derecho.
Genitales externos adecuados para la edad y sexo.
GENITOURINARIO Ano diferido.

REGION LUMBAR Sin presencia de tumoraciones, ni lesiones.

EXAMEN Lactante despierta, activa al estmulo.
NEUROLOGICO Glasgow : 13/15 (RO=3, RV =5 y RM=5).

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5. SITUACIN DEL PROBLEMA

Usuario con inciales GVC., lactante de 3 meses de edad, sexo femenino,

natural de Lima.
Ingresa al hospital el da 12/04/17 a las 13 horas por el servicio de
Emergencia (UCEPETIN) en compaa de su madre, paciente consiente,
irritable con llanto, vomitando sustancia lechosa y labios resecos, por lo
cual se queda en observacin y posteriormente hospitalizndose en el
servicio correspondiente.
Madre refiere Mi hija fue operada por una obstruccin intestinal y hace
10 das que ya no hacia deposiciones, sino que incremento la cantidad de
deposiciones por su Yeyunostomia y eran ms liquidas de lo normal, no
orinaba ni tampoco presentaba gases, sus labios estaban secos, el da de
ayer empez a llorar y estar irritable, ya no quera tomar su leche y
vomitaba es por eso que la traje por emergencia. As mismo refiere que
ya observa mejor a su nia, pero se siente preocupada por los das que
estar en el hospital.

Actualmente 14/04/2017 se encuentra hospitalizada en el Servicio de

Pediatra, lado A, cama 602, despierta, activa al estmulo, Glasgow de
13/15 (RO=3, RV =5 y RM=5).

Paciente en mal estado nutricional evidenciado por grafico de relacin

peso/ talla, piel y conjuntivas con palidez, fuerza y tono muscular
disminuido, llenado capilar > 2 II, Peso = 4 Kg, Talla = 58 cm, examen de
hemograma: hemoglobina de 11.1 g/dl (valor disminuido), hematocrito=
29 % (valor disminuido).
Se evidencia deshidratacin por presencia de ojos hundidos, mucosa oral
y labios secos, signo de pliegue positivo (++), BH= - 296.4, creatinina =
0,43 mg/dl (valor aumentado, lo cual indica deshidratacin), paal con
presencia de deposicin mucosa en 1 oportunidad en el da, bolsa de
ostomia con secrecin de consistencia liquida amarillenta en regular
cantidad (80-100 cm), 6 cmaras durante el da. AGA: Na+ = 125
mmol/L(hiponatremia).

Abdomen globuloso, no distendido blando depresible, ruidos hidroareos

aumentados 5 / 30 minutos. Se observa ostoma (Yeyunostomia).

Lactante recibe formula y lactancia materna, buen reflejo de succin.

Paciente con fiebre T = 38C, taquicardia FC= 150 xI, taquipnea FR=36
xI, piel caliente enrojecida. Urianalisis: leucocitos = 6-8 x campo (valor
aumentado, lo normal es menos de 5 x campo), Leucocitos aglutinados =
+ y Grmenes = +, orina de color amarillo oscuro.

Presencia de va perifrica en miembro inferior derecho.

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6. CONTROL DE FUNCIONES VITALES

FC = 150 x
FR = 36 x
StO2%= 98 %
T = 38C

7. EXAMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA
HEMATOLOGIA RESULTADO VALORES NORMALES
Leucocitos 7.14 10 3/ul 4:40-11:30
Hemoglobina 11.1 gr/dl 11.0 16.0
Plaquetas 424 103/ul 150- 450
Neutrfilos abastonados 1.0 /mm3 0.0 - 4.0
Neutrfilos segmentado 86.3 % 40.0-75.0

URIANALISIS
URIANALISIS RESULTADO
Clulas epiteliales ESCASAS
Leucocitos 6-8 X CAMPO
Leucocitos aglutinados +
Hematies O 5 -7 X CAMPO
Cilindros NO SE OBSERVA
Cristales NO SE OBSERVA
Grmenes +
Levaduras NO SE OBSERVA

SANGRE ARTERIAL AGA- ELECTROLITOS

VALORES
TEST VALOR MEDIDA NORMALES
PH 7.35 7.350 7.450
pCO2 36 mmHg 35.0 48.0
pO2 100 MmHg 83.0 108
Na+ 137 mmol/L 136 - 146
K+ 3,7 mmol/L 3.5 5.0
Ca++ 1.16 mmol/L 1.15 1.29
8. TRATAMIENTO
Dextrosa 5% - 1000 cc
Cl K 20% (10 cc)
16 cc/ hora
Cl Na 20 %(20 cc)
SPE reponer de acuerdo a perdida por yeyustomia.
FLORATIL 1 sobre V.O cada 12 horas
PARACETAMOL 220 mg V.O PRN a T>o=37.5C

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9. BALANCE HIDRICO

INGRESOS TURNO DIURNO EGRESOS - TURNO DIURNO

TOTAL LM 144 220 220 365 66
OBSERVACION
INGRESOS- TURNO NOCHE EGRESOS-TURNO NOCHE
HORA FORMULA DIETA EV TTO OTROS DIURESIS HECES DRENAJE PI
19-20 16
20-21 16 40 40
22-23 LM 16
24-1 16 40
1-2 16 T.I. = 710.6
T.E.= 10007
2-3 LM 16 20 40 33
3-4 16 BH= - 296.4
4-5 16 60 (NEGATIVO)
5-6 LM 16
6-7 16 90 60
7-8 16
8-9 LM 16 4.6 50 33
TOTAL LM 336 4.6 370 370 505 132

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10. ORGANIZACIN DE DATOS POR DOMINIOS

TIPOS DE DATOS DOMINIOS AFECTADOS

DATOS SUBJETIVOS DOMINIO 2
Paciente no refiere. Nutricin
DATOS OBJETIVOS CLASE 5:
Resultados de AGA: Hidratacin
Na+ = 137 mmol/L ETIQUETA:
K+ = 3.7 mmol/L Riesgo de desequilibrio electroltico
(00159)

TIPOS DE DATOS DOMINIOS AFECTADOS

DATOS SUBJETIVOS DOMINIO 2
Paciente no refiere. Nutricin
DATOS OBJETIVOS CLASE 5:
Paciente deshidratado Hidratacin
Presencia de ojos hundidos ETIQUETA:
Mucosa oral y labios secos Dficit de volumen de lquidos (00027)
Signo de pliegue positivo (++)
BH= - 296.4
Creatinina = 0,43 mg/dl

TIPOS DE DATOS DOMINIOS AFECTADOS

DATOS SUBJETIVOS DOMINIO 3:
Paciente no refiere. Eliminacin e intercambio
DATOS OBJETIVOS CLASE 2:
Lactante presenta paal con Funcin Gastrointestinal
presencia de deposicin mucosa en 1 ETIQUETA:
oportunidad en el da, bolsa de Diarrea (00013).
ostomia con secreciones de
consistencia liquida amarillenta en
regular cantidad (80-100 cm), 6
cmaras durante el da.

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TIPOS DE DATOS DOMINIOS AFECTADOS

DATOS SUBJETIVOS DOMINIO 3:
Paciente no refiere. Eliminacin e intercambio
DATOS OBJETIVOS CLASE 2:
Abdomen globuloso, no distendido Funcin gastrointestinal
Blando depresible ETIQUETA:
Ruidos hidroareos aumentados 5 Motilidad gastrointestinal
/ 30 minutos. disfuncional (00196)
Se observa ostoma
(Yeyunostomia)

TIPOS DE DATOS DOMINIOS AFECTADOS

DATOS SUBJETIVOS DOMINIO 11: Seguridad
Paciente no refiere. /Proteccin
CLASE 6: Termorregulacin
DATOS OBJETIVOS ETIQUETA:
Paciente con fiebre T = 38C, piel Hipertermia (00007)
caliente enrojecida, taquicardia FC= 150
xI, taquipnea FR=36 xI, Urianalisis:
leucocitos = 6-8 x campo (valor
aumentado, lo normal es menos de 5 x
campo), Leucocitos aglutinados = + y
Grmenes = +, orina de color amarillo
oscuro.

DATOS OBJETIVOS DOMINIO 11: Seguridad

/Proteccin
Paciente con deshidratacin CLASE 2: Lesin fsica
Presencia de ojos hundidos ETIQUETA:
Mucosa oral y labios secos Deterioro de la mucosa oral ( )
DATOS OBJETIVOS DOMINIO 11: Seguridad
Paciente presenta: /Proteccin
CLASE 1: Infeccin
VIA PERFERICA: 12-04-17 ETIQUETA:
YEYUNOSTOMIA: 30 das Riesgo de infeccin (00004)

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TIPOS DE DATOS DOMINIOS AFECTADOS

DATOS SUBJETIVOS DOMINIO 13:
Paciente no refiere. Crecimiento/ Desarrollo
DATOS OBJETIVOS CLASE 1: Crecimiento
Paciente en mal estado nutricional CLASE 2: Desarrollo
evidenciado por grafico de relacin peso/ ETIQUETA:
talla, piel y conjuntivas con palidez, fuerza Retraso en el crecimiento y
y tono muscular disminuido, llenado desarrollo (00111)
capilar > 2 II, Peso = 4 Kg, Talla = 58 cm,
examen de hemograma: hemoglobina de
11.1 g/dl (valor disminuido), hematocrito=
29 % (valor disminuido).

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CAPITULO II
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA

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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

FACTOR CONCLUSION
DATOS PROBLEMA EVIDENCIA
RELACIONADO DIAGNOSTICA

DATOS SUBJETIVOS
Paciente no refiere.
DATOS OBJETIVOS Aumento de la
Enfermedad Hipertermia (00007) r/c
Paciente con fiebre T = 38C, piel caliente temperatura
Hipertermia (ITU) enfermedad e/p aumento de
enrojecida, taquicardia FC= 150 xI, corporal por
(00007) la temperatura corporal por
taquipnea FR=36 xI, Urianalisis: leucocitos encima del lmite
encima del lmite normal.
= 6-8 x campo (valor aumentado, lo normal normal
es menos de 5 x campo), Leucocitos
aglutinados = + y Grmenes = +, orina de
color amarillo oscuro.
DATOS SUBJETIVOS
Paciente no refiere.
DATOS OBJETIVOS
Paciente deshidratado Dficit de volumen de
Sequedad de las
Presencia de ojos hundidos Dficit de lquidos (00027) r/c prdida
Prdida mucosas
Mucosa oral y labios secos volumen de importante de volumen de
importante de Sequedad de la
Signo de pliegue positivo (++) lquidos lquidos e/p sequedad de las
volumen de piel
BH= - 296.4 (00027) mucosas, sequedad de la
lquidos Disminucin de la
Creatinina = 0,43 mg/dl piel y disminucin de la
diuresis
diuresis.

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DATOS SUBJETIVOS
Paciente no refiere.
DATOS OBJETIVOS
Paciente deshidratado
Presencia de ojos hundidos Riesgo de Riesgo de desequilibrio
Mucosa oral y labios secos desequilibrio Diarrea No presenta por electroltico (00159) r/c
Signo de pliegue positivo (++) electroltico ser Dx. De riesgo. Diarrea
BH= - 296.4 (00159)
Creatinina = 0,43 mg/dl
Resultados de AGA:
Na+ 137 mmol/L
K+ 3,7 mmol/L
DATOS SUBJETIVOS
Paciente no refiere.
DATOS OBJETIVOS Diarrea (00013) r/c mal
Eliminacin de
Lactante presenta paal con presencia de absorcin e/p eliminacin de
Diarrea ms de 3
deposicin mucosa en 1 oportunidad en el Mal absorcin ms de 3 deposiciones
(00013) deposiciones
da, bolsa de ostomia con secreciones de liquidas al da.
liquidas al da.
consistencia liquida amarillenta en regular
cantidad (80-100 cm), 6 cmaras durante el
da.
DATOS SUBJETIVOS
Paciente no refiere.
Retraso en el crecimiento y
DATOS OBJETIVOS Retraso en el
desarrollo (00111) r/c
Paciente en mal estado nutricional crecimiento y Nutricin Alteracin del
nutricin inadecuada e/p
evidenciado por grafico de relacin peso/ desarrollo inadecuada crecimiento fsico
alteracin del crecimiento
talla, piel y conjuntivas con palidez, fuerza (00111)
fsico.
y tono muscular disminuido, llenado capilar
> 2 II, Peso = 4 Kg, Talla = 58 cm, examen

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de hemograma: hemoglobina de 11.1 g/dl

(valor disminuido), hematocrito= 29 %
(valor disminuido).

DATOS SUBJETIVOS
Paciente no refiere.
Motilidad
DATOS OBJETIVOS Motilidad gastrointestinal
gastrointesti
Abdomen globuloso, no distendido Ciruga(Yeyuno disfuncional (00196) r/c
nal Diarrea
Blando depresible stomia) ciruga(Yeyunostomia) e/p
disfuncional
Ruidos hidroareos aumentados 5 / 30 diarrea
(00196)
minutos.
Se observa ostoma (Yeyunostomia)
DATOS SUBJETIVOS
Paciente no refiere.
Deterioro de Deterioro de la mucosa oral
DATOS OBJETIVOS Mucosa oral y
la mucosa deshidratacin r/c deshidratacin e/v
Paciente con deshidratacin labios secos
oral. mucosa oral y labios secos.
Presencia de ojos hundidos
Mucosa oral y labios secos
DATOS SUBJETIVOS
Paciente no refiere.
DATOS OBJETIVOS
Paciente presenta Riesgo de
Riesgo de infeccin (00004)
VIA PERFERICA :12-04-17 infeccin Procedimientos No presenta por
r/c procedimientos invasivos.
YEYUNOSTOMIA: 30 das (00004) invasivos. ser Dx de riesgo.
HEMATOLOGIA:
LEUCOCITOS = 7.14 ( 4.40-11.30)

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PRIORIZACIN DE DIAGNOSTICOS

PRIORIZACIN DIAGNOSTICOS

1 Hipertermia (00007) r/c enfermedad e/p aumento de la

temperatura corporal por encima del lmite normal.

2 Dficit de volumen de lquidos (00027) r/c prdida

importante de volumen de lquidos e/p sequedad de
las mucosas, sequedad de la piel y disminucin de la
diuresis.

3 Riesgo de desequilibrio electroltico (00159) r/c

diarrea.

4 Diarrea (00013) r/c mal absorcin e/p eliminacin de

ms de 3 deposiciones liquidas al da.

5 Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196) r/c

ciruga(Yeyunostomia) e/p diarrea
Retraso en el crecimiento y desarrollo (00111) r/c

6 nutricin inadecuada e/p alteracin del crecimiento

fsico

7 Deterioro de la mucosa oral r/c deshidratacin e/v

mucosa oral y labios secos

8 Riesgo de infeccin (00004) r/c procedimientos

invasivos.

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CAPITULO III
PLANIFICACIN

SERVICIO DE PEDIATRIA 11
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PLANIFICACIN

DIAGNSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIN FUNDAMENTOS EVALUACIN

ENFEMERA NOC NIC CIENTIFICOS

OBJETIVO GENERAL
Lactante queda
Lograr la termorregulacin del La hipertermia es la estable con piel
Hipertermia (00007) r/c lactante. Se realiza bao con agua elevacin de la tibia, afebril.
enfermedad(ITU) e/p tibia. temperatura corporal por T = 36.8C
aumento de la OBJETIVOS ESPECIFICOS Se controla infeccin encima del rango normal. FC= 120 xI
temperatura corporal mediante tratamiento FR= 38 xI
por encima del lmite Mantener la temperatura
Realizar bao con agua indicado por el mdico.
normal. estable dentro de ciertos Pendiente
Se monitoriza signos valores es vital para el
tibia. examen de orina.
Paciente con fiebre T Controlar infeccin vitales T y FC. organismo, pues una
= 38C, piel caliente mediante tratamiento Se vigila cambios en la temperatura interna muy
enrojecida, FC= 150 piel. alta podra inactivar las
indicado por el mdico.
xI, FR= 56 xI, Se administra protenas del cuerpo y una
Urianalisis: leucocitos Monitorizar signos vitales
T y FC. medicamento antipirtico demasiado baja puede
= 6-8 x campo (valor provocar arritmias,
Vigilar cambios en la piel. (Paracetamol en jarabe)
aumentado, lo normal tambin inactivar las
es menos de 5 x Administrar medicamento Se vigila la aparicin de protenas y causar la
campo), Leucocitos signos y sntomas de muerte
antipirtico.
aglutinados = + y Vigilar la aparicin de convulsin.
Grmenes = +, orina
signos y sntomas de
de color amarillo
oscuro. convulsin.

SERVICIO DE PEDIATRIA 12
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Se controla peso a diario Lactante queda

Dficit de volumen de OBJETIVO GENERAL con apoyo del personal El agua es esencial para la estable en
lquidos (00027) r/c tcnico. vida y mantener la
proceso de lograr
prdida importante de Lograr equilibrio hdrico. Se cuenta y pesa los hidratacin es importante
volumen de lquidos para la salud fsica y un equilibrio
paales, segn
e/p sequedad de las OBJETIVO ESPECIFICO corresponda, con apoyo mental. El cuerpo humano hdrico. Se repuso
mucosas, sequedad Controlar peso a diario con del personal tcnico. est constituido en gran lquidos con SPE
de la piel y disminucin apoyo del personal Se contabiliza y calcula medida por agua. El (50cc), queda
de la diuresis. tcnico. la cantidad del nmero contenido de agua del recibiendo
Contar y pesar los de secreciones en bolsa organismo disminuye con
paales, segn Dextrosa 5% -
Paciente de ostomia con apoyo la edad, desde un 75% en
corresponda, con apoyo 1000 cc Cl K
deshidratado del personal tcnico. los bebs hasta un 60% en
Presencia de ojos del personal tcnico. las personas adultas. 20% (10 cc)
Se realiza balance
hundidos Contabilizar y calcular la Hdrico estricto. Aunque podemos vivir ClNa20%(20cc)
Mucosa oral y cantidad del nmero de Se vigila el estado de hasta 50 das sin alimento, 16cc/hora.
labios secos secreciones en bolsa de deshidratacin. sin agua slo BH= - 220
Signo de pliegue ostomia con apoyo del Se administrar sobreviviramos unos das, Mucosa y
positivo (++) personal tcnico. incluso en un clima fro.
Dextrosa 5% - 1000 cc labios
BH= - 296.4 Realizar balance Hdrico Por lo general, bebemos
estricto. ha 16cc/hora hidratados.
Creatinina = 0,43 suficiente agua, pero hay
mg/dl Vigilar el estado de Cl K 20% (10 cc) grupos especficos de Signo de
deshidratacin. ClNa20%(20cc) poblacin, como los pliegue
Administrar Se administra la ancianos o las personas positivo (+)
Dextrosa 5% - 1000 cc Cl K reposicin de lquidos que hacen ejercicio fsico, Ojos semi
20% (10 cc) ClNa20%(20cc) prescrita con SPE por va para los que el consumo hundidos.
16cc/hora EV. de lquidos cobra una
Administrar la reposicin importancia fundamental.
de lquidos prescrita con
SPE por va EV.

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Diarrea (00013) r/c mal OBJETIVO GENERAL Se controla peso a diario La diarrea es un cambio en Lactante queda
absorcin e/p con apoyo del personal las evacuaciones con EDA en
eliminacin de ms de Controlar la diarrea. tcnico. intestinales que causa tratamiento.
tres deposiciones Se cuenta y pesa los heces ms blandas que lo
liquidas al da. OBJETIVO ESPECIFICO normal. Las heces son lo Se redujo el
paales, segn
Controlar peso a diario con que queda una vez que el nmero de
corresponda, con apoyo
Paciente con apoyo del personal sistema digestivo absorbe secreciones en
del personal tcnico.
yeyustomia tcnico. los nutrientes y lquidos de dispositivo de
Se contabiliza y calcula
Contar y pesar los lo que usted come y bebe. yeyustomia a 4
la cantidad del nmero
Lactante presenta paales, segn El sistema digestivo est cmaras de 50 cm
de secreciones en bolsa
paal con presencia de corresponda, con apoyo formado por el estmago, en el da.
de ostomia con apoyo
deposicin mucosa en del personal tcnico. el intestino delgado y el
del personal tcnico.
1 oportunidad en el Contabilizar y calcular la colon. Secreciones
Se realiza balance
da, bolsa de ostomia cantidad del nmero de amarillentas de
Hdrico estricto.
con secreciones de secreciones en bolsa de Las heces salen del consistencia
Se administra
consistencia liquida ostomia con apoyo del cuerpo a travs del recto. semilquida.
tratamiento Fluoratil 1
amarillenta en regular personal tcnico. Si los lquidos no se
sobre por va oral. Cada
cantidad (80-100 cm), Realizar balance Hdrico
12 horas. absorben, las heces sern .
6 cmaras durante el estricto. blandas y lquidas.
Se solicita al cuidador
da. Administrar tratamiento
que anote las
Imodium 1 sobre por va
caractersticas de la
oral. Cada 12 horas.
deposicin (color,
Solicitar al cuidador que
volumen, frecuencia,
anote las caractersticas
consistencia).
de la deposicin (color,
volumen, frecuencia,
consistencia).

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El desarrollo integral de la Lactante queda

Retraso en el infancia es fundamental estable, con
crecimiento y para el desarrollo humano mejora en el
desarrollo (00111) r/c OBJETIVO GENERAL: Se realiza consejera y la construccin de capital proceso de
nutricin inadecuada sobre lactancia materna social, elementos crecimiento y
e/p alteracin del Mejorar el proceso de exclusiva considerados principales y desarrollo.
crecimiento fsico Se administra tto necesarios para romper el
crecimiento y desarrollo del
indicado por el mdico ciclo de pobreza y reducir Incremento de
lactante.
Paciente en mal para salir del cuadro las brechas de inequidad. Peso
estado nutricional OBJETIVOS ESPECIFICOS: patolgico. El crecimiento se expresa P= 4. 300 kg
evidenciado por Se coordina con el en el incremento del peso Piel y
grafico de relacin Realizar consejera sobre departamento de y la talla, y el desarrollo es conjuntivas de
peso/ talla, piel y lactancia materna nutricin para una definido como cambios en color normal.
conjuntivas con exclusiva evaluacin estricta de la las estructuras fsicas y Fuerza y tono
palidez, fuerza y tono Administrar tto indicado relacin P/T y neurolgicas, cognitivas y muscular
muscular disminuido, por el mdico para salir del monitorizacin de comportamiento, que recuperado.
llenado capilar > 2 II, cuadro patolgico. nutricional. emergen de manera
Peso = 4 Kg, Talla = 58 Coordinar con el Se educa a la madre ordenada y son
cm, examen de departamento de nutricin para que pueda brindar relativamente duraderas.
hemograma: para una evaluacin cuidados adecuados
hemoglobina de 11.1 estricta de la relacin P/T y para su nutricin del
g/dl (valor disminuido), monitorizacin nutricional. nio.
hematocrito= 29 % Educar a la madre para
(valor disminuido). que pueda brindar
cuidados adecuados para
su nutricin del nio.

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Riesgo de infeccin r/c Se realiza higiene

procedimientos OBJETIVO GENERAL: corporal Paciente queda
invasivos. Se realiza higiene de la con integridad
Paciente mantendr su piel que rodea la Todo proceso invasivo, cutnea
integridad cutnea yeyustomia genera el riesgo de conservada.
Lactante presenta Se realiza limpieza contraer una infeccin
VIA PERFERICA OBJETIVOS ESPECIFICOS: adecuada del dispositivo debido a que es un canal Va perifrica
12-04-17 de ostomia. por donde cualquier permeable.
Realizar higiene corporal microorganismo puede
YEYUSTOMIA Se realiza cambio de va
Realizar higiene de la piel ingresar, as que la Bolsa de
30 das perifrica cada 3 das
que rodea la yeyustomia asepsia es importante para dispositivo de
HEMATOLOGIA: Se Observa signos y
Realizar limpieza mantener la integridad yeyustomia
LEUCOCITOS = 7.14 sntomas de infeccin
adecuada del dispositivo cutnea de la piel. asptica.
sistemtica y localizada.
de ostomia.
Se vigila temperatura del
Realizar cambio de va
paciente.
perifrica cada 3 das
Se vigila los valores de
Observar signos y
leucocitos.
sntomas de infeccin
sistemtica y localizada.
Vigilar temperatura del
paciente.
Vigilar los valores de
leucocitos

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CAPITULO IV
EJECUCION

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SOAPIE DE DX 1

Paciente no refiere
S
Paciente con fiebre T = 38C, piel caliente enrojecida, FC= 150 xI,
FR= 56 xI, Urianalisis: leucocitos = 6-8 x campo (valor aumentado, lo
O normal es menos de 5 x campo), Leucocitos aglutinados = + y
Grmenes = +, orina de color amarillo oscuro.
Hipertermia (00007) r/c enfermedad(ITU) e/p aumento de la
A temperatura corporal por encima del lmite normal.

Lograr la termorregulacin del lactante

P
Se realiza bao con agua tibia.
Se controla infeccin mediante tratamiento indicado por el mdico.
Se monitoriza signos vitales T y FC.
I Se vigila cambios en la piel.
Se administra medicamento antipirtico (Paracetamol en jarabe)
Se vigila la aparicin de signos y sntomas de convulsin.

Lactante queda estable con piel tibia, afebril.

T = 36.8C
FC= 120 xI
E FR= 38 xI

Pendiente examen de orina.

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SOAPIE DE DX 2

Paciente no refiere
S
Paciente deshidratado
Presencia de ojos hundidos
Mucosa oral y labios secos
O Signo de pliegue positivo (++)
BH= - 296.4
Creatinina = 0,43 mg/dl

Dficit de volumen de lquidos (00027) r/c prdida importante de

A volumen de lquidos e/p sequedad de las mucosas, sequedad de la
piel y disminucin de la diuresis.

P Lograr equilibrio hdrico.

Se controla peso a diario con apoyo del personal tcnico.
Se cuenta y pesa los paales, segn corresponda, con apoyo del
personal tcnico.
Se contabiliza y calcula la cantidad del nmero de secreciones en
bolsa de ostomia con apoyo del personal tcnico.
Se realiza balance Hdrico estricto.
Se vigila el estado de deshidratacin.
I Se administrar
Dextrosa 5% - 1000 cc ha 16cc/hora
Cl K 20% (10 cc)
ClNa20%(20cc)
Se administra la reposicin de lquidos prescrita con SPE por va
EV
Lactante queda estable en proceso de lograr un equilibrio hdrico. Se
repuso lquidos con SPE (50cc), queda recibiendo Dextrosa 5% - 1000
cc Cl K 20% (10 cc) ClNa20%(20cc) 16cc/hora.
BH= - 220
E Mucosa y labios hidratados.
Signo de pliegue positivo (+)
Ojos semi hundidos.

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SOAPIE DE DX 3

Paciente no refiere
S
Lactante con yeyustomia, presenta paal con presencia de deposicin
mucosa en 1 oportunidad en el da, bolsa de ostomia con secreciones
O de consistencia liquida amarillenta en regular cantidad (80-100 cm), 6
cmaras durante el da.

Diarrea (00013) r/c mal absorcin e/p eliminacin de ms de tres

A deposiciones liquidas al da

P Controlar la diarrea.
Se controla peso a diario con apoyo del personal tcnico.
Se cuenta y pesa los paales, segn corresponda, con apoyo del
personal tcnico.
Se contabiliza y calcula la cantidad del nmero de secreciones en
bolsa de ostomia con apoyo del personal tcnico.
I Se realiza balance Hdrico estricto.
Se administra tratamiento Fluoratil 1 sobre por va oral. Cada 12
horas.
Se solicita al cuidador que anote las caractersticas de la
deposicin (color, volumen, frecuencia, consistencia

Lactante queda con EDA en tratamiento.

Se redujo el nmero de secreciones en dispositivo de yeyustomia
E a 4 cmaras de 50 cm en el da.
Secreciones amarillentas de consistencia semilquida.

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SOAPIE DE DX 4

Paciente no refiere
S
Paciente en mal estado nutricional evidenciado por grafico de relacin
peso/ talla, piel y conjuntivas con palidez, fuerza y tono muscular
disminuido, llenado capilar > 2 II, Peso = 4 Kg, Talla = 58 cm, examen
O de hemograma: hemoglobina de 11.1 g/dl (valor disminuido),
hematocrito= 29 % (valor disminuido).

Retraso en el crecimiento y desarrollo (00111) r/c nutricin inadecuada

A e/p alteracin del crecimiento fsico

P Mejorar el proceso de crecimiento y desarrollo del lactante.

Se realiza consejera sobre lactancia materna exclusiva

Se administra tto indicado por el mdico para salir del cuadro
patolgico.
Se coordina con el departamento de nutricin para una evaluacin
I estricta de la relacin P/T y monitorizacin nutricional.
Se educa a la madre para que pueda brindar cuidados adecuados
para su nutricin del nio.

Lactante queda estable, con mejora en el proceso de crecimiento y

desarrollo.

E Incremento de Peso
P= 4. 300 kg
Piel y conjuntivas de color normal.
Fuerza y tono muscular recuperado.

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SOAPIE DE DX 5

Paciente no refiere
S
Lactante presenta
VIA PERFERICA
12-04-17
O YEYUSTOMIA
30 das
HEMATOLOGIA:
LEUCOCITOS = 7.14
Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos.
A
P Paciente mantendr su integridad cutnea

Se realiza higiene corporal

Se realiza higiene de la piel que rodea la yeyustomia
Se realiza limpieza adecuada del dispositivo de ostomia.
Se realiza cambio de va perifrica cada 3 das
I Se Observa signos y sntomas de infeccin sistemtica y
localizada.
Se vigila temperatura del paciente.
Se vigila los valores de leucocitos.

Paciente queda con integridad cutnea conservada.

E Va perifrica permeable.
Bolsa de dispositivo de yeyustomia asptica.

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CAPITULO V
EVALUACIN

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EVALUACIN CON JUICIO CLNICO

RESULTADO ESPERADO JUICIO CLINICO

OBJETIVO
Hipertermia (00007) r/c enfermedad(ITU) e/p aumento PARCIALMENTE
de la temperatura corporal por encima del lmite normal.
ALCANZADO

Dficit de volumen de lquidos (00027) r/c prdida OBJETIVO

importante de volumen de lquidos e/p sequedad de las PARCIALMENTE
mucosas, sequedad de la piel y disminucin de la
diuresis. ALCANZADO

OBJETIVO
PARCIALMENTE
Diarrea (00013) r/c mal absorcin e/p eliminacin de
ms de tres deposiciones liquidas al da. ALCANZADO

Retraso en el crecimiento y desarrollo (00111) r/c OBJETIVO NO

nutricin inadecuada e/p alteracin del crecimiento fsico
ALCANZADO

Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos. OBJETIVO

ALCANZADO

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ANEXOS

MARCO TEORICO

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DIARREA
1. DEFINICIN
La diarrea es un sistema de limpieza digestivo que nuestro organismo pone en
marcha muchas veces y que no debe preocuparnos; sin embargo, en algunas
ocasiones puede suponer un problema, especialmente cuando se trata de
nios o de personas mayores que tienen un riesgo aadido de deshidratacin.
Mucha gente confunde la diarrea con ir de vientre ms de dos veces al da. La
diarrea consiste en la presencia de heces lquidas o muy poco slidas,
generalmente de color ms claro de lo habitual, con sensacin de tenesmo En
los nios pequeos es ms complicado detectar una diarrea porque, en
general, en lactantes de muy poca edad las heces ya son bastante desligadas.
En general, podemos considerar que se trata de diarrea cuando el beb hace
ms de siete deposiciones al da.
2. CAUSAS
La diarrea se produce como consecuencia de una alteracin de los procesos
digestivos que puede obedecer a causas fsicas o bien de tipo emocional.
Infeccin por bacterias, virus o protozoos, Es sin duda la ms frecuente.
Aunque la mayora de las diarreas tengan una causa infecciosa esto no quiere
decir que se tengan que utilizar antibiticos de forma regular, puesto que su
uso contribuye a la diarrea.
3. SIGNOS Y SINTOMAS
Tenesmo
Incontinencia fecal
Ms de 3 deposiciones Lquidas al da
Escalofros
Fiebre
Dolor estomacal
Dolor muscular
Prdida de peso
Boca seca
Hipotensin arterial
Estado letrgico
Ausencia o baja de diuresis
Ausencia de lgrimas
Hundimiento de los ojos
Sntoma del pliegue

DESHIDRATACIN

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1. DEFINICIN:
La deshidratacin es la prdida excesiva de agua y sales minerales de
uncuerpo. Puede producirse por estar en una situacin de mucho calor
(sobre todo sihay mucha humedad), ejercicio intenso, falta de bebida o una
combinacin de estosfactores. Tambin ocurre en aquellas enfermedades
donde est alterado el balancehidroelectroltico. Bsicamente, esto se da
por falta de ingestin o por exceso deeliminacin. El agua corporal total se
distribuye en 2 compartimientos: extracelular eintracelular.

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BIBLIOGRAFIA

NANDA Internacional, Diagnsticos enfermeros, definiciones y clasificacin

2012-2014, Elzevir.
Amanies,19/03/17 ACV. Cuba: Medlineplus.
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000726.htm
Goce Spasovski Nefrlogo, Universidad Estatal de Hospital de Skopje,
Skopje, Macedonia. Gua de prctica clnica sobre el diagnstico y tratamiento
de la hiponatremia,
Martinez, 2015, Fundamentos fisiolgicos del equilibrio Hdrico
Quintanilla, 24/03/2017, hiponatremia, Per,
file:///D:/PCE/MEDICINA/short%20version%20hyponatraemia%20231214%20
spanish%20FINAL.pdf

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